Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эпидемиология и факторы риска течения открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

КОРОЕВ Алексей Олегович

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ТЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034446Б0

Саикт-Ие гербу рг 2008

003444660

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова Федерального аг ентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор

АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор ДРОНОВ Михаил Михайлович

доктор медицинских наук профессор РАЗУМОВСКИЙ Михаил Израилевич

Ведущая ортнизация - ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится 15 сентября 2008г в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 09 при Военно-медищшской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан « » июня 2008г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Глаукома - серьезная проблема во всем мире На сегодня 14% всех слепых утратили зрение вследствие 1лаукомы Распространенность по обращаемости составляет по России в среднем 532,9 на 100 тыс населения (абсолютное число 772 772 чел) Заболеваемость глаукомой возросла со 170 до 532.9 на 100 тыс населения в период с 1990 по 1999 г Многопричинность сложившейся ситуации диктует необходимость разработки новых принципов и подходов в решении наиболее важных задач на каждом этапе борьбы с глаукомой организационно-методическом, лечебно-диагностическом и этапе диспансерного наблюдения Высокая заболеваемость глаукомой коррелирует и с неблагоприятными показателями инвалидности вследствие данного страдания, причем в последние годы эта тенденция усугубляется (Либман ЕС и др ,1998) В нозологической структуре слепоты и слабовидения в России доля глаукомы составляет 24% (Либман Е С , Шахова Е В , 2005) В соответствии с данными литературы (Майчук Ю Ф , 1985, Южаков А М и др , 1991, Кпе^ет в К , 1993) глаукома является второй по частоте после катаракты основной причиной потери зрения среди населения земли По результатам анализа «Фонда глаукомы» и «Фонда исследования глаукомы» к 2002 г во всем мире число больных достшло около 67 млн , а частота ее обнаружения на профосмотрах населения развитых стран достигает 3,5-6,7% (Сомов ЕЕ, 2002, Алексеев ВЫ, Малеванная О А, 2003) Известно, что заболевание, как правило, возникает после 40 лет и его частота увеличивается с возрастом в геометрической прогрессии (Волков В В , 1995) Данные же последних демографических исследований свидетельствуют о значительном увеличении доли пожилого населения Отсюда и следующие цифры 750 тыс больных глаукомой, в целом, по России, общая пораженность населения в возрастной группе старше 40 лет - 1,5%, старше 80 лет - 14% (Алексеев В Н и др , 2001) Естественно, что все это отражается на благосостоянии населения и экономике страны Актуальность данной темы очевидна, так как изучение заболеваемости, а также диспансеризации и работы по активному раннему выявлению больных первичной открытоугольной глаукомы поможет, в конечном счете, снизить уровень инвалидности

Цель исследования - Изучение эпидемиологичеких показатели первичной открытоугольной глаукомы у городского и сельского населения в республике Северна^ Осетия - Алания, выявление факторов риска и антириска и разработка возможностей их медикаментозной коррекции

Основные задачи исследования*

1 Изучить распространенность и инвалидизацию при глаукоме среди городского и сельского населения

2 Сравнить заболеваемость и инвалидизацию (город, село), выявить причины различий

3 Изучить качество проводимой диспансеризации у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ)

4 Выявить факторы риска и антириска 1ечения первичной отхрыгоуюльнои глаукомы

5 Разработать методы коррекции и лечения с учетом факторов риска и антириска

Научная новизна исследования. Проведен анализ распространенности первичной открытоугольной глаукомы на региональном уровне и выявлен уровень инвалидности в связи с этим заболеванием Дана оценка эффективности работы по раннему, активному выявлению первичной открытоугольной глаукомы, разработаны пути ее совершенствования Проведено изучение качества диспансерного наблюдения, разработаны рекомендации по его усовершенствованию Выявлены факторы риска и антириска и определено их влияния на течение первичной открытоугольной глаукомы Это позволит уменьшить количество инвалидизации от первичной открытоугольной глаукомы на республиканском уровне

Научно-практическая значимость работы Практическая значимость работы заключается в разработке рекомендаций по улучшению работы по ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы и диспансеризации выявленных больных Выявление факторов риска и антириска позволяют производить дифференцированный подход к больным этим заболеванием и снизить количество инвалидности и слепоты связанной с первичной открытоугольной глаукомой

Реализация работы. Результаты работы внедрены в клиническую практику Республиканского глаукомного центра РСО-Алания, поликлиник г Владикавказа, гг Беслана, Моздока, Алагира, Дигоры и Ардона Результаты исследований используются в учебном процессе для лекционных и практических занятий по курсу глазных болезней для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов Северо-Осетинской ГМА и СПб ГМА

