Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эпидемиологический мониторинг и медико-генетические основы формирования здоровья детей участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции

На правах рукописи

САВИСЬКО Алексей Алексеевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ И МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АТОМНОЙ ЭЛЕКТРОСТАНЦИИ

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗ164913

Москва 2008

003164913

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор БАЛЕВА Лариса Степановна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор

НОВИКОВ Петр Васильевич ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

доктор медицинских наук, профессор КЛЮЧНИКОВ Сергей Олегович ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

доктор медицинских наук, профессор АФОНИН Александр Алексеевич ФГУ Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ФГУ «Федеральный научно-клинический

центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» _ 2008 года в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 043 01 при ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412, город Москва, улица Талдомская, дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Автореферат разослан «_»_ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

3 К ЗЕМЛЯНСКАЯ

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Катастрофа на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), произошедшая в 1986 году, в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения, относится к числу глобальных Она повлекла за собой разнообразные широкомасштабные социальные и медицинские проблемы Уникальное медико-биологическое значение чернобыльской катастрофы 1986 года в настоящее время является общепризнанным (Цыб А.Ф с соавт, 1991, 1992, 2006, Воробцова И Е, 1991, Баранов А.А., 1992, Балева JI С с соавт, 1993-2006, Kidd M R., 1991, Mon К, 1991, NEAC, 1995, Damveld H , 1996)

За 20-летие, прошедшее после аварии на ЧАЭС, становится очевидным, что ее воздействия являются более сложными, чем предполагалось первоначально, и приобретают все более возрастающее значение (Люб-ченко П H , 2002, 2006, Марченко ТА, 2006, Бирюков А П , 2006, Надеж-дина H M , 2006, Цыб А Ф , Шахтарин В В , Степаненко В Ф , 2006)

Прежде всего это обусловлено проблемами, связанными с оценкой последствий радиационного воздействия на состояние здоровья населения, и в первую очередь — в детском и подростковом возрастах (Баранов А А , 1992, Сипягина А Е , 2004, 2006, Балева Л С с соавт , 1994-2006, Чернышов ВЫ с соавт , 2007).

Основным контингентом, подвергшимся воздействию ионизирующего излучения, является население, проживающее на этих территориях, и работники (ликвидаторы), занимавшиеся ликвидацией последствий аварии

По данным официальной статистики, на 01 01 2006 года в Российской Федерации зарегистрировано 93,9 тыс детей, рожденных от лиц — участников ликвидаций радиационных аварий, эвакуированных из 30 км зоны и проживающих в регионах радионуклидного загрязнения свыше 5 Ки/км2 При этом данные, обобщенные Детским научно-практическим центром противорадиационной защиты, свидетельствуют о низком уровне и продолжающемся ухудшении состояния здоровья детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (ДЛ) (Балева Л С , 2006) Поэтому актуальным является определение значимости радиации среди комплекса факторов радиационной и нерадиационной природы, необходимых для прогнозирования возникновения мультифакториальной патологии и разработки целенаправленных профилактических мероприятий у потомков облученных родителей, поскольку, несмотря на проведенные отдельные исследования, многие вопросы, касающиеся этой проблемы, остаются до конца нерешенными

Дети, родившиеся после аварии на ЧАЭС, сами не подверглись непосредственному воздействию облучения Однако системное поражение организма родителей или одного из них, возникшее в результате перенесенного облучения, может с высокой степенью вероятности способствовать появлению нежелательных мутаций у последующего поколения, способных привести к ослаблению психического и соматического здоровья (Зотова С А, Сипягина А Е , Сухотина H К , 2006)

В ряде проведенных исследований показано значительное увеличение уровня молекулярных мутаций у ДЛ в результате длительной экспозиции ионизирующего излучения на их отцов (Коренев Н М и соавт, 2004, БиЬгоуа У Е е1 а1, 1997) При этом было отмечено, что мутации при ионизирующем воздействии распределяются в геноме случайным образом и чаще всего не в тех генах, которые кодируют белки, а в молчащих участках генома (Лившиц Л А с соавт , 2004, ОиЬгша У Е , 2003), поэтому анализ связи мутаций с клиническими проявлениями, как правило, невозможен

С клинических позиций в экопатологию детского возраста включают весь спектр переходных состояний от вариантов нормы, функциональной патологии и пограничных состояний до хронических заболеваний и инвали-дизации (Вельтищев Ю Е , 1996) При этом одной из фундаментальных проблем остается оценка стабильности функционирования генетического аппарата, так как повреждения генома могут составлять основу нарушений иммунной и нейроэндокринной систем, канцерогенеза и снижать продолжительность жизни (Мазник Н А. с соавт , 1996, Е1-Ка5ЬеГ Н Б е1 а1, 1999)

В некоторых исследованиях было показано, что гибель мутантных клеток в дальнейшем не имеет генетических последствий Размножение же с хромосомными аберрациями ведет к сохранению исходных хромосомных мутаций и трансформации их в новые типы С увеличением времени после облучения частота радиационно-индуцированных хромосомных аберраций снижается Процесс этот зависит от исходного уровня аберраций, их характера и типа клеток (Бочков Н П и соавт, 1989)

Известно, что полная элиминация отрицательного радиационно-индуцированного генетического груза в популяции происходит к 7-10 поколению (Нефедов И Ю с соавт , 1996) В связи с этим можно предполагать, что максимум в реализации радиационных нарушений может наблюдаться в первых двух поколениях потомства облученных родителей

Таким образом, эпидемиологический мониторинг состояния здоровья и причин его ухудшения в этой когорте детей и подростков приобретает исключительно важное значение, поскольку включает не только педиатрические, но и генетические и радиобиологические аспекты

Цель работы

Исследование медико-генетических основ и динамики формирования здоровья детей участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС для дальнейшего совершенствования существующих и разработки новых подходов к прогнозированию и профилактике мультифакгориальных заболеваний в этой когорте детей

Задачи исследования

1 Оценить состояние здоровья детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

2 Исследовать в динамике за 1994—2004 годы заболеваемость детей участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и провести ее сравнительный анализ с аналогичными показателями детской популяции Ростовской области в целом

3 Определить соматотипические признаки детей участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

4 Исследовать морфофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы и определить прогностические критерии повышенного риска формирования и течения мультифакториальных заболеваний на модели артериальной гипертензии у детей, рожденных от ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

5 Дать оценку состоянию хромосомного аппарата методом кариотипи-рования соматических клеток у детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, их родителей и у детей контрольной группы

6 Провести сравнительный анализ (с использованием молекулярно-ге-нетических методов) отдельных гипервариабельных локусов генома детей, рожденных от ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, их родителей и детей контрольной группы

7 Исследовать уровень свободнорадикального окисления и его регуляцию, интенсивность процессов перекисного окисления липидов и их обмена, а также структурно-функциональные свойства мембран эритроцитов у детей участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

8 Определить возможный вклад радиационно-индуцированного мутагенеза в формирование мультифакториальной патологии у детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

Основные положения, выносимые на защиту

Состояние здоровья детей участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС характеризуется высоким уровнем общей заболеваемости, в первую очередь психосоматической, по сравнению с общепопуляционнои, значительной частотой встречаемости хромосомных аберраций, обусловленных влиянием большого числа эндо- и экзогенных факторов, в числе которых определенная роль принадлежит радиационному облучению отца Феномен трансгенерационной передачи радиационно-индуцированной нестабильности генома у ДЛ проявляется в эндотелиальной дисфункции и развитии артериальной гипертензии (АГ), молекулярными механизмами которых являются нарушения свободнорадикального окисления и физико-химических свойств мембран

Установленный высокий уровень геномной нестабильности соматических клеток детей ликвидаторов предполагает, что нарушение расхождения хромосом может происходить не только в процессе митотического деления соматических клеток, но и в мейотическом делении половых клеток, что увеличивает риск рождения детей с хромосомными аномалиями в последующих поколениях

Научная новизна работы

Доказана нестабильность генома соматических клеток в когорте детей, родившихся в семьях отцов — ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС при цитогенетическом исследовании уровень гипоанеупло-

идных метафаз у детей ликвидаторов в 6,1 раза превышал аналогичный показатель в контрольной группе Выявленная нестабильность генома может быть следствием воздействия ионизирующей радиации на соматические клетки отцов-ликвидаторов, что доказано большей частотой регистрации гипоане-уплоидных метафаз у отцов (29,5%) по сравнению с матерями (6,9%)

Геном детей, родившихся в семьях отцов — ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, характеризуется высокой частотой мутаций, причем частота мутаций отцовского происхождения достоверно выше по сравнению с материнской

Установлено, что, наряду с доказанной геномной нестабильностью соматических клеток, в развитии мультифакториальных заболеваний у детей ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС важную патогенетическую роль играют нарушения свободнорадикального окисления и физико-химических свойств мембран

Разработана модель генотип-зависимого прогноза формирования муль-тифакториальной патологии у ДЛ, которая позволит повысить точность прогноза и определить у индивидуума уровень вклада радиационно-индуци-рованного мутагенеза в формирование этой группы заболеваний и факторы риска их развития

Полученные данные об уровне мутационного процесса использованы для корреляционного анализа с различными клинико-лабораторными (клинические, в том числе соматометрические, биохимические, иммунологические и другие) проявлениями заболеваний у ДЛ

Практическая значимость работы

Разработанная корреляционно-регрессионная модель рассчитана на ее использование при формировании долгосрочного популяционного прогноза распространенности факторов риска развития мультифакториальной патологии у ДЛ

В результате исследования разработаны и внедрены в практику новые высокоинформативные методы ранней диагностики формирования мультифакториальной патологии у потомства ликвидаторов последствий аварии наЧАЭС

Выявленные закономерности позволят разработать дифференцированный подход к составлению профилактических, лечебных и реабилитационных программ, что в свою очередь позволит предотвратить дальнейшее ухудшение показателей здоровья и повысить качество жизни ДЛ

Решение поставленных задач осуществлялось в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор — кандидат медицинских наук, профессор В Н Чернышов)

Внедрение в практику

Основные результаты исследования апробированы и внедрены в лечебную работу детского отделения клиники государственного образователь-

ного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», муниципального учреждения здравоохранения «Детская поликлиника № 45» г Ростова-на-Дону, в учебно-педагогический процесс ряда кафедр Ростовского государственного медицинского университета, использованы при выполнении Государственного контракта № 06/574 от 13 июля 2007 года «Разработка методического обеспечения для определения групп риска развития сердечно-сосудистой патологии и проведения специализированного углубленного обследования ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции в целях формирования реабилитационных программ и оказания специализированной медицинской помощи»

Апробация результатов исследования

Основные результаты исследования были доложены на II Всероссийской конференции по экологии (Барнаул, 1992), научно-практической конференции «Экологическая безопасность городов» (Санкт-Петербург, 1993), научно-практической конференции (с международным участием) «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1995), Всероссийской научной конференции «Экологические интоксикации биохимия, фармакология, клиника» (Чита, 1996), II международном симпозиуме «Клиническая эхокардиография» (Санкт-Петербург, 1996),

VIII съезде педиатров России «Современные проблемы педиатрии» (Москва, 1998), международной научно-практической конференции «Образование и здоровье» (Калуга, 1998), III конгрессе педиатров России (Москва, 1998), scientific symposium (Koln, Germany, 2001), II съезде детских онкологов и гематологов России (Ростов-на-Дону, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения» (Липецк, 2003),

IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), VI съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием) «Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии» (Краснодар, 2007) Полученные данные были использованы при выполнении Государственного контракта № 06/574 от 13 июля 2007 года «Разработка методического обеспечения для определения групп риска развития сердечно-сосудистой патологии и проведения специализированного углубленного обследования ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в целях формирования реабилитационных программ и оказания специализированной медицинской помощи»

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 40 работ Из них 12 статей представлены в центральных и международных медицинских изданиях,

7 из которых напечатаны в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуются публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 28 — в сборниках научных работ, материалах и тезисах научных конференций, конгрессов, зарегистрирован 1 патент на изобретение

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, содержит 44 таблицы, иллюстрирована 50 рисунками Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Указатель литературы включает в себя 579 работ, из них 425 отечественных и 154 зарубежных авторов

II. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач был проведен 11-летний эпидемиологический мониторинг (1994—2004 гг ) показателей общей и первичной заболеваемости по основным классам болезней, представленных в международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-Х) 718 ДЛ Было обследовано 15 детей в возрасте 1-3 лет, 31 — в возрасте 4-7 лет, 140 — в возрасте 8-12 лет, 374 — в возрасте 13-16 лет, 158 — в возрасте 17-18 лет (табл 1)

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика ДЛ, проживающих в Ростовской области и состоящих на учете в Северо-Кавказском региональном медико-дозиметрическом регистре (СКРМДР; п=718)

Возраст Количество детей Пол Всего

Мальчики Девочки

1—3 года Абс 5 10 15

% 0,7 1,5 2,2

4—7 лет Абс 15 16 31

% 2,2 2,4 4,6

8-12(11*) лет Абс 79 61* 140

% 11,7 9,0* 20,7

13(12*)—16(15*) лет Абс 226 148* 374

% 33,3 21,8* 55,1

17(16*)—18 лет Абс 52 106* 158

% 7,7 15,6* 23,3

"Девочки 8

Полученные данные сравнивали с общепопуляционными показателями детей, проживавших в те же годы в Ростовской области (ДРО) и рожденных в семьях, не пострадавших от радиационного воздействия (п=858902 на 31 12 2004 г ) При этом использовали такие официальные документы, как форма 112/у «История развития ребенка» и форма 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в районе обслуживания лечебного учреждения»

