Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Конституциональные, метаболические и генетические факторы риска диабетической полиневропатии у пациентов с сахарным диабетом типа 1

На правах рукописи

БУРСА ТАТЬЯНА РАЗИФОВНА

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 1

14.00.03 - эндокринология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич кандидат медицинских наук, доцент Строков Игорь Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Старкова Нинелла Трофимовна доктор медицинских наук Меркулова Дина Мироновна

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится « » .2004 г. в./^

часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шилин Д. Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диабетическая полиневропатия (ДПН), как наиболее частое осложнение сахарного диабета (СД), является причиной высокой инвалидизации и смертности пациентов. Распространенность ДПН в популяциях больных с СД типа 1 по сообщениям разных авторов составляет от 3% до 85% (Pamachandran A.et al., 2000; Галстян Г.Р. и соавт., 2000). Большой разброс данных обусловлен с одной стороны применением различных критериев диагностики, а с другой - воздействием каких-либо негенетических факторов риска в данной группе пациентов или возможным наличием «неблагоприятного» (предрасполагающего к развитию ДПН) и «защищающего» генотипов, распределение которых в популяциях и этнических группах широко варьирует.

Большинство исследователей единодушно признают влияние качества компенсации углеводного обмена и длительности СД на возникновение и прогрессирование полиневропатии (Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group, 1995; Tesfaye S. et al., 1996). Однако, по ряду негенетических факторов, например, росту, ИМТ, курению и употреблению алкоголя мнения противоречивы (Adler A.I. et al., 1997; Barbosa A.P. et al., 2001).

В пользу наличия генетической предрасположенности к ДПН говорит тот факт, что время возникновения осложнения и скорость его прогрессирования у части пациентов не всегда коррелируют с длительностью диабета и уровнем компенсации углеводного обмена. Современный поиск генетической предрасположенности к микрососудистым осложнениям СД осуществляется с помощью исследования полиморфных маркеров генов, продукты которых известно участвуют в патогенезе (Кондратьев Я.Ю. и соавт., 1998).

Как известно, одним из путей реализации патогенного эффекта избытка глюкозы является перекисное окисление липидов и белков, которое сопровождается повышением уровня крайне реакционно-способных свободных радикалов. В таких условиях естественная антиоксидантная система организма не справляется с возросшей нагрузкой. В результате происходит усиление неконтролируемых реакций, продукты которых особенно пагубны для эндотелия и нейронов (Rosen P. et

al., 2001). Изучение активности ферментов антиоксцгоцгтиой защиты И урсшня

Г РОС.НАЦИОНАЛЬНАЯ

продуктов перекисного окисления липидов показало

показателей у пациентов с СД в сравнении со здоровыми субъектами (Сепе11о А. й а1., 1997). Однако активность ряда ферментов оказалась ниже, а уровень продуктов перекисного окисления липидов выше у лиц с СД и выраженными осложнениями в сравнении с больными СД без микрососудистых осложнений при одинаковой длительности заболевания (СепеПо А. й а1., 2000; Seghieгi О. й а1., 2001). В связи с этим представляет интерес полиморфизм генов, кодирующих супероксиддисмутазы - одни из ключевых ферментов антиоксидантной защиты. Однако любой ассоциативный анализ полиморфных генетических маркеров с заболеванием оставляет открытым вопрос: действительно ли данный полиморфизм приводит к биологически значимым изменениям в организме человека?

Таким образом, накопленные факты и противоречия относительно распространенности, конституциональных и метаболических факторов риска ДПН, а также споры о существовании генетической предрасположенности к осложнению сделали необходимым проведение тщательного эпидемиологического исследования с применением современных высокоточных и чувствительных диагностических тестов.

Цель исследования: Изучить распространенность, негенетические и генетические факторы риска диабетической полиневропатии у пациентов с сахарным диабетом типа 1 европейской расы жителей Москвы и Московской области. Выявить наличие патогенетического механизма реализации генетической предрасположенности к диабетической поли невропатии у больных сахарным диабетом типа 1 в изучаемой популяции.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность клинических стадий диабетической полиневропатии у пациентов с сахарным диабетом типа 1.

2. Провести сравнительное изучение конституциональных и метаболических показателей в группах пациентов с наличием и отсутствием диабетической полиневропатии.

3. Провести сравнительный анализ распределения аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов, кодирующих ферменты антиоксидантной защиты -Мп^ОБ й'ЕС^ОБлВггруппах больных сахарным диабетом типа 1 с наличием и

отсутствием диабетической полиневропатии для установления ассоциации этих маркеров с изучаемым осложнением.

4. Сравнить фоновые уровни перекисного окисления липидов у носителей генотипов полиморфного маркера Ala(-9)VaI гена Mn-SOD и полиморфного маркера Arg213Gly гена EC-SOD.

5. Провести комплексное клиническое и инструментальное обследование больных сахарным диабетом типа 1, используя международные общепринятые методы диагностики диабетической полиневроиатии и оценить диагностическую значимость применяемых методов в изучаемой популяции.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые в мировой практике изучена ассоциация полиморфного маркера Ala(-9)Val гена Mn-SOD и полиморфного маркера Arg213Gly гена ЕС-SOD с диабетической полиневропатией у пациентов с сахарным диабетом типа 1 европейской расы жителей Москвы и Московской области.

Впервые в отечественной и зарубежной практике проведен анализ фонового уровня перекисного окисления липидов в зависимости от исследуемого генотипа.

Основные положения, выносимые ва защиту:

1. Эпидемиологические показатели диабетической полиневропатии (распространенность, тяжесть, негенетические факторы риска) у пациентов с СД типа 1 европейской расы жителей Москвы и Московской области.

2. Существует генетическая предрасположенность к развитию диабетической полиневропатии у пациентов с СД типа 1.

3. Реализация генетической предрасположенности к диабетической, полиневропатии у носителей «неблагоприятного генотипа» осуществляется через более выраженный оксидативный стресс вследствие несостоятельности ферментов антиоксидантной защиты в условиях гипергликемии.

4. Диагностическая значимость применяемых методов диагностики диабетической полиневропатии в исследуемой популяции.

Практическая значимость полученных результатов.

Проведенное исследование распространенности и факторов риска диабетической полиневропатии у пациентов с СД типа 1 даст возможность смоделировать вероятность развития осложнения для каждого пациента. Результаты проведенного исследования могут стать основой для формирования групп риска и разработки эффективных мер профилактики. Данная работа внесет вклад в дальнейшее развитие модели генетической предрасположенности к диабетической полиневропатии, поможет прогнозировать ее развитие у каждого пациента задолго до появления первых клинических признаков осложнения, создаст основу для разработки новых подходов к лечению с учетом генетических факторов риска.

