Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита и ХОБЛ: медико-социальные и организационно-методические аспекты

005005909

Гнатюк Олег Петрович

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА И ХОБЛ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.25 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 ДЕК 2011

Хабаровск-2011

005005909

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Николай Алексеевич Капитоненко

доктор медицинских наук, профессор Виктор Павлович Колосов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Людмила Георгиевна Гонохова

доктор медицинских наук, профессор Светлана Владимировна Нарышкина

доктор медицинских наук, профессор Игорь Сергеевич Кицул

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Читинская государственная

медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «¿Г» ХШ^У. 2012 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.02 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточного государственного медицинского университета» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » ъ &еЩМЛ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук /^/¿Ь-— Ю.В. Кирик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая обструктивная болезнь легких -представляет собой важнейшую медицинскую и социальную проблему, как в развитых, так и в развивающихся странах и относится к классу признанных социопатий [Медик В.А., 2003; Global strategy. 2008]. ХОБЛ относится к заболеваниям, приводящим к существенному снижению качества жизни пациентов [Сухова Е.В., 2008]. Высокая распространенность ХОБЛ в мире, длительное прогрессирующее малообратимое течение заболевания ежегодно приводят к развитию инвалидности и преждевременной смерти миллионов людей [Global strategy 2008]. ХОБЛ связана с высокими затратами - как прямыми (стоимость ресурсов здравоохранения, необходимых для диагностики и лечения ХОБЛ), так и непрямыми (выраженные в денежном эквиваленте последствия инвалидизации, пропусков работы, преждевременной смертности, а также связанные с заболеванием затраты семей или лиц, ухаживающих за больным) [Global strategy. 2008]. Подсчитано, что современные затраты в системе здравоохранения и социального обеспечения при компенсации ущерба, нанесенного ХБ и ХОБЛ здоровью населения, в 30-40 раз превышают затраты на их предупреждение [Чучалин А.Г., 2007]. Распространенность ХОБЛ в общей популяции в разных регионах России составляет 3,1-1,77% [Краснова Ю.Н. и др., 2006; Павлов П.И. и др., 2007]. В России в ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост числа больных ХОБЛ. Смертность от ХОБЛ среди всех причин занимает 4-е место, что составляет около 4% [Чучалин А.Г., 2008]. Тревожным фактом является продолжающаяся тенденция к росту смертности от ХОБЛ [Шмелев Е.И., 2007].

Еще более значительной распространенностью, и важным медико-социальным значением обладает хронический бронхит, который занимает в структуре хронических заболеваний легких основную долю [Кокосов А.Н,1998, Чучалин А.Г., 2003, Колосов В.П., 2006]. Вместе с тем, разброс эпидемиологических показателей распространенности этого заболевания имеет

очень большой диапазон [Кокосов А.Н, 2002]. На Дальнем Востоке и в Сибири выполнялись многочисленные исследования патологии органов дыхания [Луценко М.Т., 2001,2004; Колосов В.П., 1991,2006,2009; Манаков Л.Г., 1993, 2002, 2007; Мхоян A.C., 2006 и др.] В то же время, в доступной нам литературе, мы не нашли исследований, направленных на комплексное изучение хронического бронхита и ХОБЛ в Дальневосточном регионе, в современных изменяющихся климатических и социально-экономических условиях. До настоящего времени неизвестна реальная распространенность и другие, эпидемиологические и клинические характеристики хронического бронхита и ХОБЛ среди разных категорий населения Дальнего Востока. По наличию факторов риска, таких как курение, загазованность воздуха, обусловленная ростом количества автомобилей, Дальний Восток, не уступает большинству других регионов страны, имея к тому же и дополнительные природные факторы риска: низкие температуры воздуха зимой и регулярные лесные пожары летом, масштабы которых достигали в некоторые годы катастрофических размеров, сопровождаясь длительным распространенным задымлением воздушной среды [Гнатюк 0.п.,2002, Перельман Ю.М.,2006].

Как правило, пациенты с ХОБЛ впервые обращаются за медицинской помощью по поводу своего заболевания уже на поздних стадиях болезни. В связи с этим, доклиническая диагностика и разработка новых способов раннего распознавания заболевания весьма актуальны и входят в ряд важнейших задач, представленных экспертами ВОЗ для медицинской общественности [программа GOLD, 2008; М.гАтмосфера, 2009]. В то же время, даже при относительно раннем выявлении ХОБЛ организация оптимального лечения со своевременным включением эффективных средств терапии в России, в целом, страдает существенными изъянами [А.Г. Чучалин, 2009 г.]. Без серьезных изменений в организации, а также современных методологических подходов в диагностике, лечении и профилактике ХБ и ХОБЛ - этих задач не решить. В настоящее время, в период реформ и инновационного развития российского общества, Правительством РФ начата программа модернизации

здравоохранения, которая потребует существенной перестройки всей системы оказания медицинской помощи.

Эти обстоятельства наряду с изменяющимися климатоэкологическими условиями на территориях Дальнего Востока требуют формирования государственной политики в области охраны и укрепления здоровья населения региона [Лисицын Ю.П 2005, 2007; Сгародубов В.И., 2006; Щепин О.П., 2006, 2007]. Изучение реальной распространенности ХБ и ХОБЛ, особенностей их формирования и течения, а также разработка организационно-методических аспектов ранней диагностики и профилактики этих заболеваний на уровне регионов представляется важной и безотлагательной задачей.

Цель исследования - на основе комплексного клинико-эпидемиоло-гического и медико-социального изучения закономерностей формирования и течения хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких в изменяющихся условиях внешней среды разработать научно обоснованную систему профилактики этих заболеваний для улучшения респираторного здоровья населения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать социально-гигиенические характеристики факторов риска

хронического бронхита и ХОБЛ в изменяющихся условиях внешней среды Дальневосточного региона.

2. Изучить клинико-эпидемиологические и медико-социальные особенности

хронического бронхита и ХОБЛ в социально-экономических и природно-климатических условиях Дальневосточного региона.

3. Провести сравнительное эпидемиологическое исследование распространенности ХБ и ХОБЛ в отдельных возрастных, социальных, профессиональных, тендерных группах жителей Хабаровского края.

4. Оценить ресурсное обеспечение учреждений здравоохранения

осуществляющих диагностику хронического бронхита и ХОБЛ

5. Усовершенствовать систему раннего выявления хронического бронхита и

ХОБЛ с учетом экологических и медико-социальных условий региона.

6. Разработать организационную модель оптимизации профилактики

хронического бронхита и ХОБЛ.

Научная новизна исследования. В результате комплексного клинико-эпидемиологического и медико-социального изучения закономерностей формирования и течения ХБ и ХОБЛ представлены сравнительные данные о распространенности ХОБЛ в разных социальных, профессиональных и возрастных группах мужчин - городских жителей Дальнего Востока.

Установлено, что задымление воздуха вследствие лесных пожаров имеет дозозависимый негативный эффект на течение хронического бронхита и ХОБЛ, сопровождается ухудшением субъективных клинических симптомов, нарушением бронхиальной проходимости на всех уровнях (по результатам спирометрии), учащением и утяжелением эндоскопически определяемых признаков эндобронхита и изменением физических и цитологических свойств трахеобронхиального содержимого.

Показано, что заниженные данные официальной статистики по заболеваемости ХБ и ХОБЛ в Хабаровском крае связаны: с низким качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, проблемами в ее организации и внутриведомственном контроле. Несоблюдение методики исследования, отсутствие мотивации медицинского персонала и пациентов определяют системный характер нарушений при выполнения рутинных спирографических исследований. Установлено, что величины показателей КЖ у мужчин пожилого возраста по критериям опросника ББ-Зб связаны с установленным диагнозом ХОБЛ 2-3 стадии и уровнем бронхиальной обструкцией в меньшей мере, чем с имеющимися у них болезнями органов мочевыделения и кровообращения.

Показано, что организация обеспечения и доступность базисных лекарственных средств для лечения и вторичной профилактики ХОБЛ в регионе неудовлетворительны.

Впервые показано закономерное снижение процесса микродиспергирования бронхоальвеолярного секрета у больных ХОБЛ и возможность использования

"суммарного количества ЭНВ в качестве биомаркера ХОБЛ.

На основании полученных новых фактов впервые сформулированы конкретные направления профилактики ХБ и ХОБЛ в изменяющихся природно-климатических условиях Дальнего Востока.

Практическая значимость работы. Получена достоверная клинико-эпидемиологическая информация о реальной распространенности ХБ и ХОБЛ в Хабаровском крае. Полученные данные позволяют органам управления здравоохранением в изменяющихся природно-климатических условиях Дальнего Востока более обоснованно планировать организацию медико-социальной помощи больным ХБ и ХОБЛ, в том числе кадровое, материальное обеспечение, объем и номенклатуру лекарственных средств.

Установленное реальное патогенное значение задымления воздуха для больных ХОБЛ, и выявленные сопутствующие заболевания, определяющие качество жизни этих пациентов, позволяют повысить эффективность оказания им лечебно-профилактической помощи в учреждениях практического здравоохранения, а также способствуют созданию необходимого резерва медикаментов и оборудования. В районах с повышенной опасностью возникновения природных пожаров, управлением Роспотребнадзора по Хабаровскому краю приняты меры по улучшению обеспечения соответствующим диагностическим оборудованием подведомственных учреждений. Управлениями Росздравнадзора в ДФО проводится мониторинг готовности учреждений здравоохранения к оказанию необходимой помощи в условиях задымления. Центры здоровья получили необходимые для своей деятельности помещения и оборудование. Проведенный анализ качества спирографических исследований в регионе и выявленные недостатки знаний врачей терапевтов и врачей общей практики Хабаровского края, ЕАО и Амурской области в области хронических обструктивных заболеваний легких позволят целенаправленно улучшить их подготовку по вопросам диагностики ХБ и ХОБЛ в государственных образовательных медицинских учреждениях ДФО.

Выявленные нами микродиспергационные и цитологические биомаркеры ХБ и ХОБЛ при исследовании свойств базального трахеобронхиального секрета (БТС) могут быть использованы в учреждениях здравоохранения первичного звена, как дополнительные диагностические тесты для раннего выявления этих заболеваний, что существенно улучшит раннюю диагностику и снизит затраты в лечении поздних стадий этих заболеваний.

На основании проведенных исследований, по выявленным проблемам организации и качества оказания медицинской помощи разработана модель оптимизации профилактики ХБ и ХОБЛ в современных климатических и медико-социальных условиях региона. Изученные половые, возрастные, социальные особенности табакокурения способствуют проведению органами исполнительной власти, коррекции социальных проектов, выполняемых с целью ограничения распространенности вредных привычек, особенно, среди медицинских работников, а также в подростковой и молодежной среде.

Внедрение результатов в практику. Результаты нашего исследования используются Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в контрольно-надзорной деятельности при оценке качества исполнения переданных на уровень субъектов РФ полномочий, эффективности внедрения новых форм диагностики, кадровой обеспеченности, уровне обеспечения учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием, лекарственными средствами. Организационно-методические аспекты исследования внедрены в деятельность межрегионального информационно-аналитического управления Росздравнадзора (г.Москва). Вопросы эффективности контроля санитарно-гигиенических характеристик атмосферного воздуха в период задымления вследствие лесных пожаров учтены Управлением Роспотребнадзора по Хабаровскому краю. Управления Росздравнадзора по ДФО ведут мониторинг готовности учреждений практического здравоохранения к оказанию помощи больным ХБ и ХОБЛ и другим лицам группы риска, подвергшимся действию дыма лесных пожаров. Центры здоровья обеспечены дополнительными необходимыми площадями и

оборудованием. Практические рекомендации внедрены в практику работы пульмонологического и лабораторного отделений 301 ОВКГ, 368 поликлиники, центров здоровья ГУЗ «Вивея», «Клинический центр восстановительного лечения» МЗ Хабаровского края. Результаты исследования используются в педагогическом процессе, осуществляемом на кафедрах общественного здоровья и организации здравоохранения, терапии и профилактической медицины ФУВ и пропедевтики внутренних болезней ДВГМУ. В учреждения практического здравоохранения ДФО направлены 2 информационных письма по вопросам организации диагностики и профилактики ХБ и ХОБЛ.

Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены и представлены: на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Благовещенск, 2002г.), X Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003г.), 62-ой научной конференции молодых ученых (Хабаровск, 2005г.), 15-м, 17-м, 18-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005г., Казань, 2007г., Екатеринбург, 2008г.), 63-й и 64-й итоговых научных конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 2006 г., 2007 г.), 2 съезде врачей - пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007г.), 3 Конгрессе ЕвроАзиатского респираторного общества (Астана, 2007г.), 2 Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007г.), 13-Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2008г.), Научно-практической конференции с международным участием «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальнего Востока» (Хабаровск, 2008 г.), Коллегиях министерства здравоохранения Хабаровского края по вопросам реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и кадрового обеспечения учреждений здравоохранения (2010 г.), Коллегиях Росздравнадзора по вопросам качества медицинской помощи (2009 г.), эффективности реализации

приоритетного национального проекта «Здоровье» (2010 г.), эффективности контрольно-надзорных мероприятий (2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменения климата, происходящие в последние годы, способствуют более частому возникновению природных лесных пожаров. В периоды задымления воздуха вследствие лесных пожаров на 10-20% увеличивается обращаемость за медицинской помощью взрослых больных ХБ и ХОБЛ. У этих пациентов отмечается усиление кашля, одышки, ухудшение общего состояния, спирографические признаки ухудшения бронхиальной проходимости, учащение и усиление изменений на ЭКГ, усиление эндоскопических признаков эндобронхита, изменение физических и цитологических свойств трахеобронхиального содержимого. Влияние дыма лесных пожаров на течение ХБ и ХОБЛ имеет дозозависимый эффект.

2. В популяции городских жителей Хабаровского края курит более половины мужчин и четверти женщин; начало ТК у большинства относится к 14-16 годам, его высокая интенсивность (ИК более 140 ) отмечается у большинства мужчин всех возрастных групп и у женщин среднего и пожилого возраста. Наиболее подвержены ТК мужчины военнослужащие срочной службы, рабочие промышленных предприятий, пациенты терапевтических стационаров, врачи. Отказ от ТК в молодом и среднем возрасте связан с низкой, а в пожилом - с его высокой интенсивностью.

