Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологический анализ и моделирование эпидемического процесса ВИЧ-инфекции

На правах рукописи

ГРИШИНА ЮЛИЯ ЮРЬЕВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И МОДЕЛИРОВАНИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.02.02 — эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2014

Ч О ОКТ 2014

005553862

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мартынов Юрий Васильевич Официальные оппоненты:

Никитюк Надежда Федоровна — доктор медицинских наук, профессор, главный эксперт Управления экспертизы противобактериальных МИБП Центра экспертизы контроля МИБП ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России

Селькова Евгения Петровна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора по клинико-эпидемиологической работе

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита состоится «_14_» ноября 2014 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.130.02 в ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России по адресу: 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 18. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России и на сайте института ууц\у.аата1еуа.ог^

Автореферат разослан «_09_» октября 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

Д.м.н., проф. Ц^^Русакова Екатерина Владимировна

Актуальность проблемы

Обстановка по ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации продолжает оставаться сложной. С 2005 г. наметилась тенденция очередного подъема заболеваемости ВИЧ-инфекцией, несмотря на произошедшее в 2002-2004 гг. снижение количества впервые выявляемых случаев заболевания [Покровский В.В., 2012; Онищенко Г.Г., 2013].

Анализ распространения эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации показал, что до настоящего времени основным путем распространения ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации продолжает оставаться внутривенное введение психоактивных веществ, а основным контингентом, определяющим развитие эпидемии — потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры [Голиусова М.Д., 2011; Онищенко Г.Г., 2013].

Учитывая различную интенсивность проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и неоднородность пораженности населения ВИЧ/СПИДом на различных административных территориях, можно сделать заключение, что имеется тенденция к ухудшению ситуации, так как сохраняется высокий уровень заболеваемости и не снижаются темпы прироста новых случаев инфицирования ВИЧ, увеличивается общее число людей, живущих с ВИЧ-инфекцией и число смертей. Развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции позволяет констатировать, что сформировались условия для активизации выхода эпидемии из уязвимых групп в совокупное население [Покровский В.В., 2012; Онищенко Г.Г., 2013].

В рамках эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией одной из основных задач является не только оценка проявлений эпидемического процесса, но и определение тенденций его развития с элементами прогнозирования, что учитывают при разработке и проведении комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. В связи с этим особое значение приобретает разработка краткосрочных и длительных

прогнозов развития эпидемии с оценкой возможного общего числа ВИЧ-инфицированных [Покровский В.В., 2008; Плавинский С.Л., 2011;].

Цель исследования: изучить проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории России и г. Москвы с моделированием и прогнозированием возможных вариантов его развития.

Задачи исследования

1. Оценить динамику проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации.

2. Охарактеризовать изменения основных статистических показателей (заболеваемости, смертности, пораженности) с учетом периода развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы.

3. Провести анализ причин летальных исходов с учетом изменения структуры клинических стадий ВИЧ-инфекции.

4. Оценить модель сексуального поведения молодых людей с определением рисков в отношении распространения ВИЧ-инфекции и ИППП с помощью метода анонимного анкетирования.

5. Определить тенденцию развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции при реализации полового пути передачи возбудителя.

6. Провести статистическое моделирование и составить прогноз возможных вариантов развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории московского мегаполиса.

Научная новизна работы:

- изучена динамика проявлений эпидемического процесса на различных этапах развития эпидемии ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы, определены тенденции распространения ВИЧ-инфекции в индикаторных социальных и возрастных группах населения;

- впервые дано научное обоснование эпидемическому циклу ВИЧ-инфекции, представляющего собой совокупность взаимосвязанных изменений за счет меняющейся активности различных путей и факторов риска инфицирования ВИЧ;

- показана возможность использования метода квартилей для наиболее объективной оценки пространственно-временных изменений интенсивности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции;

- впервые проведен расчет среднего показателя заболеваемости для семи инфекций, передаваемых половым путем, с определением доверительного интервала с 95% вероятностью изменения этого показателя, а оценка структуры заболеваемости инфекций, передаваемых половым путем, подтвердила тенденцию к снижению роли бактериальных инфекций и увеличение доли инфекций вирусной этиологии;

- впервые дан прогноз возможного варианта развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы при реализации полового пути распространения ВИЧ;

- при моделировании эпидемического процесса ВИЧ-инфекции описаны три возможных варианта его развития.

