Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Эпидемиология дегенеративных поражений опорно-двигательного аппарата и их профилактика у подростков городских школ

РГ6 од

I £ >•••!}

На правах рукописи

ЖУРАВЛЕВА Мария Олеговна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ОПОРНО -ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА У ПОДРОСТКОВ ГОРОДСКИХ ШКОЛ

14.00.39. - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОРЕНБУРГ - 1996

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии Оренбургской государственной медицинскои академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Багирова. Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Крикунов В.П.,

- доктор медицинских наук, профессор Дорошенко Ю.А.

Ведущая организация - Институт ревматологии РАМН.

Защ ита состоится " " 996г.,

в 1<' часов на заседании диссертационного совета К 084.51.01 в Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 46000 г. Оренбург, ул. Советская,6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии. Автореферат разослан " " 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор И.А.Алешин.

ВВЕДЕНИЕ

Одной из приоритетных областей современной медицины является борьба с ревматическими заболеваниями (РЗ), поражающими преимущественно людей молодого и среднего возраста и приводящими к значительным трудовым потерям (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 1991). Начальные проявления их нередко приходятся на подростковый период.

Имеющиеся в литературе данные (Фоломеева О.М., 1975, Миндлин Я.С. с соавт., 1987, Трофимова Т.М. с соавт., 1988, Насонова В.А. с соавт., 1990) в основном касаются подростков, обратившихся за медицинской помощью. Эпидемиологические же исследования, позволяющие выявить неучтённый контингент лиц с РЗ, проводились, главным образом, среди взрослого населения, занятого в различных отраслях промышленности (Подчалимова В.В., 1984,Ходырев В.Н., 1986, Беневоленская JI. И., Бржезовский М.М:, 1988,Попов В.В.,1994). Имеются лишь единичные указания о распространенности и структуре РЗ среди подростков (Цитланадзе В.Г. с соавт.,1985,1988, Шакулашвили Н.А. с соавт., 1986). В то же время целенаправленного изучения эпидемиологии дегенеративных поражений опорно-двигательного аппарата (ОДА) у подростков по унифицированной методике не проводилось, не изучались особенности их клинических и рентгенологических проявлений.

Важность изучения эпидемиологии РЗ в плане профилактики и контроля за ними неоднократно указывалась в документах ВОЗ (EULAR.,1982).

Наибольший удельный вес в структуре РЗ занимает остеоартроз (OA) (Подчалимова В.В., 1984, Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988, Яич И., 1983, Sipt К., 1985, Mathies Н., 1986), факторы риска которого до сих пор не достаточно изучены, а у подростков не изучались совсем. Имеют значение не только внутренние и внешние факторы, но и отношение подростков к своему здоровью.

Изменения, свойственные (JA, довольно часто носят генерализованный характер, поражая ОДА в целом. Рентгенологические и клинические признаки болезни встречаются и у молодых до 20 лет, особенно это касается остеохондроза (Огиенко Ф.Ф., 1985, Кривцов А.Г., 1990, Нордемар Р., 1991, Hughes R.A. et al., 1988).

Актуальность проблемы определяется также все более возрастающей распространенностью болезней суставов. Представляется

неоправданным отсутствие должного интереса к артрозам в детском i подростковом периоде, поскольку неполноценность ОД^ (гипермобильность суставов, дефекты их строения, остеохондропатии t др.) в этом возрасте благоприятствует развитию ОА у взрослых. Пс данным медицинской статистики подростки редко обращаются зг медицинской помощью,хотя в клинику поступают пациенты с довольнс запущенными формами ОА. Выявление соответствующего контингент детского и подросткового населения - одна из задач эпидемиологически* исследований, наряду с дальнейшим углубленным изучением распространенности болезней суставов и факторов риска (Каземирски? В.Е. ссоавт., 1990, Яковлева A.A., 1991, Laschinski К., 1988).

Проявления дегенеративных заболеваний в подростковом возрасте не имеют яркой клинической картины, поэтому общеприняты« схемы лечения не всегда им проводятся. В настоящее время широкс используется мануальная терапия (Хивсюк Н.И. ссоавт., 1988, Клименкс A.B. с соавт., 1990,Шмидт И.Р., 1991,Handelman S., 1983,Lewit К., 1983) но нет исследований об эффективности ее у подростков с ДЗ ОДА.

Таким образом, в настоящее время представляют большой интерес распространенность и структура РЗ в подростковом периоде изучение факторов, способствующих их возникновению, особенности клинических проявлений и возможности современных лечебно-профилактических мероприятий.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С учетом вышеизложенного была сформулирована цель исследования: выявление клинико-эпидемиологических особенностей дегенеративных поражений ОДА у учащихся 8-11 классов городских школ и на основании этого разработка лечебно-профилактических мероприятий среди подростков в условиях поликлиники.

Для достижения данной цели были поставлены следующие

задачи:

1. Изучить распространенность ДЗ ОДА среди подростков, учащихся 8-11 классов городских школ г. Оренбурга.

2. Оценить влияние внутренних и внешних факторов на распространенность данной патологии.

3. Уточнить клинико-рентгенологические особенности

поражений опорно-двигательного аппарата у подростков и на основании этого разработать алгоритм раннего их распознавания.

4. Определить эффективность лечебно-профилактических мероприятий в условиях поликлиники.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые по унифицированной методике целенаправленно изучена распространенность ДЗ ОДА среди учащихся 8-11 классов городских школ, факторы, способствующие их возникновению и заболеваемость с временной утратой трудоспособности.

Впервые проведена оценка влияния образа жизни подростков на развитие дегенеративной патологии опорно-двигательного аппарата, отношение данного контингента к своему здоровью и профилактическим мероприятиям.

Впервые изучены особенности клинико-рентгенологических изменений у данной категории больных.

Впервые разработан алгоритм раннего распознавания дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата и выявления группы риска их возникновения у подростков.

Разработана схема оказания лечебно-профилактической помощи подросткам, приближенная к медицинским пунктам школ и подростковой службе поликлиники.

Впервые проведены проспективные наблюдения за состоянием опорно-двигательного аппарата у подростков без лечения.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Проведенное исследование расширило представление об эпидемиологии дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата.