3. По данным наших исследований распространенность симптоматики ХБ у жителей г. Хабаровска в 30 раз выше, чем по данным официальной статистики (у 18,1% взрослого населения). Распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 4,4%. 1 стадия ХОБЛ выявлена в 40,4%, 2 стадия - в 46,2%, 3 стадия - в 13,4% всех случаев. В заболеваемости ХОБЛ очень высокое значение имеет возрастной фактор. У пожилых мужчин, наличие ХОБЛ 2-3 стадии и уровень бронхиальной обструкции являются относительно малозначащими факторами при оценке ими КЖ по вопроснику БР-Зб.

4. Низкое качество"медицинской помощи больным ХБ и ХОБЛ обусловлено недостаточной численностью терапевтов и врачей общей практики и их слабой подготовленностью в этом разделе пульмонологии, низкой обеспеченностью спирографами, плохим качеством спирографических исследований (дефекты выполнения маневра ФЖЕЛ при спирографических исследованиях в медицинских учреждениях практического здравоохранения г. Хабаровска имеют место в 92,2% случаев, а среднее количество дефектов на одно исследование достигает 3,9), низкой лекарственной обеспеченностью вторичной профилактики ХОБЛ. Принимаемые Правительством РФ меры по улучшению кадрового и материально-технического обеспечения учреждений здравоохранения на региональном уровне, в частности в Хабаровском крае, неэффективны по причинам организационно-методического характера.

5. Предложены новые диагностические тесты для раннего выявления ХБ и ХОБЛ. Количество экспирируемых ЭНВ может использоваться в качестве биомаркера ХОБЛ. Предлагаемый диагностический тест (количество экспирируемых за 10 минут ЭНВ меньше значения 0,55 мм3) обладает приемлемыми для практического использования параметрами чувствительности и специфичности. Тест, оценивающий абсолютное количество нейтрофилов в образцах БТС, обладает хорошей чувствительностью и специфичностью как биомаркер хронического кашля у курящих молодых людей. Абсолютное содержание в образцах БТС нейтрофилов и коэффициент отношения нейтрофилы/ макрофаги обладают приемлемой для клинической практики чувствительностью и специфичностью как биомаркеры доклинических проявлений эндобронхита при табакокурении у молодых людей.

6. На основании проведенных исследований разработана организационная модель оптимизации профилактики хронического бронхита и ХОБЛ, включающая комплексную разноплановую борьбу с табакокурением, комплекс мер по снижению действия на население дыма лесных пожаров, пропаганду здорового образа жизни, улучшение качества медицинской помощи, внедрение

способов ранней диагностики и профилактики ХБ и ХОБЛ, обеспечение больных бесплатным лекарственным лечением, целевое обучение врачей и пациентов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований -14.

Личный вклад автора. Автором разработаны программа, план и осуществлено внедрение методологии исследования, разработаны анкеты и подготовлены сотрудники для сбора информации, контролировалось качество сбора информации, проведены обработка и анализ результатов. Автор обобщил и обосновал организационно-методические и медико-социальные аспекты проблемы и предложил модель профилактики в современных условиях.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 421 странице машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация проиллюстрирована 116 таблицами, 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 374 источника, в том числе 174 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе по данным доступных нам отечественных и зарубежных научных публикаций, было изучено состояние проблемы, в частности, определена высокая актуальность изучения причин развития ХБ и ХОБЛ, поиска диагностических критериев ранних стадий заболевания для более точного определения эпидемиологических характеристик. Во второй главе описываются организация, материал и методы исследования. В качестве объекта исследования, определены взрослые больные хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, а также практически здоровые люди обоего пола, лечебно-профилактические

учреждения, оказывающие первичную и специализированную медицинскую помощь больным пульмонологического профиля. На первом этапе исследования изучены и проанализированы отечественные и зарубежные научные публикации, а также более 20 нормативных правовых актов, регламентирующих организацию пульмонологической помощи, больным ХБ и ХОБЛ, контроль качества медицинской и лекарственной помощи населению и деятельность, соответствующих органов исполнительной власти на федеральном и региональном уровнях. Изложена проблемная ситуация, цели и задачи работы, определен объект и предмет исследования, разработан специальный статистический инструментарий, определены необходимые объемы выборок.

На втором этапе осуществлялся сбор эпидемиологической и медико-социальной информации на основании разработанного инструментария. Исследования проводились на основе статистических материалов деятельности учреждений и органов управления здравоохранением с 1996 по 2010 гг., расположенных на территории Дальневосточного федерального округа, данных информационных баз центрального аппарата и межрегионального информационно-аналитического управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, управлений Росздравнадзора по субъектам ДФО. Для оценки санитарно-гигиенических характеристик состояния воздушной среды нами использовались отчеты краевой и городских СЭС (г.Хабаровска и г.Комсомольска), Управления Роспотребнадзора по Хабаровскому краю, а также данные, предоставленные Дальневосточным территориальным управлением по метеорологии и мониторингу окружающей среды в периоды с 1997 по 2010 гг. Мониторинг числа и площади лесных пожаров в ДФО получен на основании отчетов департамента лесного хозяйства по Дальневосточному федеральному округу. С целью клинико-эпидемиологической характеристики хронического бронхита и ХОБЛ использован метод информационного анализа данных, представленных в первичной медицинской документации.

Комплекс эпидемиологических, статистических и медико-социальных исследований по изучению состояния респираторного здоровья населения, разработка направлений деятельности учреждений здравоохранения по оптимизации помощи больных ХБ и ХОБЛ населению проводились на территории Хабаровского края, имеющего специфические и типологические особенности, характерные для социально-демографической и экономической характеристики Дальневосточного региона. Использованы методы: медико-демографические, эпидемиологического анализа (оценка уровня распространенности изучаемой патологии), информационно-аналитические, документальные, статистические, социологические, организационно-методические (изучение форм и методов организации и управления системой пульмонологической помощи населению), экспертных оценок, сравнительного и системного анализа, функционально-организационного и оптимизационного моделирования.

Для изучения медико-социальной оценки респираторного здоровья населения, доступности и качества пульмонологической помощи использовался метод анкетирования населения. Анкетирование и спирографическое исследование практически здоровых людей проводилось в лечебных учреждениях и медсанчастях, в средних школах г. Хабаровска, у сельских жителей Николаевского района Хабаровского края.

Обследование больных и диагностика хронического бронхита, ХОБЛ и бронхиальной астмы осуществлялось в медицинских учреждениях, расположенных в г. Хабаровске. Были обследованы представители различных социальных, возрастных и тендерных групп.

Общая схема и объем исследования представлены на рис. 1. Третий этап программы включал в себя статистическую обработку материалов диссертации с расчетом основных показателей. Собранный статистический материал был проверен на полноту и правильность оформления, сгруппирован, обработан с использованием современных информационных технологий. Статистическая обработка и анализ полученных данных в части исследований

Цель исследования

разработать систему профилактики ХБ и ХОБЛ в изменяющихся условиях внешней среды для улучшения респираторного здоровья населения Дальнего Востока

Методы исследовани *■ Э пидемнологический Контент анализ Комплексного клин исследования Социологический опрос

я Статистический Экспертных оценок лабораторно -инструментальные методы Системный анализ

Статистический анализ

Аналитический

Рис.1. Программа исследования

осуществлялись по традиционным параметрическим критериям СтьюдентаГНа предварительном этапе анализа вариационных рядов из выборки устраняли на основании критерия Шовене «выскакивающие» варианты, вероятность появления которых в два или более раза была меньше величины, обратной числу наблюдений. В большей части сопоставлений, где распределение показателей сравниваемых групп мало соответствовало правильному распределению, применяли непараметрический метод Вилкоксона-Манна-Уитни. Анализ распространенности признака в сравниваемых группах проводили с помощью точного критерия Фишера. Связи изучавшихся показателей анализировали путем определения парных и множественных корреляций с помощью коэффициентов линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена, а также коэффициента детерминации. Их значимость определялась по таблицам граничных значений. Количественное определение чувствительности и специфичности, предлагаемых нами диагностических тестов осуществлялось с помощью стандартной четырехпольной таблицы и расчетом помимо показателей специфичности и чувствительности отношений правдоподобия и прогностической ценности тестов, а также вероятности и шансов диагностических решений. Для определения достоверности различий принимались уровни значимости (р) 0,05; 0,01; 0,001. Расчет основной части показателей проводился с использованием пакета программ версия 6.0 (Stat Soft, Inc., 2001); схемы и гистограммы составлялись посредством программы Microsoft Office Excel 2003 (Корпорация Microsoft 1985 - 2003).

На четвертом этапе исследования проводился анализ материала, сравнение полученных показателей, их графическое изображение и формулировка выводов, что позволило разработать на пятом этапе модель оптимизации раннего выявления и профилактики ХБ и ХОБЛ.

В третьей главе обсуждаются результаты исследования социально-гигиенических характеристик факторов риска ХБ и ХОБЛ у жителей Дальнего Востока. Изменения климата. Наблюдаемые изменения климата на

территории Российской Федерации характеризуются значительным ростом температуры холодных сезонов года, ростом испаряемости при сохранении и даже при снижении количества атмосферных осадков за теплый период года, возрастанием повторяемости засух, изменением годового стока рек и его сезонным перераспределением, изменением условий ледовитости в бассейне Северного Ледовитого океана и в устьях северных рек. Наблюдаемое в настоящее время изменение климата характеризуется как "продолжающееся глобальное потепление" и тенденции этих изменений в ближайшие 5-10 лет сохранятся. Перечисленные тенденции, как и многие другие особенности меняющегося климата различных частей территории России, оказывают существенные воздействия на условия жизни граждан и социально-экономическую деятельность.

Хабаровский край располагается в центральной части Дальневосточного федерального округа и относится к физико-географическим регионам Приамурья и Приморья, в то же время северные районы приравнены к территориям Крайнего Севера. Характерной особенностью Дальнего Востока является регулярное возникновение мощного источника загрязнения воздуха — дыма лесных пожаров. Число таких пожаров год от года растет и площадь увеличивается. По официальным данным Рослесхоза, площадь пройденная огнем в РФ, составила в 2008- 1,63 млн. гектар, в 2009 - 1,89 млн. гектар, в 2011- с начала пожароопасного сезона более 1,4 миллиона гектаров, а 98% лесных пожаров возникло на территории 10 субъектов Российской Федерации (Республики Якутия, Тыва, Бурятия, Забайкальский, Красноярский, Хабаровский края, Иркутская, Амурская, Свердловская области, Ханты-Мансийский АО - Югра). В Хабаровском крае, представляющем значительную часть территории Дальнего Востока, практически ежегодно возникают лесные пожары разной распространенности, длительности и интенсивности. Однако в этом ряду лесные пожары 1998 и 2001 годов в Хабаровском крае по своей продолжительности и масштабам стоят на особом месте. Они привели к тому, что длительному воздействию дыма подверглась основная часть населения

края, в том числе жители его крупнейших городов - Хабаровска и Комсомольска. Во время пожароопасного сезона 2001 года, по данным департамента природных ресурсов по Дальневосточному региону, в Хабаровском крае возникло 852 лесных пожара на общей площади 185 тыс. га. При этом 97 тыс. га (52,4%) - это мари и болота, горевшие, в основном, в центральных и южных районах края. Основной пик горимости пришелся на октябрь. Сильная задымленность имела место во всех южных районах края, в том числе, и в г. Хабаровске, в котором она, будучи максимальной в первой половине октября, сохранялась с перерывами до конца месяца и даже, отчасти, - в ноябре. В то же время в г. Комсомольске существенной задымленности в течение всего летне-осеннего сезона 2001 г. отмечено не было. В Хабаровске появление задымленности отмечено в октябре, причем в течение 2 дней она достигла максимальных значений. В сравнительном плане концентрация некоторых вредных веществ в атмосфере г. Комсомольска-на-Амуре на протяжении 10 лет представлена в табл. 1 [Н.С. Кухаренко и соавт., 2007].

Таблица 1

Концентрация некоторых вредных веществ в атмосфере г. Комсомольска-на-Амуре с 1995 по 2005 гг.

Наименование вещества / год 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Взвешенные вещества 0,6 2,8 2,8 1,9 1,4 1,4 1,7 1,7 1,9 1,95

Оксид углерода 0,44 0,7 0,8 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,8 0,75

Оксид азота 0,3 0,2 0,4 0,2 0,2 0,3 0,4 0,4 0,4 0,2

Фенол 0,43 0,8 1,2 0,5 0,6 0,7 0,6 0,5 1,4 1,27

Диоксид азота 0,28 1,4 1,7 1,3 1,4 0,9 1,2 1,2 1,0 1,26

Наблюдения, проводимые Центром Госсанэпиднадзора по Хабаровскому краю, касались определения концентраций диоксидов серы, азота, а также окиси углерода в каждом из 5 районов города ежедневно в нескольких точках. Из табл. 1 следует, что в 1998 году, когда на территории Хабаровского края регистрировались особенно сильные и длительные лесные пожары, в г. Комсомольске-на-Амуре наблюдалось значительное увеличение (в 1,5-3 раза) уровня загрязнения воздуха. В дальнейшем концентрация вредных веществ

снизилась, хотя оставалась на достаточно высоком уровне. Новый подъем по ряду показателей (взвешенные вещества, оксид углерода, фенол) произошел во время пожаров в 2004 и 2005 годах.

