Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты ВИЧ-инфекции в Иркутской обл.

На правахрукописи

СЯЧИНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в Иркутском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и Институте эпидемиологии и микробиологии ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН (г. Иркутск).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктормедицинскихнаук кандидат медицинских наук

Савилов Евгений Дмитриевич Аитов Курбан Аитович

Шурыгина Ирина Александровна Тюменцев Александр Тимофеевич

Ведущая организация:

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита диссертации состоится ^^^2005 г.

в_часов на заседании диссертационного Совета Д 001.038.01

при Научном центре медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института эпидемиологии и микробиологии ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН

2004 г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Коган В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Пандемия ВИЧ-инфекции представляется крупным трагическим событием конца XX века, которое, по мнению исследователей, можно поставить в один ряд с двумя мировыми войнами, как по числу жертв, так и по тому ущербу, который это заболевание наносит обществу (Циркин Р.С., 1994; Покровский В.В., 1996; Беляева В.В., 1995, 1998, 2000 и др.). Экономические последствия эпидемии ВИЧ-инфекции уже в настоящее время весьма значительны, и они будут в последующие годы существенно усугубляться (КвиннТ.С, 1997; Шахгильдян И.В., 1998; ГолиусовА.Т., 2004; TokarsJ.L, 1992).

По оценке экспертов Программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДУ, Всемирной организации здравоохранения и группы независимых экспертов в 2003 г. количество ВИЧ-инфицированных составило в мире от 34 до 46 млн. человек. Эксперты предрекают, что в ближайшее десятилетие это число может увеличиться до 75 млн. человек, а к 2020 г. от СПИДа умрет 100 млн. человек (Mann J., 1992; WHO, Geneva, 1994; WHO, Geneva, 1995).

В связи с этим проблеме ВИЧ-инфекции уделяют очень большое внимание отечественные и зарубежные исследователи (Покровский В.И., 1989-1999; Покровский В.В., 1991-2003; Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., 1992; Рахманова А.Г., 1994, 2000; Levy J., 1989; Capon D., 1991.; Ho D.D., 1997 и др.).

По данным В.В. Покровского (1998), до 1995 г. в Российской Федерации (РФ) эпидемический процесс ВИЧ-инфекции характеризовался наличием вспышечной заболеваемости на отдельных территориях, а с 1996 г. — развитием эпидемии с вовлечением практически всех регионов страны. Указанное явление было обусловлено массовым заносом инфекции в среду потребителей инъекционных наркотиков (Покровский В.В., 2002). В этой связи следует отметить, что среди ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных в 2001 г., 92 % инфицировались при инъекционном использовании наркотических веществ (Онищенко Г.Г., 2003). Однако с 2001 г. в РФ стал активизироваться и половой путь передачи инфекции, который к концу 2003 г. составил уже около 30 % по сравнению с 3—5 % в 1999 г. В настоящее время на отдельных территориях страны сформировался мощный резервуар ВИЧ-инфекции (Иркутская, Самарская, Оренбургская, Калининградская области, г.г. Санкт-Петербург, Москва и др.).

В Иркутской области до конца 1998 г. складывалась сравнительно благополучная эпидемическая ситуация (всего зарегистрировано 37 случаев ВИЧ-инфекции), но с марта 1999 г. отмечается резкий рост

заболеваемости, и к концу 2003 г. было зарегистрировано 15 650 случаев указанной инфекции среди жителей всех административных территорий. Этому способствовал высокий уровень заболеваемости наркоманией в Иркутской области (в 1999 г. показатель заболеваемости наркоманией в РФ составлял 143,7 на 100 тыс. населения, а в Иркутской области - 315,8 %000). Заражение ВИЧ-инфекцией жителей Иркутской области преимущественно происходило на территории проживания (97,8 %), что свидетельствовало о формировании внутреннего резервуара инфекции. В Иркутской области, так же как и в РФ, была отмечена тенденция к снижению парентерального пути передачи ВИЧ-инфекции с 83,5 % в 2001 г. до 59,4 % в 2003 г. за счет активизации полового пути передачи, который вырос с 4,4 % в 1999 г. до 38,5% в 2003 г.

Несмотря на активное исследование проблемы ВИЧ-инфекции, по-прежнему остаются «белые пятна», требующие ее изучения (Покровский В.В., 1990). Вопросы эпидемиологии и клинических проявлений заболевания в зависимости от пути передачи ВИЧ, влияние сопутствующих инфекций (парентеральные хронические гепатиты В и С) на сроки формирования иммунодефицита у потребителей инъекционных наркотиков представлены в единичных исследованиях (Рахманова А.Г., 2000; Покровский В.В., 2002).

Вышеизложенное определяет актуальность изучения отдельных аспектов ВИЧ-инфекции, что может иметь значение для организации эпидемиологического и клинического мониторинга за этой инфекцией.

Цель исследования

Изучить эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности ВИЧ-инфекции в Иркутской области с учетом путей инфицирования, а также возрастной и социальной структуры заболевших для усовершенствования системы профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Выявить основные группы риска и изучить особенности распространения ВИЧ-инфекции в г. Иркутске и Иркутской области.

2. Уточнить факторы риска инфицирования ВИЧ в различных группах населения. Выявить ведущие пути передачи инфекции.

3. Оценить территории риска по ВИЧ-инфекции в зависимости от численности населения районов Иркутской области и их удаленности от областного центра.

4. Дать характеристику клиническим проявлениям ВИЧ-инфекции с учетом путей передачи инфекта и стадии заболевания.

5. Изучить динамику показателей лабораторных методов исследования (общеклинические, серологические, иммунологические, биохимические) и провести их сравнительный анализ в зависимости от путей передачи.

Научная новизна

Впервые с позиции сравнительной эпидемиологии проанализированы причины и особенности возникновения эпидемического подъема заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иркутской области с учетом основных путей инфицирования заболевших (парентерального и полового). Дана эпидемиологическая характеристика заболевания у потребителей инъекционных наркотиков и лиц, инфицированных ВИЧ при половом пути передачи инфекта. Установлены факторы, влияющие на риск инфицирования ВИЧ в различных социальных группах, определены территории риска.

Изучена клиническая картина ВИЧ-инфекции у пациентов в разные периоды заболевания с учетом путей инфицирования. Показано, что у лиц с парентеральным путем передачи ВИЧ формирование иммунодефицита происходит в более ранние сроки. Кроме этого имеют место более выраженные изменения со стороны периферической крови, биохимического и иммунных статусов, чаще выявляются маркеры вирусных парентеральных гепатитов.

Практическая значимость работы

Выявленные эпидемиологические особенности и тенденции развития эпидемии могут быть использованы для прогнозирования развития эпидемии ВИЧ-инфекции в отдельных районах области и разработки профилактических программ для различных социальных групп, расчета социально-экономических затрат на борьбу с эпидемией.

Знание факторов риска позволяет использовать их для повышения информированности населения, особенно групп риска, по проблеме ВИЧ-инфекции путем внедрения новейших, наиболее доступных методов профилактических мероприятий.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными и лечебные мероприятия должны проводиться с учетом пути передачи ВИЧ и клинико-лабораторных особенностей ВИЧ-инфекции на различных стадиях заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. На всех территориях Иркутской области с 1999 г. отмечается развитие эпидемии ВИЧ-инфекции с вовлечением в эпидемический процесс всех групп населения.

2. Основным путем передачи ВИЧ в начале эпидемии являлся парентеральный путь с последующим замещением его на половой путь.

3. Чем больше численность населения в районе области, и чем ближе он расположен к областному центру, тем выше показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

4. Клинические проявления ВИЧ-инфекции зависят от путей передачи ВИЧ. При парентеральном пути передачи инфекта формирование иммунодефицита происходит в более ранние сроки.

5. При парентеральном пути передачи ВИЧ выявление маркеров вирусных гепатитов и изменения со стороны биохимического статуса связаны с наличием сопутствующих вирусных гепатитов.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в работу КИЗов поликлиник г. Иркутска и ЛПУ области, городской инфекционной клинической больницы (г. Иркутск), в педагогический процесс на курсе инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета и ГИУВ, а также используются специалистами Иркутского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями при проведении научно-практических конференций для врачей различных специальностей города и области.

Материалы диссертации включены в методические рекомендации и пособие для врачей практического здравоохранения.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты доложены и обсуждены на:

- областной научно-практической конференции эпидемиологов (Иркутск, 2003);

- научно-практической конференции инфекционистов, посвященной 80-летнему юбилею кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2003);

- заседаниях Иркутской региональной ассоциации инфекционистов (Иркутск, 2002, 2003, 2004);

- заседании круглого стола конференции «ВИЧ-инфекция: клиника, лечение и диспансерное наблюдение (Москва, 2003);

- совместном заседании кафедры инфекционных болезней Иркутского медицинского университета, центра по профилактике и борьбе со СПИД и ученого совета Института эпидемиологии и микробиологии ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2004);

- III международной конференции «Актуальные проблемы ВИЧ/ СПИДа», посвященной 15-летию образования Иркутского ОЦ СПИД (Иркутск, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе в четырех журнальных статьях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (глава 3, глава 4, глава 5), заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 9 диаграммами. Приведено пять клинических примеров историй болезни. Библиографический список содержит 121 отечественный и 104 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для исследования эпидемиологических особенностей распространения ВИЧ-инфекции на изучаемой территории собраны и проанализированы данные о заболеваемости этой инфекцией по районам, входящим в состав Иркутской области, за 1991—2003 гг. Проведен многолетний эпидемиологический анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией населения Иркутской области, а также сравнительный анализ заболеваемости населения административных территорий Сибирского региона за указанный период. Для выявления особенностей проявления эпидемического процесса среди отдельных групп населения изучалась заболеваемость среди жителей города Иркутска и районов области.

Анализ данных о заболеваемости проводился по материалам Иркутского областного центра СПИД, городской клинической инфекционной больницы, Бюллетеней об эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции окружного центра СПИД, издаваемых в г. Омске.

Для проведения анализа распределения ВИЧ-инфицированных в Иркутской области по возрасту и полу использованы 15 650 оперативных донесений на положительный лабораторный результат по ВИЧ-инфекции (табл. 1).

Таблица 1

Материалы и объемы эпидемиологическихисследований_

Документ Районы области г. Иркутск Иркутская область

Оперативные донесения 8395 7255 15650

Эпидемиологические карты 2577 4166 6743

Для установления превалирующего пути инфицирования ВИЧ и анализа проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в раз-

личных социальных и профессиональных группах населения проанализированы 2 577 эпидемиологических карт, заполненных на ВИЧ-инфицированных в районах области при их постановке на диспансерный учет и 4 166 эпидемиологических карт - на жителей города Иркутска (табл. 1).

