Эпидемиологические особенности гнойных осложнений при оказании стоматологической помощи

Молчановская, Мария Александровна

Диссертации по медицине → Эпидемиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности гнойных осложнений при оказании стоматологической помощи

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Молчановская, Мария Александровна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.30

Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиологические особенности гнойных осложнений при оказании стоматологической помощи

На правах рукописи

МОЛЧАНОВСКАЯ Мария Александровна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Зуева Людмила Павловна

доктор медицинских наук,

профессор Хацкевич Генрих Абович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Нечаев Виталий Владимирович

кандидат медицинских

наук Григорьев Валерий Александрович

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится « » с^ в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.086.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Автореферат разослан » ЙьЯЬЖ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор /Бойцов А.Г./

2 да 6 - * /39

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Одной из серьезных проблем современного здравоохранения являются внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ВГСИ), которые увеличивают тяжесть клинического течения основного заболевания, удлиняют сроки пребывания в стационаре, требуют дополнительных расходов на лечение и содержание больных. В России, по официальным отчетным данным, показатели заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ) составляют 0,12-0,16 на 100 больных, что гораздо ниже, чем в странах Европы (от 3,6 до 9,9 на 100 больных) и в США - (5,7-6,2 на 100 больных). По данным официальной регистрации низка и частота инфекций в области хирургического вмешательства. Так в 2004 году в Санкт-Петербурге (в среднем по всем стационарам) она составила 0,27 на 100 операций, тогда как по данным зарубежных авторов этот показатель существенно выше и в среднем составляет - 10,0 на 100 операций.

Низкие показатели внутрибольничных гнойно-септических инфекций в стационарах России объясняются, прежде всего, неполной регистрацией инфекций среди госпитализированных пациентов. Неполная регистрация ГСИ не позволяет проводить качественную эпидемиологическую диагностику и разрабатывать эффективные профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Указанные выше обстоятельства в полной мере касаются и ГСИ в хирургической стоматологии. Особенно важным является то, что ГСИ в данной области, по сравнению с другими стационарами хирургического профиля, изучены недостаточно.

Несмотря на исследования, проводимые в последние годы по данной проблеме, остается еще много нерешенных вопросов. Прежде всего, они касаются частоты возникновения основных клинических форм ВГСИ, факторов риска их возникновения, особенностей экзогенного и эндогенного инфицирования, а также рационального использования антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целью. Вместе с тем быстрое развитие медицинских технологий в хирургической стоматологии, че-люстно-лицевой и пластической хирургии требует разработки современных эффективных методов профилактики возникновения и

развития ГСИ.

В настоящее время назрела необходимость разработки системы инфекционного контроля для отделений челюстно-лицевой хирургии (4JIX), включающей систему эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничных инфекций на всех этапах лечения пациентов - от момента первичного обращения в поликлинику до выписки больного из стационара. Для обоснования и разработки такой системы инфекционного контроля необходимы комплексные многоплановые исследования с использованием современных методов статистической обработки материала. [Агапов В.С, Тарасенко C.B., Трухина Г.М., Лакшин A.M. 2002].

Таким образом, изучение ВГСИ в хирургической стоматологии и отделениях челюстно-лицевой хирургии с использованием комплексных исследований, включающих клинический, эпидемиологический и микробиологический аспекты является весьма актуальным как с практических, так и с теоретических позиций.

Целя и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось выявление клинических и эпидемиологических особенностей гнойно-септических инфекций в отделениях челюстно-лицевой хирургии с последующим обоснованием комплекса лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить основные нозологические и этиологические формы гнойно-септических инфекций в отделении челюстно-лицевой хирургии.

2. Определить частоту заносов и внутрибольничных ГСИ в этих отделениях.

3. Определить категории источников инфекции, основные пути и факторы передачи ведущих этиологических форм ГСИ и оценить их эпидемиологическое значение.

4. Установить ведущие факторы риска возникновения ВГСИ челюстно-лицевой области.

5. Обосновать комплекс основных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по снижению ГСИ челюстно-лицевой области.

Научная новизна

Впервые с помощью специфического комплекса диагностических, клинических и эпидемиологических приемов было изучено развитие эпидемического процесса ГСИ ротовой полости в условиях отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии многопрофильного стационара, что позволило выявить клинические и эпидемиологические особенности проявлений ГСИ и обосновать комплекс лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Теоретическая значимость исследований

В результате исследований было доказано, что в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии имеет место как эндогенное, так и экзогенное внутрибольничное инфицирование, определено долевое значение каждого из них.

Выявлены эпидемиологические особенности различных нозологических форм ГСИ челюстно-лицевой области с учетом этиологии в условиях стационара.

Определены ведущие факторы риска возникновения ВГСИ челюстно-лицевой области, обусловленные как состоянием организма пациента, так и особенностями лечебно-диагностического процесса.

Подтверждена роль больных как источников инфекции, определена значимость инструментального пути передачи возбудителей ГСИ и установлены наиболее вероятные места заражения пациентов.

Практическая значимость работы

Проведенная оценка некоторых лечебно-диагностических манипуляций позволила эпидемиологически обосновать профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на борьбу с внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в отделении челюстно-лицевой хирургии с учетом его специфики.

Практическая реализация результатов работы

По материалам работы обосновано и разработано информационное письмо "Проблемы внутрибольничных инфекций в стоматологии".

шателей факультета повышения квалификации на кафедре эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии и травматологии с курсом стоматологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и проблемной комиссии по эпидемиологии 02.06.2005 г.

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены: на 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций" (Санкт-Петербург, 2003 г.); на отчетных научных конференциях сотрудников и молодых ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004, 2005); на семинаре для стоматологов "Проблема внутрибольничных инфекций в стоматологии" (Санкт-Петербург, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современный период в отделениях челюстно-лицевой хирургии отмечается высокая интенсивность (52,6 на 100 пациентов) эпидемического процесса гнойно-септических инфекций. При этом частота заносов составляет 48,6 на 100, частота внутрибольничных гнойно-септических инфекций - 8,8 на 100.

2. Ведущая роль в отделении челюстно-лицевой хирургии принадлежит эндогенным гнойно-септическим инфекциям, на долю которых приходится 80,8 % от всех внутрибольничных ГСИ.

3. Отсутствие четких алгоритмов назначения пациентам отделения челюстно-лицевой и пластической хирург™ антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целью, приводит к неэффективности проводимого лечения и возникновению гнойно-септических инфекций.

Публикации

Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 8 работах, опубликованных в 2002-2005 гг.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, включает 17 таблиц и 6 рисунков. Указатель литературы содержит 276 источников, из них 171 отечественных и 105 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе хирургического отделения районной стоматологической поликлиники и отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии Городской многопрофильной больницы (ГМПБ) Санкт-Петербурга.

В период с февраля по май 2002 года (4 месяца) в хирургическом отделении городской стоматологической поликлиники Санкт-Петербурга нами были изучены амбулаторные карты 255 пациентов, обратившихся за стоматологической помощью.

В отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии городской многопрофильной больницы Санкт-Петербурга нами было проведено ретроспективное изучение 2901 историй болезни пациентов за 3 года с 1999 по 2001 гг. Проведенная работа позволила изучить нозологические формы гнойно-септических инфекций (ГСИ) в отделении челюстно-лицевой хирургии, подходы к лечению этих заболеваний и выяснить основные проблемы.

Вторая часть работы в этом отделении включала проспективное эпидемиологическое наблюдение за 589 пациентами отделения челюстно-лицевой хирургии. Было проведено комплексное обследование каждого пациента отделения с момента поступления до момента выписки независимо от возникновения у него ГСИ. Все сведения, характеризующие пребывание больного в стационаре (даты и характер оперативных вмешательств, манипуляций, перевязок, результаты лабораторных исследований, включая данные по детальной характеристике выделенных возбудителей) систематически отражались в специально разработанных картах, которые заполняли на каждого пациента. Эти карты отражали сведения, позволяющие определить частоту возникновения ВГСИ и изучить

их структуру, а также выявить факторы риска развития ВГСИ у пациентов отделения.

В работе были использованы бактериологические методы исследования. Всего было проведено 1562 бактериологических исследования. Материал для исследования отбирали при оперативных вмешательствах или диагностических манипуляциях из ран со строгим соблюдением правил асептики. При оценке результатов исследования материала учитывали качественный и количественный состав микрофлоры, содержащейся в клиническом образце. Для определения этиологической роли микроорганизмов нами использовался полуколичественный метод и, при возможности, материал отбирался повторно. При поступлении пациентов в отделение проводилось взятие материала из передних отделов носа, со слизистой ротовой полости и с миндалин для изучения особенностей микробного пейзажа.

Идентификация выделенных микроорганизмов осуществлялась в лаборатории госпитальных инфекций кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии и паразитологии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова. Бактериологические исследования аэробных микроорганизмов проводились согласно положениям приказа № 535 от 22 апреля 1985 г. Выделение и идентификация облигатно- и факультативно-анаэробных микроорганизмов осуществлялась в соответствии с Методическими рекомендациями по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями (В.И. Кочеровец с соавт., 1986г.).

Параллельно проводился мониторинг антибиотикорезистент-ности и анализ антибиотикограмм всех выделенных возбудителей с помощью компьютерной программы "\^Н(ЖЕТ 5.2. Для установления эпидемиологических связей культуры Б.аигеиБ, выделенные из ран, смывов и воздуха, подвергались фаготипированию Международным набором типовых бактериофагов производства Московского НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи с помощью штампа-репликатора согласно инструкции производителя.

В каждом случае возникновения ВГСИ дополнительно проводилось эпидемиологическое обследование с целью выяснения причины и условий развития эпидемического развития. Связь между заболеваниями устанавливалась путем сопоставления эпиде-

миологических данных и результатов внутривидовой идентификации микроорганизмов, выделенных от больных.

Эпидемиологическое исследование для выявления факторов риска возникновения ВГСИ челюстно-лицевой области в условиях стационара было организовано по принципу "случай-контроль". Изучаемая выборка включала 250 человек. Из них 52 человека составили группу наблюдения (больные ВГСИ челюстно-лицевой области) и 198 - группу сравнения (контрольная группа).

Полученные данные были статистически обработаны с помощью программы EPI INFO 2002. Оценку статистической достоверности различий между показателями проводили путем определения отношения преобладания (OR) и доверительных интервалов (CI) по Фишеру в пакете программ PEPI.

Результаты исследования и их обсуждение

При работе в хирургическом отделении стоматологической поликлиники нами было выявлено, что большинство пациентов, обращающихся за помощью, имеют острые ограниченные или хронические распространенные воспалительные процессы, которые, при определенных условиях (удаление зуба, нерациональное проведение лечения) приводили к обострению процесса и возникновению гнойно-септических инфекций.

Основными диагнозами, с которыми пациенты обращаются в хирургический кабинет, являются хронический пародонтит (55,7 %) и хронический пародонтоз (27,1 %). Основной процедурой, выполняемой в хирургическом кабинете является удаление зуба (84,3 %). При этом может выполняться и внутриротовой разрез при наличии гнойного отделяемого.

За период наблюдения было официально зарегистрировано 3 случая острых гнойных воспалительных осложнений после удаления зубов в виде ограниченных остеомиелитов челюсти. Данные пациенты были госпитализированы в отделение челюстно-лицевой хирургии, где проводилось необходимое лечение.

