Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические сопоставления вирусных гепатитов А и В

?Г5 ОЛ 2 6 «ЕВ «й6

На правах рукописи

ШАРГОРОДСКАЯ Елена Павловна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ А И В

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии имени Пастера

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Л.И.Шляхтенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д. Т. Хохлов кандидат медицинских наук, доцент В. Ф. Корольков

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится "_"_ 1996 г. в_часов

на заседании диссертационного совета (К 084.21.01)

при Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии

им. И. И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский нр., 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова

Автореферат разослан " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Г. Бойцов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Многообразие этиологических агентов, вызывающих вирусные гепатиты, преимущественно скрытое развитие эпидемического процесса, различные пути передачи возбудителей за^трудняют контроль за этими инфекциями и обусловливают их широкую распространенность (Балаян М.С., 1994).

Среди известных острых вирусных гепатитов ГА в России до настоящего времени остается преобладающей и широко распространенной инфекцией. В последнее десятилетие в изменяющихся социальных условиях эпидемиологические закономерности ГА крупного города остаются нераскрытыми. В современный период быстро меияющпхея условий особый интерес представляют закономерности развития очагов. В доступной литературе нам не удалось найти характеристику очаговости ГА, которая с помощью конкретных показателей выявляла бы закономерности развития эпидемического процесса в семейных очагах и в детских коллекл> ивах, н отражала их особенности в годы высокого и низкого уровней заболеваемости.

Впрусный ГВ в России до 90-х годов в общей структуре острых вирусных гепатитов, как правило, занимал более скромное место по сравнению с ГА. В последующие годы в России заболеваемость ГВ заметно увеличилась (1994 г. - 26,9 на 100 тыс. жителей), на ряде территорий достигла 40-60 и даже 90 на 100 тыс. жителей, что свидетельствует о неполном соответствии проводимых мероприятий движущим силам эпидемического процесса.

В настоящее время определены основные категории источников вируса ГВ (Л.И.Шляхтенко, СЛ.Мукомолов, 1990; В.В.Нечаев, 1989; Н.ВДорошенко, 1990; И.В.Шахгилъдян, 1990). В то же время представления о механизмах и путях передачи вируса ГВ продолжают обсуждаться.

Учитывая основную эпидемиологически значимую локализацию возбудителя в крови, в некоторых случаях вирусный ГВ относят к кровяным инфекциям (Е.П.Ковалева, 1994; В.Н.Покровский, 1993). Это может показаться справедливым, так как локализация возбудителя в оргапизме и механизм его передачи при большинстве инфекций находятся в полном соответствии (Л.В.Громашевский, 1948, 1965). Если принять во внимапие все известные закономерности эпидемического процесса впруспого гепатита В, станет очевидно, что оп не может бьпъ в полной мере отнесен к кровяным инфекциям. Специалисты, целенаправленно изучавшие пути передачи этого возбудителя, выделили две их группы: искусственные и естественные (Е.А.Пакторпс, 1982; Л.И.Шляхтенко, 1986). Эвошониошю обусловленными естественными признаны вертикальный механизм и путь передачи, прямой контактный (при сексуальных контактах) и непрямой путь через различные предметы быта. Основанием для последнего служит присутствие вируса ГВ во всех секретах и экскретах источника и его устойчивость во внешней среде (СЛ.Мукомолов, 1984;

В.В.Нечаев, 1988; В.С.Высощаш, 1989). Все же существование цуги передачи вируса, реализуемого в условиях бытового общения, до настоящего времени вызывает разногласия. Учитывая сложность решения этого вопроса, авторы последнего учебника "Эпидемиология" (В.Д.Беляков. Р.ФЛфаев,1989) отнесли ГВ к инфекциям с "...недостаточно изученным естественным механизмом передачи возбудителя".

В связи с невозможностью на современном этапе прямыми экспериментальными методами получить дополнительные доказательства передачи вируса в условиях бытового общения, в работе использован эпидемиологический метод, в частности, метод сравнительного эпидемиологического анализа.

Логическому мышлению в познании эпидемического процесса существенное значение придавал В.А.Башенин (1936, 1958). К приемам формальной логики и необходимости широкого их использования в эпидемиологии впервые обратился ВД.Беляков (1976, 1981, 1989). Он показал целесообразность и результативность их применения для раскрытия причинно-следственных связей в эпидемическом процессе.

С учетом всех требований, предъявляемых к использованию указанного метода, в целях обоснования места бытового пути передачи вируса ГВ, в работе сопоставлены проявления эпидемического процесса ГА, при котором в достаточной степени изучен этот путь, с таковым при ГВ.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основе результатов сравнительного эпидемиологического анализа проявлений эпидемического процесса гепатитов А и В и серологических исследований, установить сходства в механизмах развития эпидемического процесса, определить значение естественных путей передачи вируса гепатита В и истинную интенсивность эпидемического процесса этих инфекций.

2. Обосновать и разработать дополнительный комплекс мероприятий ио профилактике гепатита В,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить и сопоставить интенсивность и многолетнюю динамику регистрируемой заболеваемости вирусными гепатитами А и В.

2. Дать сравнительную характеристику сезонности и других проявлений эпидемического процесса вирусных гепатитов А и В, обратить внимание на ее особенности в годы высокого и низкого уровней заболеваемости.

3. Сравнить закономерности развития эпидемического процесса вирусных гепатитов А и В в очагах, выявить их особенности и общность.

4. Определить и сравнить иммуполоптсескую структуру населения по отношению к вирусным гепатитам А и В, сопоставить ее с регистрируемой заболеваемостью этими инфекциями.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Вирусные гепатиты А и В, наряду с очевидными различиями в проявлениях эпидемического процесса, имеют и существенные общие черты.

2. Вирусные гепатиты А и В - инфекции, относящиеся к различным группам эпидемиологической классификации инфекционных болезней, отличающиеся механизмом передачи вирусов,- объединяет бытовой нуть передачи возбудителей, существенно влияющий на интенсивность эпидемического процесса.

