Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая характеристика вирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных беременных и их новорожденных детей

На правах рукописи

Орлова Оксана Анатольевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ.

14.00.30. - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003067549

Работа выполнена: в ГУ НИИЭМ им Н.Ф. Гамалеи РАМН г. Москва и городской клинической больнице №8 г. Челябинск.

Научный руководитель: д. б.н. Каражас Н.В.

Официальные оппоненты:

- д.м.н., проф. Асратян А.А.;

- д.м.н., проф. Акнмкин В.Г.

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российской медицинской Академии последипломного образования (РМАПО) Росздрава

Защита диссертации состоится « 26 » января 2007г в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.007.02. в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (г.Москва, 123098, ул.Гамалеи, д. 18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Автореферат разослан « 25 » декабря 2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

ВИЧ-инфекция стоит в ряду серьезнейших проблем XXI века. До 1996 гола по интенсивности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции Россия относилась к странам с низким уровнем развития эпидемии, тогда как в 2001 году отмечен пик развития эпидемии в РФ (показатель заболеваемости - 48,8 на 100 ООО населения)

Начиная с 1996 года в России большая часть случаев ВИЧ-инфекции была связана с внутривенным употреблением психоактивных веществ, однако половой путь передачи также сохранял важное значение (Лысенко А.Я., 1996г; Онищенко Г.Г., 2001 г; Волкова Г.В., 2002г).

Благодаря реализации этих путей передачи быстро возрастает доля женщин среди ВИЧ-инфицированных, при этом около 90% из них находится в детородном возрасте, что обусловливает высокий риск передачи ВИЧ от матери ребенку, как во время беременности, так и в родах (Онищенко Г.Г., 2001 г; Покровский В В , 2000г, Соколова Е.В., 2004г; Учайкин В.Ф., 1989г).

В мире ежегодно рождается 6-7 тысяч детей от ВИЧ-инфицированных женщин, среди которых ВИЧ-серопозитивные могут составлять 1,6 на 1000 новорожденных (Деткова Н.В., 2003г; Соколова Е.В., 2004г).

Риск инфицирования новорожденного зависит от стадии болезни у матери в период беременности, уровня вирусной нагрузки, а также от проведения химиопрофилактики у матери в период беременности и родов, и у новорожденного ребенка (Покровский В.В., 1988; Кулаков В.И., 2003г).

Применение азидотимидина (АЗТ) значительно снижает риск передачи ВИЧ от матери ее ребенку, хотя эффективность и длительность действия этого профилактического мероприятия нуждается в дальнейшем изучении (Деткова Н.В., 2003 г; Соколова Е.В., 2003 г)

По мере нарастания иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных развиваются осложнения, которые могут быть инфекционной и неинфекционной (онкология, неврология) природы (Лысенко А.Я., 1996г, Покровский В.В., 2000г; Рахманова А Г, 2000г; Хаитов Р.М , 1992г) и приводить к летальному исходу

Среди таких инфекций особое место занимают оппортунистические, насчитывающие 18 нозоформ, зарегистрированных ВОЗ (Лысенко А.Я., 1996г), к которым относятся цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) и инфекция, вызванная вирусом Эпштейна

(ВЭБИ), эпидемиологические особенности которых у беременных изучены пока недостаточно

Широкий диапазон клинических проявлений и преобладание инаппарантных форм определяют специфику диагностики сопутствующих инфекций у ВИЧ-инфицированных, выдвигая на первый план лабораторные методы диагностики и определение ведущих дифференциально- диагностических критериев (Бобкова М.Р., 1999г; Исаков В.А., 2002г, Каражас Н.В., 2002г; Лысенко А.Я, )99бг, Покровский В.В., 2000г, Шахгильдян В.И., 2001 г).

ВИЧ-инфицированные беременные представляют собой группу риска в отношении сопутствующих вирусных инфекций, так как у них физиологический иммунодефицит усугубляется приобретенными в течение ВИЧ-инфекции нарушениями иммунной системы, что способствует развитию различных инфекционных заболеваний, в том числе и вирусных гепатитов В и С - ГВ и ГС (Асратян A.A., 2003г, Бобкова М.Р. 1999г; Каражас Н.В, 2002г; Лысенко А.Я., 1996г; Покровский В.В., 2000г, Шахгильдян В.И., 2001 г).

Целесообразность изучения широты распространения вирусных инфекций и оценки степени риска для матери и ребенка продиктована запросами практического здравоохранения в целях профилактики врожденных инфекций.

Цель работы: охарактеризовать эпидемиологические особенности вирусных инфекций (ЦМВИ, ВЭБИ, гепатитов В и С) у ВИЧ-инфицированных беременных и их новорожденных детей для обоснования тактики профилактики внутриутробного инфицирования. Задачи исследования:

1 Охарактеризовать эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции и других вирусных инфекций (ЦМВИ, ВЭБИ, гепатитов В и С) на модельной территории (г. Челябинск и Челябинская область).

2. Определить широту распространения маркеров ВИЧ-инфекции, ЦМВИ, ВЭБИ, ГВ и ГС у беременных женщин и их новорожденных детей.

3. Определить клинико-эпидемиологические особенности этих инфекций у ВИЧ-инфицированных беременных и детей, рожденных от них, а также в группах сравнения.

4. Обосновать адекватную тактику противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении вирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных беременных женщин.

Научная новизна:

• Выявлены эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции, двух оппортунистических инфекций (ЦМВИ и ВЭБИ), гепатитов В и С на обследованной территории:

- установлено, что показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В и С значительно превышают среднероссийские показатели;

- доказано вовлечение в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции беременных женщин, что сопряжено с риском вертикальной передачи ВИЧ детям;

- выявлено изменение структуры путей передачи ВИЧ и вирусов ГВ и ГС, что выражалось в увеличении удельного веса полового пути и вертикальной передачи указанных возбудителей.

• Определены клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции и других вирусных инфекций у беременных и новорожденных. На основании результатов комплекса лабораторных тестов установлена широта выявления маркеров активности этих вирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных беременных, их новорожденных детей и в группах сравнения. Частота инфицирования новорожденных, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, выше, чем у детей, рожденных от здоровых матерей. ВГВ в 19,2 раза; ВГС в 6 раз; ЦМВ в 4 раза; ВЭБ в 2,5 раза. Установлено, что при парентеральном пути заражения ВИЧ отмечается более частая активация сопутствующих вирусных инфекций, чем при половом пути инфицирования.

