Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Эпидемиологические аспекты сахарного диабета 2 типа

На правах рукописи

0030Б8506

Шишкина Наталья Сергеевна Эпидемиологические аспекты сахарного диабета 2 типа.

14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003068506

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический Научный центр Росмедтехнологий (директор- член -кор.РАМН, профессор Г.А. Мельниченко)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Юрий Иванович Сунцов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Михаил Борисович Анциферов

доктор медицинских наук Гагик Радикович Галстян

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Защита состоится « »_2007г. в _ часов

На заседании Диссертационного Совета Д 001.013.01 в Ф ГУ Эндокринологический Научный Центр

Адрес: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий

Автореферат разослан « » _2007г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Т.В. Семичева

Общая характеристика работы Актуальность темы исследования:

В настоящее время в структуре заболеваемости и смертности населения на первом месте стоят болезни неинфекционного характера, к числу которых относится сахарный диабет (СД). По данным экспертов ВОЗ заболеваемость СД носит характер эпидемии, охватывающей все экономически развитые страны. Общее число больных СД в мире в настоящее время составляет 230 млн. человек, а к 2025 году число их достигнет 380 миллионов человек. При этом доля больных с СД 2 типа составляет 85- 90%. Следует отметить, что последние два десятилетия характеризуются значительным ростом заболеваемости СД 2 типа и среди детей и подростков. В отличие от других форм СД фактическая распространенность СД 2 типа превышает регистрируемую в 3-5 раз. К этому числу следует добавить лиц с НТГ, которые представляют начальную стадию заболевания По данным отечественных эпидемиологических исследований распространенность СД в России колеблется от 0,1 до 4,1% (Дедов И.И., Сунцов Ю.И.) (1995 г.)

Как минимум 50-60% больных с сахарным диабетом остаются не диагностированными. По данным выборочного эпидемиологического исследования проведенного в г Москве (1998г) фактическая распространенность СД 2 типа превышала регистрируемую в 2 раза у мужчин, в 2,37- у женщин.

Учитывая весьма скудную клиническую картину или полное отсутствие симптомов СД 2 типа к моменту установления диагноза, длительность заболевания составляет 7-12 лет. (Harris М.,1994). К этому времени выявляется достаточно высокий процент сосудистых осложнений. Длительная хроническая гипергликемия и сопутствующие метаболические нарушения - такие, как дислипидемия и гипертензия, приводят к развитию микро- и макрососудистых осложнений. К моменту установления диагноза

около 40% имеют поражение крупных сосудов, 40% микро- или макроальбуминурию, 50%-гипертензию

Учитывая такую высокую распространенность хронических сосудистых осложнений к моменту установления диагноза СД 2 типа, в последнее время возникает необходимость в выполнении программ раннего выявления больных диабетом и лиц с повышенным риском его развития с целью профилактики развития сосудистых осложнений.

Цель исследования: изучить эпидеимиологическую ситуацию сахарного диабета 2 типа и его осложнений в различных регионах Российской Федерации (Москва, Ростовская область, Свердловская область, Нижегородская область, Тюменская область) и оценить распрострпненность и роль некоторых известных факторов риска развития микрососудистых и сердечно- сосудистых осложнений. Задачи исследования:

1.Изучить распространенность нарушений углеводного обмена (нарушения толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа) методом случайной выборки населения в 5 регионах России.

2.Провести сравнительный анализ фактической и регистрируемой распространенности сахарного диабета 2 типа

3. Изучить распространенность микро- и макроваскулярных осложнений у выявленных больных СД 2 типа.

4. Определить значимость факторов риска развития осложнений у выявленных на скрининге больных с сахарным диабетом 2 типа

Научная новизна. Впервые проведено комплексное скрининговое исследование населения 5-ти административных регионов РФ, в котором изучена фактическая распространенность сахарного диабета 2 типа, определены возрастные особенности риска развития СД 2 типа и его осложнений, выявлены особенности распространения микро- и макрососудистых осложнений у больных с выявленным сахарным диабетом 2 типа, характерные для обследованных регионов РФ, определена значимость

основных факторов риска поздних осложнений с использованием математических моделей прогнозирования их развития. Внедрение: Результаты работы внедрены в практику здравоохранения обследованных регионов, отделения «Эпидемиологии и Государственного регистра сахарного диабета» ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологии. Основные результаты исследований, представленных в диссертации, доложены на II Диабетологическом конгрессе (май 2004), XII Международном конгрессе эндокринологов (Лиссабон, 2004), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), 19-м World Congress IDF (Кейптаун, 2006), обсуждены на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, 2005г).

Апробация работы Основные положения диссертации представлены на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологии (27 марта 2007г)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации. Содержит 22 таблицы и 10 рисунков. Список литературы включает 20 источников отечественных и 128 работ зарубежных авторов. Работа выполнена на базе отделения Эпидемиологии и Государственного регистра (зав. д.м.н. Сунцов Ю.И,) Института диабета ЭНЦ РАМН (дир,- проф., д.м.н. Шестакова М.В.) Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Материалы и методы исследований. Исследование планировалось с целью:

- изучения распространенности (регистрируемой и фактической) сахарного диабета 2 типа в 5 аминистративных регионах Российской Федерации Для решения этого была обследована случайная выборка населения на базе мобильного научного и лечебно-диагностического центра «Диабет центра» в следующих регионах: Ростовская область, Свердловская область,

Нижегородская область, Тюменская область и на базе ГУ ЭНЦ РАМН в г. Москве в возрасте 30-69 лет.

