Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологическая характеристика HBsAg-мутантов и "скрытых" форм гепатита В среди различных групп населения.

На правах рукописи

Ярош Людмила Владимировна

Эпидемиологическая характеристика НВэАй-мутантов и "скрытых" форм гепатита В среди различных групп населения.

14.02.02 — эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г ДЕК 2013 005543917

Москва-2013

005543917

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологи имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Семененко Татьяна Анатольевна Доктор медицинских наук, профессор Суслов Анатолий Петрович Официальные оппоненты:

Акимкин Василий Геннадиевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора

Михеева Ирина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией иммунопрофилактики ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Ведущая организация: ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Защита диссертации состоится « 24 » декабря 2013. г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.130.02 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи Минздрава России (по адресу: 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, дом 18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.

Автореферат разослан « 22 » ноября 2013. г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

'/)] 0 Русакова Екатерина Владимировна

'¿/ 1Г 71 ^

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Гепатит В (ГВ) представляет серьезную медико-социальную проблему для здравоохранения Российской Федерации и всего мира. По широте распространения, частоте развития таких неблагоприятных исходов, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, выраженному экономическому ущербу ГВ отнесен к социально значимым заболеваниям, требующим всестороннего изучения.

За последнее десятилетие в России отмечено устойчивое и значительное снижение заболеваемости острым ГВ (ОГВ) с достижением минимального за весь период регистрации показателя в 2012 (1,42 на 100 тысяч населения). Важно отметить, что от числа всех случаев ОГВ на взрослое население приходится 98,3% острой инфекции. Во многом успехи в борьбе с ГВ обусловлены вакцинацией, являющейся основным средством профилактики (Т.А.Семененко, 2011; М.И.Михайлов, 2013). В ходе реализация Национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения «Здоровье», за 20062011 гг. было дополнительно привито 57 млн. детей, подростков и взрослых в возрасте 18-55 лет (И.В.Шахгильдян, 2012).

Введенная в 1999 году в России регистрация хронических форм вирусного гепатита позволила более полно и точно отразить проявления эпидемического процесса ГВ. Значительно снизившаяся заболеваемость ОГВ не коррелировала с уровнем заболеваемости хроническим гепатитом В (ХГВ), показатель которого в 2012 году составил 12,6 на 100 тысяч населения. Тот факт, что заболеваемость ХГВ и показатели носительства ВГВ в России остаются на высоком уровне, свидетельствуют о сохраняющемся эпидемиологическом неблагополучии и обусловливают необходимость разработки новых подходов к диагностике и профилактике ГВ. В этой связи в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 30.05.2012 № 34 «О мероприятиях, направленных на ликвидацию острого гепатита В в Российской Федерации» весьма своевременно отмечается, что в стране не используются в должной мере молекулярные методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов, не проводится мониторинг биологических свойств возбудителей с определением молекулярно-генетических характеристик выделенных вирусов и надзор за их распространением, что существенно затрудняет оценку эпидемиологической обстановки и разработку необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Этот аспект проблемы ГВ приобретает особенно важное значение в контексте больных скрытой (оккультной, латентной) ВГВ-инфекцией, которые, в большинстве случаев, не диагностируются рутинными методами и являются невыявленными источниками инфекции (А.И.Баженов с соавт., 2011; D.J.Pinato et al., 2012). Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) в 2008 г. определила понятие скрытый ГВ (СГВ), как присутствие ДНК ВГВ в печени (независимо от ее наличия в сыворотке крови) при отрицательном результате тестирования на наличие HBsAg. При этом приблизительно в 20%

образцов сывороток крови с наличием СГВ отсутствуют серологические маркеры инфицирования ВГВ, у 50% определяются антитела к HBcAg («изолированные» или в сочетании с анти-HBs) и у 35% - антитела к HBsAg (G.Raimondo et al., 2008). Таким образом, поиск HBsAg окажется неэффективным, а инфицированные лица пополнят группу больных с гепатитом неустановленной этиологии и не будут учтены в официальной статистике. Кроме того, интерес к скрытой ВГВ-инфекции обусловлен ее возможностью к реактивации (Т.А.Семененко, 2012). Причины возникновения скрытой формы ГВ недостаточно изучены. Предполагается, что существует несколько вероятных механизмов ее возникновения, включая мутации в регуляторных областях генома ВГВ, персистенцию Ig-связанных с ВГВ- иммунных комплексов, вирусную интерференцию и блокировку свободной секреции HBsAg (G.Raimondo et al., 2013).

Скрытая ВГВ-инфекция имеет повсеместное распространение и находится в прямой зависимости от интенсивности циркуляции ВГВ в изучаемом регионе, а также от чувствительности и специфичности методов, используемых для обнаружения ДНК ВГВ и HBsAg (И.В.Гордейчук., 2011). Известно, что СГВ может быть выявлен не только у больных ОГВ и ХГВ, но и среди здорового населения, в том числе у HBsAg-негативных доноров крови (А.А.Ганина, 2009), и больных соматическими заболеваниями (В.Г.Акимкин, Т.А.Семененко с соавт., 2013; M.Arababadi et al., 2012). Несмотря на большой интерес к СГВ за рубежом, в России имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме. Диагностика ГВ является важнейшим методом неспецифической профилактики ГВ, поскольку позволяет определять потенциальные источники инфекции и предотвращать передачу вируса в службе крови или в условиях медицинского стационара, что определяет актуальность определения распространенности скрытой HBsAg-негативной инфекции.

Не менее важным компонентом системы эпидемиологического надзора является оценка генетической вариабельности возбудителей. Для некоторых из них, в частности вируса гриппа, изучение генетических вариантов уже вошло в рутинную практику и используется с профилактической целью. О распространенности генетических и субтипических вариантов ВГВ в России имеются лишь отрывочные сведения в отдельных публикациях (С.Л.Мукомолов с соавт., 2001; А.П.Суслов с соавт., 2008; С.Н.Кузин с соавт., 2008). До настоящего времени остаются нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии ГВ, к которым, наряду со слабой изученностью генотипического разнообразия ВГВ, может быть отнесена и связь с мутант-ными формами этой инфекции (А.И.Баженов, 2009; А.П.Суслов с соавт., 2010; С.Н.Кузин с соавт., 2013). Повышенный интерес к этой проблеме появился после идентификации мутантов (вариантов) «вакцинального бегства» у детей, заболевших ГВ, несмотря на полный курс иммунопрофилактики, с одновременным выявлением у них HBsAg и анти-HBs. К настоящему времени накоплена информация о большом количестве мутантов, возникающих de novo и из пула предсуществующих вариантов, получающих селективное пре-

имущество перед ВГВ «дикого типа». Однако систематических исследований, касающихся распространенности среди населения НВ5Л§-мутантов, «ускользающих» от вакцинального или диагностического контроля, на территории РФ не проводилось.

