Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эпидемиология эпилепсии в Забайкалье

ои_;)_г____На правах рукописи

КРИЦКАЯ ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

ЭП ИДЕ [МИОЛОГИЯ ЭПИЛЕПСИИ В ЗАБАЙКАЛЬЕ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2009

003461985

Работа выполнена в ГОУ ВГ10 "Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и Читинском областном реабилитационном противоэпилептическом центре

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится " 1 ] " марта 2009 г. в___часов на заседании

диссертационного совета ДМ.208.031.01 при ГОУ ДПО "Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО "Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, профессор Ширшов Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Окладников Владислав Иванович

доктор медицинских наук, профессор Шнайдер Наталья Алексеевна

Ученый секретарь диссертационного сс кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным ВОЗ, эпилепсия является одним из самых распространённых заболеваний центральной нервной системы. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность составляет 5-10 человек на 1000 населения (Hauser W.A., 1997). В целом, в мире насчитывается до 40 млн. больных эпилепсией. Ежегодно около 2 млн. человек заболевают эпилепсией, и большинство из них становятся инвалидами. Более чем 80% больных с впервые установленным диагнозом эпилепсии можно успешно лечить с помощью своевременно и адекватно назначенных противоэпклептических препаратов. Но отсутствие достоверных новых данных по эпидемиологическим характеристикам заболевания во многих странах обусловливает существенные недостатки в организации медицинской помощи. Именно по этой причине более 75% больных в мире не получают адекватной терапии (ВОЗ, 1997).

Всемирная организация здравоохранения, Международная противо-эпилептическая лига и Бюро по эпилепсии объявили в 1997г. кампанию "Эпилепсия - из тени" ("Out of Shadows - A Global Campain"). Адресованная политическим деятелям, законодателям, органам здравоохранения, медицинским и немедицинским организациям всех стран, она ставит цель вывести больных эпилепсией из "тени" социальной стигматизации, а само заболевание признать одним из приоритетных направлений здравоохранения. Задачи кампании - повышение уровня знаний в области эпилепсии и понимания её в обществе; привлечение внимания органов здравоохранения к проблеме эпилепсии, её профилактике и изучению этого заболевания; обеспечение всех потребностей больных, включая образование, обучение, обслуживание.

Эпилепсия является тяжёлым, но потенциально излечимым заболеванием центральной нервной системы с чётко выраженным социальным аспектом. Одним из важнейших направлений исследований в эпилептологии является изучение эпидемиологии эпилепсии. Данные исследования дают возможность получить представление о заболеваемости эпилепсией и её распространенности, оценить эффективность существующей системы учёта, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, а также позволяют определить необходимый объем психоневрологической помощи. В последнее время в ряде регионов России были проведены эпидемиологические исследования эпилепсии, организованные в соответствии с международными требованиями: в г. Москве (Гехт А.Б., 1999), г. Иркутске (Кабаков Р. А.,2002), г. Екатеринбурге (Перунова Н.Ю., 2003), г. Улан-Удэ (Балханова Р.Б., 2006). На территории Забайкалья подобные исследования ранее не проводились.

Цель исследования: изучить эпидемиологические, социальные и терапевтические аспекты эпилепсии в Забайкалье и разработать тактику усовершенствования диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при данном заболевании. Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость эпилепсией, её распространенность среди городского и сельского населения Забайкалья (г. Читы и Агинского района) старше 14 лет.

2. Изучить роль основных этиологических факторов эпилепсии в данных районах.

3. Изучить основные социально-эпидемиологические характеристики эпилепсии в Забайкалье.

4. Оценить эффективность лечения больных эпилепсией на территории Забайкалья.

5. Разработать практические рекомендации по улучшению качества оказания медицинской помощи больным эпилепсией в регионе.

. Научная новизна исследования. Впервые в Забайкалье изучены заболеваемость эпилепсией, её распространенность среди городского и сельского населения старше 14 лет в результате популяционного исследования, проведенного в соответствии с международными методологическими стандартами и классификацией. Изучены основные этиологические факторы эпилепсии в различных половозрастных группах. В соответствии с международными критериями проведена оценка эффективности основных параметров лечения эпилепсии.

Практическая значимость. Разработан алгоритм ведения больных в условиях Читинского областного реабилитационного противоэпилептического центра. На основе полученных результатов создан банк данных больных эпилепсией (реестр), что позволит более эффективно планировать оказание помощи указанной группе больных. Полученные результаты исследования будут способствовать приближению деятельности Читинского областного противоэпилептического центра к международным стандартам.

Внедрение результатов работы. Издано учебно-методическое пособие "Лечение эпилепсии у детей", результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Читинского областного реабилитационного противоэпилептического центра, специализированных отделений краевой и первой городской клинических больниц, городских поликлиник Читы (№ 7,9, 11). Основные положения работы используются в учебной, педагогической, научной деятельности на кафедрах нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, психиатрии ЧГМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости эпилепсией и её распространенность в Забайкалье сопоставимы с данными в других регионах РФ.

2. Наиболее распространенная форма эпилепсии в Забайкалье -симптоматическая.

3. Особенностью спектра этнологических факторов симптоматической эпилепсии является нейроинфекция (превалирующую роль играет эндемичный для региона клещевой энцефалит), которая в сельском регионе выходит на второе место по значимости после черепно-мозговой травмы наряду с перинатальной патологией.

4. Качественное ведение больных эпилепсией на современном этапе необходимо проводить в условиях специализированных противоэпилептических центров.

