Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ

ОД На правах рукописи

УДК 616.831-005.1-036.22-084

ВАРАКИН ЮРИЙ ЯКОВЛЕВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(14.00.13. - нервные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1994

Ы/л?

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неврологии Российской Академии медицинских наук

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ. Доктор медицинских наук, профессор Д.НДжибладзв Доктор медицинских наук, профессор А.Н.Бритов Доктор медицинских наук, профессор К.Г.Уманский

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский Университет.

Защита состоится "_" _ 1994 г е _ часов на заседание

Специализированного Совета Д.001.08.01. по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском институт« неврологии Российской АМН по адресу: 123367. г Москва. Волоколамское шоссе 80

С диссертацией можно ознакомиться ^библиотеке института.

Автореферат разослан 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

И. А. Сучков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга из-за значительной распространенности и крайгэ тяжелых последствий (высокая летальность, потеря трудоспособности) представляют, как в нашей сгране, так и в большинстве экономически развитых стран мира, важнейшую медицинскую и социальную проблему.

В последнее десятилетие сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место среди всех причин смерти населения {госле кардиоваа'улярных заболеваний), опередив в этом отношении онкологическую патологию. Показатель смертности в России от сосудистых поражений мозга один из самых высоких в мире, он составил в 1991 г. 242.2 на 100 тысяч населения (стандартизованный показатель, Европейский стандарт населения).

Расчеты, основанные на данных Регистров, показывают что в России ежегодно происходит около 300 тысяч инсультов, летальность-при которых достигает 35%, а около 10% больных, переживших острую стадию заболевания, остаются тяжелейшими инвалидами, полностью лишенными возможности самообслуживания [Шмидт Е.В., Макинсхий Т. А. 1979, Колянов В.Б. 1931, Фойган В.Л. 13Э1].

Инсульт относится к тем немногим формам патологии, о отношении которых но только хорошо изучены важнейшие факторы риска [Dyken М. L. 1991J, но и показана принципиальная возможность предупреждения развития новых случаев заболевания [Верещагин Н.В. 1988, Nortis J, W., Hachlnski V. С. 1991]. В последние десятилетия а большинстве экономически развитых стран мира наблюдается значительное уменьшение показателей смертности населения от сосудистых заболеваний мозга (Uemura К., Pisa Z. 1988, Bonita R. et al. 19901.

В то же время, в нашей страна смертность от цереброваскулярной патологии остается стабильно высокой, отсутствует устойчивая тенденция ее снижения. В связи с этим разработка, научно-обоснованных подходов к профилактика острых нарушений мозгового кровообращения становится для России особенно актуальной.

Научные и методические аспекты профилактики инсульта разрабатывались преимущественно в рамках выполнения кардиологических экспериментально-профилактических исследований, в которых инсульт рассматривался лишь как одна из "конечных" точек оцг ¡си эффективности работы [Оганов Р.Г. 1992}. Поэтому целый ряд важнейших "неврологических" аспектов, в частности, связанных с патогенетической гетерогенностью инсульта, охаэался менее изученным.

Имеется ряд вопросов, имеющих отношение к предупреждению инсульта, требующих первоочередного решения. Для организации профилактической работы необходимы сведения о распространенности и структуре сосудистых заболеваний мозга (включая начальные и обратимые формы патологии) в популяции трудоспособного возраста. Требуют уточнения данные о распространенности патологии магистральных артерий головы и ео связи как с общим сосудистым заболеванием, так и с клиническими проявлениями сосудистой патологии мозга.

При проведении мероприятий по профилактике инсульта в нашей стране большое значение придается активному выявлению и лечению пациентов с особым клиническим синдромом "начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга" (НПНКМ) [Гусев Е.И. и др. 1983, Кузнецова Л.Л. 1983, Шмидт Е.В., Смирнов В.Е. 1986, Манаелоа Л.С. 1986, Панков Д.Д. 1990]. Однако эти рекомендации носят преимущественно эмпирический характер, делаются с клинических позиций, недостаточно изучен прогноз при НПНКМ.

Наконец, практическое осуществление работы по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения требует, наряду с разработкой теоретических вопросов, детального описания самой "технологии* этой работы: конкретных методик выявления групп риска, распределения обязанностей между специалистами различного профиля, прогнозирования предполагаемого объема профилактической работы, определения необходимых параклинических методов обследования и др.

Ответы на указанные выше вопросы могут быть получены только при использовании эпидемиологических методов исследования.

Цель работы: разработать "неврологические* аспекты профилактики сосудистых заболеваний мозга, используя данные эпидемиологических исследований.

Основные задачи работы:

1. Изучить распространенность и структуру сосудистых заболеваний головного мозга (в первую очередь начальных и обратимых форм церебровас-кулярной патологии) в отдельных регионах страны р популяции трудоспособного возраста.

2. Изучить распространенность патологии магистральных артерий головы в мужской популяции 40-65 лет. Провести сопоставительный анализ частоты и выраженности изменений гемодинамики ло сонным и позвоночным артериям у лиц с различными заболеваниями системы кровообращения и у здоровых испытуемых.

3. Изучить в ходе 5-летнего проспективного эпидемиологического наблюдения за когортой мужчин 50-59 лет факторы, ассоциирующиеся с развитием инсульта, в первую очередь, такие как наличие отдельных заболева-

ний системы кройзобрацонйя, синдрома НПНКМ, игмонзния показателей гемореологии.

4. Оценить прогностическое значение клинического синдрома КЛНКМ в зависимости от таких факторов, как уровень артериального давления, наличие ИБС, стенозирующео поражение магистральных артерий головы, клиническая выраженность синдрома.

5. Разработать научно-обоснованные предложения дпя учреждений практического здравоохранения по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Иссладово, »ие выполнялось в соответствии с заданиями Общесоюзной научно-технической программы в области медицины 0.69.01. "Разработать и внедрить эффективные методы и средства профилактики, диагностики и лачения основных заболеваний сердечно-сосудистой системы на 1986-19Э0 гг.", а также отраслевой научно-технической программы в области медицины С.ОЗ. "Разработать научные основы профилактики сосудистых заболеваний мозга. 1986-1090 гг.".

В работе сформулированы и обоснованы положения, направленные на решение крупной народно-хозяйственной проблемы - изучение эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга и разработку научно-обосно-сснных предложений по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения.

Впервые в ходе организации и проведения эпидемиологического исследования (скрининга открытой популяции) в трех регионах страны, получены данные о распространенности и структуре сосудистых заболеваний мозга (инсульта, транзиторных ишемических атак, гипертонических церебральных кризов, дисциркуляторной энцефалопатии, синдрома НПНКМ) в населении трудоспособного возраста. Получены сведения о межрегионарных различиях в отношении распространенности указанной патологии и их связи с важнейшими факторами риска (артериальной гипертонией, ИБС, нарушениями липидного обмена). Впервые в эпидемиологических исследованиях получены данные о распространенности гипертонических церебральных кризов. Проведен анализ распространенности и структуры сосудистых заболеваний мозга в мужской и женской популяциях.

В ходе популяционного ультразвукового исследования состояния гемодинамики по сонным и позвоночным артериям у мужчин 40-65 лет установлена значительная распространенность патологии магистральных артерий головы, ое связь ие только с возрастом и клиническими проявления сосудистой патологии мозга, но и с наличием других заболеваний системы кровооб-

ращения (артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, синдрома перемежающейся хромоты), а также с клинической выраженностью пос-' ледних.

Впервые в ходе 5-летнего проспективного эпидемиологического наблюдения за когортой мужчин 50-59 лет (случайная репрезентативная выборка из открытой популяции) получены данные о прогнозе в отношении развития новых случаев инсульта в зависимости от таких показателей гемореологаи. как агрегация тромбоцитов, гематокрит, фибриноген, вязкость крови.

Впервые в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения изучен прогноз в отношении развития инсульта у пациентов с клиническим синдромом НПНКМ в зависимости от таких факторов, как уровень артериального давления, наличие ИБС, стенозирующее поражение магистральных артерий головы, а также клиническая выраженность синдрома. Проанализирована динамика клиничссхих проявлений синдрома НПНКМ, а также факторы, ассоциирующиеся с возникновением новых его случаев.

Практическая значимость работы. .

Полученные в результате исследования данные позволили систематизировать концептуальныэ положения о профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), в рамках которых становится возможным определение наиболее перспективных и реально осуществимых направлений этой работы, выполняемой как на национальном уровне, так и в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения.

, Полученные эпидемиологические данные о распространенности гипертонических церебральных кризов, транзиторных ишемических атак, синдрома НПНКМ, а также о представленности патологии сонных и позвоночных артерий в популяции, позволяют учреждениям практического здравоохранения определить точный объем лечебной и профилактической помощи, оптимальным образом вхлючить в работу по профилактике ОНМК врачей различного профиля (невропатологов, терапевтов) и средний медицинский персонал.

Результаты исследования послужили базой для разработки конкретных моделей организации работы по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения р учреждениях практического здравоохранения, предусматривающих: 1. систему выявление лиц с повышенным риском развития инсульта с подробным описанием "технологии' указанной работы, 2. рациональное использование адекватных параклинических методов исследования и 3. диспансерное наблюдение и лечение пациентов, включенных в группы риска.

Онодренив разультатов работы в практику.

Полученные а результате исследования данные о распространенности и структуре сосудистых заболеваний мозга в популяции трудоспособного возраста были использованы при подготовке коллегии Минздрава СССР 18.04.88 г. "О состоянии и организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровооб; эщения", а также при подготовке Государственных докладов "О состояния здоровья населения Российской Федерации в 1991 и 1992 гг.".

С учетом полученных при выполнении этой работы данных подготовлены материалы для учреждений практического здравоохранения по диспансеризации больных с сосудистыми заболеваниями мозга (Приказ Минздрава СССР N 770 от 30 мая 1986 г.).

На основании результатов исследования были разработаны и внедрены в лечебно-профилактических учреждениях страны методические указания, утвержденные Минздравом СССР в 1987 г. "Выявление при массовых обследованиях населения лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и преходящими нарушениями мозгового кровообращения".

Подготовлен раздел "Неотложные меры по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения" для "Государственной целевой про-фзммы неотложных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактики инфекционных и неинфекциониых заболезанмй и снижения уровня преждевременной смертности населения на 1994-1996 годы", предусматривающий широкое внедрение в работу учреждений практического здравоохранения страны разработанной нами ■ научно-обоснованной системы предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения.

Результс ы работы используются при подготовке врачей терапевтов на кафедре профилактической кардиологии факультета усовершенствования врачей Российского Государственного медицинского Университета в форме цикла из б лекций по профилактической ангионеврологии.

Положения, выносугиые на защиту.

1. Установлена значительная распространенность сосудистых заболеваний мозга в популяции трудоспособного возраста, а также мэжрегионзр-ные различия этого показателя. Выявлена более высокая распространенность цереброваскулярных заболеваний в Сибири по сравнению с Европейской частью страны.

2. В структуре сосудистых заболеваний мозга популяции трудослссоб-

кого возраста доминирующее место занимают начальный проявления недостаточности кровоснабжения мозга, в структуре острых нарушений мозгового кровообращения - гипертонические церебральные кризы.

3. Изменения гемодинамики по магистральным артериям головы отмечаются у значительного числа мужчин 40-65 лет, в том числе и не имеющих клинических проявлений заболеваний системы кровообращения. Указанная патология не является жестко связанной только с сосудистыми заболеваниями мозга, но также ассоциируется с наличием артериальной гипертонии, ИБС, синдрома перемежающейся хромоты и является во многих случаях клинически асимптомной.

4. Повышение уровня такого гемореологического параметра, как вязкость крови, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом в отношении развития инсульта.

5. Клинический синдром НПНКМ указывает на неблагоприятный прогноз в отношении развития острых сердечно-сосудистых нарушений при артериальной гипертонии, особенно в случае значительной выраженности его клинических проявлений. Развитие новых случаев синдроме* НПНКМ зависит от состояния сердечной деятельности пациентов и динамики у них артериального давления.

6. Концепция профилактики ОНМК должна предусматривав комплексность профилактических мероприятий, выполнение их как в рамках популя-ционной стратегии, так и профилактики в группах высокого риска, учет патогенетической гетерогенности инсульта и разработку "технологии" проведения профилактической работы для учреждений практического здравоохранения.

Апробация работы. По материалам диссертации сделано 15 докладов на научных конференциях, в том числе: 4 доклада на научных конференциях НИИ неврологии РАМН (Москва 07.01.88 г., 12.01.69 г., 05.10.89 г., 15.11.90 г.), 2 доклада на итоговой сессии Ученого совета НИИ неврологии РАМН (Москва 06.02.91 г.), на выездном заседании расширенного Пленума правления Всероссийского общества невропатологов и психиатров "Новые формы организации психиатрической, неврологической и наркологической помощи и диспансеризации больных" (Курск 28.09.84 г.), на Всесоюзной конференции "Диспансеризация и хирургическое лечение больных обпите-рирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий" (Ярославль 23 05.86 г.), на Всесоюзной школе передового опыта ВДНХ СССР "Профилактика, диагностика и лечение сосудистых заболеваний мозга" (Москва 12.11.86 г.), на 8-ом Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва 26.10.1988 г.), на объединенном заседании президиумов правлений Всероссийски х научных обществ терапевтов, кардиологов и невропатологов

"Гипертоническая болезнь. Сосудистыо заболевания мозга" (29.06.90 г.), на 2-ой сессии общего собрания Российской АМН, посвященной нейронаукам (Москва 25.01.93 г.).

По материалам диссертации сделано три доклада за рубежом: на научной сессии стран-членов СЭВ 'Значение экспериментально-профилактических исследований в объяснении существующих тенденций в смертности населения различных стран" (София 12.12.89 г.), на 24 Дунайском — симпозиуме по нейронаукам (Вена 07.12.91 г.), на 25 Дунайском симпозиуме по нейронаукам (Будапешт 05.11.92 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 работ, в том числе 3 в зарубежных изданиях и 1 методические рекомендации, утвержденные Минздравом СС ~Р.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов и приложения. Иллюстрирован 6 таблицами и 34 рисунками. Библиография содержит 115 названий работ отечественных и 150 названий работ зарубежных авторов.

Глава 1 диссертации представлена обзором литературы. В обзоро рассмотрены такие оопросы, как: сопоставительный анализ данных Государственных статистик смертности населения различных стран от церебровас-кулярных заболеваний; материалы регистров инсульта; исследования распространенности и структуры сосудистых заболеваний мозга в России; данные о распространенности патологии магистральных артерий головы; результаты проспективных эпидемиологоческих исследований и факторы риска развития инсульта; данные о возможности и эффективности предупреждения инсульта на основе анализа материалов экспериментально-профилактических исследований; современные представления о стратегии профилактики заболеваний системы кровообращения; основные направления и организация работы по профилактике инсульта.