Цель работы - изучение динамики заболеваемости гепатитом В на отдельных территориях России, определение удельного веса скрытой ВГВ-инфекции среди различных групп населения, а также оценка гетерогенности Б-гена ВГВ и серологической вариабельности НВзА§.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить многолетние тенденции динамики заболеваемости регистрируемыми формами ГВ на территории России и отдельных субъектов РФ;

2. Провести сравнение суммарных показателей заболеваемости ГВ по данным официальной статистики и лабораторно подтвержденных случаев выявления НВяАц в субъектах РФ с различным уровнем эндемичности;

3. Разработать алгоритм выявления скрытой ВГВ-инфекции и HBsAg, содержащего аминокислотные замены, обусловливающих диагностическое и вакцинальное ускользание;

4. Определить распространенность скрытого ГВ и серологических вариантов НВэАд среди отдельных групп населения;

5. Изучить генетическую вариабельность Б-гена ВГВ в изолятах, полученных от лиц с разными формами ГВ;

6.Оценить распространенность серологически значимых мутаций HBsAg методом иммуноферментного анализа с использованием панели моноклональ-ных антител.

Научная новизна

1. Эпидемиологическую ситуацию следует расценивать как благоприятную в отношении ОГВ и нестабильную в отношении ХГВ (Т роста = +7,7%, Т снижения =-5,1% в течение периодов 1999-2005гг. и 2006-2012 гг., соответственно).

2. Впервые получены объективные данные о распространенности скрытой ВГВ-инфекции среди различных групп населения. С наибольшей частотой ее выявили у пациентов различных отделений стационаров -от 0,7% в отделениях общей хирургии до 13,2% у больных после трансплантации почек. Среди условно здорового населения (преимущественно доноры крови) СГВ обнаружили в 0,07% случаев ( р< 0,05).

3.Впервые проведена комплексная оценка распространенности серологически значимых аминокислотных замен в HBsAg. Установлено, что такие замены имеют место у 9,1% пациентов с хроническими формами ГВ.

4. Получены новые данные о соотношении генотипов, субгенотипов и субтипов с учетом комплексной оценки вариабельности S-гена ВГВ: 83,3% изоля-тов ВГВ принадлежат к генотипу D, преобладающим субгенотипом является D2 (49,1%). HBsAg в 83,6% относится к субтипу ayw3, что необходимо учитывать при выборе вакцин. Обнаружена циркуляция редкого субтипа ayw4, нехарактерного для России.

5. Установлено, что с наибольшей частотой (86,5%) в HBsAg определяются аминокислотные замены в 118 и 128 положениях. В изолятах, принадлежащих субгенотипу - D2 и субтипу ayw3, эти замены зафиксированы только в сочетании.

6. Впервые установлены значимые эпидемиологические особенности ГВ у онкогематологических больных, изоляты ВГВ от которых характеризуются высокой вариабельностью S-гена: 36,8% имеют 5-9 замен, в 21,1% выявлены серологически значимые HBsAg-мутации, в том числе G145R.

Практическая значимость работы

1. Отработан алгоритм выявления скрытой ВГВ - инфекции среди пациентов различных по профилю отделений многопрофильного стационара для адекватной оценки эпидемиологической обстановки в отношении ГВ

2. Установлено, что онкогематологические больные являются группой особого риска в отношении возникновения СГВ и наличия HBsAg-мутантных вариантов ВГВ. Это определяет необходимость совершенствования диагностики ГВ у данной категории больных, включающей внедрение методов молекулярной биологии.

3. Обоснована необходимость разработки поливакцины против HBsAg-мутантных вариантов и ВГВ «дикого типа» (субтип ayw3) для эффективной и надежной профилактики всех форм ГВ.

Внедрение полученных результатов

1. Материалы диссертационной работы нашли отражение в Методических рекомендациях «Оценка распространенности «скрытых» форм ВГВ - инфекции среди пациентов различных по профилю отделений многопрофильного стационара». Утверждены на Совете по внедрению научных достижений в практику НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, протокол № 24 от 25 июля 2013 года.

2. Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры ин-фектологии и вирусологии Московского Медицинского университета им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой академик РАМН, профессор A.JI. Гинцбург). Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийской научно-практической конференции, с международным участием «Вирусные ге-

патиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2011 г.), П Международном конгрессе по внутрибольничным инфекциям (Москва, 2011 г.), Научно-практической конференции по медицинской микологии (XV Кашкинские чтения) (Санкт-Петербург, 2012 г.), V Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013 г.; XVIII Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2013 г.), 11-й научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2013 г.), III Международном конгрессе по инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи (Москва, 2013 г.).

В завершенном виде диссертация была апробирована и рекомендована к защите на заседании отдела эпидемиологии 29 октября 2013 года (протокол №5).

Публикации

Основные результаты диссертации изложены в 14 печатных работах, из них 3 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Положения, выносимые на защиту:

- В настоящее время в системе эпидемиологического надзора за ГВ, являющимся социально значимым заболеванием, не используются в должной мере молекулярные методы лабораторной диагностики инфекции, не проводится систематический мониторинг молекулярно-генетических вариантов ВГВ, что существенно затрудняет оценку эпидемиологической обстановки и разработку необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

- Скрытый гепатит В не диагностируется рутинными методами (определение НВбА§) и источники инфекции остаются неустановленными. Разработанный алгоритм выявления скрытой ВГВ-инфекции позволяет получить данные о ее распространенности среди различных групп населения, в том числе у пациентов различных по профилю отделений стационаров, что является важным при осуществлении контроля за распространением ГВ.

- Полученные новые данные о соотношении генотипов, субгенотипов и субтипов с учетом комплексной оценки вариабельности Б-гена ВГВ необходимо учитывать при разработке новых вакцин и выборе вакцинных препаратов для массовой иммунизации населения. Обнаружена циркуляция редкого субтипа ау\у4, не характерного для России.

- Впервые установлены значимые эпидемиологические особенности ГВ у пациентов онкогематологического профиля, изоляты ВГВ от которых характеризуются высокой вариабельностью Б-гена (в 36,8% случаев - 5-9 замен, в 21,1% - серологически значимые НВзА§-мутации, включая 014511) свидетельствуют о необходимости использования молекулярно-биологических методов для диагностики ГВ у данной категории больных.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выво-

дов, списка используемой литературы, состоящего их 260 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на 132 листах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 34 таблицами.

Собственные исследования

Материалы и методы исследования

Были исследованы 5190 образцов сывороток крови, полученные от пациентов различных по профилю отделений стационаров г. Москвы, военнослужащих - доноров из различных регионов России и условно-здорового населения семи субъектов Российской Федерации, различающихся по уровню заболеваемости ГВ.

Под условно-здоровым населением мы подразумевали лиц без манифестных форм инфекционных заболеваний, температурных реакций, проходящих обследование в поликлинических отделениях лечебно-профилактических учреждений, а также первичных доноров крови (табл. 1)

Таблица 1.

Группы лиц, включенных в исследование.

Пол

Группы Кол-во

м ж возраст

Пациенты отделений

гематологии 634 297 337 51,9±35,1

программного гемодиализа 145 75 70 58,4±26,9

общей хирургии 313 96 217 45,3±32,4

хирургии печени и поджелудочной железы 123 58 65 56,7±16,8

вирусных гепатитов 146 94 52 40,9±31,5

терапии 151 75 76 54,5±33

трансплантации почек 349 204 145 49,7±27,2

Всего: 1861 899 962 51,1±28,6

военнослужащие -доноры 352 334 18 26,8±1,5

Условно-здоровое население

Липецкая область 499 283 216 36,0±24

Новосибирская область 359 227 132 31,5±23,4

Хабаровский край 353 188 165 36,2±22,5

Республика Саха (Якутия) 336 216 120 31,4±21,6

г. Москва 544 334 210 32,6±23,4

Пермский край 346 111 235 40,6±30,8

Ханты - Мансийский автономный округ 540 336 204 36,7±24,2

Всего: 2977 1695 1282 35,0±25,9

Итого: 5190 2928 2262

При выполнении работы были использованы эпидемиологический (ретроспективный эпидемиологический анализ), серологический, молекулярно-генетический, статистический методы исследования.