Для характеристики клинических проявлений ВИЧ-инфекции с учетом стадии заболевания и путей передачи инфекта обследовано 244 больных ВИЧ-инфекцией (151 мужчина и 93 женщины) в возрасте от 15 до 37 лет, в том числе 76 (31,2 %) человек с острой стадией заболевания, 94 (38,5 %) - в латентной стадии и 74 (30,3 %) пациента в стадии вторичных клинических заболеваний ВИЧ-инфекции (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных ВИЧ-инфекцией сучетом стадии

заболевания и пути передачи инфекта

Парентеральный путь

Острая стадия Латентная стадия Стадия вторичных заболеваний Всего

абс. % абс. % абс. %

Всего 244 39 30 46 35,4 45 34,6 130

Половой путь

Острая стадия Латентная стадия Стадия вторичных заболеваний Всего

абс. % абс. % абс. %

37 32,5 48 42,1 29 25,4 114

Клинико-лабораторное обследование проводили при взятии на диспансерный учет и госпитализации в стационар. Диспансерное наблюдение осуществляли с момента постановки диагноза.

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливался на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторного исследования, согласно классификации, предложенной В.И. Покровским (1989).

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции основывалась на применении методов иммуноферментного анализа и иммунного блотинга.

Для определения суммарных антител класса IgM и IgG к ВИЧ в сыворотке человека методом иммунного блотинга использовали коммерческие диагностические тест-системы: NEW LAV BLOT 1, «Био-Рад» (Франция); БЛОТ-ВИЧ, ЗАО БК «Биосервис» (г. Москва); YNNO-LIA (Бельгия), INNOGENETICS ВИЧ 1, гр.О, ВИЧ 2. Результат считали положительным при обнаружении антител к следующим бел-

кам вируса: gp 160, 120, 41 и р 68, 55, 52, 40, 34, 25, 18. Реакцию иммунного блотинга использовали для лабораторного подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции на всех стадиях заболевания.

Для идентификации антител класса IgM и IgG к вирусам гепатита В и С, антител класса IgG к токсоплазме, цитомегаловирусу, бледной трепонеме, хламидии трахоматис в сыворотке крови методом ИФА (ELISA) использовались коммерческие диагностические тест-системы научно-производственного объединения «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) и разрешенные к применению МЗ РФ.

Определение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ, уровней общего белка, билирубина, холестерина, транса-миназ проводилось общепринятыми методами.

Исследование иммуногенеза проводили в соответствии с методическими рекомендациями по оценке иммунного статуса, разработанными Р.В. Петровым (1992).

Статистический анализ данных осуществляли с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов обработки. Полученные результаты подвергались статистической обработке при помощи пакетов программ Microsoft Excel 97, версия 7.0. Качественные (клинические) показатели сравнивались при помощи точного критерия Фишера и критерия Боярского. Достоверность различий полученных значений учитывали при уровне значимости (р< 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На территории Иркутской области рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией за период 1991-1998 гг. носил спорадический характер. В основном это были завозные случаи с других территорий РФ и стран СНГ, и на 01.01.1999 г. было зарегистрировано всего 37 случаев. С марта 1999 г. в Иркутской области отмечен резкий эпидемический подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией (рис. 1).

Многолетняя заболеваемость ВИЧ-инфекцией за 1991—2003 гг. в районах Иркутской области достоверно увеличивалась до 2001 г., а по г. Иркутску рост заболеваемости регистрировался до 2000 г. В северных районах, как наиболее отдаленных и трудно доступных для доставки наркотика, случаи ВИЧ-инфекции стали регистрироваться в более поздние сроки и проявлялись, в основном, единичными случаями. При этом, среднегодовой показатель заболеваемости за 1991— 2003 гг. в районах области был в 4,1 раза ниже, чем в г. Иркутске (показатель 51,0 и 209,8 на 100 тыс. жителей соответственно). Однако, начиная с 2002 г., отмечается снижение заболеваемости в районах области, в городе Иркутске оно началось еще в 2001 г.

180

170,4

65,9

26,9

1991-1998 1999

2000

2001

2002

2003

—О— Иркутская область

Рис. 1. Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией населения РФ и Иркутской

Иркутская область, по сравнению с другими административными территориями Сибирского Федерального округа и Российской Федерации, является территорией с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и занимает одно из первых мест по РФ. Уровень кумулятивной заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иркутской области на 01.01.04 г. составил 612,7 на 100 тыс. населения и превысил данный показатель по РФ в 3,4 раза, по Сибирскому округу - 3,5 раза (182,8 и 173,8 соответственно, р < 0,05).

Развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в районах области зависело от вероятности заноса возбудителя и возможности реализации заболевания на конкретных территориях. Так, появление ВИЧ-инфекции в райцентрах, расположенных вблизи областного центра или на основных транспортных магистралях, особенно железнодорожных (Ангарский, Усольский, Черемховский, Заларинский, Ту-лунский и Тайшетский районы, г.г. Братск и Усолье-Сибирское), связано с влиянием эпидемической ситуации в г. Иркутске.

Интенсивность эпидемического процесса в районах Иркутской области зависела от близости территории к центру с эпидемическим потенциалом ВИЧ-инфекции (г. Иркутск) и разветвленной сетью сообщения с ним. Именно в населенные пункты вдоль железных и автомобильных дорог шло интенсивное распространение наркотика.

Наиболее демонстративно указанная тенденция прослеживается в районах области в зависимости от удаленности их от областного центра. В населенных пунктах, расположенных в радиусе до 200 км от

области.

областного центра, по сравнению с более удаленными территориями (больше 500 км), показатель распространенности ВИЧ-инфекции был выше почти в четыре раза (показатели 117,0 и 427,0 соответственно, р<0,001) (рис.2).

427,0

до 200 км 200-500 хм > 500 км

Рис. 2. Распространенность ВИЧ-инфекции на 100 000 населения в зависимости от удаленности от областного центра

Уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией тесно связан и с численностью жителей в районах области. Так, в районах с населением более 100 тыс. жителей показатель распространенности ВИЧ-инфекции в 5,1 раза превышал соответствующий показатель в населенных пунктах, имеющих население до 25 тыс. жителей (показатели 335,8 и 66,3 соответственно,р < 0,001) (рис. 3).

335,8

до 25 25-50 50-100 >100

Население (тыс.)

Рис. 3. Распространенность ВИЧ-инфекции на 100 тыс жителей в зависимости от численности населения

За анализируемый период рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, как в районах области, так и в г. Иркутске, отмечен, прежде всего, в сексуально-активном возрасте 18-49 лет (88,5 %) и особенно в возрастной группе 20-24 года (39,5 %).

Что касается полового различия, то в эпидемический процесс чаще вовлекались мужчины, как в районах области, так и по городу

Иркутску (73,9 и 62,3 % соответственно). Однако при анализе данных в динамике видно, что число мужчин, вовлекаемых в эпидемию ВИЧ-инфекции, уменьшается (в 1999 г. мужчины составляли 79,7 % среди ВИЧ-инфицированных, а в 2003 г. этот показатель составил - 57,2 %) (рис. 4).

0 I I | | |

1999 2000 2001 2002 2003 Годы

—С—Мужчины Женщины

Рис. 4. Динамика распределения ВИЧ-инфицированных по полу

Соответственно этому отмечается увеличение числа женщин, вовлекаемых в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции, что, в свою очередь, способствует увеличению числа детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей (рис. 5).

1999 2000 2001 2002 2003

В Иркутская область я Иркутск ш Районы области

Рис. 5. Динамика рождения детей ВИЧ-инфицированными матерями в районах области и г Иркутске за 1999-2003 гг

Высокий уровень детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, обусловлен тем, что почти 76,4 % женщин указанной группы были потребителями инъекционных наркотиков и не контролировали свою сексуальную жизнь, не пользовались средствами индивидуальной защиты и контрацепции. Однако в последнее время наметилась тенденция увеличения числа ВИЧ-инфицированных женщин, никогда не употреблявших наркотики (40,3 % в 1999 г. по сравнению с 70,2 % в 2003 г.). Указанная группа женщин относится к социально-адаптированным лицам и не принадлежит к маргинальным группам населения, но при этом является половыми партнерами потребителей инъекционных наркотиков.

В Иркутской области в 81,2 % случаев инфицирование ВИЧ было связано с парентеральным (при внутривенном введении наркотиков) путем передачи инфекта, в 14,4 % - с половым путем, в 0,5 % - с вертикальным путем и в 3,9 % случаев регистрировались другие пути передачи.

Анализ условий заражения потребителей инъекционных наркотиков показал, что большинство ВИЧ-инфицированных (77,6 %) вводили наркотики внутривенно более одного года. При этом 81,0 % пациентов употребляли героин. В 50,9 % случаев имел место групповой прием наркотика, в 42,6 % наркотик забирался из общей емкости, а 6,5 % больных приобретали жидкий раствор наркотика в шприцах.

Половой путь передачи ВИЧ заметно активизировался, начиная с 2001 г. Если в 1999 г. при половом пути передачи ВИЧ инфицировалось 4,4 % населения Иркутской области, то в 2003 г. - 38,5 % (рис. 6).

120 • 100 • £ 80 ' ш 95,5 □-- 92,8 83,5 72,4

1 60. 1 40. £ 20 • 4,4 7 26 _ 15,9 ------ 59,4 —0 38,5

•

1999 2000 Половой 2001 2002 —О— Парентеральный 2003 Годы

Рис. 6. Динамика развития парентерального и полового путей инфицирования ВИЧ в Иркутской области.

Более высокий риск инфицирования был улиц, имевших более двух сексуальных партнеров (58,4 %) и не использовавших индивидуальные средства защиты (70,8 %). В этой связи следует также отметить, что в струк-

туре ВИЧ-инфицированных преобладали холостые (незамужние) и разведенные лица (71,3 %).

Проведенный эпидемиологический анализ показал, что в районах области в структуре ВИЧ-инфицированных преобладало, прежде всего, неработающее население - 70,6 % (по г. Иркутску - 66,3 % ). Указанный контингент представлен в основном социально-дезадаптированными лицами. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди жителей районов области, относящихся к данной группе риска, составила 93,3 на 100 тыс. населения и по г. Иркутску — 473,9 %ооо, что в 2,4 и 19,0 раз соответственно выше, чем в прочих социальных группах населения (р < 0,01).

Следующим важным этапом работы явилось клинико-эпидемиологическое сопоставление ВИЧ-инфекции при парентеральном и половом путях передачи инфекта.

Обследуемые больные были разделены на две группы в зависимости от пути передачи ВИЧ.

В первую (основную группу) вошли больные, инфицированные ВИЧ при парентеральном пути передачи инфекта, которые, в свою очередь, были разделены на три подгруппы в зависимости от стадии заболевания: острая, латентная и стадия вторичных клинических проявлений согласно классификации В.И. Покровского от 1989 г. Группа сравнения была представлена пациентами, инфицированными ВИЧ при половом пути передачи инфекта, которые также были разделены на три подгруппы в зависимости от стадии заболевания.

Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст заболевших лиц в опытной группе составил 21,6 ± 0,7 года, в группе сравнения — 21,9±0,7 года. Мужчины составили 61,9 % от общего числа лиц, взятых в разработку, женщины — 38,1 % пациентов.