Однако нами при изучении амбулаторных карт пациентов хирургического отделения стоматологической поликлиники было выявлено активно дополнительно 9 случаев ГСИ (альвеолиты -возникающие на 3-4 день после удаления зуба, в виде воспалительного процесса в лунке, сопровождающиеся гиперемией, бо-

лезненностью, наличием серозного, серозно-гнойного отделяемого, серого налета на лунке; периоститы). Таким образом, показатель заболеваемости ГСИ в хирургическом кабинете равен 4,71 на 100 пациентов, что значительно выше официальной регистрации.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что высокий удельный вес больных ГСИ, поступающих в отделение ЧЛХ, является отражением интенсивно протекающего за пределами стационара эпидемического процесса инфекций челюстно-лицевой области.

При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа историй болезни пациентов отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии ГМПБ удалось установить, что одной из особенностей отделения является наличие трех потоков пациентов: с одонтогенными и неодонтогенными гнойно-септическими инфекциями, с травмами челюстно-лицевой области (ЧЛО) и поступающими для выполнения пластических операций.

Нозологическая структура патологии челюстно-лицевой области (ЧЛО) в стационаре характеризовалась большим разнообразием. Удельный вес наиболее часто встречающихся гнойно-септических инфекций составил 48,5±2,4 %. Это пациенты с острым остеомиелитом (9,8±1,1 %), абсцессами и флегмонами ЧЛО (13,7±1,3 %), хроническим периодонтитом (7,0±1,0%), абсцеди-рующими фурункулом и лимфаденитом (6,3±0,9%), сиалоденитом (2,7+0,5 %), нагноившейся гематомой (2,0±0,5 %), нагноившейся кистой челюсти (1,2±0,4%). Доля неинфекционных заболеваний составила 34,1 ±1,8% от общего количества больных отделения ЧЛХ. Среди них наиболее часто встречающимися оказались пациенты с новообразованиями ЧЛО (8,9+1,1 %); ретенцией зуба (7,7+1,0%); кистой челюсти (6,7+1,0%); пластическими операциями (4,7±0,9 %) и другие. Травмы челюстно-лицевой области в общей структуре больных отделения занимали 17,4±1,4%. Среди них наиболее часто встречались такие, как перелом челюсти (9,2±1,0%), различные ранения, ушибы, порезы (4,8±0,9%) и перелом скуловой кости и костей носа (3,4+0,6%) (рис. 1).

травмы челюстно-лицевой -области 17,4%

неинфекцион. заболевания 34,1%

гноино-септические инфекции

4в,5%

Рис. 1. Нозологическая структура патологии челюстно-лицевой области.

Большое количество пациентов, поступающих с ГСИ челюстно-лицевой области (48,6 %) свидетельствует о том, что в отделение челюстно-лицевой хирургии регулярно и в большом количестве поступают больные, являющиеся потенциальными источниками инфекции.

В связи с вышесказанным, для решения поставленных задач нами было организовано проспективное наблюдение за пациентами отделения челюстно-лицевой хирургии в течение 16 месяцев (с декабря 2002 по март 2004 гг.). Всего было обследовано 589 пациентов с различными нозологическими формами.

Установлено, что из 589 больных, находившихся в отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии, поступили с ГСИ челюстно-лицевой области (заносы) 286 пациентов (48,6 на 100 пациентов, 95 % доверительный интервал 44,5-52,7). При этом 52 пациента (8,8 на 100 пациентов, 95 % доверит, интервал 6,7-11,4) получили внутрибольничные гнойно-септические инфекции челюстно-лицевой области (рис. 2). Таким образом, частота госпитальных ГСИ ЧЛО (заносы+ВГСИ) составила 52,9 на 100 пациентов.

(О .

эамоеы ВГСИ ЧЛО

Рис. 2. Частота ГТСИ челюстно-лицевой области по данным проспективного наблюдения.

При анализе частоты возникновения ВГСИ ЧЛО, было выявлено, что наиболее часто гнойно-септические инфекции возникали у пациентов с диагнозами: острый остеомиелит 16,4 на 100 (95 % доверит, интервал 8,2-28,1; р=0,04) и флегмона ЧЛО 13,5 на 100 (95 % доверит, интервал 4,5-28,8; р=0,05) в виде ре- и суперинфекции; переломом челюсти 14,3 на 100 пациентов (95 % доверит, интервал 8,0-18,3; р=0,02) в виде постгравматического остеомиелита и нагноения послеоперационного шва.

При анализе этиологической структуры ГТСИ у пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) было выявлено, что этиология заносов и ВГСИ существенно различается (рис. 3).

Ведущее место среди заносов инфекций ЧЛО (р<0,05) занимает З-аигеив, что объясняется большим количеством пациентов, поступающих с диагнозом "неодонтогенный абсцедирующий фурункул ЧЛО". При абсцедирующих фурункулах в 79 % случаев мы выделяли чистую культуру золотистого стафилококка. Факультативно-анаэробные микроорганизмы достоверно чаще (р<0,02) выделялись при ВГСИ (18,1 %), чем при заносах (7,1 %).

Высокий удельный вес среди возбудителей ВГСИ и при заносах занимают облигатно-анаэробные микроорганизмы, которые выделялись при ВГСИ в 25,5 % случаев, при заносах - 23,9 %.

Обращает на себя внимание, что среди аэробных микроорганизмов как при заносах (25,1 %), так и при ВГСИ (21,8 %) высокий удельный вес имеет Streptococcus viridans, который является представителем нормальной микрофлоры полости рта. Однако при определенных условиях он может явиться этиологическим фактором ГСИ челюстно-лицевой области.

Шл

JLI

& & & & ^

Рис. 3. Этиологическая структура возбудителей ГГСИ при заносах и ВГСИ в отделении 4JIX.

Таким образом, основными возбудителями ГСИ челюстно-лицевой области являлись как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы (облигатные и факультативные анаэробы), а также грибы рода Candida.

В общем числе выделенных культур удельный вес микробных ассоциаций составил 21,7 %. Анализ частоты и состава микробных ассоциаций показал, что наиболее часто в ассоциациях с другими бактериями встречался Str.viridans, который принимал активное участие в инфекционном процессе: с аэробными микроорганизмами - 38,2 %; с анаэробами - в 20,5 %. Анаэробные микроорганизмы выделялись в ассоциации анаэроб-аэроб - в 35 %, а в ассоциации анаэроб - анаэроб - в 11,8 %.

30 i

■ заносы о ВГСИ

Как уже было отмечено, при проспективном наблюдении нами были выявлены 52 пациента с внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями. Все эти заболевания возникли после оперативных вмешательств, то есть всех их можно отнести к инфекциям области хирургического вмешательства (ИОХВ).

Для того чтобы установить нозологические формы ИОХВ, нами, совместно с хирургами отделения, были разработаны рабочие эпидемиологические определения случая ИОХВ для этого отделения. За основу были взяты стандартные определения случая ИОХВ (CDC) для хирургических отделений, которые были адаптированы для отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии с учетом специфики данного отделения.

Частота инфекций области хирургического вмешательства по клиническим формам представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота внутрибольничных ИОХВ по клиническим формам

Клинические формы ИОХВ Количество частота на 100

- больных (Абс. ч.) прооперированных

Поверхностные ИОХВ 26 4,4±2,0

альвеолит 3 0,5±0,2

нагноение п/о шва 18 3,1+1,7

нагноившаяся гематома 5 0,8±0,6

Глубокие ИОХВ 18 3,1±1,7

Абсцесс ЧЛО 7 1,2±1,0

флегмона ЧЛО 11 1,9±1,4

ИОХВ органа 8 1,4±1,3

остеомиелит челюсти 8 1,4±1,3

Всего 52 8,8

Необходимо отметить, что такие клинические формы ВГСИ, как флегмона и абсцесс челюстно-лицевой области, возникали у пациентов, уже поступивших с гнойно-септическими инфекциями (заносы). В дальнейшем у данных пациентов происходила ре- и суперинфекция, которая приводила к утяжелению клинического течения первичного заболевания (диагноз при этом не изменялся). Наблюдения показали, что у 4,4 % пациентов, поступивших с

гнойно-септическими инфекциями, произошла ре- и суперинфекция, что говорит о внутрибольничном инфицировании.

ВГСИ в виде посттравматического остеомиелита челюсти возникает у пациентов, поступающих с диагнозом перелом челюсти, и составляют 1,43 на 100 пациентов. ВГСИ в виде нагноения послеоперационного шва возникают у пациентов, поступивших как с травмами челюстно-лицевой области, так и с неинфекционными заболеваниями и составляет 3,1 на 100 пациентов. Альвеолит и нагноившаяся гематома встречались очень редко. , Проводимое нами проспективное наблюдение в отделении че-

люстно-лицевой хирургии ГМПБ г. Санкт-Петербурга позволило изучить механизм развития эпидемического процесса ГСИ челюстно-лицевой области. Наши исследования показали, что в отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии имеет место эндогенная и экзогенная инфекция.

За время проспективного наблюдения нами было выявлено 23 случая внутрибольничного эндогенного инфицирования пациентов вызванных облигатно- и факультативно-анаэробными микроорганизмами и 12 случаев, связанных со Str.viridans. Определенную роль играют грибы рода Candida - 2 случая. Наиболее часто анаэробная инфекция регистрируется у пациентов, когда имеется непосредственная связь между ротовой полостью и раной. В первую очередь это пациенты с переломом нижней челюсти, когда в линии перелома оказывается зуб, а так же пациенты с острым остеомиелитом челюсти и его осложнениями, такими как абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области.

За период наблюдения в отделении челюстно-лицевой хирургии было доказано 3 экзогенных случая внутрибольничного ГСИ, вызванного S. aureus.

Тщательное наблюдение в период проспективного наблюде-»■ ния за тактикой проведения малых операций, перевязок и осмот-

ров в перевязочной позволило подтвердить вероятность экзогенного внутрибольничного заражения. При несоблюдении правил , асептики и антисептики, возможна передача возбудителей от од-

ного больного к другому, которая может осуществляться через инструменты и руки медицинского персонала.

Одной из основных задач нашего исследования было установление факторов риска, влияющих на возникновения ВГСИ в отделении ЧЛХ.

Анализ факторов риска мы проводили в двух опытных группах. Это связано с тем, что больные с переломом нижней челюсти имеют существенные отличия по характеру вмешательств от других пациентов этого отделения. Поэтому к первой группе были отнесены 30 пациентов с внугрибольничными гнойно-септическими инфекциями, которые поступили в отделение с диагнозом инфекционного или неинфекционного заболевания, а ко второй группе 22 пациента, поступившие в отделение с переломами нижней челюсти. Контрольные группы были стандартизованы по отношению к этим опытным группам по основным параметрам: возрасту, полу и ведущим диагнозам. Было изучено 16 факторов для первой группы и 18 - для второй.

В результате проведенной работы нами было установлено, что для первой группы пациентов ведущими факторами риска развития ВГСИ челюстно-лицевой области явились: сопутствующие воспалительные заболевания полости рта, такие как периодонтит, пародонтоз, пародонтит и киста челюсти; проведение оперативного лечения и перевязок в гнойной перевязочной; наличие патологии печени (острый и хронический гепатит В, С) и наркомания.

Для второй группы пациентов ведущими факторами риска являются позднее оказание специализированной помощи пострадавшим с переломом челюсти; наличие патологии печени в виде острого и хронического гепатита В и С, наркомании; сопутствующие воспалительные заболевания полости рта и неудовлетворительное состояние ротовой полости; длительность оперативных вмешательств более 30 минут (двучелюстное шинирование и об-вивные трансмаксиллярные швы).

Как для первой, так и для второй группы немаловажную роль в возникновении ВГСИ играло нерациональное использование антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целью, без учета чувствительности возбудителей к ним.

лечение другими антибиотиками или гентамицином в сочетании с другими антибактериальными препаратами (Ж-2,85;

ДИ= 1,28-6,34; р=0,005.