Характеристики табакокурения. Полученные при проведении эпидемиологических исследований результаты показали, что по усредненным данным, среди 2778 обследованных жителей Приамурья, курит 55,4% мужчин и 24,8% женщин. Начало ТК у молодых людей относится к 14-16 годам и в среднем на год раньше отмечается у юношей. Высокая интенсивность ТК (ИК более 140) как показатель повышенной опасности развития ХОБЛ отмечалась у большинства мужчин всех возрастов, начиная с 14-15 лет и у женщин среднего и пожилого возраста. Наибольшая распространенность и интенсивность ТК, превышающая 50%, была присуща мужчинам военнослужащим срочной службы, рабочим промышленных предприятий, пациентам терапевтических стационаров, врачам. Среди женщин ТК было наиболее выраженным у работниц промышленных предприятий. Возрастная динамика параметров ТК у мужчин и женщин в сходных социальных группах значительно различалась, хотя и была максимальной независимо от тендерного фактора в возрасте 31-40 лет. После 50 лет, когда увеличивается количество проблем, связанных со здоровьем, нарастает тенденция отказа от курения, которая, в целом, более отчетливо выражена у женщин. Удивительно, что такая закономерность не была присуща мужчинам врачам, хотя у врачей женщин она выражена весьма отчетливо. Следует отметить и то, что у более молодых людей в возрасте до 50 лет, особенно у женщин, приверженность к ТК выражена гораздо сильнее, чем в более старшем возрасте. Относительная частота отказа от курения во всех возрастных группах была достаточно стабильной и находилась преимущественно в интервале 20-30%. В подростковом возрасте при отсутствии табачной зависимости попытки отказа от курения отмечались более часто. Распространенность субъективных симптомов ХБ и ХОБЛ, по результатам обследования 1425 мужчин и 1353 женщин в возрасте 14-79 лет составляла для кашля, соответственно 27,3% и 15,6%, для мокротовыделения-

26,5% и 9,6%,"для одышки - 50,5% и 48,0%. В обеих тендерных группах чаще встречались слабовыраженные проявления симптомов. Для всех групп обследованных частота одышки превышала другие симптомы в 1,5-3 раза. Распространенность изучавшихся симптомов в обеих тендерных группах закономерно увеличивалась с возрастом. Выявилась высокая корреляционная взаимосвязь кашля и мокротовыделения (г = 0,72), более слабая - одышки и мокротовыделения (г = 0,49), еще менее выраженная - одышки и кашля (г = 0,32).

Субъективные симптомы, ассоциируемые с ХОБЛ, встречались у активных курильщиков (п=1158) чаще, чем у экскурилыциков (п= 492) и некуривших (п= 1128) в соотношении: кашель в 36,3%, 19,8%, 11,6% соответственно, мокротовыделение - в 32,1%, 19,0%, 5,2%, одышка - в 54,1%, 51,9%, 28,8%. Во всех случаях преобладали варианты легкой степени выраженности изучавшихся симптомов. Атрибутивный риск ТК составил в отношении кашля для курильщиков 247/1000, для экскурилыциков 82/1000. В отношении мокротовыделения добавочный риск составил для этих групп соответственно 269/1000 и 138/1000, а для одышки 253/1000 и 231/1000. Мокротовыделение, кашель и степень их выраженности в отличие от одышки были тесно связаны с характеристиками ТК и у мужчин, и у женщин. Так, с показателем ПЛ выраженность мокротовыделения положительно коррелировала у мужчин (г = 0,79) и у женщин (г = 0,72), кашель, у мужчин и у женщин, соответственно, тоже - (г = 0,64) и (г = 0,58). Связь ТК с одышкой у мужчин была более выраженной, чем у женщин (г = 0,37) и (г = 0,18) соответственно.

В группе юношей 14-17 лет фактор ТК мало ассоциировался с хроническим кашлем - у 4,8% и мокротовыделением - у 9,6%., одышкой -19,2%. Напротив, ТК у юношей в возрастной группе 18-24 лет приводило уже к кратному учащению частоты изучаемых симптомов (кашель - 33,6%, мокротовыделение -28,6%, одышка - 57,5%). Сходные, но менее выраженные закономерности отмечались и при сравнении девушек возрастных групп 14-17 и 18-24 лет. Таким образом, мы установили, что возрастной период 18-24 года является в

определенном смысле рубежным, когда негативные влияния ТК на респираторную систему приобретают значительное распространение, комплексный и устойчивый характер. Таким образом, распространенность ТК, его интенсивность, у мужчин были высокими с точки зрения опасности развития ХОБЛ практически во всех социальных и возрастных группах. Действие ТК и нетабачных агрессивных полютантов в изучаемой популяции жителей Хабаровского края явились дополняющими друг друга существенными факторами учащения и усиления субъективной симптоматики, ассоциируемой с ХБ и ХОБЛ, распространенность которой близка результатам других исследователей, полученных в нашей стране и за ее пределами.

В четвертой главе рассматриваются эпидемиология и социальные аспекты распространенности хронического бронхита и ХОБЛ у жителей региона. Общая заболеваемость хроническим бронхитом и ХОБЛ в Хабаровском крае среди взрослого населения, оцениваемая по усредненным данным официальной статистики в последние годы (после 2000 г.) составляет 0,6-0,7%, что в 1,8-2,5 раза меньше, чем в Амурской области, а также ДФО и особенно в целом по РФ. При этом и заболеваемость, и смертность от ХОБЛ в Хабаровском крае по официальным данным постоянно снижаются (рис.2).

Рис. 2. Динамика общей заболеваемости хроническим бронхитом и ХОБЛ на 100000 взрослого населения в Российской Федерации, в Дальневосточном Федеральном округе, в Хабаровском крае.

Данные, представленные на рис. 2, свидетельствуют, что в регионе имеют место недостаточные мотивационные, технические и организационные условия диагностики и регистрации этих заболеваний и недостаточное внимание местных органов здравоохранения к проблематике ХБ и ХОБЛ.

Данное предположение подтвердилось при сопоставлении общей заболеваемости ХБ и ХОБЛ в двух очень близких по климато-географическому и социальному положению регионах: Амурской области и Хабаровском крае (рис. 3). Сравнение данных позволяет придти к однозначному выводу о более качественной работе по выявлению и регистрации ХБ и ХОБЛ в Амурской области.

Тенденция существенных различий заболеваемости ХБ и ХОБЛ прослеживалась и при сопоставлении заболеваемости у городского населения регионов. Так, если в г. Белогорске Амурской области в 2002-2010 гг. она составила по годам соответственно 1,8%, 1,9%, 2,0%, 2,0%, 2,0%, 2,0%, 2,0%, 2,0%, то в близком по климатическим условиям г. Комсомольске-на-Амуре Хабаровского края она была в эти годы соответственно 0,5%, 0,5%, 0,4%, 0,4%, 0,4%, 0,4%, 0,4%, 0,4%, то есть в 4-5 раз меньше.

2000 " 1500 -1000 -500 -

0 -............_................................................................................................................

1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Рис. 3. Динамика общей заболеваемости ХБ и ХОБЛ на 100000 взрослого населения в Амурской области и в Хабаровском крае.

Динамика сравниваемых данных в отдельных регионах Хабаровского края (гг. Хабаровск, Комсомольск, Южный, Центральный и Северный «кусты» сельской местности) показала, что если заболеваемость ХБ и ХОБЛ в городах

была относительно стабильной, то в сельских районах она была высоко вариабельной, лишенной каких-либо закономерностей.

В дополнение к представленным данным мы провели собственный анализ распространенности диагнозов ХОБЛ (и его аналога - ХОБ) и ХБ в амбулаторных картах 3978 пациентов одной из крупных поликлиник г. Хабаровска. Он показал, что в общей популяции обследованных диагноз ХОБЛ (ХОБ) устанавливался у 1,0% пациентов, среди мужчин - в 1,2% (как правило, у лиц старше 50 лет), среди женщин - в 0,22%. Диагноз ХБ устанавливался еще реже (в общей популяции - в 0,67%, у мужчин - 0,7%, у женщин - 0,5%), что соответствовало данным статистики по краю и подтверждало существующий весьма низкий уровень диагностики и регистрации ХБ и ХОБЛ в учреждениях практического здравоохранения.

Смертность от ХОБЛ в Хабаровском крае, так же как и заболеваемость, по данным медицинской статистики, самая низкая в ДФО - за последние 5 лет - 6-9 на 100000 населения и постоянно снижается (в Амурской области она за этот период составила 11-14 на 100000 населения). При этом уровень потребления табака среди населения края в течение последних десятилетий не снизился, как и число пожаров. Таким образом, диагностика не эффективна, а показатели заболеваемости ХОБЛ и ХБ и смертности от ХОБЛ в пределах Хабаровского края не достоверны и весьма далеки от действительности. По данным исследований, проведенных нами путем анкетирования 1425 мужчин и 1353 женщин различных социальных групп в возрасте 14-79 лет, распространенность симптоматики ХБ у взрослых жителей Хабаровского края по известному эпидемиологическому критерию ХБ (кашель и/или мокротовыделение не менее 3 месяцев в году не менее чем 2 года подряд) была отмечена в общей популяции взрослых в 18,1%, что в 30 раз выше официальных данных краевой медицинской статистики. Распространенность ХОБЛ по результатам проведенного нами целенаправленного клинического и спирографического скрининга среди мужчин городских жителей Хабаровского края разного возраста с учетом структуры демографических показателей и использованием

коэффициентов стандартизации составила, в целом, 4,4%. При этом в популяции обследованных 1 стадия ХОБЛ была выявлена в 40,4%, 2 стадия - в 46,2%, 3 стадия - в 13,4% всех случаев ХОБЛ. Полученные данные свидетельствовали об очень высоком значении возрастного фактора в развитии ХОБЛ (табл. 2).

Таблица 2

Распространенность ХОБЛ по результатам клинического и спирографического

скрининга среди мужчин городских жителей Хабаровского края

Группы обследованных Число больных ХОБЛ и стадии Частота выявления

заболевания ХОБЛ

20-29 лет (п=44) 0 0

30-39 лет (п= 59) 2 (1 стадия-1,2 сгадия-1) 3,4%

40-49 лет (п=260) 12 (1 стадия -9,2 стадия -3) 4,6 %

50-59 лет (п=236) 16 (1 стадия-10, 2 стадия - 6) 6,8%

60-69 лет (п=63) 11 (1 стадия-1,2 стадия-7,3 стадия-3) 17,5%

70 лет и старше (п=46) 11 (1 стадия- 0,2 стадия - 7, 3 стадия- 4) 21,7%

Как показывают приведенные в табл. 2 данные у обследованных после 60 лет, в сравнении с группой более молодого возраста, 1 стадия заболевания определялась лишь в 4,6% , в то время как у более молодых обследованных она преобладала - в 66,7% случаев. Эти данные косвенно подтверждают существующую точку зрения, что возрастной фактор модифицирует количественные соотношения показателей ОФВ-1 и ОФВ-1/ФЖЕЛ.

В пятой главе описаны клинико-эпидемиологические и медико-социальные особенности ХБ и ХОБЛ на физико-географических территориях Дальневосточного региона. При анализе особенностей течения ХБ и ХОБЛ на территории Хабаровского края мы отметили, что, в периоды задымления воздуха вследствие лесных пожаров 1998 и 2001 годов, в целом, на 10-20% увеличилась обращаемость за медицинской помощью взрослых больных хроническим бронхитом и ХОБЛ, однако, существенного клинического утяжеления их течения и частоты госпитализации не выявлено. Субъективные симптомы ухудшения течения заболевания (усиление кашля, одышки, мокротовыделения, ухудшение общего состояния) и снижение эффекта

принимаемых лекарств "при задымлении проявлялись в 60-100% случаев, по большинству показателей. При анализе данных объективного обследования больных ХОБЛ в период задымления 1998 года, при более выраженном задымлении, в отличие от 2001 года по результатам спирометрии было выявлено достоверное ухудшение бронхиальной проходимости (снижение ОФВ-1 в среднем на 8,6%, МОС-50 на 10,1% в сравнении с показателями контрольной группы).

В группе больных ХОБЛ в период задымления было отмечено учащение и утяжеление ряда изменений на ЭКГ (экстрасистолической, мерцательной и синусовой аритмий) и эндоскопически определяемых признаков эндобронхита (достоверно более частое выявление и более выраженная степень воспаления), изменение физических и цитологических свойств трахеобронхиального содержимого и мокроты (большая обводненность и увеличение присутствия легочных макрофагов). Косвенным подтверждением ухудшения проявлений бронхитического и бронхообструктивного синдрома в период задымления стало существенное (в 2,8 раза) увеличение продаж бронхолитических средств в аптеках г.Хабаровска и в целом по краю. В то же время параметры гемограмм изменялись в период задымления незначительно и только по отдельным показателям. В целом, выявленные изменения были связаны с более выраженной задымленностью в 1998 году, что свидетельствовало о дозозависимом негативном эффекте задымления на течение хронического бронхита и ХОБЛ. Мы отметили также принципиальную, статистически достоверную, особенность более существенного негативного влияния задымленности на больных ХОБЛ в сравнении с пациентами, страдавшими бронхиальной астмой.

При изучении параметров качества жизни у пожилых пациентов мужского пола, страдающих ХОБЛ 2-3 стадии в период вне обострения заболевания (50 пациентов), мы обнаружили, что они практически не отличаются от аналогичных показателей, выявленных в контрольной группе (50 пациентов). Уровень бронхиальной обструкции явился, в целом, малозначащим

показателем при самооценке пациентами с ХОБЛ качества жизни. В то же время было выявлено, что у пациентов с более тяжелым течением ХОБЛ достоверно отмечается более низкий уровень всех показателей КЖ (р< 0,05) за исключением значений показателя «психическое здоровье», достоверно не различавшегося между группами. Было установлено, что величины показателей КЖ у мужчин пожилого возраста независимо от наличия ХОБЛ 2-3 стадии связаны с имеющимися у них хроническими заболеваниями внутренних органов не более чем на 30-33 %. Среди имевшихся у обследованных пациентов возрастной группы 55-80 лет хронических заболеваний внутренних органов -болезни органов мочевыделения и кровообращения наиболее существенно снижали качество жизни независимо от наличия или отсутствия у них ХОБЛ 23 стадии.

В шестой главе рассматриваются система и проблемы раннего выявления ХБ и ХОБЛ с учетом экологических и медико-социальных условий региона, а также эффективность проводимых мероприятий по совершенствованию системы диагностики. В результате проведенных исследований нами выявлен низкий организационный и клинический уровень ранней диагностики хронического бронхита и ХОБЛ в Хабаровском крае. Сеть лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и их оснащенность для диагностики ХБ и ХОБЛ на данном этапе не соответствуют требованиям нормативных документов. Пульмонологическая помощь (как первичная, так и специализированная) оказывается только в гг. Хабаровск и Комсомольск, во всех остальных районах нет ни пульмонологов, ни пульмонологических кабинетов. Даже центры здоровья организованы только в этих двух городах края. Таким образом, все сельское население края лишено возможности своевременной диагностики ХБ и ХОБЛ и получения надлежащей помощи.

Нами проанализирована и оценена эффективность новых организационных мер по улучшению диагностики, внедряемых Министерством здравоохранения и социального развития РФ на региональном уровне: это приоритетный

национальный проект «Здоровье», программа «Модернизация здравоохранения», «центры Здоровья».

