Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические особенности вирусного гепатита A в современный период в условиях мегаполиса

На правах рукописи

005056930

СТАЛЕВСКАЯ Анна Владимировна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А В СОВРЕМЕННЫЙ ПЕРИОД В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА

14.02.02 - эпидемиология

6 ДЕК-2012

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2012

005056930

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Мукомолов Сергей Леонидович

Официальные оппоненты:

Пелешок Степан Андреевич - доктор медицинских наук профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского центра.

Нечаев Виталий Владимирович - доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится «21» декабря 2012 года в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д215.002.12 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно -медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Автореферат разослан « д- 0 » ноября 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Иванов Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Вирусный гепатит А (ГА), по-прежнему, представляет собой серьезную проблему для здравоохранения многих стран мира (Bell В. et al., 2002). О высокой эпидемиологической и социально-экономической значимости данной инфекции свидетельствуют: повсеместное распространение, относительно высокий по сравнению с другими острыми вирусными гепатитами уровень заболеваемости, возникновение крупных водных и пищевых вспышек, значительная вовлеченность в эпидемический процесс работоспособного населения, увеличение доли среднетяжелых и тяжелых клинических форм (Постовит В.А., 1996; Галицина Л.Е., 2003; Подымова С.Д., 1998; Ross B.C., 1991; Kyrlagkitsis I. et al., 2002).

Сохраняет свою значимость ГА и на территории Российской Федерации (Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г., 2007). С начала официальной регистрации «эпидемического гепатита» в стране отсутствуют территории, где не регистрируются случаи ГА. В последние годы, несмотря на общую тенденцию к значительному снижению уровня заболеваемости, продолжается регистрация вспышечной заболеваемости. Крупная водная вспышка ГА была зарегистрирована в Нижнем Новгороде в 2005 году, когда количество пострадавших составило свыше 3000 (Онищенко Г.Г. и др., 2007). В Санкт-Петербурге в 2005 году была зарегистрирована пищевая вспышка ГА среди персонала сети супермаркетов (Мукомолов СЛ. и др. 2008).

Особенности, которые приобрел ГА в современный период отличают его от инфекции, которая наблюдалась еще 10-20 лет назад. Ранее считалось, что характерной эпидемиологической особенностью ГА является преимущественно высокий уровень заболеваемости среди детского населения (Дунаевский O.A., 1993; Соринсон С.Н., 1998; Тевеленок О.Г. и др., 2000). В последние годы среди заболевших значительно увеличилась доля взрослого населения. Изменения возрастной структуры заболевших могут быть обусловлены особенностями коллективного иммунитета населения, который в последние годы формировался в условиях снижения циркуляции вируса ГА.

Учитывая значительную частоту стертых и бессимптомных форм при ГА, истинная доля скрытых источников инфекции среди населения может оказаться

значительной. Это может способствовать активизации эпидемического процесса за счет реализации различных путей передачи вируса, в том числе и контактно-бытового (Шаргородская Е.П., 1996). Однако, в настоящее время эпидемиологическая оценка передачи инфекции в очагах по месту жительства практически не проводится.

Кроме этого, появление публикаций о вспышках ГА среди необычных групп риска, которые были связаны с неестественным для вируса ГА парентеральным путем передачи (Tefanova V.T., 1999; Spada Е., 2005), определяет необходимость детального изучения возможности такого пути передачи возбудителя. В России специальных исследований по этому вопросу не проводилось.

Известно, что превалирующим в мире является субгенотип IA вируса ГА (Robertson В. et al., 1992, 2000). По мнению отдельных авторов можно проследить связь генотипа вируса ГА с группой риска. Так, вспышки ГА среди инъекционных наркоманов вызваны в большинстве случаев субгенотипом ША (Stene-Johansen К. et al., 1998, 2005). В настоящее время имеются лишь немногочисленные данные о молекулярно-эпидемиологических исследованиях и мониторингу штаммов вируса ГА, циркулирующих в России (Ternovoi et al., 2006, Попова O.E. и др., 2010).

Цель исследования - установить особенности эпидемического процесса вирусного гепатита А в условиях мегаполиса в современный период.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать основные проявления эпидемического процесса ГА в Санкт-Петербурге в 1980-2011 гг.

2. Дать оценку активности передачи инфекции в очагах по месту жительства в годы высокой и низкой заболеваемости ГА.

3. Исследовать иммунологическую структуру населения Санкт-Петербурга к вирусу ГА в современный период и сопоставить ее с аналогичными показателями конца 90-х годов прошлого века.

4. Изучить частоту выявления антител к вирусу ГА у лиц, использующих инъекционное введение психотропных препаратов.

5. Дать молекулярно-эпидемиологическую характеристику циркулирующих в Санкт-Петербурге генетических вариантов вируса ГА.

6. Разработать предложения для совершенствования эпидемиологического надзора за гепатитом А.

з

Научная новизна результатов исследования.

Получены сведения об особенностях эпидемического процесса ГА в условиях современного мегаполиса, выразившиеся в изменении динамики заболеваемости, возрастной структуры заболевших, путей передачи, увеличении распространения вируса ГА в очагах по месту жительства.

Выявлены изменения коллективного иммунитета населения Санкт-Петербурга к вирусу ГА в течение 10-летнего периода, выразившиеся в значительном снижении удельного веса лиц, имеющих защитные антитела.

Показана взаимосвязь иммунологической структуры населения к вирусу ГА и заболеваемости этой инфекцией в различных возрастных группах.