• Обоснована необходимость мониторинга за ВИЧ-инфицированными беременными с сопутствующими вирусными инфекциями с целью своевременного осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий, которые включают в себя:

- своевременное проведение лабораторной диагностики для выявления

вирусных инфекций на ранних сроках беременности и их санации;

- лабораторное подтверждение эффективности проведенного лечения

беременных женщин;

- проведение химиопрофилактики для предупреждения вертикального механизма передачи ВИЧ;

- введение изоляционно-ограничительных мер при пребывании беременных женщин с активными формами сопутствующих вирусных инфекций в условиях родильного дома. Практическая значимость.

Результаты исследований позволили разработать и внедрить алгоритм лабораторной диагностики сопутствующих вирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных беременных женщин и обосновать адекватную тактику профилактических и противоэпидемических мероприятий при нахождении этих женщин в родильном доме. Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Полученные результаты используются в работе женской консультации и родильного дома городской клинической больницы Ка8 г. Челябинска (приказ по МУЗ ГКБ № 8 от 24 ноября 2006г № 616 «О проведении обследования и ведения беременности у ВИЧ-инфицированных беременных»).

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии №2 Челябинской государственной медицинской академии. По материалам диссертации подготовлены Методические рекомендации «Диагностйка ВИЧ-инфекции и сопутствующих вирусных инфекций у беременных и тактика ведения родов у женщин с вирусными инфекциями», утвержденные Советом по внедрению ГУ НИИЭМ им Н.Ф.Гамалеи РАМН (2006 г.)

Подготовлено Информационное письмо «Диагностика вирусных инфекций у беременных женщин и тактика профилактических и противоэпидемических мероприятий при нахождении ВИЧ-инфицированных женщин в родильном доме» для ТУ Роспотребнадзора по Челябинской области и для Центра по профилактике о борьбе со СПИДом (2006 г.)

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Втором съезде акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области (Челябинск, 2005г); на научно-практической конференции «Эпидемиология: актуальные вопросы теории и практики на современном этапе», посвященной 75-летию кафедры эпидемиологии РМАПО (Москва, 2006г).

Апробация диссертационной работы состоялась 9 ноября 2006 г. на научной конференции отдела эпидемиологии ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и библиографического указателя, включающего ссылки на 225 работ, из них 115 отечественных и 110 иностранных авторов. Работа изложена на 181 странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 50 рцсунками. Собственные исследования. Материалы и методы.

В основу работы положены многолетние (2000-2005гг) комплексные эпидемиологические, клинико-лабораторные, серологические исследования. Для изучения заболеваемости ВИЧ-инфекцией, ЦМВИ, а также вирусными гепатитами В и С использованы данные Государственного статистического учета заболеваемости форма №2 «Отчет об инфекционных заболеваниях» в г. Челябинске, Челябинской области и Российской Федерации.

С целью изучения клинико-эпидемиологических особенностей ВИЧ-инфекции среди беременных женщин проведен ретроспективный анализ 239 историй болезни ВИЧ-инфицированных беременных женщин, обратившихся в женскую консультацию, гинекологическое отделение или роддом городской клинической больницы № 8 г. Челябинска.

Клиническая стадия течения ВИЧ-инфекции определялась согласно классификации В.И. Покровского (2001г) совместно с врачами-инфекционистами Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Материалы.

Материалом для определения распространения маркеров ЦМВИ, ВЭБИ, гепатитов В и С послужили данные лабораторного обследования 318 человек с использованием серологических методов. Все обследованные были условно разделены на следующие группы: беременные женщины (п=45); здоровые женщины детородного возраста (п=63); дети, рожденные от здоровых матерей (п=31); ВИЧ-инфицированные беременные (п=61); дети, рожденные от ВИЧ-позитивных матерей (п=49); здоровые родильницы - здоровые новорожденные (п=29); ВИЧ-инфицированные родильницы - дети, рожденные от них (п=40).

Методы.

При анализе и исследовании материалов использовали комплекс эпидемиологических, серологических, клинических и статистических методов. Эпидемиологические методы исследования.

В работе использованы описательно-оценочные (статистическое наблюдение, основанное на изучении отчетно-учетной документации), аналитические (когортное исследование) методы эпидемиологического анализа.

Проведен ретроспективный анализ многолетней динамики (2000-2005гг.) заболеваемости ВИЧ-инфекцией, ЦМВИ, гепатитами В и С населения Челябинской области и г.Челябинска с учетом возрастных и социальных факторов, с оценкой факторов риска заражения и структуры путей инфицирования.

Проведен анализ эффективности химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ от матери новорожденному ребенку в зависимости от сроков ее назначения и полноты проведения.

Серологические методы исследования.

Для диагностики ВИЧ - инфекции применяли иммуноферментный анализ (ИФА) в качестве скрининга с использованием коммерческих тест-систем: Рекомби-Бест, а-ВИЧ «Униф», Авиценна, Рекомбинант. Положительные результаты ИФА подтверждали в реакции иммунного блоттинга с применением коммерческих тест-систем NEW LAV BLOT 1, BIO-RAD, Блот ВИЧ 14, Биосервис.

Диагностика ЦМВИ проводилась на основе выявления в сыворотке крови антител классов Ig М и !g G к цитомегаловирусу методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Вектор-Бест», г.Новосибирск.

Диагностика ВЭБИ проводилась на основе выявления в сыворотке крови антител классов Ig G к раннему антигену ЕА, Ig G к ядерному антигену NA и Ig М к вирусу Эпштейна-Барр методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Вектор-Бест», г.Новосибирск

Для диагностики вирусного гепатита В использовали метод иммуноферментного анализа для выявления в сыворотке крови HBs Ag, НВе Ag, анти HB с суммарного и Ig М. Для диагностики вирусного гепатита С определяли анти ВГС суммарный и Ig М методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Вектор-Бест», г.Новосибирск

Для оценки широты распространения ЦМВИ, ВЭБИ, вирусных гепатитов В и С среди населения на различных территориях Российской Федерации и в изучаемых группах определяли их маркеры: «анамнестические» анти-ЦМВ, анти-ВЭБ Ig G антитела, а также суммарные антитела к ВГВ и ВГС. На основе наличия или отсутствия этих маркеров судили об «инфицированности» обследуемых лиц данными возбудителями, поскольку специфичные Ig G антитела к ним могли образоваться только в результате естественного заражения, так как активная профилактика ЦМВИ, ВЭБИ, ГС в настоящее время не проводится, а постпрививочный иммунитет при вакцинации против ВГВ оценивается обнаружением антител к HBsAg.