3. Фактическая интенсивность эпидемического процесса ГА и ГВ отличается не так существенно, как это вытекает из сопоставлений регистрируемой заболеваемости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

В настоящей работе впервые па большом фактическом материале установлены сходства в проявлениях эпидемического процесса вирусных гепатитов А н В. Получила развитие концепция гемоконтактного механизма передачи вируса ГВ и обосновано существенное значение естественного бытового пути передачи при вирусном ГВ; дана оценка естественных и искусственных путей передачи вируса ГВ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Обоснована необходимость полностью пересмотреть и усовершенствовать работу по гигиеническому воспитанию населения, начиная с младшего возраста.

2. Показано, что одной го важнейших задач остается совершенствование противоэпидемического режима в детских учреждениях. Здесь необходима коррекция подготовки педагогов дошкольного воспитания п медицинских работников, обслуживающих эти учреждения. Определенное значение может иметь материальное стимулирование за высокие показатели профилактической работы.

3. Учитывая возможность передачи вируса ГА через воду, что подтверждается обнаружением колифагов н антигена вируса ГА, необходимо рекомендовать включение этих исследований в ГОСТ "Вода питьевая" и обязательное использование этих методов в ведомственных лабораториях системы "Водоканал", а также в качестве контроля - лабораториями центров ГСЭН.

4. Особый комплекс противоэпидемических мероприятий необходим для рекомендаций в очагах вирусных гепатитов до постановки этиологического диагноза, что отсутствует в приказе Министерства здравоохранения СССР N 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране" (1989).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены и обсуждены на Всесоюзной научной конференции в BMA им. С.М.Кирова "Профилактическая медицина. Состояние и перспективы". (04. 04. 1991 г.); Международной конференции "Медицинская биотехнология, иммунизация и СПИД" (Ленинград, 12.08. 1991 г.); б-м Всесоюзном съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (Нижний Новгород, 31.10.1991 г.); Санкт-Петербургском научном обществе микробиологов и эпидемиологов (31. 03. 1992 г.); Санкт-Петербургском научном обществе микробиологов и эпидемиологов (22.03.1994 г.); 22-й научно-практической конференции врачей санэпидслужбы РФ (Санкт-Петербург, 25. 11. 1994 г.); научно-практической конференции "Гепатиты В, С и Д - проблемы изучения, диагностики и профилактики" (Москва, 20-22.06.1995 г.).

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 пхав, обсуждения результатов, практических рекомендаций, списка основной использованной литературы. Список литературы включает работ отечественных авторов в работ иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована таблицами, JlJl рисунками и

приложениями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью изучения и сопоставления эпидемиологических закономерностей вирусных гепатитов А и В использована первичная регистрационная информация об этих заболеваниях в двух крупных районах Ленинграда-Санкт-Петербурга. Один из районов, Невский - индустриальный, с населением более 450 тысяч человек, с активно ведущейся застройкой с 70-х годов до настоящего времени. Другой, Московский район, с населением 340-360 тысяч человек, с застройкой, формировавшейся в 50-е годы и с более устойчивой демографией населения.

Исследование включает три основных направления.

Проведеп углубленный эпидемиологический анализ заболеваемости ГА, острыми и хроническими формами гепатита В (ОГВ и ХГВ) за 11 лет (19811993 гг.). В основу исследования положены сведения об официальной регистрации инфекционных заболеваний, включенные в регистрационную карту, утвержденную МЗ СССР 13.04.83 г. и адаптированную к условиям Ленинграда. На каждого впервые выявленного больного с подтвержденным диагнозом ГА и ГВ оформлялась специальная карточка, из которых сформирована накопительная картотека по двум районам за 11 лет. За исследуемый период было зарегистрировано 8946 больных ГА и 1568 больных ГВ, что определило объем этой картотеки. В анализ включены также дополнительные сведения о предполагаемых источниках инфекции и путях передачи, полученные специалистами районных центров ГСЭН в процессе эпидемиологического обследования очагов. Все проявления эпидемического процесса ГА и ГВ (уровень, многолетняя и помесячная динамика, заболеваемость в отдельных возрастных группах и др.) сопоставлены между собой.

Второе направление посвящено изучению и сопоставлению основных закономерностей эпидемического процесса ГА и ГВ в очагах, возникших в семьях, детских дошкольных учреждениях и школах Невского и Московского районов. Этот анализ проводился раздельно&оды высокого и низкого уровней заболеваемости. Изучены особенности проявлений эпидемического процесса в очагах по месту жительства, сформированных детьми и взрослыми, больными ГА, острым ГВ, ХГВ, и "носителями" вируса. Проведен ретроспективный анализ очаговости этими заболеваниями в зависимости от типа жилища; при этом использованы сведения накопительной картотеки регистрации ГА и ГВ в 19811991 гг.

Оценка очаговости проведена с помощью пяти методических приемов: доля очагов с вторичными заболеваниями, доля вторичных заболеваний в общей сумме заболеваний, среднее число больных в очаге и число вторичных заболеваний на 100 возникших очагов, доля эпидемиологически связанных заболеваний. В процессе анализа определялись типы очагов.

Третье направление работы обобщает материалы сероэпидемиолошческих исследований. Для изучения скрыто протекающего эпидемического процесса ГА и ГВ исследовано 1856 образцов крови на анти-НА"У и 882 образца - на антитела к поверхностному и сердцевинному антигенам вируса ГВ. Сыворотки детей отбирались в одном из соматических стационаров города в случае поступления больных с острой патологией по срочным показаниям: травмы, ожогн и другая срочная хирургия. Контингент обследованного взрослого населения составили доноры. В исследование включены сыворотки детей и взрослых, не имевших в анамнезе гепатитов и не получавших гемотрансфузии. Сыворотки исследовали иммуноферментным

методом тест-системами Нижегородского НИИЭМ. Частота обнаружения антител к вирусам ГА и ГВ в отдельных возрастных грушах сопоставлена между собой и уровнем заболеваемости этими инфекциями.

Все материалы эпидемиологического анализа и результаты других наблюдений обработаны статистическими методами и приемами эпидемиологической диагностики (Беляков В.Д. с соавт., 1981, 1989).

Все результаты анализа, представленные в работе, получены лично автором.