Публикации. Основные положения и выводы опубликованы в 10 научных работах

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на

- Научной конференции Санкт-Петербургской государственной медицинской академии (г Санкт-Петербург, 2007 г ),

- Кафедральной конференции Санкт-Петербургской государственной медицинской академии (г Санкт-Петербург, 2007 г ),

- Кафедральной конференции Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г Владикавказ, 2005, 2006, 2007 гг),

- Научной конференции молодых ученых СОГМА (г Втадикавказ, 2005, 2007 гг), научной сессии сотрудников Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г Владикавказ, 2005 г ),

- Заседаниях Северо-Осетинского отделения Общества офтальмологов России (г Владикавказ, 2005-2007 гг), II Северо-Кавказской научно-практической конференции офтальмологов (г Нальчик, 2007 г)

Положения, выносимые на защиту

1 Первичная открыт оугольная глаукома в Республике Северная Осетия-Алания на 2005 год встречается у 0,75% лиц старше 40 лет Заболеваемость городскою и сельского населения ПОУГ примерно равна и составляет соответственно в среднем 3,1 и 3,2 случая на 1000 человек населения

2 Выявлено существенное повышение заболеваемости первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в г Бесчане после трагических событий 2004 г , указывающее на то, что пребывание в длительной стрессовой ситуации является провоцирующим фактором в разв|гпш и прогрессировапии глаукомы

3 Полученные данные по прогрессированию ПОУГ и высокому уровню инвалидизации свидетельствуют о недостаточном уровне проводимой диспансеризации у данной группы больных

4 Основными факторами риска прогрессирования заболевания являются возраст, нарушение центральной гемодинамики, в особенности гипотония и ночные гипотонические кризы

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, включает 21 таблицу и 10 рисунков, состоит из введения, обзора литера1уры, описания материалов и методов исследования, трех глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Список литературы содержи! 169 источников (113 отечественных и 56 зарубежных)

Работа выполнена на кафедре офтальмологии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук профессор В H Алексеев) Санкт-Петербургской государственной медицинскои академии им И И Мечникова

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и меюды исследований. Исследования проведены на материале 2229 амбулаторных карт и другой медицинской документации больных с первичнои открытоугольной глаукомой на разной стадии заболевания Исследована медицинская документация органов МСЭК за последние 5 лет, а также отчетные формы по заболеваемости в республике Северная Осетия-Алания в целом Кроме того, проведено обследование 300 больных с первичной открытоугольной глаукомой на стационарном этапе лечения Также подвергнуты анализу амбулаторные карты 13 281 больного сахарным диабетом, среди которых выявлено 185 человек с повышенным внутриглазным давлением Этим пациентам проведено тщательное офтальмологическое исследование Для исследования были применены клинические статистические методы с оценкой различий взаимосвязи При этом использовались клинико-статистические программы обследования больных первичной открытоугольной 1лаукомой и инвалидности по этому заболеванию, амбулаторные карты больных первичной открытоугольной глаукомой, документация органов МСЭК, а также компьютерные программы и обеспечение При обследовании больных использовались различные офтальмолщические

I*1

методы визометрия на аппарате Рота, исследование поля зрения на сферическом периметре ППУ, исследование центральных отделов поля зрения проводилось с помощью компьютерной программы «Окуляр-ЗО» Для объективного осмотра (биомикроскопии) - использовались щелевые лампы ЩЛГ 3 БП, ЩЛ 2Б, и SL-980 фирмы "CSO" Для исследования состояния угла передней камеры использовались отечественные четырехзеркальные гониоскопы, пирамидальный гониоскоп фирмы "Karl Zeiss" и трехзеркальная линза Гольдмана этой же фирмы Офтальмоскопия проводилась электрическими офтальмоскопами (фирмы Welch & Allen и Reister) Аккомодация исследовалась с помощью аккомодометра АКА-1 Исследования рефракции выполнены на авторефрактометре AUTO REF R-30 фирмы "Canon" Исследование внутриглазного давления производилось аппланационным тонометром Маклакова Выполнялась упрощенная тонография по А П Нестерову Полученные результаты подвергнуты математической обработке

Структура заболеваемости и динамика течения первичной открытоуголыюй глаукомы в республике Северная Осетия-Алания

Глаукома является заболеванием, поражающим в основном людей старше 40 лет, поэтому нами изучались данные по заболеваемости среди этой части паселения В республике происходит неуклонный процесс «постарения» В настоящее время люди в возрасте старше 40 ле1 составляют 42,1% населения Число больных глаукомой на 2005 год составляло 0,75% от всех лиц старше 40 лет Усредненные данные свидетельствуют о том, что в последние годы распределение первичной открытоус ольной глаукомы по возрастным группам приняло следующий вид 40-60 лет - 9,6%, 61-70 лет - 42,0%, 71 год и старше - 48,4% Следовательно, явно прослеживается увеличение числа больных пожилого возраста Таким образом, число больных глаукомой на 1000 человек населения республики в 2005 году составляло по возрастным группам соответственно 40-60 лет - 1,3, 61-70 лет - 13,3, 71 год и старше - 19,4