-оценки наличия и распространенности микро- и макрососудистых осложнений на момент выявления заболевания.

Объектом исследования была случайная выборка лиц в количестве 3998 человек. Выборка представляла собой возрастные подгруппы (30-39 лет, 4049 лет, 50-59 лет, 60-69 лет)

Обследование включало в себя: анамнестические данные и физикальное обследование, определение уровня глюкозы в плазме натощак, проведение перорального глюкозотолерантного теста с учетом диагностических критериев ВОЗ, 1999. У впервые выявленных пациентов проводили определение гликированного гемоглобина (НЬА1с), биохимического анализа крови, включавшего определение общего холестерина, триглицеридов, креатинина, мочевины, определение микроальбуминурии, кардиологическое и офтальмологическое обследование, консультации в кабинете «Диабетическая стопа». Статистический анализ результатов.

Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью пакета прикладных статистических программ БТАТШТЮА 6,0. Перед проведением статистического анализа проводилась оценка нормальности распределения признаков. Для оценки нормальности распределения признаков использовался тест Шапиро-Уилка. За критерий нормальности использовался уровень статистической значимости р< 0,05. При анализе межгрупповых различий количественных показателей, измеренных по интервальной шкапе, рассчитывалось значение ^критерия Стьюдента для независимых групп. Различия оцениваемых показателей считались достоверными при р< 0,05. Для оценки популяционных значений относительной частоты исследуемых признаков по данным выборки использовался бинарный 95% доверительный интервал [С1 95%].

В качестве инструмента исследования факторов риска использовали многомерный пошаговый регрессионный анализ. Изучаемые Зависимые переменные (ДР, ДН и т.п.) были представлены в бинарном виде - наличие или отсутствие. Отбор независимых переменных проводили на основании предварительно выполненного од но вар наитии го анализа, показавшего связь данного параметра с зависимой переменной на уровне р не более 0,1. Принятие окончательной модели диктовалось условием максимально статистической значимости при ее построении. Для факторов риска продемонстрировавших статистически достоверную связь с прогнозируемыми показателями в рамках многомерной регрессионной модели, рассчитывали отношение рисков RR (risk ratio).

Результаты исследовании и их обсуждение Распространенность нарушений углеводного обмена по данным скрининга.

Распространенность диагностированного СД 2 типа варьировала в

обследованных регионах РФ. По данным Государственного регистра

распространенность СД 2 типа по обращаемости составила в г. Москва 2,21,

в Свердловской области 2,06, в Ростовской области 2,01, в Нижегородской

области 2,15 и в Тюменской области 3,40 на 100 000 населения

соответствующего региона. На рис, 1 представлена распространенность

регистрируемая и фактическая в изучаемых регионах. Самая большая

распространенность отмечена в Тюменской области. По данным

проведенного скрининга, распространенность недиагности рован н Ого

диабета получена выше в Ростовской области 2,61% [95%С1=! ,63-3,99], и

значительно ниже в Тюменской области 0,76% [95%С1=0,28-1,65].

Рпс. 1 Распространенность сахарного диабета 2 типа в обследуемых регионах ( в %)

t

_147

-иН----

□ регистрируемая распространенность по обращаемости

□ фактическая распространенность-

Таким образом, в Ростовской области истинная распространенность превышала регистрируемую, практически в 3 раза. Незначительные различия в отношении фактической и регистрируемой распространенности СД 2 типа наблюдались в Тюменской области. Анализируя, распространенность новых случаев диабета обследованных регионов установлено, что она увеличивалась с возрастом. Низкая наблюдалась в возрастной группе 30-39 лет (0-1,01%), с увеличением в возрастной группе 60-69 лет (1,10% до 4,51%). Исключением явилась Нижегородская область, где распространенность новых случаев диабета в возрастной группе 40-49 лет составила 2,50% по сравнению с распространенностью в возрастных группах 50-59 лет и 40-49 лет, где она была ниже и составила 2,11%. Сравнивая распространенность недиагностированного СД 2 типа среди мужчин и женщин в регионах, получены следующие данные. В г. Москве не выявлено статистически значимых различий в распространенности в зависимости от пола у мужчин 2,11% [95%С1=0,87-3,89] и женщин 2,10% [95%С1=0,70-3,56]. (р=1,0). В Нижегородской области отмечалось, что среди женщин распространенность новых случаев в 2 раза выше 2,20% [95%С1= 1,04-4,24], чем среди мужчин 1,21% [95%С1=0,40-2,88] (р< 0,001). В Ростовской области так же наблюдались подобные различия, среди женщин - 3,10% [95%С1=1,81-4,89], среди мужчин -1,61% [95%С1=0,44-4,08] ( р< 0,001). В Свердловской области различия в распространенности новых случаев между мужчинами 1,25% [95%С1=0,41-2,89] и женщинами 1,50% [95%С1=0,54-3,19] статистически не были значимы (р=0,2). В Тюменской области различий в распространенности в обеих половых группах также получено не было: среди мужчин -0,81% [95%С1=0,02-2,29] и 0,72% [95%С1=0,01-2,12] среди женщин (р=0,6). Таким образом,

распространенность новых случаев СД 2 типа в обследованных регионах не зависила от пола.