Проведенный клинико-эпидемиологический анализ позволил установить, что наличие и выраженность отдельных клинических симптомов у пациентов зависели не только от стадии заболевания, но и от путей передачи вируса иммунодефицита человека.

Сравнительный анализ клинических проявлений на разных стадиях заболевания показал, что острая стадия ВИЧ-инфекции регистрировалась у 76 (31,1 %) пациентов, из них у 39 (51,3 %) — в основной группе и у 37 (48,7 %) больных - в группе сравнения, что не имело статистически значимых различий. Установлено, что длительность симптомов острой стадии ВИЧ-инфекции в основной группе была больше (24,5 ± 1,4 и 9,2 ± 0,3 дня, р < 0,001), чем в группе сравнения.

По данным литературы наиболее часто встречающимся проявлением острой стадии заболевания является синдром лимфаденопатии (Покровский В.В., 2000; Cooper DA, 1985; Nue M., 1993). Наши наблюдения совпадали сданными литературы, и мы регистрировали синдром лимфаденопатии в обеих группах, но в основной группе он на-

блюдался чаще - у 26 (66,7 %) больных, а в группе сравнения — у 12 (32,4 %) ВИЧ-инфицированных (р < 0,05). Симметричное увеличение лимфоузлов у пациентов в острой стадии, характерное для ВИЧ-инфекции (Cooper D.A., 1985), достоверно чаще отмечалось в группе сравнения - 31 (79,5 %), чем в основной - 21 (53,8 %). Размеры лимфоузлов больше двух сантиметров также чаще встречались в основной группе — у 26 (66,7 %) человек, чем в группе сравнения — 12 (32,4 %) (р < 0,05), что может быть объяснено постоянным раздражением лим-фоидной ткани за счет введения нестерильных наркотических веществ. Длительность лимфаденопатии в основной группе была больше и составила в среднем 19,2 ± 1,2 дней, чем в группе сравнения - 8,0 ± 0,2 дней (р < 0,001).

Латентная стадия заболевания регистрировалась в 94 случаях (38,4 %) в обеих группах с одинаковой частотой, из них в основной -у 46 (48,9 %) пациентов и у 48 (51,1 %) — в группе сравнения. По нашим наблюдениям увеличение лимфатических узлов (39 чел. - 84,8 % и 29 чел. - 60,4%, p < 0,05); симметричное увеличение лимфоузлов (32 чел. - 82,1 % и 29 чел. - 100 %,р< 0,05); размеры лимфоузлов больше двух сантиметров (20 чел. - 51,3 % и 5 чел. — 17,3 %, р < 0,05) чаще отмечались у пациентов основной группы, чем в группе сравнения. Длительность лимфаденопатии в основной группе составила 172,4 ± 1,3 дня и в группе сравнения - 118,6 ±0,9 дней, (р< 0,001). Кроме того, только пациенты основной группы предъявляли жалобы на общую слабость - 7 (15,2 %), артралгии - 7 (15,2 %), миалгии - 8 (17,4 %), снижение аппетита - 9 (19,6 %), боли в горле, першение -8 (17,4 %), повышение температуры - 7 (15,2 %) (р < 0,05).

При объективном осмотре у пациентов основной группы чаще, чем в группе сравнения регистрировались явления склерита - 21,7 % и 2,1 %, р < 0,05; бледность кожных покровов — 26,1 % и 2,1 %, р < 0,05; кожные поражения в виде вульгарной сыпи - 26,1 % и 4,2 %,р < 0,05; увеличение печени - 23,9 % и 2,1 %,р < 0,05. Желтушность кожных покровов и видимых слизистых (17,4 %) отмечались только у пациентов основной группы.

Сравнительный анализ течения ВИЧ-инфекции по стадиям показал, что наиболее тяжело протекала стадия вторичных клинических заболеваний ВИЧ-инфекции, частота которой составила 74 случая (30,3 %), из них у 45 (34,6 %) пациентов основной группы и только у 29 (25,4 %) — в группе сравнения. Возможность проявления различных оппортунистических заболеваний тесно связана с уровнем СД4-лимфоцитов (Хаитов P.M., 1991, ConnorS., 1995; Ho D.D., 1997) и зависит от сроков инфицирования (Покровский В.В., 2003).

Наиболее частой оппортунистической инфекцией в обеих группах был туберкулез - 30 (66,7%) и 7 (24,1 %) соответственно (р < 0,05), но в основной группе он регистрировался чаще. Это связа-

но с повсеместным распространением туберкулеза в РФ в целом (Покровский В.В., 2003), и Иркутская область не является исключением.

Для туберкулезного процесса у пациентов основной группы было характерно наличие диссеминированных и генерализованных форм с поражением легких и внутренних органов, а также более тяжелое течение заболевания (23 чел. - 76,7 % и 1 чел. - 14,3 %, р < 0,05). В группе сравнения туберкулезный процесс характеризовался моносистемностью поражения и локализовался преимущественно в легких - 6 (85,7 %).

Рецидивирующая герпетическая инфекция также наблюдалась в обеих группах, но в группе сравнения чаще, чем в основной — 16 (55,2 %) и 8 (17,8 %) соответственно (р < 0,05). Это может быть связано с тем, что одним из путей передачи герпетической инфекции является половой путь, а первичным очагом инфекции — генитальный герпес, который на фоне иммунодефицита приобретает генерализованное течение.

По данным литературы из лабораторных показателей характерной для ВИЧ-инфекции является лимфопения, возможны умеренный лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. При проведении сравнительного анализа лабораторных показателей периферической крови в основной и сравниваемой группах на всех стадиях ВИЧ-инфекции было выявлено, что лимфоцитоз (14 чел. — 10,8 % и 38 чел. — 33,3 %, р < 0,001); лейкоцитоз (62 чел. - 47,7 % и 18 чел. - 15,8 %, р < 0,01); токсическая зернистость нейтрофилов (49 чел. — 37,7 % и 14 чел. — 12,3 %,р< 0,01); повышение СОЭ (103 чел. - 79,2 % и 58 чел. - 50,9 %, р < 0,01) чаще наблюдались в основной группе.

В биохимическом статусе крови пациентов, по данным литературы, возможно умеренное повышение сывороточных трансаминаз. По нашим наблюдениям в основной группе чаще (р < 0,001) регистрировалось увеличение ферментов цитолиза в три и более раз, чем в группе сравнения - 79 (60,8 %) и 29 (25,4 %) соответственно. Такая частота и высокие показатели уровня сывороточных трансаминаз у пациентов основной группы были связаны с наличием сопутствующих хронических парентеральных вирусных гепатитов.

Сравнение результатов серологических исследований сывороток в обеих группах показало, что маркеры вирусных гепатитов В (36 чел. - 27,7% и 5 чел. - 4,4%, р< 0,01) и С (65 чел. - 50 % и 16 чел. -14,0%, р< 0,001) выявлялись чаще у пациентов основной группы, чем в группе сравнения, так как риск инфицирования гепатитами при парентеральном пути передачи ВИЧ значительно выше, чем при половом. И, наоборот, в группе сравнения чаще выявлялись антитела к хламидии трахоматис, чем в основной группе (63 чел. — 55,3 % и 35 чел. - 26,9 %,р < 0,001), так как риск инфицирования данной инфекцией выше при половом пути передачи ВИЧ.

При исследовании иммунного статуса наблюдалось более выраженное угнетение клеточного звена иммунитета (снижение уровня СД4-лимфоцитов) у пациентов основной группы, чем в группе сравнения -(72 чел. - 55,4 % и 26 чел. - 22,8 % соответственно, р < 0,01), что может быть объяснено развитием иммунодефицита сочетанного генеза.

По нашим наблюдениям у пациентов инфицированных ВИЧ при половом пути передачи инфекта иммунодефицит развивается постепенно и более длительно, чем у потребителей инъекционных наркотиков. В связи с этим манифестации клинических проявлений оппортунистических инфекций следует ожидать у них позже, учитывая, что сроки развития иммунодефицита в среднем составляют 10—12 лет (Покровский В.В., 2003). А у потребителей инъекционных наркотиков, несмотря на равные сроки, прошедшие от момента инфицирования ВИЧ, клинические проявления оппортунистических заболеваний развились через четыре-пять лет в связи с сочетанным генезом иммунодефицита (индуцированным ВИЧ и токсическим воздействием наркотиков).

Таким образом, при анализе клинического материала были выявлены особенности течения ВИЧ-инфекции в зависимости от путей передачи, которые были подтверждены лабораторными данными. В связи с этим диспансерное наблюдение за этими пациентами и лечебные мероприятия должны проводиться с учетом путей инфицирования ВИЧ. Это связано с тем, что от пути передачи ВИЧ зависят как сроки и степень формирования иммунодефицита, так и более высокая и ранняя вероятность присоединения оппортунистических инфекций.

ВЫВОДЫ

1. Иркутская область относится к территориям с высоким уровнем пораженности ВИЧ-инфекцией, что обусловлено высокой заболеваемостью наркоманией, перераспределением наркорынка (исчезновение ханки и реализация героина в жидком виде) и пересечением основных транспортных магистралей.

2. Основным путем инфицирования ВИЧ для мужчин и женщин является парентеральный путь передачи возбудителя при внутривенном введении наркотиков. В последние годы отмечается выраженная активизация полового пути передачи инфекта и увеличение числа женщин, вовлекаемых в эпидемический процесс.

3. Основной возрастной группой риска в развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Иркутской области являются молодые люди в возрасте 20-24 года, что обусловлено более частой практикой внутривенного введения наркотиков и их высокой сексуальной активностью. Наиболее поражаемой социальной группой населения являются социально-дезадаптированные лица (67,9 %).

4. Основными территориями риска являются районы с высокой численностью населения, а также районы, прилегающие к областному центру и связанные с ним различными транспортными магистралями.

5. Клинические проявления ВИЧ-инфекции зависят от путей передачи ВИЧ. При парентеральном пути передачи возбудителя на всех стадиях заболевания чаще встречается лимфаденопатия (93,1 % и 78,9 %, р < 0,05) с асимметричным увеличением лимфоузлов (36,4 % и 11,1 %, р< 0,05), чем в группе с половым путем передачи ВИЧ.

6. При парентеральном пути инфицирования ВИЧ отмечается быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции с формированием более выраженного иммунодефицита, чем при половом пути заражения, что подтверждается снижением уровня СД4-лимфоцитов и активным присоединением вторичных заболеваний.

