Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Эпидемиологическая характеристика запущенного рака шейки матки, тела матки и яичников в Хабаровском крае (популяционный аспект)

На правах рукописи

ВИННИКОВА Лариса Рафаильевиа

«ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАПУЩЕННОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, ТЕЛА МАТКИ И ЯИЧНИКОВ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ (ПОПУЛЯЦИОННЫЙ АСПЕКТ)»

14.01.12 онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 е ЛЕК 2010

Ростов-на-Дону, 2010

004618482

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВПО «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ (РЕКТОР ИНСТИТУТА - ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР В.П. МОЛОЧНЫЙ)

Научный руководитель: - доктор медицинских наук,

профессор Н.Э. Косых

Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук,

профессор Т.В. Шелякина - доктор медицинских наук профессор Э.А. Шурыгина

Ведущая организация: - Владивостокский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится 2010 г. в часов на за-

седании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт»Минздравсоцразвития России (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт»Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан ^Г^""» 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Л.Ю. Голотина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Проблемы рака шейки матки, тела матки и яичников, объединяемых термином «злокачественные новообразования (ЗН) женской половой сферы» остаются актуальными для женской популяции, поскольку занимают лидирующие места в структуре онкологической заболеваемости и во многом определяют уровни смертности женского населения.

Запущенность является одним из главных факторов риска смерти от ЗН женской половой сферы. Причины запущенности ЗН давно обсуждаются в медицинской литературе. В качестве таковых наряду с биологическими факторами рассматриваются медицинская неграмотность населения, отсутствие онкологической грамотности врачей, их онкологической настороженности, диагностические ошибки, слабое техническое оснащение лечебно-профилактических учреждений (Подцубная И.В. 2003¡Сидоренко Ю.С., 2004; Чиссов В.И. и соавт, 1990,2009; Hislop T.G. et al.,2004; Klug S.J. et al., 2005).

Большинство научных исследований посвящено анализу причин запущенности рака шейки матки (PLUM), тогда как при раке тела матки (РТМ) и раке яичников (РЯ) число публикаций ограничено (Бохман Я.В., 1989; Винокуров В.Л.,2004; Laurvick C.L. et al., 2003). Запущенность при РШМ рассматривают в основном через призму доступности населению цитологического скрининга (Новик В.И., 2008; Adriano Е., et al. 2003; Bazargan M., et al. 2004). Данная постановка вопроса правомочна в странах с развитой системой скрининга, но для стран, в том числе и РФ, где организованный скрининг отсутствует, необходимы исследования, изучающие влияние иных факторов на распространение запущенных форм ЗН женской половой сферы (Ашрафян JI.A. и соавт., 2001). Исследования преимущественно проводятся в странах значительно отличающихся от РФ по уровням экономического развития и организации медицинской помощи. Большинство данных работ выполнено когортным методом и методом «случай-контроль». Популяционные исследования влияния на риск диагностики запущенного РШМ таких факторов, как макроэконо-

мическое состояние территорий, уровень занятости, финансовой обеспеченности населения единичны, а для РТМ и РЯ и вовсе отсутствуют (МсРасИеп К., й а1„ 2004).

Частота диагностики отдельных стадий, годичная летальность и смертность онкологических больных имеют все черты классических эпидемиологических показателей, а эффективность деятельности онкологической службы может быть объектом эпидемиологического исследования (Косых Н.Э. с со-авт., 2006). Это свидетельствует о научной целесообразности изучения запущенных форм злокачественных новообразований женской половой сферы с применением методов эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Использование данных методов позволяет оценить закономерности распространения запущенных форм ЗН женской половой сферы в популяции как результат влияния комплекса социально-экономических и медицинских факторов.

В особой степени, с нашей точки зрения, такое исследование возможно в условиях Хабаровского края, отличающегося особенностями природно-экономических и социальных условий, а также неравнозначными возможностями оказания онкогинекологической помощи населению.

Цель исследования. Изучить особенности распространения частоты запущенных форм рака шейки матки, тела матки и яичников в связи с комплексным влиянием медицинских и социально-экономических факторов. Определить пути снижения этих показателей.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить особенности распространения частоты запущенных форм рака шейки матки, тела матки и яичников в популяции Хабаровского края за 16 лет (1992- 2007 гг.)

2. Изучить влияние эффективности деятельности онкологической службы на особенности распространения запущенных форм ЗН женской половой сферы.

3. Изучить влияние запущенных форм рака шейки матки, рака тела матки и рака яичников на потери трудового потенциала вследствие прежде-

временной смертности женщин в Хабаровском крае

4. Изучить на популяционном уровне комплексное влияние медицинских и социально - экономических факторов на территориальное распространение запущенных форм злокачественных новообразований женской половой сферы в популяции.

5. Разработать пути снижения частоты запущенных форм рака шейки матки, тела матки и яичников.

Научная новизна исследования:

- впервые на территории Дальнего Востока и Сибири проведено углубленное популяционное дескриптивное исследование запущенных форм ЗН женской половой сферы, их влияние на потери трудового потенциала вследствие преждевременной смертности.

- впервые на популяционном уровне проведена комплексная оценка влияния медицинских и социальных факторов на риск распространенных запущенных форм РШМ, РТМ и РЯ.

- впервые установлена прямая связь между территориальным распространением запущенных форм ЗН женской половой сферы и рядом причин насильственной смертности. Преждевременная смертность от насильственных причин рассмотрена в качестве маркера социального неблагополучия.

Практическая значимость

- выявлено, что на распространение запущенных форм РТМ преимущественное влияние оказывает укомплектованность онкологической службы, а на распространение запущенных форм РЯ - социально - экономические факторы, -прогнозируется, что улучшение социальной обстановки в крае может привести не только к снижению преждевременной смертности от насильственных причин, рассматриваемой в качестве маркера социального неблагополучия, но и к уменьшению заболеваемости и запущенности РШМ.

Основное положение, выносимое на защиту

На частоту территориального распространения запущенных форм злокачественных новообразований женской половой сферы влияет комплексное

воздействие не только медицинских, но и в первую очередь отдельных социально-экономических факторов.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были представлены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции Дальневосточной математической школе-семинаре имени академика Е.В. Золотова (25-31 августа 2005 г., 2006, Владивосток), конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (2007 г., Барнаул); краевой конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения», посвященные 75-летию основания г.Комсомольска-на-Амуре, (2007, Комсомольск-на-Амуре); Юбилейной конференции посвященной 50-летию Хабаровского краевого онкологического диспансера и организации онкологической службы в Хабаровском крае (25-26 сентября 2008 г., Хабаровск), конференция с международным участием посвященная 30-летаю НИИ онкологии СО РАМН (10-11 сентября 2009. Томск), конференции «Проблемы современной онкологии» с международным участием(9-Ю июня 2009 г., Барнаул, 2009); XI Дальневосточной конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (Владивосток, 24-25 сентября 2009.Владивосток); Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии в Дальневосточном регионе» (29-30 сентября 2009 г., Хабаровск)

Апробация диссертации состоялась 27 мая 2010 г. на заседании Ученого Совета при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 21 научной работе.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 224 источников, из Которых 76 - отечественных и 148 - зарубежных. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 17 таблицами, 13 картами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методы исследования Исследование проводилось на базе краевого онкологического диспансе-

ра Хабаровского края и его преемника краевого клинического центра онкологии в период 1992-2007 гг.