Оценка диагностической значимости применяемых методов позволит клиницистам устанавливать наличие диабетической полиневропатии с известной точностью при использовании определенного алгоритма диагностического поиска.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в рамках научной отраслевой программы: «Последипломное образование медицинских кадров» Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (государственная регистрация

№01200216501).

Личный вклад соискателя. Автор проводил клинический осмотр и инструментальное обследование пациентов для научного исследования. Согласно полученным данным, автор определял у пациентов клиническую стадию ДПН. Активно участвовал в лабораторной диагностике. Производил статистическую обработку результатов.

Внедрение результатов исследования. Международные общепринятые критерии диагностики ДПН у пациентов с СД типа 1 внедрены в практику эндокринологических отделений ЦКБ МПС РФ. Материалы диссертационного исследования включены в программу лекций на циклах усовершенствования врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ, кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО МЗ РФ, неврологической научной группы кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ, врачей эндокринологических отделений Центральной клинической больницы МПС РФ 23.09.2003 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, изданные в отечественной (3) и зарубежной (3) печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит приложение. Библиографический указатель включает 155 ссылок (в т.ч. на 20 отечественных и 135 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе работы лежат данные обсервационного популяционного исследования, случай-контроль, в котором приняли участие 400 пациентов мужского и женского пола с установленным диагнозом СД типа 1 европейской расы жителей Москвы и Московской области, находившихся в ЦКБ МПС РФ за период с 2000 по 2002 гг. и наблюдающихся амбулаторно в московском эндокринологическом диспансере и районных поликлиниках г. Москвы. В исследование вошли пациенты с различным уровнем компенсации СД, с разной степенью тяжести основного заболевания и выраженностью других микрососудистых осложнений. Все участники были обследованы в соответствии с международными общепринятыми критериями диагностики ДПН, постоянной группой специалистов, на одной клинической базе. В исследование не включались пациенты с другими возможными причинами развития полиневропатии или факторами, ачияющими на клинические проявления

осложнения, такими,как заболевания периферических сосудов, воспалительные и дегенеративные изменения суставов нижних конечностей, нарушение, функции щитовидной железы.

Характеристика больных в общей группе представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов в общей группе.

Количество 400

Амбулаторные / госпитализированные 180/220

Дети / взрослые 165/235

Пол (мужской / женский) 173/227'

Возраст (годы) 21(14-37)

Рост (метры) 1,64(1,56-1,73)

ИМТ (мужчины / женщины) 21,2 (18,5-24) /21,7 (18,5-24,5)

Длительность СД (годы) 7(2-14)

НЬА1с (%) 9,6(7,8-11,3)-

Общий холестерин (ммоль/л) 4,6 (4-5,3)

Триглицериды (ммоль/л) 1,0(0,7-1,3)

Р-липопротеины (г/л) 3,6 (2,9-4,6)

По количеству амбулаторных и госпитализированных пациентов, вошедших в исследование, статистически значимого различия не было> (х2 = 2,67; р > 0,05). По числу лиц мужского и женского пола статистически значимо преобладали женщины (X* = 4,87; р < 0,05), что соответствует распределению в исследуемой популяции по данным Государственного регистра СД (Дедов И.И. и соавт., 1997). В среднем пациенты имели нормальную массу тела. По уровню гликированного гемоглобина и состоянию липидного обмена обследованные находились в состоянии субкомпенсации СД.

В настоящей работе использована классификация диабетической невропатии, предложенная PJ Dyck и соавт., согласно которой диабетическая полиневропатия (ДПН) - это симметричная длиннозависимая сенсомоторная полиневропатия, преимущественно нижних конечностей, включающая автономные нарушения (PJ Dyck et al., 1999).

Обследование больных проводилось в соответствии с рекомендациями конференции по стандартизации диагностики ДПН в Сан-Антонио в 1988 году (Consensus Statement Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy, 1988) и включало следующие критерии: клиническая оценка, электромиографическое исследование, тестирование автономной нервной системы и биохимические показатели.

Для количественной оценки жалоб использовались шкалы TSS (шкала общей оценки невропатических жалоб) и шкала NSC (шкала невропатических жалоб и изменений). Оценка неврологического статуса проводилась в рамках шкалы NIS(LL) (шкала невропатических нарушений в нижних конечностях), которая включает определение мышечной силы, рефлексов и чувствительности (тактильной, болевой, вибрационной и мышечно-суставное чувство) в нижних конечностях. Определение температурной чувствительности проводилось с помощью прибора «Thioterm». Исследование проводящей функции периферических нервов проводилось методом стимуляционной электромиографии (ЭМГ) двигательного малоберцового нерва и чувствительного икроножного нерва на приборе «Нейроэлектромиограф-2» фирмы МБН (Россия). Изучались следующие показатели: п. peroneus - амплитуда М-ответа, скорость распространения возбуждения (СРВ), резидуальная латентность (РЛ); п. suralis - потенциал действия (ПД) и СРВ. Исследование проводилось на не доминантной стороне.

Для определения функционального состояния вегетативной нервной системы применялось количественное автономное тестирование (QAT) на приборе Case-IV (фирма Medical Electronics, США) и ортостатическая проба. Исследование биохимических показателей включало определение уровня гликированного гемоглобина, уровней общего холестерина, триглицеридов и р-липопротеинов стандартными методами.

При определении клинической стадии осложнения использовались критерии, предложенные P. Dyck и соавт., согласно которым диабетическая полиневропатия разделяется на: стадия ДПН 0 - полиневропатия отсутствует, субклиническую полиневропатию (стадии 1а и 1Ь), клинически выраженную полиневропатию (стадии 2а и 2Ь) и полиневропатию, ограничивающую жизнедеятельность — 3 стадия ДПН (Dyck P.J.etal., 1993).

Распространенность клинических стадий ДПН определялась как отношение числа лиц с изучаемым осложнением, ко всем обследованным.

Для выявления негенетических факторов риска ДПН проводился сравнительный анализ конституциональных и метаболических показателей у пациентов с наличием и отсутствием ДПН в детской и взрослой группах. Молекулярно-генетическое исследование полиморфного маркера А1а(-9)Уа1 гена SOD2 и полиморфного маркера А^213О1у гена SOD3 проводилось в группах больных с наличием и отсутствием ДПН с помощью полимеразной цепной реакции. Выделение геномной ДНК осуществлялось из цельной венозной крови пациентов. Интенсивность свободно-радикального окисления липидов у носителей генотипа полиморфного маркера А1а(-9)Уа1 гена SOD2 и полиморфного маркера А^213О1у гена SOD3, определяли по уровню малонового диальдегида (МДА) в плазме и мембране эритроцитов, который рассчитывали в нмоль/мг белка по методу Лоури. Исследование диагностической значимости применяемых методов диагностики ДИН- в изучаемой популяции проводилось по следующим показателям: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата и прогностическая ценность отрицательного результата теста. Статистическая обработка полученных результатов.

