Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эпидемиологические, организационные и научные основы управления и контроля дислипидемий на индивидуальном и популяционном уровнях

На правах рукописи

ЯШИНА Людмила Михайловна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ

УПРАВЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ НА ИНДИВИДУАЛЬНОМ И ПОПУЛЯЦИОННОМ УРОВНЯХ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0ренбург-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор О.Ф. Калев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.С. Галяутдинов доктор медицинских наук, профессор О.Г. Смоленская доктор медицинских наук, профессор С.П. Синицын

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины", г. Москва

Защита состоится " 2005 г. на заседании диссертационного

совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Автореферат разослан

©Й» СЬри/е/И^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Тиньков А.Н.

М&х

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ГЛП - гиперлипидемия ГТГ - гипертриглицеридемия ГХС - гиперхолестеринемия ДЛП - дислипидемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ЛНП - липиднормализующие препараты

ЛП - липопротеиды

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ОХС - общий холестерин

ПВ - популяция вмешательства

ПС - популяция сравнения

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СИНДИ - общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТГ - триглицериды

УЗДГ - ультразвуковая допплерография ХС - холестерин

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

.. .^ЛОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

............1ММ5И»

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца и другие заболевания, ассоциированные с атеросклерозом, являются главными причинами смертности населения в России (Стародубов В., 1999; Оганов Р.Г, 2001; Аронов Д.М., 2002; Чазов Е.И., 2002; Шальнова С.А. с соавт., 2004). Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний приняла в нашей стране характер эпидемии. Большой вклад в высокую смертность от ССЗ вносят факторы риска атеросклероза, основными из которых являются гиперхолестеринемия, дислипопротеидемия, АГ, курение, избыточная масса тела (Лякишев А.А., 2002; Кухарчук В.В., 2003).

Получено достаточное количество фактов о роли холестерина в развитии ССЗ. Многочисленные исследования доказали наличие тесной прямой корреляционной зависимости между уровнем общего холестерина и ИБС (Castelli W. et al., 1986; Martin M.J. et al., 1986; Thompson G.R., 1990; Gotto A., 1993; Braunwald E., 1998). В настоящее время основной нерешенной проблемой в профилактической кардиологии является внедрение превентивных мероприятий для снижения средних уровней холестерина в сыворотке крови в популяциях, что приведет к улучшению здоровья населения (Low M.R. et al., 1994). В России основным неиспользованным резервом в решении проблем первичной и вторичной профилактики заболеваний, связанных с атеросклерозом, является выявление и коррекция ДЛП (Джанагаия П.Х. с соавт., 2000; Оганов Р.Г. с соавт., 2003).

В ряде стран (США, Канада, Финляндия и др.) в последние три десятилетия удалось снизить смертность от ССЗ (Puska Р., 1999), что объясняют, главным образом, уменьшением распространенности основных факторов риска (ГХС, АГ, курение и др.) при целенаправленном их контроле (Перова Н.В. с соавт., 2001; Чазов Е.И., 2001; Кухарчук В.В., 2003). Установлено, что снижение уровня ХС в популяции на 1 % ведет к снижению риска проявлений ИБС на 2 % (Tyroler Н.А.,1985; Low M.R. et al., 1994). Благодаря внедрению в клиническую практику статинов последних поколений, снижение ХС у пациентов до целевых уровней в основном достижимо. Вместе с тем, несмотря на многочисленные доказательства преимущества статинов в лечении ИБС и ее эквивалентов, в практическом здравоохранении России они используются крайне редко. Даже у больных с доказанной ИБС статины получают менее 1% больных, а целевые уровни атерогенных фракций липопротеидов достигаются не более чем в 5% случаев применения статинов (Белоусов Ю.Б. с соавт., 2002, 2003; Либов И.А. с соавт., 2002; Беленков Ю., 2003; Марцевич С.Ю., 2003) В то же время около 15 - 20 % населения России нуждается в медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена (Лякишев А.А., 2002). Поэтому контроль ДЛП на популяционном и индивидуальном уровнях остается сложной и

нерешенной проблемой, особенно в плане увеличения доступности и улучшения качества медицинской помощи больным с ДЛП и ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями.

Для решения этих проблем необходимы новые организационно-методические подходы (Барац С.С., Смоленская О.Г., 1998), одним из которых является создание специализированных центров, в частности, липидных, занимающихся вопросами организации оказания высококвалифицированной помощи, разработкой и внедрением в практику новых программ диагностики, лечения и профилактики ССЗ (Томпсон Г.Р., 1990; Робине С.Д., 2001). За рубежом созданы специализированные липидные клиники, которые занимаются вопросами первичной и вторичной профилактики ССЗ. В нашей стране такие клиники до сих пор не получили широкого распространения и не вошли в номенклатуру лечебно-профилактических учреждений. В условиях реформирования отечественного здравоохранения это диктует необходимость проведения специальных исследований для обоснования целесообразности создания липидных центров, определения целей, задач, структуры, характера деятельности и значения их в профилактике атеросклероза на индивидуальном и популяционном уровнях.

Цель исследования. Определить эпидемиологическую ситуацию по гиперхолестеринемии и другим факторам кардиоваскулярного риска в процессе одномоментных и проспективных популяционных исследований, разработать и научно обосновать систему по управлению и контролю гиперхолестеринемий и дислипидемий на индивидуальном и популяционном уровнях.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и определить возрастные особенности гиперхолестеринемии и других факторов риска атеросклероза в городской и сельской популяциях мужчин.

2. Изучить распространенность и определить возрастные особенности гиперхолестеринемии и других факторов риска атеросклероза в городской и сельской популяциях женщин.

3. Осуществить проспективное экспериментальное эпидемиологическое исследование динамики ГХС и других факторов риска ССЗ в популяциях вмешательства и сравнения.

4. Провести сравнительное изучение эффективности диетологического и медикаментозного вмешательства по контролю ГХС, переносимость и безопасность статинов, фибратов, никотиновой кислоты у больных ИБС и её эквивалентами с дислипидемиями.

5. Изучить влияние аторвастатина на характер и размеры атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий по данным ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием.

/

6. Оценить эффективность интегрированных профилактических мероприятий по контролю гиперхолестеринемии и других факторов риска ССЗ на популяционном и индивидуальном уровнях.

7. Научно обосновать создание липидного центра и оптимизировать управление и контроль гиперхолестеринемий, дислипидемий и других факторов риска ССЗ.

8. Разработать профилактический модуль как систему управления и контроля дислипидемий на индивидуальном и популяционном уровнях.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ распространенности гиперхолестеринемии и других основных факторов риска ССЗ в городской и сельской популяциях и установлена высокая их распространенность в обеих популяциях. Нарушения липидного обмена занимают первое место по распространенности в популяции в целом по сравнению с курением, АГ и другими ведущими факторами риска ИБС. Выявлено, что менопауза у женщин в возрасте 40 - 49 лет приводит к атерогенным изменениям липидного спектра в сравнении с женщинами с сохраненной менструальной функцией.

На материале 5-летнего проспективного исследования установлено, что в популяции профилактического вмешательства произошло достоверное снижение средних уровней и распространенности ГХС в отличие от популяции сравнения. Эффективность профилактических мероприятий на популяционном и когортном уровнях подтверждена положительной динамикой 10-летнего фатального риска ССЗ SCORE.

На большом фактическом материале в условиях амбулаторной клинической практики проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности статинов трех поколений, фибрата, никотиновой кислоты. Установлено, что аторвастатин является наиболее мощным и универсальным гиполипидемическим препаратом, доказана его эффективность в малых дозах при ИБС.

Установлено, что применение аторвастатина позволяет добиться регресса атеросклеротических изменений в экстракраниальных артериях.

Обобщен и систематизирован 10-летний опыт внедрения новой организационной формы - липидного центра, определена его структура, функции, цели, задачи, направления деятельности. Оказание лечебно-профилактической помощи населению липидным центром позволяет улучшить качество и доступность медицинской помощи больным ИБС и другими, ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями, способствует снижению распространенности гиперхолестеринемии и других факторов риска ССЗ среди взрослого населения, увеличению числа пациентов, леченных статинами, высоким процентом достижения целевых уровней ХС ЛПНП, особенно при использовании статинов последних поколений.

Впервые разработан и научно обоснован профилактический модуль по контролю и коррекции дислипидемий на индивидуальном и популяционном уровнях на основе липидного центра, создана система мониторинга за уровнями липидов и других значимых факторов риска ССЗ.

Установлено, что первичную, вторичную и третичную профилактику гиперхолестеринемий, дислипидемий и ассоциированных с ними заболеваний целесообразно осуществлять дифференцированно с учетом классификации групп диспансерного наблюдения лиц с ДЛП.

Практическая значимость. Результатом успешного осуществления программы многофакторной профилактики является мобилизация населения и построение коалиции из представителей различных секторов.

Профилактические мероприятия и организация липидного центра привели к увеличению осведомленности населения и пациентов об измерении у них уровня ОХС, к увеличению количества пациентов, леченных статинами.

Определение холестерина в программах массовых профилактических обследований и при первичном обращении пациентов в поликлинику способствует оптимизации контроля ГХС и других факторов риска ССЗ. У пациентов с заболеваниями атеросклеротической природы, а также у женщин в менопаузе в возрасте 40 - 49 лет должен определяться липидный спектр.

Назначение аторвастатина больным с ИБС и ее эквивалентами приводит к уменьшению толщины комплекса интима-медиа, размеров атеросклеротических бляшек по результатам ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием брахиоцефальных артерий.

Исследование показало, что эффективный контроль ДЛП осуществим как на популяционном, так и на индивидуальном уровнях, благодаря системному подходу, включающему комплекс новых организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. Организационные мероприятия предусматривают создание липидного центра и школ для пациентов по диагностике, лечению и профилактике дислипидемий. Разработанный нами профилактический модуль по контролю ГХС, ДЛП и предложенные классификации групп диспансерного наблюдения лиц с ДЛП и объемов и сроков обследования пациентов в процессе первичной, вторичной и третичной профилактики дислипидемий позволяют оптимизировать профилактику дислипидемий на индивидуальном и популяционном уровнях, определить объемы, сроки обследования и лечения больных с ДЛП и другими факторами риска ССЗ, увеличить доступность и улучшить качество медицинской помощи больным с дислипидемиями.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Городская и сельская популяции мужчин и женщин характеризуется высокой распространенностью гиперхолестеринемии и других факторов риска ССЗ, ассоциированных с атеросклерозом. Неблагоприятный

профиль факторов риска (гиперхолестеринемия, АГ, избыточная масса тела, курение) начинает формироваться в группах 18-24 г. и с возрастом приобретает более выраженный характер. Наступление менопаузы у женщин в возрасте 40-49 лет приводит к атерогенным изменениям липидного спектра.

2. Эффективный контроль ГХС, ДЛП осуществим как на популяционном, когортном, так и на индивидуальном уровнях, благодаря системному подходу на основе программной деятельности, включающей выполнение комплекса новых организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

3. Изолированное диетологическое вмешательство у лиц с ИБС и ее эквивалентами является недостаточным для контроля гиперхолестеринемии, т.к. не позволяет добиться целевых уровней ХС ЛПНП у большинства пациентов. Наиболее эффективными липиднормализующими препаратами являются статины по сравнению с препаратом никотиновой кислоты эндурацином и фибратом липанором. У статинов отмечен наилучший профиль безопасности. Из статинов наиболее эффективным является аторвастатин, обладающий как гипохолестеринемическим, так и гипотриглицеридемическим эффектом. Систематическое лечение статинами улучшает клиническое течение ИБС.

4. Аторвастатин вызывает регресс атеросклеротических изменений по данным ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием экстракраниальных артерий.

5. В системе здравоохранения необходима организация липидных центров, как учреждений, осуществляющих мониторинг гиперхолестеринемий, дислипидемий и других факторов риска ССЗ и проводящих эффективную их профилактику, диагностику и лечение на индивидуальном и популяционном уровнях.

