Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургических отделениях детских больниц

'ГВ од

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ САНИТАРНО-* £..' " ^ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

На правах рукописи

АБДУКАХАРОВА Муаттархон Фахритдиновна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ДЕТСКИХ БОЛЬНИЦ

14.00.30 — Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

, / 1993

/"' < ' '¿V / Л Л -

у

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Госкомитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Семина.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. П. Ковалева, доктор медицинских наук, профессор- Н. Ф. Соколова.

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи.

Защита диссертации состоится « Л. $ » .Сл^^о.и^и 1993 г.

в « » часов на заседании специализированного Совета ДС'74.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии ГКСЭН РФ по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии.

Автореферат разослан « » ,-с^. Д., . 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

М. Н. Пименова

общая хлршерисггш работу

Актуальность проблемы. Внутрибольничные инфекции ( ВБИ ) иоатся одной из актуальных проблем современной медицины. Это >ясняется значительным уровнем заболеваемости внутрибольнич-1и инфекциями в различных типах лечебных учреждений, а также 1ывим экономическим ущербом, наносимым ВБИ обществу ( Генчи-s Л.А., 1980; Ковалева Е.П., 1983; Прозоровский C.B. с соавт., И; Бароян О.В., 1985; Семина H.A., Соколовский В.Т., Генчи-» Л.А., Пичушков A.B., 1986; Мордвинова Н.Б. с соаэт., 1986; здавец В.В., Ковалева Е.П., Семина H.A. и др., 1988; Покров-1Й В.И., 1988; Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., 1989; 6т.ее*.б W• , 1983; Чилдз С.Д., 1986; М.Castle, 1987; В.П.Венцель, 1990 ).

Данные эпидемиологического надзора за внутрибольничныыи (»кциями, организованного и проведенного по единой методике X эгидой ВОЗ в различных регионах мира, свидетельствуют о ви-юм и повсеместном распространении вцутрибольничных инфекций, >вень заболеваемости которых составил в среднем 8,4 на 100 ¡легализированных больных. Аналогичные выборочные исследова-I, проведенные в напей стране, выявили у 6,336 госпитализиро-та лиц внутрибольничные инфекции ( Семина H.A. с соавт., 36; Соколовский В.Т. с соавт., 1989 >.

Несмотря на ряд общих закономерностей, характерных доя «демического процесса вцутрибольничных инфекций, существу»* особенности в лечебных учреждениях различного профиля, святые со своеобразием контингента госпитализированных лиц,

характером основного заболевания, спецификой функционирования стационаров и другими факторами, которые в значительной мере определяют процесс возникновения и распространения внутриболь-ничных инфекций. Выявление этих особенностей является необходимым для разработки адекватных: мер борьбы и профилактики госпитальных инфекций.

Проведенные исследования < Соколовский В.Т., 1973; Беляков В.Д., Колесо в A.II., Остроумов II .Б., Немченко В.И., 1976; Ковалева Е.П. с соавт., 1982; Олейнюс В.Л., 1982; Стручков В.И с соавт., 1983; Генчшсог Л.А,. с соавт., 1984; Яфаав Р.Х., Зуев Л.П., 1989; Безрук H.A., 1991; ДЛошонци, 1978; В.П.Венцель, 1990 и др. ) выявили наиболее высокий уровень заболеваемости вцутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в хирургических отделениях лечебных стационаров для взрослых. Показатель заболеваемости на ICO оперированных больных составил 11,9 -32,556 ( Стручков В.И. с соавт., 1983; Курбангалиев С.М., 1985; Kewef А.б. с соавт., 1908 и др. ).

На рост заболеваемости внутрибольничными инфекциями среди этих контингентов оказывает влияние увеличение диагностических инвазивных вмешательств, использование сложной хирургической техники, большое число выполняемых экстренных хирургических операций и ряд других факторов.

Наиболее массовой хирургической операцией в нашей стране являются ашендзктоыии. Ежегодно в стране выполняется до Г,5 млн. аппеадэктомий, что составляет третью часть от всех проводимых оперативных вмешательств и более половины операций, предпринимаемых в экстренной хирургии С Лисицин К.С., 1984; Савель-

B.C., 1986 ). Частота развития послеоперационных гнойно-зпалительных осложнений после аппендэктомий достигает иног-4055, т.е. почти уровня, регистрировавшегося до начала шитого применения антибиотиков ( Решетников Е.А., 1975; Мит-И.И. с соавт., 1980; Стручков В.И., 1987 ).

Определенную роль в увеличении заболеваемости внутри-льничнши инфекциями играет формирование лекарственной ус-йчивости микроорганизмов, обусловленной широким и подчас (¡контрольный применением антибиотиков и других химиопрепа-тов.