Глава 2 характеризует объем и методы работы. В главах 3-5 представлены результаты собственных исследований. В главе 6 дается обсуждение полученных данных, представлена современная концепция профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.

Приложение включает 3 документа: 1. "Анкету для выявления церебро-васкулярной патологии в условиях скрининга населения", 2. "Методические рекомендации по диагностике различных форм сосудистой патологии мозга", 3. "Анкету-вопросник для выявления пациентов с повышенным риском развития острых нарушений мозгового кровообращения".

ОБЪЕМ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа базируется на материалах трех эпидемиологических исследований: 1. скрининге открытой мужсгой популяции 20-54 лет в различных регионах страны, 2. скрининге открытой мужской популяции 40-65 лет в одном ил районов Москвы, 3. пятилетнем проспективном наблюдении за когортой мужчин 50-59 лет.

При эпидемиологическом исследовании применены следующие критерии диагностики различных*форм сосудистых заболеваний мозга. К инсульту относились случаи внезапного появления у пациента, страдающего тем или иным заболеванием системы кровообращения, очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, которая сохранялась более 24 часов. Если при скрининге пациент сообщает четкие сведения о перенесенном инсульте, однако отсутствуют подтверждающие его рассказ медицинские документы и при осмотре не выявляются симптомы "органического" поражения нервной системы, эти случаи оценивались как "возможный инсульт". Случаи инсульта регистрировались независимо от его давности.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения разделяли на тран-зигорные ишемические атаки (ТИА) и гипертонические церебральные кризы» (ГЦК). К ТИА относили случаи внезапного появления у пациента, страдающего заболеванием системы кровообращения, очаговой неврологической симптоматики, которая полностью исчезала в течение 24 часов. Свыше этого срока могла оставаться неврологическая "микрослмптоматика", не вызывающая нарушения функции (легкая сглаженность носо-губной складки, асимметрия рефлексов и др.), что не противоречило диагнозу ТИА. К ТИА в вер-тебрально-базиллярной системе, проявляющимся только вестибуло-мозжечковыми нарушениями, относили случаи внезапного появления у пациента выраженного головокружения, неустойчивости при ходьбе и др. расстройств, сопровождающихся тошнотой и/или рвотой и значительно ухудшающих его общее состояние, что заставляло больного лечь в постель и обратиться за медицинской помощью. Если сообщаемые пациентом сведения о перенесенном "остром" сосудистом эпизод», были недостаточно четкими и/или при осмотре не выявлялось общее сосудистое заболевание, такие случаи рассматривались как "возможные ТИА". Регистрировались только случаи ТИА, имевшие место в течение последних 2-х лет.

Диагностика ГЦК проводилась при соблюдении следующих 4 условий: 1. развитии симптомати. I на фоне дополнительного повышения артериального давления, 2. появлении резко выраженных общемозговых симптомов (головной боли, несистемного головокружения, тошноты и/или рвоты и др.), 3. значительном ухудшении общего самочувствия пациента, что заставила его лечь в постель, обратиться за экстренной медицинской помощью, 4. от-

сутстеик очагопих нэарэпогчческш'. симлтсмза, Если согбщармыо пациентом сведения недостаточно четкие, но о го же оремя кет оснований, чтобы их отвергнуть, такие случаи оценивались как "возможные ГЦК". Рзг стриро-вались только случаи ГЦК, имевшие место в течение последних 2-х лет.

Диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) базировалась на одновременном соблюдении следующих 5 условий: Т. выявлении у обследуемого ¿-х и более из следующих пяти жалоб - головной боли, головокружения, шума в голове, нарушения памяти, снижения работоспособности, 2. учете таких симптомов, как головная бспь, головокружение и шум в голове лишь в случае, если они отмечались не реже одного раза в неделю на протяжении по крайней мере последних трех месяцев; снижение аглкти и работоспособности фиксировались как симптомы, позволяющие диагностировать НПНКМ, если они, по мнению обследуемого, были значительно зырэжены и негативно сказывались на его производственной деятельности и/или повседневной жизни, 3. отсутствии в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения, включая ГЦК, 4. отсутствии при неврологическом обследовании очаговых "микросшптоыов", позволяющих диагностировать дисциркуляторную энцефалопатию, 5. отсутствии в анамнезе заболеваний, природящих к появлению сходных жалоб (травм го-лозы, тпжолых соматических заболеваний, резко выраженных невротических нарушений и др.). Если при наличии симптомов, позволяющих отнести обследуемого к пациентам с НПНКМ, затруднительно решить вопрос, связаны выявленные субъективные нарушения с сосудистой патологией мозга или же с другими состояниями, эти случаи расценивались как ."возможные НПНКМ".

Начальные стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) диагностировались у обследуемых, страдающих тем или иным заболеванием системы кровообращения, если у них наряду с клинической картиной НПНКМ при неврологическом осмотре выявлялись три и более из следующих "микросимптомов": сглаженность носо-губной складки, девиация языка, асимметрия сухожильных рефлексов, хоботковый рефлекс Бехтерева, ла-донно-подбородочный рефлекс. У больных с начальными стадиями ДЭ но должно быть ОНМК в анамнезе. Если при осмотре возникали затруднения в отношении решения вопроса о том, свя' эны выявленные нару ения с сосудистой патологией мозга или с имевшейся в прошлом травмой головы или другими состояниями, такие случаи расценивались как "возможная ДЭ".

Кардиологическая программа обследования включала стандартный опрос (по опроснику ВОЗ) для выявления стенокардии напряжения, а также синдрома перемежающейся хромоты и регистрацию ЭКГ покоя в 12 общепринятых отведениях с последующей кодировкой по Миннесстскому коду. При оценка данных а соотеегствии с критериями ВОЗ (Дж. Роуз и яр, 1934)

различали "определенные" и "возможные" случаи ишемической болезни сердца.

Всем обследуемым проводилась двукратное измерение артериального давления (АД) на правой руке в положении сидя ртутным сфигмоманомет-ром. Для анализа использовались средние по двум измерениям показатели систолического и диасголического АД. Диагноз пограничной артериальной гипертонии (АГ) ставился при систолическом АД 140-159 мм рт. ст. или диас-толическом АД 90-94 мм рт. ст. За АГ принимали значения систолического АД 160 мм рт. ст. и выше или диастолического АД 95 мм рт. ст. и выше. К АГ относили также любые показатели АД, если обследуемый принимал гипотензивные средства в течение последних 2-х недель. По выраженности АГ делили на три степени в зависимости от цифр АД. Легкой АГ соответствовали цифры АД 160/95-179/104 мм рт. ст., умеренной АГ 180/105-199/114 мм рт. ст. и выраженной АГ 200/115 мм рт. ст. и выше.

Концентрацию общего холестерина, триглицеридов и а-холестерина в сыворотке крови определяли на автоанализаторе "Техникон AAIP. Нарушение слектпа липидов в сыворотке крови оценивалось на основании следующих критериев: гиперхолестеринемии соответствовал уровень холестерина 260 мг/дл и более, гипертриглицеридемии - уровень триглицеридов 200 мг/дл и более, гипо а-холестеринемии - уровень а-холестерина 34 мг/дл и менее.

Проводилось исследование гемореологии - агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ и адреналина, агрегации эритроцитов, вязкости крови, гема-токрита, фибриногена. Агрегация тромбоцитов определялась методом G. Вот (1962) в модификации J. O'Brin (1962) на агрегометре Chrono-Log (Agrégation Analyser 220-LA, USA}. Вязкость крови исследовалась на капиллярном вязкозиметре.

Для оценки гемодинамики по сонным и позвоночным артериям использовался ультразвуковой дебитметр DUD-02 фирмы "Делаланде электроник" (Франция), позволяющий оценивать линейную скорость кровотока (ЛСК) и его направление. ЛСК исследовали в общих и внутренних сонных, надблоко-вых и позвоночных артериях. Для определения стенозирующего процесса во внутренних сонных артериях и путей коллатерального кровотока использовали функционально-компрессионные пробы со сдавлением ветвей наружной и общей сонной артерий. Анализ полученных данных проводили с учетом величины ЛСК, направления кровотока, коэффициента асимметрии ЛСК между одноименными парными сосудами и изменения ЛСК в ответ на функционально-компрессионные пробы (Ю. М. Никитин 1989).

При оценке ультразвуковых данных применяли три градации: 1. норма,' 2. стенозирующий процесс более 50% диаметра сосуда, который в дальнейшем будет обозначаться как "стенозирующий процесс", 3, "изменения гемо-

динамики* по магистральным артогням головы. Последним термином мы обозначили отклонения гемодинамики по сонным и позвоночным артериям от нормальных параметров, связанные с различными причинами, конкретизация которых методом УЗДГ затруднена (стеноз менее 50% диаметра сосуда, гипоплазия, деформации артерии и другая патология).

Основным методом нашего эпидемиологического исследования был скрининг открытых популяций. Основой для формирования случайных выборок служили списки избирателей одного из районов города. Составлялась картотека мужчин и женщин соответствующего возраста, состав которой уточнялся через адресное бюро и ЖЭКи. На базе этой картотеки с помощью таблицы случайных чисел формировалась случайная выборка для приглашения на скрининг. Письменное приглашение на скрининг направлялось трижды, при отсутствии отклика делалась попытка телефонного, а затем и личного контакта с человеком, приглашаемым на осмотр. Обследовалось н 7 менее 70% лиц, включенных в случайную выборку.

Исследованио распространенности и структуры сосудистых заболеваний мозга в популяции трудоспособного возраста проведено совместно с Российским научно-исследовательским Центром профилактической медицины Минздрава РФ (директор - Р. Г. Оганов. руководитель отдела эпидемиологии - Г. С. Жуковский). Работа осуществлялась в 6 городах трех регионов страны - Европейском (Ленинград, Москва), Закавказском (Баку, Тбилиси) и Сибирском (Иркутск, Новосибирск). В каждом из указанных городов обследовалась репрезентативная случайная выборка из общей популяции мужчин 20-54 лет. В Москве и Новосибирске обследованы мужчины в возрасте 20-64 лет, проведен также скрининг женщин 35-64 лет. Исследование проводилось на одних и тех же случайных выборках одновременно невропатологами и кардиологами. В указанных 6 городах обследование прошли 14730 человек, в том числе, мужчины 20-54 лет 12159, мужчины 55-59 лет 1220 и женщины 35-64 лет 1351.

Исследование проводилось совместно с невропатологами соответствующих городов: Баку (кафедра неврологии Азербайджанского института усовершенствования врачей - зав. Н. 3. Молла-Заде), Иркутск (кафедра неврологии института усовершенствования врачей -зав. Л. С. Кораиди), Ленинград (кафедра неврологии 1 медицинского института - зав. А. А. Скоромец), Москва (НИИ неврологии РАМН - директор К В. Верещагин), Новосибирск (институт терапии' СО РАМН - директор Ю. П. Никитин;, Тбилиси (инсти-./т " клинической и экспериментальной неврологии - директор Р. Р. Шакаришви-ли).

Работа была организована и координировалась НИИ неврологии РАМН. Сопоставимость полученных данных обеспечивалась комплексом мерог.рия--

тий. 1. Имелся координационный центр исследования. 2. Специально для1 данной работы подготовлены унифицированные анкета-вопросник и методические материалы. 3. Все 14 невропатологов из 3 сотрудничающих цант-ров, принявших участие в скрини; те, прошли первичную и повторную подготовку в НИИ неврологии РАМН. 4. Проводились ежегодные рабочие совещания участников исследования. 5. Экспертную оценку в НИИ неврологии прошли 30% первичных анкет из всех городов, 6. Обработка материалов исследования проводилась централизованно в Москве.

Исследование патологии магистральных артерий головы (МАГ) проводилось в популяции мужчин 40-65 лет. В ходе скрининга случайной репрезентативной выборки из открытой популяции одного из районов Москвы (обследовано 3470 человек) 866 из них проведено ультразвуковое исследование сонных и позвоночных артерий, которое в большинстве случаев выполнялось до врачебного осмотра, независимо от клинического статуса обследуемого. УЗДГ проведена 162 мужчинам 40-49 лет, 555 мужчинам 50-58 лет и 129 мужчинам 60-65 лет. Среди прошедших ультразвуковое обследование 140 человек отнесены к клинической норме, у 726 установлены различные заболевания системы кровообращения. В том числе АГ у 560 человек, ИБС у 293 (в том числе у 73 был инфаркт миокарда в анамнезе), сосудистые заболевания головного мозга у 439 (в том числе НПНКМ у 412, ТИА у 72, последствия инсульта у 15). Во многих случаях у одного и того же пациента наблюдалось сочетание различных заболеваний системы кровообращения. Исследование гемодинамики по МАГ проводилось совместно с сотрудниками лаборатории ультразвуковых исследований НИИ неврологии РАМН Ю. М. Никитиным (руководитель лаборатории), В. К. Жагалко и Н. Б. Клейменовой.

Проспективное эпидемиологическое исследование было осуществлено за когортой мужчин 50-59 лет. В ходе первичного скрининга открытой популяции одного из районов Москвы обследована случайная репрезентативная выборка (2401 человек). Проспективное наблюдение продолжалось в течение 5-8 лет. Динамика состояния за этот период известна о 1852 мужчинах (77% прошедших первичное обследование), оа время наблюдения умерли 272 человека, 1222 прошли повторное обследование в НИИ неврологии PA' 1Н. Информация о 358 получена из медицинских документов поликлиник, МСЧ, а также из бесед с пациентами или их родственниками по телефону.

Оценивалась динамика клинического статуса в отношении сосудистой патологии мозга, ИБС, показателей артериального давления. 220 пациентам в динамике выполнено УЗДГ-исследование. 159 мужчинам при первичном скрининге проведено исследование гемореологии (совместно с В. Г. Иомо-вой).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением критерия Стьюдента (уровень значимости не менее 95%). Применялся также корреляционный анализ с использованием коэффициентов г 1Нговой корреляции Spearman и Kendall. При изучении распространенности цереб-. роваскулярных заболеваний наряду с обычными рассчитывались также стандартизованные по возрасту показатели. При анализе данных проспективного наблюдения частота новых слу .аеа заболеваний рассчитывалась на 1000 человеко-лет наблюдения. Прогностическое значение показателей ге-мореологии и АД оценивалось с использованием метода квартальных распределений анализируемого параметра.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СТРУКТУРА СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЗГА В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ СТРАНЫ

1.1. Суммарные показатели. Межрегионарные различия.