За изучаемый период ЗН женской половой сферы (исключая рак молочной железы) были зарегистрированы у 5329 пациенток. За этот же период времени ЗН женской половой сферы (без рака молочной железы) стали причиной смерти у 2703 больных.

Общеизвестно, что основными статистическими характеристиками запущенного рака являются частота показателей диагностики новообразований в III и IV стадиях, а также уровни показателей одногодичной летальности. Данные показатели характеризуются частотой встречаемости и определяются экстенсивными показателями. Они обладают свойствами территориальной и временной вариабельности и изменяются в зависимости от возраста, т.е. имеют все черты классических эпидемиологических показателей. Это свидетельствует о научной целесообразности изучения запущенных форм РШМ, РТМ и РЯ с применением методов эпидемиологии неинфекционных заболеваний.

За период с 1992 по 2007 гг. число больных с IV стадией заболевания (для РШМ с III и IV стадиями) составило для РШМ - 1006 , РТМ - 148 и РЯ - 423 человек. В течении изучаемого периода 12 месяцев с момента установления диагноза не прожили 499 больных РШМ. Для РТМ и РЯ этот показатель составил 250 и 506 женщин, соответственно.

Объектом исследования явились больные ЗН женской половой сферы (шейки матки, тела матки и яичников), в том числе запущенными формами данных локализаций, а также медико-социальное состояние административных территорий Хабаровского края за 1992-2007гг.

Исследование являлось популяционным, т.к. проводилось методом сплошного статистического наблюдения, позволившим включить весь контингент больных РШМ, РТМ, РЯ в Хабаровском крае. В исследовании использована информационная база о заболеваемости и смертности от ЗН женской половой сферы. Как в целом по краю, так и отдельно по каждому районному и городскому онкологическому кабинету (формы №7, №35), а также на основа-

нии врачебных свидетельств о смерти за период с 1992 по 2007 гг. Кроме того использованы данные канцеррегистра краевого клинического центра онкологии за период 1999-2007 гг. База данных врачебных свидетельств о смерти за период с 1996 по 2005 г. была использована для изучения удельного веса ЗН женской половой сферы в структуре причин потерянных трудовых лет, а также связей уровней заболеваемости РШМ, РТМ и РЯ с частотой преждевременной насильственной смерти.

Численность женского населения Хабаровского края определялась по материалам Всероссийской переписи населения (2002 г.). Для расчета пого-дичных показателей заболеваемости (смертности) в период с 1992 по 2004 годы использовались ежегодные данные о половозрастном составе населения краевого комитета статистики.

Для изучения влияния отдельных медико-организационных факторов на эффективность диагностики и лечения РШМ, РТМ и РЯ из статистических отчетов министерства здравоохранения Хабаровского края и материалов краевого статистического управления за период с 1996 по 2005 гг. были отобраны следующие данные: число физических лиц врачей онкологов, среднее число ставок на врача-онколога, число жителей на одного врача-терапевта, среднее число ставок на врача-терапевта, число жителей на одного врача-хирурга, среднее число ставок на врача-хирурга, число жителей на одного врача-гинеколога, среднее число ставок на врача-гинеколога.

Для оценки социально-экономического состояния административных районов Хабаровского края за период с 1996 по 2005 г.г., использованы данные, полученные из Министерства экономического развития Правительства Хабаровского края (таб.1).

На основании погодичных значений данных социально-экономических показателей за 1996-2005гг. были рассчитаны среднегодовые величины.

Рутинный статистический анализ заключался в расчете стандартизованных и повозрастных показателей заболеваемости (смертности), показателя отношения шансов. Повозрастные показатели заболеваемости (смертности) рас-

считывались по стандартным 5-летним периодам от 0 до 70 лет и старше. Стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости (смертности) для популяции Хабаровского края определялись прямым методом стандартизации с использованием «мирового» возрастного стандарта популяции.

Таблица 1

Выборочные показатели, характеризующие социально-экономическую обстановку в районах Хабаровского края

Группа факторов Отдельные факторы Единицы измерения фактора

1 2 3

1. Макроэкономическое состояние территории Индекс производства промышленной продукции %к предыдущему году

Объем промышленного производства млн. руб.

Объем промышленного производства на душу населения тыс. руб.

2. Показатели занятости населения Уровень занятости населения % занятых в экономически активном возрасте

Численность зарегистрированных безработных численность человек на конец года

Уровень регистрируемой безработицы численность человек на конец года

Напряженность на рынке труда Число человек

Удельный вес в составе безработных лиц, состоящих на учете более 1 года В%

Уровень вакантности рабочих мест В % ко всем рабочим местам

3. Заработная плата Отношение номинальной заработной платы к среднекраевому уровню В %

Среднемесячная номинальная заработная плата Вруб.

Темп прироста реальной заработной платы % к предыдущему ГОДУ

Задолженность по заработной плате В месяцах

4. Транспортные коммуникации Степень развития транспортных коммуникаций В баллах

5. Жилищное строительство Ввод в действие жилых домов на 1000 населения В квадратных метров общей площади

Определялась частота диагностики IV стадии ЗН женской половой сферы (для РШМ - III и IV стадий), смертности в течении первого года с момента установления диагноза рака, а также индекс накопления больных РШМ, РТМ и РЯ. Последний определялся как отношение больных состоящих на учете к

концу календарного года к числу больных, взятых на учет в течении года. Для расчета данных показателей были использованы материалы отчетов (уч.ф.№35) КОД/ККЦО с 1992 по2007 гг.

Расчет общего числа потерянных трудовых лет (ЧПТЛ) определялся как сумма недожитых лет больными до их пенсионного возраста (55 лет). Относительное ЧПТЛ рассчитывалось как отношение суммы лет не дожитых до пенсионного возраста больными определенной формой заболевания к общему числу больных умерших от данной формы заболевания и умноженного на 00.

Анализ динамических рядов рассчитанных показателей проводился путем прямолинейного выравнивания. Оценка достоверности тренда осуществлялась путем определения коэффициента аппроксимации (R2). Достоверной считалась тенденция, при которой R2 был больше 0,29 (Поллард Дж.,1982).