Ретроспективный эпидемиологический анализ проводился по данным форм федерального и отраслевого статистического наблюдения: № 2 - «Сведения

об инфекционных и паразитарных заболеваниях», № 6 - «Сведения о контингентах детей и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» и на основании статистических материалов ФГБУ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» (ежегодные информационные сборники «Инфекционная заболеваемость в субъектах Российской Федерации».

Динамику заболеваемости ОГВ, ХГВ и носительства ВГВ анализировали за 14- летний период, разбив на два временных отрезка: с 1999 по 2005 гг. и с 2006 по 2012 гг. с расчетом многолетней тенденции методом наименьших квадратов. Выраженность тенденции (рост/снижение) оценивали согласно критериям, предложенным В.Д. Беляковым с соавт. (1981). Для количественной оценки территориальной неравномерности заболеваемости ГВ в субъектах Российской Федерации использовали метод сигмальных отклонений. (И.Л.Шаханина и соавт. 1990).

Серологические маркеры инфицирования ВГВ (HBsAg, HBeAg, анти-HBs, анти- НВс, анти-HBc-IgM, анти- НВе, анти-D) определяли методом ИФА при помощи коммерческих тест-системы отечественного и зарубежного производства: «Гепастрип В» (ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС», Россия), «Вектогеп B-HBs -антиген» (комплект 3), «Вектогеп В - HBs-антиген» (комплект 5), «ВектоНВе-антиген», «BeicroHBcAg-IgM», «ВектоНВе-IgG», «BeKToHBsAg-антитела», «BeKToHBcAg-антитела», Вектогеп D-антитела (ЗАО «Вектор-Бест», Россия), Murex (Abbott, Великобритания), а также в качестве рефе-ренс- метода - «Architect» («Abbott Diagnostics», США). Тест-система «Architect» является двухстадийным ИФА с хемилюминесцентным субстратом. Проведение ИФА осуществлялось согласно прилагаемым инструкциям.

В работе был использован алгоритм поиска вариантов HBsAg (А.И. Баженов, 2009). HBsAg-положительные сыворотки исследовали с пероксидазны-ми конъюгатами моноклональных антител 11F3, Н2 (получены в лаборатории медиаторов и эффекторов иммунитета ФГБУ НИИЭМ им. Гамалеи Минздрава РФ) и NF5(«Cop6eHT, Россия). Исследования проводили в соответствии с инструкцией к тест-системе «Гепастрип-мутант». В качестве отрицательного контроля и разводящего раствора использовали дилюент для положительного контроля (ДПК). Для каждого исследуемого образца приготавливали серию 10-кратных разведений от 1/100 до 1/100 000. Для проведения ИФА использовали 96-луночные полистироловые планшеты с иммобилизованными поликлональными антителами к HBsAg, буфер для разведения конъюгата, ФСБ-Т, ТМБ и 2М серную кислоту из набора «Гепастрип В». Способность анти-HBsAg конъюгатов взаимодействовать с HBsAg- положительными образцами выражали в относительных величинах. Для этого для каждого конъюгата оценивали относительную реактивность (Cs /Свпс) при тестировании каждой исследуемой сыворотки (s). Значение Cs /Свпс характеризует отношение сравнительной реактивности каждого из конъюгатов (КГ) с исследуемой сывороткой (Cs) к сравнительной реактивности этого же конъюгата с HBsAg «дикого» типа (Свпс) с учетом оптимальных разведений.

Вирусную нагрузку в полученных изолятах ВГВ определяли методом количественной ПЦР в реальном времени с помощью набора реагентов «Реал Бест ДНК ВГВ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и прибора Rotor Gene 3000 (Corbett Research, Австралия).

Вирусную ДНК выделяли с использованием SDS/EDTA с протеинкина-зой К и экстракцией щелочным фенолом (Sambrook et al., 1989). ДНК ВГВ амплифицировали методом «гнездовой» ПЦР в две стадии. На первой стадии использовали прямой праймер: HBV-S1(5'-CTCGTGTTACAGGCGGGGTTTTTC-3 ') и обратный HBV-S2 (5'-САТСАТССATATAGCTGAAAGCCАААСА-3 '. На второй стадии амплификации использовали следующие праймеры: прямой - HBV-S3: 5'-TTGTTGACAAGAATCCTCАСААТАСС-3 ' и обратный - HBV-S4: 5'-GCCCTACGAACCACTGAACAAATGG-3 '.

Условия для обоих раундов ПЦР были следующими: один цикл на 95° С в течении 3 минут, за которым следовало еще 30 циклов (95 °С 45 секунд, 56° С 1 минута, 72°С 1 минута) и финальный этап в течении 1 минуты 72°С.

Определение нуклеотидных последовательностей продуктов ПЦР проводили с набором «ABI PRISM Big Dye ™ v. 1.1» («Applied Biosystems», США), согласно инструкции изготовителя, с использованием капиллярного автоматического секвенатора «ABI-3100 PRISM Genetic Analyzer» («Applied Biosystems», США). Выравнивание нуклеотидных последовательностей S-гена и сравнительный анализ первичной нуклеотидной последовательности проводили с помощью программы «Vector NTI 9.0». В качестве референсных данных использовались последовательности геномов ВГВ (генотипы А - Н), полученные из Gen Bank.

Достоверность различий между сравниваемыми группами определяли с помощью, показателя хи-квадрат (различия считались достоверными при вероятности р<0,05).

Для обработки данных исследования использовались прикладные пакеты программы Microsoft Excel (Epi Info 7).

Динамика заболеваемости гепатитом В на территории Российской Федерации и исследуемых субъектов Российской Федерации в периоды с 1999 по 2005 гг. и с 2006 по 2012 гг.

Для проведения исследований были отобраны территории с различным уровнем заболеваемости ГВ. С этой целью был использован метод сигмальных отклонений, позволивший выделить следующие субъекты РФ по уровню заболеваемости ГВ:

1. Липецкая и Новосибирская области и г. Москва: субъекты с низким уровнем заболеваемости ГВ

2. Ханты-Мансийский автономный округ и Пермский край: субъекты со средним уровнем заболеваемости ГВ

3. Хабаровский край и Республика Саха (Якутия): субъекты с высоким уровнем заболеваемости ГВ.

Анализ динамики показателей заболеваемости ОГВ в выбранные временные периоды показал наличие общих тенденций для всех исследуемых субъектов РФ (табл. 2).

В течение анализируемых периодов (с 1999 по 2005 гг. и с 2006 по 2012 гг.) заболеваемость ОГВ в России значительно снизилась, причем темпы снижения и кратность убыли в сравниваемые периоды были практически одинаковыми. Следует отметить, что наиболее высокие (превышающие среднероссийский) показатели заболеваемости ОГВ в 1999 году зарегистрированы в Ханты - Мансийском автономном округе, Новосибирской области и г. Москве (84,4; 66,1 и 61,8 на 100 тысяч населения соответственно). При этом в 2012 году уровень заболеваемости в этих субъектах РФ снизился до минимальных значений за весь период наблюдения - 1,4; 0,5 и 2,8 на 100 тысяч населения соответственно. Следует отметить, что 2012 г. заболеваемость ОГВ в Москве превышала общероссийский уровень (1,4 на 100 тысяч населения) в 2 раза.

