Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эпидемиологические аспекты и качество лечения хронической сердечной недостаточности (по материалам Оренбурга и Оренбургской обл.)

На правах рукописи

ГРАЖДАНКИН Алексей Александрович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПО МАТЕРИАЛАМ ОРЕНБУРГА И ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.06 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Коц Яков Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Сайфутдинов Рустам Ильхамович

доктор медицинских наук,

врач-кардиолог высшей категории Саликова Светлана Петровна

Ведущая организация - Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится 16 марта 2005 г. в "_" часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Тиньков А.Н.

1 ^^ СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АД диаст. - диастолическое артериальное давление

АД сист. - систолическое артериальное давление

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

иАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКДР - индекс конечно-диастолического размера

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИКДО - индекс конечно-диастолического объема

ИКСО - индекс конечно-систолического объёма;

КДО - конечно-диастолический объём

КДР - конечно-диастолический размер (левого желудочка)

КСО - конечно-систолический объём

КСР - конечно-систолический размер (левого желудочка)

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОТС - относительная толщина стенок (левого желудочка)

ПЭС - психо-эмоциональный статус

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РПС - ревматические пороки сердца

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность (стадия сердечной недостаточности)

СЭС - социально-экономический статус

ТШХ - тест 6-минутной ходьбы

УО - ударный объём

ФА - физическая активность

ФВ - фракция выброса (левого желудочка)

ФК - функциональный класс (сердечной недостаточности)

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

%AS - скорость укорочения переднезаднего размера левого желудочка IVRT - время изоволюметрического расслабления левого желудочка NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Е/А - отношение максимальных скоростей периодсврайнёМ!.йШайМ№й наполнения левого желудочка I

1 С.астер9>'рг »2 ^

>ЧРХ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время во всех странах наблюдается неуклонный рост числа случаев ХСН, что по масштабам и скорости распространения сопоставимо с самыми опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999). Такой рост заболеваемости ХСН вполне закономерен: общее постарение населения в целом, улучшение ранней диагностики, использование современных терапевтических и хирургических методов лечения ИБС, ДКМП и пороков сердца, приведших за последние три десятилетия к существенному снижению смертности от вышеперечисленных заболеваний и доживанию всё большего числа больных до момента развития сердечной недостаточности. "Нужно быть готовым к тому, что через 10-20 лет каждый второй или третий пациент после посещения кардиолога (или терапевта) будет покидать его кабинет именно с таким диагнозом" (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).

Однако прогноз больных с ХСН по-прежнему остаётся одним из самых неблагоприятных. Например, сердечная недостаточность TII-IV функционального класса по тяжести прогноза не уступает раку легкого III стадии (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002). Несмотря на то, что в последние десятилетия наметилась тенденция к снижению смертности и улучшению выживаемости больных с ХСН, связанная с внедрением в повседневную практику новых групп лекарственных средств (иАПФ и ß-блокаторов), отдельные исследования - SOLVD (The SOLVD investigators, 1992), Рочерстерское (Rodeheffer R.J. и соавт., 1993), Фремингемское (Но К.К. и соавт., 1993) - так и не дали обнадёживающего результата относительно общего улучшения выживаемости больных. Также не было достигнуто и существенного снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН (Schocken D.D. и соавт., 1992).

Отсутствие серьезных эпидемиологических исследований в РФ не позволяет говорить ни об истинной распространенности хронической сердечной недостаточности, ни о характеристике больных, ни о характере и результатах их лечения. Как показали итоги крупных европейских многоцентровых исследований, в которых принимала участие и Россия, окончательных выводов по их итогам сделать нельзя. По данным исследований IMPROVEMENT HF (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001), первый этап которого завершился в 1999 году, и EUROHEART SURVEY (Cleland J.F.G. и соавт., 2003), окончившегося в 2001 году, Россия на фоне других стран выглядит вполне благополучно. 'Однако за видимым благополучием скрывается немало вопросов и сомнений. Так, по анализу данных, полученных среди неорганизованных, случайно выбранных терапевтов Нижегородской области, частота и характер назначаемого лечения существенно отличается от упоминавшихся выше международных протоколов в худшую сторону (Фомин И.В.и соавт., 2002).

Таким образом, выводы зарубежных исследователей однозначно экстраполировать на Россию было бы не совсем правильно. К тому же данные их зачастую достаточно противоречивы, поэтому для корректного и

исчерпывающего ответа на вопрос об эпидемиологии ХСН в России требуются специально спланированные исследования. Одним из них является первое всероссийское проспективное эпидемиологическое исследование ХСН по обращаемости за медицинской помощью "ЭПОХА-О-ХСН". В качестве составной части этого протокола выступило и наше исследование, так как проведение серьёзного анализа эпидемии ХСН, в значительной мере влияющей на социальную и экономическую сферы жизни общества, является объективной потребностью для всех регионов. Изучение сложившейся ситуации в Оренбурге и Оренбургской области в отношении ХСН, а также её региональных особенностей поможет выявить не только наиболее важные этиологические причины и прогностические факторы, но и "разрывы" между достижениями современной медицинской науки и повседневной клинической практикой, и стать основой для разработки определённых мероприятий, направленных на их преодоление.

Целью работы явилось выявление на основе проспективного анализа обращаемости больных за медицинской помощью структуры заболеваний, приводящих к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и определение факторов, оказывающих влияние на её течение и прогноз.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Выделить среди всех пациентов, обратившихся в стационар за медицинской помощью, больных с признаками ХСН.

2. Изучить распространенность различных нозологических форм, явившихся причиной ХСН.

3. Определить структуру различных форм и стадий ХСН у выявленных больных.

4. Оценить соответствие терапии, проводимой по рекомендациям врачей стационара и поликлинической сети, Международным стандартам лечения больных с ХСН.

5. Осуществить мониторинг состояния выявленных больных в процессе проводимого лечения.

6. Оценить влияние этиологии ХСН, пола, возраста, клинико-гемодинамических факторов и качества проводимого лечения на частоту госпитализаций и прогноз больных с ХСН.

Научная новизна работы. Впервые в Оренбурге и Оренбургской области изучены эпидемиологические аспекты ХСН по данным обращаемости больных за медицинской помощью; проведен анализ причин, приводящих к развитию хронической сердечной недостаточности; дана характеристика качества проводимой терапии ХСН в свете принятых Международных рекомендаций; описано влияние адекватности лечения на течение заболевания, частоту госпитализаций и прогноз больных с ХСН; определена возможность и необходимость организации школ по ХСН для врачей и их пациентов с целью коррекции причин неадекватности лечения; получены новые данные о значении различных клинических и гемодинамических факторов для прогноза течения ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее частой причиной ХСН является сочетание ИБС и артериальной гипертонии. Большая значимость диффузного токсического зоба по сравнению с ревматическими пороками сердца и дилатационной кардиомиопатией объясняется эндемичностью Оренбургской области по заболеваниям щитовидной железы.

2. При установлении диагноза ХСН необходимо чаще ориентироваться на наличие диастолической дисфункции левого желудочка, особенно у больных с сохранной систолической функцией левого желудочка.

3. Эффективность терапии хронической сердечной недостаточности в Оренбурге и Оренбургской области в значительной мере определяется соблюдением как врачами, так и их пациентами международных рекомендаций по лечению ХСН.

Внедрение работы. Результаты исследования используются в лечебной работе Оренбургской областной клинической больницы № 2.

Апробация. Результаты исследования докладывались на областной научно-практической конференции терапевтов (г. Оренбург, 2002); ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности "Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности" (г. Москва, 2003); областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики (г. Оренбург, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Рукопись изложена на 153 страницах машинописи, включая 17 таблиц, 29 рисунков и указатель литературы, состоящий из 37 работ отечественных и 147 иностранных авторов.

Работа выполнена на базе Оренбургской областной клинической больницы № 2, на кафедре госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского с курсом клинической фармакологии.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение 3 месяцев (с ноября 2001 г. по январь 2002 г. включительно) в терапевтическом стационаре Оренбургской областной клинической больницы № 2 было обследовано 1578 больных в возрасте от 15 до 89 лет на предмет наличия у них признаков ХСН: 827 (52,4%) женщин и 751 (47,6%) мужчин. В исследование включались пациенты, удовлетворявшие либо Фремингемским критериям ХСН, либо критериям ХСН, разработанным обществом специалистов по сердечной недостаточности.

Критериями невключения пациентов в исследование явились нестабильная стенокардия, хронические заболевания лёгких, сопровождающиеся выраженной бронхобструкцией или хронической лёгочно-сердечной недостаточностью, а также тяжёлые прогностически неблагоприятные сопутствующие заболевания.

