Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическое значение социальных и психоэмоциональных факторов в вертикальной передаче ВИЧ-инфекции

На правах рукописи

ДОКУЧАЕВА Светлана Евгеньевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНА ЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬ ПЬIX ФАКТОРОВ В ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДА ЧЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.00 30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¿хеб -и

На правах рукописи

ДОКУЧАЕВА Светлана Евгеньевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНА ЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДА ЧЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14 00 30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кожевникова Галина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Куклев Евгений Валентинович

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Ладная Наталья Николаевна

Ведущая организация'

Московская медицинская академия им. И М Сеченова Защита состоится 22 июня 2005 г. в 10.00

на заседании диссертационного совета Д 208.078.01 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) наук при Российском научно-исследовательском противочумном институте «Микроб» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (410005, г. Саратов, ул. Университетская, 46).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РосНИПЧИ «Микроб»

Автореферат разослан"

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, старший научный сотрудник

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА С® О»

[ВЛПШКМ

А.А.Слудский

Актуальность проблемы

ВИЧ-инфекция развивается как две эпидемии, горизонтальная, распространяющаяся парентерально (в подавляющем большинстве случаев вследствие внутривенного употребления наркотиков), а также половым путем, и вертикальная, которая характеризуется рождением ВИЧ-инфицированных детей от инфицированных матерей (Покровский В.В., 2003; Cohn S.E., 2003).

Ежегодно во всем мире ВИЧ-инфицированные женщины рожают около 600000 детей Особо следует отметить, что ВИЧ серопозитивные дети нуждаются в диспансеризации. У детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, наблюдаются высокие показатели смертности Так, в возрасте до 5 лет умирает 25% позитивных детей и 12% негативных детей, тогда как в контрольной группе рожденных от здоровых матерей смертность не превышает 5% (Покровский В.В., 2001; Fawzi W., 2002).

Таким образом, проблема профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных является весьма актуальной, а для Российской Федерации с учетом беспрецедентного роста заболеваемости и низкой рождаемости -приоритетной (Гридин Л.А., 2001; Покровский В.И., 2003).

В международной программе UN AID S выделяют следующие стратегические компоненты профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку первичная профилактика ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста, предупреждение/профилактика нежелательных беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин, профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания.

Указанным аспектам вертикальной передачи ВИЧ-инфекции посвящено значительное количество работ в отечественной и зарубежной литературе (Беляева В.В., 1998; Ветров В.П., 2000; Рахманова А.Г., 2002; Учайкин В.Ф., 2002; Fowber M.G., 2003, Garwark V.C., 2003, Greig F.E., 2003).

В рамках предупреждения новых случаев ВИЧ-инфекций у женщин репродуктивного возраста большое внимание уделяется популяризации безопасного секса, в том числе использованию барьерного метода, адекватному лечению заболеваний, передающихся половым путем, доступности услуг по прерыванию беременности, что также может способствовать снижению количества случаев детского СПИДа Однако ВИЧ-инфицированные женщины часто принимают решение сохранить беременность даже в тех случаях, когда риск вертикальной передачи заболевания крайне высок (Афонина Л.Ю., 2000, Martin М.Р., 2003).

До настоящего времени многие социально-психологические факторы, определяющие выбор ВИЧ-инфицированной женщины по поводу исхода беременности, остаются мало изученными и требуют

дополнительного анализа Не анализировались также социально-психологические аспекты, определяющие решение женщины по поводу метода вскармливания новорожденного Вместе с тем известно, что риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции при грудном вскармливании увеличивается на 15-20% (Покровский ВВ., 2000; Аэкап Б, 2002) Не установлена окончательная роль различных факторов риска вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в случае внутриутробного заражения ребенка и в период родов.

Не меньшее значение в профилактике ВИЧ-инфекции имеет установление самого факта инфицирования. Своевременная диагностика ВИЧ-инфекции у детей первых месяцев жизни играет первостепенную роль в дальнейшей судьбе ребенка и дает возможность решать такие задачи как назначение специфической терапии, адекватной вакцинопрофилактики, грамотной диспансеризации, социальной адаптации (Богословская Е.В., 2001; Покровский В.В., 2003; Ма<1т КГ., 2002).

Но, несмотря на успехи, достигнутые в области диагностики ВИЧ-инфекции, установление окончательного диагноза у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, и в настоящее время представляет серьезную задачу. С появлением метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) стало возможным установление окончательного диагноза ВИЧ-инфекции практически у 98% детей к 3-6 месяцу жизни. В данных условиях, когда чувствительность ПЦР приближена к 100%, встает вопрос о том, какова должна быть стратегия ее рационального использования в связи с высокой стоимостью исследования по отношению к ИФА и ИБ. Известно, что целесообразность применения ПЦР зависит от распространенности ВИЧ в тестируемых группах. Однако по отношению к вертикальной передаче ВИЧ-инфекции ее применение с позиций "эффективность-стоимость" при массовых обследованиях детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей не анализировалось

Таким образом, перечисленные и нерешенные до настоящего времени проблемы, связанные с совершенствованием профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, обуславливают актуальность и необходимость настоящего исследования

Цель исследования

Оценить эпидемиологическое значение социального статуса и психоэмоционального состояния матери в передаче ВИЧ-инфекции ребенку во время беременности и родов для совершенствования профилактики вертикального пути передачи ВИЧ.

Задачи исследования

1 Осуществить эпидемиологический анализ вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в Саратовской области за период с 1996 по 2003 гг

2 Оценить эпидемиологическое значение социального статуса и психоэмоциональных особенностей личности матери в вертикальной передаче ВИЧ-инфекции

3 Изучить вероятность внутриутробного заражения плода и передачи ВИЧ-инфекции в период родов с учетом возраста, социального статуса и течения беременности у матери

4 Проанализировать влияние длительности сохранения серопозитивной реакции у ребенка на психоэмоциональное состояние ВИЧ-инфицированной матери.

5. Определить оптимальные сроки применения ПЦР в системе эпидемиологического контроля вертикальной передачи ВИЧ-инфекции с учетом соотношения «эффективность/стоимость».

Научная новизна

Впервые в ходе эпидемиологического анализа случаев вертикальной передачи ВИЧ-инфекции на примере Саратовской области установлено, что социальный статус матери и психоэмоциональные особенности ее личности в значительной мере определяют решение ВИЧ-инфицированной женщины по поводу исхода беременности и метода вскармливания ребенка

Впервые установлено, что при наблюдении за серопозитивными детьми с целью установления окончательного факта вертикальной передачи ВИЧ-инфекции мать ребенка испытывает максимальное психоэмоциональное напряжение на четвертом-пятом месяце наблюдения после рождения, что необходимо учитывать в ходе психологического консультирования.