Наряду с эпидемиологическим мониторингом показателей общей и первичной заболеваемости 718 ДЛ, было проведено комплексное клини-ко-лабораторное обследование 327 ДЛ (45,5% от общего числа детей ликвидаторов)

Контрольную группу составили 200 детей аналогичного возраста, 1-Й групп здоровья, проживающих в г Ростове-на-Дону, чьи родители не принимали участия в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

С целью всесторонней оценки состояния здоровья детей в основной и контрольной группах проведено углубленное изучение анамнестических данных путем опроса родителей и детей согласно разработанной нами карте

Всем детям проводилось комплексное клиническое обследование, включавшее изучение генеалогического, акушерско-гинекологического анамнезов, анализ состояния детей при рождении и в период новорожденности

При объективном обследовании определяли уровень физического развития, используя методику Ставицкой А Б , Арон Д И (1959), а также по стандартным таблицам, составленным для детей нашего региона Таракановой ТД , (1990) и Вощинской Н В (1996) В соответствии с общепринятой классификацией Громбаха СМ (1981) у обследованных детей устанавливали группу здоровья

Соматометрию и соматотигшрование проводили по методике Дорохова РН иПетрухинаВГ (1989), которая включает в себя три уровня варьирования признаков габаритный, компонентный и пропорционный Оценка уровня нервно-психического развития детей проводилась по стационарной методике в модификации Виноградова АД (1995), включающей изучение эмоционально-вегетативной, психомоторной сфер и интеллектуального развития Уровень полового развития оценивали по общепринятой методике, предложенной Tanner J М (1962)

Регистрацию врожденных пороков развития проводили в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными ИМГ АМН СССР (1986)

Лабораторные методы включали исследование клеточного состава периферической крови с подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов, общего анализа мочи, определение фракционного состава белков сыворотки крови методом электрофореза в полиакриламидном геле, активности аминотрансфераз, протеолитической активности, показателей липидограммы, содержания сахара, билирубина, фибриногена, электролитов крови (К, Na, Ca)

Определение содержания общих липидов в плазме крови проводили методом, основанным на взаимодействии фосфорно-ванилинового реак-

тива с продуктами окисления жирных кислот (Колб В Г, Камышников В С , 1982) Для определения содержания фосфолипидов в плазме крови применяли метод Issao S , Hinco Н , Bungi М (1967) Определение содержания триглицеридов проводили, используя набор химических реактивов фирмы «Sigma» (США) Для определения содержания холестерина в мембранах эритроцитов и плазме крови применяли метод Балаховского С Д и Балаховского И С (1953) Определение содержания холестерина в липопро-теидах высокой плотности осуществляли методом, основанным на осаждении гепарином, в присутствии ионов Мп2+ , липопротеидов низкой плотности и липопротеидов очень низкой плотности, содержащих апо-р-белок При этом липопротеиды высокой плотности остаются в супернатанте, в котором определяли содержание ХС (Abell L L et al , 1952) Определение холестерина в липопротеидах низкой плотности проводили путем расчета по формуле (Rifkind В , 1970, Fnedewald WT et al , 1972) Расчет индекса атерогенности осуществляли по формуле (Климов АН , 1977)

Определение интенсивности спонтанной хемилюминесценции плазмы крови проводили методом, основанным на регистрации сверхслабого свечения тканей (Тарусов Б Н с соавт , 1961, Шестаков В А с соавт , 1979) Светосумму спонтанной хемилюминесценции регистрировали в течение 500 с, используя медицинский хемилюминометр ХЛМЦ-01 («Свет», Россия) Расчет светосуммы спонтанной хемилюминесценции осуществляли с учетом фонового свечения и выражали в условных единицах

Выделение мембран эритроцитов для определения продуктов перекис-ного окисления липидов и микровязкости мембран эритроцитов проводили методом Колгинской JI И с соавт (1976) Для определения содержания диеновых конъюгат в плазме крови и мембранах эритроцитов применяли метод Стальной И Д (1977)

Определение малонового диальдегида в плазме крови и мембранах эритроцитов проводили методом Бенисович В И иИдельсонЛИ (1973) Содержание шиффовых оснований определяли по интенсивности флуоресценции хлороформного липидного экстракта при длине волны возбуждающего света 360 нм (Bidlack W R , Tappel А С, 1973)

Активность супероксиддисмутазы определяли по степени ингибирова-ния восстановления нитросинего тетразолия в присутствии супероксидного радикала, генерируемого в реакции восстановления молекулярного кислорода адреналином в щелочной среде с использованием метода, предложенного Misra Н Р , Fndovich I (1975)

Исследование суммарной пероксидазной активности в плазме крови проводили методом Орнстейн Д (1963) и Покровского А А (1969) в модификации Кречевской А А с соавт (1985) Для определения структурных свойств мембран эритроцитов применяли метод латеральной диффузии флуоресцентного зонда пирена (Владимиров Ю А , Добрецов Г Е , 1980)

Для оценки общей антиокислительной активности использовали хеми-люминесцентную реакцию рибофлавина с перекисью водорода в присутствии ионов двухвалентного железа Активность каталазы определяли по методу Королюк М А с соавт (1988) Для определения активности глутати-

онпероксидазы использовали метод Моина В М (1986) Активность глутати-онредуктазы определяли спектрофотометрически по скорости окисления НАДФН (Юсупова JI Б , 1989) Для определения количества восстановленного глутатиона применяли метод Ellman G L (1959) Определение активности миелопероксидазы проводили по методу Klebanoff (1971), описанному Шафран М Г и Лызловой С Н (1975)

Для цитогенетического исследования использовали метод кариотипи-рования Культивирование лимфоцитов крови осуществляли с помощью наборов "Лимфокар-1" (ООО "Панэко", Россия) Цитогенетические препараты окрашивали методом GTG

Для проведения молекулярно-генетических исследований забор образцов крови осуществляли в вакуумные пробирки с EDTA фирмы Vacuette и хранили при температуре — 70°С Для выделения геномной ДНК из цельной крови использовали набор QIAamp DNA Mini Kit ("QIAGEN") ПЦР амплификацию изучаемых геномных локусов проводили в термоциклере "Biometra" производства компании Biometra biomedizinische Analytik GmbH (Германия) Секвенцовую реакцию осуществляли с использованием набора для флюоресцентного мечения GenomeLabTMMethods Development Kit Dye Terminator Cycle Sequencing (Beckman Coulter, США) Капиллярный электрофорез выполняли с помощью генетического анализатора CEQ 8000 (Beckman Coulter, США)

С целью изучения повреждения генетического аппарата герминативных клеток ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС были исследованы микро-сателлитные локусы Выбор микросателлитных локусов для данного исследования был обусловлен высоким уровнем спонтанных и индуцированных мутаций, который в данных локусах на несколько порядков выше, чем в других генах, используемых для изучения мутаций в герминативных клетках В нашем исследовании были изучены STS маркеры D3S1531, D7S1482 и UT250

Для разработки прогностических критериев повышенного риска формирования и течения мультифакториальных заболеваний у ДЛ был использован однофакторный и множественный линейный регрессионный анализ, а также логистический регрессионный анализ Достоверность различий между группами по среднеарифметическим величинам, а также достоверность коэффициента корреляции определялась по критерию t Достоверным считался результат, при котором р<0,05 Достоверность коэффициента регрессии определялась по критерию F Достоверным считался результат при р<0,05 (Реброва О Ю , 2003)

Анализ выживаемости по Kaplan-Meier использовался с целью оценки возраста, в котором развивалось событие Достоверность различий определяли с помощью тестов Cox-Mantel и Log-Rank Достоверным считался результат при р<0,05 (Реброва О Ю , 2003)

Расчет генотипических значений признаков производился с помощью математических моделей прогнозирования, которые позволяют рассчитывать генотипические уровни факторов риска пробанда по данным феноти-пических уровней факторов риска его кровных родственников и его собственным данным (Михайлов Н В ссоавт,1996, 1999,БатюшинМ М , 2000)

В основу моделей прогнозирования были положены уравнения регрессии генотипического отклонения пробанда на фенотипические отклонения его родственников и собственное фенотипическое отклонение (Jlenep П Р с соавт , 1966, Плохинский Н А, 1964)

Расчеты генотипических значений систолического артериального давления и диастолического артериального давления (Г-САД, Г-ДАД) производились с помощью компьютерной программы «ПРОКАРД-П» (Терен-тьев В П с соавт , 1998, Батюшин М М , 2000)

Статистическую обработку данных производили с помощью компьютерных программ EXCEL «Microsoft Office 2003Рго», «STATISTICA 6 0»

Всем детям было проведено инструментальное обследование, включавшее измерение артериального давления (АД) с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения, регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях (Кубергер М Б , 1983, Осколкова М Н , 1988), проведение ЭхоКГ в В- и М-режимах по стандартной методике, разработанной Му-харлямовым Н М и Беленковым Ю Н (1981)

Кроме того, рассчитывали общее и удельное периферическое сопротивление сосудов

Для определения типа гемодинамики использовали центильный анализ показателей ударного (мл/м2) и сердечного (л/мин/м2) индексов

Для оценки исходного вегетативного тонуса использовали таблицу вегетативных проявлений по Вейну А М с соавт (1981), модифицированную для детского возраста Белоконь Н А и Кубергер М Б (1987) на основании результатов клиноортостатической пробы

При проведении ультразвукового исследования сердца, щитовидной железы и органов брюшной полости использовали традиционные методики и возрастные морфометрические нормы (Сапожников В Г, 1995, Брю-ховецкий Ю А с соавт , 1996)

При необходимости проводили прочие инструментальные исследования, включая компьютерную, ядерно-магнитную томографию, радиоизотопные методы обследования

Комплексная экспертная оценка состояния здоровья детей проводилась с учетом всех результатов проведенного медицинского обследования, основу которого составили критерии, разработанные НИИ гигиены и профилактики заболеваний среди детей и подростков ВНИИ центра профилактической медицины МЗ РФ (Громбах С М ,1981) и детализированы нами с учетом индивидуальных клинико-лабораторных характеристик

При группировке материала пользовались «Руководством по Международной классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра» (Всемирная организация здравоохранения, 1995)

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel Математическая обработка материала с использованием методов вариационной статистики включала построение динамических рядов и оценку их характеристик Достоверность различий по количественным признакам определяли на основании критериев Стьюдента (t), признавая их статистически значимыми при р<0,05

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наряду с эпидемиологическим мониторингом показателей общей и первичной заболеваемости 718 ДЛ, было проведено комплексное клини-ко-лабораторное обследование 327 ДЛ Контрольную группу составили 200 детей аналогичного возраста, I-II групп здоровья, проживающих в г Ростове-на-Дону, чьи родители не принимали участие в работах на ЧАЭС

Анализ анамнестических данных позволил установить, что у 231 отца-ликвидатора (32,2%) имелся документ, согласно которому индивидуальные поглощенные дозы составили от 0,4 до 36 бэр На момент зачатия средний возраст отцов-ликвидаторов составлял 31,8±1,9 лет По данным официальной медицинской документации, практически здоровыми являлись лишь 66 мужчин-ликвидаторов (9,2%) Преимущественной патологией у отцов-ликвидаторов являлись заболевания нервной системы — 246 чел (34,3%), а также болезни органов дыхания и пищеварения — 139 чел (19,4%) и 123 чел (17,1%) соответственно Необходимо отметить, что 362 матери ДЛ (50,4%) также имели хроническую соматическую патологию При этом у женщин выявлялись в основном болезни органов дыхания — 163 чел (22,7%), пищеварительной и мочеполовой систем — 119 чел (16,6%) и 104 чел (14,5%)

Осложнения в течение беременности и родов были отмечены у 132 женщин (18,4%) Как правило, патологическое течение беременности завершалось осложненными родами, усиливающими значимость факторов перинатального риска

Дети, рожденные в семьях ликвидаторов, в подавляющем большинстве случаев также страдали различной соматической и психовегетативной патологией В грудном периоде 583 ребенка из обследованной когорты (81,2%) имели различную патологию При этом указания на проявления перинатального гипоксически-травматического поражения центральной нервной системы имели 238 ДЛ (33,1%), аллергические заболевания, в том числе экссудативно-катаральный диатез — 257 детей (35,8%), анемии — 77 детей (10,7%), проявления рахита — 57 детей (7,9%), расстройства питания — 45 детей (6,3%), бронхо-легочные заболевания — 503 ребенка (70,1%) Необходимо отметить, что у 271 ДЛ (37,7%) на первом году жизни регистрировались 4 и более эпизодов респираторных заболеваний, что позволило отнести их в группу часто болеющих детей

Для более объективной оценки факторов, влияющих на формирование здоровья, был детально изучен генеалогический анамнез ДЛ В результате этого был выявлен высокий процент (от 21,5% до 38,7%) наследственной предрасположенности к различной психосоматической патологии такой, как вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая гастродуоденальная и гепатобиллиарная патологии В ряде случаев (14,7%) наследственная предрасположенность к соматическим заболеваниям была генетически детерминирована как по линии отца, так и по линии матери

Проведенный анализ комплексной оценки состояния здоровья ДЛ показал, что среди них здоровых детей существенно меньше, чем среди де-

тей из семей, не имевших контакта с ионизирующим излучением В частности I группа здоровья среди всей когорты обследованных ДЛ составляла лишь 16,6% В то же время в общей популяции ДРО данный показатель был достоверно выше — 36,7% (р<0,01) Удельный вес II группы здоровья среди всех ДЛ и ДРО не имел достоверных различий и составил соответственно 39,1% и 36,7% (р>0,05) Вместе с тем необходимо отметить, что имела место определенная тенденция к увеличению до 44,3% детей со II группой здоровья в когорте ДЛ в юношеском периоде, в то время как среди ДРО аналогичный показатель в старших возрастных периодах, напротив, имел тенденцию к понижению