В ходе скрининга в б городах прошли обследование 12159 мужчин в возрасте 20-54 лет. Сосудистая патология мозга выявлена у 2044 из них. Стандартизованный по возрасту показатель распространенности всех случаев (определенных и возможных) сосудистых заболеваний головного мозга в популяции мужчин 20-54 лет изменялся от 11.34% в Москве до 16.82% в Иркутске и 18.5%* в Новосибирске. В Новосибирске не обследовалась группа мужчин 20-24 лет, поэтому показатели, рассчитанные для всей популяции 20-54 лет, в этом городе являются ориентировочными и будут в дальнейшем отмечаться знаком (*).

Среди всех случаев сосудистых заболеваний головного мозга 75% со. ставили "определенные" и 25% "возможные" случаи. В дальнейшем мы будем проводить анализ только "определенных" случаев цереброваскулярной патологии;

Показатель распространенности определенных случаев сосудистых заболеваний мозга изменялся от 7.70% в Москве до 11.97% в Иркутске и 13.5%* в Новосибирске.

Выявлено четкое нарастание распространенности сосудистых заболеваний мозга в направлении с Запада на Зосток - наименьшие ; казатели установлены в Москве и Ленинграде, самые высокие в Иркутске и Новосибирске. Баку и Тбилиси по величине анализируемого показателя занимают промежуточное положение.

Достоверные внутрирегионарные рззличия распространенности сосудистых заболеваний мозга отсутствовали - между Москвой и Ленинградом (7.70% и 8.94% р>0.05), Баку и Тбилиси (10.48% и 11.32% р>0.05), Иркутском

и Новосибирском (11.97% и 13.5%* р>0.05). В то же время различия между городами, расположенными в различных регионах оказались статистически высоко достоверны.

Учитывая это, мы рассчита- 1 и сравнили меаду собой средне-регионарные показатели распространенности сосудистых заболеваний мозга для Б -ропейского, Закавказского и Сибирского регионов, которые оказались соответственно равными: 8.17%, 10.91% и 12.75% Различия среднерегионар-ных показателей статистически высоко достоверны (р<0.01).

Сходные тенденции выявлены и в отношении распространенности отдельных форм сосудистой патологии мозга, хотя полученные данные оказались не такими однозначными. Распространенность НПНКМ была наименьшей и сходной по величине в Москве (4.78%) и Ленинграде (5.03%) р>0,05. Более высокий показатель, статистически достоверно отличающийся от показателя в Москве (р<0.01), установлен в Тбилиси (6.14%). Наибольшей распространенность НПНКМ оказалась в Иркутске (7.0%) и Баку (8.1%).

Стандартизованный суммарный показатель распространенности острых нарушений мозгового кровообращения, включавший выявленные случаи мозгового инсульта, транзиторных ишемических атак и церебральных гипертонических кризов, был наименьшим в Москве (2.87%) и Баку (2.32%). Он оказался наиболее высоким в Иркутске (4.55%). Различия статистически достоверны только между этими городами (р<0.01). Промежуточное положение по этому показателю заняли Тбилиси (3.33%) и Ленинград (3.41%).

1.2. Возрастные аспекты распространенности сосудистых заболеваний мозга.

Во всех обследованных популяциях выявлен значительный рост распространенности цереброваскулярной патологии с возрастом. Это касалось как сосудистой патологии мозга в целом, так и отдельных ее форм. Как правило, при переходе к каждой следующей возрастной группе, отличающейся на 10-летие, распространенность сосудистых заболеваний мозга увеличивалась вдвое, а при сравнении крайних возрастных групп мужчин20-24 и 50-54 лет, она различалась в 8 раз.

Установлены следующие среднецентровые показатели распространенности определенных случаев сосудистых заболеваний мозга - в возрастной фуппе 20-29 лет г 3.32%, 30-39 лет - 8.28%, 40-49 лет - 16.19%, 50-54 -26.72% Различия между всеми указанными возрастными группами статистически высоко достоверны (р<0.01).

Выше были представлены данные о межрегионарных различиях распространенности сосудистых заболеваний мозга. Изучение возрастного аспекта этих различий показало, что в популяции мужчин 20-39 лет статистически достоверных различий распространенности цереброваскупярных

заболеваний можду отдельными городами и регионами не выявлено. В то же время, в популяции мужчин 40-54 лет установлены достоверные межрегионарные различия - нарастание распространенности сосудистых забс еваний мозга в направлении от Европейского региона к Сибири.

1.З.' Распространенность отдельных форм сосудистых заболеваний мозга.

В этом разделе работы будут представлены среднецентровые стандартизованные показатели распространенности цереброваскулярных заболеваний.

Самой частой формой сосудистой патологии мозга, выявляемой в ходе скрининга, оказались НПНКМ. Всего в 6 городах при обследовании мужчин 20-54 лет было выявлено 1056 лиц с определенными случаями НПНКМ и стандартизованный по возрасту показатель их распространенности в данной популяции составил 7,27% Установлен значительный рост распространенности данной формы сосудистой патологии мозга с возрастом - от 1.31% в возрастной группе 20-24 г. до 17.34% в популяции мужчин 50-54 лет.

В отдельных возрастных группах мужчин распространенность НПНКМ оказалась следующей - 20-29 лет : 2.0%, 30-39 лет - 5.79%, 40-43 лет -11.32% и 50-54 г. -17.34% Различия между указанными возрастными группами статистически высоко достоверны (р<0.001).

Среди всех лиц с НПНКМ артериальная гипертония установлена у 39.5%, а нормотонзия - у 60.5%

В нашей работе впервые при эпидемиологических исследованиях изучена распространенность гипертонических церебральных кризов (ГЦК). По данным скринингов в 6 городах было выявлено 249 лиц с ГЦК, имевших место а течение последних двух лет. Стандартизованный по возрасту пока-затепь распространенности ГЦК в популяции мужчин 20-54 лет оказался равным 1.78% Распространенность ГЦК увеличивалась с возрастом и оказалась равной соответственно в популяции 20-29 лет - 0.83%, 30-39 лет -1.52%, 40-49 лет - 2.46% и 50-54 г. - 3.74% Полученные различия между указанными возрастными группами статистически достоверны (р<0.05).

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе выявлялись значительно реже» чем ГЦК. Всего выявлен 141 больной с ТИА Стандартизованный по возрасту показатель распространенности определенных случаев ТИА составил 1,01% Распространенность ТИА в возрастных группах мужчин 20-29 и 30-39 лет не различалась и была соответственно 0.49% и 0.55% (р>0.05). В популяции мужчин 40-49 лет она составила 1.51% и в 5054 г. - 2,42% Различия были статистически достоверными при сравнении старших возрастных групп популяции (р<0.001). Среди ТИА преобладали преходящие нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базил-

лярном бассейне (77% всех случаев ТИА).

Мозговой инсульт в анамнезе был выявлен у 75 из 12159 обследован. ных мужчин 20-54 лет, прошедших скрининг. Стандартизованный по возрасту показатель распространенносп. инсульта оказался равным 0.47% Инсульт не выявлен в популяции мужчин 20-29 лет, в возрастной группе 30-39 г"-г выявлено лишь 2 больных, перенесших инсульт. Распространенность инсульта значительно возрастает в старших возрастных группах, составляя в фуппе мужчин 40-54 г. 1.24% (соответственно 0.74% в популяции 40-49 лет и 2.13% среди мужчин 50-54 лет, р<0.001).

Распространенность "первичной" дисциркупяторной энцефалопатии (ДЭ), т.е. такой, появлению которой не предшествовали острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт, ТИА, ГЦК), в обследованной популяции оказалась низкой - 0.17% (во всех 6 городах, в которых проводился скрининг, диагностировано всего 29 случаев данной формы сосудистой патологии мозга). Отдельные случаи ДЭ отмечались в возрастной группе мужчин 30-49 лет. Распространенность ДЭ значительно увеличивалась в популяции мужчин 50-54 г., составив у них 1.09%

Для уточнения связи ДЭ с перенесенными ОНМК мы проанализировали распространенность этой формы сосудистой патологии мозга в популяций мужчин 20-60 лет, обследованных в Москве (3015 человек). "Первичная* ДЭ выявлена у 0.07% обследованных, тогда как "вторичная" ДЭ, развившаяся у пациентов с ОНМК в анамнезе, диагностирована у 0.66%, т.е. выявлялась в 9.4 раза чаще. Таким образом, суммарная распространенность "первичной" и "вторичной" ДЭ в популяции мужчин 20-60 лет оказалась равной 0.73% Представляют интерес данные, о том, что клинический синдром ДЭ отмечен у 13% больных с ОНМК в анамнезе.

1.4. Распространенность сосудистых заболеваний мозга в мужской и женской популяциях.

Сопоставительный анализ распространенности сосудистых заболеваний мозга в мужской и женской популяциях проведен по данным обследования репрезентативных случайных выборок мужского и женского неорганизованного населения 40-59 лет Москвы и Новосибирска, где было обследовано 2549 мужчин и 1104 женщины указанного возраста.

Распространенность определенных случаев сосудистой патологиии мозга оказалась в Москве у мужчин 15.26%, у женщин 34.56% (р<0.001), т.е. в из раза выше. В Новосибирске эти показатели были соответственно 16.6% и 46.0% (р<0.001) - у женщин выше в 2.8 раза. Таким образом, установлены сходные соотношения распространенности сосудистых заболеваний мозга у мужчин и женщин, полученные при обследовании разных популяций (Москвы и Новосибирска^

Изучение распространенности отдельных форм сосудистых заболеваний мозга в мужской и женской популяциях Москвы „и Новосибирска подтвердило выявленные закономерности. Так, в женской популяции пс сравнению с мужской обоих городов чаще выявлялись НПНКМ - в Москве у 10.1% мужчин и у 18.4% женщин (р<0.001), в Новосибирске соответственно у 14.43% мужчин и 46.0% женщин (р<0.001). Еще более значительные различия выявлены в распространенности ГЦК, которые отмечались в Москве у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин, а в Новосибирске чаще в 10.5 раз.

В то же время различия показателей распространенности транпторных ишемических атак (ТИА) и последствий инсульта в мужской и женской популяциях отсутствовали. Так, распространенность ТИА в Москве у мужчин была 1.37% и 1.7ч% У женщин (р>0.05). В Новосибирске эти показатели были равными соответственно 0.8% и 0.85% р>0.05.

Поскольку мы получили данные о распространенности сосудистых заболеваний мозга и в мужской и в жонской популяциях, мы рассчитали стандартизованный по возрасту и полу суммарный показатель распространенности сосудистых заболеваний мозга в насэлении трудоспособного возраста (мужчины и женщины 20-59 лет), который оказался равным 2Q%

1.5. Распространенность отдельных •церебральных* жалоб, их связь с сосудистой патологией мозга.

Мы рассматриваем НПНКМ как клинический синдром, проявляющийся определенным комплексом "церебральных" жалоб у лиц с общим сосудистым заболеванием. Поэтому представляет значительный интерес изучение связи указанных субъективных проявлений с сосудистой патологией мозга. Анализ проведен в мужской популяции 20-60 лет г... Москвы (обследовано 3015 человек). В популяции в цепом наиболее частыми были жалобы на невротические расстройства, выявленные у 24.84% обследованных и нарушения сна (19.54%). Затем следовали такие жалобы, как нарушение памяти (13.60%), снижение работоспособности (13,03%), а также головная боль (12.74%). Во много раз реже встречались жалобы на головокружение (3.22%) и шум в голове (2.52%).

Выше мы указывали на значительный рост распространенности сосудистых заболеваний головного мозга с возрастом. Увеличение распространенности отдельных "церебральных" жалоб значительно варьировало. Так, при сравнении мужской популяции 20-39 и 50-60 лёт резко возрастала частота таких жалоб, как шум в голове (с 0.67% до 5.74%, т.е. 8.6 раз), головокружения (с 1.19% до 6.64%, т.е. а 5.6 раз). В меньшей степени увеличивалась распространенность жалоб на нарушение памяти (с 6.35% до 24.86%, т.е. в 3.9 раз) и снижение работоспособности (с 7.09% и 21.71%, т.е. в 3.1 раза) Примерно в два раза увеличивалась представленность в популяции жалоб

на нарушения сна (с 11.95% до 27.67%) и.головную боль (с 8.66% до 17:56%). Существенного увеличения распространенности невротических нарушений при сравнении мужской популяции 20-ЗС и 50-60 лет не отмочено (соответственно 22.03% и 26.83%'

Учитывая полученные данные мы сравнили представленность отдель-к "X "церебральных" жалоб у лиц с ОНМК в анамнезе и у обследованных без цереброваскулярной патологии, включая и НПНКМ.

У пациентов с ОНМК в анамнезе по сравнению со "здоровой" частью популяции во много раз чаще выявлялись жалобы на головокружение и шум в голове, а также нарушение памяти и головную боль. По-видимому менее специфичными для сосудистой патологии мозга являются нарушения сна и особенно невротические расстройства, имеющие значительную распространенность и в "здоровой" части популяции.

Анализ выраженности клинических проявлений синдрома НПНКМ в популяции мужчин 20-60 лзт показал, что чаще отмечается одновременно две (у 66.83%) или три жалобы (у 21.63%). Гораздо реже у одного пациента одновременно выявляется четыре (у 10.10%) или все пять жалоб (у 1.44%).

1.6. Структура сосудистых заболеваний головного мозга.

Для анализа структуры сосудистых заболеваний головного мозга использованы данные о 1553 случаях цереброваскулярной патологии, выявленных при популяционном обследовании 12159 мужчин 20-54 лет. Расчеты проведены с использованием среднецентровых показателей.

Основное место в структуре сосудистых заболеваний головного мозга мужчин указанного возраста составили НПНКМ - 68.14%, на ОНМК приходится 30.0% случаев выявленной сосудистой патологии мозга и лишь 1.86% отнесены к "первичной" дисциркуляционной энцефалопатии. Указанная структура сосудистой патологии мозга сохраняется при сравнении возрастных групп мужчин 20-39 лет и 40-54 лет.