В последние года сформировались госпитальные штаммы югих видов возбудителей, обладающих устойчивостью к анти-ютикам и антисептическим средствам ( Булай П.И. с соавт., »33; Вишневский a.a. с соавт., 1984; Саздерсои П.Д., 1986; ?аев Р.Х., Зуева Л.П., 1989 и др. ). В неинфекционной кли-sne госпитальные итамш чаще всего представлены полиреэкс-5ктными условно-патогенншш микроорганизмами, такими как гафилококки, сннегнойная палочка, энтеробактерии и другие.

Таким образом, в хирургических отделениях больничных гациокаров происходит процесс нарастания устойчивых к анти-иотнкаы и антисептикам вариантов бактерий, что может при-ости к ещё большому снижению эффективности лечебных и про-ивоэпндемическкх мероприятий. Частота, уровки и спектры риобретенной устойчивости к антибиотикам и антисептикам за-яснт от типа препарата, видг и варианта бактерий, типа хи-ургнческого отделения.

Пришшал во внимание высокую заболеваемость знутриболь-мчными гнойно-септическими инфекциями среди взрослых в хи-

рургических отделениях, мы сочли необходимым изучить значи ыость этой проблемы для хирургических отделений детских бо •ниц. Для создания адекватной системы мероприятий по борьбе профилактике внутрибольничных инфекций в этих отделениях я ляется актуальным изучение особенностей эпидемиологии наиб лее распространенных внутрибольничных гнойно-септических и фекций, оценка эпидемиологической значимости различных кат горий источников, путей и факторов передачи, выявление фак торов риска возникновения ВБИ и ведущих полирезистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов, циркулирующих в этих отделениях.

Цель работы. Выявить особенности епидемического проце< са наиболее распространенных внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургических отделениях детских больниц и разработать предложения по совершенствовании системы эш демиологиче с ко го надзора и профилактики.

Задачи исследования.

I. Определить частоту и структуру заболеваемости вчут-рибольничными инфекциями в хирургических отделениях детскю больниц.

а. Охарактеризовать эпидемиологические особенности на» более распространенных клинических форм гнойно-септической патологии - внутрибольничных хирургических раневых инфекций

3. Выявить основные факторы риска, способствующие возникновению внутрибольничных хирургических раневых инфекций.

4. Установить этиологическую структуру и лекарственную устойчивость возбудителей внутрибольничных хирургических раневых инфекций.

5. Обосновать дополнительные меры по совершенствованию ;темы эпидемиологического надзора и профилактики внутриболь-*ных инфекция в хирургических отделениях детских больниц.

Научная новизна. Впервые проведена оценка состояния забо-ааемости вцутрибольничными инфекциями в хирургических отде-тнх детских больниц, определена нозологическая структура утрибольничной заболеваемости. Установлена ведущая роль пое-операционных хирургических раневых инфекций в структуре внут-больничной гнойно-септической патологии. Дана характеристика идемичэского процесса внутрибольничных хирургических раневых фекций, установлена этиология, выявлены основные факторы рис, способствующие возникновению ББИ. Определены основные ис-чййки инфекции, ведущие пути й факторы передачи, а также воз-жные места инфицирования возбудителями ЙВИ. Определен значи-льный екойоиичаский ущерб, наносимый заболеваемостью. На ос-1вайии проведанных комплексных исследований разработаны пред-1жения по со'верше'нстьойййаз системы эпидемиологического над-)ра и комплекса мер борьбы й профилактики вцутрибольничных ин-»¡кцйЯ в хирургических отделениях детских больниц.

Практическая значимость. Предложенная система активного ¿явления больных внутрибольничныыи инфекциями будет способст-звать раннему выявлению больных, своевременной кх изоляции, звершенствованию учета и регистрации ВБИ.

Установлена факторов риска возникновения и распространена вцутрибольничных инфекциь позволит более целенаправленно роводить профилактические и лротивовлидемическиэ мероприятия,

направленные на снижение заболеваемости ВБИ в хирургических отделениях детских больниц.

. Применение комплекса лабораторных методов опеделения aim биотнкорезистентности, шоцинотшшрования и фаготипирования пс болит проводить эпидемиологическое маркирование госпитальных штаммов микроорганизмов, циркулирующих в больнице и более правильно подходить к определению источников инфзкции, путей и ф£ торов передачи.

Внедрение результатов работы в практику. Внедрена снстамг эпидемиологического надзора за вцутрибольничшми инфекциями в хирургических отделениях детской городской клинической больницы г. Москвы и е двух городских клинических больницах г. Татке* та. В деятельность этих учреждений внедрены " Карта оцешси эпи демнологической обстановки по вцутрибольннчньш гнойно-септичес инфекциям (ГСП) в отделении за месяц ", " Статистическая 3 ыа для обработки материала на компьютере. Материалы диссерт цни вклвчеш в разрабатываемый ЩВД Эпидемиологии методический документ, посвященный профилактике внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах. Результаты диссертации наши отреке ние в 5 научных публикациях к доложены на научно-практических конференциях.