В общей когорте ДЛ III группа здоровья была выявлена в 44,3% При этом в группе ДЛ указанный показатель имел достоверную тенденцию к увеличению с 26,7% в раннем детском возрасте до 49,5% в подростковом периоде (р<0,05) В то же время в общей популяции ДРО III группа здоровья регистрировалась значительно реже — в 26,6% (р<0,05)

Таким образом, можно констатировать, что показатели I группы здоровья в когорте ДЛ регистрируются в 2,2 раза реже, чем в общей популяции ДРО При этом данный показатель в группе ДЛ существенно понижается в более старших возрастных группах В то же время процент ДЛ с III группой здоровья, напротив, в 1,7 раза превышает аналогичный показатель среди ДРО При оценке неврологического статуса в исследуемой группе изменения нервно-психического развития были выявлены у 305 больных (93,3%) При этом изменения в эмоционально-вегетативной сфере имели все 305 детей (100%) При детальном изучении эмоционально-вегетативного статуса у 197 детей (64,6%) были выявлены колебания настроения, у 98 человек — повышенная раздражительность (32,1%) Повышенная плаксивость была отмечена у 45 детей (14,8%), тревожность — у 8 человек (2,6%) Изучение вегетодиэнцефальных проявлений позволило выявить у 270 детей (88,5%) наличие головных болей, возникающих после физической и/или психической нагрузок У 227 человек (74,4%) был зарегистрирован астенический синдром, характеризующийся повышенной физической утомляемостью и истощаемостью психических процессов В 25,6% случаев (78 детей) наблюдались головокружения, в том числе при ортостазе У 58 человек (19,0%) отмечалась непереносимость жары, автотранспорта и душных помещений У 122 детей (40,0%) регистрировались отклонения в психомоторной сфере При этом у 101 их них (82,8%) выявленные отклонения проявлялись повышенной возбудимостью и эмоциональной лабильностью, у 38 (31,1%) — апатичностью и подавленностью, а у 30 (24,6%) — невротическими расстройствами в виде невроза навязчивых движений Все это свидетельствовало о существенных отклонениях в сфере психоэмоциональной адаптации детей Вероятным объяснением таких изменений является как генетическая, так и ситуационная, обусловленная наличием коллективного семейного психологического дисбаланса, составляющие

Анализ полученных данных показал, что в когорте ДЛ довольно часто выявляются как изолированные, так и сочетанные врожденные аномалии

и пороки развития системы кровообращения, органов пищеварения, кос-тно-мышечной системы При этом 1-е место в структуре врожденных аномалий у ДЛ занимают аномалии костно-мышечной системы и соединительной ткани (44,0%), 2-е — врожденные аномалии сердца (41,6%), 3-е — аномалии желчного пузыря Необходимо отметить, что врожденные аномалии сердца в группе ДЛ регистрировались в 41,6%, что значительно выше, чем в общей популяции ДРО (2,2-10,0%) Также обращает внимание наличие в данной когорте детей таких генетических синдромов, как синдром Арского, Сетре-Хотцена, Вильямса, Ангельмана, Вивирелли и др , что может быть следствием радиационного воздействия на родителей — участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

Для реализации поставленных задач был проведен 11-летний мониторинг состояния здоровья 718 ДЛ, проживающих в Ростовской области и состоящих на учете в Северо-Кавказском региональном медико-дозиметрическом регистре на 31 12 2004 г В изучаемую когорту вошли 377 мальчиков (52,5%) и 341 девочка (47,5%)

Анализ структуры первичной заболеваемости среди ДЛ в группе периода раннего детства позволил установить, что ведущими в этой когорте являлись болезни органов дыхания (1017,3%о) Второе ранговое место занимали болезни нервной системы — 143,5%о, 3-е — болезни органов пищеварения — 111,1%о, 4-е — болезни крови и кроветворных органов — 45,8%о При этом динамика показателей заболеваемости по отдельным классам болезней имела некоторые особенности

Так, в группе болезней органов дыхания показатель заболеваемости среди ДЛ в 2004 году практически не превышал таковой среди ДРО При этом в динамике по годам среди ДЛ выявлено увеличение заболеваемости в 1,6 раза с 645,8%о в 1994 году до 1011,3%о в 2004 году В то же время среди ДРО аналогичный показатель вырос в 1,4 раза с 685,1%о в 1994 году до 981,0%о в 2004 году Анализ заболеваемости по классу болезней нервной системы в данной возрастной группе ДЛ выявил существенные отличия от аналогичного общепопу-ляционного показателя среди ДРО Так, среди ДЛ 1-3 лет заболеваемость по классу болезней нервной системы выросла в 1,6 раза с 89,7%о в 1994 году до 143,5%о в 2004 году В то же время среди ДРО аналогичная заболеваемость за этот период снизилась в 1,5 раза с 88,1%о в 1994 году до 58,4%о в 2004 году

Заболеваемость по классу болезней органов пищеварения среди ДЛ в возрасте 1-3 лет также существенно отличалась от общепопуляционного показателя Так, в 2004 году в когорте ДЛ данная патология возросла в 1,8 раза с 62,5%о в 1994 году до 111,1%о в 2004 году За тот же период времени среди ДРО рост аналогичной заболеваемости составил 1,2 раза При этом заболеваемость по классу болезней органов пищеварения в когорте ДЛ превысила общепопуляционный показатель в 2004 году в 1,3 раза

Анализ заболеваемости болезнями крови и кроветворных органов среди ДЛ в возрасте 1-3 лет позволил установить, что она в этой когорте превышала аналогичный общепопуляционный показатель в 1994 году в 3,2 раза, а в 2004 году — в 4,6 раза и составляла 20,8%о и 45,8%о соответственно Среди ДРО этот показатель в 1994 году составил 10,3%о, а в 2004 году — 9,9%о

Заболеваемость болезнями эндокринной системы среди ДЛ выросла в 1,4 раза и составила 1994 году 56,5%о, а в 2004 году — 41,2%о Этот показатель превысил аналогичный общепопуляционный в 3,5 раза

Анализ уровня и динамики заболеваемости в группе психических расстройств и расстройств поведения в когорте ДЛ раннего детского возраста позволил выявить существенный рост первичной заболеваемости по этому классу болезней Так, среди ДЛ периода раннего детства анализируемый показатель вырос в 1,7 раза с 20,8%о в 1994 году до 35,7%о в 2004 году

В проведенном исследовании было также установлено, что заболеваемость болезнями системы кровообращения среди ДЛ в данном возрастном периоде возросла в 1,7 раза с 20,8%о с 1994 году до 34,2%о в 2004 году В тот же период среди ДРО данный показатель вырос в 2,0 раза с 6,1%о в 1994 году до 12,1%о в 2004 году

Анализ динамики распространенности врожденных аномалий среди ДЛ в периоде раннего детства позволил установить, что максимального уровня этот показатель достиг в 2000 году и составил 50,0 В то же время было установлено, что распространенность врожденных аномалий среди ДЛ снизилась в 1,2 раза с 33,2%о в 1994 году до 28,2%о в 2004 году Среди ДРО также отмечено снижение аналогичного показателя в 1,2 раза с 5,1%о в 1994 году до 4,3%о в 2004 году

В периоде второго детства среди ДЛ основными классами заболеваний в структуре заболеваемости были болезни органов пищеварения (120,4%о), болезни нервной системы (83,9%о), болезни эндокринной системы (30,3%о), болезни системы кровообращения (19,8%о), а также болезни крови и кроветворных органов (19,7%о) и врожденные аномалии (14,2%о)

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить значительное превышение частоты распространенности болезней практически всех классов среди ДЛ разных возрастных групп по сравнению с аналогичными об-щепопуляционными показателями Так, в период с 1994 по 2006 г в когорте ДЛ, в отличие от общей популяции ДРО, установлено достоверное нарастание показателей болезненности по таким классам заболеваний, как болезни органов пищеварения, психические расстройства и расстройства поведения, болезни нервной системы, болезни крови и кроветворных органов, болезни эндокринной системы и врожденные аномалии При этом в структуре болезненности отмечается превалирование эндокринной, нервно-психической и психосоматической патологии В результате проведенного исследования состояния здоровья ДЛ было выявлено достоверное повышение показателей как заболеваемости, так и распространенности заболеваний по 14 основным анализируемым классам МКБ-Х При этом установлено, что в отличие от популяции ДРО в когорте ДЛ имел место значительный прирост как первичной, так и общей заболеваемости Представленные данные диктуют необходимость продолжения специализированного диспансерного наблюдения и систематического проведения превентивных реабилитационно-оздоровительных мероприятий в когорте ДЛ

Одним из основных социальных требований, предъявляемых к современной медицине, является ее профилактическая направленность Это требование может быть удовлетворено в результате разработки научных основ прогнозирования результатов все более усложняющихся взаимоотношений организма человека с окружающей его средой

В настоящее время для решения ряда медицинских проблем, таких как сохранение здоровья, продление жизни, профилактика и лечение болезней, необходимы знания конституции человека (Соколов В В с соавт, 1995, Кондрашев А В , 1998-2007, Дорохов Р Н , Новикова М А , 2000, Орлова С В , 2004, Корнетов Н А , 2004, Николаев В Г с соавт , 2007)

Для изучения конституциональных особенностей детей ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции были проведены соматометрия и соматотипирование 324 ДЛ, которые были разделены на три возрастно-половых подгруппы Контрольную группу составили 2020 ДРО 1-й и 2-й групп здоровья, также разделенных на три аналогичные возрастно-половые подгруппы

С целью выявления соматотипологических особенностей ДЛ 1-й подгруппы (возраст от 4 до 7 лет) нами было обследовано 26 детей, из них — 9 были мальчики и 17 — девочки В группу контроля вошли 570 ДРО (288 мальчиков и 282 девочки) того же возраста

Полученные данные указывают на то, что среди детей группы ДЛ в возрасте от 4 до 7 лет так же, как и среди ДРО, преобладали представители мезосомного соматотипа (у девочек 52,9% и 27,2%, у мальчиков 44,5% и 27,3% соответственно) Необходимо отметить, что среди ДРО наблюдалась тенденция к увеличению габаритных характеристик, так как 39,9% девочек и 40% мальчиков являлись представителями мезомакросомного и макросомного соматотипов типов телосложения В то же время среди ДЛ была выявлена обратная тенденция 29,5% девочек и 33,3% мальчиков были отнесены к микросомному типу телосложения Вместе с тем следует отметить отсутствие представителей переходных соматических типов среди ДЛ

В результате анализа полученных данных были выявлены достоверные отличия в содержании жировой массы у ДЛ и ДРО в периоде первого детства Так, для большинства ДЛ этого возраста было характерно очень низкое, низкое и ниже среднего содержание жировой массы (среди мальчиков — 88,8%, среди девочек — 70,5%), тогда как среди ДРО этой возрастной группы преобладали дети с ниже среднего, средним и выше среднего содержанием жировой массы (74,5% мальчиков и 80,5% девочек)

Было установлено также, что степень выраженности мышечной массы среди ДЛ и ДРО периода первого детства существенно различались Так, среди ДРО в этой возрастной подгруппе преобладали лица со средним содержанием мышечной массы (у девочек — 33,7%, у мальчиков — 32,7%), тогда как для ДЛ этого возраста были характерны высокий и очень высокий показатели содержания мышечной массы (70,6% девочек и 55,5% мальчиков)

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать выводы о том, что в подавляющем большинстве ДЛ подросткового

возраста являлись представителями мезосомного типа телосложения, при низком показателе жировой массы и очень высоких показателях выраженности мышечной и костной масс, наряду со средней длиной конечностей (мезомембральный соматический тип)

Детальное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы стало возможным в ходе стационарного обследования в условиях детского отделения ГОУ ВПО Рост ГМУ Росздрава 297 ДЛ (131 мальчик и 166 девочек) в возрасте от 8 до 16 лет Контрольную группу составили 200 здоровых школьников аналогичного возраста, проживающих в г Ростове-на-Дону, чьи родители не принимали участие в работах на ЧАЭС

Анализ клинических данных показал, что в группе ДЛ в отличие от здоровых детей достоверно чаще отмечались кардиальные жалобы в виде сердцебиения, кардиалгии, симптомы артериальной дистонии, вегетативные кризы, снижение толерантности к физическим нагрузкам

В результате проведенного исследования возрастно-половые перцентиль-ные отклонения АД были выявлены у 143 ДЛ (48,1%) При этом артериальная гипертензия (АГ) регистрировалась у 73 детей (24,5%) Из них 44 человека (60,3%) — мальчики, и 29 (39,7%) — девочки Артериальная гипотен-зия была установлена у 70 ДЛ (23,6%) и встречалась одинаково часто как среди мальчиков, так и среди девочек

Анализ данных ЭКГ установил достоверно большую распространенность нарушений функций автоматизма, проводимости и процессов репо-ляризации у детей ДЛ по сравнению с контрольной группой Среди нарушений функции автоматизма чаще всего имели место синусовая тахикардия и тахиаритмия, брадиаритмия, миграция водителя ритма Нарушение функции проводимости констатировалось преимущественно в виде АУ блокады I степени и неполной блокады правой ножки пучка Гиса В 75% случаев отмечено сочетание выявленных изменений