5. Уровень социальной адаптации больных эпилепсией в Забайкалье значительно ниже общепопуляционного, что, вероятно, связано со стигматизацией заболевания в обществе.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Областной клинической больницы (Чита, 2004); II Межрегиональной научно-практической конференции "Теория и практика реабилитации инвалидов" (Чита, 2004); XII Международном русско-японском симпозиуме (Красноярск, 2005); заседании обществ неврологов и психиатров (Чита, 2005); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); IX Тихоокеанской международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Владивостокского государственного медицинского университета (Владивосток, 2008), VI ежегодной конференции "Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири" (Красноярск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию образования ЧГМА (Чита 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, учебно-методическое пособие "Лечение эпилепсии у детей" (Чита, 2005).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, включает введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический список включает 212 работ (144 иностранных и 68 отечественных источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных популяций и методов исследования

Объектом настоящего исследования явилась репрезентативная популяция, проживающая на территории Забайкальского края.

Забайкальский край образован 1 марта 2008 года в ходе слияния Читинской области с Агинским бурятским автономным округом. Территория края расположена на юго-востоке Сибири и является частью территории Восточного Забайкалья; находится в глубине материка Азии и значительно удалена от океанов и морей, находится выше уровня мирового океана. Граничит с республиками Бурятия и Саха (Якутия), Иркутской и Амурской областями, Монголией и Китаем. Климат - резко континентальный, характеризуется отрицательной среднегодовой температурой, значительной разницей между средними температурами зимы и лета, резкими колебаниями температур и давления в пределах одних суток, небольшим количеством осадков. Читинская область занимает территорию в 431,5 тыс. км2 и относится к одним из крупных по площади регионов РФ (9-е место по РФ). Территория области разделена на 34 административных района, включая 3 внутриг ородских района, 8 городов областного подчинения (Краснокаменск, Борзя, Петровск-Забайкальский, Нерчинск, Шилка, Балей, Могоча, Хилок), 25 поселков городского типа. Национальный состав но данным переписи 09.10.2002 в Читинской области: русскис-89,8%, буряты - 6,10%, украинцы -1,03%, татары

- 0,71%. Общая численность населения области на 1 января 2006 года составляла 1135,7 тыс. чел. Плотность населения: 2,6 чел. на км.2, удельный вес городского населения: 63,4%. Основная масса горожан проживает в г. Чите, который основан в 1675 году.

В исследование было включено три региона Забайкалья:

- административный центр Забайкалья - г. Чита,

- крупный промышленный центр краевого подчинения - г. Краснокаменск,

- сельский район - Агинский район Агинского бурятского автономного округа.

Всего в ходе исследования была изучена репрезентативная выборка этих районов численностью человек 160 548 (72 590 мужчин и 87 958 женщин). Было выявлено и комплексно обследовано 535 больных эпилепсией (266 мужчин и 269 женщин).

Объектом исследования эпидемиологических аспектов эпилепсии в г. Чите с населением 306,2 тыс. человек явился Центральный район города, как наиболее универсальный по характеру расположения, инфрастуктуре и составу

населения, кроме того, самый компактный. В Центральном районе проживало (на 1 января 2006 года) 109,8 тыс. человек (старше 14 лет - 92 465 человек). Взрослое население района (старше 14 лет) вошло в исследование в качестве "популяции-]".

В "популяции-1" всего было выявлено 338 больных эпилепсией в возрасте 14 лет и старше (165 мужчин и 173 женщины). Наблюдались у невролога 156 больных (46,15%), у психиатра - 134 (39,64%), при анализе медицинской документации выявлено 10 человек (2,96%), при подворных обходах - 38 (11,24%).

Краснокаменск - город краевого подчинения, центр Краснокаменского района. Второй по численности населения город в Забайкалье, где (на 1 января 2006 года) проживало 55 822 человек (старше 14 лет - 45 538).

В ходе работы все население г. Краснокаменска старше 14 лет (21 072 мужчины и 24 466 женщин) было включено в исследование в качестве "популяции-2". В результате исследования было выявлено 119 больных эпилепсией, из них по обращаемости в городские и краевые лечебные учреждения к неврологу - 73 (61,34%), психиатру - 38 (31,93%), при анализе медицинской документации дополнительно выявлено 8 человек (6,72%). Активно выявить больных эпилепсией не удалось.

Территория Агинского бурятского автономного округа расположена в юго-западной части Забайкалья, площадью 19,6 тыс. км.2, с общей численностью населения (на 01.01.06) - 74,2 тыс. чел. Средняя плотность населения - 3,7 чел. на 1 км.2 Столица округа - поселок городского типа Агинское с численностью населения на 1 января 2006 года 13,4 тыс.чсл.

В ходе исследования было изучено все население Агинского района округа (без учета населения поселка Агинское) в возрасте 14 лет и старше численностью 22 545 человек (10 617 мужчин и 11 928 женщин), что составило "популяцию-3". Всего было выявлено 78 больных, из них наблюдались у невролога 44 человека (56,41%), у психиатра - 27 (34,62%), еще 7 больных (8,97%) было выявлено при подворном обходе.

Для получения необходимой информации был использован метод сплошного статистического наблюдения ("подворные обходы", "(1оог4о-<Зоог") с изучением всех единиц наблюдения объекта исследования на момент 01.01.2006 г. с целью выявления всех больных эпилепсией. Данный метод был эффективен при обследовании городской популяции Читы ("популяция-1") и сельской популяции Агинского района ("популяция-3").

