Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Энзимурия в патогенезе и диагностике нефролитиаза: оценка эффективности экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и нефролитотомии

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

РГ6 ОД

На правах рукописи

О 3 ФЕВ 1337

ФИДИРКИН Андрей Владимирович

ЭНЗИМУРИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ДИАГНОСТИКЕ НЕФРОЛИТИАЗА: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ И НЕФРОЛИТОТОМИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск) и в Алтайском государственном медицинском университете МЗ РФ (Барнаул)

Научные консультанты: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.И.НЕЙМАРК

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Л.М.НЕПОМНЯЩИХ

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Л.АЛТУНОВА доктор медицинских наук, профессор Н.М.НОВИКОВ доктор медицинских наук, профессор В.Ф.ХОМЕНКО Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (кафедра общей патологии и патологической физиологии)

Защита диссертации состоится " 1997 г. в

часов на заседании Диссертационного совета Д 001.40.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8 (383-2) 32-31-56, факс 8 (383-2) 32-43-39.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН

Автореферат диссертации разослан6 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01 доктор биологических наук

Е.Л.ЛУШНИКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нефролитиаз является весьма частым заболеванием и имеет эндемическое распространение [Радавичюс А.И. и др., 1987; Гамызов М.М., 1990; Asper R., 1988]. Важность этой проблемы объясняется еще тем, что заболевание встречается среди населения самого трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет [Тиктинский OJI., 1980; Константинова О.В., 1994]. Нефролитиазу свойственны тяжелые осложнения и рецидивы [Лопаткин H.A., 1972; Яненко Э.К., 1974, 1979; Шевцов И.П., Левковский Н.С., 1982; Джавад-Заде М.Д., Агаев М.М., 1984; Rose А., 1992].

В последние годы достигнут значительный прогресс в лечении нефролитиаза. Особенно он ощутим в области хирургии благодаря внедрению новых методов лечения - чрескожной нефролитотомии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL) [Лопаткин H.A. и др., 1987, 1993; Неймарк А.И. и др., 1992; Sakkas G. et al., 1995]. Однако современные представления об уролитиазе, как "болезне обмена веществ" [Дзюрак B.C., 1989; Тарасенко Б.В., 1991; McCulioudh D.L., 1994] указывают на то, что риск возникновения рецидивов^ камнеобразования сохраняется. Более того, вопрос о роли этих факторов в патогенезе нефролитиаза до сих пор не нашел окончательного разрешения.

Согласно современным представлениям, рутинные методы оценки состояния почек, такие как определение протеинурии, микроскопия мочевого осадка, определение мочевины и креатинина в сыворотке крови, обладают невысокой чувствительностью. По общему мнению исследователей, идеальный тест оценки функции почек должен удовлетворять следующим условиям: быть неин-вазивным, достаточно специфичным, высокочувстви-

тельным и простым в исполнении. По нашему мнению, определение активности энзимов мочи удовлетворяет указанным требованиям и может быть широко использовано в клинической практике [Фоменко Г.В. и др., 1994; Price R.G., 1983; Jung К. et al., 1992].

В свете современных литературных данных в основе генеза нефролитиаза лежит тубулоинтерстициаль-ный нефрит [Вельтищев Ю.Е., 1982; Серов В.В., Варшавский В.А., 1985; Burnier V. et al., 1986; Jaeger P. et al., 1992], порой имеющий латентное течение, что затрудняет клиническую диагностику [Непомнящих JI.M. и др., 1996]. Следовательно, возникает вопрос о возможности использования энзимов мочи в определении локализации повреждения нефрона, почек при нефролитиазе.

Нарушение регуляции обмена кальция и оксалатов (основных макроэлементов, входящих в состав мочевых конкрементов) отражается на рецидивности уролитиаза, в то же время остается открытым вопрос о возможности нарушения физико-химических свойств мочи продуктами дестабилизации клеточной мембраны нефротелия (продукты модификации фосфолипидов мембран, энзимы/протеины мочи). К сожалению, данная гипотеза [Шабанов A.M., Непомнящих JI.M., 1962; Непомнящих JI.M. и др., 1967] не получила своевременного развития, что не позволило добиться снижения риска и частоты кристаллообразования.

Учитывая, что ESWL является самым современным и высокоэффективным методом лечения уролитиаза, который получает широкое применение, следует заметить, что влияние ударной волны на функцию почек изучено недостаточно, отмечаются осложнения со стороны функции почек [Степанов В.Н. и др., 1994; Неймарк А,И. и др., 1994; Кадыров З.А., 1995]. Существенно отметить, что, по мнению Н.АЛопаткина и соавт. (1980),

наши знания оказываются недостаточными не только для профилактики нефролитиаза, но и для гарантированного предупреждения послеоперационного нефролитиаза.

До начала наших исследований в литературе не были отражены роль и участие энзимурии в патогенезе, диагностике нефролитиаза и его осложнений. Оставался нерассмотренным вопрос о возможном участии продуктов усиленного мембранолиза в патогенезе камнеобразо-вания и гиперэнзимурии при нефролитиазе. Не получила широкого применения оценка уровня экскреции энзимов с мочой как диагностических и прогностических критериев изменения функции почек после проведения терапевтических манипуляций, направленных на удаление конкремента.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - изучить роль энзимурии в патогенезе и диагностике нефролитиаза, его осложнений, дать оценку эффективности проведения терапевтических процедур, направленных на удаление конкремента.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику и особенности энзимурии при нефролитиазе и его осложнениях.

2. Исследовать роль энзимов мочи в процессе образования оксалатно-кальциевых камней.

3. Определить эффективность и степень травмати-зации после нефролитотомии и ESWL у пациентов с нефролитиазом и его осложнениями по уровню энзимурии.

4. Дать оценку эффективности медикаментозных лекарственных средств, направленных на литолиз и уменьшение образования оксалатно-кальциевых камней, по уровню энзимурии.