Исследование национального состава больных первичной открытоу1 ольнои глаукомой в 2005 году не дало свидетельств повышенной «предрасположенности» определенных национальностей к глаукомному процессу

Нами проанализирована динамика течения ПОУГ в течение 10 лет (1996-2005 гг) у 300 пациентов, выбранных произвольно из разных районов республики Наглядно этот процесс можно увидеть па рисунке 1

Анализируя приведенные результаты можно заметить, что за 10 лет сохранить зрительные функции удалось лишь 3,0% больных первичной открытоугольной глаукомой Количество больных с терминальной стадией процесса за этот период выросте с 20,3% до 78,7% Если в начале исследования 59,0% больных имели I—II стадию заболевания, w через десять лет их число составило лишь 10,3%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рисунок. 1.

Динамика течения глаукомного процесса.

При исследовании инвалидности вследствие ПОУГ выяснено, что количество инвалидов - жителей города почти в два раза превалирует над инвалидами среди сельского населения - 65% против 35%. Если говорить о возрастной структуре первичной инвалидности вследствие глаукомы, то можно сказать, что основную часть инвалидов (90,4%) составляют лица старше 71 года. Больные трудоспособного возраста составляют всего лишь 2,6%. Подавляющее число больных при первичном освидетельствовании получают I (49,1%) или II (38,9%) группу инвалидности, т.е. обращаются в органы медико-социальной экспертизы, имея уже III или IV стадию заболевания. Причем в возрастной группе 40-60 лет превалируют инвалиды II группы (45,0%), в группе 61-70 лет - III группы -(64,2%), а старше 71 года — I группы (53,5%). Настораживает значительное число инвалидов II группы в относительно молодом контингенте, что может в дальнейшем резко увеличить число слепых во всех группах.

Представляет интерес и распространенность заболевания глаукомой по районам республики. Они являются далеко неодинаковыми по географическому расположению, климатическим и природным условиям. Также весьма заметны различия в численности населения районов. Такие данные за 2005 год приведены нами в таблице 1.

Таблица 1

Распространенность первичной открытоугольной глаукомы среди населения

районов РСО-А

Административный ра? он Население Число больных глаукомой Заболеваемость глаукомой (па 1000 человек)

Абс число % Абс число %

Республика Северная Осетия-Алания 704394 100 2229 100 3,2

Г ород Владикавказ 331580 47,0 1044 46,8 3,1

Алагир( кий район 36634 5,2 139 6,2 3,9

Ардонский район 27949 4,0 70 3,1 2,5

Дягорский район 20395 2,9 68 3,1 3,4

Ирафсзсий район 15375 2,2 44 2,0 2,9

Кировский район 26927 3,8 60 2,7 2,2

Моздокский район 87603 12 4 366 16,4 4,1

Правобережный район 55636 7,9 267 12,0 4,8

Пригородный район 102295 14,6 171 7,7 1,6

Наиболее высокая заболеваемость ПОУГ наблюдается в Правобережном и Моздокском районах, а самая низкая - в Пригородном и Кировском районах Этим был, отчасти, обусловлен выбор районов для исследования факторов риска и антириска, а также проведения анализа качества диспансерного наблюдения больных открытоугольной глаукохмой Мы выделили три района для исследования юрод Владикавказ (городское население, составляющее почти половину жителей республики), Пригородный район (сельское население, наиболее низкая заболеваемость глаукомой, несмотря на значительное число жителей) и Правобережный район (центр - г Беслан, в основном сельское население, наибольшая заболеваемость глаукомой) Кроме того, можно отметить, что население Пригородного района проживает в более высокогорной местности, нежели жители Правобережного района

Выявлено существенное повышение заболеваемости первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в г Беслане после трагических событий 2004 г Что возможно является следствием стрессорного фактора или отчасти зависит от направленного привлечения кадров и средств для ранней диагностики глазных болезней в правобережном районе в указанный период

При обследовании кабинетов выявлены недостатки в их оборудовании и снабжении расходными средствами Большую трудность дтя нас составило исследование амбулаторЕшх карт больных, находящихся на диспансерном учете в поликлиниках вследствие некорректного ведения их врачами Весьма важной является скрининговая методика ранней диагностики глаукомы Нами в условиях Республики Северная Осетия-Алания была проведена попытка скриниягового исследования пациентов с помощью тестирования в прессе Предварительно проведенный нами социологический опрос показал, что 87,5% насетения