В структуре ОНМК в популяции мужчин 20-54 лет основное место занимают ГЦК - 53.5%, затем ТИА - 30.4%, инсульт и его последствия - 16.1% Сравнение возрастных групп мужчин 20-39 лет и 40-54 лет показывает значительный рост инсульта в структуре ОНМК с возрастом. Так, в популяции муж"чн 20-39 лет ГЦК составили 68.7% всех случаев ОНМК, ТИА - 29.5% и инсульт 1.8% В популяции мужчин 40-54 лет эти соотношения оказались следующими: ГЦК - 48.7%, ТИА - 30.6% и инсульт - 20.7%

' В структуре диа.. ркуляторной энцефалопатии (ДЭ) 90.4% составили случаи с ОНМК в анамнезе и лишь 9.6% - "первичная" ДЭ.

Сопоставительный анализ структуры сосудистых заболеваний мозга в -мужской и женской популяциях 40-60 лет проведен по материалам исследования в Москве. В женской популяции по сравнению с мужской более

значителен удельный вес ОНГЛК (га счет преобладания ГЦ!С). Tax, в мужской популяции НПНКМ составили 05.6% всех выявленных случаев сосудистой патологии мозга, ОНМК - 33.6% и ДЭ - 0.8% В женской популяции структура цереброваскулярных заболеваний оказалась следующей: НПНКМ 53.2%.

. ОНМК - 46.2% и ДЭ - 0.6%

1.7. Сопоставительный анализ распространенности сосудистых заболеваний сердца и мозга, отдельных факторов риска.

Анализ распространенности сосудистых заболеваний мозга и сердца проведен по материалам скрининга популяции мужчин 20-54 лет г Москве (обследование прошли 2770 человек). Распространенность цереброваскулярных заболеваний во всех возрастных группах мужчин в 2-3 раза превышала раслросг(. jHSHHOCTb ИБС. Стандартизованный По возрасту показатель распространенности определенных случаев ИБС в популяции мужчин 20-54 лет составил 3,7%, а показатель распространенности определенных случаев сосудистых заболеваний мозга - 7.7% (р<0.05). Распространенность ИБС также, как и распространенность сосудистых заболеваний мозга, значительно увеличивалась с возрастом. Так, распространенность инфаркта миокарда и ОНМК была в группе мужчин 20-29 лет соответртвенно 0.4% и 1.6%, 30-39 лот - 0.5% и 1.7%. 40-49 лет - 1.5% и 4.2%, 50-54 лет - 2.9% и 6.2% (р<0.05).

Регионарным различиям распространенности сосудистых заболеваний мозга (выше в Сибири по сравнению с Европейским регионом) сооответ-ствовали различия в распространенности некоторых факторов риска. Так, распространенность АГ была выше в Новосибирске по сравнению с Москвой (26.1% и 20.2%, р<0.05). В Новосибирске чаще, чем.в Москве, выявлялись дислипопротеидемии (29.9% и 19.2%, р<0.05).

2. ПОПУЛЯЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ (МАГ). Среди всех обследованных методом УЗДГ мужчин в возрасте 40 65 лет (866 человек) "нормальные" показатели кровотока по сонным и позвоночным артерии отмечены лишь у 12.6% У остальных выявлены различные отклонения показателей гемодинамики хотя бы по одной из четырех магистральных артерий головы, классифицированные к ;ми как: "изменения а .юдинамики" (у 58.9%) и "стенозирующий процесс" - (у 28.3%). Расчетный стандартизованный показатель распространенности стеноза МАГ в популяции, мужчин 40-60 лет равен 20.2%

При сравнении группы клинической нормь.. с больными, страдающими различными заболеваниями системы кровообращения, между ними не выявлено различий по частоте "нормальных" показателей кровотока по МАГ

(соответственно у 13.6% и 12.7% обследованных), в то же время среди пациентов с заболеваниями системы кровообращения установлено достовар-. нов более значительное число лиц со стенозирующими поражениями МАГ (соответственно у 17.1%и 30.4% "бзледованных, р<0.001).

2.1. Возрастные аспекты распространенности стенозирующих поражена й магустральных артерий головы

Как отмечалось выше, лишь у небольшой части обследованных мужчин (12.В%) показатели гемодинамики по обеим сонным и позвоночным артериям были нормальными. Эти данные значительно изменялись с возрастом. Так, в возрастной группе мужчин 45-49 лет нормальные данные УЗДГ получены у 20.4% обследованных, в возрасте 50-54 лет - у 15.3%, в возрасте 55-59 лет - у 9.3% и в 60-65 лет - только у 5.4% обследованных. В остальных случаях выявлялись различные изменения гемодинамики по МАГ.

Обратило внимание, что частота нормальных показателей УЗДГ оказалась сходной как в группе клинической нормы, так и у больных с различными заболеваниями системы кровообращения разных возрастных групп. В возрастной группе 45-49 лет нормальные показатели УЗДГ отмечены у 20.7% клинически здоровых мужчин и у 20.2% больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В возрастной группе 55-59 лет они отмечались соответственно у 9.1% в первой группе и у 9.3% во второй.

Установлено значительное увеличение с возрастом числа случаев такой выраженной патологии сонных й позвоночных артерий, которую мы обозначили, как стенозирующий процесс. При этом, частота стенозирующих поражений МАГ увеличивалась примерно в 1.5 раза при переходе к каждой следующей возрастной группе мужчин, отличающейся на 5-летие. Так, стенозирующий процесс МАГ в возрастной группе 45-49 пет выявлялся у 14.5% обследованных, в 50-54 лет - у 23.3%, в 55-59 лет - у 33.6% и у лиц в возрасте 60-65 лет - у. 41.1% Указанные различия статистически достоверны (р<0.01).

Учитывая, что увеличение частоты стенозирующего поражения МАГ с возрастом может быть связано с накоплением случап заболеваний системы кровообращения, мы сравнили распространенность указанной патологии у клинически здоровых мужчин двух возрастных групп 40-49 и 50-59 лет. Выявленная закономерность оказалась характерной и для этих пациентов • т.е. и в группе клинической нормы установлен рост частоты стенозирующих поражений МАГ с возрастом (соответственно 11.9% и 18.5%).

2.2. Связь стенозирующих поражений магистральных артерий готовы с отдельными заболеваниями системы кровообращения

Как указывалось выше, стенозирующее поражение сонных и позвоночных артерий значительно чаще выявлялось у лиц с теми или иными за'

болеванияии системы кровообращения по сравнению с клинически здоровыми лицами (соответственно о 30.4% и 17.1% случаев).

Учитывая существенную связь частоты стенозов МАГ с возрастом, а также то, что возраст лиц из группы клинической нормы, вошедших в данное исследование, был несколько меньше, чем возраст больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, мы проанализировали частоту патологии МАГ в более узкой возрастной группе мужчин 45-54 лет. Стеноз сонных и (или) позвоночных артерий в данной возрастной группе также достоверно чаще выявлялся у больных с заболевания системы кровообращения чем у клинически здоровых лиц (соответственно в 23.0% и 11.5% случаев, р<0.01).

Не ограничиваясь общей оценкой частоты стенозов МАГ в суммарной фуппе больных с любой сердечно-сосудистой патологией, мы провели анализ частоты изменений гемодинамики по МАГ у лиц с конкретными заболеваниями системы кровообращения, а также с учетом клинической выраженности последних. Сравнивались данные УЗДГ у пациентов с такими заболеваниями, как: артериальная гипертония, ИБС, сосудистые заболевания головного мозга и поражения периферических артерий (синдром перемежающейся хромоты).

Мы но отметили различий частоты выявления стенозирующих поражений МАГ в зависимости от характера заболевания системы кровообращения. Так, указанная патология оказалась у 32% больных с АГ, у 32% страдающих ИБС и у 30% лиц с сосудистой патологией мозга.

Учитывая, что у многих обследованных отмечалось сочетание различных заболеваний системы кровообращения, проведено сопоставление частоты стенозирующего поражения МАГ в трех группах: 1) у пациентов с ИБС, не имевших сосудистой патологии мозга, 2) у пациентов с цяребро-васкулярными заболеваниями ( 83.7% этих больных были с синдромом НПНКМ), не страдавших ИБС и 3) пациентов с сочетанием сосудистой патологии мозга и ИБС.

Частота стенозирующего поражения МАГ оказалась в первой группе 28%, во второй также 28% и несколько выше в третьей - 34%, однако эти различия были статистически недостоверными (р>0.05). Достоверных различий частоты стенозирующего поражения МАГ также не получено, при сравнении данных УЗДГ у пациентов с чистой" АГ (без сосудистой патологии мозга, ИБС и синдрома перемежающейся хромоты) и АГ в сочетании с другими заболеваниями системы кровообращения (соответственно 33% и 32%).

В то же время, установлена четкая зависимость частоты стенозирующего поражения сонных и позвоночных артерий от наличия и выраженности любого заболевания системы кровообращения.

Так, указанная патология достоверно чаще отмечалась у больных с АГ по сравнению с лицами с нормотензией (соответственно в 32% и 22% случаев, р<0.05) и достоверно чаще у обследованных с умеренной АГ по сравнению с легкой АГ (соответственно в 38% и 28% случаев, р<0.01).

Среди больных с сосудистыми заболеваниями мозга стенозирующий г^оцесс сонных и позвоночных артерий значительно чаще отмечался у пациентов с клинически более тяжелой патологией (инсультом, ТИА) по сравнению с лицами, страдающими НПНКМ (соответственно в 44% и 27% случаев, р<0.02).

Частота стенозирующего поражения МАГ оказалась более высокой у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (38%), по сравнению с теми, кто страдал стенокардией (29%), р<0.05 и особенно значительной у больных с поражением периферических артерий ног (43%).

Таким образом, проведенный анализ показал существование связи между частотой стенозов МАГ и наличием у обследуемого любого заболевания системы кровообращения, а также тяжестью последнего.

2.3. Распространенность сочетанной патология магистральных артерий головы

Анализ сочетанного стенозирующего.поражения МАГ под которой подразумевалось вовлечение в патологический процесс нескольких магистральных артерий головы, показал что в большинстве наблюдений (в 63%) стеноз ограничивался одной артерией. Одновременное поражение двух магистральных артерий головы выявлено в 24% случаев, а трех или четырех -лишь у 13% лиц со стенозирующим поражением МАГ.

Сочетанная патология МАГ чаще выявлялась у пациентов с Тем или иным заболеванием системы кровообращения по сравнению с группой клинической нормы. Так, у первых распространенный атеросклеротический процесс (одновременное поражение двух и более сосудов) отмечен в 37% случаев, а у вторых почти в два раза реже - в 20% (р<0.05).

Стенозирующий процесс МАГ чаще ограничивался бассейном сонных артерий (в 55%), реже выявлялась патология толь...; в бассейне позвоночных артерий, (в 24%), а также сочетанное поражение этих сосудистых, бассейнов (в 21%).

В отличии от стенозирующего процесса, менее выраженные нарушения кровотока по МАГ, обозначаемые нами, как изменения гемодинамики, в 70% случаев выявлялись о, .повременно в бассейне двух и более магистральных артерий головы и в половине случаев отмечались одновременно как в каро-тидном, так и вертебрально-базилярном бассейнах.

Количество магистральных артерий, в которых регистрировались изменения гемодинамики, т.е. выраженность гемодинамических нарушений, была

болзо значительной у пгцизчтов с различными заболеваниями системы кровообращения по сравнению с хлиничзски здоровыми мужчинами. Так изменения гемодинамики только по одному сосуду в группе клик ¡ческой нормы регистрировалось в 48% случаев, а среди лиц с сердечно-сосудисты. ми заболеваниями - 24% (р<0.02).

Таким образом, стеноз МАГ в большинстве случаев ограничивался бассейном одного из магистральных сосудов головы, чаще поражались сонные, чем позвоночные артерии. Менее выраженная патология - изменения гемодинамики чаще регистрировались одновременно по нескольким ссудам. Сочетанная патология МАГ чаще выявлялась у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем у клинически здоровых мужчин.

3. ДАННЫЕ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА КОГОРТОЙ МУЖЧИН 50-59 лет

3.1. Данные первичного скрининга популяции мужчин 50-59 лот

Различные -заболевания системы кровообращения выявлены у 53.6% (1287 из 2401) мужчин, прошедших первичный скрининг.

При этом, распространенность АГ была 37.6% Среди больных с АГ вез обслодуе^ыо распределились следующим образом: с легкой АГ оказалось 55.4%, с умеренной АГ - 30.6%, с выраженной АГ -13% всех больных гипертонической болезнью. У 26.7% больных АГ диагностирована впервые во время прохождения скрининга. Только 6.6% больных с АГ на момент скрининга принимали гипотензивные препараты.

Сосудистые заболевания мозга выявлены у 606 мужчин (25.2% прошедших скрининг). В том числе, больных с НПНКМ - 440 человек, с ПНМК -39 человек, инсультом и его последствиями - 125 человек, "первичной" дис-циркуляторной онцефалопатией- 2 человека.

Среди 39 больныхсПНМК, у14произошлиТИА, у 20 - гипертонические церебральные кризы и у 4 были ПНМК смешанного характера.

Среди 125 больных с последствиями инсульта 111 человек перенесли один инсульт и у 14 он был повторным. Подавляющее число инсультов (104 случая) произошло в бассейне сонных артерий и лишь 21 - в вертебрально-базиллярном бассейне.

Распространенность ИБС оказалась равной 22.2% (диагностирована у 534 человек), в том числе, инфаркт, миокарда перенесли 188 человек (7.8% обследованных). Повторный инфаркт миокарда был у 31 больного. Нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, па;- жеизмальная тахиаритмия) выявлены у 51 мужчины (2.1% обследованных).'

Сахарным ^диабетом,,, диагностированным в различных лечебных учреждениях Москвы, страдали 53 человека (2.2%). Синдром перемежаю-

щейся хромоты выявлен у 125 мужчин (5.2% обследованных).

Изучалась также представленность в популяции мужчин 50-59 лет некоторых факторов риска. Отягощенная наследственность (инсульт, инфаркт миокарда или АГ у родителей оС ;ледуемого) установлена у 27.4% мужчин. Травмы головы перенесли 23.2% обследованных. Психо-эмоциональное на-п чжение в течение последнего года отмечали 32.6% Выкуривали пачку сигарет или папирос в день и более - 30.4% мужчин, злоупотребляли алкоголем -19.6%

На момент первого осмотра 13.9% мужчин имели группу инвалидности, связанную б половине случаев ¿50.6%) с заболеваниями системы кровообращения.

3.2. Данные проспективного наблюдения за когортой мужчин 50-59 лет

3.2.1. Общие сведения

Динамика состояния известна у 1852 человек. Длительность проспективного наблюдения в большинстве случаев была от 5 до 8 лет.