Показано, что применение ГТЦР в системе эпидемиологического контроля вертикальной передачи ВИЧ-инфекции с позиций "эффективность/стоимость" является наиболее эффективным в период девятого месяца наблюдения

Практическая значимость

По результатам работы составлены методические рекомендации «Медико-социальные и психоэмоциональные аспекты вер шкальной передачи ВИЧ-инфекции», которые одобрены Центральным координационно-методическим Советом Саратовского государственного медицинского университета (протокол № 8 от 21 апреля 2005 года) и утверждены проректором по учебной работе СГМУ

Методы и результаты исследований внедрены в лечебную практику «Саратовского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», используются при чтении лекций и

проведении практических заняшй на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии и детских инфекционных болезней Саратовского юсударствешюго медицинского университета

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлено эпидемиологическое значение в вертикальной передаче ВИЧ-инфекции особенностей социального статуса матери и психологических особенностей ее личности.

2. Установлено, что внутриутробное заражение плода ВИЧ-инфекцией происходит наиболее часто при сочетании таких факторов как возраст матери более 28 лет, употребление ими наркотиков внутривенно, наличие различных осложнений беременности (угроза прерывания, гестоз), а также заболеваний, передающихся половым путем (трихомониаз, кандидаматоз). Для заражения плода в период родов характерны следующие факторы риска' несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, выраженное кровотечение или дефект последа

3. Мать ребенка, по результатам психодиагностического консультирования, испытывает максимальное психоэмоциональное напряжение после четырех месяцев ожидания окончательного установления факта вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, что необходимо учитывать в ходе психологического консультирования.

4. В системе эпидемиологического контроля за вертикальной передачей ВИЧ-инфекции применение ГТЦР в качестве подтвержденного теста является оптимальным в период с девятого месяца наблюдения с позиций "эффективность/стоимость" при широком использовании.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 8-12 апреля 2002): Общероссийской конференции "Гомеостаз и инфекционный процесс"' (Сочи, 14-16 мая 2002); Саратовской областной конференции "Молодые ученые здравоохранения" (Саратов, 16-18 мая, 2004), совместного заседания кафедр детских инфекционных болезней, инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и госпитальной педиатрии (Саратов, 14 января 2005)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ

Обьем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками Библиография содержит 206 источников (97 отечественных и 109 зарубежных)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных больных

Проанализировано 228 случаев беременности у ВИЧ-инфицированных женщин по данным Саратовского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями с 1996 по 2003 гг Использовался эпидемиологический метод анализа Все включенные в исследование женщины находились в стадии начальных проявлений заболевания (ПБ и IIB) Большинство ВИЧ-инфицированных женщин (56,4%) выявлены в период беременности на поздних сроках. Жительницы города при этом составляли 89,7% от всего числа находившихся под наблюдением Из 228 ВИЧ-инфицированных беременных женщин 34,7% состояли в зарегистрированном браке, 18,2% беременных находились в учреждениях УИН. Внутривенно употребляли наркотики 32,4% женщин, страдали хроническим алкоголизмом 7,3%

Наибольший удельный вес ВИЧ-инфицированных (79%) приходился на женщин в возрасте от 18 до 29 лет Доля беременных моложе 18 лет и старших возрастных групп (>40 лет) была относительно невелика и составила 9% и 2% соответственно.

Все находившиеся под наблюдением женщины по поводу беременности проходили комплексное обследование, включающее осмотры гинеколога, консультации специалистов различных профилей. Анализировались биохимические показатели крови, исследовалось состояние гемокоагуляции Проводилось УЗИ матки и плода, внутренних органов, ЭКГ, кольпоскопия.

Из 228 случаев беременности у ВИЧ-инфицированных женщин 112 (49%) завершились родами. 116 случаев (51%) - медицинскими абортами Женщины с самопроизвольными абортами и внематочной беременностью в исследование не включались

Среди 112 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин до 2003 года. 54,7% составляли серопозитивные, у 23,3% детей определяется сомнительный иммуноблот, \ 22% произошла серонегативизация Диагноз ВИЧ-инфекции поставлен 14 детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей Ранняя ВИЧ-трансмиссия (in utero - внутри} тробно) \становлена

по результатам ПЦР в первые 48 часов жизни у 5 детей Кроме указанного коншшеша детей с вн> гриу тробным заражением в данный раздел исследования бьпо включено 10 случаев вну гриу гробной передачи ВИЧ по данным Республиканского центра СПИДа

Химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ-инфекции среди 228 находившихся под наблюдением женщин получали 55% С 2001 года проводилась химиопрофилактика среди новорожденных детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции Оценить эффективность проводимой профилактики пока не представляется возможным в связи с тем, что 98 детей находятся в возрасте до 3 лет и их ВИЧ статус еще не уточнен

Все находившиеся под наблюдением женщины прошли дотестовое и послетестовое консультирования, согласно приказа №292 МЗ РФ

Методы исследования

Исследование на ВИЧ-инфекцию проводилось согласно приказа №292 МЗ РФ от 30 07 01 Использовались иммуноферментные тест-системы для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови' Скрин-ВИЧ ДМ с 51-0402 производства ЗАО ПКБ им И И Мечникова; тест-система ДС-Вероностика ВИЧ 1+2 АГ/АТ призводетва НПО "Диагностические системы" г Нижний Новгород; тест-система Авиценна с 96 производства Медицинский центр "Авиценна"

Постановки ИБ проводилась на тест-системах "Блот-ВИЧ" "Биосервис" Тест-система "Блот-ВИЧ" предназначена для подтверждающего анализа образцов сыворотки или плазмы крови человека на присутствие антител к отдельным антигенам ВИЧ-1 и ВИЧ-2

При исследовании методом ПЦР применялся термоциклер "СЕНЕА11-2400РЕ" и фирмы "Перкин элмер" (Ля Рош) Использовались наборы для качественного и количественного выделения ДНК ВИЧ1 и РНК ВИЧ1

Показатели клеточного иммунитета характеризовали с помощью методики непрямой иммунофлюоресценции для определения фенотипа лимфоцитов с помощью моноклональных антител (МКА) Анализ готовых образцов проводился с помощью люминесцентного микроскопа Использовали коммерческие наборы МКА серии ИКО, "Диагнотех". "Сорбент" Определяли СЭЗ (Т-клетки). СЭ4 (Т-хелперы/индукторы). СЭ8 (Т-цитотоксичсские клетки), СП4/СВ8 (иммунорегуляторный индекс). С016 (натуральные киллеры). СП 19 (В-лимфоциты), О-клетки

Диагноз инфекций с половым путем передачи устанавливался на основании современных методов лабораторной диагностики микробиологического обследования больных (Анри-Сюше Ж. 1990). метода прямой иммунофлюоресценции (Доливо М. 1990), метода ИФА

для определения антихламидийных антител (Paukku М. et al., 1998), дифференцировочных антигенов Т-лимфоцитов с использованием моноклональных антител (СД) отечественного производства по методу Reinherz et al (1979), (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998), иммуноглобулинов (М, G, А) в сыворотке крови методом J.Mancini (1965) с использованием отечественных антисывороток и стандартов (Гембицкий В В, 1987; Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998), отдельных показателей функционирования системы интерферона (уровень эндогенного интерферона) по методу Григорян С.С. с соавт. (1989) в модификации А.Ю.Ариненко (1996), стандартизированной PCR-диагностика (Федоров Н А., Суханов Ю.С„ 1996).