7. В стадии вторичных клинических заболеваний ВИЧ-инфекции при парентеральном пути передачи инфекта основным заболеванием является туберкулезный процесс с преобладанием диссеминирован-ных и генерализованных форм заболевания (66,7 % и 24,1 %,р < 0,05). При половом пути передачи ВИЧ чаще встречается герпетическая инфекция (55,2 % и 17,8 %, р < 0,05). При этом, у лиц с парентеральным путем передачи ВИЧ чаще выявляются маркеры парентеральных гепатитов (77,7 % и 18,4 %, р<0,05), в то время как при половом — хламидийная инфекция (55,3 % и 26,9 %, р < 0,05).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. ВИЧ/СПИД - проблема современности, анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иркутской области / Е.А. Сячина, Н.А. Заз-нобова, А.С. Чернышева, Ю.К. Плотникова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии, СПИДа и иммунодефицит-ассоциированных заболеваний». - Кемерово, 1998. - С. 29-32.

2. Березовская Е.К., Чернышева А.С., Сячина Е.А., Колчина С.А. Перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции у детей. Метод, рекомендации для врачей практического здравоохранения (для практических врачей) / Иркутск, ОЦПС. - Иркутск, 2001. - 13 с.

3. Ракина Ю.Н., Пашковская М.Ю., Сячина Е.А., Иванова Н.В. Дотестовое и послетестовое консультирование по ВИЧ-инфекции: Метод, рекомендации / Иркутск, ОЦПС. - Иркутск, 2001. - 12 с.

4. Клинические особенности течения инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных / В А. Борисов, А.С. Чернышева, Л.И. Губанова, Е.А. Сячина и др. // Журнал инфекционной патологии. - 2003. ~Т. 10, №4. - С. 26-27.

5. Сячина ЕА Анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иркутской области / ЕА Сячина, К.А. Аитов, М.Ю. Пашковская, Ю.К. Плотникова и др. // Журнал инфекционной патологии. - 2003. - Т. 10, № 4.

- С. 101-102.

6. Сячина Е.А. Течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / Е.А. Сячина, Ю.К. Плотникова и др. // Журнал инфекционной патологии. - 2003. - Т. 10, № 4. - С. 102-103.

7. Цветков Б.В., Ракина Ю.Н., Пашковская М.Ю., Сячина ЕА и др. Синдром приобретенного иммунодефицита и его клинические проявления в полости рта. Методическое пособие (для студентов и преподавателей медуниверситета, врачей-интернов, практических врачей). — Иркутск, 2003. - 46 с.

8. Аспекты распространения ВИЧ-инфекции в России и Иркутской области / Н.В. Иванова, Б.В. Цветков, С.Н. Зарубин. ЕА Сячина и др. // Материалы совместной научн.-практ. конф. врачей-инфекционистов и фтизиатров «Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза». — Иркутск. - 2004. — С. 20-23.

9. Колчина СА Особенности клинического течения вирусного гепатита С у ВИЧ-инфицированных парентеральных наркоманов / С А Колчина, ЕА Сячина и др. // Материалы совместной научн. -практ. конф. врачей-инфекционистов и фтизиатров «Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза». — Иркутск. - 2004. - С. 35-38.

10. Случай ВИЧ-инфекции в стадии СПИД в Иркутской области / Е.А. Сячина, В.А Борисов, К.А. Аитов, Ю.К. Плотникова и др. // Материалы совместной научн.-практ. конф. врачей-инфекционистов и фтизиатров «Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза».

- Иркутск, 2004. - С. 39-42.

11. Сячина ЕА Клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции в Иркутской области / Е.А. Сячина, Б.В. Цветков, Ю.Н. Ра-кина и др. // Журнал инфекционной патологии. — 2004. — Т. 11, № 3—4. -С. 111-113.

12. Сячина Е.А. ВИЧ-инфекция и туберкулез В Иркутской области / Е.А. Сячина, Ю.К. Плотникова и др. // Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье». — Иркутск, 2004. — С. 253-254.

13. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных в Иркутской области / ЕА Сячина, Ю.К. Плотникова, Б.В. Цветков и др. // Материалы международной научн.-практ. конф. по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусным парентеральным гепатитам. - Суздаль, 2004. - С. 56-58.

Подписано в печать 24.12.2004. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 339-04._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37)

238

Актуальность проблемы

Одной из самых серьезных проблем, с которой столкнулось человечество в конце XX века, стала ВИЧ-инфекция. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения к концу 2003 г. во всем мире насчитывается от 34 ) до 46 млн. ВИЧ-инфицированных лиц, ежедневно заражается более 16 тысяч-человек. Эпидемия продолжает свое смертельное шествие по планете и, судя по всему, не собирается останавливаться. В течение 2003 г. каждую минуту заражались 10 человек. ВИЧ-инфекция особенно стремительно распространяется среди женщин, которые теперь составляют приблизительно половину всех зараженных в мире. И быстрее всего эпидемия развивается в неохваченных ранее регионах Восточной Европы и всей Азии от Урала до Тихого океана (Кофи Аннан, 2003). По данным В.В.Покровского (1998), до 1995 г. в Российской Федерации (РФ) эпидемический процесс ВИЧ-инфекции характеризовался наличием вспышечной заболеваемости на отдельных территориях, а с 1996 г. -развитием эпидемии с вовлечением практически всех регионов страны. Это было обусловлено массовым заносом инфекции в среду потребителей инъекционных наркотиков (Покровский В.В., 2002). Если в 1999 г. в РФ число вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции было более 15 тысяч, то в 2003 г. их число составило уже 264 996 человек. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных в 2001 г., 92 % инфицировались при инъекционном использовании наркотических веществ (Онищенко Г.Г., 2003). С 2001 г. в РФ стал активизироваться половой путь передачи инфекции, и к концу 2003 г. он составил около 30 % по сравнению с 3-5 % в 1999 г. В настоящее время на отдельных территориях страны сформировался мощный резервуар ВИЧ-инфекции (Иркутская, Самарская, Оренбургская, Калининградская области, г.г. Санкт-Петербург, Москва и др.).

В Иркутской области до конца 1998 г. складывалась сравнительно благополучная эпидемическая ситуация (всего зарегистрировано 37 случаев ВИЧинфекции), но с марта 1999 г. отмечается резкий рост заболеваемости, и к концу 2003 г. было зарегистрировано 15 650 случаев указанной инфекции. В Иркутской области, так же как и в РФ, была отмечена тенденция к снижению парентерального пути передачи ВИЧ-инфекции с 83,5 % в 2001 г. до 59,4% в 2003 г. за счет активизации полового пути передачи, который вырос с 4,4 % в 1999 г. до 38,5% в 2003 г.

Несмотря на наличие работ, посвященных проблеме ВИЧ-инфекции, по-прежнему остаются «белые пятна», требующие изучения (Покровский В.В., 1990). Вопросы эпидемиологии и клинических проявлений заболевания в зависимости от пути передачи ВИЧ, вопросы влияния сопутствующих инфекций (парентеральные хронические гепатиты В и С) на сроки формирования' иммунодефицита у потребителей инъекционных наркотиков представлены в единичных исследованиях (Рахманова А.Г., 2000; Покровский В.В., 2002).

Вышеизложенное определяет актуальность изучения клинического и эпидемиологического аспектов ВИЧ-инфекции в различных группах населения с учетом путей передачи ВИЧ, возрастной и социальной структуры инфицированных, что может иметь значение для организации эпидемиологического и клинического мониторинга за ВИЧ-инфекцией.

Цель исследования:

Изучить эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности ВИЧ-инфекции в Иркутской области с учетом путей инфицирования, а также возрастной и социальной структуры заболевших для усовершенствования системы профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Выявить основные группы риска и изучить особенности распространения ВИЧ-инфекции в г. Иркутске и Иркутской области.

2. Уточнить факторы риска инфицирования ВИЧ в различных группах населения. Выявить ведущие пути передачи инфекции.

3. Оценить территории риска по ВИЧ-инфекции в зависимости от численности населения районов Иркутской области и их удаленности от областного центра.

4. Дать характеристику клиническим проявлениям ВИЧ-инфекции с учетом путей передачи инфекта и стадии заболевания.

5. Изучить динамику показателей лабораторных методов исследования' (общеклинические, серологические, иммунологические, биохимические) и провести их сравнительный анализ в зависимости от путей передачи.

Научная новизна

Впервые с позиции сравнительной эпидемиологии проанализированы причины и особенности возникновения эпидемического подъема заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иркутской области с учетом основных путей инфицирования заболевших (парентерального и полового).

Дана эпидемиологическая характеристика заболевания у потребителей инъекционных наркотиков и лиц, инфицированных ВИЧ при половом пути передачи инфекта. Установлены факторы, влияющие на риск инфицирования ВИЧ в различных социальных группах, определены территории риска.

Изучена клиническая картина ВИЧ-инфекции у пациентов в разные периоды заболевания с учетом путей инфицирования. Показано, что у лиц с парентеральным путем передачи ВИЧ формирование иммунодефицита происходит в более ранние сроки. Кроме этого, имеют место более выраженные изменения со стороны периферической крови, биохимического и иммунного статусов, чаще выявляются маркеры вирусных парентеральных гепатитов.

Практическая значимость работы

Выявленные эпидемиологические особенности и тенденции развития эпидемического процесса могут быть использованы для прогнозирования развития эпидемии ВИЧ-инфекции в отдельных районах области и разработки профилактических программ для различных социальных групп, расчета социально-экономических затрат на борьбу с эпидемией.

Знание факторов риска позволяет использовать их для повышения информированности населения, особенно групп риска, по проблеме ВИЧ-инфекции путем внедрения новейших, наиболее доступных методов профилактических мероприятий.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными и лечебные мероприятия должны проводиться с учетом путей передачи ВИЧ и клинико-лабораторных особенностей ВИЧ-инфекции на различных стадиях заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. На всех территориях Иркутской области с 1999 года отмечается развитие I эпидемии ВИЧ-инфекции с вовлечением в эпидемический процесс всех групп населения.

2. Основным путем передачи ВИЧ в начале эпидемии являлся парентеральный путь с последующим замещением его на половой путь.

3. Чем больше численность населения в районе области и чем ближе он расположен к областному центру, тем выше показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

4. Клинические проявления ВИЧ-инфекции зависят от путей передачи ВИЧ. При парентеральном пути передачи инфекта формирование иммунодефицита происходит в более ранние сроки.

5. При парентеральном пути инфицирования ВИЧ выявление маркеров вирусных гепатитов и изменения со стороны биохимического статуса связаны с наличием сопутствующих парентеральных вирусных гепатитов.

Апробация работы

Основные результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на: областной научно-практической конференции эпидемиологов (Иркутск, 2003); научно-практической конференции инфекционистов, посвященной 80-летнему юбилею кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2003); заседаниях Иркутской региональной ассоциации инфекционистов (Иркутск, 2002, 2003, 2004); заседании круглого стола конференции «ВИЧ-инфекция: клиника, лечение и диспансерное наблюдение (Москва, 2003); совместном заседании кафедры инфекционных болезней Иркутского медицинского университета, центра по профилактике и борьбе со СПИД, ученого совета Института эпидемиологии и микробиологии ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2004);

III Международной конференции «Актуальные проблемы ВИЧ/СПИДа», посвященной 15-летию образования Иркутского ОЦ СПИД.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе в четырех журнальных статьях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (глава 3, глава 4, глава 5), заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 9 диаграммами. Приведено пять клинических примеров историй болезни. Библиографический список содержит 121 отечественный и 104 иностранных источника.