Регистрация в сыворотках крови специфических антител класса Ig М к ВГВ, ВГС, ВЭБ, ЦМВ, высокого титра специфических антител Ig G (1:2000 и выше) к ВЭБ и ЦМВ, а также HBs Ag ВГВ расценивалось как острая стадия перечисленных инфекций. Выявление специфических иммуноглобулинов класса Ig М и HBs Ag ВГВ у новорожденных детей в пуповинной крови расценивалось как внутриутробное инфицирование, так как Ig М, в отличие от Ig G, не способны преодолевать трансплацентарный барьер. Клинические методы исследования (совместно с врачами МУЗ ГКБ №8).

Клинический раздел работы выполнялся методом ретроспективного изучения 239 историй родов и амбулаторных карт беременных женщин, с лабораторно-верифицированным диагнозом: ВИЧ-инфекция. Также проводилось комплексное обследование этих женщин, поступающих для родоразрешения в Челябинскую городскую клиническую больницу №8. Пру этом анализировали эпидемиологический, социальный и акушерско-гинекологический анамнез, сведения о предъявляемых жалобах и течении беременности, данные физикального и акушерско-гинекологического обследования, результаты инструментальных и лабораторных исследований.

Лабораторные исследования (общий анализ крови и общий анализ мочи) проводили по общепринятым методикам. Рентгенологическое исследование легких осуществляли с помощью рентгенологического аппарата АРС-РУТА (Россия). Статистические методы.

Статистическую обработку результатов исследований проводили стандартными методами параметрической статистики с использованием пакетов программ "Excel 2000".

Достоверность различий между сравниваемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента, коэффициент корреляции рассчитывали по общепринятой методике (М.И. Петрухина, Н.В. Старостина, 2003). Результаты исследований.

Характеристика эпидемической ситуации в отношении ВИЧ-инфекции и других вирусных инфекций в г. Челябинске и Челябинской области.

За последние несколько лет Челябинская область вышла в число лидеров по числу новых случаев ВИЧ-инфекции. По данным Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Челябинская область на 1.01,2006г по числу инфицированных вирусом иммунодефицита находится на 7 месте среди 89 субъектов Российской Федерации.

Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией/СПИДом с 1990г до 2001 г в Челябинской области увеличился в 757 раз (с 0,1 в 1990г до 75,76 в 2001г); в г.Челябинске - увеличился в 1008 раз (с 0,1 в 1990г до 100,8 в 2001 г), что было связано с вовлечением в эпидемический процесс внутривенных потребителей наркотических веществ. С 2002г в Челябинской области и в г.Челябинске произошло плавное снижение показателей заболеваемости, и в 2005г показатель заболеваемости среди ВИЧ-инфицированных в Челябинской области составил 32,7, а в г.Челябинске - 48,9 на 100 000 населения (рисунок №1)

На сегодняшний день эпидемия ВИЧ-инфекции в Челябинске находится в фазе перехода из «концентрированной» стадии эпидемического процесса, когда задействованы только группы риска, в «генерализованную» стадию, которая характеризуется распространением ВИЧ-инфекции среди общей популяции населения и наличием 1% ВИЧ-инфицированных среди всех беременных. По международной классификации эта стадия - последняя в развитии эпидемии.

100-

40-

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рисунок №1. Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Челябинской области и в г.Челябинске по сравнению с Российской Федерацией (число вновь выявленных случаев на 100 000 населения).

Анализ путей передачи ВИЧ показал, что за шесть лет количество ВИЧ-инфицированных, заразившихся путем парентерального введения наркотиков, снизилось более чем в 1,5 раза (с 88,1% в 2000г до 52% в 2005г). Количество инфицированных половым путем возросло в 4,2 раза (с 10,9% в 2000г до 45,6% в 2005г) Вертикальный механизм инфицирования ВИЧ составил в 2005г - 2,4%, тогда как в 2000г инфицированных внутриутробно не было зарегистрировано.

Таким образом, в настоящее время эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа в г.Челябинске характеризуется переходом от быстрого распространения ВИЧ среди групп риска (потребителей инъекционных наркотиков) к медленному распространению вируса в общей популяции населения преимущественно путем гетеросексуальных контактов.

При анализе возрастной структуры ВИЧ-инфицированных в г.Челябинске с учетом их пола отмечено уменьшение инфицирования подрастающего поколения в 29 раз у мужчин и в 2,4 раза у женщин, благодаря эффективной работе с молодежью (таблица №1). Однако эпидемиологически неблагоприятным фактором является увеличение среди всех ВИЧ-инфицированных количества женщин в возрасте 20-39 лет с 17,1 % в 2000г до 42,3% в 2005г, что ведет к увеличению количества детей, инфицированных ВИЧ внутриутробно или в родах.

Таблица №1, Распределение ВИЧ-инфицированных г.Челябинска по полу и возрасту.

Возраст (лет) 2000! 2005г

Всего В т.ч. муж ("А) В т.ч. жен (%) Всего В т.ч. муж (%) В т.ч. жен (%)

0-14 2 - 0,2 13 1,7 0,7

15-19 294 20,5 13,7 35 0,7 5,8

20-29 330 43,5 16 377 36,7 33,5

30-39 30 2,5 1,1 94 8,8 8,8

40 и старше 5 0,3 0,2 18 2,2 1,1

Итого 861 68,8 31,2 537 50,1 49,9

В результате незащищенных половых контактов у 1781 В ИЧ - и н фи ц и ронянной женщины in наблюдаемый период развилась беременность, у 1175 женщин (66%) беременности были прервана, у 606 женщин (34%) беременность закончилась родами. Эпидемическая ситуация по острым вирусным гепатитам В и С в Челябинской области и г. Челябинске в целом схожа с эпидемической ситуацией по ВИЧ-инфекции, что определяется сходными механизмами и путями передачи этих инфекций: парентеральным и подовым.

Эпидемическая ситуация по острому ГВ в Челябинской области и г.Чслябинске отличалась от ситуации в Российской Федерации несколькими моментами: отставанием пика Заболеваемости острым ГВ на един год, более высокими показателями заболеваемости и резким их снижением (рисунок №2).

■ Российская Федерация ^Челябинская обпаеть О г,Челябинск

Рис.№2. Заболеваемость острым вирусным гепатитом В (на 100 ООО населения).

В Челябинской области и г. Челябинске заболеваемость острым ГС в целом соответствовала тенденциям, характерным для всей страны. Начиная с 1995г и до 1998г отмечалось повышение заболеваемости Для второго периода регистрации заболеваемости (1999 2001 гг) бьш характерен высокий уровень, с пиком в 2000г. В течение третьего тгапа регистрации острого ГС (2002-2005гг) отмечалось резкое снижение заболеваемости (рисунок №3).

Рис. №3 Заболеваемость острым вирусным гепатитом С (на i 00 ООО населения).