Это объясняется тем, что около 50 % ИОХВ (рис. 4.) вызываются облигатно-анаэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, которые устойчивы к гентамицину и препаратам этого же ряда - аминогликозидам (канамицин, гентамицин, амика-цин и др.). Наши данные показали, что назначение этого препарата является неэффективной мерой как профилактики ИОХВ, так и лечения уже возникшего инфекционного осложнения перелома челюсти.

■ облигатные анаэробы

! § факультативные анаэробы

£1 другая аэробная флора

■ Staphylococcus aureus

□ нет роста

■ Candida albicans

Рис. 4. Этиологическая структура микроорганизмов, выделенных из гнойных ран при заносах и ВГСИ.

Своеобразие эпидемического процесса ВГСИ в отделении че-люстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, связано со специфическими особенностями контингента больных и организацией лечебно-диагностического процесса, что требует разработки современных эффективных методов профилактики возникновения и развития ГСИ. Таковым является инфекционный контроль (ИК), включающий систему эпидемиологического наблюдения и эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Одним из важных элементов системы инфекционного контроля является организация эпидемиологического наблюдения. Оно направлено на систематический сбор, анализ и обобщение данных о заносах и внугрибольничных заражениях.

Большое значение для достоверного выявления ГСИ имеет использование стандартных определений случаев. Нами, совместно с хирургами отделения, были разработаны рабочие определения случаев всех гнойно-септических инфекций, возникающих в процессе лечения у пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии, включающие клинические признаки и микробиологические критерии.

Для выявления ГСИ челюстно-лицевой области был разработан алгоритм динамических бактериологических исследований (при поступлении, в процессе оперативных вмешательств и лечебно-диагностических процедур, перед выпиской пациентов).

В условиях отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии особенно остро стоит вопрос о доказательстве этиологической значимости условно-патогенных микроорганизмов, выделяемых у пациентов с ГСИ. Особое значение имеет внутривидовая дифференциация выделенных штаммов, а повторность выделения одного и того же варианта возбудителя из гноя является одним из наиболее надежных критериев этиологической значимости.

Профилактика и лечение эндогенных инфекций, которые составляют большую часть всех ВГСИ в челюстно-лицевом стационаре - это сложная проблема, которая должна решаться совместно клиницистами и эпидемиологами.

Профилактика эндогенных ГСИ должна начинаться еще на до госпитальном этапе, и включать своевременную санацию ротовой полости, обучение населения соблюдению гигиены полости рта. Большое значение при этом необходимо придавать ежегодной диспансеризации населения, направленной на своевременное выявление патологии ЧЛО.

Профилактика эндогенных ВГСИ включает совершенствование оперативной техники и повышение иммунного статуса пациентов. Важнейшей мерой профилактики в отношении пациентов с ГСИ в условиях челюстно-лицевого стационара является эффективное этиотропное лечение.

Особенностью отделения челюстно-лицевой хирургии является то, что туда госпитализируется значительное количество пациентов с ГСИ. Наибольшее внимание в этом направлении следует уделить совершенствованию противоэпидемического режима в перевязочных, и, прежде всего, "гнойной" перевязочной, которая является основным местом заражения экзогенными ВГСИ.

Таким образом, наши исследования позволили обосновать и разработать профилактические и противоэпидемические мероприятия для отделений челюстно-лицевой хирургии.

Основными из них являются следующие:

1. Внедрение рабочего определения случая ГСИ ЧЛО в работу отделения ЧЛХ.

2. Проведение микробиологического мониторинга с использованием программы WHONET.

3. Разработка и внедрение четких алгоритмов назначения антибактериальных препаратов с лечебной и профилактической целью для пациентов с различной патологией, и с учетом бактериологических данных.

4. Использование предметов индивидуального и разового употребления в виде индивидуальных функциональных наборов, что позволит сохранить изделия в герметичной стерильной упаковке.

5. Обеспечение дозаторами для антисептических препаратов и одноразовыми полотенцами перевязочных и процедурных кабинетов, а также палат отделения.

6. Обеспечение медицинского персонала всеми необходимыми барьерными средствами защиты.

7. Изоляционно-ограничительные мероприятия.

ВЫВОДЫ

1. В отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии основными нозологическими формами одонтогенных гнойно-септических инфекций являются остеомиелиты костей челюстно-лицевой области (11,1 %), абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области (12,7 %), хронический периодонтит (7,0 %), хронический одонтогенный гайморит и нагноившаяся киста челюсти (5,6 %). Среди неодонтогенных ГСИ следует выделить абсцедирующие фурункул, лимфаденит и сиалоденит (9,05 %).

2. Этиологическая структура заносов и внутрибольничных гнойно-септических инфекций существенно различается. Ведущее место среди заносов занимает Б-аигеив, среди внутрибольничных -факультативно-анаэробные микроорганизмы.

3. В отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии имеет место высокий уровень заносов гнойно-септических инфекций челюстно-лицевой области (48,6 %), что свидетельствует о постоянном наличии в отделении источников инфекции.

4. Частота внутрибольничных гнойно-септических инфекций составляет 8,8 на 100 прооперированных больных отделения челюстно-лицевой хирургии. ВГСИ обусловлены как эндогенным инфицированием (80,8 %), так и экзогенным заражением (19,2 %).

5. Экзогенное инфицирование происходит в результате перекрестной передачи инфекции от других пациентов. Основными местами риска инфицирования ВГСИ являются перевязочные.

6. Основными факторами риска возникновения ВГСИ являются факторы, отражающие состояние пациента (воспалительные заболевания полости рта, сопутствующие соматические заболевания, обуславливающие снижение резистентности организма (сахарный диабет, вирусные гепатиты и т.д.) и факторы, обусловленные лечебно-диагностическим процессом (несвоевременная и нерациональная антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия; неадекватные лечебно-диагностические мероприятия), что обуславливает разработку профилактических и противоэпидемических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления пациентов с ГСИ челюстно-лицевой области необходимо проводить бактериологические исследования в динамике (при поступлении, при выполнении оперативных вмешательств и других лечебно-диагностических манипуляций, при подозрении на возникающие ГСИ, перед выпиской пациентов).

2. Для эффективной эпидемиологической диагностики необходимо внедрение системы эпидемиологического наблюдения, включающей использование стандартного определения случая ГСИ, систему выявления пациентов с ГСИ, микробиологическое

мониторирование антибиотикорезистентности штаммов, циркулирующих в отделении.

3. В отделении челюстно-лицевой хирургии необходимо внедрение изоляционно-ограничительных мероприятий и эффективной системы обработки рук медицинского персонала.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Молчановская М.А. К вопросу о профилактике гнойно-септических осложнений в стоматологической практике. (Иванова Т.Г., Соколова Г.А.) Проблемы охраны здоровья и окружающей среды: материалы научно-практической конференции. СПб. -

2002.-С. 194.

2. Молчановская М.А. Проблемы внутрибольничных инфекций (ВБИ) в стоматологической практике. (Иванова Т.Г., ТеховаИ.Г., Соловьев М.М.) Мат. 3-й Российской научно-практической конференции с международным участием. - СПб. - 2003. - С. 183-185.

3. Молчановская М.А. Этиология гнойно-септических инфекций в отделении челюстно-лицевой хирургии. (Иванова Т.Г., Фатеева Е.В.) Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. Приложение. -

2003.-№ 1.-С. 132.

4. Молчановская М.А. Эпидемиологические особенности гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений в стоматологии. (Зуева Л.П., Хацкевич Г.А., Иванова Т.Г., Русанова А.К., Соловьев М.М.) Труды научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций», СПб, 2004 г., с. 76 - 78.

5. Молчановская М.А. Эпидемиологические особенности гнойно-септических заболеваний в хирургической стоматологии. (Иванова Т.Г.) Медицинский академический журнал. Приложение 5.-Том 4.-№3.-2004.-С. 103.

6. Молчановская М.А. Особенности гнойно-септических осложнений в стоматологии. (Федотова A.A., Виноградова A.B., Абрамова Е.А.) Материалы научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний». СПб, 2004 г., с. 299-300.

7. Молчановская М.А. Факторы риска возникновения и распространения гнойно-септических инфекций в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. (Зуева Л.П., Иванова Т.Г., Хацке-вич Г.А., Русанова А.К., Виноградова A.B.) Узловые вопросы борьбы с инфекцией: материалы конференции. СПб. - 2004. - С. 102.

8. Молчановская М.А. Проблемы внутрибольничных инфекций в стоматологии. (Зуева Л.П., Хацкевич Г.А., Колосовская E.H., Техова И.Г., Иванова Т.Г. и др.) Информационный бюллетень. СПб.-2004.-25 с.

ЛР № 020496

Подписано в печать 25.10.05 г. Заказ № 415 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.пл. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

№21516

РНБ Русский фонд

2006-4 22139

Оглавление диссертации Молчановская, Мария Александровна :: 2005 :: Санкт-Петербург

1.1. 1.2.

Глава 2.

Глава 3.

3.5.

Глава 4.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений.

Введение.5—

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Эпидемиологические особенности ГСИ различной этиологии в отделениях челюстно-лицевой хирургии.10—

Распространенность ГСИ в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.10

Этиология ГСИ и характеристика механизма развития эпидемического процесса этих инфекций. 14-20 Ведущие факторы риска возникновения ГСИ челюстно-лицевой области.20—

Мероприятия, способствующие снижению риска возникновения ГСИ различной этиологии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.23

Материалы и методы.26

Общая характеристика эпидемической ситуации в отделении челюстно-лицевой хирургии многопрофильной больницы г. Санкт-Петербурга.33

Краткая характеристика пациентов обратившихся за медицинской помощью в хирургическое отделение городской стоматологической поликлиники.33

Нозологическая структура патологии в отделении челюстно-лицевой хирургии.36—

Этиология заносов и внутрибольничных ГСИ в отделении челюстно-лицевой хирургии.42—

Нозологические и этиологические формы внутрибольничных ГСИ в отделении челюстнолицевой хирургии.46—

Характеристика механизма развития эпидемического процесса гнойно-септических инфекций челюстнолицевой области в условиях стационара.49

Факторы риска возникновения гнойно-септических инфекций в отделении челюстно-лицевой хирургии. 56-73 Факторы риска возникновения ВГСИ у пациентов с инфекционными и неинфекционными заболеваниями челюстно-лицевой области.58

Факторы риска возникновения осложнений перелома нижней челюсти у пациентов отделения ЧЛХ.62

Применение антибактериальных препаратов в 4.3. отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии.67

Обоснование профилактических и

Глава 5 пРотив°эпидемических мероприятий по снижению частоты ГСИ в отделении челюстно-лицевой хирургии.73

5.1. Организация эпидемиологического наблюдения.73 2 Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий.79

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Молчановская, Мария Александровна, автореферат

Одной из серьезных проблем современного здравоохранения являются внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ВГСИ), которые увеличивают тяжесть клинического течения основного заболевания, удлиняют сроки пребывания в стационаре, требуют дополнительных расходов на лечение и содержание больных. В России, по официальным отчетным данным, показатели заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ) составляют 0,12 — 0,16 на 100 больных, что гораздо ниже, чем в странах Европы (от 3,6 % до 9,9 %) и в США -(5,7% -6,2%) [5,53; 54,55, 108, 109; 122, 131].

По данным официальной регистрации низка и частота инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ). Так в 2004 году в Санкт-Петербурге (в среднем по всем стационарам) она составила 0,27 на 100 операций, тогда как по данным зарубежных авторов [181, 187, 197] этот показатель составляет в среднем, для всех типов операций - 10,0 на 100 операций.

Внутрибольничные гнойно-септические инфекции имеют особое значение в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, так как ГСИ в данной области, по сравнению с другими стационарами хирургического профиля, изучены недостаточно. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе мало данных о частоте основных клинических форм ВГСИ в этих отделениях.