При ультразвуковом исследовании отмечена тенденция к увеличению различных вариантов соединительнотканных дисплазий сердца (СТДС) в группе ДЛ При этом как среди детей контрольной группы, так и ДЛ преобладали аномально расположенные хорды митрального клапана и трабеку-лы левого желудочка, пролабирующие митральный и трикуспидальный клапаны Проведенный анализ морфометрических показателей сердца выявил ряд разнонаправленных изменений, свидетельствующих о диспропорциональном развитии кардиальных структур в группах ДЛ

Проведенный индивидуальный анализ центильного соответствия отдельных ЭхоКГ параметров и показателей гемодинамики выявил более существенные отличия в различных группах обследованных детей Установлено, что в контрольных группах независимо от возраста и пола эукинетический вариант гемодинамики формировался у детей, которые имели средний уровень физического развития и гармоничное развитие кардиальных структур, абсолютные значения которых распределялись в диапазоне 50-75 цен-тильной шкалы

При изучении вегетативного гомеостаза у ДЛ в 80% случаев были выявлены нарушения, которые характеризовались кардиальным, цефалгичес-

ким синдромами, а также проявлениями артериальной дистонии Анализ структуры исходного вегетативного тонуса показал, что в контрольной группе эйтония была отмечена у 130 детей (65%), симпатикотония у 44 детей (22%), а ваготония лишь у 26, что составило 13% В группе ДЛ вегетативное равновесие регистрировалось значительно реже — в 45,5%, а распространенность симпатико- и ваготонических вариантов увеличилась до 28,0 % и 26,5 % соответственно

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что у ДЛ отмечается тенденция к увеличению распространенности СТДС, диспропорциональное развитие кардиальных структур в процессе роста, что на фоне имеющейся вегетативной лабильности способствует формированию преимущественно гипо- и гиперкинетических вариантов гемодинамики Типология кровообращения с позиций теории функциональных систем позволяет рассматривать варианты кровообращения как проявление принципа мультипараметрического взаимодействия При этом сам факт отклонения от оптимального уровня того или иного параметра есть не что иное, как стимул к направленному перераспределению в определенных соотношениях всех других показателей При любом из трех типов гемодинамики все изучаемые параметры могут быть скоординированы, что характеризует наиболее экономичный путь достижения эффекта В то же время гипо- и гиперкинетический варианты кровообращения должны рассматриваться как менее благоприятные, значительно повышающие цену адаптации Это позволяет отнести их к пограничным состояниям, а детей к группе риска, требующих диспансерного контроля до окончания периода формирования сердечно-сосудистой системы и своевременного проведения превентивных мероприятий

Изучение роли наследственной отягощенности в развитии расстройств гемодинамики у ДЛ проводилось с привлечением популяционно-генети-ческого анализа Группа состояла из 196 обследованных, являвшихся членами семей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС Средний возраст всех обследованных составил 30,9+1,5 лет Из них было 74 ребенка (36 мальчиков и 38 девочек), средний возраст которых на момент обследования составил 13,2±0,6 лет Группа родителей включала 122 обследованных, из которых мужчин было 60 и 62 женщины Средний возраст родителей на момент обследования составил 38,3+1,6 лет

Важным обстоятельством является применение поправочных коэффициентов, полученных на основе данных популяционных исследований того региона, в котором проводился анализ

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что в нашем регионе до настоящего времени не были разработаны поправочные возрастно-половые коэффициенты для детей В связи с этим нами была модифицирована таблица указанных выше общепопуляционных поправочных коэффициентов с включением в нее коэффициентов для детей в возрасте от 7 до 14 лет Исходные данные были получены нами при анализе средних значений АД, установленных в ходе популяционных исследований детей, проживающих в Ростовской области (Чернышев В Н с соавт , 1988, 2006)

Необходимо отметить, что разработанные в ходе исследования поправочные возрастно-половые коэффициенты позволят проводить широкомасштабные семейные медико-генетические исследования в педиатрии

При клиническом анализе обследованной группы среди взрослых была выявлена АГ у 24 человек (19,7%) При поправке значений АД на возраст 50-59 лет помимо 24 лиц, страдающих АГ, предположительно высокие значения АД могут быть зарегистрированы еще у 44 человек, из которых 28 — дети Таким образом, у 37,8% детей при достижении возраста 50-59 лет предполагается возможное развитие АГ Однако прогнозирование значений АД основано на применении фенотипических поправочных коэффициентов При этом АГ является заболеванием с генетически-детерминирован-ной предрасположенностью, развитие которого характеризуется индивидуальным приростом значений САД и ДАД с возрастом На основании вышеизложенного для оценки прогноза развития АГ у ДЛ в будущем был использован алгоритм определения генотипических значений САД и ДАД (Г-САД и Г-ДАД) с применением компьютерной программы «ПРОКАРД-ГБ», что в свою очередь позволило определить генотипический риск развития АГ у этой когорты детей

В проведенном исследовании высокий генотипический риск развития АГ был выявлен у 10 детей и 12 взрослых При этом обращает на себя внимание тот факт, что из 24 пациентов, страдающих АГ, только 12 имели высокий генотипический риск Это свидетельствует о высокой роли парати-пических (внешнесредовых факторов) в развитии АГ Во всей группе обследованных Г-САД составило 131+5 мм рт ст , Г-ДАД — 83+1 мм рт ст

При корреляционном анализе Г-САД, Г-ДАД и возраста обследуемых достоверной связи выявлено не было Это свидетельствует о стационарности генотипических значений АД в двух поколениях и отсутствии прогрес-сирования генетической отягощенности в процессе жизни Однако связь носит характер тенденции (гСАД = -0,13, р=0,2, гДАД = -0,15, р=0,15) В связи с этим проведение аналогичного анализа в трех или четырех последующих поколениях, вероятно, позволило бы выявить модификацию ге-нотипического риска, свидетельствующую о его прогрессировании в связи с присоединением спонтанных мутаций, накапливаемых и передаваемых из поколения в поколение

Кроме того, в исследовании был проведен популяционно-генетичес-кий анализ определения значений Г-САД и Г-ДАД с использованием фенотипических значений АД, выравненных по возрастам 13 и 50-59 лет При этом было установлено, что более высоким фенотипическим значениям АД в возрасте 50-59 лет соответствуют более высокие генотипические значения АД Это является свидетельством возрастной модификации эффектов генов, вносящих вклад в формирование гемодинамических параметров С целью разработки популяционно-генетического алгоритма прогнозирования риска развития АГ у ДЛ первоначальной задачей является установление зависимости между Г-САД, Г-ДАД и прогнозируемыми феноти-пическими значениями АД в возрасте 50-59 лет В ходе проведенного срав-

нительного анализа было показано наличие достоверного влияния Г-САД и Г-ДАД на фенотипические значения АД в группе обследованных

В ходе популяционно-генетического анализа были разработаны уравнения регрессии, позволяющие прогнозировать фенотипические значения АД у ДЛ при известных Г-САД и Г-ДАД

Важным аспектом популяционно-генетического анализа является прогнозирование не только значений АД, но и вероятности развития АГ у ДЛ При этом в ходе проведения логистического регрессионного анализа было показано, что с увеличением значений Г-САД и Г-ДАД возрастает риск развития АГ у ДЛ при отдаленном прогнозировании в возрасте 50-59 лет Влияние Г-САД (% = 27,3, р < 0,001) и Г-ДАД (х = 13,9, р < 0,001) является достоверным

Для удобства использования в практической деятельности, представленные уравнения преобразованы в таблицу, с помощью которой можно определять вероятность риска развития АГ у ДЛ

Важным аспектом прогнозирования риска развития АГ у ДЛ является возможность оценки роли лучевого воздействия на генотип Косвенным образом это воздействие представляется возможным оценить при сравнении Г-САД и Г-ДАД в группах ДЛ и детей, рожденных в семьях, в которых родители не принимали участия в работах по ликвидации последствий на ЧАЭС С этой целью нами были определены Г-САД и Г-ДАД в контрольной семейной группе, состоящей из 200 человек 96 детей и 104 их родителей При расчете генотипических значений артериального давления было показано, что в контрольной группе отмечаются достоверно более низкие значения Г-САД и Г-ДАД у детей по сравнению с группой ДЛ При этом разница между группами взрослых носила характер тенденции

Поскольку наблюдаемая разница между генотипическими значениями АД в группах ассоциируется с фактом принадлежности детей к семьям ликвидаторов ЧАЭС, можно предположить, что она обусловлена повышением объема накопленных мутаций у потомков ликвидаторов вследствие ранее имевшего место лучевого воздействия

При сравнении потенциального риска развития АГ у ДЛ и детей контрольной группы было установлено, что 10 из 74 ДЛ имеют высокий гено-типический сердечно-сосудистый риск, что составило 13,5% Вместе с тем высокий генотипический риск у детей контрольной группы был отмечен только у 4 из 96, то есть в 4,2% случаев (р<0,05) Достоверная разница в распространенности высокого генотипического риска также ассоциируется с причастностью к ликвидации ЧАЭС

Таким образом, при сравнении генотипических значений АД в группе ДЛ и контрольной группе детей были отмечены более высокие генотипи-ческие значения у ДЛ, что свидетельствует о влиянии лучевого воздействия на генотипический риск развития сердечно-сосудистых заболеваний Предложенный алгоритм оценки генотипического риска развития АГ позволит в дальнейшем сформировать систему профилактики АГ на попу-ляционном уровне задолго до развития заболевания Активное диспансер-

ное наблюдение за детьми позволит зафиксировать дебют АГ и начать своевременную и эффективную терапию заболевания

Ионизирующее излучение, а также другие факторы, модифицирующие ДНК, например 5-бромдезоксиуридин, увеличивают количество стабильных и нестабильных хромосомных аберраций в соматических и половых клетках облученных лиц Структурные и количественные аберрации хромосом, несомненно, относятся к генетическим нарушениям, которые вносят свой вклад в многофакторный процесс радиационно-индуцирован-ной патологии Нестабильные хромосомные аберрации такие, как дицент-рики, кольца, фрагменты, приводят к гибели клеток В то же время стабильные хромосомные аберрации (транслокации, инсерции), как известно, сопровождают онкогенез, а также могут влиять на жизненно важные функции клеток При этом изменения количества хромосом в клетке предрасполагают как к гибели клеток, так и к развитию малигнизации

Воздействие радиации на генетический аппарат как соматических, так и половых клеток облученных индивидуумов характеризуется увеличением уровня стабильных хромосомных аберраций в герминативных клетках, что в свою очередь может приводить к увеличению риска хромосомных синдромов у потомства облученных лиц

В нашем исследовании выполнено кариотипирование 89 ДЛ Контрольную группу составили 24 ребенка той же возрастной группы, родители которых не принимали участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и не проживали на загрязненных территориях Всего цитогенетическому обследованию было подвергнуто 113 детей Также было проведено кариотипирование 160 родителей ДЛ. В каждом случае в среднем проанализировано 62,1 метафазы на 1 человека

В результате проведенного цитогенетического исследования было обнаружено, что у ДЛ 35,1% метафаз характеризовались гипоанеуплоидией

В то же время в контрольной группе частота гипоанеуплоидных метафаз составила лишь 5,8% Количество хромосом в гипоанеуплоидных метафазах варьировало от 20 до 45 Уровень стабильных и нестабильных структурных перестроек у ДЛ соответствовал контрольным данным (0,04%)

При кариотипировании родителей ДЛ у матерей количество гипоанеуплоидных метафаз составило 6,9%, тогда как у отцов-ликвидаторов — 29,5% Уровень стабильных и нестабильных структурных перестроек у родителей также соответствовал контрольным данным (0,04%)

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что по сравнению с контрольными группами у отцов-ликвидаторов и их детей выявляется более высокая частота гипоанеуплоидных метафаз в культивируемых лимфоцитах крови Выраженная нестабильность генетического аппарата клеток ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС может быть расценена как последствие воздействия радиации на соматические клетки Появление в кариотипах ДЛ аналогичных хромосомных аномалий с высокой частотой свидетельствует о наследовании этой нестабильности, возникшей под влиянием радиации на гаметы отцов-ликвидаторов Можно предположить, что нарушение расхождения хромосом может происходить

не только в процессе митотического деления соматических клеток, но и в мейотическом делении половых клеток Это в свою очередь может увеличивать вероятность риска рождения детей с хромосомными аномалиями в третьем и последующих поколениях Учитывая тот факт, что уровень нестабильных и стабильных структурных перестроек хромосом соответствует контролю, можно предположить, что риск онкологических заболеваний у ДЛ невелик

С целью выявления геномной нестабильности, а именно частоты молекулярных мутаций ДНК в первом поколении ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, был проведен анализ уровня спонтанных мутаций в трех гипервариабельных локусах генома (D3S1531, D7S1482, UT250) методом ДНК секвенирования у 93 ДЛ (48 — девочки и 45 — мальчики), их отцов и матерей, а также, в ряде случаев, и их сибсов (12 человек) Возраст ДЛ на момент обследования составлял от 6 до 15 лет, их сибсов — 16—19 лет При этом у 18 отцов-ликвидаторов (19,4%), обследованных методом ДНК секвенирования, имелся официальный документ, согласно которому индивидуальные поглощенные дозы составили от 0,9 до 24 бэр

В результате проведенного исследования в трех микросателлитных локусах, изученных методом ДНК секвенирования, была обнаружена 41 мутантная аллель с наибольшим количеством мутаций в локусе D7S1482, локализованном в длинном плече хромосомы 7 в регионе 7q31 32

Первый исследованный STS микросателлитный маркер UT250 (синонимы D20S82, D20S448, HUMUT250) локализован в хромосоме 20 в регионе 20р 12 3 между нуклеотидами 7110405 и 7111008