Также был использован метод репрезентативной выборки с изучением медицинской документации и учета случаев заболеваемости по обращаемости больных в местные лечебные учреждения (амбулаторные карты поликлиник и

психоневрологического диспансера, истории болезни неврологических отделений территориальных больниц, данных профосмотров предприятий, карты вызовов скорой помощи и т.д.) Данный метод использовался во всех популяциях. При недостаточности сведений или сомнениях в диагнозе пациенты приглашались на прием в Читинский областной реабилитационный п р от и р. о э пи л е i m ¡ ч е с к и й центр. В "популяции -1 " было осмотрено 305 (92,24%) выявленных пациентов, в "популяции-3" - 67 (85,90%), в "популяции-2" - 98 больных (85,35%).

У всех больных исследовался неврологический, соматический статус, проводилась ЭЭГ. Запись ЭЭГ осуществлялось 16-канальным компьютерным элекгроэнцефалографом "Нейрон-Спектр-2" (Таганрог, Россия) но стандартной методике (Зенков Л.Р., 2001), в системе отведений Юнга (Jung J., 1953). При необходимости, в ограниченной выборке пациентов всех районов с дифференциально-диагностической целью проводилась компьютерная томография (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Для нейровизуализации применяли рентгеновский компьютерный томограф фирмы "Ultra Z" (изготовитель "Philips Medical Systems", Clevelend), в аксиальной и фронтальной проекциях с толщиной срезов не более 5 мм, для МРТ - аппарат Marconi Medical Systems Outlook Proview (Финляндия).

На каждого больного эпилепсией заполнялась специальная формализованная карта - анкета, разработанная на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ, где отражались возраст, пол, национальность, социальный статус, клинические признаки эпилепсии (характер приступов в дебюте и на момент обследования, возраст дебюта, тип течения, этиология), характер противоэпилептического лечения на момент обследования.

Диагноз эпилепсии устанавливался при наличии повторных неспровоцированных эпилептических приступов. При диагностике эпилепсии использовались документально подтвержденные анамнестические сведения и клинико-лабораторные данные на момент обследования. Диагноз формулировался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989 г.) и Международной классификацией эпилептических приступов (1981 г.).

При статистической обработке данных были использованы методы вариационной статистики. Определялась частота исследуемой переменной, выраженная в процентах. Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента. Уровень Р<0,05 расценивался как статистически значимый. Проведён двумерный анализ с применением статистических критериев для проверки взаимной независимости двух переменных (тест yj), благодаря которому, косвенно определялась зависимость изучаемых переменных. Для

вычисления критерия х2 применялся точный тест Фишера. Статистическая обработка данных осуществлялась программами STATISTICA v. 6.0 (StatSoi't-Russia, 1999) и пакетом анализа EXCEL 7.0 (В.М. Зайцев, 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболеваемость эпилепсией и её распространенность в городской и сельской популяциях Забайкалья

В ходе работы были изучены основные эпидемиологические показатели эпилепсии с помощью популяционного метода в городской (г.Чита и г.Краснокаменск) и сельской (Агинский район) популяциях Забайкалья.

Средняя заболеваемость эпилепсией за десятилетний период (1997 -2006 г.г.) в г. Чите и Агинском районе составила 21,59 и 20,71 на 100 000 населения в год соответственно (габл. 1), что в сравнении с показателем, полученным по обращаемости в г. Краснокаменске (12,48) достоверно выше (Р<0,05).

Таблица 1

Средняя за 1997-2006 г.г. заболеваемость (на 100 000 населения в год), выявленная по обращаемости и сплошным методом

местность по обращаемости сплошным методом

Чита 18,32 21,59

Краснокаменск 12,48 12,48*

Агинский район 17,45 20,71

Примечание: звездочкой обозначены статистически значимые отличия между г. Краснокаменском и г. Читой, г. Краснокаменском и Агинским районом (* - Р<0,05).

Общий показатель распространенности эпилепсии (табл. 2) в популяции г. Читы составил 3,66 на 1000 взрослого населения, в Агинском районе он оказался практически таким же - 3,46 на 1000 взрослого населения (табл. 2). По данным литературы (Кабаков P.A., 2003; Radhakrishnan К., 2000; Aziz Н., 1992) распространенность эпилепсии в сельских районах может быть как выше, так и ниже таковой в городе. На этот показатель влияют как этиологические факторы, так и уровень оказания медицинской помощи.

Общий показатель распространенности эпилепсии (табл. 2), полученный по обращаемости в г. Краснокаменске (2,61 па 1 000 населения) был статисттески ниже такового в г. Чите (3,66 на 1 000 населения; Р<0,01). При сравнении показателей по полу, среди женщин отличий не было выявлено, а

среди мужчин в г. Чите (4,03 на 1 ООО) и г. Краснокаменске (2,66 на 1 ООО) разница в показателях отличалась с высокой степенью достоверности (Р<0,005). Полученные данные могут свидетельствовать о тенденции скрывать свое заболевание работающими пациентами, а также о достаточно большой доле здорового населения трудоспособного возраста, приезжающего в г. Краснокаменск на заработки. Таким образом, полученные эпидемиологические данные об эпилепсии в г. Краснокаменске признаны недостоверными и далее не рассматриваются.

. Таблица 2

Распространенность (на 1 ООО населения) выявленная по обращаемости и

сплошным методом

местность по обращаемости сплошным методом

Чита 3,25 3,66

Краснокаменск 2,61 2,61*

Агинский район 3,18 3,46

Примечание: звездочкой обозначены статистически значимые отличия между г. Краснокаменском и г. Читой, г. Краснокаменском и Агинским районом (* - Р<0,05).