За указанный период умерло 272 человека (14.7%). У 28 из них точную причину смерти установить не удалось (умерли в другом городе, изменилось место жительства и др.). Среди тех мужчин, причина смерти которых известна, 34,8% умерли от онкологической патологии, 12.7% * от инсульта, 11.9% -от инфаркта миокарда, 25.4% - от других сердечно-сосудистых причин (острой сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии и др.) и в 15.2% случаев причиной смерти явились такие состояния, как травмы, отравления, несчастные случаи и др. Таким образом, наиболее частыми причинами смерти в изучаемой популяции мужчин явились заболевания системы кровообращения (50% всех причин смерти) и онкологическая патология (34.8% случаев);

Анализ состояния трудоспособности в когорте показал, что 19.1% обследованных вышли на пенсию по возрасту и 9.3% впервые получили группу инвалидности. Среди всех пациентов, впервые получивших группу инвалидности, в 79.3% случаев инвалидность была установлена в связи с различными заболеваниями системы кровообращения]

В когорте мужчин за время наблюдения установлено увеличение показателей эспространенности всех основных заболеваний системы кровообращения. Так, распространенность АГ увеличилась с 37.6% до 42.1%, распространенность сосудистых заболеваний головного мозга с 25.2% до 36.7%, распространена ость ИБС - с 22.2% до 31.3%

Изучение динамики, артериального давления (АД) показало, что за время наблюдения у 56.8% мужчин цифры АД оставались прежними, примерно у равного количества обследованных отмечалось как улучшение показателей АД (у 21.1%), так и их ухудшение (у 22.1%). Структура АГ остава-

лась сходной с той, которая зафиксирована при первичном скрининге. За время наблюдения зарегистрировано 186 новых случаев артериальной гипертонии.

За время наблюдения зарегистрирован 91 новый случай инсульта (в том числе 31 со смертельным исходом). Произошло 120 новых случаев инфаркта миокарда (в том числе 29 со смертельным исходом), 41 случай ТИА.

3.2.2. Заболеваемость инсультом в когорте мужчин 50-59 лет и факторы. ассоциирующиеся с ее уровнем.

Среди всех новых случаев инсульта 17% произошли у больных уже имевших инсульт в анамнезе. Большая часть инсультов (81.4%) развилась у лиц с клиническл определенными формами заболеваний системы кровообращения, выявленными при первичном скрининге, такими как: инсульт, инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, синдром перемежающейся хромоты, артериальная гипертония.

Говоря о новых случаях первого инсульта, отметим, что 21.9% этих больных имели в анамнезе инфаркт миокарда, 20.5% - другие клинические проявления ИБС (стенокардию напряжения, нарушения ритма сердца), у 17.6% в ходе первичного с: ^ининга был диагностирован синдром перемежающейся хромоты. АГ была выявлена у 54.1% лиц, перенесших впоследствии инсульт, при этом у 27.4% больных была "чистая" АГ (без сочетания с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями).

. Таким образом, у 80.8% больных с новым случаем инсульта, развившемся за время наблюдения, при первом скрининге было выявлено по крайней мере одно из заболеваний системы кровообращения. Эти данные позволяют говорить о том, что больные, страдающие клинически определенными формами основных заболеваний системы кровообращения, представляют группу высокого риска развития инсульта.

Данные проспективного наблюдения за когортой подтвердили указанное предположение. В популяции мужчин, не страдавших инсультом, у которых известна динамика состояния (1833 человека), за время проспективного наблюдения первичный инсульт произошел у 72 человек или у 3.9% В когорте лиц, имевших хотя бы одно из заболеваний системы кровообращения, он развился у 6.6% В то же время новые случаи инсульта отмечались в шесть раз реже (у . 1.1%) в популяции мужчин, не имевших при первичном скрининге сердечно-сосудистых заболеваний (р<0.001).

В когорте лиц, имевших инфаркт миокарда в анамнезе (по данным первичного скрининга), новые случаи инсульта отмечались в три раза чаще по сравнением с мужчинами, не имевшими этого заболевания (соответственно у 10.1% и 3.4%, р<0.01). Инсульт развелся у 20% больных с нарушениями ритма сердца в отличии от значительно более низкого показа-

теля у лиц с нормальным сердечным ритмом (3.6%) (р<0.01). Инсульт развился у 12.9% пациентов, страдавших синдромом паромежающейся хромоты, что в 3.8 раза выше по сравнению с 3.4% новых случаев инсульта у лиц без указанного заболевания в анамнезе (р<0.01)

У лиц с артериальной гипертонией, диагностированной при первичном скрининге, новые случаи первичного инсульта отмечены у 5.9% мужчин, что в 2.5 раза выше по сравнению с лицами с нормотензией (у 2.4%, р<0 001). Отмечено увеличение частоты инсульта в зависимости от уровня АД при первичном осмотре. Так, новые случаи инсульта выявлены у 4.5% мужчин с легкой АГ, у 6.8% - с умеренной АГ и у 11.5% больных с выраженной АГ. Одг нако статистически достоверные различия получены только между частотой новых случаев инсульта у лиц с легкой и выраженной АГ (р=0.05).

8 то же время, следует отметить, что у 10.9% больных, перенесших в дальнейшем инсульт, при первичном скрининге на было каких-либо оснований для отнесения их в группу риска (нормальные цифры АД, отсутствий ИБС, синдрома перемежающейся хромоты, церебральных жалоб). Только у одного из этих пациентов была отягощена наследственность (инсульт у матери). В то же время, большинство из них злоупотребляли курением (выкуривали более пачки сигарет в день).

3.2.3. Заболеваемость инсультом и показатели гемопоологии. Мы провели анализ прогноза развития инсульта (первичного) в зависимости от исходных геморе'ологических показателей. Прогноз в отношении' развития инсульта известен у 133 человек, прошедших при первичном скрининге гемореологическое исследование (агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ и адреналина, агрегация эритроцитов, вязкость, гематокрит и фибриноген крови). За время проспективного наблюдения инсульт развился у 9 человек и инфаркт миокарда еще у 8.

Анализ проводился с использованием методики квартильного распределения, в соответствии с которым обследованные в зависимости от уровня анализируемого показателя делились на четыре равные группы (квартиля), первая из которых соответствовала наиболее низким значениям показателя, а четвертая - наиболее высоким. Сравнивалась частота новых случаев инсульта в полярных квартилях (первом и четвертом), а также в верхнем квартиле по сравнению с остальными тремя.:"

Установлена достоверная связь развития инсульта только с одним из анализируемых показателей Темореологйи - вязкостью крови. Две трети инсультов в когорте произошли у пациентов с наиболее высокими показателями вязкости крови (у лиц, отнесенных к четвертому квартилю распределения данного параметра). Так, у лиц включенных в 4 квартиль распределения показателя вязкости крови инсульт развился, у 18% обследованных, а у лиц,

вошедших в первые три квартиля-только у 3% (р<0.01).

Мы проанализировали методом квартальных распределений суммарное количество новых сг-чаев инсульта и инфаркта миокарда (острых сердечно-сосудистых эпизодов). Их оказалось достоверно больше в четвертом по сравнению с первыми тремя квартилями распределения показателей фибриногена (у 27.3% и 8.1%, р<0.01) и вязкости крови (у 24.2% и 9.1%, р<0.01).

За время проспективного наблюдения зарегистрирован 41 новый случай транзигорных ишемических атак (ТИА). В 23 случаях ТИА произошли в вертебрально-базилярном бассейне. В 6 случаях ТИА происходили в бассейне сонных артерий. Наконец, в 12 случаях клинические проявления ТИА были менее определенными - кратковременная потеря сознания, преходящее нарушения зрения на один глаз. В отличии от инсульта, не установлено четкой связи новых случаев ТИА с наличием АГ и ИБС при первичном скрининга. Так, ТИА развились у 2.2% мужчин с нормальными показателями АД и у 1.7% пациентов с артериальной пшертензией. Новые случаи ТИА выявлены у 2.5% больных с ИБС и у 2.0% лиц без этой патологии (р>0.05).

Срэди больных с новыми случаями инфаркта миокарда у 54.5% при первом скрининг© диагностирована ИБС, в том числе инфаркт миокарда в анамнезе у 23.1%

3.2.4. Прогностической значение клинического синдрома НПНКМ Мы провали комплексное эпидемиологическое изучение синдрома НПНКМ при АГ, включающее: а) анализ его связи с выраженностью АГ и клкнико-инструментальных проявлений атеросклероза; б) оценку прогноза в отношении развития инсульта в связи с такими факторами, как выраженность АГ, налнчие ИБС, стенозирующее поражение МАГ и клиническая выраженность синдрома; в) анализ динамики клинических проявлений синдрома НПНКМ, г) анализ факторов, ассоциирующихся с развитием новых случаев синдрома НПНШ,

Клинический синдром НПНКМ выявлен при первичном скрининге у 25 из 72 лиц (34.7%), у которых в дальнейшем развился первый инсульт.

Всего под нашим наблюдением находились 354 пациента с синдромов НПНКМ, у которых известна динамика состояния. 305 из них были лица с АГ и 49 - с нормальными или пограничными показателями АД. 253 произведена УЗДГ магистральных артерий головы, у 121 УЗДГ выполнена в динамике.

При проспективном наблюдении за лицами с синдромом НПНКМ учитывалось развитие у них острых сердечно-сосудистых нарушений (инсульт, ТИА, инфаркт миокарда), а также возникновение нивых случаев ИБС. Оценивалась динамика артериального давлении, изменений гемодинамики по сонным и позвоночным артериям.

Син дром НПНКМ при нормотзнзии и пограничных показателях АД.

Сред лиц с синдромом НПНКМ без АГ, у 26 отмечены нормальные показатели АД и у 23 пограничные цифры АД. У лиц с синдромом НПНКМ без АГ клиническая картина в 73.5% была представлена двумя или тремя "церебральными" жалобами и лишь 26.5% пациенты предъявляли четыре или пять жалоб, на основании которых диагностировался указанный синдром.

Обратила .внимание значительная . представленность среди лиц с НПНКМ различных клинико-инструментальных проявлений атеросклероза (ИБС, синдром перемежающейся хромоты, изменения на ЭКГ) выявленные при первичном скрининге у 65.3% больных, что значительно превышало по-пуляционные показатели (23.6%) р<0.001.

За время наблюдения инсульт развился у 2 больных (4.1%). Этот показатель не отличался от средне-популяционного (3.9%) и составил 7.9 случаев инсульта на 1000 человеко-лет наблюдения.

За время наблюдения выявлен 1 случай ТИА, что составило 2.0% или 4.05 случая на 1000 человеко-лет наблюдений.

У пациентов с синдромом НПНКМ произошло 4 случая инфаркта миокарда, что составило 8.3% или 16.7 случаев на 1000 человеко-лет наблюдений.

Суммарное количество острых сердечно-сосудистых нарушений (включая летальные случаи от, любых сердечно-сосудистых заболеваний) оказалось равным в этой группе за время наблюдения 20.4%

Синдром НПНКМ при артериальной гипертонии.

Для оценки прогностической значимости синдрома НПНКМ при АГ сравнивалась частота новых случаев инсульта, ТИА, инфаркта миокарда у этих пациентов (305 человек) и у лиц с АГ без "церебральных" жалоб (254 человека) у которых известны данные проспективного > Злюдения. В указанных двух группах также анализировались: выраженность АГ (по уровню АД), представленность клинико-инструментальных проявлений атеросклероза.

У лиц с синдромом НПНКМ при АГ по сравнению с пациентами с гипертонической болезнью без "церебральных" жалоб, выявлены более выраженные формы артериальной гипертонии. Так, умеренная или выраженная АГ (цифры АД 180/105 мм рт. ст. й выше) при первичном скрининге, отмечались у 62.0% гэциентов с синдромом НПНКМ и только у 17.7% больных АГ без "церебральных" жалоб (р<0.001).

У лиц с синдромом НПНКМ при АГ по сравнению с пациентами с гипер-

тонической болезнью баз "церебральных" жалоб, выявлена значительно большая представленность клинико-инструмектапьных проявлений атеросклероза (ИБС, синдром перемежающейся хромоты, изменения ЭКГ). Так, все случаи ИБС отмечены у 50.5% лиц с НПНКМ и только у 16.9%.пациентов с "чистой" АГ (р<0.001), инфаркт миокарда в анамнезе соответственно у 15.4% и у 5.5% (р<С.001), а синдром перемежающейся хромоты у 8.2% пациентов первой группы и 3.5% во второй (р<0.02). Суммарный показатель представленности атеросклероза у пациентов с синдромом НПНКМ при АГ оказался равным 53.4% и при "чистой" АГ-18.1% (р<0.001).

Мы проанализировали распространенность клинико-инструментальных проявлений атеросклероза у 228 больных с сйндромом НПНКМ при АГ, которым произведена УЗДГ магистральных артерий головы. Проявления атеросклероза (ИБС, синдром перемежающейся хромоты, изменения ЭКГ, стеноз сонных и (или) позвоночных артерий) диагностированы у 70.2% этих пациентов.

Сравнонио прогноза у лиц с синдромом НПНКМ при артериальной гипертонии и НПНКМ при нормальных или пограничных показателях АД, показало, что новыо случаи инсульта чаще возникали в первой группе (соответственно у 7.5% и 4. i%). У лиц с НПНКМ при АГ чаще выявлялись новые случаи ТИА (соответственно у 3,6% и 2.0%) и новые случаи инфаркта миокарда (соответственно у 10.5% и 8.3% Однако, из-за небольшого количества больных в группе с синдромом НПНКМ боз артериальной гипертонии, указанные различил статистически недостоверны (р>0.05). Сравнение суммарного количества острых сердечно-сосудистых нарушений (включая летальные случаи от любых сердечно-сосудистых заболеваний) показало, что они выявлены у 27.8% лиц с синдромом НПНКМ при АГ и у 20.4% лиц с НПНКМ без артериальной гипертонии (р=0.05).

Сравнение прогноза у лиц с синдромом НПНКМ при артериальной гипертонии и АГ без "церебральных" жалоб показало, что новые случаи инсульта у них возникали со сходной частотой (соответственно у 7.5% и 6.3%, р>0.05), такжо как и новые случаи инфаркта миокарда (соответственно у 10.5% и 9.9%, р>0,05). При синдроме НПНКМ у лиц с АГ значительно чащ<-регистрировались новые случаи ТИА (соответственно у 3.6% и 0.9%, р<0.05). Сравнение суммарного количества острых сердечно-сосудистых нарушений (включая летальные случаи от любых сердечно-сосуди тых заболеваний) показало, что они выявлялись значительно чаще улиц с синдромом НПНКМ при артериальной гипертонии ("у 27.8%), чем у лиц с АГ без церебральных жалоб (17.3%) р<0.02.

