Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология гнойно-септических инфекций в отделении реанимации многопрофильного стационара

На правах рукописи ци-э'* 1 —

КУЧЕРЕНКО Елена Владимировна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2009 г.

003470316

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Зуева Людмила Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Колосовская Елена Николаевна

доктор медицинских наук Василенко Александр Жоржевич

Ведущее учреждение: ФГОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Защита состоится «16» июня 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.086.03 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «

Ж.

» мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук,

профессор Бойцов Алексей Геннадьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Значительные достижения современной медицины в области оказания реанимационной помощи способствовали выхаживанию пациентов с такими заболеваниями, которые еще 10 лет тому назад неизбежно привели бы к летальному исходу. Однако, выполнение данных манипуляций требует применения медицинских пособий и вмешательств, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых оболочек, тем самым создавая новые входные ворота для инфекций. Это, в свою очередь, приводит к возникновению случаев госпитальных инфекций, усугубляющих состояние пациента и приводящих к значительным материальным затратам на лечение.

Сведения, представленные в современных медицинских изданиях, свидетельствуют о том, что внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ВБ ГСИ) широко распространены в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стационаров и включают в себя 4 основные нозологии. По данным зарубежных авторов 80 % всех ВБИ, возникающих в ОРИТ, составляют инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), связанные с проведением искусственной вентиляции легких, инфекции кровотока (ИК), связанные с катетеризацией сосудов, инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) и инфекции мо-чевыводящих путей (ИМВП), связанные с катетеризацией мочевого пузыря (Vincent JL, et al 1995, Pittet, D, et al 1999).

Частота внутрибольничных инфекций зависит от наличия или отсутствия инфекционного контроля, организованного в стационаре, профиля отделения, а также от наличия эпидемиологического наблюдения.

Высокая частота внутрибольничных инфекций, возникающих в ОРИТ многопрофильных стационаров, для которых наиболее характерны ОРИТ смешанного типа, влияет на смертность пациентов и наносит значительный экономический ущерб. Установлена связь между прева-лентностью инфекций, связанных с пребыванием в ОРИТ, и смертностью пациентов. В Европейском исследовании превалентности инфекций в отделениях реанимации показано, что независимыми факторами риска, связанными с увеличением показателя смертности, являлись ла-бораторно-подтвержденная инфекция кровотока (RR=1,73; 95% [ДИ], 1,25-2,41), пневмония (RR=1,91; 95% [ДИ], 1.6-2,29) и клинический сепсис (RR=3,75; 95 % [ДИ], 1,71-7,18). Дополнительными независимыми факторами, влияющими на летальный исход, были оценка по шкале

APACHE II (RR=15,6; 95 % [ДИ], 9,3-26), длительное (более 21 дня) пребывание в ОРИТ (RR=2,52; 95 % [ДИ], 1,99-3,18), возраст свыше 60 лет (для возраста от 60 до 69 лет RR=1,7; 95 % [ДИ], 1,07-2,71; для возраста более 70 лет RR=2,08; 95% [ДИ], 1,31-3,31), наличие органических поражений при поступлении в больницу (RR=1,68; 95 % [ДИ], 1,45-19,5), и онкологическое заболевание как сопутствующее (RR = 1,48; 95 % [ДИ], 1,23-1,79) (Velasco, Е, et al 1997).

В материалах, приводимых в российских медицинских изданиях, летальность больных госпитальной пневмонией, приобретенной в отделениях реанимации, составляет 31-46 % (Яковлев C.B., Сидоренко C.B. 2000 г.).

Данные отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют, что важным является изучение механизма развития эпидемического процесса с учетом условий конкретного отделения, а также естественных (гигиена рук) и искусственных путей передачи инфекции. Исследования, проведенные в отделениях реанимации различных профилей, показывают влияние многочисленных и различных механизмов передачи инфекции. Некоторые из них являются общими для всех видов реанимационных отделений, а некоторые напрямую зависят от профиля отделений. Наиболее типичными отделениями реанимации для многочисленных областных многопрофильных больниц являются отделения реанимации смешанного типа, в связи с чем и было предпринято это исследование.

Цель исследования: разработка профилактики гнойно-септических инфекций на базе эпидемиологического анализа этих инфекций в отделении реанимации смешанного типа.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить систему эпидемиологического наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии смешанного типа

2. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в отделении реанимации смешанного типа многопрофильного стационара.

3. Изучить характеристику циркулирующих в отделении возбудителей гнойно-септических инфекций с помощью молекулярно-генетического типирования.

4. Изучить факторы риска.

5. Разработать мероприятия по улучшению качества медицинской помощи пациентам и профилактике гнойно-септических инфекций.

Научная новизна

Впервые, на основе проспективного исследования, выявлены эпидемиологические особенности ГСИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии смешанного типа с учетом изменений лечебного процесса, произошедшего в последнее десятилетие. В этих отделениях отмечается высокая заболеваемость ГСИ и отдельными инфекциями -ИНДП, ИМВП, которые занимают лидирующее положение в структуре ведущих нозологических форм. Ведущими возбудителями явились К1. pneumoniae, Ps. aeruginosa. 86,7 % штаммов Kl. pneumoniae, выделенных из клинического материала пациентов ОРИТ, обладали геном гемолизина А, а синегнойные палочки имели несколько факторов вирулентности.

Выявлена возможность реализации процессов горизонтального генетического обмена в госпитальных популяциях микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате изучения механизма развития эпидемического процесса гнойно-септических инфекций, а также применения метода RAPD-генотипирования были выявлены ведущие нозологические и этиологические формы этой группы инфекций и основные причины возникновения вспышечной заболеваемости.