В исследуемых субъектах Российской Федерации расчет тенденции многолетней динамики показал выраженное снижение заболеваемости ОГВ (Т снижения (Тс.) > -5,1%), но интенсивность снижения различалась. Так, в период с 1999 по 2005 годы максимальные темпы снижения заболеваемости ОГВ наблюдались в Москве (Тс.=-30,8%) и Ханты- Мансийском автономном округе (Тс.= -31,5%).

Таблица 2

Тенденции динамики и кратность изменения показателей заболеваемости острым гепатитом В в Российской Федерации и исследуемых субъектах РФ в периоды с 1999 по 2005 и с 2006 по 2012 годы.

Субъекты РФ/ периоды Темп прироста /убыли (%% в год) Кратность изменения показателей

1999-2005 гг. 2006-2012 гг. 1999-2005 гг. 2006-2012 гг.

РФ -23,5% -23,8% 5,1 5,0

г. Москва -30,8% -9,8% 9,1 1,9

Липецкая область -21,2% -23,4% 4,2 4,9

Хабаровский край -15,6% -31,2% 2,8 9,4

Республика Саха -17,8 -25,2% 3,2 5,7

Новосибирская обл. -24,9% -37,4% 5,6 16,7

Ханты-Мансийский АО -31,5% -24,1% 9,7 5,2

Пермский край -23,0% -18,1% 4,8 3,3

В период с 2006 по 2012 годы наиболее интенсивно заболеваемость

ОГВ снижалась в Новосибирской области Тс.=-37,4%) и Хабаровском крае (Т с.=-31,2%).

Следовательно, в Российской Федерации и во всех ее субъектах, включенных в данное исследование, имело место выраженное снижение заболеваемости ОГВ как в период с 1999 по 2005 гг., так и с 2006 по 2012 гг.

Анализ динамики показателей заболеваемости ХГВ в исследуемые периоды, также, как и при ОГВ, свидетельствует об общих тенденциях для РФ и всех выбранных субъектов РФ (табл. 3).

Официальная регистрация ХГВ была введена в 1999 г. В период с 1999 по 2001 гг. показатель заболеваемости ХГВ в РФ возрастал, достигнув максимального значения (16,3 на 100 тысяч населения) в 2001 г. Затем уровень ежегодной регистрации вновь выявленных случаев ХГВ колебался в пределах 13-14 на 100 тысяч населения, отражая эпидемиологическое неблагополучие по ХГВ.

Таблица 3

Тенденции динамики и кратность изменения показателей заболеваемости хроническим гепатитом В в Российской Федерации и отдельных субъектах РФ в периоды с 1999 по 2005 и с 2006 по 2012 годы.

Субъекты РФ/ периоды Темп прироста/убыли (%% в год) Кратность изменения показателей

1999-2005 гг. 2006-2012 гг. 1999-2005 гг. 2006-2012 гг.

РФ +7,7 -1,7 0,7 1,1

г. Москва +5,3 +7,7 0,7 0,6

Липецкая область +20,6 -3,7 0,3 1,3

Хабаровский край +11,8 -1,3 0,5 1,1

Республика Саха +22,8 -5,9 0,3 1,4

Новосибирская область -6,5 -0,2 1,5 1,0

Ханты-Мансийский АО +26,8 -2,3 0,2 1,2

Пермский край +11,2 -3,8 0,5 1,3

Следует отметить, что тенденция многолетней динамики заболеваемости ХГВ в Российской Федерации в период с 1999 по 2005 гг. характеризуются выраженным ростом с темпами ежегодного прироста +7,7%, а в период с 2006 по 2012 гг. отмечается незначительное уменьшение показателей заболеваемости ХГВ и темп ежегодной убыли соответствует умеренному снижению (Т с.= -1,7%).

Важно отметить, что показатели заболеваемости ХГВ в разных субъектах Российской Федерации, включенных в исследование, значительно отличаются. Так в Новосибирской области в анализируемые периоды наблюдалось снижение заболеваемости ХГВ, но если в период с 1999 гг. по 2005 гг. темп ежегодного снижения характеризуется выраженным снижением, (Тс. =-6,5%), то в период с 2006 по 2012 гг. наблюдается стабилизация заболевае-

мости ХГВ: Тс.= -0,2%. В г. Москве наблюдается рост заболеваемости ХГВ: расчет тенденции многолетней динамики показал выраженный темп роста (Тр.)=+ 5,3% и Тр. = +7,7% в период с 1999 по 2005 и с 2006 по 2012 гг. соответственно, что свидетельствует о эпидемиологическом неблагополучии по ХГВ в г. Москве.

Носительство ВГВ является одним из важных показателей, характеризующих интенсивность эпидемического процесса ГВ, включенный в официальную регистрацию в 1995 году. Показатель носительства ВГВ - это результат активного выявления ГВ в системе скрининговых лабораторий, позволяющий учитывать неманифестные формы ГВ, что существенно дополняет информационную подсистему эпидемиологического надзора за ГВ.

При анализе динамики показателей носительства ВГВ в РФ и выбранных субъектах Российской Федерации в периоды с 1999 по 2005 гг. и с 2006 по 2012 гг., были установлены общие закономерности (табл. 4).

Таблица 4

Тенденции динамики и кратность изменения показателей носительства ВГВ в Российской Федерации и отдельных субъектах РФ в периоды с 1999 по 2005 и с 2006 по 2012 годы. _

Субъекты РФ/ периоды Темп прироста /убыли (%% в год) Кратность изменения показателей

1999-2005 гг. 2006-2012 гг. 1999-2005 гг. 2006-2012 гг.

РФ -9,0 -12,6 1,7 2,3

г. Москва -9,5 +1,5 1,8 0,9

Липецкая область -24,2 -22,3 5,3 4,5

Хабаровский край +2,1 -3,3 0,9 1,2

Республика Саха -20,5 -18,3 4,0 3,4

Новосибирская обл. -4,2 -35,9 1,3 14,4

Ханты-Мансийский АО -9,2 -12,8 1,8 2,3

Пермский край -15,7 -26,7 2,7 6,5

Многолетняя динамика носительства ВГВ в выбранные временные периоды характеризовалась выраженным снижением (Тс.=-9,0% и Тс.=-12,6%), а кратность изменения показателей носительства ВГВ в РФ - в 1,7 и 2,3 раза в периоды с 1999 по 2005 и с 2006 по 2012 гг. соответственно. В рассматриваемых субъектах Российской Федерации наблюдалось выраженное снижение показателей носительства ВГВ с темпом ежегодной убыли в период с 1999 по 2005 гг. от - 9,2% (Ханты-Мансийский автономный округ) до -24,2 % (Липецкая область), а в период с 2006 по 2012 гг. от -12,8% (Ханты-Мансийский автономный округ) до -35,9% (Новосибирская область), г. Москва, единственный субъект в Российской Федерации, в котором в период

с 2006 по 2012 гг. наблюдается умеренный рост носительства ВГВ с темпом ежегодного роста: Тр. =+ 1,5%.