6. Разработанный нами профилактический модуль и классификации групп диспансерного наблюдения лиц с ДЛП и объемов и сроков обследования пациентов позволяют оптимизировать контроль ГХС, ДЛП и других факторов риска ССЗ и осуществлять дифференцированный подход к проведению превентивных и лечебных мероприятий в зависимости от уровня профилактики.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы используются в лечебно-диагностической и профилактической работе Клиники Челябинской государственной медицинской академии (ЧелГМА), Челябинской областной клинической больницы, липидного центра и других лечебно-профилактических и санаторно-оздоровительных учреждений г. Челябинска и области.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии и семейной медицины ЧелГМА. Липидный центр

является базой для научно-педагогического процесса ЧелГМА, в котором используются результаты выполненных исследований при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, врачей различных специальностей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде кардиологов в г. Челябинске (16-18 апреля 1996), на научных конференциях, посвященных 50- и 55-летию Клиники ЧелГМА "Актуальные вопросы практической и теоретической медицины" (декабрь 1997, 2002), на науч.-практич. конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН, проф. П.Е. Лукомского в г. Челябинске (29-31 марта 1999), на I Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова в г. Москве (8-9 июня 1999), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» в г. Москве (26-27 октября 1999), на Первой Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» в г. Москве (22-24 марта 2000 г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Здоровое питание: план действий по разработке региональных программ в России» в г. Архангельске (19-20 сентября 2000), на Всероссийской науч.-практич. конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» в г. Москве (5-6 июня 2001), на Российском национальном конгрессе кардиологов в г. Москве (9-11 октября 2001), на областных науч.-практич. конференциях (Челябинск, 1999, 2000, 2001, 2005), на выездной сессии Всероссийского научного общества кардиологов "Атеросклероз: от фундаментальных исследований к клинической практике" в г. Челябинске (28 февраля 2003), на I международной конференции "Проблемы популяционного здоровья" Челябинск-Монреаль (25-26 марта 2003), на конференции, посвящ. 65-летию ЧОКБ в г. Челябинске (15 октября 2003), на Третьей Всероссийской конференции "Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф" в г. Челябинске (12-14 февраля 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 17 в центральной печати, издана монография.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 отечественных и 406 зарубежных источников. Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста, иллюстрирована 81 таблицей и 13 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Дизайн исследований. Проведены: 1) одномоментные эпидемиологические исследования городской и сельской популяций по выявлению гиперхолестеринемии и других факторов риска ССЗ (описательная эпидемиология); 2) проспективные экспериментальные эпидемиологические исследования в популяциях профилактического вмешательства и сравнения (экспериментальная эпидемиология); 3) когортное исследование лиц в организованной популяции вмешательства (Follow-up-study); 4) клинические сравнительные исследования по оценке эффективности и безопасности немедикаментозных и медикаментозных липиднормализующих средств у больных ИБС и другими ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями.

Работа выполнена на базе липидного центра Клиники ЧелГМА в рамках региональной интегрированной программы профилактики сердечнососудистых и других неинфекционных заболеваний (СИНДИ), в осуществление которой Челябинск был включен в 1991 г. на основе меморандума, подписанного руководством области и областного отдела здравоохранения в ЕРБ-ВОЗ (И.С. Глазунов). Главной целью программы СИНДИ является профилактика ССЗ и других неинфекционных заболеваний путем контроля за поведенческими (курение, нездоровое питание, низкая физическая активность и др.), биологическими (ГХС, АГ, избыточная масса тела и др.) факторами риска. Одним из компонентов программы СИНДИ является контроль ДЛП на популяционном и индивидуальном уровнях. Для реализации данного компонента в 1993 г. был организован липидный центр. Наряду с мероприятиями стратегического регионального уровня, программа осуществлялась на экспериментальных площадках, выбор которых был проведен после изучения исходной эпидемиологической ситуации в одном из сельских районов Челябинской области и на рабочих местах ряда промышленных предприятий. В общей сложности в процессе одномоментных и проспективных исследований обследовано 5833 человека, в том числе 3210 мужчин и 2623 женщины в возрасте от 18 до 64 лет. Группа клинического наблюдения в липидном центре составила 444 пациента ИБС и другими, связанными с атеросклерозом заболеваниями (263 мужчины и 181 женщина в возрасте 30 -74 лет).

Характеристика групп популяционных исследований. В период с ноября 1992 г. по май 1993 г. проведено сплошное комплексное эпидемиологическое обследование жителей села Муслюмово Кунашакского района. Обследовано 1300 мужчин и 1443 женщины в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 40,2 г. и 41,0 г.), что составило 92 % от списочного состава населения.

Одной из городских экспериментальных площадок явился Челябинский электродный завод (ЧЭЗ). В период с ноября 1993 г. по май 1994 г. проведено комплексное обследование работников ЧЭЗ в возрасте от 18 до 64 лет. Обследовано 874 человека, из них 527 мужчин (средний возраст 43,4 г.) и 347 женщин (средний возраст 41,8 г.), что составило 86 % от списочного состава. Первичное обследование сельской и городской популяций показало, что с организационной, экономической, ресурсной точек зрения профилактическое вмешательство в силу сложившейся в то время социально-экономической ситуации, целесообразно было выполнить только на рабочих местах, т.к. охрана здоровья работающих является одной из приоритетных задач общественного здравоохранения. Проспективное комплексное обследование популяции вмешательства было проведено через 5 лет в 1998-1999 гг. в соответствии с протоколом СИНДИ. Обследовано 982 человека в возрасте от 18 до 64 лет, из них - 631 мужчина (средний возраст -44,8 г.) и 351 женщина (средний возраст - 42,6 г.). Обследовано 90 % из числа подлежащих проспективному исследованию. Динамика распространенности ФР была изучена также в когорте работников ЧЭЗ, которая составила 351 человек, из них 205 мужчин и 146 женщин. Работники Челябинского пассажирского автотранспортного предприятия -1 (ЧПАТП-1), в котором не проводилось профилактического вмешательства, составили популяцию сравнения. Работники этих предприятий были сравнимы по возрастно-половому составу, характеру трудовой деятельности. Работники ЧПАТП-1 наблюдались и лечились традиционными методами на здравпункте и учас!ковыми врачами по месту жительства. На этом предприятии методом случайной выборки первоначально обследовано 643 человека в возрасте от 18 до 64 лет, из них 389 мужчин (средний возраст 43,2 г.) и 254 женщины (средний возраст 42,] г.). Проспективное эпидемиологическое обследование популяции сравнения было проведено через 5 лет. Обследован 591 человек в возрасте от 19 до 64 лет, из них 363 мужчины (средний возраст 45,1 г.) и 228 женщин (средний возраст 43,5 г.). Отклик составил 85 % от числа осмотренных для динамического исследования.

Популяционные методы обследования относились к III категории сложности и включали, помимо стандартного опроса по протоколу ВОЗ-СИНДИ (1987), измерения на выявление факторов риска, а также специальные клинические, лабораторные (общий анализ крови, мочи, определение глюкозы крови, ОХС и др.) и инструментальные исследования (ЭКГ, УЗИ почек, печени и др. органов). Все лица осматривались бригадой врачей в составе терапевта, кардиолога, невропатолога, хирурга, окулиста, отоларинголога и, по показаниям, другими узкими специалистами.

Факторы риска ССЗ оценивались в соответствии с критериями государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ (Р.Г. Оганов), программы СИНДИ, рекомендациями ВОЗ

(Dobrossi L., 1995). К регулярно курившим относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету (папиросу, трубку) ежедневно, а также пациентов, бросивших регулярное курение менее 12 месяцев назад. АГ устанавливали при САД > 140 мм рт.ст. и/или ДАД > 90 мм рт.ст., либо при условии приема гипотензивных препаратов при нормальном АД в течение последних двух недель. Определяли ИМТ (масса тела в кг/рост в м2): 18,5 - 24,9 -нормальная масса тела, ИМТ > 25,0 - избыточная; ИМТ 25-29,9 -предожирение; ИМТ > 30,0 - ожирение. Уровни липидов классифицировались в соответствии с рекомендациями NCEP (Expert panel, 1988, 2001). ОХС оценивался, как нормальный при уровне <5,17 ммоль/л, пограничный - 5,2 - 6,19, высокий - > 6,2 ммоль/л. Уровень ХС ЛПНП оценивался, как оптимальный при уровне < 2,6 ммоль/л. Уровень ХС ЛПВП оценивали как низкий при уровне < 1,03 ммоль/л, высокий - > 1,55 ммоль/л. Уровень ТГ < 1,7 ммоль/л оценивался, как нормальный, > 1,7 ммоль/л -высокий. Уровень ОХС > 5,2 ммоль/л оценивался как "гиперхолестеринемия" (ГХС), уровень ТГ > 1,7 ммоль/л "гипертриглицеридемия" (ГТГ). Критерием ДЛП являлось наличие Ila, lib, III, IV типов ДЛП по D. Fredrickson et al. (1965) и/или содержание липидов в крови выше уровней: ОХС > 5,2 ммоль/л и/или уровень ХС ЛПНП > 3,4 ммоль/л и/или уровень ТГ > 1,7 ммоль/л и/или уровень ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (Prevention of coronary heart disease, 1998; Expert panel, 2001).

Характеристика групп клинического наблюдения. В группу медикаментозной и немедикаментозной коррекции ДЛП было включено 444 пациента с ИБС и/или её эквивалентами. В состав этих групп вошли пациенты, направленные в липидный центр врачами из Клиники ЧелГМА и других лечебных учреждений города.

В открытое исследование по сравнительной эффективности и безопасности различных липиднормализующих препаратов (аторвастатина симвастатина, ловастатина, флувастатина, ципрофибрата, эндурацина) включено 368 больных, из них 223 мужчины (60,6 %) и 145 женщин (39,4%) в возрасте от 30 до 74 лет, (средний возраст - 55,5±0,5 лет) (таблица 1).

Критерии включения: а) пациенты с достоверным диагнозом ИБС. Диагноз ИБС устанавливали по критериям стандартного опроса (Rose G. et al., 1984), Минесотского кода, велоэргометрической пробы, коронароангиографии; б) пациенты, у которых имелись другие формы атеросклероза (поражение сосудов нижних конечностей, атеросклероз сонных артерий, сопровождающиеся клиническими симптомами).

Критерии исключения: а) заболевания печени с увеличением активности аланиновой, аспарагиновой трансаминаз (АЛТ, ACT) более чем на 10% выше верхней границы нормы; б) заболевания почек; в) повышенная чувствительность к группе используемых препаратов в анамнезе; г)

применение любого JTHTI в течение последних двух месяцев до включения в исследование; д) вторичные ДЛП. Критерии прекращения лечения: а) повышение уровней ACT, AJTT более чем в три раза от верхней границы нормы, активности КФК - в 10 раз от исходного уровня; б) появление мышечных болей, выраженных диспепсических или других побочных реакций (Сусеков A.B. с соавт., 2002).

Таблица 1

Клиническая характеристика Диета Аторва-статин Симва-статин Лова-статин Флува-статин Ципро-фбрат Эндура-цин

Ы, абс. числа 76 73 89 80 54 35 37

Сред возраст, лет 51,2±0,8 56,4±0,9 53,6±0,9 59,3±0,7 52,6±1,1 54,7±1,3 55,7±1,3

М/Ж, абс. числа 40/36 43/30 65/24 34/46 36/18 20/15 25/12

ИБС Стенокардия 1-1У ФК 45 (59,2%) 54 (74,0%) 64 (71,9%) 65 (81,2%) 40 (74,1%) 22 (62,8%) 25 67,6%)

Перенесенный ИМ 34 (44,7%) 37 (50,7%) 39 (43,8) 37 (46,2%) 18 (33,3%) 14 (40,0%) 19 (51,3%)

Аортокоронарное шунтирование 3 (3,9%) 8 (11,0%) 15 (16,9%) 6 (7,5%) 6 (11,1%) 3 (8,6%) 5 (13,5%)

Атеросклероз перифер артерий 6 (7,9%) 11 (15,1%) 11 (12,3%) 2 (2,5%) 4 (7,4%) 3 (8,6%) 5 (13,5%)

ГБ 56 (73,7%) 56 (76,7%) 66 (74,2%) 62 (77,5%) 38 (70,4%) 23 (65,7%) 26 (70,3%)

Примечание: результаты приведены в абсолютных (абс.) числах, в скобках - в %.

Для оценки эффективности лечения использовали критерии: достижение целевых уровней ХС ЛПНП 2,6 ммоль/л (Expert panel, 2001); процент снижения показателей липидного спектра по отношению к исходному уровню. Лечение считалось эффективным при достижении целевых уровней липидов и/или снижении уровня ХС ЛПНП на > 45% (Thompson G.R.,1997).

Контрольную группу - 76 человек (таблица 1) составили больные ИБС и/или ее эквивалентами с нарушениями липидного обмена, которым проводилась немедикаментозная коррекция ДЛП с помощью диеты № 2 (Expert panel, 1988) и рекомендаций по увеличению двигательной активности. Остальная терапия полностью соответствовала лечению, которое получали пациенты, находившиеся на лечении ЛНП. Пациенты обеих групп были сопоставимы по своим возрастно-половым и другим показателям.