120 ВЫВОДЫ

1. Иркутская область относится к территориям с высоким уровнем поражен-ности ВИЧ-инфекцией, что обусловлено широким распространением наркомании, перераспределением наркорынка (исчезновение ханки и реализация героина в жидком виде) и пересечением основных транспортных магистралей.

2. Основным путем инфицирования ВИЧ для мужчин и женщин является парентеральный путь передачи возбудителя при внутривенном введении наркотиков. В последние годы отмечается выраженная активизация полового пути передачи инфекта и увеличение числа женщин, вовлекаемых в эпидемический процесс.

3. Основной возрастной группой риска в развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Иркутской области являются молодые люди возрасте 2024 года, что обусловлено более частой практикой внутривенного введения наркотиков и высокой сексуальной активностью. Наиболее поражаемой социальной группой населения являются социально-дезадаптированные лица (67,9 %).

4. Основными территориями риска являются районы с высокой численностью населения, а также районы, прилегающие к областному центру и связанные с ним различными транспортными магистралями.

5. Клинические проявления ВИЧ-инфекции зависят от путей передачи ВИЧ. При парентеральном пути передачи возбудителя на всех стадиях заболевания чаще встречается лимфаденопатия (93,1 % и 78,9 %, р < 0,05) с асимметричным увеличением лимфоузлов (36,4 % и 11,1 %, р < 0,05), чем в группе с половым путем инфицирования ВИЧ.

6. При парентеральном пути инфицирования ВИЧ отмечается быстрое про-грессирование ВИЧ-инфекции с формированием более выраженного иммунодефицита, чем при половым пути заражения, что подтверждается снижением уровня СД4-лимфоцитов и активным присоединением вторичных заболеваний.

7. В стадии вторичных клинических заболеваний ВИЧ-инфекции при парентеральном пути передачи инфекта основным заболеванием является туберкулезный процесс с преобладанием диссеминированных и генерализованных форм заболевания (66,7 % и 24,1 %, р < 0,05). При половом пути передачи ВИЧ чаще встречается герпетическая инфекция (55,2% и 17,8%, р < 0,05). При этом, у лиц с парентеральным путем передачи ВИЧ чаще выявляются маркеры парентеральных вирусных гепатитов (77,7 % и 18,4 %, р < 0,05), в то время как при половом - хламидийная инфекция (55,3 % и 26,9 %,р < 0,05).

122

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным ВОЗ в настоящее время во всем мире насчитывается от 34 до 46 миллионов ВИЧ-инфицированных лиц. За последние два года произошло увеличение количества ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 11,5 млн. человек. Эпидемия продолжает свое смертельное шествие по планете и, судя по всему, не собирается останавливаться (Онищенко Г.Г., 2003). В течение 2003 г. каждую минуту заражались 10 человек. ВИЧ-инфекция особенно стремительно распространяется среди женщин, которые в настоящее время составляют приблизительно половину всех зараженных в мире. И быстрее всего эпидемия развивается в неохваченных ранее регионах Восточной Европы и всей Азии от Урала до Тихого океана (Кофи Аннан, 2003).

Эпидемия ВИЧ-инфекции в большинстве развитых стран начиналась среди гомосексуального сообщества. В середине 90-х годов ВИЧ попадает в среду внутривенных потребителей наркотиков, и это внесло изменения в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции. Ведущую роль в формировании эпидемии стали играть такие факторы, как массовая наркотизация молодежи, беспорядочные сексуальные контакты в обществе (Pisani V., 1968; Holmberg М.В., 1985; Swadi H.S., 1988). Эти изменения не обошли стороной Россию в целом и Иркутскую область в частности (Левин М.Б., 1988; Найденов О.Ф., 1979; Васильев Ю., 1993 и др.)

Влияние социальных факторов, способствующих распространению наркомании, огромно. Эту тенденцию подтверждают многие авторы (Рыбакова Л.Н., 1988; Игнатов Н.Г., 1998; Groerer J., 1987 и др.).

По данным официальной статистки отделения эпидемиологии НИИ наркологии, число больных наркоманиями в РФ, находящихся под наблюдением наркологической службы, увеличилось за 10 лет в 7,5 раза и составило в 1999 г. 209 079 человек, или 143,7 на 100 тысяч населения - против 19,1 в 1990 г., (р < 0,05). Уровень заболеваемости наркоманиями (число вновь заболевших) в 1999 г. достиг 41,8 на 100 тысяч населения и вырос по сравнению с 1990 г. (3,1 °/оооо) в 13,5 раза, (р < 0,05) (Кошкина Е.А., 2000).

В Иркутской области по данным наркологического диспансера на учете в 1990 г. состояло 569 потребителей инъекционных наркотиков, или 19,6 на 100 тысяч населения. В 1999 г. на учете состояло уже 8 228 человек, что составило 315,8 на 100 тысяч населения и увеличилось в 16 раз по сравнению с 1990 г., (р < 0,05).

Из проведенного анализа следует, что резкое увеличение заболеваемости ВИЧ-инфекцией, как на территории области, так и по России в целом, было связано с попаданием вируса иммунодефицита в популяцию потребителей инъекционных наркотиков (Клименко Т.Н., 1995; Покровский В.В., 1997; Материалы парламентских слушаний, 1998; Онищенко Г.Г., 2001).

К концу 2003 г. в России было зарегистрировано 264 996 ВИЧ-инфицированных. Пораженность населения ВИЧ составила 195 на 100 тысяч населения (Голиусов A.M., 2004). Потребители инъекционных наркотиков среди ВИЧ-инфицированных составили 75 % (Онищенко Г.Г., 2003). В Иркутской области из 15 650 ВИЧ-инфицированных 84,2% составили потребители инъекционных наркотиков, что несколько превышает общероссийские показатели.

Иркутская область, по сравнению с другими административными территориями Сибирского Федерального округа и Российской Федерации, является территорией с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и занимает одно из первых мест в РФ. Уровень кумулятивной заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иркутской области на 01.01.04 г. составил 612,7 на 100 тысяч населения и превысил данный показатель по РФ в 3,4 раза, по Сибирскому округу- 3,5 раза (182,8 и 173,8 соответственно,/? < 0,05).

К концу 2003 г. ВИЧ-инфекция была выявлена во всех районах Иркутской области.

Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией за 1991-2003 гг. в районах Иркутской области имела тенденцию к росту до 2001 г., а по городу

Иркутску рост заболеваемости регистрировался до 2000 г. В северных районах, как наиболее отдаленных и трудно доступных для доставки наркотиков, случаи ВИЧ-инфекции стали регистрироваться в более поздние сроки и проявлялись, в основном, единичными случаями.

При этом среднегодовой показатель заболеваемости за 1991-2003 гг. в районах области был в 4,1 раза ниже, чем в городе Иркутске (показатель 51,0 и 209,8 на 100 тысяч жителей соответственно, р< 0,001). Однако, начиная с 2002 г., отмечается снижение заболеваемости в районах области, в городе Иркутске эта тенденция наметилась еще в 2001 г. Это, очевидно, связано с перераспределением путей передачи ВИЧ, со снижением вовлечения в эпидемический процесс потребителей инъекционных наркотиков за счет повышения информированности населения по проблеме ВИЧ-инфекции и началом работы профилактических программ в группах риска.

Тенденция развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в районах области зависела от вероятности заноса и возможности реализации эпидемического процесса на конкретных территориях. Так, появление ВИЧ-инфекции в райцентрах, расположенных вблизи областного центра или на основных транспортных магистралях, особенно железнодорожных (Ангарский, Усоль-ский, Черемховский, Заларинский, Тулунский, Тайшетский, г.г. Братск и Усо-лье-Сибирское) связано с влиянием эпидемической ситуации в городе Иркутске. Интенсивность эпидемического процесса в районах Иркутской области зависела от близости территории к центру с эпидемическим потенциалом ВИЧ-инфекции (г. Иркутск) и разветвленной сетью сообщения с ним. Именно в населенные пункты вдоль железных и автомобильных дорог шло интенсивное распространение наркотика.

Наиболее демонстративно указанная тенденция прослеживается в районах области в зависимости от удаленности их от областного центра. В населенных пунктах, расположенных в радиусе до 200 км от областного центра, по сравнению с более удаленными территориями (больше 500 км), показатель распространенности ВИЧ-инфекции был выше в 4 раза (показатели на 100 тысяч населения 427,0 и 117,0 соответственно, р< 0,001). Данная тенденция определялась уровнем заболеваемости в крупных населенных пунктах. Так, в населенных пунктах с населением более 100 тысяч жителей показатель распространенности ВИЧ-инфекции в 5,1 раза превышал соответствующий показатель в населенных пунктах, имеющих население до 25 тысяч жителей (показатели 335,8 и 66,3 соответственно,/? < 0,001).

За период 1991-2003 гг. рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в районах области, как и в г. Иркутске, был обусловлен увеличением ее уровня, прежде всего в сексуально-активном возрасте 15-49 лет (98,5 и 96,1 % соответственно) и особенно в возрастной группе 20-24 года (1959,4 и 4974,0 °/0ооо соответственно, р <0,001). Более низкие показатели заболеваемости на 100 тысяч населения в данной возрастной группе в районах области, по сравнению с городом Иркутском, объясняются в основном тем, что эпидемия ВИЧ-инфекции начала развиваться именно в г. Иркутске, который стал эпицентром заболеваемости, а затем стала постепенно распространяться на другие территории области.

В районах области в структуре ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных за 1991-2003 гг., преобладали неработающие лица - 70,6% (по г.Иркутску -66,3 %). В литературе принято понятие - маргинальные группы населения. Это лица с низким уровнем культуры, образования и информированности, с пренебрежительным отношением к предметам личной гигиены и профилактическим средствам индивидуальной защиты. Часто это люди без определенного места жительства и работы. Все это делает их более подверженными риску инфицирования ВИЧ и другими инфекциями (Покровский В.В., 1997; Они-щенко Г.Г., 2000, 2001; Канестри В.Г., 2001). Заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди жителей районов области, относящихся к данной категории лиц, составила 93,3 на 100 тысяч населения и по городу Иркутску - 473,9 °/оооо5 что в 2,4 и 19 раза соответственно выше, чем в прочих социальных группах населения (р<0,01).

Проведенный анализ позволил установить, что в эпидемический процесс вовлекались чаще мужчины, как в районах области, так и в городе Иркутске (73,9 и 62,3 % соответственно, р > 0,05). Но при анализе в динамике видно, что число мужчин вовлекаемых в эпидемию ВИЧ-инфекции уменьшается (в 1999 г. мужчины составляли 79,7 % среди ВИЧ-инфицированных, в 2003 г. эта цифра составила 57,2 %), а женщин напротив увеличивается (в 1999 г. -20,3 %, в 2003 г. - 42,8 %).