В последние годы отмечается увеличение числа больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями, которые стали приобретать длительное и рецидивирующее течение, учащение тяжелых форм одонтогенных гнойно-септических инфекций (ГСИ) с развитием осложнений, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности стоматологических больных [24, 95, 157].

Несмотря на исследования, проводимые в последние годы по проблеме ВГСИ в области хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (4J1X), остается еще много нерешенных вопросов. Прежде всего, они касаются частоты возникновения основных клинических форм ВГСИ, факторов риска их возникновения, особенностей экзогенного и эндогенного инфицирования, а также рационального использования антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целью [28, 45, 69; 74, 129]. Вместе с тем быстрое развитие медицинских технологий в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой и пластической хирургии требует разработки современных эффективных методов профилактики возникновения и развития ГСИ [69, 97].

В настоящее время назрела необходимость разработки системы инфекционного контроля в отделениях 4JIX, включающей систему эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничных инфекций на всех этапах лечения пациентов - от момента первичного обращения в поликлинику, до выписки больного из стационара. Для обоснования и разработки такой системы инфекционного контроля необходимы комплексные многоплановые исследования с использованием современных методов статистической обработки материала [5, 57, 79, 121].

Таким образом, изучение ВГСИ в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с использованием комплексных исследований, включающих клинический, эпидемиологический и микробиологический аспекты является весьма актуальным как с практических, так и с теоретических позиций.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

2. Определить частоту заносов и внутрибольничных ГСИ в этих отделениях.

4. Установить ведущие факторы риска возникновения ВГСИ челюстно-лицевой области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

По результатам работы обосновано и разработано информационное письмо "Проблемы внутрибольничных инфекций в стоматологии", СПб, 2005 г.

Результаты исследования используются в практической деятельности стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, а также используются в процессе обучения для студентов и врачей — слушателей факультета повышения квалификации на кафедре эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

3. Отсутствие четких алгоритмов назначения пациентам отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целью, приводит к неэффективности проводимого лечения и возникновению гнойно-септических инфекций.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидемиологические особенности гнойных осложнений при оказании стоматологической помощи"

ВЫВОДЫ

1. В отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии основными нозологическими формами одонтогенных гнойно-септических инфекций являются остеомиелиты костей челюстно-лицевой области (11,1%), абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области (12,7%), хронический периодонтит (7,0 %), хронический одонтогенный гайморит и нагноившаяся киста челюсти (5,6 %). Среди неодонтогенных ГСИ следует выделить абсцедирующие фурункул, лимфаденит и сиалоденит (9,05 %).

2. Этиологическая структура заносов и внутрибольничных гнойно-септических инфекций существенно различается. Ведущее место среди заносов занимает Str.viridans, среди внутрибольничных - факультативно-анаэробные микроорганизмы.

6. Основными факторами риска возникновения ВГСИ являются факторы, отражающие состояние пациента (воспалительные заболевания полости рта, сопутствующие соматические заболевания, обуславливающие снижение резистентности организма (сахарный диабет, вирусные гепатиты и т.д.)) и факторы, обусловленные лечебно-диагностическим процессом (несвоевременная и нерациональная антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия; неадекватные лечебно-диагностические мероприятия), что обуславливает разработку профилактических и противоэпидемических мероприятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Госпитальные гнойно-септические инфекции (ГГСИ) челюстно-лицевой области являются одной из серьезных проблем современного здравоохранения.

В последние годы отмечается увеличение числа больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями, которые стали приобретать длительное и рецидивирующее течение; участились случаи тяжелых форм одонтогенных гнойно-септических заболеваний с развитием осложнений, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности стоматологических больных.

В настоящее время назрела необходимость разработки программы инфекционного контроля в отделениях ЧЛХ, включающей систему эпидемиологического наблюдения и эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничных инфекций на всех этапах лечения пациентов - от момента первичного обращения в поликлинику, до выписки больного из стационара.

В связи с этим мы предприняли настоящее исследование, целью которого явилось выявление клинических и эпидемиологических особенностей гнойных инфекций в отделениях челюстно-лицевой хирургии с последующим обоснованием комплекса лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

2. Определить частоту заносов и внутрибольничных ГСИ в этих отделениях.

4. Установить ведущие факторы риска возникновения ВГСИ челюстно-лицевой области.

Работа проводилась в период с 2002 года по 2004 год на базе отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии ГМПБ №2 и хирургического отделения районной стоматологической поликлиники г. Санкт-Петербурга.

При работе в стоматологической поликлинике нами было выявлено, что большинство пациентов, обращающихся за помощью в хирургический кабинет районной стоматологической поликлиники, имеют ограниченные острые или распространенные хронические воспалительные процессы, которые, при определенных условиях (удаление зуба, нерациональное проведение лечения и др.) могут привести к обострению процесса и возникновению гнойно-септических инфекций. Кроме того, регистрации подвергались только тяжелые формы острых одонтогенных осложнений, такие как остеомиелиты и абсцессы челюстно-лицевой области. За период наблюдения официально было зарегистрировано три таких случая. При активном наблюдении, нами было дополнительно выявлено 9 случаев ГСИ. Таким образом, показатель заболеваемости ГСИ в хирургическом кабинете поликлиники равен 4,71 на 100 пациентов, что значительно выше официальной регистрации (1,1 на 100 пациентов).

На первом этапе работы в отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии мы выясняли присущие ему особенности. Было выявлено, что с одной стороны имеются все признаки хирургического стационара: агрессивные и инвазивные лечебно-диагностические процедуры, способствующие внедрению условно-патогенной микрофлоры полости рта в несвойственные для них входные ворота. С другой стороны, данное отделение можно отнести к инфекционным, т.к. около 50 % поступающих пациентов - это больные ГСИ.

Характеристика эпидемического процесса ГСИ челюстно-лицевой области (ЧЛО) изучалась с помощью метода проспективного эпидемиологического наблюдения, которое продолжалось в течение 16 месяцев - с декабря 2002 г. по март 2004 г. За этот период под наблюдением находилось 589 пациентов. Нами было установлено, что из этого количества пациентов 310 больных были с ГСИ, т.е. 52,6 %. При этом заносы инфекции были выявлены у 286 больных (48,6 на 100 пациентов).

Частота внутрибольничных инфекций челюстно-лицевого отделения составила 8,8 на 100 пациентов (95% доверит, интервал 6,7-11,4), находящихся в отделении челюстно-лицевой хирургии. При этом наиболее часто они возникали у больных с диагнозом перелом челюсти (в 14,3 % случаев), и у больных с диагнозом острый остеомиелит, абсцесс и флегмона ЧЛО в виде ре- и суперинфекции (в 16,4 %, 9,2 % и 13,5 % случаев соответственно).

Анализ этиологической структуры госпитальных ГСИ челюстно-лицевой области показал, что в 48,8 % случаев они были обусловлены аэробными микроорганизмами, в 24,2 % случаев - факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами, ассоциациями микроорганизмов -в 21,7 % случаев. Str.viridans являлись наиболее этиологически значимыми возбудителями как внутрибольничных (21,8 %), так и заносов ГСИ (25,1 %). Кроме того, среди аэробных возбудителей ВГСИ ЧЛО следует выделить факультативно анаэробные Peptococcus (18,1 %) и облигатно-анаэробные микроорганизмы: Bacteroides (10,9 %) и Peptostreptococcus (7,2 %). Среди заносов ГСИ лидирующее место занимает S.aureus - 20,2 %, Bacteroides и Peptostreptococcus - по 7,5 % и факультативно-анаэробные Peptococcus - 7,1 %. Таким образом, ведущими возбудителями ВГСИ ЧЛО в данном отделении являлись Str.viridans, бактероиды, пептококки и пептострептококки.

Проводимое нами проспективное наблюдение позволило изучить особенности развития эпидемического процесса ГСИ ЧЛО в отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии. Наши исследования показали, что в отделении челюстно-лицевой и пластической хирургии имеет место эндогенная и экзогенная инфекция.

В процессе проспективного наблюдения было выявлено, что из 52 ВГСИ 3 случая доказанного экзогенного заражения связаны со S.aureus. Эндогенное инфицирование связано в 24 случаях с факультативно- и облигатно-анаэробной инфекцией; в 12 случаях - со Str.viridans. Небольшую роль играли другие представители.

Установлено, что во всех случаях экзогенного заражения, внутрибольничное инфицирование происходило в "гнойной" перевязочной. Заражение происходит при выполнении инструментальных манипуляций и при выполнении перевязок. Основными источниками экзогенных ВГСИ в отделении ЧЛХ являются больные, страдающие острыми и хроническими инфекциями ЧЛО.

Одной из основных задач нашего исследования было установление факторов риска, влияющих на возникновение и распространение ВГСИ у пациентов отделения ЧЛХ. Исследование выявления факторов риска было проведено по методу «случай-контроль». Этот подход заключался в сопоставлении частоты изучаемых признаков в группах наблюдения (основная) и сравнения (контрольная). Отбор групп наблюдения и контрольной осуществлялся на основе наличия или отсутствия внутрибольничных инфекций челюстно-лицевой области. Контрольная группа была стандартизована по отношению к группе наблюдения по основным параметрам: возрасту, полу и основным диагнозам.

Изучение факторов риска ВГСИ проводилось в двух группах. Это связано с тем, что больные с переломом нижней челюсти имеют существенные отличия по характеру вмешательств от других пациентов этого отделения. Поэтому к первой группе были отнесены внутрибольничные гнойносептические инфекции, возникающие у пациентов с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, а ко второй группе осложнения перелома нижней челюсти в виде поверхностного или глубокого нагноения мягких тканей и/или посттравматического остеомиелита челюсти. Было изучено 16 факторов для первой и 18 факторов для второй группы.

В результате проведенной работы установлено, что наиболее значимыми факторами риска для возникновения ВГСИ 4JIO в первой группе явились сопутствующие воспалительные заболевания полости рта, такие как периодонтит, пародонтоз, пародонтит и киста челюсти; манипуляции в "гнойной" перевязочной; наличие патологии печени (острый и хронический гепатит В, С) и наркомания; сопутствующие соматические заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет).

Во второй группе - у пациентов с переломом нижней челюсти, наиболее значимыми факторами риска возникновения ВГСИ явились: позднее оказание специализированной помощи (через трое суток и более); наличие заболеваний печени (острый и хронический гепатит В и С); наркомания; наличие сопутствующих воспалительных заболеваний полости рта и неудовлетворительное гигиеническое состояние ротовой полости.

Вероятность развития ВГСИ 4JIO при переломах нижней челюсти в значительной степени определяется видом операции, её сложностью и длительностью. При сложных переломах челюсти наложение шин и швов более травматично, что способствует проникновению микроорганизмов из ротовой полости в глубжележащие ткани.

Одним из основных факторов риска возникновения ВГСИ челюстно-лицевой области для обеих групп явилось нерациональное использование антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целью.

Нами было выявлено, что при выполнении двучелюстного шинирования в 76 %, при остеосинтезе в 42,8 % и при обвивных трансмаксилярных швах в 33,3 % назначается гентамицин как монотерапия в виде внутримышечных инъекций по 80 мг 3 раза в день. Та же картина наблюдалась при назначениии антибактериальной терапии пациентам, поступающим уже с гнойно-септическими инфекциями челюстно-лицевой области (52,9 % пациентов получили гентамицин в виде монотерапии). При этом около 50 % ИОХВ вызываются облигатно-анаэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, которые устойчивы к гентамицину и препаратам этого же ряда - аминогликозидам (канамицин, гентамицин, амикацин и др.)