1 Апробация работы. Основные положения диссертации долокенм и обсужденц на:

- научно-практической конференции кафедры эпидемиологии 2 го Ташкентского Государственного Медицинского Института { Хашсенг, 1991 );

-Городском обществе епидешологов { Москва, 1992 );

- Цежлабораторной научной конференции сотрудников ЦНИИЭ ЗЭН Рй ( Москва, 1993 ).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных бот, 2 сданы в печать.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из вве-ния, обзора литературы семи глав собственных исследований, нлючения, выводов, списка использованных источников литера-ры ( 196 источника, из нгос 124 отечественных, 72 иностранных ). .териалы диссертации изложены на 178 страницах мшпйноадсного кета, включая 40 таблиц и 20 рисунков.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе фургичэск/и отделений детских больниц г.г. Москвы и Ташкента *вче(ййе i989 - 1992 г.г.

Материалами эпидемиологического исследования явились меди-анские карты 3027 больных детей с различными оперативными вые-ательствами.

Сбор данных о заболеваемости вцутрибольничшмн инфекциями существляли с использованием активного метода их выявления.

Полученные данные о внутрибольничных инфекциях заносили в пециальные карты, разработанные нами: " Карта эпидемиологи-еского обследования больных ВВИ " Карта оценки эпидемиоло-ической обстааоь..и по внутрибольничньы гнойно-септическим :нфекциям ( Г С И ) в отделении за месяц " м " Статистичес-

ID -

кая форма " для статистической обработки материала на компыо тере.

Для изучения особенностей эпидемиологии вцугрибодьничньс гнойно-септических инфекций использовали комплекс зпидемиоло гических, ми!фобиологических и медико-статистических методов исследования.

Эпидемиологический анализ заболеваемости вцутрибольничм ми игфкцпти проводили на основания вычисления интенсивных показателей из расчета числа случаев ВБИ на 100 оперированию больных.

Углубленному эпидемиологическому изучении подлежали наиболее распространенные клинические формы вцутрибольничной гнойно-септической патологии - внутрибольничные хирургические раневые инфекции.

Анализировали заболеваемость внутрибольничными хирургиче ними раневыми инфекциями в возрастном разрезе, помесячное её распределение и по годам.

Определяли частоту возникновения раневых инфекций в зави симости от тяжести клинического течения основного заболевания длительности операции и сроков пребывания больного в отделени до и после операции. Проводили расчет экономического ущерба, наносимого заболеваемостью послеоперационными раневыми инфекциями. При этом учитывали увеличение длительности пребывания оперированного в стационаре при возникновении внутрибольнично раневой инфекции по сравнению с неосложненным течением болезн Исходным показателем для расчета явилась стоимость одного кой ко-дня.

Бактериологическое обследование проводилось в одной из ?ских клинических больниц г. Москвы, в отделениях экстрен! и плановой хирургии. Обследовано 190 больных детей, пе-юсших хирургическую операции. Исследовано более 1200 проб, 1тых у медицинского персонала и с объектов больничной сре-. Заделано и идентифицировано более 1000 культур микроор-*кзыов.

Для видовой идентификации выделенных микроорганизмов и ределения их лекарственной устойчивости, использовали тра-ционные метода исследования, а также систему АВ1 -I - 20В, АТВ, фирма В1сМет}вм.х ( Франция ) и автоматизиро-кйую систему /^Авантаж " фирмы Эбботт ( США ). Фаговаровую рактеристику стафилококков определяли с помощью ыеждукарод-го набора фагов ( Англия ). Внутривидовая дифференциация аетй.ф»ло*а проводилась с применением пиоцинотипирования > методу 'Ра*^* и !Нв1т.аг» ( 1969 ) и сйротипирования с ¡пользованием реакций агглютинации на стекле.

«Изучали чувствительность стафилококков к 14 антибиотикам: энициллицу, ампициллин, иезлоциллицу, оксациллицу, тетрацкк-лНу , доксациклину, хлорам'феникоЛу, бисептояу, клйндамицШф., ритромиц№(у, фузидицу. А для определение чувствительности раыотрицательных бактерий были использованы следующие 14 ан-ибиотики: ампициллин, мезлоциллин, карбенциллин, цефалотин, ефотаксим, цефокситин, цефазолин, гентамицин, тобраынцин, микацин, тетрациклин, хлораи^никол, сульфаыетшссааод я ко-истин.

Для сравнительного изучения антибиотккорвзмствнтностд [Т&мыов бактерий различного происхождения ( больные, носители,

внешняя среда ) применяли "индекс резистентности" представл ший собой процент антибиотиков из числа использованных, к к< торыи изучаемый штамм был резистентен.

Статистическая обработка полученных результатов проводе лась общепринятыми методами с использованием компьютерной су темы Шс*о Уах.