Практическая значимость работы

Результаты, полученные в ходе эпидемиологического анализа, позволяют рационализировать мероприятия на первичном уровне профилактики ВИЧ-инфекции и провести оценку эффективности профилактических программ.

В рамках эпидемиологического надзора необходимо учитывать ведущие детерминанты эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, которые обусловливают особенности его проявления на конкретной территории, в том числе и при моделировании возможных вариантов его дальнейшего развития. Внедрение в систему эпидемиологического надзора метода квартилей позволит объективно оценивать пространственно-временные изменения интенсивности хода эпидемии ВИЧ-инфекции.

Использование расчетных доверительных интервалов усредненной заболеваемости ИППП даст возможность оперативно проводить разработку краткосрочного прогноза хода эпидемии ВИЧ-инфекции за счет реализации полового пути передачи возбудителя, что будет способствовать уменьшению

затрат на планируемые профилактические мероприятия и повышению их качества и эффективности.

Внедрение в практику. Материалы, изложенные в работе и опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК, учтены при написании учебного пособия «Эпидемиология инфекционных болезней». - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 и используются в учебном процессе на додипломном и последипломном этапах образования врачей на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции можно рассматривать с позиции эпидемического цикла, представляющего собой совокупность взаимосвязанных изменений за счет меняющейся активности различных путей и факторов риска инфицирования ВИЧ, а также с учетом временных периодов, которые различаются интенсивностью заболеваемости, пораженности и ведущим путем передачи ВИЧ.

2. Материалы проведенного социологического исследования показали доминирование рискованной модели сексуального поведения среди учащейся молодежи.

3. Сравнительный эпидемиологический анализ тенденций развития эпидемического процесса ИППП на территории Российской Федерации и г. Москвы подтвердил тенденцию изменения структуры заболеваемости, а расчет среднего показателя заболеваемости ИППП с определением величины его доверительного интервала можно использовать при прогнозировании развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции за счет естественного пути распространения ВИЧ.

Апробация работы и публикации

Основные материалы диссертации доложены на:

IX Научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства», Москва, 6-7 октября 2011 г.

X Всероссийском научно-практическом обществе эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации», Москва, 12-13 апреля 2012 г.

Первом университетском фестивале терапевтической науки. Москва, 24-25 марта 2014 г.

IV Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики», посвященной памяти Н.Р. Иванова. Саратов, 26-27 сентября 2013 г.

Апробация диссертации состоялась 21 мая 2014 г. на совместной научно-практической конференции кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова с участием сотрудников кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры информатики и медицинской статистики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры инфекционных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и сотрудников МГЦ профилактики и борьбы со СПИДом Департамента Здравоохранения г. Москвы.

По материалам диссертационных исследований опубликовано 10 работ, из них 2 работы в журналах, рекомендуемых ВАК.

Личный вклад автора. Автором лично за период с 1987 по 2012 годы проведен ретроспективный и оперативный анализ отчетно-учетных форм Федерального статистического наблюдения, выборки карт первичного эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции, отчетно-учетной

документации Московского городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Разработаны анкета и план проведения социологического исследования среди учащейся молодежи, которое было проведено среди студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных материалов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 217 наименований, в том числе 119 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа содержит 28 таблиц, иллюстрирована 53 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости, пораженности, смертности и летальности, статистическое моделирование и прогнозирование хода эпидемии ВИЧ/СПИДа проведены на территории г. Москвы за период с 1987 по 2012 гг.

Материалом для исследования и анализа явились: отчетно-учетные формы № 1 и № 2 Федерального статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за период 1987 — 2012 гг., годовые формы Федерального статистического наблюдения №9 «Сведения о заболеваниях инфекциями, передаваемыми половым путем и заразными кожными болезнями» и № 34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными

болезнями и чесоткой» за период 1988 — 2011 гг., годовые формы №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» за период 2005 - 2012 гг., а также ежемесячные отчеты по форме № 4, оперативные донесения о случае ВИЧ-инфекции, результаты эпидемиологического расследования отдельных случаев ВИЧ-инфекции и отчетно-учетная документация Московского городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом Департамента Здравоохранения г. Москвы за период с 1987 по 2012 годы с выборкой карт эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции ретроспективно за 15 лет и оперативно в течение 5 лет.

Сравнительный анализ тенденций развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации и г. Москвы за период с 1987 по 2012 гг. включал изучение многолетней динамики заболеваемости, пораженное™, летальности и смертности, оценку структуры путей и факторов передачи возбудителя.