Научная новизна. Впервые при изучении уровня

экскреции энзимов с мочой:

- дана развернутая оценка изменения активности энзимов мочи, имеющих различную внутриклеточную локализацию (энзимы мембраны краевой щеточной каймы, лизосомальные, цитозольные), обладающих различными биохимическими свойствами (оксиредуктазы, трансферазы, гидролазы) и локализованных в проксимальном канальцевом аппарате у больных с нефролитиа-зом;

- при изучении уровня гиперэнзимурии у лиц с осложненными формами нефролитиаза (обострение вторичного пиелонефрита, гидронефроз) определены наиболее специфичные и диагностически значимые энзимы мочи, которые наиболее полно и точно отражают течение и прогноз данных осложнений;

- установлена патогенетическая роль гиперэнзимурии (АР, GGT, GLuc, АРА, NAG, LDH) и снижения уровня экскреции трансаминаз мочи (UGOT, UGPT) в увеличении риска камнеобразования;

- выявлено, что продукты модификации клеточных мембран нефротелия (фосфолипиды, холестерин) являются не только диагностическим критерием оценки прогрессирования нефролитиаза, но и патогенетическими факторами, ^способствующими оксалатно-кальциевой кристаллурии, эй счет повышения синтеза оксалатов in situ;

- установлена патогенетическая связь между изменением экскреции энзимов с мочой при нефролитиазе и продуктами дестабилизации клеточных мембран нефротелия, характеризующаяся синдромами повышенной ре-абсорбции и повреждения краевой щеточной каймы ту-булярного отдела нефрона;

- подтверждена наименьшая степень травматиза-шш и эффективность экстракорпоральной ударно-

волновой литотрипсии по отношению к нефролитото-мии;

- показана возможность использования активности энзимов мочи в оценке эффективности проведения терапевтических процедур, их исхода и прогноза. Получен положительный терапевтический эффект при лечении иерадипином (новый антагонист кальция), липоста-билом (препарат, стабилизирующий клеточную мембрану), направленный на снижение рецидива камнеобразо-вания. Предложен и испытан перспективный растительный сбор из трав Алтайского региона, оказывающий влияние на метаболические нарушения при нефролитиа-зе.

Научно-практическое значение работы. Внесен

важный вклад не только в диагностику нефролитиаза и его осложнений, но и, в первую очередь, в понимание и раскрытие механизмов камнеобразования.

Результаты исследования позволяют сформулировать гипотезу о том, что обнаруживаемые в моче изменения активности и количества энзимов и продуктов дестабилизации клеточной мембраны, патогенетически связанные между собой, являются не только диагностическими Меритериями нефролитиаза и его прогноза, но и факторами, участвующими в увеличении оксалатно-кальциевой кристаллурии и влияющими на появление ядра кристаллизации.

Показана возможность выявления действительно ранних стадий повреждения нефротелия почек при неф-ролитиазе и его осложнениях при использовании в диагностике величины экскреции энзимов с мочой.

С помощью энзимодиагностики удалось оценить состояние функции почек у здоровых людей и у пациентов с разтичной почечной паюлогпей, сопровождающейся повреждением тубуляриого отдела. Изменение ак-

тивности энзимов мочи (АР, GGT, Gluc, АРА, NAG, LDH) и количества (СНЕ) в моче больных NL, TN, ARF важно не только для прогноза тяжести состояния, но также для диагностики и дифференциальной диагностики патогенетических синдромов, что позволяет оценить и улучшить эффективность проводимого лечения.

Предложен простой и удобный способ оценки характера и степени повреждения почек у больных нефро-литиазом после проведения различных лечебных манипуляций (экстракорпоральная ударно-волновая литот-рипсия, нефролитотомия), направленных на устранение конкремента и эффективности проводимого лечения.

Дана оценка эффективности различных групп медикаментозных средств, направленных на патогенетические звенья нефролитиаза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существует взаимосвязь между частотой рецидивов нефролитиаза и структурно-функциональной перестройкой тубулярного отдела нефрона, что сопровождается появлением в моче продуктов модификации фос-фолипидов цитомембран, изменением активности и количества энзимов мочи.

2. Существует патогенетическая связь между появлением ядра кристаллизации и сверхнасыщением мочи камнеобразующими солями за счет гиперэнзиму-рии/микропротеинурии.

3. Имеется прямая связь между уровнем оксалу-рии, кальцийурией, гиперэнзимурией, продуктами дестабилизации клеточной мембраны и частотой рецидива нефролитиаза.

4. Проведение ESWL сопровождается транзитор-ным тубулярным повреждением нефрона. Сопутствующие осложнения нефролитиаза - обострение пиелонефрита, гидронефроз - приводят к дополнительной травма-

тизации паренхимы почек и осложняют процесс восстановления. Воздействие ударной волны при ESWL оказывает менее травмирующий эффект на паренхиму почек, чем проведение нефролитотомии.

5. Определение активности энзимов мочи различной регионарной и субклеточной локализации является надежным и эффективным способом оценки применения медикаментозных средств, направленных на мета-филактику нефролитиаза.

Внедрение. Результаты исследования используются в урологических отделениях Алтайской краевой клинической больницы, городской больнице N 11, Отделенческой больнице железной дороги г.Барнаула.

Материалы диссертации используются при преподавании курса урологии в Алтайском государственном медицинском университете МЗ РФ.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Диагностическое значение энзимурии при нефролитиазе". - Новосибирск, 1996.

Апробация работы. По материалам работы сделаны сообщения на конференции "Главных специалистов и заведующих КДЛ диагностических центров" (Москва,

1994), I конференции "Перспективные методы функциональной диагностики" (Барнаул, 1994), итоговой научно-практической конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск,

1995), III ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург,- 1995), пленуме Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи "Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях" (Челябинск, 1995), II International Congress on Immunorehabilitation and Rehabilitation in Medicine (Turkey, 1996), конференции "Клиническая лабораторная диагностика - состояние и перспективы"

(Санкт-Петербург, 1996), IV ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 1996), 3rd Euro-American Conference on Urological Diseases (Greece, 1996), III международном симпозиуме "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Ялта, Гурзуф, 1996), конференции "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии Сибирского региона" (Барнаул, 1996), I сьезде анестезиологов и реаниматоров Алтайского края, посвященном 150-летию современной анестезиологии (Бийск, 1996), научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Барнаул, 1996), ученом совете НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 165 отечественных и 304 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе изучены энзимы мочи у здоровых людей и больных с нефролитиазом и его осложнениями, а также при заболеваниях, вызывающих поражение тубуляр-ного отдела нефрона почек.

Под нашим наблюдением находилось 280 пациентов с нефролитиазом, осложненным пиелонефритом. Из них 200 - с вторичным пиелонефритом в стадии ремиссии, 50 пациентов - с вторичным пиелонефритом в фазе

обострения, 30 пациентов - с гидронефрозом и обострением вторичного пиелонефрита.

Активность энзимов мочи изучена у 80 пациентов с токсическим нефритом, вызванным отравлением препаратами группы нейролептиков и барбитуратов, и у 20 пациентов с острой почечной недостаточностью, вызванной различными этиологическими причинами (5 пациентов - хирургические вмешательства, 4 пациента -акушерские инциденты, 2 пациента - ожоги, 9 пациентов - отравления).

Контрольная группа состояла из 50 практически здоровых взрослых.

Определение активности энзимов мочи проводили на базе Алтайского диагностического центра на автоматическом биохимическом анализаторе HITACHI-911E фирмы "Boehringer Mannhein" (Австрия) и полуавтоматическом фотометре Еро11-20 фирмы "ECO-MED-POLL".