Приносим благодарность за большую организаторскую помощь в работе заведующей эпидемиологическим отделом Московского районного центра ГСЭН Санкт-Петербурга А.К.Русановой, заведующему эпидемиологическим отделом Невского районного центра ГСЭН Санкт-Петербурга Б.Н.Куликову, главному врачу Городской дезинфекционной станции Санкт-Петербурга Богдеяю И.С., коллективу кафедры эпидемиологии Санкт-Петербургской МАЛО, руководителю лаборатории вирусных гепатитов НИИЭМ им.Пастера д.м.н. Мукомолову СЛ.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Многолетняя динамика заболеваемости. Проведено сопоставление средних многолетних (1981-1993. гг.) уровней и динамики заболеваемости вирусными гепатитами А и В в двух районах крупного промышленного города. В одном из райопов по сравнению с другим средний многолетний показатель как для ГА (119,2+5,6 на 100 тыс. и 91,6+4,8 на 100 тыс.), так п для ГВ (22,1+2,3 и 19,3±2,5 на 100 тыс.) оказался выше.

В обоих районах установлены нисходящая тенденция заболеваемости ГА и восходящая тенденция в динамике заболеваемости ГВ, но для последнего до 1992 г. - с меньшими темпами прироста. Обе нозологические формы имеют многолетние циклические колебания, сильнее выраженные при ГА. В течение исследуемого периода в обоих районах сформировались 3 цикла развития эпидемического процесса ГА. Уровень заболеваемости ГА М.района постоянно и стабильно уступал Н.району во всех фазах цикла. Важно подчеркнуть, что как максимальный, гак и минимальный уровни заболеваемости ГА в Н. районе превышали таковые в М. районе в 1,3-1,4 раза. Стандартизированные показатели заболеваемости ГА и ГВ полностью подтвердили закономерности, выявленные при анализе фактической заболеваемости обоих инфекций. Максимальною податели заболеваемости ГА превосходили таковые для ГВ в обоих районах!^/районе Н. - в 4,5 раза, в районе М. - в 3 раза'^до 1993 г. - 5,6 и 5,7 раза, соответственно. Эти соотношения были близкими при сопоставлении минимальных показателей для ГА и ГВ: в районах Н. и М. соответственно 4,3 и 4,4'раза. Из этого следует, что независимо от уровня заболеваемости на разных

с

8

территориях, условия, определягоиие рагничия в интенсивности решстрируемого эпидемического процесса ГА, с определенным постоянством действуют сильнее.чем при ГВ.

В связи с резкими изменениями ишисмнолопш ГВ в 1992 - 1993 it.. обусловленными новыми социально-экономическими условиями. исказившими закономерности всех предшествующих лет. глубокие сопоставления ограничиваются 1981-1991 it.

В обоих районах днпамика заболеваемости ГВ существенно отличалась от развития эпидемического процесса ГА. Хотя и динамике заболеваемости вирусным ГВ имели место колебания, в обоих районах отсутствовали ее резкие подъемы и- спады до 1992 г. Так, в Н.районе максимальный показателе заболеваемости ГВ, приходящийся па 1989 г. (26.9+2,5 па 100 гыс.), превысил мшпшальный 1983 г. (14,1+1,8 па 100 гыс.) почти в 2 раза. В М.районе максимальный показатель заболеваемости, приходящийся на 1988 г. (17,8±2,2 на 100 тыс.), превысил минимальный 1983 г. (11,0+1,7 на 100 тыс.) в 1,6 раза. В пределах каждого райопа направленность фаз циклов ГА и ГВ чаше была противоположной. Максимальный показатель заболеваемости ГВ в Н.райопе превысил данный показатель М.района в 1,5 раза, т.е. в Н.районе в течение исследуемого периода эпидемический процесс ГВ протекал более интенсивно и динамично.

Стандартизированные показатели заболеваемости ГА и ГВ нолпостыо подтвердили закономерности, выявленные при анализе фактической заболеваемости обоих инфекций.

Таким образом, в Н. районе на протяжении всего 13-летнего анализируемого периода сохранялись более высокие уровни заболеваемости как ГА, так и ГВ, что может зависеть от общих для анализируемых инфекций действовавших условий, свойственных каждому из районов. Menee благополучный район отличался меньшей продолжительностью многолетнего цикла заболеваемости ГА и большей амплптудой колебаний многолетних показателей заболеваемости как ГА, так и ГВ. Можно заключить, что, при всей неоднородности сравниваемых инфекций установлена н их общность, выразившаяся превышением интенсивности эпидемического процесса как ГА, так и ГВ. в одном из районов по сравнению с друпш. и одинаковым соотношением показателей, характерных для ГА и ГВ.

Помесячная динамика заболеваемости. В обоих райопах, как в благополучном М. районе, так и в менее благополучном Н. районе, помесячная динамика заболеваемости ГА характеризовалась четко выраженной осенне-зимней сезонностью. Максимум заболеваемости приходился на сентябрь п составил в районе Н. в годы высокого уровня заболеваемости 24,7±3.4 на 100 тыс:, в годы низкого уровня - 17,8+2,8 на 100 тыс.; в М. районе - 24,3+3,4 и 13,5 ±2.9 па 100 тыс., соответственно. При более низкой заболеваемости ГА в районе М. амплитуда помесячных колебаний ее уровня в годы высокой заболеваемости

не уступала неблашполучному райсмгу. Из этого следует, чго механизмы, обусловливающие риск заражений вирусом ГА в месяцы сспашют подъема на территориях, рах'шчаюшихся по ею интенсивности в друте периоды, ммуг действовать с одинаковой силой. В М. районе по средним многолетним помесячным показателям не оказалось ни одного месяца, который бы превосходил Н. район по заболеваемости ГА. Даже в июне - месяце с минимальным уровнем заболеваемости в годы как с высокой, так и низкой заболеваемостью, - регистрируемая интенсивность эпидемического процесса в Н. районе превосходила таковую в М. районе в 2,8 и 2,2 раза, соответственно.

Установлена видимая синхронность осенних подъемов регистрируемой заболеваемости ГА и ГВ в обоих районах. Так, в Н, районе для ГВ за исследуемый период характерен осенний а кратковременный весенний подъемы заболеваемости. Заболеваемость ГВ в августе-ноябре превысила уровень июля в 2 раза. Заболеваемость в марте почга достигла осенних месяцев и в 2 раза превысила минимальный средний многолетний уровень апреля. В М.районе отмечено некоторое повышение заболеваемости в осенне-зимние месяцы, а также в апреле. Заболеваемость ГВ в эти месяцы превышала минимальный уровень августа в 1,5-1,6 раза. Установленная синхронность осенних помесячных колебаний свидетельствует о существенных различиях во времени заражений возбудителями этих инфекций. С учетом колебаний инкубационных периодов можно утверждать, что при ГА интенсивность заражений наступает в конце лета-иачале осени, а при ГВ - в весенне-летний период. Последнее можне считать закономерностью, так как эти месяцы совпадают с обострениями хронического гепатита В и некоторой активизацией процесса, приводящей к росту регистрации хронических форм (Шляхтенко Л.И., Нечаев В.В., 1989 ).