3.2.5. Связь прогноза у больных с синдромом НПНКМ пои АГ с некоторыми факторами.

Мы проанализировали прогноз у пациентов с синдромом НПНКМ при АГ в зависимости от таких факторов, как уровень АД, наличие ИБС и стеноз магистральных артерий головы, а также клиническая выраженность синдрома.

Для оценки связи частоты новых случаев инсульта с уровнем АД (при первичном скрининге) использована методика квартальных распределений. Внутри группы пациентов с синдромом НПНКМ при артериальной гипертонии не получено связи частоты новых случаев инсульта с исходным уровнем как систолического, так и диастолического АД.

Проведено изучение связи частоты развития новых случаев инсульта у пациентов с синдромом НПНКМ при АГ с наличием ИБС при первичном скрининге. Инсульт развился у 7.8% больных с ИБС и у 7.3% пациентов без клинико-инструментальных проявлений ИБС по данным первичного скрининга (р>0,05). Инсульт чаще развивался у лиц с инфарктом миокарда в анамнезе (14.9%) по сравнению с лицами без этой патологии (6.2%). Однако эти различия оказались статистически недостоверными (р>0.05).

Проведено изучение связи частоты развития новых случагз инсульта у пациентов с синдромом НПНКМ при АГ и стенозирующим поражением сонных и позвоночных артерий по данным первичного скринига. Инсульт развился у 8.2% пациентов со стенозом магистральных артерий головь, и у 9.0% без стенозирующего поражения р>0.05.

Проведено изучение связи частоты развития новых случаев инсульта у пациентов с синдромом НПНКМ при АГ и выраженностью клинических проявлений НПНКМ. Выраженность клинических проявлен; л синдрома НПНКМ оценивалась по количеству "церебральных" жалоб, зарегистрированных прй первичном скрининге. Более чем у половины лиц с НПНКМ при АГ (у 55.6%) выявлялось одновременно четыре или пять жалоб, на основании которых осуществлялась диагностика НПНКМ и у 44.4% отмечено две или три жалобы. В противоположность этим данным, у лиц с синдро;..м НПНКМ без АГ в подавляющем числе случаев (в 73.5%) клинические проявления были менее выраженными - отмечалось всего две или три жалобы (р<0.001).

Новые случаи инсульта развились у 4.5% человек, у которых при первом скрининге выявлено две или три "церебральные" жалобы и в два раза чаще - у 9.9% человек, у которых при первичном скрининге выявлен: клинически более выраженный синдром НПНКМ - пациенты предъявляли одновременно четыре или пять жалоб (р<0.05). Заболеваемость инсультом у пациенте . с выраженными клиническими проявлениями синдрома НПНКМ при АГ (9.9%) была достоверно выше, чем у больных АГ без "церебральных" жалоб (6.3%), р<0.05.

В то же время, мы не выявили различий частоты новых случаев ТИА (соответственно у 3.7% и 3.8% пациентов) и новых случаев инфаркта миокарда (соответственно у 10,4% и 10.5% пациентов) у лиц с более легкими и более выраженными клиническими проявлениями синдрома НПНКМ при АГ.

Данные корреляционного анализа подтвердили сделанные выводы.

Учитывая прогностическую значимость выраженности клинических проявлений синдрома НПНКМ при артериальной гипертонии в отношении развития инсульта, мы проанализировали связь этого показателя и такими факторами, как: выраженность АГ, наличие ИБС.

Не установлена связь между выраженностью клинических проявлений синдрома НПНК.Л и выраженностью артериальной гипертонии.

Как более легкие, так и более выраженные клинические проявления синдрома НПНКМ не зависели от сопутствующей ИБС, которая диагностирована у 50.7% лиц с более легким синдромом НПНКМ и у 50.3% пациентов с более выраженными клиническими его проявлениями. В частности, инфаркт миокарда выявлен в указанных группах при первичном скрининге соответственно у 15.7% и у 15.8% обследованных.

3.2.6. Анализ динамики Клинических проявлений синдрома НПНКМ.

Анализ динамики клинических проявлений синдрома НПНКМ проведен у тех пациентов с НПНКМ, которые не перенесли острых нарушений мозгового кровообращения и проспективное наблюдение за которыми составило не менее пяти лот (от 5 до 8 лет). Получены данные о 228 лицах с индро-мом НПНКМ при АГи о 38 с синдромом НПНКМ при нормотензии или пограничных показателях АД.

Установлена значительная изменчивость клинических проявлений синдрома НПНКМ. У лиц с синдромом НПНКМ без АГ в половине случаев отмечено уменьшение количества "церебральных" жалоб или их частоты и выраженности, что позволило говорить у 26.3% пациентов об исчезновении синдрома НПНКМ. Прежние церебральные жалобы оставались у 36.8%, увеличение их выраженности установлено только 13.2% больных.

Сходные результаты получены при анализе динамики клинических проявлений синдрома НПНКМ у пациентов с АГ. В подавляющем числе случаев (71.5%) отмечено уменьшение количества "церебральных" жалоб или их частоты и выраженности, что позволило говорить об исче- ювении синдрома НПНКМ у 37.7% больных, имевших его при первичном скрининге (жалобы полностью исчезали или же их выраженность и количество на этапе заключительного обследования не позволяли, в соответствии с принятыми критериями, диагностировать синдром НПНКМ).

Мы изучили связь динамики клинических проявлений НПНКМ при артериальной гипертонии в зависимости от таких факторов, как выраженность

АГ, наличие ИБС, стенозирующего поражения магистральных артерий головы и первоначальной выраженности клинических проявлений синдрома НПННКМ. С этой целью анализировалась распространенность указанных факторов (по данным первичного скрининга) в двух группах пациентов - первой (86 человек), у которых спустя 5-8 лет синдром НПНКМ исчез и второй (65 человек), у которых выраженность синдрома оставалась прежней или увеличилась. .

Выраженность АГ а обеих группах была сходной. Стенозирующий процесс сонных и (или) позвоночных артерий в обеих группах встречался одинаково часто, у 39.3% пациентов первой группы и у 38.5% второй. Исходная выраженность синдрома НПНКМ в указанных.группах также была сходной^ Пациенты предъявляли 4-5 "церебральных* жалоб в первой группе в 44.2% случаев и в 43.1% случаев во второй.

В то же время, ишемическая болезнь сердца достоверно реже выявлялась у пациентов с положительной динамикой синдрома НПНКМ • соответственно у 36.1% пациентов первой группы по сравнению с 61.5% во второй (р<0.001).

Мы проанализировали динамику клинических проявлений синдрома НПНКМ при АГ в зависимости от таких данных, как динамика АД за время наблюдения, изменений состояния сердечной деятельности и изменений гемодинамики по магистральным артериям головы.

У пациентов первой группы при наблюдении за ними в течение 5-8 лет достоверно чаще отличалась положительная динамика артериального давления по сравнению с лицами из второй группы (соответственно у 44.2% и у 29.2%, р<0.05).

Ухудшение сердечной деятельности (в виде появления новых случаев ИБС) в первой группе выявлялось реже, чем во второй (соответственно у 10.4% и у 16.9%), однако эти различия оказались статистически недостоверными (р>0.05).

УЗДГ сонных и позвоночных артерий в динамике выполнена у 121 больного. У большинства пациентов как первой (у 68.2%), так и второй группы (у 69.4%) за время наблюдения установлено ухудшение показателей гемодинамики по магистральным артериям головы. Обращала внимание обычность ситуации, когда по данным УЗДГ у пациента выявлялся новый стенозирующий процесс сонных и (или) позвоночных артерий и при этом у обследуемого исчезали "цеовбральные" жалобы, позволившие ранее поставить диагноз НПНКМ,

Таким образом, проспективное наблюдение (в течение 5-8 лет) показало значительную изменчивость клинических проявлений'синдрома-НПНКМ при артериальной гипертонии с тенденцией в большинстве случаев к

уменьшению у пациентов количества "церебральных" жалоб. Положительная динамика клинических проявлений синдрома НПНКМ ассоциируется с отсутствием ИБС по данным первичного скрининга и улучшением показателей АД при проспективном наблюдении.

3.2.7. Анализ возникновения новых случаев НПНКМ.

За время проспективного наблюдения мы зарегистрировали 188 новых случаев НПНКМ. Для анализа факторов, ассоциирующихся с развитием этого клинического синдрома, мы провели сравнение двух групп пациентов. Первую группу составипи 188 человек с вновь диагностированными (при заключительном скрининге) синдромом НПНКМ, отсутствовавшем при первичном обгпедовании. Вторую группу составила когорта лиц (622 человека), у которых отсутствовали какие-либо "церебральные" жалобы как при первичном, так и при заключительном скрининге. Длительность проспективного наблюдения в обеих группах была от 5 до 8 лет.

Обе группы существенно не различались по количеству пациентов с АГ, которых оказалось в первой группе 21.3% и 21.2% во второй.

В то же время указанные две группы значительно различались по представленности ИБС, распространенность которой в первой группе была выше (соответственно 28.7% и 13.5%) р<0.02.

По итогам проспективного наблюдения в указанных двух группах оценивались: динамика АД и состояния сердечной деятельности. Новые случаи артериальной гипертонии зарегистрированы в пераой группе у 26.3% человек и соответственно во второй у 16.3%, р<0.05. В то же время, как ухудшение показателей АД (соответственно у 39.4% и у 40.2%), так и их улучшение (соответственно у 32.7% и у 33.8%) по группам существенно не различались.

За время проспективного наблюдения а первой группе значительно чаще регистрировались новые случаи ИБС (соответственно у 26.1% и у 10.4%) р<0.02.

Таким образом, возникновение новых случаев НПНКМ чаще происходит среди пациентов с большей представленностью ИБС, а также в когорте с более высокими показателями развития новых случаев ИБС и артериально>. гипертонии.

3.2.8. Динамика показателей кровотока по сонным и позвоночным артериям.

В ходе первичного скрининга 555 мужчинам проведено ультразвуковое исследование сонных и позвоночных артерий, у 220 УЗДГ выполнена в динамике. Повторное ультразвуковое исследование показало, что прежние показатели гемодинамики по магистральным артериям головы отмечены только у 19.1%, еще у 13.6% мужчин отмечено улучшение показателей кровотока

по сосудам. Однако у подавляющего числа обследованных (67,3%) установлено ухудшение гемодинамики по сонным и позвоночным артериям.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ ОНМК

Практическое осуществление'работы по профилактике ОНМК требует предварительного решения двух блоков вопросов: методологического и методического характера.

Методологические аспекты профилактики включают: 1. выбор предмета вмешательства (конкретных факторов риска с учетом их представленности в популяции, трудоемкости выявления у обследуемых, реальной осуществимости и эффективности коррекции); 2. выбор стратегии реализации профилактической работы (лопуляционная, в группах высокого риска или их сочетание). -

Методические аспекты профилактики не менее важны и представляют собой детальную разработку "технологии" практического осуществления профилактической работы. В частности, проведению профилактики в группах высокого риска должна предшествовать: 1. разработка конкретных способов выявления факторов риска у обследуемых (стандартизованные вопросники, определение показаний к проведению инструментально-лабораторные исследований) и унифицированных оценок получаемых резуль'зтов; 2. детальное описание конкретного участия в профилактической работе Средних медицинских работников и врачей различного профиля (терапевтов, невропатологов); 3. разработка предложений по конкретному осуществлению диспансеризации лиц, включенных в группы риска включающая рекомендации по использованию эффективных методов превентивного медикаментозного, хирургического лечения и др.

Работа по предупреждению ОНМК должна начинаться с оценки эпидемиологической ситуации, включающей изучение: 1. данных Государственной статистики смертности населения, 2. материалов регистров инсульта о частоте новых случаев заболевания, 3. сведений о распространенности сосудистых заболеваний мозга (включая клинически начальные формы) и их факторов риска в популяции.

Проведенный нами сопоставительный анализ данных Государственных статистик смертности России и других экономически развитых стран мира за последние 15 лет, а также материалов о смертности населения трудоспособного возраста, полученных в рамках международного многоцентрового исследования "MONICA", показал что: 1. показатели смертности населения России от цереброааскулярных заболеваний одни из наиболее высоких в мире, 2. в отличии от большинства экономически развитых стран, в России

отсутствует устойчивая тенденция к снижению смертности от сосудистых заболеваний мозга.

Оценка данных Госуд-->ственной статистики смертности населения от цереброваскулярных заболеваний в нашей стране требует известной осторожности. Зарубежные специалисты при анализе этих материалов употребляют термины "смертность от цереброваскулярных заболеваний" и "смертность от инсульта" как синонимы. Проведенный нами анализ статистических материалов России за 1990 г. показал, что среди всех случаев смерти, отнесенных к классу "цереброваскулярные заболевания", диагноз инсульта с указанием его характера фигурировал лишь в 20.6%, еще в 38.6% случаев был поставлен недифференцированный диагноз "остров нарушение мозгового кровообращения" и еще в 40.8% - неопределенный диагноз "церебральный атеросклероз". По-видимому, именно с этим связан тот факт, что показатели смертности от "цереброваскулярных заболеваний" по данным Государственной статистики в России почти в два раза выше показателей смертности от инсульта по данным регистров.

Нами установлена значительная распространенность сосудистых заболеваний мозга в населении трудоспособного возраста (20%). Цереброваскулярные заболевания достоверно чаще отмечались у жителей Сибири, чем Европейского региона страны.

С целью выяснения возможных причин таких различий проведен анализ некоторых факторов риска в популяции, который показал, что в Новосибирске по сравнению с Москвой и Ленинградом выше распространенность АГ и нарушений липидного обмена.

Распространенность сосудистых забопеваний мозга в женской популяции оказалась в 2.5 раза выше, чем в мужской. Это показали исследования на двух независимых выборках Москвы и Новосибирска. Причем, различия между мужской и женской полупяциями касались не всех форм сосудистой патологии мозга, а лишь некоторых из них. Не получено достоверных различий в отношении ТИА и мозгового инсульта, т.е. цереброваскулярных заболеваний "органической" природы, В то же время, в женской популяции отмечено значительное преобладание НПНКМ и ГЦК, в клинических прояв лениях которых значителен удельный вес психо-вегетативных нарушений.

Наши данные подтверждаются материалами регистра ПНМК в г. Новосибирске [В. Л. Фейгин 1991]. При изучении популяции 25-64 лет, установлено, что частота новых случаев ГЦК у женщин в 4 раза выше, чем у мужчин.