Таким образом, проведенный ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет сделать вывод, что на фоне снижения заболеваемости ОГВ продолжает нарастать заболеваемость ХГВ, при этом наблюдается значительные различия в показателях заболеваемости в субъектах Российской Федерации. Носительство ВГВ за анализируемые периоды находится на стабильно высоком уровне.

Частота выявления маркеров инфицирования ВГВ среди условно- здорового населения

Важнейшей характеристикой интенсивности эпидемического процесса гепатита В является широта распространения серологических маркеров инфицирования ВГВ среди условно- здорового населения. Именно эти показатели положили в основу классификации регионов мира [F.Deinhardt и A.Gust, 1972]. В рамках данной работы выполнены исследования по определению широкого спектра маркеров инфицирования ВГВ (HBsAg, HBeAg, анти-HBs, анти- НВс, анти-HBc-IgM, анти- НВе, ДНК ВГВ), и В ГО (анти-D, РНК ВГО.

В общей сложности обследованы 2977 человек, в том числе 1695 мужчин (56,9%) и 1282 (43,1%) женщин (табл. 1).

Среди условно-здорового населения, HBsAg был выявлен в 1,3% (39/2977) случаев. В г. Москве частота выявления HBsAg составила 0,2%, в Липецкой области-0,4%, Новосибирской области -0,8%, Ханты-Мансийском автономном округе - в 0,9%, в Пермском крае - 2,9%, Хабаровском крае -2,6%, Республике Саха (Якутия) 2,7% (рис. 1).

Рис. 1. Частота выявления маркеров инфицирования ВГВ среди условно-здорового населения в субъектах Российской Федерации

ВГО, являющийся вирусом - сателлитом ВГВ, проявляет свои патогенные свойства только в присутствии HBsAg. Представлялось целесообразным оценить распространенность не только маркеров инфицирования ВГВ, но и определить частоту выявления анти-ВГО и РНК ВГБ в HBsAg —позитивных образцах сывороток крови от условно-здорового населения в выбранных субъектах Российской Федерации. В результате проведенных исследований, антитела к ВГБ были обнаружены у 2 из 18 (11,1%) HBsAg-пoзитивныx образцов сывороток крови из Хабаровского края и Республики Саха (Якутия). РНК ВГБ выявлена не была.

Таким образом, по результатам данного исследования, можно предположить наличие интенсивной циркуляции ВГВ в субъектах Российской Федерации с высоким уровнем заболеваемости ГВ, что является причиной высокой инфицированности условно-здорового населения на данных территориях.

Эти данные послужили основанием для проведения исследований по определению частоты выявления маркеров инфицирования ВГВ и ВГД среди лиц, находящихся на лечении в стационарах различного профиля. Результаты обследования показывают, что уровень обнаружения HBsAg среди больных различных отделений достоверно выше, чем среди условно-здорового населения г. Москвы (р<0,05) (рис.2).

Антитела к ВГО были обнаружены в 1,9 % (1/54) у больных после трансплантации почек, в 6,9%(2/29) - у онкогематологических больных, в 2,4% (1/41) -у пациентов отделения вирусных гепатитов, в 1,1% (1/9)- в отделении хирургии печени и поджелудочной железы. В целом, среди HBsAg-позитивных пациентов, различных по профилю отделений стационаров в г. Москве, антитела к ВГБ были выявлены в 3,6% (5/141). Все образцы сывороток крови РНК ВГО - позитивны.

Рис. 2 Частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита В среди пациентов различных по профилю отделений

Диагностика ГВ является важнейшим методом контроля, поскольку позволяет не только выявлять людей, нуждающихся в терапии, но и определять потенциальные источники инфекции и предотвращать передачу ВГВ при переливаниях крови, в условиях медицинского стационара. Поскольку рутинная диагностика ВГВ строится на выявлении HBsAg в образцах сыворотки крови, важной задачей является определение распространенности «скрытой» НВ8А§-негатинной инфекции и анализ ее значимости для диагностики ГВ. Нами был разработан алгоритм исследования образцов сывороток крови на

Рис.3 Алгоритм поиска «скрытой» ВГВ- инфекции.

Согласно полученным данным, «скрытая» ВГВ — инфекция была выявлена в HBsAg-негативных образцах сывороток крови от условно-здорового населения в Российской Федерации в 0,07% случаев (2/2977) и только у лиц из Республики Саха (Якутия) в 0,6 % (2/327). Надо отметить, что 0,11% и 0,42% здоровых доноров крови на Тайване и Республике Тыва, где ГВ является эндемичным заболеванием, оказались позитивными по ДНК ВГВ [ Liang R.,2009; Гордейчук Л.И., 2011 ].

Анализ результатов серологического тестирования HBsAg- негативных образцов сывороток крови позволил выявить 75 больных из различных отделений стационаров г. Москвы с наличием ДНК ВГВ, но с различным серологическим профилем (табл. 5).

Наибольшая распространенность «скрытой» (латентной) ВГВ-инфекции была выявлена у амбулаторных пациентов после трансплантации почки -13,2% (табл.5). Необходимо отметить, что ДНК ВГВ в сыворотке крови пациентов со «скрытым» ГВ, содержалась в низкой концентрации (<103).

Таблица 5

Частота выявления серонегативной и серопозитивной «скрытой» ВГВ-инфекции среди HBsAg-негативных пациентов.__

пациенты ДНК ВГВ, п,(%) Серопозитивнын ГВ Се- ронега-тивный ГВ

a-HBs п, (%) а-НВс п, (%) a-HBs+a-НВс, п (%) a-HBs+a-НВс+а-НВе,п (%) П, (%)

Онкогематологии, п=604 19 (3,2) 7 (36,8) 2(10,5) 3(15,8) 1(5,3) 6(31,6)

программного гемодиализа, п=143 3 (2,1) 0 1(33,3) 1(33,3) 0 1(33,3)

общей хирургии, п=309 2(0,7) 0 1(50,0) 0 0 1(50,0)

хирургии печени и поджелудочной железы, п=114 3(2,6) 1(33,3) 1(33,3) 0 1(33,3) 0

вирусных гепатитов, п=105 9(8,6) 0 5(55,6) 3(33,3) 0 1(11,1)

Терапии, п=149 0 0 0 0 0 0

трансплантации почек, п=295 39(13,2) 4(10,3) 9(23,1) 10(25,6) 4(10,3) 12(30,7)

54(72,0)

Всего 75 12(16,0) | 19(25,3) | 17(22,7) | 6(8,0) 21(28,0)

Молекулярно-генетическая характеристика изолятов ВГВ по S-гену.

В результате проведенного исследования, ДНК ВГВ была обнаружена в 16 HBsAg-негативных и 116 HBsAg-позитивных образцах сывороток крови от пациентов различных по профилю отделений г. Москвы и военнослужащих-доноров.

По данным генотипирования было установлено, что 83,3% (110/132) изолятов относятся к генотипу D, 15,9 % (21/132) — к генотипу Айв одном случае генотип установить не удалось. Наши результаты согласуются с результатами, полученными другими авторами (Тало и соавт., 2004, Забелин H.H., 2008, Кочнева Г.В.Б 2011). Это свидетельствуют о стабильности генотипов ВГВ, выявляемых в Российской Федерации, несмотря на усилившуюся миграцию, особенно в г. Москве.