Результаты исследований. Среди 302? оперированных больных выявлено 663 различных случаев внутрибольничных инфекций Уровень заболеваемости ЕБИ в наблюдаемых стационарах состави 21,9 на 100 оперированных, причем в Москве и в Ташкенте он оказался одинаковым ( 21,5 и 23,0¡£ соответственно ),

Зарегистрировано 38 различных нозологических форм забои ваний внутрибольничными инфекциями ( от легких поражений коли и подкожной клечагки до тяжелых септических процессов ), из которых более 505? относились х внутрибольничным хирургически! раневым инфекциям. Показатель заболеваемости хирургическими раневыми инфекциями ( X Р И ) составил II,1% и существенно hs различался в детских больницах г.г. Москвы и Ташкента ( 10,5 и 12,соответственно ).

Предооложив, что вероятность развития послеоперационных раневых инфекций зависит от вида хирургического вмешательства и характера основного заболевания, мы провели анализ частоты возникновения ХРИ в отделениях экстренной и плановой хирургии

Нами установлено, что в отделении экстренной хирургии заболеваемость ХРИ в 3,3 раза оказалась выше, чем в отделении плановой хирургии. Выявлено существенное различие в частоте возникновения послеоперационных вцутрибольничвдх осложнений

— XU —

зависимости от тяжести основного заболевания и сложности вводимого оперативного вмешательства. Так, при тяжелых фор-« острого аппендицита показатель заболеваемости ХРИ был в 3 раз выше, чем при легких формах ( 41,4 и соответст-нно ).

Такая ке закономерность наблюдалась н в отделении плано-Й хирургии. Число заболевших вцутрибольничшмя раневыми ин-кциями при сложных ргконструктивно-пллстических операциях ло в б раз выше, чем при других плановых операциях ( 17,9 и 0JS соответственно ).

Изучение зависимости частоты возникновения хирургических новых инфекций от продолжительности оперативного выешатель-ва выявило достоверное увеличение показателей эаболеваемос-[ по цера удлинения срока проведения операции.

Представленные материалы свидетельствуют о том, что как ж екстрзшшх, так и при плановых операциях, продолжающихся »лее 60 иицут, уровень заболеваемости ХРИ возрастает в 5-6 13 по сравиенда с краткосрочными оперативными Еметатвльстваш! нвнзе 30 минут }. Бресте с тем следует отаетить, что при «стрвнных операциях, заболеваемость ХРИ существенно выше, че* зи плановых операциях в этом периоде ( 10,7 a Z,B% соответ-гвеино ). Подобно» обстоятельство связано как с меньшей воз-эяиостью тщательной подготовки больного перед экстренной оп§-ацявЯ так и тяжастьв патологического процесса, наблюдаемого оперированного.

Установлены различные темпы развития инфекционного провеса хирургических раневых кп$екцкй в отделениях экстренной

и плановой хирургии детской больницы.

Анализ сроков развития ХРИ в послеоперационном периоде у больных в отделении экстренной хирургии свидетельствует о ран* них сроках их появления, в основном, в первую неделю после операции. В этом периоде вцутрибольничше хирургические раневые инфекции регистрировались у (А% оперированных. В отделение плановой хирургии отмечалось более позднее и длительное развитие хирургических раневых инфекций. В 60.5J6 случаев внутри-больничные хирургические раневые инфекции в этом отделении воз ншсали л иль после 6 го дня операции и ноше случаи заболеваний регистрировались и на 30 день послеоперационного периода. Подобное обстоятельство объясняется, ао-ввдиму, более длительным пребыванием оперированных детей в отделении, плановой хирургии и продолжающемся инфицировании у них послеоперационных ран во время перевязок и других процедурах.

Установлено также влияние длительности пребывания больной ребёнка в отделении плановой хирургии до операции на уровень заболеваемости. Дети, находившиеся в отделении менее 5 дней до операции приобретали вцутрибольничные хирургические раневые инфекции в 4,4^ случаев. При более длительных сроках пребывании этот показатель достигал 25 на 100 оперированных ( т.е. в 5,7 раза вьше ).

Зависимость частот послеоперационных раневых инфекций от сроков пребывания детей в отделении плановой хирургии до операции, возникновение у 60,656 оперированных больных в позднем послеоперационном периоде ХРИ свидетельствовало об активном действии экзогенного механизма инфицирования ХРИ в указанном отделе-

1И.

Выявлено, что пребывание больных детей с экстренными опе-1ТИВНШИ вмешательствами ( при операциях с деструктивными ал~ »цдицитаыи ) в послеоперационном периоде в отделении хирургн-)ской реанимации также повышает в 7,5 раз инфицирование пос-юперационных ран.

При сравнительной анализе заболеваемости внугрибольничны-л инфекциями у детей в хирургических стационарах г.г. Москвы Ташкента получены аналогичные данные.

При анализа внутригодовой динамики эпидемического процесса аболоваеыости ХРИ не выявлено статистически достверных разли-ий а распределении заболеваемости по месяцам, не отмечено су-естзенной разницы в уровне заболеваемости в зависимости от озраста и пола дэгвй.