В течение 2011 — 2012 годов методом анонимного анкетирования было проведено социологическое исследование по специально разработанной анкете, включавшей вопросы для выявления вариантов сексуального поведения учащейся молодежи. Результаты социологического исследования были учтены при разработке прогноза развития эпидемии ВИЧ-инфекции за счет реализации полового пути передачи возбудителя.

В ходе статистической обработки полученных материалов использовали: дисперсионный анализ, анализ временных рядов с расчетом средних величин темпов динамики роста (прироста) или снижения показателя заболеваемости с учетом средней цены 1% прироста. Рассчитывали интенсивные и экстенсивные показатели заболеваемости, пораженное™, летальности и смертности. Для обобщенного описания эпидемиологической ситуации был использован корреляционно-регрессионный анализ. Сформулированные гипотезы по развитию эпидемического процесса доказывали с использованием методов формальной логики. Прогнозирование возможных вариантов развития эпидемии ВИЧ-инфекции провели с

помощью метода экстраполяции. Математическое моделирование использовали для более точного описания развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы, а прогнозирование дальнейшего хода эпидемии провели на основе экстраполяции с использованием полинома.

Результаты, полученные в ходе проведенных исследований, обработаны с помощью методов вариационной статистики. Для этого использовали компьютерные программы Statistica (Stat Soft Inc. США) и SPSS for Windows 95. Оценку степени различия двух выборок проводили с помощью критерия Стьюдента. Выявленные различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ хода развития эпидемии ВИЧ-инфекции на территории России показал выраженную территориальную неравномерность развития эпидемического процесса. Условно с учетом показателя пораженности было выделено пять иерархических уровней, что позволило определить регионы с высоким уровнем пораженности ВИЧ-инфекцией. Установлено, что с 1998 по 2012 гг. произошло статистически достоверное увеличение до 67% доли регионов с высоким уровнем пораженности, которые были отнесены к V иерархическому уровню (показатель пораженности от 151 на 100 тыс. населения и более), в то время как в 1998 г. доля таких территорий составляла только 1,1%. Можно полагать, что в ближайшее время эта тенденция будет сохраняться и к 2017 г. уже около 90% территорий может перейти в пятый иерархический уровень по пораженности ВИЧ-инфекцией, а территории со вторым иерархическим уровнем не будут регистрироваться (рис. 1А). Данное предположение базируется на экстраполяции выявленной тенденции изменения числа субъектов РФ по пораженности ВИЧ-инфекцией. Для изучения пространственно-временных изменений интенсивности проявлений эпидемического процесса впервые использовали квартили. На

рис. 1Б представлено изменение пораженности ВИЧ-инфекцией территорий РФ с учетом IV квартиля с интервалом в 10 лет.

Рис. 1. А - Прогноз изменения числа субъектов РФ по пораженности ВИЧ-инфекцией. Б - Пространственно-временные изменения пораженности ВИЧ-инфекцией по IV квартилю на территории Российской Федерации

В 2002 г. к IV квартилю относились территории со средней пораженностью 363,3 на 100 тыс. населения, а в 2012 г. этот показатель составил 937,6 на 100 тыс. населения. В зависимости от этого были выделены наиболее и наименее благополучные административные субъекты в Федеральных округах по пораженности ВИЧ-инфекцией. Отмечено, что наиболее неблагоприятная эпидемиологическая ситуация к 2012 г. сложилась в Приволжском, Уральском и Сибирском Федеральных округах, в которых к III и IV квартилям относилось 64,3%, 85,8% и 75,0% соответственно административных территорий. В тоже время в Южном Федеральном округе 83,3% административных территорий имели показатели пораженности, соответствующие уровням I и II квартиля, и лишь одна территория была отнесена к III квартилю.

Учет пространственной составляющей эпидемического процесса позволил выделить административные территории, различающиеся по интенсивности проявлений эпидемии ВИЧ/СПИДа.

Принимая во внимание, что эпидемия ВИЧ/СПИДа на территории нашей страны стартовала из города Москвы, а вклад заболеваемости ВИЧ-

инфекцией на территории московского мегаполиса в совокупную по стране был максимальным, эту территорию выбрали как модель для более углубленного изучения развития эпидемического процесса.