Для оценки статистической значимости различий по параметрическим данным в двух сравниваемых группах использовался ^критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни, в зависимости от результатов проверки на нормальность распределения. Для оценки статистической значимости различий по качественным признакам в группах, где число ожидаемых значений больше 5, применялся критерий -х2. В таблицах сопряженности 2x2 использовалась поправка Йетса на непрерывность. При сравнении клинико-лабораторных показателей в группах генотипов полиморфного маркера А1а(-9)Уа1 гена SOD2 использовался непараметрический критерий Крускала-Уоллиса. Для сравнения частот аллелей и генотипов исследуемых полиморфных маркеров в группах с наличием и отсутствием ДПН использован точный критерий Фишера. Во всех случаях сравнения в качестве нулевой гипотезы принималось предположение об отсутствии различий между группами. Статистически значимым принималось значение р < 0,05. Для оценки показателя риска проведено сравнение частот воздействия в сравниваемых группах,

т.е. определение отношения шансов (OR). А также исследование коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Доверительный интервал (CI, confidence interval) представляет собой интервал значений, в пределах которого с вероятностью 95% находится ожидаемой значение рассматриваемого параметра. Статистическая обработка результатов проводилась на ПЭВМ с помощью программы STATISTICA версия 6.0 (компания StatSoft, Inc., (2001), США). Клинико-лабораторные показатели представлены в виде медианы и интерквартилыюго диапазона (первая цифра в скобках — значение 25 процентили, вторая - 75 процентили). В таблицах фонового уровня ПОЛ значения представлены в виде M±SD (среднее± стандартное отклонение).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность ДПН в общей группе обследованных пациентов, включая все стадии осложнения, составила 57,5%.

Для оценки тяжести ДПН в исследуемой популяции проведен анализ распространенности осложнения в зависимости от стадии. Большинство пациентов с ДПН в общей группе имели клинически выраженную ДПН (2а и 2Ь стадии) — 30,75% в общей группе и 64% среди больных с ДПН. 25,5% в структуре ДПН представлено субклиническими 1а и 1Ь стадиями. Тяжелая 3 стадия ДПН выявлена в 1,25% случаев. Важно, что на долю субклинической стадии приходится достаточно большой процент случаев осложнения. Кардиоваскулярная автономная невропатия определялась у 19,5% пациентов, причем в 1,5% случаев без признаков сенсомоторной полиневропатии.

Для адекватного сравнения полученных данных с результатами других исследований, из общей группы пациентов были исключены дети и подростки (возраст от 3 до 18 лет).

Средний возраст пациентов в исследуемой группе 34 (24-46) года, средняя-длительность СД 11 (4-17) лет, уровень HbAlc 8,3% (7,2-10,0). Распространенность ДПН с учетом всех стадий составила 63,4%. Процент распространенности ДПН в изучаемой популяции выше, чем по данным исследований, проведенных в США и Европейских странах (Tesfaye S. et al., 1996; Dyck PJ.et al., 1997). При этом средний уровень HbAlc у обследованных пациентов в нашей группе ниже, чем у пациентов,

включенных в RDNS (8,3% против 9,8%). В большинстве случаев у взрослых пациентов ДПН представлена клинически выраженными (2а и 2Ь) стадиями ДПН -36,6%. У 2,13% пациентов имелась тяжелая 3 стадия ДПН. По сравнению с исследованием RDNS, распространенность симптомной ДПН в аналогичной группе больных более чем в два раза выше (36,6% против 15%) (Dyck P.J. et al., 1997). Субклиническая стадия (la и lb) диагностирована в 24,48%. Это на 14,5 % больше, чем в исследовании RDNS. Коэффициент отношения клинической стадии к субклинической в нашем исследовании составил 1,5, тогда как в исследовании RDNS - 0,4, что свидетельствует о более тяжелом проявлении ДПН в изучаемой популяции. Сенсомоторная полиневропатия диагностировалась в подавляющем большинстве случаев — 62%. Признаки автономной невропатии выявлены у 26,8% пациентов, причем у 1,4% без сопутствующей сенсомоторной полиневропатии. Данные в настоящем исследовании совпадают с результатами исследования EURODIAB IDDM Complications Study: распространенность автономных нарушений в аналогичной группе пациентов в центрах Восточной Европы составила 30% (KemplerP.etal.,2002). Сравнение полученных данных с данными зарубежных исследований показало, что в исследуемой популяции распространенность и тяжесть сенсомоторной ДПН у пациентов с СД типа 1 выше, при применении аналогичных критериев диагностики. Распространенность автономных нарушений значительно не отличается от показателей в других европейских странах.

Для объяснения полученных данных было проведено исследование негенетических факторов риска, которые могут влиять на распространенность и тяжесть ДПН в исследуемой популяции. Сравнительный анализ конституциональных и метаболических показателей в группе пациентов до 18 лет представлен в таблице 2. По большинству исследованных негенетических факторов риска полученные данные совпадают с данными крупнейших зарубежных исследований (Tesfaye S. et al., 1996; Olsen B.S. et al., 2000). ИМТ достоверно не отличался в группах пациентов с наличием и отсутствием ДПН. Это согласуется с большинством исследований факторов риска ДПН у детей и подростков (Bao X.H. et al., 1999; el Bahri-Ben M.F.et al., 2000; Olsen B.S. et al., 2000), хотя исследователи из Финляндии при обследовании 115 детей с СД типа 1, выявили более высокий ИМТ у лиц, имеющих признаки кардиоваскулярной автономной невропатии (Makimattila S. et al., 2000).

Таблица 2.

Клннико-лабораторные показатели, связанные с развитием диабетической полиневропатии в группе пациентов до 18 лет.