Все больные подвергались тщательному клиническому обследованию, включающему общий анализ крови, мочи, определение глюкозы крови, креатинина, билирубина, С-реактивного белка, активность ACT, АЛТ. Инструментальные исследования включали регистрацию ЭКГ в

12 стандартных отведениях, ЭХОКГ (Philips SD 800, Голландия), велоэргометрию (Siemens 440, Германия - Швеция), суточное мониторирование ("Кардиотехника" фирмы "Инкарт", СПб), ультразвуковое исследование печени, почек и др. органов ("Aloka" 630, Япония). У части больных была проведена коронароангиография. Поражение экстракраниальных сосудов диагностировалось с помощью ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием брахиоцефальных артерий по стандартным методикам. Исследования проводились на ультразвуковом сканере Phillips SD 800, линейным датчиком с частотой 7,5 мгц в режиме В, М, RW, CW, CVI Doppler. Оценивались толщина комплекса интима-медиа, морфологическая структура, площадь атеросклеротической бляшки, степень стеноза, ее консистенция. Использована классификация бляшек по их ультразвуковой характеристике (Belcaro G. et al., 1993; Geroulakos G. et al.,

1993): а) однородная, эхонегативная, мягкая, гомогенная бляшка; б) гетерогенная, преимущественно эхонегативная бляшка; в) гетерогенная, преимущественно эхопозитивная бляшка; г) однородная, плотная, гомогенная эхопозитивная бляшка; д) неклассифйцируемая из-за кальциноза. Наличие этих изменений, наряду с ДЛП и др. признаками, являлось одним из критериев диагностики атеросклероза и отбора больных для лечения.

Клиническое, инструментальное и лабораторное обследование проводили при включении больного в исследование, через 1 месяц после соблюдения гиполипидемической диеты №2, а также через 1,5, 3,6,9, 12 месяцев лечения. Лечение ИБС, АГ проводили в соответствии со стандартами лечения, принятыми на международном уровне и, по возможности, не меняли во время наблюдения за больными.

Концентрацию общего холестерина, ХС ЛПВП и триглицеридов сыворотки крови определяли ферментативным методом с помощью наборов Labsystems (Finland) на биохимическом анализаторе Solar - PF 1251. Содержание ХС ЛПНП определяли расчетным методом по формуле W. Friedwald: ХС ЛПНП = ОХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2 (Friedwald W.T. et al., 1972). Взятие венозной крови для исследования липидного спектра проводили после 12-14-часового голодания (Position statement, 1989). Определение всех биохимических показателей проводилось под внутрилабораторным контролем качества при помощи контрольных сывороток фирмы "Human" (Германия).

Методы профилактического вмешательства. Контроль ГХС, ДЛП и других факторов риска на индивидуальном и популяционном уровнях осуществлялся в соответствии с рекомендациями ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, программой СИНДИ-Россия (Оганов Р.Г., Глазунов И.С.,

1994), рекомендациями ВОЗ (Dobrossi L, 1995), Американской и Европейской программ по борьбе с атеросклерозом (NCEP, 1988, 2001; Prevention of coronary heart disease, 1998).

Профилактические мероприятия планировались и проводились на основе матрицы приоритетных проблем и стратегий. Ключевая роль отводилась работе с администрацией предприятия по созданию коалиции. Был издан приказ, утверждающий план действий по профилактике ССЗ, регламентирующий проведение осмотров сотрудников, регулярные отчеты перед завкомом, привлечение к работе профсоюзных комитетов, начальников подразделений, ответственных по соцстрахованию по улучшению явок на обследование и лечение. Осуществлялось образование медицинских работников здравпункта, поликлиники, обучались работники общепита по вопросам здорового питания. Осуществлялось образование населения в школах для больных с ДЛП, ССЗ, АГ, сахарным диабетом, ожирением, а также их родственников, проводились конференции для работников завода. Использовались средства массовой информации (газеты, радиовещание, телевидение и т.д.) и средства наглядной агитации: плакаты, планшеты, буклеты о здоровом питании, двигательной активности, факторах риска ССЗ.

Индивидуальная работа с пациентами проводилась дифференцированно в соответствии с разработанной нами классификацией групп диспансерного наблюдения лиц с ДЛП.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью программ Microsoft Excel, Microsoft Access на персональном компьютере IBM Pentium IV. Применялись стандартные методы вариационной статистики (Гланц С., 1999). Достоверность различий оценивалась с помощью критерия t-Стьюдента. Использованы также непараметрические методы оценки достоверности результатов статистического исследования (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Петри А., Сэбин К., 2003). Итоговые результаты исследования при сравнении представлялись как в виде стандартизованных, так и не стандартизованных по возрасту показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эпидемиологическая ситуация по гиперхолестеринемии и другим факторам риска ССЗ в городской и сельской популяциях Городская и сельская популяции мужчин. Средние уровни и распространенность факторов риска в популяциях мужчин представлены в таблицах 2 и 3. Стандартизованные по возрасту средние уровни ОХС и распространенность ГХС у городских мужчин были достоверно выше, чем у сельских. С увеличением возраста в обеих популяциях мужчин наблюдалось увеличение средних уровней ОХС (рис. 1) и распространенности ГХС (рис. 2). Высокая распространенность ГХС начинает регистрироваться у городских мужчин с возрастной группы 18-24 г., у сельских - с группы 25-34 г.

Таблица 2

Средние уровни факторов риска в сельской и городской популяциях мужчин

Факторы риска Нестандартизованные показатели (М±ш) Стандартизованные показатели (М±ш)

Город Село Р Город Село Р

ОХС ммоль/л 5,49±0,05 4,89±0,03 <0,001 5,70±0,05 5,26±0,03 <0,001

САД мм рт.ст. 130,8±0,8 126,7±0,5 <0,001 136,8±0,8 134,5+0,6 <0,05

ДАД мм рт.ст. 85,0±0,5 80,7±0,3 <0,001 88,3±0,5 85,3±0,4 <0,001

ИМТ кг/м1 25,2±0,1 23,9±0,1 <0,001 26,1±0,1 25,6±0,1 <0,001

Таблица 3 Распространенность ФР в городской и сельской популяциях мужчин

Факторы риска Нестандартизова! показатели (Р±т пше 5)% Стандартизованные показатели (Р±тр) %

Город Село Р Город Село р

ОХС < 5,2 ммоль/л 38,3±2,2 60,8±1,3 <0,001 35,6±2,1 51,4±1,5 <0,001

ОХС 5,2-6,1 ммоль/л 37,5±2,2 24,7±1,2 <0,001 38,8±2,2 29,9±1,2 <0,001

ОХС > 6,2 ммоль/л 24,2±1,9 14,5±1,0 <0,001 25,6±1,9 18,7±1,0 <0,001

АГ 38,5±1,3 26,6±1,2 <0,001 44,4±2,2 35,6±1,5 <0,001

ИМТ >25,0 кг/м2 42,7±2,2 34,2±1,3 <0,01 46,4±2,2 45,0±1,5 >0,05

Курение 65,8±2,1 62,3±1,3 >0,05 66,2±2,1 65,7±1,3 >0,05

Примечание: Город - городская популяция; Село - сельская популяция; р -уровень значимости между группами Город и Село.

Стандартизованные по возрасту средние уровни САД, ДАД и распространенность АГ у городских мужчин были достоверно выше, чем у сельских. С увеличением возраста в обеих популяциях мужчин в группах от 18-24 г. до 55-64 г. увеличивается распространенность АГ с 16,7±5,1 % до 60,0±10,9 % у городских мужчин и с 4,0±1,5 % до 64,4±2,7 % - у сельских. Отмечается высокая распространенность АГ у городских и сельских мужчин, которая начинает регистрироваться у городских мужчин с возрастной группы 25-34 г., у сельских - с группы 35-44 г. и особенно возрастает у мужчин обеих популяций с возрастных групп 45-54 г.

Стандартизованные по возрасту средние уровни ИМТ в городской популяции мужчин были достоверно выше, чем в сельской. С возрастом в группах от 18-24 г. до 55-64 г. отмечается достоверное увеличение средних уровней ИМТ с 22,8±0,5 до 26,1±0,4 кг/м2 у городских мужчин и с 21,3±0,2 до 25,3±0,2 кг/м2 - у сельских (р<0,001), а также распространенности избыточной массы тела с 5,9±5,7 % до 52,4±5,4 % у городских мужчин и с 6,7±1,7 % до 51,2±3,1 % - у сельских (р<0,001). В обеих популяциях отмечается высокая

распространенность избыточной массы тела, которая начинает регистрироваться в обеих популяциях мужчин с группы 25-34 г. Стандартизованная по возрасту распространенность курения в популяциях мужчин достоверно не различалась. Рис. 1. Средние уровни ОХС в городской и сельской популяциях мужчин в зависимости от возраста

Возраст

ГОРОД - ■■ СЕЛО

Рис. 2. Распространенность гиперхолестеринемии в городской и сельской популяциях мужчин в зависимости от возраста

до 24 лет 25-34 г. 35-44 г. 45-54 г. 55-64 г. Возраст

□ ГОРОД

■СЕЛО

Примечание: *- уровень значимости (р) между городской и сельской популяциями в соответствующих возрастных группах < 0,001; ** - р < 0,01; А - уровень значимости (р) между представленной и предшествующей возрастными группами < 0,001; ^ - р < 0,01; *** - р <0,05.

Городская и сельская популяции женщин. Средние уровни и распространенность факторов риска в популяциях женщин представлены в таблицах 4 и 5 и на рисунках 3,4.

Выявлена высокая распространенность ГХС в обеих популяциях, которая начинает регистрироваться у городских и сельских женщин с возрастной группы 18-24 г. С увеличением возраста в обеих популяциях женщин наблюдалось увеличение средних уровней ОХС и распространенности ГХС.

Таблица 4

Средние уровни факторов риска в сельской и городской популяциях женщин

Факторы риска Нестандартизованные показатели (М ±ш) Стандартизованные показатели (М±т)

Город Село Р Город Село Р

ОХС ммоль/л 5,21±0,06 5,12±0,04 >0,05 5,36±0,06 5,34±0,04 >0,05

САД мм рт.ст. 126,4±1,1 129,6±0,6 <0,02 131,6±1,1 134,9±0,6 <0,01

ДАД мм рт.ст. 82,8±0,7 81,6±0,3 >0,05 85,9±0,7 84,6±0,3 >0,05

ИМТ кг/м2 26,8±0,2 26,8±0,1 >0,05 27,6±0,2 28,1±0,1 <0,05

Таблица 5

Распространенность ФР в городской и сельской популяциях женщин

Факторы риска Нестандартизованные показатели (Pimp) % Стандартизованные показатели (Р±тр) %

Город Село Р Город Село Р

ОХС < 5,2 ммоль/л 51,7±2,7 55,6±1,3 >0,05 46,2±2,7 49,8±1,4 >0,05

ОХС 5,2-6,19 ммоль/л 29,1 ±2,4 24,4±1,2 >0,05 32,5i2,4 26,lil,2 >0,05

ОХС > 6,2 ммоль/л 19,2±2,1 20,0±1,1 >0,05 21,3i2,l 24,lil,l >0,05

АГ 29,4±2,5 31,1±1,2 >0,05 35,4±2,6 38,1±1,4 >0,05

ИМТ >25,0 кг/м2 60,8±2,7 59,9±1,3 >0,05 64,6±2,6 68,1±1,3 >0,05

Курение 10,4±1,7 0,8±0,2 <0,001 9,4±1,6 0,5+0,2 <0,001

Примечание: Город - городская популяция; Село - сельская популяция; р -уровень значимости между группами Город и Село.

Отмечается высокая распространенность АГ в городской и сельской популяциях женщин, которая увеличивается с возрастом в группах от 18-24 г. до 55-64 г. с 16,7±5,1 % до 60,0±10,9 % в городской популяции (р<0,001) и с 4,0±1,5 % до 64,4±2,7 % - в сельской (р<0,001). Высокая распространенность АГ начинает регистрироваться у городских женщин с группы 25-34 г., у сельских - с группы 35-44 г. и значительно возрастает в обеих популяциях с группы 45-54 г.

Рис. 3. Средние уровни ОХС в городской и сельской популяциях женщин в зависимости от возраста

5.86Л*

до 24 лет 25-34 г. 35-44 г. 45-54 г. 55-64 г.

Возраст

►ГОРОД - ■■ СЕЛО

Примечание: *** - уровень значимости (р) между городской и сельской популяциями в соответствующих возрастных группах < 0,05; А -уровень значимости (р) между представленной и предшествующей возрастными группами < 0,001; ЛАЛ - р < 0,05.