Вероятная ХСН на основании вышеуказанных критериев была выявлена у 247 человек (15,7%). Из них в дальнейшем исследовании согласились принять участие 182 человека, средний возраст которых составил 62,6±0,8 года (на больных в возрасте от 60 лет и старше приходилось 67,5%).

Для окончательного подтверждения диагноза ХСН и установления степени её тяжести с указанием соответствующих стадий и функциональных классов на основании современной классификации (Стенограмма заседания президиума ВНОК по утверждению Классификации хронической сердечной недостаточности ОССН, 2003) было проведено углубленное обследование выявленных больных, включавшее в себя общеклинический осмотр, лабораторное исследование (уровни общего белка, холестерина, [3-липопротеидов, мочевины, креатинина, протромбина, глюкозы, билирубина), ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, эхокардиографическое исследование на аппарате Acusón 128 XP/lOm (США) (размеры сердца, оценка систолической и диастолической функций), суточное мониторирование ЭКГ по показаниям, рентгенография грудной клетки у больных с подозрением на наличие застойных явлений в легких, нагрузочная проба с 6-минутной ходьбой (ТШХ) для выявления функционального класса сердечной недостаточности (при отсутствии противопоказаний). Качество жизни оценивалось по Миннесотскому опроснику (Т. Rector и соавт., 1987), общее клиническое состояние - по балльной шкале (В.Ю.Мареев, 2001).

Данные о распределении больных по полу, возрасту, функциональным классам и стадиям ХСН приведены в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу, возрасту, функциональным классам и

стадиям ХСН.

СН I СН НА СН НБ-Ш Всего

Число больных 68 84 30 182

Мужчины 38 18 18 74

% мужчин 56% 21% 60% 41%

Женщины 30 66 12 108

% женщин 44% 79% 40% 59%

ФКI 15 6 - 21

ФКII 40 43 8 91

ФКШ 13 35 12 60

ФК IV - - 10 10

Возраст до 50 лет 11 6 5 22

Возраст 50-59 лет 20 12 5 37

Возраст 60-69 лет 26 37 11 74

Возраст 60-79 лет 10 27 8 45

Возраст 80 лет и старше 1 2 1 4

После проведенного обследования и лечения больные с доказанной ХСН и необходимыми рекомендациями были направлены под наблюдение терапевтов поликлинической сети.

Для оценки качества стационарного и амбулаторного этапов лечения было решено разделить всех больных с ХСН на 2 группы (адекватного и не вполне адекватного лечения) и проследить изменение их клинического статуса и гемодинамических показателей в динамике. Под адекватным понималось такое лечение, при котором в каждой конкретной клинической ситуации были правильно использованы препараты из основных групп лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН (иАПФ, р-блокаторы, сердечные гликозиды, диуретики и верошпирон), то есть, другими словами, если оно соответствовало принятым Международным рекомендациям по лечению больных с ХСН. Не вполне адекватным же лечение считалось в том случае, если основные группы препаратов для лечения ХСН использовались не в том объёме, который требовался, исходя из конкретной клинической ситуации и Международных рекомендаций. Решение о неполной адекватности терапии выносилось только тогда, когда препарат был действительно необходим для лечения пациента, но не был назначен, несмотря на отсутствие противопоказаний к его применению.

При выписке из стационара количество больных в группах адекватного (I группа) и не вполне адекватного (II группа) лечения составило 98 и 84 чел. соответственно. Поскольку спустя 3 месяца после выписки из стационара на повторный осмотр явилось только 80% от числа выписанных из стационара (смерть, смена места жительства, отказ от обследования), произошло

сокращение численности исследуемых групп: адекватного лечения - до 74 человек, неадекватного - до 69 человек. На протяжении же остальных 9 месяцев наблюдения произошло не только сокращение числа пациентов, участвовавших в исследовании, по вышеуказанным причинам, но и изменение как в лучшую, так и в худшую сторону схемы лечения больных с ХСН, что вновь привело к нарушению численного состава исследуемого контингента больных. Группа адекватного лечения сократилась до 34 человек, а не вполне адекватного лечения, наоборот, увеличилась до 100 человек.

Обе группы статистически были сопоставимы по полу, возрасту и среднему функциональному классу ХСН.

Статистическая обработка проводилась на ЭВМ с помощью программного пакета "Statistica 6.0" (Statsoft Inc., 2001). Предварительный анализ результатов осуществлялся с использованием методов дескриптивной статистики. Анализ статистической значимости различий между двумя относительными величинами проводился с помощью критерия согласия у?. Для проверки гипотез о равенстве двух средних (до и после лечения) использовался критерий Вилкоксона. Общая выживаемость больных оценивалась по методу Каплана-Мейера. В качестве времени наблюдения для каждого больного брали временной интервал между датой первого осмотра и датой смерти или датой последнего контакта с ним (по данным на 1 февраля 2003 г.). Сравнение кривых выживаемости проводилось с помощью теста Гехана-Вилкоксона. Риск смерти рассчитывался по отношению числа умерших больных к общей численности исследуемой группы. Анализ зависимостей различных параметров проводился путем определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена (R). Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались статистически значимыми при вероятности ошибки первого рода менее 5% (р<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты нашего исследования, входившего в федеральную программу "ЭПОХА-О-ХСН", показали, что среди всех 1578 больных, обратившихся за медицинской помощью в стационар Оренбургской областной клинической больницы № 2, признаки ХСН имели 15,7% (247 чел.), что почти в 2 раза меньше, чем в целом по России (36,8%) (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003), и в 1,5 раза меньше, чем в Европе (24%) (Cleland J.F.G. и соавт., 2003). Если же рассматривать только лиц с сердечно-сосудистой патологией, то данный показатель будет выше - 47% (192 из 409 чел.).

При анализе распределения больных по стадиям и степени тяжести клинических проявлений ХСН было выявлено значительное преобладание пациентов с СН I-IIA (83,6%) и ФК II-III (83%) практически во всех возрастных группах, при этом следует отметить, что с увеличением возраста больных наблюдалась тенденция к нарастанию признаков ХСН. Незначительное количество больных с ФК I можно объяснить малой обращаемостью их за медицинской помощью в связи с хорошей

переносимостью повседневных физических нагрузок, а с ФК IV также, как и с СН ПБ-1П, - тем, что, во-первых, эти пациенты посещаются в большинстве случаев участковыми терапевтами на дому, во-вторых, тем, что среди этих больных наблюдается наиболее высокая смертность. В пользу последнего утверждения ранее высказывались и другие исследователи: W.B. Kannel и соавт. (1991), В.В. Герасимова (1991), Ю.Н. Беленков и соавт. (1999) и др.

Полученные данные о заболеваниях, приводящих к развитию ХСН (рис.1), в целом подтверждают результаты предыдущих исследований (Levy D. и соавт., 1996; Komaida М. и соавт., 2001; Беленков Ю.Н. и соавт., 2001 и др.), однако, в отличие от них, следует отметить более частое сочетание ИБС с АГ (81,3%), малую роль "чистых" форм ИБС и АГ (5,5% и 4,4% соответственно), а также большую значимость ДТЗ (2,7%) по сравнению с ДКМП (1,6%) и ревматическими пороками сердца (1,6%). Последнее, вероятно, связано с особенностью Оренбургской области - эндемичностью по заболеваниям щитовидной железы.

% 908070605040302010 0

Рис. 1. Распределение больных по этиологии ХСН.

Таким образом, в 86,8% случаев непосредственной или ассоциированной с ИБС причиной развития ХСН является артериальная гипертония. Для сравнения: в Европе аналогичный показатель составляет 53% (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004). Встречаемость АГ при ХСН в нашем исследовании превзошла встречаемость всех других заболеваний при ХСН, в том числе и ИБС - самой частой, по данным многочисленных авторов (МсМштау Л., 1997; Не и соавт., 2001 и др.), причины развития сердечной недостаточности за рубежом. Сходные данные были получены всего лишь в двух крупнейших исследованиях: Фремингемском, где на долю АГ в "чистом" виде и в сочетании с другими заболеваниями сердца приходилось 70% всех причин ХСН у мужчин и 78% у женщин, а на ИБС - около половины всех случаев сердечной недостаточности (Но К.К., Ртвку 1Ь., Каппе1 \У.В. й а1., 1993), и российском ЭПОХА-О-ХСН, где в 80% случаев причиной развития ХСН или ассоциированным с ХСН заболеванием являлась артериальная

I Другие причины

гипертония. Преобладание АГ над остальными этиологическими причинами ХСН, скорее всего, является отражением общей неблагополучной ситуации с распространением и лечением АГ в России. Хорошо известно, что наша страна занимает одно из первых мест в мире по количеству больных с АГ и одно из последних мест по числу эффективно лечащихся (Оганов Р.Г., 1997).