К числу существенных проявлений эпидемического процесса ГА следует отнести и превышение показателей вспышечной заболеваемости в нервов половине календарного года по сравнению со второй, особенно в годы высокого уровня заболеваемости. Так, в Н. районе в марте и апреле отмеченс определенное оживление эпидемического процесса ГА. Вычленение вспышечног заболеваемости, возникавшей в детских дошкольных учреждениях и школа* существенных изменений в помесячную динамику заболеваемости ГА пе внесло Все тенденции помесячной динамики сохранились, за исключением весеннегс подъема. В спорадической заболеваемости весенний подъем не выражен следовательно, уровень апреля в целом формируется только за счет вспышечно! заболеваемости. Не исключено, что именно в весенние месяцы в эпидемическок процессе ГА и ГВ происходят такие изменения, которые определяют его уровеш в целом за год. Последнее явилось основанием для использования весешш; показателей в известной эмпирической формуле определения краткосрочной прогноза заболеваемости (Алейник М.Д., 1989).

За исследуемый период сезонные подъемы заболеваемости ГА определялись, главным образом, участием в них школьников 7-10 и 11-14 лет, что. как показал В.С.Высоцкий (1988), характерно я хтя ГВ.

Анализ помесячной динамики заболеваемости ГА и ГВ позволяет сформулировать несколько эпидемиологически значимых положений:

1. Установлена видимая синхронность осенних подъемов регистрируемой заболеваемости ГА и ГВ. Она свидетельствует о существенных различиях в механизме формирования этих подъемов и во времени заражений возбудителями этих инфекций.

2. Весенний подъем заболеваемости ГА формируется за счет вспышечной заболеваемости в дошкольных детских учреждениях и школах, а ГВ - вследствие манифестации ХГВ. осенне-знмних заражений и продолжительного инкубационного периода.

3. Сезонные подъемы заболеваемости ГА определяются, главным образом, участием в них школьников 7-10 и 11-14 лет.

Заболеваемость в отдельных возрастных группах. В обоих районах среди показателей заболеваемости ГА отдельных возрастных груш населения Н. и М.районов за исследуемый период первое место занимают школьники 11-14 лет - 352,7±13,0 и 274,0±13,4 на 100 тыс., соответственно. Все население района Н. в возрасте до 30 лет поражается заметно интенсивнее, чем в М. районе. В более старших возрастных группах, начиная с 30 лет, показатели заболеваемости не только выравниваются, но в районе М. имеет некоторую тенденцию к превышению. Обращает на себя внимание высокая заболеваемость ГА населения 15-19 и 20-29 лет, которые не уступают таковым у детей дошкольного и младшего школьного возрастов (рис. 1).

С/'оооо

300-

1 г 1-2 3-е 7-10 11-и 15-1» 20-2« 30-39 40-49 50-59 во» ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ

Рис. 1. Заболеваемость ГА в отдельных возрастных группах населения Н. ц М. районов в 1981-1991 гг. (средние многолетние показатели)

Дети Н.района раньше включаются в эпидемический процесс. Так. в возрастной группе детей до 1 года среднемноголетняя заболеваемость составила 91,2±12,5 на 100 тыс.. а в М. районе лшпь 20.4±6,9 на 100 тыс. Существенными оказались различия и в возрасте 3-6 лет.

Сравнивая средние многолетние повозрастные показатели заболеваемости ГВ. можно отметить черты, характерные для обоих районов. Самые высокие показатели в обоих районах отмечались среди взрослых 20-29 лет: в Н.районе - 41,3±2,2 и в М. районе - 33,5±2,2 на 100 тыс. Н. район оказался менее благополучным по обоим инфекциям, что подтвердилось стандартизованными по возрасту показателями заболеваемости (рис. 2).

О/оооо

до 2 г 1-2 3-е 7-10 11-1+ 1Ь-1» го-га 30-39 40-48 50-5» 50+ ЗОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ

Рис. 1. Заболеваемость ГВ в отдельных возрастных группах населения Н. и М. районов в 1981-1991 тт. (средние многолетние показатели)

Среди общих черт возрастной заболеваемости ГА и ГВ в районах наибольшее значение имеют высокая заболеваемость детей дошкольного возраста, а также лиц 15-19 и 20-29 лет. и наименьшие показатели среди лиц 40 лет и старше. Последнее положение вносит поправку в ранее существующую точку зрения о наибольшей пораженности ГВ населения старше 30 лет. Многолетние колебания заболеваемости ГВ определяют возрастные группы населения наиболее интенсивно вовлекаемые в эпидемический процесс, которые в определенной степени совпадают с ГА.

Очаговость ГА и ГВ по месту жительства. Анализ очаговости ГА по месту жительства включает 7131 очаг. Он выявил ряд важных характеристик, свойственных эпидемиологии ГА в современный период. Очаги с вторичными заболеваниями и наиболее крупные очаги с 6-15 заболевшими более часто возникали в общежитиях (22.3%). гае в каждом пятом случае возникло 2 и более эпидемиологически связанных заболевания. Менее часто (13,2%) такие очаги

встречались в коммунальных квартирах, и реже всего (8,6%) - в отдельных квартирах. Все же последний показатель, применительно к заболеваниям с фекально-оралышм механизмом передачи, не может быть признан низким, тем более, что речь идет только о манифестных случаях, возникших в благоустроенных квартирах.

Дота вторичных заболеваний и индекс очаговости коррелировали с предыдущими показателями: в отдельных квартирах вторичные заболевания составляли 11,8%, в коммунальных - 16,9%, а в общежитиях - 31,7%. Индекс очаговости, соответственно, оказался равным 1,1; 1,2 и 1,4. Доля вторпчпых заболеваний в годы высокого уровня заболеваемости во всех типах жилища превышала таковую в годы низкого уровня.