У всех пациентов определяли активность щелочной фосфатазы (АР), гамма-глугамилтрансферазы (GGT), а-глюкозидазы (GLuc), аминопептидазы А (АРА), Г^-ацетил-Ь-О-глюкозаминидазы (NAG), лактат-дегидрогеназы (LDH), аланинаминотрансферазы (GPT), аспартатаминотрансферазы (GOT), а также уровень креатинина (Crea), кальция (Ca) и оксалатов (Oxal) мочи. Оценивали уровень микропротеинурии (MAU) и уровень креатинина сыворотки крови.

Определение содержания основных фракций фос-фолипидов (ФЛ), лизофосфатидилхолина (ЛФХ), фосфа-тидилэтаноламина (ФЭА), фосфатидилсерина (ФС), сфингомиелина (СМ), холестерина (XJI), свободного холестерина (СХЛ) и эфиров холестерина (ЭХЛ) в моче проводили методом тонкослойной хроматографии.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на IBM совместимом компьютере в среде MS

DOS посредством стандартного ICS, а также специально разработанным пакетом прикладных программ AS Stat. Первым шагом при анализе результатов исследования является статистическое описание переменных. Для этой цели использован пакет STATGRAPHICS. При этом был определен набор числовых характеристик для всех переменных.

Для получения коэффициентов корреляции факторов, имеющих различные виды распределения, использовали непараметрический метод коэффициентов Спир-мена. Для факторов, имеющих биноминальное распределение, были рассчитаны 95%-ные доверительные интервалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как показали проведенные исследования, у больных с нефролитиазом (NL) установлено достоверное повышение экскреции энзимов с мочой (АР, GGT, GLuc, АРА, NAG, LDH) и снижение экскреции трансаминаз с мочой (UGOT, UGPT) (табл. 1, 2). Полученные результаты имеют важное патогенетическое и диагностическое значение. Данные изменения могут быть обусловлены следующими причинами:

(1). Тубулярными изменениями. Повышенный уровень экскреции энзимов с мочой, имеющих тубуляр-ное происхождение (АР, GGT, GLuc, АРА, NAG), является прямым подтверждением того, что при NL страдает проксимальный канальциевый аппарат почек.

Следует отметить, что оксалурия и кальцийурия у пациентов с NL (табл. 3) являются основными компонентами кристаллических депозитов, которые по мере выделения вызывают повреждение почечного нефроте лия, сопровождающееся выходом энзимов из повреж-

Таблица 1. Активность (U/mmol creatinina) некоторых энзимов мочи при нефролитиазе (NL) и его осложнениях

Группа обследования АР GGT GLuc АРА NAG LDH

ЫЬ 3.95+0.78* 5.76+0.58* 1.56+0.12* 0.98+0.12* 0.319+0.05* 2.27+0.31*

Пиелонефрит (обострение) 4.26±0.25* 6.07+0.28* 1.93±0.11* 1.12+0.14* 0.421+0.04* 3.12+0.23*

Гидронефроз 4.23+0.37* 6.19±0.22* 2.21+0.1* 1.44+0.06* 0.454+0.04* 4.11+0.18*

Контроль 2.13+0.12 2.53+0.17 0.74+0.15 0.35+0.12 0.145+0.03 1.52+0.17

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю.

Таблица 2. Активность глутамат-оксалацетат-*ранеаминазы (GOT) и глутамат-пируват-трансаминазы (GPT) (ед./л) в моче у пациентов с NL

Группа обследования UGOT, UGPT

NL 11.6+3.85*

Контроль 44.5±10.3

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю.

денных клеток.

Нами проведен анализ энзимурии при гипер- и нормокальцийурии. Достоверных различий между уровнем экскреции энзимов с мочой при гипер- и нормокальцийурии не установлено, но выявлена положительная корреляция между уровнем оксалата мочи и повышенной экскрецией GLuc, NAG. По-видимому, повреждение проксимального канальца нефрона почки является не единственным механизмом гиперэнзимурии.

(2). Метаболические нарушения в почках, возникающие в результате развития и прогрессирования NL, сопровождаются изменением соотношения ингибиторов и промоторов камнеобразования в сторону последних.

Таблица 3. Некоторые показатели минерального обмена у пациентов с NL

Группа об- Са Са/Сгеа Oxal

следования

NL 4.79+0.23* 0.496+0.15* 0.344+0.17*

Контроль 1.67+0.35 0.253+0.21 0.216+0.15

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю.

Об этом свидетельствует установленный нами факт снижения экскреции аминотрансфераз мочи (UGOT, UGPT). Сами аминотрансферазы мочи не принимают участие в ингибировании оксалатно-кальциевого кристаллообразования, но известно, что они являются основными участниками конвертации, L-аспарагиновой кислоты и L-аланина в L-глутаминовую кислоту. L-глутаминовая кислота, по результатам наших исследований (рис. 1, 2) и по данным немногочисленных зарубежных публикаций, является ингибитором кристаллообразования [Azoury R. et al., 1986; Al-Sharabasy M.M.H., 1992].

Снижение активности трансаминаз мочи (UGOT, UGPT) сопровождается снижением L-глутаминовой кислоты, тем самым повышается риск кристаллообразования. Кроме того, следует отметить положительную корреляционную зависимость между снижением экскреции UGOT, UGPT и повышенным уровнем экскреции LDH мочи (р<0.05).

(3). Нами установлено, что у пациентов с NL в стадии ремиссии вторичного пиелонефрита и при нор-мокальцийурии в моче в значительных количествах присутствуют эмульгированные липиды, обогащенные изо-формами фосфолипидов, фосфатидилэтаноламином, холестерином и, особенно, его эфирами (табл. 4). Все это свидетельствует о глубоких изменениях цитомембран нефрона, в первую очередь тубулярного отдела, что отражается на структурно-функциональных характеристиках мембран и клетки в целом.

Следует отметить, что установленный факт также является патогномоничным фактором, так как водорастворимые "полярные" липиды оказывают стимулирующее влияние на процессы воспаления и кристаллообразования [Воздвиженская Е.С., 1987; Жмуров В.А. и др.,

Время

Рис. 1. Зависимость скорости реакции осаждения ионов кальция от концентрации Ь-глутаминовой кислоты

Концентрация ионов Са++

кислоты

Рис. 2. Зависимость снижения концентрации ионов кальция в нативной моче от концентрации Ь-глутаминовой кислоты

Таблица 4. Содержание фосфолипидов и холестерина в эмульгированных липидах мочи у пациентов с N1* в стадии ремиссии вторичного пиелонефрита

Показатель Контроль NL

Общие фосфолипиды 38.92+1.58 97.3+3.95*

Лизофосфатидилхолин — 25.5+4.2*

Фосфатддилсерин 6.02+0.48 15.1+1.2*

Сфингомиелин 10.97+1.37 27.4+3.43*

Фосфатидилэтаноламин — 18.9+2.86*

Общий холестерин 17.50+2.25 61.5+4.53*

Свободный холестерин 9.96+2.81 30.8±3.26*

Эфиры холестерина 7.54+2.45 30.8+3.23*

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю.