Для оценки распространения изучаемого явления в выборочных популяциях в сравнении со всей популяцией Хабаровского края был использован показатель отношения шансов (ОШ) проявления признака. Данный показатель рассчитывался по формуле (Greenberg R., Daniels S., Flanders D., 2001): ОШ = (A*D) / (C*B), где A - число заболевших лиц в выборочной популяции, В - число не заболевших лиц в выборочной популяции, С - число заболевших лиц во всей популяции Хабаровского края, D - число не заболевших лиц во всей популяции Хабаровского края. Статистическая значимость показателя отношения шансов (ОШ) определялась с помощью критерия Процентные точки распределения данного показателя приведены в виде таблиц в монографиях и руководствах по статистике. В соответствии с табличными значениями критерия %2, суждение о наличии связи принималось с вероятностью 95% при х2>3,84 (р<0,05) и с вероятностью 99% при х2>6,63 (р<0,01).

В исследовании был применен метод выделения субпопуляций (Косых Н.Э., и соавт., 2006), в основу которого положено разделение всего населения изучаемой территории по месту своего проживания на отдельные группы (субпопуляции). При этом предполагалось, что в рамках данных субпопуляций

анализируемый фактор(ы) действует с разной степенью интенсивности. В субпопуляциях, выделенных таким образом, рассчитывался показатель ОШ возникновения изучаемого явления и достоверность данного показателя по методике, изложенной выше.

Для оценки связей между изучаемыми явлениями использован парный корреляционный анализ, а также анализ множественной линейной регрессии (Вучков И., Бояджиева Л., Солаков Е., 1987).

Основной целью регрессионного анализа явилось максимально точное определение меры выявленных связей, что было необходимо для определения прогноза значения зависимой величины У, при известных значениях независимых величин XI, Х2,.... Хп .

Выявленная мера связи обобщенно выражалась математической моделью линейной множественной регрессионной зависимости:

После получения вариантов уравнений регрессии определялась их статистическая значимость. Для оценки достоверности уравнения множественной линейной регрессии определялся коэффициент апроксимации (Я2)- Уравнение считалось достоверным, если Я2 был больше 0,7 (Вучков И., Бояджиева Л., Солаков Е., 1987).

Далее определялся вклад факторов (Хп) в формирование выходного параметра (У). Для этого рассчитывали стандартизованный коэффициент р. При получении стандартизованного коэффициента вычислялись вклады факторов в уравнении регрессии, которые определялись следующей формулой:

К - вклад соответствующего фактора У в уравнение регрессии; Я - коэффициент детерминации;

В -стандартизованные коэффициенты, полученные из анализа уравнения регрессии. Все расчеты проведены с помощью статистических пакетов Ма11аЬ 6.0 и

У=Ь0 +Ь1 XI + Ь2Х2+....+ЬпХп

, где

БРЭ.

Результаты исследования

Анализ онкогинекологической заболеваемости в Хабаровском крае показал, что в структуре заболеваемости преобладал РШМ (35,9±0,7%), однако различия в показателях частоты данного новообразования с РТМ (32,2±0,6%) и РЯ (30,4±0,6%) были не столь значительные. Среднегодовой стандартизованный показатель заболеваемости РШМ составил 12,7 случаев на 100000 женского населения, РТМ - 10,5, а РЯ - 10,2.

Динамика величины показателей заболеваемости РШМ, РТМ и РЯ за период с 1992 по 2007 гг. не претерпела достоверных изменений (р >0,05).

В структуре смертности РЯ (38,9±0,9%) несколько преобладал над РШМ (36,9±0,9%). На долю РТМ приходилось 21,5±0,8% случаев смерти. Стандартизованные показатели смертности от РШМ, РЯ и РТМ составили 5,4, 5,7 и 3,0 случаев на 10000 женского населения, соответственно. За изучаемый период достоверных тенденций в динамике смертности от данных форм злокачественных новообразований женской половой сферы не выявлено.

Оценка данного эпидемиологического исследования запущенных форм рака изучаемых локализаций и одногодичной летальности показало, что РШМ являясь т.н. «визуальной локализацией», характеризуется высокой первичной запущенностью, определяемой по частоте диагностики Ш-1У стадий, и одногодичной летальностью. Частота запущенных форм РШМ колебалась в пределах 30,1-48,4%, составив в среднем 38,4%. Уровни одногодичной летальности за период наблюдения составляли 19,9-30,8%, а в среднем - 26,2%. В течение 1992-2007 гг. оба показателя не имели тенденции к снижению (рис.1 А).

Показатель частоты диагностики РТМ в IV стадии в крае колебался в пределах 4,5-15,8%, составив в среднем 9,1%. Данный показатель в динамике был стабилен. Однако среднегодовой уровень одногодичной летальности (15,1%) был выше, чем показатель запущенности. Погодичные значения показателя одногодичной летальности колебались в пределах 5,6-23,9%, при этом была отмечена достоверная тенденция к его снижению (рис.1 Б).

РЯ характеризуется самой высокой первичной запущенностью среди всех ЗН женской половой сферы, имея высокие среднегодовые уровни диагностики IV стадии (26,3%) и одногодичной летальности (31,9%), с достоверной тенденцией к снижению обоих показателей в динамике (рис. 1 В).

А).

года наблюдения

Б).

!одп наблюдения

Рис.1. Частота диагностики запущенных стадий и одногодичной летальности при раке шейки матки (А) тела матки (Б) и яичников (В) в Хабаровском крае в 1992-2007 гг. ( %; фактические и выровненные ряды)

Изучение влияния фактора возраста на распространение запущенных форм ЗН выполнено на основании материалов территориального канцер-регистра. В данной части исследования изучена частота диагностики IV стадии РТМ и РЯ, Ш-1У стадий РШМ, а также одногодичной летальности при данных новообразованиях в стандартных возрастных группах.

^ ^ ^ ДИАГНОСТИКИ 3 И 4

Рис.2. Частота диагностики Ш-1У стадии и годичной летальности при раке шейки матки в Хабаровском крае в зависимости от возраста (фактические и выровненные ряды)

Для показателя частоты диагностики запущенных форм РШМ и для одногодичной летальности отмечается достоверная тенденция к их увеличению в зависимости от возраста (рис. 2).

По мере увеличения возраста пациентов достоверно увеличивается частота выявления IV стадии и одногодичная летальность при РТМ, 112=0,8 (рис. 3).

Рис.3. Частота диагностики Ш-1У стадии и годичной летальности при раке тела матки в Хабаровском крае в зависимости от возраста (фактические и выровненные ряды)

У больных РЯ отмечается достоверный рост частоты диагностики IV стадии и одногодичной летальности по мере увеличения возраста (Я2=0,8 и 112=0,86, соответственно). При этом отмечается высокая степень совпадения обеих выравненных кривых (рис. 4).