Следует отметить, что столь широкое распространение АГ среди больных с ХСН определяет ещё одну очень важную деталь, а именно то, что ухудшение систолической функции левого желудочка перестаёт быть обязательным критерием сердечной недостаточности. Так, например, по данным знаменитого Фремингемского исследования (Но К.К. и соавт., 1993) и российского исследования "ФАСОН" (Мареев В.Ю., 2002), нормальную ФВ ЛЖ имеют 51% больных с ХСН. Результаты нашего исследования лишь подтвердили замеченные ранее тенденции: систолическая функция ЛЖ была в пределах нормы у 55,3% пациентов. В чём же тогда причина клинических проявлений ХСН?

Известно, что при ХСН вследствие активации нейрогормональных систем происходит ремоделирование миокарда. Одной из разновидностей данного процесса является гипертрофия ЛЖ, которая с течением времени приводит к повышению жёсткости миокарда и, как следствие, к ухудшению его расслабления и появлению признаков ХСН. Данное изменение геометрии миокарда весьма характерно и для артериальной гипертонии. По нашим данным, среди 135 пациентов с АГ, подвергнутых эхокардиографическому обследованию, гипертрофия ЛЖ имела место почти в 95% случаев.

Наличие у больных с признаками ХСН в подавляющем большинстве случаев артериальной гипертонии, увеличения ЛЖ в основном за счёт гипертрофии миокарда при нормальных размерах полости и сократительной способности ЛЖ может предполагать в качестве основного механизма декомпенсации сердечной деятельности только одно - диастолическую дисфункцию, причём, скорее всего, I (гипертрофического) типа. Подтверждение этому было получено при проведении допплер-эхокардиографического исследования диастолической функции сердца, включавшего анализ трансмитрального диастолического потока. Согласно полученным данным, диастолическая дисфункция ЛЖ I (гипертрофического) типа присутствовала у 80% больных, а II (рестриктивного) типа - у 14%. Эти результаты свидетельствуют о важной роли гипертрофии ЛЖ и, в частности, основной её причины - артериальной гипертонии в генезе ХСН.

Что же касается возрастных различий по частоте встречаемости систолической и диастолической дисфункций, то в нашем исследовании они не достигали статистической значимости в группах больных до 60 лет и старше: 47% против 43% и 95% против 92,3% соответственно. Следовательно, основной причиной широкого распространения диастолической дисфункции является не увеличение числа пожилых больных, как это принято считать (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004) и реально имеет место в нашем исследовании (средний возраст больных составил 62,6±0,8 года), а неэффективность терапии артериальной гипертонии, причём преимущественно на амбулаторном этапе,

*

на что ранее обращал внимание ещё Р.Г. Оганов (1997). Поскольку в настоящее время для лечения АГ используются практически все основные препараты (за исключением сердечных гликозидов), применяемые в лечении больных с ХСН, то лучше было бы говорить об эффективности терапии АГ в контексте эффективности терапии ХСН.

Так как же мы реально лечим больных с ХСН? Результаты анализа рекомендаций, полученных больными при выписке, показали большую склонность врачей стационара к назначению ингибиторов АПФ (80,2%), что 1

не может не радовать, т.к. частота назначения этих абсолютно показанных каждому пациенту с ХСН препаратов даже выше, чем в целом по России -75% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003) и Европе - 61,8% (Cleland J.F.G. и соавт., 2003). Несмотря на то, что в отношении ХСН нет разницы, какой из ингибиторов АПФ будет назначен больному (для этих лекарственных средств характерен группоспецифический эффект благоприятного влияния на течение сердечной недостаточности), следует всё же отметить, что наибольшей популярностью у врачей стационара пользуется эналаприл (66,4%), сочетающий в себе удобный режим дозирования и относительно невысокую стоимость. Об этом же свидетельствуют не только отдельные исследования (Недошивин А.О. и соавт., 2002), но и Всероссийское исследование "ЭПОХА-О-ХСН" - 81,4% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003).

Частота назначения таких препаратов, как р-блокаторы, соответствовала таковой в Европейском исследовании Euroheart Survey HF (Cleland J.F.G. и соавт., 2003): 37,4% и 36,9% соответственно. К сожалению, данный показатель нельзя назвать удовлетворительным (для сравнения: в целом по России он составил 57,8%), более того, он удивителен, если принять во внимание тот факт, что большинство больных с ХСН имеют ИБС и/или АГ, при которых этот класс препаратов теоретически должен использоваться весьма активно. Другими словами, нерациональное лечение данных заболеваний является одной из причин неадекватного лечения сердечной недостаточности.

Из Р-блокаторов врачи стационара практически с одинаковой частотой назначали атенолол (47%) и метопролола тартрат (эгилок) (44%). Пропранололу и карведилолу уделялось внимание только в 7,4% и 1,6% случаев соответственно. Таким образом, предпочтение рекомендованным к применению у больных с ХСН Р-блокаторам метопрололу и карведилолу отдавалось лишь в 45,6% случаев, в то время как водорастворимому атенололу с недоказанной эффективностью - в 47%.

Что это? Явный минус в лечении? Мы считаем, что не стоит делать поспешных выводов, тем более, что эффективность столь часто назначаемого атенолола хотя и не доказана в многоцентровых исследованиях, но в то же время и не отрицается. Более того, по опыту нашего исследования можно однозначно сказать, что при наличии показаний к назначению Р-блокаторов, применение атенолола у больных с ХСН (группа адекватного лечения) не только не вызвало ухудшения, но и привело к положительным изменениям клинико-гемодинамических показателей, что, кстати, подтверждает

результаты работы, выполненной ранее на кафедре госпитальной терапии Оренбургской государственной медицинской академии (Петрушкевич Н.В., 2000), в которой были показаны положительный клинический и гемодинамический эффекты атенолола при лечении больных с ХСН, причём на начальных стадиях даже в качестве монотерапии. Главным, на наш взгляд, является наличие отчётливой тенденции к назначению именно кардиоселективных (3-блокаторов, обладающих, в отличие от неселективных препаратов, меньшим числом побочных эффектов и более продолжительным действием, благодаря чему увеличивается приверженность больных к лечению.

Среднесуточные дозы (3-блокаторов, как и вышеуказанных ингибиторов АПФ, не достигали рекомендованных по результатам многоцентровых исследований средних терапевтических дозировок, однако это никак не противоречит рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2001 г., в которых оговаривается необходимость медленного титрования соответствующих доз. Позволим себе добавить ещё один штрих: все р-блокаторы, согласно тем же рекомендациям, должны назначаться только "сверху" к ингибиторам АПФ, однако на практике данный принцип соблюдается только в 76,8% случаев.

На 22,7% чаще, чем в целом по России (41,5%), и настолько же реже, чем в Европе (86,9%), врачи стационара рекомендовали диуретики (64,2%). Мочегонные средства назначались в основном 2-3 раза в неделю, реже ежедневно. При этом диуретическая терапия была представлена преимущественно фуросемидом (61% больных), реже - гипотиазидом (32%) и верошпироном (7%). Нужно сказать, что данный вид лечения использовался не только для снятия отёков, но и для устранения повышенного артериального давления, причём в последнем случае наблюдались ошибки. Например, 47,6% больных с АГ и ХСН без признаков застоя по кругам кровообращения должны были принимать лишь тиазидные диуретики, однако вместо них в 41,7% случаев был назначен фуросемид, который может оказать, согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2003), негативное влияние на качество жизни пациентов. Нужно отметить, что во многих случаях основной причиной этого являлось субоптимальное дозирование и неправильный подбор других антигипертензивных средств.

Помимо этого, редкое назначение калийсберегающего диуретика верошпирона (5% случаев) привело к тому, что 90% больных с тяжёлой ХСН (ФК Ш-1У) так и не получили рекомендаций по приёму данного препарата, способного в малых дозах на фоне приёма иАПФ и Р-блокаторов более полно блокировать РААС, улучшая течение и прогноз ХСН у данной категории пациентов. Скорее всего, это является результатом отсутствия у врачей стационара необходимой информации о способах применения данной группы лекарственных средств, а' не высокой стоимости того же верошпирона, т.к! в малых дозах он является безопасным и недорогим препаратом.