Впервые проведено исследование роли нетрадиционных путей передачи вируса ГА, в частности, в сообществе лиц, употребляющих инъекционные психотропные препараты. Исследование продемонстрировало высокую частоту антител к вирусу в этой группе, значительно превышающую показатель у здорового населения, что позволяет отнести лиц, использующих инъекционные психотропные препараты, к группам с высоким риском инфицирования ГА.

Получено представление о циркулирующих на территории Санкт-Петербурга генотипах вируса ГА в современный период.

Практическая значимость исследования.

Установленные в процессе исследования сведения об особенностях развития эпидемического процесса ГА в современный период позволяют расширить представления специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора и Минздрава Российской Федерации об эпидемиологии ГА. Материалы исследования, демонстрирующие состояние коллективного иммунитета к вирусу ГА населения мегаполиса, активность контактно-бытовой передачи в период низкой интенсивности эпидемического процесса имеют важное значение при планировании и проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Молекулярно-эпидемиологические исследования ГА и мониторинг циркулирующих в регионе штаммов вируса ГА важен для выявления изменений в распространении вируса и усовершенствования эпидемиологического надзора за этой инфекцией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемический процесс ГА в современный период в условиях мегаполиса приобрел принципиально новые характеристики: значительное снижение

интенсивности манифестной заболеваемости, смещение максимальной заболеваемости на более старшие возрастные группы, активная контактная передача в бытовых условиях, формирование необычных для данной инфекции групп риска (в частности, лиц, использующих парентеральное употребление психоактивных препаратов).

2. Коллективный иммунитет к вирусу ГА значительно снизился в Санкт-Петербурге, что является серьезной предпосылкой к возникновению вспышек инфекции и широкому распространению ГА.

3. В Санкт-Петербурге циркулирует три субгенотипа вируса ГА: 1А, 1В и ША. Доминирующим типом является субгенотип 1А. Эпидемические подъемы заболеваемости ГА в 2000-2001 гг. и 2004 г. могли быть вызваны появлением нового штамма вируса ГА субгенотипа 1А, а также появлением новых вирусов ГА, принадлежащих к субгенотипу ША.

Личный вклад автора.

Автор лично осуществила следующие исследования: ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГА на территории Санкт-Петербурга за период 1980-2011 гг.; анализ карт эпидемиологического расследования очагов ГА по месту жительства и в организованных коллективах в годы высокой и низкой интенсивности эпидемического процесса; анализ структуры путей передачи вирусов ГА по результатам эпидемиологического обследования очагов; анализ информации о частоте выявления антител к вирусу ГА (анти-ВГА) среди различных групп населения, в том числе лиц, использующих парентеральное употребление психоактивных препаратов; анализ информации о генетических вариантах вируса ГА, выделенных в Санкт-Петербурге.

Автором лично проводились: систематизация информации, статистическая и компьютерная обработка, графическое отображение результатов исследования. Вклад автора в сбор статистического материала — 100%, в проведение экспертной оценки - 90%, в обработку материала - 95%, в обобщение и анализ результатов исследования — 95%.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 19-20 ноября 2009 г.; Международной конферен-

ции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями», Санкт-Петербург, 18-20 мая 2010 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А», Москва, 08 июня 2010 г.; заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, ФГУН «НИИЭМ имени Пастера» Роспотребнадзора, Санкт-Петербург, 19 октября 2010 г.; X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 12-13 апреля 2012 г.; XIV Международном Симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени, Шанхай, КНР, 22-25 июня 2012 г.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования были использованы при разработке дополнительных мероприятий по совершенствованию эпидемиологического надзора за ГА при подготовке методических указаний МУ 3.1.2837-11 «Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита А», утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 28 января 2011 г. Методические указания внедрены в работу специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора Российской Федерации, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а также используются специалистами различных организаций здравоохранения.

Результаты исследования, изложенные в диссертации, использованы при подготовке аналитических обзоров «Вирусные гепатиты в Российской Федерации» 7, 8 выпуск, 2009, 2011 гг.; справочников «Вирусные гепатиты в Российской Федерации», 2009-2010 гг.

Аналитические данные по теме диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ медицины ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав собствен-

ных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 88 работ отечественных и 285 зарубежных авторов, а также приложения. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и включает 28 таблиц и 46 рисунков.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФБУН НИИЭМ имени Пастера на 2006-2010 годы «Анализ движущих сил эпидемического процесса», номер государственной регистрации 01.2007-01437, и на период 2011-2015 годы «Оптимизация эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами», номер государственной регистрации 01201151545.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения цели и решения задач научного исследования были использованы методы и материалы, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Этапы исследования Методы Материалы исследования

1. Анализ многолетней динамики заболеваемости ГА. 2. Оценка внутриго-довой динамики заболеваемости. 3. Анализ возрастной и половой структуры больных ГА. 4. Анализ формирования очагов ГА в годы высокой и низкой заболеваемости. Изучение возрастно-половой структуры больных из множественных очагов, анализ внутриочаго-вой передачи инфекции. 1. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГА в Санкт-Петербурге в 1980-2011 гг. 2. Оценка очаговости ГА в 2004 г. и 20062010 гг. с помощью стандартных методических приемов, включая определение доли множественных очагов; расчеты индексов очаговости и т.д. 1.1. Ежегодные и ежемесячные отчетные формы государственной статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (формы №№ 1, 2) за период 1995-2011 гг.; 208 отчетных форм. 1.2. Объяснительные записки органов и учреждений Роспотребнадзора Санкт-Петербурга об инфекционной заболеваемости к годовым отчетным формам № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за период 19952011 гг.; 16 записок. 1.3. Информационно-аналитические материалы Северо-Западного регионального научно-методического центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами ФБУН НИИЭМ им. Пастера по заболеваемости вирусными гепатитами в Санкт-Петербурге в 19802011 гг.; 31 отчет. 1.4. 32 257 регистрационных карт ин-