Нами проведен расчет экономического ущерба, наносимого нутрибольничнныи хирургическими раневыми инфекциями. Установ-:ено, что срок пребывания больных в стационаре с этой патоло-•ней увеличивался в 3-4 раза по сравнению с неосложненным слу-1&ем болезни ( на II ~ 21 день ). Экономический ущерб за два 'ода только в двух хирургических отделениях детской больницы

Москвы составил более полумиллиона рублей ( 667.408 рублей ), 1 стоимость однаго случая оценивалась в 2500 рублей ( » ценах 1992 года ).

Этиологическая структура ВБИ у больных с яоеяеопреецкон-кда РГй&акцшши характеризовалась широким спектр,ом

^¿ГГ^Й - №рош ( Е. с*Г|, «ДОвоЗ . $.

. , А. с«1соас»*4сн$ я др. ). Однако, в

зависимости or характера основного заболевания получены сущос венное различия в характеристике возбудителей. Гак, у экстре* но-оперированных больных с острым аппендицитом, сопровождает^ ся явлениями перитонита, подавляющее большинство ( 78.3S6 ) вь деленных микроорганизмов были представлены монокультурой, относящейся к семейству Еи^епов&сЪетшдожв. В половине случаев хирургические рславме инфекции были связаны с Е. colt ( 61,455 а у остальных больных { 21,7% ) из раны были выделены 2 и бол видов бактерий, в основном Б. coll в ассоциации другими ышсро организмами ( Б. colt с К. oxytoca, Е. coll с F. aetu^itiofa и др. ). У 87,б/о планаео -опгрнрованных больных из отделяемого раневой инфекции выделяли один вид б&кторий, ■ преимущаственнс стафилококки ( 76,356 ) и прежде всего $• ( 47,4% )•

В остальных случаях ( 12,5$ ) обнаружены ассоциации 2 и боле* видов возбудителей (S>. аилюи-s с P. meltt^Wj I& и др. ).

Показано, что основными источниками вцутрибольничной бактериальной флоры в хирургическом стационаре являются больные дето с ранавой инфекцией. Это определяется большим количеством таких пациентов и высокой концентрацией возбудителей в очаге поражения.

Важным является вопрос о механизме инфицирования и развития раневой инфекции у больных, ибо с этим тесно сопряжены организация и проведение эффективных профилактических мероприятй в хирургическом стационаре.

Наши исследования показали, что механизм инфицирования больных определялся характером основного заболевания. У больны? с острыми аппендицитами и особенно осложненных перитонитом, в

ационную рану проникают бактерии из кишечного тракта, еызы-ие острое воспаленнэ. Как правило, лочэниэ таких больных сходит с использованием дренажей. Проведя комплексные бак-ологические исследования у одних и тех же лиц - перитони-ой жидкости ( взятой в момент операции ), отделяемого опе-онной раны из дренажа и гнойного содержимого при хирурги-га раневых инфекциях, мы установили, у данной категории .ных, а основном, реализацию эндогенного механизма развития 1кции. На это указывают также ранние сроки возникновения (ных осложнений ( 2-3 день после перевода из отделения хи-'ичэской реанимации ) и этиология заболевания, связанная с 1 же бактериями, которые определялись в перитонеальной жид-ги.

Таким образом, при экстренных операциях с острыми гангро-ю-перфоративным аппендицитом, гнойные процессы возникали в /льт&тв активизации оставшихся бактерий в месте оперативного аательства, го есть был характерен эндогенный механизм инфи-звания. Шесте с тем, у этой категории больных часть гнойных ажвний была обусловлена экзогенным механизмом инфицирования азывалась бактериями, которые не выделяли из перитонеальной кости.

Что касается плановых больных, то инфицирование ран у них исходило экзогенным путем. Это подтверждается характером овного заболевания, поздними сроками манифестации гнойного цесса ( 8-Ю день ), особенностью этиологии. Для этих боль-требуется больше времени для возникновения раневой инфекции, связано с накоплением до критической величины бактерий, кон-

таминирующих раневую поверхность.

Для изучения характера носительства различных бактерий медицинским персоналом хирургических отделений детской болы цы исследовали слизистую зева и носа. Обследование медицине! го персонала показало, что со слизистой носа чаще всего выд( лялся § • ак-ч-еМ-З. Удэльный вес таких носителей колебался зависимости от отделения и сезона года - от 6,7 до 52,$^. К^ ме этого со слизистой носа высевались Коагулазоотрицатольныб стафилококки - 65,6%, в том число $. - 16,6?,

граиотрицательные бактерии - 7,6$ и грибы - I,3%. Со слизист зева определялись стрептококки и прежде всего групп А и С ( лов 5035 ), 5. а и--с« и. 5 - от 7,1 до 60,0^, коагулазоотркцател от 3,3 до 20,0^, в т.ч. ср^^т^'и - от 4,2 до 15,в£, гр&чотрицатальные бактерии - 6,456 и грибы - 5,4/5.

Таким образом, персонал хирургического стационара прини ет участив в поддержании циркуляции условно-патогенных бактв] способных вызвать хирургическую рангвую инфекцию.