За исследуемый нериод во всех типах жилшц возникало несколько разновидностей очагов: очаги с 2-5 одновременно возникшими заболеваниями; очаги с последовательно возникшими заболеваниями по эстафете; очаги, в которых один предполагаемый источник инфекшш заразил одновременно двух и более человек, т.е. комбинировались два предыдущих варианта. Доля очагов с одновременно возникшими несколькими заболеваниями составила 2,9% от общего количества очагов, сформировавшихся по месту жительства. Такие очага встречались во всех типах жилища. В отдельных квартирах эта доля составила 1,1%, в коммунальных - 1,4% и в общежитиях - 3,45%. Выявленная значительная доля очагов с одновременно возникшими случаями ГА указывает на частоту заноса инфекшш лицами с недиатостировашшми формами болезни, ярко раскрывает характер общения в быту и уровень санитарной культуры проживающих.

Особый интерес представляют очаги по месту жительства, в которых неизвестный источник заразил одновременно двух-трсх родственников или соседей. Доля их от общего количества очагов, возникших по месту жительства, составила 2,9%.

К наиболее распространенным типам очагов относятся очаги с последовательно возникшими заболеваниями. На долю этих очагов от общего их количества приходится 7,1%. Из общего количества источников вируса ГА, обусловивших последующее заражение по месту жительства, дети 0-14 лет составили 52%, подростки 15-19 лет - 10,2%, взрослые - 37,8%. Как свидетельствуют материалы анализа очаговости в быту, в случае заноса ГА в семью взрослые нередко оказываются реальными источниками формирования очагов с множественными заболеваниями. В структуре зараженных характерно следующее: в очагах, где источником инфекции был ребенок, родители от общего количества зараженных детьми составили 55,4%. В очагах, где источником инфекции был взрослый человек, близкие родственники (взрослые) от общего количества зараженных составили 60,9%, дети - 37,2%. В коммунальных квартирах и общежитиях заражаются дети и взрослые из числа соседей. Таким образом, взрослые в очагах по месту жительства активно

включаются в эпидемический процесс. Не исключено, что в числе заболевших оказались взрослые с угасающим иммунитетом (Н.В.Дорошенко, 1990).

Анализ клинических форм ГА выявил в годы высокого уровня заболеваемости тенденцию к уменьшению безжелтушпых форм заболевания у детей и взрослых. Не исключено, что в этот период вирус ГА, обладая более вирулентными свойствами, определяет не только интенсивность эпидемического процесса, но и более яркую клиническую манифестную форму, что согласуется с теорией саморегуляции паразитарных систем В.Д.Белякова (1987).

Хотя накоплены неоспоримые доказательства распространения ГВ в быту, до настоящего времени в очагах не проводятся адекватные противоэпидемические мероприятия. В целом в двух районах на долю очагов ГВ с вторичными заболеваниями в семьях, с учетом всех форм инфекции, приходится 3,0%; доля вторичных заболеваний составила 5,2%. Если принять во внимание очага острого ГВ, то в Н.райопе доля очагов с вторичными заболеваниями составила 3,4%, а доля вторичных заболеваний - 5,6%. В М.районе эти показатели были закономерно более низкими (2,4% и 4,7%).

В обоих районах, как и при анализе ГА, выявлены три типа очагов с множественными заболеваниями острого ГВ: очаги с последовательно возникшими заболеваниями по истечении 45-180 дней от первого, всего (16 -1,1%); очаги с одновременно выявленными заболеваниями - в пределах 45 дней (всего 30 - 2,0%) и очаги с сочетанием этих вариантов. Основное количество с множественными заболеваниями острого ГВ в Н. и М. районах по месту жительства составили очаги с двумя заболевшими. В Н. районе таких очагов оказалось 3,0% от общего количества очагов, в том числе, с последовательно заболевшими - 1,2%; с одновременными случаями - 1,8%. В М. районе таких очагов было 0,4% и 1,6%, соответственно (рис. 3).

ОЧАГИ ГА ОЧАГИ ГВ

<«ю/о) г (64.70/0)

1—до 15 ЛЕТ г-СТАРШЕ 15 ЛЕТ

Рис. 3. Возрастная структура источников инфекции в семейных очагах ГА и ГВ.

Ил 16 очаго» с тх'лелонателыю заболевшими острым вирусным ГВ. с двумя заболевшими было 14 очагов, с тремя - 2 очага. Дега до 14 лет источниками инфекции ятчись и 6 случаях, заражая при этом одного из родителей, братьев, сестер и других родственников. В остальных 10 случаях источниками инфекции послужили взрослые для супругов и детей.

Кроме очаюв острого ГВ с множественными заболеваниями, на протяжении исследуемого периода в районах возникло 25 семейных очагов, где выявлен весь спектр клинических форм - больные с острой формой ГВ. с ХГВ и бессимптомной ("носителями" вируса). В inix также в одних случаях заболевшие были выявлены одновременно (8 очагов), в других - последовательно (17).

В Н. районе вариации очаюв с острыми и хроническими больными в семейных очагах были более разнообразными, чем в М. районе.

В характеристике очагов ГА' и ГВ среди различий следует в первую очередь отметать продолжительность существования очага. Так, при ГА время существования 93.0% очагов во всех танах жилгана в Н. районе не превышала одного инкубационного периода, т.е. 50 дней. Продолжительность действия очагов ГВ, даже с 1 ocTg¡>iM заболеванием, составляет 6 месяцев; в 17 очагах, сформированных больными хроническим ГВ - в течение многих лет. ГА с определенной частотой "выходит" за рамки семейного окружения. Этой инфеышей цри действии бытового пути передачи вируса могут заразиться к заболеть соседи в коммунальной квартире ц проживающие совместно с источником в общежитиях.

ГВ в условиях коммунальных квартир за пределы семейного окружения "не выходит". Выявленные заражения при сексуальных контактах вне семьи требуют спешши>ных методов работы, особенно в общежитиях. В семейных очагах ГВ выявлена более низкая по сравнению с ГА доля манифестных вторичных заболеваний. При учете всех известных зарегистрированных форм инфекции в таких очагах упомянутые показатели составили при ГВ 5.3% и ГА -12,6%. Еслп принять во внимание большее преобладание скрытых форм при ГВ. эти различия не покажутся очень существенными.