Проведена эпидемиологическая оценка современных технологий диагностики, ухода и лечения пациентов в ОРИТ смешанного типа, а также количественная оценка ведущих факторов риска.

Результаты работы использованы в методических рекомендациях для врачей «Организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств», утвержденных заместителем председателя комитета здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга В.Е. Жолобовым в 2008 году.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В ОРИТ смешанного типа, характерных для большинства многопрофильных стационаров, наблюдается высокая заболеваемость гнойно-септическими инфекциями, что требует обязательного внедрения в практику отделения эпидемиологического наблюдения с применением микробиологического мониторинга.

2. При проведении эпидемиологического наблюдения за микроорганизмами, циркулирующими в отделении, нельзя полагаться лишь на данные мониторинга антибиотикорезистентности, необходимо проведение внутривидового типирования с использованием других внутривидовых меток.

3. Внедрение мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, основанных на данных эпидемиологического анализа, позволяет значительно снизить заболеваемость гнойно-септическими инфекциями в отделениях реанимации смешанного типа.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

- на съезде врачей Мазурско-Олыитынского воеводства (Польша) 25 октября 2008 г.

- на внутрибольничных конференциях Калининградской областной клинической больницы 17 января 2008 г, 14 ноября 2008 г.

- на выездном сертификационном цикле «Эпидемиология», проведенном кафедрой эпидемиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова 15 октября 2008 г.

- на семинаре «Инфекционный контроль в отделениях реанимации» в г. Светлогорске Калининградской области 4 октября 2007 г.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии и проблемной комиссии «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» № 9 (СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, 20.04.09.)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в центральном периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа общим объемом 127 страниц состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований (три главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 45 таблицами. Список литературы включает 76 источников, в том числе зарубежных авторов - 53.

Личный вклад автора

Диссертантом лично проведен эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в отделении. Организовано проспективное наблюдение и лабораторное обследование пациентов. Автором лично сформирована база данных и проведена статистическая обработка этого материала. Молекулярно-генетические исследования проведены Гончаровым А.Е., анализ полученных результатов проведен диссертантом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на кафедре эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова и на базе отделения реанимации и интенсивной терапии Калининградской областной клинической больницы.

Методологической основой работы явились эпидемиологические методы (описательные и аналитические), включающие в себя ретроспективный анализ заболеваемости ГСИ, проспективное наблюдение.

Для выявления внутрибольничных гнойно-септических инфекций в процессе ретроспективного анализа нами были разработаны критерии по их выявлению. Были изучены 174 истории болезни пациентов, находившихся на лечении в реанимационном отделении. Проспективное наблюдение состояло из двух этапов:

1. проспективное наблюдение с целью определения ведущих факторов и путей передачи инфекции.

2. проспективное наблюдение после введения комплекса противоэпидемических мероприятий и системы инфекционного контроля.

Первый этап работы проводился с 1.02.06 г. по 1.02.08 г. Второй этап проведен с 1.02.08 по 1.08.08 года. Для выявления случаев гнойно-септических инфекции в процессе проспективного наблюдения за основу были взяты адаптированные к условиям стационара определения случаев ИНДП, ИОХВ, ИК, ИМВП, предложенные CDC.

За время проспективного наблюдения на 1 этапе в отделении реанимации оказана помощь 609 пациентам и 427 пациентам на втором. Сроки пребывания пациентов варьировали от 2 до 30 дней и в среднем составили 5 дней. О состоянии каждого пациента собирались данные, которые вносились в специально разработанную карту эпидемиологического наблюдения, состоящую из 61 пункта.

Все лабораторные исследования проводились на базе микробиологической лаборатории КОКБ с использованием сред первичного посева - кровяной агар, агар Эндо, стафилокок-агар, шоколадный агар; среды обогащения - сахарный бульон и тиогликолевая среда. Для выделения гемокультур использовался Hemoline двухфазная среда, а затем Hemoline - сердечно-мозговой бульон и Hemoline - бульон для анаэробных культур. Идентификация культур и определение чувствительности к антибиотикам проводилась на анализаторе «API mini» фирмы «Biomeriox» с использованием стандартных стрипов (ID 32 GN, ID 32 С, ID 32 Е, ID 32 staph , rapid ID 32 strep, ATB FUNGUS 3, ATB G-5, ATB STAPH 5, ATB UR 5, ATB PSE 5, ATB STREP 5, ATB STREP 5, ATB ENTEROC 5).

Посевы других биологических субстратов (кал, отделяемое из глаз, ликвор) проводились по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Всего выполнено 519 микробиологических исследований материала, полученного от пациентов ОРИТ.

Для каждого вида возбудителей использовался индивидуальный стрип с набором не менее 16 антибиотиков, рекомендованных к применению ВОЗ на данный микроорганизм.

Молекулярно-генетические и микробиологические исследования по выявлению бета-лактамазы расширенного спектра у клеб-сиелл проводили в лаборатории кафедры эпидемиологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова.

Генетические исследования проводились с целью установления штаммовой принадлежности выделенных изолятов, а также определения потенциальной вирулентности культур, отнесенных по результатам генотипирования к госпитальным штаммам. Для генотипирова-ния была выбрана методика RAPD-ПЦР (Random Amplified Polymorphic DNA), основанная на штамм-специфической амплификации, происходящей при использовании в качестве праймеров коротких олигонуклеидов при низкой температуре отжига. Дополнительно у Ps.aeruginosa и Kl.pneumoniae была изучена распространенность ряда генов факторов патогенности, по наличию которых давалось заключение о потенциальной вирулентности изучаемых культур.