В обеих популяциях женщин отмечена высокая распространенность избыточной массы тела, которая начинает регистрироваться у городских женщин с возрастной группы 25-34 г., у сельских - с группы 18-24 г. С возрастом в обеих популяциях отмечается достоверное увеличение средних уровней ИМТ в группах от 18-24 г. до 55-64 г. с 19,1±0,5 до 29,6±1,1 кг/м2 (р<0,001) у городских женщин и с 22,2±0,3 до 29,7±0,3 кг/м2 - у сельских (р<0,001), а также распространенности избыточной массы тела с 46,5±6,7 % до 84,2±8,1 % (р<0,001) и с 16,9±2,9 % до 85,0±2,0 % (р<0,001) соответственно.

Рис. 4. Распространенность гиперхолестеринемии в городской и сельской популяциях женщин в зависимости от возраста

до 24 лет 25-34 г. 35-44 г. 45-54 г. 55-64 г.

Возраст □ ГОРОД ЯСЕЛО

Примечание: л - уровень значимости (р) между представленной и предшествующей возрастными группами < 0,001; ЛЛЛ - р <0,05.

Особенностью возрастной группы сельских женщин 45-54 г. являлось то, что средние уровни ОХС и распространенность ГХС, средние уровни САД (142,4±1,5 и 133,912,2 мм рт.ст., р<0,01), распространенность АГ (56,8±3,2 % и 41,4±5,0%, р<0,02) и избыточной массы тела (80,5±2,6 % и 66,4±4,8 , р<0,02) в сельской популяции женщин этой группы были достоверно выше, чем в городской.

Распространенность курения в городской популяции женщин была достоверно выше, чем в сельской (9,4±1,6 % и 0,5±0,2%, р<0,001).

Сравнительная характеристика липидного спектра у женщин 40-49 лет в постменопаузе и с сохраненной менструальной функцией. Учитывая, что в популяциях женщин в возрасте 45-49 лет у большинства наступает менопауза, нам представилось интересным изучить влияние менопаузы, а также ранней менопаузы (в возрасте 40-44 г.) на липидный спектр. В популяционных исследованиях нецелесообразно исследование липидного спектра у всех лиц в связи с его

дороговизной. Мы изучили характер изменений липидного спектра у женщин с менопаузой в возрасте 40-49 лет и сравнили с показателями липидного спектра у женщин с сохраненной менструальной функцией в аналогичной возрастной группе. Обследовано 57 женщин в возрасте от 40 до 49 лет. Из них в первую группу вошли 24 женщины в менопаузе. Группу контроля составили 33 женщины с сохраненной менструальной функцией, сопоставимые по основным параметрам. Исследование показало, что уровни ОХС и ХС ЛПНП у женщин в постменопаузе были достоверно выше, чем в контрольной группе (6,37±0,17 и 5,70±0,23 ммоль/л, р<0,05 и 4,73±0,17 и 4,07±0,16 ммоль/л,. р<0;01). Отмечена тенденция к снижению средних уровней ХС ЛПВП и повышению уровней ТГ у женщин в постменопаузе. Таким образом, менопауза у женщин в возрасте 40-49 лет приводит к атерогенным изменениям липидного спектра: достоверному увеличению средних уровней общего холестерина и ХС ЛПНП.

Контроль ГХС и других факторов риска на популяционном уровне

Сравнительный анализ динамики ГХС и других факторов риска ССЗ у мужчин и женщин в популяциях вмешательства и сравнения

Динамика профилей факторов риска у мужчин. В популяции вмешательства у мужчин наблюдалось достоверное снижение средних уровней ОХС с 5,49±0,05 до 4,88±0,04 ммоль/л (р<0,001) и стандартизованных показателей ОХС (рис. 5). В популяции сравнения средние уровни ОХС (5,53±0,07 и 5,34±0,08 ммоль/л) и стандартизованные по возрасту средние уровни ОХС снизились недостоверно. В ПВ отмечено также достоверное снижение распространенности ГХС (61,7+2,2 % и 32,6±1,9%, р<0,001), пограничной (37,5±2,2 % и 23,4+1,7 %, р<0,001) и высокой ГХС (24,2±1,9 % и 9,2±1,2 %, р<0,001). Стандартизованная по возрасту распространенность ГХС у мужчин ПВ (рис. 6) также снизилась достоверно. При сравнении динамики этих показателей в популяциях вмешательства и сравнения выявлены однонаправленные изменения, однако, снижение средних уровней ОХС и распространенности ГХС в популяции сравнения было недостоверно.

Стандартизованные по возрасту средние уровни САД у мужчин ПВ в динамике изменились недостоверно (136,8±0,8 и 136,7±0,8 мм рт.ст., р>0,05), а средние уровни ДАД достоверно снизились с 88,3±0,5 до 86,8±0,5 мм рт.ст. (р<0,05). Распространенность АГ у мужчин ПВ в динамике достоверно не изменилась (44,4±2,2 % и 43,8±2,0). В популяции сравнения, стандартизованные по возрасту средние уровни САД (136,3±1,1 и 137,2±1,1 мм рт.ст., р>0,05), ДАД (87,1±0,6 и 88,5±0,6 мм рт.ст., р>0,05) и распространенность АГ (44,1±2,9 % и 46,2±2,8 %, р>0,05), достоверно не изменились.

Рис. 5. Динамика стандартизованных средних уровней ОХС в популяциях вмешательства и сравнения при проспективном обследовании

Мужчины I Мужчины II Женщины I Женщины II

□ пв ипс

Рис. 6. Динамика стандартизованных показателей распространенности ГХС в популяциях вмешательства и сравнения при проспективном обследовании

□ ПВ ипс

Примечание: I - первичное обследование, II - повторное обследование,

ПВ - популяция вмешательства; ПС - популяция сравнения; * - уровень

значимости (р) между группами I и II <0,001.

Стандартизованный по возрасту средний уровень ИМТ у мужчин в ПВ в динамике достоверно снизился с 26,1 ±0,1 до 25,7±0,1 кг/м2 (р<0,01), а распространенность избыточной массы тела не изменилась (46,4±2,2% и 44,9±2,0 %, р>0,05). В ПС, стандартизованные по возрасту средние уровни ИМТ (26,7±0,2 и 26,4±0,2 кг/м2, р>0,05) и распространенность избыточной массы тела (47,9±2,9 % и 47,6±2,8 %, р>0,05) достоверно не изменились.

Стандартизованная по возрасту распространенность курения в популяциях вмешательства (66,2±2,1 % и 67,5±1,9 %, р>0,05) и сравнения (65,2±2,4 % и 65,8±2,5 %, р>0,05) в динамике достоверно не изменилась.

Аналогичные закономерности сохраняются при изучении динамики факторов риска в когорте популяции вмешательства у мужчин

Динамика профилей факторов риска у женщин. В популяции вмешательства у женщин средние уровни ОХС (5,21 ±0,06 и 4,88±0,05 ммоль/л, р<0,001) и стандартизованные по возрасту средние уровни ОХС (рис. 5) достоверно снизились. Отмечалось также достоверное снижение распространенности ГХС (48,3±2,7 % и 30,0±2,5 %, р<0,001), пограничной (29,1 ±2,4 % и 19,6±2,1 %, р<0,01) и высокой ГХС (19,2±2,2 % и 10,4±1,6 %, р<0,01). Стандартизованная по возрасту распространенность ГХС у женщин ПВ (рис.6) также снизилась достоверно. При сравнении динамики этих показателей, стандартизованных по возрасту, в популяциях вмешательства и сравнения выявлены однонаправленные изменения, однако, снижение средних уровней ОХС и распространенности ГХС у женщин популяции сравнения было недостоверно.

При динамическом обследовании женщин популяции

вмешательства стандартизованные по возрасту средние уровни САД (131,6±1,1 и 127,4±1,1 мм рт.ст., р<0,01) и ДАД (85,9±0,7 и 81,7±0,7 мм рт.ст., р<0,001) достоверно снизились, а распространенность АГ имела тенденцию к снижению с 35,4±2,6 % до 29,1±2,4% (р>0,05). В популяции сравнения у женщин, стандартизованные по возрасту средние уровни САД (128,2±1,2 и 129,5±1,2 мм рт.ст., р>0,05), ДАД (86,1±0,7 и 87,9±0,7 мм рт.ст., р>0,05) и распространенность АГ (38,6±3,1 % и 39,4±3,2%) достоверно не изменились.

Стандартизованные по возрасту средние уровни ИМТ у женщин в популяции вмешательства в динамике достоверно снизились с 27,6±0,2 кг/м2 до 27,0±0,2 кг/м2 (р<0,05), а распространенность избыточной массы тела не изменилась (64,6±2,6 % и 63,1 ±2,6%, р>0,05). В популяции сравнения, стандартизованные по возрасту средние уровни ИМТ (27,1±0,3 и 27,5±0,3 кг/м2, р>0,05) и распространенность избыточной массы тела (67,5±3,0 % и 66,4±3,2 %, р>0,05) в динамике достоверно не изменились.

В популяциях вмешательства (9,4±1,6 % и 13,7±1,9 %, р>0,05) и сравнения (15,1±2,3 % и 19,7±2,6.%, р>0,05) у женщин стандартизованная по возрасту распространенность курения имела тенденцию к увеличению.

Аналогичные закономерности сохраняются при изучении динамики факторов риска в когорте популяции вмешательства у женщин.

Динамика показателей 10-летнего фатального риска ССЗ -SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) в популяции вмешательства у мужчин и женщин представлена в таблице 6. С возрастом как у мужчин, так и у женщин достоверно увеличивается средний показатель SCORE. При проспективном обследовании отмечена положительная динамика средних уровней 10-летнего фатального риска сердечно-сосудистых заболеваний во всех возрастных группах, особенно у мужчин и женщин в возрастных фуппах 50 - 59 лет. Аналогичные изменения наблюдались в когортах у мужчин и женщин, несмотря на то, что обследованные стали старше на 5 лет.

Таблица 6

Динамика средних показателей 10-летнего фатального риска ССЗ SCORE (%) __в популяции вмешательства у мужчин и женщин_

Возраст, годы Мужчины Женщины

ПВ I ПВИ Р ПВ I ПВН Р

40 -49 0,95±0,04 0,82±0,03 <0,05 0,02±0,01 0,01±0,005 >0,05

50-59 5,03±0,29* 3,33±0,18* <0,001 1,08±0,15* 0,57±0,10* <0,01

60-69 10,53±1,51* 7,50±0,60* >0,05 2,Ш,5Т** 2,00±0,61*** >0,05

Примечание: ПВ I, ПВ II- популяция вмешательства при первичном и повторном обследованиях; * - уровень значимости (р) между представленной и предыдущей возрастными группами <0,001; *** - <0,05.

Подводя итоги, можно отметить, что при проспективном наблюдении в популяции вмешательства, как у мужчин, так и у женщин, отмечена положительная динамика средних уровней ОХС и распространенности ГХС, причем снизилась распространенность как пограничной, так и высокой ГХС. У мужчин ПВ наблюдалась также дополнительно положительная динамика стандартизованных по возрасту средних уровней ДАД и ИМТ, у женщин ПВ - средних уровней САД, ДАД и ИМТ. В популяции вмешательства и в когортах у мужчин и женщин не произошло достоверного повышения средних уровней 10-летнего фатального риска, несмотря на то, что популяция стала старше. В популяции сравнения эти показатели в динамике достоверно не изменились.

Таким образом, комплексное профилактическое вмешательство на популяционном уровне оказало положительное влияние на такие ФР как средние уровни ОХС и распространенность ГХС, средние уровни ДАД и ИМТ у мужчин и женщин, дополнительно у женщин - на средние уровни САД, а также на показатели 10-летнего фатального риска ССЗ в популяции в целом.

Сравнительная оценка эффективности липиднормализующих препаратов при коррекции дислипидемнй у больных ИБС и другими ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями

Мероприятия по управлению дислипидемиями на популяционном уровне предусматривают контроль ДЛП и на индивидуальном уровне. В комплексное лечение больных, страдающих ИБС и её эквивалентами, входила коррекция ДЛП, которая включала немедикаментозные методы и ЛНП. Лечение проведено у 444 больных. Из них диетическая коррекция проведена у 76 больных, а лечение ЛНП - у 368 пациентов.

Немедикаментозная коррекция ДЛП. В немедикаментозном контроле ДЛП ключевая роль отводится диете в сочетании с адекватной физической нагрузкой и контролем других факторов риска (избыточной массы тела, отказа от курения и др.). Наши исследования показали (табл. 7, рис. 7, 8), что диетологическое вмешательство способствовало небольшому снижению уровней ХС ЛПНП, ТГ и привело к достижению целевых уровней ХС ЛПНП (рис. 9) у незначительного процента пациентов (7,9 %), что достоверно ниже, чем при лечении всеми статинами, кроме флувастатина. Изолированное диетологическое вмешательство у лиц с ИБС и ее эквивалентами является недостаточным для вторичной профилактики, т.к. не позволяет добиться целевых уровней ХС ЛПНП у большинства пациентов. Больным ИБС и её эквивалентами кроме диеты показаны также статины.