При проведении генотипирования только по S-гену, субгенотипы твердо установить возможно только для субгенотипа D2, генотипа D и субгенотипов AI и А2 генотипа А. Нами были получены следующие результаты: субгенотип D2 установлен в 49,1% (54/110) среди изолятов с генотипом D, а субгенотипы AI и А2 в 28,5% (6/21) и 4,8% (1/21) соответственно среди изолятов с генотипом А (табл. 6). Следовательно, в Российской Федерации субгенотип D2 широко распространен и относительно редко субгенотипы AI и А2. На основании данных по секвенированию S-гена более полно была проведена субтипическая характеристика ГВ.

Таблица 6.

Генотипическая, субгенотипическая и субтипическая характеристика 132 полученных нами изолятов ВГВ.

Генотип,п (%) субгенотип,п (%) субтип, п, (%) 132(100%)

ауш1 ау\у2 аулуЗ ау\у4 ас1\¥1 асЬу2 Не опр.

о, 110(833) 5 38 10 1 1 1 1

02,54 (49,1) 2 51 (83,6) 1

А, 21(15,9) 1 1 11

А1, 6 (28,5) 6

А2, 1 (4,8) 1

?1,(0,8) 1

ау- 110/132 (83,3) а(1 -19/132 (14,4)

Итого: 132 7 (5,3) 41 (31,1) 61 (46,2) 1 (0,8) 18 (14,4) 1(0,8) 3 (2,3)

Распространенность субтипов НВзА§ в нашем исследовании была следующей: ас1 (14,4%), ау (83,3%), в 3(2,3%) изолятах субтип определить не удалось. 18/19 изолятов ВГВ с субтипом ас! относятся к ас1\у1 и 1/19 к -асЬу2. Изоляты с субтипом ау в 46,2% (61/132) представлены субтипом ау¥/3, в 31,1% (41/132) - субтипом ау\у2, в 0,8% (1изолят) был выявлен редкий субтип ау\\'4 (табл. 6).

Для 61 из 110 (55,5%) изолятов показано, что с генотипом Б с субтипом ау, они относятся к субтипу ау\¥3, при этом у 51/61 (83,6%) данных изолятов был установлен субгенотип 02 (табл. 6).

Оценка вариабельности по Б-гену, в отличие от полногеномного секвениро-вания, хотя и является относительно ограниченной, может быть информативной (Т.Тало и соат., 2004).

Мы провели секвенирование Б-гена 132 изолятов ВГВ. В изолятах ВГВ с генотипом Б замены выявлены в 69,1% (76 из 110), а с субгенотипом Б2- в 98,0% (48/49), причем все вариабельные изоляты имели субтип ау\уЗ. Следовательно Б-ген, наиболее вариабелен у изолятов ВГВ с субгенотипом В2 и субтипом ау\уЗ - 98,0% (48/49) (табл. 7).

Таблица 7.

Частота выявления изолятов ВГВ с заменами в S -гене HBsAg.

Генотип,субгенотип субтип Аминокислотные замены ВГВ - n, (%)

Наличие замен Отсутствие замен

Число (п), 1 % Число (п), 1 %

D п=110 (83,3%) п=76 (69,1%) п=34 (30,9%)

aywl 5 6,6

ayw2 14 18,4 28 82,4

ayw3 54 71,1 6 17,6

ayw4 1 1,3

adwl 1 1,3

a?w2 1 1,3

А п=21(15,1%) п= 10(47,6%) п=11(52,4%)

adwl 9 90,0 10 90,1

aywl 1 10,0

ayw2 1 9,1

генотип не определен 1(0,8%) не определен 1

п=132 (100%) 87(65,9%) 45(34,1%)

D2(n=54) п=49(90,7%) п=5(9,3%)

rayw2 2 40,0

ayw3 48 98,0 3 60,0

a?w2 1 2,0

Эти исследования выявили важную закономерность: вариабельность в 118 позиции практически полностью совпадает с наиболее вариабельным субгенотипом D2 и субтипом ayw3. Таким образом, модификация в 118 позиции может служить дополнительным маркером возможного генетического дрейфа ВГВ. Чаще всего изменения в 118 позиции сопровождаются изменениями в позиции 128 (табл. 8).

Таблица 8.

Наиболее часто встречаемые замены в геноме ВГВ

Регион п замены Генотип, субгенотип, субтип

D, ayw3 D2, ayw3 D2, a?w2 D, ayw4

22 Т118А 4 17(85%) 1

1 T118V 1

г. Москва 6 Т118А, A128V 6(100%)

21 T118V, A128V 20(100%) 1

2 T118G, A128V 2 (100%)

Итого: 52 5(9,6%) 45(86,5%) 1 (1,9%) 1(1,9%)

п -число изолятов с указанной заменой.

Полученные нами данные о широкой распространенности высоковариабельных изолятов с субгенотипом П2 и субтипом ауууЗ указывают на то, что эпидемиологическая обстановка является относительно напряженной и относительно высока вероятность возможного появления мутации ускользания. Модификация в Б-гене может приводить к изменениям серологических свойств HBsAg, что увеличивает вероятность ускользания от вакцинального и диагностического контроля (табл. 9).

Таблица 9.

Распространенность HBsAg-мyтaнтoв среди 132 изолятов ВГВ от пациентов различных стационаров г. Москвы и военнослужащих-доноров из различных регионов Российской Федерации._

Мутанты по а.к.о.

145 143 144 133 всего

Количество сывороток 2 3 3 4 12

Частота встречаемой™, % 1,52 2,27 2,27 3,10 9,10

Как следует из таблицы 9, частота встречаемости изолятов с заменой 8-гена в 145 и 143 положениях, составила 1,52 % и 2,27% соответственно. Доля всех потенциально мутантных изолятов ВГВ - 9,1 %.

Была проанализирована частота выявления серологически значимых мутаций у пациентов различных по профилю отделений стационаров г. Москвы (табл. 10).

Таблица 10.

Серологически значимые аминокислотные замены в изолятах ВГВ, полученных от пациентов различных по профилю отделений стационаров г. Москвы.

группы HBsAg +/ ДНК ВГВ + (п=116) HBsAg -/ ДНК ВГВ+ (п=16)

число исслед. серологически значимые замены число исслед. серологически значимые замены

онкогематологии 19 2 0144М,М1331 3 2 С1451*, Ш44Е

трансплантации почек 39 3 М133Т, М133Т, 8143Ь 9

вирусных гепатитов 41 3 0145А, М133Т, 0144Е 4

хирургии печени и поджелудочной железы 7 0

общей хирургии 1 0

программного гемодиализа 2 0

военнослужащие -доноры 7 2 8143М, в143Ь 0

Всего 116 16

В то же время, особой вариабельностью отличаются изоляты ВГВ, полученные в отделениях онкогематологии. Из 19 изолятов ВГВ от онкогемато-логических больных, в 4 (21,1%) изолятах были выявлены серологически значимые мутации, причем 014511 и 0144Е при «скрытой» ВГВ-инфекции (табл. 10). Таким образом, иммуносупрессивная терапия, проводимая в отделениях гематологии приводит к выраженной гипервариабельности ВГВ и повышенной распространенности мутаций вакцинального и диагностического « бегства».

Изучение серологических свойств индивидуальных образцов HBsAg в тест-системе «Гепастрип-мутаит».