Г—*—......

iMlr >.1' !«BTr !»,* !№' !WBr I. l-.i- J3J:. j'-'i 2M],

ШРоосиЙДМ Фддзрация СЭ -'l"~,ii.:nn';,t-i область Рг.Ч&пябинсх |

Заболеваемость хроническими гепатитами и С ^впервые выявленными) официально начала регистриров аться в Российской Федерации с 1999г и в течение всея прошедших лет носит волнообразный характер. Ежегодные показатели заболеваемости в Челябинской области и г.Челябинске значительно превышают показатели заболеваемости хроническими ВГ в целом по РФ. В 2004г заболеваемость хроническим ГВ в Челябинской области составила 15,9, в г .Челябинске — 16,7 на 100 ООО населения, при общероссийском уровне - 15,5 на 100 000 населения. Заболеваемость хроническим ГС в 2004г составила в Челябинской области 45,7, в г.Челябинске - 57,4 на 100000 населения, при общероссийском показателе 34 на 100 000 населения. Более высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами В и С на территорий Челябинской области и г.Челябинска, ассоциированные с активизацией парентералького пути передачи этих возбудителей, связаны, на наш взгляд, с тем, что Челябинская область граничит с Казахстаном и находится на пути распространения наркотика из зтого государства в западные регионы РФ.

Имеющиеся сведения о заболеваемости ЦМВИ как в Челябинской области и в г.Челябинске, так и в целом по стране, на наш взгляд, не отражают истинную ситуацию. По мнению отечественных ученых (Землянекий O.A., Шинкаренко H.H., 2006г) это связано с тем, что регистрация данной инфекции ведется неоднозначно в разных регионах. Средние показатели по РФ не отражают истинной заболеваемости ЦМВИ, ввиду того, что лабораторная диагностика, необходимая для верификации диагноза, на многих территориях не проводится или врачи-клиницисты неоднозначно трактуют результаты лабораторных исследований, что приводит к неправильной тактике ведения таких больных и, соответственно, к несвоевременному проведению комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Уровень заболеваемости ЦМВИ в РФ за весь период официальной регистрации этой инфекции (начиная с 1993г) не превысил 0,9 на 100 000 населения. В Челябинской области и г. Челябинске заболеваемость ЦМВИ остается на крайне низком уровне. За период наблюдения (2000-2005гг) диагноз ЦМВИ был установлен у единичного количества больных (не более 10 за год), показатель заболеваемости не превышал 0,2 на 100000 населения, что с учетом данных о широкой циркуляции ЦМВ, очевидно, не соответствует действительности.

Несмотря на то, что обследование на маркеры ЦМВ входит в обязательный перечень обследования беременных женщин на перинатальные инфекции, лабораторная диагностика этого заболевания проводится крайне нерегулярно, при этом трактовка полученных результатов часто бывает субъективной. За 2005г в г. Челябинске на маркеры ЦМВ было обследовано 6179 человек, при этом антитела класса ^ М выявлены только у II человек (0,18%), тогда как антитела класса ^ в выявлены у подавляющего большинства обследованных (97%).

Регистрация ВЭБИ как в Челябинской области и г. Челябинске, так и в целом по РФ, остается пока также несовершенной. Официальной регистрации подлежит только одна из форм ВЭБИ - инфекционный мононуклсох

В г. Челябинске в 2005г обследованы на ВЭБ с помощью ИФА только 2192 человека с подозрениями на инфекционный мононуклеоз. Антитела класса ^ М выявлены у 44 человек (2%), антитела класса ^ в ЕА выявлены у 47 человек (2,1%), антитела класса ^ в ЫА - у 387 человек (17,1%). Обследование беременных женщин на маркеры ВЭБИ не проводится.

Таким образом, лабораторная диагностика ЦМВИ и ВЭБИ у беременных женщин в г.Челябинске или не проводится, или проводится в недостаточном объеме, тогда как она является крайне необходимой с учетом наличия вертикального механизма передачи возбудителей этих инфекций и возможности формирования тяжелой врожденной патологии у детей.

Клииико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции и других вирусных инфекций у беременных женщин и их новорожденных детей.

В течение 6 лет (2000-2005гг) проводилось наблюдение за 239 ВИЧ-инфицированными женщинами, обратившимися по поводу беременности различных сроков. Если в течение 2000-2001гг регистрировались единичные случаи выявления ВИЧ-инфицированных беременных, то с 2002 года нами отмечено резкое увеличение их числа. На фоне

значительного снижения количества ВИЧ-инфицированных в г Челябинске (в 3,3 раза) с 2000г по 2003г, число наблюдаемых ВИЧ-инфицированных беременных выросло в 6,6 раза и только в 2005г наметилась тенденция к снижению (рисунок №4). Следовательно, с 2002г стали рожать женщины, инфицированные ВИЧ одним — двумя годами ранее.

ВИЧ-бэремонные ■ ВИЧ-инфицированные

Рисунок №4, Соотношение между ВИЧ-инфицированными г.Чслябинска и наблюдаемыми ВИЧ- инфицированными беременными (абсолютные числа).

За период наблюдения у 166 женщин родилось 177 детей (у трех женщин рождались двойни и восемь женщин рожали повторно). Установлено, что на 1.01.2006г из 177 детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, диагноз ВИЧ-инфекция был снят у 157 детей (88,7%). Диагноз ВИЧ-инфекция установлен пяти детям (2,8%) на основании обнаружения антител к ВИЧ (обнаруженных методом ИФА) н возрасте старше 18 месяцев, поскольку к этому времени у детей вырабатываются собственные антитела.

Все женщины, дети которых оказались инфицированы ВИЧ внутриутробно, не являлись внутривенными потребителями наркотических препаратов, имели половой путь заражения, а, самое главное - не принимали протнворетровирусные препараты для профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

ВИЧ-инфекция часто сопровождается другими сопутствующими инфекциями с аналогичными механизмами и путями передачи возбудителей (половой, парентеральный, вертикальный). Из инфекции, передающихся половым путем (ИПГ1П), нами были изучены ЦМВИ, ВЭБИ, гепатиты В и С поскольку сведения о частоте выявления гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных, в том числе и беременных, не являются однозначными, так как клинические проявления гепатитов весьма разнообразны, результаты лабораторных тестов неоднозначны, а сведения о наличии ЦМВИ и других герпес вирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных нося т фрагментарный и не всегда достоверный характер.

Кьшо проведено сравнительное обнаружение маркеров сопутствующих вирусных инфекций среди различных групп населения г.Челябинска: здоровых женщин

фертипьного возраста, здоровых беременных женщин, ВИЧ-инфицированных беременных женщин и детей, рождений^ от иих На момент наблюдения ни у одного из обследованных не отмечалось клинически выраженных проявлении указанных вирусных инфекций.