Особенности медико-социального статуса выяснялись в ходе тщательно собранного анамнеза, выбора необходимых данных из амбулаторных карт, историй болезни, опроса родственников

Исследование психологических свойств личности осуществлялось с помощью сокращенного варианта миннесотского многомерного личностного перечня MMPI, адаптированного Ф.Б.Березиным и М.П.Мирошниковой (1989).

Личностная и реактивная тревожность определялась методом самооценки Ч.ДСпилбергера, ЮЛ.Ханина. Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).

Выраженность депрессии изучали по методике Зунге. адаптированной Т.И.Балашовой.

Обработка полученных данных проводилась на персональных компьютерах Pentium И. Были использованы следующие средства:

• система dBase 3+, версия 1.1. (Aston-Tate, USA, 1987). Формирование базы данных для последующей обработки:

• пакет прикладных программ статистической обработки результатов исследований BMDP-90 (Cork, Ireland, 1990);

• программа Microsoft Excel for Windows 98 (Microsoft Corp.). Проведение автоматизированных табличных расчетов и определение силы и характера связей качественных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно статистических данных за 2003 г, ВИЧ-инфицированные женщины во всем мире рожают от 70 до 80 тысяч детей в год, при этом, ВИЧ-серопозитивные составляют примерно 1,6 на 1000 новорожденных Анализ данных Центра-СПИД по Саратовской области показывает, что за период эпидемии (с апреля 1996 г. по январь 2002 г.) зарегистрировано

258 беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин Таким образом, проблема профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных является актуальной во всем мире, а для Саратовской области с учетом роста заболеваемости ВИЧ и низкой рождаемости - приоритетной

Анализ путей распространения ВИЧ у беременных за период с 1996 по 2002 гг в Саратовской области показал, что в последние годы начинает преобладать половой путь заражения (рис.1). Если в начале эпидемии (1996 год) заражение в 100% случаев произошло внутривенным путем, в период 2000 года внутривенный и половой путь заражения наблюдался в равном проценте случаев, то в 2002 году 36% случаев инфицирования произошло в результате внутривенных вливаний, а 64% женщин

заразились половым путем.

(%)

(годы)

—о- - половой путь инфицирования —•— в\в путь инфицирования

Рис.1

Пути передачи ВИЧ-инфекции женщинам репродуктивного возраста за период с 1996 по 2002 гг.

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время при проведении профилактических мероприятий, направленных на снижение ВИЧ-инфицирования женщин репродуктивного возраста в Саратовской области, особое внимание следует уделять половому пути заражения.

По данным литературы, не излеченная или "тихая" хламидийная инфекция, сифилис, шистоматоз, также могут способствовать ВИЧ-

инфицированию (Лузан Н В , 2000; Kline М. W , 2003). За период эпидемии ВИЧ-инфекции в Саратовской области частота встречаемости ЗППП у беременных ВИЧ-инфицированных женщин возросла с 18,2% до 36,7% (Р<0,05) (рис 2).

Частота встречаемости (%) 45 г

5 -1-1-1-1

1998 1999 2000 2001 2002

(годы)

--0- ЗППП

—•—Другие гинекологические заболевания Рис.2

Частота выявляемое™ факторов риска, способствующих передаче ВИЧ-инфекции женщинам репродуктивного возраста за период с 1998 по 2002 гг.

Останавливаясь на других факторах риска инфицирования ВИЧ среди женщин репродуктивного возраста, следует отметить, что практически 40% опрошенных женщин в интимной жизни практиковали анальный секс, 74% не использовали мужские презервативы.

С учетом полученных данных, можно сделать заключение, что предупреждение новых ВИЧ-инфекций у женщин репродуктивного возраста в рамках Саратовской области должно осуществляться путем популяризации безопасного секса, в том числе с использованием барьерного метода, а также адекватное лечение инфекций, передаваемых половым путем

Несомненной и неотъемлемой частью профилактических мероприятий, направленных на предотвращение вертикальной передачи

ВИЧ-инфекции, является профилактика и предотвращение нежелательных беременностей, связанных с высоким риском передачи ВИЧ-инфекции

Изучение особенностей социального статуса женщин, принявших решение прервать беременность или родить ребенка, несмотря на наличие ВИЧ-инфекции, показало (таблица 1), что с увеличением возраста женщины значительно чаще принимают решение сохранить беременность Так, в возрасте 15-17 лет женщины в 43,2% рожали детей и производили аборт в 56,8% случаев После 40 лет они рожали детей в 60,8% случаев, а прерывали беременность только в 39,2% случаев.

Таблица 1

Особенности социального статуса беременных женщин с ВИЧ-инфекцией в зависимости от принимаемого решения по исходу беременностей

Анализируемые показатели Исход беременности

Роды Медицинский аборт

Возраст (лет):

15-17 43,2 56,8

18-19 49,4 50,6

20-29 53,7 46,3

30-39 58,2 41,8

>40 60,8 39,2

Семейное положение:

замужем 58,7 41,3

не замужем 39,4 60,6

Внутривенное потребление ПАВ:

да 47,3 52,7

нет 54,6 45,4

Хронический алкоголизм:

да 44,6 55,4

нет 49,8 50,2

Длительность заболевания:

один год 37,2 62,8

два года 44,6 55,4

три года 53,8 46,2

более трех лет 62,1 37,9

Семейное положение также накладывало определенный отпечаток на исход беременности. Замужние женщины рожали детей в 58,7% случаев, в то время как незамужние - в 39,4%, Внутривенное употребление наркотиков, алкоголизм не приводили к значительному

увеличению количества родов Женщины, употреблявшие наркотики, рожшти в 47,3% случаев, не употреблявшие - в 54,6%

Полученные данные свидетельствуют о том, что определенные социальные факторы играют роль в принятии женщиной решения о сохранении или прерывании беременности, но полностью его не определяют Можно предположить, что в каждом конкретном случае решение определяется не только социальными аспектами (возраст, семейное положение и т д), но и психологическими особенностями личности.

Данное положение находит свое подтверждение в результатах исследования психологических особенностей личности женщин, принявших решение прервать или сохранить беременность (таблица 2).