В ходе ретроспективного эпидемиологического анализа экстенсивных показателей впервые установлено уменьшение роли московского региона в формировании общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории Российской Федерации, что было обусловлено как возникновением нозокомиальных очагов, так и проникновением ВИЧ в среду наркоманов с последующим выходом в совокупное население (рис. 2).

к

100

Рис. 2. Динамика изменения ВИЧ-инфицированных на территории московского региона с учетом территориального фактора распространения эпидемии ВИЧ/СПИДа

Возникновение в 1988-1989 гг. нозокомиальных очагов ВИЧ-инфекции в городах Ростове-на-Дону, Элисте и Волгограде с общим числом инфицированных 214 детей привело к значительному уменьшению доли московского региона до 7,5% в формировании показателей заболеваемости в

целом по стране. В 1997 г. максимальное число заболевших было выявлено в г. Калининграде (1131 человек, что составило 28,2% от общего числа ВИЧ-инфицированных по России в целом), где произошло формирование крупного очага ВИЧ-инфекции в основном за счет внутривенного заражения наркоманов. В это же время в Ростовской, Тверской областях и Краснодарском крае появились очаги ВИЧ-инфекции с ведущим парентеральным путем передачи ВИЧ, и на долю выявленных ВИЧ-инфицированных в г. Москве пришлось всего 3,2%, т.е. произошло уменьшение роли московского региона в формировании общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией, что связано с пространственным распространением эпидемического процесса и формированием стойких очагов ВИЧ-инфекции на других административных территориях страны.

Углубленный анализ проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы был проведен с учетом временного фактора. Выделены 4 периода (с 1987 по 1994 гг., с 1995 по 1999 гг., с 2000 по 2005 гг. и с 2006 по 2012 гг.), которые характеризовались различной интенсивностью и сменой ведущих путей передачи ВИЧ.

В ходе ретроспективного эпидемиологического анализа особо был выделен период с 1995 по 2005 гг., который проанализирован с точки зрения развития эпидемического цикла. В ходе анализа установлено, что в данном временном интервале отмечался экспоненциальный рост впервые выявленных случаев инфицирования ВИЧ с последующим снижением показателя заболеваемости

При анализе гистограммы эпидемического цикла с учетом пути передачи ВИЧ было отмечено, что восходящая волна заболеваемости была обусловлена активизацией «шприцевого пути» - внутривенное введение психоактивных веществ в среде наркоманов, а нисходящая волна -снижением значимости данного пути на фоне возрастания роли половой передачи ВИЧ.

Расчет средневзвешенной показателя заболеваемости, медианы и моды показал, что эти три вычисленные статистические величины расходятся между собой, отражая ассиметричность эпидемического цикла (А= -12,2), в котором более 50% заболеваемости приходилось на первые 3 года (временной интервал 1999-2001 гг.). При определении амплитуды использовали показатель средней заболеваемости. Величина максимального и минимального отклонения от средней заболеваемости за анализируемый период составила амплитуду цикла. Минимальное отклонение равно -25,05, а максимальное отклонения равно 36,12, т.е. величина амплитуды колебаний заболеваемости была 61,2 (рис. 3).

% 25 20 15 10 с

0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 200£оды

Рис. 3. Эпидемический цикл ВИЧ-инфекции (временной интервал 1995-2005 гг.)

Таким образом, в эпидемическом цикле, с одной стороны, имелся экспоненциальный рост впервые выявляемых случаев инфицирования ВИЧ, а с другой - после пика отмечено статистически значимое снижение показателя заболеваемости на фоне постоянного роста показателя пораженное™. Увеличение показателя пораженности определенно будет оказывать влияние на дальнейшую динамику эпидемического процесса, т.к.

Хср.= 25,94 21 09

вдет постоянное накопление резервуара потенциальных источников инфекции.

До 1994 г. на территории г. Москвы ведущим фактором риска заражения был гомосексуальный контакт (66,1%). Среднегодовой темп прироста заболеваемости не превышал 33,5%, а наиболее уязвимыми возрастными группами являлись 20 - 39 летние когорты, на которые от общего числа выявленных ВИЧ - инфицированных в этот период приходилось до 73,3%. С 1998 года на первое удельное место по причине заражения выходит внутривенное введение психоактивных веществ, причем на фоне роста риска инфицирования в среде наркоманов выявлена тенденция к увеличению значимости полового пути передачи ВИЧ. Наиболее уязвимыми контингентами становятся люди в возрасте 15-24 лет, которые составляли 76,3% больных ВИЧ - инфекцией за период 1995 - 1999 г. Начиная с 2003 г. в структуре ведущих путей передачи ВИЧ отмечается тенденция роста значимости полового пути в распространении ВИЧ-инфекции, на который в 2012 г. приходится до 69,7% случаев инфицирования (рост в 1,6 раза). При этом наибольший удельный вес ВИЧ-инфицированных регистрируется в возрастной группе 30-39 лет (2010 г. - 40,2%, 2012 г. -45,0%).