Показатель ДПН + п=72 ДПН-п= 93 Р Коэффициент корреляции

Возраст (годы) 13(11-16) 12(10-15) 0,03 0,15

Длительность СД (годы) 6(3-8) 3 (1-7) 0,008 0,21

Возраст дебюта СД 7(4-11) 8 (5-10) нз нз

Пол (муж/жен абс.) 38/34 37/56 нз нз

Рост (см) 1,56 (1,44-1,68) 1,55 (1,45-1,63) нз нз

ИМТ 17,9 (16,3-20,2) 18 (16-20) нз нз

Кетоацидотическиг комы в анамнезе (%) 31,9% 19,4% нз нз

Гипогликемические комы в анамнезе (%) 13,9% 3,2% 0,04 0,20

НЬА1с% 11,1 (9,6-12,2) 9,9 (8,8-11,7) 0,03 0,22

Общий холестерин (ммоль/л) 4,8(4,2-5,6) 4,4(3,8-4,6) 0,01 0,28

Триглицериды (ммоль/л) 1,1 (0,8-1,5) 0,8 (0,7-1,1) 0,006 0,33

р-липопротеины (г/л) 4,0(3,2-5,1) 3,2(2,6-3,6) 0,001 0,31

Артериальная гипертензия (%) 4,2 за нз нз

Диабетическая ретинопатия (%) 41,7 22,6 0,01 0,23

Диабетическая нефропатия (%) 36,1 18,3 0,02 ОДО

Примечание: нз - различия статистически не значимы

Ряд публикаций указывают на связь развития ДПН с возрастом дебюта СД типа 1 у детей и подростков (Карпович Е.И. и соавт., 1999; el Bahri-Ben M.F. et al., 2000; Olsen B.S. et al., 2000). Однако в кашей работе, также как и в работах Abad F. и Bognetti E. такой связи выявить не удалось (Bognetti E.et al., 1997; Abad F. et al., 2002). Вероятно, в данном случае важную роль играет вступление ребенка в пубертат, когда достигнуть хорошей компенсации СД особенно трудно, вследствие влияния контринсулярных гормонов. Исследование этой темы требует отдельного

рассмотрения в работах, направленных на изучение влияния пубертата на развитие микроваскулярных осложнений СД. Отечественные исследователи и ученые из Голландии также отметили связь ДПН с наличием в анамнезе тяжелых гипогликемических состояний (Карпович Е.И.и соавт., 1999; ter Braak W.M.T.et al., 2000). Интересным представляется тот факт, что аналогичной связи между гипогликемическими комами в анамнезе и развитием ДПН не удалось выявить у взрослых пациентов. Это можно объяснить большей чувствительностью нервного волокна к недостатку основного энергетического субстрата — глюкозы, в период интенсивного роста.

Анализ негенетических факторов риска развития ДПН у пациентов старше 18 лет представлен в таблице 3.

Полученные данные относительно возраста пациента и длительности СД как факторов риска ДПН подтверждают результаты ранее проведенных исследований (Franklin G.M.et al., 1994; Manes Ch.et al., 2002). Изучение распределения по полу в группах пациентов с наличием и отсутствием ДПН подтверждает ряд предыдущих исследований, которые не выявили различий в распространенности ДПН между мужчинами и женщинами (Harris M. et al., 1993; Kumar S. et al., 1994). В настоящем исследовании рост пациентов в группе с наличием ДПН хотя и был несколько выше, но статистически значимых различий при этом не выявлено. В ряде предыдущих обсервационных исследований, этой взаимосвязи также выявить не удалось (LIuch I. et al., 1998; Manes Ch. et al., 2002). Полученные данные относительно более высокого уровня HbAlc как фактора риска развития ДПН, подтверждают общепринятый постулат, что неадекватный контроль гликемии является наиболее важным фактором риска в развитии всех микрососудистых осложнений, в том числе ДПН. Подавляющее большинство исследователей единодушны в признании данного фактора риска. Уровни общего холестерина, триглицеридов и р-липопротеинов у пациентов с ДПН статистически значимо превышали таковые показатели у пациентов без ДПН. Это подтверждает данные, полученные в Питтсбургском эпидемиологическом исследовании и исследовании EURODIAB (Orchard TJ. et al., 2001; Tesfaye S. et al., 1996). Курение и употребление алкоголя в исследованной выборке также оказались связаны с развитием ДПН. В Питтсбургском исследовании и в EURODIAB признаки ДПН чаще наблюдались у курящих пациентов. Наличие сопутствующей артериальной гипертензии можно рассматривать как независимый

фактор риска развития ДПН, что подтверждает данные Питтсбургского эпидемиологического исследования (Orchard TJ. et al., 2001).

Таблица 3.

Клинико-лабораторные показатели, связанные с развитием диабетической

полияевропатни в пациентов старше 18 лет.

Показатель ДПН + п= 158 ДПН-п= 77 Р Коэффициент корреляции

Возраст (годы) 35 (24-47) 30 (24-38) 0,04 0,1

Длительность СД (годы) 14 (7-20) 7(2-13) <0,0001 0,30

Возраст дебюта СД _ 18(11-31) 26 (17-32) нз нз

Пол (муж/жен абс.) 72/86 26/51 нз нз

Рост (см) 170(164-177) 168(162-174) нз нз

ИМТ 24 (21,6-25,4) 23 (21-25) нз нз

Кетоацидотеческая кома в анамнезе (%) 27,8% 18% нз нз

Гипогликемическая кома в анамнезе (%) 19,6% 18% нз нз

Алкоголь (%) 12,7% 2,6% 0,03 0,19

Курение(%) 44,3% 26% 0,01 0,18

Артериальная гипертензия (%) 47,5% 26% 0,003 0,20

НЬА1с % 8,3 (7,3-9,8) 7,8(7,0-8,4) 0,01 0,23

Общий холестерин (ммоль/л) 5,0 (4,3-5,6) 4,7(3,8-5,3) 0,04 0,21

Триглицериды (ммоль/л) 1,1 (0,73-1,35) 0,85(0,6-1,18) 0,02 0,22

Р - липопротеины (г/л) 4,0(3,5-5,2) 3,4(2,8-4,1) 0,04 0,25

Диабетическая ретинопатия (%) 78,5% 46,8% 0,04 0,38

Диабетическая нефропатия (%) 70% 39% 0,02 0,30

Примечание: из - различия статистически не значимы.

Изучение генетической предрасположенности к ДПН было основано на исследовании ассоциации полиморфных генетических маркероз генов-митохондриальной и внеклеточной супероксиддисмутаз в группах пациентов, сформированных по принципу «неперекрывающихся» фенотипов осложнения, для

уменьшения маскирующего влияния такого мощного фактора риска, как длительность диабета. Сравнение групп «случай»-«контроль» был основан на известных в настоящее время негенетических факторах риска ДПН. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика пациентов в группах «случай» -«контроль» при изучении ассоциации полиморфных генетических маркеров генов Мп-вОБ

и EC-SOD.

Показатель Группа «случай» ДПН + Группа «контроль» ДПН- Р

Количество 54 54

Возраст (годы) 23 (20-46) 31(14-36) 0,7 (>0,05)

Дети / взрослые 14/40 8/46 0,2 (>0,05)

Рост (метры) 1,68(1,56-1,78) 1,64(1,58-1,70) 0,3 (>0,05)

Артериальная -гипертензия (абс.) 11 18 0,3 (>0,05)

Курение (абс.) 19 15 0,7 (>0,05)

НЬА1с (%) 9,3(8,1-11,5) 8,1 (7,2-10,5) 0,4 (>0,05)

Общий холестерин. (ммоль/л) 4,5(3,9-5,0) 4,7 (4,2-5,3) 0,3 (>0,05)

Триглицериды (ммоль/л) 0,9 (0,7-1,4) 1,1 (0,6-2,6) 0,9 (>0,05)

р-липопротеины (г/л) 3,5 (2,9-4,3) 4,2(3,0-5,2) 0,5 (>0,05)

Как видно из представленной таблицы статистически значимых различий по основным факторам риска ДПН между изучаемыми группами не выявлено, таким образом влияние этих факторов на развитие осложнения можно считать незначимым.