С помощью разработанных анкет изучены аспекты, которые позволяют выделить группы подростков для проведения целенаправленных профилактических мероприятий.

Результаты исследования позволят уточнить особенности ранних клинических и рентгенологических проявлений остеоартроза периферических суставов и позвоночника у подростков.

Разработанный алгоритм раннего распознавани? дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата cpeд^ подростков является простым, информативным и доступен к применении: врачам, не имеющим специальной подготовки, в массовых целевы> скрининговых исследованиях.

Предложенная схема организации обслуживания подростков способствует раннему выявлению больных дегенеративными заболеваниями и группы их риска, оказания им лечебно -профилактической помощи без дополнительных затрат. Анализ проведенных лечебных мероприятий позволяет рекомендовать мануальную терапию для применения у подростков со сколиозами и отеохондрозами различных отделов позвоночника в амбулаторных условиях, а исследования в динамике показали необходимость проведения таких курсов ежегодно.

Проведенное исследование позволяет рекомендовать обратить особое внимание на школьную гигиену, рациональное составление расписания, создания групп для занятия лечебной гимнастикой на уроках физкультуры, тщательный отбор подростков в секции силовых видов спорта, своевременную ортопедическую коррекцию дефектов скелета.

На основании данных, полученных при анализе влияния образа жизни на развитие дегенеративных заболеваний у подростков и их отношение к собственному здоровью следует проводить усиленную работу по пропаганде здорового образа жизни, воспитанию позитивного отношения к своему здоровью и профилактическим мероприятиям.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Эпидемиологические закономерности дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата у подростков, учащихся городских школ.

Клинико-рентгенологические особенности остеохондроза в подростковом возрасте и алгоритм раннего его распознавания.

Принципы оказания медицинской помощи больным остеохондрозом и эффективность лечебно-профилатических мероприятий среди подростков.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты проведенного исследования используются в

диагностической и лечебной работе МСЧ №2 ОГП "Газпром" и подростковой поликлинике.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях СНО (Оренбург, 1991, 1992), областных научно-практических конференциях: терапевтов (Оренбург, 1992) и ревматологов (Оренбург, 1993), конференции молодых ученых (Оренбург, 1992), Юбилейной сессии ученых Оренбургской государственной медицинской академии (Оренбург, 1994), I Международном конгрессе по реабилитации в медицине (Дагомыс, 1995); работа отмечена II премией на областном конкурсе молодых ученых и специалистов (Оренбург, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация представляет собой 218 страниц машинописного текста и состоит из введения, семи глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 308 отечественных и 117 иностранных источников. Работа иллюстрирована 27 рисунками, содержит 63 таблицы и 2 приложения. ,

Диссертация выполнена на базе кафедры поликлинической терапии (зав. каф.- Г.Г.Багирова) Оренбургской государственной медицинской академии (ректор- профессор С.А.Павловичев).

Работа является фрагментом раздела "Эпидемиология ревматических болезней на промышленных предприятиях" (руководитель - профессор Л.И.Беневоленская) общенациональной программы "Научные основы борьбы с ревматическими заболеваниями", разработанной в НИИ Ревматологии РАМН (директор-академик В.А.Насонова).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Для первичного анкетирования подростков нами былг использована скрининг-анкета, являющаяся приложением к приказу М5 РСФСР № 420 от 1984 г. с нашим дополнением. Всего проанкетированс 2 260 подростков 14-17 лет, учащихся 8-11 классов всех 8 шкох Дзержинского района города Оренбурга, из них 880 юношей и 138С девушек. Полнота охвата эпидемиологическим исследованием составила 98,2% от изучаемой популяции.

Отобранные с помощью первичной анкеты 365 учащихся с жалобами ревматического характера были подвергнуты клиническому обследованию дня установления диагноза.

Повторному анкетированию для углубленного анализа факторов риска ДЗ ОДА подвергнуто 170 лиц с жалобами на боли механического характера в суставах и позвоночнике и 149 лии контрольной группы.

Вторая анкета состояла из двух частей. Первая - включала в себя наиболее характерные моменты, касающиеся образа жизни подростков. За основу была взята анкета, разработанная по программе KRIS. Вторая часть содержала вопросы, позволяющие оценить отношение подростков к своему здоровью.

Полному обследованию, включающему рентгенографию суставов и позвоночника, подвергнуто 170 учащихся, имеющих жалобы на боли в ОДА механического характера.

Клиническое обследование, кроме детального сбора анамнеза, жалоб с уточнением локализации, характера, длительности суставного синдрома, физикального исследования включало в себя также специальное артрологическое обследование, которое заключалось в определении подвижности в различных отделах позвоночника и объема движений в периферических суставах, симптомов натяжения, гипермобильности суставов, определении степени интенсивности болевого симптома по визуально-аналоговой шкале, выявлении плоскостопия методом плантографии.

Изучение двигательной функции суставов проводилось измерением объема активных движений с помощью гониометра. Для получения плантограммы в качестве красителя использовали раствор Люголя / по методу М.-Ш.М. Асадулаева, 1980/.

Полученные результаты интерпретировались по методике оценки развития свода стопы у детей и подростков, предложенной Харьковским НИИ протезирования, ортопедии, травматологии им. проф. М.И.Ситенко, 1969.

Проводилась рентгенография пораженных суставов и.отделов позвоночника (у 170 человек) в двух проекциях (прямой и боковой).

Для изучения состояния кровообращения паравертебральных зон 40 больным ОХ и 20 подросткам контрольной группы была проведена реовазография на аппарате 4РГ 2М с помощью регистрирующего устройства Н-338. По мере необходимости пациентом выполнялись общие анализы крови и мочи, протеинограмма, определялись ревматоидный фактор, СРБ, мочевая кислота, регистрировалась электрокардиограмма.

Диагноз верифицировался в соответствии со стандартными диагностическими критериями ОА, разработанными отделом эпидемиологии и генетики института ревматологии РАМН (В.В. Подчалимова,1984, Орлов-Морозов А.В с соавт.,1982, Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М., 1988). Аналогичные критерии использовались и для ОХ позвоночника (Попов В.В., 1994, Дорошенко Ю.А., 1995).