1991]. Более того, существует мнение, что одним из источников синтеза оксалатов является фосфатидилэтано-ламин [Ярошевская О.И. и др., 1990; Игнатова М.С. и др., 1994].

Следовательно, даже небольшая транзиторная ги-пероксалурия, благодаря высокой ионной ^силе оксалата может значительно усиливать формирование и агрегацию кристаллов кальция.

Таким образом, у больных с N1. маркерами повреждения тубулярного отдела нефрона являются продукты дестабилизации мембран нефрона (этанол-аминовые мыла) и гиперэнзимурия. Очевидно, что вышеперечисленные лабораторно-диагностические показатели являются не только маркерами N1-, но и патогенетическими факторами риска повышенного кристаллооб-

разования. Поскольку даже гиперэнзимурия (АР, GGT, GLuc, АРА, NAG) тубулярного происхождения, являющаяся одним из вариантов микропротеинурии [Фоменко H.A. и др., 1995], также способствует кристаллообразованию. Так как повышенное содержание белка в моче [Непомнящих JI.M. и др., 1967; Вайнберг З.С., 1971; Гу-зенко В.Н., 1992] нарушает соотношение гидрофильных и гидрофобных коллоидов, уменьшается растворимость минеральных веществ. Наступает атипическая кристаллизация солей с образованием камня (рис. 3).

Мы изучили экскрецию энзимов мочи у пациентов с осложнениями NL: обострением вторичного пиелонефрита и гидронефрозом (см. табл. 1). Сравнительный анализ энзимурии при NL и его осложнениях показал, что для обострения вторичного пиелонефрита характерно значительное достоверное повышение уровня экскреции GLuc, NAG, LDH (р < 0.05).

Обследование и ведение больных с обструкцией мочевыделительной системы остается существенной частью урологической практики. Очевидно, что застой мочи обусловливает прогрессирование инфекции, о чем свидетельствует более высокий уровень экскретируемых с мочой энзимов (GLuc, NAG, LDH) (р < 0.05), чем при обострении вторичного пиелонефрита на фоне NL без обструкции. Особо отметим достоверное повышение АРА (р < 0.05). Аминопептидаза А (АРА) - энзим мочи, имеющий почечное происхождение, реагирующий, в первую очередь, на гидравлическое расширение почечной лоханки [Scherberich J.E. et al., 1989].

Таким образом, ясно, что применение в диагностике осложнений NL энзимов мочи оправдано и позволяет усовершенствовать раннюю диагностику осложнений, снизить процент их развития и улучшить исход гидронефроза почки при NL.

V у

Усиление процессе» мембранолиза

НЕФРОЛИТИАЗ

Рис. 3. Схема патогенетических факторов нефролитиаза. Атипическая кристаллизация солей с образованием конкрементов.

Определение уровня экскреции энзимов мочи при различных патогенетических формах поражения почек, точкой приложения которых является тубулярный отдел нефрона (нефролитиаз - NL, токсический нефрит - TN, острая почечная недостаточность - ARF), позволяет охарактеризовать данные состояния с позиции патофизиологических синдромов (табл. 5).

При NL наблюдается синдром повреждения щеточной каймы тубулярного отдела нефрона и повышенной реабсорбции лизосом, характеризующийся повышенной секрецией энзимов, связанных с щеточной каймой нефротелия (АР, GGT, GLuc, АРА) (р < 0.05), и ли-зосомального энзима - NAG (р < 0.05).

При TN эти синдромы дополняются синдромом цитолиза клеток нефротелия и характеризуются более высоким уровнем экскреции энзимов (АР, GGT, GLuc, АРА, NAG, LDH) с мочой (р < 0.05).

В случае ARF синдром цитолиза нефротелия сочетается с синдромом повышенной проницаемости гломе-рулярной мембраны, характеризующимся появлением в моче СНЕ - энзима, отсутствующего в почечной ткани, и более высоким уровнем энзимурии тубулярного происхождения, чем при TN и NL (р < 0.05).

Следовательно, используя в лабораторной диагностике поражения почек уровень активности энзимов мочи, можно установить не только степень повреждения почечной ткани, патофизиологический синдром поражения, дать дифференциальную диагностику, но и говорить о патогенетической терапии данного поражения почек, его прогнозе и исходе.

Основными задачами лечения нефролитиаза являются: (1) удаление мочевого конкремента с минимальными паренхиматозными повреждениями; (2) снижение рецидивности камнеобразования; (3) улучшение интра- и

Таблица 5. Изменение активности (U/mmol crcatinina) при различных поражениях почек

АР GGT GLuc АРА NAG LDH

NL 3.95+0.78* 5.76±0.28* 1.56±0.12* 0.98±0.12* 0.319±0.05* 2.27±0.31*

TN 5.36+0.16* 6.72±0.28* 2.48+0.11* 1.46±0.11* 0.575±0.03* 4.59±0.21*

Ni

° ARF 7.71±0.19* 9.19±0.23* 2.98±0.14* 2.12±0.15* 0.974±0.04* 5.95±0.18*

Контроль 2.13+0.12 2.53±0.17 0.74±0.15 0.35±0.12 0.145±0.03 1.52±0.17

Примечание: * - P < 0.05 по отношению к контролю.

экстраренальной микроциркуляции.

Внедрение в лечебную практику экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL), как метода выбора в лечении NL между нефролитотомией, позволило снизить степень травматизации паренхимы почек [Аюкаев Р.Я., 1994; Spirmak J.P. et al., 1990].

Однако ESWL, как рутинный метод, в лечебной практике не используется. Несмотря на широкое распространение данной методики, отмены ряда ограничений для выполнения литотрипсии и постоянного совершенствования литотрипторов, степень травматизации паренхимы почек в острый период и в отдаленные сроки сегодня недостаточно изучена [Juny К. et al., 1993; Kirkali Z. et al., 1994].

Мы изучили влияние ESWL и нефролитотомии (OS) в острый период (до 14 дней). Пациенты с NL были разбиты на три группы: (1) пациенты с ремиссией вторичного хронического пиелонефрита на фоне NL (ESWL); (2) пациенты с обострением вторичного пиелонефрита на фоне NL (OS-1); (3) пациенты с обострением вторичного пиелонефрита на фоне NL и гидронефрозом (OS-2) (табл. 6).