республики ничего не знаю г о глаукоме, 8% - знаю г о возможности повышения ВГД и лишь 4,5% знают о течении и исходах заболевания В журнале V IР Consult (2006) нами опубликована статья с таблицами для скринингового исследования Каждому читателю было предложено оценить свои ощущения, анамнез и некоторые объективные данные По предложенным девяти пунктам имелась балльная шкала Кроме того, была предложена для обследования сетка Амслера, для самостоятельного определения парацентральных скотом Было предложено присылать свои ответы автору Тираж журнала составляет 5000 экземпляров По данным редакции по читателям расходится примерно 70% журналов Следовательно, с материалами было ознакомлено около 3500 человек Мы получили 853 ответа «Диагностировали» у себя заболевание 72 ченовека Они были приглашены в поликлиники для осмотра У 26 из них диагностирована ЛОУГ с различным уровнем офтальмотонуса Таким образом, из читателей, диагностировавших у себя заболевание, 36% оказались правы Однако из всей массы читателей выявить глаукому удалось лишь в 0,74% случаев Тем не менее, проведение таких видов исследования представляется целесообразным

Важным аспектом диспансеризации больных является регулярность наблюдения Обычно осмотр больного глаукомой проводится один раз в 3 месяца Рассмотрим этот показатель по выделенным районам Больные глаукомой регулярно посещают окулиста во Владикавказе — в 45,9% случаев, в Правобережном районе - в 62,7%, а в Пригородном - в 38,8% Как видно из этих показателен в среднем регулярно посещают врача лишь 49,1%, т е около половины пациентов Один раз в полугодие жители города посещают офтальмолога в 70% случаев, а жители сельских районов - в 54% Мы провели анонимное анкетирование больных глаукомой по этому вопросу Вот наиболее частые причины (по результатам анонимного анкетирования) нерегулярного посещения врача отсутствие положительной динамики в состоянии зрения — 53.2%, сгыд за невыполнение назначений - 23,4%, плохое общее состояние 4,1%, недовольство врачом - 2,2%

Ранняя диагностика глаукомы, как в городе, так и в районах в подавляющем большинстве проводится по обращению больных Представляет интерес и уровень качества диспансерного наблюдения за больными ПОУГ При каждом посещении врача всем больным проводится офтальмотонометрия (98,7%) Правда, некачественное измерение ВГД нами отмечено в 2,6% случаев Дискоскопия проводится нерегулярно (68,6%) зачастую приводятся данные, имевшие место при предыдущих исследованиях Периметрия один раз в 6 месяцев проводится у 18,7% пациентов, а один раз в год - у 26,4% Еще реже выполняют тонографшо — 5% случаев Гониоскопия проводилась лишь у 3,8% больных Суточная тонометрия и исследование центрального поля зрения (ЦПЗ) практически не выполнялись В связи с недостаточностью диспансерного контроля за состоянием пациентов, мы провели обследование в выделенных районах Нами было выбрано равное число больных ПОУГ, болеющих более 10 лег Группы по 40 человек были примерно одинаковы по возрасту и полу Именно у них мы сравнили степень прогрессирования глаукомного процесса в динамике (табл 2)

Таблица 2

Динамика глаукомною процесса у пациентов некоторых районов республики

Место жительства Стадия глаукомы 1996 год 1997 год 1998 год 1999 год 2000 год 2001 год 2002 год 2003 год 2004 год 2005 год

Город Владикавказ I 18 17 17 17 17 14 12 9 9 6

11 14 15 15 14 14 15 18 19 18 19

III 8 8 8 9 9 10 8 9 10 12

IV - - - - - 1 2 3 3 3

Пранобережный район I 18 18 17 15 14 П 12 И 8 4 1

II 16 17 17 16 17 18 19 21 21 23

III 6 5 5 7 8 7 7 6 10 10

IV - - 1 2 2 3 3 5 5 6

Прш ородный район I 19 18 16 15 13 10 4 " ~ ~

II 13 13 11 12 14 15 21 25 22 16

III 8 9 11 11 12 12 10 9 10 14

IV - - 2 2 2 3 5 6 8 10

В г Владикавказе за 10 лет удалось сохранит!, зрительные функции 15,0% больных, а в Пригородном районе этого не удалось ни в одном случае То же самое касается и терминальной глаукомы За 10 лет полностью утеряли зрительные функции 7,5% больных во Владикавказе и 25,0% больных Пригородного района У многих пациентов ухудшение зрения было связано и с наличием сопутствующей глазной патологии