и» * о.аьа

' ■ годичнои лстДльность

—-—— Л>К'СЙ'1<)" (годичной

-Линейная (4 аадии)

-Линейная (4 стадия)

Возрастные группы

Рис.4. Частота диагностики Ш-1У стадии и годичной летальности при раке яичников в Хабаровском крае в зависимости от возраста (фактические и выровненные ряды)

Предполагалось, что значимым негативным последствием ЗН женской половой сферы являются потери трудовых лет связанные с преждевременной смертностью. Как показало наше исследование, за период с 1996 по 2005 гг. совокупные потери трудового потенциала женского населения от всех причин смерти составили 300698 человеко-лет. При этом на долю потерь от всех ЗН пришлось 8,4%, а на долю РШМ, РТМ и РЯ - 1,73%. Показатели потерь от отдельных форм ЗН представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели потерь трудового потенциала от отдельных форм злокачественных новообразований женской половой сферы в Хабаровском крае в 1996-2005 гг.

Формы злокачественных новообразований общее количество потерянных трудовых лет относительное число потерянных трудовых лет на 100 случаев смерти

Рак шейки матки 3213 458

Рак тела матки 597 162

Рак яичников 1663 273

Расчет показателей общего и относительного ЧПТЛ позволил установить, что наиболее высокие значения данных показателей регистрировались при РШМ, а наиболее низкие - при РТМ.

Вопрос о возможном влиянии медицинских, социальных и экономических факторов на территориальное распространение запущенных форм ЗН женской половой сферы является весьма актуальным требующем углубленного изучения. Для проверки гипотезы о влиянии медицинских и социальных факторов на территориальное распространение запущенных форм злокачественных новообразований женской половой сферы нами был применен метод выделения субпопуляций. Было установлено, что на особенности территориального распространения запущенных форм РШМ, РТМ и РЯ не влияют ни укомплектованность врачами акушерско-гинекологической службы районов, ни уровень медицинской помощи в населенных пунктах, ни удаленность населенных пунктов от крупных городов. Вместе с тем, данные результаты полностью не опровергали гипотезу о возможном влиянии медицинских факторов на территориальное распространение форм злокачественных новообразований женской половой сферы. Кроме того, нами предполагалось, что наряду с факторами индивидуального риска, целый ряд социально-экономических характеристик популяции и территории их проживания, а также некоторые параметры, отражающие состояние медицинской помощи той или иной территории могут оказывать опосредованное влияние на распространение запущенных форм злокачественных новообразований. При этом комплексный характер их воздействия делал бы методической ошибкой раздельное изучение влияния данных факторов на распространение запущенных форм РШМ, РТМ и РЯ. Этим, в частности, можно объяснить негативные результаты эпидемиологического анализа, проведенного методом выделения субпопуляций. Возможность выявить скрытые зависимости между действующими факторами и выразить их в виде формул, т. е. математически смоделировать явления или процессы предоставляет регрессионный анализ.

В таблицу для регрессионного анализа были внесены порайонные данные

о частоте диагностике запущенных форм РШМ, РТМ и РЯ, а также данные о социально-экономическом состоянии административных территорий края и укомплектованности кадрами некоторых звеньев районной медицинской службы.

Расчет уравнения линейной регрессии для Ш-1У стадии РШМ показал отсутствие существенного влияния социально-экономических и медицинских факторов на распространение запущенных форм данного новообразования в женской популяции края. Таким образом, имеет место определенная независимость территориального распространения запущенного РШМ от местных социально-экономических и медицинских факторов. Данный факт может быть объяснен особенностями биологического и клинического течения новообразования, при которых только популяционный цитологический скрининг, вернее уровень его развития, может существенно повлиять на территориальное распространение запущенного РШМ.

Для РТМ было получено уравнение множественной линейной регрессии следующего вида:

У2 =1,2 -1,9Х1-1,1Х2+0,1Х5-0,1Х7-2,ЗХю+15,ЗХ|2+12,5Х1з+6,2Х|4-0,2Х19 при Я2= 0.99; р< 0,003

Где: У2 - частота IV стадии РТМ; Хр индекс производства промышленной продукции; Х2 - уровень занятости населения; Х5 - напряженность на рынке труда; Ху - отношение номинальной заработной платы к среднекраевому уровню; Хю - фактическое число врачей-онкологов в районе; Х12 - количество ставок на одного врача-онколога; Хв - число жителей на одного врача терапевта; Х14 - количество ставок на одного врача-терапевта; Х19 - интенсивность жилищного строительства

Данные, полученные с помощью регрессионного анализа, в целом подтверждают гипотезу о комплексном влиянии социально-экономических и медицинских факторов на распространение запущенных форм РТМ. Как видно из данного уравнения, положительное влияние на уровни запущенности оказывают такие факторы, как напряженность на рынке труда (Х5), количество

ставок на одного врача-онколога (Хц) и врача-терапевта (Хи), число жителей, приходящихся на одного врача-терапевта (Хп). Отрицательное влияние оказывают факторы, включающие индекс производства промышленной продукции (X)), уровень занятости населения (Х3), отношение номинальной заработной платы к среднекраевому уровню (Х7), фактическое число врачей-онкологов в районе (Хю), а также интенсивность жилищного строительства (Х19).

Анализ влияния отдельных групп факторов на распространение IV стадии РТМ показал, что преобладающими являются медицинские (рис.5).

На их долю приходится 47,4%. Далее следуют факторы, связанные с занятостью населения, интенсивностью жилищного строительства и с заработной платой. В группе медицинских факторов преобладающее влияние имеют те, которые отражают укомплектованность онкологической и терапевтической служб - 54,7% и 39,4% соответственно. Влияние укомплектованности хирургической службы на распространение запущенного РТМ среди всех медицинских факторов минимально и составляет 5,9%. Согласно данным регрессионного анализа факторы укомплектованности районной акушерско-гинекологической службы не оказывают никакого влияния на распространение IV стадии РТМ (рис. 5).

Ш жилье а занятость

□ заработная плата

В коммуникации

О макроэкономическое состояние

□ медицинская помощь

0,6%

Рис.5. Влияние социально-экономических и медицинских факторов на распространение 4 стадии рака тела матки в популяции женщин в Хабаровском крае (в %).

Влияние социально-экономических и медицинских факторов на распространение IV стадии РЯ в популяциях женщин края описывается уравнением регрессии следующего вида:

У3=1,8 +0,07Хз+0,2Х5-6,9Хю+52,6Х12+17,5Х1з+6,4Х15+69,5Х18-0,01Х2о При ^=0,99; р <0,001;

Где Уз - частота IV стадии РЯ; Х3- численность зарегистрированных безработных; Х5- напряженность на рынке труда; Хщ- фактическое число врачей-онкологов в районе;Х12 - количество ставок на одного врача-онколога; Хп-число жителей на одного врача терапевта; Х15- число жителей на одного врача хирурга; Хц- длительность задолженности по заработной плате; Х2о- объем промышленного производства/

Положительное влияние на уровни запущенности РЯ оказывают такие факторы как численность зарегистрированных безработных, напряженность на рынке труда, длительность задолженности по заработной плате, число ставок приходящихся на врача - онколога, число жителей приходящихся в районе на одного врача терапевта и хирурга. К факторам, оказывающим отрицательное влияние на уровни частоты диагностики запущенных форм РЯ, относятся объем промышленного производства и число врачей-онкологов на той или иной административной территории. Изучение влияния основных анализируемых групп социально-экономических и медицинских факторов за распространение 4 стадия РЯ выявило нижеследующую картину (рис.6).

