Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эпидемиологическая ситуация с хронической обструктивной болезнью легких в Республике Татарстан и особенности патогенетической терапии заболевания

Па правах рукописи

Пронина Екатерина Юрьевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЫб ЛЕГКИХ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН И ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

/

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2009 003459047

003459047

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Х. Амиров)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Визель Александр Андреевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гильманов Анас Анварович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белевский Андрей Станиславович доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ РФ

Защита состоится «_»__2009г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.052.01 в ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, Москва, Яузская аллея, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан «___»_2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

В. А. Фирсова

Актуальность темы

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) является глобальной проблемой мирового здравоохранения. По данным разных ученых, эта болезнь поражает от 4-6% до 10-25% взрослого населения и отличается устойчивым ростом распространенности как в развитых, гак и развивающихся странах (Ball P. Et al„ 1998; European Lung White Book, 2003; Halbert R.J. et al„ 2006; Reynolds H.Y.,2000). Данные об истинном количестве больных ХОБЛ в мире крайне противоречивы: разные эксперты предлагают данные, отличающиеся друг от друга на несколько порядков: от 44 млн. до 600 млн. (Княжеская Н.П., 2004; European Lung White Book, 2003). Кроме того, ХОБЛ является единственным заболеванием, смертность от которого продолжает увеличиваться (Авдеев С.Н., 2006; Окороков А.Н, 2000; Феннелли К.П. и соавт., 1994). По прогнозам, к 2020г. в мире будет ежегодно регистрироваться более 6 млн. смертей от ХОБЛ и прогнозируется перемещение заболевания с 6-го на 5-е или даже 3-е место среди всех причин смерти (ХОБЛ. Федеральная программа, 2004; European Lung White Book, 2003).

Россия не участвовала ни в одном крупном международном эпидемиологическом исследовании по изучению распространенности ХОБЛ. Это связано, в первую очередь, с существенным отличием официальных данных медицинской статистики России от общепринятых международных стандартов и отсутствием серьезных эпидемиологических исследований внутри страны. Данные распространенности ХОБЛ в России и за рубежом чрезвычайно противоречивы и представляют весьма пеструю картину. (Бабанов С.А., 2001; Чучалин А.Г., 1998). Показатели распространенности ХОБЛ в регионах России очень неоднородны. Это связано как с различиями в климатической и экологической обстановке, разной распространенностью табакокурения, так и разными уровнями развития пульмонологической помощи в регионах, а также отсутствием современных стандартизированных методов эпидемиологического исследования. В Республике Татарстан до настоящего времени не было проведено ни одного исследования, которое изучало бы эпидемиологию ХОБЛ

на основании критериев Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD) и Федеральной программы РФ.

Воспаление — ключевой элемент патогенеза хронической обструктивной болезни легких. Определено, что хроническое персистируюгцее воспаление при ХОБЛ проходит с участием нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеиназ и дисбалансом в системах протеиназы — ингибиторы протеиназ и оксиданты — аитиоксиданты (Чучапин А.Г., 2004).

Эксперты глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ полагают, что поиск лекарственных средств, способных тормозить хроническое воспаление дыхательных путей, лежащее в основе заболевания - одно из важнейших направлений исследований по проблеме патогенетического терапии данной патологии. В настоящее время не найдено средств, которые были бы способны приостановить этот процесс (Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких (ERS/ATS, пересмотр 2004г.), 2005).

Цель исследования

Выявить особенности эпидемиологии, организационные и клинические особенности оказания медицинской помощи больным ХОБЛ в Республике Татарстан.

Задачи исследования

1. Оценить заболеваемость, распространенность и качество диагностики ХОБЛ среди взрослого населения Республики Татарстан в динамике за период 1996-2005гг.

2. Изучить структуру смертности от ХОБЛ взрослого населения, летальность и среднюю длительность стационарного лечения ХОБЛ в Республике Татарстан в динамике за период 1996-2005гг.

3. Изучить взаимосвязь степени тяжести ХОБЛ, исходного состояния и проводимой в соответствии с этими критериями терапии с динамикой кпинико-функционального статуса пациентов.

4. Оценить эффективность разных вариантов комбинированного лечения пациентов со стабильной ХОБЛ средней степени тяжести с использованием противовоспалительных препаратов различных фармакологических групп в амбулаторных условиях.

Научная новизна

Впервые в Республике Татарстан проведена экспертная оценка и представлены сводные данные по заболеваемости, распространенности и смертности от ХОБЛ за последние 10 лет.

Впервые в Республике Татарстан проанализированы данные по летальности и средней длительности пребывания больных ХОБЛ в круглосуточных стационарах.

Установлено, что исходные значения СОЭ и частота назначения антиоксидантов прогностически значимы для больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести при оценке клинического и функционального состояния в течение 3-месячного периода наблюдения.

Установлено, что эффект фенспирида в сочетании с теофиллином и Ы-ацетилцистеином сопоставим со средними дозами ИГКС в терапии стабильной ХОБЛ средней степени тяжести.

Практическая значимость работы

Установлено, что ХОБЛ в Республике Татарстан является распространенным заболеванием (2289 на 100 ООО населения в 2005г.), поражающим преимущественно население старше 40 лет. Доля ХОБЛ составляет 42% в общей структуре смертности от болезней органов дыхания; наибольшие значения зарегистрированы среди лиц пенсионного возраста (максимум в 70-74 года), преимущественно среди мужчин.

Выявлено, что в республике имеет место гиподиагностика заболевания. Причиной этого является недостаточная обеспеченность ЛПУ спирометрами (77,8%), как следствие этого - низкая частота использования врачами функциональных методов. Более широкое применение спирометрии приведет к улучшению качества диагностики и более раннему началу терапии ХОБЛ, что положительно скажется на эпидемиологических показателях.

Обоснована целесообразность более широкого применения у больных ХОБЛ средней степени тяжести фенспирида, теофиллина и Ы-ацетилцистеина.

Положения, выносимые на защиту

Хроническая обструктивная болезнь легких - распространенное заболевание взрослого населения Республики Татарстан. Заболеваемость и распространенность ХОБЛ в Татарстане отличает постепенный рост.

Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из ведущих причин смерти от болезней органов дыхания взрослого населения Республики Татарстан, преимущественно лиц пенсионного возраста.

Комплексная терапия с включением альтернативных средств, влияющих на различные звенья патогенеза ХОБЛ (фенспирид, теофиллин, ТЧ-ацетилцистеин) эффективна и сопоставима с терапией ИГКС в средних дозах у больных стабильной ХОБЛ средней степени тяжести.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах фтизиопульмонологии и внутренних болезней №2 ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета, в работу пульмонологического комплекса ОАО «ГКБ №12» г. Казани, Республиканского медицинского информационно-аналитического центра Минздрава РТ (РМИАЦ); в педагогический процесс на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы работы были представлены на Всероссийской конференции молодых учёных КГМУ МЗ РФ (2005, 2006гг.) и Центрального НИИ туберкулеза РАМН (2007); Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2005, 2006, 2007гг.), Конгрессах Европейского респираторного общества (2006, 2007гг.); I конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор», 2005; XII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 2005.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 4 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и результатов проводимых исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. В диссертации представлено 40 таблиц (включая 20 таблиц приложения) и 47 рисунков. Библиографический указатель включает в себя наименования 88 отечественных и 117 иностранных источников.

Характеристика наблюдений и методы исследования

Для достижения поставленной цели был проведено изучение данных официальной медицинской статистики, полученных при работе с документацией Республиканского медицинского информационно-аналитического центра Минздрава РТ (РМИАЦ) и собственных разработочных карт, используемых при проведении ежегодных отчетов о работе республиканских ЛПУ, а также собственной клинической базы, составленной ретроспективно по результатам 3-месячного наблюдения 201 больного ХОБЛ разной степени тяжести, получавших врачебно-консультативную помощь на

кафедре фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета в период с 1996 по 2006гг.