Степень связи между наличием определенного фактора и вероятностью развития ДЗ ОДА определялась вычислением относительного риска, который определялся с применением четырехпольной таблицы по формуле, описанной В.В. Двойриным.

Контрольная группа подбиралась методом "копи-пара".

Программа исследования также включала анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), для чего проводилась выкипировк:а сведений из справок о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума или школы (УФ №095-1 у).

40 больным определенным и вероятным ОА суставов и позвоночника была проведена МТ, которая включала в себя 2 курса с интервалом 1,5 месяца по 5-10 сеансов (в среднем 7), проводимых по общепринятой методике.

Для исследования динамики возникновения жалоб ревматического характера было проведено через 1-1,5 года повторное анкетирование 125 учащихся.

Статистическая обработка полученных показателей

s

осуществлялась на персональной электронно-вычислительной машин на базе процессора Intel 486 Х2-66. Использовался метод вариационно] статистики. При этом вычислялись: среднее арифметическое (М), средня: квадратичная ошибка (ш), коэффициент Стьюдента (t) с последующи* нахождением уровня достоверности различий (р).

Для ранней диагностики ДЗ ОДА у подростков был разработаь алгоритм, в основе которого лежит методика, предложенна; Е.В.Гублером и А.А.Генкиным (1973). Критерием отнесент обследуемого к больным или здоровым является сумма диагностические коэффициентов (СДК), которая расчитывается путем сложения (с учетом знака) ДК, соответствующих всем имеющимся у данного обследуемого признакам и их градациям.

Результаты исследования

Многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые во взрослой популяции и на промышленных предприятиях выявили достаточную распространенность ДЗ ОДА и ее рост за последние годы. Отмечается омоложение данной патологии. Поражая людей молодого и трудоспособного возраста, а нередко подростков и детей, сохраняется тенденция к её росту. Несмотря на актуальность проблемы целенаправленного эпидемиологического исследования среди подростков ранее не проводилось.

Проведённое нами эпидемиологическое исследование среди подростков учащихся 8-11 классов школ одного из районов г. Оренбурга выявило значительную распространенность жалоб на боли в ОДА (23,94%) из них в периферических суставах - 15,53%, в позвоночнике -10,93%, которая нарастает по мере увеличения продолжительности учебы в школе к 11 классу в 3,2 раза, в основном за счет болей в позвоночнике - в 7,2 раза, а болей в периферических суставах - в 2 раза. Чаще и больше жалоб предъявляют девушки, чем юноши.

У 11 % подростков, не имеющих жалоб на боли в ОДА, через 2 года обучения в общеобразовательных школах таковые появляются.

Данное эпидемиологическое исследование проводилось по унифицированной методике. На основании диагностических критериев, OA разработанных Институтом ревматологии РАМН, распространенность у подростков суммарного OA составила 9,2%. Из него определенного - 6,77%, вероятного - 2,43%. У девушек ДЗ ОДА

отмечается чаще (10,01%),чем у юношей (8,56%).

В структуре ДЗ преобладает ОХ (8,29%), который в большинстве случаев определённый, а ОА (0,8%) чаще вероятный.

ОХ в основном первичный (7,49%) и поражает в 1,6 раза чаще девушек. Вторичным же ОХ в 5,5 раза чаще болеют юноши. ОА периферических суставов наоборот преобладает вторичный на фоне ОХП или травм (0,76 %) ив 1,9 раза чаще им страдают юноши. Первичный же ОА встречается в этой возрастной группе редко ( 0,04 %) и только у девушек.

Сочетанные формы (ОХ + ОА) у подростков обнаруживаются достоверно реже , чем изолированные, в отличие от взрослых.

ОХ преимущественно локализовался в грудном отделе, а ОА - в коленных суставах.

Анализ зависимости распространённости ДЗ ОДА от длительности учебы и соответственно увеличения учебной нагрузки показал, что к 11 классу распространенность данной патологии возрастает в 13,1 раза, причем у юношей - в 21,2 раза (2,5% и 53,1%), а у девушек в 9,9 раза (3,5% и 34,8%). Данный рост идет в основном за счет патологии позвоночника - в 23,3 раза ( 1,1% и 25,7%), у юношей - в 38,5 раза (0,76% и 29,3%), а у девушек - в 16,7 раза (1,4% и 23,4%). Причем рост первичного ОХ идет в 21,4 раза, вторичного- в 45,6 раза. ОА периферических суставов к 11 классу увеличивается в 7 раз (0,3% и 2,1%), причем вторичный ОА- в 6,8 раза, а первичный ОА обнаруживается лишь в 11 классе.

По-видимому такой рост связан с увеличением учебной нагрузки, включающей в себя повышенный объем информации, который не соответствует биоритмам и восприимчивости организма, что ведет к снижению адаптационных возможностей его, необходимостью более длительное время находиться в вынужденной позе за письменным столом; гиподинамией, а также большей экспозицией всех факторов риска. Появляются новые случаи и идет'прогрессирование процесса на фоне уже имеющейся ОХП, которые обнаружены с распространённостью 1,27% и в 34,25 раза чаще у юношей.

При изучении заболеваемости с ВУТ в связи с РЗ за 5 лет идет рост дней и случаев ВУТ с 1989 года, хотя в 1993 году отмечается некоторый спад этих показателей по сравнению с 1992 годом, что объясняется наименьшим количеством учащихся в 1992 году и поэтому

в процентном соотношении удельный вес каждого случая был выше, чем в другие годы, а также тем, что нами начато активное выявление и лечение больных сДЗ ОДА.

Соотношение ВУТ по всем РЗ и ДЗ ОДА в частности показало, что в основном заболеваемость с ВУТ обусловлена дегенеративной патологией, что совпадает с многочисленными исследованиями ВУТ у взрослых, занятых в различных отраслях промышленности.

Частота случаев ВУТ по РЗ у подростков в разные годы колебалась от 0,8 до 1,3 на 100 учащихся, а дней - от 0,45 до 1,68 на 100 учащихся, средняя продолжительность одного случая была от 6,25 до 10,7 дней ( что ниже, чем у взрослых).