Оценка динамики изменений активности энзимов в моче больных неосложненной формой NL после ESWL показала, что уровень энзимов мочи (АР, GGT, АРА, NAG, LDH) достоверно повышается (р < 0.05) после проведения лечебных манипуляций через сутки. Эти изменения носят временный характер и достигают исходных цифр к 7-м суткам. У пациентов с осложненными формами NL (OS-1, OS-2) отмечен изначально более высокий уровень энзимурии, а проведение OS сопровождалось дополнительным повышением активности энзимов мочи.

Таблица 6. Изменение активности (U/mmol creatinina) энзимов у больных с хроническим пиелонефритом на фоне NL после проведения нефролитотомии и ESWL

ьэ N

_АР _GGT _АРА_NAG_LDH

До воздействия

OS-1 4.2б±0.25 6.07+0.28 1Л2±0.14 0.421+0.04* 3.12±0.23* OS-2 .4.23+0.37 6.19+0.22 1.48±0.06* 0.454+0.06* 4.11+0.18* ESWL 3.95+0.18 5.76+0.58 0.98±0.12 0.319±0.05 2.27±0.31

1-е сутки OS-1 OS-2 ESWL

5.78+0.32 6.11+0.45 5.56+0.27

7.11+0.18 7.95+0.38* 6.87+0.12

2.54+0.12* 3.61+0.14* 1.65+0.11

0.967+0.04* 1.032+0.06* 0.849+0.09

3.96±0.12* 5.57±0.19* 3.24±0.16

7-е сутки OS-1 OS-2 ESWL

4.37+0.29* 4.95+0.27* 3.84+0.31

5.92+0.21* 6.26+0.25* 4.13+0.31

1.79±0.21* 3.12+0.18* 1.05+0.05

0.658+0.04* 0.722+0.05* 0.319±0.04

3.16+0.14* 3.96+0.21* 2.8±0.15

Примечание: OS-1 - проведение нефролитотомии при обострении вторичного пиелонефрита на фоне NL; OS-2 - проведение нефролитотомии при гидронефрозе и обострении вторичного пиелонефрита на фоне NL; ESWL - проведение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при ремиссии вторичного пиелонефрита на фоне NL. * - Р < 0.05 по отношению к ESWL.

Так, в первые сутки для 0S-1 выявлены достоверные различия активности энзимов мочи - АРА, NAG, LDH (р < 0.5), а для OS-2 - GGT, АРА, NAG, LDH (р < 0.05), в сравнении с пациентами после ESWL. Более значительные изменения выявлены к 7-м суткам, когда оценка уровня активности энзимов мочи в группах показала, что для пациентов с осложненными формами NL после OS характерна более медленная тенденция снижения активности энзимов мочи.

Таким образом, можно отметить, что проведение ESWL оказывает незначительный транзиторный повреждающий эффект на паренхиму почек, тогда как проведение нефролитотомии оказывает более травмирующее воздействие. С нашей точки зрения, целесообразно и оправдано определение специфических энзимов мочи для диагностики и выяснения исходов осложнений неф-ролитиаза.

При изучении отдаленных сроков после проведения ESWL (табл. 7, 8), мы установили, что длительно сохраняющаяся энзимурия (АР, GGT, АРА, GLuc) обусловлена оксалатно-кальциевой кристаллурией. Патофизиологический синдром повышенной реабсорбции лизо-сомальных веществ характеризуется снижением до контрольных цифр (здоровые субъекты) экскреции энзима LDH с мочой к 3-му месяцу (р < 0.05), a NAG - к 6-му месяцу после проведения ESWL (р < 0.05).

Не возвращается к нормальным показателям и активность трансаминаз мочи (UGOT, UGPT) на протяжении всего 9-месячного наблюдения, что свидетельствует о глубоких метаболических нарушениях при NL.

Лечение нефролитиаза имеет комплексный характер, включающий в себя инструментальные и оперативные вмешательства, медикаментозную терапию.

Таблица 7. Изменение некоторых показателей минерального обмена (mmol/1) у пациентов с NL до и после ESWL

Срок Ca Са/Сгеа Oxal

До ESWL 4.79+1.23 * 0.496+0.25* 0.334+0.17*

1-й месяц 4.51+1:17* 0.466+0.14* 0.324+0.25*

3-й месяц 4.23+1.48* 0.426+0.18* 0.322+0.17*

6-й месяц 4.19+1.11* 0.461+0.12* 0.318+0.19*

9-й месяц 4.15+1.37* 0.531+0.12* 0.319+0.21*

Контроль 1.67+0.65 0.253+0.21 0.266+0.15

Нами были изучены энзимы у 280 пациентов с NL, в том числе 148 (52.85%) женщин и 132 (47.15%) мужчин, 'из которых у 200 человек для удаления конкрементов использовалась экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и у 80 нефролитотомия на базе урологического отделения Городской больницы N 11.

После удаления или отхождения камней дальнейшая метафилактика проводилась с использованием медикаментозной терапии, направленной на установленные нами патогенетические факторы метаболических нарушений при нефролитиазе.

В последние годы появилось описание особого вида повреждения клеточных мембран - кальцийфицирующей мембранопатии, при которой клетки почечного эпителия не способны регулировать кальциевый гомеостаз [Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., 1988]. В результате таких

Таблица 8. Влияние экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL) на показатели энзимурии у пациентов с NL

СрОК Энзимы (U/mmol creatinina)

_АР GGT GLuc АРА NAG LDH GOT,GPT

3.95+0.78 5.76+0.58 1.56±0.12 0.98±0.12 0.319+0.05 2.27+0.31 11.6±3.85

ESWL *******

1_й 3.13+0.21 3.34+0.34 1.28+0.17 0.85±0.05 0.211±0.02 1.95±0.14 13.75±5.55

месяц ***** * *

w« 3"й 3.05+0.37 3.18±0.18 1.29±0.11 0.80±0.09 0.191±0.02 1.59+0.18 15.87±2.38

месяц ***** *

6_й 3.14±0.11 3.25+0.36 1.21±0.15 0.78±0.11 0.150±0.02 1.60+0.13 14.88±4.21

месяц * * * * *

9_й 3.34+0.17 2.94+0.14 1.20+0.16 0.79+0.10 0.150±0.04 1.49±0.16 15.48±4.53

месяц * * * *

Конт- 2.13+0.12 2.53+0.17 0.74±0.15 0.35±0.12 0.145±0.03 1.52+0.17 44.5±10.3

роль

Примечание: * - P < 0.05 по отношению к контролю.

нарушений происходит накопление кальция внутри клетки, что приводит к модификации фосфолипидов мембраны, способствует повышенному выходу лизосо-мальных и цитозольных энзимов (NAG, LDH) во внеклеточную жидкость (мочу). Исходя из изложенного, нам представилось возможным использование в лечении пациентов с NL исрадипина, нового антагониста кальция из класса производных дигидропиридина [De Keyser P. et al., 1989].