Методом ДНК секвенирования в этом локусе генома ДЛ были обнаружены 11 мутаций При этом в 10 случаях наблюдалась утрата или приобретение одного тетрануклеотидного повтора GAAA

Второй изученный STS микросателлитный маркер D7S1482 (синоним HUMUT5085) локализован в длинном плече хромосомы 7 в регионе 7q31 32 между нуклеотидами 121030442 и 121031015 Данный локус характеризовался особенно высоким уровнем вариабельности по количеству тетранукле-отидных повторов GAAA, а также повтора GGAA, следующими за последовательностью GGA В проведенном исследовании среди изученных случаев генотипа ДЛ было обнаружено 25 мутантных хромосом

Третий STS микросателлитный маркер D3S1531 (синоним HUMUT874), включенный в исследование, локализован в длинном плече хромосомы 20 в регионе lq23 3 между нуклеотидами 159678860 и 159679374

Таким образом, в этом локусе генома ДЛ, методом ДНК секвенирования были обнаружены 5 мутантных аллелей с утратой или приобретением одного тетрануклеотидного повтора GAAA

Проведенное исследование позволило установить, что родительское происхождение и протяженность изученных микросателлитов варьировали в каждой мутантной аллели При этом частота мутаций по отцовской и материнской линиям составила 29 отцовских против 7 материнских Однако в 5 случаях происхождение мутантных аллелей установить не представилось возможным в связи с выраженной гомологией отцовских и материнс-

ких аллелей Вместе с тем частота мутаций ("mutation rate") составила в исследуемой группе 0,1005 (41/408) на одну аллель потомка, причем частота мутаций отцовского происхождения составила 0,0710, а материнского — 0,0171 Частота мутаций в контрольной группе составила 0,0154, что соответствует имеющимся литературным данным (DubrovaY Е 2002) Таким образом, частота мутаций материнского происхождения соответствует об-щепопуляционным данным, тогда как частота мутаций отцовского происхождения увеличивается в 4,2 раза, что соответствует данным, полученным DubrovaY Е с соавторами (2002)

Проведенный эпидемиологический мониторинг состояния здоровья в популяции ДЛ позволил выявить определенные различия в структуре общей заболеваемости среди этой группы детей и ДРО, а также значительное превышение частоты распространенности болезней практически всех классов среди ДЛ разных возрастных групп по сравнению с аналогичными об-щепопуляционными показателями

В связи с вышеизложенным методом Пирсона (Боровиков В, 2003) для анализа связи кариотипического статуса и показателей общей заболеваемости по отдельным классам болезней МКБ-Х в когорте ДЛ был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены в таблице 2

Таблица 2

Вероятность частоты встречаемости заболеваемости по отдельным классам болезней в зависимости от стабильности хромосомного аппарата обследованных

ДЛ (%)

№ п/п ______^^Гипоанеуш^ Да Нет

35,1 64,9

Заболеваемость Вероятность наличия Вероятность отсутствия

1 Болезни органов пищеварения 87,2 12,8

2 Болезни органов дыхания 70,9 29,1

3 Психические расстройства и расстройства поведения 59,9 40,1

4 Врожденные аномалии развития 54,5 45,5

5 Болезни крови, кроветворных органов 51,7 48,4

6 Болезни нервной системы 42,8 57,2

7 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 40,5 59,5

8 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 16,3 83,7

Параметры корреляции для определения вероятного наличия заболеваемости у ДЛ, полученные с помощью регрессионно-корреляционного

анализа, представлены в таблице 3, а вид корреляционно-регрессионной зависимости на рисунке 1 Установленную регрессионную зависимость целесообразно использовать для прогнозирования уровня заболеваемости, при этом параметр гипоанеуплоидии может принимать два значения — О (нет) или 1 (есть)

Например

• если гипоанеуплоидия не выявлена, то этот параметр = 0 — В этом случае вероятность заболеваемости болезнями органов пищеварения = 0,82

• если гипоанеуплоидия выявлена, то данный параметр = 1 — В этом случае вероятность заболеваемости болезнями органов пищеварения = 0,82 + 0,17=0,99

Таблица 3

Коэффициенты регрессии и корреляции при сопоставлении связи между исследованными показателями (У=А+В X) (где У — заболеваемость, X — гипоанеуплоидия)

Заболеваемость Коэффициенты регрессии Коэффициент корреляции Достоверность

У А В И Р

Болезни органов пищеварения 0,82 0,17 0,27 *

Болезни органов дыхания 0,54 0,46 0,48 *

Психические расстройства и расстройства поведения 0,37 0,63 0,62 **

Врожденные аномалии развития 0,39 0,46 0,44 **

Болезни крови, кроветворных органов 0,36 0,41 0,39 ***

Болезни нервной системы 0,25 0,50 0,49 ***

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 0,18 0,64 0,62 ***

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 0,12 0,09 0,13 ****

Примечание достоверно * — р<0,05, ** — р<0,01, *** — р<0,001, недостоверно — р>0,05

Вместе с тем, была проанализирована и вероятность влияния стабильности хромосомного аппарата на прирост заболеваемости в когорте ДЛ Согласно полученным данным, минимальный прирост заболеваемости наблюдался у ДЛ для психических расстройств и вырос с 21,6 в 1994 году до 51,3 в 2004 году (в 2,40 раза), что было выше, чем в группе ДРО, где изменение этого параметра вообще не наблюдалось (коэффициент возрастания = 1,0) В то же время максимальный прирост наблюдался для болезней костно-мышечной системы, который вырос с 20,6 в 1994 году до 122,9 в

2004 году (в 5,9 раза), что было выше, чем в группе ДРО, где коэффициент возрастания составил 2,35 раза

1,2 -.-.-.-,-

1,1

х - "

га т о

о 0,7 ■ ю л со

0,6 ■

0,5 -■-'-'-'-

0,0 0,2 0,4 06_08_1Д

Гипоанеуплоидия I ^495% Доверительный интервал (ДИ) |

Рис 1 Линейная зависимость прогнозируемой заболеваемости болезнями органов пищеварения и стабильности хромосомного аппарата обследованных ДЛ

На основе проведенных исследований были определены коэффициенты относительного риска прироста заболеваемости в группе ДЛ за изученный период (табл 4) Параметр относительного риска, в отличие от абсолютного показателя коэффициента прироста, является вероятностной оценкой степени возрастания заболеваемости данной нозологической единицей в 2004 году по сравнению с аналогичным показателем в 1994 году

Использование показателей коэффициентов возрастания заболеваемости различными нозологическими формами за период с 1994 по 2004 годы среди ДЛ позволило установить коэффициенты относительного риска прироста заболеваемости и его доверительные интервалы в этой когорте детей, которые представлены в таблице (табл 4)

Представленные в таблице 4 данные свидетельствуют о том, что первое ранговое место по величинам относительного риска прироста заболеваний занимают болезни органов пищеварения (ОР=1,52, ДИ = 0,66 — 3,48) На втором месте находятся болезни эндокринной системы (ОР =1,48, ДИ = 0,83 — 2,61), на третьем — врожденные аномалии (ОР= 1,46,

Таблица 4

Относительные риски прироста заболеваемости различными нозологическими формами в когорте ДЛ за 1994-2004 гг.

№ п/п Заболеваемость ОР ДИ ОР ^ Ш1П ДИ ОР шах

I. Болезни органов пищеварения 1,52 0,66 3,48

2. Болезни эндокринной системы 1,48 0,83 2,61

3. Врожденные аномалии развития 1,46 0,09 24,07

4. Болезни нервной системы 1,43 0,88 2,34

5. Психические расстройства 1,41 0,53 3,72

6. Болезни костно-мышечной системы 1,22 0,17 8,96

Примечание: ОР — относительный риск; ДИ ОРт|п и ДИ ОРпт — доверительный интервал минимальной и максимальной границ относительного риска.

ДИ = 0,09 - 24,07), на четвертом и пятом местах — болезни нервной системы (ОР= 1,43; ДИ =0,88-2,34) и психические расстройства (ОР =1,41; ДИ = 0,53-3,72) соответственно.

Результаты проведенного сравнительного анализа абсолютных (К возрастания) и вероятностных (величина относительного риска развития заболеваемости) оценок прироста заболеваемости отдельными классами заболеваний представлены на рисунке (рис. 2). Полученные данные сви-

Психические расстройства

Врожденные аномалии развития

Болезни эндокринной системы

Болезни нервной системы

Болезни органов пищеварения

Б оле зни кости о-м ы ш еч ной системы

0 12 3 4 5 6 7 □ ОР ^Кв

Рис. 2. Показатели абсолютного прироста заболеваемости (Кв) и относительного риска (ОР) развития различных нозологических форм заболеваний в когорте ДЛ

детельствуют о том, что динамика величин этих показателей неодинакова, поскольку они имели различные тенденции скорости роста или снижения заболеваемости за изученный период Это свидетельствует в пользу того, что при проведении прогностических оценок целесообразно использовать не абсолютные показатели, а их вероятностные характеристики, которые позволят определить наиболее вероятную динамику развития патологических процессов при проведении популяционного анализа

Согласно современным представлениям, непосредственным биологическим эффектом радиационного воздействия является интенсификация сво-боднорадикальных процессов, повреждение биомембран, которые наряду с ДНК являются важнейшими мишенями ионизирующего излучения (Куд-ряшов Ю Б , 1987, Барабой В А с соавт , 1991, Бурлакова Е Б с соавт, 1996, Зозуля Ю А с соавт , 2000) Радиационные поражения относят к свободнора-дикальным патологиям этиологического типа, когда доминирующей причиной структурно-метаболических нарушений в организме является неском-пенсированная интенсификация свободнорадикального окисления (СРО) (Журавлев А И , Пантюшенко В Т, 1989) Полагают, что важнейшим компонентом стресс-реакции, индуцированной радиационным воздействием, является окислительный стресс, который определяют как состояние сдвига динамического равновесия в системе прооксиданты = антиоксиданты (ПО=АО) в сторону усиления СРО на фоне напряженности и дисбаланса компонентов антиоксидантной системы (Барабой В А с соавт, 1991, Зозуля Ю А с соавт, 2000, Зенков Н К с соавт, 2001, Ргае К М , 2006)

В соответствии с вышеизложенным и поставленными ранее задачами было проведено исследование состояния свободнорадикальных процессов и баланса системы ПО=АО, изучение особенностей структурного состояния мембран эритроцитов, являющихся адекватной моделью плазматических мембран, исследование липидного профиля плазмы крови и динамика холестерина различных классов липопротеидов, а также изучение биохимических показателей, отражающих соотношение анаэробного и аэробного путей углеводно-энергетического метаболизма в крови 198 ДЛ Контрольную группу сравнения составили 50 детей 1-П групп здоровья, аналогичного возраста, проживающих в городе Ростове-на-Дону, родители которых не принимали участия в работах по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

Проведенное клинико-биохимическое обследование когорты ДЛ позволило установить, что интенсивность Н202-индуцированной люминол-зависимой хемилюминесценции возрастала на 230% в плазме крови ДЛ относительно контрольной группы (р<0,001)

Это, с одной стороны, свидетельствует о повышенной способности генерации активных форм кислорода — супероксидного анион-радикала, гид-роксильного радикала, липидных радикалов, а с другой стороны, является следствием недостаточной емкости антиокислигельной активности крови

При этом повышенная продукция АФК способствует интенсификации перекисного окисления липидов в крови ДЛ, что в свою очередь сопро-

вождается накоплением молекулярных продуктов перекисного окисления липидов В результате проведенного исследования было установлено, что в плазме крови ДЛ наблюдался существенный прирост содержания первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов — диеновых конъюгатов и малонового диальдегида на 80% и 103% соответственно по сравнению с контрольной группой (р<0,001) Было также установлено, что в первом поколении отцов-участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС наблюдается интенсификация СРО в крови В плазме крови Д Л наблюдается повышение активности глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы на 34% и 72% соответственно и показана тенденция к увеличению активности ката-лазы на 30% (0,1<р<0,05) по сравнению с контрольной группой

Таким образом, несмотря на активацию важнейших звеньев антиокислительной активности системы крови, у ДЛ наблюдался сдвиг динамического равновесия в системе ПО = АО в сторону усиления СРО Таким образом, в крови обследованной группы ДЛ в результате проведенного исследования было диагностировано развитие окислительного стресса

О нарушениях стабильности и структурной организации мембран эритроцитов ДЛ свидетельствуют обнаруженные в ходе исследования повышение микровязкости липидного бислоя и структурные перестройки мембранных белков Подобные изменения структурного состояния мембран эритроцитов ДЛ могут привести к ухудшению вязко-эластических свойств мембран и снижению пластичности клетки Это может вызвать задержку эритроцитов в микрососудистом русле, внутрикапиллярный гемолиз, выход про-оксидантов (внеэритроцитарного гемоглобина, гема, Ре2+) в плазму крови и вторичное усиление процессов перекисного окисления липидов

Исследование липидного профиля плазмы крови ДЛ показывает, что на фоне близкого к норме содержания общих липидов, фосфолипидов и общего холестерина наблюдается значительное увеличение содержания триглицеридов, на 143% превышающее контроль