Кроме этого, с целью контроля за соблюдением технологии обработки рук персонала, проводился расчет количества израсходованного антисептика.

В этот же период, по определенной форме, проводился ежедневный учет проведения следующих лечебно-диагностических манипуляций: количество пациентов в отделении, количество пациентов на ИВЛ, с трахеостомой, с сосудистыми и мочевыводящими катетерами, послеоперационными дренажами. Ежедневному мониторингу подлежали применяемые антибактериальные препараты и кратность их введения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Реанимационное отделение КОКБ рассчитано на 11 коек, в том числе 2 койки для проведения экстренного гемодиализа. Отделение состоит из 2 основных палат на 9 мест, отдельного процедурного кабинета, вспомогательных помещений. Отделение реанимации и интенсивной терапии расположено в приспособленном помещении, архитектурно-планировочное решение которого не позволяет создать рациональное

распределение потоков пациентов с учетом предполагаемой длительности пребывания в отделении, диагноза, с которым поступает пациент, наличия инфекции у пациентов. Сроки пребывания пациентов в отделении, значительный спектр применяемых антибактериальных препаратов, возникновение вспышечной заболеваемости продемонстрировали необходимость проведения анализа причин создавшейся ситуации. Для этого было проведено данное исследование, состоявшее из ретроспективного анализа и двух этапов проспективного наблюдения.

Ретроспективно были изучены истории болезни пациентов, прошедших через ОРИТ с февраля по август 2005г. Однако, проведенный ретроспективный анализ не дал результатов. Диагноз гнойно-септической инфекции клиницистами не был зафиксирован ни у одного пациента, хотя материалы историй болезни содержали данные о клинических проявлениях некоторых из них. В связи с этим было принято решение об организации проспективного наблюдения.

Первый этап проспективного наблюдения

С целью проведения анализа ситуации по внутрибольничным гнойно-септическим инфекциям в отделении реанимации с 01.02 2006 г. по 01.02.08 г. было введено проспективное наблюдение.

В ходе проведенного исследования были получены следующие результаты (табл. 1):

Полученные данные показали, что общая частота гнойно-септических инфекций в отделении высокая и составляет 28,57 на 100 пациентов. Заносы инфекций для отделения были достаточно редким явлением и составили 1,97 на 100 пациентов. Больные заражаются, в основном находясь на лечении внутри отделения (заболеваемость 26,6 на 100 пациентов). Ведущее место среди нозологических форм занимают инфекции нижних дыхательных путей, среди которых основными являются пневмонии и трахеобронхиты. Частота данных нозологий составляет для пневмонии 5,2, на 100 пациентов, а для тра-хеобронхита 6,4 на 100 пациентов. Высока и частота заболеваний инфекциями мочевыводящих путей, заболеваемость которыми составляет 11,9 на 100 пациентов. Частота инфекций кровотока равна 2,1 на 100 пациентов, а инфекциями в области хирургических вмешательств 0,82 на 100 пациентов.

Таблица 1

Частота различных нозологических форм госпитальных инфекций в отделении реанимации за период с 1.02.06 по 1.02.08 гг.

Нозологическая форма Занос гнойно-септических инфекций В нутрибольничные гнойно-септические инфекции Всего гнойно-септических инфекций

Абс. ч. На 100 пац. Дове ри-тель ный интервал Абс. ч. На 100 пац. Дове ри-тель ный интервал Абс .4. На 100 пац. Дове ри-тель ный интервал

Пневмония 2 0,32 0,041,18 32 5,2 3,67,3 34 5,6 3,97,7

Трахео-бронхит - - - 39 6,4 4,68,7 39 6,4 4,68,7

ИМВП 4 0,65 0,21,7 73 11,9 9,514,8 77 12,6 10,115,6

ИК 1 0,16 0,010,91 13 2,1 1,13,6 14 2,3 1,33,8

ИОХВ 0 - - 5 0,8 0,31,9 5 0,8 0,31,9

другие 5 0,82 0,31,9 0 0 0 5 0,8 0,31,9

всего 12 1,97 1,023,42 162 26,6 23,130,3 174 28,57 2532,3

Значительные показатели частоты ИНДП выявили необходимость изучения заболеваемости данной нозологией в зависимости от выполняемых в отделении видов медицинских манипуляций на органах дыхания. Основными манипуляциями явились искусственная вентиляция легких, наложение трахеостомы с последующим проведением аспирации бронхоальвеолярного лаважа, проведение бронхо-альвеолярного лаважа через рот.

Из числа пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей на искусственной вентиляции легких находилось 17,3 % пациентов, при этом средняя длительность искусственной вентиляции была невелика -

2 суток. Наиболее часто используемыми в практике явились следующие манипуляции: наложение трахеостомы с последующей аспирацией - 24,8 % пациентов и аспирация бронхоальвеолярного лаважа без наложения трахеостомы и интубации, проводившаяся 26,6 % пациентов. ИВЛ - ассоциированная пневмония развилась у 10,8 % пациентов, находившихся на ИВЛ, частота составила 11,4 на 1000 ИВЛ-дней. ИВЛ - ассоциированный трахеобронхит возникал в 2 раза реже пневмоний (5,7 на 1000 ИВЛ-дней) и был выявлен у 21,6 % пациентов.

Частота пневмоний, связанных с трахеотомией на 1000 дней трахеостомы равна 12,2, а частота бронхитов 27,4.