Сердечные гликозиды назначались 32% исследованных больных и были представлены преимущественно дигоксином (82,7%). В остальных случаях

назначался целанид (17,3%). Указанная частота назначения гликозидов сравнима с частотой назначения их европейскими врачами - 35,7% (С1е1ап<1 .и.в. и соавт., 2003) и значительно превышает общероссийский уровень -5,8% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003). Следует всё же отметить, что реальная потребность в сердечных гликозидах (постоянная форма мерцательной аритмии, ФВЛЖ<40%, СН ИБ, ФК IV), рекомендованных практически каждому третьему пациенту, была всего лишь в 19,8% случаев. В то же самое время без гликозидов, улучшающих клиническую симптоматику, качество жизни и снижающих потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации, остались 13,8% больных с постоянной формой мерцательной аритмии и 36% больных с тяжёлой ХСН (СН НБ, ФК IV) и/или ФВЛЖ<40%. Справедливости ради нужно отметить, что сердечные гликозиды назначались в малых дозах (в среднем около 0,25 мг/сут.), т.е. в полном соответствии с Международными рекомендациями.

Поскольку в наше исследование были включены больные с самой разнообразной патологией, то оценить качество назначаемого лечения можно было только при рассмотрении терапевтических схем, рекомендованных к соблюдению на амбулаторном этапе, исходя из конкретных клинических случаев и Международных стандартов лечения больных с ХСН. Проведённый анализ показал, что у 40% выписанных больных схемы дальнейшего лечения в большей или меньшей степени не соответствовали ни клиническому случаю, ни стандартам. Теоретически, адекватная терапия должна приводить к улучшению, а неадекватная - к ухудшению клинико-гемодинамических показателей у пациентов с ХСН. Однако, к нашему удивлению, при повторном обследовании больных через 3 месяца после выписки из стационара была выявлена статистически значимая положительная динамика как в той, так и в другой группах (табл.2): повысилась толерантность больных к физической нагрузке, качество их жизни (по общему баллу, по показателям физической активности и психо-эмоционального статуса), снизилось АД. Тем не менее, следует отметить, что динамика показателей физической активности и психо-эмоционального статуса в I группе была гораздо более статистически значима, чем во II. Как бы то ни было, интересен сам факт положительных изменений в обеих группах. Скорее всего, его можно объяснить наличием даже и в не вполне адекватной схеме терапии препаратов из основных групп, применяемых в лечении ХСН (иАПФ, р-блокаторов, сердечных гликозидов, диуретиков), а также компенсацией возможных неблагоприятных последствий неадекватной терапии сохраняющимся эффектом недавно проведённого стационарного лечения.

Таблица 2.

Динамика основных клинико-функциональных и гемодинамических показателей (М±50) в группах адекватного и не вполне адекватного лечения спустя 3 месяца после выписки из стационара.

Группа адекватного Группа не вполне

лечения адекватного лечения

Исходно Через 3 мес. Исходно Через 3 мес.

(п=98) (п=74) (п=84) (п=69)

Средний ФК 2,2±0,7 1,7±0,8 ♦*♦ 2,4±0,8 2,0±0,9 **

ТШХ, м 301±75 383±106 *** 316±103 358±113 *

Качество жизни, баллы 45,4±16,9 35,1±12 *** 45,2±16,1 36,6±14,3 **

ФА, баллы 30,4±9,1 23,6±7,9 *** 29,5± 10,4 24,2±9,1 **

ПЭС, баллы 10,6±7,3 6,8±4,8 *** 11,3±7,1 7,5±5,3

СЭС, баллы 4,3±3,6 4,8±3,0 4,4±3,1 4,9±2,3

Шкала Мареева, баллы 3,2±2,0 3,1±1,8 3,5±2,2 3,5±2,3

ММЛЖ, г 263,4±77,0 266,7±76,2 262,1±91,0 283,8±85,7

ИММЛЖ, г/м2 139,1 ±33,3 141,2±37,5 141,6±43,3 150,0±38,4

КДР, мм 53,3±9,2 54,0±7,0 52,8±8,4 54,2±7,0

КСР, мм 38,0±8,5 36,7±7,4 37,1±9,1 38,8±7,9

ИКДР, мм/м2 28,5±4,1 28,7±4,2 28,8±4,3 28,9±3,5

ИКСР, мм/м2 20,2±4,0 19,7±4,6 20,2±4,6 20,5±4,7

ИКДО, мл/м2 68,4±24,2 76,6±22,4 75,7±26,1 76,8±26,3

ИКСО, мл/м2 34,8±18,0 32,4±16,5 34,6±20,4 36,1±21,7

ОТС 0,49±0,1 0,46±0,1 0,47±0,1 0,46±0,1

УО, мл 68,0±24,1 80,7±27,0 75,2±24,7 75,9±16,2

Д8, % 31,6±7,1 32,4±7,0 30,3±9,3 28,9±6,5

ФВ, % 57,8±10,6 59,4±10,0 56,2±13,0 54,5± 10,0

ЧСС, уд./мин. 77,6±21,0 74,8±12,8 83,6±23,5 78,4±16,2

АД сист., мм рт.ст. 160,2±30,7 148,6±28,6 * 161,7±33,1 155,3±31,4

АД диаст., мм рт.ст. 96,1±16,7 89,2±16,4 ♦ 95,7±17,6 87,1±16,1 *

Примечание: * р<0,01; **р<0,001; ***р<0,00001 для критерия Вилкоксона

Предполагает ли столь неплохое начало дальнейшую благоприятную динамику состояния больных с ХСН в исследуемых группах?

Чтобы ответить на данный вопрос, необходимо было проанализировать последний 9-месячный период наблюдения. В течение этого времени в группе адекватного лечения наблюдалась статистически значимая положительная динамика (табл.3): увеличилась дистанция ТШХ, улучшилось качество жизни больных (по общему баллу, по показателям физической активности (ФА) и психо-эмоционального статуса (ПЭС)), их общеклиническое состояние, уменьшилась частота сердечных сокращений. И всё же, несмотря на положительные сдвиги в состоянии больных I группы, динамика по функциональным классам, средний ФК, основные размеры сердца, миокардиальная функция и артериальное давление так и не претерпели

статистически значимых изменений. Более того, наметилась хотя и не достоверная, но всё же тенденция к увеличению массы миокарда левого желудочка.

Таблица 3.

Динамика основных клинико-функциональных и гемодинамических показателей (М±БО) в группах адекватного и не вполне адекватного лечения спустя 9 месяцев после первого повторного осмотра.

Группа адекватного лечения "* Группа не вполне адекватного лечения

(п= =34) ' " (п-100)

Исходно Через 9 мес. Исходно Через 9 мес.

Средний ФК, баллы 1,6±0,8 1,4±0,9 1,9±0,8 2,1 ±0,9 *

ТШХ 393±101 418±118 * 361±111 338±123 *

Качество жизни, баллы 33,6±14,5 28,4±14,9 * 35,7±12,7 39,9±16,1 *

ФА, баллы 22,1±9,9 19,9±10,8 * 24,0±7,9 25,5±10,1

ПЭС, баллы 6,6±5,4 4,2±3,9 * 6,8±4,7 8,6±7,1 *

СЭС, баллы 4,9±3,0 4,2±3,2 4,8±2,8 5,8±3,0 *

Шкала Мареева, баллы 2,7±1,5 2,4±2,0 * 3,3±2,0 3,5±2,3

ЛП, мм 39,0±6,1 41,1±5,4 41,0±8,0 43,6±9,3 *

ММЛЖ, г 250,8±77,8 277,6±112,6 242,5±85,3 294,0± 108,1 *

ИММЛЖ, г/м2 132,6±36,3 147,2±59,6 128,7±40,7 152,6±50,6 *

КДР, мм 50,5±7,4 52,8±9,8 * 51,0±8,3 52,4±7,5

КСР, мм 34,7±7,9 35,6±П,1 34,9±8,2 34,7±9,0

ИКДР, мм/м2 26,9±4,5 28,3±5,9 27,4±4,2 27,6±3,1

ИКСР, мм/м2 18,6±4,8 18,9±6,6 18,7±4,0 18,2±3,8

ИКДО, мл/м2 66,5±24,0 75,1±36,8 * 68,1±25,1 70,7±21,1

ИКСО, мл/м2 28,8±17,8 32,2±29,9 29,2± 16,6 28,2±18,3

отс 0,5±0,09 0,48±0,1 0,47±0,1 0,5±0,08 *

УО, мл 72,2±21,5 80,4±21,0 72,1 ±24,0 79,7±20,0

ФВ, % 59±10,7 60,6±12,2 58,7±10,7 61,6±12,9

ДБ, % 31,9±7,6 33,5±8,6 31,4±6,8 34,2±9,1

Е/А 1,1±0,5 1,1±0,4 0,95±0,5 1,1±0,5

1УЯТ, м/с 98,5±19,4 96,7±19,5 111,0±21,5 104,0±22,3

ЧСС, уд./мин. 75,6±19,3 70,3±15,1 * 76,1± 12,4 77,4±13,9

АД сист., мм рт.ст. 144,6±29,7 140,9±29,9 152,8±30,3 151,5±27,7

АД диаст., мм рт.ст. 87,5±18,3 87,3±19,8 88,4±16,2 89,2±16,0

Примечание: * р<0,05 для критерия Вилкоксона

Другими словами, эффект терапии оказался вроде бы и положительным (замедление прогрессирования ХСН, улучшение физической активности и качества жизни больных), но не вполне достаточным. Несложно предположить, что отсутствие значимого улучшения функции сердца и постепенное нарастание массы миокарда левого желудочка в дальнейшем могут послужить основой прогрессирования ХСН.