При анализе распространенности эпилепсии в соответствии с возрастом (рис. 1), в "популяции-1" (г. Чита) было выявлено постепенное увеличение показателя до максимума на гитом (4,27 на 1 ООО) и шестом (5,42 на 1 ООО) десятилетии жизни. В "популяции-3" (Агинский район) было обнаружено наличие двух пиков распространенности эпилепсии, они приходились на возрастные периоды 14-29 (5,2 на 1 ООО) и 50-59 лет (5,22 на 1 ООО). Рост распространенности эпилепсии с возрастом объясняется накоплением в популяции таких факторов риска симптоматических форм заболевания как черепно-мозговая травма, цереброваскулярные заболевания. В свою очередь, пик распространенности эпилепсии в возрастной группе 20-29 ле г обусловлен идиопатическими возраст-зависимыми и симптоматическими формами, на фоне перинатальной патологии.

Дебют заболевания как в г. Чите, так и Агинском районе чаще приходился на второе (27,22% и 28,21% соответственно) и третье (15,98% и 17,95%. соответственно) десятилетия жизни. В первые двадцать лет жизни заболело большинство выявленных больных (44,38% в г. Чите и 53,85% в Агинском районе).

Средний возраст больных к моменту обследования в г. Чите составил 39,16±1,72 лет, а в Агинском районе 34,23±3,36 лет. Средняя длительность

5,42

5,2

I орпд Чита Афинский район

О

14-19 20-2!) 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и ст.

возрастные периоды (годы)

Рис. 1. Распространенность эпилепсии по возрасту на 1000 населения

заболевания в этих популяциях была 13,27±1,34 и 12,85±2,55 соответственно (Р>0,05). Таким образом, средние показатели возраста больных и длительности заболевания были практически одинаковыми.

Полученные данные подтверждают суждение об эпилепсии как о хроническом, длительно текущем заболевании, чаще дебютирующем у молодых и поражающем преимущественно лиц наиболее трудоспособного возраста, что свидетельствует о высокой социально-экономической значимости эпилепсии.

Социальные показатели у выявленных больных эпилепсией

При оценке социального статуса больных эпилепсией оценивались уровень образования, занятость, наличие группы инвалидности и семейное положение.

Большинство пациентов, как в г. Чите, так и в Агинском районе имели среднее образование. Общая доля больных с неполным средним, полным средним и средне-специальным образованием составила соответственно 78,69% и 76,92%. Как в г. Чите, так и в Агинском районе доля пациентов, имеющих высшее образование (18,34% и 12,82%) была достоверно ниже (Р<0,001) таковой в общей популяции (24,66% и 22,52% соответственно).

Семейное положение больных характеризовалось достоверным преобладанием одиноких пациентов, доля которых в г. Чите составляла 62,72% (Р<0,001 в сравнении с женатыми), а в Агинском районе - 62,82% (Р<0,005 в сравнении с женатыми), что значительно ниже общспопуляционного (39,01%; Р<0,001).

Инвалидность является одним из основных показателей состояния здоровья населения. Уровень инвалидности среди больных эпилепсией в г. Чите составил 64,20% (табл. 3) с преобладанием доли инвалидов второй группы,

Таблица 3

Социальная характеристика больных эпилепсией в городской и сельской популяциях (%)

Социальный статус Городская популяция (п=338) Сельская популяция (п=78) Р

Работают 16,86 15,38 >0,05

Не работают 83,14 84,62 >0,05

Инвалиды 1 группы 5,92 6,41 >0,05

Инвалиды 2 группы 40,83 44,87 >0,05

Инвалиды 3 группы 17,46 17,95 >0,05

Инвалиды всех групп 64,20 69,23 >0,05

что достоверно выше (Р<0,001) такового в общей популяции (8,21%). Сопоставимые результаты получены и среди больных Агинского района, где уровень инвалидности - 69,23% с преобладанием доли инвалидов второй группы, что также достоверно (Р<0,001) выше такового в общей популяции (9,56%). Полученные данные сопоставимы с литературными (Кабаков P.A., 2003; Шпрах В.В., 2002; Балханова Р.Б., 2006) и говорят о высокой степени социальной дезадаптации больных эпилепсией в Сибири.

Анализ инвалидов по возрасту выявил, что 85,25% в городской и 93,59% в сельской популяциях, являются лицами трудоспособного возраста, что отражает потерю потенциальных рабочих рук для общества. Высокий процент инвалидов, особенно второй группы, свидетельствует о тяжести финансового бремени для государства в виде выплат пособий по инвалидности.

Этиологические факторы эпилепсии и типы течения в обследованных популяциях

В исследованных популяциях преобладала симптоматическая форма эпилепсии. Её доля составила 68,93% в г. Чите и 67,95% в Агинском районе. Данный уровень симптоматической эпилепсии сопоставим с результатами других исследований (Балханова Р.Б., 2003; Häuser W.A., 1995; Gallitto G., 2005; Medina M.T, 2005; Olafsson E., 1996; Киссин М.Я., 2005; Перунова Н.Ю, 2003; Котов C.B., 2004). Криптогенная эпилепсия диагностировалась у 19,78% больных в г. Чите и у 18,45% в Агинском районе, идиопапгческая - у 11,28% и 13,60% соответственно. Наследственная отягощенность по эпилепсии в г. Чите наблюдалась у 49 (14,50%) больных, из них - у 18 (5,33%) по прямой линии и у 31 (9,17%) по побочной линии. В Агинском районе наследственная предрасположенность по эпилепсии была выявлена у 16 пациентов (20,53%), соответственно, из них у 6 (7,69%) по прямой и у 10 (12,82%) по побочной линии.