В проведенном исследовании было обнаружено повышение на 41,0% содержания мочевой кислоты в плазме крови ДЛ по сравнению с контрольной группой Это может быть следствием активации ксантиноксидоре-дукгазы, которая превращает ксантин и гипоксантин, продукты пурино-вого катаболизма, в мочевую кислоту Фермент существует в виде двух форм — ксантиндегидрогеназы (КД) и ксантиноксидазы (КО) В условиях гипоксии, что показано в нашей работе, происходит конверсия КД в КО, которая наряду с мочевой кислотой продуцирует супероксидный анионради-кал (Зенков Н К с соавт , 2001) В крови ДЛ обнаружено развитие лактат-ацидоза вследствие активации анаэробного пути метаболизма углеводов и гиперурикемии плазмы как следствие активации ксантиноксидоредуктазы эндотелия и конверсия КД>КО, что относится к отличительным признакам гипоксических состояний

Проведенное клинико-биохимическое исследование показывает, что в крови ДЛ наблюдаются нарушения свободнорадикального окисления и физико-химических свойств мембран

Таким образом, сформирована система оценки функционального состояния организма у ДЛ, позволяющая не только прогнозировать развитие мультифакториальных заболеваний, но и разработать в дальнейшем схемы целенаправленного и комплексного лечения данной патологии у этой когорты детей (рис 3)

Радиационно-индуцированная модификация генома

тт

Гипоксия, активация перекисного окисления лнпидов, метаболический ацидоз, эндспециальная дисфункция

Оценка риска развития (молекулярно-генетический и популяционно-генетический риск)

Группа риска —»первичная профилактика—»монитор ирова-

ние факторов риска и функциональных расстройств и ранняя диагностика

Особенности развития заболеваний (основа — свободнорадюсальные и структурно-метаболические механизмы формирования заболеваний у ДЛ)

Группа терапии—»вторичная и

третичная профилактика—»мониторирова-

ние состояния органов и систем и эффективная терапия

Рис 3 Система прогнозирования, ранней диагностики, профилактики и лечения в группе ДЛ

выводы

1 Здоровье детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, характеризуется снижением удельного веса I группы здоровья с 40,0% в периоде раннего детства до 15,8% в юношеском возрасте и нарастанием удельного веса III группы здоровья с 26,7% в периоде раннего детства до 49,5% в подростковом периоде У 93,3% детей ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС выявлены нарушения нервно-психического развития

2 В динамике за 1994—2004 годы в структуре общей заболеваемости детей ликвидаторов отмечен значительный и достоверный прирост новообразований (5,6 раза), болезней нервной системы (5,3 раза), болезней органов пищеварения (4,5 раза), психических расстройств (4,2 раза), болезней эндокринной системы (3,1 раза) Ранжирование показателей общей заболеваемости в 2004 году в этой когорте детей позволило установить, что 1-е ранговое место среди них занимали болезни органов дыхания, 2-е — болезни нервной системы, 3-е — болезни органов пищеварения, 4-е — болезни эндокринной системы, 5-е — болезни костно-мышечной системы Среди детей, проживающих в Ростовской области в семьях, не имеющих отношения к ликвидации последствий аварии, столь значительного прироста заболеваемости зарегистрировано не было, при этом на 1-м ранговом месте в этой популяции находились болезни органов дыхания, на 2-м — болезни органов пищеварения, 3-м — болезни нервной системы, 4-м — болезни кожи и подкожной клетчатки и на 5-м — травмы и отравления

3 Анализ конституциональных особенностей детей участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС выявил нарушение непрерывности ряда варьирования соматических признаков как по габаритному уровню (первый период детства и подростковый возраст), так и по компонентному (первый и второй периоды детства и подростковый возраст), о чем свидетельствовали высокие проценты представителей контрастных соматотипов при общей тенденции к астенизации, преобладание мезосомного типа телосложения (у мальчиков от 44,5% до 51,7% и у девочек от 52,9% до 63,1% в период первого детства и в подростковом возрасте соответственно), отсутствие переходных типов телосложения, снижение габаритных характеристик, жировой и мышечной масс, высокие показатели выраженности костной массы в периоде раннего детства и, напротив, увеличение габаритных характеристик, снижение жировой массы и высокие показатели мышечной и костной масс в периоде второго детства и подростковом возрасте

4 Морфофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы детей, родившихся в семьях отцов — ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, характеризуется достоверно большей распространенностью нарушений функций автоматизма, проводимости и процессов реполяризации, диспропорциональностью развития кардиальных структур в процессе роста, что на фоне повышенной вегетативной лабильности способствует формированию преимущественно гипо- и гиперкинетических вариантов гемодинамики, обусловливающих развитие напряженных

адаптационных механизмов Разработанный алгоритм оценки генотипичес-кого сердечно-сосудистого риска позволяет с высокой вероятностью прогнозировать у 37,8% детей ликвидаторов, при достижении ими зрелого возраста, развитие артериальной гипертензии

5 Цитогенетические исследования, проведенные в популяции детей, родившихся в семьях отцов — ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, выявили нестабильность генома соматических клеток Так, уровень гипоанеуплоидных метафаз в когорте детей ликвидаторов в 6,1 превышал аналогичный показатель в контрольной группе и составил 35,1% и 5,8% соответственно При кариотипировании их родителей у матерей количество гипоанеуплоидных метафаз составило 6,9%, тогда как у отцов-ликвидаторов гипоанеуплоидия регистрировалась в 29,5% метафаз Выявленная нестабильность генома ликвидаторов может быть следствием воздействия ионизирующей радиации Появление в кариотипах их потомков аналогичных хромосомных аномалий с высокой вероятностью свидетельствует о наследовании этой нестабильности, возникшей под влиянием радиационного фактора на гаметы отцов-ликвидаторов

6 Геном детей, рожденных в семьях отцов — ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, характеризуется высокой частотой мутаций ("mutation rate") — 0,1005 (41/408), о чем свидетельствует обнаружение в трех микросателлитных локусах 41 мутантного аллеля с наибольшим количеством мутаций в участке D7S1482, локализованном в длинном плече хромосомы 7 в регионе 7q31 32, причем частота мутаций отцовского происхождения была достоверно увеличена (в 4,2 раза) по сравнению с материнским, и составила 0,0710 и 0,0171 соответственно При этом частота мутаций в контрольной группе составила 0,0154

7 Выявлено возрастание активных кислородных метаболитов, более чем в 3 раза превышающее контрольные показатели, что коррелирует с установленным увеличением содержания первичных (диеновые конъюгаты), вторичных (малоновый диальдегид) и конечных (шиффовые основания) продуктов перекисного окисления липидов и холестерина в мембранах эритроцитов Следствием развития окислительного стресса явилось нарушение структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов, связанное с увеличением микровязкости фосфолипидного бислоя мембран и содержания холестерина, на фоне развития дислипопротеидемии, характеризующейся приростом триглицеридов и перераспределением холестерина между липопротеидами низкой плотности и липопротеидами высокой плотности, а также ингибированием активности антиоксидантных ферментов первой линии защиты (каталаза) и глутатионового цикла (глутатионредук-таза и глутатионпероксидаза)

8 Наличие ассоциаций генотипического риска с фактором воздействия ионизирующего излучения на отцов, а также геномной нестабильности с низкими, относительно контроля, показателями состояния здоровья и высокой общей заболеваемостью в когорте детей ликвидаторов, позволяют использовать данные методы для оценки вклада наследственного и внеш-несредового, в частности радиационного, факторов в формирование муль-тифакториальных заболеваний в этой популяции детей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дети, рожденные в семьях отцов — ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, должны быть включены в группу высокого риска по возможному раннему развитию мультифакториальной патологии, в том числе и у их последующих поколений

2 При комплексном обследовании детей ликвидаторов рекомендуется шире применять генетические, в том числе популяционно-генетические исследования, включающие определение генотипических значений систолического и диастолического артериальных давлений с помощью компьютерной программы «ПРОКАРД-ГБ» с использованием уравнений регрессии генотипа пробанда на фенотипы его родственников и собственный фенотип

3 В когорте первого и последующих поколений ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС целесообразно проводить длительный медико-генетический мониторинг с целью разработки долгосрочного дифференцированного подхода к составлению профилактических, лечебных и реабилитационных программ для улучшения качества их жизни

4 Выявленные особенности формирования мультифакториальной патологии в когорте детей ликвидаторов могут быть рекомендованы к использованию в учебном процессе при изучении соответствующих разделов педиатрии и гигиены детей и подростков, а также в практической работе врачей первичного звена здравоохранения (участковых педиатров, врачей общей практики) и специалистов узкого профиля (генетиков, неврологов, эндокринологов и др)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Экологические карты г Ростова-на-Дону и здоровье населения // Материалы II Всероссийской конференции, посвященной проблеме экологического обучения и воспитания студентов медицинских и фармацевтических вузов Российской Федерации — г Барнаул, 1992 — С 152-154 (Катель-ницкая Л И , Шамрай Т П , Хомякова А С , Ходарева Н К , Шлык И В , Сависько АЛЛ

2. Космический медико-экологический мониторинг г Ростова-на-Дону // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы внутренней патологии» — г Ростов-на-Дону, 1993 — С 30-38 (Чернышов В Н , Кательницкая Л И , Шамрай Т П , Хомякова А С , Ходарева Н К , Кательницкий И И , Шлык И В , Сависько А А )

3 Экологические аспекты антропогенной загрязненности и ее влияние на структуру заболеваемости населения в г Ростова-на-Дону // Материалы конференции «Экологическая безопасность городов» — г Санкт-Петербург, 1993 - С 101-102 (Чернышов В Н , Кательницкая Л И , Шамрай Т П , Хомякова А С , Кательницкий И И , Сависько А А. Шлык ИВ)

4 Влияние неблагоприятных факторов окружающей среды на динамику детской заболеваемости в городе Ростове-на-Дону // Тезисы докладов симпозиума «Экологически обусловленные заболевания» — г Ростов-на-Дону, 1993 — С 5-8 (Чернышов В Н , Сависько А.А , Куимчев Г П , Мищенко И А )

5 Медико-экологические аспекты и состояние здоровья детского населения г Ростова-на-До ну // — Сборник лекций и статей «Экопатоло-гия детского возраста» — г Москва, 1995 — С 164-165 (Чернышов В Н , Сависько А А )

6 Показатели детской заболеваемости и антропогенное загрязнение атмосферы в г Ростове-на-Дону по материалам 1994 года // Сборник тезисов научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье населения Ростовской области» — г Волгодонск, 1995 — С 11 (Чернышов В Н , Сависько А А , Родзянко М Н )

7 Некоторые аспекты формирования экозависимых заболеваний в г Ростове-на-Дону // Сборник тезисов научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье населения Ростовской области» — г Волгодонск, 1995 — С 12-13 (Кательницкая Л И , Ахвердиева М К, Лужецкая И В , Литвинова Т Н . Сависько А А, Прилуцкий А В )

8 Развитие региональной политики профилактики основных неинфекционных заболеваний // Тезисы докладов научно-практической конференции (с международным участием) «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» —г Москва, 1995 — С 170-171 (Чернышов В Н , Кательницкая Л И , Новгородский В Е . Сависько А А)

9 Изучение механизмов формирования экологозависимых патологических процессов в ростовском регионе и разработка реабилитационных мероприятий // Итоги I научной сессии факультета усовершенствования врачей «Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины» — г Ростов-на-Дону, 1995 — С 14-20 (Кательницкая Л И , Чернышов В Н , Шамрай Т П , Хомякова А С , Прилуцкий А В , Сависько А А.. Литвинова Т Н , Голиусова С В , Голубева Г Г , Ахвердиева М К , Кательницкий ИИ)

10 Структура и динамика детской заболеваемости в г Ростове-на-Дону за 1991-1995 гг // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции «Экологические интоксикации биохимия, фармакология, клиника — г Чита, 1996 — С 212-213 (Чернышов В Н , Сависько А А . Родзянко М Н , Аверки-ева А А)

11 Клинико-инструментальная характеристика врожденных «малых» аномалий сердца у детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет по данным эхо-кардиографии // Материалы II международного симпозиума «Клиническая эхокардиография» — г Санкт-Петербург, 1996 — С 103-104 (Чернышов В Н , Сависько А А . Вощинская Н В , Арапова НА)

12 Эколого-медицинский мониторинг г Ростова-на-Дону // Методические рекомендации // г Ростов-на-Дону, 1997 — 39 с (Чернышов В Н , Ка-

тельницкая JI И , Кондратенко Т А, Пахарин В И , Лужецкая И В , Михайлова Т Н , Яицкова Н Н , Литвинова Т Н , Ахвердиева М К , Сависько А А , Иноземцева Г А )

13 Динамика экозависимой патологии среди детей и подростков в г Ростове-на-Дону с 1991 по 1997 годы // (Чернышов В Н , Сависько А А. Мальцев С В ) — Матер VIII съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии», г Москва, 1998 — С 54

14 Динамика показателей здоровья детей и подростков Первомайского и Ворошиловского районов г Ростова-на-Дону // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы медицины, труда и экологии» — г Ростов-на-Дону, 1998 — С 131-133 (Чернышов ВН , Сависько А А. Кательницкая Л И , Иноземцева Г А , Козырева Н О , Кавтасенкова OB)

15 Дезорганизация соединительнотканной структуры кардиоваскуляр-ной системы, как маркер экологического неблагополучия в условиях крупного индустриального города // Тезисы докладов 1У Всероссийской научно-практической конференции «Образование и здоровье» — г Калуга, 1998

— С 272-273 // (Чернышов В Н , Сависько А А . Гребенкина Н А , Тараканова Т Д)

16 Особенности формирования типов гемодинамики как критерий дифференцированной оценют и прогнозирования состояния здоровья школьников // Тезисы докладов IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование и здоровье» — г Калуга, 1998 — С 274-275 (Чернышов В Н , Тараканова Т Д , Вощинская Н В , Сависько А А )