В результате принятых мер общее количество оборудования увеличилось и материально-техническое состояние учреждений здравоохранения Хабаровского края существенно улучшилось, но оборудование для определения дыхательной функции закуплено только для центров здоровья (6 компьютеризированных спирографов) и не соответствует реальной потребности (рис. 4), ни по количеству, ни по распределению по районам края. В рамках реализации программы модернизации здравоохранения планируется закупка только 3 спироанализаторов в 2 муниципальных учреждения здравоохранения Хабаровского края.

■ 100%

I более 50%

|

■ менее 50%

Рис. 4.Износ спирографического оборудования в учреждениях г.Хабаровска.

Все центры здоровья Хабаровского края испытывают дефицит площадей и не имеют возможности развернуть все предусмотренные приказом от 10.06.2009 г. №302н Минздравсоцразвития РФ «Об организации деятельности центров здоровья», структурные подразделения. Центры испытывают, также проблемы с врачебными кадрами; штаты полностью не укомплектованы, имеются не занятые ставки, в большинстве центров совместительство полностью не закрывает потребность во врачебных кадрах. Врачей пульмонологов в районах Хабаровского края, за исключением гг. Хабаровска и Комсомольска нет вообще. Штатная численность врачей пульмонологов с 2006 года принципиально не меняется, при этом количество штатных должностей врачей пульмонологов амбулаторного звена Хабаровского края в 12 раз меньше необходимого. Число же физических лиц всего 5 и это не позволяет соблюдать

требования стандарта ведения больных ХБ и ХОБЛ, а'также порядка оказания медицинской помощи, утвержденного Минздравсоцразвития РФ. Таким образом, диагностика этих заболеваний может осуществляться фактически только врачами первичного звена.

Предпринимаемые меры по увеличению числа участковых врачей терапевтов, в том числе дополнительные денежные выплаты не привели к ожидаемому результату, в 2010 году число участковых врачей в крае вернулось к первоначальному значению 2006 года (рис. 5).

600 500 400

зоо 200 100 о

♦ » « , , * ** » « *>.•» • * * ? * «*♦»♦« *"*„*»;**.»>'».»..»• »..*;» *.» .* « * *..« * «'•» • * * «¡."¿д» »5.

учтерапевты уч педиатры м/с терапевтов м/с педиатров

г^г^г-оосососооэсоспспслслспспоооооо

000000000000000-^т-1т-НтИг-1т-1

ооооооооооооооооооооо

1Л N О!

о о о о о

о о о о о

о о о о о

Рис. 5. Данные реестра участковой службы (врачей терапевтов и педиатров участковых и их средних медработников).

Системные нарушения при реализации дополнительной диспансеризации работающего населения приводят к оказанию не качественной медицинской помощи, отсутствию необходимых профилактических мероприятий и недостоверности ряда показателей официальной статистики.

Нарушения выявлены в различных районах Хабаровского края, преимущественно в муниципальных учреждениях здравоохранения, на которые возложены основные обязанности по диспансеризации. Эти нарушения связаны с высокой нагрузкой на врачей, осуществляющих диспансеризацию. Взаимосвязь обследования в центрах здоровья с дополнительной диспансеризацией и плановой амбулаторно-поликлинической помощью, как

этапами оказания медицинской помощи практически не осуществляется, а динамическое наблюдение за пациентом, предусмотренное документами Минздравсоцразвития РФ является формальным, что подтверждается и результатами деятельности учреждений здравоохранения. Так, в 2010 году дополнительно обследовано более 102395 человек, а всего за 2010 год в крае впервые выявлено 717 человек с ХБ и неустановленным бронхитом, эмфиземой, что даже меньше чем в 2009 и 2008гг. В то же время при использовании новейшего оборудования в центрах здоровья у 65 тыс. обследованных обструктивные нарушения выявлены более чем у 5,2% пациентов. По официальным данным заболеваемости, с 2006 г. по 2010 г., несмотря на массовое обследование населения, выявленных больных ХБ и ХОБЛ, ни в абсолютных цифрах, ни в относительных, не стало больше. Таким образом, задача по выявлению больных ХБ и ХОБЛ в 2006-2010 гг. не являлась приоритетной для министерства здравоохранения РФ и органов исполнительной власти Хабаровского края.

За последние три года наметилась тенденция к сокращению числа участковых врачей и медицинских сестер, нуждающихся в повышении квалификации. В то же время «качественные» изменения, а именно, своевременное повышение квалификации медработников первичного звена, не повлияли на реально низкие знания по вопросам диагностики ХБ и ХОБЛ, что было нами выявлено при тестировании врачей терапевтов.

При решении задачи изучения распространенности и структуры ошибок, допускаемых в ходе спиро графических исследований в учреждениях практического здравоохранения мы пришли к заключению, что дефекты выполнения маневра ФЖЕЛ в медицинских учреждениях г.Хабаровска имеют место в 92,2% случаев, а среднее количество дефектов на одно исследование достигает 3,9 (п= 616) (табл. 3). Таким образом, некачественные спирографические исследования имели большую распространенность, а ошибки носили системный характер. Дополнительный целенаправленный

анализ показал, что ошибки выполнения маневра ФЖЕЛ частично были связаны с полом (у женщин короче продолжительность маневра), возрастом

Таблица 3

Распространенность и структура ошибок, допускаемых в ходе спирографических исследований

Ошибки выполнения дыхательных маневров Частота ошибок (%)

1. ПОС от начала выдоха позже ОД сек. 82,3

2. Разница между ЖЕЛ и ФЖЕЛ более 150 мл. 65,0

3. Нарушение последовательности снижения объемной скорости от ПОС до МОС-75 9,3

4. Преждевременное прерывание ФЖЕЛ (менее 1 сек.) 19,9

5. Продолжительность ФЖЕЛ менее 6 сек. 90,2

6. Закругленность вершины кривой форсированного выдоха 54,3

7. Резкое падение скорости потока в конце выдоха 8,2

8. Зазубренность кривой форсированного выдоха 19,1

9. По показаниям не выполнена проба с бронхолитиками 66,7

10. Ошибок не выявлено 7,8

(более позднее достижение ПОС, большие различия между ЖЕЛ и ФЖЕЛ обследуемыми старше 50 лет), фактом табакокурения (реже закругленность вершины кривой) наличием кашля (меньшая продолжительность маневра), мокротовыделения (чаще зазубренность кривой), одышки (реже встречалась закругленность вершины кривой). Выявленный высокий процент «брака» выполнения спирографии позволяет придти к выводу, что при нецеленаправленных в отношении диагностики ХОБЛ спирографических исследованиях в условиях реальной медицинской практики «случайное» выявление 1 стадии ХОБЛ по принятым критериям весьма проблематично. Для улучшения диагностики доклинических стадий ХОБЛ в условиях существующей медицинской практики региона требуется серьезная перестройка организации спирографических исследований.

Значение цитологических и микродиспергационных характеристик базального трахеобронхиального секрета в диагностике ХБ и ХОБЛ. С целью расширения возможностей ранней диагностики ХБ и ХОБЛ нами совместно с В.А. Добрых, И.Е. Мун, Е.В. Медведевой выполнен ряд исследований диагностической значимости количества экспирируемых

пациентами ЭНВ и цитологических характеристик БТС. По данным этих исследований мы выявили существенное снижение объема экспирируемых ЭНВ у больных ХОБЛ в сравнении с аналогичными показателями объединенной группы больных ХБ и здоровых обследованных (рис.6).

Рис. 6. Значения количеств экспирируемых ЭНВ в мм 3 10 2 у больных ХОБЛ и пациентов контрольной группы

Выявленные различия позволили нам придти к заключению, что количество экспирируемых ЭНВ может быть биомаркером ХОБЛ. Разработка диагностического теста по существующей технологии четырехпольной таблицы [Р.Флетчер и соавт, 1998 г.] показала, что вероятность диагноза ХОБЛ при положительном значении теста (количестве экспирируемых ЭНВ меньше значения 0,55 мм3) равна 76,6 %, а шансы диагностировать ХОБЛ составляют 3,3 : ¡.Точность теста как интегрального показателя его эффективности, составила 67,4 %. В группе пациентов старше 60 лет, где заболеваемость ХОБЛ по нашим данным равна 20,2%, прогностическая ценность положительного результата теста составила 97,4 %. Отношение правдоподобия для положительного результата нашего теста составило 3,28, что означает, что шансы поставить диагноз ХОБЛ при объеме ЭНВ менее 0,55мм3, чем ошибиться в этом диагнозе представляются как 6,5:1. Предлагаемый тест обладает приемлемыми для практического использования параметрами чувствительности - 0,577 и специфичности - 0,824. Изучение диагностической значимости цитоморфологических характеристик образцов БТС, полученных с использованием «фарингеальной ловушки», позволило нам выявить ранние

воспалительные изменения слизистой бронхов, развивающиеся у молодых мужчин при непродолжительном табакокурении (показатель ГШ менее 5).

Наиболее информативными для диагностики ранних изменений, связанных с ТК, оказались показатели абсолютного содержания нейтрофилов и коэффициента нейтрофилы /макрофаги. Сравнительные данные абсолютных значений содержания нейтрофильных микрофагоцитов в образцах БТС представлены на рис. 7. Из приведенных данных следует, что различия содержания нейтрофилов между сравниваемыми группами достаточно существенны. Чувствительность теста, при котором число нейтрофилов у курящих превышает 15 в 10 полях зрения составила 0,667 (66,7%), специфичность 0,774 (77,4%). Прогностическая ценность положительного результата теста составила 99,8%. Шансы подтверждения изменений, связанных с ТК, составили 6,9:1, а шансы исключения этих сдвигов при их наличии 1:5,7.

30

25 ^ 20 15 10 5 ^ 0

« курящие молодые мужчины некупяшие

Рис. 7. Показатели содержания нейтрофилов в 10 полях зрения в образцах БТС.

Изменения, связанные с ТК, сходным образом диагностировались при использовании коэффициента нейтрофилы/макрофаги при граничном значении выше 0,3. Чувствительность теста составила 0,88 (88,0%), специфичность -0,563 (56,3%). Прогностическая ценность положительного результата составила 99,8%. Шансы положительной диагностики в сравнении с возможностью ошибки составили 9,5:1, а шансы ложноотрицательной диагностики- 1:9. Другой задачей стал выбор цитоморфологического параметра образцов

БТС, наиболее близко связанного с основным клиническим"симптомом ХБ -хроническим кашлем при ТК. В качестве основы для разработки диагностического теста был выбран параметр количественного содержания нейтрофилов (граничное значение более 17 в 10 полях зрения образцов БТ (рис. 8).

30 25 20 -I 15 10 5 0

ТТ

♦ □

□

□

□

□ ° □ 0

□

□ П ♦ ♦

♦

□

О с кашлем 4 без кашля

Рис. 8. Показатели абсолютного содержания нейтрофилов в образцах БТС у молодых мужчин с одинаковыми параметрами ТК.

Чувствительность этого теста составила 0,789 (78,9%), специфичность -0,889 (88,9%). Отношение правдоподобия положительного результата теста составило - 7,11, а отрицательного - 0,24. При положительном значении теста вероятность правильного диагноза была 88,2 %, а шансы соответственно 7,5:1. При отрицательных результатах теста вероятность подтверждения диагноза была только 20,0% , а шансы - 0,2:1. Точность теста составила 83,8%, прогностическая ценность положительного результата-98,9%. Шансы подтвердить хронический кашель, чем ошибиться в этом диагнозе составили примерно 29:1, а шансы исключить при его наличии - 1:26. Таким образом, выявлен более высокий уровень нейтрофилеза у обследуемых с хроническим кашлем, чем при отсутствии кашля. Эти различия были статистически значимы (р < 0,02), что показывало, что хронический кашель не только ассоциируется с параметрами ТК, но и независимо от этого фактора связан с содержанием нейтрофилов в БТС. Таким образом, это позволяет считать заданный граничный параметр нейтрофилеза (более 17 клеток в 10 полях зрения)

показателем, пригодным для использования в качестве биомаркера хронического кашля при табакокурении у молодых людей. Выявленная ассоциация хронического кашля и нейтрофилии образцов БТС свидетельствует о том, что получаемые с помощью «фарингеальной ловушки» образцы БТС достаточно адекватно отражают воспалительные изменения в нижних дыхательных путях и предлагаемые диагностические тесты могут найти свое практическое применение при оценке изменений в нижних дыхательных путях, связанных с ТК, т.е. в ранней диагностике ХБ.

В седьмой главе предложена модель оптимизации раннего выявления и профилактики ХБ и ХОБЛ в условиях современного российского Дальнего Востока. Согласно результатам проведенного исследования, основные причины и факторы риска хронического бронхита и ХОБЛ представляют собой комплекс взаимосвязанных условий, главной детерминантой которого является недооцененность важности проблемы (рис. 9).

Неэффективность диагностики в амбулаторных учреждениях Неэффективность дополнительной диспансеризации Отсутствие школ ХОБЛ в центрах здоровья Кадровый «голод» в учреждениях здравоохранения Низкая эффективность антисмокинговых мероприятий Низкая лекарственная обеспеченность Отсутствие мотивации врача и пациента к профилактике

Рис. 9. Проблемы диагностики ХБ и ХОБЛ в изменяющихся условиях.

Внимание к проблеме раннего выявления хронического бронхита и ХОБЛ следует признать одним из важнейших условий повышения уровня индивидуального и группового здоровья, одним из ведущих направлений профилактики инвалидности и смертности.

Стратегические задачи, вытекающие из этой цели, на уровне субъектов федерации заключаются в разработке региональных программ борьбы с пожарами, курением, экологическими проблемами, снижении влияния изменений климата на здоровье граждан, действенном контроле реализации государственной программы повышения качества медицинской помощи населению, в усилении профилактической направленности системы здравоохранения и формировании здоровьесохраняющего поведения граждан.

Первое важное направление программы профилактики хронического бронхита и ХОБЛ - воспитание жизненных ценностей, ориентированных на здоровый образ жизни (Рис. 10).

Реализация этого направления связана с повышением уровня общего образования и культуры населения, с широкой информированностью населения о вреде курения и важности профилактики, формированием во всех возрастных группах населения сознательной и решительной неприемлемости курения, особенно среди медицинских работников. Участие общественных организаций, представляющих интересы пациентов, врачебного сообщества, средств массовой информации в пропаганде здорового образа жизни должно быть усилено.