Этиологический спектр симптоматической эпилепсии, как в городской, так и сельской популяциях (табл. 4) характеризовался преобладанием пациентов с перенесенной черепно-мозговой травмой (46,78% и 37,74% соответственно). Второе место по причине развития заболевания в обеих популяциях занимала перинатальная патология (21,89% и 22,64% соответственно). В Агинском районе второе место среди этиологических факторов наряду с перинатальной патологией занимала нейроипфекция (22,64%), представлен шая, в основном, эндемичным для Забайкалья клещевым энцефалитом. Напротив, в городской популяции данная причина возникновения эпилептических ирипадков отодвинута на четвертое место (12,02%) после цереброваскуляршлх заболеваний (13,73%). В сельской местности риск укуса клешом и, следовательно, заражения эндемичным клещевым энцефалитом превышает таковой в городе, что может увеличивать роль нейроинфекции в развитии эпилепсии. Такое соотношение является региональной особенностью спектра этиологических факторов заболевания.

При возрастном анализе структуры причин развития эпилепсии (рис. 2) выявлено, что среди больных 14-29 лет преобладали пациенты с неизвестной этиологией заболевания (40,50%), что в большинстве своем характеризует преобладание идиопатических возраст-зависимых форм заболевания. Перинатальная патология являлась самой частой причиной развития эпилепсии в возрасте 14-29 лет (30,58% из всех больных в данной группе). Черепно-мозговая травма явилась самой частой причиной развития эпилепсии в возрастных группах 30-39 лет (49,10%), 40-49 (33,82%) и 50-59 лет (38,98%).

Таблица 4

Структура этиологических факторов симптоматической эпилепсии в

городской и сельской популяциях (%)

Этиология эпилепсии Городская популяция (п=338) Сельская популяция (п=78) Р

Черепно-мозговая травма 46,78 37,74 >0,05

Перинатальная патология 21,89 22,64 >0,05

Цереброваскулярная патология 13,73 9,43 >0,05

Нейроипфекция 12,02 22,64 >0,05

Опухоль головного мозга 3,00 3,78 >0,05

Хронический алкоголизм 2,58 3,78 >0,05

Роль цереброваскулярных заболеваний как этиологического фактора эпилепсии увеличивалась с возрастом. Цереброваскулярная патология в возрастной группе старше 60 лет (23,81%) достоверно (Р<0,001) чаще в сравнении с периодами 14-19, 20-29 и 30-39 лет являлась причиной развития эпилепсии. Перенесенная нейроинфекция в возрастной группе 40-49 лет встречалась достоверно чаще (16,18%; Р<0,05) в сравнении с периодом 14-19 лет и представлена, в основном, перенесенным эндемичным для края клещевым энцефалитом.

При анализе структуры припадков выявлено преобладание первично-генерализованных над фокальными. Первично-генерализованные припадки наблюдались у 68,34% больных в г. Чите и 66,67% в Агинском районе. Такая структура приступов не соответствуют высокому уровню симптоматической эпилепсии, выявленной в исследованных популяциях, а так же литературным данным (Кабаков P.A., 2003; Балханова Р.Б., 2006). Полученные результаты могут свидетельствовать о недостаточности проводимой диагностики.

«j

а о

CS •fr

о

<

S Неизвестна

■ Хронический

алкоголизм З Опухоль

□ Нейроинфекция

0 Цереброваскулярные заболевания

14-29 30-39 40-49 50-59 60 и

S Ilep:

шнатальная

патология ст S4MT

возрастные периоды (годы)

Рис. 2. Возрастная структура этиологических факторов в г. Чите

С течением времени среди больных в городской популяции отмечено достоверное (Р<0,001) снижение количества больных с генерализованными припадками, в то время как доля фокальных припадков с вторичной генерализацией и без таковой осталась прежней. Полученные данные подтверждают представление о резистентности фокальных и более доброкачественном течении генерализованных форм эпилепсии.

Так же был выявлен сравнительно невысокий процент ремиссий (12,72%) среди больных в г. Чите, незначительно (Р>0,05) превышающий таковой в

Агинском районе (6,41%), что свидетельствует о недостаточном качестве оказания специализированной помощи больным эпилепсией в Забайкалье.

Характеристика лечения эпилепсии в Забайкалье

В г. Чите с 2004 года работает Читинский областной реабилитационный противоэпилептический центр, основная деятельность которого направлена на создание регистра больных эпилепсией, коррекцию медикаментозного лечения, дифференциальный диагноз с неэпилептическими состояниями.

При анализе спектра антиконвульсантов (табл. 5) достоверно (Р<0,001) преобладала доля монотерапии (68,34% в г. Чите и 64,10% в Агинском районе).

По спектру используемых препаратов в монотерапии, в дебюте заболевания как в г. Чите, так и Агинском районе чаще использовались барбитураты (49,41% и 42,31% соответственно), но их доля на момент обследования достоверно (Р<0,001) снизилась до 12,43% и 11,54% соответственно. В го же время, на момент обследования достоверно (Р<0,001) возросла доля вальпроатов, по сравнению с дебютом заболевания (31,07% против 5,03% в Чите и 30,77% против 10,26%) в Агинском районе), что более соответствует современным мировым стандартам оказания помощи больным

Таблица 5

Спектр лечения больных эпилепсией в городской и сельской популяциях(%)

Характер лечения Городская популяция (п=338) Сельская популяция (яр78) Р

Барбитураты 12,43 11,54 >0,05

Карбамазепин 23,08 21,79 >0,05

Вальпроаты 31,07 30,77 >0,05

Другие препараты 1,78 0,00 -

всего 68,34 64,10 >0.05

Карбамазепин + барбитураты 8,28 8,97 >0,05

Дифенин + барбитураты 1,18 1,28 >0,05

Вальпроаты + карбамазепин 5,03 8,97 >0,05

Вальпроаты + барбитураты 5,92 6,41 >0,05

Другие комбинации 3,85 7,69 >0,05

Всего 24,26 33,33 >0,05

Не получают ПЭП 7,40 2,56 >0,05

эпилепсией. Количество больных, принимающих карбамазепин в качестве монотерапии как в дебюте заболевания, та к и на момент обследования (в Чите 18,93% и 23,08%; в Агинском районе 19,23% и 21,79% соответственно), занимало второе место и достоверно не изменялось.