Мы задались вопросом, как такое может быть при соответствии схемы лечения Международным стандартам? На наш взгляд, скорее всего, всё дело в титровании доз иАПФ и p-блокаторов, хотя не исключается влияние и других факторов, не подвергавшихся анализу в нашей работе (погрешности в диете, несоблюдение режима физических нагрузок). Согласно стандартам, дозы этих препаратов должны постепенно повышаться до целевых терапевтических уровней (или максимально переносимых пациентами), которые оказались эффективными в крупномасштабных исследованиях благодаря более полной блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем. К сожалению, у наших больных на амбулаторном этапе данный принцип лечения не соблюдался, что, судя по результатам исследований ЭПОХА-О-ХСН (Мареев В.Ю., 2004) и SHAPE (Remme W. и соавт., 2004), является весьма распространённым явлением.

В группе же не вполне адекватного лечения, в отличие от предыдущей группы, наблюдалась достаточно отчётливая и статистически значимая отрицательная динамика: увеличился средний ФК, уменьшилась продолжительность ТШХ, ухудшилось качество жизни (по общему баллу и по показателям психо-эмоционального и социально-экономического статуса (СЭС)), возросла масса миокарда левого желудочка, ухудшилась его диастолическая функция, увеличился размер левого предсердия. Помимо этого, у больных были выявлены отрицательные тенденции в динамике по функциональным классам, которые, тем не менее, не достигли уровня статистической значимости. Остальные размеры сердца, систолическая функция левого желудочка, а также частота сердечных сокращений практически не изменились. Повышенное артериальное давление осталось на прежнем уровне. Ситуация с титрованием доз основных препаратов, использованных для лечения ХСН во 11 группе, выглядела ничуть не лучше, чем в I. Эти результаты показывают, что отсутствие рекомендованных к применению в каждом конкретном случае препаратов из основных групп, применяемых в лечении ХСН, а также субоптимальное их дозирование, неизбежно приводят или приведут рано или поздно к отрицательным последствиям. Помимо вышеперечисленных, к ним, без всякого сомнения, можно отнести повторные госпитализации и повышенную летальность.

Так, в нашей работе было показано, что больные, получавшие не вполне адекватное лечение, чаще, чем по другим причинам, и чаще, чем больные с адекватной схемой терапии, повторно госпитализировались по причине ухудшения ХСН. Подобные сведения были получены и другими исследователями (Chan М. и соавт., 2001). Поскольку основная проблема частой госпитализации состоит в том, что вследствие неё значительно увеличиваются финансовые затраты на медицинское обслуживание больных за счёт стационарного этапа лечения, то здесь уместным будет указать на основные причины, послужившие поводом к этому нежелательному явлению. Оказалось, что абсолютным лидером в данном списке является не что иное, как ухудшение ХСН, на долю которого приходилось 40%, то есть чуть ли не половина всех регоспитализаций, что полностью совпадает с аналогичными

результатами, полученными в ходе Всероссийского исследования "ЭПОХА-О-ХСН" (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003). Среди остальных причин можно выделить прогрессирующую стенокардию - 22%, декомпенсацию сахарного диабета - 12% и плановое обследование - 8,5%. На долю остальных причин, вместе взятых, приходилось не более 17,5%. Таким образом, неадекватность проводимого лечения вносит весомый вклад в увеличение частоты повторных госпитализаций, причём преимущественно на амбулаторном этапе. А если принять во внимание ещё и то, что неправильно назначенная схема лечения больных с ХСН вполне могла бы послужить причиной и прогрессирования стенокардии, и декомпенсации сахарного диабета, то отрицательные последствия подобной терапии приобретают поистине угрожающие размеры.

Теперь о показателе летальности, являющемся одним из наиболее важных в оценке эффективности проводимой терапии. В течение всего однолетнего периода наблюдения среди 150 больных, исход которых был известен, имело место 16 летальных случаев (10,7%): 8 - среди мужчин и 8 -среди женщин. Причинами смерти явились: острое нарушение мозгового кровообращения - 6,3%, острый инфаркт миокарда - 12,5% и декомпенсация ХСН - 25% случаев. Причины 9 летальных исходов, к сожалению, остались неизвестными, что сделало практически невозможной статистическую оценку влияния адекватности лечения на смертность больных из-за ухудшения ХСН. При изучении же влияния терапии на однолетнюю летальность больных с ХСН от всех причин не было выявлено статистически значимых различий между группами адекватного и неадекватного лечения как в I, так и во II периоде наблюдения. Сомнительно? Безусловно.

Действительно, каким образом смертность в группе неадекватного лечения может быть приравнена к такому же показателю в группе адекватного лечения? На данный вопрос можно ответить двояко. Во-первых, это малое число наблюдений, которое, несомненно, снижает достоверность различий. Во-вторых, что, на наш взгляд, также может иметь место, это наличие практически во всех схемах лечения (независимо от их адекватности) умерших больных иАПФ или p-блокаторов, доказавших в многоцентровых исследованиях свою способность улучшать выживаемость больных с ХСН. Поэтому различия между группами во II периоде в виде большей смертности среди больных, получавших не вполне адекватное лечение (8,3% против 5,4%), носит лишь характер тенденции, а не достоверности. Как будут развиваться события на протяжении остальных лет, нам остаётся только догадываться. Скорее всего, не в пользу II группы, тем более, что об этом говорят результаты исследования Т. Miura и соавт. (2001).

Итак, какие же основные причины послужили поводом для включения больных в группу неадекватного лечения? Прежде всего, говоря о рекомендациях врачей стационара, это использование у больных с артериальной гипертонией, ИБС и тахиаритмиями Ьместо р-блокаторов других лекарственных средств (антагонисты кальция, клофелин, адельфан и др.) - 52,3%, а также невключение иАПФ в схему лечения - 42,8% случаев. Помимо этого, в качестве причины выступило неназначение мочегонных

средств при наличии застойных явлений - 37%; верошпирона в качестве нейрогуморального модулятора у больных с тяжёлой ХСН - 34,5% и сердечных гликозидов у больных с ХСН на фоне постоянной формы мерцательной аритмии и/или тяжёлой ХСН (СН ПБ, ФК IV) и/или ФВ ЛЖ < 40% - 15,5%. Таким образом, в стационаре основные проблемы касались назначения ß-блокаторов, иАПФ и диуретиков.

На амбулаторном этапе ситуация, к сожалению, только ухудшилась: на протяжении последних 9 месяцев наблюдения, по истечении которых анализировался эффект амбулаторной терапии, количество больных, получавших неадекватное лечение, возросло с 40% до 74%, т.е. почти в 2 раза! Последующий анализ этого нежелательного явления выявил интересный факт: неблагоприятные изменения схем лечения статистически значимо затронули лишь больных I группы. Для них это выразилось в прекращении приёма основных лекарственных средств, применяемых в лечении ХСН.

В нашем исследовании в качестве основных причин отмены препаратов выступили их высокая стоимость - 29,6%; улучшение самочувствия пациентов - 23%; необоснованная отмена их участковым терапевтом - 15,4%; отсутствие, по мнению больных, эффекта от лечения - 14,3%; "лекарственные каникулы" - 2,8% и непереносимость - 13,4%. Таким образом, среди всех причин снижения приверженности к назначаемому лечению около 40% приходилось на непонимание больными необходимости продолжения приёма препаратов даже несмотря на то, что "надоело пить лекарства", "нет ощутимого эффекта от них" или "стал лучше себя чувствовать"). Проведённые в странах Западной Европы и США исследования показали сходные результаты: низкая приверженность к лечению достигает 50% (Miura Т. и соавт., 2001), а по некоторым данным даже 90% (Monane М. и соавт., 1994).