Оценку основных эпидемиологических показателей осуществляли по строкам «бронхит хронический и неуточненный» и «хронические обтурационные болезни легких» (с 1999г. - «другие обтурационные/обструктивные болезни легких») форм статистической отчетности №12 и №14; таблице «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти за ... год», а также форме №004 - «Население». В диссертации были использованы материалы, полученные с помощью собственных разработочных карт на отчетах о работе республиканских ЛПУ за 2004-2005гг. Работали с показателями по строкам «бронхит хронический и неуточненный, эмфизема» (J40-J43) и «другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь» (J44,J47; данные представлены в одной строке). Часть показателей традиционно оценивали по строке «бронхит хронический и неуточненный», - тогда применяли термин «хронический бронхит», а при оценке совокупности позиций «бронхит хронический и неуточненный» и «хронические обтурационнные болезни легких/другая хроническая обструктивная легочная болезнь» был использован термин «ХОБЛ», т.к. подобное сочетание наиболее полно отражает сущность и охват заболеванием населения. Проводя анализ динамики смертности, оперировали понятием «ХОБЛ», т.к. наиболее вероятно, что термин «бронхит хронический», который употребляли до 2003г., включает в себя в большей степени непосредственно ХОБЛ так таковую, поскольку смертность от хронического необструктивного бронхита, как правило, весьма низка и не создает предпосылок для преждевременной смерти. При изучении летальности и средней длительности пребывания больного на койке, оценивали значения показателей по строке «бронхит хронический и неуточненный», «другие обструктивные болезни легких», а также сумму значений.

150 пациентов были разделены на 3 группы по принципу динамики показателей функции внешнего дыхания на фоне комбинированного лечения

ХОБЛ, проводимого в амбулаторных условиях в соответствии с существующими на период наблюдения больных научно-практическими рекомендациями и руководствами. Деление на группы проводили ретроспективно по истечении 3-месячного периода терапии. Критерием деления были изменения ОФВ1 (сравнивали значения показателя в начале наблюдения и через 3 месяца) - на 12% и более к должным величинам и/или изменения в абсолютных значениях: +/-200,0мл и более.

У пациентов первой группы (п=46) был отмечен прирост значений ОФВ1 на 12% и более от должных величин и/или на 200,0мл от исходных значений. Положительная динамика ФВД сочеталась в большинстве случаев с уменьшением частоты и выраженности симптомов заболевания.

Показатели ФВД пациентов второй группы (п=68) за 3-месячный период изменились мало: колебания были в пределах 12% от должных величин и/или 200,0мл от исходных значений (учитывали как увеличение, так и уменьшение значений). Динамика симптомов заболевания в этой группе была более разнообразной: от некоторой стабилизации клинического состояния до небольшого ухудшения на фоне относительно стабильных значений ФВД.

Третью группу (п=36) составляли пациенты, у которых по истечении 3-месячного периода наблюдения была зарегистрирована отрицательная динамика ФВД. В большинстве случаев это явление было в сочетании с утяжелением симптоматики ХОБЛ. Критерием отрицательной динамики в данном случае было снижение значений ОФВ1 на 12% и более от должных величин и/или на 200,0мл от исходных значений.

Изменения ФВД в динамике на фоне терапии оценивали по формуле: Динамика ОФВ1 (%) = (ОФВ1 черезЗмесяца (мл) — ОФВ/в начале (мл)* 100%)ЮФВ¡должное (мл)

Кроме того, были выделены подгруппы с целью проведения сравнительного анализа взаимосвязи степени тяжести заболевания и исходного состояния больных, а также проводимой в соответствии с этими критериями медикаментозной терапии на динамику клинико-функционального статуса в

течение 3 месяцев.

51 пациент с ХОБЛ средней степени тяжести в течение 3 месяцев получали консультативную помощь и комбинированное лечение заболевания на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ. Ретроспективно они были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, выраженности одышки, частоте и характеру кашля, частоте выделения мокроты, данным исследования функции внешнего дыхания и значениям СОЭ. Все пациенты в начале и в конце наблюдения были в стабильном состоянии. Отличия между группами состояли в том, что все пациенты основной группы получали фенспирид в дозе 80 мг 3 раза в сутки в течение первого месяца и 80 мг 2 раза в сутки в течение последующих 2 месяцев; 29,2% больных получали пролонгированный теофиллин (400-600мг в сутки, внутрь). Также в основной группе частота назначения "Ы-ацетилцистеина была достоверно выше, чем в группе сравнения (45,8% против 14,8%, р<0.05). ИГКС не были назначены ни одному пациенту. Всем пациентам группы сравнения в качестве противовоспалительного средства были назначены ингаляционные стероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат) в средней суточной дозе 798,15+/-86,42мкг (в пересчете на беклометазона дипропионат). Теофиллин и фенспирид пациенты этой группы не получали. Других отличий в терапии между группами не было. Сравнение групп между собой проводили в начале и через 3 месяца.

Критериями отбора для изучения были:

- наличие у взрослых пациентов ранее диагностированной ХОБЛ и/или наличие признаков ХОБЛ (хронический кашель с выделением мокроты, одышка экспираторного характера при физической нагрузке или в покое) в сочетании с факторами риска развития заболевания (курение табака, пассивное курение, профессиональная вредность, бытовые поллютанты) при учете данных спирометрии и пробы на обратимость с бронхолитиками короткого действия;

- отсутствие других заболеваний респираторной системы, протекающих с нарушением функции внешнего дыхания (бронхиальная астма, патология легких инфекционной и неинфекционной этиологии, состояния после хирургических вмешательств на органах грудной клетки, грудной стснке; другая патология грудной стенки и плевры).

Клинико-функциональное состояние пациентов в начале исследования и через три месяца оценивали по следующим признакам: выраженность одышки (степень тяжести одышки оценивали по шкале MRC (Medical Research Council Dyspnea Scale); характер кашля (0 - нет кашля; 1 - сухой кашель; 2 - кашель с выделением мокроты); характер отделяемой при кашле мокроты (1 - слизистая; 2 - гнойная); динамика показателей функции внешнего дыхания (в т.ч., ОФВ,) при выполнении спирометрии.

Статистическую обработку проводили в среде Windows ХР (Excel 2000) с расчетом средних величин, ошибки средней, критерия Стыодента (t) для связанных и не связанных вариант, а также для сравнения частот двух явлений, анализом динамических рядов. С целыо обеспечения большей надежности оценок отдельных показателей, использовали методики их выравнивания и усреднения за ряд лет. Надежность полученных результатов соответствует уровню t>2 и р<0,05.

Результаты исследования

Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких в Республике Татарстан в 1996-2005гг.

Было установлено, что заболеваемость ХОБЛ взрослого населения Республики Татарстан в 1996г. составила 190 случаев заболевания на 100 тыс., а в 2005г. - 345 на 100 тыс. Увеличение показателя начиналось с 2000г.; рост становился очевидным с 2003-2004гг. (рис. 1). Непосредственное влияние на эпидемиологическую ситуацию оказали республиканские, федеральные и международные документы по борьбе с этим заболеванием. Еще одним

фактором, формирующим динамику заболеваемости ХОБЛ, явилось качество диагностики заболевания.

600 483

400 f

ЗСЮ 200 100 -¡

0 J--;--,-,-,-,---г-,-:-1-

199« 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рис. 1. Сравнительные данные о случаях заболеваемости ХОБЛ в Республике Татарстан и г. Казани за 1996-2005гг. (на 100 тыс. взрослого населения)

Структура заболеваемости ХОБЛ в республике очень неоднородна и отражает в большей степени уровень оказания медицинской помощи в районах, в частности, возможность проведения функциональной диагностики: к концу 2005 года в 10 районах республики (22,2%) не было соответствующей диагностической аппаратуры (спирометры).