Исходная доза исрадипина составляла 1.25 mg два раза в день, дозу увеличивали раз в две недели до максимальной дозы, равной 5 mg два раза в день. Пациенты с NL принимали исрадипин в течение 12 недель.

Нами установлено, что исрадипин вызывает достоверные изменения клиренса креатинина и натрия (р < 0.05), кроме того, имеется тенденция к изменению уровня экскреции энзимов с мочой (табл. 9).

Завершая анализ эффективности применения исрадипина, следует отметить, что сравнение восстанови-

Таблица 9. Активность (U/mmol creatinina) энзимов мочи до лечения и после 12 нед приема исрадипина у пациентов с нефролитиазом

Энзимы Контроль Плацебо Исрадипин

АР 2.13+0.12 3.05+0.07* 2.95+0.22 * #

GGT 2.53+0.17 3.18+0.18* 2.94+0.11 * #

NAG 0.145+0.03 0.191+0.02* 0.151+0.03 #

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю, # - Р < 0.05 по отношению к плацебо.

тельной способности нефротелия тубулярного отдела цефрона после ESWL у лиц, не принимавших исради-пин, и лиц, принимавших исрадипин, выявило у последних тенденцию к восстановлению поврежденного нефротелия проксимального отдела нефрона.

Таким образом, не будет преувеличением сказать, что исрадипин оказывает натрийуретический эффект, что полезно с позиции комбинирования с другими медикаментозными средствами (диуретиками). Кроме того, исрадипин, на наш взгляд, позволяет решить вопрос о восстановлении поврежденного нефротелия, тем самым снижает риск кристаллообразования и позволяет широко использовать данный препарат в метафилактике нефро-литиаза.

Для устранения кальцийфилаксического феномена при NL мы использовали препарат, стабилизирующий клеточную мембрану (как антиоксидант и "ловушку" для супероксидных анионов), - липостабил (табл. 10).

Прием липостабила пациентами с NL способствовал снижению показателей дестабилизации клеточных мембран (общих фосфолипидов, фосфатидилсерина, фосфатидилэтаноламина, общего холестерина) в среднем на 15-30% (р < 0.05). Достоверно снижается соотношение XJI/ФС (р < 0.05). Накопление свободного холестерина и снижение коэффициента ХЛ/ФС можно рассматривать как благоприятный фактор "структурной" защиты мембран нефрона [Овчинников A.A., 1992; Осколков С.А., 1994].

В связи с малой эффективностью медикаментозного лечения NL, индивидуальной непереносимостью медикаментозных препаратов, наличием полирезистентных штаммов бактерий, все большее внимание уделяется фитотерапии. Поскольку применение растительных средств для лечения NL берет начало от народной меди-

Таблица 10. Содержание фосфолипидов и холестерина в эмульгированных липидах мочи (mmol / сутки) у пациентов с NL и после приема липоетабила

Показатель Контроль NL NL + липо-стабил

Общие фосфоли- 38.92+1.58 97.3+3.95* 89.9±2.85* #

пиды

Лшофосфатвдил- — 25.5+4.23* 18.5±2.15* #

холин

Фосфатидилсерин 6.02+0.48 15.1+1.2* 11.2+0.92* #

Сфингомиелин 10.97+1.37 27.4+3.43* 20.3+2.53* #

Фоефатидил- — 18.9±2.86* 12.3+2.17* #

этаноламин

Общий холестерин 17.5+2.25 61.6+4.53* 52.2+2.37* #

Свободный холе- 9.96+2.81 30.8+3.26* 36.6+2.23* #

стерин

Эфиры холестерина 7.54+2.45 30.8+3.23* 15.6+3.57* #

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю; # - Р < 0.05 по отношению к NL.

цины, то подход к назначению растений часто носит эмпирический характер. В нашем понимании научные изыскания в направлении усовершенствования фитотерапии нефролитиаза должны базироваться на современных представлениях о патогенезе заболевания.

Исходя из вышеизложенного в качестве метафи-лактического средства при N1, мы использовали два лекарственных растительных сбора следующего состава: (1) марена красильная, корень солодки, лист бадана, лист смородины, плоды укропа аптечного, плоды шиповника;

(2) трава володушки многожильчатой, трава подмаренника настоящего, корень валерианы, семя льна, трава мяты перечной, плоды шиповника.

Одной из наших задач было определение эффективности сборов и, в первую очередь сбора N 2, так как действующим началом сбора N 1 является марена красильная, не произрастающая в Алтайской регионе, а сбора N 2 - трава володушки золотистой и подмаренника настоящего.

Предварительно оба растительных сбора испытали на экспериментальной модели нефролитиаза у крыс, которую вызывали путем введения в просвет мочевого пузыря 0.1 ml Proteus mirabilis (1 млн микробных тел/ml) и дополнительным прошиванием стенки пузыря шелковой лигатурой [Зверев Я.Ф. и др., 1996; Saton M. et al., 1991]. К концу второй недели у экспериментальных животных происходило формирование камней в просвете мочевого пузыря. Исследование состава камней позволило установить, что у 62% экспериментальных животных присутствовали оксалатные камни, а у 32% - ортофосфат три-кальция. Проводимые морфологические исследования также подтверждали факт развития экспериментального NL. При световой микроскопии почечных срезов выявлена деструкция эпителиальной выстилки проксимальных и дистальных канальцев. В интерстициальной ткани отмечался стаз крови и отчетливо выявлялась лейкоцитарная инфильтрация.

На развитие тяжелого повреждения канальцев указывают и данные биохимического исследования мочи (табл. 11). Выяснилось, что к 7-м суткам после операции в моче обнаруживается повышенная секреция АР, GGT, GLuc, NAG, LDH. В дальнейшем указанные изменения имели выраженную динамику и происходили на фоне падения клубочковой фильтрации.

Таблица 11. Изучение активности (и/24 Ь) энзимов в моче крыс с экспериментальным 1"ТЬ до и после лечения

Контроль Экспериментальный ИЬ

Эксперимен-о тальный КЬ + сбор №1 Экспериментальный N1^ + сбор №2_

АР йОТ вЬис ИАО ЫЭН

0.142+0.035 0.852+0.12* 0.734+0.18*

0.701+0.11*

3.160+1.100 9.481+1.34* 9.124+1.56*

8.542+1.11*

0.984+0.19

3.148+1.11*

2.785+1.09*

1.831+0.54*

0.165+0.029 0.478+0.34* 0.380+0.27*

0.305+0.11*

0.063±0.032 0.264+0.13* 0.181±0.10*

0.125±0.10*

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю.

Крысам с экспериментальным NL в качестве воды были предложены сборы 1 и 2. Как показали проведенные исследования, растительный сбор N 2 оказывает более выраженное противовоспалительное действие, о чем свидетельствует посев мочи (4.7 и 3.1 Proteus mirabilis, соответственно). Более того, сбор N 2 более эффективно снижает уровень экскреции энзимов с мочой.