Медикаментозная коррекция ДЛП. Из липиднормализующих препаратов применялись сгатины: аторвастатин (липримар) в дозе 10 мг/сут. (49 чел.) и в дозе 5 мг/сут. (24 чел.), симвастатин (зокор) в средней дозе 10,5 мг/сут., ловастатин (медостатин) - 17,4 мг/сут., флувастатин (лескол) - 32,2 мг/сут., препарат никотиновой кислоты (эндурацин) в средней дозе 1,75 мг/сут., ципрофибрат (липанор) - 100 мг/сут. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1, процент изменения уровней ХС ЛПНП, ТГ - в табл. 7, на рис. 7, 8, процент достижения целевых уровней ХС ЛПНП 2,6- ммоль/л — на рис. 9.

Влияние липиднормализующих препаратов на показатели липидного спектра. Через 6 мес. терапии уровень ОХС снизился при лечении аторвастатином в дозе 10 мг/сут. на 33,7% с 6,97±0,19 до 4,62±0,18 ммоль/л (р<0,001), симвастатином - на 23,7% с 7,10±0,15 до 5,42±0,15 ммоль/л (р<0,001), ловастатином - на 22,0% с 6,74±0,14 до 5,26±0,18 ммоль/л (р<0,001), флувастатином - на 17,6% с 6,42±0,18 до 5,29±0,25 ммоль/л (р<0,001), ципрофибратом - на 20,4% с 6,96±0,18 до 5,54±0,24 (р<0,001), эндурацином - на 12,9% с 6,52±0,16 до 5,68±0,27 ммоль/л (р<0,01). Наиболее выраженным гипохолестеринемическим действием обладал аторвастатин в дозе 10 мг/сут.

Рис. 7. Процент снижения уровней ХС ЛПНП от исходного уровня при диетологическом вмешательстве и при лечении различными препаратами

Диета Ципрофибрат Эндурацин Флувастатин Ловастатин Симвастатин Аторвастатин 10 мг

0 5 10 15 20 25 30 35 40 А % снижения средних уровней ХС ЛПНП

□Через 1.5 мес. ■ Через 6 мес.

Примечание: *** - уровень значимости (р) между представленной группой и группой пациентов, получавших аторвастатин < 0,05; ** - р < 0,01; *-р<0,001.

Табл.7

Препарат Уровень ХС ЛПНП ммоль/л Уровень ТГ ммоль/л

Исходный уровень Через 6 мес Исходный уровень Через 6 мес

Аторвастатин 10 мг 4,85±0,22 2,80±0,16* 2,41 ±0.27 1,47±0,12**

Симвастатин 5,08±0,16 3,5±0,13* 2,01 ±0,13 1,63±0,22

Ловастатин 4,79±0,14 3,40±0,17* 1,67±0,12 1,48±0,15

Флувастатин 4,45±0,17 3,42±0,23* 1,61±0,11 1,45±0,13

Эндурацин 4,49±0,14 3,72±0,27*** 2,24±0,2 1,70±0,22

Ципрофибрат 4,78±0,19 3,70±0,25* 2,49±0,22 1,43±0,21*

Диета 4,41±0,13 3,98±0,15*** 1,59±0,10 1,43±0,12

Примечание: * - уровень значимости между представленной группой и группой с исходным уровнем < 0,001; ** - < 0.01; *** - < 0,05.

Рис. 8. Процент снижения уровней ТГ от исходного уровня при диетологическом вмешательстве и при лечении различными препаратами

Диета Ципрофибрат Эндурацин Флувастатин Ловастатин Симвастатин Аторвастатин 10 мг

10 20 30 40 % снижения уровней ТГ

50

□ Через 1.5 мес. ■ Через 6 мес.

Примечание: *** - уровень значимости (р) между представленной группой и группой пациентов, получавших аторвастатин в дозе 10 мг < 0,05; ** - р < 0,01;*-<0,001.

Нами впервые в отечественной практике изучена эффективность аторвастатина (липримара) в дозе - 5 мг/сут.: уровень ОХС через 3 месяца лечения снизился на 28,0% с 6,46±0,33 до 4,65±0,26 ммоль/л (р<0,001), уровень ХС ЛПНП на 32,5% с 4,40±0,34 до 2,97*0,38 ммоль/л (р<0,01). Уровни ТГ снизились недостоверно.

Наиболее выраженным липиднормализующим действием на ХС ЛПВП обладали эндурацин и ципрофибрат, при лечении которыми через 6 месяцев уровни ХС ЛПВП достоверно повысились с 1,03±0,03 до 1,16±0,05 ммоль/л (р<0,05) и с 1,0±0,03 - до 1,21 ±0,03 ммоль/л (р<0,01) соответственно, т.е. возросли на 11,2±5,2 % и 10,0±5,5 % в сравнении с исходными уровнями. Статины повышали уровни ХС ЛПВП недостоверно.

Наибольший процент достижения целевых уровней ХС ЛПНП (рис. 9) был отмечен при лечении аторвастатином, что достоверно выше, чем при лечении другими ЛНП и диетой. При лечении аторвастатином в минимальной дозе 5 мг/сут целевые уровни ХС ЛПНП 2,6 ммоль/л через 3 мес. лечения были достигнуты у 54,2110,2%, что достоверно выше, кроме симвастатина,

чем при лечении другими препаратами и диетой, т.е. аторвастатин даже в дозе 5 мг способствует достижению целевых уровней ХС ЛПНП в большом проценте случаев. Наименьший процент достижения целевых уровней ХС ЛПНП при медикаментозной коррекции был достигнут при лечении эндурацином. В общей сложности при лечении всеми статинами целевые уровни ХС ЛПНП были достигнуты у 36,5±1,7 % больных.

Рис. 9. Процент достижения целевых уровней ХС ЛПНП (2,6 ммоль/л) при диетологическом вмешательстве и при лечении различными препаратами

Л ■'./»...-;!-А' - У'■ ^ >

4 V Л

Щ^Щ'Мфт ** *

./С.,^. , / .„г. ,

Ловастатин

Симвастатин

Аторвастатин 10 мг

г ^ ? *

0 20 40 60 80 100

% достижения целевого уровня ХС ЛПНП

I Через 3 мес.

□ Через 6 мес.

Примечание: *** - уровень значимости (р) между представленной группой и группой пациентов, получавших аторвастатин в дозе 10 мг < 0,05; ** - р < 0,01; * - < 0,001.

Клиническая оценка эффективности ЛНП. Улучшение общего самочувствия отмечали почти все пациенты, получавшие статины: значительно сократилось число эпизодов стенокардии, повысилась толерантность к физической нагрузке, уменьшилось или прекратилось головокружение, головные боли. Больные, получавшие ципрофибрат и эндурацин, не отмечали значительного улучшения самочувствия. Снижение потребности в нитроглицерине через 3-6 месяцев диетологического вмешательства отмечали 11,1 ±4,7 % больных, при лечении аторвастатином -83,3±5,1%, симвастатином - 70,3±5,7%, ловастатином - 58,5±6,4%, флувастатином - 47,5±7,9%, эндурацином - 24,0±8,5%, ципрофибратом -13,6±7,3%. Увеличение нагрузки при выполнении ВЭМ пробы при диетологическом вмешательстве зарегистрировано у 11,9±5,0% больных, при лечении аторвастатином - у 77,8±5,6%, симвастатином - у 59,4±6,1%, ловастатином - у 49,1 ±6,5%, флувастатином - у 37,5±8,5%, эндурацином - у 18,2±8,2%, ципрофибратом - у 13,6±7,3%. Таким образом, достоверно наибольшая клиническая эффективность отмечена при лечении аторвастатином, наименьшая - при диетологическом вмешательстве.

Проведена сравнительная оценка переносимости и побочных эффектов клинических и биохимических показателей липиднормализующих препаратов. При лечении аторвастатином в дозе 5 мг и ципрофибратом побочных эффектов не зарегистрировано. При лечении аторвастатином в дозе 10 мг побочные эффекты, повлекшие отмену препарата, зафиксированы у 1 человека (2,0%) (диспепсические явления), симвастатином - у 2 человек (2,2 %) (1 - дерматит, 1-миалгии, повышение ACT, AJIT), ловастатином - у 3 человек (3,7%) (1 - миалгии, 1 - боли в животе, 1 - запор, повышение уровня билирубина), флувастатином - у 2 человек (3,7%) (у 1 - изжога, срыв стула, у 1 - миалгии), эндурацином - у 7 пациентов (17,9%) (у 2 - повышение ACT, АЛТ, у 2 - повышение глюкозы крови, у 1 - обострение псориаза, у 1 -головные боли, у 1 - обострение хронического гастрита). Из побочных реакций при лечении всеми ЛНП наиболее часто встречались диспепсические явления (5 пациентов, 1,4%) реже миалгии (2 больных, 0,6%). Средние уровни ACT, АЛТ, билирубина, креатинина не повышались при лечении всеми ЛНП.

Оценка эффективности липиднормализующей терапии по данным УЗДГ с дуплексным сканированием экстракраниальных сосудов у больных с ИБС и другими ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями

Для атеросклероза характерно системное поражение сосудов. Учитывая, что наибольшим липидснижающим эффектом обладал аторвастатин в дозе 10 мг/сут., мы изучили динамику атеросклеротических изменений экстракраниальных артерий по данным УЗДГ с дуплексным сканированием при лечении этим статином и сравнили с аналогичными показателями в группе контроля. В динамике через 1,5 и 6 месяцев

обследовано 49 пациентов, получавших 10 мг/сут аторвастатина. У всех больных, наряду с ИБС, при ультразвуковом исследовании были выявлены атеросклеротические поражения сонных артерий преимущественно в дистальных сегментах общей сонной артерии и устьях внутренней сонной артерии. Неравномерное диффузное иди локальное утолщение комплекса интима-медиа выявлено у всех пациентов. Из них у 36 больных определялись стенозы общей сонной и внутренней сонной артерий, причем, у 30 обследуемых были выявлены гемодинамически незначимые стенозы, не превышающие 30 % просвета, а у 6 больных атеросклеротические бляшки редуцировали более 50 % просвета сосудов. У 20 пациентов атеросклеротические бляшки были однородные с равномерной эхогенностью и были расценены как стабильные, а у 16 они имели гетерогенную, гипер-гипоэхогенную структуру и были расценены как нестабильные. В группу контроля вошли 30 человек, которые были сопоставимы по возрасту полу, клинической картине (наличию различных форм ИБС и степени тяжести цереброваскулярного заболевания). Они получали немедикаментозную коррекцию ДЛП.

Рис. 10. Динамика средних уровней толщины комплекса интима-медиа по результатам ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием экстракраниальных артерий при лечении аторвастатином

........у^зЛ .ЗОир^о

.ГЙ^Д»««.^!;.!..!)«^ ,| ггд ИГГ I г.ш^—--^

Группа вмешательства Группа контроля

□ До лечения ■ После лечения

Примечание: ** - уровень значимости (р) < 0,01.

Через 1,5 месяца лечения аторвастатином при исследовании экстракраниальных артерий не было отмечено существенной динамики. При контрольном осмотре через 6 месяцев было отмечено достоверное уменьшение средних показателей толщины комплекса интима-медиа

(рис. 10) с 1,30±0,05 мм до 1,09±0,05 мм (р<0,01) и площади атеросклеротических бляшек (рис.11) с 0,251±0,03 см2 до 0,166±0,01 см2 (р<0,01), а также уменьшение стенозирования просвета сосудов с 30,0±7,6 % до 22,6±7,0 %. В группе контроля исследуемые показатели ухудшились: произошло увеличение толщины комплекса интима-медиа и площади атеросклеротических бляшек (р>0,05). Кроме того, у 3 пациентов было отмечено появление новых нестабильных гетерогенных бляшек в устье внутренней сонной артерии, а у одного больного - кровоизлияние в бляшку. По литературным данным уменьшение объема атеросклеротических бляшек при лечении аторвастатином было доказано в исследовании REVERSAL (Nissen S.E. et al, 2004) при использовании внутрисосудистого ультразвукового сканирования коронарных сосудов, а также в эксперименте на кроликах в сравнении с контрольной группой и группой, получавшей другие статины (Bocan Т.М.А. et al., 1994).

Рис. 11. Динамика площади атеросклеротических бляшек по результатам ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием экстракраниальных артерий при лечении аторвастатином

0.27 N 0.25 Ч 0.23 | 0.21 I 0.19 с 0.17 0.15

Группа вмешательства Группа контроля □ До лечения ■ После лечения

Примечание: ** - уровень значимости (р) < 0,01.