Распространенность ХОБЛ имеет тенденцию к росту: 1820 на 100 тыс. в 1996г. и 2289 на 100 тыс. в 2005г. (рис. 2); начало роста значений отражает непосредственное влияние на эпидемиологическую ситуацию появления республиканских «Протоколов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» (в соответствии с Приказом МЗ РТ №513,1999г.), а продолжение и интенсификацию темпа - внедрение в практику материалов «Глобальной стратегии» GOLD (2001, 2003гг.), Федеральной программы по ХОБЛ (2004г.), приказа Министерства здравоохранения РТ №1424 «Об утверждении Протоколов ведения больных хронической

обструктивной болезнью лёгких (взрослое население) в медицинских учреждениях Республики Татарстан» (2004г.), Стандартов ERS/ATS (2005г.).

УЗО г Казани j ■по территории PTi

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рис. 2. Динамика распространенности ХОБЛ в Республике Татарстан и г. Казань за 1996-2005гг. (на 100 тыс. взрослого населения)

Максимальные значения распространенности ХОБЛ были зарегистрированы в крупных районах республики, ЛПУ которых имеют возможность проводить выявление, диагностику и лечение респираторной патологии. Большинство сельских районов республики характеризует наличие неадекватных «подъемов» и «падений» показателя распространенности; кроме того, значения показателя в большинстве подобных регионов весьма низки. Такие цифры, к сожалению, трудно признать объективно отражающими эпидемиологическую ситуацию, в первую очередь, ввиду того, что они почти на порядок ниже средних значений по республике, а также потому, что большинство указанных районов расположены вне доступности квалифицированной пульмонологической помощи, и районные ЛПУ просто не располагают необходимым оборудованием для проведения диагностики обструктивной респираторной патологии.

При проведении оценки смертности и анализа ее динамики по данным, предоставленным РМИАЦ, было отмечено увеличение смертности взрослого населения республики от ХОБЛ с 1996г. (26,4 на 100 тыс.) по 2000г. (39,3 на

100 тыс.) включительно с постепенным снижением к 2005г. (28,4 на 100 тыс.). Несмотря на это, смертность от ХОБЛ в республике в последнее десятилетие сохраняет лидирующие позиции в структуре общей смертности от заболеваний органов дыхания: 1996г. - 36%, 2005г. - 42% (рис. 3).

1996 1993 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рис. 3. Динамика смертности от ряда болезней органов дыхания в Республике Татарстан за 1996-2005гг. (на 100 тыс. взрослого населения)

Наибольшими в возрастной структуре были значения смертности граждан пенсионного возраста (преобладало мужское население). Было определено, что значения смертности от ХОБЛ среди пенсионеров превосходили таковые для трудоспособных лиц в 10 раз. Смертность от ХОБЛ в республике прогрессивно росла в возрастных группах старше 40 лет, и достигала максимальных значений среди лиц в возрасте 70-74 лет.

Уровень смертности от ХОБЛ мужчин-пенсионеров в республике весьма высок и составлял большую часть в структуре всей мужской смертности. В 2002г. в Татарстане было зарегистрировано два «пика» смертности мужчин от ХОБЛ: в возрасте 55-59 лет (5,52 на 100 000) и в возрасте 70-74 лет (5,91 на 100 000). Практически все случаи смерти от ХОБЛ среди женщин касались лиц пенсионного возраста (женская смертность в целом: 11,50 случаев на 100 тыс. в 1996г. и 8,20 на 100 тыс. в 2002г.; смертность женщин пенсионного возраста: 11,30 и 8,00 на 100 тыс. в 1996 и 2002гг. соответственно); максимальные

♦ ХОБЛ -*-БА

> пневмония

* БОД (все)

значения показателя были в возрастной группе «85 лет и старше» (4,06 и 2,34 на 100 тыс. в 1996 и 2002гт.).

С 2001г. в республике происходит постепенное снижение смертности взрослого населения от ХОБЛ, в том числе, лиц пенсионного возраста (рис. 4). В 2005г. значения показателя составили 28,40 и 24,88 на 100 тыс. Положительная тенденция снижения смертности от ХОБЛ является отражением улучшения организации и качества оказания медицинской помощи этой категории больных, а также непосредственного влияния пульмонологических протоколов диагностики и лечения.

Рис. 4. Динамика смертности трудоспособных и пенсионеров от ХОБЛ в Республике Татарстан за 1996-2005гг. (на 100 тыс. взрослого населения)

Летальность от хронического бронхита в Республике Татарстан низка; более того, зарегистрировано значительное снижение показателя за исследуемый период: 1996г. - 0,54%, 2005г. - 0,02%. При анализе данных суммы строк (период 2003-2005гг.) было определено, что средние суммарные значения существенно превышают летальность от «бронхита хронического и неуточненного» и более стабильны во времени. Средняя длительность пребывания больного хроническим бронхитом на койке в стационарах Республики Татарстан за исследуемый период снизилась почти в 2 раза (19,0 и

10,9 дней в 1996г. и 2005г. соответственно). Значения показателя для хронического бронхита и ХОБЛ отличались мало.

Оценка взаимосвязи степени тяжести заболевания, исходного состояния больных ХОБЛ, проводимой терапии и изменений в клинико-функциональном статусе в течение 3 месяцев (п=150)

При сравнении подгрупп пациентов с легкой и среднетяжелой ХОБЛ, а также с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения в исходной точке (начало наблюдения) получены достоверные различия по ряду параметров (табл. 1,2):

Таблица 1

Параметры исходного состояния пациентов с легкой и среднетяжелой ХОБЛ

Параметры 1 группа (улучшение), п=27 2 группа (без динамики), п=35 3 группа (ухудшение), п=24 Р

ФЖЕЛ,%д.в.,М+/-ш 86,28+/-4,86 81,29+/-2,53 91,78+/-3,06 Рп-га<0.01

ОФВ1,%Д.в., М+/-Ш 64,04+/-3,72 66,51+/-2,49 75,89+/-2,61 Р1-ш<0.01 Рп-ш<0.05

ПОС, %д.в., М+/-Ш 65,32+/-4,44 73,41+7-3,78 87,48+/-4,75 Ры11<0.001

МОС25%д.в., М+/-Ш 41,87+/-3,20 54,27+/-4,08 58,92+/-4,72 Р|.ц<0.01 Рип<0.001

МОС50 %д.в., М+/-Ш 31,03+/-2,29 36,54+/-2,60 40,63+/-3,15 Р1-т<0.05

СОЭ, мм/ч, М+/-т 9.68+/-1,96 14,42+/-2,21 16,21+/-3,07 Р/.ш<0.05

Аптиоксидаиты,% 37,0 51,4 16,7 Рц-1Н<0.05

Таблица 2

Параметры исходного состояния пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ

Параметры 1 группа (улучшение), п=19 2 группа (без динамики), п=33 3 группа (ухудшение), п=12 Р

ФЖЕЛ, %д.в„ М+/-т 65,82+/-3,03 63,27+/-2,47 80,10+/-5,61 Рп-ш<0.001 Р(-ш<0.01

ОФВ|,%д.в., М+/-т 32,62+/-1,86 35,14+/-1,51 48,93+/-2,84 Р|.и|<0.001 Рп-П1<0.001

ОФВ[/ФЖЕЛ,%, М+/-т 39,41+/-2,52 44,17+/-2,05 46,78+/-3,42 Рип<0.05

ПОС, %д.в., М+/-т 33,25+/-2,57 39,95+/-2,59 51,59+/-4,02 Рм<0.05 РЫп<0.001 Рп-ш<0.01

МОСг5%Д.в., М+/-т 12,87+/-1,11 15,97+/-0,91 24,63+/-3,35 Рнп<0.01 Рн-ш<0.05

МОС50 %д.в, М+/-Ш 10,94+/-1,01 12,02+/-0,91 17,91+/-2,20 Рии<0.05 Рп-ш<0.05

Антибиотики, % 21,1 12,1 0 Р,.ш<0.05 Рц.ш<0.05

При анализе подгрупп больных легкой и среднетяжелой ХОБЛ через 3 месяца получено, что 1 группа достоверно отличалась от 2й и Зй по более низкой частоте обострений, более частому отсутствию одышки, кашля, мокроты, а также лучшим значениям показателей ФЖЕЛ, ОФВь ПОС, МОС50, МОС75. В 3 группе оказалось наибольшим число лиц в обострении, самые низкие значения показателей ОФВь МОС50 и МОС75.2 группа отличалась отЗй по меньшей частоте обострений, меньшему количеству больных с одышкой средней степени, более высокими значениями ОФВ,, МОС25, МОС50, МОС75 (табл. 3).