Велика роль а этом процессе и больничной среда. Для кою роля качества противоэпидемических мероприятий и интенсивное? циркуляции условно-патогенных бактерий в хирургическом отациг наро мы проводили бактериологически® исследования предметов больничной среды, хирургического инструментария, стерильных' растворов и бактериальной обсемененности воздуха.

Установлена интенсивная циркуляция условно-патогенных ба терий, которые имеют значение в этиологии раневой инфекции и часто выделяются у медицинского персонала.

Отмечается варьирование уровня контаминации различными

вриями предметов больничной среды и воздуха в отдельные се-года, по разным отделениям стационара. В трёх хирургичес-отделениях ( экстренная хирургия, хирургическая реанимация врационный блок ) в основном, циркулировали грамотрицатель-энтвробактерии и нвфэрмонтиругацив микроорганизмы. В этих пениях среди выделенных микроорганизмов чаще всего встре-с А. са1свасЛ\си-Ъ ( от 35,7 до 39,4$ ), Р. аеъш^гют 12,1 до 28,635 ), Е. с»11 ( от 7,1 до 14,3^ ). В опврацион-блокв в 18,2% случаев обнаруживали золотистые стафилококки ебсиеллы- в 12,1/6. В отличив от этих трёх отделений в отде-и плановой хирургии доминирующая роль принадлежала синагной-палочкте ( 41,756 ), золотистому стафилококку ( 16,756 ), ки-:ой палсчкй ( 16,7% ).

Таким огу»1 ом,

с наибольшей частотой в хирургических отделениях детской .ницы циркулировали А. са1соасвЬ1 си-5 ( 34,5>6 ), Р. I ( 20,7% ), &. аи-^и-з ( 10,356 ), К. вху1вса ( 8,056 ), :1«асм ( 7,056 ) и Б. с»Г| ( 4,6 ).

Внутривидовая дифференциация Р. показала, что

1И Р. из 8 сероваров преобладал серовар4, а из

шоциноваров - штаммы, маркирующиеся как пиоциновар 888888.

; пиоциновар выделялся у половины больных с песлеоперацион-

/ *

I раневыми инфекциями во всех трех отделенийх( в отделении фгичвской реанимации, в отделениях экстренной и плановой |фгии ), а также с объектов окружающей внутрибольничной сре-с рук "перевязочных" медицинских сестёр, что позволило отри его к госпитальному штамму. Проведенные исследования позволили установить, что при за-

болеваниях, обусловленных синегнойной палочкой, источника инфекции являлись больные с гнойными очагами поражения, а ки "перевязочных" сестер оказались важнейший фактором пер возбудителя инфекции при реализации контактно-бытового ме: низма передачи.

В результат» проведена эпидемиологического маркиров» золотистого стафилококка с помочью фаготипирования бшю вь лено, что для каждого отдаления была характерна циркуляции рвделенкых фаговаров. Таи, в отделении экстренной хирурги* где лечились больные с острши аппендицитами, у больных с не отмечено преобладание какого-либо однаго фаговара к сре штаммов аигем-З' встречались фаговари 75; 65; 71; 75 и а у сотрудников этого отделения - фаговар 83 и смешанных г ( I, П и Ш )'.

В отделении плановой хирургии среди аиД-эи^, , вцца. кых от больных с хирургической раневой инфекцией, наиболее то встречались пижмы, относящиеся к фаговару ЗА, 30 и ЗС, Стафилококки с этой же характеристикой превалировали и сро; медицинского персонала { 40,1? ), что несомненно свидетель« вовало о роли больных и медицинского персонала в р&спфостр« нии этих госпитальных штаммов.

Б отделении хирургической реанимации не было выявлена' подобной закоиоыэрности.

№ приведенных данных становится очевидным, что роль и дицинскогс персонала как источника стафилококковой инфекции отделении хирургической реанимации и в отделении экстренной рургии ограничена. Подтверждением этому является и низкий у.

гнойной патологии, обусловленный 5 • S-^'lSUS в этих от-ниях.

Одной из важнейших характеристик госпитальной микрофлоры, ется её отношение к лекарственным препаратам. Изучение ан-отикорозис^енгности к 14 препаратам выявило выраженную ре-онтность и полирезистектносгь бактерий к изученным антибио-м, независимо от источника их выделения. Ивд»кс резистентности Е. eel; , ввделенных у больных с ост-аппендицитами, составил 70,6. Почти 2/3 штаммов этих бак-й были одновременно устойчивы к 10 и более антибиотикам,а !. л P. ae^wgirtosa удельный вес таких бактерий составил почти

Половина всех стафилококков оказалась резиствн&а одновре-10 к 10 и более препаратам, а среди грамнегативных бактерий ix оказалось 100%.