Таким образом, проделанные экспериментальные исследования позволяют сделать заключение, что получен положительный терапевтический эффект в лечении экспериментального NL растительными сборами, причем более выраженный у сбора N 2.

Далее, мы назначили исследуемые растительные сборы 46 пациентам, в том числе 13 мужчинам (28%) и 33 женщинам (72%). У всех пациентов имел место рецидивный уролитиаз.

В результате проведенных исследований установлено, что сборы N 1 и N 2 обладают диуретическим действием, о чем свидетельствует повышение клиренса натрия и креатинина (р < 0.05). Увеличение диуреза сопровождается снижением уровня кальция в 50% и оксалатов в 25% случаев после сбора N 2 в сравнении со сбором N 1.

Мы установили, что сбор N 2 влияет на уровень экскреции энзимов с мочой. Снижается уровень экскреции NAG на 25% (р < 0.05); повышается уровень тран-саминаз мочи (UGOT, UGPT) в 25% случаев (р < 0.05) (табл. 12).

Важно заметить, что сборы N 1 и N 2, влияют на антикристаллизирующую способность мочи, о чем можно судить по скрининг-тестам, характеризующим суммарную антикристаллообразующую активность (АКА) мочи к оксалату кальция. Так, сбор N 1 изменял АКА на : 18%, тогда как сбор N 2 на 26% (р < 0.05). Отметим, что

Таблица 12. Влияние лекарственных растительных сборов на некоторые показатели функции почек у пациентов с N1.

Показатель До лечения Сбор № 1 Сбор № 2

Клиренс Сгеа (ml/min) 161.1+5.2 183.4+6.3* 196.5+5.4*

Клиренс Na (mmol/min) 0.57+0.1 1.01+0.4* 1.18+0.3*

АР (U/mmol сгеа) 3.95+0.78 3.98+0.45 3.84+0.48

GGT (U/mmol сгеа) 5.76+0.58 5.61±0.52 5.52±0.41

Gluc (U/mmol сгеа) 1.56+0.12 1.54+0.10 1.48+0.12

NAG (U/mmol сгеа) 0.319±0.05 0.300±0.03 0.236+0.04*

Oxal (mmol/1) 0.334+0.17 0.302+0.15 0.291+0.12*

Ca (mmol/I) 4.79+1.23 4.76+1.11 3.96+1.12*

Липиды в моче (y.e.) 164.7±12.6 163.9+11.8 149.8+11.5*

Антикрмсталлизи-рующая способность мочи (частота симптомов) 0.53* 0.6*

UGOT, UGPT (U/1) 11.6+3.85 13.4+3.24 15.6+2.91*

Примечание: * - Р < 0.05 по отношению к контролю.

одним из возможных механизмов более выраженного действия сбора N 2 на АКА является повышение активности трансаминаз мочи.

Таким образом, следует отметить, что растительный сбор N 2, содержащий в своем составе володушку многожильчатую и подмаренник настоящий, обладает более широким и глубоким спектром действия, направленного на снижение риска кристаллообразования.

Таким образом, мы можем сделать общий вывод, что определение активности энзимов мочи у пациентов с нефролитиазом оправдано не только с позиции ранней диагностики, диагностики его осложнений, но и с позиции новых патогенетических аспектов нефролитиаза, которые позволяют более целенаправленно и патогенетически, а следовательно, эффективно использовать практически все методы лечения нефролитиаза.

Более того, определение энзимов мочи показано при проведении инструментальных и оперативных методов, направленных на удаление конкремента у пациентов с нефролитиазом, для оценки эффективности проведенного лечения и прогноза, как наиболее простая и высокоспецифичная методика.

Очевидно, что комплесные профилактические мероприятия, направленные на снижение рецидива камне-образования, должны включать скрининг-тесты исследования мочи, определяющие уровень энзимурии.

ВЫВОДЫ

1. Установлено повышение секреции с мочой АР, GGT, GLuc, АРА, NAG, LDH и снижение активности трансаминаз с мочой (UGOT, UGPT) у пациентов с нефролитиазом.

2. Для осложнений нефролитиаза характерны специфичные изменения уровня активности энзимов мочи. GLuc, NAG, LDH являются тестами дифференциальной диагностики обострения вторичного пиелонефрита. Аминопептидазу А (АРА), кроме вышеперечисленных энзимов, можно применять в качестве теста развития и прогрессирования гидронефроза.

3. Показано, что L-глутаминовая кислота является ингибитором кристаллообразования, а снижение активности трансаминаз мочи (UGOT, UGPT) приводит к уменьшению содержания L-глутаминовой кислоты в тканях почек и изменяет соотношение ингибиторы/промоторы кристаллообразования в сторону последних.

4. Продукты дестабилизации клеточной мембраны (фосфолипиды, холестерин и особенно его эфиры) являются не только диагностическим критерием глубоких изменений цитомембран при нефролитиазе, но и патогенетическими факторами риска камнеобразования, поскольку дестабилизация клеточной мембраны связана с уровнем активности энзимов мочи (АР, GGT, NAG, LDH), а продукты (фосфатидилэтаноламин) могут служить источником для синтеза оксалатов in situ.

5. Гиперэнзимурия/микропротеинурия оказывает влияние на изменение физико-химических свойств мочи, создавая условия для атипической кристаллизации солей с образованием камней.

6. Процесс повреждения тубулярного отдела неф-рона при различных патогенетических ситуациях (нефролитиаз, токсический нефрит, острая почечная недостаточность) характеризуется- не только количественными, но и качественными изменениями состава энзимов мочи, а также определенными патогенетическими синдромами.

7. Проведение ESWL вызывает транзиторное повреждение тубулярного отдела почек. Наличие соответствующего воспалительного процесса и гидронефроза усложняет процесс восстановления паренхимы после хирургического вмешательства. Воздействие ударной волны при ESWL оказывает менее травматизирующий эффект, чем проведение нефролитотомии.

8. Исрадипин, новый антагонист Са++, вызывает натрийуретический эффект, что позволяет комбинировать его с другими медикаментозными средствами (в частности, с диуретиками) в лечении нефролитиаза. Кроме того, исрадипин ускоряет процесс регенерации нефроте-лия тубулярного отдела нефрона.

9. Прием липостабила, содержащего "активные" фосфолипиды, оказывает мембран-стабилизирующий эффект на нефротелий нефрона за счет повышения доли свободного холестерина в общем уровне холестеринурии, снижения количества суммарных фосфолипидов и снижения коэффициента ХЛ/ФС.

10. В качестве средства метафилактики можно рекомендовать пациентам с нефролитиазом использование лекарственных растительных сборов, содержащих травы, произрастающие в Алтайском регионе.