Второй составляющей программы профилактики инвалидности в связи с хроническим бронхитом и ХОБЛ является оздоровление окружающей среды, улучшение условий жизни и работы. Мероприятия этого направления связаны с экологическим мониторингом на территориях региона, предупреждением и своевременным тушением лесных пожаров, с санитарно-гигиеническим контролем и оздоровлением профессиональной среды, связанной с производственными вредностями. Рассмотренные выше направления

профилактики хронического бронхита и ХОБЛ (и связанные с ними мероприятия) реализуются на уровне федеральных и региональных органов

Цель: снижение заболеваемости и улучшение течения ХБ и ХОБЛ

Стратегические направления

1. Формирование здорового образа жизни, профилактика табакокурения

<

2. Борьба с т< 1ба1 кокурением

4. Улучшение 5. Улучшение

подготовки инструментальн

врачей по ой и

диагностике, лабораторной

лечению и диагностики

профилактике ХБ ХОБЛ

и ХОБЛ

З.Оздоровление окружающей среды Профилактика и активное подавление лесных пожаров,

6. Улучшение лекарственного обеспечения больных ХОБЛ

Средства, формы и методы реализации направлений

« Федеральные законы,

• региональные программы,

• санитарно-гигиенический и экологический контроль воздушной среды

• Обучающие программы и циклы повышения квалификации для воачей

• Профилактическая санпросвет работа,

• Доступность и качество спирографических и др. исследований (дополнительное диагностическое оборудование),

• Усиление контроля за реализацией здоровьесохраняющих мероприятий

> Федеральные и региональные органы власти, в том числе министерства здравоохранения и социальной защиты населения, чрезвычайных ситуаций, образования, культуры и спорта

> Средства массовой информации >• Общественные организации

Межведомственная интеграция, координационный совет

Региональный регистр больных ХОБЛ

Рис. 10. Программа профилактики ХБ и ХОБЛ. власти, в органах и учреждениях образования, культуры.

В третьей, медицинской, части программы профилактики хронического бронхита и ХОБЛ, в рамках нашей работы, для разработки модели оптимизации

раннего выявления хронического бро"нхита и ХОБЛ необходимо учесть данные по выявленным проблемам организации и качества оказания медицинской помощи: организационно-методическим и медико-социальным.

¡.Организационно-методические аспекты

■ Оптимизация сети медицинских учреждений в соответствии с реальной потребностью в пульмонологической помощи

■ Обеспечить реальное взаимодействие всех учреждений здравоохранения -участников программы - этапности и преемственности в оказании медицинской помощи. Соблюдение порядка оказания медпомощи взрослым и детям с бронхо-легочными заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2010 г. N 222н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля".

■ Соблюдение клинико-экономических стандартов медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких и необструктивным хроническим бронхитом.

■ В целях оптимизации кадрового обеспечения учреждений здравоохранения пульмонологической службы при проведении реструктуризации медицинской помощи и модернизации здравоохранения в современных условиях необходимо снижение нагрузки врача-пульмонолога (в стационаре - на 1 ставку ведение 10 больных, в поликлинике - из расчета затрат времени - 40 минут на 1 больного) и терапевта с соответствующим увеличением штатного расписания. Это позволит повысить эффективность уже работающих школ для больных, обеспечить создание школ по борьбе с табакокурением и ХОБЛ, обеспечить возможность проведения профилактики заболеваний ХБ и ХОБЛ. Принять эффективные меры по увеличению числа участковых врачей терапевтов и повышению качества подготовки по вопросам диагностики ХБ и ХОБЛ.

■ Повышение эффекта за счет обеспечения максимальной загруженности дорогостоящего диагностического и лечебного оборудования

■ Организовать оценку качества пульмонологической помощи

Организовать помощь населению^ подвергающемуся воздействию дыма лесных пожаров, неблагоприятных климатических факторов

Отдельный раздел организационно-методических аспектов - правовые механизмы: разработка антисмокингового закона; основных направлений программы предупреждения хронических обструктивных заболеваний, связанных с воздействием изменяющегося климата, экологических и производственных факторов, курением; меры финансовой мотивации для врача с учетом качества оказанной помощи; меры финансовой мотивации пациента по ведению здорового образа жизни; меры по снижению "текучести" кадров; использование методических рекомендаций для учреждений здравоохранения по организации взаимодействия при выявлении пациентов группы риска, а также лекарственному обеспечению, позволяющих организовать исполнение принятых нормативных актов, а также внутри- и вневедомственный контроль.

П.Медико-социальные аспекты

Выявление лиц, относящихся к группам риска; мониторинг факторов риска; оценка респираторного здоровья широкого круга лиц; лечение острых и обострений хронических заболеваний респираторной системы; проведение комплекса оздоровительных мероприятий, включая избавление от курения, устранение и коррекцию последствий профессиональных и экологических вредностей в особенности больным ХБ и ХОБЛ.

Клинико-диагностические вопросы: мониторинг течения ХБ и ХОБЛ у больных, диспансеризация групп риска, с использованием инструментальных и лабораторных методов ранней диагностики, предлагаемых биомаркеров; повышение эффективности диагностики, профилактических мероприятий, с оценкой и оплатой конечного результата; адекватное лекарственное обеспечение больных ХБ и ХОБЛ.

Эффективность решения профилактических программ требует объединения усилий организаций и учреждений различных ведомств, общественных организаций и органов власти.

39

ВЫВОДЫ

¡.Основные причины и факторы риска хронического бронхита и ХОБЛ представляют собой комплекс взаимосвязанных условий, главной детерминантой которого является недооцененность важности проблемы. Вследствие изменения климата, в летне-осенний период, на территории Дальнего Востока, физико-географических регионов Приамурья и, прежде всего, Хабаровского края, регулярно возникают лесные пожары. Задымленность воздуха, является существенным патогенным фактором массового воздействия, с повышенной степенью опасности для больных хроническим бронхитом и, в большей мере, ХОБЛ, и имеет дозозависимый эффект. В период задымленности, в изучаемом периоде, у взрослых пациентов, в целом, выявлялось более тяжелое течение ХОБЛ.

2. Курение является важнейшим фактором риска ХБ и ХОБЛ. Приобщение к табакокурению высокое, независимо от социального статуса и имеет место у 60-80% мужчин и 20-50% женщин. Начало употребления табака у большинства респондентов относится к 14-16 годам и несколько раньше начинается у юношей. Высокая интенсивность табакокурения, отмечается во всех возрастных группах у мужчин, начиная с 14-15 лет и у женщин среднего и пожилого возраста. Наибольшая распространенность и интенсивность табакокурения присуща мужчинам рабочим промышленных предприятий, пациентам терапевтических стационаров и врачам. Полученные факты свидетельствуют об отсутствии тенденции отказа от курения по мере старения среди врачей мужчин; длительность табакокурения до отказа от него была не меньшей, чем у военнослужащих и даже у рабочих промышленных предприятий.

3.По усредненным официальным данным общая заболеваемость ХБ и ХОБЛ на территории Дальнего Востока и особенно Хабаровского края в несколько раз ниже, чем в среднем по РФ. Особенно резко это различие проявляется в Хабаровском крае и ЕАО, где заболеваемость в 4-5 раз ниже общероссийской и в Хабаровском крае среди взрослого населения составляет

всего 0,6-0,7%. По данным наших специальных исследований распространенность субъективной симптоматики ХБ и ХОБЛ у жителей г.Хабаровска в 30 раз выше (у 18,1% взрослого населения). Распространенность ХОБЛ по результатам проведенного нами целенаправленного клинического и спирографического скрининга среди мужчин городских жителей с учетом структуры демографических показателей и после соответствующей стандартизации составляет 4,4%, ХОБЛ выявляется на ранних стадиях у курящих мужчин преимущественно в возрастной группе 40 - 50 лет. 1 стадия ХОБЛ выявлена в 40,4%, 2 стадия - в 46,2%, 3 стадия - в 13,4% всех случаев. В распространенности и степени тяжести ХОБЛ очень высокое значение имеет возрастной фактор.

4. Снижающаяся, по официальным данным статистики, заболеваемость ХБ и ХОБЛ является следствием низкого организационного и клинического уровня ранней диагностики хронического бронхита и ХОБЛ: недостаточного кадрового обеспечения (предпринимаемые меры по увеличению числа участковых врачей терапевтов не привели к ожидаемому результату, в 2010 году число участковых врачей вернулось к первоначальному значению 2006 года); низкой квалификации и подготовки врачей терапевтов первичного звена по вопросам диагностики ХБ и ХОБЛ (выявленные «качественные» изменения подготовки, а именно, своевременное повышение квалификации большинством терапевтов в последние несколько лет, свидетельствуют скорее о преобладании формализма в организации и проведении сертификационных циклов, чем о реальном повышении квалификации); количественно и качественно спирографическая диагностика хронических обструктивных заболеваний бронхолегочной системы организована и реализуется неудовлетворительно (дефекты выполнения маневра ФЖЕЛ при спирографических исследованиях в медицинских учреждениях г. Хабаровска имеют место в 92,2% случаев, а среднее количество дефектов на одно исследование-3,9); совокупный результат от дополнительной диспансеризации, внедрения центров здоровья, а также поставок в рамках реализации приоритетного национального проекта

«Здоровье» оборудования для выявления больных ХБ и ХОБЛ практически отсутствует.

5. У мужчин пожилого возраста наличие ХОБЛ 2-3 стадии и уровень бронхиальной обструкции является малозначащими факторами при оценке ими КЖ по вопроснику БР-Зб. Более того, КЖ у этих пациентов, в целом связано с имеющимися у них хроническими заболеваниями внутренних органов не более чем на 30-33 %. Среди них больше всего влияют на КЖ болезни органов мочевыделения и кровообращения.

6. Для решения задачи улучшения ранней диагностики ХБ и ХОБЛ предложены новые диагностические тесты. Установлено, что количество экспирируемых ЭНВ может использоваться в качестве биомаркера ХОБЛ. Предлагаемый диагностический тест (количество экспирируемых за 10 минут ЭНВ меньше значения 0,55 мм3) обладает приемлемыми для практического использования параметрами чувствительности и специфичности. Другой диагностический тест, оценивающий абсолютное количество нейтрофилов в образцах БТС, обладает хорошей чувствительностью и специфичностью как биомаркер хронического кашля у курящих молодых людей. Абсолютное содержание в образцах БТС нейтрофилов и коэффициент отношения нейтрофилы/ макрофаги обладают приемлемой для клинической практики чувствительностью и специфичностью как биомаркеры ранних доклинических проявлений эндобронхита при табакокурении.

7. Организационная модель оптимизации профилактики ХБ и ХОБЛ на Дальнем Востоке включает в себя 2 группы аспектов профилактических мероприятий, повышающих качество медицинской помощи: организационно-методические и медико-социальные.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам государственной законодательной и исполнительной власти

принять меры по реализации обоснованных в работе аспектов профилактических мероприятий: организационно-методических и медико-социальных для предотвращения вредного воздействия на население и

особенно больных ХБ и ХОБЛ факторов внешней среды, особенно характерных в современных изменяющихся природно-климатических и социально-экономических условиях: дыма лесных пожаров, курения, и загрязнения воздуха, а также - некачественных медицинских услуг.

При возникновении задымленности воздуха во время лесных пожаров особое внимание уделять больным ХОБЛ, ограждая их от воздействия дыма и усиливая терапию бронхолитическими и мукоактивными препаратами. При организации антисмокинговых мероприятий следует учитывать, что и у юношей, и у девушек наиболее активное приобщение к табакокурению происходит в 14-17 лет. Необходимо проведение целенаправленных антисмокинговых акций для групп, наиболее подверженных табакокурению: врачей мужчин, военнослужащих срочной службы, рабочих промышленных предприятий, подростков 14-16 лет.

2. Органам управления здравоохранением осуществить внедрение предлагаемой организационной модели оптимизации профилактики ХБ и ХОБЛ:

2.1 Принять меры по обеспечению учреждений здравоохранения медицинскими кадрами, особенно врачебными - пульмонологами и терапевтами участковыми.

2.2 Организационно решить проблему более качественного учета заболеваний ХБ и ХОБЛ, обеспечить эффективное взаимодействие организаций участвующих в оказании медицинской помощи, в том числе с помощью средств информатизации.

2.3 Усилить подготовку специалистов, занимающихся спирометрическими исследованиями на территории Дальнего Востока и обеспечение лечебных учреждений современными спироанализаторами, создать организационные и мотивационные предпосылки для снижения количества допускаемых ошибок в процессе выполнения спирометрии.

3. Государственным медицинским образовательным учреждениям ДФО улучшить подготовку врачей терапевтов и врачей общей практики в разделе хронических обструктивных заболеваний легких.

4.Учреждениям здравоохранения при лечении пожилых мужчин больных ХОБЛ 2-3 стадии, наряду с лечением основного заболевания следует повышенное внимание уделять решению их урологических и кардиологических проблем, как наиболее значимых среди других соматических заболеваний для качества жизни пациентов.

В диагностике ХБ и ХОБЛ, связанных с табакокурением, целесообразно использовать обладающие достаточной чувствительностью и специфичностью цитоморфологические характеристики базального трахеобронхиального секрета: абсолютное число нейтрофилов и коэффициент нейтрофилы/макрофаги.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Добрых В.А. Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких [текст] / В.А.Добрых, О.П.Гнатюк, М.В.Видякина// Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - № 2. - С. 102-106.

2. Добрых В.А. Распространенность ХОБЛ среди городского мужского населения г. Хабаровска [текст] / В.А. Добрых, С.Н. Маренин, О.П. Гнатюк, Е.А. Ильгова и соавт.// Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. -№1.- С. 5-7.

3. Добрых В.А. Заболеваемость хроническим бронхитом и ХОБЛ и смертность от ХОБЛ среди городского мужского населения Приамурья [текст] / В.А. Добрых, В.П. Колосов, О.С. Пашковская, О.П. Гнатюк и соавт. // Дальневосточный медицинский журнал . - 2008. - № 2. - С.6-8.

4. Добрых В.А. Древесный дым и патология бронхолегочной системы [текст] / В.А. Добрых, О.П. Гнатюк // Дальневосточный медицинский журнал. -2002. - № 3. - С. 79-82.