Обратим внимание на качество лечения пациентов При достаточной трудности определения в поликлинических условиях целевого внутриглазного давления для пациентов необходимо поддерживать уровень офтальмотонуса до 21 мм рт ст Тем не менее, в 73,6% случаев больные имеют средний офтальмотонус, превышающий этот уровень, а 42,3% - уровень, превышающий 23 мм рт ст У 6,2% пациентов уровень офтальмотонуса превышает 26 мм рт ст У этих пациентов постоянно предпринимаются попытки изменения медикаментозной гипотензивной терапии В настоящее время спектр применения гипотензивных препаратов таков монотерапия тимололом - 63,8%, монотерапия бетаксололом -5,4%, монотерапия пилокарпином - 8,2%, монотерапия проксодололом — 0,8%, монотерапия латанопростом - 9,5%, комбинированная терапия - 12,3% (рис 2)

латанопростом Sä комбинированная

И монотерапия

И монотерапия

ш монотерапия бетоксололом

■ монотерапия пилокарпином

□ монотерапия тимололом

терапия

проксодололом

РисуНОК 2.

Медикаментозное лечение больных первичной открытоугольной глаукомой.

Какие действия предпринимает врач при повышении офтальмотонуса у пациента? Чаще всего применяется смела гипотензивного препарата (59,0%). Достаточно часто предпринимаются попытки усилить концентрацию медикамента (17,1%) или увеличить кратность его применения (11,6%) или применение комбинации препарата (6,8%). Лишь в 5,5% случаев больному рекомендуется оперативное лечение. Лазерное лечение как правило не предлагается. Правда, низкая частота оперативного лечения объясняется тем, что многие пациенты не дают согласия на операцию, мотивируя это тем, что она не принесет улучшения зрительных функций, предпочитая изменение медикаментозного режима.

В результате анонимного анкетирования удалось выяснить, что добросовестно выполняли рекомендации врача 47% городских больных, периодически выполняли — 32%, не выполняли — 21%. Регулярно и добросовестно выполняли назначения -35%, периодически выполняли 52%, не выполняли 13% больных из сельских жителей. Достаточно информированными о своем заболевании были лишь 88% городских, и 74% сельских больных.

Мы провели сравнение результатов различных видов лечения у 500 больных из различных районов республики. Консервативное лечение получали 400 пациентов (первая группа). Оперативное вмешательство произведено 100 больным (вторая группа). Срок наблюдения составил 5 лет. Мы сравнивали исходные показатели офтальмотонуса, границ поля зрения и состояния ГЗН. Полученные результаты приведены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика некоторых показателей у больных первичной открытоугольной глаукомой при консервативном и хирургическом лечении

Средние показатели Консервативное лечение Хир} ргическос лечение

При вчятии на учет (М±т) Через 5 лег (МЬщ) До операции (М±т) Через 5 лет (М±т)

Внутриглазное давление (Т) 30,87±4,2 24,3.'.±3,1 34,65±2,6 21,21±2,2

Суммация границ поля зрения 481°±5,4 364°±4,8 456°±6,3 432°±5,7

Увеличение соотношения экскавации к Д д 0,64±0,03 0,86=Ь0,04 0,65±0,02 0,69±0,02

Оказывается, что через 5 лет практически все показатели у больных, перенесших оперативные вмешательства, оказались более сохранными, нежели у пациентов, получавших консервативное лечение

Факторы риска и антнрискл у больных первичной открытоугольной

глаук омой

Исходя из полученных нами данных, возрастной фактор, безусловно, играет значительную роль в формировании и прогрессировали глаукоматозного процесса Практически во всех районах с возрастом увеличивается число больных глаукомой Особенно нагляден этот процесс на примере жителей Владикавказа Здесь глаукома в группе пожилых людей (71 г и старше) встречается почти в девятнадцать раз чаще, чем у лиц 40-60 летнего возраста Из общей каршны несколько выпадает Пригородный район, где частота заболевания у лиц в возрастных группах 61-70 лет и свыше 71 года отличается незначительно

К факторам риска относят также индивидуальные особенности строения дренажной системы глаза О заднем прикреплении цилиарной мышцы к склере также как и о переднем расположении шлеммова канала можно судить по гониоскопической картине у наших пациентов Мы провели сравнительную оценку состояния радужно-роговичного угла у пациентов этих же районов Вышеописанные гониоскопические изменения у больных ПОУГ наблюдались почти в три раза чаще, чем у здорового контингента - 54,6% против 20,1%

Выраженное снижение аккомодации и миопическую рефракцию глаза также относят к факторам риска при ПОУГ Для исследования объема аккомодации нами было выделено две группы (основная- больные глаукомой и контрольная -добровольцы) по 300 человек Все исследуемые были старше 60 лет Группы были

примерно одинаковы по возрасту и полу Нами были получены следующие данные: объем абсолютной аккомодации у больных глаукомой в среднем составил 0,8б±0,02 дптр (р<(Х05), а у здоровых людей 1,34±0,03 дптр (р<0,05). Снижение аккомодации у большого числа обследованных больных подтверждает тот факт, что снижение аккомодативной активности мышцы является фактором риска при ПОУГ.