Получается, что при достаточно высокой распространённости ДЗ ОДА у подростков, выявленной в процессе эпидемиологического исследования, они довольно редко обращаются за медицинской помощью и освобождаются от занятий.

В настоящее время практически не изучена степень влияния различных факторов и образа жизни на возникновение ДЗ у подростков.

Факторы риска возникновения болей в ОДА несколько отличаются от таковых при развитии ДЗ. На появление болей механического характера наибольшее влияние оказывают: гиподинамия (ОР 3,1) и дефекты скелета, особенно сколиоз (ОР 1,86). У девушек гиподинамия повышает риск возникновения болей в 3,35 раза, а у юношей - алкоголь - в 3,11 раза, дефекты скелета, особенно сколиоз - в 2,5 раза и кифоз - в 2,1 раза, гиподинамия - в 2,5 раза, курение - в 2,2 раза.

В развитии ДЗ ОДА у подростков главенствующую роль занимают дефекты скелета (ОР 3,65) и неблагоприятная наследственность (ОР 3,1). Следующими по значимости оказались гиподинамия, травмы, гипер мобильность суставов, сопутствующие заболевания (ОР 1,89 - 2,9).

Для девушек факторы риска в порядке значимости распределились следующим образом: дефекты скелета (ОР 4,33), гипермобильность суставов (ОРЗ,41), неблагоприятная наследственность (ОР 2,9), сопутствующие заболевания (ОР 2,89), гиподинамия (ОР 2,49), частые ангины, ОРЗ (ОР 1,42), спорт (ОР 1,4); для юношей - травмы (ОР 4,5), неблагоприятная наследственность (ОР 3,75), дефекты скелета (ОР 3,33), употребление алкоголя (ОР 3,21), гиподинамия (ОР 3,13), курение (ОР 2,61), нерегулярное питание (ОР 1,46).

По данным величины относительного риска алкоголь и курение выходят у юношей на одно из первых мест, однако учитывая молодой возраст и непродолжительность воздействия этих факторов, вряд ли можно считать их ведущими, хотя и не исключается их токсическое и нейротрофическое действие. По-видимому все-таки вынужденная поза, гиподинамия имеют большее значение, так как они более продолжительны по времени воздействия и встречаются у большего числа подростков, чем курение и употребление алкоголя.

Риск развития ДЗ в зависимости от наличия различных дефектов скелета распределился следующим образом (таблица 60):

Таблица 60

Риск развития ДЗ ОДА в зависимости от дефектов скелета.

Дефекты скелета Относительный риск

юноши девушки оба пола

Сколиоз 2.68 4,33 3,24

Кифоз 2,1 1,7 2,03

Укорочение конечности 2,0 1,8 1,92

Плоскостопие 0,9 1,5 1,28

Из таблицы следует, что у всех на первое место выходит сколиоз, далее кифоз и укорочение конечности. В отличие от данных, полученных во взрослой популяции, наименьший риск представляет плоскостопие. По результатам плантографии у больных ДЗ подростков плоскостопие обнаруживалось на 68,48% плантограмм, в основном преобладала I степень, а среди здоровых подростков оно отмечено на 63,97% плантограмм. По-видимому в более зрелом возрасте возможно увеличение степени плоскостопия, что в сочетании с большей экспозицией этого фактора приведет к ОА.

Из сопутствующих заболеваний, которые повышают риск развития ДЗ в 1,5 - 3 раза, на первое место выходят ВСД и эндокринная патология, оказывая по-видимому опосредованное нейротрофическое влияние на обменные процессы во всем организме. Ожирение, в отличие от взрослых, у подростков не является фактором риска, поскольку они в большинстве следят за своим питанием и не имеют избыточного веса,

а при наличии такового, возможно, еще недостаточная экспозиция этого фактора для развития ОА.

Таким образом, в подростковом возрасте наибольшее влияние на возникновение ДЗ ОДА оказывают внутренниефакторы риска нежели внешние.

Среди подростков достаточно распространены вредные привычки. Так употребление алкоголя мы отметили у 33,77-76,79% подростков, а курящих среди них - 28,8-46,7%, что совпадаете данными других исследователей (Александрова В!Ю., Александров А.А..1994, Эльгаров А.А.ЭльгароваЛ.В..1994,КучмаВ.Р. с соавт..1995,Костюрин В.В..1995, Ильин А.Г. с соавт.,1995). По нашим данным вредные привычки достоверно чаще присущи подросткам с ДЗ ОДА.

Они в большинстве проводят свой досуг пассивно, не понимают необходимость зарядки и не занимаются ни ей, ни спортом, но стремятся к этому, хотя и безуспешно. Силовые виды спорта (тяжелая атлетика, шейпинг и т.д.) способствуют развитию ДЗ, тогда как умеренные спортивные нагрузки оказывают положительное влияние на ОДА и могут быть средством профилактики данной патологии.

Одним из наиболее значимых факторов риска у взрослых являются статические нагрузки в виде вынужденного положения. Подростки проводят в среднем по 8 часов в день за письменным столом в вынужденной позе и 51,7% здоровых и 84,4% больных при этом не следят за своей осанкой. А более 2/3 лиц с патологией ОДА испытывают неудобства сидя за партой и уже ко 2-3 уроку у них появляются боли в спине.

Подростки склонны недооценивать состояние своего здоровья, это подчеркивали и другие исследователи. При анкетировании больных и здоровых подростков мы обнаружили, что 42,5% больных ДЗ ОДА считают себя здоровыми, а 6,25% из них - совершенно здоровыми и лишь 6,94% - больными. Девушки с ОХ и ОА причину своего нездоровья в большинстве видят в быстрой утомляемости, слабости, недомогании, а затем в болях в позвоночнике. Относят себя к больным лишь 9,7% из них. Юноши с дегенеративным поражением суставов и позвоночника не считают себя больными вообще, а 29,3% из них думают, что они не совсем здоровые. Как причину этого некоторые отмечают боль в позвоночнике.