В группе больных с диабетической полиневропатией было выявлено статистически значимое уменьшение частоты встречаемости аллеля Ala и генотипа Ala/Ala. Следовательно, носительство данных аллеля и генотипа связано со сниженным риском развития диабетической полиневропатии. Одновременно было выявлено достоверное увеличение частоты встречаемости аллеля Val и генотипа Val/Val в

данной группе пациентов, что говорит о повышенном риске развития изучаемого осложнения у носителей аллеля Val и генотипа Val/Val (таблица 5).

Таблица 5,

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Ala(-9)Val гена SOD2 в группах пациентов с СД типа 1 с наличием (группа «ДПН+») и отсутствием (группа «ДПН-») диабетической полиневропатии.

Генетический маркер Группа «ДПН+» (п=54) Группа «ДПН-» (п=54) Р OR CI

Аллель Ala 43 51 0,02 0,2 0,03-0,35

Аллель Val 11 3 0,02 4,3 2,18-5,22

Генотип Ala/Ala 8 17 0,03 0,4 0,17-0,85

Генотип Ala/Val 35 34 нз 1,1 0,49-2,02

Генотип Val/Val 11 3 0,02 4,3 2,18-5,22

Примечание: нз - различия статистически не значимы.

По данным проведенных исследований результатом замены остатка аланин на остаток валин является изменение конформации лидерной последовательности белка с сс-спиральной на Р-слоистую, начиная с 16-ой позиции (рисунок 1). Предполагается, что данная замена приводит к нарушениям в отдельных стадиях сложного механизма доставки фермента в митохондрии, к его относительному дефициту в органеллах, и как следствие этого, к снижению уровня антиоксидантной активности ЛЧогшуата Т.е1 а!.. 2003').

UnSOO

Аллель Alaf—9) Аллель VaJf—9)

-jWVWÜÜÜÜOÜL _JWWWW\A_

Рисунок 1. Схема распределения митохондриальной супероксиддисмутазы внутри клеток и митохондрий в зависимости от аминокислотной последовательности

сигнального пептида.

При исследовании распределения аллелей и генотипов полиморфного маркера Arg213Gly гена внеклеточной супероксиддисмутазы, между группами отмечено увеличение частоты аллеля Arg с одновременным снижением частоты аллеля Gly в группе «ДПН+». Эти различия были статистически значимы. Кроме того, отмечено статистически значимое преобладание генотипа Arg/Arg в группе «ДПН+» по сравнению с генотипом Gly/Gly. Как видно из таблицы 6, носительство аллеля Arg и генотипа Arg/Arg предрасполагает к развитию патологии, а присутствие аллеля Gly и генотипа Gly/Gly уменьшает риск развития осложнения.

Таблица б.

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Arg213Gly гена SOD3 в группах пациентов с СД типа 1 с наличием (группа «ДПН+») н

отсутствием (группа «ДПН-») диабетической полиневропатии,

Генетический маркер Группа «ДПН+» (п=54) Группа «ДПН-» (п=54) Р OR CI

Аллель Arg 52 44 0,01 5,9 4,13-9,65

Аллель Gly 2 10 0,01 0,2 0,03-0,35

Генотип Arg/Arg 20 9 0,01 2,9 1,13-3,21

Генотип Arg/Gly 32 35 нз 0,8 0,59-1,11

Генотип Gly/Gly 2 10 0,01 0,2 0,03-0,35

Примечание: нз - различия статистически не значимы,

По имеющимся данным, наличие остатков аргинина или глицина в положении 213 полипептидной цепи определяет концентрацию фермента на внешней поверхности эндотелиальных клеток, поскольку домен, в состав котрого входит эта аминокислота отвечает за связывание фермента с гепарансульфатпротеогликанами клеточной мембраны. Таким образом, 99% внеклеточной SOD, содержащей остаток Arg в положении 213, связано с гепарансульфатпротеогликанами и находится на поверхности клеточных мембран (рисунок 2). В случае же изофермента, содержащего остаток Gly в положении 213, количество связанного фермента на поверхности мембран существенно ниже, и большая его часть находится в свободном состоянии в плазме крови (Marklund S.L. et al., 1984).

Сравнительный анализ уровня содержания малонового диальдегида (МДА), как одного из показателей оксидативного стресса вообще и перекисного окисления

липидов в частности, проводился с целью проверки предположения, что носители «неблагоприятного» генотипа имеют более высокий уровень вторичных продуктов ПОЛ. Полученные данные представлены на рисунках 3 и 4.

Доступными нам методами не удалось выявить статистически значимых различий по показателю оксидативного стресса в исследуемых группах. Уровень МДА у носителей генотипа Ala/Ala в эритроцитах составил 2,01 ±0,29 нмоль/мг белка, в плазме - 0,66±0,16; у носителей генотипа Ala/Val: в эритроцитах 1,84±1,21, в плазме - 0,6б±0,12 нмоль/мг белка, а у носителей генотипа Va!/Val l,81±0,3 и 0,66±0,13 нмоль/мг белка соответственно. Возможно, требуются более тонкие методы, которые позволят уловить изменения внутри митохондрий, где работает этот фермент.

В группах пациентов полиморфного генетического маркера Arg213Gly гена внеклеточной SOD, выявлено статистически значимое увеличение содержания малонового диальдегида в плазме и эритроцитах у носителей генотипа Arg/Arg по сравнению с носителями генотипа Arg/Gly: в эритроцитах 2,15±0,22 нмоль/мг белка, в плазме 0,99±0,17 нмоль/мг белка, и в эритроцитах 1,65±0,2 нмоль/мг белка, в

плазме 0,64±0,15 нмоль/мг белка соответственно (р=0,0001) (рисунок 3). Наибольшее увеличение уровня малонового диальдегида отмечено в плазме у носителей «неблагоприятного» генотипа по сравнению с генотипом, содержащим протекторный аллель, что соответствует локализации изучаемого фермента. Таким образом, получено достоверное доказательство, что присутствие аллеля 01у гена внеклеточной СОД приводит к более эффективной антиоксидантной защите у пациентов с СД типа 1.

2,5

Ala/Ala Ala/Val Val/Val В Эритроциты □ Плазма

Рисунок 3. Фоновый уровень малонового диальдегида в группах генотипа полиморфного генетического маркера Ala(-9)VaI гена SOD2.