фекционного больного (ГА), форма 60/у "Журнал учета инфекционных заболеваний" - (Ф.бО/у). 1.5. Материалы обследования 5634 очагов ГА, сформированных в 2004 г. и 1978 очагов, образовавшихся за период 2006-2010 гг., изучено 1250 карт эпидемиологического обследования очагов ГА (форма № 357у).

2.1. Исследование иммунологической структуры населения Санкт-Петербурга к вирусу ГА в современный период и сопоставление ее с аналогичными показателями конца 90-х годов прошлого века. 2.2. Оценка влияния коллективного иммунитета к вирусу ГА на уровень заболеваемости. 2.1. Сравнительный анализ иммунологической структуры населения Санкт-Петербурга к вирусу ГА в 1999 и 2009 гг. 2.2. Корреляционный анализ показателей частоты анти-ВГА и заболеваемости ГА в отдельных группах населения. 2.1. Лабораторно обследовано на наличие антител к ВГА в 2008-2009 гг. 903 человека. Сыворотки крови получены от лиц различного возраста, пола и социальной принадлежности (пациенты соматических взрослых и детских стационаров) 2.2. Результаты аналогичного тестирования населения (1000 сывороток), проведенного в 1999 г. (материалы лаборатории вирусных гепатитов ФБУН НИИЭМ им. Пастера).

3. Оценка частоты выявления маркеров перенесенного ГА у лиц, злоупотребляющих инъекциями психотропных препаратов. 3.1. Исследование иммунологической структуры к вирусу ГА в группе лиц, злоупотребляющих инъекциями психотропных препаратов. 3.2. Сравнительный анализ показателей частоты анти-ВГА у этих лиц с таковыми у всего населения этих же возрастных групп. Лабораторно обследовано на наличие антител к ВГА в сыворотках крови в 2008-2009 гг.: - 200 пациентов наркологических диспансеров 5 районов города и городской наркологической больницы с документированным подтверждением инъекционной наркомании в возрасте 14-29 лет. - 300 пациентов аналогичных возрастных групп с острыми неинфекционными заболеваниями и травмами, не имеющих в анамнезе фактов использования инъекционных психотропных препаратов (контрольная группа).

4. Молекулярно-эпидемиологическая характеристика циркулирующих в Санкт-Петербурге генетических вариантов вируса ГА. Сравнительный анализ изолятов вируса ГА, выделенных в Санкт-Петерубрге в 19972009 гг. Всего были изучены изоляты РНК вируса ГА из 24 образцов фекалий, 315 сывороток крови от больных с лабораторно подтвержденным ГА (позитивный тест на анти-ВГА в ИФА) и 15 проб сточной воды нз канализационных коллекторов.

Все сыворотки крови для проведения анализа иммунологической структуры исследованы в лаборатории вирусных гепатитов ФБУН НИИЭМ имени Па-стера на наличие анти-ВГА методом иммуноферментного анализа с использо-

ванием тест-системы производства компании «Вектор-Бест» (Новосибирская область, Россия), а также компьютеризированного считывающего вертикального спектрофотометра Reader 680 (Bio-Rad Laboratories, США) совместно с ведущим научным сотрудником к.б.н. Железновой Н.В. и м.н.с. Синайской Е.В.

Молекулярно-биологические исследования проводились в лаборатории вирусных гепатитов ФБУН НИИЭМ имени Пастера совместно с ведущим научным сотрудником к.б.н. Железновой Н.В. и коллегами из лаборатории вирусных вакцин Института национального здоровья и благополучия Финляндии M.Kontio, Irja Davidkin.

Статистическая обработка результатов проведенных эпидемиологических исследований выполнена с использованием электронно-вычислительной техники, компьютерного программного обеспечения пакета MS Office. Применялись универсальные методы статистической обработки данных, в том числе расчеты многолетней тенденции, темпов роста и снижения (прироста и убыли), корреляционный анализ, оценка статистической достоверности с использованием критерия Стьюдента, а также ряд оригинальных приемов: сравнительный анализ показателей заболеваемости в различных возрастных группах, изучение особенностей формирования очагов в годы высокого и низкого уровней заболеваемости, оценка иммунологической структуры населения к вирусу ГА, картографические исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ данных показал, что эпидемический процесс ГА в современный период в условиях мегаполиса приобрел принципиально новые характеристики, выразившиеся в первую очередь в значительном снижении интенсивности манифестной заболеваемости. В течение 30-летнего периода наблюдений заболеваемость ГА в Санкт-Петербурге имела общую тенденцию к снижению; показатель заболеваемости в 2011 году (3,3 на 100 тысяч) в сравнении с показателем 1980 года (123 на 100 тысяч) снизился почти в 40 раз.

Динамика заболеваемости ГА в Санкт-Петербурге до 1994 года была синхронна с общероссийской. Начиная с 1994 года, Санкт-Петербург отличается неблагоприятными показателями с превышением заболеваемости в сравнении с общероссийским уровнем в 2-4 раза.