5. Исаева Н.Г. Табакокурение и симптоматика хронического бронхита в различных социальных группах молодых людей [текст] /Н.Г. Исаева, В.А.Абилгасанова, О.П.Гнатюк// «Актуальные вопросы современной медицины» Материалы 62 научной конференции. - Хабаровск. - 2005. - С. 1113.

6. Гнатюк О.П. Возрастные, тендерные и социальные особенности табакокурения у жителей Приамурья [текст] /О.П. Гнатюк, В.А. Добрых, В.Б. Яковлев, О.М. Агапова и соавт.// Материалы 2 съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока, Благовещенск. - 2007. - С. 37-38.

7. Добрых В.А. Характеристика табакокурения в различных социальных и возрастных группах жителей Хабаровского края [текст] /В.А.Добрых, О.П. Гнатюк, O.A. Грицаева, О.М. Агапова// 15 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов, М. - 2005. - С.152.

8. Гнатюк О.П. Сравнительная оценка качества жизни и влияния на него сопутствующей внелегочной патологии у мужчин больных ХОБЛ. [текст] / О.П. Гнатюк, В.А. Добрых// Бюллетень физиологии и патологии дыхания. -

2006. - вып.23. - С. 18-22.

9. Гнатюк О.П. Возрастная динамика, тендерные и социальные особенности характеристик табакокурения у молодых людей [текст] /О.П. Гнатюк, И.И. Ган,

A.A. Бельды, Ж.В. БолотоваУ/Актуальные вопросы современной медицины. Материалы 63-й итоговой научной конференции Хабаровск. - 2006. - С. 7-9.

10. Добрых В.А. Анализ ошибок при выполнении маневра форсированного выдоха во время рутинных спирографических исследований [текст] /

B.А. Добрых, О.П. Гнатюк, В.И. Скидан, Т.И. Яковенко и соавт.// Материалы 2 съезда врачей - пульмонологов Сибири и Дальнего Востока, Благовещенск. -

2007. - С. 52-53.

11. Добрых В.А. Ошибки выполнения спирографических исследований как фактор, затрудняющий раннюю диагностику ХОБЛ [текст] /В.А. Добрых, Т.И. Яковенко, О.П. Гнатюк, Т.В. Кашина / 3 Конгресс Евро-Азиатского респираторного общества. Сборник трудов. - Астана. - 2007. - С. 150.

12. Козырь М.Б. Особенности табакокурения в среде медицинских работников [текст] /М.Б. Козырь, О.П. Гнатюк, М.И. Русяновская //Актуальные вопросы современной медицины. Материалы 64-й итоговой научной конференции Хабаровск. - 2007. - С. 172-173.

13. Добрых В.А. Результаты изучения физических свойств трахеобронхиального секрета у здоровых людей и больных хроническими обструктивными заболеваниями легких [текст] / В.А. Добрых, В.В. Кортелев, И.В.Хелимская, Н.Д. Богатков, Э.Л. Шапошник, О.П.Гнатюк // Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - № 3. - С.44-46.

14. Добрых В.А. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких в условиях задымления вследствие лесных пожаров [текст] / В.А. Добрых, О.П. Гнатюк/ 15 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов М. - 2005. - С.244.

15.Добрых В.А. Субъективные симптомы, ассоциируемые с хронической обструктивной болезнью легких, у лиц, не страдающих хроническими заболеваниями респираторной системы [текст] / В.А. Добрых, О.П. Гнатюк, М.В. Видякина / 15 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов, М. - 2005. - С. 254.

16.Добрых В.А. Распространенность и структура бронхообструктивных нарушений у жителей г. Хабаровска и оценка практической приемлемости критериев 1 стадии ХОБЛ (по результатам спирографических исследований) [текст] /В.А. Добрых, О.П. Гнатюк, Т.И. Яковенко, Т.В.Кашина// Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 5-8.

17. Добрых В.А. Диспергационный транспорт бронхолегочного содержимого и его клиническое значение [текст] /В.А. Добрых, Н.Д. Богатков, О.П. Гнатюк,

B.В. Кортелев// Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2006. - № 3. •

C. 53-55.

18.Добрых В.А. Характеристика субъективных симптомов, ассоциируелТых с ХОБЛ, у городских жителей Приамурья [текст] /В.А. Добрых, В.П. Колосов, О.П. Гнатюк// Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 1. -С.19-21.

19. Добрых В.А. Трудности практической диагностики 1 стадии ХОБЛ при нецеленаправленных спирографических исследованиях [текст] /В.А. Добрых, О.П. Гнатюк, Ф.А. Сироткин, В.И. Скидан и соавт. // 3 Конгресс ЕвроАзиатского респираторного общества. Сборник трудов//Астана. - 2007. - С. 162.

20. Медведева Е.В. Динамика цитоморфологических изменений базального трахеобронхиального секрета при табакокурении и формировании хронического бронхита и ХОБЛ [текст] / Е.В. Медведева, В.А. Добрых, О.П. Гнатюк, Е.А. Фролова. // Материалы 2 съезда врачей - пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск. - 2007. - С.97-98.

21. Добрых В.А. Цитоморфологические и физические характеристики базального трахеобронхиального секрета при табакокурении, хроническом бронхите и ХОБЛ [текст] / В.А. Добрых, Е.В. Медведева, Е.А. Фролова, О.П. Гнатюк, С.И. Овчаренко, В.В. Кортелев//17 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов, М. - 2007. - С. 164.

22. Добрых В.А. Экспирация эндогенных нелетучих веществ: диагностическое значение [текст] / В.А. Добрых, И.Е. Мун, О.П. Гнатюк// 17 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов, М. - 2007. - С. 104.

23.Гнатюк О.П. Возрастные, тендерные и социальные особенности табакокурения у жителей Приамурья [текст] / О.П. Гнатюк, В.А. Добрых, В.Б. Яковлев, О.М. Агапова, и соавт. // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2008. - вып. 29. - С. 60.

24.Добрых В.А. Неинвазивная технология получения и исследования базального трахеобронхиального секрета в диагностике заболеваний респираторной системы [текст] / В.А. Добрых, Е.В. Медведева, О.П. Гнатюк, И.В.Уварова, Е.А. Фролова // 2 Национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов// Москва. - 2007. - С.64.

25. Добрых В.А. Диагностическое значение исследования экспирации эндогенных нелетучих веществ [текст] / В.А. Добрых, И.Е. Мун, О.П. Гнатюк // Пульмонология. - 2008. - №.2. - С. 86-90.

26. Добрых В.А. Содержание нейтрофилов в базальном трахеобронхиальном секрете как биомаркер табакокурения и хронического кашля [текст] / В.А. Добрых, Е.В. Медведева, О.П. Гнатюк// Уральский медицинский журнал. Приложение. 18 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов Екатеринбург. - 2008. - С.143.

27. Добрых В.А. Распределение клеток воспаления в базальном трахеобронхиальном секрете при табакокурении, хроническом бронхите, ХОБЛ и бронхиальной астме [текст] / В.А. Добрых, Е.В. Медведева, О.П. Гнатюк// Уральский медицинский журнал. Приложение. 18 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов Екатеринбург. -2008,- С. 215.

28.Гнатюк О.П., Капитоненко Н.А.Организационные проблемы оказания качественной медицинской помощи больным ХБ и ХОБЛ. [электронный ресурс]: Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2010. - № 1 URL: http://www.fesmu.ru/voz/20101/20101 lO.aspx.

29.Гнатюк О.П. Организация обеспечения базисными лекарственными средствами для лечения и вторичной профилактики ХОБЛ на территории Хабаровского края [электронный ресурс]: Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России 2011. - .№1. URL: http://www.fesmu.ru/voz/20111/2011108.aspx.

30. Гнатюк О.П. Влияние кадровой обеспеченности учреждений здравоохранения Хабаровского края на показатели заболеваемости хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких [электронный ресурс]: Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2011 г. №2. URL: http://www.fesmu.ru/voz/20112/2011204.aspx.

31. Гнатюк О.П. Анализ качества медицинской помощи больным хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких в Хабаровском крае О.П.Гнатюк// Вестник Росздравнадзора. - 2011. - №1. С.23-27.

32.Гнатюк О.П. Анализ организации профилактики хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких в центрах здоровья учреждений здравоохранения Хабаровского края [текст] / О.П.Гнатюк// Вестник Росздравнадзора, 2011. - №5. - С.50-55.

Перечень употребляемых сокращений

БА - бронхиальная астма

БТС — базальный трахеобронхиальный секрет

ГР - гиперреактивность

ЕРО -Европейское респираторное общество

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИК -индекс курения

КДП - клинико -диагностическая поликлиника КЖ - качество жизни

МКБ-международная классификация болезней МОС - мгновенная объемная скорость ОФВ-1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду ПЛ -пачка-лет

ПОС - пиковая объемная скорость ПТК - пассивное табакокурение ТК-табакокурение

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ФВД - функция внешнего дыхания ХБ - хронический бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЭНВ - эндогенные нелетучие веществ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой важнейшую медицинскую и социальную проблему как в развитых, так и в развивающихся странах и относится к классу признанных социопатий [Медик В.А., 2003; Global strategy. 2008]. Современное определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемЫх патогенных частиц или газов [программа GOLD, 2008, М. ¡Атмосфера, 2009].

Почти повсеместно отмечается рост показателей заболеваемости населения хроническими заболеваниями легких. Заболеваемость имеет важное социально-гигиеническое значение. Высокая распространенность ХОБЛ в мире, длительное прогрессирующее малообратимое течение заболевания ежегодно приводят к развитию инвалидности и преждевременной смерти миллионов людей [Global strategy. 2008]. Распространенность ХОБЛ в общей популяции в разных регионах России составляет 3,1-1,77% [Краснова Ю.Н. и др., 2006; Павлов П.И. и др., 2007] и значительно возрастает среди лиц, имеющих факторы риска ХОБЛ. В России в ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост числа больных ХОБЛ. Главными факторами риска этого заболевания в 80-90% случаев является табакокурение, а также работа, связанная с наличием вредных условий производства. По наличию факторов риска, таким как курение, загазованность воздуха, обусловленная ростом количества автомобилёй, урбанизация населения, Дальний Восток, не уступает большинству других регионов страны, к тому же имеет и дополнительные, потенциально опасные в отношении развития ХОБЛ и ХБ природные факторы: низкие температуры воздуха зимой и регулярные лесные пожары летом, масштабы которых достигали в некоторые годы катастрофических размеров, сопровождаясь длительным распространенным задымлением воздушной среды [Гнатюк О.П., 2002, Перельман Ю.М., 2006].

Еще более значительной распространенностью, и важным медико-социальным значением обладает этиопатогенетический и клинический «двойник» ХОБЛ - хронический бронхит. Хронический бронхит, являясь наиболее распространенным заболеванием [Кокосов А.Н., 1998, 2005; Чучалин А.Г., 2003; Колосов В.П., 2006], занимает в структуре хронических заболеваний легких основную долю. Вместе с тем, разброс эпидемиологических показателей включает большой диапазон, который по оценкам различных исследователей составляет от 17,2 до 94,8 %о, при этом структура хронических болезней органов дыхания не соответствует распределению нозологических форм, рассчитанных при сплошном эпидемиологическом обследовании [Кокосов А.Н., 2005]. Хронический бронхит диагностируется у 14% мужчин и 7% женщин [Чучалин А.Г., 2007].

Смертность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин, что составляет около 4% в общей структуре [Чучалин А.Г., 2008], а ведущей причиной этого хронического неинфекционного заболевания является табакокурение [Чучалин А.Г., 2009]. Тревожным фактом является продолжающаяся тенденция к росту смертности от ХОБЛ [ШмелеЬ Е.И., 2007]. В последние годы отмечено, что ХОБЛ сопровождается психологическими и психиатрическими проблемами, так в 44,4% были отмечены панические расстройства и в 40% - депрессии [РоШсгек А. е1 а1., 2009].

ХОБЛ связана с высокими затратами - как прямыми (стоимость ресурсов здравоохранения, необходимых для диагностики и лечения ХОБЛ), так и непрямыми (выраженные в денежном эквиваленте последствия инвалидизации, пропусков работы, преждевременной смертности, а также связанные с заболеванием затраты семей или лиц, ухаживающих за больным) программа GOLD, 2008, М. ¡Атмосфера, 2009]. Подсчитано, что современные затраты в системе здравоохранения и социального обеспечения при компенсации ущерба, нанесенного ХБ и ХОБЛ здоровью населения* в 30-40 раз превышают затраты по их предупреждению [Чучалин А.Г., 2007]. По данным пульмонологов из Вероны лечение больных ХБ и ХОБЛ в Италии обходится в 7 млрд. евро ежегодно, при средних затратах на одного пациента в 2450 евро [Dal N.R. et al., 2007].

Формирование государственной политики в области охраны и укрепления здоровья населения является одной из приоритетных' задач отечественного здравоохранения [Лисицын Ю.П., 2005; Стародубов В.И., 2006;

Щепин О.П., 2006, 2007]. Актуальность этой проблемы продолжает оставаться высокой в связи с тем, что, несмотря на позитивные тенденции, показатели здоровья и здравоохранения в целом находятся на неудовлетворительном уровне. В соответствии со «Стратегией социально-экономического развития Дальнего

Востока и Байкальского региона на период до 2025 года», утвержденной

Распоряжением Правительства РФ от 28.12.2009 №2094-р «.одной из главных целей развития социальной инфраструктуры является повышение доступности специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, поддержка формирования развитой региональной и местной инфраструктуры в области здравоохранения и социальной защиты.

Целью развития системы здравоохранения должно стать преломление тенденций естественной убыли населения (снижение уровня смертности в трудоспособном возрасте, снижение младенческой, детской и материнской t смертности) и снижение уровня заболеваемости». Без серьезных изменений в организации, а также методологических подходов в диагностике, лечении и профилактике - этих задач не решить.

Медицинская помощь больным ХБ и ХОБЛ в субъектах РФ организована в соответствии с законодательством, которое формировалось в других экономических условиях и в силу объективных причин требует своего обновления и дополнения. Существующие правовые нормы позволяют четко определить требования к медицинской помощи в пульмонологии. В то же время децентрализация системы здравоохранения, сложившаяся в стране в связи с разделением полномочий между органами исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований, расположенных на их территории, привела к нарушению этапности и снижению качества оказания медицинской помощи. В настоящее время, период реформ и инновационного развития всего российского общества, Правительством РФ начата программа модернизации здравоохранения, которая потребует существенной перестройки системы оказания пульмонологической помощи.