Частота пневмоний, связанных с аспирацией бронхоальвеолярного лаважа составила 4,9, а трахеобронхитов 12,2 на 1000 дней манипуляций.

Таким образом, наиболее опасной манипуляцией, приводящей к заражению пациентов, явилась трахеотомия.

Наиболее высокая частота инфекций нижних дыхательных путей у пациентов без применения инвазивных вмешательств отмечалась у больных с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» в состоянии мозговой комы. Это объясняется застойными явлениями, связанными с горизонтальным положением пациента, частой санацией тра-хеобронхиального древа без смены катетера для аспирации при каждом ее проведении, нарушением асептики выполняемых манипуляций.

Для инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) наиболее частой ин-вазивной манипуляцией явилась катетеризация мочевого пузыря. Постоянный мочевой катетер был установлен у 94,8 % пациентов, средняя длительность катетеризации составила 5,8 дней. Инфекция была выявлена у 27,9 % катетеризированных пациентов, частота составила 31,5 на 1000 катетеро-дней. Не смотря на то, что использовались только закрытые дренажные системы, нарушение алгоритмов манипуляций ухода за мочевыводящим катетером и сбора мочи приводила к частому возникновению инфекции мочевыводящего тракта, а также к развитию вспышек. Так, в июне-июле 2007 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии были зарегистрированы 5 случаев ИМВП, вызванные 2 возбудителями - Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, идентичных по антибиотико-граммам. Проведение молекулярно-генетических исследований показало, что 86,7 % клебсиелл имели бета-лактамазы расширенного спектра действия. Молекулярно-генетические исследования выявили циркуляцию в отделении двух клональных линий данного возбудителя: RAPD-1 и RAPD-2. Циркуляция штаммов клебсиелл, относящихся к первой кло-

нальной линии происходила более 1 года с апреля 2006года по июль 2007года, затем выявлено появление штаммов, относящихся ко второй клональной линии. Смена линий произошла в период после вспышки инфекций мочевыводящих путей. Можно предположить, что в процессе вспышечной заболеваемости происходит изменение генотипа микроорганизмов. Важно отметить, что все культуры клебсиелл, выделенные из клинического материала пациентов отделения реанимации, обладали геном вирулентности - гемолизином А. В тоже время, во вне госпитальных условиях количество штаммов клебсиелл, имеющих гемолизин А, не превышает 2,7 %.

Основной медицинской манипуляцией, способствовавшей развитию инфекций кровотока, явилась катетеризация сосудов. Частота ИК составила 4,4 на 1000 катетеро-дней

Диагноз инфекции в области хирургического вмешательств во всех случаях был установлен у пациентов, имевших очаг инфекции иной локализации. Как моно-инфекция ИОХВ не регистрировалась ни разу. На частоту ИОХВ влияет длительность использования дренажей, находящихся в послеоперационной ране, и тип дренажной системы.

Этиологическая структура основных внутрибольничных форм ГСИ была представлена различными возбудителями. Общим является преобладание грамм-отрицательной микрофлоры - 48,2 %. Для инфекций мочевыводящих путей ведущим возбудителем явилась кишечная палочка - 26 % и энтерококки - 13 %. Однако, вторыми по значимости возбудителями явились клебсиеллы - 6 %, синегнойная палочка - 7 %. Выявлена ведущая роль клебсиелл и синегнойной палочки также и в развитии инфекции нижних дыхательных путей- 19,5 % и 20 % соответственно. Особого внимания заслуживает доля этих возбудителей в развитии инфекций в области хирургического вмешательства - 21 % и 14 % соответственно, что свидетельствует о том, что ИОХВ в реанимациях смешанного являются следствием переноса возбудителя из очага инфекции иной локализации. В этиологии инфекций кровотока ведущее значение имели грибы рода Candida - 45 %.

В ходе исследования было установлено, что клинический материал пациентов, взятый в разные сроки пребывания в отделении, имеет различную этиологическую структуру. Так, в момент поступления в материале преобладала внебольничная микрофлора. В дальнейшем происходило не только снижение доли внебольничной флоры, но и появление возбудителей, характерных для отделения реанимации, что подтверждает реализацию внутрибольничного заражения пациентов.

Установив в ходе исследования, что различные медицинские манипуляции имеют непосредственное влияние на частоту заболеваний внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями, серьезное внимание было уделено изучению факторов риска в ОРИТ. Все выявленные факторы были разделены на несколько групп.

1. факторы риска, связанные с состоянием пациента.

2. факторы, связанные с нарушением алгоритмов выполнения манипуляций.

3. факторы риска, связанные с длительностью проведения медицинских манипуляции.

Факторы риска, связанные с состоянием пациентов

На основании полученных статистических показателей были выделены факторы, достоверно влияющие на риск развития инфекции.

• состояния пациентов по шкале СЬагеоп выше 4 баллов. Ш1= 1.92(1.58-2.34), р<0,001

• возраста пациентов более 60 лет М1=2,8 (1,70-4,63),р<0,001

• пребывание в отделении более 5 дней 1111=2,04 (1,20-3,46), р<0,001

• наличие диагноза «Острое нарушение мозгового кровообращения» 1111=8,97 (5,99-13,44), р<0,001

• Наличие иного очага инфекции у пациента при присоединении инфекции в области хирургического вмешательства. 1111=36,94 (4,49-303,69), р< 0,001

Факторы риска, связанные с проведением различных манипуляций

• гигиена полости рта с аспирацией надманжеточного пространства Ю1=5,80 (1,66-4,27), р<0,001

• нарушение алгоритмов сбора мочи 1111=2,66 (1,68-4,87), р<0,001

Факторы риска, связанные с длительностью проведения манипуляций

• длительность проведения аспирации нижних дыхательных путей 4 и более дней. ЛЯ - 13.86 (3,31-58,01), р <0,001

• длительность наличия мочевыводящего катетера 4 дня и более Ш1=8,5 (4,12-17,57), р<0,001

• длительность внутрисосудистых катетеров 5 и более дней Ш1=9,44 (1,96-45,01), р<0,001

• наличие дренажа в области операционной раны от 5 и более дней. И1=14,0 (1,70-115,6), р<0,001

На втором этапе проспективного наблюдения были внедрены мероприятия, разработанные на основе эпидемиологического анализа данных, собранных на 1 этапе.