Лишь 14,66 %-16,17% подростков считают, что недостаточно

заботятся о своем здоровье. Подростки в целом в большинстве признают пользу профилактической проверки здоровья, 15% больных отрицают пользу профилактики, а 20,36% с ДЗ ОДА отмечают безрезультатность этих мероприятий, что достоверно превышает данные цифры у здоровых (6% и 4,69%, р<0,001).

В связи с тем, что эпидемиологическое исследование показало значительную распространенность ДЗ ОДА среди подростков, учащихся школ, мы провели углубленное клинико-рентгенологическое обследование 170 человек с жалобами на боли механического характера в ОДА, из них 56 человек с болями в периферических суставах и 114 - в позвоночнике.

Боли в периферических суставах возникали чаще при нагрузке, физическом напряжении и усиливались к вечеру со средней интенсивностью по ВАШ от 3,16 см в тазобедренных суставах до 5,4 см в коленных. По характеру преобладали ноющие и ломящие боли. Иногда отмечался хруст при движении, ограничение подвижности, хромота при ходьбе. У 48,2% пальпация болезненна, деформация сустава наблюдалась у 26,09%.

Наибольшее число подростков отмечают, что болеют в течение 5-10 лет. Такая длительность заболевания обусловлена тем, что ОА в этом возрасте, как правило, вторичный - на фоне ОХП, которые возникают еще в детстве.

Несмотря на наличие болей механического характера у подростков при рентгенологическом исследовании патологий, как правило, нет. Лишь в 9% случаев у юношей наблюдаются вторичные артрозоподобные изменения на фоне ОХП.

Таким образом, , ОА периферических суставов был диагностирован у 39,13% от числа лиц, предъявляющих жалобы (56 человек), из них определенный - у 15.22%, вероятный - у 23,31%.

У подростков дегенеративный процесс чаще локализовался в позвоночнике. Полному обследованию* с целью уточнения клинико-рентгенологических особенностей при ОХ в этом возрасте было подвергнуто 114 человек.

Наибольшее число больных было с длительностью заболевания до I года. Возникновение заболевания подростки часто связывают с физической нагрузкой, а затем с травмами.

Наиболее частым клиническим симптомом были боли в

позвоночнике, возникающие при механической нагрузке, усиливающиеся к вечеру и проходящие в покое. Средняя интенсивность их колебалась от 4,2 см в шейном и грудном отделах до 5,6 см - в поясничном. Болевой синдром чаще локализовался в грудном и шейном отделах и носил ноющий, тянущий характер. Нередко подростков беспокоил хруст при движении, парестезии конечностей, кардиалгии, потемнение в глазах, головные боли, головокружение.

Помимо субъективных проявлений имелись и объективные, которые проявлялись ограничением подвижности позвоночника (95%), нарушениями осанки (81%), болезненностью при пальпации (75,4%, из них резкая болезненность была у 15,8%), и при надавливании на остистые отростки (51,8%).

Во всех отделах позвоночника подвижность ограничивалась в основном за счет сгибательных движений, что отражено в таблице 61.

Подвижность сгибательных движений позвоночника определялась с помощью симптомов Отто, Шобера, Томайера и расстояния от VII шейного позвонка +8 см при максимальном наклоне головы, которые измеряются в сантиметрах. При определении данных симптомов выявлялось ограничение сгибательных движений в том отделе, где имелось поражение. При ОХ грудного отдела часто отмечается ограничение подвижности и в шейном, но в меньшей степени, чем при поражении непосредственно шейного отдела. Ограничения подвижности возникают раньше, чем рентгенологические признаки.

Полученные нами данные отличаются от результатов наблюдения у детей. Ведущими признаками шейного ОХ у них были головные боли, нарушения зрения, кохлеовестибулярные симптомы. Объективные признаки ОХ у детей обнаруживались лишь в единичных случаях (Кушнир Г.М., 1980, 1983, Ратнер А.Ю., Кушнир Г.М., 1980, Шавга Н.Г. с соавт., 1988).Клинические проявления поражения позвоночника у подростков отличаются от таковых и у взрослых, имеющих более яркую симптоматику, проявляющуюся компрессионными и корешковыми синдромами, вегетативными нарушениями, плечелопаточным периартритом, симптомами раздражения симпатического сплетения и т.д.

Наши данные частично совпадают с результатами, полученными В.В.Суваком с соавт., 1989, Г.Г.Шанько с соавт., 1980 и Т.З.Ахмадова.1992.

Таблица 61

Степень ограничения подвижности позвоночника у подростков с ОХ.

Характер движений Средняя степень ограничения движений Диапазон ограничения подвижности, градусы

В шейном отделе:

сгибание 9,22 ± 0,50 5-30

боковое сгибание 9,2 ±0,67 2-30

разгибание 8,3 + 0,36 5-20

ротация 13,3 + 0,60 5-30

В грудном отделе:

наклон в бок 20,0 ±0,56 10-40

наклон назад 11,0 ±0,28 5-20

В поясничном отделе:

наклон в бок 15,0 ±0,25 10-20

наклон назад 7.5 ±0,11 5-10

При рентгенологическом исследовании изменения выявлены у 86 % подростков. Они имелись во всех отделах позвоночника, но преимущественно в грудном и шейном. Чаще всего отмечались нарушения осанки в виде выпрямления лордоза, сколиоза, изменения кифоза,

В шейном отделе кроме того часто встречались заострения полулунных отростков позвонков, снижение высоты межпозвонковых дисков и субхондральный склероз, реже спондилолистез, спондилез и значительно реже остеофитоз и аномалии развития (синостоз).

В грудном отделе встречался субхондральный склероз, снижение высоты межпозвонковых дисков, грыжи Шморля, краевые остеофиты i клиновидная деформация тел позвонков.

В поясничном отделе кроме нарушений осанки наблюдались снижение межпозвонкового диска и субхондральный склероз, другие изменения были в единичных случаях.

Полученные нами данные совпадают с результатами полученными Бокаревой Г.С.,Янцен Ю.И., 1980, Vol ejniK W. etal., 1984 но в нашем исследовании остеофитоз не являлся редкостью.