Экстраполируя эти данные на население обследованных регионов, число больных с невыявленным диабетом составило в Ростовской области более

126,6 тыс. человек, в г. Москве более 153,7тыс. человек, в Нижегородской области более 71,9тыс. человек, в Свердловской области более 68,2 тыс человек, в Тюменской области более 22,9, что составило только для обследованных регионов более 445,2 тыс человек..

Помимо распространенности новых случаев СД 2 типа, нами была оценена распространенность и других нарушений углеводного обмена, в частности Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и Нарушение гликемии натощак (НГН) у лиц в обследованных регионах РФ. Так, высокая распространенность НТГ отмечалась в Свердловской области 5,09% [95%С1=3,67-6,84]. Низкая распространенность, так же как и выявленного СД 2 типа, наблюдалась в Тюменской области 1,27% [95%С1=0,61-2,32]. Промежуточные значения распространенности наблюдались в Ростовской области - 2,63% [95%С1=1,63-3,99], в г. Москве 1,75% [95%С1=0,96-2,91], в Нижегородской области 1,50% [95%С1=0,78-2,60]. Высокая распространенность НГН наблюдалась, так же как и СД 2 типа, в Ростовской области 4,76% [95%С1=3,39-6,47], а низкая в Тюменской области 1,39 [95%С1=0,70-2,48]. В Нижегородской области 3,12% [95%С1=2,03-4,57], в г. Москве 3,24% [95%С1=2,13-4,71], в Свердловской области 2,98%[95%С1=1,92-4,40] этот показатель был примерно одинаковым и колебался от 2,98 до 3,24.

Общая распространенность нарушений углеводного обмена по данным скрининга.

Общая распространенность недиагностированного диабета по данным скрининга составила 1,68% [95%С1=1,30-2,12] (п =67 чел), распространенность НТГ составила 2,51% [95%С1= 2,06-3,06] (п =101чел), распространенность НГН составила 3,15% [95%С1= 2,63-3,74] (п =126чел). Результаты скрининга свидетельствуют о том, что истинное количество больных СД 2 типа среди жителей обследованных регионов практически в 2 раза выше, чем число зарегистрированных случаев. Таким образом, фактическая распространенность СД 2 типа в обследуемых регионах

составила 4,12 %. Среди женщин распространенность новых случаев диабета составила 1,98% [95%С1= 1,44-2,66] (п =42), что в 1,5 раза достоверно выше распространенности среди мужчин 1,37% [95%С1= 0,89-2,01] ( п =25).(р < 0,001) (таблица №1)

Среди мужчин наиболее высокая распространенность новых случаев СД 2 типа отмечена в возрастной группе 40-49 лет-2,21 % (п =10). Среди женщин наибольшее число новых случаев диабета отмечено в возрастной группе 6069 лет - 3,40% (п= 18)

Таблица № 1 Распространенность (в %) выявленного

СД 2 типа с учетом возраста среди мужчин и женщин.

Возрастная группа Численность Распространенность выявленного СД 2 типа

муж жен муж жен

30-39 лет 452 542 0,20% 0,42% р < 0,001

40-49 лет 459 534 2,21% 1,51% р <0,005

50-59 лет 455 565 1,71% 2,50% р <0,005

60-69 лет 465 527 1,32% 3,40% р <0,001

Полученные данные в отношении НТГ подтверждают закономерность увеличения распространенности нарушений углеводного обмена с учетом возраста.

Наибольшая распространенность наблюдалась в возрастной группе 60-69 лет -4,03% [95%С1=2,90-5,45] (п =40). Распространенность в возрастной группе 50-59 лет составила 2,84% [95%С1=1,91-4,06 ] (п =29), в группе 40-49 лет -2,1% [95%С1= 1,0-3,20] (п =21). Низкая распространенность новых случаев НТГ зафиксирована в возрастной группе 30-39 лет- 1,71% [95%С1=1,01-2,70 ] (п =17).

В исследовании проведена оценка распространенности НГН среди мужчин и женщин с учетом возраста. Распространенность НГН была достоверно выше

наблюдалась среди женщин 3,55% по сравнению с мужчинами 2,68% ( р< 0,001).

Распространенность поздних осложнении сахарного диабета 2 типа на момент выявления заболевания.

