Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Энтеросорбция в лечении распространенного перитонита

г; 'и 1 с '

^ ^ [ г -1 ( I

На правах рукописи

ЧЕРНЫШ Татьяна Ивановна

ЭНТЕРОСОРБЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - Хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском

университете

доктор медицинских наук, профессор A.A. Гринберг НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

кандидат биологических наук Ю.А. Грызунов ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор B.C. Брискин доктор медицинских наук, профессор Б.Р. Гельфанд

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

в 14 часов на заседании диссертационного Совета К-084.14.01 в Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан" "__1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, А.И. Хрипун

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Зашита диссертации состоится

1999 г.

У .

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

История лечения распространенного перитонита (РП) давно перешагнула вековой рубеж. Но по сей день хирург, встречаясь с перитонитом, испытывает состояние крайней тревоги за судьбу больного. "В хирургии есть не стареющие проблемы - к ним относится перитонит" (A.A. Бакулев, 1963). Летальность при РП достигает 30-50%, а при сочетании РП с полиорганной недостаточностью 80-90% (Кузин М.И. и соавт., 1995). Учитывая высокую частоту перитонитов различной этиологии и неудовлетворительные результаты лечения, пленум Научного Совета по хирургии РАМН отметил большую значимость научно-практических исследований по этому вопросу (1998 ) .

В настоящее время большинство авторов, занимающихся изучением проблемы РП, убеждены в том, что основу патогенеза последнего составляет синдром эндогенной интоксикации. В последние годы внимание клиницистов все более привлекает роль кишечника в развитии эндотоксикоза при РП. Отмечено, что просвет кишечника является важным источником эндогенной интоксикации и реинфицирова-ния больных с РП (Скобелкин O.K. и соавт., 1981; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1992; Бурневич С.З., 1994). В результате применения активных современных методов хирургического лечения уже ко 2-3 суткам послеоперационного периода бактериальная контаминация и токсичность перитонеального экссудата значительно снижаются (Ша-ферман М.М., 1993). В процессе комплексного лечения РП наблюдается феномен смены приоритетного источника интоксикации от перитонеального к энтерогенному (Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997). Развивающийся при РП парез кишечника с тяжелым дис-бактериозом, нарушением энтерогематического барьера, угнетением ретикулоэндотелиальной системы печени может стать причиной развития тяжелых осложнений РП, вплоть до инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности (Runcie С. et al., 1990;

Гельфанд Б.Р. и соавт., 1992). При адекватной санации брюшной полости прогрессирование эндогенной интоксикации может быть вызвано интестинальным очагом инфекции (Meakins J.L., Marchall Т., 1986).

Исходя из вышеизложенного, неотъемлемой частью программы лечения РП должны стать мероприятия по стабилизации природных биологических барьеров и реабилитации собственных детоксицирующих систем организма (Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Бурневич С.З., 1994) .

В нашей работе исследуется один из перспективных методов ин-тестинальной детоксикационной терапии РП - энтеросорбция (ЭС). Клинические работы по применению ЭС в лечении РП единичны (Штра-пов A.A., 1986; Кацадзе М.А. и соавт., 1988). Метод чаще всего используется в совокупности с различными эфферентными способами детоксикации (Чадаев А.П. и соавт., 1995) либо с селективной де-контаминацией кишечника (Филимонов М.И. и соавт., 1996), в связи с чем не определены окончательно роль и место ЭС в лечении РП. Кроме того, к настоящему времени предложено более 20 лекарственных веществ, способных инактивировать токсичные продукты в просвете кишечника (Нечаев Э.А. и соавт., 1993). Вследствие этого актуален вопрос о выборе оптимального препарата для ЭС при РП. До последнего времени оставались неизменными дозы и способы введения адсорбентов, методы оценки эффективности сорбции. По мнению многих авторов, в настящее время отсутствуют надежные критерии оценки глубины ЭИ, универсальные для патологических состояний, требующих проведения интенсивной терапии (Симбирцев С.А. и соавт., 1986). Применение только стандартных лабораторных показателей недостаточно, так как последние не отражают оперативно динамику патологического процесса и нередки случаи несоответствия клинической симптоматики и лабораторных данных. Дигности-ческая ценность определения ВСММ рядом исследователей ставится

под сомнение (Савельев В.А. и соавт.,1994; Симбирцев С.А. и со-авт.,1994). В то же время накапливаются интересные данные о возможности использования тестов, основанных на физико-химических подходах, для оценки тяжести ЭИ и контроля качества детоксикаци-онной терапии (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994; 1998).