Организационные мероприятия

1. Запланировано и обосновано проведение реконструкции и капитального ремонта отделения с организацией нескольких изолированных палат для распределения потоков пациентов

2. Увеличено количество среднего и младшего медицинского персонала ОРИТ. Это достигнуто за счет выделения дополнительных средств, которые привели к увеличению зарплаты, что соответственно, позволило привлечь дополнительные кадры. Обеспеченность средними медицинскими работниками увеличилась с 52,8 % до 71,6 %, младшим персоналом с 15,5 % до 44,4 %.

3. Организованы изоляционно-ограничительные мероприятия.

Исследование показало, что для ОРИТ смешанного типа наиболее

приемлемым является контактная изоляция, которая включает: закрепление медицинского персонала за определенным пациентом либо группой пациентов, наличие индивидуальных аппаратов ИВЛ, электроаспираторов, наличие индивидуального стерильного лотка с материалами и инструментами, наличие индивидуального набора перчаток, спиртсо-держащего антисептика, запас катетеров для аспирации, растворов для промывания сосудистых катетеров, емкостей для сброса использованных материалов и инструментов, фартуков для манипуляций с больным.

4. Подготовлен формуляр антибактериальной терапии, введен в действие приказ об использовании антибиотиков резерва только после получения данных микробиологического исследования

Мероприятия, направленные на снижение интенсивности влияния риска воздействия выявленных факторов

Выявленные в ходе исследования данные о влиянии факторов риска развития ГСИ были положены в основу комплекса мероприятий по предупреждению их воздействия.

1. Длительность пребывания в отделении

Особенностью хирургической службы КОКБ является наличие собственных операционных в составе отделений. Был решен вопрос об организации палат пробуждения при отделениях, организован септический пост для пациентов с септическими состояниями в отделении гнойной

хирургии. Данные мероприятия позволили снизить количество дней, проводимых пациентами в отделении, в среднем, до 4 суток.

2. Наличие очага инфекции иной локализации для больных с инфекциями в области хирургического вмешательства

Для предупреждения возможного действия данного фактора в отделении был разработан алгоритм лабораторного и инструментального обследования больного на момент поступления пациента в ОРИТ. Он включал: взятие материала для микробиологического исследования в день поступления, назначение стартовой антибактериальной терапии с учетом разработанного формуляра. Формуляр обновлялся 1 раз в полгода и составлялся на основании данных микробиологического мониторинга (программа Х^ОМЕТ), и данных о резистентности возбудителей. При выявлении данных о наличии очага инфекции проводился необходимый комплекс инструментальных исследований (рентген, эндоскопия, и т.д.) В результате принималось решение о возможности пребывания пациента в отделении либо переводе его в септический блок.

3. Наличие у пациента диагноза «Острого нарушения мозгового кровообращния»

Принято решение о концентрации пациентов с диагнозом «Острое нарушением мозгового кровообращения» в одной палате и применении в отношении каждого из них, независимо от наличия данных о ГСИ, мер контактной изоляции, которые были приведены выше.

4. Факторы, связанные с нарушением проведения эпидемиологически значимых алгоритмов манипуляций

В ходе проспективного наблюдения была доказана значимость нарушения техники выполнения различных медицинских манипуляций. Для этого были разработаны алгоритмы выполнения наиболее значимых из них. Алгоритмы внедрены в работу отделения и могут явиться базой для (в зависимости от профиля ОРИТ) использования в работе многих стационаров.

5. Длительность проведения манипуляций

В результате проведенных мероприятий средняя длительность катетеризации сосудов снизилась и составила, в среднем, 4 дня. До внедрения мероприятий катеризация магистральных сосудов проводилась у всех пациентов. Было решено для ряда категорий пациентов (в случае, когда предполагаемое пребывание в отделение составляет менее 1 суток) устанавливать внутривенный катетер или не проводить катетеризацию сосудистого русла.

Организованное эпидемиологическое наблюдение позволило добиться организации и внедрения:

• контактной изоляции (с предварительным обучением персонала);

• обучения персонала методикам гигиены рук;

• коррекции стартовой антибактериальной терапии с учетом результатов чувствительности микроорганизмов;

• формуляра антибактериальной терапии в отделении.

В ходе второго этапа проводился контроль исполнения комплекса предложенных мероприятий и анализ полученных результатов (табл. 2).

Таблица 2

Частота различных нозологических форм госпитальных инфекций в отделении реанимации на разных этапах исследования за период с

1.02.06 по 1.08.08. гг.