Осложнения СД 2 типа были зафиксированы в процессе скрининга у 76,51% (п = 59) лиц с впервые выявленным заболеванием в процессе скрининга, в том числе микрососудистые у 34,10% (п =23) больных. Распространенность диабетической ретинопатии ( ДР) выявлена у 8,82% (п=6) больных, из них непролиферативная стадия отмечалась у 5,92% (п=4), препролиферативная у 2,91% (п=2) соответственно. Среди мужчин распространенность ДР была достоверно выше (12,11%), чем среди женщин (7,10%) (р<0,001). В возрастной группе 30-39 лет ДР не выявлена. Наиболее высокая распространенность ДР отмечалась в возрастной группе 40-49 лет-16,11%, по сравнению с 4,51% в группе 50-59 лет (р < 0,001) и 8,32% в группе 60-69 лет.( р < 0,01). Сравнивая распространенность ДР на момент выявления заболевания в обследованных регионах, наиболее высокие показатели отмечены в Тюменской области- 16,62% и в Нижегородской области 14,31%. В Свердловской области ретинопатии выявлено не было ни у одного пациента.. В г. Москве и в Ростовской области показатели распространенности были практически одинаковые; 6,72% и 4,81% соответственно.

Диабетическая нефропатия (ДН) на стадии МАУ выявлена у 14,70% ( п=10). Среди женщин распространенность ДН достоверно выше - 16,71% по сравнению с 12,02% среди мужчин. (р< 0,001) В возрастной группе 30-39 лет МАУ не выявлена в обеих половых группах. Наиболее высокая распространенность отмечена в возрастной группе 60-69 лет - 25,02%, что может быть объяснено наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. В возрастной группе 40-49 лет ДН на стадии МАУ выявлена у 11,10% больных, а в группе 50-59 лет распространенность составила 9,10%.

Распространенность нефропатии выше среди женщин в возрастных группах 40-49 лет и составляет 12,51 по сравнению с 10,10% среди мужчин (р< 0,01) и в группе 60-69 лет - 27,82% у женщин и 16,73% у мужчин соответственно. (р< 0,001). В возрастной группе 50-59 лет распространенность ДН выше среди мужчин 12,51% по сравнению с 7,12% у женщин, однако, различия статистически не значимы. Оценивая распространенность нефропатии на стадии МАУ в регионах, получены следующие данные. Высокие цифры распространенности получены в Нижегородской области - 21,4%. В Ростовской области и Тюменской области данные по распространенности практически одинаковые 14,31% и 16,62%. В Свердловской области распространенность ДН составила 9,10% и в г.Москве 6,70%. В регионах отмечена высокая распространенность нефропатии на стадии МАУ среди женщин в возрастных группах 50-59 и 60-69 лет. В Свердловской области ДН на момент выявления заболевания составила 16,61%, в Ростовской области- 23,11%, в г. Москве 22,40%, в Нижегородской области 11,1%. Среди мужчин в Нижегородской области в возрастной категории 40-59 лет распространенность ДН составила 35,11%, в Тюменской области у мужчин в возрасте 60-69 лет - 33,31%. Такие высокие цифры распространенности МАУ могут быть объяснены тем, что СД 2 типа, развиваясь у лиц пожилого возраста, может сочетаться с другими сопутствующими или конкурирующими заболевания, развившимися до начала диабета: гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая патология, хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменную болезнь. Поэтому оценить частоту истинно диабетической нефропатии довольно трудно.

Диабетическая полинейропатия (ДП) выявлена у 22,01% (п=16) больных. Различий в распространенности среди мужчин и женщин получено не было: 24,02% у мужчин и 23,80% у женщин соответственно. (р=0,001) В возрастной группе 30-39 лет полинейропатия не выявлена. Распространенность ДП увеличивалась с возрастом; самые высокие показатели 33,33% отмечались в

возрастной группе 60-69 лет. В группе 50-59 лет ДП выявлена в 22,74%, среди лиц 40-49 лет - 16,72%.

В обследованных регионах самые высокие показатели распространенности ДП получены в Свердловской области -36,3%. В г. Москве у больных на момент диагностики заболевания распространенность полинейропатии составили 26,71 %. В Нижегородской области диабетическая полинейропатия выявлена у 21,43%, в Ростовской области распространенность ДП на момент диагностики заболевания составляет 14,31%.

Макрососудистые осложнения зафиксированы у 32,42% (п=39) лице впервые выявленным СД 2 типа, из них ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 26,52%, инфаркт миокарда (ИМ) у 5,91%.

Анализ распространенности макрососудистых осложнений среди выявленных больных показал рост с учетом возраста. В возрастной группе 60-69 лет отмечалась наибольшая распространенность сердечно-сосудистых осложнений, ИБС- 26,51 % и инфаркта миокарда - 5,92%. Среди женщин распространенность ИБС выше 28,62% по сравнению с мужчинами 24,14%), однако полученные различия статически не значимы (р=0,06). Наиболее высокая распространенность отмечается в возрастной группе 40-49 лет, как среди женщин-28,61%, так и среди мужчин - 12,52%. Среди лиц в возрасте 60-69 лет получены следующие данные: среди мужчин - 8,31%, среди женщин 16,73%. Таким образом, ИБС была более распространенна среди женщин с СД. В обследованных регионах данные распространенности ИБС варьировали как с учетом возраста, так и пола. Наиболее высокие показатели отмечены в Ростовской области (38,1%) и Тюменской области (33,3%). В г. Москве и Свердловской области распространенность ИБС среди лиц с недиагностированным диабетом не превышала 10 % (6,72% и 9,14% соответственно).