Эпидемиологам известно, что различные стандартизованные вопросники (в частности, вопросник Роуза для выявления стенокардии напряжения) дают более определенные и информативные результг,- ы при обследовании мужчин, чьм женщин. Имеются данные о более благоприятном прогнозе ар-

термальной гипертонии у женщин [С. И. Плавинская и др. 1991]. Это делает необходимым более детальное изучение клинически начальных форм сосудистой патологии мозга в женской популяции, тем более, что прогностическое значение у них синдрома НПНКМ в настоящее время не известно.

Из полученных нами данных можно сделать по крайней мере несколько выводов, важных для организации профилактической работы: 1. распространенность сосудистых заболеваний головного мозга в популяции трудоспособного возраста России значительна (достигает 20%); 2. имеются достоверные межрегионарные различия этого показателя, связанные, по-видимому, с климато-географическими, экологическими и др. факторами; 3. высокая распространенность сосудистых заболеваний мозга определяется прежде всего значительной представленностью в населении лиц с клинически начальными и обратимыми формами цереброваскулярных заболеваний (синдром НПНКМ и гипертонические церебральные кризы); 4. значительная часть клинически начальных форм цереброваскулярных заболеваний связаны с АГ (синдром НПНКМ при АГ, ГЦК); 5. синдром НПНКМ и ГЦК значительно чаще встречаются в женской популяции по сравнению с мужской.

Учитывая значение, которое придается при организации профилактической работы диспансеризации пациентов с синдромом НПНКМ мы предприняли комплексное изучение прогноза у этих больных в рамках 9-летнего проспективного наблюдения за когортой мужнин 60-59 лет, позволившее сделать следующие обобщения.

1, НПНКМ - это клинический синдром, характеризующийся появлением определенного комплекса "церебральных" жалоб у лиц общим сосудистым заболеванием, без острых Цереброваскулярных эпизодов в анамнезе и явных клинических и неврологических признаков очагового поражения головного мозга любого генеза. Проспективные наблюдения показывают значительную изменчивость клинических проявлений данного синдрома. В то же время при наблюдении за пациентами в течение Ь-$ дет он сохраняется у большинства из них (62.3%). Принимая представление о НПНКМ как клиническом синдроме, мы должны по иному относиться к попыткам его "верификации". Диагностика НПНКМ как клинического синдрома должна базироваться на определенном комплексе клинических проявлений. В настоящее время невропатологи не располагают инструментальными' методами исследования мозгового кровотока, позволяющими выявить "начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга". Поэтому использование метолов УЗДГ, исследование сосудов глазного дна, комплексного исследования биохимических, гемореологических и др. показателей не позволяет нам подтвердить или отвергнуть диагноз НПНКМ, 'помогает уточнить

наличие и оценить выраженность общего сосудистого заболевания.

2. О,ядром НПНКМ имоот -значительную распространенность (около 14%) в популяции трудоспособного возраста и выявляется в два раза чаще у женщин, чем у мужчин.

3. Синдром НПНКМ в популяции мужчин 50-59 лет в большинстве случаев развивается при атеросклерозе и его сочетании с АГ, чем при "чистой" АГ.

4. Более существенное прогностическое значение имеет, по-видимому, синдром НПНКМ при АГ, чем при нормотензии и пограничных показателях АД. Наши исследования и данные литературы позволяют говорить, что в популяции мужчин 40-59 лет, появление "церебральных" жалоб у больного с АГ указывает на неблагоприятный прогноз в отношении развития острых сердечно-сосудистых нарушений (инсульт, ТИА, инфаркт миокарда, смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности). Прогноз в отношении развития инсульта особенно неблагоприятен лри значительной выраженности клинических проявлений синдрома (наличии 4-5 "церебральных" жалоб одно-временно). Но известно прогностическое значение синдрома НПНКМ у мужчин, моложе 40 лет и в женской популяции.

Предстазлснныв данные позволяют рекомендовать врачам амбулатор-но-поликлинических учрездений при лечении больных АГ обратить особое внимание на мужчин 40-59 лет, предъявляющих комплекс "церебральных" жалоб.

Значительным достижением ангионеврологии последних лет явилась систематизация представлений о патогенетической гетерогенности как геморрагических, так и 8 особенности ишемических инсультов. В соответствии с современными данными около 40% инфарктов мозга связаны с патологией магистральных артерий головы, 15-25% с кардиогенными эмболиями (главным образом, при нарушениях ритма сердца у больных ИБС), 25-30% являются "лакунарными" инфарктами в основе которых лежит •гипертоническая* окклюзия артериол мозга. Около 10% инфарктов мозга объясняют гемореологическими нарушениями и в 25-35% случаев не удается установить причину ишзмического инсульта.

Таким образом, в отличии от инфаркта миокарда и стенокардии, обе енованно относящихся к "коронарной болезни сердца", инсульт - это целый комплекс разнообразных патологических состояний, объединенных территорией (головной мозг), на которой разыгрываются лишь финальные процессы.

Представления о патогенетической гетерогенности инсульта заставляют переосмыслить многие эпидемиологические данные, в первую очередь те из них, в которых эффективность профилактического вмешательства оценивалась суммарно у больных "инсультом", без специального анализа его па-

тогенетичаских вариантов.

Разработка вопросоа профилактики инсульта с учетом гетерогенности его патогенеза является оправданной и перспективной. В связи с этим мы включили в свою работу два направления исследования: 1. изучение распространенности патологии магистральных артерий головы (МАГ) и 2. оценку прогностического значения показателей гемореологии.

Патология МАГ довольно хорошо изучена у больных инсультом и ТИА, у которых она выявляется более, чем в половине случаев и является, как правило, сочетанной (стенозирующий процесс определяется одновременно в нескольких магистральных артерия}».) [Колтовер А.Н. и др. 1976]. Редукция мозгового кровотока наступает при суммарном стенозе МАГ, превышающем 40% [Малышев Н.В. 1988], Значительно меньше сведений о патологии МАГ у лиц без цереброваскулярной патологии.

Мы установили значительную распространенность стенозирующих поражений МАГ в популяции мужчин 40-60 лот (20%). Установлена четкая связь стенозирующего поражения МАГ с возрастом обследуемых. При сравнении возрастных групп мужчин, различающихся всего на 5-летие, отмечается увеличение числа лиц с указанной патологией в 1.5 раза. Эти данные заставляют с большой осторожностью подходить к оценке материалов различных авторов о представленности патологии МАГ, ъ случае включения в исследование пациентов значительно различающихся по возрасту. Наконец, нами установлено, что частота стенозирующего поражения МАГ не зависела от характера заболевания системы кровообращения, но коррелиро вала с выраженностью сосудистого процесса.

На первый взгляд кажется странным, что патология сонных артерий, кровоснабжающих головной мозг, с одинаковой частотой выявляется как у больных инсультом так и у пациентов с атеросклеротическим поражением периферических артерий ног, а также тот факт, что в ряде проспективных исследований установлено, что стеноз МАГ это фактор риска развития инфаркта миокарда. Однако понять эти "странности" пом гают представления о патогенетической гетерогенности ишемического инсульта, согласна которым лишь некоторая часть инсультов имеют в своей основе стенозирующее поражение сонных и позвоночных артерий, остальные связаны с другими факторами. Кроме того, в большинстве случаев мы выявляли изолированный асимптоиный стеноз той или иной артерии, а для инсульта особенно характерна сочетанная патология МАГ. В нашем исследовании одновременное поражение трех или четырех артерий отмечалось редко, только в 13% случаев.

Таким образом, наше исследование показало, чп стенозирующее поражение сонных и позвоночных артерий является показателем выраженное-

то общего сосудистого заболевания и имеет четкую связь с возрастем обследуемых. Стенозирующий процесс в попупяции мужчин 40-65 лет поражает в большинстве случаев отдельные сосуды и является во многих случаях клинически асимптомным.

Учитывая тот факт, что гемореологические факторы в настоящее время рассматриваются как одна из составляющих патогенеза ишемического инсульта, мы провели в рамках нашего проспективного наблюдения анализ прогноза развития первичного инсульта от таких показателей, как агрегация тромбоцитов, вязкость крови, гематокрит, содержание фибриногена. Установлена ассоциация развития новых случаев инсульта с вязкостью крови. Суммарное количество острых сердечно-сосудистых нарушений (инсульт и инфаркт миокарда) было достоверно больше у пациентов с более высокими показателями вязкости крови и фибриногена.

Переходим к изложению нашего понимания концепции профилактики ОНМК, которое базируется на сопоставительном анализе проведенных в мире эпидемиологических проспективных и экспериментально-профилактических работ, рекомендациях экспертов ВОЗ, данных наших эпидемиологических исследований, а также собственном опыте разработки и реализации программ профилактики ОНМК.

Концептуальный подход позволяет объективно оценить значимость различных предложений по предупреждению инсульта, их потенциальную эффективность и место в стратегии профилактики. В настоящее время является несомненным, что сами по себе медицинские аспекты профилактики, как бы эффективны и обоснованны они не были в отношении лечения конкретного больного, не могут принести значительного эффекта на уровне населения.

Только от применения лопуляционной стратегии профилактики основных неинфекционных заболеваний (сосудистых заболеваний сердца и мозга, онкологической и бронхолегочной патологии, сахарного диабета и др.) можно ожидать долговременных благоприятных тенденций в отношении улучшении состояния здоровья населения в целом.

Основные направления популяционной стратегии профилактики являются общими для различных неинфекционных заболеваний и должны включать: 1. формирование здорового образа жизни населения, 2. улучшение качественных характеристик окружающей среды.

Понятие "здоровый" образ жизни предполагает: сбалансированность питания, оптимизацию уровня физической активности, отказ от курения и злоупотребления алкоголем и др. Необходимо изменить отношение людей к состоянию их здоровья.

Важнейшим фактором, определяющим уровень здоровья населения,

является состояние окружающей среды (качество воды, содержание токсических продуктов в отходах, промышленных предприятий, уровень радиации, безопасность человека на его рабочем месте и др.).

Переходим к медицинским аспектам профипактики оНМК - выявлению и лечению лиц с высоким риском развития заболевания.

В то время, как на уровне популяционной стратегии основные направления профилактического воздействия являются общими для всей группы важнейших неинфекционных заболеваний, на уровне стратегии высокого риска между ними появляются существенные различия.

Для предупре>кдения сердечно-сосудистых заболеваний общие реко^ мендации включают контроль таких состояний, как повышенное АД, дисли-попротеинемии, ожирение и сахарный диабет. Контроль АГ несомненно является важнейшим направлением предупреждения как геморрагического, так и ишемического инсульта. Эффективность других предлагаемых направлений работы но доказана. Действительно, экспериментально-профилактические исследования, направленные на контроль дислипопротеинемий и сахарного диабета, не привели к достоверному снижению заболеваемости инсультом. С другой стороны, многочисленные контролируемые исследования показапи высокую эффективность предупреждения инсульта у лиц с ТИА у. С. вгоИа 1391), а также возможность предупреждения кардиезглбо-лического инсульта при нарушениях ритма сердца (О. вЬогптап 1992*. Зто следует учитывать при организации профилактической работы.

При формулировке наших рекомендаций по организации работы по профилактике ОНМК, мы исходили из следующих главных принципов: 1. лог-кости и доступности выявления пациентов для включен т в группы риска; 2, оптимизации объема профилактической работы с возможностью ее реального выполнения учреждениями практического здравоохранения. 3. доказанной эффективностью предлагаемых направлений работы.

В группы риска развития инсульта должны включаться: 1. больные с АГ (особенно при наличии у них комплекса "церебральных" ...злоб - синдромом НПНКМ и гипертоническими церебральными кризами); 2. пациенты, перенесшие ТИА или "малый" инсульт; 3. лица с нарушением ритма сердца.

Работа по профилактике ОНМК должна осуществляться в три этапа: 1.; выявления лиц с повышенным риском развития инсульта, 2. дообследования выявленных пациентов с использованием адекватных лабораторных и инструментальных методов, консультации специалистов, 3. лечения пациентов, включенных в группы риска, динамическое наблюдение за ними.

Наиуолеа простым, экономически приемлемым и эффективным является выявление факторов риска во время любого обращения человека в медицинское учреждение. Для успешного проведения такой работы необходи-

мы унифицированные анкоты-вопросники, пригодные для заполнения обследуемым самостоятельного или с помощью среднего медицинского персонала.

При определении диспансерного врача целесообразно спедующее распределение функций "между врачом общего профиля и невропатологом. Врач-терапевт наблюдает за пациентами с АГ (в том числе с синдромом НПНКМ и гипертоничесимм церебральными кризами), а также за больными с нарушениями ритма сердца, невропатолог - за больными, перенесшими ТИА и "малый" инсульт.

Наши эпидемиологические исследования показывают, что на территории одного терапевтического участка может проживать 150-200 пациентов с синдромом НПНКМ. Очевидно, что даже терапевт не сможет взять их всех под свое наблюдение. Исходя из данных проспективных исследований можно предложить терапевту взять под наблюдение прежде всего мужчин в возрасте 40-60 лет с синдромом НПНКМ при артериальной гипертонии и значительной выраженности его клинических проявлений (наличие одновременно 4-5 "церебральных* жалоб). Необходимо наблюдение и за больными с ГЦК.

Контроль АГ позволяет снизить число новых случаев инсульта в группе активного наблюдения за 5 лет работы на 40-45% (А. Н. Бритов 1988). Анализ, проведенный специалистами [R. Bonita 1992], показал, что снижение смертности от инсульта в экономически развитых странах мира за последние 10-летия примерно на 25% объясняется успехами в контроле АГ.

Переходим ко второй группе лиц, имеющих высокий риск развития инсульта - больным с ТИА и "малым" инсультом. Так как у большинства пациентов с ТИА очаговая неврологическая симптоматика сохраняется недолго (от 5 до 10-15 минут), многие из них не обращаются за медицинской помощью. В связи с этим необходима система активного выявления больных с 1ИА. Пациенты с установленными ТИА и "малым" инсультом должны пройти целенаправленное обследование в специализированном учреждении для уточнения патогенеза ОНМК. Только в этом случае можно рассчитывать на успех профилактической работы.

Конкретные меры профилактического вмешательства у больных с ТИА и "малым" инсультом включают: 1. лечение АГ и отказ от курения; 2. назначение антиагрегантов (аспирин, курантил, тиклид); 3. ^зшение вопроса о необходимости превентивного хирургического вмешательства на магистральных артериях головы.

При кардиоэмболической природе ТИА и "малого" инсу..*та с целью профилактики назначаются антикоагулянты непрямог действия. Имеются сведения о благоприятном эффекте от приема антиагрегантов.