Таким образом, у 80% подростков с клиникой ОХ шейногс отдела выявлены его рентгенологические признаки. Изменения имелиа также у 73,2%- с клиническими признаками ОХ грудного отдела и у 50°/ - поясничного отдела.

Рентгенологические признаки соответствовали I стадии- у 42,2% II стадии- у 48,0%, III- у 9,8%, из числа лиц с определенным ОХ.

Полученные нами данные отличаются от таковых у детей, гд< изменения касаются в основном межпозвонковых дисков (Кушнир Г.М. 1980,1983, Реймате A.B., 1990, Михайлов М.К. с соавт., 1991).

Обнаруженные нами признаки ОХ в грудном и шейном отдела? приближаются к изменениям, свойственным взрослым, что совпадает < данными Киношенко Ю.Т. с соавт.. 1989 и КущП.И., 1989.

Аномалии развития мы обнаружили в 5,2%, что совпадает с данными Volejnik W. et al., 1984.

J.E.Brocher, H.G Willert,1980, HJunghanns, 1980, считают, чте наиболее частым поражением позвоночника у подростков являете; болезнь Шейэрмана-Мау, которая в нашем исследовании встретила« лишь у 12 человек (10,5%), что несколько превышает данные Bradfort. 1977.

Таким образом, в процессе полного обследования подростков с болями в позвоночнике вероятный ОХ обнаружился в 19,2% определенный - в 70%, а суммарный - в 89,2%.

На основании клинических признаков ДЗ и с учетом факторов предрасполагающих к их возникновению нами разработан алгоритк раннего распознавания данной патологии у подростков.

Все признаки были распределены на четыре блока с учетом и? диагностической информативности. Наибольшая информативное™ была у 4 блока (32,58), в который вошли клинические признаки; затем :

блок (15,42) с жалобами при патологии ОДА; 1 блок (12,77) - с факторами, предрасполагающими к развитию ДЗ ОДА и 2 блок (11,07) - с признаками, характеризующими образ жизни подростков.

Все признаки с достаточной информативностью (0,40) включены в диагностическую таблицу, которую рекомендуется использовать при массовых профилактических и целевых осмотрах школьников подростковыми врачами, не требуя специальной подготовки и дополнительных методов исследования.

По сумме диагностических коэффициентов = "+13" можно в 95% отнести данного обследуемого к больным ДЗ (р<0.05), а при "-13" - к здоровым. В интервале между этими значениями располагается группа риска, которая ранжируется по степени необходимости первоочередного рентгенологического обследования для уточнения диагноза (+13>СДК>0) и во вторую очередь (0>СДК>-13).

Нами разработана схема лечебно-профилактической помощи подросткам, приближенная к медпунктам школ и подростковой службе поликлиники, которая включала два этапа: I - диагностический, II -лечебно-профилактический. Основной задачей I этапа является активное выявление лиц из группы риска по ДЗ и уже больных. Для решения этой задачи следует использовать скринирующие анкеты (приведенные в нашем исследовании).

Выявленные при скрининг-анкетировании лица осматриваются подростковым врачом в медпунктах школ и на основании разработанной нами таблицы выделяются следующие группы: а) здоровые; б) группа риска развития ДЗ, которая делится на очередности обследования дополнительными методами; в)больные ДЗ ОДА. Решается вопрос о необходимости консультации последних двух групп с узкими специалистами (рисунок 27) На II этапе выявленным подросткам проводится профилактическое лечение и разъяснение важности своевременного лечения, поддержания здорового образа жизни и профилактики.

Так как ОХ у подростков не имеет еще ярко выраженной картины заболевания, то больные им, как правило, не обращаются за медицинской помощью, не получают традиционного лечения. Мы отобрали группу больных (40 человек), которым в качестве патогенетического лечения проводилась МТ из 5-10 сеансов. Эффективность этого лечения оценивалась сразу после его завершения и через 1-1,5 года.

о. О

5 С Ф =1

П одростковая служба

консультации ревматолога

по диа гнозу

по лечению

консультации ортопеда

по диагнозу

по лечению

скрининг-анкета

осмотр

диагностическая таблица раннего распознавания ДЗ

возможности подростков ого кабинета поликлиники

возможности медпу икта ш колы

дополнительные методы исследования

окончательный диагноз

профилактика лечение

: диспансерное наблюдение

I этап II этап

Рисунок 27. Схема организации обслуживания подростков, больных ДЗ и относящихся к группе риска.

После проведенного лечения значительное улучшение отмечалось у 27 человек (67,5%), улучшение - у 12 человек (30%), изменения отсутствовали у 1 подростка со вторичным ОХ на фоне болезни Шейэрмана-Мау. Динамика клинических показателей под влиянием лечения представлены в таблице 62.

Таким образом, после лечения достоверно улучшились все клинические показатели. С меньшей интенсивностью и реже отмечались боли. Значительно увеличилась подвижность позвоночника, а у 2/3 она восстановилась полностью. Исчезли у всех больных напряжение мышц шеи и прямых мышц спины, болезненность при пальпации паравертебральных точек. Через 1-1,5 года клинические показатели стали хуже, чем были сразу после курса МТ, но они все же значительно лучше первоначальных, имевших место до лечения.

Таблица 62

Динамика клинических показателей под влиянием МТ у подростков.

Показатели до печения после лечения через 1 -1,5 года

Частота болей 100 39* 52*

Интенсивность боли по ВАШ, см 4,68 ± 0.3 0,68 ±0,16* 1,17 ± 0,2*

Ограничение подвижности 100 36* 52*

Хруст при движении 56 0* 44**

Напряжение мышц шеи и спины 10 0* 12**

Болезненность при пальпации паравертебральных точек 100 0* 36*,**

Болезненность при надавливании на остистые отростки 60 4,8* 48*,**

* разница достоверна с показателями до лечения (р < 0,001) ** разница достоверна с показателями после лечения (р < 0,001)

Движения в полном объеме восстановились у 60% подростко их динамика отражена в таблице 63.