Санкт-Петербург, являясь административным центром Северо-Западного Федерального округа, оказался под влиянием меняющейся эпидемиологической ситуации на территории округа, вероятно, в связи с усилением миграционных и прочих социально-значимых процессов.

По уровню заболеваемости ГА в период 1980-2010 гг. Санкт-Петербург занял 2-е ранговое место среди прочих субъектов округа. Средний показатель заболеваемости в городе за 30 лет наблюдений (98 на 100 тысяч) оказался в 1,5 раза ниже максимального показателя в округе (155 на 100 тысяч). При этом в 80-е и 90-е годы прошлого века городской показатель был далек от максимальных значений: 115 и 109 на 100 тысяч, соответственно, при максимальных показателях в округе 314 на 100 тысяч в Архангельской области и 165 на 100 тысяч в Ленинградской области. А в течение первого десятилетия нового тысячелетия в городе отмечался значительный подъем заболеваемости в сравнении с прочими территориями округа. Таким образом, за 30-летний период город переходил из категории благополучных в неблагоприятные по уровню заболеваемости ГА.

Многолетняя динамика заболеваемости в Санкт-Петербурге оказалась синхронной с заболеваемостью в Ленинградской области, что, по-видимому, связано с близостью расположения и общностью влияния природно-климатических факторов. При этом интенсивность эпидемического процесса до 2000 года более выражена в области. В последующие годы наблюдения, напротив, подъемы заболеваемости в городе оказались более выражены, чем в области: так, в 2004 году городской показатель (123 на 100 тысяч) в 2 раза превысил показатель Ленинградской области (71 на 100 тысяч). В течение последних 5 лет показатели заболеваемости в городе и области практически не отличались.

Современный ГА характеризуется значительным снижением заболеваемости детей до 14 лет включительно: заболеваемость детского населения в городе с 1980 года снизилась в 60 раз и в 2011 году составила 6,5 на 100 тысяч.

Социально-экономические изменения, произошедшие в стране с начала 1990-х гг., выразившиеся в демографических показателях, отразились и на показателях заболеваемости ГА. В связи со спадом общей рождаемости количество детей резко сократилось.

Анализ заболеваемости детей и всего населения Санкт-Петербурга в 19802005 годах, показывает, что показатели заболеваемости детского населения все-

гда превышали показатели заболеваемости всего населения. Начиная, с 2006 года показатели заболеваемости всего населения и детей не имеют существенных различий.

Повозрастные показатели заболеваемости ГА претерпели значительные изменения в течение всего периода наблюдения. В конце 1990-х годов максимальные показатели заболеваемости зарегистрированы в возрастных группах 11-14 и 15-19 лет, в 2000-2010 гг. - в группах 15-19 и 20-29 лет. В целом, максимальные уровни заболеваемости в последние 20 лет сместились на более старшие возрастные группы: 15-19 и 20-29 лет (рис. 1). В связи с широким вовлечением в эпидемический процесс ГА населения работоспособного возраста увеличилась социально-экономическая значимость инфекции.

до 1 1-2 3-6 пет 7-10 11-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 более года года лет лет лет лет лет лет лет 60 лет

Рис. 1. Повозрастные показатели заболеваемости ГА в Санкт-Петербурге в 1997-2011 гг.

Соотношение лиц мужского и женского пола среди заболевших ГА в каждой возрастной группе не выявило значимого преобладания того или иного пола. Таким образом, половая принадлежность и связанные с ней поведенческие риски не оказывают влияния на проявления эпидемического процесса ГА за все годы наблюдения.

Сезонные проявления ГА, возможно, в связи со снижением общей интенсивности эпидемического процесса в последние годы, становятся все менее выражены. Вместе с тем% в современный период сохраняется типичная для ГА

осенне-зимняя сезонность. Подъемы заболеваемости начинаются в конце летнего периода, а спад заболеваемости приходится на начало следующего года. Уровни заболеваемости и её помесячное распределение среди детей и взрослых практически не отличаются.

В результате анализа особенностей формирования бытовых очагов ГА в годы высоких уровней заболеваемости в городе (2004-2005 гг.) и в период низкой активности эпидемического процесса (2006-2010 гг.) установлено, что формирование очагов с 2 и более случаями остается стабильно высоким.

Удельный вес множественных очагов в сумме всех очагов по месту жительства в 2004 году составил 11,4 %, в 2006-2010гг. - 7 % (рис. 2). Индекс очаговости в годы высокой заболеваемости ГА (2,31) оказался практически таким же, как аналогичный показатель в период низкой интенсивности эпидемического процесса (2,44).

2004г. 2006-2010гг.

11,4% 7,0%

п= 5634 п= 1958

индекс очаговости 2,31 индекс очаговости 2,44

Рис. 2. Удельный вес множественных очагов ГА в Санкт-Петербурге в 2004 г. и 2006-2010 гг.

В структуре заболевших из множественных очагов наибольшую долю как в 2004 г., так и в 2006-2010 гг. заняли лица 20-29 лет (19,74 и 27,0 % соответственно) и 30-39 лет (19,95 и 17,53 % соответственно).