187 HBsAg-пoлoжитeльныx сывороток крови, полученных от условно-здорового населения, от больных с различными формами ГВ и от военнослужащих-доноров, были исследованы в системе Гепастрип -мутант с тремя конъюгатами (11РЗ, Н2, №5). В 3-х случаях обнаружены дефекты по конъ-югату 11БЗ и в одном - дефект по Н2.

68 НВ5А§-положительных образцов сывороток крови, включая 4 с дефектами, выявленными в системе Гепастрип-мутант, исследованы с панелью пероксидазных конъюгатов, содержащей поликлональный конъюгат и 10 конъюгатов различных моноклональных антител к «а»-детерминанте НВзА§ Результаты этой проверки преставлены в таблице 12.

Сниженную реактивность с тем или иным конъюгатом проявили 11 из 68 исследованных сывороток.

В 3 из этих 11 случаев наблюдались глубокие «провалы» по реактивности с конъюгатами 11БЗ и НЮ (С/Свпс < 1/10). Эти провалы коррелировали с заменами аминокислот в позиции 143, что подтверждает результаты, ранее полученные другими авторами (Баженов А.И., 2009).

Ещё в одном случае наблюдалось небольшое и сравнимое снижение реактивности по конъюгатам ПБЗ и НЮ (С/Свпс=1/8,9 и 1/11, соотв.), что может отражать присутствие в образце, содержащем HBsAg «дикого» типа, примесь HBsAg, несущего мутацию в позиции 143.

Таблица 12.

Нестандартные сыворотки, выявленные тест-системой «Гепастрип-мутант»

Сыворотка Дефекты* секвенирование

Генотип,субтип замены

№81,354 11РЗ(1/150,1/198 Н10(1/33, 1/35) И ау\\'3 Т118А, А128У, вШЬ

№1 1 №3(1/198), то (1/45) О ауш2 Р67<3, Б143Ь

№101 ШЗ (1/29), НЮ (1/55) А ас1\¥1 С74У, Ь88(3, 8143М

№2 Н2 (1/96)

№146 11БЗ (1/8,9) НЮ (1/11)

*В скобках указаны соответствующие значения С/Свпс

Сопоставление данных серологического и генетического анализов дало возможность подтвердить ранее установленную (А.И. Баженов, 2009) взаимосвязь между серологическими свойствами HBsAg с определенной мутацией в

S-гене. Однако, в нашем исследовании, в отличии от работ Баженова, генетический скрининг по S-гену предшествовал серологическому анализу.

ВЫВОДЫ:

1. Эпидемиологический анализ многолетней динамики заболеваемости ГВ (1999-2005 гг. и 2006-2012 гг.) взрослого населения в Российской Федерации показал наличие выраженных тенденций снижения заболеваемости ОГВ и носительства ВГВ и выраженной тенденции роста и умеренного снижения заболеваемости ХГВ (Т роста = +7,7%, Т снижения =>-5,1%), в течение периодов 1999-2005гг. и 2006-2012 гг., соответственно.

2. Установлена высокая распространенность маркеров инфицирования ВГВ, включая ДНК ВГВ (0,6-3,3%), «изолированные» анти-НВс (1,5-13,0%), сочетание анти-НВз+анти-НВс (4,6-30,4%) среди условно- здорового населения различных регионов РФ, что свидетельствует о неравномерной, но активной циркуляции возбудителя в популяции.

3. Разработан алгоритм выявления «скрытой» ВГВ-инфекции и HBsAg-мутантов, «ускользающих» от диагностического и вакцинального контроля, у HBsAg-негативных лиц

4. Впервые установлено, что «скрытая» ВГВ-инфекция среди условно-здорового населения Российской Федерации встречается крайне редко (0,07%) и была выявлена в 0,6% случаев только у жителей Республики Саха, являющейся эндемичной по заболеваемости ГВ.

5. Установлено, что частота «скрытого» ГВ значительно выше в лечебных учреждениях и варьирует в зависимости от профиля отделения: от 0,7% у пациентов отделений общей хирургии, 2,1% - программного гемодиализа, 2,6% - хирургии печени и поджелудочной железы до 3,2% - онкогематологи-ческих больных, 8,6% - отделения вирусных гепатитов и 13,2% - пациентов после трансплантации почек.

6. Для изолятов ВГВ, циркулирующих среди пациентов различных по профилю отделений стационаров г. Москвы, установлена высокая вариабельность изолятов с субгенотипом/субтипом D2, ayw3, а наиболее часто выявляемыми заменами являются замены в 118 и 128 положении, которые встречаются у изолятов с данным генотипом/ субтипом в 86,5% случаев. Обнаружена циркуляция изолята редкого субтипа ayw4.

7. Впервые проведена комплексная оценка распространенности серологически значимых мутаций HBsAg среди различных групп населения: установлено, что частота их выявления составляет 9,85%.

Впервые установлено, что изоляты ВГВ, полученные от онкогематологиче-ских больных характеризуются высокой вариабельностью S- гена: в 36,8% (7/19) случаев установлено от 5 до 9 замен, а в 21,1% (4/19) были выявлены серологически значимые HBsAg — мутации, в том числе G145R, D144E при «скрытом» ГВ.

8. Установлена необходимость расширения диагностического репертуара маркеров инфицирования ВГВ, повышения чувствительности тест-систем для выявления HBsAg и увеличения спектра мутаций, выявляемых с их по-

мощью, что позволит совершенствовать эпиднадзор за инфекцией, вызываемой ВГВ.

Практические рекомендации.

1. Для повышения качества эпидемиологической диагностики рекомендуется рассмотрение возможности обследования пациентов лечебно-профилактических учреждений с гепатитами неясной этиологии на наличие скрытого ГВ с применением ПЦР для выявления ДНК ВГВ, используя предложенный в данной работе алгоритм выявления скрытой ВГВ - инфекции.

2. Обоснована целесообразность разработки поливакцины против ГВ с учетом HBsAg-мутантов «вакцинального» бегства и наиболее распространенного в Российской Федерации субтипа ayw3 HBsAg , что позволит повысить профилактический потенциал вакцин против ГВ при иммунизации взрослого и детского населения

3. Рекомендуется разработка тест-систем для определения HBsAg, способных выявлять наиболее часто встречаемые на территории Российской Федерации субтипы и мутантные формы ВГВ, ускользающие от вакцинального и диагностического контроля, и их использование в лабораторной службе лечебно-профилактических учреждений

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Баженов А.И., Эльгорт Д.А., Фельдшерова A.A., Будницкая П.З., Никитина Г.Ю., Хац Ю.С., Коноплева М.В., Годков М.А., Борисова В.Н., Ярош Л.В., Семененко Т.А., Суслов А.П. Выявление антител к мутантным формам HBsAg у лиц иммунизированных против гепатита В вакцинами разных субтипов // Эпидемиология и вакцинопрофилактика.-2011. -№5. (60). - С. 49-53.

2. Ярош JI.B., Эльгорт Д.А., Никитина Г.Ю., Суслов А.П., Семененко Т.А. Вирусные гепатиты В и С у пациентов, находящихся на программном гемодиализе // Материалы II Международного конгресса по внутрибольничным инфекциям, (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной Н.А.).-Москва, 2011,-Инфекционные болезни. - 2011. -Т.9.- Приложение 3. - С.130.