Применение антиагрегантов позволяет снизить заболеваемость инсультом у больных ТИА на 25% Вместе с тем, популяционный эффект такого вмешательства будет очень умеренным. Анализ, проведенный специалистами [СЬ. \Л/аг1о«? 1992], показал что методом активного ьыявления и целенаправленного лечения больных с ТИА можно добиться снижения инцидента инсульта в популяции на 1-2% Профилактика кардиоэмболического инсульта может, по-видимому, дать сходный или несколько более значительный результат (3-5%).

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая распространенность сосудистых заболеваний мозга в открытой городской популяции трудоспособного возраста. Выявлены межрегионарные различия распространенности сосудистых заболеваний мозга, которые чаще отмечаются, у жителей Сибири, чем в Европейской части России. Этому соответствует более высокая распространенность артериальной гипертонии и дислипопротеиисмий в Сибирском регионе.

2. Определены следующие среднецентрозме стандартизованные показатели распространенности определенных случаев сосудистых заболеваний мозга в популяции мужчин 20-54 лет. Распространенность всех форм сосудистой патологии мозга в целом составила 10,8%, синдрома начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) - 7,3%, гипертонических церебральных кризов - 1,8%, транэиторных ишемических атак -1.0%, последствий инсульта и "первичной" дисциркупяторной энцефалопатии - 0.7% Выявлен значительный рост сосудистой патологии мозга с возрастом - при сравнении возрастных групп населения, отличающихся на 10-летие, показатель ее распространенносн» увеличивайся вдвое.

3. Распространенность сосудисты* заболеваний мозга в женской популяции оказалась в 2.5 раза выше, чем я мужски«. Такое различие обусловлено значительным преобладанием в женской популяции лиц-с синдромом НПНКМ й гипертоническими церебральными кричами.

4. В общей структуре сосудистой патологии мозга 68% составляет синдром НПНКМ и 16,5% гипертонические церебральные кризы. Уровень распространенности цереброваскулярных заболеваний в населении трудоспособного возраста определяют именно эти две клинические формы сосудистой патологии мозга. В популяции мужчин 20-60 лет распространенность дисциркупяторной энцефалопатии составила 0,73%, причем в 90% случаев она диагностировалась у пациентов, перенесших гипертонические церебральные кризы, транзиторные ишемические атаки или инсульт. 77% всех случаев транзиторных ишемических атак происходили в вертебраяьно-бази-лярном бассейне.

5. В популяции мужчин 40-65 лот установлена высокая распространенность нарушений гемодинамики по магистральным артериям головы (МАГ), изучаемой методом УЗДГ. Стенозирующее поражение МАГ выявлено у 17% клинически здоровых мужчин и у 30% тех из них, у кого диагностировано любое заболевание системы кровообращения (АГ, ИБС, сосудистые поражения мозга, атеросклеротические поражения периферических артерий). В большинстве случаев стенозирующее поражение МАГ ограничивалось одной, реже двумя магистральными артериями. Одновременное поражение трех или четырех сосудов отмечалось лишь у 13% обследованных мужчин. В большинство случаев стенозирующие поражения МАГ в популяции мужчин 40-65 лет были клинически асимптомными.

6. Распространенность стенозирующего поражения МАГ связана с возрастом обследуемых и увеличивается в 1.5 раза при сравнении возрастных групп мужчин, различающихся всего на 5-летие. Представленность стенозирующего поражения МАГ не зависела от характера заболевания системы кровообращения, но четко ассоциировалась с тяжестью сосудистого процесса. Таким образом, наиболее часто стенозирующее поражение МАГ выявлялось у пациентов с синдромом перемежающейся хоомоты, перенесших инфаркт миокарда или инсульт.

7. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (ИПНКМ) - это клинический синдром, характеризующийся появлением определенною комплекса "церебральных" жалоб у лиц с общим сосудистым заболеванием, без острых цереброааскулярных эпизодов в анамнезе и явных признаков очагового поражения головного мозга любого генезз. У мужчин 50-59 лет синдром НПНКМ развивается преимущественно при сочеинии атеросклероза и артериальной гипертонии (АГ). Несмотря на изменчивость клинических проявлений синдрома, при проспективном наблюдении за пациентами с НПНКМ в течение 5-8 лет, он сохраняется у 62% из них. Синдром НПНКМ у пациентов с АГ указывает на повышение риска развития у них острых сердечно-Сосудистых нарушений (инсульт, ТИА, инфаркт миокарда). Иротиз в отношении развития инсульта особенно неблагоприятен у пациентов с синдромом НПНКМ при АГ в случае значительной выраженности его клинических проявлений (предъявлении пациентом одновременно 4-5 "цер»¡Тральных" жалоб). Появление новых случаев синдрома НПНКМ ассоциируется с развитием новых случаев ИБС и АГ.

8. При проспективном наблюдении за когортой мужчин 50-59 лет установлена ассоциация между показателями вязкости крови и развитием новых случаев инсульта. Суммарное количество инсультов и инфарктов миокарда было более значительным у пациентов с повышенными уровнями как показателя вязкости крови, так и фибриногена.

9. В работе получила дальнейшее развитие концепция предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Системный подход к профилак.лке ОНМК должен предусматривать: а) комплексность - предупреждение ОНМК у лиц с факторами риска (АГ, синдром ЬПНКМ, нарушения ритма сердца), а также у пациентов с ТИА и "малым" инсультом; б) проведение профилактики как в рамках популяционной стратегии, так и профилакти- -ки в фуппах высокого риска, при несомненном приоритете первой из них; в) органическое включение работы по профилактике инсульта в национальную программу предупреждения основных неинфекционных заболеваний; г) разработку неврологических аспектов проблемы с учетом патогенетической гетерогенности инсульта; д) разработку наряду с концептуальными вопросами предупреждения инсульта конкретной "технологии" ее осуществления учреждениями практического здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наш собственный опыт, а также проведенный сопоставительный анализ эффективности экспериментально-профилактических программ позволяет определить важнейшие направления работы по предупреждению инсульта, возможность осуществления и реальная эффективность которых доказана. Эти направления следующие: а) контроль АГ, б) активное выявление и превентивное лечение пациентов с ТИА и "малым" инсультом, в) профилактика кардиоэмболического инсульта при нарушениях ритма сердца.

2. При планировании работы по предупреждению острых нарушений мозгового кровообращения особое внимание следует обратить на пациентов с АГ, у которых отмечается комплекс "церебральных* жалоб, позволяющих диагностировать синдром НПНКМ. в случае значительной выраженности его клинических проявлений (одновременном предъявлении больным 4-5 "церебральных" жалоб).

3. Необходима специальная организация работы по выявлению пациентов с синдромом НПНКМ и транзиторными ишемическими атаками. Предварительный отбор таких больных целесообразно проводить с использованием специальных ¡анкет-вопросников, предназначенных для самостоятельного (или с помощью среднего медицинского персонала) заполнения обследуемым. Врач-терапевт, проводя анализ заполненных анкет, отбирает пациентов. требующих его осмотра. В дальнейшем он формирует группу риска развития инсульта, определяет пациентов, нуждающихся в консультации невропатолога и проведении лабораторно-инструментальных исследований.

4. Учитывая наши эпидемиологические данные, при проведении динамического наблюдения за пациентами, включенными в группы риска развития инсульта, обязанности между специалистами целесообразно распределить где оукпипбразом: а) теоапрат являятп» основным ди~пзнс8рным

врачом у пациентов с АГ (а том числе с синдромом НПНКМ и гмлер-тоническими церебральными кризами) и с нарушениями ритма сердца, б) невропатолог является оск^вным диспансерным врачом у пациентов с ТИА и "малым" инсультом,

5. Учитывая значительную представленность в мужской популяции (старше 40 лет) стенозирующих поражений сонных и позвоночных артерий и особую частоту этой патологии у пациентов с любым заболеванием системы кровообращения (АГ, ИБС, ТИА и др.), целесообразно при оценке прогноза у этих больных использовать данные ультразвуковых исследований магистральных артерий головы (МАГ). На неблагоприятный протоз в отношении ОНМК указывает: сочетанная патология МАГ, выявление стеноза артерии высокой градации (75%), прогрессирующее ухудшение гемодинамики по МАГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Программа профилактики инсульта среди населения в группах повышенного риска /ЛГез. докл. Республиканской конференции "Ранняя диагностика и профилактика сгрдечно-сосудиетых заболеваний". Новосибирск. 1983.-Ч.2.-С.263-264. (соавт.: В. Е. Смирнов).

2. Профилактика сосудистых заболеваний мозга в условиях городской (районной) поликлиники //Тез. докл. Республиканской конференции "Новые формы организации неврологической помощи и диспансеризации б'-тьных". Курск. 1984.-С.84-86. (совет.: В. Е. Смирнов).

3. Определение потребности в ультразвуковой допллерофафии брэхи-оцефальных артерий при ежегодной диспансеризации населения и профилактике инсультов //Тез. докл. Всесоюзной конференции "Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахио-цефальных артерий". Ярославль. 1986.-С.149-150. (соавт.: В. Е. Смирнов, Ю. М. Никитин и др.).

4. К вопросу о стратегии профилактики инсульта в населении //Тез. докл. 3-его съезда невропатол. и психиатр. Белоруссии. Минск. 1986.-С. 161163. (соавт. В. Е. Смирнов, Г. 8. Горностаева и др.).

5. Объективизация патологии магистральных сосудов головы у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснаГ кечия мозга в условиях массового обследования населения //Тез. докл. 2-го съезда невропатол. и психиатр. Армении. Ереван. 1987.-С.161-162. (соавт.: В. Е. Смирнов, Ю. М. Никитин и др.).

6. Ультразвуковая допплерография при массовых обследованиях населения //Тез. докл. Республиканской конференции "Эпидемиология и профи-пактика заболеваний терапевтического профиля". Новосибирск. 1987.-Ч.2.-

С.57-58. (соавт.: Л. С. Манаелоа, Ю. М. Никитин и др.).

7. Поражение магистральных сосудов головы в группах лиц с повышенным риском развития инсульта //Тез. докл. 2-го съезда невропатол. и психиатр. Узбекистана. Ташкент. 1987.-С.43-45. {соавт.; Л. С. Манвелов, Ю. М. Никитин и др.).

8. Выявление при массовых обследованиях населения лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и преходящими нарушениями мозгового кровообращения (методические указания). М., 1987.- 20 С. (соавт.: В. Е. Смирнов, Г. 3. Демченкова, Н. П. Соболева).

9. Эффективность программы предупреждения инсульта в группе по-, вышенного риска //Ж. невропатол. и психиатр. -1986.-Ы.1.-С.48-52. (соавт.: В. Е. Смирнов, Г. В. Горностаева и др.).

10. Распространенность и структура цереброваскулярных заболеваний в открытой популяции по данным эпидемиологического исследования //Тез. докл. 8-го Всесоюзного съезда невропатол., психиатров и наркологов. М., 1988.-Т.З.-С.514-515.

11. Сопоставительный анализ распространенности и структуры цереброваскулярных заболеваний в мужской и женской популяциях //Тез. докл. конференции "Эпидемиология ишемической болезни сердца и атеросклероза в различных регионах СССР". Таллинн. 1989.-С.17-18. (соавт.: Т. Е. Виноградова).

12. Распространенность цереброваскулярных заболеваний по данным исследования в Москве и Иркутске //там же.-С, 19-20. (соавт.: В. В. Шпрах, Н. Л. Бурдуковская, Г. В. Горностаева).

13. Сравнительная характеристика распространенности ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний в популяции мужчин 2054 лет г. Москвы //там же.-С.55-56. (соавт.: Г. С. Жуковский, В. В. Константинов и др.).

14. Некоторые вопросы совершенствования организ- ;ии ангионевроло-гической помощи городскому населению IIТез. докл. Пленума правления Всесоюзного научного общества невропатологов "Актуальные проблемы неврологии". Фрунзе. 1989.-С.31-33, (соавт.: В. Л. Фейгин, А. П. Иерусалимский),

15. Основные факторы риска начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (по данным эпидемиологического исследования) ИТез. докл. Президиумов правлений Всероссийских научных обществ терапевтов, »^рдиологов, невропатологов "Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга". Пермь. 1990.-С.207-208. (соаат.: Г. В. Горностаева, Л. С. Манвелов).

15. Значение отэчвствекных и зарубежных программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний для предупреждения инсульта //там же.-С.237-289. (соавт.: Н. В. Варощагин, Т. С. Гулевская и др.).

17. Современная концепция профилактики инсульта /ЛГез. докл. Всесоюзной конференции "Концептуальные подходы в современной неврологии". Благовещенск. 1990.-С.18. (соавт.: Н. В. Верещагин, Т. С. Гулевская и др.).

18. Распространенность и структура цереброваскулярных заболеваний в различных регионах СССР по данным одномоментного эпидемиологического исследования //Ж. невропатол. и психиатр. 1990.-N.11.-C.7-10. (соавт.: М. К. Килианм, Н. 3. Молла-Задеидр.).

19. Модели профилактики нарушений мозгового кровообращения //Тез. докл. Всероссийской конференции "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний". М., 1993.-С.22. (соавт.: В. Е. Смирнов, Л. С. Манвелов, Г. В. Горностаева).

20. Межрегиональные различия распространенности кардио- и цереброваскулярных заболеваний //там же.-С.37. (соавт.: В. В. Константинов, Г. В. Горностаева).

21. Популяционное исследование поражений магистральных артерий головы //там жв.-0.76. (соавт.: Ю. М. Никитин, В. К. Жагалко, Н. Б. Клейменова).

22. Поражения магистральных артерий головы (популяционно-ультра-звукоаое исследование) //Ж. невропатол. и психиатр. 1994.-В печати, (соавт.: Ю. М. Никитин, В. К. Жагалко, Н. Б. Клейменова).

23. Silent ischemic brain damages in patients with initial cerebrovascular pathology //24 Danube Symposium for Neurological Sciences. Wien. 1991.-P.29. (coauth.: N. Vereshchagin, A. Kugoev et al.).

24. Ultrasound imaging and color doppler of carotid arteries for detection of preclinical arteriosclerosis in mild hypertension //Xlll-th Congress of the European society of cardiology. Amsterdam. 1991.-Abstr.P1341. (coauth. G. Arabidze, E. Oschcpkova et al.).

25. Atherosclerosis of the extracranial arteries: ultrasonographic epidemiological study //25-th Denube Symposium for Neurological Sciences. Budapest. 1992.-P.105. (coauth.: Yu. Nikftin, V. Shchagalko, N. Kieimenova).