За все годы наблюдений возникло несколько видов множественных очагов: очаги с 2-6 случаями одновременно (в течение 1-7 дней) возникших заболеваний; очаги с последовательно возникшими заболеваниями, т.е. с распространением инфекции по типу «эстафеты»; сочетанные виды очагов, в которых комбинировались два предыдущих варианта (одновременно возникшие случаи заболеваний становились вероятными источниками инфекции для остальных

контактных в пределах бытового очага, либо от предполагаемого источника инфекции в пределах инкубационного периода одномоментно выявлялись вторичные случаи заболеваний). Наиболее распространенными типами очагов в 2004, 2006-2010 гг. оказались очаги с последовательно возникшими заболеваниями (54,4 и 61,07±4,2 % соответственно).

Очаги с последовательным выявлением заболевших формировались по нескольким вариантам. В 2004 году передача инфекции от взрослого к взрослому имела место в 56,3 % очагов; передача инфекции между детьми состоялась в 4,6% очагов; в 22,4 % - первым заболевшим в очаге был взрослый, в 16,7 % первым заболевшим в очаге был ребенок.

Внутриочаговая передача инфекции в 2006-2010 гг. распределилась следующим образом: в 66,3 % очагов имела место передача от взрослого к взрослому, в 2,5 % состоялась передача инфекции между детьми, в 31,3 % предполагаемым источником выступал либо взрослый, либо ребенок.

Таким образом, активность контактно-бытовой передачи инфекции сохраняется независимо от общей интенсивности эпидемического процесса, что, в первую очередь, свидетельствует о недостаточной эффективности противоэпидемических мероприятий, проводимых в очагах. В очагах по месту жительства взрослые как предполагаемые источники инфекции не уступают больным детям в активности передачи инфекции во все годы наблюдений. В современный период роль взрослого населения в распространении вируса ГА является доминирующей.

Выявлены изменения коллективного иммунитета населения Санкт-Петербурга к вирусу ГА в течение 10-летнего периода, выразившиеся в значительном снижении удельного веса населения, составляющего защитную иммунную прослойку в отношении ГА.

В целом анти-ВГА были выявлены в 293 сыворотках из 903 образцов, полученных в 2009 году (32,5±1,6 %). Соответствующий показатель в 1999 году составлял 60,2±1,5 %, т.е. за 10-летний период число иммунных к вирусу ГА уменьшилось почти в 2 раза (р<0,0001).

У детей до 14 лет включительно доля серопозитивных лиц уменьшилась в 2009 г. в 1,4 раза по сравнению с 1999 г. (47,3% и 33,3%, соответственно, р<0,001), а у подростков 15-19 лет и взрослых она сократилась в 2,3 раза (73,1% и 31,4% соответственно, р<0,001). В результате частота анти-ВГА у де-

тей и взрослых в 2009 г. существенно не отличалась (33,3% и 31,4% соответственно) (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные данные по обнаружению анти-ВГА среди детского и взрослого населения в 1999 и 2009 гг.

№ п/п Возрастная группа Год Всего обследовано Обнаружено анти-ВГА

абс. %

I. Дети до 14 лет (включительно) 1999 499 236 47,3±2,2

2009 429 143 33,3±2,2

2. Подростки и взрослые (15 лет и старше) 1999 501 366 73,1±1,9

2009 474 150 31,4±2,1

3. Все население 1999 1000 602 60,2±1,6

2009 903 293 32,5±1,5

Особенно резкое снижение частоты анти-ВГА в 2009 г. по сравнению с 1999 г. обнаружено в возрастных группах 15-19 лет (в 2,5 раза, 28,4% и 70,0% соответственно), 20-29 лет (в 3,0 раза, 21,2% и 64% соответственно) и 30-39 лет (в 2,3 раза, 29,9% и 70% соответственно), что свидетельствует о значительном увеличении числа восприимчивых к вирусу ГА лиц в этих группах населения (рис. 3).

120,00 т -

100,00

<

ш 80,00

s

X CU

до 1 1-2 3-6 лет 7-14 15-19 20-29 30-39 40 и года года лет лет лет лет более

лет

Рис. 3. Частота выявления анти-В1 А в различных возрастных группах в 1999 и 2009 гг. в Санкт-Петербурге.

В 1999г. 0 2009г.

У лиц женского пола в 2009 г. анти-ВГА выявлялись с частотой 31,1±2,2%. Аналогичный показатель у лиц мужского пола практически не отличался от женщин и составил 33,3±2,2%. В 1999 г. показатели анти-ВГА у лиц разного пола также были примерно одинаковыми, но их значения достигали 62,3±2,2% и 58,1±2,2 у мужчин и женщин соответственно.

Относительно высокими в 2009 г. оказались показатели анти-ВГА в возрастной группе 40-49 лет — 42,9±3,1 % и 50 лет и старше — 61,5±3,5%. У лиц этого возраста, так же, как и у детей до 1 года, отмечались самые низкие показатели заболеваемости ГА.

В результате такого состояния коллективного иммунитета показатели заболеваемости ГА взрослого населения 20-29 лет и 30-39 лет в 2007-2008 гг. (32,1 и 26,5 на 100 тысяч, соответственно) были очень близки к показателям заболеваемости детей 3-6 лет и 7-14 лет (24,5 и 22,2 на 100 тысяч, соответственно).

Сопоставление показателей коллективного иммунитета к вирусу ГА в различных возрастных группах в 2009 г. и заболеваемости ГА в этих же возрастных группах в предшествующие годы (2007-2008 гг.) выявило сильную обратную корреляционную связь между этими двумя переменными (г = -0,87).