Рис.6. Влияние социально-экономических и медицинских факторов на распространение IV стадии рака яичников в популяции женщин в Хабаровском крае (в %)

Как видно из рисунка, наибольшее влияние на распространение в районах

запущенного РЯ оказывают факторы, связанные с трудовой занятостью населения - 37,9%. На втором месте по значимости находятся медицинские факторы, а на третьем - факторы, характеризующие макроэкономическое состояние района.

Среди всех анализируемых медицинских факторов наибольшее влияние на уровни первичной запущенности РЯ в районах имеет укомплектованность врачами онкологической службы - 65,7%. На долю факторов, отражающих укомплектованность врачами хирургической и терапевтической служб районов приходится, соответственно, 18,1% и 16,2%. Кадровая укомплектованность районной акушеро-гинекологической службы не оказывает никакого влияния на распространение 4 стадии РЯ. Наибольшее влияние на распространение в районах запущенного РЯ оказывают факторы, связанные с трудовой занятостью населения - 37,9%. На втором месте по значимости находятся медицинские факторы, а на третьем - факторы, характеризующие макроэкономическое состояние района.

Вышеуказанные регрессионные зависимости территориального распространения запущенных форм злокачественных новообразований женской половой сферы от ряда социально-экономических и медицинских факторов были получены в одном из восточных регионов России, в период, когда явления экономической и демографической депрессии были наиболее выраженными. По нашему мнению, экстраполировать эти данные в настоящее время, на западные регионы России следует с достаточной осторожностью.

В исследованиях влияния социально-экономических факторов на распространение ряда заболеваний важен поиск особых признаков, являющихся т.н. «маркерами социального неблагополучия» популяции. К таковым можно отнести некоторые причины преждевременной смертности, в частности, убийства, самоубийства, пьянство, обморожения и т.п. (Иванова А.Е. и соавт., 2004; Семенова В.Г. и соавт., 2005; Дубровина Е.В., 2005, 2006).

В нашем исследовании, на возможную социальную обусловленность особенностей территориального распространения запущенных форм злокачест-

венных новообразований женской половой сферы, указывают значения коэффициента корреляции между частотой выявления IV стадии данных новообразований с одной стороны и популяционной частотой некоторых видов преждевременной смертности от внешних причин в административных территориях Хабаровского края с другой стороны (рис.7).

Учитывая значения макроэкономического состояния района, мы произвели более углубленное изучение этого вопроса в рамках социального неблагополучия.

По-видимому, социальное неблагополучие в районах края, маркируемое уровнями смертности от убийств, обморожений, пожаров и самоубийств оказывает определенное влияние на территориальное распространение запущенных форм ЗН женской половой сферы, в том числе и РШМ.

Рис.7. Значения коэффициента корреляции между частотой запущенных форм ЗН женской половой сферы и некоторыми видами преждевременной смертности от внешних причин в административных территориях Хабаровского края

Есть основания ожидать, что социализация общества на Дальнем Востоке России может привести не только к снижению смертности от внешних причин, но и к снижению частоты запущенных форм ЗН женской половой сферы.

Таким образом, запущенные формы РШМ, РТМ и РЯ могут являться объектом популяционного эпидемиологического исследования. Представляя собой социально-обусловленный процесс, они могут быть рассмотрены в качестве территориального маркера социального благополучия. И на основе полученных результатов исследования целесообразно внедрить 3-х этапную про-

грамму по организации популяционного цитологического скрининга РШМ в крае. На первом этапе необходимо оценить состояния диагностики РШМ и разработать принципы организации цитологического скрининга в условиях Хабаровского края. Для этого необходимо оценить территориально-временные закономерности распространения запущенного РШМ в Хабаровском крае и влияние на данный процесс комплекса социально-экономических и медицинских факторов. Должен быть проведен расчет числа необходимых цитологических исследований в административных районах края исходя из возрастной структуры женской популяции, ее социального состава, степени развития медицинской инфраструктуры и транспортных коммуникаций. Необходимо создание учебного центра скрининга РШМ. Программа развертывания широкомасштабного цитологического скрининга РШМ в крае станет основным результатом данного этапа.

Второй этап организации скрининга - создание централизованной цитологической лаборатории (ЦДЛ), апробация ее работы в популяции г.Хабаровска, оптимизация организации работы смотровых кабинетов.

Третьим этапом предусмотрено распространение цитологического скрининга РШМ на всю территорию Хабаровского края, в том числе создание филиала ЦЦЛ в г.Комсомольске, открытие при поликлинике краевого клинического центра онкологии консультативного кабинета для больных проходящих скрининг РШМ, создание при ЦЦЛ регистра пациентов, проходящих скрининг. Непосредственным результатом выполнения данной программы должен стать охват цитологическим скринингом всего женского населения края в возрасте 25-65 лет. В перспективе ожидается снижение смертности от РШМ на 10-15%.

Особая функция координатора работы органов здравоохранения по снижению уровней первичной запущенности возлагается на районных онкологов, которые по принципу обратной связи отслеживают диагностику запущенных форм злокачественных новообразований в амбулаторном звене.

Необходима просветительная деятельность с привлечением средств массовой информации для информирования населения об обнадеживающих результатах лечения при раннем активном выявления злокачественных новообразований женской половой сферы, в первую очередь РШМ.

ВЫВОДЫ

1. В период с 1992 по 2007 гг. частота диагностики Ш-ГУ стадии и годичной летальности при раке шейки матки не претерпела достоверных изменений, при раке тела матки отмечалось снижение одногодичной летальности (р < 0,05), а при раке яичников снижение обоих показателей (р < 0,05).

2. С возрастом увеличивается частота диагностики IV стадии рака яичников и рака тела матки, стадии рака шейки матки, а также уровни одногодичной летальности при данных формах новообразований.

3. На территориальное распространение запущенных форм рака тела матки преимущественное влияние оказывают медицинские факторы (47%). Среди них преобладают те, которые отражают укомплектованность врачами онкологической и терапевтической служб - 54,7% и 39,4% соответственно;

4. Наибольшее влияние на территориальное распространение запущенных форм рака яичников оказывают социально-экономические факторы: занятость населения (37,9%), макроэкономическое состояние территорий (20,0%), заработная плата (12,6%).

5. Отмечается сильная корреляционная зависимость между частотой запущенных форм злокачественных новообразований женской половой сферы в административных территориях Хабаровского края и территориальным распространением некоторых видов преждевременной смертности от внешних причин: для рака шейки матки с убийствами (г=0,7) и обморожениями (г =0,7), для рака яичников - с убийствами (г = 0,9), обморожениями (г = 0,8) и пожарами (г = 0,7). Частоту распространения запущенных форм рака шейки матки и яичников можно рассматривать в качестве дополнительных маркеров социального неблагополучия популяции.