За изучаемый период заражение ВИЧ-инфекцией жителей Иркутской области преимущественно происходило на территории проживания (97,5 %), что свидетельствовало о формировании внутреннего резервуара ВИЧ-инфекции. Анализ показывает, что в 65,1 % случаев жители районов области инфицировались ВИЧ на территории г. Иркутска (так как большинство молодых жителей районов области получали образование в городе Иркутске, а также приобрести наркотики в городе было легче, чем в районах области), в 33,5 % — в районах области по месту проживания и только в 1,4 % случаев - на других территориях Российской Федерации и странах СНГ.

Эпидемия ВИЧ-инфекции в городе по сравнению с районами области в большей степени была обусловлена более интенсивными процессами миграции населения из районов области в город для обучения и работы. Развитие же эпидемического процесса в районах области было тесно связано с уровнем развития эпидемии в областном центре.

Эпидемиологическое расследование позволило установить, что за анализируемый период в Иркутской области случаи ВИЧ-инфицирования были связаны в 81,2 % с парентеральным (при внутривенном введении наркотиков) путем передачи вируса иммунодефицита человека, в 14,4 % - с половым путем передачи возбудителя. Такая же тенденция прослеживалась и в целом по РФ (к концу 2003 г. потребители инъекционных наркотиков среди ВИЧ-инфицированных в среднем по России составили 75 %, но на отдельных территориях этот процент составил 10-18 %) (Онищенко Г.Г., 2003). С 2001 г. наметилась тенденция увеличения полового пути передачи ВИЧ в целом по России. В 2001 г. при гетеросексуальных контактах в целом по России заразились 4 % впервые зарегистрированных ВИЧ-инфицированных, а в 2003 г. - около 20 %. Иркутская область не явилась исключением и отражала те же тенденции, но показатели значительно превышали общероссийские. Если в 1999 г. при половом пути передачи ВИЧ инфицировалось 4,4 % населения Иркутской области, то в 2003 г. - 38,5 % жителей области.

Углубленный эпидемиологический анализ случаев ВИЧ-инфекции среди жителей Иркутской области, связанных с парентеральным путем передачи инфекта, показал, что большинство ВИЧ-инфицированных (77,6 %) вводили наркотики внутривенно более одного года. При этом 73,0 % жителей районов области и 85,9 % жителей г. Иркутска употребляли героин. В 38,6 % случаев в районах области и в 57,7 % в г. Иркутске имел место групповой прием наркотика, в 48,3 и 39,6 % случаев соответственно — наркотик забирался из общей емкости, а 13,1 % жителей районов области и 2,7 % жителей г. Иркутска приобретали жидкий раствор наркотика в шприцах.

При анализе полового пути передачи ВИЧ было установлено, что ВИЧ-инфицированные и в районах области (58,2 %) и в г. Иркутске (58,6 %) одинаково часто имели более двух партнеров. ВИЧ-инфицированные жители районов области чаще не использовали индивидуальные средства защиты и в связи с этим были подвержены более высокому риску заражения сами по сравнению с жителями города Иркутска (89,6 и 71,7 % соответственно, р < 0,001), что свидетельствует о более низком уровне культуры, информированности и сани-тарно-просветительской работы на территориях области.

При проведении анализа было установлено, что в структуре ВИЧ-инфицированных и в районах области (72,8 %) и в г. Иркутске (55,9 %) преобладали холостые (незамужние) и разведенные лица. При этом 83,6 % жителей районов области и 76,8 % жителей г. Иркутска имели средне-специальное, незаконченное среднее или высшее образование.

За последние годы в РФ доля ВИЧ-инфицированных женщин фертильного возраста среди зараженных ВИЧ увеличилась с 24 % в 1999 г. до 33 % в 2003 г. (Покровский В.В., 2003), и, как следствие, резко возросло число детей, рожденных этими женщинами. В Иркутской области число женщин, вовлекаемых в эпидемию ВИЧ-инфекции, также увеличилось с 20,3 % в 1999 г. до 42,8 % в 2003 г. В целом в России за анализируемый период родилось 6302 ребенка от ВИЧ-инфицированных матерей, в Сибирском регионе - 2005 (31,8 %), в Иркутской области - 1009 (16,0 %) детей. Из проведенного анализа следует, что в Иркутской области количество детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, было самым высоким в Сибирском регионе и составило 50,3 % от всех детей, рожденных этими женщинами в регионе, в Кемеровской области -15,7 %, в Красноярском крае - 14,1 %, в Бурятии - 4,9 %.

Высокий уровень детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в Иркутской области обусловлен тем, что почти 76,4 % среди них были потребителями инъекционных наркотиков и не контролировали свою сексуальную жизнь, не пользовались средствами индивидуальной защиты. Однако в последнее время увеличивается число ВИЧ-инфицированных женщин, не употребляющих наркотики (40,3 % в 1999 г. по сравнению с 70,2 % в 2003 г.). Указанная группа женщин относится к социально-адаптированным лицам и не принадлежит к маргинальным группам населения, но при этом женщины являются половыми партнерами потребителей инъекционных наркотиков.

Все выше перечисленное свидетельствует о том, что развитие эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Иркутской области не было случайным. Имело место множество предпосылок для ее возникновения, развития и распространения, а также наличие разнообразных «факторов риска» у людей, способствующих их заражению.

Одним из аспектов изучения ВИЧ-инфекция является клиническая картина заболевания. ВИЧ-инфекция относится к числу заболеваний, характеризующихся чрезвычайным полиморфизмом клинических проявлений, полисистемностью поражений, склонностью к затяжному и хроническому течению с летальным исходом (Онищенко Г.Г., 1999; Покровский В.В., 2000; Беляева В.В., 2001; Келли Д.А., 1999 и др.).

Разнообразие клинических симптомов заболевания обусловлено различным геновидовым составом возбудителей (Бобков А.Ф., 2003; Вагге-Sinoussi F., 1989; Ни D.J., 1996; Kanki Р., 1997). Известно, что ВИЧ-1 и ВИЧ-2 ассоциируются с определенными клиническими формами болезни, что обусловлено генотипическими и антигенными отличиями, которые являются главной причиной особенностей патогенеза и клиники заболевания (Рахманова А.Г., 1993; Покровский В.В., 1996; Cooper D.A., 1985; NueM., 1993;HuD.J., 1996; Sandre M.A., 1997). По данным А.Ф. Бобкова (2003), на территории РФ и, в частности в Иркутской области, циркулирует субтип А, который был выделен у потребителей инъекционных наркотиков, а также у пациентов, инфицированных при половом пути передачи ВИЧ и у детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями. Данное подтверждение свидетельствует о едином источнике ВИЧ-инфекции и распространении ее из среды потребителей инъекционных наркотиков в другие группы населения.

В доступной литературе описана клиническая картина ВИЧ-инфекции без связи клинической картины с путями передачи вируса иммунодефицита человека (Рахманова А.Г., 1993; Покровский В.В., 1996; Cooper D.A., 1985; HuDJ., 1996).

Комплексными исследованиями, выполненными в нашей стране и за рубежом, были представлены данные по клинической характеристике оппортунистических инфекций у взрослых без учета путей инфицирования ВИЧ (Покровский В.И., 1988; ЮринО.Г., 1992; Кравченко А.В., 1993; Лысенко А.Я., 1996; Ермак Т.Н., 1998, 1999; Покровский В.В., 2000; Рахманова А.Г., 2000; Cooper D.A., 1985; Ни D.J., 1996). Но, как отмечает В.В.Покровский (2002), клинические проявления ВИЧ-инфекции на фоне потребления инъекционных наркотиков имеют свои особенности и не всегда коррелируют с уровнем развития иммунодефицита. Влияние сопутствующих хронических вирусных гепатитов и токсического воздействия наркотических веществ на течение ВИЧ-инфекции, длительность данного заболевания у потребителей инъекционных наркотиков представлены в немногочисленных работах (Рахманова А.Г., 2000; Покровский В.В., 2003), что указывает на необходимость дальнейших исследований по изучению клиники ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков.

В связи с выше изложенным в настоящей работе был проведен клинико-эпидемиологический анализ течения заболевания у 244 больных, инфицированных ВИЧ при парентеральном и половом путях передачи инфекта.

При выполнении клинической части настоящей работы была поставлена цель: выяснить клинико-лабораторные особенности течения ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков на основании изучения клинических проявлений заболевания, общеклинических, биохимических, серологических лабораторных показателей и иммунного статуса. Все ВИЧ-инфицированные, взятые для проведения анализа, находились на амбулаторном обследовании и лечении в Иркутском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, на стационарном - на базе городской инфекционной клинической больницы г. Иркутска, в городском туберкулезном диспансере и Иркутском областном противотуберкулезном диспансере.

Диагноз ВИЧ-инфекции выставлялся на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторного обследования в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ от 1999 г. «Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции», приказа № 170 от 16.08.94 г. МЗ РФ «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации».

Верификация диагноза ВИЧ-инфекции всем обследованным больным проводилась с использованием методов ИФА и ИБ (см. главу 2).

Для проведения анализа были взяты больные с серологически подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции. Серологическое обследование на ВИЧ проводилось на момент обращения пациентов за медицинской помощью по клиническим показаниям или при обследовании на ВИЧ по контакту.

Для идентификации антител класса IgM и IgG к вирусам гепатита В и С, к токсоплазме, к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса, к хламидии тра-хоматис использовались соответствующие коммерческие тест-системы производства НПО «Вектор-Вест», г. Новосибирск (см. главу 2).

Определение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровней общего белка, билирубина, холестерина, трансаминаз проводилось общепринятыми методиками.

Исследование иммуногенеза проводили в соответствии с методическими рекомендациями по оценке иммунного статуса, разработанными Р.В. Петровым (1992).

Обследуемые больные были разделены на две группы в зависимости от пути передачи ВИЧ и в каждой группе — на три подгруппы, согласно классификации В.И.Покровского от 1989г., острая стадия, латентная и стадия вторичных клинических заболеваний.

В первую (основную группу) вошли больные, инфицированные ВИЧ при парентеральном пути передачи инфекта - 130/244 (53,3 %). Они были разделены на три подгруппы в зависимости от стадии заболевания: с острой стадией ВИЧ-инфекции - 39/130 или 30 % человек, с латентной стадией - 46/130 или 35,4 %, в стадии вторичных клинических заболеваний — 45/130 или 34,6 % пациентов.

Группа сравнения была представлена пациентами, инфицированными ВИЧ при половом пути передачи инфекта - 114/244 (46,7 %). Они также были разделены на три подгруппы в зависимости от стадии заболевания: с острой стадией - 37/114 (32,5 %) пациентов, с латентной стадией - 48/114 (42,1 %), в стадии вторичных клинических заболеваний - 29/114 (25,4 %) больных.

Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст заболевших лиц в основной группе составил 21,6 ± 0,7 года, в группе сравнения — 21,9 ± 0,7 года. Мужчины составили 61,9 % от общего числа лиц, взятых для проведения анализа, женщины - 38,1 % пациентов.