Еще одним из сердечно-сосудистых заболеваний, которое рассматривается, как осложнение СД 2 типа является инфаркт миокарда. Распространенность

его у вновь выявленных пациентов составила 5,92%. Среди мужчин распространенность была достоверно выше чем у женщин и составила : 8,12% и 4,82% соответственно ((р<0,01).

В возрастных группах 30-39 лет и 40-49 лет ИМ зафиксировано не было. В группе 50-59 лет ИМ составил у мужчин 12,52%. У женщин высокий процент выявлялся в возрастной группе 60-69 лет-16,71%. В регионах получены следующие данные по распространенности инфаркта миокарда среди впервые выявленных больных. В Нижегородской, Свердловской и Тюменской областях ИМ не зафиксирован среди обследованных пациентов. Высокая распространенность отмечается в Ростовской области- 14,31%. В г. Москве распространенность составляет 6,72%.

При анализе полученных данных в регионах прослеживалась та же закономерность, что и в общей популяции. Высокая распространенность отмечена у мужчин, особенно в возрастной группе 50-59 лет. В Ростовской области у мужчин данной возрастной группы составила 11,12%, что достоверно выше по сравнению с женщинами 5,24% ((р<0,01). В группе 6069 лет распространенность не отличалась, как среди мужчин, так и среди женщин: 4,52% и 5,13% (р<0,02). В г. Москве ИМ фиксировался среди мужчин в возрастной группе 50-59 лет и его распространенность составила 4,32%.

Экстраполируя полученные данные на все население обследованных регионов, число лиц, имеющих хронические осложнения составило более 296,1 тыс человек, из них микрососудистые более 151,4 тыс человек, макрососудистые более 144,3 тыс человек. Количество больных, имеющих ДР более 40,1 тыс человек, ДН более 66,8 тыс человек, ДП более 97,9 тыс человек, ИБС более 118,1 тыс. человек, ИМ более 26,7тыс человек. Факторы риска развития поздних осложнений у больных СД 2 типа. Выбор изучаемых клинических показателей основывался на теоретических и ранее проведенных международных эпидемолоических исследованиях

Согласно данным ОССТ, 1993; иКРОБ, 1998; ОЬкис1о У. С соавт,1995;

Кго1е\узк1 А.8.с соавт,1994 основными факторами риска развития

сосудистых осложнений являются гипергликемия, гипертония и

дислипидемия. Кроме общеизвестных факторов, в анализ были включены

такие показатели, как креатинин, мочевина, наличие белка в моче для

оценки их влияния на развитие и прогрессирование поздних осложнений.

Таблица № 2 Клиническая и биохимическая характеристика больных СД 2типа, выявленных при скрининге.

Возраст 54,7 ±8,87 лет

Гликемия натощак 9,4± 2,9 ммоль/л

Постпрандиальная гликемия 13,6± 1,68 ммоль/л

НЬА1с 7,4± 1,4%

Уровень холестерина 5,2± 0,9 ммоль/л

Уровень триглицеридов 1,80± 0,8 ммоль/л

Уровень мочевины 6,14± 1,4 ммоль/л

Уровень креатинина 73,0± 13,0 ммоль/л

Уровень МАУ 27,1 ±42,5 мкг/л

Систолическое АД 142,4±18,3 мм рт ст

Диастолическое АД 85,6± 10,3 мм рт ст

Индекс массы тела 27,9± 4,7 кг/м2

С помощью пошаговой множественной регрессии с учетом всего комплекса изучаемых показателей, нам удалось подтвердить традиционные предикторы, которые влияют на развитие поздних осложнений СД 2 типа. С целью определения факторов, связанных с развитием поздних осложнений в исследование включили 67 человек. Факторы риска развития ДР.

Первоначально до включения в модель целый ряд исследованных клинических показателей, был связан с развитием ДР. Однако после пошагового включения в многомерную модель таких параметров, как уровень гипергликемии натощак, уровень НЬА1с и наличие АГ, связь остальных была нивелирована.

Таблица№ 3 Факторы риска развития ДР

Показатель RR 95%-ДИ Р

Гликемия натощак(>8 ммоль/л) 3,1 1,9-6,5 <0,002

HbAlc (>7%) 3,2 1,7-5,8 <0,001

АГ (> 130/80) 1,4 0,3-3,8 <0,002

Примечание: RR (risk-ratio)- отношение рисков, р- значимость регрессионного коэффициента.

Таким образом, максимальный относительный риск развития ДР при СД 2 типа связан с гипергликемией натощак (RR 3,1), декомпенсацией углеводного обмена (RR 3,2).(таб.3) Факторы риска развития ДН.

В развитии ДН основными факторами риска явились гипергликемия натощак (RR 3,8), уровень HbAlc (RR 4,2), гипертриглицеридемия (RR 3,2) и АГ (RR 3,1).(таб.4)

Таблица№ 4 Факторы риска развития ДН

Показатель RR 95%-ДИ Р

Гликемия натощак(>8 ммоль/л) 3,8 1,13-5,42 <0,003

HbAlc (>7%) 4,2 2,3-6,38 <0,003

АГ (> 130/80) 3,1 1,01-6,12 <0,04

Гипертриглицеридемия(>1,2ммоль/л) 3,2 1,81-5,4 <0,05

Факторы риска развития ДП.