Маркеры острой инфекции (lg М), вызываемой ВЭБ, в группе ВИЧ-инфицированных беренбйных женщин, встречались в 1,5 раза чаще, чем в группе здоровых беременных, и в 2 раза чаще, чем в группе здоровых женщин ферт и ль и о го возраста. Маркеры реикфекции ВЭБИ (в виде Ig G ЕА или ¡g О NA в высоких титрах) также чаще выявлялись в группе ВИЧ-инфицированных беременных женщин: в 2,2 раза, чем у здоровых женщин фертильного возраста и в 3,5 раза, чем у здоровых беременных женщин. Следовательно, у ВИЧ-инфицированных беременных женщин чаще, чем у здоровых беременных, определяются маркеры активной ВЭБИ, что может привести к увеличению количества детей с внутриутробным инфицированием ВЭБ (рисунок №5).

При проведении анализа частоты внутриутробного инфицирования ВЭБ установлено, что маркеры внутриутробного инфицирования (в виде íg М) в 2 раза чаще встречались у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, чем от здоровых женщин.

Здоровые Дети, рожденные

нояороеденныв от ВИЧ+ матерей

Рисунок №5 Частота обнаружения маркеров ВЭБ среди различных групп населения г. Челябинска.

Маркеры острой инфекции ([ц М), вызываемой ЦМБ, в группе ВИЧ-инфицированных беременных женщин, встречались в 2,1 раза чаще, чем в группе

здоровых женщин фертильного возраста и с одинаковой частотой с группой здоровых беременных, что свидетельствует о большой значимости ЦМВИ в патологии беременных и о возможности увеличения количества детей с и н утри у грибным инфицированием ЦМВ Маркеры реинфекции ЦМ13 (в виде lg О в высоких титрах) в 3 раза чаще выявлялись в группе ВИЧ-инфицированных беременных женщин, чем у здоровых беременных женщин; и с одинаковой частотой с группой здоровых женщин фертнлвного возраста (рисунок №6).

При проведении анализа частоты внутриутробного инфицирования ЦМВ установлено, что маркеры внутриутробного инфицирования (в виде Ig М) в 4 раза чаще встречались у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, чем от здоровых.

3::v 2% гь

> ■ ■ ■■-■ÍÍV..................................

л

5S*

Доти. рожденные от здоровы*

маторпн

Дети, рожианныв от ВИЧ+ матерей

Рисунок j4s6. Частота обнаружения маркеров ЦМВ среди различных групп населения г.Челябинска

Маркеры острого ГС или обострения хронических форм ГС в группе ПИЧ-инфицированных беременных женщин определялись чаще, чем в группе здоровых беременных и здоровых женщин фертильного возраста (в 27 и ] 6,9 раз соответственно). Маркеры острого или обострения хронического Г В в группе ВИЧ-инфицированных беременных женщин выявлялись чаще, чем в группе здоровых беременных и здоровых женщин фсртильного возраста (в 9 и 7,7 раз соответственно). Маркеры инфицирован кости вирусами гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных беременных женщин гакже обнаруживались значительно чаще, чем у здоровых беременных (в 2,4 ч 3,5 риза

соответственно) и у здоровых женщин фертильного возраста (в 7,5 и 1!,8 раз соответственно) (рисунок №7).

При проведении анализа частоты внутриутробного инфицирования ВГВ и В ГС установлено, что маркеры внутриутробного инфицирования (в виде ИВзА^ или М) встречались чаше у де тей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, чем от здоровых - в 9,4 и 6,3 раза соответственно.

здоровые здоровью ПИ"'*

женщины беременные беременные

|ВНВиДе ДНИвАр П У агв ■' а-с' |дМ □ JHTИ 6Г В суц Ванти Й1Х 1Н М О '-1- ВГС еун

Дч1н, рожданмчьп Дате, гI:

(пт- >Л "ро М, 1 от ВИЧ лрн Ш

ЫАТврлй млюрлн

Рисунок №7. Частота обнаружения маркеров ВГВ и ВГС среди различных групп населения г,Челябинска.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости проведения профилактических мероприятий^ направленных на предупреждение

вертикальной передачи возбудителей вирусных инфекций в группе ВИЧ-инфицированных беременных женщин.

Обоснование тактики профилактики вирусных инфекций у ВИЧ-

нифнцированпых беременных и их новорожденных детей.

На основании проведенных исследований была научно обоснована тактика Профилактических мероприятий в отношении беременных женщин, а также разработан и внедрен алгоритм лабораторной диагностики вирусных инфекций для обследования

беременных женщин с целью предотвращения внутриутробого инфицирования новорожденных детей.

Первичная профилактика, направленная на предупреждение развития у женщин фертильного возраста ВИЧ-инфекции и сопутствующих вирусных инфекций, подразумевает формирование здорового образа жизни на национальном уровне с помощью создания общеобразовательных программ и участия средств массовой информации.

Вторичная профилактика, направленная на раннее выявление сопутствующих вирусных инфекций у беременных женщин и своевременную их санацию, должна заключаться в скрининговом обследовании всех беременных женщин (особенно ВИЧ-инфицированных, учитывая наличие у них выраженного иммунодефицита) при первичном обращение в женскую консультацию на маркеры ЦМВ, ВЭБ, ВГВ и ВГС методом ИФА

При выявлении признаков активации этих инфекций необходимо проводить дообследование этих женщин (с применением ПЦР, НРИФ и т.д.) и комплексно решать вопрос о проведении лечения этих инфекций. При выявлении у беременных маркеров к возбудителям сопутствующих вирусных инфекций в виде антител класса ^ в в низких титрах или отсутствия антител класса ^ в, необходимо проводить их повторное обследование на сроке 30-32 недели. В случае диагностического нарастания титров антител или появления антител класса М следует проводить исследования на наличие антигенов возбудителей этих инфекций и затем решать вопрос о лечении женщин.

Учитывая наличие иммунодефицита, третичная профилактика должна быть направлена на предупреждение развития осложнений у ВИЧ-инфицированных женщин и их детей в родах. Для этого необходима максимально возможная изоляция ВИЧ-инфицированных беременных женщин в условиях роддома

С момента начала родовой деятельности женщина должна получать противоретровирусные препараты (как II этап химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ). После родов ребенка необходимо переводить в отдельную изолированную палату, где он будет получать искусственное вскармливание и противовирусную терапию. Нахождение ребенка рядом с матерью (палаты «мать и дитя»), на наш взгляд, нецелесообразно, т.к. возможно заражение ребенка от матери ВИЧ-инфекцией и сопутствующими инфекциями при близком контакте и невыполнении противоэпидемических мероприятий.