На основании анамнестических данных, визометрии. рефрактометрии и УЗИ биометрии, как дополнительного метода, у 178 больных ПОУГ (220 глаз) нами выявлены следующие показатели рефракции (рис. 3).

ЕЭ Эмметропия И Гиперметропия

|

S3 Миопия слабой, ст. !

I

□ Миопия

средней, ст. Ш Миопия высокой, ст.

Рисунок 3.

Клиническая рефракция у больных первичной открытоугольной глаукомой.

По нашим данным у больных глаукомой наиболее часто встречается гиперметропическая (42,51%), затем эмметропическая (31,88%) и только потом миопическая (25.61%) рефракция.

Такое положение в целсм противоречит данным многих авторов о превалировании при глаукоме миопической рефракции и рассматривании ее как одного из факторов риска развития заболевания.

Изменения головки зрительного нерва рассматривались нами как фактор риска, определяющий целевое внутриглазное давление. С этой же целью проводилось исследование поля зрения в динамике 148 больным (200 глаз) в течение 3 лет. Сравнивалось число специфических изменений головки зрительного нерва в соответствии со средними цифрами офтальмотонуса. Были получены следующие результаты (табл.5).

42,51%

Таблица 5

Изменения глазного дна у пациентов с ПОУГ в зависимости от офтальмотонуса

1618 мм рт ст 1920 мм рт ст 2122 мм рт ст 2324 мл« рт ст 2526 мм рт ст 2728 мм рт ст 2930 мм рт ст 30-32 мм рт ст 33 и выше мм рт ст Всего

Увеличение, разу еров экскавации ГЗН 3 8 16 18 29 74

Увеличение глубины экскавации 1 2 2 6 8 16 35

Наличие прорывов к краю 1 1 4 6 12

Изменение цвета невралыюго котьца 3 2 3 8

Наличие гла>комной перинапиллярной атрофии 1 2 2 - 6 3 14

Обнажение хориоидальных сосудов 1 2 2 5

Наличие полосчатых геморрагии па диске

Итого 1 1 7 14 28 38 59 148

У больных с низким уровнем офтальмотонуса прогрессирования имевшихся к началу иссчедования изменений не происходило Кроме того, у некоторых больных, особенно с высоким уровнем офтальмотонуса, наблюдалось сочетание нескольких видов изменений Таким образом, из полученных данных можно сделать вывод, что давление цели ниже 22 мм рт ст является практически тем уровнем, который обеспечивает отсутствие прогрессирования глаукоматозных изменений ГЗН

У гех же больных нами анализировались два основных показателя в динамике в течении (5 лет) - состояние поля зрения и прогрессировать изменений головки фительного нерва

Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от усредненного годового показателя внутриглазного давления -1 группа ВГД — 16-20 мм рт ст (72 глаза), II группа - ВГД - 21-26 мм рт ст (74 глаза), III группа - 27-32 мм рт ст (54 глаза) Были получены следующие результаты (табл 6)

Таблица б

Зависимость прогрессирования глаукомы от состояния офтальмотонуса

Средний показатель суммации границ поля зрения (Mira) Прогресснровадие экскавация готовки зриселыю! о нерва (число глаз)

2001 2002 2003 2004 2005 2001 2002 2003 2004 2005

I группа 476°±5,4 4б4°±5,1 443°±52 420°±4,6 409°±43 - - - 2 3

II группа 469°±5,2 433°±5,0 409°±4,4 353°х4 9 318°±4 1 3 7 9 12 15

III группа 4б2°±5,0 427°±4,9 380°-t4 7 342°±4,4 303°А4,2 6 21 29 36 49

Прогрессирование процесса наблюдалось у всех пациентов, но темп его и распространенность были разными Если у пациентов первой 1руппы с низкой нормой офтальмотонуса дефицит суммации поля зрения за пять лет составил 67±4,6° (р<0,05), то у пациентов с повышенным давлением он был равен 159±4,9° (р<0,05) Ту же тенденцию мы наблюдали и в отношении прогрессирования специфических изменений головки зрительного нерва В первой группе ухудшение состояния в течение 5 лет отмечалось у 4,2% больных, в то время как в третьей - у 90,7% В связи с вышесказанным, можно считать, что уровень офтальмотонуса является одним из основных факторов риска возникновения и прогрессирования глаукомного процесса К факторам риска возникновения и прогрессирования глаукомы относят изменения уровня артериального давления, склонность к гипотонии и ночным гипотоническим кризам