По эффективности лечение эпилепсии как в Чите, так и в Агинском районе находилось на одном уровне. По сравнению с дебютом заболевания, где преобладала незначительная эффективность (48,68% в г. Чите и 31,34% в Агинском районе, на момент заболевания достоверно (Р<0,001) чаще преобладало значительное урежение припадков (на 50% и более), соответственно 53,35% и 55,26%.

При изучении используемых доз антиконвульсантов первой линии -вальпроатов, установлено преобладание назначения доз ниже терапевтических. Так, в Чите при монотерапии валытроатами из 105 пациентов у 59 (56,19%) больных суточная доза была менее 15 мг/кг, что ниже рекомендуемых поддерживающих доз (15-30 мг/кг/сут) для взрослого человека (Гусев Е.И., 2003).

менее 15 мг/кг/суг, п=59

б прекращение припадков

г5% 5% /

□ значительное •25°/ Ж Н 'ЙСЗУ \ урежение

таШЩ-*^ / Ш незначтельное

V 1 урежение

/>5%

□ без эффекта

Рис. 3. Эффект вальпроатов на частоту приступов (г. Чита, монотерапия, п=105)

В целом, монотерапия вальпроатами характеризовалась высокой эффективностью. Лучший эффект достоверно чаще достигался при приеме терапевтических доз. Так, среди пациентов, которым были назначены вальпроаты менее 15 мг/кг/сут (рис. 3) доля больных с незначительным (менее чем на 50%) урежением припадков (25%) была достоверно (Р<0.025) выше, чем среди пациентов принимающих терапевтические дозы (11%). Напротив, среди пациентов принимающих вальпроат в лечебной дозе (15-30 мг/кг/сут) доля больных со значительным (на 50% и более) урежением припадков (85%), была достоверно выше (Р<0,05).

15-30мг/кг/сут, п=46

выводы

1. Средняя ежегодная заболеваемость эпилепсией за десять лет (1995-2006 г.г.) в популяции лиц 14 лет и старше в Чите составила 21,59 на 100 ООО населения в год, в сельской популяции Агинского района - 20,71 на 100 000 населения в год, что сопоставимо с заболеваемостью эпилепсией в других регионах России.

2. Распространенность эпилепсии в популяции Читы составила 3,66 на 1000 населения, Агинского района - 3,46 на 1000 населения.

3. Среди этиологических факторов симптоматической эпилепсии в городской и сельской популяциях Забайкалья преобладала ЧМТ. На втором месте в городской популяции стояла перинатальная патология, третьем -цереброваскулярные заболевания; в сельской популяции второе место занимали перинатальная патология и нейроинфекция, представленная, в основном, эндемичным для Забайкалья клещевым энцефалитом, третье -цереброваскулярные заболевания.

6. Больные эпилепсией в Забайкалье имели социальный статус значительно ниже общепопуляционного. Они достоверно чаще имели инвалидность, реже вступали в брак и реже обучались в высших учебных заведениях.

4. Спегар применяемых антиконвутьсантов для лечения эпилепсии в Забайкалье приближается к мировым стандартам, а недостаточная эффективность терапии может быть связана с использованием доз противоэпилептических препаратов ниже терапевтических.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении медикаментозного лечения больных эпилепсией необходимо соблюдать следующие принципы: монотерапия, адекватность препарата для формы приступа, терапевтическая доза; шире использовать терапевтический лекарствешшй мониторинг, новые противоэпилептические препараты.

2. В мероприятиях, направленных на профилактику развития эпилепсии, следует учитывать ведущие этиологические факторы в регионе: ЧМТ, цереброваскулярные заболевания, перинатальную патологию, клещевой энцефалит.

3. При определении потребности в антиконвульсантах в регионе и фармакоэкономических расчетах необходимо использовать полученные в работе эпидемиологические данные.

4. Для уменьшения стигматизации больных эпилепсией в обществе необходимо тесное сотрудничество ЛПУ с органами МСЭ для решения вопросов трудоустройства, профессиональной переподготовки и профориентации подростков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Леонтьева Е.В. Структура заболеваемости эпилепсией у детей / Е.В. Леонтьева, Ю.А. Крицкая, Г.А. Гольтвашща, Ю.А. Ширшов// Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Читинской областной клинической больницы "Медицина Забайкалья: достижения и перспективы". - Чита, 2004. - С. 352-353.

2. Гольтваница Г. А. Фармакоэкономическое обоснование лечения эпилепсии / Г.А. Гольтваница, Ю.А. Ширшов, Ю.А. Крицкая // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Читинской областной клинической больницы "Медицина Забайкалья: достижения и перспективы". - Чита, 2004. - С. 353-354.

3. Крицкая Ю.А. Медико-социальная реабилитация больных эпилепсией / Ю.А. Крицкая, Г.А. Гольтваница, H.A. Маруева // Материалы П-ой межрегиональной научно-практической конференции "Теория и практика комплексной реабилитации инвалидов". - Чита, 2004. - С. 95-96.