Arg/Arg Arg/Gly

В Эритроциты □ Плазма

Рисунок 4. Фоновый уровень малонового диальдегида в группах генотипа полиморфного генетического маркера Arg2I3Gly гена SOD3.

Показатели диагностической значимости применяемых методов отражают характер распределения клинических стадий в изучаемой группе больных (таблица 8).

Таблица 8.

Диагностическая значимость применяемых методов диагностики ДИН у пациентов с СД типа 1.

Диагностический тест Чувствительность Специфичность ПЦПР ПЦОР

Жалобы по шкале NSC 75,8% 53,3% 76,8% 48,1%

Жалобы в вегетативном разделе шкалы NSC 52% 65% 63% 54%

Нарушение ахилловых рефлексов 70,7% 76,6% 86% 43,8%

Нарушение вибрационной чувствительности 63% 93,5% 95,2% 44,6%

NIS(LL)a 2 баллам 84,7% 74% 87% 29,6%

NIS(LL) > 2 баллам плюс нарушение температурной чувствительности 87,3% 72,3% 85,6% 25%

ЭМГ нарушения по 2: 2 нервам 98,7% 96,1% 100% 40,1%

QAT плюс ортостатическая проба 42,4% 98,7% 98,5% 54,5%

Полученные результаты показали, что при обследовании пациентов с СД типа 1, наиболее высокой диагностической значимостью обладают неврологический осмотр в рамках шкалы NIS (LL) и электромиографическое обследование. Опрос пациента с использованием шкалы NSC для выявления невропатических и вегетативных жалоб имеет достаточную чувствительность (более 50%), поэтому может применяться на первом этапе диагностического поиска как наиболее простой и дешевый диагностический тест.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом типа 1 составляет 57,5% и в большинстве случаев представлена клинически выраженными (2а и 2b) стадиями полиневропатии (30,8% в общей группе и 64% среди пациентов с полиневропатией). Субклинические (1а и 1b) стадии выявляются у 25,5% больных. У 1,25% пациентов имеется тяжелая 3 стадия полиневропатии. Распространенность кардиоваскулярной автономной невропатии составляет 19,5%. 1,5% пациентов имеют нарушения в кардиоваскулярных рефлекторных тестах без сопутствующей сенсомоторной полиневропатии.

2. Негенетическими факторами риска диабетической полиневропатии у пациентов с сахарным диабетом типа 1 являются: старший возраст, длительность диабета, более высокий уровень HbAlc и показателей липидного спектра крови (общего холестерина, триглицеридов, р-липопротеинов). Маркерами диабетической полиневропатии служат другие микрососудистые осложнения сахарного диабета: диабетическая ретино- и нефропатия. Кроме того, у больных старше 18 лет факторами риска диабетической полиневропатии являются сопутствующая артериальная гипертензия, курение и употребление алкоголя, а у больных до 18 лет -гипогликемические комы в анамнезе. Влияние конституциональных факторов на развитие диабетической полиневропатии не установлено.

3. Установлено наличие генетических факторов риска ДПН у пациентов с СД типа 1 в изучаемой популяции. Показано, что носители аллеля Val и генотипа Val/Val полиморфного маркера Ala(-9)Val гена SOD2 имеют повышенный риск развития ДПН, а аллель Ala и генотип Ala/Ala являются предохраняющими в отношении развития данного осложнения. Показано, также, что полиморфный маркер Arg213Gly гена SOD3 связан с развитием ДПН у пациентов европейской расы, проживающих в Москве и Московской области. Носительство аллеля Arg и генотипа Arg/Arg связано с повышенным риском развития осложнения, в то время как аллель Gly и генотип Gly/GIy с пониженным риском развития ДПН.

4. В ходе проведенного исследования доказана биологическая значимость полиморфизма Arg213Gly гена SOD3 на биохимическом уровне. Уровень малонового диальдегида у носителей «неблагоприятного» генотипа Arg/Arg статистически значимо превышает данный показатель у постелей генотипа с протекторным аллелем Gly.

5. При обследовании пациентов с сахарным диабетом типа 1 наибольшую диапюстическую значимость имеют неврологический осмотр в рамках шкалы NIS (Ш) (чувствительность - 87,3%, специфичность - 72,3%) и электромиографическое исследование (чувствительность - 98,7%, специфичность - 96,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании групп риска развития ДПН у пациентов с СД типа 1 целесообразно учитывать не только длительность заболевания, но и следующие факторы: возраст, уровень HbAlc, показатели липидного спектра крови (общего холестерина, триглицеридов, Р-липо протеинов), наличие сопутствующей артериальной гипертензии и других сосудистых осложнений (диабетической ретино-и нефропатии), курение и злоупотребление алкоголем.

2. При принятии решения о проведении диагностического поиска для выявления ДПН целесообразно принимать во внимание, что у части пациентов (13,5% в общей популяции больных с СД типа 1), возможно относительно раннее развитие осложнения, вследствие носительства «неблагоприятного» генотипа, даже при отсутствии других негенетических факторов риска.

3. Учитывая диагностическую значимость тестов, используемых для диагностики ДПН у пациентов с СД типа 1, рекомендовано на первом этапе диагностического поиска активное выявление невропатических и вегетативных жалоб с использованием существующих шкал, проведение неврологического осмотра в рамках шкалы NIS (LL) и исследование температурной чувствительности.

4. Для повышения чувствительности диагностического процесса целесообразно параллельное использование указанных тестов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурса Т.Р., Строков И.А., Аметов А.С. Критерии диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии. // Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: Сб. трудов Всероссийской научно-практической конференции / Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ. — М., 2003. - С. 10.

2. Зотова Е.В., Чистяков Д.А., Савостьянов К.В., Бурса Т.Р., Галеев И.В., Строков И.А., Носиков В.В. Ассоциация полиморфных маркеров Ala(-9)Val гена SOD2 и Arg213Gly гена SOD3 с диабетической полинейропатией у больных сахарным диабетом типа 1. // Молекулярная биология. - 2003. — Т. 37. — № 3. - С. 404-408.

3. Строков И.А., Бурса Т.Р., Зотова Е.В., Носиков В.В., Аметов А.С. Ассоциация полиморфизма гена SOD2 и гена SOD3 с диабетической полинейропатией при сахарном диабете типа 1. // Сахарный диабет. - 2003. - № 2. - С. 3-5.

4. Nosikov V.V., Zotova E.V., Bursa T.R., Strokov LA. Antioxidant scavenging enzyme genes involved in the genetic susceptibility to diabetic polyneuropathyan Russian patients with Type 1 diabetes. // Diabetologia. - 2003. - Vol.46. - Suppl.2. Abstracts ofthe IDF Congress in Paris. - P. 110.