Из таблицы отчетливо видно, что сразу после лечения средш степень ограничения подвижности позвоночника достоверно снизилас и приблизилась к норме, положительно изменилась и подвижност измеряемая в сантиметрах. Через 1-1,5 года после курса МТ подвижност изменилась также как и все клинические показатели.

Таблица 6

Динамика изменения подвижности позвоночника под влиянием МТ у

подростков с ОХ.

Параметры до лечения после лечения через I- 1,5 лет после лечения

Средняя степень ограничения движений, градусы:

наклон туловища назад 2,8 ±0,55 0* 0,8 ±0,51*

наклон туловища в бок 17,7 ±1,09 3,46 ±0,55* 6,24 ± 1.27*,"

сгибание шейного отдела 6,1 ±0,91 0,6 ±0,18* 3,2 ±0,51*,**

боковое сгибание шейного отдела 3,65 ±0,73 0,7 ±0,29* 1,28 ±0,25*

Симптомы, см:

Отго(Ы4-5) 2,0 ±0,14 3,4 ±0,18* 2,9 ±0,15*,**

Шобера (Ы 4-5) 3,3 ±0,18 4,2 ± 0,07* 4,04 ±0,10*

VII ш.п. + 8см при макси-мальном сгибании шейного отдела ^ 3) 1,99 ±0,14 2,77 ±0,09* 2,5 ±0,10*,**

"Подбородок-грудина" (7-1 0-2) 1,4±0,14 0,88 ±0,09' 1,16 ±0,15

Томайера (Ы 0) 7,86 ±2,30 2,14 ±0,57* 2,14 ±0,78*

* разница достоверна с показателями до лечения (р < 0,001)

** разница достоверна с показателями после лечения (р < 0,001, р < 0, 01)

Под влиянием лечения изменилась и паравертебральная гемодинамика в виде достоверного укорочения времени артериального

а/ ««"Ю

притока, уменьшение и -~—, что свидетельствует об

облегчении притока крови и снижении сосудистого тонуса, вероятно за счет уменьшения спазма паравертебральных мышц. Последнее подтверждается исчезновением болевого синдрома и увеличением подвижности.

В динамике прослежена группа больных не только получавшая лечение, но и не получавшая такового. В последней группе через 1-1,5 года все клинические показатели достоверно ухудшились по сравнению с первоначальным осмотром. Так в 1,5 раза возросла интенсивность болевого синдрома, у 40 - 54% больных появились жалобы на головные боли, головокружения, потемнение в глазах, парестезии конечностей. А объективные признаки, такие как болезненность при пальпации паравертебральных точек и надавливание на остистые отростки, ограничение подвижности позвоночника через 1-1,5 года наблюдались уже у всех подростков. У больных ОХ, не получавших лечения через 1,5 года изменились не только клинические показатели, но и рентгенологические. У 26,7% подростков, не имевших рентгенологических признаков ОХ, появились таковые, соответствующие I стадии, а у 1 человека (6,6%) отмечалось прогрессирование с I до II стадии.

Нами проведено также сравнение клинических показателей у подростков, получавших МТ и не получавших ее в динамике через 1-1,5 года. У последних все показатели были достоверно хуже (р<0,001) (таблица 53).

Полученные нами данные достоверно подтверждают эффективность МТ у подростков с ОХ позвоночника как сразу после лечения, так и через 1,5 года после такового. Мы рекомендуем данный метод для применения при начальных проявлениях ОХ в подростковом возрасте. Считаем целесообразным повторение курсов МТ у данной категории больных через год.

У подростков на возникновение жалоб на боли в ОДА и ДЗ наибольшее влияние, как отмечено выше, оказывали дефекты скелета и

нарушения статики, которые среди лиц, не имевших какого-либо Д' имеются в 41,32%.

Проводилось также профилактическое лечение 20 подросткаг составляющим группу риска развития ДЗ. Половина из них занималас лечебной физкультурой для коррекции плоскостопия. Однако лече^ закончили только 2 человека (20%) и у них отмечалась положительна динамика, а через год плоскостопие ликвидировалось.

Таким образом, представляется целесообразным проводит коррегирующее лечение им в школе на уроках физкультуры, выдели специальные группы с дефектами скелета и нарушениями статики.

Вторая половина группы риска получала профилактическс лечение по поводу сколиоза. Было выделено две подгруппы. Перво проводилась МТ, второй электромиостимуляция, затем обе подгрупп] занимались лечебной гимнастикой. После проведенного лечения степен сколиоза не изменилась, однако эффект отданной терапии был получе у всех подростков в виде увеличения подвижности позвоночника исчезновения болевого синдрома.

Полу ченные данные свидетельствуют об эффективности лечебнс профилактических мероприятий у подростков с ДЗ ОДА в условия поликлиники.

ВЫВОДЫ

1. Целенаправленное эпидемиологическое исследованж проведенное среди подростков городских школ, выявило значительну! распространенность жалоб на боли в ОДА - 23,94%, из них боли периферических суставах отмечали 15,5%, в позвоночнике - 10,9; Наблюдается достоверное нарастание их от восьмого к одиннадцатом классу в 3,2 раза, в основном за счет болей в позвоночнике (в 7,2 раза)

2. Распространенность дегенеративных заболеваний опорнс двигательного аппарата среди подростков составила 9,2% (среди девуше - 10,01%, среди юношей - 8,56%). Отмечается четкая тенденция к рост дегенеративных заболеваний с увеличением длительности учебы в 13, раза. Данный рост идет в основном за счет патологии позвоночника ( 23,3 раза).

3. В структуре дегенеративных заболеваний преобладае остеохондроз с распространенностью 8,29%, который преимуществен»

имеет первичный характер, а остеоартроз периферических суставов (0,8%) - чаще вторичный на фоне остеохондропатий или травм. Сечетанные формы (ОХ+ОА) обнаруживаются с распространенностью 0,11%. .

4. Факторами риска возникновения болей в опорно-двигательном аппарате у девушек являются гиподинамия, неблагоприятная наследственность, дефекты скелета, которые увеличивали риск развития болей в 1,51 - 3,35 раза. У юношей-дефекты скелета, гиподинамия, неблагоприятная наследственность, употребление алкоголя, курение (ОР 1,89-3,11).