Свою лепту вносят, к сожалению, и участковые терапевты. Это выражается не только в отмене необходимых препаратов у больных I группы, но и в неназначении их больным II группы. В последнем случае одной из причин, поддерживающих неадекватность проводимой терапии, вполне может быть и отказ от назначения необходимых препаратов больным по принципу "раз уж в стационаре не назначили, значит и нам не стоит". Подобные тенденции были отмечены доктором J. Butler и его коллегами (2004) из Университета Vanderbilt, штат Теннеси. В частности, они обнаружили, что пациенты, у которых ингибиторы АПФ не были включены в схему лечения при выписке, редко начинали принимать их амбулаторно. "Единственным независимым предиктором получения ингибиторов АПФ амбулаторно, -подчеркивают авторы, - является их рекомендация при выписке из стационара. Поэтому неназначение ингибитора АПФ при выписке - это упущенная возможность для вторичной профилактики. Впрочем, многие (почти треть) из больных прекращают прием ингибиторов АПФ амбулаторию, даже если такая рекомендация давалась". Как бы то ни было налицо слабое знание врачами первичного звена принципов лечения ХСН.

Поскольку помимо лекарственной терапии на прогноз у больных с ХСН

может потенциально влиять ещё целый ряд факторов, мы задались целью изучить наиболее основные, рутинно определяемые показатели: пол, возраст, этиология и выраженность ХСН, наличие постоянной мерцательной аритмии и желудочковой экстрасистолии, ЧСС, КДР, КСР и масса миокарда левого желудочка, тем более что результаты большинства работ как иностранных, так и отечественных авторов, посвящённых выявлению прогностических маркеров ХСН, достаточно противоречивы.

К сожалению, в материалах отечественных эпидемиологических исследований не удалось найти данных, затрагивающих вопрос о влиянии пола на прогноз больных с ХСН. Практически все эти работы принадлежат зарубежным авторам. По нашим данным, половые различия в выживаемости хотя и имеют место, но они настолько малы (абсолютный риск смерти у мужчин выше, чем у женщин всего на 4%), что не достигают степени статистической значимости, т.е., в принципе, отсутствуют, и это согласуется с мнением ряда исследователей (Adams K.F. и соавт., 1999; Vaccarino V. и соавт., 1999). Как нам кажется, пол больных, в принципе, не играет никакой роли, т.к. механизмы декомпенсации ХСН одинаково действуют как у мужчин, так и у женщин. Описанные выше половые различия скорее всего связаны не с полом, а с воздействием других факторов, например, приверженности к лечению, тяжести ХСН, наличием вредных привычек и т.д.

Влияние возраста на выживаемость больных с ХСН признаётся многими исследователями (Croft J.В. и соавт., 1999; Гуревич М.А. и соавт., 2002). При этом указывается на тот факт, что с возрастом происходит увеличение не только распространённости, но и летальности от ХСН. Наше исследование не было исключением: выживаемость среди пожилых больных (старше 60 лет) была ниже (87,2%), чем у более молодых пациентов (92,9%). Следует, однако, отметить, что приведённые данные носят лишь характер тенденции, а не достоверности. Похожие результаты были получены Даниелян М.О. (2001) при ретроспективном анализе историй болезни за 20-летний период.

Результаты исследований взаимосвязи этиологии и выживаемости больных с ХСН показывают, что прогноз больных с ревматическими пороками сердца лучше, чем при ДКМП и АГ, а при ДКМП и АГ - лучше, чем при ИБС (Adams К. и соавт., 1996; Беленков Ю.Н. и Агеев Ф.Т., 1999). Несмотря на это, наше исследование продемонстрировало отсутствие всякой связи однолетней выживаемости с этиологией ХСН. Это согласуется с мнением Л.Г. Воронкова и соавт. (2003), которые не обнаружили подобной связи даже на протяжении 10 лет. Единственным исключением можно назвать артериальную гипертонию, при наличии которой пациенты умирали статистически значимо реже, чем при её отсутствии. Однако данное исключение весьма условно, т.к. в условиях декомпенсации ХСН, которая зачастую приводит к летальному исходу, следует ожидать скорее более низкого, а не высокого, артериального давления, отражающего снижение сократительной способности миокарда.

При осуществлении дальнейшего поиска предикторов

неблагоприятного прогноза мы рассмотрели такой показатель, как тяжесть ХСН, Зарубежные (Uretsky B.F. и Sheahan R.G., 1997) и отечественные (Герасимова В.В., 1991; Полубоярова Н.М. и соавт., 2002) исследователи показали, что чем тяжелее протекает ХСН, тем хуже прогноз. И это действительно так. Проведённый нами анализ выживаемости среди больных с различными стадиями и функциональными классами ХСН показал, что она является наиболее низкой среди пациентов с СН НБ и ФК IV (увеличение риска смерти относительно ближайших стадии и ФК ХСН на 33% и 63,8% соответственно), при этом статистически значимых различий между остальными стадиями и функциональными классами обнаружено не было. Это частично подтверждает результаты исследования, проведенного R. Califf и соавт. (1982), показавшего, что только терминальные стадии ХСН играют роль независимого предиктора плохого прогноза (80% смертности в течение 3 лет), в то время, как при J-III ФК показатели выживаемости примерно одинаковые: смертность составляет 38-42% соответственно.

Одним из наиболее противоречивых прогностических факторов является наличие постоянной формы мерцательной аритмии. Теоретически, при фибрилляции предсердий вследствие потери синхронности предсердной механической активности, нерегулярности сокращений желудочков и неадекватности частоты сердечных сокращений происходит нарушение гемодинамики, влекущее за собой нарастание симптомов ХСН и увеличение риска смерти (Dries D.L. и соавт., 1998; Mosterd А. и соавт., 2001). Однако против такого, вроде бы логичного, утверждения выступают целый ряд авторов, которые указывают не только на отсутствие отрицательного (Crijns H. и соавт., 1999; Степура О.Б. и соавт., 2002), но и даже на наличие положительного влияния постоянной мерцательной аритмии на прогноз больных с ХСН (Даниелян М.О., 2001). Тем не менее, только лишь первая и наиболее логичная точка зрения нашла подтверждение в нашей работе: наличие у больных постоянной формы мерцательной аритмии приводит к статистически значимому увеличению абсолютного риска смерти почти на 32% (с 6,2% до 38,1%). Если учесть ещё тот факт, что постоянная мерцательная аритмия чаще всего сочетается с тяжёлым течением ХСН (СН ПБ), при котором наблюдается наиболее высокая летальность, то вывод о том, что данный вид нарушения ритма является маркером неблагоприятного прогноза у больных с ХСН становится вполне очевидным. Это подтверждает и результат корреляционного анализа, который выявил тесную связь постоянной формы мерцательной аритмии с летальностью больных (г=0,81). Кроме того, необходимо отметить, что больные с постоянной формой мерцательной аритмии госпитализировались по поводу ухудшения ХСН значимо чаще, чем по поводу других причин.

Ещё одним нарушением сердечного ритма, выступающим, по мнению различных авторов (Orancelli H. и соавт., 1997; Степура О.Б. и соавт., 2002), в роли маркера неблагоприятного прогноза при ХСН, является желудочковая экстрасистолия. Оценку влияния данного нарушения ритма сердца на прогноз принято производить согласно классификации Lown и Wolf (1971), которая

предполагает увеличение риска развития внезапной аритмической смерти с увеличением градации (класса) желудочковой экстрасистолии. Это выглядит вполне логично, хотя существует точка зрения и на то, что прогностическое значение классификации подтверждается далеко не всегда (Окороков А.Н, 2002) Учитывая, что в нашем исследовании не было получено убедительных доказательств влияния желудочковой экстрасистолии I-III градации по Lown на прогноз больных с ХСН (увеличение риска смерти относительно пациентов с нормальным ритмом не превысило 5,2%), с данным мнением можно согласиться, по крайней мере, частично, поскольку среди исследуемых больных отсутствовали пациенты с более высокими градациями аритмии.