Также к третичной профилактике было отнесено проведение КИМиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. При этом отмечено, что в случае приема АЗТ ВИЧ-инфицированными женщинами во время беременности как 1 этапа химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ, у них реже рождались дети с внутриутробным инфицированием возбудителями сопутствующих вирусных инфекций: ГВ в 37,5 раз, ВЭБИ в 7,7 раз; ГС в Зраза; ЦМВИ в !,4 раза (рисунок №8).

Blg M к вэя ■ЬБЗДкйЭБ ЩдМхВГВ 1 [g M кВГС

Рисунок №>8 Частота обнаружения маркеров сопутствующих инфекций у новорожденных детей в зависимости от приема АЗТ их матерями во время беременности

Следовательно, было доказано, что применяемый противоретровирусный препарат оказал влияние не только на снижение внутриутробного инфицирования детей ВИЧ, но и, предупреждая степень прогресс и рования ВИЧ-инфекции у беременных женщин, снизил возможность активизации у них сопутствующих вирусных инфекций, а, соответственно, и частоту внутриутробного инфицирования детей.

Вы воды.

I. выявлены современные особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и других вирусных инфекций на модельной территории:

- показатели заболеваемости ВИЧ- инфекцией, ГВ и ГС (острыми и хроническими формами) превышали средние показатели заболеваемости по Российской Федерации (ВИЧ-инфекцией в !,9 раз; ОВГВ в 2,3 раза; ОВГС в 2,8 раз; ХВГВ в 1,9 раз; ХВГС в2,9раз);

- вовлечение в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции не только групп риска, но и

широких слоев населения, в том числе и беременных;

- выраженный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией у беременных

женщин, что сопряжено с опасностью внутриутробного заражения новорожденных детей;

- увеличение доли полового пути инфицирования ВИЧ (с 10,9% в 2000г до 45,6% в 2005г), ВГВ и ВГС (с 42,5% в 2000г до 62,7% в 2004г) при сохранении значимости парентерального пути передачи этих возбудителей;

- увеличение удельного веса вертикального механизма передачи возбудителей в структуре механизмов и путей передачи за последние шесть лет: для ВИЧ - до 2,4%, для ВГВ - до 5,5%.

2. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования выявлены и верифицированы случаи врожденной ВИЧ-инфекции у детей, матери которых не получали АЗТ с профилактическими целями во время беременности и не употребляли наркотические препараты парентеральным путем.

3. Впервые определены эпидемиологические особенности сопутствующих вирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных беременных женщин:

- более частое обнаружение маркеров активности ГС (в 27 раз), ГВ (в 19,2 раза), ЦМВИ (в 1,5 раза), ВЭБИ (в 1,4 раза) у ВИЧ-инфицированных беременных по сравнению со здоровыми беременными,

- признаки внутриутробного инфицирования сопутствующими вирусными инфекциями также были выявлены значительно чаще у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, чем от здоровых женщин ВГВ- в 19,2раза, ВГС-в6раз, ЦМВ-в4раза, ВЭБ- в2,5 раза;

- продемонстрирована высокая эффективность профилактического приема АЗТ во время беременности, что замедляло течение ВИЧ-инфекции и выражалось в значительном снижении числа случаев внутриутробного инфицирования (ВГВ - в 37,5 раз; ВЭБ - в 7,7 раз; ВГС - в 3 раза, ЦМВ - в 1,4 раза).

4. Разработан и внедрен в практику алгоритм лабораторной диагностики вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции, ЦМВИ, ВЭБИ, ГВ и ГС) для обследования беременных и их новорожденных детей с целью профилактики внутриутробного инфицирования сопутствующими инфекциями.

5. Обоснована тактика профилактических мероприятий в отношении беременных женщин для предотвращения инфицирования новорожденных детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Орлова O.A., Кодкина Т.Г., Нарижная Г.А.// Опыт организации профилактики внутрибольничного заражения при оказании акушерской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам в МУЗ ГКБ №8 г.Челябинска.// Главная медицинская сестра. - 2004. - №4. - с. 132-134

2. Каражас Н.В., Рыбалкина Т.Н., Орлова O.A., Каменева Т.А., Блохина Т.А., Шахгильдян В.И. Актуальный путь передачи цитомегаповирусной инфекции.// Клиническая лабораторная диагностика - 2005. - №9. - с.59.

3. Орлова O.A., Каражас Н.В., Русакова Е.В. ВИЧ-инфекция у беременных женщин в Челябинске.// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2005. -№1,-с 73-74.

4. Орлова O.A., Рыбалкина Т.Н., Бошьян P.E., Каражас Н.В.// Клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у беременных женщин.// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». - М., 2005. -Выпуск 7.-с.195-198.

5. Орлова O.A., Кодкина Т.Г. Современные аспекты ВИЧ-инфекции в акушерско-гинекологической службе.// Сборник научно-практических трудов второго съезда акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области. - Челябинск, 2005. -с.81-82.

6. Русакова Е.В, Орлова О А., Каражас Н.В., Бошьян P.E., Рыбалкина Т.Н. Характеристика ВИЧ-инфекции у беременных женщин.// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». - М., 2005. -Выпуск 7.-с.179-183

7. Бошьян P.E., Казарян С.М., Орлова O.A., Рыбалкина Т.Н., Даниленко Е.Д., Каражас Н.В., Русакова Е.В. Частота обнаружения маркеров парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у новорожденных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. // В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». - М., 2006 - Выпуск 8. - с.466-470.

8. Орлова O.A. Эпидемиологические особенности оппортунистических инфекций и вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных беременных и их новорожденных детей.// В кн.. «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». -М„ 2006. - Выпуск 8. - е.451-457.

9. Орлова O.A., Каражас Н.В., Русакова Е.В. Эпидемиологическая характеристика вирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных беременных и их новорожденных детей.// В кн.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». -М„ 2006. - Выпуск 8. - с.372 -378.

Считаю своим приятным долгом выразить благодарность моему научному руководителю д.б.н. Н.В. Каражас за постоянное внимание и помощь при выполнении работы.

Искренне благодарю сотрудников лаборатории эпидемиологии оппортунистических инфекций, особенно Т.Н. Рыбалкину и Т.М.Ермакову.

Выражаю благодарность сотрудникам ТУ Роспотребнадзора по Челябинской области: заместителю Руководителя C.B. Лучининой, начальнику отдела санитарной охраны территории Н.П. Уралыпиной, главным специалистам отдела эпид.надзора J1.A. Шагеевой, A.B. Чистовой, J1.A. Ковалевской, А.Б. Матушкиной за предоставленные статистические данные.