Таким образом, обнаруженные уровни коллективного иммунитета как общепризнанного регулятора интенсивности эпидемического процесса свидетельствует о наличии широкого пласта восприимчивого населения. Важно подчеркнуть, что наиболее значимо иммунная прослойка к вирусу ГА сократилась среди взрослых от 20 до 39 лет, что создает предпосылки для активизации эпидемического процесса ГА среди взрослых.

Согласно результатам исследований частоты выявления маркеров перенесенного ГА среди лиц, злоупотребляющих инъекциями психотропных препаратов, анти-ВГА класса выявлены у 117 из 200 (58,5±3,5%) обследованных лиц (табл. 3). Этот показатель оказался в 2,8 раза выше аналогичного у лиц 1429 лет из контрольной группы, представляющих все население - 21,7±2,4 % (р<0,0001).

Минимальный показатель частоты анти-ВГА у наркопотребителей зафиксирован в возрасте 14-19 лет (36,8%), а максимальный - в возрасте 25-29 лет

(70,9%), т.е. наблюдалась явная тенденция увеличения частоты анти-ВГА с возрастом. У лиц контрольной группы во всех возрастах показатели анти-ВГА оказались существенно ниже: в возрасте 14-19 лет - 19,8±4,1%; 20-24 года -13,7±3,2%; 25-29 лет - 34,5±5,1% (р<0,0001).

Таблица 3

Частота выявления анти-ВГА у здорового населения Санкт-Петербурга и лиц, злоупотребляющих введением инъекционных психотропных препаратов.

Возраст Здоровое население Лица, вводящие психотропные препараты инъекционно

Обследовано Выявлены анти-ВГА Обследовано Выявлены анти-ВГА

абс. М ш абс. М т

14-19 96 19 19,81 4,1 38 14 36,85 7,8

20-24 117 16 13.72 3,2 59 30 50,86 6,5

25-29 87 30 34.53 5,1 103 73 70,97 4,5

Всего 300 65 21,74 2,4 200 117 58,58 3,5

У наркопотребителей мужского пола анти-ВГА выявлялись с частотой 62,5±4,3%, тогда как в соответствующей группе женского населения — с частотой 51,4±5,9% (р>0,05). Сопоставления показателей частоты анти-ВГА у наркопотребителей и лиц контрольной группы в зависимости от пола обследованных не выявили существенных различий. Таким образом, половая принадлежность, как фактор дополнительного риска при гепатите А, не оказывает влияния на инфицирование вирусом ГА. Это означает, что у мужчин и женщин имеются одинаковые рисковые поведенческие реакции.

Показатели анти-ВГА в зависимости от длительности наркопотребления распределились следующим образом: до 3-х лет - 56,0±7,0%, 4-8 лет -54,7±6,2%, 9 лет и более - 62,8±5,0%. Показатели во всех группах наркопотребителей, различающихся по длительности применения инъекционных психотропных препаратов, значительно превышают частоту анти-ВГА в контрольной группе. Из этого следует, что уже на начальных этапах наркопотребления эти лица подвергаются очень высокому риску заражения вирусом ГА.

При сопоставлении полуколичественных показателей концентрации антител по отношению Б/с оказалось, что у анти-ВГА позитивных лиц, использующих инъекционные психотропные препараты, этот показатель составил 5,6 и

достоверно превосходил соответствующее значение у лиц контрольной группы - 3,9 (р<0,05).

В результате проведенного молекулярно-эпидемиологического исследования установлено, что в Санкт-Петербурге циркулируют три субгенотипа вируса ГА: 1А, 1В и ША. Доминирующим типом является 1А. Вместе с тем, обнаружено некоторое увеличение доли вирусов ГА субтипа ША.

В процессе исследований по выявлению РНК вируса ГА 255 из 354 (72%) образцов оказались положительными в ПЦР. РНК вируса ГА была обнаружена в 16 из 24 (67%), 230 из 315 (73%) и 9 из 15 (60%) пробах фекалий, сыворотках крови и пробах сточной воды, соответственно. Всего для последующего филогенетического анализа была получена 161 последовательность нуклеотидов в амплифицированных участках генома. С использованием филогенетического анализа было показано, что в период 1997-2009 гг. в Санкт-Петербурге превалирующим был генотип I вируса ГА, субгенотип А.

Вместе с тем, в Санкт-Петербурге циркулировали несколько штаммов вируса ГА субгенотипа 1А и они группировались отдельно. Выделенные в 19971998 гг. и 2006-2009 гг. в Санкт-Петербурге штаммы вируса ГА (годы с низкой заболеваемостью ГА) группируются отдельно от штаммов, выделенных в 20002001 г. и 2004 г. (годы с высокой заболеваемостью ГА).

Кроме того, все изоляты из образцов фекалий в 1997-2000 гг. принадлежали к субгенотипу 1А, также как изоляты из проб сточной воды, в то время как все изоляты вируса из сывороток крови, собранные после 2000 г., относились к субгенотипам 1А, 1В или ША.

Выявлено существенное увеличение доли изолятов вируса ГА субгенотипа IIIА в 2001-2009 гг. (7,9%) по сравнению с 1997-2000 гг. (не обнаруживался).

Установлено, что изоляты вируса субгенотипа 1В имели египетское происхождение, что обусловлено привозными случаями ГА.