3. Ярош JI.B., Эльгорт Д.А., Никитина Г.Ю., Суслов А. П., Семененко Т.А. Маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и С у гематологических больных // Материалы II Международного конгресса по внутрибольничным инфекциям, (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной Н.А.).-Москва, 2011,-Инфекционные болезни. - 2011. -Т.9.- Приложение 3. - С. 131

4. Никитина Г.Ю., Ярош Л.В., Сипачева Н.Б., Семененко Т.А. Вирусные гепатиты В и С в многопрофильном стационаре // «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». Сборник научных трудов. Выпуск 10,- 2011.- С. 470-476.

5. СемененкоТ.А., Ярош JI.B., Баженов А.И., Никитина Г.Ю., Клейменов Д.А., Эльгорт Д.А., Суслов А.П. Эпидемиологическая оценка распространенности «скрытых» форм и HBsAg-мутантов вируса гепатита В у гематологических больных // Эпидемиология н вакцинопрофилактика. - 2012.- №6(67).- С. 9-14

6. Ярош Л.В., Семененко Т.А., Никитина Г.Ю., Баженов А.И., Клейменов Д.А., Годков Г.А., Эльгорт Д.А., Фельдшерова A.A., Кожушный А.П., Хац Ю.С., Коноплева М.В., Суслов А.П. Молекулярная эпидемиология HBsAg-мутантных и «ок-

культных» форм вируса гепатита В в многопрофильном стационаре // Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т.14.- №2. -С. 141-142.

7. Никитина Г.Ю., Ярош Л.В., Эльгорт Д.А, Таничева В.Б, Суслов А.П., А.И. Баженов А.И., Клейменов Д.А., Годков М.А., Семененко Т.А. Маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и С у медицинского персонала ГКБ им. С.П. Боткина (г. Москва) // Материалы 11-ой научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства. - Москва, - 2013,- С. 45-46.

8. Ярош Л.В., Никитина Г.Ю Эльгорт., Д.А, Гусева Е.В., Суслов А.П., Баженов А.И., Клейменов Д.А., Годков М.А., Семененко Т.А. Маркеры инфицирования вирусами гепатитов В, Дельта и С у пациентов и медицинского персонала отделения хирургии печени и поджелудочной железы // Материалы 11-ой научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства. - Москва, 2013. - С. 59.

9. Ярош Л.В., Баженов А.И., Кочеткова В.П., Адамова Д.В., Григорьева Г.М., Давыдова Л.Е., Бетюнова С.И., Павлов H.H., Кузин С.Н., Семененко Т.А. Маркеры гепатитов В, дельта и С у доноров Якутии.// Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2013. -Инфекционные болезни,- 2013. — Т. 11. — Приложение 1.-С.471-472.

10. Кузин С.Н., Баженов А.И., Ярош Л.В., Кузина Л.Е., Брагинский Д.М., Малышев H.A., Суслов А.П., Эльгорт Д.А., Клейменов Д.А., Годков М.А., Семененко Т.А. Обнаружение замены G145R в поверхностном антигене вируса гепатита В.// Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2013. -Инфекционные болезни.- 2013. - Т.П. - Приложение 1.-С.222.

11. Ярош Л.В., Никитина Г.Ю., Зубкин М.Л., Эльгорт Д.А., Баженов А.И., Хац Ю.С., Фельдшерова A.A., Годков М.А., Клейменов Д.А., Кожушный А.П., Кокоева Ф.К., Суслов А.П., Семененко Т.А. Маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и С у больных и медицинского персонала отделений гемодиализа.// Материалы XVIII Ежегодного конгресса Гепатология сегодня. - Москва, 2013. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2013. - Приложение №40.-С. 67

12. Никитина Г.Ю. Ярош Л.В., Эльгорт Д.А., Николаева О.Г., Суслов А.П., А.И. Баженов А.И., Клейменов. Д.А., М.А. Годков, Т.А. Семененко Маркеры инфицирования вирусами гепатитов В, Дельта и С у пациентов отделения вирусных гепатитов.// Материалы III Международного конгресса попрофилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи,- Москва, 2013. - С. 96

13. Ярош Л.В.,Никитина Г.Ю., Эльгорт Д.А., Николаева О.Г., Суслов А.П., А.И. Баженов А.И., Клейменов. Д.А., М.А. Годков, Т.А. Семененко Маркеры инфицирования вирусами гепатитов В, Дельта и С у пациентов отделения вирусных гепатитов. Анализ распространенности маркеров инфицирования вирусами гепатитов В И С у медицинского персонала стационаров в Республике Бурятия.// Материалы III Международного конгресса по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.- Москва, 2013. - С. 159.

14. Кожевников А.А, Терехов М.В., Алексеева Е.Ю., Соколов Л.С., Тартакынова E.H., Павлов H.H., Ярош Л.В., Калашникова A.C., Мантров А.Н., Семененко Т.А., Кузин С.Н. Маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и С у мигрантов в Республике Саха (Якутия) // Материалы III Международного конгресса по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи,- Москва, 2013. - С. 63.

Благодарности:

Выражаю глубокую благодарность моим научным руководителям - доктору медицинских наук, профессору Семененко Татьяне Анатольевне и доктору медицинских наук, профессору Суслову Анатолию Петровичу за всестороннюю помощь в проведении исследований, ценные рекомендации, поддержку и внимательное отношение.

Глубоко признательна своим рецензентам д.м.н., профессору Симоновой Е.Г. и к.м.н. Рыбалкиной Т.Н. за внимание, поддержку и ценные рекомендации.

Благодарю заместителя главного врача по санитарно- эпидемиологической работе и инфекционным заболеваниям ГКБ им. С.П. Боткина, к. м. н. Никитину Г.Ю. и эпидемиолога Таничеву В. Б. за возможность проведения исследований на базе стационара.

Благодарю сотрудников НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского заведующего лабораторией клинической иммунологии и диагностики СПИД, к.м.н. Баженова А.И. и мл.н.с. лаборатории клинической иммунологии, к.м.н. Клейменова Д.А. за постоянную помощь и поддержку в работе.

Благодарю за всестороннюю помощь и плодотворное сотрудничество главного консультанта научно-клинического отдела вирусологической диагностики, д. м. н., профессора Филатова Ф.П. и заведующую научной лабораторией безопасности трансфузий крови и ее компонентов Гаранжа Т.А. ФГБУ РНЦ МЗ РФ

Благодарю руководителя клинико-диагностического отдела Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспо-требнадзора, член-корр. РАЕН, лауреата премии г. Москвы в области медицины, доктора медицинских наук, профессора Зубкина М.Л. за помощь в работе.

Благодарю ведущего научного сотрудника лаборатории неспецифической профилактики инфекционных заболеваний ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России Кузина С.Н. за помощь в выполнении работы.

Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность ученому секретарю диссертационного совета доктору медицинских наук, профессору Е.В. Русаковой за помощь и участие при подготовке материалов диссертации к защите.

Выражаю свою признательность ученому секретарю НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи, к.б.н. Л.К. Кожевниковой.

Особо признательна сотрудникам лаборатории неспецифической профилактики инфекционных заболеваний и лаборатории эффекторов и медиаторов иммунитета ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России за поддержку.

Подписано в печать 21.11.2013г.

Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 65 Экз. Заказ № 1620 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39