17 Мониторинг здоровья детского населения Ворошиловского и Первомайского районов города Ростова-на-Дону // Тезисы докладов II научной сессии Ростовского государственного медицинского университета» — г Ростов-на-Дону, 1998 — С 96 (Сависько А А. Козырева Т Б , Касьян М С , Старунова В М , Сало С С )

18 Экологически обусловленные керосотропные реакции у детей с функциональной кардиоваскулярной патологией // Материалы III конгресса педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии»

— Москва, 1998 — С 167 (Чернышов В Н , Сависько А А , Теплякова Е Д , Мальцев С В)

19 Определение степени эндотоксикоза в организме человека путем использования неинвазивной технологии // Клиническая лабораторная диагностика — 1999 — № 11 — С 49-50 (Чернышов В Н , Пустовалова J1 М , Сависько А А , Гребенкина HB)

20 Роль факторов окружающей среды в формировании хронической неинфекционной кардиоваскулярной патологии у детей и подростков // Труды III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета — г Ростов-на-Дону, 2000 — С 195 (Чернышов В Н , Сависько А А , Мальцев С В , Теплякова Е Д , Гребенкина Н А)

21 Клинико-эпидемиологический мониторинг состояния здоровья детей, рожденных в семьях участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Монографический сборник «Здоровье детей и ра-

диация актуальные проблемы и решения» — Москва, 2001 — С 142-144 (Чернышев В H , Сависько А А , Тупицына JI И )

22 Цитогенетическиое исследования детей с пороками развития, рожденных в семьях участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС // Монографический сборник «Здоровье детей и радиация актуальные проблемы и решения» — Москва, 2001 —С 175-177 (Чернышов В H . Сависько А А . Петренко JI И , Куцев СИ)

23 Cytogenetic examination of children with malformations, born in familles of Chernobyl liqudators // Abs developing research for a common future 1-st scientific symposium — Koln, Germany, 2001 — P 47 (Chermshov VN, SaviskoA A , Kutsev S I, Teplyakova E D )

24 Цитогенетические исследования лимфоцитов крови у детей, рожденных в семьях участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС // Детская онкология — 2001 — № 2 — С 196 (Чернышов В H , Куцев С И , Сависько А А , Петренко Л И , Мусонова H M )

25 Разработка индивидуальных режимов проведения гипербарической оксигенации // Анестезиология и реанимация — 2002 — № 6 — С 70-72 (Женило В M , Чернышов В H , Куртасов А А , Внуков В В , Сависько А.А , Чардаров К H , Бычков А А )

26 Комплексная оценка нервно-психического развития детей, рожденных от отцов — участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения» — г. Липецк, 2003 — Часть 1 — С 102-103 (Чернышов В H , Сависько А А , Теплякова Е Д , Казбанова О В )

27 Показатели состояния здоровья детей, рожденных в семьях участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» — Вопросы современной педиатрии — г Москва, 2004 — Т 3 — Приложение № 1 — С 361 (Сависько АА )

28 Нарушения сердечного ритма и проводимости у детей, рожденных от ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, ассоциированные с карди-альными соединительнотканными дисплазиями // Труды IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета — г Ростов-на-Дону, 2004 — С 193-194 (Сависько АА , Теплякова ЕД Пармон С П , Носова Е В , Тарасова Е А )

29 Современные достижения и перспективы цитогенетических исследований при хромосомных болезнях // Сборник научных трудов «Современные достижения генетических исследований клинические аспекты» — г Ростов-на-Дону, 2004 — Выпуск 2 — С 91-92 (Куцев С И , Чернышов В H , Дегтярева Е В , Сависько А А , Мусонова H M , Амелина С С , Мор-данов С В , Шокарев Р А , Теплякова Е Д )

30 Цитогенетическое исследование детей с пороками развития, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Сборник научных трудов «Современные достижения генетических ис-

следований клинические аспекты» — г Ростов-на-Дону, 2004 — Выпуск 2

— С 92-93 (Чернышев В Н , Сависько А А , Петренко Л И , Куцев С И )

31 Анализ структуры заболеваемости детей и подростков Советского района г Ростова-на-Дону за 1999—2003 гг // Материалы I конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа

— г Ростов-на-Дону, 2004 — С 60 (Чернышев В Н , Сависько А А, Павленко В Д , Тараканова Т Д , Гончаров С Г , Давыденко АА, Полукеева С Н , Калашникова И И )

32 Состояние здоровья детей ликвидаторов ЧАЭС // Сборник научных трудов, посвященных юбилею кафедры эпидемиологии «Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения и санитарно-эпидемиологического благополучия» — г Ростов-на-Дону, 2006 — Выпуск 2 — С 98100 (Чернышов ВН, Сависько А А. Павленко ВД, Тараканова ТД, Гончаров С Г , Голубчикова Н В , Шкильнюк Н Е , Тарасова Е А )

33 Соматотипические особенности детей Ростовской области, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки — 2006 — Приложение № 10 — С 124-127 (Сависько А А )

34 Характеристика нервно-психического развития детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Журнал «Фундаментальные исследования» — 2006 — № 6 — С 44-46 (Сависько

ДА)

35 Характеристика групп здоровья детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Фундаментальные исследования — 2006 — № 7 — С 43-45 (Сависько А А )

36 Нестабильность кариотипа у детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы научно-практической конференции «Новая технологическая платформа биомедицинских исследований (биология, здравоохранение, фармация)» — г Ростов-на-Дону, 2006 — С 32-33 (Чернышов В Н , Сависько А А, Куцев СИ)

37 Характеристика отдельных показателей сердечно-сосудистой системы у детей рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Современные наукоемкие технологии —2006 — №7 — С 61-62 (Сависько АА)

38 Влияние физиологических и средовых факторов на уровень артериального давления детей подросткового возраста // Материалы V Российского конгресса- «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — г Москва, 2006 — С 93 (Чернышов В Н , Сависько А А, Тараканова Т Д , Павленко В Д , Гончаров С Г , Буштырева М Ю )

39 Динамика отдельных показателей состояния здоровья детей Ростовской области, родившихся от отцов — участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Известия высших учебных заведений, Северо-Кавказский регион Естественные науки—2007 -№ 1 — С 106-109 (Сависько А А)

40 Особенности развития сердечно-сосудистой системы детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы VI съезда кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация — залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья российской нации» — г Ростов-на-Дону, 2007 — С 252-253 (Чернышов В Н , Сависько А.А, Тараканова Т Д )

41 Способ определения индивидуальной чувствительности к гипербарической оксигенации // Патент на изобретение РФ № 2146050 от 03 03 1999 г (Лукаш А И , Чернышов В Н , Внуков В В , Ананян А А, Сависько А.А , Куртасов А А)

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия,

АД артериальное давление;

Г-ДАД генотипическое значение диастолического артериального давления,

Г-САД генотипическое значение систолического артериального

давления, ДИ доверительный интервал,

ДЛ дети, рожденные в семьях ликвидаторов последствий аварии

на Чернобыльской атомной электростанции, ДРО дети, проживающие в Ростовской области и рожденные

в семьях, не пострадавших от радиационного воздействия, КД ксантиндегидрогеназа,

КО ксантиноксидаза,

МКБ-Х международная классификация болезней X пересмотра,

ПО=АО система прооксиданты = антиоксиданты,

СРО свободнорадикальное окисление,

СТДС соединительнотканные дисплазии сердца,

ЧАЭС Чернобыльская атомная электростанция

Формат 60x84/16 Объем уел пл 2,0 Подписано в печать 24 01 08 Бумага офсетная Заказ 1831 Тираж 100 344082, г Ростов-на-Дону, ул Доватора, 142а ОАО «Издательство «Молот»

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Катастрофа на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), произошедшая в 1986 году, в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), относится к числу глобальных. Она повлекла за собой разнообразные широкомасштабные социальные и медицинские проблемы. Уникальное медико-биологическое значение Чернобыльской катастрофы 1986 года в настоящее время является общепризнанным (Цыб А.Ф с соавт., 1991, 1992; Во-робцова И.Е., 1991; Баранов A.A., 1992; Балева Л.С.с соавт., 1993, 1994, 2006; Kidd M.R.,1991; Mori К., 1991; NEAC, 1995; Damveld H., 1996; Tsyb A.F. et al., 2006).

За 20-летие, прошедшее после аварии на ЧАЭС, становится очевидным, что ее воздействия являются более сложными, чем предполагалось первоначально и приобретают все более возрастающее значение. Прежде всего, это обусловлено проблемами, связанными с оценкой последствий радиационного воздействия на состояние здоровья населения и в первую очередь - в детском и подростковом возрастах (Баранов A.A., 1992; Сипягина А.Е., 2003-2006; Балева Л.С.с соавт., 1994-2006; Чернышов В.Н.с соавт., 2007; Korenev N.M. et al., 2004; Tsyb A.F. et al., 2006).

Население, пострадавшее в результате аварии на ЧАЭС, подверглось воздействию не одного, а целого ряда повреждающих факторов: это радиационный фактор в подавляющем большинстве в «малых дозах», хроническое психоэмоциональное напряжение вследствие измененного образа жизни и стереотипа поведения (Цыб А.Ф. с соавт., 1991).

Основным контингентом, подвергшимся воздействию ионизирующего излучения, является население, проживающее на этих территориях и работники (ликвидаторы), занимавшиеся ликвидацией последствий аварии. Проведенные расчеты показали, что средняя гонадальнаядоза облучения для ликвидаторов не превышает 150 мЗв (№е1 .[.У., 1996).

По данным официальной статистики на 01.01.2006-года в Российской Федерации зарегистрировано 93,9 тыс. детей, рожденных от лиц-участников ликвидаций радиационных аварий (ДЛ), эвакуированных из 30 км зоны и проживающих в регионах радионуклидного загрязнения свыше 5" Ки/км2. При этом данные, обобщенные Детским научно-практическим центромшро-тиворадиационной защиты, свидетельствуют обнизком уровне и продолжающемся ухудшении состояния здоровья ДЛ (Балева Л.С., 2006).

Необходимо отметить, что организм ребенка особенно чувствителен,» к влиянию различных экзо- и эндогенных факторов вследствие высокой! активности его пролиферативных процессов, филогенетически обусловленной, напряженности механизмов-защиты, несбалансированности, регуляторных процессов. Поэтому весьма актуальным является определение значимости- радиации среди комплекса факторов радиационной и нерадиационной< природы, необходимых для прогнозирования возникновения мультифакториальной патологии и разработки целенаправленных профилактических мероприятий у потомков облученных родителей. Несмотря на проведенные отдельные исследования, многие вопросы, касающиеся этой проблемы, остаются до конца нерешенными.

Дети, родившиеся после аварии на ЧАЭС, сами не подверглись. непосредственному воздействию облучения. Однако системное поражение организма родителей, или одного из них, возникшее в результате перенесенного облучения, может с высокой степенью вероятности способствовать появлению нежелательных мутаций у последующего поколения, способных привести к ослаблению психического и соматического здоровья (Зотова С.А., Сипя-гина А.Е., Сухотина Н.К., 2006).

В ряде проведенных исследований показано значительное увеличение уровня молекулярных мутаций у детей ликвидаторов.последствий аварии на ЧАЭС в результате длительной экспозиции ионизирующего излучения на их отцов (Коренев Н.М. с соавт., 2004; Балева Л.С., 1994-2006; Зотова С.А., 2007; БиЬгоуа У.Е. & а1., 1997,2002; Когепеу КМ. й а1., 2004). При этом было отмечено, что мутации при ионизирующем воздействии распределяются в геноме случайным образом и чаще всего не в тех генах, которые кодируют белки, а в молчащих участках генома (ГлубЬ^ Ь.Б. е1 а1., 2001; БиЬгоуа У.Е. е1 а1., 2003). Поэтому анализ связи мутаций с клиническими проявлениями, как правило, невозможен. Таким образом, те или иные клинические особенности, выявленные в когорте ДЛ, чаще всего не укладываются в какие-либо четкие нозологические формы и зачастую являются вариантами нормы.

Как известно, мультифакториальные заболевания составляют основную массу патологии у населения, в реализации которой, наряду с наследственной предрасположенностью, существенное значение имеют и неблагоприятные факторы внешней среды (Лильин Е.Т. с соавт., 1990). Такого рода заболевания начинают развиваться при надпороговом суммарном воздействии генетических и негенетических факторов на организм (Мякоткин В.А., 1990). В связи с этим возможно, что дети, рожденные в семьях ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, находятся ближе к порогу, чем большинство индивидов, что в свою очередь обусловливает их большую предрасположенность к мультифакторной патологии (Цыб А.Ф. с соавт., 2004; Чернышов В.Н. с соавт., 2001,2004).

Определение значимости радиации среди комплекса факторов радиационной и нерадиационной природы необходимо для прогнозирования возникновения патологии и разработки целенаправленных профилактических мероприятий у потомков облученных родителей. С клинических позиций в экопа-тологию детского возраста включают весь спектр переходных состояний от вариантов нормы, функциональной патологии и пограничных состояний, до хронических заболеваний и инвалидизации (Вельтищев Ю.Е., 1996). При этом одной из фундаментальных проблем остается оценка стабильности функционирования генетического аппарата, так как повреждения генома могут составлять основу нарушений иммунной и нейроэндокринной систем, канцерогенеза и снижать продолжительность жизни (El-Kashef et al., 1999; Telnov V.l., Sotnik N.V., 2004).