Таблица 2

Особенности психологического профиля личности у ВИЧ-инфицированных женщин, принявших решение прервать и сохранить беременность

Исследуемые показатели Контрольная группа здоровых беременных женщин Исход беременности

Роды Медицинский аборт

Ипохондрия 45,1+3,1 49,6±2,8 56,3+1,7*

Депрессия 46,3+3,0 50,4±3,0* 57,3±2,4*

Истерия 36,6+2,4 47,6+2,6* 38,4±1,7

Паранойяльность 38,1+1,8 53,3±2Д* 40,2±3,б

Психастения 43,1±2,0 43,6±2,7 54,3±2,8*

Шизоидность 36,4+2,9 40,1+1,7 43,2+2,8

Гипомания 38,9±1,2 47,7+3,2* 41,4+1,6

Личностная тревожность 36,8+1,1 49,7+2,4* 40,3+1,7

Реактивная тревожность 38,2±2,8 39,4±1,8 46,6±2,2*

* - достоверность различий с группой контроля, Р<0,05

Установлено (таблица 2), что у женщин, сохранивших беременность, показатель ипохондрии оказался значительно ниже, чем у женщин, прервавших беременность (56,3+1,7 Ед и 49,6±2,8 Ед соответственно, Р<0,05) Депрессия оказалась характерной для женщин, принявших решение произвести аборт Такая черта личности как истерия

чаше встречалась в тех случаях, когда женщины решали сохранить беременность, несмотря на наличие ВИЧ-инфекции В этих случаях регистрировался и повышенный уровень паранойяльности Если у здоровых женщин этот показатель составил 38,1+1,8 Ед, у ВИЧ-инфицированных и родивших детей - 53,3±2,1 Ед, то при абортах снижался до величины 40,2+3,6 Ед (<0,05). По величине показателя шизоидности анализируемые группы статистически не различались (Р>0,05). Вместе с тем в тех случаях, когда беременность заканчивалась родами, показатель гипомании статистически значимо различался от группы беременных, решивших совершить медицинский аборт. Интересно отметить и тот факт, что женщины значительно чаще совершали аборты на фоне повышенной реактивной тревожности, в то время как сохраняли беременность при высокой личностной тревожности (таблица 2).

В ходе дальнейших исследований было установлено, что социальный статус, психологический профиль личности беременной является значимым фактором не только для выбора женщиной исхода беременности, но и метода вскармливания ребенка (таблица 3). При этом, возраст матери не накладывал отпечатка на частоту применения естественного вскармливания. Так, независимо от возраста матери, прикладывали ребенка к груди в среднем в 27,6+2,3% случаев. Замужние и не замужние женщины также в равном проценте случаев прибегали к естественному вскармливанию (в 31,4% и 29,8% соответственно) Однако хронический алкоголизм и внутривенное применение психотропных активных веществ (ПАВ) приводило к существенному увеличению случаев естественного вскармливания детей. Если женщины, не страдающие хроническим алкоголизмом, использовали искусственное питание в 68,8% случаев, то беременные, страдающие хроническим алкоголизмом, в 64,3% случаев прибегали к естественному вскармливанию. Аналогичная тенденция отмечена и при внутривенном употреблении ПАВ.

Не менее значимым фактором в принятии решения о методе кормления детей оказался психологический профиль личности По результатам психодиагностических исследований при естественном вскармливании для женщин наиболее характерны были повышенные показатели по шкалам- депрессии - 58,2+2,6 Ед, истерии - 48,8+3,1 Ед, гипомании - 51,4+3,6 Ед и реактивной тревожности - 49,3±2,2 Ед

Таким образом, наибольшая вероятность применения естественного вскармливания детей у ВИЧ-инфицированных характерна для женщин, страдающих хроническим алкоголизмом или принимающих внутривенно ПАВ При отсутствии данных факторов риска решающее значение в

выборе тактики вскармливания новорожденных приобретают особенности психологического профиля личности женщины, что необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий с целью снижения вероятности вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Таблица 3

Особенности социально-психологического статуса беременных ВИЧ-инфицированных женщин в зависимости от принимаемых решений по поводу вскармливания новорожденных

Анали зиру емый показатель Метод послеродового вскармливания новорожденных

Естественный Искусственный

Возраст (лет):

15-17 32,3 67,7

18-19 28,4 71,6

20-29 31,3 68,7

30-39 26,6 73,4

>40 27,4 72,6

Семейное положение:

замужем 31,4 68,6

не замужем 29,8 70,2

Внутривенное потребление ПАВ:

да 61,3* 39,7

нет 53,3 46,7

Хронический алкоголизм:

да 64,3* 35,7

нет 31,2 68,8

Психологические особенности профиля личности:

ипохондрия 49,7+1,6 45,2±2,4

депрессия 58,2±2,6* 47,3±1,8

истерия 48,8+3,1* 36,8+2,7

паранойяльность 43,4±2,7 46,5+1,4

психастения 53,4±2,8 46,1 ±2,7

шизоидность 40,2+1,1 42,3+2,4

гипомания 51,4±3,6* 41,1±1,8

личностная тревожность 40,7±1,6 39,9+2,7

реактивная тревожность 49,3+2,2* 38,4±1,7

* - достоверность различий между группами (Р<0,05)

В настоящее время исследованиями многих авторов установлено, что наиболее эффективным методом предупреждения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции является химиопрофилактика в период беременности, родов, а также у новорожденного Однако, несмотря на проведение химиопрофилатики, в ходе беременности и родов в 2-8% случаев инфицирования ребенка избежать не удается, что свидетельствует, с одной стороны, о необходимости разработки более эффективных лекарственных препаратов, с другой стороны, более детального анализа причин, способствующих инфицированию

Вероятность вертикальной передачи ВИЧ - инфекции (%)

50000 100000

РНК ВИЧ/мл

Рис.3

Влияние вирусной нагрузки у инфицированной беременпой женщины на частоту вертикальпой передачи ВИЧ-инфекции

К наиболее значимым и изученным из этих факторов относится состояние вирусной нагрузки. По результатам настоящего исследования было установлено, что при количестве копий РНК ВИЧ от 1000 до 10000 в мл инфицирование ребенка произошло в 18% случаев, увеличение числа копий от 50000-100000 в мл приводило к инфицированию 33% детей, а наличие более 100000 копий РНК ВИЧ - к 38% инфицированию (рис.3)

Обрабатывая полученные данные с помощью линейного регрессионного анализа можно сделать вывод, что увеличение вирусной нагрузки на каждые 5000 Ед увеличивает вероятность инфицирования ребенка на 1,2%

В ходе работы нами были проанализированы особенности социального статуса и течения беременности у женщин в тех случаях, когда заражение плода ВИЧ-инфекцией произошло внутриутробно и в период родов