Благодарю сотрудников родильного дома, женской консультации, второго гинекологического отделения МУЗ ГКБ№8 и главного детского инфекциониста г Челябинска И.Р. Кастян за предоставленную возможность сбора материала.

Глубокую признательность выражаю ученому секретарю диссертационного совета ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН д.м.н, профессору Е.В. Русаковой за помощь при подготовке диссертации к защите и ученому секретарю ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН к.б.н. Кожевниковой JI.K. за постоянное внимание при написании работы.

Отпечатано и сброшюровано в ООО «Полиграф-Мастер» 454091, г Челябинск, ул Воровского, 52-а,тУф • (351) 260-82-48 Государственная лицензия на издательскую деятельность ИД № 02758 от 04 09 2000 г Государственная лицензия на полиграфическую деятельность ПД№ II-0092 от 17.11 2000г. Подписано в печать 05.08 2006 г Формат 60x84 /ц Тираж 100 экз Заказ i 434

Практический иичпиосгь,

Результаты исследований позволили ратробспагь и внедрить алгоритм лабораторной диагностики сооутспуюищк вирусных инфскинЙ у IJH4-инфииировалных беременных женщин и обосновать адекватную тактику профилактических н противоэпидемических мероприятий при нахождении чтнх женщин а родильном ломе.

Внедрение ревулитатов лнссертаинонной работы в практику

Полученные результаты ююврю о работе жяккоИ консультации п родильного дома городской клинической больницы №8 г. Челябинска (приказ по МУЗ ГКБ £ от 24 ноября 2D06i 616 «О проведении обследования и клеши беременности у ВИЧ-инфицированных беременных»).

Материалы диссертационной работы используются и учебном процессе кафелры акушерства н ги не кол опт №2 Челябинской государственной медицинской академи и.

По материалам диссертации подготовлены Методические рекомендации «Диагностика ВИЧ-инфекции и сопутствуют** ифусиых инфекций у беременных и тактика ведения родов у женщин с вирусными инфекциями», утвержденные Советом по внедрению ГУ НИ ЮМ им. Н.ФТамалеи I'AMfl (2006 г.}

Подготовлено Информационное письмо «Дналюстика вирусных инфекций у беременных жеияинн и тактика профилактических и противоэпидемических мероприятий при нахождения ВИЧ-инфицированных женщин в роднлыюм ломе» для ТУ Роспотребнадэора по Челябинской области и для tfcirrpa по профилактике о борьбе со СПИДом <2006 г.) Апробации работы.

Материалы диссертаций доложены на Втором съезде акушеров-пнкколого* и педиатров Челябинской области (Челябинск, 2QQ5r); на научно* практической конференции «Эпидемиология: актуальные вопросы теории к практики на совремпик»м «аде», посвященной 75-лстню кафедры эпидемиологии РМЛПО (Москва. 2006г).

Апробация Акартммоииоа работы состоялась 9 ноября 2006 г, на научной конференции огдела эпидемиологии ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамален РАМН. Публикации.

По теме лиссертяиии опубликовано 9 работ. Структура н объем диссертации.

Диссертация состоит m введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и бнбшмтрафи ческою указателя, включающего ссылки ив 225 работ, из них И5 отечественных н N0 иностранных авторов Работа изложена ив! Я странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 50 рисунками.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ,

Несмотря на достигнутые успехи п области диагностики и лечения оппортунистических инфекций (45, 82, 155, 168, 169), проблеме им изучения у ВИЧ-ннфи пировал пых беременных остался актуальной в современной медицинской науке и практическом тлраиоохрансиин

До настоящего времени ныфекция, вымываемая вирусом Эпштейнд-Барр ГВЭБИ), не регистрируется как самостоятельная ноэоформа а официально не учитывается, а циточегшювирусная инфекция (ЦМВИ) коп. н входит в перечень инфекций, о&патвдш«х для регистрации, учитываете* в неполном объеме Mi-за трудности диагностик* на основе клинической картины, сходной для других болезней н наличия латентных форм (7. 13. 30). Вирусные геппттггы В и С вхомт в перечень инфекций, обязательных для официальной регистрации и учета, но клики чески е проявления гепатитов весьма раибообразны и достаточно часто протекают в вкде беззкнпуагиыя форм, что также затрудняет их диагностику (3.57),

Для своевременной диагностики указанных инфекций необходимо применение лабораторных методов из которых наиболее доступными для массового обследовали* ялдядатся серологические исследования, позволяющие верифицировать диагноз н осуществят контроль за лечением указанных инфекций.

Основной целью нашего исследования было изучение эпидемиологических особенностей вирусных инфекций (ЦМВИ. ВЭБИ. теноштов В и С) у ВПЧ-инфишированиык беременных и их новорожденных детей для выработки тактики эффективных мер противоэпидемических и профилактических мероприятий,

Дтя определения особенностей эпидемического процесса как НИЧ икфекикн, так и сопутствуэоыпгх вирусных инфекций, была определена распространенность ттих инфекций на территории Российской Федерации. Челябинской области н г,Челябинска с помощь» изучения статистических материалов н проведен срацангтелисый анализ возрастной структуры, иымунострукгурм И структуры путей передачи возбудителей указанных инфекций.

На изучаемой территории показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией. ГВ и ГС {острыми и хроническими формами) превышали средине показатели 1 оболeueuocnt но Российской Федерации, 'его связано с вовлечением и эпидемический процесс этих инфекций большого чиста л ни. употребляющих наркотики парентеральным путем

Выявлено увеличите золи полоиого нута инфицирования ВИЧ, ГВ и ГС. Значимость парентерального пути передачи ттих возбудителей также оставалась высокой. Значительно возрос удельный вес верти калькой передачи п структуре мехаяншов и путей передачи за последние шесть лет. ВИЧ до 2,4% и ВГВ до 5,5%.

Огмсчеио увеличение удельного веса женшин среди ВИЧ-инфицированных н больных ГВ н ГС, особенно находящихся в фергильном вогросте (20-39 лет).

Выявлены недостатки проведения лабораторного ко i про л* беременных женщин на маркеры UMB н ВЭБ на данной территории: обследование проводится крайне нерегулярно, а результаты обследования часто неоднозначно трактуются.

Для зттнлемичсского процесса ВИЧ-инфекции иа изучаемой территории в настоящее время характерен переход из «концентрированной.» стадии, когда задействованы только труппы риска, в «геиерализовантгую» стадию, с распространением ВИЧ-инфекции среди обшей поиуляиин населения и наличием 1% и более ВИЧ-инфицированных среди всех беременных, что может иметь негативные дсмогрзфичсс кие н социальные последствия.

Ншн отмечено, что при своевременном проведении треютапной хнмнопрофилактики вертикального механизма передачи ВИЧ. не било выявлено летей с врожденной ВИЧ-кифекшкй. что подтверждает данные «С» эффективности mwo мероприятия (73, IW« 210. 212, 213, 222, 223) На основании результатов проведенного клинмко-лабораторного обследования установлено, что все случаи врожденной ВИЧ-инфекции у детей были связаны с отсутствием химиоирофилактикн вертикальной передачи ВИЧ в антенатальном периоде.

При изучении широты распространения маркеров и определении клиннко-элидсмиологическнх особенностей ЦМВ И. ВЭБИ, гепатитов В и С у ВИЧ-ннфниированных беременных и детей, рожденных от них. я также в группа* сравнения показана возможность длительной и бессимптомной перси стенки и указанных вирусов. V беременных ШШШ с приобретенным в течение ВИЧ-инфскинн ИЫМуЗ№ДСфН1(ИТОМ ЧЛН(С, чем у здоровых беременных с физиологическим иммунодефицитом определялись маркеры активности сопутствующих вирусных инфекций, что может привести к увеличению количества детей с внутриутробным инфицированием

Результаты серо-эпидемиологического обследования ВИЧ-инфицированных беременных показали, что маркеры активности оппортунистических инфекций (ЦМВИ. ВЭБИ) чаще выявлялись у женщин а возрасте до 25 дет, употребляющих наркотические препараты парентеральным путем, тогда как маркеры острых и обострения хронических форм ГТЗ н ГС чаше выявлялись у ВИЧ-инфицированных беременных в возрасте старше 25 лет, также употребляющих наркотические препараты парентеральным путем,

Показано, что острые ЦМВ И н ВЭБИ нередко принимались за различные стадии течения ВИЧ-инфскинп и без лабораторных исследований не были своевременно диагностированы.

Принимая но внимание актуальность пробасим внутриутробного ннфниировання детей, нами была изучена частота вертикальной передачи возбудителей сопутствующих инфекций н устаномено, что признаки внутриутробною инфицирования были выявлены значительно чаще у детей, рожденных от ВИЧ-ннфнцированиых матерей, чем от здоровых, хотя клинических проявлений этих инфекций у новорожденных выявлена не было- Такие различия удилось выявить только с использованием методов лабораторного коитродя

Получснныс данные обосновывают целесообразность использования лабораторного обследования для диагностики сопутствующих инфекций у ВИЧ-иифииированиых беременных

Маркеры внутриутробного инфицирования вирусными инфекциями чаше определялись у детей, рожденных от матерей, имеющих какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции, что. по нашему мнению, было связано с тем, что при прогрессирующем иммуиодефишгте у матерей чаик происходит активация сопутствующих инфекций {У, 21; 22; 28: 100; ЮЗ; 113; 145; 194; 226) и, следовательно, чаще отметается вертикальная передача возбудителей этик инфекций.

Нами также получены данные, свидетельствующие о том. что применение противорегровирусиых препаратов у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности предупреждало (грогресснроваиие стадий ВИЧ-инфекции и, тем самым, снижало возможность активации у них сопутствующих вирусных инфекпий и частоту внутриутробного инфицирования детей сопутствующими ннфскииямзг.

На основании полученных был разработай и внедрен в практику алгоритм лабораторной диагностики сопутствующих вирусных инфекций, в также введены июллцношммчраничцтельные меры при пребывании беременных женщин с нхпшшмн формами сопутствующих вирусных инфекций в уелстикх родильного дома Эта мероприятия нашли слое применение в пхушерско-гинекологичсских учреждениях г.Челябинсха

161 Вывод Mr

1. Выявлены современные особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и других вирусных инфекций на модельной территории:

• показатели заболеваемости ВИЧ' инфекцией, ГВ и ГС (острыми и хроническими формами) превышали средние показатели заболеваемости по Российской Федерации (ВИЧ-ИнфеютеЙ в 1,9 раз; ОВГВ в 2,3 раза, ОВГС в 2,8 раз. ХВГВ в 1,9 раз; ХВГС в 2,9 раз);

- вовлечение в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции не тольхо фупп риска, но и широких слоев населения, в том числе н беременных;

- выраженный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией у беременных женшин, что сопряжено с опасностью внутриутробного заражения новорожденных детей;

- увеличение доли пазового пути инфицирования ВИЧ (с 10.9% в 2000г до 45,6% в 2005с), ВГВ и ВГС (с 42,5% в 2000т до 62,7% а 2004г) при сохранении значимости парентерального пути передачи STHX возбудителей;

- увеличение удельного веса вертикального механизма передачи возбудителей а структуре механизмов и путей передачи за последние шесть лег для ВИЧ - до 2.4%, для В!~В - до 5,5%.

2. На основании комплексного клиннко-лабораторного обследования выявлены и верифицированы случаи врожденной ВИЧ-ннфекиин у детей, матери которых не получаян ДЭТ с профилактическими целями во время беременности и не употребляли наркотические препараты парентеральным путем.

3. Впервые определены эпидемиологические особенности сопутствующих вирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных беременных женшин;

- более частое обнаружение маркеров активности ГС (в 27 раз), ГВ (в 19,2 раза), ЦМВИ (а 1,5 раза), ВЭБИ (в 1.4 раза) у ВИЧ-инфицированных беременных по сравнению со здоровыми беременными;

- признаки внутриутробного инфицирования сопутствующими вирусными инфекциями также былн выявлены значительно чаше у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, чем от здоровых женшнн: ВГВ- в 19,2 раза, ВГС - в 6 рот, ЦМВ- «4 раза. ВЭБ - в 2,5 раза; продемонстрирована высокая эффективность профилактического прмема АЗТ во время беременности, что замедляло течение ВИЧ-инфекции н выражалось в значительном снижении числя случаев внутриутробного инфицирования (ВГВ - в 37,5 роз; ВЭБ - в 7,7 раз; ВГС - в 3 раза; ЦМВ - о 1,4 раза)

4. Разработан н внедрен в практику алгоритм лабораторной днапюстнки вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции, ЦМВИ, ВЭБИ, ГВ И ГС) для обследования беременных и их новорожденных детей с целью профилактики внутриутробного инфицирования сопутствующими инфекциями.

5. Обоснована тактика профилактических мероприятий в отношении беременных женщин для предотвращения инфицирования новорожденных детей.