Таким образом, наиболее эффективными ЛНП являются статины по сравнению с препаратом никотиновой кислоты эндурацином и фибратом липанором. Систематическое лечение статинами улучшает клиническое течение ИБС. Из статинов более эффективным препаратом является аторвастатин, который оказывает наиболее мощное гипохолестеринемическое и гипотриглицеридемическое действие.

Аторвастатин в дозе 5 мг/сут. обладает также достаточной гипохолестеринемической активностью. Анализ результатов УЗДГ с дуплексным сканированием брахиоцефальных артерий доказал положительное влияние аторвастатина на толщину комплекса интима-медиа, размеры и морфологическую структуру атеросклеротических бляшек через 6 месяцев лечения. Профиль безопасности наилучший у статинов и ципрофибрата.

Разработка и научное обоснование организационной структуры липидного центра. Объем работы центра

Общие положения Проведенные нами исследования показали высокую распространенность ГХС и других основных факторов риска ССЗ в популяциях, низкую информированность населения о гиперхолестеринемии и низкий процент леченных больных с дислипидемиями.

Для более эффективной борьбы с ССЗ по приказу Челябинского Комитета по делам медицины 1 октября 1993 г. был создан Челябинский городской липидный центр - специализированное лечебно-профилактическое подразделение, проводящее интегрированную комплексную профилактику и лечение ГХС, других факторов риска ССЗ, а также ассоциированных с атеросклерозом заболеваний на индивидуальном и популяционном уровнях. Липидный центр не занимается изолированной профилактикой только ГХС и ДЛП, т.к. эффективная профилактика и лечение последних невозможны без комплексной коррекции других основных факторов кардиоваскулярного риска (нездоровое питание, курение, АГ, низкая физическая активность, ожирение и т.д.).

Цели и задачи липидного центра. Главные цели в популяции а) увеличить процент лиц, осведомленных о роли и об уровне ХС; б) уменьшить число лиц, имеющих высокий риск ИБС, инфаркта миокарда, мозгового инсульта путем контроля ДЛП и др. факторов риска ССЗ; б) снизить средний уровень ХС среди взрослого населения до 4,9 ммоль/л; в) уменьшить потребление общего жира и насыщенных жиров среди взрослого населения до 30 % и 10 % потребностей энергии. Главные цели при работе с пациентами: а) увеличить количество леченных больных с ДЛП; б) обеспечить достижение целевых уровней ХС ЛПНП и др. ФР у большинства пациентов; в) уменьшить потребление общего жира и насыщенных жиров среди пациентов до 25 % и 7 % потребностей энергии.

Основные задачи центра. Диагностические: 1. Типирование лиц, страдающих ИБС, другими формами атеросклероза по уровню ОХС, ТГ, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности. 2. Диагностика вторичных ДЛП (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение, метаболический

синдром, болезни почек, печени, подагра, злоупотребление алкоголем, прием лекарственных препаратов и т. д.). 3. Тестирование населения по уровню ХС и активное выявление лиц с ГХС. 4. Изучение распространенности ГХС и других факторов риска у населения. 5. Диагностика различных форм наследственных ДЛП (семейная ГХС, семейная комбинированная гиперхолестеринемия, семейная гипертриглицеридемия и т.д.).

Лечебные: 1. Внедрение методов дифференцированного диетического лечения ДЛП. 2. Проведение комплексной дифференцированной медикаментозной терапии ДЛП у больных ИБС и ее эквивалентами, у пациентов с множественными факторами риска. 3. Коррекция ДЛП у больных ИБС после хирургического вмешательства (эндоваскулярная и хирургическая реваскуляризация коронарных артерий, после операций на магистральных сосудах), а также у пациентов, готовящихся к операциям. 4. Коррекция липидного обмена у лиц с вторичными ДЛП . 5. Коррекция ДЛП у больных АГ с высоким риском ССЗ. 6. Коррекция липидного обмена у пациентов с наследственными формами ДЛП, а также у их кровных родственников. 7. Коррекция ДЛП у женщин в менопаузе, а также с нарушением менструального цикла. 8. Радикальная терапия при рефрактерных ДЛП с помощью методов экстракорпорального удаления липопротеидов (плазмоферез). 9. Применение прочих немедикаментозных методов терапии дислипидемий.

Профилактические: 1. Организация массовых обследований взрослого населения на основе стандартизованных методов анализа и оценки с целью выявления лиц с ГХС, ДЛП и другими факторами риска ССЗ. 2. Образование населения по вопросам о роли ХС и других факторов риска в развитии ССЗ и методах их профилактики. 3. Проведение школ и конференций для больных по лечению ДЛП и других ФР. 4. Использование средств массовой информации в образовании населения о роли ХС и других факторах риска ССЗ.

Организационно-методические и научные: 1. Разработка и внедрение в практику новейших методов диагностики, профилактики и лечения ДЛП. 2. Организационно-методическая и консультативная помощь лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам диагностики и лечения ДЛП. 3. Проведение научно-исследовательской работы по изучению эффективности контроля ДЛП на индивидуальном и популяционном уровнях. 4. Обучение и подготовка студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей по вопросам клинической липидологии. 5. Разработка методических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ДЛП. 6.Организация и проведение семинаров и конференций для врачей по вопросам совершенствования диагностики, лечения и профилактики ДЛП.

•5-} I РОС ИАЦнин^видо ;

I библиотека I

С. Петербург I О» *» «СТ I

Структура липидного центра. 1). Поликлиническое лечебно-консультативное отделение. В липидном центре осуществляется специализированный прием кардиолога, эндокринолога, диетолога, сосудистого хирурга, окулиста, психотерапевта, врача лечебной физкультуры, фельдшера доврачебного контроля. 2). Лаборатория липидного обмена. 3). Отделение функциональной диагностики. 4). Дневной стационар. 5). Кардиологическое отделение.

Формы работы липидного центра: а) консультативный прием специалистов; б) амбулаторное лечение, обследование лиц с ДЛП; в) диспансерное наблюдение лиц с ДЛП; г) обследование и лечение пациентов в дневном стационаре; д) обследование населения с целью выявления лиц с ГХС, ДЛП и др. факторами риска ССЗ; е) просвещение населения: организация школ и конференций для больных по вопросам профилактики и лечения ДЛП; ж) обучение медицинских работников (врачей, фельдшеров, студентов) современным методам диагностики, лечения и профилактики ДЛП; з) работа со средствами массовой информации (выступления по радио, телевидению и т.д.).

Штатное расписание липидного центра включает ставки кардиологов, эндокринолога, диетолога, психотерапевта, окулиста, кардиохирурга, врачей-лаборантов, врача-реабилитолога, медсестер, медрегнстратора, лаборанта, санитарки. Штатное расписание меняется в зависимости от финансирования, неизменными остаются ставки кардиологов, эндокринолога, диетолога, врачей-лаборантов.

Исследования, проводимые в липидном центре. Наряду с рутинными клиническими и биохимическими исследованиями, в лаборатории липидного обмена проводится определение: а) ХС скрининг-методом (капиллярным) по Ильку; б) ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, индекса атерогенности; в) типирование дислипидемий по Фридерексону; г) белков АПО-А1 и АПО-В; д) активности липопротеидлипазы, е) ХС-циркулирующих иммунных комплексов; ж) липопротеида (а); з) продуктов перекисного окисления липидов и белков; и) активности супероксидмутазы, оксида азота, а также уровней гликозилированного гемоглобина, мочевой кислоты, С - реактивного белка, коагулограммы, международного нормализованного отношения и др. В ряде случаев возникает необходимость медико-генетического консультирования.

В соответствии с целями и задачами липидного центра разработаны показания для направления в липидный центр, алгоритм обследования, показания к немедикаментозному, медикаментозному и хирургическому лечению пациентов.

Немедикаментозное лечение: 1) Назначение адекватной липиднормализующей диеты. 2) Нормализация физической активности: назначение динамической аэробной нагрузки - 60 % от максимальной ЧСС.

3). Нормализация массы тела. 4). Отказ от курения, злоупотребления алкоголем.

Медикаментозное лечение: а) адекватная коррекция ДЛП; б) адекватная коррекция АГ, ИБС, нарушений ритма и др.; в) нормализация массы тела.

Направления и объем работы липидного центра. За 10 лет всеми специалистами проконсультировано 115260 пациентов (от 7838 до 14829 пациентов ежегодно), из них первичных - 63390 человек (55,0%). Наибольшая нагрузка падает на кардиолога, эндокринолога и диетолога.

Одним из разделов работы липидного центра является диспансерное наблюдение, которое проводилось в соответствии с предложенной нами классификацией групп диспансерного наблюдения лиц с ДЛП (таблица 8). Это в основном больные, получающие медикаментозную терапию ЛНП, страдающие ИБС и ее эквивалентами, больные после хирургической или эндоваскулярной коронарной реваскуляризации, пациенты АГ с высоким риском ССЗ, наследственными ДЛП. У эндокринолога на учете находятся пациенты с гипотиреозом, метаболическим синдромом, сахарным диабетом с ДЛП. При "Д" наблюдении число больных, принимающих статины, увеличилось с 0,5 % в 1996 г. до 69,3 % в 2004 из числа нуждающихся.

Для выявления лиц с ГХС и АГ всем пациентам трудоспособного возраста, обратившимся на прием к участковому врачу или врачу общей практики в Клинике ЧелГМА по любому поводу (заболевание, заполнение справок или любых других документов и т.д.), проводится исследование на ОХС капиллярным методом, измерение АД. Лица с выявленными отклонениями направляются в липидный центр для более углубленного обследования. За 10 лет работы в лаборатории липидного обмена скрининг ХС проведен 65608 пациентам, липидный спектр исследован у 9926 пациентов.

В работе липидного центра используется такая современная стационар-замещающая технология, как дневной стационар. Всего за 10 лет в дневном стационаре пролечено 3383 пациента.

Сотрудники липидного центра основное внимание в профилактической работе уделяют проведению школ по обучению пациентов современным методам лечения, профилактики атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний, а также факторов риска ССЗ, ожирения. Пациентов обучали навыкам самостоятельного контроля здоровья (измерение АД, подсчет ИМТ, ведение дневника здоровья, дневника питания, подсчет калорийности диеты, купирование болей за грудиной, снижение АД, и т.д.). Объем учебного материала в каждой школе рассчитан на 8 - 10 часов (4-5 занятий) в зависимости от базисных знаний пациентов. По окончании занятий пациенты снабжались памятками по питанию, здоровому образу жизни. Всего с 1995 по 2003 гг. проведено 475 школ, прошли обучение 3245

человек. Основные принципы работы школьг а) партнерские, доверительные отношения; б) достаточный объем знаний о своем заболевании; в) дозированность информации; г) наличие обратной связи между врачом и пациентом; д) оценка базисных знаний пациентов; е) оценка знаний и объема практических навыков после обучения в школе. Актуальные вопросы ранней диагностики, лечения и профилактики ССЗ обсуждались с пациентами на конференциях для больных. С 1995 по 2003 г. проведено 25 конференций, приняли участие 1760 человек. Ежегодно проводятся "Дни здоровья", выставки для населения по современным технологиям диагностики, лечения, профилактики ССЗ, ДЛП.

В целом для оценки эффективности всех форм работы по образованию населения был осуществлен анализ на основании анкетирования населения. В 1992-1993 гг. по данным опроса населения только 5,2 % городского населения знали о том, что у них исследовали ХС крови. При анализе анкетирования в 2004 г. случайной выборки из 337 человек (113 мужчин и 224 женщины в возрасте от 18 до 64 лет) неорганизованного населения, проживающего в районе обслуживания липидным центром, установлено, что когда-либо измеряли ОХС у 54 мужчин (47,8 %) и у 128 женщин (57,1 %), что свидетельствует о существенном увеличении числа лиц, осведомленных об измерении у них уровня холестерина.

Профилактический модуль по контролю ДЛП на популяционном и индивидуальном уровнях

На основании эпидемиологических и клинических наблюдений, проводимых на базе липидного центра, нами разработан лечебно-профилактический модуль по контролю ДЛП на популяционном и индивидуальном уровнях.

Профилактическим модулем называется технологический процесс совокупности последовательных действий по достижению конечного результата - предупреждение возникновения, уменьшение среднего уровня, распространенности или устранение того или иного фактора риска, предупреждение заболеваний и их осложнений. Конечный результат, насколько это возможно, должен быть выражен в количественном отношении в реальном масштабе времени.

Организационная структура модуля. Созданный нами модуль представляет собой целостную функциональную систему, основной задачей которого является первичная, вторичная и третичная профилактика ГХС и ДЛП на индивидуальном и популяционном уровнях. Ключевое место в профилактическом модуле отводится липидному центру (рис. 12). Нами предложена "классификация групп диспансерного наблюдения лиц с ДЛП" (таблица 8). В зависимости от уровня профилактики (первичная, вторичная и третичная) мы рассматриваем организацию дифференцированного подхода к проведению превентивных мероприятий (таблица 9).