В 2001 году от нескольких больных ГА в Санкт-Петербурге был впервые выделен штамм субгенотипа ША. Четыре штамма вируса ГА, выделенные из сывороток инъекционных наркоманов в 2001 г., образовывали кластер в пределах субгенотипа ША, в то время как другие четыре изолята, выделенные от больных из этой группы риска, принадлежали к субгенотипу 1А. Один изолят вируса ГА, который был получен из сыворотки больного, не принадлежащего к группе инъекционных наркоманов, также относился к субгенотипу ША. Важно

отметить, что изоляты субгенотипа IIIА после 2001 г. вновь были обнаружены и в 2004 г., что совпало с ростом заболеваемости ГА в Санкт-Петербурге. В дальнейшем изоляты этого субгенотипа также выявлялись и в 2009 г.

Таким образом, эпидемические подъемы заболеваемости ГА в 20002001гг. и 2004 г. могли быть вызваны появлением нового штамма вируса ГА субгенотипа IA, а также появлением новых вирусов ГА, принадлежащих к субгенотипу IIIA.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс ГА в Санкт-Петербурге приобрел принципиально новые характеристики. На фоне значительного снижения его интенсивности произошло изменение возрастной структуры заболевших. За 30-летний период наблюдений (1980-2011 гг.) заболеваемость ГА в городе снизилась в 40 раз и в 2011 году достигла минимального значения, составив 3,3 на 100 тысяч. В этот же период заболеваемость детей до 14 лет снизилась в 60 раз и в 2011 году составила 6,46 на 100 тысяч. В целом, максимальные показатели заболеваемости сместились на более старшие возрастные группы: 15-19 и 20-29 лет.

2. В условиях бытового общения наблюдается активная передача вируса ГА. Удельный вес множественных очагов в сумме всех очагов по месту жительства в 2004 году (год высокой заболеваемости) составил 11,4 %. в 20062010 гг. (годы низкой заболеваемости) - 7 %. Индекс очаговости в годы высокой заболеваемости ГА (2,31) оказался практически таким же, как аналогичный показатель в период низкой интенсивности эпидемического процесса (2,44).

3. В структуре заболевших из множественных очагов наибольшую долю как в 2004 г., так и в 2006-2010 гг. заняли лица 20-29 лет (19,74 и 27,0 % соответственно) и 30-39 лет (19,95 и 17,5 % соответственно). Наиболее распространенными типами очагов в 2004, 2006-2010 гг. оказались очаги с последовательно возникшими заболеваниями, т.е. с распространением инфекции по типу «эстафеты» (54,4 и 61,07 % соответственно). Внутриочаговая передача инфекции за все годы наблюдения в большинстве случаев состоялась от взрослых (56,3 и 66,3 %).

4. Установлено снижение коллективного иммунитета к вирусу ГА во всех возрастных группах населения Санкт-Петербурга почти в 2 раза в течение 10-летнего периода (1999-2009 гг). В 2009 г. анти-ВГА были выявлены лишь у

32,5±1,6% обследованных, тогда как в 1999 г. соответствующий показатель составлял 60,2=Ы,5 %.

5. У детей до 14 лет включительно доля серопозитивных лиц уменьшилась в 2009 г. в 1,4 раза по сравнению с 1999 г. (47,3±2,2% и 33,3±2,2%, соответственно, р<0,001), а у подростков 15-19 лет и взрослых она сократилась в 2,3 раза (73,1 ±1,9% и 31,4±2,1%, соответственно, р<0,001). Особенно резкое снижение частоты анти-ВГА в 2009 г. по сравнению с 1999 г. обнаружено в возрастных группах 15-19 лет (в 2,5 раза, 28,4±3,9% и 70,0±4,6%, соответственно, р<0,001), 20-29 лет (в 3,0 раза, 21,2±3,б% и 64±3,4%, соответственно, р<0,001) и 30-39 лет (в 2,3 раза, 29,9±4,6% и 70±4,6% соответственно, р<0,001), что свидетельствует о значительном увеличении числа восприимчивых к вирусу ГА в этих группах населения.

6. Лица, злоупотребляющие инъекциями психотропных препаратов, являются группой высокого риска в отношении ГА. Анти-ВГА выявлены у 58,5±3,5% обследованных лиц этой группы в возрасте 14-29 лет в Санкт-Петербурге, что в 2,8 раза выше аналогичного показателя у лиц этого же возраста, не имеющих в анамнезе инъекционного употребления психотропных препаратов (контрольная группа) - 21,7±2,4% (р<0,0001).

7. В Санкт-Петербурге обнаружена циркуляция 3-х субгенотипов вируса ГА: 1А, 1В и ША. Штаммы вируса ГА субгенотипа 1А, выделенные в 1997-1998 гг. и 2009 г. (годы с низкой заболеваемостью ГА) в Санкт-Петербурге группируются отдельно от штаммов, выделенных в 2000-2001 гг. и 2004 г. (годы с высокой заболеваемостью ГА). Выявлено существенное увеличение доли изоля-тов вируса ГА субгенотипа ША в 2001-2009 (7,9%) по сравнению с 1997-2000 гг. (не обнаруживался). Изоляты вируса субгенотипа 1В имели египетское происхождение.

8. Низкий коллективный иммунитет к вирусу ГА, достаточно активное распространение вируса среди взрослых в очагах, циркуляция нескольких субтипов вируса свидетельствуют о необходимости более широкого внедрения вакцинопрофилактики ГА в Санкт-Петербурге.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования эпидемиологического надзора за ГА необходимо предусмотреть ведение постоянного мониторинга за состоянием кол-

лективного иммунитета против ГА и слежение за циркулирующими штаммами (генотипами, субтипами) вируса ГА в плановом порядке и по эпидемическим показаниям.