Проведенный клинико-эпидемиологический анализ позволил установить, что наличие и выраженность отдельных клинических симптомов у пациентов зависело не только от стадии заболевания, но и от путей передачи вируса иммунодефицита человека.

Сравнительный анализ клинических проявлений на разных стадиях заболевания показал что, острая стадия ВИЧ-инфекции регистрировалась у 76 (31,1 %) пациентов, из них - у 39 (51,3 %) в основной группе (инфицирование при парентеральном пути передачи инфекта) и у 37 (48,7 %) больных в группе сравнения (инфицирование при половом пути передачи ВИЧ). В ходе проведенного анализа установлено, что длительность симптомов острой стадии ВИЧ-инфекции в основной группе была больше и составила в среднем 24,5 ±1,4 дней, чем в группе сравнения - 9,2 ±0,3 (р < 0,001). По данным литературы наиболее часто встречающимся проявлением острой стадии заболевания является синдром лимфаденопатии, т.е. увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся температурной реакцией (Покровский В.В., 2000, Cooper D.A., 1985; Nue М., 1993). Наши наблюдения совпадали с данными литературы, и мы регистрировали синдром лимфаденопатии в обеих группах, но при парентеральном пути инфицирования ВИЧ он регистрировался чаще - у 26 (66,7 %) больных, а при половом пути инфицирования — только у 12 (32,4 %) ВИЧ-инфицированных (р < 0,05). У пациентов в острой стадии симметричное увеличение лимфоузлов, характерное для ВИЧ-инфекции (Cooper D.А., 1985), отмечалось чаще в группе сравнения 31 (79,5 %), чем в основной группе 21 (53,8 %) {р < 0,05). В литературе редко встречается описание асимметричного увеличения лимфоузлов, и по нашим наблюдениям оно отмечалось у 18 (46,2 %) пациентов основной группы, и было, возможно, связано с введением наркотических веществ в вены только данной верхней конечности. Размеры лимфоузлов больше двух сантиметров чаще встречались в основной группе - у

26 (66,7 %) человек, чем в группе сравнения - 12 (32,4 %) пациентов (р < 0,05), и это, по-видимому, было связано с постоянным раздражением лимфоидной ткани за счет нестерильных вводимых наркотических веществ. Длительность лимфаденопатии в основной группе была больше и составила в среднем -19,2 ± 1,2 дней, чем в группе сравнения - 8,0 ± 0,2 дней (р < 0,001), что было, вероятно, связано с наличием токсического раздражения иммунной системы наркотиками и наличием хронических вирусных гепатитов.

Сравнительный лабораторный анализ показал, что у пациентов с острой стадией заболевания в основной группе чаще, чем в группе сравнения, регистрировались лейкоцитоз 24 (61,5 %) и 8 (21,6 %), р < 0,05; повышенное СОЭ 29 (74,4%) и 15 (40,5%), р < 0,05; токсическая зернистость нейтрофилов 9 (23,1 %) и 3 (8,1 %), р < 0,05; лимфопения 29 (74,4 %) и 13 (35,1 %), р < 0,05. При исследовании печеночных ферментов признаки цитолиза и увеличение гамма-глутамил трансферазы чаще отмечались в основной группе, чем в группе сравнения 19 (48,7 %) и 6 (16,2 %) соответственно, р < 0,05. При серологическом исследовании сывороток крови только у пациентов основной группы выявлялись маркеры вирусных гепатитов В - 6 (15,4 %) и С - 9 (23,1 %), р < 0,05. Антитела к хламидии трахоматис регистрировались чаще в группе сравнения 19 (51,4 %), чем в основной группе 9 (23,1 %), р < 0,05, и это, вероятно, связано с половым путем передачи данной инфекции. Выявление антител к токсоплазме, к цитомегаловирусу, к возбудителю сифилиса в основной и сравниваемой группах не выявило статистически значимых различий. При изучении клеточного звена снижение уровня СД4-лимфоцитов ниже нормы -24 (61,5 %) и 9 (24,3 %), р<0,05, снижение уровня СД-8 лимфоцитов ниже нормы - 19 (48,7%) и 8 (21,6 %),р< 0,05, снижение иммуннорегуляторного индекса — 24 (61,5%) и 9 (24,3 %), р < 0,05 наблюдалось чаще в основной группе, чем в группе сравнения.

При изучении гуморального звена иммунитета - увеличение уровня иммуноглобулинов класса IgA (75,7 и 21,6 %, р < 0,05), иммуноглобулинов класca IgM (48,7 и 21,6 %, p < 0,05), иммуноглобулинов класса IgG (79,5 и 100 %, p < 0,05) также чаще были выше нормы в основной группе. Чаще регистрировался повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов в основной группе, чем в группе сравнения - 71,8 и 35,1 % соответственно,/? < 0,05.

Возможно, что выше перечисленные клинические и лабораторные изменения у пациентов основной группы были связаны с наличием в анамнезе вирусных парентеральных гепатитов и внутривенного введения наркотических веществ, которые в свою очередь повлияли на формирование иммунного ответа при внедрении ВИЧ, тем самым обусловили появление выше перечисленных изменений.

При изучении клинической картины ВИЧ-инфекции было установлено, что латентная стадия заболевания регистрировалась в обеих группах - 94 (38,4 %), из них при парентеральном пути передачи ВИЧ она отмечена — у 46 (48,9 %) пациентов и при половом пути - у 48 (51,1 %) больных. После стихания первичных проявлений наступает период стабилизации заболевания и единственным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции в этой стадии может быть увеличение лимфатических узлов (Покровский В.В., 2003). По нашим наблюдениям увеличение лимфатических узлов чаще отмечалось у пациентов основной группы 39 (84,8 %), чем в группе сравнения 29 (60,4 %), р < 0,05. Симметричное увеличение лимфоузлов отмечалось у 32 (82,1 %) пациентов основной группы и 29 (100 %) - в группе сравнения (р < 0,05). Размеры лимфоузлов больше двух сантиметров чаще регистрировались у больных основной группы 20 (51,3 %), чем в группе сравнения 5 (17,3 %), р < 0,05. Длительность лимфаденопатии в основной группе составила 172,4 ±1,3 дней и в группе сравнения - 118,6 ± 0,9 дней, (р < 0,001). Кроме того, только пациенты основной группы предъявляли жалобы на общую слабость - 7 (15,2 %), артрал-гии - 7 (15,2 %), миалгии - 8 (17,4 %), снижение аппетита - 9 (19,6 %), боли в горле, першение - 8 (17,4 %), повышение температуры — 7 (15,2 %) (р < 0,05). При объективном осмотре у пациентов основной группы чаще, чем в группе сравнения регистрировались явления склерита - 10 (21,7%) и 1 (2,1%), р < 0,05; бледность кожных покровов - 12 (26,1 %) и 1 (2,1 %), р < 0,05; кожные поражения в виде вульгарной сыпи 12 (26,1 %) и 2 (4,2 %), р < 0,05; увеличение печени - 11 (23,9 %) 1 (2,1 %), р < 0,05. Желтушность кожных покровов и видимых слизистых - 8 чел. - 17,4 % отмечались только у пациентов основной группы.

Сравнительный лабораторный анализ у пациентов выявил, что у пациентов основной группы в латентной стадии также чаще отмечались лейкоцитоз -19 (41,3%) и 5 (10,4%), /?<0,05; токсическая зернистость нейтрофилов 19 (41,3%) и 5 (10,4%), р < 0,05; увеличение СОЭ 29 (63,1 %) и 14 (29,2%), /?<0,05. Лимфоцитоз чаще регистрировался в группе сравнения 15 (31,3 %), чем в основной - 3 (6,5 %),/?< 0,05. При биохимических исследованиях печени увеличение ферментов цитолиза 29 (63,1 %) и 14 (29,2 %), р < 0,05. Маркеры вирусного гепатита В у 13 (28,3 %) и 1 (2,1 %),р < 0,05 и вирусного гепатита С 25 (54,4 %) и 7 (14,6 %), р < 0,05 выявлялись у пациентов обеих групп, но в основной чаще. Выявление маркеров ВГВ и ВГС в основной группе расценивалось как следствие обострения хронических вирусных гепатитов, а в группе сравнения - возможностью передачи вирусов гепатита половым путем. Также реже обнаруживались антитела к хламидии трахоматис у 11 (28,3 %) пациентов основной группы и у 25 (52,1 %) больных в группе сравнения, р <0,05.

Со стороны иммунной системы в латентной стадии ВИЧ-инфекции характерно сохранение количества СД4-лимфоцитов более 0,5 * 109/л (Покровский В.В., 2003). Результаты наших исследований совпадали с данными В.В. Покровского. При исследовании иммунного статуса только у 2 (4,2 %) пациентов в группе сравнения было отмечено снижение уровня СД4-лимфоцитов ниже контрольного уровня, а в основной группе - у 11 (23,9 %), (р < 0,05), что, возможно, связано с наличием сопутствующих инфекций в виде хронических вирусных гепатитов и токсического угнетения клеточного звена иммунитета наркотическими веществами.

Наличие и выраженность выше перечисленных данных общего осмотра, клинических симптомов и лабораторных изменений не характерно для клинической картины ВИЧ-инфекции, и, возможно, объясняется тем, что эти изменения связаны с наличием хронических вирусных гепатитов и токсического воздействия наркотика на организм, а не индуцированы вирусом иммунодефицита человека.

Сравнительный анализ течения ВИЧ-инфекции по стадиям показал, что наиболее тяжело протекала стадия вторичных клинических проявлений ВИЧ-инфекции, частота которой составила 74 (30,3 %) случаев. Возможность проявления различных оппортунистических заболеваний тесно связана с уровнем СД4-лимфоцитов (Хаитов P.M., 1991; ConnorS., 1995; Но D.D., 1997) и зависит от сроков инфицирования (Покровский В.В., 2003).

За анализируемый период клиническая картина оппортунистических заболеваний развилась у 45 (34,6 %) пациентов основной группы, инфицированных ВИЧ при парентеральном пути передачи вируса и только у 29 (25,4 %) больных в группе сравнения, инфицированных ВИЧ при половом пути передачи инфекта. По всей вероятности это было связано с более медленным формированием иммунодефицита у лиц с некомпроментированной иммунной системой. Возможно быстрое развитие клинической картины оппортунистических заболеваний в основной группе было обусловлено формированием более глубокого сочетанного иммунодефицита, индуцированного ВИЧ, и токсическим воздействием героина, так как у всех пациентов в стадии вторичных клинических заболеваний сроки инфицирования ВИЧ были в среднем от четырех до пяти лет независимо от пути инфицирования.

Туберкулезный процесс 30 (66,7 %) и 7 (24,1 %), р < 0,05, регистрировался в обеих группах, но чаще в основной группе. Это объясняется повсеместным распространением туберкулеза по РФ в целом (Покровский В.В., 2003), и

Иркутская область не является исключением. А асоциальный образ жизни, не соблюдение правил личной гигиены и наличие иммунодефицитного состояния поставило ВИЧ-инфицированных в условия более высокого риска заражения туберкулезом.