1 этап поспективного наблюдения 2 этап поспективного наблюдения

абс На 100 пац Доверительный интервал абс На 100 пац Доверительный интервал

пневмония 32 5,2 3,6-7,3 2 0,46 0,08-1,4

трахе-о бронхит 39 6,4 4,6-8,7 5 1,17 0,46-2,4

ИМВП 73 11.9 9,5-14,8 13 3,04 1,8-4,8

ИОХВ 5 0,82 0,38-1,9 3 0,7 0,19-1,8

ИК 13 2,1 1,1-3,6 1 0,23 0,01-1,1

Всего 162 26,6 23,0-30,3 24 5,6 3,9-7,8

Внедренный комплекс мероприятий позволил снизить частоту внутрибольничных инфекций в отделении в 5 раз (с 26,6 до 5,6 на 100 пациентов).

На 2 этапе наблюдения отмечено значительное снижение в этиологической структуре основных возбудителей внутрибольничных гнойно-

септических инфекций - Ps. aeruginosa с 5,8 до 3.9 %, Acinetobacter baumanii с 4.7 до 1.5 %, Serratia marcescens с 2.6 до 1.4 %. С учетом скорости приобретения генов резистентности, изменения клональной линии, выявленной у Kl. pneumoniae данные возбудители требуют особого внимания при проведении постоянного эпидемиологического наблюдения.

Таким образом, внедрение системы эпидемиологического наблюдения в ОРИТ, мероприятий по улучшению качества медицинской помощи позволили значительно снизить частоту случаев нозокоми-альных инфекций в отделении.

ВЫВОДЫ:

1. Эпидемиологическое наблюдение за гнойно-септическими инфекциями в отделении реанимации является обязательным условием для обеспечения эпидемиологической безопасности пациентов.

2. Показатель заболеваемости ГСИ в отделениях реанимации смешанного типа без введения профилактических мероприятий высокий (26,6 на 100 пациентов). Ведущими нозологическими формами являются инфекции нижних дыхательных путей (11,6 на 100 пациентов) и инфекции мочевыводящих путей (11,9 на 100 пациентов).

3. Важным элементом эпидемиологического наблюдения является расчет стратифицированных показателей по факторам риска. Показатели заболеваемости нижних дыхательных путей, стратифицированные по факторам риска, составили 66,4 на 100 пациентов, подвергшихся действию искусственной вентиляция легких, аспирации, трахеостомии. Показатели заболеваемости ИМВП, стратифицированные по катетеризации мочевого пузыря - 11,25 на 100 пациентов соответственно.

4. Ведущими факторами риска различных инфекций в отделении явились: длительность проведения аспирации нижних дыхательных путей (RR=13,86, (ДИ 3,31-58,4)), отсутствие гигиены полости рта с аспирацией надманжеточного пространства (RR=5,8 (ДИ 1,66-4,27)), длительность проведения катетеризации мочевого пузыря (RR=8,5 (ДИ 4,12-17,57)).

5. Основными возбудителями внутрибольничных инфекций в отделении реанимации смешанного типа явились госпитальные штаммы Kl. pneumoniae, Ps.aeruginosa. Их принадлежность к госпитальным штаммам была доказана эпидемиологически и с помощью RAPD-ПЦР.

6. Молекулярно-генетические исследования выявили, что 86,7 % клебсиелл имели бета-лактамазы расширенного спектра действия и обладали геном вирулентности- гемолизином A, a Ps.aeruginosa имели несколько факторов вирулентности.

7. Внедренный комплекс мероприятий позволил снизить частоту внутрибольничных гнойно-септических инфекций в 5 раз (с 26,6 до 5,6 на 100 пациентов).

Практические рекомендации

1. Для обеспечения безопасности пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации необходимо внедрение системы эпидемиологического наблюдения с обязательным микробиологическим мониторингом микроорганизмов, циркулирующих в отделении, и внутривидовым типированием штаммов.

2. Каждый больной с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» требует контактной изоляции в связи с тем, что данные пациенты наиболее подвержены влиянию факторов риска

3. В практике отделений реанимации необходимо использовать только предметы и средства ухода одноразового применения за больными в соответствии с возможными сроками их применения.

4. Рекомендуется внедрение разработанных алгоритмов манипуляций в работу подобных отделений (15 алгоритмов).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кучеренко Е.В. Мониторинг антибиотикорезистентности в многопрофильном стационаре. / Е.В. Кучеренко, Л.П. Зуева // Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами: Материалы Российской научно-практической конференции. - М., 2007.- С.58-59

2. Кучеренко Е.В. Клональная структура госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, циркулирующих в стационарах Северо-Запада России / А.Е. Гончаров, Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева, В.Ю. Хоро-шилов, Е.В. Кучеренко // Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами: Материалы Российской научно-практической конференции. - М., 2007,- С. 11-12

3. Кучеренко Е.В. «Результаты микробиологического мониторинга в отделении реанимации многопрофильного стационара / Е.В. Кучеренко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб. - 2008. - №2 (22), часть II. - С. 458-459

4. Кучеренко E.B. Проблемы и перспективы подготовки госпитальных эпидемиологов / Л.П. Зуева, Г.И. Сухомлинова, A.B. Любимова, Б.И. Асланов, К.Д. Васильев, И.Г. Техова, Е.В. Кучеренко, Н.М. Хрусталева // Вестник Российской Военно-медицинской академии.-СПб.- 2008. -№2 (22), часть I.- С. 236-237

5. Кучеренко Е.В. Организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств: Методические рекомендации для врачей, утв. Первым заместителем Председателя Комитета здравоохранения Правительства СПб Жолобовым В.Е. 17.07.2008. /Л.А. Кафтырева, М.Г. Дарьина, Б.И. Асланов, A.B. Безуг-лый, Я.В. Еремин, Е.В. Кучеренко и др. - СПб, 2008. - 24 с.