6. Удельный вес злокачественных новообразований женской половой сферы в общей структуре потерь связанных с преждевременной смертностью женщин в Хабаровском крае невелик и не превышает 2 %. Ни одна из форм запущенного рака не оказывает существенно влияния на потери трудового потенциала вследствие преждевременной смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью профилактики запущенных форм злокачественных новообразований женской половой сферы необходима разработка региональной программы по профилактике запущенных форм опухолей данной локализации. Данная программа должна включать цитологический скрининг РШМ, формирование групп повышенного риска развития злокачественных новообразований женской половой сферы с последующим дообследованием больных (расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией при выявлении патологии шейки матки; эндовагинальное УЗИ особенно у лиц в перименопаузе, постменопаузе; использование онкомаркера СА125 для выявления опухолей яичников).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Винникова Л.Р.Эффективность современной диагностики злокачественных новообразований в Хабаровском крае / Н.Э. Косых, А.И. Брянцева, Винникова JI.P., Ткачев A.B. // XXX Дальневосточная матем. школа-семинар им. акад. Е.В.Золотова. Хабаровск: Изд-во ДВГУПС, 2005. -С.190-191.

2. Винникова JI.P. Коэффициент накопления больных в популяции как показатель эффективности деятельности онкологической службы / Н.Э. Косых, А.И. Брянцева, Л.Р. Винникова, Д.В. Смирнов, А.Ю. Десятов, A.A. Репин // Тезисы докл. Дальневосточной матем. школы-семинара им. академика Е.В. Золотова. Владивосток: Дальнаука, 2006. -С.38-39.

3. Винникова Л.Р. Влияние некоторых социальных и медицинских факторов на эффективность деятельности онкологической службы в Хабаровском крае / Н.Э. Косых, Д.В. Смирнов, Л.Р. Винникова И Материалы конф. с меж-

дун. участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях». Барнаул, 2007. - С.З11.

4. Винникова JI.P. К вопросу об эффективности своевременной диагностики злокачественных новообразований / Н.Э. Косых, А.И. Брянцева, A.B. Ткачев, В.А. Глушко, JI.P. Винникова, Е.В. Прянишников // Актуальные вопросы практ. здравоохранения. 4.1. Сб. научно-практ. работ специалистов здравоохранения Хабаровского края, посвящ. 75-летию города Комсомольска-на-Амуре, 2007, с.129-131

5. Винникова Л.Р. Об изменении онкоэпидемиологической ситуации в Хабаровском крае / Н.Э. Косых, А.И. Брянцева, Д.В. Смирнов, С.З. Савин, Л.Р. Винникова//Актуальные вопросы практического здравоохранения. 4.1. Сб. научно-практ. работ специалистов здравоохранения Хабаровского края, посвящ. 75-летию города Комсомольска-на-Амуре, 2007. -С.136-138

6. Винникова Л.Р. Укомплектованность онкологической службы и первичная запущенность злокачественных новообразований / Н.Э. Косых, А.И. Брянцева, Л.Р. Винникова, Д.В. Смирнов //Современные принципы профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований (к 50-летию Хабаровского краевого онкологического диспансера и организации онкологической службы в Хабаровском крае). Мат. научно-практ. конф. 25-26 сентября 2008 г., Хабаровск,2008. - С.82-84

7. Винникова Л.Р. Анализ влияния комплекса медико-организационных факторов на эффективность оказания медицинской помощи онкологическим больным / Н.Э. Косых, А.И. Брянцева, Д.В. Смирнов, A.B. Ткачев, Л.Р. Винникова//Дальневосточный медицинский журнал. 2008.№4. - С.48-49.

8. Винникова Л.Р. Некоторые принципы районирования территорий по эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным / Н.Э. Косых, А.И. Брянцева, Д.В. Смирнов, Л.Р. Винникова // Дальневосточный мед. журнал 4/2008. С.50-51

9. Винникова Л.Р. К вопросу об организации цитологического скрининга рака шейки матки на Дальнем Востоке (на примере Хабаровского края) / Н.Э. Косых, Л.Р. Винникова, Т.Ф. Боровская // «Современная онкология: достижения и перспективы развития». Рос. научно-практ. конф. с междун. уча-

стием, посвящ. 30-летию НИИ онкологии СО РАМН., 10-11 сентября 2009., Томск. Сибирский онкологический журнал 2009, Приложение №2. С.41

10. Винникова Л.Р. Популяционный эпидемиологический анализ преждевременной смертности в Хабаровском крае / Н.Э. Косых, Л.Р. Винникова, А.Ю. Десятов, С.З. Савин, Н.С. Овсянников // Всерос. научно-практ. конф. «Здоровье нации и государственная демографическая политика», Москва, 1619 сентября 2009 г. Труды 5 Всерос. Форума «Здоровье нации - основа процветания России» в 5 т.Т.2. М.: Лига здоровья Нации. С.44-47.

11. Винникова Л.Р. Некоторые эпидемиологические характеристики рака тела матки в Хабаровском крае / Н.Э. Косых, Л.Р. Винникова, М.Б. Баланда, А.И. Брянцева // «Проблемы современной онкологии» мат. Рос. научно-практ. конф. с междун. участием 9-10 июня 2009 г., Барнаул, 2009. -С. 12

12. Винникова Л.Р. Рак яичников в Хабаровском крае: некоторые эпидемиологические аспекты / Н.Э. Косых, Л.Р. Винникова, Т.Ф. Боровская, М.Б. Баланда, А.И. Брянцева //«Проблемы современной онкологии» мат. Рос. научно-практ. конф. с междун. участием 9-10 июня 2009 г.,Барнаул, 2009. -С.13

13. Винникова Л.Р. О распространении запущенных форм гинекологического рака в Хабаровском крае / Н.Э. Косых, Л.Р. Винникова, Д.В. Смирнов, М.Б. Баланда //«Проблемы современной онкологии» мат. Рос. научно-практ. конф. с междун. участием 9-10 июня 2009 г., Барнаул, 2009. -С. 14

14. Винникова Л.Р. Некоторые особенности динамики заболеваемости раком шейки матки в Хабаровском крае / Н.Э. Косых, Л.Р. Винникова, М.Б. Баланда //«Проблемы современной онкологии» мат. Рос. научно-практ. конф. с междун. участием 9-10 июня 2009 г., Барнаул, 2009. -С.14-16

15. Винникова Л.Р. Индекс накопления больных раком шейки матки в Хабаровском крае и влияние на него ряда эпидемиологических и социально-экономических показателей / Н.Э. Косых, Л.Р. Винникова, Д.В. Смирнов, //«Проблемы современной онкологии» мат. Рос. научно-практ. конф. с междун. участием9-10 июня 2009 г., Барнаул, 2009. -С. 16-17

16. Винникова Л.Р. Некоторые эпидемиологические характеристики смертности от гинекологического рака в Хабаровском крае / Н.Э. Косых, С.М. Корнеев, Л.Р. Винникова //«Проблемы современной онкологии» мат. Рос.