11. Комплексные профилактические мероприятия, направленные на снижение рецидивности нефролитиаза и оценку эффективности медикаментозных средств, наиболее эффективны при использовании показателей эн-зимурии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня экскреции энзимов с мочой у больных с нефролитиазом может служить критерием оценки активности процесса, его осложнений и диф-

ференциальной диагностики с другими заболеваниями.

2. Определение в моче фосфолипидов и холестерина молйю использовать в качестве маркера деструкции клеточных мембран нефротелия и эффективности патогенетической терапии.

3. Исследование уровня энзимурии можно использовать для оценки травматического воздействия различных хирургических процедур, направленных на удаление конкремента, и эффективности медикаментозной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экскреция оксалатов и активность некоторых ферментов мочи у лиц, страдающих мочекаменной болезнью // Перспективные методы функциональной диагностики. - Барнаул, 1994. - С. 132 - 134 (соавт. Ней-марк А.И., Звягинцев E.H., Симонова О.Г.).

2. Диагностическое значение энзимурии у лиц, страдающих мочекаменной болезнью // Тез. докл. конф. главных специалистов и заведующих КДЛ диагностических центров. - Москва, 1994. - С. 39 (соавт. Звягинцев E.H.).

3. Влияние экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии на функций почек // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1995. - С. 276 - 277 (соавт. Неймарк А.И., Жуков В.Н., Звягинцев E.H.).

4. Диагностическое значение энзимурии при проведении ударно-волновой литотрипсии // Сборник трудов III ежегодного Санкт-Птеребургского нефрологиче-ского семинара. - Санкт-Петербург, 1995. - С. 127 - 12S (соавт. Звягинцев E.H., Неймарк А.И.).

5. Сравнительная оценка некоторых лабораторных тестов при экзо- и эндотоксемиях J J Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях: Тез. докл. пленума Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи. - Москва,

1995. - С. 299 - 300 (соавт. Тютиков В.В., Ткачев В.В., Суворова А.В.).

6. Diagnostic significance of enzymuria in diagnosis of nephrolithiasis // International Journal on Immunorehabilitation and Rehabilitation in Medicine. - Turkey, 1996. - Vol. 3.- P. 60. - N 68.

7. Липидурия как фактор прогрессирования мочекаменной болезни // Клиническая лабораторная диагностика - состояние и перспективы. - Санкт-Петербург,

1996. - С. 220 - 222.

8. Сывороточные индексы, показатели липидного обмена и энзимурии как критерии дестабилизации клеточных мембран у больных мочекаменной болезнью // Сборник трудов IV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - Санкт-Петербург, 1996. -С. 247 - 248.

9. Enzymuria as Early Marker of Renal Diseases and Its Relation to Nephrological Parameters. // 3rd Euro-American Conference on Urological Diseases. - Greece, 1996.- PP 19. - P. 64.

10. Влияние фитотерапии на показатели энзимурии при мочекаменной болезни // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии Сибирского региона. - Барнаул, 1996. - С. 106 - 107 (соавт. Неймарк А.И., Санаров Е.М.).

11. Энзимурия как ранний маркер при заболеваниях почек и ее взаимосвязь с традиционными нефро-логическими параметрами // Эффер. терапия. - 1996. - N

3. - С. 41 - 43 (соавт. Тютиков В.В., Неймарк А.И., Ма-линкин В.В.).

12. Ферментурия в ранней диагностике нефропа-тии при острой химической травме // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Тез. Докл. I краевого съезда анестезиологов и реаниматологов, по-свящ. 150-летию современной анестезиологии. - Бийск, 1996. - С. 71 (соавт. Тютиков В.В., Малинкин В.В.).

13. К методике воспроизведения экспериментального калькулезного пиелонефрита // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии Сибирского региона. - Барнаул, 1996. - С. 10 - 11.

14. Диагностическое значение энзимурии в диагностике мочекаменной болезни // Internat. J. Immunore-hab. - 1996. - N 2. - P. 169.

15. Диагностическое значение энзимурии при нефролитиазе: Метод, рекомендации. - Новосибирск, 1996.

16. Лабораторный мониторинг поражения почек при острых экзотоксикозах // Вестник интенсивной терапии. Тез. докл. 5-го Всерос. Съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 1996. - С. 109.

17. Диагностическое значение энзимурии в оценке эффективности применения медикаментозных средств // Актуальные вопросы онкологии. - Барнаул, 1996. - С. ИЗ - 114 (соавт. Неймарк А.И., Скворцова И.И.).

18. Возможная роль энзимурии в камнеобразова-нии // Актуальные вопросы клинической медицины. -Иркутск, 1996. - С. 125 - 126 (соавт. Неймарк А.И., Малинкин В.В.).

19. Enzymuria as Early Marker of Interstitial Nephritis // Inter. Urol, and Nephrol. - 1996. -Vol. 27. - N 6. - P. 669 - 677.

20. Диагностическое значение энзимурии в оценке состояния почек у больных мочекаменной болезнью // Урол. и нефрол. - 1997. - N 1. - С. 7 - 10 (соавт. Неймарк А.И., Звягинцев E.H., Жуков В.Н.).

Подписано в печать 29.11.96. Формат бумаги 60 х 84/16.

Усл. печ. л. 2,0. Заказ № 146. Тираж 100 экз.

Оригинал-макет подготовлен в редакционно-издательском отделе НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН. Редактор-корректор Н.Ащеулова.

Соискатель

А.В.Фидиркин

Типография СО РАМН, 1996 г. 630117 Новосибирск, ул. Акад. Тимакова, 2

ОСНОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

NL - нефролитиаз

TN - токсический нефрит

ARF - острая почечная недостаточность

MAU - микропротеинурия

ESWL - экстракорпоральная ударно-волновая

литотрипсия OS - нефролитотомия

OSj - проведение нефролитотомии у пациентов с обострением вторичного пиелонефрита на фоне нефролитиаза OS2 - проведение нефролитотомии у пациентов с обострением вторичного пиелонефрита на фоне нефролитиаза и гидронефрозом L-G.A. - L-глутаминовая кислота Crea - креатинин Ca - кальций ФЛ - фосфолипиды ЛФХ - лизофосфатидилхолин ФЭА - фосфатидилэтаноламин СМ - сфингомиелин XJI - холестерин CXJI - свободный холестерин ЭХЛ - эфиры холестерина Oxal - оксалаты мочи АР - щелочная фосфатаза GGT - гамма-глутамилтрансфераза GLuc - <х-глюкозицаза АРА - аминопекгидаза А NAG - ^ацетил-в-О-глюкозаминидаза LDH - лактатдещцрогеназа GOT - аспартатаминотрансфераза GPT - аланинаминотрансфераза СНЕ - псевдохолинэстераза