Известно, что полная элиминация отрицательного радиационно-индуцированного генетического груза в популяции происходит к 7-10 поколению (Нефедов И.Ю. с соавт., 1996). В связи с этим можно предполагать, что максимум в реализации радиационных нарушений может наблюдаться в первых двух поколениях потомства облученных родителей.

В некоторых исследованиях было показано, что гибель мутантных клеток в дальнейшем не имеет генетических последствий. Размножение же с хромосомными аберрациями ведет к сохранению исходных хромосомных мутаций и трансформации их в новые типы. С увеличением времени после облучения частота радиационно-индуцированных хромосомных аберраций снижается. Процесс этот зависит от исходного уровня аберраций, их характера и типа клеток (Бочков Н.П. с соавт., 1989).

На совещании экспертов ВОЗ в 1995 г. в Санкт-Петербурге акцентировалось внимание участников на необходимости изучения состояния здоровья ДЛ с целью получения данных о возможных генетических эффектах малых доз радиации (WHO, 1997).

Таким образом, проведение эпидемиологического мониторинга состояния здоровья и причин его ухудшения в этой когорте детей и подростков приобретает исключительно важное значение.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось исследование медико-генетических основ и динамики формирования здоровья детей участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС для дальнейшего совершенствования существующих и разработки новых подходов к прогнозированию и профилактике мультифакториальных заболеваний в этой когорте детей.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние здоровья детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

2. В динамике за 1994-2004 годы исследовать заболеваемость детей участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и провести ее сравнительный анализ с аналогичными показателями детской популяции Ростовской области в целом.

3. Определить соматотипические признаки детей участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

4. Исследовать морфофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы и определить прогностические критерии повышенного риска формирования и течения мультифакториальных заболеваний на модели артериальной гипертензии у детей, рожденных от ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

5. Дать оценку состоянию хромосомного аппарата методом кариотипиро-вания соматических клеток у детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, их родителей и у детей контрольной группы.

6. Провести сравнительный анализ (с использованием молекулярно-генетических методов) отдельных гипервариабельных локусов генома детей, рожденных от ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, их родителей и детей контрольной группы.

7. Исследовать уровень свободнорадикального окисления и его регуляцию, интенсивность процессов перекисного окисления липидов и их обмена, а также структурно-функциональные свойства мембран эритроцитов у детей участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

8. Определить возможный вклад радиационно-индуцированного мутагенеза в формирование мультифакториальной патологии у детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Доказана нестабильность генома соматических клеток в когорте детей, родившихся в семьях отцов-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС: при цитогенетическом исследовании уровень гипоанеуплоидных метафаз у детей ликвидаторов в 6,1 раза превышал аналогичный пока/ затель в контрольной группе. Выявленная нестабильность генома может быть следствием воздействия ионизирующей радиации на соматические клетки отцов ликвидаторов, что доказано большей частотой регистрации гипоанеуп-лоидных метафаз у отцов (29,5%) по сравнению с матерями (6,9%).

Геном детей, родившихся в семьях отцов-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, характеризуется высокой частотой мутаций, причем частота мутаций отцовского происхождения достоверно выше по сравнению с материнской.

Установлено, что, наряду с доказанной геномной нестабильностью соматических клеток, в развитии мультифакториальных заболеваний у детей ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС важную патогенетическую роль играют нарушения свободнорадикального окисления и физико-химических свойств мембран.

Разработана модель генотип-зависимого прогноза формирования муль-тифакториальной патологии у ДЛ, которая позволит повысить точность прогноза и определить у индивидуума уровень вклада радиационно-индуцированного мутагенеза в формировании мультифакториальных заболеваний и факторов риска их развития.

Полученные данные об уровне мутационного процесса использованы для корреляционного анализа с различными клинико-лабораторными (клинические, в том числе соматометрические, биохимические, иммунологические и другие) проявлениями заболеваний у ДЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предполагается, что данная модель будет востребована при формировании долгосрочного популяционного прогноза распространенности факторов риска развития мультифакториальной патологии у ДЛ.

В результате исследования планируется разработать и внедрить в практику новые высокоинформативные методы ранней диагностики формирования мультифакториальной патологии у потомства ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

Выявленные закономерности позволят разработать дифференцированный подход к составлению профилактичесих, лечебных и реабилитационных программ, что в свою очередь позволит предотвратить в дальнейшем ухудшение показателей здоровья и повысить качество жизни ДЛ.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные результаты исследования были доложены на II Всероссийской конференции по экологии (Барнаул, 1992), научно-практической конференции «Экологическая безопасность городов» (Санкт-Петербург, 1993), научно-практической конференции (с международным участием) «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1995), Всероссийской научной конференции «Экологические интоксикации: биохимия, фармакология, клиника» (Чита, 1996), II международном симпозиуме «Клиническая эхокардиография» (Санкт-Петербург, 1996), VIII съезде педиатров России «Современные проблемы педиатрии» (Москва, 1998), международной научно-практической конференции «Образование и здоровье» (Калуга, 1998), III конгрессе педиатров России (Москва, 1998), scientific symposium (Koln, Germany, 2001), II съезде детских онкологов и гематологов России

Ростов-на-Дону, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения» (Липецк, 2003), IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), VI съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием) «Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии» (Краснодар, 2007). Полученные данные были использованы при выполнении Государственного контракта № 06/574 от 13 июля 2007 года «Разработка методического обеспечения для определения групп риска развития сердечно-сосудистой патологии и проведения специализированного углубленного обследования ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в целях формирования реабилитационных программ и оказания специализированной медицинской помощи».

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликованы 40 работ. Из них 12 статей представлены в центральных и международных медицинских изданиях, 7 из которых напечатаны в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуются публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук; 28 в сборниках научных работ, материалах и тезисах научных конференций, конгрессов; подготовлены методические рекомендации «Эколого-медицинский мониторинг г. Ростова-на-Дону.»; зарегистрирован 1 патент на изобретение.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу детского отделения клиники Ростовского государственного университета, МУЗ «Детская поликлиника № 45» г. Ростова-на-Дону. основные ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Состояние здоровья детей участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС характеризуется высоким уровнем общей заболеваемости, в первую очередь психосоматической, по сравнению с общепопуляционной, значительной частотой встречаемости хромосомных аберраций, обусловленных влиянием большого числа эндо- и экзогенных факторов, в числе которых определенная роль принадлежит радиационному облучению отца. Феномен трансгенерационной передачи радиационно-индуцированной нестабильности генома у ДЛ проявляется в эндотелиальной дисфункции и развитии артериальной гипертензии (АГ), молекулярными механизмами которых являются нарушения свободнорадикального окисления и физико-химических свойств мембран.

Установленный высокий уровень геномной нестабильности соматических клеток детей ликвидаторов предполагает, что нарушение расхождения хромосом может происходить не только в процессе митотического деления соматических клеток, но и в мейотическом делении половых клеток, что увеличивает риск рождения детей с хромосомными аномалиями в последующих поколениях.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, содержит 44 таблицы, иллюстрирована 50 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, из 5 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 579 работ, из них 425 отечественных и 154 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Здоровье детей, рожденных в семьях ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, характеризуется снижением удельного веса 1-й группы здоровья с 40,0% в периоде раннего детства до 15,8%) в юношеском возрасте и нарастанием удельного веса Ш-й группы здоровья с 26,7% в периоде раннего детства до 49,5% в подростковом периоде. У 93,3% детей ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, выявлены нарушения нервно-психического развития.

2. В динамике за 1994-2004 годы в структуре общей заболеваемости детей ликвидаторов отмечен значительный и достоверный прирост новообразований (5,6 раз), болезней нервной системы (5,3 раза), болезней органов пищеварения (4,5 раза), психических расстройств (4,2 раза), болезней эндокринной системы (3,1 раза). Ранжирование показателей общей заболеваемости в 2004 году в этой когорте детей позволило установить, что 1-е ранговое место среди них занимали болезни органов дыхания; 2-е - болезни нервной системы, 3-е - болезни органов пищеварения, 4-е - болезни эндокринной системы, 5-е - болезни костно-мышечной системы. Среди детей, проживающих в Ростовской области в семьях, не имеющих отношения к ликвидации последствий аварии, столь значительного прироста заболеваемости зарегистрировано не было, при этом на 1-м ранговом месте в этой популяции находились болезни органов дыхания, на 2-м - болезни органов пищеварения, 3-м - болезни нервной системы, 4-м - болезни кожи и подкожной клетчатки и на 5-м -травмы и отравления

3. Анализ конституциональных особенностей детей участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС выявил нарушение непрерывности ряда варьирования соматических признаков как по габаритному уровню (первый период детства и подростковый возраст), так и по компонентному (первый и второй периоды детства и подростковый возраст), о чем свидетельствовали высокие проценты представителей контрастных соматотипов при общей тенденции к астенизации, преобладание мезосомного типа телосложения (у мальчиков от 44,5% до 51,7% и у девочек от 52,9% до 63,1% в период первого детства и в подростковом возрасте соответственно), отсутствие переходных типов телосложения, снижение габаритных характеристик, жировой и мышечной масс, высокие показатели выраженности костной массы в периоде раннего детства и, напротив, увеличение габаритных характеристик, снижение жировой массы и высокие показатели мышечной и костной масс в периоде второго детства и подростковом возрасте.

4. Морфофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы детей, родившихся в семьях отцов — ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, характеризуется достоверно большей распространенностью нарушений функций автоматизма, проводимости и процессов реполя-ризации, диспропорциональностью развития кардиальных структур в процессе роста, что на фоне повышенной вегетативной лабильности способствует формированию преимущественно гипо- и гиперкинетических вариантов гемодинамики, обуславливающих развитие напряженных адаптационных механизмов. Разработанный алгоритм оценки генотипического сердечнососудистого риска, позволяет с высокой вероятностью прогнозировать у 37,8% детей ликвидаторов, при достижении ими зрелого возраста, развитие артериальной гипертензии.

5. Цитогенетические исследования, проведенные в популяции детей, родившихся в семьях отцов - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, выявили нестабильность генома соматических клеток. Так, уровень гипоанеуплоидных метафаз в когорте детей ликвидаторов в 6,1 превышал аналогичный показатель в контрольной группе и составил 35,1% и 5,8% соответственно. При кариотипировании их родителей у матерей количество гипоанеуплоидных метафаз составило 6,9%, тогда как у отцов-ликвидаторов гипоанеуплоидия регистрировалась в 29,5% метафаз. Выявленная нестабильность генома ликвидаторов может быть следствием воздействия ионизирующей радиации. Появление в кариотипах их потомков аналогичных хромосомных аномалий с высокой вероятностью свидетельствует о наследовании этой нестабильности, возникшей под влиянием радиационного фактора на гаметы отцов-ликвидаторов.

6. Геном детей, рожденных в семьях отцов-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, характеризуется высокой частотой мутаций ("mutation rate") - 0,1005 (41/408), о чем свидетельствует обнаружение в трех микросателлитных локусах 41 мутантного аллеля с наибольшим количеством мутаций в участке D7S1482, локализованном в длинном плече хромосомы 7 в регионе 7q31.32; причем частота мутаций отцовского происхождения была достоверно увеличена (в 4,2 раза) по сравнению с материнским, и составила 0,0710 и 0,0171 соответственно. При этом частота мутаций в контрольной группе составила 0,0154.

7. Выявлено возрастание активных кислородных метаболитов более чем в 3 раза превышающее контрольные показатели, что коррелирует с установленным увеличением содержания первичных (диеновые конъюгаты), вторичных (малоновый диальдегид) и конечных (шиффовые основания) продуктов перекисного окисления липидов и холестерина в мембранах эритроцитов. Следствием развития окислительного стресса явилось нарушение структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов, связанное с увеличением микровязкости фосфолипидного бислоя мембран и содержания холестерина, на фоне развития дислипопротеидемии, характеризующейся приростом триг-лицеридов и перераспределением холестерина между липопротеидами низкой плотности и липопротеидами высокой плотности, а также ингибировани-ем активности антиоксидантных ферментов первой линии защиты (каталаза) и глутатионового цикла (глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза).

8. Наличие ассоциаций генотипического риска с фактором воздействия ионизирующего излучения на отцов, а также геномной нестабильности с низкими, относительно контроля, показателями состояния здоровья и высокой общей заболеваемостью в когорте детей ликвидаторов, позволяют использовать данные методы для оценки вклада наследственного и внешнесредового, в частности радиационного, факторов в формирование мульти-факториальных заболеваний в этой популяции детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети, рожденные в семьях отцов-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, должны быть включены в группу высокого риска по возможному раннему развитию мультифакториальной патологии, в том числе и у их последующих поколений.

2. При комплексном обследовании детей ликвидаторов рекомендуется шире применять генетические, в том числе популяционно-генетические исследования, включающие определение генотипических значений систолического и диастолического артериальных давлений с помощью компьютерной программы «ПРОКАРД-ГБ» с использованием уравнений регрессии генотипа пробанда на фенотипы его родственников и собственный фенотип.

3. В когорте первого и последующих поколений ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС целесообразно проводить длительный медико-генетический мониторинг с целью разработки долгосрочного дифференцированного подхода к составлению профилактических, лечебных и реабилитационных программ для улучшения качества их жизни.

4. Выявленные особенности формирования мультифакториальной патологии в когорте детей ликвидаторов могут быть рекомендованы к использованию в учебном процессе при изучении соответствующих разделов педиатрии и гигиены детей и подростков, а также в практической работе врачей первичного звена здравоохранения (участковых педиатров, врачей общей практики) и специалистов узкого профиля (генетиков, неврологов, эндокринологов и др.).