Учитывая ведущую роль полового пути в распространении ВИЧ на территории г. Москвы, было проведено социологическое исследование среди студентов медицинского вуза, результаты которого использовали в ходе прогнозирования эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.

При проведении анонимного анкетирования было выявлено, что половой дебют приходился на период 16-18 лет, а среднее количество половых партнеров с начала половой жизни у мужчин составило 4,8, а у женщин - 3,5, что совпадает с проведенными ранее исследованиями [Рогачева Т.В. с соав., 2013]. На случайные половые связи с 3-5 половыми партнерами указала 1/3 респондентов (32,4%). Более половины респондентов (59,0%) переболели инфекциями, передаваемыми половым путем, при этом в

20,0% случаев респонденты не применяли профилактические средства защиты при половых контактах во время болезни. Обращено внимание на то, что во время половых контактов лишь 57,8% респондентов применяли презерватив. В ходе данного социологического исследования была выявлена рискованная модель сексуального поведения.

В ходе эпидемиологического анализа установлено изменение трендов показателей заболеваемости ИППП. Отмечен рост показателей заболеваемости ИППП вирусной этиологии, в том числе рост уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией (средний ежегодный темп роста 137,9%). На этом фоне происходит снижение показателя заболеваемости ИППП бактериальной этиологии.

Принимая во внимание зависимость уровня летальности от тяжести течения ВИЧ-инфекции и от уровня регистрируемой заболеваемости, провели анализ изменения структуры клинических стадий ВИЧ-инфекции за период с 2006 по 2012 гг., который выявил увеличение числа ВИЧ-инфицированных на стадиях вторичных заболеваний (38,96% от всех зарегистрированных случаев), т.е. отмечено, что в основном в СПИД-центр обращались пациенты на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (рис. 4).

100

у = -2,0025х + 65,27

0,1

0,25 0,19 0,13

4А 4Б 4В

стадия стадия стадия

0,16 #4

0.022 , 6,02 "0,618

0,054 ; 0,05 0.046

• 0,008 (А 0,007 0,006

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

I стадия первичных проявлений 4 3 субклиническая стадия ¿стадия вторичных заболеваний А Я 5 терминальная стсдия

Рис. 4. А - динамика регистрации стадии ВИЧ-инфекции при постановке на диспансерный учет впервые выявленных ВИЧ-позитивных.

Б - вероятность летального исхода в зависимости от клинической стадии ВИЧ-инфекции. Ось ординат - логарифмическая шкала

Причины летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных были проанализированы на основании медицинского свидетельства о смерти (форма № 106-у-98). В результате анализа было установлено, что среди непосредственных причин смерти 69,8% приходилось на острую сердечно-легочную недостаточность, а в структуре летальных исходов, не связанных с ВИЧ/СПИДом, доминировали травмы (70,1%). Первое место среди СПИД-индикаторных заболеваний (патологических состояний), приведших к летальному исходу у ВИЧ-инфицированных, занимал генерализованный туберкулез (45,8%), что было ранее также показано и в других работах [Пархоменко Ю.Г. с соав., 2004 г.].

Для эпидемиологического анализа тенденций хода эпидемического процесса и прогнозирования наиболее вероятного пути развития эпидемиологической ситуации ВИЧ-инфекции использовали математическое моделирование. Учитывая, что в настоящее время на территории г. Москвы ведущим путем передачи ВИЧ-инфекции является половой путь, была сформулирована гипотеза, согласно которой заболеваемость ВИЧ-инфекцией, обусловленная реализацией естественных путей распространения возбудителя, может достичь средневзвешенного показателя уровня заболеваемости ИППП. Для доказательства сформулированной гипотезы был применен метод аналогии, суть которого состоит в том, что если имеется сходство распространения одной анализируемой болезни (ВИЧ-инфекция) с другой (усредненный показатель заболеваемости ИППП), то это дает основание предполагать увеличение заболеваемости ВИЧ-инфекцией до усредненного уровня заболеваемости ИППП.