6. Кучеренко Е.В. Госпитальные инфекции в отделении реанимации многопрофильного стационара / Е.В. Кучеренко, Л.П. Зуева, A.B. Любимова // Инфекции в хирургии.- СПб.- 2008. - Т. 6, № 3. -С. 28-30

7. Кучеренко Е.В. Анализ этиологической структуры внутриболь-ничных гнойно-септических инфекций пациентов отделения реанимации многопрофильного стационара / Е.В. Кучеренко. // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Сборник науч. трудов под редакцией академика РАМН, з.д.н. РФ Шаброва A.B. и з.д.н. РФ, профессора Маймулова В.Г.- СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009.-С. 99-100.

Список использованных сокращений:

ВБ- внутрибольничные

ГСИ- гнойно-септические инфекции

ИНДП- инфекции нижних дыхательных путей

ИМВП- инфекции мочевыводящих путей

ивл- искусственная вентиляция легких

иохв- инфекции в области хирургического вмешательства

ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии

ВОЗ- всемирная организация здравоохранения

CDC- центр по слежению за инфекционными заболеваниями

(США)

ЛР № 020496

Подписано в печать 13.05.2009 г. Заказ № 198 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л. 1,0 Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

Актуальность проблемы. Значительные достижения современной медицины в области оказания реанимационной помощи способствовали выхаживанию пациентов с такими заболеваниями, которые еще 10 лет тому назад неизбежно привели бы к летальному исходу. Однако, выполнение данных манипуляций требует применения медицинских пособий и вмешательств, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых оболочек, тем самым создавая новые входные ворота для инфекций. Это, в свою очередь, приводит к возникновению случаев госпитальных инфекций, усугубляющих состояние пациента и приводящих к значительным материальным затратам на лечение.

Сведения, представленные в современных медицинских изданиях, свидетельствуют о том, что внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ВБ ГСИ) широко распространены в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стационаров и включают в себя 4 основные нозологии. По данным зарубежных авторов 80% всех внутрибольничных инфекций (ВБИ), возникающих в ОРИТ, составляют инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), связанные с проведением искусственной вентиляции легких, инфекции кровотока (ИК), связанные с катетеризацией сосудов, инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) и инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), связанные с катетеризацией мочевого пузыря (Vincent J.L., et al., 1995; PittetD. etal., 1999).

Частота внутрибольничных инфекций зависит от наличия или отсутствия инфекционного контроля, организованного в стационаре, профиля отделения, а также от наличия эпидемиологического наблюдения.

Высокая частота внутрибольничных инфекций, возникающих в ОРИТ многопрофильных стационаров, для которых наиболее характерны ОРИТ смешанного типа, влияет на смертность пациентов и наносит значительный экономический ущерб. Установлена связь между превалентностью инфекций, связанных с пребыванием в ОРИТ, и смертностью пациентов. В Европейском исследовании превалентности инфекций в отделениях реанимации показано, что независимыми факторами риска, связанными с увеличением показателя смертности, являлись лабораторно-подтвержденная инфекция кровотока (RR=1,73; 95% [ДИ], 1,25-2,41), пневмония (RR=1,91;,95% [ДИ], 1,6-2,29) и клинический сепсис (RR=3,75; 95% [ДИ], 1,71 — 7,18). Дополнительными независимыми факторами, влияющими на летальный исход, были оценка по шкале APACHE II (RR=15,6; 95% [ДИ], 9,3 - 26), длительное (более 21 дня) пребывание в ОРИТ (RR=2,52; 95% [ДИ], 1,99 - 3,18), возраст свыше 60 лет (для возраста от 60 до 69 лет RR=1,7; 95% [ДИ], 1,07- 2,71; для возраста более 70 лет №=2,08; 95% [ДИ], 1,31- 3,31), наличие органических поражений при поступлении в больницу (RR=1,68; 95% [ДИ], 1,45— 19,5), и онкологическое заболевание как сопутствующее (RR = 1,48; 95% [ДИ], 1,23 - 1,79) (Velasco Е., et al., 1997).

В материалах, приводимых в российских медицинских изданиях, летальность больных госпитальной пневмонией, приобретенной в отделениях реанимации, составляет 31-46% (Яковлев С.В., Сидоренко С.В., 2000).

Данные отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют, что важным является изучение механизма развития эпидемического процесса с учетом условий конкретного отделения, а также естественных (гигиена рук) и искусственных путей передачи инфекции. Исследования, проведенные в отделениях реанимации различных профилей, показывают влияние многочисленных и различных механизмов передачи инфекции. Некоторые из них являются общими для всех видов реанимационных отделений, а некоторые напрямую зависят от профиля отделений. Наиболее типичными отделениями реанимации для многочисленных областных многопрофильных больниц являются отделения реанимации смешанного типа, в связи с чем и было предпринято это исследование.

Цель исследования: разработка профилактики гнойно-септических инфекций на базе эпидемиологического анализа этих инфекций в отделении реанимации смешанного типа.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить систему эпидемиологического наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии смешанного типа.

2. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в отделении реанимации смешанного типа многопрофильного стационара.

3. Изучить характеристику циркулирующих в отделении возбудителей гнойно-септических инфекций с помощью молекулярно-генетического типи-рования.

4. Изучить факторы риска.

5. Разработать мероприятия по улучшению качества медицинской помощи пациентам и профилактике гнойно-септических инфекций.