5. Strokov Igor A., Zotova Elena V., Chistyakov Dmitry A., Bursa Tatiana R., Trischler Hans-Jorgen, Nosikov Valery V. Association of candidate gene polymorphic markes with diabetic neuropathy in Russian patients with type 1 diabetes. // Human genome meeting: programme and abstract book. - Shanghai, 2002. — P. 175.

6. Strokov LA., Bursa T.R., Drepa O.I., Zotova E.V., Nosikov V.V., Ametov A.S. Predisposing genetic factors for diabetic polyneuropathy in patients with type 1 diabetes: a population-based case-control study. // Acta Diabetologica. - 2003. - Vol. 40. - Suppl. 2. -P. 375-379.

Перечень принятых сокращений ДПН - диабетическая полиневропатия ИМТ - индекс массы тела (вес (кг) / рост (м2)) КАН - кардиоваскулярная автономная невропатия МДА - малоновый диальдегид ПД - потенциал действия ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПЦОР ~ прогностическая ценность отрицательного результата диагностического теста

ПЦПР — прогностическая ценность положительного результата диагностического теста

РЛ — резидуальная латентность СД - сахарный диабет

СРВ - скорость распространения возбуждения по нерву

ЭМГ - электромиографическое исследование проводящей функции нерва

ЕС-СОД — внеклеточная супероксиддисмутаза

Мп-СОД — марганец-содержащая супероксиддисмутаза

NIS (LL) —шкала невропатических нарушений в нижних конечностях

NSC - шкала невропатических жалоб и изменений

QAT - количественное автономное тестирование

TSS — шкала общей оценки невропатических жалоб

Подписано в печать 12.01.2004 г. Формат 60x84/16. Тир. 120 шт. Зак. 0102/4. Отпечатано ООО "Принт" , тел.: 533 3488.

* Я О 5 Í

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) в современном обществе является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. По прогнозам специалистов к 2010 году число заболевших СД во всем мире составит 239,3 млн. человек.

В эпоху высокочувствительных методов ранней диагностики СД и эффективных средств контроля гликемии реальной угрозой для этих больных остаются сосудистые осложнения диабета. В их числе диабетическая полиневропатия (ДПН), которая является причиной невыносимого болевого страдания, приводит к ранней инвалидизации и смертности пациентов. Для успешного решения клинических задач, связанных с ранней диагностикой, лечением и профилактикой ДПН не обойтись без фундаментальных исследований распространенности и факторов риска осложнения, проводимых на популяционном уровне.

Распространенность диабетической полиневропатии в популяциях больных СД типа 1 по сообщениям разных авторов составляет от 3% до 85%. Большой разброс данных обусловлен с одной стороны применением различных критериев диагностики, а с другой — воздействием каких-либо негенетических факторов риска в данной группе пациентов или возможным наличием «неблагоприятного» (предрасполагающего к развитию ДПН) и «защищающего» генотипов, распределение которых в популяциях и этнических группах широко варьирует. Большинство исследователей единодушно признают влияние качества компенсации углеводного обмена и длительности СД на возникновение и прогрессирование ДПН. Однако, по некоторым поведенческим факторам, например, курению и употреблению алкоголя мнения противоречивы. Не утихают споры относительно более высокого роста пациента, как фактора, предрасполагающего к развитию ДПН. Сторонники этого мнения выдвигают две гипотезы: длинные нервы более подвержены повреждению в условиях хронической гипергликемии, и пациенты высокого роста имеют более высокое давление в сосудах нижних конечностей, что усиливает влияние сосудистого звена патогенеза ДПН. Другие исследователи, используя высокоточные методы диагностики ДПН, этой связи не находят. Нет однозначного ответа относительно таких факторов риска как возраст пациента и возраст дебюта СД.

В пользу наличия генетической предрасположенности к ДПН говорит тот факт, что время возникновения осложнения и скорость его прогрессирования у части пациентов не всегда коррелируют с длительностью СД и уровнем компенсации углеводного обмена. Однако эта гипотеза до сих пор не имеет единодушного одобрения среди исследователей. Анализ наследственного характера предрасположенности к ДПН не выявил каких-либо различий между здоровыми субъектами из контрольной группы и близкими родственниками больных СД, что может свидетельствовать о полигенном характере изучаемой патологии. Современный поиск генетической предрасположенности к микрососудистым осложнениям СД осуществляется с помощью исследования полиморфных маркеров генов, продукты которых известно участвуют в развитии осложнения. При этом у многих ученых остается вопрос, действительно ли данный полиморфный маркер приводит к биологически значимым изменениям в организме человека.

Несмотря на различия в теориях патогенеза ДПН, не вызывает сомнения, что хроническая гипергликемия является пусковым фактором в развитии данной патологии. Реализация патогенного эффекта избытка глюкозы имеет несколько путей, один из которых — это перекисное окисление липидов и белков, сопровождающееся повышением уровня крайне реакционно-способных свободных радикалов. В таких условиях естественная антиоксидантная защита организма, ключевыми ферментами которой являются супероксидцисмутазы, каталаза и глутатионпероксидаза не справляется с возросшей нагрузкой. В результате происходит усиление неконтролируемых реакций, продукты которых особенно пагубны для эндотелия и нейронов. Этот процесс получил название оксидативного стресса. Изучение активности ферментов антиоксидантной защиты и уровня перекисного окисления липидов показало достоверное увеличение этих показателей у пациентов с СД в сравнении со здоровыми субъектами. Однако активность ряда ферментов оказалась ниже, а уровень перекисного окисления липидов выше у лиц с СД и выраженными осложнениями в сравнении с больными СД без сосудистых осложнений при одинаковой длительности заболевания. В связи с этим представляет интерес полиморфизм генов, кодирующих супероксидцисмутазы — одни из основных ферментов антиоксидантной защиты. Полиморфизм гена выражается в эволюционно закрепленном существовании в популяции нескольких вариантов (аллелей) одного и того же гена, который может изменять качественные и количественные свойства своего белкового продукта (в данном случае фермента) и проявляться в предрасположенности или устойчивости к определенным заболеваниям.

Накопленные факты и противоречия относительно конституциональных и метаболических факторов риска ДПН, а также споры о существовании генетической предрасположенности к осложнению, делают необходимым проведение тщательного эпидемиологического популяционного исследования с применением современных высокоточных и чувствительных диагностических тестов.

Цель исследования. Изучить распространенность, негенетические и генетические факторы риска диабетической полиневропатии у пациентов с сахарным диабетом типа 1, европейской расы, жителей Москвы и Московской области. Выявить наличие патогенетического механизма реализации генетической предрасположенности к диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом типа 1 в изучаемой популяции.

Задачи исследования. Основные:

1. Определить распространенность клинических стадий диабетической полиневропатии у пациентов с сахарным диабетом типа 1.

2. Провести сравнительное изучение конституциональных и метаболических показателей в группах пациентов с наличием и отсутствием диабетической полиневропатии.