Учитывая сформулированную гипотезу об общности факторов, влияющих на распространение ИППП и ВИЧ-инфекции при реализации полового пути передачи, более углубленный анализ проявлений эпидемического процесса провели с помощью модели средних показателей заболеваемости ИППП на территории г. Москвы. Использовали многолетние динамические ряды показателей заболеваемости ИППП (сифилис, гонорея,

трихомониаз, хламидиоз, урогенитальный герпес и остроконечные кондиломы). Рассчитанные усредненные показатели с определением величины среднемноголетнего показателя за весь период наблюдения позволили выделить временные интервалы, в которых заболеваемость превышала среднемноголетний показатель (1988 - 2002 гг.) или была ниже его (2003 -2011 гг.) (рис. 5).

Рис. 5. Многолетняя динамика средней заболеваемости ИППП и ВИЧ-инфекцией, обусловленной реализацией полового пути передачи возбудителя ( г. Москва)

Обозначения: -- средний показатель заболеваемости ИППП

......... показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией при

половом пути передачи возбудителя

Сравнительный анализ хода эпидемии ВИЧ-инфекции за счет реализации полового пути с учетом усредненного показателя заболеваемости ИППП и его доверительного интервала показал, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией имеет постоянную тенденцию к росту и достигает в 2005 г., а затем превышает нижнюю границу доверительного интервала (17,4 на 100 тыс. населения) усредненного показателя заболеваемости ИППП за период 20032011гг. Величина эпидемического порога среднего показателя заболеваемости ИППП на территории г. Москвы за весь период наблюдения составила 116,3 на 100 тыс. населения.

Сопоставление темпов роста показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией при реализации полового пути передачи ВИЧ позволило

констатировать, что возможно дальнейшее увеличение этого показателя, так как в настоящее время его величина уже соответствует нижнему уровню доверительного интервала средневзвешенной заболеваемости ИППП за период 2003 — 2011 гг. Данное статистическое моделирование показало, что реализация естественного пути передачи ВИЧ в будущем может определять основной уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2015 — 2020 годах с достижением усредненного уровня заболеваемости ИППП.

Учитывая установленную тенденцию развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции за счет реализации полового пути передачи возбудителя, для прогнозирования краткосрочных и длительных вариантов развития эпидемии применили различные математические подходы.

Из общетеоретических представлений о распространении ВИЧ известно, что развитие эпидемического процесса зависит, в том числе и от того, сколько человек может заразить ВИЧ-инфицированный. Это число обозначают как базовый репродуктивный показатель (Ыо). Базовое репродуктивное число зависит от количества половых партнеров, вероятности риска инфицирования при однократном половом контакте, а также от продолжительности заразного периода. Для определения базового репродуктивного показателя провели статистическое моделирование с учетом количества половых партнеров и величины вероятности риска заражения ВИЧ, которые были взяты из различных источников литературы. Полученные экспериментальные данные показали, что чем больше риск инфицирования при однократном половом контакте, тем больше базовый репродуктивный показатель, а при Ко > 1,0 заболеваемость постоянно будет поддерживаться на эпидемическом уровне.

Принимая во внимание длительность заразительности и стадийность течения ВИЧ-инфекции, можно полагать, что абсолютное число ВИЧ-инфицированных за счет реализации полового пути не учитывается полностью в рамках системы эпидемиологического надзора.

Для прогнозирования возможного абсолютного числа заразившихся ВИЧ-инфекцией при реализации полового пути передачи ВИЧ были сделаны определенные допуски. Принимая во внимание, что восприимчивость человека к ВИЧ практически стопроцентная, но около 5% людей не имеют специфических рецепторов к ВИЧ, величина восприимчивости при моделировании была принята за 95% (5, = 0,95). За длительность заразного периода заболевания (Э) был взят средний инкубационный период, равный 3 мес. Этот выбор был обусловлен тем, что человек может быть инфицирован, но не знать об этом и не изменять сексуальной модели своего поведения. Известно, что риск заражений полового партнера обусловлен вирусной нагрузкой, которая максимальна в периоде «окна» и на терминальной стадии СПИДа, а модели полового поведения инфицированного могут меняться в зависимости от стадии ВИЧ. В связи с этим при моделировании учли среднюю величину периода инкубации. Среднее количество половых партнеров (к = 4,2) рассчитано, исходя из результатов социологического исследования. Риск инфицирования при однократном половом контакте (Р) оценивали в диапазоне от 0,01 до 1,0. Абсолютную величину возможного числа инфицированных рассчитывали на период 3 месяца.