4. Маруева H.A. Клиническая характеристика неонатальных судорог при гипоксически-ишемическом и инфекционном поражении центральной нервной системы / H.A. Маруева, Ю.А. Крицкая, Г.А. Гольтваница, Е.В. Леонтьева // Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии. Материалы Сибирской научно-практической конференции неврологов. -Иркутск.-2005 - С.131-132

5. Крицкая Ю.А. Социальное положение больных эпилепсией в Чите / Ю.А. Крицкая, Ю.А. Ширшов // Материалы 9 всероссийского съезда неврологов. - Ярославль. - 2006 - С.532.

6. Леонтьева Е.В. Основные клинико-эпидемиологические характеристики эпилепсии у детей и подростков Читинской области / Е.В. Леонтьева, Ю.А. Крицкая, Г.А. Гольтваница, Ю.А. Ширшов // Материалы Сибирской научно-практической конференции неврологов "Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии". - Иркутск, 2005. - С. 125-126.

7. Крицкая Ю.А. Роль противоэпилептического центра в оптимизации оказания помощи больным эпилепсией / Ю.А. Крицкая, Г.А. Гольтваница, H.A. Маруева // Материалы XII Международной русско-японской научно-практической конференции. - Красноярск, 2005. - С. 117-118.

8. Лечение эпилепсии у детей / Г.А. Гольтваница, H.A. Маруева, Ю.А. Ширшов, Ю.А. Крицкая / Методические рекомендации. - Чита, 2005. - 12 с.

9. Гольтваница Г.А. Организация эпилептологической службы в Забайкалье / Г.А. Гольтваница, Ю.А. Ширшов, Ю.А. Крицкая // Забайкальский медицинский вестник. - 2008. - №2. - С. 67-69.

10. Крицкая Ю.А. Фармакоэпидемиология эпилепсии в Чите / Ю.А. Крицкая,

Ю.А. Ширшов // Материалы 9-й Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых - Владивосток. -2008. - С. 138.

11. Крицкая Ю.А. Распространенность эпилепсии в Забайкалье и основные этиологические факторы / Ю.А. Крицкая. Ю.А. Ширшов, Т.Н. Рябова // Материалы 6-й ежегодной конференции "Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири". - Красноярск. - 2008 - С. 216.

12. Крицкая Ю.А. Эпидемиологические и этиологические аспекты эпилепсии в Забайкалье / Ю.А. Крицкая // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии. - Чита - 2008. - С.245-246.

13. Гольтваница Г.А. Причины фармакорсзистентности эпилепсии у детей и подростков (по данным Читинского областного прогивоэпилептического центра) / Г.А. Гольтваница, Ю.А. Ширшов, H.A. Марусва, Ю.А. Крицкая // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №5. - С.81-83.

14. Крицкая Ю.А. Эпидемиология эпилепсии в Забайкалье / Ю.А. Крицкая // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №8. - С. 64-67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ВО3 - Всемирная организация здравоохранения

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСЭ - медико-социальная экспертиза

ГГЭ11 - противоэпилеш'ический препарат

РГМУ - Российский государственный медицинский университет

ЦНС - центральная нервная система

ЧГМА - Читинская государственная медицинская академия

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭЭГ - электроэнцефалография

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 29.01.09. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 7)6. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 162009.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

Актуальность темы. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы. Распространенность эпилепсии в среднем в мире 2 - 10 на 1 тыс. человек, заболеваемость составляет 20 - 50 случаев на 100 тыс. человек, не менее 1 припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20 - 30% больных заболевание является пожизненным [7, 19, 118].

В разных странах мира ежегодно регистрируемая заболеваемость эпилепсией, исключая провоцированные приступы, составляет от 20 до 120 случаев на 100 000 населения [142]. По данным ВОЗ отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обусловливает существенные недостатки организации медицинской помощи. Так, более 75% из 40 млн. больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения [14, 65, 119, 142].

Эпилептический приступ остается частой причиной при обращении за неотложной медицинской помощью, составляя более 10% всех отказов по приемному отделению у неврологов [75]. Важность правильного оказания медико-социальной помощи обусловлена рядом причин, и, в первую очередь, высокой распространенностью заболевания среди населения, а именно его трудоспособной части [133, 181, 211].

Всемирная организация здравоохранения, Международная противоэпилептическая лига и Бюро по эпилепсии объявили в 1997г. кампанию «Эпилепсия - из тени» ("Out of Shadows- A Global Campain"). Адресованная политическим деятелям, законодателям, органам здравоохранения, медицинским и немедицинским организациям всех стран, она ставит цель вывести больных эпилепсией из «тени» социальной стигматизации, а борьбу с заболеванием признать одним из приоритетных направлений здравоохранения. Задачи кампании — повышение уровня знаний в области эпилепсии и понимания её в обществе; привлечение внимания органов здравоохранения к проблеме эпилепсии, её профилактике и изучению этого заболевания; обеспечение всех потребностей больных, включая образование, обучение, обслуживание [65,69, 105, 108, 125].

Эпилепсия является тяжёлым, но потенциально излечимым заболеванием нервной системы с чётко выраженным социальным аспектом. Одним из важнейших направлений исследований в эпилептологии является изучение эпидемиологии эпилепсии. Данные исследования дают возможность получить представление о заболеваемости эпилепсией и её распространенности, оценить эффективность существующей системы учёта, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, а также позволяют определить необходимый объем психоневрологической помощи [122, 125, 129, 172].