Анализ показал, что частота возникновения ИОХВ у пациентов, которым проводилось лечение гентамицином в виде монотерапии, достоверно выше, чем у пациентов, которым проводилось лечение другими антибиотиками или гентамицином в сочетании с другими антибактериальными препаратами (OR-2,85; ДИ= 1,28 - 6,34; р=0,005).

Наши исследования показали, что в отделении отсутствуют алгоритмы (протоколы) назначения антибактериальных препаратов. Отсутствуют четкие показания для использования периоперационной антибиотикопрофилактики у "чистых" больных, хотя есть указания на необходимость ее использования у пациентов с переломами нижней челюсти и другой патологией челюстно-лицевой области за рубежом.

Одной из задач нашего исследования явилась разработка и обоснование современных эффективных методов профилактики возникновения и развития ГСИ челюстно-лицевой области. Таковым методом является инфекционный контроль (ИК), включающий систему эпидемиологического наблюдения и эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Нами были разработаны необходимые элементы эпидемиологического наблюдения, а именно, рабочие определения случаев, приемы активного выявления внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ВГСИ) челюстно-лицевой области, система микробиологического мониторинга с использованием программы WHONET.

Стандартные определения случаев включали в себя характерные клинические признаки и результаты бактериологических исследований. Для разработки критериев диагностики нами были взяты за основу стандартные определения случаев, разработанные американскими хирургами. Эти критерии были адаптированы к условиям нашего стационара с учетом их возможностей. Работа по адаптации критериев была проведена совместно с хирургами отделения челюстно-лицевой хирургии.

Для активного выявления ВГСИ нами был разработан алгоритм динамических бактериологических исследований отделяемого передних отделов носа, поверхности миндалин и слизистой ротовой полости при поступлении пациентов в отделение; отделяемого разрезов наружных и внутриротовых (при поступлении, перед операцией, после проведения лечебно-диагностических манипуляций, перед выпиской больного). Данные микробиологического мониторинга анализировались ежемесячно.

Профилактика эндогенных ВГСИ включает предоперационную санацию очагов хронической инфекции, совершенствование оперативной техники и повышение иммунного статуса пациентов специфическими и неспецифическими методами. Возможно использование периоперационной антибиотикопрофилактики для пациентов групп риска при выполнении "чистых" оперативных вмешательств.

Важнейшей мерой в отношении пациентов с ГСИ в условиях челюстно-лицевого стационара является эффективное этиотропное лечение.

Серьезное внимание следует уделить совершенствованию противоэпидемического режима в перевязочных, и, прежде всего, "гнойной" перевязочной, которая является основным местом заражения экзогенными ВГСИ.

Одним из первоочередных мероприятий, которые во многом способны обеспечить успех в борьбе с ВГСИ является гигиена рук медицинского персонала. Руки являются важнейшим фактором передачи инфекции и играют решающую роль в реализации механизма заражения. Наиболее эффективной, быстрой и безопасной для здоровья медицинского персонала является антисептика рук, подразумевающая применение химических веществ, обладающих антимикробным действием и предназначенных для использования на коже для деконтаминации рук. Для эффективной деконтаминации, рекомендуется соблюдать соответствующую технику обработки рук.

Следующей важной мерой профилактики ВГСИ является использование перчаток. В отделении использовались как одноразовые, так и перчатки, которые подвергались повторной стерилизации. При большом потоке пациентов персонал вынужден был использовать перчатки после мытья и обработки антисептиком повторно в работе с другим пациентом. Хотя в методических рекомендациях не допускается использования одной и то же пары перчаток для ухода за двумя и более пациентам, даже при условии мытья и антисептической обработки перчаток при переходе от одного пациента к другому. Перчатки необходимо менять при переходе от контаминированного участка тела к чистому даже при уходе за одним и тем же пациентом.

Необходимо иметь достаточное количество индивидуальных наборов инструментов для каждого пациента. При необходимости - составлять несколько видов наборов с различными перечнями инструментов для различных манипуляций.

Актуальной проблемой для этих отделений является совершенствование методов обработки воздуха в перевязочных.

Совершенствование разработанных мероприятий должно стать предметом специального исследования, позволяющего оценить их эпидемиологическую эффективность.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Молчановская, Мария Александровна

1. Агапов B.C., Шулаков В.В. Современный подход к выбору способов комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. 1999.- № 1.- С. 20-22.

2. Агапов B.C., Шулаков В.В., Воложин А.И., Дробышев А.Ю. Осложненное течение острого воспалительного процесса в челюстно-лицевой области: ранняя диагностика и принципы лечения // Стоматология. 1995. - Т. 74, № 1. - С. 34-37.

3. Агапов B.C., Шулаков В.В., Царев В.Н. Состояние антимикробного иммунитета у больных с одонтогенными флегмонами // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний. Ч. 2. - Ижевск: МЗ и МПР, 1995.-С. 76-77.

4. Агапов B.C., Тарасенко С.В, Трухина Г.М., Лакшин A.M. Внутрибольничные инфекции в хирургической стоматологии. М.: Медицина, 2002. - 256 с.

5. Александров Н.А., Аржанцев П.З., Агроскина Л.С. и др. Травма челюстно-лицевой области. -М.: Медицина, 1986. -447 с.

6. Алексашина И.П. Комплексное лечение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области с применением нитацида и гипозоля-н: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998. - 24 с.

7. Аль-Хури И., Каганович М.Г., Панин М.Г. Ошибки и осложнения при операции остеосинтеза нижней челюсти // Зубоврачебный вестник. -1993.-№3,-С. 3-7.

8. Андреев В. Г. Квантовая гемотерапия в комплексном лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1990-20 с.

9. Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Лечение травм лица. М., 1975.-304 с.

10. Артюшкевич А.С. Ближайшие и отдаленные результаты остеосинтеза переломов нижней челюсти // Здравоохр. Беларуси. 1994. - № 10. - С. 4-6.

11. Артюшкевич А.С., Конаневич В.М. Раупен. Остеосинтез нижней челюсти // Механизмы регуляции функций организма в норме и патологии. Л., 1991.

12. Архипов В.Д. Оптимизация местного лечения при переломах нижней челюсти: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1988. - 32 с.

13. Бажанов Н.Н. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. -М„ 1985.-286 с.

14. Бажанов Н.Н., Пашков Е.П., Култаев М.С. Бактериальная микрофлора при одонтогенных острых гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области // Стоматология. 1985. - № 1. - С. 31-32.

15. Бажанов Н.Н., Чикорин А.К., Александров М.Т. Одонтогенные флегмоны челюстно-лицевой области. Состояние проблемы (обзор литературы), М., 1985. - 40 с. (Дополнено ВНИИМИ МЗ СССР № 9637-85).

16. Базикян Э.А., Бочков А.И. Изменение микрофлоры полости рта под воздействием иммунологического периферического СОг-излучения при трещинах на челюстных костях // Стоматология. 1995. - № 8. — С. 43-46.

17. Бароян О.В., Портер Д.Р. Международные и национальные аспекты современной эпидемиологии и микробилогии. М.: Медицина, 1975. -300 с.

18. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б., Немченко В.И. Госпитальная инфекция. -М.: Медицина, 1976. 232 с.

19. Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. Киев.: Здоровье, 1985. - 308 с.

20. Биберман Я.М., Стародубцев B.C., Литовкина Т.М. Изменения состава и свойств микрофлоры при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области // Стоматология. 1991. -№ 1. - С. 34-35.

21. Биберман Я.М., Стародубцев B.C., Мордвинова Н.Б. и др. Профилактика воспалительных осложнений после операции на челюстях // Профилактика стоматологических заболеваний и ранние методы их лечения. Свердловск, 1983. - С. 12-14.

22. Вагнер В.Д., Митянина Т.В., Савельева С.В. Санитарно-эпидемиологический режим в стоматологии М: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 64 с.

23. Венцелла Р.П. Внутрибольничные инфекции. М.: Медицина, 1990. -355 с.

24. Вернадский Ю.И. и др. Гнойная челюстно-лицевая хирургия. Киев, 1983.-С. 246.

25. Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. Киев: Здоровья, 1985. - 308 с.

26. Внутрибольничная инфекция и ее профилактика в клинике ортопедической стоматологии. // Методические рекомендации. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗРФ, 2001. 28 с.

27. Воложин А.И., Агапов B.C., Сашкина Т. И. и др. Осложненное течение воспалительного процесса. Ранняя диагностика и принципы лечения // Стоматология. 1995. - № 1. - Т. 74. - С. 34-37.

28. Воложин А.И., Карапетян А.В. и др. Гипербарическая оксигенация в практике лечения острых воспалительных процессов и травматических повреждений челюстно-лицевой области // Гипербарическая медицина. -М., 1983.-С. 268-270.

29. Волокитина Н.Л., Трест Л.М. Комплексное лечение острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области с применением физиотерапевтических методов // Актуальные вопросы диспансеризации. -М., 1985. С. 122-124.

30. Выборков В.В. Лечение больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области углекислотным лазерным скальпелем: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1990.-15 с.

31. Глинников А.В., Крылов И.А. Резистентность к антибиотикам и антисептикам стафилококков, выделенных при одонтогенных процессах // 7-й Всесоюзн. съезд стоматологов: Тез. докл. Ташкент, 1981- С. 41-42.

32. Голиков Д. И., Белобникова О.В., Елисеева Т.И. Применение импульсного лазера "Узор" в лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы стоматологии. М., 1992 - С. 61-62.

33. Груздев Н.А. Острая одонтогенная инфекция. М.: Медицина, 1979. -156 с.

34. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Гирко Е.И. и др. Диагностика и лечение осложнений острой одонтогенной инфекции И Стоматология. 1996, спец. выпуск. - С. 39-40.

35. Гук А. С. Особенности клиники, диагностики и лечения одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с участием неспоро образующих анаэробов: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб.: Воен.-мед. акад., 1990. - 248 с.

36. Дмитриева B.C., Алексеева А.Н., Веретник Г.И. и др. Применение ультрафиолетового облучения крови при воспалительных процессах тканей челюстно-лицевой области // Вести, хирургии им. Грекова. -1983.-№60.-С. 119-122.

37. Дмитриева Н.А. Гнойно-воспалительные осложнения челюстно-лицевой области, структура возбудителей и возможные пути профилактики. Дис. канд. мед. наук. -М., 1993. 111 с.

38. Дорж Т. Частота и характер осложнений при хирургическом лечении переломов нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. 1991- 18 е.,

39. Дробышев А.Ю. Комплексное лечение больных с флегмонами челюстно-лицевой области с применением тактивина: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996. - 25 с.

40. Дунаевский В.А., Соловьев М.М., Павлов Б.Л., Магарин Е.Ю. Остеосин-тез при переломах нижней челюсти. Л.: Медицина, 1973. - 127 с.

41. Дырда В. П. Профилактика и лечение деструктивных остеомиелитов нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. Алма-Ата, 1991- 19 с.

42. Ермолина Е.П., Катаева В.А. Оценка бактериальной загрязненности в стоматологических кабинетах // Стоматология. 1980. - № 4. - С. 74-76.

43. Жданова Л.П., Олейник И.И., Робустова Т.Г. Клинико-бактериологическая характеристика флегмон челюстно-лицевой области // Стоматология. 1986. - Т. 65, № 5. - С. 39-42.

44. Забелин А. С. Особенности клиники и комплексного лечения больных с флегмонами лица и шеи в зависимости от выраженности синдрома эндогенной интоксикации: Автореф. дис. докт. мед. наук. Смоленск, гос. мед. академ. - Смоленск, 1997. - 45 с.

45. Завода И. Г. Клеточные факторы иммунитета в динамике воспалительного процесса челюстно-лицевой области // Лабораторные и инструментальные методы исследования в клинической диагностике. -М„ 1983. С. 57-69.

46. Залогуева Г.В. Этиология и эпидемические особенности раневой инфекции при травмах: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1995. 23 с.