Установлено, что прогнозируемое число ВИЧ-инфицированных при сделанных допущениях в разы превышало регистрируемое. Полученные прогнозируемые величины ВИЧ-инфицированных подтверждали точку зрения, что даже при минимальном риске инфицирования ВИЧ роль полового пути недоучитывается полностью как отражение скрытого механизма, регулирующей интенсивность эпидемического процесса. Похожие выводы были сделаны С.Л. Плавинским с соав. [2007 г.].

Кроме этого, для прогнозирования дальнейшего развития эпидемии ВИЧ-инфекции за счет реализации полового пути использовали адаптивный метод с расчетом экспоненциальной средней при параметрах адаптации 0,1 и 0,5. Дальнейшее прогнозирование хода эпидемического процесса ВИЧ-инфекции показало, что наиболее приемлемые результаты были получены

при краткосрочном прогнозе (1-2 года) по экспоненциальной средней при параметрах адаптации 0,5.

Использование приема экстраполяции на основе глобального полинома интерполяции с помощью метода наименьших квадратов позволило рассмотреть три возможных варианта развития хода эпидемии ВИЧ/СПИДа. Если сценарии первого и второго вариантов приемлемы с точки зрения программ здравоохранения, то третий вариант носит лишь гипотетический характер и представляет лишь теоретический интерес.

Учитывая текущую эпидемиологическую ситуацию и сделанный прогноз дальнейшего развития эпидемии ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы, можно констатировать, что необходимо смещение акцентов в профилактических программах на профилактику полового пути передачи ВИЧ, а при их разработке целесообразно принимать во внимание тенденции пространственно-временного развития эпидемиологической ситуации ВИЧ-инфекции на конкретных территориях

В ходе регрессионного анализа было установлено, что динамика направленности регрессии между парами показателей: заболеваемость — пораженность, заболеваемость — смертность, пораженность — смертность была разнонаправленной в различные периоды эпидемического процесса.

При оценке взаимосвязанных пар статистических показателей: заболеваемость - пораженность, заболеваемость - смертность, пораженность -смертность было выявлено, что между изучаемыми парами существовала прямая положительная корреляционная связь, причем, в паре пораженность — смертность корреляционная связь носила сильный выраженный характер (г =0,91±0,03; ^ = 30,3; р<0,01) (рис. 6).

При анализе матрицы коэффициентов парной корреляции определено, что на показатель смертности наибольшее влияние оказывает показатель пораженности по сравнению с показателем заболеваемости, что было также подтверждено расчетом коэффициента детерминации (Я).

Рис. 6. А - линия регрессии заболеваемости в зависимости от изменения пораженности ВИЧ-инфекцией за период с 1987 по 2010 гг. (показатели заболеваемости и пораженности на 100 тыс. нас.). Б - линия регрессии заболеваемости в зависимости от изменения смертности от ВИЧ-инфекции за период с 1987 по 2010 гг. (показатели заболеваемости и смертности на 100 тыс. нас.). В - линия регрессии смертности в зависимости от изменения пораженности ВИЧ-инфекцией за период с 1987 по 2010 гг. (показатели пораженности и смертности на 100 тыс. нас.).

Установлено, что сила связи между показателем пораженности и показателем смертности находится в пределах 94%, а между показателем заболеваемости и показателем смертности - в пределах 0,64%.

ВЫВОДЫ

1. На территории Российской Федерации превалирует передача ВИЧ при внутривенном введении психоактивных веществ с отчётливой тенденцией роста удельного веса полового пути передачи возбудителя.

2. Более половины субъектов Российской Федерации (67,0%) входят в V иерархический уровень по пораженности ВИЧ-инфекцией (более 151 на 100 тыс. населения) с тенденцией к переходу на этих территориях эпидемии в генерализованную стадию.

3. На территории московского региона выделены IV периода развития эпидемии ВИЧ-инфекции, различавшихся по интенсивности заболеваемости, структуре ведущих путей передачи ВИЧ, изменениями в соотношении ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин, возрастной и социальной характеристикой.

4. Период в ходе развития эпидемии ВИЧ-инфекции с 1995 по 2005 гг. можно рассматривать как единый эпидемический цикл.