В последние годы в ряде регионов России были проведены эпидемиологические исследования эпилепсии, организованные в соответствии с международными требованиями: в Москве [66], Екатеринбурге [49], Иркутске [29], Улан-Удэ [2]. На территории Забайкалья подобные исследования ранее не проводились.

Цель исследования: изучить эпидемиологические, социальные и терапевтические аспекты эпилепсии в Забайкалье и разработать тактику усовершенствования диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при данном заболевании.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость эпилепсией, её распространенность среди городского и сельского населения Забайкалья (Читы и Агинского района) старше 14 лет.

2. Изучить роль основных этиологических факторов эпилепсии в данных районах.

3. Изучить основные социально-эпидемиологические характеристики эпилепсии в Забайкалье.

4. Оценить эффективность лечения больных эпилепсией на территории Забайкалья.

5. Разработать практические рекомендации по улучшению качества оказания медицинской помощи больным эпилепсией в регионе.

Научная новизна. Впервые в Забайкалье изучены заболеваемость эпилепсией, её распространенность среди городского и сельского населения старше 14 лет в результате популяционного исследования, проведенного в соответствии с международными методологическими стандартами и классификацией. Изучены основные этиологические факторы эпилепсии в различных половозрастных группах. В соответствии с международными критериями проведена оценка эффективности основных параметров лечения эпилепсии.

Практическая значимость. Разработаны практические рекомендации по оптимизации противоэпилептической службы. На основе полученных результатов создан банк данных больных эпилепсией (реестр), что позволит более эффективно планировать оказание помощи указанной группе больных. Полученные результаты исследования будут способствовать приближению деятельности областного реабилитационного противоэпилептического центра (ОРПЦ) к международным стандартам.

Внедрение результатов работы. Издано учебно-методическое пособие: «Лечение эпилепсии у детей», результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Читинского областного реабилитационного противоэпилептического центра, специализированных отделений Читинской областной и первой городской клинической больниц, поликлиник № 7, 9, 11 г. Читы. Основные положения работы используются в учебной, педагогической, научной деятельности на кафедрах нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, психиатрии ЧГМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости эпилепсией и её распространенность в Забайкалье сопоставимы с данными в других регионах РФ.

2. Наиболее распространенная форма эпилепсии в Забайкалье — симптоматическая.

3. Особенностью спектра этиологических факторов симптоматической эпилепсии является нейроинфекция (превалирующую роль играет эндемичный для региона клещевой энцефалит), которая в сельском регионе выходит на второе место по частоте после ЧМТ наряду с перинатальной патологией.

4. Уровень социальной адаптации больных эпилепсией в Забайкалье значительно ниже общепопуляционного, что может быть обусловлено стигматизацией заболевания в обществе.

5. Качественное ведение больных эпилепсией на современном этапе необходимо проводить в условиях специализированных противоэпилептических центров.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Областной клинической больницы (Чита, 2004); II Межрегиональной научно-практической конференции «Теория и практика реабилитации инвалидов» (Чита, 2004); XII Международном русско-японском симпозиуме (Красноярск, 2005); заседании обществ неврологов и психиатров (Чита, 2005); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); IX Тихоокеанской международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Владивостокского государственного медицинского университета (Владивосток, 2008), VI ежегодной конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию образования ЧГМА (Чита 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК для публикации основных результатов работы; учебно-методическое пособие: «Лечение эпилепсии у детей» (Чита, 2005).

выводы

1. Средняя ежегодная заболеваемость эпилепсией за десять лет (19952006 г.г.) в популяции лиц 14 лет и старше в Чите составила 21,59 на 100 ООО населения в год, в сельской популяции Агинского района - 20,71 на 100 ООО населения в год, что сопоставимо с заболеваемостью эпилепсией в других регионах России.

2. Распространенность эпилепсии в популяции Читы составила 3,66 на 1 000 населения, Агинского района—3,46 на 1 000 населения.

3. Среди этиологических факторов симптоматической эпилепсии в городской и сельской популяциях Забайкалья преобладала ЧМТ. На втором месте в городской популяции стояла перинатальная патология, третьем — цереброваскулярные заболевания; в сельской популяции второе место занимали перинатальная патология и нейроинфекция, представленная, в основном, эндемичным для Забайкалья клещевым энцефалитом, третье цереброваскулярные заболевания.

6. Больные эпилепсией в Забайкалье имели социальный статус значительно ниже общепопуляционного. Они статистически значимо чаще имели инвалидность, реже вступали в брак и обучались в высших учебных заведениях.

4. Спектр применяемых антиконвульсантов для лечения эпилепсии в Забайкалье приближается к мировым стандартам, а недостаточная эффективность терапии может быть связана с использованием доз противоэпилептических препаратов ниже терапевтических.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении медикаментозного лечения больных эпилепсией необходимо соблюдать следующие принципы: монотерапия, адекватность препарата для формы приступа, терапевтическая доза, использовать терапевтический лекарственный мониторинг, шире применять новые ПЭП.

2. В мероприятиях, направленных на профилактику развития эпилепсии, следует учитывать ведущие этиологические факторы в регионе: ЧМТ, цереброваскулярные заболевания, перинатальную патологию, клещевой энцефалит.

3. При определении потребности в ПЭП в регионе и фармакоэкономических расчетах необходимо использовать полученные в работе эпидемиологические данные.

4. Для уменьшения стигматизации больных эпилепсией в обществе необходимо тесное сотрудничество ЛПУ с органами МСЭ для решения проблем профориентации подростков в вопросах трудоустройства, профессиональной переподготовки взрослых больных.