3. Провести сравнительный анализ распределения аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов, кодирующих ферменты антиоксидантной защиты - Mn-SOD и ЕС-SOD в группах больных сахарным диабетом типа 1 с наличием и отсутствием диабетической полиневропатии для установления ассоциации этих маркеров с изучаемым осложнением.

4. Сравнить фоновые уровни перекисного окисления липидов у носителей генотипов полиморфного маркера Ala(-9)Val гена Mn-SOD и полиморфного маркера Arg213Gly гена EC-SOD.

Дополнительные:

5. Провести комплексное клиническое и инструментальное обследование больных сахарным диабетом типа 1, используя международные общепринятые методы диагностики диабетической полиневропатии и оценить диагностическую значимость применяемых методов в изучаемой популяции.

Научная новизна.

1. Впервые в мировой практике изучена ассоциация полиморфного маркера Ala(-9)Val гена Mn-SOD и полиморфного маркера Arg213Gly гена ЕС-SOD с диабетической полиневропатией у пациентов с сахарным диабетом типа 1, европейской расы, жителей г. Москвы и Московской области.

2. Впервые в отечественной и зарубежной практике проведен анализ фонового уровня перекисного окисления липидов в зависимости от исследуемого генотипа.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиологические показатели диабетической полиневропатии (распространенность клинических стадий, негенетические факторы риска) у пациентов с СД типа 1, европейской расы, жителей Москвы и Московской области.

2. Существует генетическая предрасположенность к развитию диабетической полиневропатии у пациентов с СД типа 1.

3. Реализация генетической предрасположенности к диабетической полиневропатии у носителей «неблагоприятного генотипа» осуществляется через более выраженный оксидативный стресс вследствие несостоятельности ферментов антиоксидантной защиты в условиях гипергликемии.

4. Диагностическая значимость применяемых методов диагностики диабетической полиневропатии в исследуемой популяции.

Практическая значимость.

Проведенное исследование распространенности и факторов риска диабетической полиневропатии у пациентов с СД типа 1 даст возможность смоделировать вероятность развития осложнения для, каждого пациента. Результаты проведенного исследования могут стать основой для формирования групп риска и разработки эффективных мер профилактики. Данная работа внесет вклад в дальнейшее развитие модели генетической предрасположенности к диабетической полиневропатии, поможет прогнозировать ее развитие у каждого пациента задолго до появления первых клинических признаков осложнения, создаст основу для разработки новых подходов к лечению с учетом генетических факторов риска.

Оценка диагностической значимости применяемых методов позволит клиницистам устанавливать наличие диабетической полиневропатии с известной точностью при использовании определенного алгоритма диагностического поиска.

Внедрение в практику.

Критерии диагностики ДПН (клиническое, электромиографическое исследование, количественное сенсорное и автономное тестирование) используются в клинической практике эндокринологических отделений ЦКБ МПС РФ. Материалы диссертационного исследования включены в программу лекций на циклах усовершенствования врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ.

выводы.

1. Распространенность диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом типа 1 составляет 57,5% и в большинстве случаев представлена клинически выраженными (2а и 2Ь) стадиями полиневропатии (30,8% в общей группе и 64% среди пациентов с полиневропатией). Субклинические (1а и lb) стадии выявляются у 25,5% больных. У 1,25% пациентов имеется тяжелая 3 стадия полиневропатии. Распространенность кардиоваскулярной автономной невропатии составляет 19,5%. 1,5% пациентов имеют нарушения в кардиоваскулярных рефлекторных тестах без сопутствующей сенсомоторной полиневропатии.

2. Негенетическими факторами риска диабетической полиневропатии у пациентов с сахарным диабетом типа 1 являются: старший возраст, длительность диабета, более высокий уровень HbAlc и показателей липидного спектра крови (общего холестерина, триглицеридов, (3-липопротеинов). Маркерами диабетической полиневропатии служат другие микрососудистые осложнения сахарного диабета: диабетическая ретино- и нефропатия. Кроме того, у больных старше 18 лет факторами риска диабетической полиневропатии являются сопутствующая артериальная гипертензия, курение и употребление алкоголя, а у больных до 18 лет — гипогликемические комы в анамнезе. Влияние конституциональных факторов на развитие диабетической полиневропатии не установлено.

3. Установлено наличие генетических факторов риска ДПН у пациентов с СД типа 1 в изучаемой популяции. Показано, что носители аллеля Val и генотипа Val/Val полиморфного маркера Ala(-9)Val гена SOD2 имеют повышенный риск развития ДПН, а аллель Ala и генотип Ala/Ala являются предохраняющими в отношении развития данного осложнения. Показано, также, что полиморфный маркер Arg213Gly гена S0D3 связан с развитием ДПН у пациентов европейской расы, проживающих в Москве и Московской области. Носительство аллеля Arg и генотипа Arg/Arg связано с повышенным риском развития осложнения, в то время как аллель Gly и генотип Gly/Gly с пониженным риском развития ДПН.

4. В ходе проведенного исследования доказана биологическая значимость полиморфизма Arg213Gly гена SOD3 на биохимическом уровне. Уровень малонового диальдегида у носителей «неблагоприятного» генотипа Arg/Arg статистически значимо превышает данный показатель у носителей генотипа с протекторным аллелем Gly.

5. При обследовании пациентов с сахарным диабетом типа 1 наибольшую диагностическую значимость имеют неврологический осмотр в рамках шкалы NIS (LL) плюс исследование температурной чувствительности (чувствительность - 87,3%, специфичность — 72,3%) и электромиографическое исследование (чувствительность — 98,7%, специфичность - 96,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При формировании групп риска развития ДПН у пациентов с СД типа 1, целесообразно учитывать не только длительность заболевания, но и следующие факторы: возраст, уровень HbAlc, показатели липидного спектра крови (общего холестерина, триглицеридов, Р-липопротеинов), наличие сопутствующей артериальной гипертензии и других сосудистых осложнений (диабетической ретино- и нефропатии), курение и злоупотребление алкоголем.

2. При принятии решения о проведении диагностического поиска для выявления ДПН целесообразно принимать во внимание, что у части пациентов (13,5% в общей популяции больных с СД типа 1), возможно относительно раннее развитие осложнения, вследствие носительства «неблагоприятного» генотипа, даже при отсутствии других негенетических факторов риска.

3. Учитывая диагностическую значимость тестов, используемых для диагностики ДПН у пациентов с СД типа 1, рекомендовано: у пациентов старше 18 лет на первом этапе диагностического поиска необходимо активное выявление невропатических и вегетативных жалоб с использованием существующих шкал, проведение неврологического осмотра в рамках шкалы NIS(LL) и исследование температурной чувствительности.

4. Для повышения чувствительности диагностического процесса целесообразно параллельное использование указанных тестов.