Более тяжелое течение туберкулеза, наличие диссеминированных форм туберкулеза легких и генерализованных туберкулезных процессов с поражением легких и внутренних органов регистрировалось чаще в основной группе -23 (76,7 %). За время наблюдения в группе сравнения был зарегистрирован только один случай генерализованного туберкулеза, но при этом срок инфицирования ВИЧ был около семи лет. В группе сравнения туберкулезный процесс характеризовался моносистемностью поражения и локализовался в легких 6 (85,7 %), что подтверждается данными литературы (Рахманова А.Г., 2003). В литературе такие оппортунистические инфекции как пневмоцистная пневмония, кандидозный и бактериальный сепсис, лимфома головного мозга, СПИД-деменция, описаны у пациентов с более резко выраженным угнетением клеточного звена иммунитета (Рахманова А.Г., 1989, 1993, 1997) и по нашим наблюдениям выше перечисленные заболевания регистрировались у пациентов основной группы - 10 (22,2 %).

Рецидивирующая герпетическая инфекция наблюдалась в обеих группах, но в группе сравнения чаще, чем в основной — 16 (55,2%) и 8 (17,8%), (р < 0,05), так как основным путем передачи герпетической инфекции был половой путь, а первичным очагом инфекции был генитальный герпес, который на фоне иммунодефицита приобрел генерализованное течение.

При парентеральном пути передачи ВИЧ начало оппортунистических заболеваний было чаще подострым - 30 (66,7 %), при половом пути инфицирования - острым - 19 (65,5 %), (р < 0,05), и это, вероятно, было обусловлено большим истощением иммунной системы, сочетанием основного заболевания и сопутствующих хронических вирусных гепатитов, а также присутствием токсического поражения иммунной системы наркотическими веществами. В связи с этим формирование адекватного иммунного ответа было нарушено сильнее в основной группе, чем в группе сравнения.

В основной группе в стадии вторичных клинических заболеваний в большинстве случаев заболевание имело среднетяжелое и тяжелое течение 40 (88,9 %), а в группе сравнения - чаще удовлетворительное и среднетяжелое 24 (82,8 %),р < 0,05. Длительность температурной реакции в основной группе составила 192,4 ±6,7 дней, а в группе сравнения - 124,2 ± 7,1 дней, р < 0,001. Лимфаденопатия наблюдалась у больных в обеих группах 43 (95,6 %) и 24 (82,8 %) соответственно, р > 0,05. В обеих группах чаще отмечалось симметричное расположение лимфоузлов — 24 (55,8 %) и 20 (83,3 %) соответственно, р< 0,05. Длительность лимфаденопатии в основной группе составила в среднем 215,4 ± 6,4 дней, в группе сравнения - 179,8 ± 4,6 дней, р < 0,001.

Наиболее часто предъявляемыми жалобами в обеих группах в стадии вторичных клинических заболеваний были повышенная утомляемость, снижение работоспособности, общее недомогание (95,6 и 65,5 %,р < 0,05), озноб (64,5 и 27,6%, р < 0,05), жажда (55,6 и 17,2%, р < 0,05), одышка (62,2 и 24,1%, £><0,05), боли в грудной клетке (51,1 и 24,1 %, р < 0,05), кашель с мокротой (33,3 и 6,9 %,р< 0,05), чувство тяжести, дискомфорта в области печени (55,6 и 20,7 %, р < 0,05), ночные поты (64,5 и 31,0 %, р < 0,05), снижение массы тела больше 10 килограммов (57,8 и 31,0 %,р < 0,05), но в основной группе они наблюдались чаще, чем в группе сравнения.

Сравнительный анализ лабораторных показателей показал, что в стадии вторичных клинических заболеваний изменения со стороны гематологического и биохимического статусов наблюдали в обеих группах наблюдения, но в основной группе они были более выраженными: лейкоцитоз отмечался у 19 (42,2 %) и у 5 (17,2 %), р < 0,05; токсическая зернистость нейтрофилов - у 21 (46,7 %) и у 6 (20,7 %), р < 0,05; повышенное СОЭ - у всех пациентов в обеих группах (100 %). При биохимических исследованиях печени увеличение ферментов цитолиза наблюдали у 31 (68,9 %) пациентов основной группы и у 9

31,0 %) - в группе сравнения,/' < 0,05. Выявление маркеров вирусных гепатитов В и С в обеих группах расценивалось как следствие обострения хронического вирусного гепатита В у 17 (37,8 %) человек и гепатита С у 31 (68,9 %) больных, /><0,05. Обнаружение маркеров гепатита В у 4 (13,8 %) и С у 9 (31,0 %) пациентов в группе сравнения, вероятно, связано с более длительным течением заболевания и возможностью инфицирования гепатитами половым путем. Обнаружение антител к хламидии трахоматис у 15 (33,3 %) пациентов основной группы и у 19 (65,5 %) больных в группе сравнения было обусловлено путем передачи возбудителя и, соответственно, наблюдалось чаще при половом пути инфицирования ВИЧ {р < 0,05). Выявление антител к бледной тре-понеме у больных в обеих группах статистической значимости не имело — 6 (13,3 %) и 9 (31,0 %),р> 0,05.

Исследование иммунного статуса показало, что снижение уровня СД4-лимфоцитов ниже нормы наблюдалось в обеих группах: у 37 (82,2 %) пациентов основной и у 15 (51,7 %) больных группы сравнения, р < 0,05. Снижение уровня иммуноглобулинов всех классов было более выраженным у пациентов основной группы - IgA (93,3 и 72,4 %, р < 0,05), IgM (86,7 и 55,2 %, р < 0,05), IgG (77,8 и 51,7 %,р < 0,05).

В основной группе за анализируемый период 34 (75,5 %) пациента в стадии вторичных клинических проявлений умерли от последствий ВИЧ-инфекции, из них 24 (70,6 %) человек в стадии СПИДа. Основной причиной смерти был генерализованный туберкулезный процесс - 23 (67,6 %) случаев. В группе сравнения в стадии вторичных клинических проявлений умерло 3/29 (10,3 %) пациентов, из них от туберкулезного процесса в стадии СПИД - 1 (33,3 %) больной.

Таким образом, при исследовании клинической картины ВИЧ-инфекции у больных в Иркутской области мы наблюдали, что общая картина клинических проявлений острой, латентной и стадии вторичных клинических заболеваний ВИЧ-инфекции в основном соответствует клинической картине, описанной другими российскими и зарубежными авторами (Покровский В.И., 1988; Юрин О.Г., 1992; Кравченко А.В., 1993; Покровский В.В., 2003; Сагг А., 1997).

Основным патогномоничным симптомом ВИЧ-инфекции является увеличение лимфоузлов. В наших наблюдениях оно наблюдалась у пациентов в обеих группах, но в основной группе чаще - 121 (93,1 %) и 90 (78,9 %), р < 0,05. Асимметричное увеличение лимфоузлов 44 (36,4 %) и 10 (11,1 %),р< 0,05 наблюдалось также у пациентов основной группы.

По данным В.В. Покровского (2003) из лабораторных показателей, характерными для ВИЧ-инфекции являются лимфопения, возможны умеренный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ. При проведении анализа лабораторных показателей состояния периферической крови в основной и сравниваемой группах на всех стадиях ВИЧ-инфекции было выявлено, что лимфоцитоз 14 (10,8 %) и 38 (33,3 %),р< 0,001; лейкоцитоз 62 (47,7 %) и 18 (15,8 %),р< 0,01; токсическая зернистость нейтрофилов 49 (37,7 %) и 14 (12,3 %), р< 0,01; повышение СОЭ 103 (79,2 %) и 58 (50,9 %), р < 0,01 чаще наблюдались в основной группе.

В биохимических анализах крови возможно умеренное повышение сывороточных трансаминаз. По нашим наблюдениям в основной группе чаще регистрировалось увеличение ферментов цитолиза в три и более раз, чем в группе сравнения - 79 (60,8 %) и 29 (25,4 %),р< 0,001. Такая частота и высокие показатели уровня сывороточных трансаминаз у пациентов основной группы были, возможно, связаны с наличием хронических вирусных гепатитов.

При исследовании иммунного статуса наблюдалось более выраженное угнетение клеточного звена иммунитета (снижение уровня СД4-лимфоцитов) у пациентов основной группы, чем в группе сравнения - 72 (55,4 %) и 26 (22,8 %), (р < 0,01) и это вполне объяснимо развитием иммунодефицита соче-танного генеза.

При проведении анализа результатов серологических исследований сывороток в обеих группах показал, что маркеры вирусных гепатита В (36 чел.

27,7% и 5 чел. - 4,4%, р< 0,01) и гепатита С (65 чел. - 50% и 16 чел. -14,0 %, р < 0,001) выявлялись чаще у пациентов основной группы, чем в группе сравнения, так как риск инфицирования вирусными гепатитами при парентеральном пути передачи ВИЧ выше, чем при половом. И, наоборот, в группе сравнения чаще выявлялись антитела к хламидии трахоматис, чем в основной группе (63 чел. - 55,3 % и 35 чел. - 26,9 %, р < 0,001), так как риск инфицирования данным возбудителем выше при половом пути.

В целом, полученные лабораторные данные свидетельствовали о том, что у пациентов, инфицированных ВИЧ при парентеральном пути передачи возбудителя, на всех стадиях заболевания чаще регистрировались изменения в общем анализе крови, в биохимическом и иммунологическом статусах, выявлялись маркеры вирусных гепатитов, чем в группе сравнения и эти изменения были более выраженными.

Следует отметить, что изменения в лабораторных показателях подтверждались клиническими проявлениями заболевания и данными объективного осмотра.

По нашим наблюдениям у пациентов инфицированных ВИЧ при половом пути передачи инфекта, иммунодефицит развивается более длительно, постепенно, чем у потребителей инъекционных наркотиков. В связи с этим манифестации клинических проявлений оппортунистических инфекций, вероятно, следует ожидать у них позже, учитывая, что сроки развития иммунодефицита в среднем составляют 10-12 лет (Покровский В.В., 2003). А у потребителей инъекционных наркотиков, несмотря на равные сроки, прошедшие от момента инфицирования ВИЧ, клинические проявления оппортунистических заболеваний развились раньше в связи с сочетанным генезом иммунодефицита (индуцированным ВИЧ и токсическим воздействием наркотиков).

При анализе клинического материала были выявлены особенности течения ВИЧ-инфекции в зависимости от путей передачи, которые были подтверждены лабораторными данными. В связи с этим диспансерное наблюдение за этими пациентами и лечебные мероприятий должны проводиться с учетом пути инфицирования ВИЧ. Так как от пути передачи ВИЧ зависят сроки и степень формирования иммунодефицита, а также вероятность присоединения оппортунистических инфекций.