Индекс резистентности золотистого стафилококка составил >, коагулазонег&тивных стафилококков - 62,7, а грамотрица->ных бактерий - 68,2. Столь же резистентными оказались микроорганизмы, выделен-с объектов больничной среды ( индекс резистентности - 79,), ги 80$ их были нечувствительны к 10 и более препаратам. Наи-ьшая резистентность выявлена среди P. ae'vu^irresb и А. с allot '(с a S.

И/так, одной из характерных особенностей микроорганизмов тотального происхоздения оказалась выраженная резистентность »царственным препаратам. Таким образом, в результате проведенных комплексных иссле-

дований выявлен высокий уровень заболеваемости ВБИ. Изучен! структура вцутрибольничных инфекционных заболеваний, опред! кы основные факторы риска развития хирургических раневых ш ций, к которым мы относим:

- тяжесть основного хирургического заболевания;

- наличие дренажей в операционной ране;

- пребывание больного в послеоперационном периоде в 01 ланий хирургической реанимации;

- длительность пребывания больного в стационаре да и п ло операции;

- продолжительность операции;

- экстренность оперативного вмешательстве. Указанные факторы способствуют увеличению частоты вози

ноюеюш послеоперационных хирургических раневых инфокций в ; 11,2 раз.

Наш установлено, что источниками инфекции в хирургичз стационаре являлись больные с хирургическими рана вши инфои ии, что было обусловлено большим количеством таких пйциснто] высокой концентрацией возбудителя ( более ХО3 ВДА'аыпон ) 1 очаге поражения. Роль медицинского персонала, как источника

фикции, в различных отделениях неодинакова. Но^", "несомнеш

в

имеет значвнио поддержании циркуляции госпитальных итамиов I стационаре.

Инфицирование рани у болькшинства больных с острым апг. дицитом проходила эндогенным путем, а у больных с плановыми рациями и у части больных с острым аппендицитом экзогенным.

- }& -

Механизм передачи инфекции при экзогенном проникновении 'ерий был контактно-бытовой, факторами передачи являлись I "перевязочных" медицинских сестёр, контаминированше бак-ими предметы ухода за больными и медицинское оборудование.

Основными местами инфицирования ХРИ являлись перевязочные, эационныв, отделения хирургической реанимации и палаты.

Выявлена существгнныв различия в этиологии послеоперацивн-хирургичэских раневых инфекций у различных категории боль, широкая циркуляция условно-патогенных бактерий в хирургя-ком стационаре, охарактеризованы некоторые представители питальной флоры.

Выявленные закономерности эпидемического процесса внутря-ьничных хирургических раневых инфекций в хирургических отде-иях детских больниц позволили разработать предложения по со-шенствованию системы эпидемиологического надзора и основных [равлений профилактики этих заболеваний, которые включены в ¡одический документ по профилактике внутрибольничных инфекции ;ирургических стационарах.

В числе первоочередных мероприятий предложены: организа-

г отделения гнойной хирургии; своевременное выявление и изоля-

умг^и ^Г1иг|чи«* ¿елтц.* * I больных с гнойно-септической патологиеЙ^Гцеленаправленнов

»дрение бактериологического контролья случаев ГСИ, микробио-

гический мониторинг за циркуляцией госпитальных штаммов бак-

рий. Для этих целей рекомендовано обязательное бактериологи-

ское обследование больных в перед выполнения операций и в

слеоперационном периоде; рациональная антибиотикопрофилак-

ка всех хирургических больных с экстренными операциями на

желудочно-кишечном тракте и особенно больных с острым г&нг] но-перфоративным аппендицитом в первые 3-4 часа после опер« для создания максимального концентрации препарата в тканях крови. При выборе антибйотика необходимо учесть предполага« вид возбудителя.

ВЫВОДЫ :

1. Впервые показан высокий уровень заболоваеыости внут больничными инфекцшши в различных хирургических отделениях детских больниц - 21,9 на 100 оперированных больных. Госпит ные инфекции включали 33 нозологических форм, среди которых преобладали хирургические раневые инфекции ( 50,7$> ), показ заболеваемости ХРИ - 11,1 на 100 оперированных.

2. Установлен значительна более высокие показатели вну больничными хирургическими раневыми инфекциями у детой при ■■ тренных оперативных вмешательствах, тяжелом 'клиническом теад основного заболевания, при увеличений длительности оператив! вмешательства, сроков пребывания детей в отделении до и пос. операции, что позволило отнести эти факторы к фактораи риск; возникновения вцутрибольничных инфекции. Все эти факторы сш себствуют увеличению частоты возникновения послеоперационную гнойно-септических осложнений в 3,1 - 11,2 раз.

3. Определен значительный экономический ущерб в связи с внутрибольничными хирургическими раневыми инфекциями, составивший в среднем 2500 рублей на един случай заболевания ( в ценах до 3992 года ).

- p.lj -

4. Вздущее значение в этиологии пцутрибольнлчкд: хлрургл-их раневых инфэкцяй принадлежало Е. coli ( 51,4? в отделз-экстренной хирургии ), ам-ч-эм-« ( 47,4^ в отдалении пла-й хирургии ), S. opicUt-tti-ict ( 23,7% в отделении плано-хирургии ), Р. i^vosa ( 9,7% з отделении экстренной

ргии и 2,6 в отделении плановой хирургии ).