Отмечено, что внутриутробная передача ВИЧ-инфекции происходила чаще в тех случаях, когда возраст матери был старше 19.6±0,9 лет. Внутриутробное инфицирование практически не зависело от семейного положения женщины При внутривенном употреблении наркотиков внутриутробная передача ВИЧ зарегистрирована в 18,7% случаев, в то время как в период родов у 11,7% беременных (различия статистически значимы, Р<0,05) Хронический алкоголизм одинаково часто встреч&чся при внутриутробной передаче ВИЧ и в период родов, 3,6% и 3,1% соответственно Длительность наличия ВИЧ-инфекции у матери при внутриутробном заражении и в период родов значимо не различалась (1,6±0,4 и 1,8+0,2 лет соответственно, Р>0,05) Количество родов, абортов у матерей при внутриутробном заражении ребенка и в период родов статистически не различалось, Р>0,05 Однако такие осложнения беременности как угроза прерывания, гестоз второй половины беременности, ЗВУР плода встречались чаще при внутриутробном заражении плода Так, если заражение плода произошло внутриутробно, угроза прерывания выявлена в 18,6% случаев, гестоз второй половины беременности у 21,6% женщин ЗВУР плода у 14,7% женщин, то при передаче ВИЧ-инфекции в ходе родов эти показатели составили 10,4%, 14,7% и 10,1% соответственно Следует отметить, что наличие смешанных инфекций, передаваемых половым путем, оказалось также характерным для тех случаев, когда инфицирование плода произошло внутриутробно.

Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что вероятность внутриутробного инфицирования повышается при наличии беременности после 25 лет, употреблении ПАВ, а также, если в ходе беременности наблюдались различные осложнения и ЗППП С практических позиций полученные данные указывают на то, что именно указанный контингент женщин в большей степени нуждается в проведении химиотерапии в период беременности

При анализе особенностей течения родов отмечено, что несвоевременное излитие околоплодных вод оказалось характерным для ¡аражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов (отмечено 24,2% случаев) Аномалии родовой деятельности также встречались чаще при

заражении ребенка в период родов (14,4% и 8,6% соответственно, Р<0,05) Преждевременные роды зарегистрированы в анализируемых группах в равном проценте случаев Данный вид осложнений при внутриутробном заражении составил 10,7%. а при передаче инфекции в период родов -11,6%.

Наиболее существенные различия при внутриутробном заражении ребенка и в период родов выявлены по такому показателю как наличие выраженного кровотечения и дефекта последа. При внутриутробном заражении данный вид осложнений зарегистрирован у 2,4% беременных, в тех случаях, когда заражение произошло в период родов только у 8,4% беременных (различия статистически значимы, Р<0,05)

Важным результатом является тот факт, что гестоз второй половины беременности встречался одинаково часто как при внутриутробном инфицировании плода, так и в период родов, что указывает на необходимость проведения профилактических мероприятий у ВИЧ-инфицированных женщин, направленных на предотвращение данного осложнения с целью снижения вероятности передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

Особое место в проведении профилактических мероприятий вертикальной передачи ВИЧ-инфекции занимает установление самого факта инфицирования ребенка для проведения своевременных лечебных мероприятий.

В Российской Федерации из-за отсутствия современной диагностической аппаратуры окончательный диагноз по повод}' ВИЧ-инфекции в большинстве случаев может быть установлен после 18 месяцев На практике в связи с возможной задержкой появления у некоторых детей собственных ВИЧ-антител стандартные серологические реакции повторяются каждые 3-6 месяцев до достижения трехлетнего возраста Указанные особенности диагностики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции приводят к удорожанию исследований за счет их количества, а также являются существенным психотравмирующим обстоятельством для родителей и родственников ребенка в связи с длительным ожиданием окончательного диагноза

В настоящее время с появлением метода ПЦР стало возможным окончательное установление диагноза в период от 3 до 6 месяцев жизни ребенка, что снижает уровень психоэмоциональной нагрузки на родственников, а при определенных условиях снижает и затраты на обследование С учетом, что ПЦР не даст сомнительных результатов, ее назначение целесообразно при высоком риске вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, так как она позволяет в ходе одного исследования выявить все ВИЧ позитивные образцы При низком риске передачи ВИЧ-инфекции ее применение менее эффективно (с экономических позиций)

так как в исследование попадает большое количество ложно положительных образцов По отношению к вертикальной передаче ВИЧ-инфекции поставленную задачу можно сформулировать следующим образом' в какие сроки наблюдения за ребенком, имевшим контакты с ВИЧ-инфицированной матерью, при массовых обследованиях применение ПЦР с экономических позиций наиболее целесообразно

Допустим, ПЦР проводится в три месяца В этом случае с учетом результатов настоящего исследования необходимо обследовать 79% детей из всей группы, находящихся под наблюдением В связи с тем, что в этой группе из 22 детей диагноз ВИЧ-инфекции был установлен у 4, положительная ПЦР может быть обнаружена не более чем в 17% случаев Таким образом, при обследовании всех серопозитивных детей данного возраста вероятность обнаружения ВИЧ у конкретного ребенка составит 0,22. После определения указанным образом вероятности инфицирования конкретного ребенка в другие сроки наблюдения установлено (рис 4), что максимальная вероятность получения положительного подтверждающего диагноза с помощью ПЦР соответствует 9 месяцу жизни. Таким образом, при широком использовании ПЦР исследование целесообразно проводить в 9 месяцев, так как в этом возрасте количество ожидаемых отрицательных результатов минимально

Вероятность обнаружения ВИЧ-инфекции с помощью ПЦР в различные сроки наблюдения у конкретного ребенка (%)

Сроки наблюдения

Рис.4

Вероятностная оценка выявления ВИЧ-инфекции с помощью ПЦР в различные сроки наблюдения за детьми, имевшими в перинатальном периоде контакт с ВИЧ-инфицированной матерью

Представляет интерес рассмотрение вопроса, какие факторы способствуют длительному сохранению антител матери в организме ребенка после рождения, несмотря на то, что в дальнейшем диагноз ВИЧ-инфекции будет исключен

Проведенные исследования показали, что увеличение возраста матери способствовало сохранению серопозитивных реакций длительное время (г=+0,61; Р<0,05) Количество родов и абортов оказалось не связанным с длительностью сохранения серопозитивных реакций (г=0,2 и г=0,36 соответственно; Р>0,05) Сроки рождения ребенка оказались связаны корреляционной зависимостью с длительностью сохранения серопозитивных реакций (г=0,56; Р<0,05) Однако наиболее выраженная корреляционная зависимость обнаружена с показателем С04, которая составила г=0,86, Р<0,01.