Применение сероэпидемиологических и молекулярно-биологических методов исследования при ГА в современный период позволяет оценить истинную интенсивность эпидемического процесса. Изучение генетического разнообразия изолятов вируса ГА способствует расследованию очагов ГА и выявлению источника инфекции, установлению эпидемиологической связи между различными случаями заболевания и идентификации завозных случаев инфекции.

2. В качестве одного из основных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения ГА в современный период следует рассматривать специфическую профилактику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сталевская A.B. Иммунологическая структура населения Санкт-Петербурга к вирусу гепатита А в 1999 и 2009 гг. / Сталевская A.B., Желез-нова Н.В., Плотникова В.А., Синайская Е.В., Васильева В.А., Левакова И.А., Мукомолов С.Л.. // Материалы Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». - СПб, 2009.-С. 209.

2. Аналитический обзор «Вирусные гепатиты в Российской Федерации» под ред. чл.-корр. РАМН, проф. А.Б.Жебруна. 7 выпуск. - СПб, 2009. -160 с.

3. Вирусные гепатиты в Российской Федерации 2009. Справочник. Под ред. Онищенко Г.Г., Жебруна А.Б. - СПб, 2009. - 220 с.

4. Вирусные гепатиты в Российской Федерации 2010. Справочник. Под ред. Онищенко Г.Г., Жебруна А.Б. - СПб, 2010. - 204 с.

5. Мукомолов С.Л. Сероэпидемиология вирусного гепатита А в Санкт-Петербурге в 2009 году. / Мукомолов С.Л., Сталевская A.B., Же-лезнова Н.В., Синайская Е.В., Левакова И.А., Васильева В.А. //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -2010.- №5.- С. 15-20.

6. Мукомолов С.Л. Эпидемиологические особенности гепатита А и вакцинопрофилактика этой инфекции в Северо-Западном Федеральном округе Российской Федерации./ Мукомолов С.Л., Левакова И.А., Сталевская A.B. // Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А». - М., 2010. - С. 12-13.

7. Сталевская A.B. Оценка очаговости гепатита А по месту жительства в Санкт-Петербурге в 2005-2009 гг./ Сталевская A.B., Левакова И.А., Васильева В.А., Иванова Н.В., Мукомолов С.Л. // Материалы Международной конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями». - СПб, 2010. - С. 77.

8. Мукомолов С.Л. Характеристика вирусемии у больных вирусным гепатитом А в Санкт-Петербурге в 2009 году./ Железнова Н.В., Григорьева Т.Д., Синайская Е.В., Сталевская A.B., Мукомолов С.Л. // Материалы Международной конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями». - СПб, 2010. - С. 59.

9. Аналитический обзор «Вирусные гепатиты в Российской Федерации» под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Жебруна А.Б. - 8 выпуск. - СПб, 2011. -116 с.

10. Мукомолов СЛ. Некоторые особенности эпидемического процесса гепатита А, определяющие стратегии профилактики и контроля этой инфекции на современном этапе. / Мукомолов СЛ., Сталевская A.B., Железнова Н.В., Левакова И.А. // Вопросы современной педиатрии. 2011.-том 10. - №3.-С. 131-136.

11. Мукомолов СЛ. Возрастная характеристика эпидемического процесса гепатита А в федеральных округах России в современный период. Обоснования необходимости введения плановой вакцинопрофи-лактики гепатита А у детей./ Мукомолов СЛ., Левакова И.А., Сталевская A.B. // Педиатрическая фармакология. 2012. - том 9. - № 1 - С. 2024.

12. Мукомолов С.Л. Эпидемиологические особенности гепатита А в современный период./ Мукомолов СЛ., Сталевская A.B., Левакова И.А., Железнова Н.В., Иванова Н.В. // Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия

населения Российской Федерации». Инфекция и иммунитет. 2012. - том 2. -№1-2.-С. 453-454.

13. Sergey Mukomolov. Seroepidemiological and molecular-epidemiological patterns of Hepatitis A virus infection in Saint-Petersburg, Russia, 1999-2011. Sergey Mukomolov, Irja Davidkin, Nina Zheleznova, Mia Kontio, Anna Stalevskaya, Irina Levakova. // 14-th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Shanghai, China, 2012. - p.126.

14. Sergey Mukomolov. Increased Circulation of Hepatitis A virus Genotype 1IIA Over the Last Decade in Saint-Petersburg, Russia./ Sergey Mukomolov, Mia Kontio, Nina Zheleznova, Sari Jokinen, Eugenia Si-nayskaya, Irja Davidkin, Anna Stalevskaya//J. Med. Virol. 2012. - vol. 84. -P. 1528-1534.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

анти-ВГА антитела к вирусу гепатита А

ВГ вирусные гепатиты

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВГА вирус гепатита А

ГА гепатит А

ИФА иммуноферментный анализ

ОВГ острые вирусные гепатиты

ME международная единица

НИИЭМ научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии

ПЦР полимеразная цепная реакция

РФ Российская Федерация

СЗФО Северо-Западный федеральный округ

ХВГ хронические вирусные гепатиты

ФБУН федеральное бюджетное учреждение науки

IgM иммуноглобулины класса М

IgG иммуноглобулины класса в

Подписано в печать 16.11.2012. Формат 145x205 Тираж 100 экз. Заказ № 946

Издательская группа ЗАО «Полиграфическое предприятие № 3» 191104, Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 55

Отпечатано в ЗАО «Полиграфическое предприятие № 3»