К обшим эпидемиологическим чертам ГА и ГВ в характеристике очаговости следует отнести:

1. Наличие, как и upa ГА, вторичных клинически выраженных заболеваний ГВ в семьях, несмотря на низкую маннфестность этой ннфекшга.

2. При обеих инфекциях выявлено 3 типа очагов с множественными заболеваниями, возникшими одновременно, последовательно, а также очага, в которых сочетались оба эти варианта.

3. Для одновременно заболевших, как при ГА, так и ГВ, источниками нередко явились лица с иедиагпостируемой бессимптомной инфекцией.

4. Источниками вирусов ГА и ГВ в семье были как взрослые, гак 1

лети.

Очашвость ГА я ГВ в детских учреждениях. В отличие от дошкольных учреждений, в школах в годы высокой заболеваемости в случае заноса ГА вирус характеризовался большим иогенциалом для распространения. Это проявило« при формировании очагов в школьных коллективах и в средних учебных заведениях. В годы высокого уровня заболеваемости формировались массивные очаги, в которых в эпидемический процесс вовлекались до 18 заболевших. В Н, районе в эш годы в школах доля очагов с распространением инфекции составила 43,7%, а в годы низкого уровня заболеваемости - 34,6%. Заболевания, связанные эпндемиолшически, составили 71,5% и 61,3%, соответственно. Доля вторичных заболеваний в неблагополучные и благополучные годы составила, соответственно, 49,4% ц 40,8%, в этих случаях р<0,001. Именно в неблагополучные годы в Н. районе в школах формировались очаги с 11-18 заболевшими ГА. Эта закономерности проявились также в благополучном М. районе.

Сопоставление показателе]* очаговости ГА и ГВ в детских дошкольных коллективах выявило, как и в семьях, количесгвешше различия. Доля очагов с вторичными заболеваниями в детских дошкольных учреждениях, пораженных ГА, бьиа в 1,5 раза выше по сравнению с очагами ГВ (19,0% и 11,9%, соответственно), а доля вторичных заболеваний в очагах в 1,9 раза уступала очагам ГА (34,7% и 17,6%. соответственно). Подобная закономерность была характерна и для школ.

Анализ очаговости ГА и ГВ в детских учреждениях позволяет сформулировать несколько эпидемиологически значимых положений:

1. Из традиционно используемых показателей очаговости наиболее информативными оказываются: доля очагов с вторичными заболеваниями и доля вторичных заболеваний в очагах ГА в детекпх учреждениях. .

2. Отмечая более низкие показатели очаговости ГВ в детских учреждениях, следует подчеркнуть значимость самого факта возникновения в них очагов с вторичными заболеваниями, которые не были связаны с проведением медицинских манипуляций.

Иммунологическая структура населения в отношении вирусов ГА и ГВ и пути передачи вируса ГВ. Как известно, в структуре источников вирусов ГА и ГВ преобладают лица с недпашостируемыми (стертыми и бессимптомными) формами инфекции. В связи с этим, сероэпидемнолошческие исследования традиционно ставили своей целью оценить истинную интенсивность эпидемического процесса, что имеет особое значение при этих инфекциях. Важно определить соотношсфш регистрируемого и нерегистрцруемого компонентов эпидемического процесса. Представления об уровне

регистрируемой заболеваемости, механизмах, путях и факторах передачи вирусов указанных иифекций дают основания предполагать, что интенсивность эпидемического процесса при ГВ должна существенно уступать таковой при ГА. Это предположение повсеместно^ как будто, подкрепляется фактическими зоказателями заболеваемости. Соотношения многолетних показателей заболеваемости ГВ и ГА па изучеппых территориях оказались одинаковыми -1:5,7 и 1:5,6.

Для объективной оцеики интенсивности эпидемического процесса и 1КТИВНОСТИ известных для вирусов ГА и ГВ путей передачи, сопоставлены Результаты изучения иммунологической структуры населения в целом и в сдельных возрастных группах. В целом, антитела к вирусу ГА обнаружены у 51,8+1,1% населения, антитела к вирусу ГВ - у 39,0±1,6%. Уже эти доставления (1:1,3) оказываются менее заметными, чем сопоставления эегпстрируемых уровней заболеваемости (1:5,6 и 1:5,7).

Повозрастная динамика, характеризующая иммунологическую структуру таселения в отношении вирусов ГА и ГВ, имеет ряд общих черт. Наиболее 5ысокне показатели обнаружения антител, как к вирусу ГА, так и ГВ, определяются у детей до 1 года и у взрослых старше 29 лет (рис. 4). К 1-2 годам тастота обнаружения антител резко падает. Минимальный уровень лип, шеющих указанные антитела, установлен у детей 3-6 лет, т.е. совпал при ГА и ГВ (20,1 ±2,9 и 21,1+4,8).

-1—*—I—•—I—■—г-до 1 г 1-2 3-6 7-10 11-14 15-29 30-39 40+ ВСЕГО

ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ ШШ АКТИ-ВГВ Ш АНТИ-ВГА

Рис. 4. Иммунологическая структура населения г. Санкт-Петербурга к вирусам ГА и ГВ в 1986-1991 гг.

В более старших возрастных группах процесс серокоиверсии в отношении сопоставляемых инфекций развивается ночти синхронно, однако темпы прироста анта-НАУ у обследованного населения заметно превышают таковые для антител к вирусу ГВ. Доля серопозптивного населения среди лиц полюсных возрастных групп в отношении вирусов ГА и ГВ отличаются весьма существенно, однако не так, как можно было бы думать, ориентируясь на представления об активности путей передачи этих инфекций. У детей до 1 года серопозитнвных оказалось соответственно 54,4±2,8% и 38,5±4,0%, в возрасте 15-29 лет - 58,4±2,8% и 38,5±5,2%; у лиц 30-39 лет - 7б,3±2,4% и 38,1+3,3%; в возрасте 40 лет и старше - 78,1 ±2,3% и 49,5±3,4%. Соотношения долей серонозитивных лиц к вирусам ГВ и ГА населения указанных возрастных групп составили 1:1,4; 1:1,5; 1:2,0; 1:1,6. В то же время, доля серопозитнвных детей в возрастных группах 1-2 года, З-б лет и 7-10 лет к вирусам ГА и ГВ (28,5+3,7% и 33,3±8,6%; 20,1±2,9% и 21,1+4,8%; 26,4±3,3% и 22,0+5,4%, соответственно) оказалась чрезвычайно близкой и, с учетом статистической ошибки, несущественной. Важно отметить, что частота обнаружения антител у детей до 1 года и у взрослых репродуктивного возраста чрезвычайно близка как при ГА (54,4±1,1% и 58,4±2,8%), так и при ГВ (38,4±5,2% и 38,5+4,0%).