При сопоставлении длительности сохранения серопозитивных реакций, выявленных с помощью ИФА и ИБ с различными осложнениями беременности и наличием ЗППП выявлено, что угроза прерывания беременности увеличивала анализируемый показатель до 7,7+0,4 месяцев (различия статистически незначимы, Р<0,05) Гестоз второй половины беременности способствовал увеличению длительности серопозитивных реакций на 1,5 месяца (Р<0,05) Многоводие, ХВГП удлиняли время сохранения серопозитивных реакций до 8,0±0,5 и 8,2+0,9 месяцев соответственно Сифилис увеличивал серопозитивный период на один месяц (Р<0,05), трихомониаз - на 0,8 месяцев (Р<0,05), сочетанные инфекции - на 1,1 месяца.

Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что вероятность длительного сохранения положительных результатов ИФА и ИБ, несмотря на исключенный в дальнейшем диагноз ВИЧ-инфекции характерен для детей, рожденных от женщин старше 30 лет ранее 40 недель беременности с низким уровнем СБ4. Осложнения беременности, ЗППП также приводят к удлинению периода серопозитивности в среднем на 1,5+0,81 месяца.

При оценке влияния длительности сохранения серопозитивной реакции у детей установлено, что существенные изменения в психоэмоциональной сфере матери начинают формироваться при сохранении после трех месяцев наблюдения (рис 5) Если в первые три месяца показатель депрессии составлял в среднем 50,1+2,6 Ед, то через 6,9 и 12 месяцев возрастал до 67,1±3,0; 74,0±2,2 Ед и 76,1+1,9 Ед соответственно (Р<0,05). Аналогичная тенденция выявлена и в изменениях личностной тревожности. Однако по величине реактивной тревожности наблюдалась обратная динамика, те по мере сохранения серопозитивных реакций выявлена тенденция к снижению данного

показателя При анализе показателей, характеризующих субъективное ощущение времени ВИЧ-инфицированными женщинами после рождения ребенка отмечено, что они значительно чаще переоценивали длительность временных интервалов Так, при рождении ребенка женщины переоценивали длительность временных интервалов в 10,6% случаев, через три месяца - в 12,2% случаев, а через 12 месяцев - в 25,4% случаев

Ед 80 г

0 -1-1-1-1-1

При 1 3 6 9 12

рождении Сроки наблюдения (мес)

- - Переоценка длительности временных интервалов о Недооценка длительности временных интервалов

—•— Депрессия

- -О- • Личностная тревожность --А- Реакшвная тревожность

Рис.5

Показатели психоэмоционального статуса ВИЧ-инфицированных женщин при сохранении у рожденных ими детей сероиозитивных реакций в различные сроки наблюдения

С учетом представленных данных, можно сделать заключение, что в первый месяц наблюдения ВИЧ-инфицированные женщины еще не испытывают сильного психоэмоционального напряжения, несмотря на положительные результаты ИФА и ИБ. Однако сохранение положительных серопозитивных реакций более трех месяцев вызывает

уже значительные изменения психоэмоционального статуса, которые характеризуются высоким уровнем депрессии, личностной тревожности Они как бы находятся в постоянном тягостном ожидании результатов очередного исследования, что подтверждается субъективным ощущением замедления времени по результатам психофизического шкалирования

Таким образом, для предотвращения ухудшения психоэмоционального состояния у ВИЧ-инфицированных женщин после рождения ребенка и длительного сохранения положительных результатов ИФА и ИБ оптимальными сроками проведения ПЦР в качестве подтверждающего теста являются 4-5 месяц наблюдения.

Проведение ПЦР в период от 4 до 5 месяцев позволяет избежать значительной психоэмоциональной нагрузки, снизить выраженность депрессии.

ВЫВОДЫ

1. В ходе эпидемиологического анализа распространения ВИЧ-инфекции среди женщин репродуктивного возраста в Саратовской области за период с 1996 по 2003 гг. выявлен значительный рост передачи заболевания половым путем (64%), а также увеличение распространенности среди ВИЧ-инфицированных женщин заболеваний, передающихся половым путем (на 17,5%), что является значимым эпидемиологическим фактором в передаче ВИЧ-инфекции

2. Установлено эпидемиологическое значение социальных и психоэмоциональных факторов в вертикальной передаче ВИЧ-инфекции. Замужние ВИЧ-инфицированные женщины старше 30 лет с длительностью заболевания более 3 лет в 1,4 раза чаще принимают решение сохранить беременность, чем совершить медицинский аборт, прибегают к естественному вскармливанию ребенка

3 Повышенные значения по шкалам депрессии, истерии, паранойяльности, гипомании и личностной тревожности, выявленные в ходе психодиагностического консультирования, независимо от социального статуса, увеличивают вероятность сохранения беременности ВИЧ-инфицированной женщиной в 1,5 раза

4 Вероятность естественного вскармливания ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной увеличивается в 1,4 раза при злоупотреблении алкоголем, приеме ПАВ, депрессии, а также при наличии повышенных значений по шкалам истерии, гипомании, реактивной тревожности.

5 Установлено, что внутриутробное заражение плода ВИЧ-инфекцией происходит наиболее часто при сочетании таких факторов как возраст матери более 28 лет, прием наркотиков внутривенно, наличие

осложнений беременности, а также заболеваний, передающихся половым путем Факторами риска заражения плода в период родов являются несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, выраженное кровотечение или дефект последа

6. Мать ребенка по результатам психологического тестирования испытывает максимальное психоэмоциональное напряжение в период с 4 по 5 месяц ожидания окончательного установления диагноза вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, что необходимо учитывать в ходе психологического консультирования.

7. В системе эпидемиологического контроля вертикальной передачи ВИЧ-инфекции массовое применение ПЦР в качестве подтвержденного теста с позиций "эффективность/стоимость" является оптимальным в период с девятого месяца наблюдения за серопозитивными детьми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В ходе послетестового консультирования рекомендуется определять психологический профиль личности беременной женщины с помощью методики MMPI. При повышении показателей по шкалам истерии, гипомании, ипохондрии, личностной тревожности указанный контингент женщин нуждается в целенаправленной разъяснительной работе врача о методах профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в связи с тем, что они склонны недооценивать вероятность инфицирования и прибегать к естественному вскармливанию ребенка.