Развитие ДП было связано с высоким уровнем постпрандиальной гликемии, декомпенсацией углеводного обмена, гиперхолестеринемией.

Таблица№ 5. Факторы риска развития ДП

Показатель RR 95%-ДИ Р

Постпрандиальная гипергликемия (>13 ммоль/л) 1,5 0,4-5,1 <0,03

HbAlc (>7%) 2,2 0,8-7,11 <0,001

Гиперхолестеринемия(>5,2ммоль/л) 1,4 0,03-4,18 <0,001

Декомпенсация углеводного обмена являлась основным предиктором развития микрососудистых осложнений. Достаточно неожиданно было

выявлено, что фактором риска развития ДП явилась гиперхолестеринемия

(ЯЯ 1,4).(таб.5)

Факторы риска развития ИБС.

Факторами риска развития ИБС явились женский пол, сопутствующая МАУ, гипергликемия натощак. Таблица№ 6.Факторы риска развития ИБС

Показатель ЯЯ 95%- ДИ Р

МАУ (> 20мкг/л) 2,1 0,91-3,18 <0,01

Пол (женский) 3,5 2,11-5,18 <0,001

Гликемия натощак (>8 ммоль/л) 2,4 0,31-4,98 <0,002

Максимальный относительный риск развития ИБС был связан с принадлежностью к женскому полу (ЯЯ 3,5), уровнем гипергликемии натощак (>8 ммоль/л) (ЯЯ 2,4).(таб.6) Факторы риска развития ИМ.

К предикторам риска развития ИМ относятся возраст старше 45 лет и АГ

(АД> 130/80 мм рт ст).

Таблица№ 7. Факторы риска развития ИМ

Показатель ЯЯ 95%-ДИ Р

Возраст (старше 45 лет) 2,4 1,11-5,18 <0,01

АГ (АД> 130/80 мм рт ст) 5,1 2,01-8,11 <0,001

Максимальный относительный риск развития был связан с сопутствующей АГ (ЯЯ 5,1). (таб.7)

Статистический анализ показал,что для развития макрососудистых осложнений факторами риска являлись возраст старше 45 лет, женский пол, уровень альбуминурии. Кроме того, наличие артериальной гипертонии у пациентов с перечисленными факторами риска увеличивает риск развития поздних сердечно - сосудистых осложнений.

Сравнительный межрегиональный анализ с данными ГРСД.

Сравнивая распространенность СД 2 типа по обращаемости и данными, полученными при проведении исследования, мы получили равнозначные показатели во всех регионах: в Москве 2,21% и 5,91% (р> 0,01), в Ростовской области 2,0]% и 4,64% (р=0,001), в Нижегородской области 2,15%> и 3,92% (р > 0,5), в Свердловской области 2,06% и 3,76% (р > 0,5), в Тюменской области 3,40% и 4,16% (р> 0,01).

Это позволяет считать экстраполяцию данных выборочного исследования на изучаемую популяцию правомочной и отражающей действительную распространенность СД в обследованных регионах РФ. Наиболее высокая распространенность СД 2 типа, как регистрируемая по данным ГР СД, так и фактическая, полученная при проведении скрининговых мероприятий в обследованных нами регионах, отмечена в возрастных группах 60-69 лет и 50-59 лет в г. Москва и в Тюменской области.(таб.8,9)

Таблица № 8 Распространенность СД 2 типа в регионах

в возрастной категории 50-59 лет

Регион Регистрируемая распр-ть Фактическая распр-ть

муж жен муж жен

Москва 7,81% 12,30% 9,81%** 15,2%

Ростовская обл 4,10% 7,61% 6,01% * 11,01% **

Свердловская обл 4,25% 8,62% 6,16% 12,42%

Нижегородск. обл 3,41% 7,81% 6,41%* 8,81%**

Тюменская обл 7,61% 15,10% 7,61 16,18%*

* р >0,1 ** р>0,01

Таблица № 9 Распространенность СД 2 типа в в возрастной категории 60-69 лет регионах

Регион Регистрируемая распр-ть Фактическая распр-ть

муж жен муж жен

Москва 11,91% 22,01% 13,91% 25,90%*

Ростовская обл 7,82% 14,91% 9,12% * 21,11% *

Свердловская обл 7,10% 14,61% 8,90% 15,61%**

Нижегородск. обл 5,92% 13,40% 5,92% 17,30%**

Тюменская обл 10,61% 20,01% 11,91%* 21,01 %

* р >0,1 ** р > 0,01

Низкая распространенность получена в возрастной группе 30-39 лет.