На форуме международных пульмонологических сообществ (FIRS)

2010 год был объявлен годом легочного здоровья (Year of The Lung). ВОЗ предложила проект «Глобальный альянс против хронических респираторных заболеваний» («Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases» - GARD) - это добровольный альянс национальных и международных организаций, институтов и учреждений действующих в направлении достижения общей цели укрепления респираторного здоровья во всём мире.

Между тем, до настоящего времени неизвестна реальная распространенность и другие характеристики хронического бронхита и ХОБЛ среди разных категорий населения Дальнего Востока. Зачастую больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях, и лишь 25%, по данным Европейского респираторного общества, выявляется на ранних стадиях.

Проблема ранней диагностики ХОБЛ остается нерешенной и охарактеризована экспертами ВОЗ как весьма актуальная задача для специалистов в области теоретической и клинической пульмонрлогии t программа GOLD, 2008, М.:Атмосфера, 2009]. Современные критерии диагностики ХОБЛ на ранних стадиях не введены в повсеместную клиническую практику. Спирометрическая диагностика в ряде случаев труднодоступна для амбулаторных больных и практически здоровых людей, оснащенность спирометрами медицинских учреждений недостаточна. Анализ оказания помощи больным ХОБЛ в амбулаторной практике врачами первичного звена здравоохранения свидетельствовал о большом количестве диагностических и врачебных ошибок [Шмелева Н.М. и др., 2008]. Есть серьезные основания полагать, что врачи и медицинские сестры кабинетов функциональной диагностики не имеют нацеленности на раннее выявление ХОБЛ и в ряде случаев не выполняют спирографические исследования в строгом соответствии с современными протоколами [Чучалин А.Г., 20091-Предлагаемые для клинической практики программой GOLD спирографические критерии ранней диагностики ХОБЛ, как фактически единственные, имеют ряд недостатков. Разработка новых способов ранней диагностики заболевания весьма актуальна и входит в ряд важнейших задач, представленных экспертами ВОЗ для медицинской общественности [программа GOLD, 2008, М.:Атмосфера, 2009]. В то же время, даже при относительно раннем выявлении ХОБЛ организация оптимального лечения со своевременным включением эффективных средств базисной терапии в России, в целом, страдает существенными изъянами [Чучалин А.Г., 2009]. Нет сомнений в том, что в Дальневосточном регионе ситуация не является более благоприятной.

Весьма важной медико-социальной проблемой глобального масштаба является унификация критериев диагностики ХОБЛ и оценки степени его тяжести. Для оценки КМП необходим выбор адекватных критериев и показателей, относящихся к данному процессу и отражающих ого конкретные результаты. Качественное оказание медицинской помощи населению на современном этапе стало невозможным без применения новых для отечественного здравоохранения технологий - стандартизации медицинских услуг, внедрения формулярной системы, маркетинговых исследований. Наличие стандартов медицинской помощи является необходимым условием для решения проблемы контроля объема и качества медицинского обслуживания [Духанина И.В., 2006].

Эти обстоятельства наряду с известными, и более того изменяющимися, климатоэкологическими особенностями Дальнего Востока требуют изучения распространенности ХБ и ХОБЛ в условиях субъектов региона, а также приемлемости критериев современной классификации стадий ХОБЛ, что соответствует рекомендациям разработчиков программы GOLD [программа GOLD, 2008, М.:Атмосфера, 2009]. Проведенные в последние годы многочисленные исследования, в том числе и в рамках международной программы GOLD, показали, что эффективность лечения и прогноза ХОБЛ тесно связана с максимально ранней диагностикой заболевания. Болезни органов дыхания издавна привлекают к себе пристальное внимание ученых, врачей, организаторов здравоохранения. ЭФот повышенный интерес усилился в последние десятилетия и связан с неуклонным ростом показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от этих причин [Аматуни В.Г., 1995; Земянина О.В., 2002; Бунятян A.A., 2005; Чучалин А.Г., 2007] в различных регионах страны и государствах мира [Косарев В.В. 2004, 2006; Краснова Ю.Н. 2006; Prescott Е. 2000; Celli В. 2003; Oga Т. 2007]. На Дальнем Востоке и в Сибири выполнялись многочисленные исследования патологии органов дыхания [Луценко М.Т. 2001, 2004; Колосов В.П. 1991, 2006, 2009; Манаков Л.Г. 1993, 2002, 2007; Мхоян A.C., 2006 и др.]. В то же время, в доступной нам литературе, мы не нашли исследований, направленных на комплексное изучение хронического бронхита и ХОБЛ в Дальневосточном регионе, в современных изменяющихся климатических и социально-экономических условиях. ХОБЛ относится к заболеваниям, приводящим к существенному снижению качества жизни пациентов [Залогина Н.Г., Сухова Е.В. 2008]. А в настоящее время, все больше внимания стало уделяться изучению качества жизни в медицине, что позволило существенно изменить традиционные взгляды на проблему болезни и больного. В последние годы появился специальный термин «качество жизни, связанное со здоровьем». Исследования качества жизни, связанного со здоровьем, позволяют изучить влияние заболевания и лечения на показатели качества жизни больного человека по основным составляющим его соматического, психологического и социального статуса [Вишняков Н.И., 1997; Бобков В.Н., 1998; Ермолаев А.А., 2004].

Проблема качества жизни тесно связана с рядом факторов, в том числе с качеством медицинской помощи. Проблема ненадлежащего качества оказания медицинской помощи в настоящее время приобрела особую актуальность для здравоохранения и общества в целом. Сегодня ожидания людей не соответствуют фактическим возможностям здравоохранения. Наиболее распространенным способом изучения удовлетворенности пациентов являются медико-социальные исследования. Система оценки КМП обязательно должна включать показатели удовлетворенности потребителя медицинской услуги, т.к. оценка пациентом является одним из основных критериев качества медицинской помощи [Воробьев П.А., 1997, Гурылева М.Э., 2002].

В определение ХОБЛ включена фраза «заболевание, которое можно предотвратить и лечить», что соответствует рекомендациям ATS/ERS, согласно которым необходимо подчеркивать позитивные перспективы для пациентов, тем самым поощряя работников здравоохранения более активно участвовать в разработке программ профилактики ХОБЛ и проводить эффективные программы лечения пациентов с ХОБЛ [программа GOLD, 2008, M.:Атмосфера, 2009]. Кроме того, недопонимание и гиподиагностика ХОБЛ приводят к значительному занижению числа сообщений о ХОБЛ. Степень такого занижения различна в разных странах и зависит от уровня информированности и понимания проблемы ХОБЛ среди медицинских работников, организации медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями и доступности лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ [программа GOLD, 2008, M.:Атмосфера, 2009]. В настоящее время, распространенность ХБ и ХОБЛ в ДФО, важность решения вопросов профилактики этих заболеваний недооценены, что подтверждается результатами контрольных мероприятий, проведенных управлением ч

Росздравнадзора по Хабаровскому краю в период 2006-2010 гг.

Хорошо известно, что для точной диагностики ХОБЛ и эффективного лечения пациентов с ХОБЛ требуется широкий спектр различных медицинских учреждений. Формирование эффективно работающих команд по лечению ХОБЛ будет зависеть от особенностей местной системы здравоохранения, и определение оптимальной структуры таких команд пока остается нерешенной задачей [программа GOLD, 2008, М.¡Атмосфера, 2009]. Ключевыми методами диагностики ХБ и ХОБЛ в условиях практического здравоохранения являются непосредственное исследование пациента врачом общей практики, терапевтом или пульмонологом, проведение спирографического исследования и, по показаниям - рентгенографии и бронхоскопии. Уровень диагностики ХБ и ХОБЛ врачами первичного звена здравоохранения во многом обусловлен уровнем их профессиональной подготовки в этом разделе пульмонологии. Кроме того, большое значение при оказании медицинской помощи имеет обеспеченность врачебными кадрами, а также «узкими» специалистами - пульмонологами.

Необходимо изучение проблем организации и системы оказания пульмонологической помощи, анализ качества диагностики и лечения ХБ и ХОБЛ на различных этапах контакта с пациентом.

Таким образом, актуальным является разработка организационнометодических аспектов ранней диагностики [Гусева Н.К., 20,00] и профилактики ХБ и ХОБЛ на уровне регионов. А также научное обоснование необходимости вневедомственного анализа и контроля эффективности деятельности медицинских учреждений.

Научные исследования, направленные на выявление «узких мест» здравоохранения, несомненно, способствуют повышению качества оказания медицинских услуг российским пациентам, оптимизируют работу медицинских работников, учреждений и организаций.

Цель исследования

На основе комплексного клинико-эпидемиологического и медико-социального изучения закономерностей формирования и течения хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких, в изменяющихся условиях внешней среды разработать научно обоснованную систему профилактики этих заболеваний для улучшения респираторного здоровья населения.

Задачи исследования

1. Проанализировать социально-гигиенические характеристики факторов риска хронического бронхита и ХОБЛ в изменяющихся условиях внешней среды Дальневосточного региона.

2. Изучить клинико-эпидемиологические и медико-социальные особенности хронического бронхита и ХОБЛ в социально-экономических и природно-климатических условиях Дальневосточного региона.

3. Провести сравнительное эпидемиологическое исследование распространенности ХБ и ХОБЛ в отдельных возрастных, социальных, профессиональных, тендерных группах жителей Хабаровского края.

4. Оценить ресурсное обеспечение учреждений здравоохранения осуществляющих диагностику хронического бронхита и ХОБЛ.

5. Усовершенствовать систему раннего выявления хронического бронхита и ХОБЛ с учетом экологических и медико-социальных условий региона.

6. Разработать организационную модель оптимизации профилактики хронического бронхита и ХОБЛ.

Основные положения выносимые на защиту

1. Изменения климата, происходящие в последние годы, способствуют более частому возникновению природных лесных пожаров. В периоды задымления воздуха вследствие лесных пожаров на 10-20% увеличивается обращаемость за медицинской помощью взрослых больных ХБ и ХОБЛ. У этих пациентов отмечается усиление кашля, одышки, ухудшение общего состояния, спирографические признаки ухудшения бронхиальной проходимости, учащение и усиление изменений на ЭКГ, усиление эндоскопических признаков эндобронхита, изменение физических и цитологических свойств трахеобронхиального содержимого. Влияние дыма лесных пожаров на течение ХБ и ХОБЛ имеет дозозависимый эффект.

2. В популяции городских жителей Хабаровского края курит более половины мужчин и четверти женщин; начало ТК у большинства относится к 14-16 годам, его высокая интенсивность (ИК более 140) отмечается у большинства мужчин всех возрастных групп и у женщин среднего и пожилого возраста. Наиболее подвержены ТК мужчины военнослужащие срочной службы, рабочие промышленных предприятий, пациенты терапевтических стационаров, врачи. Отказ от ТК в молодом и среднем возрасте связан с низкой, а в пожилом - с его высокой интенсивностью.

3. По данным наших исследований распространенность симптоматики ХБ у жителей г. Хабаровска в 30 раз выше, чем по данным официальной статистики (у 18,1% взрослого населения). Распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 4,4%. 1 стадия ХОБЛ выявлена в 40,4%, 2 стадия - в 46,2%, 3 стадия - в 13,4% всех случаев. В заболеваемости ХОБЛ очень высокое значение имеет возрастной фактор. У пожилых мужчин, наличие ХОБЛ 2-3 стадии и уровень бронхиальной обструкции являются относительно малозначащими факторами при оценке ими КЖ по вопроснику ЗБ-Зб.

4. Низкое качество медицинской помощи больным ХБ и ХОБЛ обусловлено недостаточной численностью терапевтов и врачей общей практики и их слабой подготовленностью в этом разделе пульмонологии, низкой обеспеченностью спирографами, плохим качеством спирографических исследований (дефекты выполнения маневра ФЖЕЛ при спирографических исследованиях в медицинских учреждениях практического здравоохранения г. Хабаровска имеют место в 92,2% случаев, а среднее количество дефектов на одно исследование достигает 3,9), низкой лекарственной обеспеченностью вторичной профилактики 'ХОБЛ. Принимаемые Правительством РФ меры по улучшению кадрового и материально-технического обеспечения учреждений здравоохранения на региональном уровне, в частности в Хабаровском крае, неэффективны по причинам организационно-методического характера.

5. Предложены новые диагностические тесты для раннего выявления ХБ и ХОБЛ. Количество экспирируемых ЭНВ может использоваться в качестве биомаркера ХОБЛ. Предлагаемый диагностический тест (количество экспирируемых за 10 минут ЭНВ меньше значения 0,55 мм3) обладает приемлемыми для практического использования параметрами чувствительности и специфичности. Тест, оценивающий абсолютное количество нейтрофилов в образцах БТС, обладает хорошей чувствительностью и специфичностью как биомаркер хронического кашля у курящих молодых людей. Абсолютное содержание в образцах БТС нейтрофилов и коэффициент отношения нейтрофилы/ макрофаги обладают I приемлемой для клинической практики чувствительностью и специфичностью как биомаркеры доклинических проявлений эндобронхита при табакокурении у молодых людей.

6. На основании проведенных исследований разработана организационная модель оптимизации профилактики хронического бронхита и ХОБЛ, включающая комплексную разноплановую борьбу с табакокурением, комплекс мер по снижению действия на население дыма лесных пожаров, пропаганду здорового образа жизни, улучшение качества медицинской помощи, внедрение способов ранней диагностики и профилактики ХБ и ХОБЛ, обеспечение больных бесплатным лекарственным лечением, целевое обучение врачей и пациентов.

Научная новизна

В результате комплексного клинико-эпидемиологического и медико-социального изучения закономерностей формирования и течения ХБ и ХОБЛ представлены сравнительные данные о распространенности ХОБЛ в разных социальных, профессиональных и возрастных группах мужчин - городских жителей Дальнего Востока.

Установлено, что задымление воздуха вследствие лесных пожаров имеет дозозависимый негативный эффект на течение хронического бронхита и ХОБЛ, сопровождается ухудшением субъективных клинических симптомов, нарушением бронхиальной проходимости на всех уровнях (по результатам спирометрии), учащением и утяжелением эндоскопически определяемых признаков эндобронхита и изменением физических и цитологических свойств трахеобронхиального содержимого.