5. Среди факторов риска возникновения дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата у девушек имели значение дефекты скелета, гипермобильность суставов, неблагоприятная наследственность, сопутствующие заболевания, гиподинамия, которые увеличивали риск развития данной патологии в 2,49 - 4,33 раза; у юношей - травмы, неблагоприятная наследственность, дефекты скелета, употребление алкоголя, гиподинамия, курение (ОР 2,61 - 4,5). У подростков наиболее значимые являются внутренние факторы нежели внешние.

6. В клинической картине остеохондроза преобладали: болевой синдром (100%), нарушения осанки (81%), хруст при движении (37,7%), ограничения подвижности позвоночника (95%), болезненность при пальпации паравертебральных точек (75,4%) и при надавливании на остистые отростки (51,8%).

7. При рентгенологическом исследовании у 37,7% подростков выявляются изменения, соответствующие 1 стадии ОХ, у 42,9% - II стадии и у 8,8% - Ш стадии. У 1,8,3% лиц они сочетались с признаками остеохондропатии позвонков. Аномалии развития обнаружились в 5,2%.

8. Для ранней диагностики дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата у подростков с учетом особенностей клиники и факторов риска их возникновения может быть использован алгоритм, включающий в себя наиболее информативные признаки.

9. Средством выбора лечения остеохондроза у подростков может быть мануальная терапия, которая способствовала улучшению состояния у 97,5% подростков, а эффект от которой сохраняется до 1 -1,5 лет.

10. Анализ влияния образа жизни на развитие дегенеративной патологии показал необходимость усиления работы по пропаганде

здорового образа жизни у подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты эпидемиологического исследования, проведенног среди подростков, учащихся городских школ, позволят органа практического здравоохранения составить более точное представлен о ревматической заболеваемости с тем, чтобы рационально планирован объем и качество оказания медицинской помощи больным данног профиля, задействовав и подростковую службу.

2. Проведенное исследование позволяет рекомендовать в школг обратить особое внимание на соответствие школьной мебел! рациональное составление расписания (наиболее сложные предмет распределить в часы лучшего восприятия, занятия физкультуро желательно проводить третьим уроком, особенно в старших классах выделить группы лиц с нарушениями опорно-двигательного аппарат для занятия лечебной гимнастикой на уроках физкультуры ; проводит гимнастику после 3-4 уроков.

3. Разработанная схема организации обслуживания подростке из группы риска и больных ДЗ будет способствовать проведени] экономически выгодных лечебно-профилактических мероприятий у» существующими силами , предложенный алгоритм может оказат помощь в раннем распознавании дегенеративной патологии и групп риска для первоочередного рентгенологического исследования, выявленные заболевания опорно-двигательного аппарата предрасполагающие факторы следует учитывать при дальнейше профориентации.

4. Необходимо проводить тщательный отбор подростков спортивные секции, связанные с подъемом тяжестей и силовым упражнениями (тяжелая атлетика, шейпинг и т.д.).

5. Лицам с дефектами скелета должна проводиться своевременна ортопедическая коррекция.

6. Учитывая влияние образа жизни и отдельных факторов н развитие дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарат; следует усилить пропаганду здорового образа жизни, воспитани позитивного отношения к своему здоровью у подростков.

7. В плане лечения сколиоза и ранних стадий остеохондроза у подростков целесообразно использовать курсы мануальной терапии по 5-10 сеансов, которые рекомендуется повторять ежегодно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Реография в оценке эффективности реабилитационных мероприятий у больных с заболеваниями суставов. //Тез. докл. к 46-й итоговой научно-практической конференции СНО.- Оренбург, 1991.-С.73-74.

2. Скринирующие методы выявления ревматических заболеваний среди подростков II Молодые ученые - здравоохранению .- Оренбург, 1992 .- С. 43-45.(соавт. С.В.Рыжков).

3. Распространенность ревматических жалоб при скрининг-анкетировании подростков. И Тез. докл. к 47-й итоговой конфференции СНО .- Оренбург, 1992 .- С.68 (соавт. К.П.Куркина).

4. Распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата среди подростков. // Молодые ученые - здравоохранению. .Оренбург, 1994,-С.33-34.

5. Распространенность остеохондроза и эффективность мануальной терапии у больных с хронической церебральной недостаточностью //Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. Сб.науч.тр. - Оренбург, 1994. - С.170-174 (соавт. Г.Г.Багирова, Л.М.Дьяконова, Л.В.Попова и др.).

6. Раннее лечение подростков с поражением позвоночника методом мануальной терапии И Тез. докл. Юбилейной научной конференции , посвященной 100-летию со дня рождения академика А.И.Нестерова, М„ 1995. - С77-78.

7. Основные направления профилактики дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата у подростков // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний .М .1995 .-С. 54-55.

8. Влияние образа жизни подростков на развитие дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата // Молодые ученые - здравоохранению..- Оренбург, 1995. - С.69-70.

9. Многофакторный анализ как метод оценки плоскостопия и

его роли в развитии остеоартроза // Молодые ученые -здравоохранению. .- Оренбург, 1995 .- С.67-68 (соавт. Л.В.Попова).

10. Роль эпидемиологических исследований в поисках ранних путей профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний М., 1995,- С.55 (соавт. Л.В.Попова, Г.Г.Багирова).

11. Клинико-рентгенологические изменения позвоночника у подростков. II Клиническая ревматология .- 1995 .- №4 .- С. 7 - 11. (соавт. Г.Г.Багирова, Т.А. Савинкова).

12. Реабилитация больных остеоартрозом в условиях поликлиники //International J.on Immunorehabilitation.- 1995 .- №1 P.77 (соавт. Л.В.Попова, Г.Г.Багирова).

13. Распространенность и факторы риска дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата у подростков -школьников // Тез. докл. регион, конф. молодых ученых и специалистов. - Оренбург, 1996Т.П..- С.46 - 47.

14. Эпидемиология дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата и факторы риска у подростков // Здоровье народа .- Оренбург, 1996 .- 25С. (соавт. Г.Г.Багирова).