Результаты анализа проявлений эпидемического процесса и иммунологической структуры дают основания считать, что различия в показателях заболеваемости ГА в исследуемый период в Н. и М.районах не связаны с подключением в первом из них водного или пищевого путей передачи вируса. Возникает вывод, что превышение заболеваемости ГА в районе Н. формируется за счет бытового пути передачи вируса, т.е. за счет нарушения населением санитарно-гигиенических правил в быту. Этим можно объяснить существенное превышение заболеваемости ГА детей раннего и дошкольного возраста Н.района по сравнению с М.районом. Средний многолетний показатель заболеваемости для детей до 1 года в Н.районе составил 91,2 на 100 тыс., 1-2 лет - 148,5; 3-6 лет - 250,2; а в М.районе -соответственно 20,4; 128,3 и 187,6 па 100 тыс.

Значение бытового пути передачи вируса ГА подтверждается и результатами анализа очаговости ГА в коллективах и по месту жительства населения. Все показатели М.района уступали по величине таковым в Н.районе, как в детских дошкольных учреждениях и в школах, так и в очагах по месту жительства.

Таким образом, в современный период в условиях одинакового влияния водного фактора в передаче вируса ГА, в районах выявляются существенные различия в заболеваемости, которые, вероятнее всего, связаны с бытовым путем его передачи.

Представило большой интерес изучение в динамике путей передачи вируса ГВ. Как в Н.. так и М. районах за исследуемый период снижалось долевое значение искусственных путей передачи вируса ГВ. Противоположную динамику имели естествешше пути передачи. Их доля увеличивалась с 46,5% в 1981-1983 IT. до 77,9% в 1990-1991 гг. в первом и с 43,7% до 69,5% во втором районе.

Еще более существенно то, что в период наблюдения в обоих районах увеличились интенсивные показатели заболеваемости, обусловленные естественными путями передачи вируса ГВ: в Н.райоие - с 8,1 в 1981-1983 гг. до 15,9 па 100 тыс. в 1990-1991 гг.; в М.районе в тот же период - с 5,8 до 11,5 па 100 тыс.

Высокая заболеваемость вирусным ГВ, несмотря на выросший коллективный иммунитет, формируется за счет естественного пути передачи в репродуктивных возрастных группах (15-19, 20-29 и 30-39). В Н.районе в возрастной группе 15-19 лет общая заболеваемость, связанная со всеми нутямп передачи составила 24,9, а связанная с естественными путями передачи - 17,6 па 100 тыс. В возрасте 20-29 лет эти показатели достигли 41,3 и 27,6 па 100 тыс., соответственно. В М.районе в возрастпой группе 15-19 лет заболеваемость в целом несколько уступала Н.району - 21,0 на 100 тыс., но еше большие различия касались естественных путей передачи - 12,6 на 100 тыс. В 20-29 лет заболеваемость ГВ, связанпая с естественными путями передачи, составила 18,7 яа 100 тыс., а общая, обусловленная за счет всех путей передачи - 33,5 на 100 тыс.

Оцепивая значимость бытового пути передачи вирусов ГА и ГВ, при зсем несходстве этих инфекций, можно выявить не только различия, но и общие терты, оказывающие влияние на интенсивность и характер эпидемического зроцесса.

ГА - инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, эеализуемым бытовым, вошшм и пищевым путями. Для ГВ установлены зертпкальный и обсуждается гемоконтактный механизмы передачи. Последний зеалпзуется при прямом контакте п непрямом контакте, что онределяется остойчивостью вируса и его наличием в секретах и экскретах источника.

При вирусном ГА бытовой путь передачи реализуется более легко л 1КТИВНО, чем при вирусном ГВ. Вирусный ГВ в условиях коммунальных квартир ia пределы семейного окружения "пе выходит". В то же время, при ГВ жтивность эпидемического процесса стимулируется более затяжным течением юлезни и возможной ее хронизаппей.

Действенность и, в то же время, меньшая активность бытового, который ухя ГВ может быть назван контактно-бытовым, путл передачи вируса ГВ юдтверждается пе столько уровнем регистрируемой заболеваемости, сколько

уровнем и динамикой иммунологической структуры населения. Вместе с тем, эти различия так малы, что убеждают нас в достаточно высокой активности нугей передачи вируса ГВ.

Таким образом, иммунологическая структура населения в отношепии ГА характеризуется динамичностью, при этом ее изменения в первую очередь касаются наиболее восприимчивой части населения. Уровень коллективного иммунитета при относительно невысокой регистрируемой заболеваемости свидетельствует о достаточно высокой интенсивности эпидемического процесса в городе.

Иммунологическая структура населения в отношении вируса ГВ в определенной мере противоречит представлениям о низкой активности путей его передачи. Средние многолетние показатели регистрируемой заболеваемости ГА в 5,7 раз в Н.районе и в 5,6 раз в М.районе превышают таковые для ГВ, но иммунологическая структура населения при этих инфекциях отличается лишь в 1,3 раза. Следует отметить сравнительно незначительные колебания иммунологической структуры в отношении ГВ в отдельные годы, что согласуется с динамикой регистрируемого эпидемического процесса. Не исключено, что его стабильность связана с постоянным наличием источников среди населения, какими являются лица с хронически протекающим процессом.

ВЫВОДЫ

1. Сопоставление проявлений эпидемического процесса вирусных ГА и ГВ - инфекций с принципиально различными механизмами передачи -установило ряд общих эпидемиологически важных черт, таких как:

- устойчиво более высокую интенсивность эпидемического процесса как ГА, так н ГВ па одной из сравниваемых территорий;

- более высокие показатели очаговости при обеих инфекциях в одном из двух сопоставляемых районов;

- три варианта однотипных очагов с вторичными заболеваниями, возникающими в условиях бьггового общения: с последовательно возникающими трунповыми заболеваниями, с одновременно возникающими заболеваниями и с сочетанием этих двух типов очагов;

- относительно высокая заболеваемость как ГА, так и ГВ среди детей дошкольного возраста и в возрастной грунне 20-29 лет;

- видимая синхронность помесячной динамики эпидемического процесса.