Обследованы 300 стационарных больных с компенсированным офтальмотонусом Им был проведен суточный мониторинг артериального давления Его уровень исследовался четырежды в течение суток в 9, 15, 21 и 3 часа Число нормотоников по привычным дневным показателям составило более половины — 173 (57,7%) В ночное время - в 21 и 3 часа у 24 из них (13,9%) наблюдалось снижение уровня артериального давления Еще больше снижалось артериальное давление в ночное время у 32 из 52 (17,3%) человек с низким уровнем артериального давления, что составило 61,5% Даже среди 65 (21,7%) гипертоников у 8 (12,3%) отмечалось ночное снижение уровня артериального давления Таким образом, у нас сформировались две группы больных, досгаючно неравноценные В первую из них, состоящую из 236 человек, мы включили пациентов, неподверженных ночной гипотензиии, а во вторую (64 человека) - страдающих гипотонией в ночное время Нам удалось проследить у них состояние зрительных функций и головки зрительного нерва Состояние этих показателей в 2000 г было принято нами за точку отсчета Не всегда наличествовало параллельное ухудшение поля зрения и изменения головки зрительною нерва Иногда мы наблюдали прогрессирование одного из этих симптомов

Ночная артериальная гипотония является достаточно серьезным фактором риска в прогрессировании глаукомного процесса В первые три года динамика роста патологических изменений в этой группе практически троекратно превышает таковые у лиц без ночной артериальной гипотонии

В последующие годы эта тенденция несколько нивелируется, но остается достаточно выраженной (в два и более раза) По нашим данным ночную гипотонию следует рассматривать как один из существенных факторов риска в отношении прогрессирования глаукомного процесса Причем этот фактор является существенным для лиц с различным уровнем артериального давления

Нами достаточно серьезно проведен анализ наличия кардиапьной патологии и наличия аритмий различного генеза Исследования выполнены по материалам амбулаторных карт больных трех различных районов Республики Всего анализировано 1482 карты Наиболее частыми видами заболеваний сердца являлись сердечная недостаточность, которая обнаружена у 58,3% пациентов, синусовая тахикардия - 38,5% и безболевая ишемия миокарда, наблюдавшаяся у 27,2% больных Отсутствие нарушений центральной гемодинамики имело место лишь у 47 больных, ПОУГ (3,2%) Взаимосвязь заболеваний сердца, т е нарушений центральной гемодинамики и наличие ПОУГ можно считать вполне определенной

Достаточно спорными являются взаимоотношения между гипергликемией при сахарном диабете и возникновением и развитием ПОУГ Нами проведены исследования амбулаторных карт лиц старше 40 лет, больных сахарным диабетом обоих 1ипов, состоящих на учете в Республиканском эндокринологическом диспансере Таких пациентов в республике на 2005 год оказалось 13 281 человек (1446 больных с диабетом I типа и 11835 - II) Среди них мужчин 5087 (38,3%), и женщин 8194 (61,7%) Всего ПОУГ болели 89 человек Это составило 0,67% ог всех больных сахарным диабетом Причем у больных диабетом I типа этот показатель составил 0,21%, а у больных со II типом сахарного диабета он равнялся 0,72% Была определена заболеваемость ПОУГ у больных сахарным диабетом Если сравнить ее с общими показателями заболеваемости первичной глаукомой у населения республики, то получится, что в целом заболеваемость ПОУГ у больных сахарным диабетом практически не отличается от таковой у пациентов, не страдающих данной эндокринной патологией В то же время из 2229 больных глаукомой 89 страдают сахарным диабетом, что составляет 4,0%, тогда как общая заболеваемость населения республики старше 40 лет диабетом равна 4,86% Следовательно, считать сахарный диабет фактором риска, основываясь на данных обследования населения нашей республики, является неправомерным

Достаточно трудным оказалось выяснение факторов антириска при офтальмогипертензии Учитывая наши возможности, мы смогли проанализировать у нашего контингента три фактора положение шлеммова канала в углу передней камеры, сохранность аккомодации и клиническую рефракцию Обобщая данные можно отметить, что получено подтверждение в качестве факторов антириска заднее расположение ТД и относительная сохранность аккомодационной активности цилиарной мышцы

ВЫВОДЫ

1 Число больных на 2005 год в республике составляет 0,75% от всех лиц старше 40 лет, что соответствует средним данным по Российской Федерации Однако, отмечено досшочно быстрое прогрессироваиие ьтаукомы, и как результат, большой процент наступления инвалидизации

2 Несмотря на практически одинаковую заболеваемость у городского и сельского населения республики, последние получают инвалидность почти в два раза реже 65% и 35% соответственно В основном ого связано с лучшей информированностью о заболевании городского населения и более ранним направлением городских больных на МСЭК

3 Качество проводимой по поводу ПОУГ диспансеризации в республике находится на низком уровне Этому способствуют как объективные, так и субъективные причины Имеется недостаток в оснащении кабинетов поликлиник Низкая эффективность антиглаукомного лечения отчасти связана с регулярным посещением врача лишь 49,1%, те практически половиной пациентов Обьем проводимых при посещении врача обследований часто является недостаточным Редко используется хирур1 ическое лечение больных