Однако, при проведении скрининга в Ростовской и в Нижегородской

областях установлено, что фактическая распространенность в этих регионах

превышает регистрируемую в данной возрастной группе в 1,5 раза. (таб. 10)

Таблица № 10 Распространенность СД 2 типа в регионах в возрастной категории 30-39 лет

Регион Регистрируемая распр-ть Фактическая распр-ть

муж жен муж жен

Москва 0,25% 0,31% 0,25% 0,31%

Ростовская обл 0,11% 0,21% 1,61% * 0,91% **

Свердловская обл 0,11% 0,13% 0,11% 0,13%

Нижегородск. обл 0,12% 0,22% 0,12% 1,22%

Тюменская обл 0,23% 0,41% 0,23% 0,40%

* р >0,1 ** р > 0,01

По данным, полученным в результате проведенного скрининга, было установлено, что фактическая распространенность микро- и макрососудистых осложнений превышает регистрируемую за счет диагностированных осложнений на момент постановки диагноза у лиц с впервые выявленным диабетом. Выводы:

1. Фактическая распространенность СД 2 типа по данным проведенного скрининга населения в возрасте 30-69 лет 5-ти административных регионов Российской Федерации (Ростовская область, Нижегородская область, Свердловская область, г. Москва, Тюменская область) составила 4,12%. При этом распространенность выявленных случаев СД 2 типа составила 1,68%. Таким образом, фактическая распространенность СД 2 типа превысила регистрируемую по обращаемости в 2,1 раза.

2. Степень различия в показателях фактической и регистрируемой распространенности СД 2 типа варьировала в зависимости от возраста и пола: наиболее значительной она была в возрастных группах 50-59 лет (в 2,2 раза) и в группе 60-69 лет (в 2,5 раза). Распространенность новых случаев

СД 2 типа было выше среди женщин, особенно в возрастной группе 60-69 лет (3,41%), среди мужчин - в возрастной группе 40-49 лет - (2,21%).

3. Экстраполируя эти данные на население обследованных регионов, установлено, что число больных с невыявленным диабетом составило в Ростовской области более 126,6 тыс. человек, в г. Москве более 153,7 тыс. человек, в Нижегородской области ■ более 71,9 тыс. человек, в Свердловской области более 68,2 тыс. человек, в Тюменской области более 22,9 тыс., что составило только для 5 обследованных регионов более 445,2 тыс. человек

4. Установлено, что распространенность на момент выявления СД микрососудистых осложнений составила 34,10%), а макрососудистых 32,42%.' Наиболее часто выявлялась диабетическая полинейропатия (22,01%) как у мужчин, так и у женщин. Статистически значимая более высокая распространенность диабетической нефропатии на стадии МАУ обнаружена у женщин (14,7%) по сравнению с мужчинами (12,02%), диабетической ретинопатии у мужчин (12,11%) по сравнению с женщинами (7,1%)..

5.Распространенность ИБС составила 26,52%, инфаркта миокарда 5,91%. Наиболее высокие показатели отмечены в возрастной группе 60-69 лет ( ИБС 33,3%, инфаркт миокарда 12,5%).

6. На основании полученных данных установлено, что более 296,1 тыс. человек среди больных с недиагностированным СД 2 типа имеют осложнения: микрососудистые 151,4 тыс. человек, макрососудистые 144,3 тыс. человек.

7. Установлено, что факторами, ассоциирующимися с развитием микрососудистых осложнений СД 2 типа являются: декомпенсация углеводного обмена: уровень НЬА1с ( >7%) (ЯЯ 4,2); уровень гликемии натощак (> 8 ммоль/л) (ЯЯ 3,8), гипертриглицеридемия (> 1,2 ммоль/л) (ЯЯ 3,2), артериальная гипертензия (АД > 130/80 мм. рт.ст.) (ЯЯ 3,1),. уровень постпрандиальной гликемии(> 13 ммоль/л)(ЯЯ 1,5), гиперхолестеринемия (> 5,2 ммоль/л) уровень постпрандиальной гликемии ((> 13 ммоль/л) (ЯЯ 1,4)

8. Факторами, ассоциирующимися с развитием макрососудистых осложнений являются: артериальная гипертензия (АД > 130/80 мм. рт.ст.) (ЯЯ 5,1), принадлежность к женскому полу (ЯЯ 3,5), уровень гликемии натощак (> 8 ммоль/л) (ЯЯ 2,4), возраст (старше 45 лет) (ЯЯ 2,4), наличие микроальбуминурии (> 20мкг/л) (ЯЯ 2,1). Практические рекомендации:

1.Полученные данные эпидемиологического исследования могут быть использованы при разработке мероприятий для коррекции эпидемиологических показателей по улучшению лечебно- профилактической помощи больным СД 2 типа, снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности больных.

2. Сведения о фактической распространенности СД 2 типа и его осложнений необходимы для контроля мероприятий по выявлению больных с клинически неявными формами диабета.

3.Результаты исследования и характеристики основных факторов риска могут быть использованы при прогнозировании развития поздних осложнений СД 2 типа, для измерения и оценки эпидемиологической ситуации и эпидемиологических условий в отношении них.

4.Данные о влиянии факторов риска на уровень развития поздних осложнений СД 2 типа могут использоваться при разработке интегрированных программ профилактики поздних микрососудистых и макрососудистых осложнений СД 2 типа..