При массовых обследованиях серопозитивных детей с подозрением на ВИЧ-инфекцию с позиций "эффективность-стоимость" ПЦР исследование рекомендуется выполнять в начале 9 месяца наблюдения

Для предотвращения развития депрессивного состояния у матери, обусловленного длительным ожиданием окончательного диагноза по поводу ВИЧ-инфекции, у рожденного ей ребенка ПЦР исследование рекомендуется проводить в 3-4 месяца, так как вероятность развития депрессии достигает максимума к концу 5 месяца ожидания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Прохорова С.Е. Распространенность ВИЧ-инфекции в Саратовской области /И.А. Зайцева, С.Е. Прохорова, Л П. Потемина, А.Е.Бабошкина, Е.С.Яицкая // Общероссийская конф. с международным участием "Гомеостаз и инфекционный процесс". - Сочи, 14-16 мая 2002 - С.40 2. Прохорова С.Е Эффективность применения неовира при инфекционном мононуклеозе /И.А. Зайцева. С Е. Прохорова,

С А Хмилевская, И.В. Пастернак, Е В Михайлова, Т.Н. Малюгина // IX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". - Москва, 8-12 апреля2002.-С. 161.

3 Прохорова С.Е. ВИЧ у беременных и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей /И А. Зайцева, С Е Прохорова, Л.П. Потемина // "Молодые ученые 2002". - Саратов, 2002.

4 Прохорова С Е Эффективность экстренной профилактики ВИЧ-инфекции вирамуном детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей /СЕ. Прохорова // Журн. "Детские инфекции". - №1(2). -Москва, 2003.-С. 71-72.

5. Прохорова С.Е. Вертикальная передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку /С.Е Прохорова // Мат. 65-й юбилейной науч -практ. конф. студентов и молодых специалистов Саратовского гос. мед. университета "Молодые ученые - здравоохранению региона". -Саратов, 2004. - С.85-86.

6 Прохорова С Е Медико-биологические и социально-психологические аспекты вертикальной передачи ВИЧ /С.Е Прохорова // Мат. 65-й юбилейной науч -практ конф. студентов и молодых специалистов Саратовского гос мед университета "Молодые ученые -здравоохранению региона". - Саратов, 2004. - С.86-87.

7 Прохорова С.Е Оптимальные сроки применения ПЦР детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей /С.Е. Прохорова // Мат. 65-й юбилейной науч.-практ конф студентов и молодых специалистов Саратовского гос мед. университета "Молодые ученые -здравоохранению региона". - Саратов, 2004. - С.87.

8. Прохорова С Е. Роль вирусной нагрузки матери в вертикальной передаче ВИЧ-инфекции /С.Е. Прохорова // Мат. 65-й юбилейной науч -практ. конф студентов и молодых специалистов Саратовского гос мед. университета "Молодые ученые - здравоохранению региона". -Саратов, 2004. -с.87-88.

1610

РНБ Русский фонд

2006-4 8312

Актуальность проблемы

В настоящее время ситуацию с ВИЧ-инфекцией, можно поставить в один ряд с двумя мировыми войнами, как по числу унесенных жизней, так и по ущербу, который она наносит обществу [56,59,201].

В 2004 году общее число людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, достигло самого высокого уровня в истории и составляет 35-40 млн. человек.

В Российской Федерации проживает большинство ВИЧ-инфицированных людей из стран Восточной Европы и Центральной Азии. По оценкам экспертов ВОЗ, на конец 2004 г. число ВИЧ-инфицированных в России приблизится к 1400000 человек, причем не менее 80% из них имеют возраст от 15 до 29 лет. В связи с тем, что указанный контингент ведет наиболее активную половую жизнь, зачастую пренебрегая мерами предосторожности, в последние годы наметилась тенденция к изменению характера эпидемии с преобладанием гетеросексуального пути заражения. По данным Российского Федерального центра СПИДа, если в 2001 году гетеросексуальный путь заражения зарегистрирован в 5,3% случаев, то к концу 2003 года он составил 22,4%. Пропорционально росту гетеросексуального пути передачи растет число ВИЧ-инфицированных женщин. В 2001 году количество ВИЧ-инфицированных женщин составляло 24%, в 2003 году возросло до 38%. Рост числа инфицированных женщин неизбежно приводит к увеличению количества рожденных ими ВИЧ-инфицированных детей, что делает профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку одним из важных направлений в борьбе с эпидемией СПИДа, а для Российской Федерации с учетом беспрецедентного роста заболеваемости и низкой рождаемости - приоритетной [3,17,52].

В международной программе ЦЫАГОБ выделяют следующие стратегические компоненты профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку: первичная профилактика ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста, предупреждение/профилактика нежелательных беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин, профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания. Указанным аспектам профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции посвящено значительное количество работ в отечественной и зарубежной литературе [12,16,18,19,30,68,99,112].

В рамках предупреждения новых инфекций у женщин репродуктивного возраста большое внимание придают популяризации безопасного секса, в том числе использованию барьерного метода, адекватному лечению заболеваний, передающихся половым путем и т.д. Доступность услуг по прерыванию беременности также может способствовать снижению количества случаев детского СПИДа, однако ВИЧ-инфицированные женщины часто принимают решение сохранить беременность даже в тех случаях, когда риск вертикальной передачи заболевания крайне высок [18,87,113,127]. До настоящего времени многие медико-биологические и социально-психологические аспекты, определяющие выбор ВИЧ-инфицированной женщины по поводу исхода беременности, остаются мало изученными и требуют дополнительного анализа. Не анализировались также социально-психологические аспекты, определяющие решение женщины по поводу метода вскармливания новорожденного. Вместе с тем известно, что риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции при грудном вскармливании увеличивается на 15-20% [63,72]. Не установлена окончательная роль различных факторов риска вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в случае внутриутробного заражения ребенка и в период родов.

Не менее существенным в профилактике ВИЧ-инфекции является установление самого факта инфицирования. Своевременная диагностика ВИЧ-инфекции у детей первых месяцев жизни играет первостепенную роль в дальнейшей судьбе ребенка и дает возможность решать такие задачи как назначение специфической терапии, адекватной вакцинопрофилактики, социальной адаптации [89,97,106]. Но, несмотря на успехи, достигнутые в области диагностики ВИЧ-инфекции, установление окончательного диагноза у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, и в настоящее время представляет серьезную задачу [77,111]. С появлением ПЦР стало возможным диагностирование ВИЧ-инфекции практически у 98% детей к 3-6 месяцу жизни. В данных условиях, когда чувствительность ПЦР приближена к 100%, встает вопрос о том, какова должна быть стратегия ее рационального использования в связи с высокой стоимостью исследования по отношению к ИФА и ИБ. Известно, что целесообразность применения ПЦР зависит от распространенности ВИЧ в тестируемых группах. Однако по отношению к вертикальной передаче ВИЧ-инфекции ее применение с позиций "эффективность-стоимость" при массовых обследованиях серопозитивных детей не анализировалось [86,92,93,107].

Таким образом, перечисленные и нерешенные до настоящего времени проблемы, связанные с совершенствованием профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, обуславливают актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить эпидемиологическое значение социального статуса и психоэмоционального состояния матери в передаче ВИЧ-инфекции ребенку во время беременности и родов для совершенствования профилактики вертикального пути передачи ВИЧ.