47. Захаров Ю.С. Клиника и хирургическая тактика при бактероидных инфекциях челюстно-лицевой области // Стоматология. 1987. - № 3. -С. 43-45.

48. Зуев В. П. Патогенез, клиника и лечение гнойно-воспалительных осложнений переломов лицевого скелета: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1983,—34 с.

49. Зуев В.П., Гусев Э.П., Минкин Л.М. Лечение переломов костей лица у пострадавших с сочетанной травмой // Стоматология. — 1988. — №8. ■ С. 29-31.

50. Зуева Л.П, Яфаев Р.Х, Долицкая А.И. и др. Эпидемиологический надзор за гнойно-септическими инфекциями. // Госпитальная эпидемиология. Сб. науч. тр. Ленинград, 1989. - С. 4-12.

51. Зуева Л.П., Еремин С.Р., Любимова А.В. и др. // Больничная гигиена. М., 2000.-С. 385-392.

52. Иванов В.П., Постовит В.А., Бойцов А.Г., Гранстрем К.О. Клиническая и лабораторная диагностика инфекционного процесса / Под ред. Иванова В.П. СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1996. - 102 с.

53. Изенбаев Н.Б. Автореферат канд. дисс. Алматы, 1995. - 26 с.

54. Исхакова Х.И., Влодавец В.В., Колкер И.И. Микробиологические аспекты внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах. -Ташкент: Медицина, 1987. 131 с.

55. Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. М.: Медицина, 1981.-420 с.

56. Каганович С.И., Панин М.Г., Аль-Хури Исам. Способ фиксации отломков нижней челюсти. Заявка на изобретение № 4951436/14, 055074 от 27.06.91.

57. Каганович С.И., Панин М.Г., Иванов С.Ю. и др. Способ фиксации отломков нижней челюсти. А.С. № 1526657 // Бюллетень открытий и изобретений. 1989. - № 45. - С. 16.

58. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение. М.: Медицина, 1990. -189 с.

59. Каракалкин А.В., Зуев В.П. Влияние применяемого способа фиксации отломков нижней челюсти на регионарный мышечный кровоток // Сб. трудов Кавминводского общества стоматологов. Пятигорск, 1989. - С. 43-45.

60. Карандашов В. И., Зуев В. П., Гусев Э.П. и др. Иммунологическая реактивность и индивидуальные белки сыворотки крови у больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области // Сб. трудов госпиталя им. Н.Н. Бурденко. М., 1982. - С. 102-104.

61. Катаева В.А. Научные основы оздоровления условий труда врачей стоматологического профиля: Дис. докт. мед. наук. М., 1989. - 289 с.

62. Катаева В.А. Санитарные правила устройства оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала. -М.: Минздрав СССР, 1984. 31 с.

63. Катаева В.А., Ермолина Е.П. Гигиеническая характеристика микрофлоры стоматологических поликлиник // Стоматология. 1981. -№ 5, - С. 75-77.

64. Катаева В.А., Тарасенко С.В. Профилактика внутрибольничных инфекций в стоматологических поликлиниках / Под ред. проф. A.M. Лакшина. Методическая разработка для студентов стоматологического факультета. М.: ММСИ, 1999. - 24 с.

65. Кац А.Г., Заусаев В.И., Вавилина Л.А. и др. Сравнительный анализ лечения больных с острыми гнойными заболеваниями околочелюстных тканей с применением лазерного излучения // Стоматология. 1985. -Т. 64,№4.-С. 38-41.

66. Колкер И.И., Борисова O.K. Микробиологические аспекты неклостридиальной анаэробной инфекции // Раны и раневая инфекция. -М.: Медицина, 1990. С. 161-166.

67. Колодкин А.В. Микрофлора при околочелюстных флегмонах и чувствительность ее к антибиотикам // Стоматология. 1971. - Т. 50, №2.-С. 86-87.

68. Кравцова Г.Н. Лечение больных с переломами нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелитом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Красноярск, 1993. - С. 189.

69. Кроузер Д., Чиппинг Д. Контроль за перекрестной инфекцией в общей стоматологической практике. М., Квинтэссенция, 1994. - 132 с.

70. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекия. М.: Медицина, 1990. - 592 с.

71. Кузнецов Е.А. Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов. М., 1996. - 73 с.

72. Култаев М.С. Неспорообразующие анаэробы при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1990. - 16 с.

73. Кульбашная Я.А. Совершенствование методов диагностики, лечение и прогнозирование исходов одонтогенных флегмон: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1990. - 16 с.

74. Кунин А.А., Шумилович Б.Р., Степанов Н.Н. Перекрестная инфекция в клинике терапевтической стоматологии. Липецк, 1995.

75. Куцевляк С. Предупреждение распространения инфекций во время стоматологического приема и требования к современному стоматологическому оборудованию // ДентАрт. 1996. - № 3. - С. 8-9.

76. Лазаревич А.В., Ясинский Ю.М., Кишук К.П. Остеосинтез нижней челюсти металлическими пластинами // Стоматология. 1989. - № 1. -С.25-26.

77. Лукьяненко В. И. Остеомиелиты челюстей. -М., 1986.

78. Лурье Т.М., Семкин В.А., Сукачев В.А., Ростокин Ю.Н. Медицинская реабилитация больных с переломами нижней челюсти и флегмонами челюстно-лицевой области (Организация кабинетов реабилитации схемы лечения): Метод, рекомендации. М., 1982. - 23 с.

79. Мангал Н. Использование показателей резистентности организма для прогнозирования осложненного течения острых гнойных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области: Дис. канд. мед. наук. М., 1994.- 178 с.

80. Мельников В.Г. Микрофлора полости рта. М., 1997. - 15 с.

81. Методические рекомендации по дезинфекции, очистке и стерилизации изделий медицинского назначения, проведению текущей дезинфекции и контролю за их качеством в медицинских учреждениях стоматологического профиля. // СПб.: Издательство МЕДИ, 2004. - 32 с.

82. Методические рекомендации по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями//М.: 1986. - 49 с.

83. Методические указания по обеззараживанию оттисков для изготовления зубных протезов в стоматологических поликлиниках и кабинетах. 3.5.1 / 3.5.4 002-99 ГП "КГТ" Калининград, 1999. 6.

84. Миронов А.Ю. Бактериологическое и газохроматическое исследование неспорообразующих анаэробов при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и JIOP-органов: Дис. канд. мед. наук. М., 1987.-218 с.

85. Миронов А.Ю., Пашков Е.П., Черноглазова Е.М. Видовой и количественный показатели микрофлоры при флегмонах челюстно-лицевой области // Стоматология, 1988. - Т. 67, № 5. - С. 42-43.

86. Михайлова Р.И., Ипполитов В.П., Комарова З.А. Применение: гелий-неонового лазера при лечении больных с острым воспалительным процессом челюстно-лицевой области // Стоматология. 1985. - № 1. — С. 55-56.

87. Монисов А.А., Лазикова Г.Ф., Фролочкина Т.Н., Коршунова Г.С. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации. // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2000. - №5. - С. 9-11.

88. Монисов А.А., Шандела М.Г. Дезинфекционные средства, разрешенные к применению на территории РФ. Справочник. М., Рарочъ, 1996.

89. Мухсинов М.Э. и др. Количественное исследование микрофлоры y больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области // Стоматология. 1987. - № 6. - С. 8-9.

90. Мухсинов М.Э., Польский В.И., Пачаджанова Л.Н. Количественное исследование цитологической динамики заживления гнойных ран лица и шеи // Стоматология. 1985. - Т. 64, № 1. - С. 33-35.

91. Мухсинов М.Э., Польский В.И., Пачаджанова Л.Н. Цитологическая характеристика заживления гнойных ран челюстно-лицевой области и шеи при комплексном лечении с применением ультразвука // Здравоохранение Таджикистана. 1982. - № 3. - С. 60-63.

92. Олейник И.И., Быченко Б.Д., Робустова Т. Г. и др. Применение транспортной среды для выделения неспорогенных анаэробов из клинических образцов при одонтогенных флегмонах // Стоматология. -1984.-Т. 63, №5. -С. 35-37.

93. Определитель бактерий Берджи /Под ред. Дж. Хоулта, Н. Крига, П. Снита, Дж. Стоили и С. Уилльямса. -М.: Мир, 1997. 800 с.

94. Павлов Е.Х. Охрана труда в учреждениях здравоохранения. М., Космо, 1990.-506 с.

95. Паничева С.А. Новые технологии дезинфекции и стерилизации сложных изделий медицинского назначения. М.: ВНИИИМТ, 1998. -121 с.

96. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербакова Э.Г. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. -М., 1984. -240 с.

97. Покровский В.И. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций. // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2000. - № 5 - С. 4-9.

98. Покровский В.И. Проблемы внутрибольничных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996. - № 2. - С. 4-9.

99. Покровский В.И., Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения. Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000,-№5,-С. 12-14.

100. Порин А.А., Бойцов А.Г. Бета-лактамазы кампилобактеров и их использование в качестве эпидемиологических маркеров // Антибиотики и химиотерапия. 1994. - № 9-10. - С. 36-39.

101. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. М.: Медицина, 1990.-320 с.

102. Робустова Т. Г., Костишин И.Д. Различия в иммунном статусе у больных с хроническими процессами челюстно-лицевой области // Стоматология 1986. - Т. 65, № 4. - С. 31-33.

103. Робустова Т.Г., Губин М.А., Царев В.Н. Пути профилактики и лечения воспалительных заболеваний чешостно-лицевой области и их осложнений // Стоматология. 1995. - № 1. - С. 31-34.

104. Робустова Т.Г., Костишин И.Д., Лебедев К.А. Клеточный иммунитет при одонтогенных воспалительных процессах и его коррекция биологически-активными препаратами // Стоматология. -1984,-№6.-С. 62-63.

105. Робустова Т.Г., Лильон Е.Т., Тваури И.А. Особенности лечения больных с переломами нижней челюсти на основании генетического статуса. -М.: Медицина, 1991 -250 с.

106. Рузин Г. П. Клиника и лечение переломов нижней челюсти в различных медико-географических условиях: Автореф. дис. . докт. мед. наук.-Киев, 1991. -38 с.

107. Рязанов Н.К. Профилактика и лечение воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1989. - 28 с.

108. Савельева С.В., Вагнер В.Д., Семенюк В.М. и др. Дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация и меры защиты на стоматологическом приеме. Омск, 1999. - 31 с.

109. Семина М.А., Прямухина Н.С., Жилина Н.Я. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации // ЖМЭИ. -1995.-№12.-С. 30-34.

110. Семина Н.А. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций. -М., 1989.-С. 105-112.

111. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. -М.: Издательство "МЕДпресс", 2001. 160с.

112. Тайц Б.М., Зуева Л.П. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях. СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1998.-295 с.

113. Тайченачев А.Я., Колесников А.П., Золотова С.И. Мониторинг иммунологических показателей при одонтогенных абсцессах и флегмонах и их дифференциально-диагностическая значимость // Стоматология. 1999. - № 5. - С. 27-30.

114. Тарасенко С.В. Повышение эффективности асептической обработки инструментария в клинике хирургической стоматологии // Матер. II Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов. С.-Петербург, 1996.-С. 46.

115. Тарасенко С.В., Агапов B.C., Трухина Г.М., Лакшин A.M. Возможности применения электрохимически активированных растворов в хирургической стоматологии // Матер. V Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2000. - С. 125.

116. Тарасенко С.В. Профилактика внутрибольничных инфекций в клинике хирургической стоматологии // Стоматология для всех. 1998. -№ 3. - С. 28-33.