2. Синхронность сезонных подъемов регистрируемой заболеваемости ГА и ГВ носит лишь видимый характер, т.к. они имеют разный механизм формирования; весенний период, характеризующийся активизацией источников ГВ в связи с обострением хронических процессов, имеет существенное значение

I возникновении осеннего подъема; активизация эпидемического процесса ГА есной обусловлена, в основно, вспышечной заболеваемостью, что имеет [рошостическое значите для формирования осенних подъемов.

3. Показатели, характеризующие иммунологическую структуру :аселепия в отпошении вируса ГВ, ганпь в 1,3 раза уступают таковым при ГА; то принципиально отличается от соотношении регистрируемой заболеваемости Б и ГА, составляющей 1:5.

4. Эпидемический процесс ГВ, при учете всех его компонентов, арактеризуется довольно высокой интенсивностью, что определяется клипико-:атогенетическими особенностями пн-фекции, свойствами озбудителя,источниками и путями передачи вируса.

5. На территории города, отличающейся более широким аспрострапеиием ГА и ГВ, выявлены и более высокие показатели очаговости, юрмпрующиеся в условиях семейного общения и в коллективах, что впдетельствует о существенном значении бытовых путей передачи при этих нфекциях.

6. Очаги в семьях при ГА формируются взрослыми и детьми (48,0% и 2,0%, соответственно). При ГВ эти показатели составили 64,7% и 35,3%, при том передко источниками вирусов ГА и ГВ являются липа с недиашостируемой ессимптомной формой пнфекцпп (2,9% и 2,0%, соответственно).

7. Проявления эпидемического процесса вирусного ГА в годы высокого ровня заболеваемости характеризуются увеличением доли желтушных форм нфекции, возникновением большего числа очагов с множественными 1болеваниями, более ярко выражепной осенне-зимней сезонпостью, что эгласуется с теорией саморегуляции паразитарных систем.

8. Благодаря профилактическим мероприятиям, проводимым в последние >ды в учреждениях службы крови и лечебно-профилактических учреждениях, ущественно сократилось значение искусственных путей передачи вируса ГВ: итеасивность эпидемического процесса, обусловленная этими путями, к 90-м :>дам, по сравнению с началом 80-х гг., снизилась в 2,5 раза в одном районе и в ,8 раза в другом; вместе с тем, большую актуальность приобрели нут гредачи, реализуемые в условиях бытового общения.

9. На территориях, где снижение заболеваемости ГВ достигнуто тагодаря предупреждению заражений в медицинских учреждениях, дальнейшие ;пехи в профилактике ГВ могут быть обеспечены мерами, предупреждающими |ражепия в условиях бытового общения.

10. Использование логических методов сравнения и аналогии, как и риемов формальной логики, развиваемых авторакш последних учебш1Ков шдемиологаи, могут быть результативными при получения новых юретических знаний.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заболеваемость и иммунологическая структура населения при вирусно гепатите А в разные фазы развития многолетних эпидемических циклов // Жур: микробиол. - 1994 - N 5 - С.37-42 / соавт. Шляхтенко Л.И. и др.

2. Сероэпидемиологические сопоставления при вирусных гепатитах Актуальные проблемы инфекционной патологии. - СПб., 1993 - Часть 2 - С.99-100 соавт. Мукомолов СЛ., Щляхтенко Л.И. и др.

3. Hepatitis С virus infection in St-Petersburg // 8 Intern. Sympos. Viral Hepatiti and Liver Dis. - Tokyo, 1993 - P.226 / coauthors Mukomolov S.L. et al.

4. Chronic viral hepatitis in children and adults-problem of health care system , Fourth Intern. Conference Current Trends in Chronically-evolving Viral Hepatitis. - Perugi (Italy), March-April, 1995 - P.49 / coauthors Shlykhtenko L.I., Mukomolov S.L. et al.

5. Проявления эпидемического процесса вирусных гепатитов А и В на дву территориях многомиллионного города // Актуальность проблемы инфекиионпо: патологии. - СПб., 1993 - Часть 2 - С. 119 / соавт. Русанова А.К.

6. Скрытая циркуляция вируса гепатита В и профилактика посттрансфузионноп гепатита // Тез. докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов i паразитологов. - М., 1991 - Т.1 - С.208-209 / соавт. Шляхтенко Л.И. и др.

7. Маркеры вирусного гепатита В у детей 0-6 лет и взрослых репродуктивной возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -М., 1994 - N б - С. 21-23 соавт. Шляхтенко Л.И., Третьякова В.И.

8. Закономерности эпидемического процесса вирусного гепатита А с позицш теории саморегуляции паразитарных систем // Актуальные вопросы медишвдско! паразитологии. - СПб., 1994 - С. 61-62 / соавт. Шляхтенко Л.И.. Лялина Л.В. и др.

9. Профилактика вирусного гепатита В на современном этапе // Актуальны! вопросы гигиены и эпидемиологии в Белоруссии. - Минск, 1991 - Т.2 - С.191-193 соавт. Шляхтенко Л.И., Першин С.С., Нечаев В.В. и др.

10. Вода, как фактор передачи вируса гепатита А // Приложение к журн "Экология человека. (Водоснабжение населения Архангельской области. Материалу, научно-практической конференции)". - 25-26 января, 1995 - С. 23-25 / соавт. Шляхтенкс Л.И., Крыга Л.Н. и др.

11. Маркеры вирусного гепатита В у доноров крови и населения репродуктивного возраста // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы. -Л., 1991 - С. 56 I соавт. Шляхтенко Л.И., Першин С.С., Козлов С.А. и др.

12. Сравнительные результаты культивирования разными методами рекомбинаягного вируса осповакцины, эхспрессируюшего HBsAg // Акт. проблемы инфекционной патологии. - СПб., 1993 - Ч.З - С.125/ соавт. Лаврентьева И.Н. и др.

ООО "РИЗО-КОПИ", 190000, Санкт-Петербург, ул. Б.Морская 47 Заказ 91-27/6 12.02.1996 Тираж 100 экз.