научно-праюг. конф. с междун. участием 9-10 июня 2009 г., Барнаул, 2009. -С.27-28

17. Винникова Л.Р. Динамика потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности от рака молочной железы на территории Хабаровского края / Н.Э. Косых, С.М. Корнеев, Л.Р. Винникова //«Проблемы современной онкологии» мат. Рос. научно-практ. конф. с межд. участием 9-10 июня 2009 г., Барнаул, 2009. -С.28-29

18. Винникова Л.Р. Место гинекологического рака в структуре потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности в женской популяции Хабаровского края / Н.Э. Косых, С.М. Корнеев, Л.Р. Винникова, Д.В. Смирнов //«Проблемы современной онкологии» мат. Рос. научно-практ. конф. с междун. участием 9-10 июня 2009 г., Барнаул, 2009. -С.29-30

19. Винникова Л.Р. Запущенный гинекологический рак, социально-экономические и медицинские факторы: результаты популяционного исследования / Н.Э. Косых, Л.Р. Винникова // «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» Мат. XI Дальневосточной конф., Владивосток, 24-25 сентября 2009. Владивосток: Издательство Дальневосточного университета, 2009. -С. 32-34

20. Винникова Л.Р. Эпидемиологическое изучение влияния запущенных форм гинекологического рака на потери трудового потенциала вследствие преждевременной смертности / Н.Э. Косых, Л.Р. Винникова, С.М. Корнеев // «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» Мат. XI Дальневосточной конф., Владивосток, 2425 сентября 2009.Владивосток: Издательство Дальневосточного университета, 2009. -С.34-36

21. Винникова Л.Р. Потери трудового потенциала вследствие преждевременной смертности от гинекологического рака / Н.Э. Косых, Л.Р. Винникова, С.М. Корнеев //«Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» Мат. XI Дальневосточной конф., Владивосток, 24-25 сентября 2009. Владивосток: Издательство Дальневосточного университета, 2009. -С. 41-43

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1872. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность вопроса. Проблемы рака шейки матки, тела матки и яичников, объединяемых термином «злокачественные новообразования (ЗН) основных локализаций женской половой сферы» остаются актуальными для. женской популяции, поскольку занимают лидирующие места в структуре онкологической заболеваемости и во многом определяют уровни смертности женского населения.

Запущенность является одним из главных факторов риска смерти от ЗН женской половой сферы. Причины запущенности ЗН давно, обсуждаются в медицинской литературе. В'качестве таковых наряду с биологическими факторами (Greenlee Robert Т. et al., 2001) рассматриваются медицинская неграмотность населения (Сидоренко Ю.С., 2004; Behbakht К. et al.,2004; Hislop T.G. et al.,2004; Holroyd.E. et al., 2004; Klug S.J. et al., 2005; Murray M. et al.,1993; Nicoll P.M. et al., 1991) отсутствие онкологической грамотности врачей (Сидоренко Ю.С., 2004; Чиссов В.И. и соавт, 1990; 2009; Arillo-Santillan Е. et al., 2000; Hsairi М. et al., 2003), их онкологической настороженности (Абдуразаков М.Ш. и соавт., 1989; Бохман Я.В., 1989; Поддубная И.В. 2003; Сербии A.M. и соавт., 1989; Чиссов В.И. и соавт., 1997; Шелестюк П.И:, 1989), диагностические ошибки (Вишневская Е.Е. и Бохман Я.В.,1994), слабое техническое рснащение ЛПУ (Смирнов» Д.В., Косых Н.Э., 2005; Чиссов В.И. и соавт, 2009).

Причины запущенности ЗН женской половой сферы также активно обсуждаются в литературе. Большинство этих исследований посвящено раку шейки матки (РШМ), тогда как при раке тела матки (РТМ) и раке яичников (РЯ) число публикаций ограничено (Бохман Я.В., 1989; Винокуров В Л,2004; Laurvick C.L. et al., 2003). При этом большинство исследований рассматривают запущенность при РШМ через призму доступности населению цитологического скрининга (Новик В.И., 2008; Adriano Е. et al. 2003; Bazargan М. et al. 2004; de Quadros C.A. et al., 2004; Lazcano-Ponce E.C. et al., 1997; Ndlovu N. et al. 2003; Schwartz K.L. et al., 2003). Данная постановка вопроса правомочна в странах с развитой системой скрининга, но для стран, в том числе и РФ, где организованный скрининг отсутствует (Ашрафян JI.A. и Новикова Е.Г,2001; Петрова Г.В, 2003; Чиссов В .И. и соавт., 2009) необходимы исследования, изучающие влияние иных факторов на распространение запущенных форм ЗН женской половой сферы. В литературе имеется»достаточное число публикаций свидетельствующих о влиянии социально - экономических факторов* на качество диагностики РШМ (Adriano Е. et al. 2003; Arillo-Santillan Е. et al.2000; Hislop T.G., et al.2004; Hsairi M. et al., 2003; Kirsner R.S. et al 2005; Paríkh S. et al. 2003; Yabroff K.R. et al. 2005). Однако эти исследования проведены в странах значительно отличающихся от РФ по уровням экономического развития и организации медицинской помощи. Большинство данных исследований выполнено когортным методом и методом «случай-контроль». Популяционные исследования влияния на риск диагностики запущенного РШМ таких факторов, как макроэкономическое состояние территорий, уровень занятости, финансовой обеспеченности населения единичны (McFadden К. et al., 2004), а для РТМ и РЯ и вовсе отсутствуют.

Частота диагностики отдельных стадий, годичная летальность и смертность онкологических больных имеют все черты классических эпидемиологических показателей, а эффективность деятельности онкологической службы может быть объектом эпидемиологического исследования (Косых Н.Э. с соавт., 2006). Это свидетельствует о научной целесообразности изучения запущенных форм ЗН женской половой сферы с применением методов эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Использование данных методов позволяет оценить закономерности распространения запущенных' форм ЗН женской половой сферы в популяции как результат влияния комплекса социально-экономических и медицинских факторов. В особой степени, с нашей точки зрения, такое исследование возможно в условиях Хабаровского края, отличающегося особенностями природных и социально - экономических условий, а также неравнозначными возможностями оказания онкогинекологи-ческой помощи населению.

Цель исследования: Изучить особенности распространения частоты запущенных форм рака шейки матки, тела матки и яичников в связи с комплексным влиянием медицинских и социально-экономических факторов. Определить пути снижения величины этих показателей в условиях Хабаровского края.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности распространения частоты запущенных форм рака шейки матки, тела матки и яичников в популяции Хабаровского края за 16 лет (1992- 2007 гг.)

2. Изучить влияние эффективности деятельности онкологической службы на особенности распространения запущенных форм ЗН женской половой сферы.