117. Тарасенко С.В. Эффективность системы очистки воздуха "Дельфин" в клинике хирургической и терапевтической стоматологии // Здоровье населения и окружающая среда: Тез. докл. Межвузовской конф. М.: ММСИ, 1997. - С. 22-24.

118. Тарасенко С.В., Агапов B.C., Трухина Г.М., Лакшин A.M. Повышение эффективности стерилизации воздуха операционных и перевязочных челюстно-лицевых стационаров // Матер, науч.-практ. конф., посвящ. памяти А.Г. Митерева. -М.: ММСИ, 1998. С. 24-25.

119. Тарасенко С.В., Алексашина И.П., Агапов B.C. и др. Применение нитацида и гипозоля-н в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. — 2000. Т. 79, №2.-С. 17-19.

120. Тарасенко С.В., Шулаков В.В., Агапов B.C. Ультразвуковой способ предстерилизационной обработки инструментария в стоматологии // Актуальные вопросы охраны здоровья населения: Матер. Межвузовской научн. конф. М.: ММСИ, 1995. - С. 48-49.

121. Тер-Асатуров Г.П., Пехов Ю.И., Аджиев К.С. Применение вибротерапии с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти // Стоматология. 1991. - № 3. - С. 27-29.

122. Терещенко А.Е. Сравнительная оценка эффективности эндолимфатического и внутримышечного способов введения антибиотиков в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области: Дис. канд. мед. наук. -М., 2000. 140 с.

123. Течиев С.К. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при остеосинтезе нижней челюсти с применением низкочастотного ультразвука и лазера: Дис. канд. мед. наук. М., 1999. - 145 с.

124. Течиев С.К., Агапов B.C., Трухина Г.М. и др. Способы профилактики гнойно-воспалительных осложнений при остеосинтезе нижней челюсти // Современные вопросы стоматологии: Сборник тез. научн. тр. -М.: ММСИ, 1999. С. 228-229.

125. Течиев С.К., Агапов B.C., Трухина Г.М., Тарасенко С.В., Шулаков В.В. Остеосинтез нижней челюсти в условиях развивающегося воспаления // Здоровье населения и окружающая среда: Тез. докл. межинститутской конф. М.: ММСИ, 1997. - С. 79.

126. Тимофеев А.А. Гнойная хирургия челюстно-лицевой области. -Киев: Червона Рута-Туре, 1995. 170 с.

127. Ушаков Р.В. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи: Дис. докт. мед. наук. М., 1992. - 323 с.1.l

128. Ушаков P.B. Комплексное лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на основании клинического, микробиологического и иммунологического изучения: Дис. канд. мед. наук. -М.: ММСИ, 1985. 246 с.

129. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи: Метод, реком. -М., 1991. -30 с.

130. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Микрофлора и ее значение в развитии стоматологических заболеваний полости рта // Стоматология для всех. -1998.-№3(4).-С. 22-24.

131. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Этиология и этиотропная терапия неспецифических инфекций в стоматологии. Иркутск, 1997. - 112 с.

132. Ушаков Р.В., Царев В.Н., Чувилкин В.И. Принципы применения антибиотиков в современной стоматологии // Стоматология. 1999. -№ 1, - С. 24-27.

133. Фомичев Е.В., Лебедев К.А., Максимовский Ю.М. и др. Оценка системы защиты организма у стоматологических больных. Значение показателей иммунограммы у здоровых лиц и анализ их изменений при стоматологической патологии: Метод, реком. М., 1994. - 35 с.

134. Хазанова В.В., Земская Е.А., Дмитриева Н.А. Микробная флора и гуморальные факторы защиты при одонтогенных воспалениях челюстно-лицевой области // Стоматология. 1994. -№ 1. - С. 17-19.

135. Харченко О. И. Специализированная стоматологическая помощь инфицированным вирусом иммунодефицита человека // Научные достижения в практическую работу. М., 1992. - С. 189-194, Хроника ВОЗ // Медицинский курьер. - 1999. - № 3^1 (15). - С. 20-23.

136. Царев В.Н. Использование иммуноферментного анализа в диагностике одонтогенной инфекции // Сб. трудов ММСИ. М., 1993. -С. 62-64.

137. Царев В.Н., Куракин А.В. Причины гипердиагностики одонтогенной инфекции, вызываемой стафилококком, и комплексный бактериологический подход к выявлению ассоциации возбудителей // Стоматология. 1992. - Т. 71, № 2. - С. 43-45.

138. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Комплексная бактериологическая и иммунологическая диагностика воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи. М.: Медицина, 1991. - 292 с.

139. Черноглазова Е.М. Лечение больных с флегмонами челюстно-лицевой области с использованием левомеколевой мази // Стоматология. 1987,-№5.-С. 42-44.

140. Чумаков А.А., Миринова Л.Г., Зотова Л.А. Роль ассоциативной условно-патогенной флоры в развитии одонтогенных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. 1991. - № 6. - С. 30-32.

141. Шавалов С.М. Микробиологическая характеристика одонтогенных флегмон дна полости рта, шеи и средостения // Стоматология. 1987. -№4.-С. 25-28.

142. Шароградский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. -М., 1985.

143. Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев B.C. Неогнестрельные переломы челюстей. -М.: Медицина, 1999. 335 с.

144. Шмат С.М. Профилактика воспалительных осложнений при лечении переломов нижней челюсти: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Полтава, 1992. 17 с.

145. Шулаков В.В. Ультразвуковая аэрозольная обработка ран в комплекс ной профилактике и лечении осложненного течения раневого процесса челюстно-лицевой области. Дис. канд. мед. наук. М., 1995. - 197 с.

146. Юнусходжаев Н.Э., Галанкин В.Н. Оценка функциональной активности нейтрофилов периферической крови у больных с одонтогенными флегмонами // Стоматология. 1993. - Т. 72, № 4. - С. 26-28.

147. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Современные проблемы эпидемиологии госпитальных инфекций // закономерности эпидемического процесса: Сб. научн. трудов. Л.: Медицина, 1983.

148. Alshawi A. Open-packing method for the severely comminuted fractured mandibula due to missile injury // J. oral maxillofac. Surg. 1995. -Vol. 33, N1,-P. 36-39.

149. Appelbaum P.C. Characterization of a (3-Lactamase from Clostridium clostridioforme // J. Antimicrob. Chemother. 1994. - Vol. 33 - S. 33-40.

150. Atanasov D.T. A retrospective study of 3326 mandibular fractures in 2252 patients. // Folia Med (Plovdiv). 2003; 45(2): 38-42.

151. Bahall Y., Howard P., Walia H. Lasers in dentistry // J. endodont -1992.-Vol. 18, N1.-P. 47-51.

152. Baquero F. et al. Resistance of anaerobic bacteria to antimicrobial agents in Spain // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.-1990.-Vol. 11. P. 1016-1020.

153. Bascones A., Aguirre J.M., Bermejo A., et al. Consensus statement on antimicrobial bacterial infections. // Med. Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9: 363-76.

154. Bavetta S. et al. Brain injury without head injury after multiple trauma // Brain injury. 1995. - Vol. 9, N 6. - P. 635.

155. Beirne J.C., Butler P.E., Brady F.A. Cervical spine injuries in patients with facial fractures // Int. j. oral maxillofac. surg. 1995. - Vol. 24 N 1 - P. 26-29.

156. Benitez J.T. Investigation of endolymphatic hydrops by electrocochleography in patients with Cogan's syndrome. In Process Citation. // Ear Nose Throat J. / Ear Consultants of Michigan, Royal Oak, USA. 1999. -P. 929-933.

157. Bernier S., Wermont S., Maranda G. Osteomyelitis of the jaws // J. Canau dent assn. 1995. - Vol. 14, N 5. - P. 441-448.

158. Block E.F. Compartment syndrome in the critically injured following matike nesuscitation // J. trauma. 1995. - Vol. 39, N 4. - P. 787-791.

159. Brachman P.S., Dan B.B., Haley R. W. et al. Nosocomical surgical infections: incidence and cost // Surg. Clin. N. Amer. 1980. - Vol. 60. - P. 15-25.

160. Bridegerman F., Wiesenfeld D., Hellary A. et. al. Major maxillofacial infections. An evaluation of 107 cases // Austral. Dent. J. 1995. - Vol. 104, N5.-P. 281-288.

161. Brodell R.T., O'Brien M.J. Topical corticosteroid-induced acne. Three treatment strategies to break the "addiction" cycle // Postgrad Med / Northeastern Ohio Universities College of Medicine, Rootstown, USA. -1999.-P. 225-226, 229.

162. Brown A.E., Obeid G.A. Simplified method for the internal fixation of factures of the mandibular condyle // Britain J. Oral Surgery 1984 - Vol. 22, N22.-P. 145-150.

163. Callis S., Lemmer J., Touyz L.Z. Antibiotic prophylaxis in periodontal surgery. A retrospective study. // J. Dent. S. Afr. 1996. - Dec; 51(12):806-9.

164. Cambica C.D. Low-power laser and healing // Plast. reconstr. surg. -1996.-N3.-P. 555-558.

165. Cameron J.A. Factors affecting the clinical efficiency of ultrasonic endo-dontics: a scanning microscopy stady // Inf. endodont. J. 1995. - Vol. 28, N1.-P. 47-53.

166. CDC NNIS System. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) Semiannual Report. 1996.

167. Chapman P.I. Mauthguard in sports injury // Austral, dent. J. 1995 -Vol. 40, N2.-P. 136-137.

168. Choi B.H., Yoo J.H., Kim K.N. Stability testing of a two miniplastes fixation technique for mandibular augle factures // J. cranio-maxillofac. surg. 1995. -Vol. 23, N 2. - P. 123-125.

169. Cioaca R.E., Bucur A., Coca-Nicolae C., Coca C.A. Comparative study of clinical effectiveness of antibiotic prophylaxis in aseptic mouth-jaw and facial surgery // Mund Kiefer Gesichtschir. 2002. - Sep; 6(5):356-9.

170. Cole R.D., Broune J.D., Phipps C.D. Gunshot wounds to the mandible and midface: evaluation, tretment and avoidance of complications // Otolaringol. head necksurg, 1994. - Vol. Ill, N 6. - P. 739-745.

171. Collee I. G. The role of anaerobic and possible indneuton for antianaerobe chemotherapy in infections of the head, neck and thorax // J. Antimicrob. Chemoh. 1982. - Vol. 10. -P. 145-151.

172. Constantino P.F. Bone regeneration within a human segmental mandibular defect // Amer. J. Otolaringol. 1995. - Vol. 16, N 1. - P. 56-65.

173. Couloigner V., Loiseau A., Slerkers 0., Amiel C., Ferrary E. Effect of locally applied drugs on the endolymphatic sac potential // Laryngoscope, the Faculte Xavier Bichat, University of Paris 7, France. 1998. - P. 592-598.

174. Couloigner V., Teixeira M., Sterkers 0., Ferrary E. In vivo study of the electrochemical composition of luminal fluid in the guinea pig endolymphatic sac // Acta Otolaryngol. Faculte Xavier Bichat, University of Paris 7, France. 1999.-P. 200-202.

175. Dederich D.N. Lasers in dentistry // JADA. 1993. - Vol. 124, N 1. -P. 57-61.

176. Dubreuil L. et al. Survey of the susceptibility patem of Bacteroides fragilis group strains in France from 1977 to 1992 // Eur. J. Clin.Microbiol. Infect. Dis. 1992. - Vol. 11. - P. 1094-1099.

177. Durmus E., Dolanmaz D., Kucukkolbsi H., Mutlu N. Accidental displacement of impacted maxillary and mandibular third molars // Quintessence Int. 2004. - May; 35(5): 375-7.