Говоря о проявлениях ХСН, невозможно обойти вниманием такой достаточно характерный для неё симптом, как тахикардия. Теоретически, отрицательное влияние её на прогноз больных с ХСН выглядит вполне логично (повышение потребности миокарда в кислороде и нарастание дефицита энергетических субстратов), однако на практике мнения исследователей разделились: часть из них считает, что тахикардия более 100 уд/мин является важным предиктором смертности больных с ХСН (Dini F. и соавт., 2000; Мартынов А.И. и соавт., 2002), другая же часть полагает, что нет (Даниелян М.О., 2001). В нашем исследовании синусовая тахикардия свыше 90 уд/мин была диагностирована у 62,5% больных, умерших в течение одного года наблюдения, что превышает аналогичный показатель в работах F. Dini и соавт. (2000) и О.Б. Степуры и соавт. (2002): 41% и 50% соответственно. Однако главным является то, что наличие тахикардии более 90 уд/мин статистически значимо увеличивает абсолютный риск смерти больных с ХСН на 17,4%. Кстати, в работе О.Б. Степуры и соавт. (2002) были получены практически те же результаты (увеличение риска смерти на 15%), но в отношении ЧСС более 100 уд/мин. Таким образом, наличие статистически значимых различий в выживаемости среди больных свидетельствует о необходимости устранения такого нежелательного симптома ХСН как тахикардия, даже при уровне ЧСС свыше 90 уд/мин.

Ценную информацию о прогнозе выживаемости больных с ХСН предоставили результаты эхокардиографического исследования, а именно показатели систолической функции и размеры левого желудочка. В настоящее время в литературе имеются данные о наличии тесной и устойчивой связи систолической дисфункции (ФВ<30% по Simpson), а также КДР более 75 мм и КСР более 50 мм со смертностью больных с ХСН (Economou A.G. и соавт., 1999; Pousset F. и соавт., 2000; Степура О.Б. и соавт., 2002), но они касаются, в основном, пациентов с выраженными проявлениями сердечной недостаточности (ФК III-IV) ишемического генеза. Указаний же на прогностическую значимость этих показателей для пациентов с менее выраженной ХСН и на фоне других заболеваний мало. По данным нашего исследования, в гетерогенной группе (больные с различными стадиями и причинами ХСН) для прогноза существенным является не только степень выраженности, но и сам факт наличия систолической дисфункции (ФВ<54% по Teichholz) и дилатации JDK (КДР более 57 мм и КСР более 44 мм), что

вполне согласуется с мнением М.О.Даниелян (2001) и R.Winkler и соавт. (1998). Следовательно, даже небольшое ухудшение систолической функции сердца (норма ФВЛЖ 55-65%) и увеличение его размеров (в норме КДР 46-57 мм, КСР 31-43 мм) может свидетельствовать о неблагоприятном жизненном прогнозе у данной категории пациентов.

Среди других эхокардиографических параметров большой интерес в отношении выживаемости представляет масса миокарда левого желудочка. По данным Ю.Н. Беленкова и соавт. (1999), наличие гипертрофии ЛЖ ассоциируется с неблагоприятным прогнозом у больных с ХСН, что нашло подтверждение в работе T.Z. Naqvi и соавт. (2000), исследовавших предсказывающую способность массы миокарда левого желудочка у больных с ХСН на фоне дилатационной кардиомиопатии. Наше исследование не было исключением: у всех умерших больных данный показатель превышал 200 граммов. Дальнейший анализ выживаемости выявил статистически значимое увеличение риска смерти почти на 14% при увеличении массы миокарда ЛЖ свыше 200 гр.

Таким образом, в заключение необходимо ещё раз подчеркнуть, что адекватность терапии зависит не только от оптимального подбора основных препаратов, применяемых в лечении ХСН, но и от соблюдения необходимой процедуры титрования доз. Несоблюдение принципов рациональной терапии рано или поздно приведёт к прогрессированию ХСН и, как следствие, к частым госпитализациям и увеличению числа летальных исходов. Поскольку лечение ХСН пожизненное, основное внимание нужно уделять амбулаторному этапу, так как успех в лечении зависит не только от знаний врачей, но и от приверженности к нему самих пациентов. Низкая приверженность больных к лечению в большинстве случаев определяется отсутствием у них необходимых знаний о своём заболевании и проводимом лечении, а, следовательно, потенциально устранима. Организация школ по ХСН для врачей и их пациентов является наиболее приемлемым и рациональным подходом к решению данной проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость хронической сердечной недостаточности по данным обращаемости за медицинской помощью в Оренбургской области составляет 15,7%, что почти в 2 раза меньше, чем в целом по России, и в 1,5 раза меньше, чем в Европе.

2. Абсолютным лидером среди этиологических причин ХСН является сочетание ИБС и артериальной гипертонии (81,3%). Удельный вес остальных причин, включая "чистые" формы ИБС и АГ, незначителен.

3. За медицинской помощью чаще всего обращаются больные с ХСН НА ст. (46,2%) и ФКII (50%).

4. Ухудшение систолической функции левого желудочка не является обязательным критерием сердечной недостаточности. Большее значение имеет диастолическая дисфункция левого желудочка, выявляемая при проведении эхокардиографии у 94% больных.

5. Одной из основных причин прогрессирования сердечной недостаточности, ухудшения качества жизни, повторных госпитализаций и, возможно, смертности больных в Оренбурге и Оренбургской области является неадекватная схема лечения и субоптимальное дозирование основных лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН.

6. Адекватность лечения пациентов с ХСН зависит не только от знаний врачей стационара и поликлиник, но и от приверженности к нему самих больных.

7. Отсутствие у больных ясного понимания сути своего заболевания и проводимой терапии является наиболее частой причиной снижения их приверженности к назначаемому лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Увеличение числа больных с ХСН на фоне сохранной систолической функции левого желудочка говорит о том, что определение диастолической функции левого желудочка должно стать обязательным стандартом эхокардиографического исследования пациентов с подозрением на наличие у них ХСН.

2. Качество лечения больных с ХСН зависит не только от знаний и умений врачей стационаров и поликлиник, но и от приверженности к лечению самих пациентов. В связи с этим, для повышения качества проводимой терапии в Оренбурге и Оренбургской области необходимо организовать школы по ХСН не только для врачей, но и для курируемых ими больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гражданкин A.A. Скрининг больных с хронической сердечной недостаточностью в Оренбургской области // Тез. областной научно-практической конференции терапевтов. - Оренбург. - 2002. - с. 7.

2. Гражданкин A.A. Распространённость хронической сердечной недостаточности и структура заболеваний, приводящих к ней, по данным эпидемиологического исследования в Оренбургской области // Сборник трудов научно-практической конференции "Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний". - Москва. - 2003. - с. 58.

3. Гражданкин A.A. Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью: реальное положение дел в г. Оренбурге // Тез. ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности "Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности". - Москва. - 2003. - с. 33-34.

4. Гражданкин A.A. Причины снижения приверженности больных к основным средствам лечения хронической сердечной недостаточности // Материалы областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики. - Оренбург. - 2003. - с. 16-17.

5. Гражданкин A.A. Влияние некоторых факторов на однолетнюю выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью // Сборник трудов IV научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа "Актуальные вопросы военной и практической медицины". - Оренбург. - 2003. - с. 417-418.

6. Гражданкин A.A. Влияние адекватности терапии и других факторов на причину и частоту госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью. Электронный журнал "Исследовано в России", 178, стр. 1900-1904, 2004 г. http://zhurnal.gpi.ru/articles/2004/178.pdf

Оригинал-макет ичютовпен с помощью текстовою процессора MS WORD 2002 for WINDOWS 1 арнитура Тайме Тираж 150 экз

Отпечатно в цифровой типографии ООО "Офисная полиграфия" Зак<н № 101 от 03 февраля 2005 г

РЫБ Русский фонд

2005-4 46229

В настоящее время во всех странах независимо от экономической и политической ситуации наблюдается неуклонный рост числа случаев ХСН, что по масштабам и скорости распространения сопоставимо с самыми опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999). Такой рост заболеваемости ХСН вполне закономерен: общее постарение населения в целом, улучшение ранней диагностики, использование современных терапевтических и хирургических методов лечения ИБС, ДКМП и пороков сердца, приведших за последние три десятилетия к существенному снижению смертности от вышеперечисленных заболеваний и доживанию всё большего числа больных до момента развития сердечной недостаточности. "Нужно быть готовым к тому, что через 10-20 лет каждый второй или третий пациент после посещения кардиолога (или терапевта) будет покидать его кабинет именно с таким диагнозом" (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).