Научная новизна. Впервые, на основе проспективного исследования, выявлены эпидемиологические особенности ГСИ в отделениях реанимации интенсивной терапии смешанного типа с учетом изменений лечебного процесса, произошедшего в последнее десятилетие. В этих отделениях отмечается высокая заболеваемость ГСИ и отдельными инфекциями — ИНДП, ИМВП, которые занимают лидирующее положение в структуре ведущих нозологических форм. Ведущими возбудителями явились Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa. 86,7% штаммов Kl. pneumoniae, выделенных из клинического материала пациентов ОРИТ, обладали геном гемолизина А, а синегнойные палочки имели несколько факторов вирулентности.

Выявлена возможность реализации процессов горизонтального генетического обмена в госпитальных популяциях микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате изучения механизма развития эпидемического процесса гнойно-септических инфекций, а также применения метода RAPD-генотипирования были выявлены ведущие нозологические и этиологические формы этой группы инфекций и основные причины возникновения вспышечной заболеваемости.

Проведена эпидемиологическая оценка современных технологий диагностики, ухода и лечения пациентов в ОРИТ смешанного типа, а также количественная оценка ведущих факторов риска.

Результаты работы использованы в методических рекомендациях для врачей «Организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств», утвержденных заместителем председателя комитета здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга В.Е. Жолобовым в 2008 г.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В ОРИТ смешанного типа, характерных для большинства многопрофильных стационаров, наблюдается высокая заболеваемость гнойно-септическими инфекциями, что требует обязательного внедрения в практику отделения эпидемиологического наблюдения с применением микробиологического мониторинга.

2. При проведении эпидемиологического наблюдения за микроорганизмами, циркулирующими в отделении, нельзя полагаться лишь на данные мониторинга антибиотикорезистентности, необходимо проведение внутривидового типирования с использованием других внутривидовых меток.

3. Внедрение мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, основанных на данных эпидемиологического анализа, позволяет значительно снизить заболеваемость гнойно-септическими инфекциями в отделениях реанимации смешанного типа.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на съезде врачей Мазурско-Олыптынского воеводства (Польша) 25 октября 2008 г.; на внутрибольничных конференциях Калининградской областной клинической больницы 17 января 2008 г., 14 ноября 2008 г.;

- на выездном сертификационном цикле «Эпидемиология», проведенном кафедрой эпидемиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова 15 октября 2008 г.;

- на семинаре «Инфекционный контроль в отделениях реанимации» в г. Светлогорске Калининградской области 4 октября 2007 г.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии и проблемной комиссии «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» № 9 (СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, 20.04.09).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в центральном периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ.

Личный вклад автора. Диссертантом лично проведен эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в отделении. Организовано проспективное наблюдение и лабораторное обследование пациентов. Автором лично сформирована база данных и проведена статистическая обработка этого материала. Молекулярно-генетические исследования проведены А.Е. Гончаровым, анализ полученных результатов проведен диссертантом.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа общим объемом 128 страниц состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований (три главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 44 таблицами. Список литературы включает 86 источников, в том числе зарубежных авторов - 54.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическое наблюдение за гнойно-септическими инфекциями в отделении реанимации является обязательным условием для обеспечения эпидемиологической безопасности пациентов.

2. Показатель заболеваемости ГСИ в отделениях реанимации смешанного типа без введения профилактических мероприятий высокий (26,6 на 100 пациентов). Ведущими нозологическими формами являются инфекции нижних дыхательных путей (11,6 на 100 пациентов) и инфекции мочевыво-дящих путей (11,9 на 100 пациентов).

3. Важным элементом эпидемиологического наблюдения является расчет стратифицированных показателей по факторам риска. Показатели заболеваемости нижних дыхательных путей, стратифицированные по факторам риска, составили 66,4 на 100 пациентов, подвергшихся действию искусственной вентиляция легких, аспирации, трахеостомии. Показатели заболеваемости ИМВП, стратифицированные по катетеризации мочевого пузыря, - 11,25 на 100 пациентов соответственно.

4. Ведущими факторами риска различных инфекций в отделении явились: длительность проведения аспирации нижних дыхательных путей (RR=13,86, (ДИ 3,31-58,4)), отсутствие гигиены полости рта с аспирацией надманжеточного пространства (RR=5,80 (ДИ 1,66^4,27)), длительность проведения катетеризации мочевого пузыря (RR=8,5 (ДИ 4,12-17,57)).

5. Основными возбудителями внутрибольничных инфекций в отделении реанимации смешанного типа явились госпитальные штаммы Kl. pneumoniae, Ps.aeruginosa. Их принадлежность к госпитальным штаммам была доказана эпидемиологически и с помощью RAPD-ПЦР.

6. Молекулярно-генетические исследования выявили, что 86,7% клеб-сиелл имели бета-лактамазы расширенного спектра действия и обладали геном вирулентности - гемолизином A, a Ps. aeruginosa имели несколько факторов вирулентности.

7. Внедренный комплекс мероприятий позволил снизить частоту внутрибольничных гнойно-септических инфекций в 5 раз (с 26,6 до 5,6 на 100 пациентов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения безопасности пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации необходимо внедрение системы эпидемиологического наблюдения с обязательным микробиологическим мониторингом микроорганизмов, циркулирующих в отделении, и внутривидовым типированием штаммов.

2. Каждый больной с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» требует контактной изоляции в связи с тем, что данные пациенты наиболее подвержены влиянию факторов риска

3. В практике отделений реанимации необходимо использовать только предметы и средства ухода одноразового применения за больными в соответствии с возможными сроками их применения.

4. Рекомендуется внедрение разработанных алгоритмов манипуляций в работу подобных отделений (15 алгоритмов).