Список публикации по теме диссертации:

1. Эпидемиологические исследования сахарного диабета с использованием мобильного научно-исследовательского и лечебного центра .(соавторы Дедов И.И., Сунцов 10.И., Смирнов С.В.)//Сахарный диабет, 2003, № 3, с.2-6

2. Распространенность осложнений у лиц на момент диагностирования сахарного диабета 2 типа в процессе скрининга (соавторы Сунцов

3. Некоторые особенности распространенности сахарного диабета 2 типа (соавторы Сунцов Ю.И., Александрова В.К., Кошель Л.В.)// тезисы докладов III-го Всероссийского диабетологического конгресса, Москва, 2004г, с. 114

4. Распространенность СД 2 типа (по данным скрининга) (соавторы Сунцов 10.И., Болотская Л.Л., Максимова В.П.)// Сахарный диабет, 2006, №2, с.7-10

5. Распространенность осложнений среди лиц, выявленных при скрининге (соавторы Сунцов Ю.И.. Болотская Л.Л.. Маслова О.В.)// тезисы V Всероссийского конгресса эндокринологов, Москва, 2006, с.261

6. Распространенность осложнений СД 2 типа в некоторых регионах РФ (соавторы Болотская Л.Л., Сунцов Ю.И., Маслова О.В.)// тезисы V Всероссийского конгресса эндокринологов, Москва, 2006, с.79

7. Скрининг осложнений сахарного диабета, как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным (соавторы Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В.) // тезисы V Всероссийского конгресса эндокринологов, Москва, 2006, с.219

8. Дислипидемия при сахарном диабете. Пути коррекции (соавторы Смирнова О.М., Дедов И.И.) // Пособие для врачей, Москва, 2006

9. Screening for Type 2 diabetes and cardiovascular risk factors in the Russian population // 12-th International Congress of Endocrinology (Lisbon, Portugal,2004). Abstract book P98 (соавторы Сунцов Ю.И., Кошель Л.В)

10. Screening for Type 2 Diabetes and glucose intolerance in the Russian population// 19-th World Congress (Cape Town, South Africa, December, 2006). Abstract book P (соавторы Сунцов Ю.И„ Дедов И.И.)

Здказ № 65/04/07 Подписью в печать 30.03.2007 Тираж 90 экз. усл. н.л. 1,25

^ ООО "Цифровичок", тол. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; е-таИ:иф(а)с/г.ги

Актуальность проблемы

В настоящее время в структуре заболеваемости и смертности населения в мире на первом месте стоят болезни неинфекционного характера, к числу которых относится сахарный диабет (СД). По данным экспертов ВОЗ заболеваемость СД носит характер эпидемии, охватывающей все экономически развитые страны. Общее число больных СД в мире в настоящее время составляет 230 млн. человек, а к 2025 году число их достигнет 380 миллионов человек. При этом доля больных с СД 2 типа составляет 85- 90%. Следует отметить, что последние два десятилетия характеризуются значительным ростом заболеваемости 2 типом СД и среди детей и подростков.

В отличие от других форм СД фактическая распространенность СД 2 типа превышает регистрируемую в 3-5 раз. К этому числу следует добавить лиц с НТГ, которые представляют начальную стадию заболевания. По данным отечественных эпидемиологических исследований распространенность СД в России колеблется от 0,1 до 4,1% (Дедов И.И., Сунцов Ю.И.).(1995 г.) Как минимум 50-60% больных с сахарным диабетом остаются не диагностированными. По данным выборочного эпидемиологического исследования проведенного в г Москве (1998г) фактическая распространенность СД 2 типа превышала регистрируемую в 2 раза у мужчин, в 2,37- у женщин.

Учитывая весьма скудную клиническую картину, или полное отсутствие симптомов СД 2 типа к моменту установления диагноза длительность заболевания составляет 7-12 лет. (Harris М.,1994). К этому времени выявляется достаточно высокий процент сосудистых осложнений. Длительная хроническая гипергликемия и сопутствующие метаболические нарушения - такие, как дислипидемия и гипертензия, приводят к развитию микро- и макрососудистых осложнений. К моменту установления диагноза типа и его осложнений, выявлены особенности распространения микро- и макрососудистых осложнений у больных с выявленным сахарным диабетом 2 типа, характерные для обследованных регионов РФ, определена значимость основных факторов риска поздних осложнений с использованием математических моделей прогнозирования их развития.

Практическая значимость.

Полученные данные могут быть использованы как основа развития мер, как первичной, так и вторичной профилактики СД 2 типа, с учетом возрастных и половых особенностей распространения этого заболевания и его осложнений. Позволят реально оценить и спрогнозировать эпидемиологическую ситуацию сахарного диабета 2 типа и определить мероприятия, направленные на раннюю диагностику заболевания и снижение числа осложнений.

3. Результаты исследования и характеристики основных факторов риска могут быть использованы при прогнозировании развития поздних осложнений СД 2 типа, для измерения и оценки эпидемиологической ситуации и эпидемиологических условий в отношении них.

4. Данные о влиянии факторов риска на уровень развития поздних осложнений СД 2 типа могут использоваться при разработке интегрированных программ профилактики СД 2 типа и поздних микрососудистых и макрососудистых осложнений

Практические рекомендации:

1 .Полученные данные эпидемиологического исследования могут быть использованы при разработке мероприятий для коррекции распространенности эпидемиологических показателей по улучшению лечебно- профилактической помощи больным СД 2 типа, снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности больных.

2. Сведения о фактической распространенности СД 2 типа и его осложнений необходимы для контроля мероприятий по выявлению больных с клинически неявными формами диабета.