Однако прогноз больных с ХСН по-прежнему остаётся одним из самых неблагоприятных. По данным B.F. Uretsky и R.G. Sheahan (1997), общая смертность больных с ХСН II ФК составляет от 5 до 15% в год, с ХСН III ФК - от 20 до 50% и с ХСН IV ФК - от 30 до 70% в год. При этом сердечная недостаточность III-IV функционального класса по тяжести прогноза не уступает раку легкого III стадии (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002). Несмотря на то, что в последние десятилетия наметилась тенденция к снижению смертности и улучшению выживаемости больных с ХСН, связанная с внедрением в повседневную практику новых групп лекарственных средств (иАПФ и Р-блокаторов), отдельные исследования - SOLVD (The SOLVD investigators, 1992), Рочерстерское (Rodeheffer R.J. и соавт., 1993), Фремингемское (Но К.К. и соавт., 1993) - так и не дали обнадёживающего результата относительно общего улучшения выживаемости больных. Также не было достигнуто и существенного снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН (Schocken D.D. и соавт., 1992). Неужели иАПФ и p-блокаторы не оправдали свою эффективность, доказанную в многоцентровых исследованиях? На самом деле всё оказалось гораздо проще.

Согласно исследованию SHAPE (Remme W. и соавт., 2004), причина кроется в достаточно слабом понимании врачами принципов лечения ХСН, и ещё более слабом представлении пациентов о сути своего заболевания, что не может не отражаться на их приверженности к лечению.

Отсутствие серьезных эпидемиологических исследований в РФ не позволяет говорить ни об истинной распространенности хронической сердечной недостаточности, ни о характеристике больных, ни о характере и результатах их лечения. Как показали итоги крупных европейских многоцентровых исследований, в которых принимала участие и Россия, окончательных выводов по их итогам сделать нельзя. По данным исследований IMPROVEMENT HF (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001), первый этап которого завершился в 1999 году, и EUROHEART SURVEY (Cleland J.F.G. и соавт., 2003), окончившегося в 2001 году, Россия на фоне других стран выглядит вполне благополучно.

Во-первых, не удивительным явился тот факт, что средний возраст больных с ХСН в России немного превышает 60 лет, что примерно на декаду меньше, чем в Западной Европе, но совпадает с показателями других стран "Восточного блока". Во-вторых, только около половины больных имели признаки выраженной ХСН. В-третьих, по характеру лечения больные в России не отличались от пациентов в других Европейских странах. Более того, по частоте назначения иАПФ российские терапевты (IMPROVEMENT) и кардиологи (EUROHEART SURVEY) заняли одно из первых мест.

Однако за видимым благополучием скрывается немало вопросов и сомнений. Так, по анализу данных среди неорганизованных, случайно выбранных терапевтов Нижегородской области, частота и характер назначаемого лечения существенно отличается от упоминавшихся выше международных протоколов в худшую сторону (Фомин И.В.и соавт., 2002). Кроме того, проводившиеся международные исследования не были ориентированы на оценку именно эпидемиологии ХСН.

Таким образом, выводы зарубежных исследователей однозначно экстраполировать на Россию было бы не совсем правильно из-за различий в климатических, политических, экономических условиях и популяционном менталитете. К тому же данные их зачастую достаточно противоречивы. Поэтому для правильного и исчерпывающего ответа на вопрос об эпидемиологии ХСН в России требуются специально спланированные исследования. Одним из них является первое всероссийское проспективное эпидемиологическое исследование ХСН по обращаемости за медицинской помощью "ЭПОХА-О-ХСН", которое на данный момент уже завершилось. В качестве составной части этого протокола выступило и наше исследование, т.к. проведение серьёзного анализа эпидемии ХСН, в значительной мере влияющей на социальную и экономическую сферы жизни общества, является объективной потребностью для всех регионов, в том числе для Оренбурга и Оренбургской области. Изучение сложившейся ситуации в отношении ХСН и её региональных особенностей поможет выявить не только наиболее важные этиологические причины и прогностические факторы, но и "разрывы" между достижениями современной медицинской науки и повседневной клинической практикой, и стать основой для разработки определённых мероприятий, направленных на их преодоление.

Целью работы явилось выявление на основе проспективного анализа обращаемости больных за медицинской помощью структуры заболеваний, приводящих к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и определение факторов, оказывающих влияние на её течение и прогноз.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Выделить среди всех пациентов, обратившихся в стационар за медицинской помощью, больных с признаками ХСН.

2. Изучить распространенность различных нозологических форм, явившихся причиной ХСН.

3. Определить структуру различных форм и стадий ХСН у выявленных больных.

4. Оценить соответствие терапии, проводимой по рекомендациям врачей стационара и поликлинической сети, Международным стандартам лечения больных с ХСН.

5. Осуществить мониторинг состояния выявленных больных и частоты их повторной госпитализации в процессе проводимого лечения.

6. Оценить влияние этиологии ХСН, пола, возраста, клинико-гемодинамических факторов и качества проводимого лечения на прогноз больных с ХСН.

Научная новизна работы. Впервые в Оренбурге и Оренбургской области изучены эпидемиологические аспекты ХСН по данным обращаемости больных за медицинской помощью; проведен анализ причин, приводящих к развитию хронической сердечной недостаточности; дана характеристика качества проводимой терапии ХСН в свете принятых Международных рекомендаций; описано влияние адекватности лечения на течение заболевания, частоту госпитализаций и прогноз больных с ХСН; определена возможность и необходимость организации школ по ХСН для врачей и их пациентов с целью коррекции причин неадекватности лечения; получены новые данные о значении различных клинических и гемодинамических факторов для прогноза течения ХСН.

Практическая значимость работы состоит в том, что она расширила знания об эпидемиологии ХСН в Оренбургской области, выявила несоответствие проводимой терапии больных с ХСН принятым Международным стандартам как по причине ошибок, допускаемых врачами стационара и поликлиник, так и по причине низкой приверженности к лечению самих пациентов, позволила определить потенциальную устранимость большинства причин неадекватности терапии и возможность коррекции её путём организации школ по ХСН для врачей и их пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее частой причиной ХСН является сочетание ИБС и артериальной гипертонии. Большая значимость диффузного токсического зоба как этиологической причины ХСН по сравнению с ревматическими пороками сердца и дилатационной кардиомиопатией объясняется эндемичностью Оренбургской области по заболеваниям щитовидной железы.

2. При установлении диагноза ХСН необходимо чаще ориентироваться на наличие диастолической дисфункции левого желудочка, особенно у больных с сохранной систолической функцией левого желудочка.

3. Эффективность терапии хронической сердечной недостаточности в Оренбурге и Оренбургской области в значительной мере определяется соблюдением как врачами, так и их пациентами международных рекомендаций по лечению ХСН.

Внедрение работы. Результаты исследования используются в лечебной работе Оренбургской областной клинической больницы № 2.

Апробация. Результаты исследования докладывались на областной научно-практической конференции терапевтов (г. Оренбург, 2002); ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности "Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности" (г. Москва, 2003); областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики (г. Оренбург, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

132 ВЫВОДЫ

1. Распространённость хронической сердечной недостаточности по данным обращаемости за медицинской помощью в Оренбургской области составляет 15,7%, что почти в 2 раза меньше, чем в целом по России, и в 1,5 раза меньше, чем в Европе.

2. Абсолютным лидером среди этиологических причин ХСН является сочетание ИБС и артериальной гипертонии (81,3%). Удельный вес остальных причин, включая "чистые" формы ИБС и АГ, незначителен.

3. За медицинской помощью чаще всего обращаются больные с ХСН ПА ст. (46,2%) и ФКII (50%).

4. Ухудшение систолической функции левого желудочка не является обязательным критерием сердечной недостаточности. Большее значение имеет диастолическая дисфункция левого желудочка, выявляемая при проведении эхокардиографии у 94% больных.

5. Одной из основных причин прогрессирования сердечной недостаточности, ухудшения качества жизни, повторных госпитализаций и, возможно, смертности больных в Оренбурге и Оренбургской области является неадекватная схема лечения и субоптимальное дозирование основных лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН.

6. Адекватность лечения пациентов с ХСН зависит не только от знаний врачей стационара и поликлиник, но и от приверженности к нему самих больных.

7. Отсутствие у больных ясного понимания сути своего заболевания и проводимой терапии является наиболее частой причиной снижения их приверженности к назначаемому лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Увеличение числа больных с ХСН на фоне сохранной систолической функции левого желудочка говорит о том, что определение диастолической функции левого желудочка должно стать обязательным стандартом эхокардиографического исследования пациентов с подозрением на наличие у них ХСН.

2. Качество лечения больных с ХСН зависит не только от знаний и умений врачей стационаров и поликлиник, но и от приверженности к лечению самих пациентов. В связи с этим, для повышения качества проводимой терапии в Оренбурге и Оренбургской области необходимо организовать школы по ХСН не только для врачей, но и для курируемых ими больных.

134