б. Установлено, что носитэльство госпитальных шташов бак-й медицинским персоналом в зависимости от сазона года и ха-'эра хирургичоског® отделения составило: d нэсу 6,7 - 52,

65,6% - ксагулазоотрицатолькыа стафилококки, 8 том' ю S . врi difU^'t^-iS - 16,6%, гракстрицательныа бактерии -\ и грибы 1,3$; в зева бэлвз 50% строптркокки и прождэ всв-'рутп А а С, 'S. аа-Юм-j - 7,1 - 50,0$, ксагулазоотрицатзль-стафялококки - 3,3 - 20,0$, в том число $ . -

- 15,8$, грзмвтрицатзльныэ бактерии - 6,412 и грибы - 5,4%.

6. Выявлена широкая циркуляция различных видов геспиталь-штамяов микроорганизмов на объектах и в воздухе больничной

С наибольшей частотой в хирургических атделониях датской ькищ циркулировали к. calceacaticu-s ( 31,5$ ), Р. aetw^-L-а ( 20,7g ), S. awieu-s { 10,3£ ), К. exyloca ( 8,0? ), Dloacaa ( 7,0% ) и Е. с»Ц ( 4,6% ).

7. Установлено, что основными источниками'вваСудителой внут-»льиичных хирургических раневых инфекций в отделении экстрен-

хирургии являлись больные дети с хирургическими раневыми ии-циями, роль медицинского персонала была ограничена. В огделе-плановой хирургии наряду с больными с ХРЙ большое значвниэ ачастве источника инфекции шел медицинский персонал. Основ. путам передачи являлся контактно-бытовой, факторами парада-

ча: руки медицинского персонала, предметы ухода за больны медицинские инструменты и аппаратура. Основными местами и> рования: отделения хирургической реанимации, операционные. ревяэочныв и палаты.

6. На »сновании проведенных исследований даны предлоя □а совершенствованию системы эпидемиологического надзора I плокса мероприятий по профилактике госпитальных инфекций I рургических отдалениях детских больниц: организация отделе гнойней хирургии; своевременное выявление и изоляция больи с гнойн»-сепгивесксй патологией; бактериологический конгрэ случаев вцутрибвльиичных гквйно-септнческкх инфекций, . рац нальная антибиотикопрофилакигел.

-2J"

Список опубликованных работ по тема диссертации

1. Ахукдаанов Б.А., ТутпеваН.М., Абдукахарова M.S. Сос-жв микрофлоры больных и ее эпидемиологическая оценка // генеэ, диагностика, клиника и профилактика бактериальных кций. Сб. науч. трудов. - Ташкент, 1982. - С.18-Й1. И. К этиологической структуре гнойно-септических инфек-/ М.Й.Абдукахарова, Г.Н.Мелтяков, К.Д.Герасименко, Г.Н. ицкая И Сб. науч. трудов. - Актуальные проблемы меди-кой паразитологии. - Ташкент, 1987. - 0.57-62.

3. Изучение циркуляции возбудителей гнойно-септической кции в стоматологических стационарах / Ы.К.Усманов, М.в. кахарова, Г.Н.Келтяков и др. // Сб. науч. трудов. - Кли-•ская стоматология. - Ташкент, 1987. - С.55-66.

4. Соколовский В.Т., Абдукахарова M.S., Ковтунов А.И. [ространеннооть внутрибольничных гнойно-септических инфек-в городских и сельских лечебно-профилактических учревде-

: различных регионов СССР // Сб. науч. трудов. - Актуаль-вопросы клинической медицины. - Ы., 1991. - С.35-38.

5. Абдукахарова Ы.й., Кроник Т.Е., Банникова B.U. Эпиде-югическая и микробиологическая характеристика гнойно-сеп-зских инфекций в детских хирургических стационарах // Сб. 1. трудов. - Госпитальные инфекции и лекарственная устой-эсть микроорганизмов. -М., 1992. - С.36-37.

6. Маркеры госпитальных штаммов Pseudomonas aetujlu-osa tap^ylococcuff & иге us . выделенных в детском хирургическом ционаре / Н.В.Макарова, Р.С.Черкасская, С.М.Нестерова, М.Ф. укахарова и др. // Сб. Саратовского Медицинского Института. -

Бактериальные, вирусные инфекция и гельминтоза. - Саратов, 1993. - ( принято в печать ).

7. Иммунологический статус детей с острым аллендицитш отношении некоторых условно-патогенных возбудителей / 1.И.4 Д.Т.Мусина, И.В.Макарова, Р.С.Кцоев, М.&./.бдукахарова // СС Саратовского Медицинского Института. - Бактериальные, вирус инфекции и гельминтозы. - Саратов, 1993. - (, принято в печа