Таблица 3

Параметры клинико-функционального статуса пациентов с легкой и _среднетяжелой ХОБЛ через 3 месяца лечения _

Параметры 1 группа (улучшение), п=27 2 группа (без динамики), п=35 3 группа (ухудшение), п=24 Р

Обострение, % 0,0 17,1 50,0 Ры,<0.05 PNm<0 001 Рп-пг<0 05

Нет одышки, % 63,0 37,1 16,7 Рш<0.05 PHIi<0 01

Одышка срсд.степени, % 7,4 22,9 54,2 Рып<0 001 Рп-га<0.05

Нет кашля, % 70,4 22,9 37,5 Р,.,,<0.001 Pmi<0 05

Нет мокроты, % 88,9 62,9 37,5 РЫ1<0.05 Pmj^OOOI

Слизистая мокрота, % 11,1 34,1 47,1 Рцц<0.05

Гнойная мокрота, % 0,0 5,7 20,8 Рнп<0 05

ФЖЕЛ, %д.в„ М+/-Ш 106,33+/-4,54 85,02+/-2,79 78,32+7-4,01 Р,-ц<0.001 Р,.ш<0.001

ОФВи%д.в., М+/-т 86,40+/-3,10 67,93+/-2,39 56,05+/-2,86 Р|-п<0.001 Р,-щ<0 001 Pu-in<0 01

ОФВ,/ФЖЕЛ,%. М+/-Ш 65,38+/-2,09 62,83+/-2,06 57,79+-/-2,36 Рг-ш <005

ПОС, %д.в., М+/-т 89,55+/-4,43 77,07+/-3,85 68,96+/-4,99 Р„,<0.01 Р,.„,<0001

МОС25%Д.В., М+/-Ш 64,07+/-4,29 56,17+/-4,25 39,30+/-4,68 РН11<0 001 Р1НП<0.01

MOCjo %д в , М+/-Ш 48,13+/-3,55 35,48+/-2,28 26.45+/-2,70 Ры1<0.01 Pi.m<0 001 Рц-ш<0 05

МОС75 %д.в., М+/-Ш 41,21+/-4,44 27,19+/-1,78 21,57+/-1,94 Р,.„<0.01 Р,.щО001 Рц-ш<0 05

СОЭ, мм/ч, М+/-ш 8,75+/-1,85 11,83+7-2,06 16,36+/-3,84 Pi_iii<0 05

При сравнении подгрупп больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ через 3 месяца (табл. 4) определено, что 1 группа отличалась от 2й и Зй по более низкой частоте обострений, отсутствию тяжелой одышки, а также значениям показателей ФЖЕЛ, ОФВь ПОС, МОС25, МОС50, МОС75- Кроме того, первую группу от третьей отличала большая частота такого симптома, как одышка легкой степени. Достоверных различий между 2й и Зй группами не было; отличия в частоте обострений и значениях ФЖЕЛ носили характер тенденции.

Таблица 4

Параметры клинико-функционального статуса пациентов с тяжелой и крайне

тяжелой ХОБЛ че рез 3 месяца лечения

Параметры 1 группа (улучшение), п=19 2 группа (без динамики), п=33 3 группа (ухудшение), п=12 Р

Обострение, % 5,3 24,2 58,3 Рн1=0.05 Рмп<0.05 Рп-ш=0.05

Легкая одышка, % 42,1 18,2 8,3 Рмп<0.05

Тяжелая одышка, % 5,3 30,3 41,7 Рщ<0.05 Р1-ш<0.05

ФЖЕЛ, %д.в., М+/-Ш 88,86+/-4,05 63,62+/-2,42 66,23+/-4,60 Р1-п<0.001 Рр,1<0.001 Рп-ш=0.05

ОФВь%д.в., М+/-Ш 52,95+/-4,28 35,41+/-1,77 34,79^7-1,53 Ры1<0.001 Рып<0001

ПОС, %д.в., М+/-Ш 52,56+/-5,43 41,32+/-2,35 38,75+/-2,17 Рш<0.05 Рып<0.01

МОС25%д.в„ М+/-Ш 27,96+/-4,39 17,01+/-!,97 15,63+/-1,50 Рш<0 01 Рт-т<0.01

МОС50 %д.в., М+/-Ш 21,74+/-3,23 12,29+/-!,06 11,99+/-1,17 Р,.п<0.01 Р1-ш<0.01

МОС75 %д.в., М+/-Ш 21,45+/-2,88 12,71+/-1,05 12,84+/-1,62 Р,.ц<0.01 Рн!1<0.05

СОЭ, мм/ч, М+/-т 8,92+/-1,44 15,78+/-2,89 10,60+/-1,86 РЫ1<0.05

Таким образом, определено, что при нетяжелой ХОБЛ меньшие значения

СОЭ (9,68мм/час) и большая частота назначения К-ацетилцистеина (37-51%) сопровождали положительную динамику клинико-функционального состояния разной степени выраженности в течение 3-месячного периода наблюдения. Наличие высокой СОЭ (16,21мм/час) и наименьшей частоты назначения антиоксидантов (16,7%), хотя бы и в сочетании с лучшими значениями ОФВ1 (75,89%д.в.) сопровождалось отрицательной динамикой симптомов и функции внешнего дыхания.

Что касается подгрупп больных с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения: отсутствие антибактериальных препаратов в схемах терапии ХОБЛ тяжелого течения 3 группы сопровождалось достоверным ухудшением клинико-функционального статуса, несмотря на исходно лучшие значения ОФВ, (48,1%д.в.). Это подтверждает версию о влиянии на состояние и течение заболевания микрофлоры, колонизирующей дыхательные пути.

Сравнительные данные подгрупп пациентов, находящихся в стабильном состоянии и в обострении в начале наблюдения представлены в таблицах 5 и 6:

Таблица 5

Параметры клинико-функционального статуса пациентов, исходно _находящихся в стабильном состоянии в начале наблюдения _

Параметры 1 группа (улучшение), п=29 2 группа (без динамики), п=44 3 группа (ухудшение), п=26 Р

Антиоксидаипы, % 27,6 38,6 15,4 Рп-ш<0.05

ФЖЕЛ, %д.в., М+/-Ш 83,73+/-4,35 75,82+/-2,57 87,99+/-3,15 Рш<0.05 Рп-т<0.01

ОФВ], %д.в., М+/-Ш 55,28+/-4,26 54,40+/-2,94 68,62+/-3,52 Р.-ш<0.01 Р|1-га<0.01

ОФВ]/ЖЕЛ, %, М+/-Ш 51,01+/-2,44 55,32+/-2,30 61,09+/-2,55 Р,_ш<0.01

ПОС, %д.в., М+/-ш 54,21+/-4,96 60,34+/-3,79 75,75+/-5,56 Р,.ш<0.001 Рц-ш<0.01

МОС25, %Д.В., М+/-ГТ1 32,31+/-3,71 37,02+/-3,70 51,42+/-5,33 Рып<0.001 Рп-ш<0.05

МОС50, %д в., М+/-т 24,29+/-2,67 26,23+/-2,47 35,58+/-3,50 Р1-ш<0.01 Рп.ш<0.05

Таблица 6

Параметры клинико-функционального статуса пациентов, исходно

находящихся в обострении в начале наблюдения

Параметры 1 группа (улучшение), п=17 2 группа (без динамики), п=24 3 группа (ухудшение), п=10 Р