4 На основании исследования больных ПОУГ в республике определены основные факторы риска течения заболевания Этими факторами являются большой возраст пациентов, наследственная предрасположенность к заболеванию, анатомические особенности строения угла передней камеры, снижение объема аккомодации, гипотония и ночные гипотонические кризы, вазоспазмы и нарушения центральной гемодинамики Исследованные нами факторы антириска - заднее расположение шлеммова канала в углу передней камеры и сохранность аккомодации - нашли подтверждение у наших пациентов

5 Помимо амбулаторного гипотензивного и комплексного сосудистого лечения больных ПОУГ, на основании наших исследований, с учетом факторов риска для данного региона, всем пациентам рекомендовано в обязательном порядке исследовать уровень артериального давления, с обращением особою внимания на ночные гипотонические кризы Стационарное лечение необходимо проводить в комплексе с терапевтом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведенные исследования позволили получить детальное представление о распространении, структуре, уровне инвалидности, течении, факторах риска и антириска первичной открытоугольнои глаукомы в республике Северная Осетия-Алания. Полученные данные позволят оптимизировать противоглаукомную работу

2 Руководи 1елям лечебных учреждений рекомендовано обратить внимание на дооснащение глазных кабинетов

3 Составленная скрининговая карта для контроля необходимых в диагностике данных для широкого круга населения рекомендуется к применению

4 Обращено внимание офтальмологов республики и работников руководящего звена на присутствие «человеческого фактора» в недостаточности диспансерного наблюдения больных первичной открытоугольной глаукомой

5 Рекомендовано шире применять хирургическое лечение, для чего необходимо усилить просветительную работу с населением

6 Учитывая исследованные факторы риска, рекомендовано особое внимание уделять пациентам пожилого возраста, имеющим родственников, страдающих ПОУГ и лицам, страдающим ночной артериальной гипотонией

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Короев А О Первичная открытоугольная глаукома в республике Северная Осетия-Алания /АО Короев // Молодые ученые - медицине Тезисы докладов 4 научной конференции молодых ученых СОГМА - Владикавказ, 2005 г - С 54-56

2 Короев А О Качество диспансеризации больных первичной открытоугольной глаукомой /АО Короев //Сборник трудов молодых ученых Владикавказского научного ценгра Российской академии наук- Владикавказ, 2006 -№4 - С 106-112

3 Короев А О Некоторые факторы риска и особенности течения глаукомы в РСО-А / АО Короев // Сборник трудов молодых ученых Владикавказского научного центра Российской академии наук - Владикавказ, 2007 -№1 -С 78-81

4 Короев А О Влияние артериальной гипотонии на течение первичной открытоугольной глаукомы /АО Короев // VI научая конференция молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН Тезисы докладов - Владикавказ, 2007 - С 75-77

5 Короев А О Клиническая рефракция и аккомодация у больных первичной открытоугольной глаукомой / Короев АО //VI научая конференция молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН Тезисы докладов - Владикавказ, 2007 - С 77-80

6 Короев А О Первичная открытоугольная глаукома в Республике Северная Осетия-Алания /АО Короев, О А Короев // Современные методы лечения в офтальмологии. Сборник материалов и статей II Северо-Кавказской научно-практической конференции - Нальчик, 2007 - С 109-112

7 Короев А О Ранняя диагностика и диспансерное наблюдение больных первичной открытоугольной глаукомой /АО Короев, О А Короев // Современные методы лечения в офтальмологии Сборник материалов и статей II СевероКавказской научно-практической конференции - Нальчик, 2007 - С 106-108

8 Короев А О Эффективность лечебных мероприятий у больных первичной открытоугольной глаукомой в Республике Северная Осетия-Алания /АО Короев, О А Короев // Современные методы лечения в офтальмологии Сборник материалов и статей II Северо-Кавказской научно-практической конференции -Нальчик, 2007 - С 102-105

9 Алексеев В Н Ночная гипотония как фактор риска у больных первичной открытоугольной глаукомой / В Н Алексеев, А О Короев, // «Глаукома и другие

заболевания» Сборник трудов Региональной конференции «Глаукома теория и практика» 26-27 февраля 2008 г. - Санкт-Петербург, 2008 -С 64-67

10 Алексеев В Н Короев А О Ночная гипотония как фактор риска у больных первичной открытоуготьной глаукомой / В Н Алексеев, А О Короев // «Глаукома» -2008 -№1 -С 30-32

Формат 60x84 7,4 Заказ N2 477

Подписано в печать 2006 08

Объем I п л_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул. Академика Лебедева, 6