3. Изучить влияние запущенных форм рака шейки матки, рака тела матки и рака яичников на потери трудового потенциала вследствие преждевременной смертности женщин в Хабаровском крае

4. Изучить на популяционном уровне комплексное влияние медицинских и социально - экономических факторов на территориальное распространение запущенных форм злокачественных новообразований женской половой сферы в популяции.

5. Разработать пути снижения частоты запущенных форм рака шейки матки, тела матки и яичников.

Научная новизна исследования:

- впервые на территории Дальнего Востока и Сибири проведено углубленное популяционное дескриптивное исследование запущенных форм ЗН женской половой сферы, их влияние на потери трудового потенциала вследствие преждевременной смертности.

- впервые на популяционном уровне проведена комплексная оценка влияния медицинских и социальных факторов на частоту распространенных запущенных форм РШМ, РТМ и РЯ.

- впервые установлена прямая связь между территориальным распространением запущенных форм ЗН женской половой сферы и рядом причин насильственной смертности. Преждевременная смертность от насильственных причин рассмотрена в качестве маркера социального неблагополучия.

Научно-практическая значимость:

- выявлено, что на распространение запущенных форм РТМ преимущественное влияние оказывает укомплектованность онкологической службы, а на распространение запущенных форм РЯ - социально - экономические факторы.

-прогнозируется, что улучшение социальной обстановки в крае может привести не только к снижению преждевременной смертности от насильственных причин, рассматриваемой в качестве маркера социального неблагополучия, но и к уменьшению заболеваемости и запущенности РШМ.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были представлены и обсуждены на межрегиональной наунно-практической конференции Дальневосточной математической школе-семинаре имени академика Е.В. Золотова (25-31 августа 2005 г., 2006, Владивосток), конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (2007 г., Барнаул); краевой конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения», посвященные 75-летию основания г.Комсомольска-на-Амуре, (2007, Комсомольск-на-Амуре); Юбилейной конференции посвященной 50-летию Хабаровского краевого онкологического диспансера и организации онкологической службы в Хабаровском крае (25-26 сентября 2008 г., Хабаровск), конференция с международным участием посвященная 30-летию НИИ онкологии СО РАМН (10-11 сентября 2009. Томск), конференции «Проблемы современной онкологии» с международным участием(9-10 июня 2009 г., Барнаул, 2009); XI Дальневосточной конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (Владивосток, 24-25 сентября 2009.Владивосток); Российской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы онкологии в Дальневосточном регионе» (29-30 сентября 2009 г., Хабаровск)

Основное положение, выносимое на защиту: На частоту территориального распространения запущенных форм злокачественных новообразований женской половой сферы влияет комплексное воздействие не только медицинских, но и в первую очередь отдельных социально-экономических факторов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 224 источников, из которых 76 - отечественных и 148 - зарубежных. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 17 таблицами, 13 картами.

выводы

1. В период с 1992 по 2007 гг. частота показателей диагностики Ш-ГУ стадии и годичной летальности при раке шейки матки не претерпела достоверных изменений, при раке тела матки отмечалось снижение одногодичной летальности (р < 0,05), а при раке яичников снижение обоих показателей<(р < 0,05).

2. С возрастом увеличивается частота показателей диагностики IV стадии рака яичников и рака.тела матки, Ш-1У стадии рака шейки матки, а также уровни одногодичной летальности при данных формах новообразований.

3. На территориальное распространение запущенных форм рака тела матки преимущественное влияние оказывают медицинские факторы (47%). Среди них преобладают те, которые отражают укомплектованность врачами онкологической и терапевтической служб - 54,7% и 39,4% соответственно;

4. Наибольшее влияние на территориальное распространение запущенных форм рака яичников оказывают социально-экономические факторы: занятость населения (37,9%), макроэкономическое состояние .территорий (20,0%), заработная плата (12,6%).

5. Отмечается сильной степени корреляционная зависимость между частотой запущенных форм злокачественных новообразований женской половой сферы в административных территориях Хабаровского края и территориальным распространением некоторых видов преждевременной смертности от внешних причин: для рака шейки матки с убийствами (г=0,7) и обморожениями (г =0,7), для рака яичников - с убийствами (г = 0,9), обморожениями (г = 0,8) и пожарами (г = 0,7). Частоту распространения запущенных форм рака шейки матки и яичников можно рассматривать в качестве дополнительных маркеров социального неблагополучия популяции.

6. Удельный вес злокачественных новообразований женской половой сферы в общей структуре потерь связанных с преждевременной смертностью женщин в< Хабаровском крае невелик и не превышает 2 %. Ни одна из форм запущенного рака не оказывает существенно влияния на потери трудового потенциала вследствие преждевременной смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая тот факт, что в работе представлены результаты аналитического эпидемиологического исследования запущенных форм РШМ, РТМ и РЯ на популяционном уровне в условиях Хабаровского края, отличающегося природными, социально - экономическими, демографическими и национальными особенностями; а также медицинским обслуживанием населения, мы получили общие тенденции комплексного воздействия указанных факторов на территориальное распространение частоты этих заболеваний и их запущенных форм, и показали актуальность проблемы для органов здравоохранения края.

В связи с этим, с целью профилактики запущенных форм основных локализаций ЗН женской половой сферы органам здравоохранения необходима разработка региональной программы по профилактике как в целом заболеваемости раком, изучаемых локализаций, так и их запущенных форм. В программе необходимо учитывать: территориально - временные закономерности распространения запущенных форм РШМ, РТМ и РЯ и влияние1 на данный процесс комплекса социально — экономических и медицинских факторов. Обеспечение ЛПУ всех районов онкокабинетами, смотровыми кабинетами, цитологическими лабораториями. Укомплектованность ЛПУ всех районов врачами онкологами, гинекологами и цитологами.

При организации цитологического скрининга РШМ в административных районах и городах края расчет необходимого числа цитологических исследований произвести с учетом возрастной структуры женской популяции, ее социального состава, степени развития инфраструктуры и транспорта.

Министерству краевого здравоохранения повысить ответственность главных врачей районов и городов края за функцию снижения уровней запущенности РШМ, РТМ и РЯ в регионах с учетом особенностей онкогинеко-логической службы.

Учитывая роль социального неблагополучия не только в общей преждевременной смертности населения, но и в смертности больных от рака гениталий в запущенных формах, особенно РШМ, который следует считать маркером этого неблагополучия.

Органам здравоохранения необходимо поставить в известность социальную службу края и предложить совместно разработать региональную программу по улучшению социальной ситуации в крае. В эту программу целесообразно включить эффективные меры по профилактике преждевременной смертности населения от насильственных причин и проведение санитарно - просветительной деятельности с привлечением средств массовой информации. Целесообразно информировать население, об обнадеживающих результатах лечения при раннем активном выявлении злокачественных опухолей РШМ, РТМ и РЯ, необходимости своевременного обращения в медицинское учреждение с жалобами на заболевания органов гениталий, о соблюдении здорового образа жизни, как первичной профилактике рака, изученных локализаций.