Задачи исследования

1. Осуществить эпидемиологический анализ вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в Саратовской области за период с 1996 по 2003 гг.

2. Оценить эпидемиологическое значение социального статуса и психоэмоциональных особенностей личности матери в вертикальной передаче ВИЧ-инфекции.

3. Изучить вероятность внутриутробного заражения плода и передачи ВИЧ-инфекции в период родов с учетом возраста, социального статуса и течения беременности у матери.

4. Проанализировать влияние длительности сохранения серопозитивной реакции у ребенка на психоэмоциональное состояние ВИЧ-инфицированной матери.

5. Определить оптимальные сроки применения ПЦР в системе эпидемиологического контроля вертикальной передачи ВИЧ-инфекции с учетом соотношения «эффективность/стоимость».

Научная новизна

Впервые в ходе эпидемиологического анализа случаев вертикальной передачи ВИЧ-инфекции на примере Саратовской области установлено, что социальный статус матери и психоэмоциональные особенности ее личности в значительной мере определяют решение ВИЧ-инфицированной женщины по поводу исхода беременности и метода вскармливания ребенка.

Впервые установлено, что при наблюдении за серопозитивными детьми с целью установления окончательного факта вертикальной передачи ВИЧ-инфекции мать ребенка испытывает максимальное психоэмоциональное напряжение на четвертом-пятом месяце наблюдения после рождения, что необходимо учитывать в ходе психологического консультирования.

Показано, что применение ПЦР в системе эпидемиологического контроля вертикальной передачи ВИЧ-инфекции с позиций «эффективность/стоимость» является наиболее эффективным в период девятого месяца наблюдения. Практическая значимость

По результатам работы составлены методические рекомендации: «Медико-социальные и психоэмоциональные аспекты вертикальной передачи ВИЧ-инфекции», которые одобрены Центральным координационно-методическим Советом Саратовского государственного медицинского университета .(протокол № 8 от 21 апреля 2005 года) и утверждены проректором по учебной работе СГМУ.

Методы и результаты исследований внедрены в лечебную практику

Саратовского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и 1 инфекционными заболеваниями», используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии и детских инфекционных болезней Саратовского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлено эпидемиологическое значение в вертикальной передаче ВИЧ-инфекции особенностей социального статуса матери и психологических особенностей ее личности.

2. Установлено, что внутриутробное заражение плода ВИЧ-инфекцией происходит наиболее часто при сочетании таких факторов как возраст матери более 28 лет, употребление ими наркотиков внутривенно, наличие различных осложнений беременности (угроза прерывания, гестоз), а также заболеваний, передающихся половым путем (трихомониаз, кандидаматоз). Для заражения плода в период родов характерны следующие факторы риска: несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, выраженное кровотечение или дефект последа.

3. Мать ребенка, по результатам психодиагностического консультирования, испытывает максимальное психоэмоциональное напряжение после четырех месяцев ожидания окончательного установления факта вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, что необходимо учитывать в ходе психологического консультирования.

4. В системе эпидемиологического контроля за вертикальной передачей ВИЧ-инфекции применение ПНР в качестве подтвержденного теста является оптимальным в период с девятого месяца наблюдения с позиций «эффективность/стоимость» при широком использовании.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 8-12 апреля 2002); Общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 14-16 мая 2002); Саратовской областной конференции «Молодые ученые здравоохранения» (Саратов, 16-18 мая, 2004), совместного заседания кафедр детских инфекционных болезней, инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и госпитальной педиатрии (Саратов, 14 января 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 206 источников (97 отечественных и 109 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. В ходе эпидемиологического анализа распространения ВИЧ-инфекции среди женщин репродуктивного возраста в Саратовской области за период с 1996 по 2003 гг. выявлен значительный рост передачи заболевания половым путем (64%), а также увеличение распространенности среди ВИЧ-инфицированных женщин заболеваний, передающихся половым путем (на 17,5%), что является значимым эпидемиологическим фактором в передаче ВИЧ-инфекции.

2. Установлено эпидемиологическое значение социальных и психоэмоциональных факторов в вертикальной передаче ВИЧ-инфекции. Замужние ВИЧ-инфицированные женщины старше 30 лет с длительностью заболевания более 3 лет в 1,4 раза чаще принимают решение сохранить беременность, чем совершить медицинский аборт, прибегают к естественному вскармливанию ребенка.

3. Повышенные значения по шкалам депрессии, истерии, паранойяльности, гипомании и личностной тревожности, выявленные в ходе психодиагностического консультирования, независимо от социального статуса, увеличивают вероятность сохранения беременности ВИЧ-инфицированной женщиной в 1,5 раза.

4. Вероятность естественного вскармливания ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной увеличивается в 1,4 раза при злоупотреблении алкоголем, приеме ПАВ, депрессии, а также при наличии повышенных значений по шкалам истерии, гипомании, реактивной тревожности.

5. Установлено, что внутриутробное заражение плода ВИЧ-инфекцией происходит наиболее часто при сочетании таких факторов как возраст матери более 28 лет, прием наркотиков внутривенно, наличие осложнений беременности, а также заболеваний, передающихся половым путем. Факторами риска заражения плода в период родов являются несвоевременное нзлитне околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, выраженное кровотечение или дефект последа.

6. Мать ребенка по результатам психологического тестирования испытывает максимальное психоэмоциональное напряжение в период с 4 по 5 месяц ожидания окончательного установления диагноза вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, что необходимо учитывать в ходе психологического консультирования.

7. В системе эпидемиологического контроля вертикальной передачи ВИЧ-инфекции массовое применение ПЦР в качестве подтвержденного теста с позиций «стоимость/эффективность» является оптимальным в период с девятого месяца наблюдения за серопозитивными детьми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В ходе послетестового консультирования рекомендуется определять психологический профиль личности беременной женщины с помощью методики ММР1. При повышении показателей по шкалам истерии, гипомании, ипохондрии, личностной тревожности указанный контингент женщин нуждается в целенаправленной разъяснительной работе врача о методах профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в связи с тем, что они склонны недооценивать вероятность инфицирования и прибегать к естественному вскармливанию ребенка.

При массовых обследованиях серопозитивных детей с подозрением на ВИЧ-инфекцию с позиций «эффективность-стоимость» ПЦР исследование рекомендуется выполнять в начале 9 месяца наблюдения.

Для предотвращения развития депрессивного состояния у матери, обусловленного длительным ожиданием окончательного диагноза по поводу ВИЧ-инфекции, у рожденного ей ребенка ПЦР исследование рекомендуется проводить в 3-4 месяца, так как вероятность развития депрессии достигает максимума к концу 5 месяца ожидания.