178. Eriich P. Gessamtutte Arbeiten Immuni-tatsfarschung. Berlin, 1994.

179. Ferrary E., Sterkers 0. Mechanisms of endolymph secretion // Kidney Int Suppl. Paris, France. 1998. - P. 98-103.

180. Finegold S.M. Anaerobic infections in humans. New York: Academic Press, 1989.

181. Finegold S.M. Patogenic anaerobic // Arch. Intern. Med. 1982. - Vol. 142.-P. 1988-1992.

182. Fox A.J., Kellman R.M. Mandibular angle fractures: two-miniplate fixation and complications. // Arch Facial Plast Surg. 2003 Nov-Dec; 5(6): 464-9.

183. Fraioli R., Johnson J.T. Prevention and treatment of postsurgical head and neck infections. // Curr Infect Dis Rep. 2004 Jun; 6(3): 172-180.

184. Fraser K.L., Grossman R.F. What new antibiotics to offer in the outpatient setting // Semin Respir Infect / Department of Medicine, Mount Sinai Hospital and the University of Toronto, Ontario, Canada. 1998. - P. 24-35.

185. Frentzen M. The laser in periodontal therapy. A critical review // Schweiz Monatsschz Zahumed. 1993.

186. Fuchs P.S. Methods of measuring susceptibility of anaerobic bacteria to trovafloxacin, including quality control parameters // Clin. Microb. & Infect. Diseases. 1996. - Vol. 15, Suppl. 15. - S. 676-682.

187. Furrer M. et al. Severe skining inguries // J. Trauma/ 1995/ - Vol. 39, №4.-P. 737-741.

188. Furrer M. et al. Severe skining inguries // J. trauma. 1995. - Vol. 39, N4.-P. 737-741.

189. Gill Y., Scully C. Orofacial odontogenic intections: Review of microbiology and current treatment // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. -1990,-Vol. 70.-P. 155-158.

190. Goldstein E.J. Patterns of susceptibility to fluoroquinolones among anaerobic bacterial isolates in the United States // Clin. Infect. Dis. 1993. -Vol. 16, Suppl. 4. - S. 5377-5381.

191. Grassi R.F., Pappalardo S., De Benedittis M., Petruzzi M., Giannetti L., Cappello V., Baglio O.A. Drugs in oral surgery. Brief Guidelines for adult patiets // Minerva Stomatol. 2004. - Jun; 53(6): 337^14.

192. Green C.H. et al. Healing of incisions in the tougul: a comparison of results with milli; watt carbon dioxyde laser tissue welding versur suture repair // Ann otolaringol. 1994. - Vol. 103, N 12. - P. 964-974.

193. Groserode M.H., Wenwl R.F. The continuing impotance of staphylococci as major hospital pathoseus // J. of hospital infection. 1999. -N19 (Suppl. B).-P. 3-17.

194. Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings 2003 // Recommendations and Reports. - December 19, 2003 / 52(RR17);1-61

195. Gumaneuno E.K. General concepts of surgical treatment of severe multisysten injuries // Clin, orthoped. 1995. - Vol. 320. - P. 16-23.

196. Hand R.H., Morgan J.P. A microplate and severs technique for intraoral open reduction of mandibular angle fractures // J. oral maxillofacial surg. -1995. Vol. 53, N 2. - P. 218-219.

197. Hand R.N., Prather J., Indresano T. An epidemiologic survey of facial fractures and concominant injuries // Maxillofacial surg. 1990. - Vol. 48, N9.-P. 926-932.

198. Herbert M., Havlkorn Ph.D., Bruce E. Bloom et al. Infection control in the dental office: has anything changed? // J. Jada. 1996. - Vol. 127. - P. 786-789.

199. Jagger R.G. The bimaxillary monthguard // Brit. dent. J. 1995. - Vol. 178,N1. -P. 31-32.

200. Kakigi A., Takeda T. Effect of artificial endolymph injection into the cochlear duct on the endocochlear potential // Department of Otola-ryngology, Kochi Medical School, Nankoku, Japan. 1998. - P. 113-118.

201. Kanatas A.N., Rogers S.N., Martin M.V. A survey of antibiotic prescribing by maxillofacial consultants for dental extractions following radiotherapy to the oral cavity // Br. Dent. J. 2002 Feb 9; 192(3): 157-60.

202. Kelentey В., Imre G., Poti S., Redl P., Keszthelyi G. Use of antibiotics at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery of the Debrecen Medical University in the last 10 years (1989-1998) // Fogorv. Sz. 2001. - Apr; 94(2):69-74.

203. Kirk D.L., Yates G.K. ATP in endolymph enhances electrically-evoked oto-acoustic emissions from the guinea pig cochlea // Neurosci Lett / Department of Physiology, University of Western Australia, Nedlands, Australia. 1998. - P. 149-152.

204. Konry M.E., Perrott, Kaban L.B. The use of rigid infernal fixation in mandibular fractures complicated by osteomyelitis // J. oral maxillofac. surg.- 1994.-Vol. 52, N 11.-P. 1114-1119.

205. Lambrecht J.T. Antibiotic prophylaxis and therapy in dental surgery // Schweiz Monatsschr. Zahnmed. 2004; 114(6):601-13.

206. Laufman H., Eudy W. W., Vandernoot A.M. et. al. Strike-through of moist contamination by women and nonwomen surgical materials // Ann. Surg. 1975. - Vol. 181. - P. 857-862.

207. Lazzarini L., Brunello M., Padula E., de Lalla F. Prophylaxis with cefazolin plus clindamycin in clean-contaminated maxillofacial surgery // J. Oral Maxillofac. Surg. 2004. - May; 62(5):567-70.

208. Leach J. Traditional method use rigid internal fixation of mandible fractures // Otolaryngol. 1995. - Vol. 121, N 7. - P. 750-753.

209. Lippert B.M., Werner J.A., Rudert H. Laser tissue effects with regand to otorhinolaryngology. Otolarryned Polska. - 1994. - Vol. 48, N 6. - S. 505-508.

210. Locksmith G.J. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes // Clin. Obstet. Gynecol. / University of Florida College of Medicine, Gainesville, USA. 1998. - P. 864-869.

211. Maloney P.L., Welch T.B., Doku H.C. Early Immobilization of mandibular fractures // J. Oral Maxillofacial Surgery. 1991. - Vol. 49, N 7.- P. 698-702.

212. Manthey J., Callies R., Smolenski U. Der Einflab des Koppelmediums bei einer semistatischen Beschallung // Z. Physiother. 1990. - Bd 42, N 3. -S. 149-151.

213. Mueller S.C., Henkel K.O., Neumann J., Hehl E.M., Gundlach K.K., Drewelow B. Perioperative antibiotic prophylaxis in maxillofacial surgery: penetration of clindamycin into various tissues // J. Craniomaxillofac. Surg. -1999. Jun;27(3): 172-6.

214. Nord C.E. Mechanisms of p-lactam resistance in anaerobic bacteria / Rev. Infect. Dis. 1986. - Suppl. 5. - P. 543-548.

215. Palmer N.A., Pealing R., Ireland R.S., Martin M.V. A study of prophylactic antibiotic prescribing in National Health Service general dental practice in England // Br. Dent. J. 2000. - Jul 8; 189(l):43-6.

216. Peretiyagin S., Kontorshicova N. Malysheva F. Ozone influence variability of staphylococcus properties in vitro and in vivo // 8th International Symposium on staphulococcus infection. Aix-Les-Bains, 1996. - P. 199.

217. Periti P. et al. Pharmacokinetic drug interactions of macrolides. Clin. Pharmocokinetic. 1992. - Vol. 23. - P. 106-131.

218. Quyele A.A., Russet P. С., Неат В. // Brit. J. Oral and Maxillofacial Surg. 1987. - Vol. 25. - P. 34-44.

219. Roberts M.C. Л News ofAPUA. 1998. - Vol. 1. - P. 4-6.

220. Salt A.N., De Mott J.E. Longitudinal endolymph movements and endoco-chlear potential changes induced by stimulation at infrasonic frequencies // J. Acoust. Soc. Amer. 1999. - P. 847-856.

221. Salt A.N., De Mott J.E. Longitudinal endolymph movements induced by perilymphatic injections // Department of Otolaryngology, Washington University School of Medicine, St.; Louis, MO 63110, USA. 1998. - P. 137-147.

222. Sasaki J. Azithromycin in dentistry and oral surgery // Jpn. J. Antibiot. / Department of oral Surgery, Tokai University School of Medicine. 2000. Jun; 53 SupplB; 117-24.

223. Sauer G., Richter C.P., Klinke R. Sodium, potassium, chloride and calcium concentrations measured in pigeon perilymph and endolymph // Physi-ologisches Institut III, J.W. Goethe-Universitat, Frankfurt/Main, Germany. 1999. -P. 1-6, 31.

224. Schwartz J. Т., Sounders D.E. Microbial penetration of surgical gown materials // Surg. Gynecol. Obstet. 1980. - Vol. 150. - P. 507-512.

225. Scolozzi P., Lombardi Т., Edney Т., Jaques B. Enteric bacteria mandibular osteomyelitis // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol. Endod. 2005. - Jun; 99(6):e42-6.

226. Seo Т., Yoshida K., Shibano A., Sakagami M. A possible case of saccular endolymphatic hydrops // ORL J. Otorhinolaryngol Relat. Spec. -1999.-P. 215-218.

227. Smith G.N. Jr., Yu L.P. Jr., Brandt K.D., Capello W.N. Oral administration of doxycycline reduces collagenase and gelatinase activities in extracts of human osteoarthritic cartilage // J. Rheumatol. 1998. - P. 532-535.

228. Spongier S.K. et al. P-Lactamase productions, P-lactam sensitivity and resistanse to synergy with clavulanate of 737 Bacteroides fragilis group organisms from thirty-three U.S. centres // J. Antimicrob. Chemother. 1990. -Vol. 26.-S. 361-370.

229. Stein G.E., Havlichek D.H. Newer oral antimicrobials for resistant respiratory tract pathogens. Which show the most promise? // Postgrad Med. -1998.-P. 67-70, 74-76.

230. Summers A.N., Larson D.L., Edmiston C.E., Gosain A.K., Denny A.D., Radke L. Effecacy of preoperative decontamination of the oral cavity // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - Sep; 106(4):895-900; quiz 901.

231. Takai S., Kuriyama Т., Yanagisawa M., Nakagawa K., Karasawa T. Incidence and bacteriology of bacteremia associated with various oral and maxillofacial surgical procedures. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Mar; 99(3): 292-8.

232. Thalmann R., Thalmann I. Source and role of endolymph macromole-cules //Acta Otolaryngol. 1999. - P. 293-296.

233. Tomas-Carmona I., Diz-Dios P., Limeres-Posse J. et all. Chemoprophylaxis of Bacterial Endocarditis recommended by General Dental Practitioners in Spain. //Med. Oral 2004; 9: 56-62.

234. Wolff M.M. Das Medizinisch Ozon // Heidelberg: VFM Publication. -1979.-211 s.

235. Yerit K.C., Hainich S., Turhani D., Klug C., Wittwer G., Ockher M., Ploder O., Undt G., Baumann A., Ewers R. Stability of biodegradable implants in treatment of mandibular fractures // Plast. Reconstr. Surg. 2005. - Jun; 115(7): 1863-70.

236. Yilmaz Т., Suslu A.E., Gursel B. Treatment of oroantral fistula: experience with 27 cases. // Am J Otolaryngol. 2003 Jul-Aug; 24(4): 221-3.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности гнойных осложнений при оказании стоматологической помощи

Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиологические особенности гнойных осложнений при оказании стоматологической помощи

Оглавление диссертации Молчановская, Мария Александровна :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Молчановская, Мария Александровна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидемиологические особенности гнойных осложнений при оказании стоматологической помощи"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Молчановская, Мария Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций