Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета и его осложнений в Омской области

На правах рукописи

005002638

САЙФУЛЛИНА Марина Лукмановна

Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета и его осложнений в Омской области

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Омск-2011

к

005002638

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппонепты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Стасенко Владимир Леонидович

Ефимов Георгий Емельянович

Башкирский государственный медицинский университет

Антонов Олег Владимирович

Омская государственная медицинская академия

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «.у ^^е^сА^/^ 2011 г. ъ/& часов на заседании Совета по защите докторских и 'кандидатских диссертаций Д 208.065.03 в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043 г. Омск, ул. Ленина 12. --

С диссертацией: можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской акаде:мии.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертацион- „

ного совета, доктор медицинских ^Ж^Р

наук, профессор Ц В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) представляет серьезную медико-социальную проблему в здравоохранении, что обусловлено его высокой распространенностью, хроническим течением, определяющим накопление контингента больных СД, и высокой инвапидизацией. По результатам анализа международной статистики в настоящее время во всем мире насчитывается 246 млн. больных СД, причем около 50% приходится на наиболее активный и трудоспособный возраст - 49 - 50 лет. Ежегодно в мире регистрируется более 609 ООО случаев вновь выявленного СД. Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты ВОЗ прогнозируют, что количество больных СД увеличится к 2030 г. в 1,5 раза и достигнет 380 млн. человек. Полученные данные позволили исследовательской группе экспертов ВОЗ сделать заключение о том, что распространенность данного заболевания во всем мире носит характер неинфекционной эпидемии (WHO, 1985; King Н. et al., 1993). Важным обстоятельством является то, что фактическая распространенность СД 2 типа в .2-3 раза превышает регистрируемую по обращаемости. Постоянно возрастающее число больных, страдающих СД, естественным образом влияет на показатели смертности населения. Современная система медико-статистического наблюдения сахарного диабета сводится к получению данных о количестве больных находящихся на учете в лечебно-профилактических учреждениях страны и количестве больных, у которых диабет выявлен в течение отчетного года. Эти данные не позволяют оценить ни эпидемиологическую ситуацию в отношении диабета, ни качество лечебно-профилактической помощи больным и, соответственно, отсутствует информативная база для современного научно-обоснованного планирования специализированной помощи.

Решение проблем, обусловленных СД, и оценка проводимых; мероприятий требует проведения эпидемиологического мониторинга. В Российской Федерации такой мониторинг ведется с 1996 г. (приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 26.07.95 № 216). Как показывают результаты анализа, эпидемиологическая ситуация имеет свои особенности в каждом из регионов, что обусловлено рядом факторов, в том числе и проводимыми мероприятиями по решению проблем, связанных с СД. Различия касаются не только распространенности СД, но и его осложнений.

Эпидемиологический подход к изучению заболеваемости и её неблагоприятных исходов предполагает использование классического алгоритма эпидемиологического анализа с последовательным использов:шием описательно-оценочных, аналитических и экспериментальных методов. Результатом функционирования аналитической подсистемы, является эпидемиологический диагноз, который представляет собой аналитическое заключение, содержащее весь комплекс знаний, необходимых для построения эффективных программ профилактики. Новые знания о состоянии системы «среда обитания - потери здоровья населения, обусловленные сахарным диабетом», полученные в процессе функционирования системы и сформулированные в рамках эпидемиологического диагноза, являются основой для принятия управленческих решений.

Решение проблем СД в целом возможно только в рамках целевых программ. В Российской Федерации принятие в 1996 г. Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» определило общую стратегию на 1997 — 2005 годы, что позволило изменить сложившуюся ситуацию (Дедов И.И., Балаболкин М.И., 2005). Результативность программы во многом зависит от правильности выбора цели и задач.

Цель исследования: научное обоснование системы эпидемиологического контроля сахарного диабета для регионального уровня реализации.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ эпидемиологической ситуации по сахарному диабету за период 2002-2009 года Омской области.

2. Изучить фактическую распространенность сахарного диабета 2 типа у жителей Омской области.

3. Дать эпидемиологическую характеристику неблагоприятных исходов (хронических осложнений, инвалидности, смертности) сахарного диабета 1 и 2 типов.

4. Разработать и оценить эффективность мероприятий по снижению потерь здоровья у лиц, страдающих сахарным диабетом 1 и 2 типа.

5. Разработать и внедрить систему эпидемиологического контроля сахарного диабета в Омской области.

Научная новизна исследования.

В работе представлены региональные эпидемиологические проявления заболеваемости населения сахарным диабетом, свидетельствующие о значительной распространенности сахарного диабета и нарушения толерантности к глюком; среди населения Омской области, в 3,3 и 6 раз, соответственно, превышающие показатели по обращаемости, а также выраженных негативных тенденциях в многолетней динамике инцидентности и превалентности, особенностях территориального распределения случаев сахарного диабета.

Дана оценка эффективности мероприятий, направленных на снижение потерь здоровья у лиц, страдающих сахарным диабетом.

Обоснованы методические подходы к управлению потерями здоровья населения (заболеваемость, инцидентность осложнений, инвалидизация и смертность), обусловленных сахарным диабетом.

Практическая значимость исследования.

На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и контроля сахарного диабета для регионального уровня реализации, позволившие улучшить выявляемость указанной патологии и уменьшить потери здоровья населения, об;/словленных сахарным диабетом.

В ходе исследования в Омской области создан Государственный регистр больных сахарным диабетом, обоснована необходимость организации передвижного медицинского комплекса БУЗОО «Клинический диагностический центр».

Предложенная для практических врачей и организаторов здравоохранения схема мониторинга за развитием риска развития/прогрессирования хрониче-

ских осложнений при СД в зависимости от степени компенсации углеводного обмена может быть использована для формирования основных мероприятий по ведению больных СД и оценки их эффективности.

Результаты оценки влияния отдельных факторов на развитие СД и достижение компенсации углеводного обмена позволили обосновать рекомендации по внедрению в лечение больных использование инсулиновых ангшогов, обучение больных принципам управления СД и последующее проведение врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием.

По результатам исследований подготовлены предложения в план мероприятий по модернизации здравоохранения Омской области и обоснование подпрограммы «Профилактика сахарного диабета и его осложнений» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» на 2008 - 2013 годы.

Материалы исследования используются в работе БУЗОО «Клинический диагностический центр», в учебно-педагогическом процессе кафедры эпидемиологии, Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сахарный диабет остается актуальной патологией на территории Омской области и в динамике характеризуется негативной тенденцией показателей инцидентности и превалентности. Распространенность сахарного диабета в населении региона в 3,3 раза превышает данные официальной регистрации и характеризуется территориальными особенностями.

2. Разработанный и реализованный комплекс профилактических мероприятий позволил снизить распространенность осложнений, инвалидизиро-ванность и смертность пациентов с сахарным диабетом за период 2002-2009 гг.

3. Реализация научно обоснованной системы эпидемиологического надзора и контроля сахарного диабета является высокоэффективным инструментом управления данной патологией, позволяющим снизить частоту развития у заболевших осложнений и неблагоприятных исходов (инвалидность, летальный исход).

Апробация работы.

Основные положения и практические рекомендации, лытекающие из результатов диссертационной работы были представлены: на конгрессе ЕАББ 1417 сентября 2005 г. (г. Афины, Греция); на 5 Всероссийском конгрессе эндокринологов 30 октября - 2 ноября 2006 г. (г. Москва); на областных конференциях эндокринологов г. Омска и Омской области (2005-2010 гг.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены с курсом гигиены детей и подростков, медицинской экологии с курсами гигиены питания и радиационной гигиены, общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и биомедицинской этики, медицины труда и профзаболеваний ГБОУ

ВГЮ «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (2010).

Результаты диссертационного исследования изложены в 11 публикациях, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии в рамках комплексной темы «Системы управления качеством среды обитания и здоровьем населения для регионального уровня реализации» (per. № 01201151566).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, результаты клинических исследований и обсуждение, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 282 ссылки, в том числе 119 отечественных и 163 зарубежных публикаций. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 16 рисунками, тремя схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии и бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Клинический диагностический центр». В соответствии с поставленными задачами исследование состояло из пяти основных этапов, в которых использовались описательно-оценочные и аналитические (когортные, экспериментальные) эпидемиологические исследования, клинические, лабораторные методы исследования, статистические методы (таблица 1).

Для анализа показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по СД в Омской области, использованы официальные статистические отчетные формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» и отчеты Российского государственного Регистра больных СД в сегменте, формирующемся в Омской области, за период с 2002 по 2009 гг. Данные о численности населения получены из Медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) Министерства здравоохранения Омской области.

Для оценки эпидемиологической ситуации по СД проанализированы частота развития сахарного диабета, распространенность его осложнений, инвалида] зированность, смертность, средняя продолжительность жизни больных СД на территории Омской области. Проведено ранжирование территорий области по инцидентности и превалентности СД. Оценка динамики показателей проводилась за период 2002 - 2009 гг.

Были проведены выборочное исследования на выявление СД, НТГ среди населения Омской области, в котором участвовало 8034 человека. В качестве скринингового теста было выбрано исследование уровня глюкозы в капиллярной крови на глюкометре "One Touch Basic Plus" фирмы «Life Scan».

Таблица 1.

Этапы, объекты, объем и методы исследования

Этап Объекты Методы Объем /длительность/

1. Изучение эпидемиологической ситуации по СД в Омской области. - больные СД Эпидемиологический метод, статистический метод - регистр больных СД, содержащий сведения о 222616 больных СД за период с 2002 по 2008 гг.;

2. Изучение фактической распространенности сахарного диабета и его осложнений, НТГ и НГН и основных факторов риска развития СД 2 типа у жителей Омской области -случайная выборка людей по факторам риска СД 2 типа -случайная выборка больных с СД 1 и 2 типов эпидемиологический метод, клинический и лабораторный методы, статистический метод - 8034 человека с факторами риска СД 2 типа - 620 больных с СД 1 и 2 типов (2004 г.) - 588 больных с СД 1 и 2 типов (2009 г.) - библиографический поиск с 1990 по 2008 гг. (MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE и др.).

3. Изучение динамики показателей инвалидизации, частичной и полной реабилитации пациентов с сахарным диабетом на территории Омской области за 2002-2006 гг. -больные СД Эпидемиологический метод, клинический и лабораторный методы, статистический метод - 1398 пациентов с инвалидностью вследствие СД

4. Изучение влияния отдельных факторов на степень компенсации СД (новые технологии лечения сахарного диабета - аналоги инсулина, само- [гпптпл гтг- п(л\/и 11 и н ----------,--^ -------- - больные СД Эпидемиологическое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование; г.тятиг.тичег.к-ий метпл . гпттппг»гицгг.к*ий метпгг (анкетирование) - 30 больных СД (2004 г.)

5. Разработка и внедрение системы эпидемиологического контроля сахарного диабета в Омской области. Региональная система оказания медицинской помощи населению Системный подход, Организационные методы Апробация системы эпидемиологического контроля с 2004 по 2009 гг.

№ каждого пациента заполнялась карта первичного и, при необходимости, повторного осмотра. Пациенты с положительным скрининговым тестом направлялись на консультацию к эндокринологу. Алгоритм скринингового обследования представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм обследования лиц группы скрининга

Исследование уровня глюкозы крови в момент обращения

< 5.6 м моль/л

V алая вероятность диабета

5.6-10 ммоль/л

Необхо проверк димость и наНТГ

> 10 - ммоль/л

Большая вероятность диабета

Оральный глюкозотол'ерантный тест проводили с 75 г. глюкозы, растворенной в 250 мл воды. Измерение гликемии определяли натощак и через 2 часа после при ема 75 г глюкозы.

Изучение фактической распространенности осложнений СД 1 и 2 типов, а также оценка степени метаболической компенсации проводилась в случайной выборке пациентов на базе специально оборудованного мобильного диагностического центра (ЭНЦ РАМН и БУЗОО «Клинический диагностический центр») в 2004 г. с рескринингом в 2009 году.

Каждый пациент проходил лабораторное и инструментальное обследование и был осмотрен врачами-специалистами. Степень компенсации СД оценивалась по уровню пикированного гемоглобина НвА1с. Определение НвА1с проводи-

8

лось на анализаторе «ДСА 2000+» фирмы «Bayer» (Германия) методом ингиби-рования реакции латекс - агглютинации.

Диагностика диабетической нефропатии (ДН) осуществлялась определением уровня микроальбумина в утренней порции мочи на биохимическом анализаторе «ДСА 2000+» фирмы «Bayer» (Германия). Тест считался положительным, если концентрация альбумина превышала 30 мг/л, концентрация свыше 300 мг/л расценивалась как макропротеинурия. В работе была использована классификация ДН С. Mogensen и соавт. (122).

Скрининг диабетической ретинопатии (ДР) проводился с: использованием методов прямой и обратной офтальмоскопии при расширенных зрачках. Диабетическая ретинопатия разделялась по стадиям согласно классификации Е.М. Kohner, M. Porte: препролиферативная (ДР1) и непролиферативная (ДР2) и пролиферативная (ДРЗ) диабетическая ретинопатии.

Скрининг диабетической полинейропатии проводился путем исследования вибрационной, температурной, болевой и тактильной чувствительности. Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного неврологического камертона 128 Гц Riedel - Siefer фирмы «Kircher & Wilhelm» (Германия) в стандартных точках (медиальная лодыжка и основание 1-го пал ьца), температурную - с помощью стандартного цилиндра Tip-Term (фирма «Neue Medizintechnik GmbH», Германия), тактильную - стандартным монофиламентом весом 10 г (North Coast Medical, Inc., США), болевую чувствительность определяли путем укола тупой булавкой.

Изучение динамики показателей инвалидизации, частичной и полной реабилитации пациентов с СД на территории Омской области проводилось за период 2004 - 2006 гг. по отчетным формам «Книга протоколов заседания медико-социальной экспертизы», «Сборника информационно - аналитических материалов о состоянии инвалидности в Омской области» (2006). Для анализа динамики показателей инвалидизации, частичной и полной реабилитации пациентов с СД на территории Омской области проанализированы 1398 «Актов освидетельствования медико-социальной экспертизы» и «статистических талонов».

Оценка эффективности компенсации у больных СД 2 типа проводилось в многоцентровом рандомизированном контролируемом открытом исследовании. Больные СД, удовлетворяющие критериям включения, были рандомизированы на три группы, которые были сопоставимыми по возрасту, давности заболевания и степени компенсации, индексу массы тела (ИМТ). В исследовании приняли участие 30 больных СД в возрасте от 45 до 70 лет' (средний возраст :56,9±8,0 лет), с давностью заболевания 11,7±1,08 лет (таблица 2). Первая группа в течение 16 недель получала бифазный инсулиновый аналог Аспарт 30 три раза в день перед основными приемами пищи, вторая - бифазный инсулиновый аналог Аспарт 30 в комбинации с метформином, третья группа продолжала получать текущую терапию пероральными сахароснижающими препаратами.

Критериями включения в исследование были согласие больного на участие в исследовании, полученное перед началом всякой деятельности, связанной с исследованием, проведение регулярного самоконтроля и введение инсулина, больные СД тип 2 в возрасте > 40 <70 лет, ранее не получавшие инсулин и находя-

щисея на терапии в течение последних, как минимум 6 месяцев, одним или более пероральным сахароснижающим препаратом, с ИМТ < 35,0 кг/м2 и уровнем НЬЛ1с > 8,0%, отсутствие автономной нейропатии (не распознавание гипогликемии), хронической почечной недостаточности, печеночной недостаточности, диабетической ретинопатии III степени, декомпенсации сердечной недостаточности, беременности, грудного вскармливания. В течение 8 недельного периода титрования, в первых двух группах, с целью оптимизации терапии подбиралась доза инсулина и метформина. Для пациентов третьей группы также была поставлена. задача улучшения показателей гликемии с помощью возможных комбинаций пероральной сахароснижающей терапии.

Таблица 2

Характеристика больных СД, участвовавших в исследовании (Мср±т)

Параметры Сравниваемые группы Р

1-я (п=10) 2-я (п=10) 3-я (п=10)

Mc.im Мга±ш Мср±щ

Чмсло наблюдений, п 10 10 10

Возраст (лет) 57,5±8,8 55,8±7,2 57,3±7,8 >0,05

Д юность развития сахарного диабета (лет) 11,6±2,3 10,6±1,2 12,2±1,8 >0,05

ИМТ (кг/м2) 31,8±1,7 30,5±0,8 30,7±1,1 >0,05

У ровень препрандиальной гликемии (ммоль/л) 11,05±0, 2 10,9±0,1 11,2±0,2 >0,05

Уровень постпрандиальной гликемии (ммоль/л) 15,2±0,2 15,7±0,2 15,16±0,2 >0,05

Уровень НЬА1с (%) 10,3±0, 2 10,4±0,1 10,5±0,1 >0,05

В течение последующих 8 недель периода продолжения лечения, как режим инсулииотерапии, так и режим и дозировки метформина и других пероральных сахароснижающих препаратов оставалась неизменной. В ходе исследования три-жди (до начала исследования, через 8 и 16 недель) определяли HbAlc, уровень препрандиальной и постпрандиальной гликемии, оценку качества жизни. Обще клиническое обследование проводили дважды (до начала исследования и после его окончания). Исследование биохимического анализа крови и определение уровня HbAlc проводили в независимой центральной лаборатории ИНВИТРО (г. Москва). Определение препрандиальной и постпрандиальной гликемии проводилось больными с помощью глюкометра фирмы «Life Scan» и тест-полосок.

Оценка качества жизни в данном исследовании проводилась по опроснику -анкете «Состояние здоровья» (WHO-DTSQ), «Удовлетворенность лечением» (WHO-DTSQ), «Влияние диабета на образ жизни» (DHP-18). Опрос больных СД проводился в ходе исследования 2 раза: в начале и в конце исследования. Анкеты больные заполняли самостоятельно анонимно.

Анализ заболеваемости проводился с использованием традиционных алгоритмов ретроспективного эпидемиологического анализа с изучением структуры, уровня, многолетней и внутригодовой динамики заболеваемости, распределения заболеваемости по территории и социально-возрастным группам населения.

Статистическая обработка результатов проводилась в соответствии с общепринятыми методиками. Рассчитывались показатели частоты и структуры изучаемых явлений; оценка тенденции (тренд) динамики явлений. Оценка статистической значимости различий показателей проводилась с применением параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (х2, ф Фишера, точный критерий Фишера, Манна-Уитни). Для оценки связи между; изучаемыми явлениями применялся корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона, Спирмена).

Для статистической обработки и графического оформления материалок использованы программные продукты пакет Office 2000 и Statistica 6,0 для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Решение проблем, обусловленных СД, и оценка проводимых меропри 1тий требует проведения эпидемиологического мониторинга. В методологическом плане на сегодняшний день основой эпидемиологического анализа является Регистр больных СД. В Российской Федерации Регистр больных СД представлен единой автоматизированной информационной системой регистрации непрерывного медико-статистического наблюдения за распространенностью диабета, его осложнений, смертности в связи с ним. Аналогичная автоматизированная информационная система, позволяющая ежегодно оценивать эпидемиологическую ситуацию по СД, имеется и в Омской области.

Проведенный статистический анализ эпидемиологической ситуации по СД в крае позволил выявить ряд особенностей.

В динамике, показатели превалентности и инцидентности имели устойчивую тенденцию к росту (соответственно, Тпр.= 3,6%; р<0,001 и 8,3%; р<(),001; рис. 1). Число зарегистрированных заболеваний в 2008 г. в сравнении с 20 Э2 г. возросло на 34,6% (с 26333 до 40253). Превалентность СД в Омской области с 2002 г. возросла на 37,4% и составила в 2008 г. 1994,70 на 100 тыс. населения.

Увеличение показателя превалентности СД в Омской области происхо дило за счет роста первичной заболеваемости СД. В сравнении с 2002 г. число больных СД с впервые установленным диагнозом увеличилось на 56,4% и составило в 2008 г. 4062 человека. Наиболее высокие среднемноголетние показатели превалентности наблюдаются в Тарском, Муромцевском, Называевском, Любинском, Омском, Нововаршавском, Исилькульском, Щербакульском, Калачинском районах, где длительное время работали эндокринологи и постоянно проводились диспансерные осмотры больных с СД. В части районов, где нет эндокринол эгов, столь высокие показатели объясняются их близостью к областному центру и «ку-рацией» этих районов областными учреждениями.

За период наблюдения с 2002 по 2008 гг. в структуре СД в Омской области доминировал 2 тип патологии. В динамике его доля увеличилась с 91,3 до 93,4% (р<0,05). По итогам 2008 г., показатель заболеваемости СД 2 типа составил 1862,44 на 100 тыс. населения, что на 38,8% выше в сравнении с 2002 г. (1140,48 на 100 тыс. населения; р<0,05). Заболеваемость СД 1 типа также существенно

увеличилась: соответственно, 107,72 и 126,86 на 100 тыс. населения (р < 0,001). Другие типы СД представлены незначительным числом случаев.

21302 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 1. Динамика инцидентности и превалентности сахарного диабета в населении Омской! области за период 2002-2008 гг. (на 100 тыс. населения).

В повозрастной заболеваемости СД 1 типа первое превышение среднемного-летнего показателя отмечалось в группе 10-14 лет (рис. 2). Второй подъем заболеваемости о:сватывал возрастной период с 15 до 17 лет. На эту же возрастную группу приходился пик заболеваемости СД 1 типа и составлял 162,2 на 100 тыс. населения. Максимальная заболеваемость СД 2 типа в Омской области была зарегистрирована в возрастной группе 70-74 года.

Рис. 2. Повозрастная заболеваемость населения сахарным диабетом типа 1 в Омской области в 2008 г. (на 100 тыс. населения).

Проводя анализ распределения пациентов СД 1 и 2 типов по полу, обращает на себя внимание тот факт, что на территории Омской области среди пациентов с

СД 1 типа до 2006 г. преобладали лица женского пола. В 2006-2008 гг. с реди впервые заболевших было больше мужчин. Однако в целом за период набл юде-ния тендерных различий не было выявлено (мужчины -50,1% и женщины 49,9%; р>0,05). Полученные данные совпадают с результатами эпидемиологически* исследований в России и США. ;

Для более полного представления об эпидемиологической ситуации по СД в Омской области важно было оценить динамику распространенности осложнений СД (таблица 3).

Таблица 3.

Динамика распространенности осложнений среди больных СД типа 1 зз период 2002-2008 гг. (в %)

Осложнения 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 За период ТПр. (сн.)> Р

Кома 10,5 10,1 9,5 1,9 1,9 2,0 1,2 5,3 р<0,()01

Нейропатия 69,0 78,0 82,5 71,6 71,7 68,7 53,4 70,7 -3,8%; р<0,(П1

Катаракта 18,1 16,9 19,5 18,8 17,6 15,7 15,6 17,5 -2,4%; р<0,05

Ретинопатия 54,0 50,4 54,2 52,6 49,9 45,8 45,4 50,3 -2,8%; р<0ДШ

Диабетическая стопа 10,6 11,2 11,2 10,5 9,3 8,0 8,1 9,8 -5,7%; р<0,()31

Инфаркт миокарда 2,6 2,02 1,8 1,5 1,2 1,2 1,3 1,7 -12,9'%; р<0,()Э1

ОНМК 1,9 1,2 1,6 1,0 0,7 0,7 0,7 1,1 -18,2%; р<0,031

Нефропатия 38,5 34,6 36,5 35,2 33,6 30,9 30,6 34,3 -3,5%; р<0,0Э1

ИТОГО 25,7 25,6 27,1 24,1 23,2 21,6 19,5 23,8

Наиболее часто у пациентов СД 1 типа осложнялся диабетической сенсорной нейропатией. На втором месте находилась диабетическая ретинопатия, на третьем - нефропатия. В многолетней динамике у лиц с СД 1 типа отмечалось существенное снижение частоты развития по всем основным нозологическим фо эмам осложнений, наиболее выраженное при комах (в 8,8 раз).

У больных СД 2 типа также чаще встречалась диабетическая сенсорная ней-ропатия (таблица 4). За анализируемый период частота развития ком снизилась в 15 раз (2002г. - 0,6 %; 2008г. - 0,04%; р<0,001). В динамике, значительно снизился процент осложнений СД 2 типа таких как - ретинопатия, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, нефропатии. Негативная тенденция наблюдалась по диабетической артропатии и катаракте.

По данным Федерального государственного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Омской области», динамика инвалидности за последние 15 лет характеризуется значительным ростом впервые признанных инвалидов и, соответственно, общего их числа. В Омской области проживают 172734

13

инвалидов, что составляет 8,5% от численности населения. За период 2004-2006 гг. показатель первичной инвалидности по СД составил, соответственно, 2,8-3,62,2 на 10 тысяч населения. Произошло снижение удельного веса лиц, впервые признанных инвааидами вследствие СД: в 2004 году - 445 человек, что составляет 2,5 % от общего числа впервые признанных инвалидами жителей Омской области, из них трудоспособного возраста - 30,3%; в 2005 году - 590 человек (2,4 %), из них трудоспособного возраста- 28,1%; в 2006 году - 363 человек (2,0%) из них трудоспособного возраста — 33,9%.

Таблица 4.

Динамика распространенности осложнений среди больных СД типа 2 за период 2002-2008 гг. (в %).

Осложнении 20 02 2003 2004 2005 2006 2007 2008 За период Тпр. (сн.)'. Р

Кома 0,6 0,5 0,5 0,07 0,08 0,06 0,04 0,08 -36,7%; р<0,001

Нейропатия 40,6 40,7 41,4 44,1 42,3 42,7 37,4 41,4 -0,4%; р<0,05

Катаракта 21,2 19,9 21,7 22,6 22,2 20,2 24,3 21,7 1,7%; р<0,001

Ретинопатия 35,6 34,5 35,8 36,1 34,1 32,5 31,0 34,5 -2,1%; р<0,001

Диабетическая стопа 3,9 5,1 5,6 5,7 5,4 5,3 4,8 5,3 2,0%; р<0,001

Инфаркт миокарда 4,8 4,5 4,9 4,9 4,6 4,2 3,9 4,6 -2,9%; р<0,001

ОНМК 5,2 4,8 4,9 4,9 4,6 2,4 3,9 4,4 -7,3%; р<0,001

Нефропатия 14,1 13,1 14,5 14.2 13.1 11,9 11,0 13,1 -3,6%; р<0,001

ИТОГО 15,8 15,4 16,2 16,6 15,8 14,9 14,5 15,6 -

У лиц трудоспособного возраста, имевших 1 или 2 группу инвалидности, имела место следующая динамика показателей: 2004 г. - 39,2%, 2005 г. - 33,7%, 2006 г. - 22,0% (р< 0,05). Снижение доли лиц, имевших 1-2 группу инвалидности, указывает на эффективность проводимых программ реабилитации. Результаты повторных освидетельствований показали, что даже при проведении всех реабилитационных мероприятий полное или частичное восстановление трудоспособности инвалидов наблюдается редко при высоких показателях стабильности и утяжеления групп инвалидности. При этом показатели стабильности второй группы инвалидности и утяжеления третьей группы при СД ниже, чем областные показатели за 3- года.

Увеличение количества больных СД естественным образом влияет на показатели смертности населения. За период наблюдения, в Омской области смертность больных СД увеличивалась с 2002 по 2004 г. (с 43,5 до 52,7 /оооо! Т„р.= 9,5%, р<0,05), с последующим выраженным снижением показателя (с 52,7 до 29,9 /оооо; Тсн= -8,9%, р<0,05; (рис. 3) в 2004г. по 2007г. С 2007 по 2009 годы сохраняется устойчивая тенденция к снижению смертности пациентов с сахарным диабетом.

Разработка мер профилактики СД, снижения ранней инвалидизации и высокой смертности требуют не только мониторирования состояния здоровья больных и качества лечебно- профилактической помощи, но и проведения скрининго-вых исследований.

Рис. 3. Динамика смертности больных сахарным диабетом в Омской области за период 2002-2009 гг. (на 100 тыс. населения)

С учетом роста заболеваемости СД 2 типа была изучена распространенность нарушения толерантности к глюкозе (НТГ). С этой целью проЕеден скрининг среди населения Омской области на предмет выявления НТГ и СД. Всего было обследовано 8034 человека с использованием метода случайной выборки. Выявлено новых случаев сахарного диабета 2 типа - 401 (5,0%), нарушенной толерантности к глюкозе - 334 (4,2%). Частота выявления сахарного диабета по обращаемости составляет 1,5%, что в 3,3 раза ниже фактического уровня (р<0,001). Большая часть обследованных была представлена женщинами (74,6 %). Максимальное число лиц, имевших факторы риска, была в группе 50-59 лет - 5307 (66,06%) человек. Средний возраст лиц, входящих в исследование, составил 56,9±6,2 лет (от 40 до 85 лет). Значительную часть пациентов (40,3%) составляли лица трудоспособного возраста. В группе обследованных до 40 лет СД 2 типа встречался в 21 (5,24%) случае, в группе 40-49 лет - в 23(5,73%») случаях, в группе 50-59 лет - в 263 (65,59%) случаях, в группе 60 лет и старше - в 94 (23,44%) случаях. Более чем у половины пациентов масса тела превышала нормальную, при этом 33,3 % имели ожирение (ИМТ более 30), у 16,0% было зафиксировано повышенное артериальное давление. У лиц, с впервые выявленным СД, наиболее распространенными факторами риска были возраст, артери:ш1.ная гипертензия и ожирение. В группе с НТГ были преимущественно женщины - 242 (72,4%), лиц с ИМТ более 29,9 (87,7%), с АГ - 192 (57,4%), наследственный фактор выявлен у 186 человек (55,7%), дети, рожденные с весом более 4 кг, были у 73 (21,8%) женщин. У 2033 зарегистрирована случайная гликемия выше 5.5-6.1 ммоль/л.

Таким образом, реализованная программа скринингового обследования населения Омской области по ранней диагностике сахарного диабета (вторичная профилактика), показала высокую эффективность осуществленных мероприятий по раннему выявлению заболевания, а, следовательно, и его осложнений.

В 2004 и 2009 годах на базе БУЗОО «Клинический диагностический центр» проводилось проспективное исследование по оценке динамики распространенности осложнений СД и оценку качества оказания помощи больным СД. Объектом

иссл ¡¡дования, в обоих случаях, была выборка больных сахарным диабетом 1 и 2 типов, проживающих на территории Омской области. Общее число обследованных составило 620 человек: 383 больных с СД1 типа и 239 больных с СД 2 типа.

Среди детей с СД 1 типа распространенность катаракты уменьшилась на 0,80:1о, а диабетическая полинейропатия стала встречаться чаще на 3,54%, Отрадно отметить, что в 2009 году не было выявлено детей, страдающих ретинопатией, гипе ртонией. Эти показатели уменьшились, по сравнению с 2004 годом, соответственно в 2,31 и 2,62 раза. Диабетическая нефропатия стала встречаться на 9,49% реже, чем 5 лет назад. Диабетическая стопа и макроангиопатия нижних конечностей в 2009 году не была выявлена у детей.

В группе подростков распространенность диабетической катаракты возросла в 1,:12 раза ив 1,37 раза возросла распространенность диабетической полинейропатия в 2009 году, по сравнению с 2004 годом. Однако распространенность артериальной гипертонии у подростков в 2009 году стала меньше на 8,22%, ретинопатия - на 13,75 %, а нефропатия - на 28,3%.

Среди взрослых больных СД 1 типа в 2009 г. диабетическая катаракта выявлялась в 2,82 раза реже, чем в 2004 г.; диабетической стопы, соответственно, в 2,17 раза, макроангиопатии нижних конечностей - в 12,23 раза, стенокардия - в 4,43 раза. На 17,0% уменьшилась распространенность артериальной гипертонии, на 28,08% - ретинопатии, на 4,63% - нефропатии. На 3,26% снизилось количество взрослых пациентов с СД 1 типа, страдающих полинейропатией.

В группе пациентов с СД 2 типа снизились показатели распространенности диабетической катаракты (на 2,01%), диабетической стопы (на 1,08%), макроангиопатии нижних конечностей (на 2,27%), стенокардии (на 12,12%), артериальной гипертензии (на 9,14%), ретинопатии (на 8,34 %), нефропатии (на 5,2 %). Необходимо отметить, что показатели распространенности автономной и полиней-ропатий увеличились, соотвественно, на 0,91 и 6,99%. Подобный рост указывает на г еобходимость проведения профилактических курсов соответствующей терапии

Данные о компенсации СД 1 типа у заболевших показывают, что в соответствии с критериями, рекомендованными Международной диабетической ассоциацией, наблюдалась существенная положительная динамика. Так, доля «компенсированных» больных среди детей с СД 1 типа возросла с 7,23% до 37,4%, у подростков с 2,34% до 28,77%, у взрослых - с 11,93% до 28,49%. У взрослых больных с СД 2 типа наблюдалась аналогичная ситуация, что и среди больных с СД 1 типа. Доля «компенсированных» больных увеличилась с 11,93% до 28,49%, а «некомпенсированных», соответственно снизилась с 86,52 до 58,72%. Сопоставляя данные проведенного проспективного исследования с результатами динамики осложнений у больных с СД 1 и 2 типов за период с 2002 по 2008 годы, можно с удовлетворением утверждать, что эти тенденции однонаправленные.

С целью оценки эффективности компенсации углеводного обмена у больных СД проведено рандомизированное открытое исследование, в котором изучалась степень компенсации СД при применении бифазного инсулинового аналога в 2-х разных схемах терапии и продолжение лечения пациентов с помощью перо-ральных сахароснижающих препаратов. Следует отметить, что снижение уровня

HbAlc в группах больных, получающих бифазный инсулиновый аналог, было более выраженным, чем в группе больных, продолжающих принимать перораль-ные сахароснижающие препараты: 7,1±0,1% и 8,9±0,1% (р<0.001), 6,9±0,1% и 8,9±0,1 % (р<0,001). Снижение уровня HbAlc у больных третьей группы указывало на то, что не все терапевтические возможности были использованы эндокринологами в лечении данной категории больных до проведения ис следования.

Преимущество применения бифазного инсулинового аналога отмечалось и по уровню постпрандиальной гликемии. В первой группе больных, которым назначен бифазный инсулиновый аналог три раза в сутки перед основными приемами пищи уровень постпрандиальной гликемии оказался на 3,6 ммоль/л ниже в сравнении с аналогичным показателем в третьей группе больных, продолжающих лечение пероральными сахароснижающими препаратами (8,2±0,1 ммоль/л в сравнении с 11,8±0,1 ммоль/л, р<0,001); во второй группе пациентов, которым назначен бифазный инсулиновый аналог в сочетании с метформином - на 4,0 ммоль/л (7,9±0,1 ммоль/л в сравнении с 11,9±0,1 ммоль/л, р<0,001). Таким образом, перевод на аналог инсулина Аспарт 30 обученных больных СД, обеспечивает снижение Hb Ale на 3,1% у больных с СД 2 типа при 3-х кратном введении и на 3,5% в сочетании с метформином.

Полученные в ходе проведенных исследований результаты послужили основанием для разработки системы управления сахарным диабетом на территории Омской области. Основные ее компоненты обозначены на схеме 2. Под системой понимают упорядоченную совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих элементов (подсистем), функционирующих с определенной целью. Каждый элемент системы (подсистема) может рассматриваться как самостоятельная система и так же включать в себе элементы подсистемы более низкого уровня и так далее. Профилактическая медицина изучает сложную систему, которую можно определить как «среда обитания - здоровье населения». Целью функционирования профилактической медицины является управление этой системой и приведение её в состояние «санитарно-эпидемиологического благополучия», когда патогенное воздействие средовых факторов на здоровье населения сведено к минимальному (В.В. Далматов с соавт., 2005).

Процесс управления сахарным диабетом рассмотрен с позиций системного подхода. Управленческая деятельность носит циклический характер и включает ряд взаимозависимых циклов (подсистем). В тоже время каждый отдельный цикл этой деятельности сохраняет признаки системы и её целевую устан овку.

В управленческом цикле четко дифференцируются ipil взаимосвязанные подсистемы, определяющие алгоритм управленческой деятельности:

1. информационная подсистема - сбор (снятие) информации с объекта управления;

2. аналитическая подсистема - анализ собранной информации, заключение о состоянии объекта управления;

3. организационно-исполнительская подсистема - принятие решения и воздействие на объект управления для приведения его характеристик в нужное состояние.

Схема 2 . Система управления сахарным диабетом (по В.В. Далматову с соавт., 2002; модиф. М.Л. Сайфуллиной)

_I. Информационная подсистема_

__Информационные потоки

о патогенных факторах (вирусные инфекции, генетические нарушения, токсические вещества, пищевые факторы)

о популяции людей (постарение населения, увеличение числа лиц с факторами риска и др.)

о факторах природной и социальной среды (скученность проживания, изменение пищевых и двигательных привычек, доступность медицинской помощи)

об объеме и качестве медико-санитарной помощи (использование современных препаратов и методов в диагностике и лечении, популяризация знаний о диабете среди здоровых и заболевших)

о заболеваемости, распространенности, развитии осложнений, инвали-дизированно-сти, смертности пациентов, страдающих сахарным диабетом

I

II. Аналитическая подсистема

Подводя итоги проведенного научно-методического обоснования системы управления сахарным диабетом отметим, что полученные результаты продемонстрировали эффективность вторичной и третичной профилактики СД (улучшились выявляемость СД, показатели реабилитации, качество жизни больных СД снизилась частота осложнений и смертность от СД).

Вместе с тем, для достижения положительной динамики инцидентности и превалентности необходима реализация комплекса мероприятий первично-профилактической направленности. На основе информации о иатогенных факторах (вирусные инфекции, генетические нарушения, токсические вещества, пищевые факторы) и факторах риска, способствующих развитию СД (постарение населения, скученность проживания, изменение пищевых и двигательных привычек, доступность медицинской помощи) разрабатывается комплекс медицинских, социальных и организационных мероприятий, направленных на снижение инцидентности и превалентности СД.

ВЫВОДЫ

1. В Омской области превалентность и инцидентность СД имели устойчивую тенденцию к росту. Число зарегистрированных заболеваний в 2008 г. в сравнении с 2002 г. возросло на 34,6% (с 26333 до 40253). Превалентность СД в населении Омской области возросла на 37,4%, составив в 2008 г. 1994,7 на 100 тыс. населения. Инцидентность СД за период наблюдения увеличилась на 56,4%.

2. Показатель первичной инвалидности вследствие СД составил 2,9 на 10 тысяч взрослого населения Омской области и в динамике снизился на 18,8%. В 5,2 раза улучшились показатели полной реабилитации пациентов с СД. (с 0,9 до 4,7%). За период с 2002 г. по 2008 г. в Омской области смертность больных СД снизилась с 43,5 до 29,9°/оооо (Тш= -4,3%, р<0,05).

3. Фактическая распространенность сахарного диабета 2 типа и нарушения толерантности к глюкозе среди населения Омской области составила 5,0% и 4,2%, соответственно, и значительно превысила данные показатели, зарегистрированные в отчетных формах государственной статистики (1,5% и 0,7% соответственно; р<0,001).

4. В Омской области наметилась устойчивая тенденция к снижению частоты развития у пациентов с СД 1 типа ретинопатии (у детей в 2,3, у подростков - на 13,75%, у взрослых - на 28,8 %), нефропатии (у детей на 9,5%,, у подростков - на 28,3%, у взрослых - на 4,6%).

5. У пациентов с СД 2 типа, уменьшилась распространенность диабетической катаракты на 2,0%, диабетической стопы - на 1,08%, макроангиопатии нижних конечностей - на 2,3%, стенокардии - на 12,1%, артериальной гипертензии -на 9,1%, ретинопатии - на 8,3%, нефропатии - на 5,2 %.

6. Изолированное применение бифазного аналога инсулина у больных сахарным диабетом 2 типа перед каждым основным приемом пищи приводит к снижению HbAlc с 10,3±0,2 до 7,2±0,1%. Использование данного препарата в виде утренней и вечерней инъекции в сочетании с метформином - с 10,4±0,1 до

6,9±0,1%, (р<0,001 в обоих случаях). Использование в лечении Аспарта 30 сопровождается достоверным улучшением качества жизни больных сахарным диабетом.

7. Предложенная модель системы управления сахарным диабетом позволила существенно улучшить выявляемость СД, показатели реабилитации, качество жизни больных СД, снизить частоту осложнений и смертность от СД.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение ранней диагностики сахарного диабета второго типа в профилактике его осложнений / М. Л. Сайфуллина, Т. С. Власенко, М. В. Горячева [и др.] // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: сб. науч. работ / ГУЗ Омский диагностический центр; под ред. В. Г. Колоколова, С. А. Иуголь, П. Г. Малькова, П. И. Заварзина. - Омск, 2003. - С. 431-432.

2. Результаты скрининга сахарного диабета 2 типа в Омске /МЛ.Сайфуллина, Т.С. Власенко, М.В. Горячева [и др.] // Клиническая фармакология и терапия. - 2003. - N 2. - С. 90-92.

3. Biphasic insulin aspart 30, a premix analogue, is an effective amd well-tolerated starter insulin in type 2 diabetes /A.Morozova, M.Sayfullina, L.Vedeneeva, B.Tayar, V.SokoIovskaya, A.Tarasov, E. Kazakova // Diabetologia. - 2005. - V. 48. - PS74 (Suppl. 1).

4. Сайфуллина M. Л. Изучение распространенности осложнений сахарного диабета на территории Омской области / М. Л.Сайфуллина, Н. И.Орлова, Ю. И. Сунцов//Омский науч. вестн. -2006.-N3(37), Ч. 1.-С. 203-207.

5. Двухфазный инсулин аспарт 30 — оптимальное начало инсулинотерапии у пациентов СД 2 типа / М. А.Старцева, Морозова А. М., О. В. Ушакова, A.B. Тарасов, Л.Ф. Веденеева, Е.А. Жданова, Е.Е. Казакова, Ф.В. Валеева, М.Л. Сайфуллина [и др.] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Все] юс. конгресса эндокринологов 30 окт. - 2 нояб. 2006 г. - М„ 2006. - С. 217.

6. Опыт взаимодействия Территориального диабетологического центра и ФГУ «Главное бюро МСЭ по Омской области» по реабилитации больных сахарны*: диабетом /Т.А. Степанова, С.Н. Калашникова, М.Л. Сайфуллина, Л.Ф. Шед-ко /V Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - Москва 2007,- № 3-4(14-15)-С.124-127.

7. Динамика основных эпидемиологических показателей и распространенности сосудистых осложнений в детской популяции по данным государственного диабетологического регистра Омской области за 2002-2006 гг. /O.A. Приходина, М.Л. Сайфуллина, A.B. Лехнер [и др.] // Современные диагностические технологи на службе здравоохранения: сб. науч. - практ. работ / ГУЗОО «Клинический диагностический центр»; под ред. В. Г. Колоколова, Н. И. Орловой, Т. В. Васьки-ной. - Омск, 2008. - С. 241-244.

8. Сайфуллина М. Л. Кпинико-эпидемиологическая характеристика распространенности сахарного диабета и его осложнений по данным регистра в Омской

области 2002-2006 гг. Внедрение новых технологий для проведения контрольных эпидемиологических исследований /M.JI. Сайфуллина, Н.И. Орлова, В.Г. Колоколов // Медицинская диагностика. Управление и качество. - 2008. - N 1. - С.62-63.

9. Сайфуллина М. Л. Результаты скрининга сахарного диабгта 2 типа в г. Омске /М.Л. Сайфуллина, М.В. Петунина, A.B. Лехнер // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: сб. науч.-иракт. работ / ГУ-ЗОО «Клинический диагностический центр»; под ред. В. Г. Колоколова, Н. И. Орловой, Т. В. Васькиной. - Омск, 2008. - С.245-247.

10. Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета и его осложнений в Омской области /M.JI. Сайфуллина, Ю.И. Сунцов, В.И. Совалкин, В.Л. Стасенко // Сахарный диабет. -20Ю.-№2,- С. 13-15.

11. Изучение фактической распространенности сахарного диабета и его осложнений у жителей сельских районов Омской области по данным скрининго-вых исследований, проводимых сотрудниками «Передвижного медицинского комплекса БУЗОО «КДЦ» в 2008-2009гг. /М.Л. Сайфуллина, Н.И. Орлова, М.В. Петунина, О.В. Чернобабина, С.П. Киреева // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы.- Омск, 2010,- С.625-627.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БУЗОО - Бюджетное учреждение здравоохранения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДР - диабетическая ретинопатия

ИМТ - индекс массы тела

«КДЦ» - «Клинический диагностический центр»

НГН - нарушение глюкозы натощак

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

РФ - Российская Федерация

СД 1 - сахарный диабет 1 типа

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

НвА1с - показатель гликированного гемоглобина

На правах рукописи

САЙФУШШНА Марина Лукмановна

Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета и его осложнений в Омской области

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2011

Подписано в печать 28 октября 2011 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100