Показано, что заниженные данные официальной статистики по заболеваемости ХБ и ХОБЛ в Хабаровском крае связаны: с низким качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, проблемами в ее организации и внутриведомственном контроле. Несоблюдение методики исследования, отсутствие мотивации медицинского персонала и пациентов определяют системный характер нарушений при выполнения рутинных спирографических исследований. Установлено, что величины показателей

КЖ у мужчин пожилого возраста по критериям опросника 8Р-36 связаны с установленным диагнозом ХОБЛ 2-3 стадии и уровнем бронхиальной обструкцией в меньшей мере, чем с имеющимися у них болезнями органов мочевыделения и кровообращения.

Показано, что организация обеспечения и доступность базисных лекарственных средств для лечения и вторичной профилактики ХОБЛ в регионе неудовлетворительны.

Впервые показано закономерное снижение процесса микродиспергирования бронхоальвеолярного секрета у больных ХОБЛ и возможность использования суммарного количества ЭНВ в качестве биомаркера ХОБЛ. ч

На основании полученных новых фактов впервые сформулированы конкретные направления профилактики ХБ и ХОБЛ в изменяющихся природно-климатических условиях Дальнего Востока.

Практическая значимость

Получена достоверная клинико-эпидемиологическая информация о реальной распространенности ХБ и ХОБЛ в Хабаровском крае. Полученные данные позволяют органам управления здравоохранением в изменяющихся природно-климатических условиях Дальнего Востока более обоснованно планировать организацию медико-социальной помощи больным ХБ и ХОБЛ, в том числе кадровое, материальное обеспечение, объем и номенклатуру лекарственных средств.

Установленное реальное патогенное значение задымления воздуха для больных ХОБЛ, и выявленные сопутствующие заболевания, определяющие качество жизни этих пациентов, позволяют повысить эффективность оказания им лечебно-профилактической помощи в учреждениях практического здравоохранения, а также способствуют созданию необходимого резерва медикаментов и оборудования. В районах с повышенной опасностью возникновения природных пожаров, управлением Роспотребнадзора по Хабаровскому краю приняты меры по улучшению обеспечения соответствующим диагностическим оборудоранием подведомственных учреждений. Управлениями Росздравнадзора в ДФО проводится мониторинг готовности учреждений здравоохранения к оказанию необходимой помощи в условиях задымления. Центры здоровья получили необходимые для своей деятельности помещения и оборудование. Проведенный анализ качества спирографических исследований в регионе и выявленные недостатки знаний врачей терапевтов и врачей общей практики Хабаровского края, ЕАО и Амурской области в области хронических обструктивных заболеваний легких позволят целенаправленно улучшить их подготовку по вопросам диагностики ХБ и ХОБЛ в государственных образовательных медицинских учреждениях ДФО.

Выявленные нами микродиспергационные и цитологические биомаркеры ХБ и ХОБЛ при исследовании свойств базального трахеобронхиального секрета (БТС) могут быть использованы в учреждениях здравоохранения первичного звена, как дополнительные диагностические тесты для раннего выявления этих заболеваний, что существенно улучшит раннюю диагностику и снизит затраты в лечении поздних стадий этих заболеваний.

На основании проведенных исследований, по выявленным проблемам организации и качества оказания медицинской помощи разработана модель оптимизации профилактики ХБ и ХОБЛ в современных климатических и медико-социальных условиях региона. Изученные половые, возрастные, социальные особенности табакокурения способствуют проведению органами исполнительной власти, коррекции социальных проектов, выполняемых с целью ограничения распространенности вредных привычек, особенно, среди медицинских работников, а также в подростковой и молодежной среде.

Внедрение результатов исследования

Результаты нашего исследования используются Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в контрольно-надзорной деятельности при оценке качества исполнения переданных на уровень субъектов РФ полномочий, эффективности внедрения новых форм диагностики, кадровой обеспеченности, уровне обеспечения учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием, лекарственными средствами. Организационно-методические аспекты исследования внедрены в деятельность межрегионального информационно-аналитического управления Росздравнадзора (г. Москва). Вопросы эффективности контроля санитарно-гигиенических характеристик атмосферного воздуха в период задымления вследствие лесных пожаров учтены Управлением

Роспотребнадзора по Хабаровскому краю. Управления Росздравнадзора в ДФО ведут мониторинг готовности учреждений практического здравоохранения к оказанию помощи больным ХБ и ХОБЛ и другим лицам группы риска, подвергшимся действию дыма лесных пожаров. Центры здоровья обеспечены дополнительными необходимыми площадями и оборудованием. Практические рекомендации внедрены в практику работы пульмонологического и лабораторного отделений 301 ОВКГ, 368 поликлиники, центров здоровья ГУЗ «Вивея», «Клинический центр восстановительного лечения» МЗ Хабаровского края. Результаты исследования используются в педагогическом процессе, осуществляемом на кафедрах общественного здоровья и организации здравоохранения, терапии и профилактической медицины ФУВ и пропедевтики внутренних болезней ДВГМУ. В учреждения практического здравоохранения ДФО направлены 2 информационных письма по вопросам организации диагностики и профилактики ХБ и ХОБЛ.

Апробация работы

Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены и представлены: на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Благовещенск, 2002г.), X Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003г.), 62-ой научной конференции молодых ученых (Хабаровск, 2005г.), 15-м, 17-м, 18-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005г., Казань, 2007г., Екатеринбург, 2008г.), 63-й и 64-й итоговых научных конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 2006 г., 2007 г.), 2 съезде врачей - пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007г.), 3 Конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества (Астана, 2007г.), 2 Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007г.), 13-Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2008г.), Научно-практической конференции с международным участием «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальнего Востока» (Хабаровск, 2008 г.), Коллегиях министерства здравоохранения Хабаровского края по вопросам реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и кадрового обеспечения учреждений здравоохранения (Хабаровск, 2010 г.), Коллегиях Росздравнадзора по вопросам качества медицинской помощи (Москва, 2009 г.), эффективности реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Москва, 2010 г.), эффективности контрольно-надзорных мероприятий (Москва, 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований - 14.

Личный вклад автора

Автором разработаны программа, план и осуществлено внедрение методологии исследования, разработаны анкеты и подготовлены сотрудники для сбора информации, контролировалось качество сбора информации, проведены обработка и анализ результатов. Автор обобщил и обосновал организационно-методические и медико-социальные аспекты проблемы и предложил модель профилактики в современных условиях.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 421 странице машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация проиллюстрирована 114 таблицами, 45 рисунками. Библиографический указатель содержит 394 источника, в том числе 174 иностранных авторов.

364 ВЫВОДЫ

1. Основные причины и факторы риска хронического бронхита и ХОБЛ представляют собой комплекс взаимосвязанных условий, главной детерминантой которого является недооцененность важности проблемы. Вследствие изменения климата, в летне-осенний период, на территории Дальнего Востока, физико-географических регионов Приамурья и, прежде всего, Хабаровского края, регулярно возникают лесные пожары. Задымленность воздуха, является существенным патогенным фактором массового воздействия, с повышенной степенью опасности для больных хроническим бронхитом и, в большей мере, ХОБЛ, и имеет дозозависимый эффект. В период задымленности, в изучаемом периоде, у взрослых пациентов, в целом, выявлялось более тяжелое течение ХОБЛ.

2. Курение является важнейшим фактором риска ХБ и ХОБЛ. Приобщение к табакокурению высокое, независимо от социального статуса и имеет место у 60-80% мужчин и 20-50% женщин. Начало употребления табака у большинства респондентов относится к 14-16 годам и несколько раньше начинается у юношей. Высокая интенсивность табакокурения, отмечается во всех возрастных группах у мужчин, начиная с 14-15 лет ц у женщин среднего и пожилого возраста. Наибольшая распространенность и интенсивность табакокурения присуща мужчинам рабочим промышленных предприятий, пациентам терапевтических стационаров и врачам. Полученные факты свидетельствуют об отсутствии тенденции отказа от курения по мере старения среди врачей мужчин; длительность табакокурения до отказа от него была не меньшей, чем у военнослужащих и даже у рабочих промышленных предприятий.

3.По усредненным официальным данным общая заболеваемость ХБ и ХОБЛ на территории Дальнего Востока и особенно Хабаровского края в несколько раз ниже, чем в среднем по РФ. Особенно резко это различие проявляется в Хабаровском крае и ЕАО, где заболеваемость в 4-5 раз ниже общероссийской и в Хабаровском крае среди взрослого населения составляет всего 0,6-0,7%о. По данным наших специальных исследований распространенность субъективной симптоматики ХБ и ХОБЛ у жителей г.Хабаровска в 30 раз выше (у 18,1% взрослого населения). Распространенность ХОБЛ по результатам проведенного нами целенаправленного клинического и спирографического скрининга среди мужчин городских жителей с учетом структуры демографических показателей и после соответствующей стандартизации составляет 4,4%, ХОБЛ выявляется на ранних стадиях у курящих мужчин преимущественно в возрастной группе 40 - 50 лет. 1 стадия ХОБЛ выявлена в 40,4%, 2 стадия - в 46,2%, 3 стадия - в 13,4% всех случаев. В распространенности и степени тяжести ХОБЛ очень высокое значение имеет возрастной фактор.

4. Снижающаяся, по официальным данным статистики, заболеваемость ХБ и ХОБЛ является следствием низкого организационного и клинического уровня ранней диагностики хронического бронхита и ХОБЛ: недостаточного кадрового обеспечения (предпринимаемые меры по увеличению числа участковых врачей терапевтов не привели к ожидаемому результату, в 2010 году число участковых врачей вернулось к первоначальному значению 2006 года); низкой квалификации и подготовки врачей терапевтов первичного звена по вопросам диагностики ХБ и ХОБЛ (выявленные «качественные» изменения подготовки, а именно, своевременное повышение квалификации большинством терапевтов в последние несколько лет, свидетельствуют скорее о преобладании формализма в организации и проведении сертификационных циклов, чем о реальном повышении квалификации); количественно и качественно спирографическая диагностика хронических обструктивных заболеваний бронхолегочной системы организована и реализуется неудовлетворительно (дефекты выполнения маневра ФЖЕЛ при спирографических исследованиях в медицинских учреждениях г. Хабаровска имеют место в 92,2% случаев, а среднее количество дефектов на одно исследование-3,9); совокупный результат от дополнительной диспансеризации, внедрения центров здоровья, а также поставок в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» оборудования для выявления больных ХБ и ХОБЛ практически отсутствует.

5. У мужчин пожилого возраста наличие ХОБЛ 2-3 стадии и уровень бронхиальной обструкции является малозначащими факторами при оценке ими КЖ по вопроснику ББ-Зб. Более того, КЖ у этих пациентов, в целом связано с имеющимися у них хроническими заболеваниями внутренних органов не более чем на 30-33 %. Среди них больше всего влияют на КЖ болезни органов мочевыделения и кровообращения.

6. Для решения задачи улучшения ранней диагностики ХБ и ХОБЛ предложены новые диагностические тесты. Установлено, что количество экспирируемых ЭНВ может использоваться в качестве биомаркера ХОБЛ. Предлагаемый диагностический тест (количество экспирируемых за 10 минут ЭНВ меньше значения 0,55 мм ) обладает приемлемыми для практического использования параметрами чувствительности и специфичности. Другой диагностический тест, оценивающий абсолютное количество нейтрофилов в образцах БТС, обладает хорошей чувствительностью и специфичностью как биомаркер хронического кашля у курящих молодых людей. Абсолютное содержание в образцах БТС нейтрофилов и коэффициент отношения нейтрофилы/ макрофаги обладают приемлемой для клинической практики чувствительностью и специфичностью как биомаркеры ранних доклинических проявлений эндобронхита при табакокурении.

7. Организационная модель оптимизации профилактики ХБ и ХОБЛ на Дальнем Востоке включает в себя 2 группы аспектов профилактических мероприятий, повышающих качество медицинской помощи: организационно-методические и медико-социальные.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам государственной законодательной и исполнительной власти принять меры по реализации обоснованных в работе аспектов профилактических мероприятий: организационно-методических и медико-социальных для предотвращения вредного воздействия на население и особенно больных ХБ и ХОБЛ факторов внешней среды, особенно характерных в современных изменяющихся природно-климатических и социально-экономических условиях: дыма лесных пожаров, курения, и загрязнения воздуха, а также - некачественных медицинских услуг.

При возникновении задымленности воздуха во время лесных пожаров особое внимание уделять больным ХОБЛ, ограждая их от воздействия дыма и усиливая терапию бронхолитическими и мукоактивными препаратами. При организации антисмокинговых мероприятий следует учитывать, что и у юношей, и у девушек наиболее активное приобщение к табакокурению происходит в 14-17 лет. Необходимо проведение целенаправленных антисмокинговых акций для групп, наиболее подверженных табакокурению: врачей мужчин, военнослужащих срочной службы, рабочих промышленных предприятий, подростков 14-16 лет.

2. Органам управления здравоохранением осуществить внедрение предлагаемой организационной модели оптимизации профилактики ХБ и ХОБЛ:

2.1 Принять меры по обеспечению учреждений здравоохранения медицинскими кадрами, особенно врачебными - пульмонологами и терапевтами участковыми.

2.2 Организационно решить проблему более качественного учета заболеваний ХБ и ХОБЛ, обеспечить эффективное взаимодействие организаций участвующих в оказании медицинской помощи, в том числе с помощью средств информатизации.

2.3 Усилить подготовку специалистов, занимающихся спирометрическими исследованиями на территории Дальнего Востока и обеспечение лечебных учреждений современными спироанализаторами, создать организационные и мотивационные предпосылки для снижения количества допускаемых ошибок в процессе выполнения спирометрии.

3. Государственным медицинским образовательным учреждениям ДФО улучшить подготовку врачей терапевтов и врачей общей практики в разделе хронических обструктивных заболеваний легких.

4.Учреждениям здравоохранения при лечении пожилых мужчин больных ХОБЛ 2-3 стадии, наряду с лечением основного заболевания следует повышенное внимание уделять решению их урологических и кардиологических проблем, как наиболее значимых среди других соматических заболеваний для качества жизни пациентов.

В диагностике ХБ и ХОБЛ, связанных с табакокурением, целесообразно использовать обладающие достаточной чувствительностью и специфичностью цитоморфологические характеристики базального трахеобронхиального секрета: абсолютное число нейтрофилов и коэффициент нейтрофилы/макрофаги.