Рис. 12. Профилактический модуль по контролю ГХС, ДЛП на популяционном и индивидуальном уровнях

Цель:

Популяция

-увеличить % лиц, осведомленных о роли и об уровне холестерина, -уменьшить число лиц с высоким риском ИБС, -снизить средний уровень холестерина до 4,9 ммоль/л,

- снизить потребление общего жира и насыщенных жиров у населения до 30% и 10% общей калорийности рациона.

Уровни

профилактики:

Группы профилактического вмешательства

Методы профилактики:

Немедикаментозные методы (здоровый образ жизни, диета, физическая активность, контроль др ФР)

КОНТРОЛЬ ГХС, ДЛП

Липидный центр

Поликлиническое отделение (кардиолог, эндокринолог, окулист, диетолог и др). Лаборатория липидного

обмена. Кабинет функциональной диагностики Дневной стационар. Кардиологическое отделение

Первичная профилактика

1 г

I А, I В, I С, I О

1 г

ГРУППЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Вторичная профилактика

II А, II В. II С. II Б

Немедикаментозные и медикаментозные методы (липиднормализугощие препараты по показаниям)

Пациенты

- ишемическая болезнь сердца,

- ишемическая болезнь мозга, почек,

- ишемическая болезнь нижних конечностей,

- артериальная гипертония,

- СД, гипотиреоз, ожирение,

- менопауза и постменопауза;

- желчнокаменная болезнь, подагра;

- другие заболевания

- увеличить количество леченных бопьных,

- достигнуть целевых уровней ХС ЛПНП у большинства пациентов;

- снизить потребление общего жира

<25% и насыщенных жиров < 7%

Третичная профилактика

1 г

III А, III В, III С, IIIБ

Немедикаментозные методы, липиднормапизующие препараты, хирургические методы

Таблица 8

Классификация групп диспансерного наблюдения лиц с ДЛП _(ГДН)_

Профилактика Группы Подгруппы Факторы риска и ассоциированные заболевания Шифр гдн

Первична« (I) Без липидных нарушений и ассоциированных заболеваний А-без ФР САД < 130/85 мм т.ст. - IА

В-с ФР без АГ и ИМТ НП ±К± ЗА ±ОН ±НФА ± ПС ±ПАГ 1В

С - то же +ИМТ± АО Те же + ИМТ ± АО 1С

Э - АГ± другие ФР АГ± другие ФР Ю

Вторичная (И) С липидными нарушениями без ассоциированных заболеваний А-без ФР с АД < 130/85 мм рт.ст. Соответствуют 1А подгруппе НА

В-с ФР без АГ, ИМТ Соответствуют I В подгруппе IIВ

С - то же + ИМТ ± АО Соответствуют I С подгруппе ПС

Б - АГ± другие ФР Соответствуют I О подгруппе И О

Третичная (III) С липидными нарушениями и наличием ассоциированных заболеваний А - скрытые формы заболеваний: ИБС, ИБМ, ИБНК, ИБП Скрытые формы ИБС, ИБМ, ИБНК, ИБП IIIА

В - манифестные формы заболеваний без осложнений Манифестные формы ИБС, ИБМ, ИБНК, ИБП III В

С - осложненные формы заболеваний Осложненные ИБС, ИБМ, ИБНК, ИБП III С

Э-СД±ИБС± ИБМ± ИБНК± ИБП СД±ИБС±ИБМ± ИБНК± ИБП± осложнения III О

Примечание: ФР - факторы риска; АГ - артериальная гипертония; ПАГ -

прегипертония (САД 130-139 мм рт.ст. и\или ДАД 85-89 мм рт.ст.); ИМТ - избыточная масса тела;К - курение; НП -нездоровое питание; ЗА - злоупотребление алкоголем; ОН -отягощенная наследственность; ПС - психосоциальные факторы; АО - абдоминальное ожирение; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИБМ - ишемическая болезнь мозга; ИБНК -ишемическая болезнь нижних конечностей; ИБП ишемическая болезнь почек; СД - сахарный диабет.

Первичная профилактика ГХС и ДЛП проводится у лиц, у которых показатели липидного и углеводного обмена в норме и нет ассоциированных с атеросклерозом заболеваний - группа диспансерного наблюдения I (ГДН-1). Она делится на 4 подгруппы: А, В, С, D. Основные профилактические мероприятия в ГДН-I сводятся к здоровому образу жизни, контролю над поведенческими ФР, такими как курение, питание, двигательная активность, потребление алкоголя, психосоциальные стрессы, избыточная масса тела, АГ. Семь этих ФР составляют основу первичной профилактики ГХС и ДЛП. В группе I А задача заключается в сохранении здорового статуса, в группах I В, I С, I D - контроль факторов риска.

Вторичная профилактика проводится у лиц, у которых выявлена ГХС, ДЛП, но нет еще ассоциированных с ними заболеваний, т.е. ишемической болезни сердца, мозга и др. клинических проявлений атеросклероза. Это группа диспансерного наблюдения II (ГДН-П). Она делится на 4 подгруппы: А, В, С, D. Мероприятия по вторичной профилактике ГХС и ДЛП включают назначение гиполипидемической диеты № 2 и модификацию др. ФР. У пациентов этой группы при 10-летнем фатальном риске ССЗ SCORE > 5 % при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии в течение 3 месяцев, наряду с немедикаментозными методами, используются и медикаментозные методы лечения, в основном, статины. Вторичная профилактика ГХС, ДЛП по существу является первичной профилактикой ИБС и других ССЗ атеросклеротической природы.

Третичная профилактика проводится у лиц с ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, мозга, нижних конечностей, почек, СД. Это группа диспансерного наблюдения III (ГДН-III). Она делится на 4 подгруппы. Больным ГДН-Ш показано лечение статинами и другими ЛНП в составе комплексной терапии основного заболевания, независимо от характера и степени нарушения липидного обмена.

Отличие групп больных, нуждающихся в третичной профилактике, заключается в том, что критерии для выявления лиц с ГХС и ДЛП отличаются от групп первичной и вторичной профилактики, а целевые уровни отличаются от нормальных - они значительно ниже. У больных подгруппы III А проводится вторичная профилактика ишемической болезни сердца, мозга и других органов, а у остальных групп больных - третичная профилактика.

Организация профилактического модуля означает

дифференцированный подход к первичной, вторичной и третичной профилактике ГХС и ДЛП и ассоциированных с ними заболеваний, а также дифференцированный подход к обследованию пациентов (таблица 9). Объем и сроки обследования, представленные в таблице 9, имеют рекомендательный

характер. Подход к обследованию должен учитывать индивидуальные особенности пациента, группу наблюдения, а также показатель 10-летнего фатального риска ССЗ SCORE. При фатальном риске ССЗ > 5 %, обследование проводится раньше.

Таблица 9

Объем и сроки обследования пациентов в процессе первичной, вторичной и __третичной профилактики дислипидемий_

Уровень профилактики ад- группа Сроки обследования

Анализ ОХС Анализ липидограммы

1,5 мес 6 мес. 1 год 5 лет Первичное обследование 3 мес. 6 мес. 1 год

Первичная ДЛП1А +

ДЛП,в + ±

ДЛП ,с + + ±

ДЛП ш + + ± ±

Вторичная ДЛП „А + + ±

ДЛП „в + + ±

ДЛП ПС + + ± +

ДЛП „о + + ± +

Третичная ДЛПшд + + + + +

ДЛП шв + + + + +

ДЛП „1С + + + + +

ДЛП „ш + + + + +

Примечание: первичное обследование на ОХС проводится во всех группах обследуемых.

На основе проведенных исследований мы пришли к заключению, что эффективный контроль ГХС, ДЛП и других факторов кардиоваскулярного риска возможен как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях благодаря созданию интегрированной системы первичной, вторичной и третичной профилактики ССЗ. В этой системе ключевое место отводится липидному центру и профилактическому модулю по контролю ГХС, ДЛП.

выводы

1. В городской и сельской популяциях мужчин сложилась неблагополучная эпидемиологическая ситуация по нарушениям липидного обмена и другим факторам кардиоваскулярного риска, которая характеризуется высокой распространенностью гиперхолестеринемии (64,4 и 48,6 %), курения (66,2 и 65,7 %), избыточной массы тела (46,4 и 45,0%), артериальной гипертонии (44,4 и 35,6%). Профиль факторов риска в городской популяции мужчин существенно отличается от сельской более высокими стандартизованными по возрасту средними уровнями холестерина, САД, ДАД и индекса массы тела. Неблагоприятный профиль факторов риска начинает формироваться в возрастных группах 18-24 г. и с возрастом приобретает более выраженный характер.

2. Городская и сельская популяции женщин также характеризуются высокой распространенностью гиперхолестеринемии (53,8 и 50,2 %), избыточной массы тела (64,6 и 68,1%), артериальной гипертонии (35,4 и 38,1%). Сельская популяция женщин в возрастной группе 45-54 г. по сравнению с городской популяцией этого же возраста отличается более неблагоприятным профилем факторов риска по ГХС, АГ, индексу массы тела. Неблагоприятный профиль факторов риска начинает формироваться в группе 18-24 г. и с возрастом приобретает более выраженный характер. Наступление менопаузы у женщин в возрасте 40 - 49 лет приводит к атерогенным изменениям липидного спектра: увеличению уровней ОХС и холестерина липопротеидов низкой плотности.

3. Интегрированная программа профилактики ССЗ в популяции вмешательства привела к достоверному снижению стандартизованных средних уровней ОХС, распространенности гиперхолестеринемии, среднего уровня индекса массы тела, а также позитивной динамике средних уровней ДАД у мужчин и средних уровней САД и ДАД у женщин. О положительной динамике факторов кардиоваскулярного риска в популяции и когорте вмешательства свидетельствуют и показатели 10-летнего фатального риска ССЗ SCORE. В популяции сравнения в динамике средние уровни и распространенность ГХС и других факторов риска изменились недостоверно.

4. Изолированное диетологическое вмешательство у лиц с ИБС и ее эквивалентами является недостаточным для вторичной профилактики: целевые уровни ХС ЛПНП были достигнуты у 7,9% через 6 мес. лечения. У этих больных наиболее эффективно применение статинов по сравнению с препаратом никотиновой кислоты эндурацином и фибратом липанором. Систематическое лечение статинами улучшает клиническое течение ИБС, что подтверждается увеличением мощности выполняемой велоэргометрической нагрузки, снижением потребности в

/

нитроглицерине. Наиболее низкий процент побочных реакций отмечен у статинов и липанора, а наибольший - у эндурацина.

5. Из группы статинов наиболее эффективным является аторвастатин, который в дозе 10 мг/сут. позволяет достигнуть целевых уровней ХС ЛПНП у 69,4% больных. Анализ результатов ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием брахиоцефальных артерий доказал положительное влияние аторвастатина на толщину комплекса интима-медиа, размеры и морфологическую структуру атеросклеротических бляшек через 6 месяцев лечения.

6. Эффективный контроль ГХС, ДЛП осуществим как на популяционном, когортном, так и на индивидуальном уровнях, благодаря системному подходу на основе программной деятельности, включающей выполнение комплекса новых организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. Первичную, вторичную и третичную профилактику гиперхолестеринемий, дислипидемий и ассоциированных с ними заболеваний целесообразно осуществлять дифференцированно на основе разработанного профилактического модуля с учетом групп диспансерного наблюдения.

7. Липидный центр - новая организационная форма обслуживания населения, которая позволяет эффективно организовать и обеспечить непрерывный технологический процесс ранней диагностики, профилактики и лечения дислипидемий и других факторов риска ССЗ на индивидуальном и популяционном уровнях. 10-летний опыт работы липидного центра позволил разработать и обосновать оптимальную структуру, формы работы, штатное расписание, цели и задачи, из которых главными являются диагностические, лечебные, профилактические и организационно-методические.

8. Разработанный нами профилактический модуль по контролю дислипидемий оптимизирует управление и контроль гиперхолестеринемий, дислипидемий и других факторов риска ССЗ, улучшает качество и доступность лечебно-профилактической помощи населению. Эффективность комплексных мероприятий, проводимых на основе профилактического модуля, подтверждается уменьшением распространенности гиперхолестеринемии в популяции вмешательства, увеличением осведомленности населения об измерении у них холестерина (54,0 %), увеличением числа больных, принимающих статины (69,1%), достаточно высоким процентом достижения целевых уровней холестерина ЛПНП (36,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В системе здравоохранения необходима организация липидных центров, как учреждений, осуществляющих эффективную коррекцию гиперхолестеринемий, дислипидемий и других факторов риска сердечнососудистых и других заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, на индивидуальном и популяционном уровнях. Липидный центр позволяет повысить качество и доступность контроля дислипидемий.