Холинолитнки, % 53,0 70,8 10.0 Рмп<0 05 Р,ып<0 001

Ипратропиум, % 47,1 66,7 10.0 Рып<0.05 Р1мн<0.001

Тяжелая одышка, % 35 3 41,7 10,0 Рп-ш<0.05

ФЖЕЛ, %д.в., М+/-Ш 67,76+/-4,81 66,55+/-3,24 87.63+/-6.62 Рнн<0.001 Рц.ш<0 001

ОФВ!, %Д.В , М+/-Ш 43,87+/-4,62 45,58+/-4,02 62.44+/-5.07 Р|.ш<0.001 Рн-т<0.01

ПОС, %д.в., М+/-т 48,42+/-5,17 51,38+/-5,15 74.90+/-7.29 РЫп<0.001 Рц.ш<0.001

МОС2>, %д.в., М+/-ш 25,78+/-4,42 33,24+/-6,15 37,25+/-6.04 Р|-ш<0.05

Через 3 месяца наблюдения были проанализированы различия в подгруппах пациентов, находящихся в начале наблюдения в стабильном состоянии: 1 группа достоверно отличалась от двух других по частоте обострений, отсутствию кашля у пациентов, а также по ряду параметров ФВД: (ФЖЕЛ, ОФВь ПОС, МОС25, МОС50, МОС75). Кроме того, 1 группу от 2й отличала частота тяжелой одышки; а от Зй - большее число пациентов без одышки и выделения мокроты (в т.ч. гнойной), меньшее - с одышкой средней степени и более низкие значения СОЭ. Различий между 2й и 3 грушами в конце изучения не было (табл. 7).

Таблица 7

Параметры клинико-функционального статуса пациентов, исходно находящихся в стабильном состоянии через 3 месяца лечения_

Параметры 1 группа (улучшение), п=29 2 группа (без динамики), п=44 3 группа (ухудшение), п=26 Р

Обострение, % 0,0 18,2 38,5 Pi-n<0.01 Pi-m<0.01

Нет одышки, % 44,8 27,3 11,5 Рып<0.05

Одышка средней степени, % 20,7 29,5 53,8 Рнп<005

Тяжелая одышка, % 0,0 9,1 7,7 P,.,i<0.05

Нет кашля, % 65,5 36,4 26,9 Phi<0.05 Рмп<0 01

Нет мокроты, % 79,3 59,1 46,2 Рнп<005

Гнойная мокрота, % 0,0 6,8 15,4 Pi-m<005

ФЖЕЛ,%д.в.,М+/-т 103,64+/-4,57 77,38+/-2,71 75,20+/-3,78 Р,.п<0.001 Рнп<0 001

ОФВ1, %д.в., М+/-Щ 75,60-17-4,30 55,39+/-3,00 50,88+/-2,99 Pi.n<0 001 Рн„<0.001

ПОС, %д в., М+/-Ш 74,18+/-5,24 63,52+/-3,92 61,39+/-5,14 Р,.п<0.05 Р.-ш<0.05

МОС25, %д.в ,М+/-т 50,54+/-4,90 40.06+/-4Д1 34,77+/-4,68 Р,.„<005 Рт-ш<0.01

МОСзо, %дв.,М+/-т 38,40+/-3,95 26,63+/-2,44 23,33+/-2,77 Р,.„<0.01 Р,.ш<0.001

МОС75, %Д.в.,М+/-т 34,70+/-4,36 21,94+/-1,74 20,39+/-1,94 Рш<0 01 Р,.ш<0 001

СОЭ, мм/ч, М+/-Ш 10,14+7-1,89 12,63+/-2,08 17.21+/-3,71 Р.-ш<0.05

Подгруппы больных, бывших в обострении на момент начала наблюдения, через 3 месяца отличались следующим образом: 1 группу достоверно отличали от 2й и Зй лучшие значения практически всех параметров кривой форсированного выдоха (ФЖЕЛ, ОФВь ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75); 1 группу от 2й отличал более высокий процент лиц без

одышки и более низкие значения СОЭ. Кроме более высоких значений показателей функции внешнего дыхания, 1 группу от Зй отличала более низкая частота обострений, большее число лиц без кашля и выделения мокроты. 2 группу от Зй отличало меньшее количество больных в обострении, а также с кашлем и выделением мокроты. Значения МОС25 и СОЭ во 2 группе оказались выше, чем в Зй (табл. 8).

Таблица 8

Параметры клинико-функционального статуса пациентов, исходно находящихся в обострении через 3 месяца лечения _

Параметры 1 группа (улучшение), п=17 2 группа (без динамики), п=24 3 группа (ухудшение), п=10 Р

Обострение, % 5,9 25,0 90,0 Рцц<0.001 Рп-ш<0.001

Нет одышки, % 35,3 8,3 10,0 Р|.ц<=0.05

Нет кашля, % 52,9 29,2 0,0 Р,.ш<0.001 Рп-га<0.01

Нет мокроты, % 64,7 62,5 10,0 Рш1<0.01 Рп-т<0.01

ЖЕЛ,%д.в.,М+/-т 91,39+/-4,26 69,61+/-3,89 74,31+/-5,96 РЫ1<0.001 Рмп<0.01

ОФВ 1 ,%д. в ,,М+/-т 67,45+/-6,00 46,21+/-4,19 43,98+/-5,04 Рн,<0 001 Р,.ш<0 001

ОФВ|/ЖЕЛ,%,М+/-т 57,61+/-4,09 51,46+/-2,81 46,67+/-3,87 Р1-ш<0.05

ПОС, %д.в., М+/-т 74,44+/-7,85 52,75+/-5,Ю 52,42+/-6,57 Р,.п<0.001 Рии0.001

МОС25,%д.в.,М+/-т 46,78+/-7,27 31,86+/-5,80 22.67+/-4Д5 Р,.ц<0.05 Рып<0.001 Рп-ш<0.05

МОС5о,%Дв.,М+/-т 35,24+/-5,20 19,81+/-2,85 17,19+/-2,66 Рц,<0.01 Р,.„,=0.001

МОС75,%Д.в.,М+/-т 30,24+/-4,45 16,90+/-2,07 14,17+/-1,84 Рм1<0.01 Р|.ш<0.001

СОЭ, мм/ч, М+/-т 7,50+/-1,48 15,08+/-2,94 8,20+/-1,85 Рш<0.05 Рц-га<0.05

Следовательно, ухудшение было только в подгруппе со значениями

ОФВ], соответствующими ХОБЛ средней степени тяжести, как в целом, так и среди исходно стабильных и в обострении. В подгруппах со средними значениями ОФВь соответствующими тяжелой ХОБЛ, наблюдали либо улучшение, либо отсутствие достоверной динамики в клинико-функциональном состоянии. Кроме того, более частое назначение

холинолитиков, в т.ч. ипратропиума, в обострении, коррелировало с положительной динамикой клинико-функционального статуса разной степени выраженности. Низкая частота назначения ипратропиума, хотя бы даже в сочетании с исходно высокими значениями ОФВ! (67%д.в.), сопровождалась ухудшением.

Сравнительная оценка взаимосвязи разных вариантов комбинированной терапии и динамики симптомов и показателей функции внешнего дыхания больных стабильной ХОБЛ средней степени тяжести в течение 3 месяцев (п=51)

Через 3 месяца от начала наблюдения все пациенты основной группы были в стабильном состоянии; достоверно снизилась частота кашля (р<0.05) и выделения мокроты (р<0.01); увеличились значения ОФВ1 (р=0,017) и ПОС (р<0.05). Достоверно снизились средние значения СОЭ (р<0.001).

625 I

Л

□ начало ^через 3 месяца

кашель с мокрот.

Рис. 5. Основная группа: частота клинических симптомов в начале наблюдения и через 3 месяца (%)

□ начало

■ через 3 месяца I

ОФВ1

СОЭ

Рис. 6. Основная группа: значения показателей функции внешнего дыхания (%д.в., М+/-Ш) и СОЭ (мм/час, М+/-т) в начале наблюдения и через 3 месяца

В группе сравнения через 3 месяца от начала терапии было отмечено улучшение клинико-функционального состояния пациентов в виде увеличения числа пациентов, переставших жаловаться на одышку при нагрузке (р=0,05) и кашель (р<0.05). Изменения параметров функции внешнего дыхания и СОЭ были недостоверны.

нет одышки нет кашля

Рис. 7. Группа сравнения: частота клинических симптомов в начале наблюдения и через 3 месяца (%)

При сравнении групп через 3 месяца наблюдения и лечения обнаружены различия по следующим критериям: в основной группе оказалось достоверно больше пациентов с сухим кашлем (54,2% против 18,5%, р<0.05) и меньше -выделяющих мокроту при кашле: 16,7% против 44,4%, р<0.05).

Ш сухой кашель И кашель с мокротой

основная группа

Рис. 8. Сравнительная динамика частоты сухого кашля и кашля с мокротой в группах (%)

Таким образом, получено, что использование на амбулаторном этапе комбинированной терапии стабильной ХОБЛ средней степени тяжести фенспирида в сочетании с теофиллином и N-ацетшщистеином сопровождается достоверной положительной клинико-функциональной динамикой. Эффект подобного лечения сопоставим с терапией ингаляционными кортикостероидами в средних дозах.

Выводы

1. Установлено, что заболеваемость ХОБЛ взрослого населения Республики Татарстан в 1996г. составила 190 на 100 тыс., а в 2005г. - 345 на 100 тыс. Показатели распространенности ХОБЛ в республике составили 1820 на 100 тыс. в 1996г. и 2289 на 100 тыс. в 2005г. Оба показателя отличает стойкое постепенное увеличение в течение исследуемого периода.

2. Определено, что в республике имеет место гиподиагностика ХОБЛ ввиду недостаточной обеспеченности ЛПУ спирометрами (77,8%), что препятствует правильной оценке эпидемиологической ситуации по заболеванию.

3. Установлено, что смертность взрослого населения Республики Татарстан от ХОБЛ в 1996г. составила 26,4 на 100 тыс., а в 2005г. - 28,4 на 100 тыс.; максимум показателя был отмечен в 2000г. - 39,3 на 100 тыс. Наивысшие значения смертности зарегистрированы среди лиц пенсионного возраста (70-74 года) с явным преобладанием в структуре мужчин.

4. Установлено снижение летальности от хронического бронхита за исследуемый период: 1996г. - 0,54%, 2005г. - 0,02%. Определены различия в значениях и динамике летальности (период 2003-2005гг.) от хронического бронхита и ХОБЛ (0,09% и 0,52% в 2003г. и 0,02% и 0,65% в 2005г. соответственно). Определено, что средняя длительность пребывания больного хроническим бронхитом в ЛПУ республики снизилась с 19,0 до 11,0 дней за период с 1996г. по 2005гг. Существенных различий в значениях и динамике показателя при хроническом бронхите и ХОБЛ не было.

6. Определено, что при легкой и среднетяжелой ХОБЛ меньшие значения СОЭ (9,68мм/час) и большая частота назначения М-ацетилцистеина (37-51%) сопровождали положительную динамику клинико-функционалыюго состояния разной степени выраженности в течение 3-месячного периода наблюдения; включение в терапию обострения больным тяжелой ХОБЛ антибактериальных препаратов и пациентам с ХОБЛ любой степени тяжести короткодействующих холинолитических средств коррелировало с улучшением клинической симптоматики и функции дыхания.

7. Определено, что комбинированная терапия стабильной ХОБЛ средней степени тяжести в амбулаторных условиях с включением в схему лечения фенспирида в сочетании с теофиллином и Ы-ацетилцистсином в стандартных дозах достоверно улучшала клинико-функционалыюе состояние пациентов, была сопоставима по эффективности с применением средних доз ИГКС (800мкг/сут. в пересчете на беклометазона дипропионат) и, кроме того, превосходила эффект ИГКС в воздействии на частоту продукции мокроты.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется Министерству здравоохранения Республики Татарстан совместно с кафедрами фтизиопульмонологии медицинских ВУЗов республики организовывать циклы тематического усовершенствования для врачей общей практики, терапевтов, пульмонологов по вопросам диагностики и лечения ХОБЛ, а также по вопросу классификации ХОБЛ согласно МКБ-Х.

2. Рекомендуется руководителям республиканских ЛПУ обеспечить возможность проведения спирометрии для адекватной диагностики ХОБЛ и создания условий для правильной оценки и прогнозирования эпидемиологической ситуации по заболеванию в будущем.

3. Рекомендуется практическим врачам на амбулаторном этапе лечения назначать больным ХОБЛ средней степени тяжести в качестве базисного лечения стабильного течения заболевания - фенспирид, теофиллин и 14-ацетилцистеин в составе комбинированной терапии на протяжении 3 месяцев с последующей оценкой динамики симптомов и функции внешнего дыхания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Визель A.A., Гильманов A.A., Самерханова А.Э., Сергеев В.А., Пронина Е.Ю. К вопросу о современной комбинированной терапии хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы // Казанский медицинский журнал. -2005. - № 5. - с. 361-364.

2. Визель A.A., Гильманов A.A., Пронина Е.Ю., Сафин И.Н., Сергеев В.А., Молокович Н.И. Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких в Республике Татарстан // Практическая медицина: Терапия. Скорая помощь. Ревматология. - 2005. - № 5 (10). - с. 3-4.

3. Пронина Е.Ю., Визель A.A., Визель И.Ю. Противовоспалительная терапия хронической обструктивной болезни легких: оценка клинико-функционального состояния больных до и после комплексной терапии // 12-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб.тезисов. - М., 2005.-c.219.

4. Пронина Е.Ю. Влияние медикаментозной терапии на клиническое состояние и показатели функции внешнего дыхания у пациентов ХОБЛ // 10-я Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Сб.тезисов - Казань, 2005. - с. 181-182.

5. Пронина Е.Ю. Эпидемиологическая ситуация по болезням органов дыхания среди взрослого населения Республики Татарстан // 10-я Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Сб.тезисов - Казань, 2005. - с. 112-113.

6. Визель A.A., Пронина Е.Ю., Гильманов A.A. Изучение смертности от болезней органов дыхания в Республике Татарстан // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.тезисов - М., 2005. - с. 255.

7. Пронина ЕЛО., Визель A.A., Гильманов A.A. Эпидемиология ХОБЛ в Республике Татарстан и обеспеченность диагностическим оборудованием //15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.тезисов - М., 2005. -с. 259.

8. Визель А .А., Пронина ЕЛО., Визель И.Ю., Сафин И.Н., Батыршин Р.Ф., Юнусова М.А. Опыт применения короткодействующих ингаляционных холиноблокаторов при лечении больных с бронхообструктивным синдромом // Пульмонология. - 2006. -№ 2. - с. 116-120.

9. Pronina E.Y., Vizel А.А. Initial anticholinergic therapy COPD // Eur.Respir.J. - 2006. - vol.28, suppl. 50. - p.29 s-30 s.

10. Визель A.A., Пронина Е.Ю., Визель И.Ю., Юнусова М.А. Оценка влияния длительного приема фенспирида (Эреспала) на клинико-функционаьное состояние больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. - 2005. - № 6. - с. 92-94.

И. Визель А.А., Гильманов А.А., Лысенко Г.В., Сафин И.Н., Сергеев В.А., Хамитов Р.Ф., Пронина Е.Ю., Бунятян А.А., Шерпутовский В.Г., Молокович Н.И., Визель И.Ю., Юнусова М.А., Селиверстов В.Н. Мониторинг оказания помощи больным ХОБЛ в Республике Татарстан // Медико-фармацевтический вестник. - 2006. - № 44 (132). — с. 16.

12. Пронина Е.Ю., Юнусова М.А., Визель А.А. Оценка эффективности бронхолитической терапии обострения ХОБЛ в стационаре // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.тезисов - СПб., 2006. - с. 234.

13. Пронина Е.Ю., Визель А.А., Гильманов А.А., Молокович Н.И. ХОБЛ: эпидемиологическая ситуация в Республике Татарстан // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.тезисов - СПб., 2006. - с. 252.

14. Пронина Е.Ю., Визель А.А., Гильманов А.А., Сафин И.Н. Влияние мер по улучшению качества медицинской помощи на эпидемиологию ХОБЛ и БА в Татарстане // 16-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.тезисов - СПб., 2006. - с. 252.

15. Визель А.А., Гильманов А.А., Лысенко Г.В., Юнусова М.А., Пронина Е.Ю., Сергеев В.А., Хамитов Р.Ф, Бунятян А.А., Шерпутовский В.Г., Молокович Н.И., Визель И.Ю., Селиверстов В.Н. ХОБЛ в Татарстане:

проблемы и решения // Пульмонология: Избранные вопросы. - 2006. - № 20. -с. 1-5.

16. Визель А. А., Пронина Е.Ю., Визель И.Ю. Парадигма противовоспалительной терапии ХОБЛ // Пульмонология: Избранные вопросы. -2006.-№20.-с. 9-12.

17. Визель А.А., Гильманов А.А., Пронина Е.Ю., Визель И.Ю., Юнусова М.А., Сафин И.Н., Латыпова Н.Ш., Сергеев В.А., Хамитов Р.Ф. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности эпидемиологии и фармакоэпидемиологии в Республике Татарстан // Consilium-medicum. - 2007. -Том 9. - № 3. - с. 66-70.

18. Визель А.А., Визель И.Ю., Пронина Е.Ю. Противовоспалительный препарат фенспирид // Пульмонология. - 2007. - № 2. - с. 80-88.

19. ProninaE., Vizel A., Vizel I. Anti-inflammatory therapy COPD: fenspiride and)or) theophylline versus inhaled corticosteroids? // Eur.Respir.J. - 2007. - vol.30, suppl. 51.-p. 72 s.

20. Пронина Е.Ю., Визель A.A. Альтернативная противовоспалительная терапия ХОБЛ? // 17-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.тезисов - Казань, 2007. - с. 233.

21. Пронина Е.Ю., Гильманов А.А., Визель А.А. Смертность лиц пенсионного возраста от ХОБЛ в Республике Татарстан // 17-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.тезисов - Казань, 2007. - с. 233. - с. 254.

22. Гильманов А.А., Визель А.А., Пронина Е.Ю. ХОБЛ: заболеваемость, распространенность и смертность в Республике Татарстан // Практическая медицина: пульмонология, аллергология. - 2007. - № 4 (23). - с. 3-4.

23. Пронина Е.Ю. Оценка эпидемиологической ситуации по ХОБЛ в Республике Татарстан за период 1996-2005гг. // Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом - М., 2007. - с. 28-30.

Подписано в печать 19.12.08 г. Форм. Бум. 60x80 1/16. Печ. л.2.0.

Тираж 100. Заказ № 514. Отпечатано с готового оригинал - макета в ООО «Вестфалика» г. Казань, ул. Б. Красная, 67. Тел.: 250-30-42

Актуальность темы. ХОБЛ является глобальной проблемой мирового здравоохранения. По данным разных ученых, эта болезнь поражает от 4-6% до 10-25% взрослого населения и отличается устойчивым ростом распространенности как в развитых, так и развивающихся странах [94, 117, 127, 178].

По данным исследования Global Burden of Disease, в 1990г. распространенность ХОБЛ в мире составляла 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин. Данные об истинном количестве больных ХОБЛ в мире крайне противоречивы: разные эксперты предлагают данные, отличающиеся друг от друга на несколько порядков: от 44млн. до бООмлн. [31, 117].

Россия. не участвовала ни в одном крупном международном эпидемиологическом исследовании по изучению распространенности ХОБЛ. Это связано, в первую очередь, с существенным отличием официальных данных медицинской статистики России от общепринятых международных стандартов и отсутствием серьезных эпидемиологических исследований внутри страны. Данные распространенности ХОБЛ в России и за рубежом чрезвычайно противоречивы и представляют весьма пеструю картину [5, 79]. Показатели , распространенности ХОБЛ в регионах России очень неоднородны. Это связано как, с различиями в климатической и экологической обстановке, разной распространенностью табакокурения, так и разными уровнями развития пульмонологической помощи в регионах, а также отсутствием современных стандартизированных методов эпидемиологического исследования.

Заболеваемость ХОБЛ в настоящее время изучена очень слабо. Известно, что болезнь поражает наиболее трудоспособную часть населения, формируясь, как правило, в возрасте 29-39 лет [48].

ХОБЛ является единственным заболеванием, смертность от которого продолжает увеличиваться [1, 50, 71]. Смертность от ХОБЛ во всем мире за период с 1960 по 1996гг. возросла в 3,3 раза среди мужчин и в 15 раз среди женщин [74]; прогрессирование темпа смертности особенно заметно у женщин в возрасте старше 55 лет, у мужчин - старше 75 лет [117]. По прогнозам, к 2020г. в мире будет ежегодно регистрироваться более 6 млн. смертей от ХОБЛ, и прогнозируется перемещение заболевания с 6-го на 5-е или даже 3-е место среди всех причин смерти [74, 117]. Выраженные различия значений показателя могут свидетельствовать только о качестве диагностики и оказания медицинской помощи, образе жизни населения регионов [74, 78].

ХОБЛ является одним из десяти заболеваний, экономические расходы на которые весьма велики [17, 154]. В России основные материальные затраты (81,8%) связаны с лечением больных ХОБЛ в стационарах: количество расходов на госпитализацию превышает аналогичные амбулаторные почти в 30 раз [42].

В Республике Татарстан до настоящего времени не было проведено ни одного исследования, которое изучало бы эпидемиологию ХОБЛ на основании критериев GOLD и Федеральной программы РФ.

Воспаление — ключевой элемент патогенеза хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Определено, что хроническое персистирующее воспаление при ХОБЛ проходит с участием нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеиназ и дисбалансом в системах протеиназы — ингибиторы протеиназ и оксиданты —-антиоксиданты [80].

Эксперты глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ [17] полагают, что поиск лекарственных средств, способных тормозить хроническое воспаление дыхательных путей, лежащее в основе заболевания — одно из важнейших направлений исследований по проблеме патогенетического лечения ХОБЛ. В настоящее время не найдено средств, которые бы затормозили этот процесс [64].

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - широко распространенное заболевание, являющееся одной из основных причин болезненности и смертности населения, и, кроме того, причиной ранней инвалидизации и значительных медицинских расходов.

По определению создателей Глобальной Инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) пересмотра 2003 года, это заболевание характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы.

Благодаря совместным усилиям экспертов Европейского респираторного общества (ERS) и Американского торакального общества (ATS) появилось новое определение ХОБЛ, как заболевания, которое можно предупредить и лечить [64, 18]. Обструкция при ХОБЛ обычно прогрессирует и вызвана воспалительным ответом дыхательных путей на вредные частицы или газы; наиболее часто причиной ХОБЛ является курение табака. ХОБЛ воздействует не только на легкие, но и приводит к значимым системным нарушениям.

Цель исследования: выявить особенности эпидемиологии, организационные и клинические особенности оказания медицинской помощи больным ХОБЛ в Республике Татарстан.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить заболеваемость, распространенность и качество диагностики ХОБЛ среди взрослого населения Республики Татарстан в динамике за период 1996-2005гг.

2. Изучить структуру смертности от ХОБЛ взрослого населения, летальность и среднюю длительность стационарного лечения ХОБЛ в Республике Татарстан в динамике за период 1996-2005гг.

3. Изучить взаимосвязь степени тяжести ХОБЛ, исходного состояния и проводимой в соответствии с этими критериями терапии с динамикой клинико-функционального статуса пациентов.

4. Оценить эффективность разных вариантов комбинированного лечения пациентов со стабильной ХОБЛ средней степени тяжести с использованием противовоспалительных препаратов различных фармакологических групп в амбулаторных условиях.

Научная новизна. Впервые в Республике Татарстан проведена экспертная оценка и представлены сводные данные по заболеваемости, распространенности и смертности от ХОБЛ за последние 10 лет.

Впервые в Республике Татарстан проанализированы данные по летальности и средней длительности пребывания больных ХОБЛ в круглосуточных стационарах.

Установлено, что исходные значения СОЭ и частота назначения антиоксидантов прогностически значимы для больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести при оценке клинического и функционального состояния в течение 3-месячного периода наблюдения.

Установлено, что эффект фенспирида в сочетании с теофиллином и N-ацетилцистеином сопоставим со средними дозами ИГКС в терапии стабильной ХОБЛ средней степени тяжести.

Практическая значимость. Установлено, что ХОБЛ в Республике Татарстан является распространенным заболеванием (2289 на 100 ООО населения в 2005г.), поражающим преимущественно население старше 40 лет. Доля ХОБЛ составляет 42% в общей структуре смертности от болезней органов дыхания; наибольшие значения зарегистрированы среди лиц пенсионного возраста (максимум в 70-74 года), преимущественно среди мужчин.

Выявлено, что в республике имеет место гиподиагностика заболевания. Причиной этого является недостаточная обеспеченность ЛПУ спирометрами (77,8%), как следствие этого - низкая частота использования врачами функциональных методов. Более широкое применение спирометрии приведет к улучшению качества диагностики и более раннему началу терапии ХОБЛ, что положительно скажется на эпидемиологических показателях.

Обоснована целесообразность более широкого применения у больных ХОБЛ средней степени тяжести фенспирида, теофиллина и N-ацетилцистеина.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая обструктивная болезнь легких - распространенное заболевание взрослого населения Республики Татарстан. Заболеваемость и распространенность ХОБЛ в Татарстане отличает постепенный рост.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из ведущих причин смерти от болезней органов дыхания взрослого населения Республики Татарстан, преимущественно лиц пенсионного возраста.

3. Комплексная терапия с включением альтернативных средств, влияющих на различные звенья патогенеза ХОБЛ (фенспирид, теофиллин, 1М-ацетилцистеин) эффективна и сопоставима с терапией ИГКС в средних дозах у больных стабильной ХОБЛ средней степени тяжести.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах фтизиопульмонологии и внутренних болезней №2 ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета, в работу пульмонологического комплекса ОАО «ГКБ №12» г. Казани, Республиканского медицинского информационно-аналитического центра Минздрава РТ (РМИАЦ); в педагогический процесс на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы работы были представлены на Всероссийской конференции молодых учёных КГМУ МЗ РФ (2005, 2006гг.) и Центрального НИИ туберкулеза РАМН (2007); Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2005, 2006, 2007гг.), Конгрессах Европейского респираторного общества (2006, 2007гг.); I конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор», 2005; XII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 2005.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 4 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и результатов проводимых исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. В диссертации представлено 40 таблиц (включая 20 таблиц проложения) и 47 рисунков. Библиографический указатель включает в себя наименования 88 отечественных и 117 иностранных источников.

выводы

1. Установлено, что заболеваемость ХОБЛ взрослого населения Республики Татарстан в 1996г. составила 190 на 100 тыс., а в 2005г. — 345 на 100 тыс. Показатели распространенности ХОБЛ в республике составили 1820 на 100 тыс. в 1996г. и 2289 на 100 тыс. в 2005г. Оба показателя отличает стойкое постепенное увеличение в течение исследуемого периода.

2. Определено, что в республике имеет место гиподиагностика ХОБЛ ввиду недостаточной обеспеченности ЛПУ спирометрами (77,8%), что препятствует правильной оценке эпидемиологической ситуации по заболеванию.

3. Установлено, что смертность взрослого населения Республики Татарстан от ХОБЛ в 1996г. составила 26,4 на 100 тыс., а в 2005г. — 28,4 на 100 тыс.; максимум показателя был отмечен в 2000г. - 39,3 на 100 тыс. Наивысшие значения смертности зарегистрированы среди лиц пенсионного возраста (70-74 года) с явным преобладанием в структуре мужчин.

4. Установлено снижение летальности от хронического бронхита за исследуемый период: 1996г. - 0,54%, 2005г. - 0,02%. Определены различия в значениях и динамике летальности (период 2003-2005гг.) от хронического бронхита и ХОБЛ (0,09% и 0,52% в 2003г. и 0,02% и 0,65% в 2005г. соответственно). Определено, что средняя длительность пребывания больного хроническим бронхитом в ЛПУ республики снизилась с 19,0 до 11,0 дней за период с 1996г. по 2005гг. Существенных различий в значениях и динамике этого показателя при хроническом бронхите и ХОБЛ не было.

6. Определено, что при легкой и среднетяжелой ХОБЛ меньшие значения СОЭ (9,68мм/час) и большая частота назначения ]\Г-ацетилцистеина (37-51%) сопровождали положительную динамику клинико-функционального состояния разной степени выраженности в течение 3-месячного периода наблюдения; включение в терапию обострения больным тяжелой ХОБЛ антибактериальных препаратов и пациентам с ХОБЛ любой степени тяжести короткодействующих холинолитических средств коррелировало с улучшением клинической симптоматики и функции дыхания.

7. Определено, что комбинированная терапия стабильной ХОБЛ средней степени тяжести в амбулаторных условиях с включением в схему лечения фенспирида в сочетании с теофиллином и Ы-ацетилцистеином в стандартных дозах достоверно улучшала клинико-функциональное состояние пациентов и была сопоставима по эффективности с применением средних доз ИГКС (800мкг/сут. в пересчете на беклометазона дипропионат) и превосходила эффект ИГКС в воздействии на частоту продукции мокроты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется Министерству здравоохранения Республики Татарстан совместно с кафедрами фтизиопульмонологии медицинских ВУЗов республики организовывать циклы тематического усовершенствования для врачей общей практики, терапевтов, пульмонологов по вопросам диагностики и лечения ХОБЛ, а также по вопросу классификации ХОБЛ согласно МКБ-Х.

2. Рекомендуется руководителям республиканских ЛПУ обеспечить возможность проведения спирометрии для адекватной диагностики ХОБЛ и создания условий для правильной оценки и прогнозирования эпидемиологической ситуации по заболеванию в будущем.

3. Рекомендуется практическим врачам на амбулаторном этапе лечения назначать больным ХОБЛ средней степени тяжести в качестве базисного лечения стабильного течения заболевания - фенспирид, теофиллин и >1-ацетилцистеин в составе комбинированной терапии на протяжении 3 месяцев с последующей оценкой динамики симптомов и функции внешнего дыхания.