5. Анонимное социологическое исследование выявило рискованную модель сексуального поведения среди учащейся молодежи: более половины респондентов имели в анамнезе инфекции, передаваемые половым путём, во время болезни 32,8% вступали в половые контакты и в 20% случаев не использовали профилактические средства защиты.

6. Анализ структуры заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем установил, что на фоне снижения уровня заболеваемости бактериальными инфекциями отмечается рост заболеваемости инфекциями вирусной этиологии, а показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией, обусловленный реализацией полового пути за период наблюдения, увеличился в 57,2 раза.

7. Моделирование эпидемического процесса ВИЧ-инфекции при реализации полового пути передачи с учётом сформулированной гипотезы о дальнейшем росте заболеваемости ВИЧ-инфекцией показало, что инцинденс ВИЧ-инфекции может достичь уровня показателей среднемноголетней заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путём и составить 42,7 на 100 тыс. населения.

8. Оценка взаимосвязанных пар статистических показателей заболеваемость - пораженность, заболеваемость - смертность, пораженность -смертность выявила, что между изучаемыми парами существовала прямая положительная корреляционная связь, причём, в паре пораженность — смертность корреляционная связь носила сильный выраженный характер

(г =0,91±0,03; ^ = 30,3; р<0,01).

9. Расчёт величин вероятности летальных исходов с учётом изменения структуры клинических стадий ВИЧ-инфекции позволил установить отчетливую тенденцию роста летальности с преобладанием в структуре летальных исходов «продвинутых» стадий ВИЧ-инфекции, как отражение позднего обращения за медицинской помощью.

10. Статистическое моделирование и прогнозирование развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции показали, что при базовом репродуктивном показателе (Ко > 1,0) заболеваемость ВИЧ-инфекцией постоянно будет поддерживаться на эпидемическом уровне, а глобальная полиномиальная интерполяция на основе метода наименьших квадратов позволила рассмотреть три возможных сценария развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанные подходы прогнозирования возможного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции позволяют оптимизировать систему эпидемиологического надзора. Рекомендовано использовать в рамках системы эпидемиологического надзора краткосрочный прогноз развития эпидемии ВИЧ-инфекции при реализации полового пути на основе экстраполяции при параметре адаптации 0,5.

Для повышения качества профилактической работы на территории московского региона необходимо смещение акцента в реализуемых профилактических программах на профилактику полового пути передачи ВИЧ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гришина Ю.Ю., Кухтевич Е.В., Мартынов Ю.В. ВИЧ-инфекция: оценка эпидемиологической ситуации на основе интегрального показателя // Информационный бюллетень «Здоровье населения и среда обитания». - 2011. - №8. - С. 16 - 18.

2. Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В. Оценка напряженности эпидемиологической ситуации ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы // IX Научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - Москва, 2011 г. - С. 28 - 29.

3. Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В. Анализ трендов заболеваемости, пораженности и смертности при ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. - 2011. - №1. - С. 92 - 95.

4. Гришина Ю.Ю., Кухтевич Е.В., Мартынов Ю.В. Эпидемиологический надзор: интегральный показатель эпидемического процесса ВИЧ-инфекции // XVI Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 80-летию Дагестанской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы патофизиологии инфекционных и неинфекционных болезней в клинике и эксперименте». — Махачкала, 2011 г. — С. 57-61.

5. Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В. Линейность трендов показателей заболеваемости, пораженности и смертности при ВИЧ-инфекции // Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 26 - 28 марта 2012). - Москва, 2012 г. - С. 108.

6. Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В. Роль полового пути в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Москвы // Материалы X Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 12 - 13 апреля 2012). - Москва, 2012 г. - С. 412-413.

7. Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В. ВИЧ-инфекция: оценка значения полового пути в развитии эпидемии // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 25 - 27 марта 2013).-Москва, 2013г.-С. 110.

8. Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В. Эпидемиологический надзор: пространственное и временное развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции // Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные

вопросы диагностики, лечения и профилактики», посвященной памяти Н.Р. Иванова. - Саратов, 2013 г. - С. 47-49.

9. Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В. Пространственно-временное развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эпидемиология в XXI веке: новые горизонты профилактики» (Кемерово, 25 - 27 сентября 2013). - Кемерово, 2013. - С. 29-30.

10. Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В. Значение полового пути в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции // Журнал «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии» №2, том 5, 2013, С.-Петербург. — С. 122 — 127.

Подписано в печать: 22.09.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 420 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.