2. Профилактику гиперхолестеринемий, дислипидемий и ассоциированных с ними заболеваний целесообразно осуществлять дифференцированно на основе разработанного нами профилактического модуля по контролю ГХС, ДЛП, а также классификаций групп диспансерного наблюдения для лиц с ДЛП и объемов и сроков обследования пациентов в процессе первичной, вторичной и третичной профилактики дислипидемий.

3. В территориальные программы обследования населения в качестве обязательного компонента профилактических обследований необходимо включение определения уровня ОХС, учитывая, что неблагоприятный профиль факторов риска начинает формироваться в возрасте 18-24 г. У пациентов с ИБС и ее эквивалентами, а также у женщин с менопаузой показано исследование липидного спектра независимо от возраста.

4. У пациентов с дислипидемией, артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и её эквивалентами необходимо проведение ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием экстракраниальных артерий для визуализации атеросклеротических изменений, контроля эффективности лечения и решения вопроса о степени агрессивности липиднормализующей терапии.

5. В целях повышения эффективности профилактики и лечения ДЛП на популяционном и групповом уровнях необходима организация и проведение школ по современным методам диагностики, лечения и профилактики дислипидемий и ассоциированных с ними заболеваний для обучения медицинских работников, населения и пациентов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Яшина Л.М., Пархоменко В.П., Коробейникова Э.Н., Гущина М.Г., Коробкин A.B., Кремлев С.Л. Результаты фенотипирования липидов у больных ишемической болезнью и артериальной гипертензией // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Челябинского областного научного медицинского общества терапевтов. -Челябинск, 1994. - С. 28-29.

2 Яшина Л.М., Григоричева Е.А. Липидный обмен и диастолическая функция миокарда у больных артериальной гипертонией в возрасте 40-50 лет // Материалы конференции Челябинского областного научного общества терапевтов. - Челябинск, 1996. - С. 22.

/

3. Яшина JI.M., Борисова H.B. Распространенность основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у рабочих электродного завода // Материалы конференции Челябинского областного научного общества терапевтов. - Челябинск, 1996. - С. 73-74.

4. Яшина Л.М., Манькова Р.В., Батарейная М.Г., Кремлев СЛ., Гущина М.Г. Эффективность лечения дислипидемий в липидном центре // Тез. докл. V Всероссийского съезда кардиологов. - Челябинск, 1997. - С. 199.

5. Яшина Л.М., Батарейная М.Г., Коробейникова Э.Н. Оценка эффективности липанора при лечении атерогенных типов гиперлипидемий // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины. - Челябинск, 1997. - С. 49-51.

6. Яшина Л.М., Батарейная М.Г. Динамика липидного спектра при лечении флувастатином // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины. - Челябинск, 1997 - С. 195 - 196.

7. Трухина H.A., Коробейникова Э.Н., Гущина М.Г., Яшина Л.М. Взаимосвязь содержания гликозилированного гемоглобина с показателями липидного обмена у больных сахарным диабетом II Актуальные вопросы практической и теоретической медицины. -Челябинск, 1997,- С. 210-212.

8. Кремлев СЛ., Калев О.Ф., Яшина Л.М., Манькова Р.В., Батарейная М.Г., Зарипова Н.Р. Городской липидный центр и его роль в профилактике и лечении нарушений липидного обмена // Проблемные вопросы управления здравоохранением. - Челябинск, 1998.-С. 172-177.

9. Яшина Л.М., Зарипова Н.Р., Батарейная М.Г., Яшин ДА., Соколова Л.Е. Опыт работы липидного центра // Каталог. Сборник тезисов докладов международной научно-практической конференции. - Челябинск: Урал-медика, 1998. - С. 62-63.

10. Яшина Л.М., Калев О.Ф., Яшин Д.А., Коробейникова Э.Н., Федосов A.A. Динамика распространенности гиперхолестеринемий среди рабочих Челябинского электродного завода (проспективное популяционное исследование) // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН П.Е. Лукомского. - Челябинск, 1999. - С. 31-34.

11. Калев О.Ф., Яшина Л.М., Коробейникова Э.Н., Батарейная М.Г., Зарипова Н.Р. Опыт городского липидного центра в лечении и профилактике нарушений липидного обмена Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН П.Е. Лукомского. - Челябинск, 1999. - С. 35-42.

12. Зарипова Н.Р., Яшина Л.М., Коробейникова Э.Н. Современные аспекты гиполипидемической терапии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летиго со дня рождения академика АМН П.Е. Лукомского. -Челябинск, 1999. - С. 51-53.

13. Яшина JI.M., Калев О.Ф., Коробейникова Э.Н., Батарейная М.Г., Яшин Д.А., Зарипова Н.Р. Сравнительная эффективность гиполипидемических методов лечения у больных ишемической болезнью сердца // Материалы I Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова,- Москва, 1999. - С. 171.

14. Калев О.Ф., Яшина Л.М., Зарипова Н.Р., Батарейная М.Г., Яшин Д.А. Пятилетний опыт работы городского липидного центра // Материалы I Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова,- Москва, 1999. - С. 30.

15 Яшина Л.М., Бастрон A.C., Яшин Д.А., Коробейникова Э.Н. Сравнительная эффективность симвастатина и флювастатина в лечении дислипидемий // Иероглиф. Научно-практический журнал. - Челябинск, 1999.-С. 23-24.

16. Яшина Л.М., Калев О.Ф., Яшин Д.А. Организация профилактики хронических неинфекционных заболеваний на промышленном предприятии // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний". - М., 1999. - Т. 2. - С. 55-56.

17. Кробейникова Э.Н., Евдокимова Е.В., Яшина Л.М., Гущина М.Г., Евдокимов В.Г. Сравнительный анализ связывающей способности альбуминов крови у больных ИБС и сахарным диабетом с нормо- и дислипопротеидемией // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию городской клинической больницы № 11. -Челябинск, 1999. -С.36-38.

18. Калев ОФ., Глазунов И.С., Яшина Л.М., Звонков Ю.Н., Сорокун В.И., Селютин А.Е., Калева Н.Г., Кутубулатов В.А.Опыты и уроки развития профилактической кардиологии в условиях реформирования здравоохранения и страховой медицины на региональном уровне // Материалы Первой Всероссийской конференции "Профилактическая кардиология". - М., 22-24 марта 2000 г. - С. 324 - 325.

19. Калев О.Ф., Глазунов И.С., Калева Н.Г., Яшина Л.М. Экспресс-оценка привычек питания при выполнении программ по укреплению здоровья и профилактике заболеваний // Здоровое питание: план действий по разработке региональных программ в России: Всероссийская конференция с международным участием. - Архангельск, 19 - 20 сентября 2000.- С. 47.

20. Москвичева М.Г., Яшина Л.М., Трухина H.A. Соотношение показателей углеводного и липидного обмена у больных с сахарным диабетом // Актуальные проблемы современной эндокринологии. - СПб., 2001. - С. 248.

21. Яшина Л.М. Сравнительное исследование показателей липидного обмена у мужчин и женщин с первичной артериальной гипертензией // Материалы Всероссийской науч.-практич. конф. "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии". - М., 2001. - С. 112-113.

22. Яшина Л.М. Эффективность ловастатина (медостатина) при лечении атерогенных дислипидемий // Росс, национальный конгресс кардиологов. "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения": Тез. докл. - М., 9-11 октября 2001. - С. 427.

23. Коробейникова Э.Н., Евдокимова Е.В., Кудревич Ю.В., Яшина Л.М. Значение определения ПОЛ, активности супероксидмутазы и оксида азота в оценке степени модификации ЛП у больных ИБС // Актуальные вопросы клинической медицины: Юбилейный сборник научных работ к 100-летию П.М. Тарасова. - Челябинск, 2001. - С. 86 - 87.

24. Яшина Л.М. Эффективность ловастатина (медостатина) при лечении атерогенных дислипидемий // Материалы научно-практич. конференции «Актуальные проблемы внутренней патологии». - Челябинск, 2001. - С. 68-71.

25. Яшина Л.М., Яшин Д.А., Мельникова В.В. Влияние аторвастатина (липримара) на липидный спектр у больных с атерогенными дислипидемиями // Материалы Третьей международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке", 29-31 марта 2002, М. - С. 447.

26. Яшина Л.М. Эффективность малых доз аторвастатина (липримара) при лечении атерогенных дислипидемий // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: Сборник науч.-практич. работ врачей Клиники ЧГМА и ученых ЧелГМА, посвящ. 55-летию Клиники Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск, 2002. - Вып. II. - С. 203-206.

27. Яшина Л.М. Показатели липидного обмена у женщин в постменопаузе // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины. Сборник науч-практ. работ врачей КЧГМА и ученых ЧелГМА, посвящ. 55-лет Клиники ЧГМА. - Челябинск, 2002. - Вып. И. С. 207-209.

28. Яшина Л.М. Коррекция дислипидемий на индивидуальном и популяционном уровнях // Проблемы популяционного здоровья: I международная конференция. - Челябинск-Монреаль, 2003. - С. 332 -337.

29. Яшина Л.М. Сравнительная эффективность липиднормализующих препаратов и диеты при лечении заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом // Актуальные вопросы внутренних болезней: Материалы международной науч.-практич. конференции, посвящ. юбилею проф. Л.Г. Фоминой. - Челябинск. - 2003. - С. 160 - 163.

30. Яшина JI.M., Артемова Н.С. Эффективность аторвастатина (липримара) при лечении атерогенных дислипидемий / Под ред. проф. A.C. Празднова // Актуальные вопросы кардиологии и внутренней патологии: Материалы науч.-практич. конф.- Челябинск, 2003. - С. 42 - 46.

31. Артемова Н.С., Василенко А.Ф., Яшина Л.М., Шамуров Ю.С.Оценка клинической эффективности применения статинов для лечения больных хронической недостаточностью мозгового кровообращения // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: Труды науч.-практич. конф.-Трехгорный, 2003.-С.7- 8.

32. Яшина Л.М., Комарова H.A., Калев О.Ф., Шамурова Ю.Ю. Влияние профилактических мероприятий, проводимых липидным центром, на осведомленность населения об определении и уровнях холестерина и артериальной гипертонии // Материалы Челябинской общественной организации врачей-терапевтов. - Челябинск, 2004. - С. 178 - 180.

33. Яшина Л.М, Гладкова М.П. Контроль гиперхолестеринемии (ГХС) на популяционном уровне // Современные проблемы диагностики и лечения дисбактериозов: Материалы конференции, посвящ. 10-летию НПЦ диагностики, лечения и прфилактики дисбактериозов НИИ иммунологии ЧелГМА,- Челябинск, 2004. - С. 68 - 70.

34. Шамуров Ю.С., Яшина Л.М., Калев О.Ф., Артемова Н.С. Динамика клинико-инструментальных показателей у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и экстракраниальных артерий при лечении аторвастатином // Вестник Челябинского государственного педагогического университета: серия 10. Экология. Валеология. Педагогическая психология. - 2004. - № 5. - С. 156 - 166.

35. Яшина Л.М., Калев О.Ф. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин Челябинского электродного завода // Вестник Южно-Уральского государственного университета: серия: Образование. Здравоохранение. Физическая культура и спорт. - 2004. - № 3 (32). Вып. 4.-С. 141-146.

36. Яшина Л.М. Оценка эффективности липиднормализующих препаратов при лечении дислипидемий у больных ИБС и другими ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями // Вестник ЮжноУральского государственного университета: серия: Образование. Здравоохранение. Физическая культура и спорт. - 2004. - № 3 (32). Вып. 4,-С. 165- 167.

37. Калев О.Ф., Яшина Л.М. Эпидемиология, профилактика, лечение гиперхолестеринемии и дислипидемий. - Челябинск: ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия", 2004. - 217 с.

38. Яшина Л.М. Контроль гиперхолестеринемии и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на рабочих местах в рамках программы СИНДИ // Известия Челябинского научного центра. - 2005. -Выпуск 3 (29) http:// www.scLurc.ac.ru

$ 1 4 8 8 4 РНБ рУсский Фонд

2006-4 14611

ЯШИНА Людмила Михайловна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ

УПРАВЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ НА ИНДИВИДУАЛЬНОМ И ПОПУЛЯЦИОННОМ УРОВНЯХ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0ренбург-2005

Отпечатано в издательстве ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия". Лицензия № 01906. Подписано к печати 14.04.2005г. Объем 2 п.л. Формат 64x84. Гарнитура "Times New Roman cyr". Бумага для офисной техники. 80 мг/м2. Тираж 100 экз.