Эти проблемы требуют дальнейшего исследования для оптимизации методики ЭС и определения простых и надежных критериев ее эффективности.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

поиск путей улучшения результатов лечения больных распространенным перитонитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить роль и место энтеросорбции в лечении РП.

2. Оптимизировать методику проведения энтеросорбции для лечения больных РП.

3. Сравнить эффективность действия кремнийорганического сорбента "Энтерос-гель" и углеродного УАО-А

по клиническим показателям;

по клинико-лабораторным биохимическим и микробиологическим показателям;

по физико-химическим показателям свойств сывороточного альбумина;

4. Оценить влияние энтеросорбции на связывающую функцию альбумина при РП; выделить наиболее информативные показатели альбуминового теста для контроля эффективности ЭС при РП; предложить чувствительную методику оценки эффективности энтеросорбции при РП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые для энтеросорбции у больных распространенным перитонитом применен кремнийорганический сорбент "Энтерос-гель" (поли-метилсилоксан).

Проведено сравнение эффективности действия "Энтерос-геля" и углеродного адсорбента УАО-А. Автором исследовано влияние вышеуказанных сорбентов на бактериальную контаминацию и токсичность кишечного содержимого при распространенном перитоните.

Впервые изучено влияние энтеросорбции на свойства связывающих центров сывороточного альбумина при перитоните. Для исследования состояния связывающей функции альбумина применен флуоресцентный альбуминовый тест. Проведен сравнительный анализ флуоресцентных и стандартных лабораторных параметров у пациентов с распространенным перитонитом. Выделены наиболее информативные показатели альбуминового теста для оценки эффективности энтеросорбции при перитоните.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Оптимизирована методика проведения энтеросорбции для лечения пациентов с распространенным перитонитом с учетом патогенетических особенностей заболевания.

Предложена новая чувствительная методика для контроля качества детоксикационной терапии, доступная для широкого клинического применения.

В результате применения комплексной программы лечения, включающей энтеросорбцию, удалось добиться у больных распространенным перитонитом более раннего восстановления моторно-эвакуатор-ной функции кишечника, сократить сроки назоинтестинальной интубации. Уменьшение проявлений эндотоксикоза при использовании эн-теросорбентов позволило снизить количество послеоперационых осложнений и летальность больных распространенным перитонитом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы используются в практике хирургических и реанимационных отделений 15 городской клинической больницы г.Москвы. Флуоресцентный метод исследования связывающей функции альбумина внедрен в работу клинической экспресс-лаборатории 15 ГКБ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на 1 Российском конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии" (Москва, 1996); научно-практических конференциях "Кремнийоргани-ческие сорбционные материалы в медицинской практике" и "Альбуминовый тест при перитоните" (Москва, 1996, 1999); на Международном симпозиуме "Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии" (Москва, 1999) ; рабочем совещании "Флуоресцентный метод исследования альбумина: молекулярные механизмы и клиническое применение" (Москва, 1997); на пленуме проблемных коми-иссий "Неотложная хирургия" и "Инфекция в хирургии" (Ростов-на-Дону, 1999); совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургии N1 РГМУ, НИИ ФХМ МЗ РФ, врачей 15 городской клинической больницы г.Москвы (май 1999).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 14 8 страницах машинописного текста, иллюстрирована

25 таблицами и 5 рисунками. Библиография включает 258 источников, из них 198 отечественных и 60 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

Работа основана на анализе результатов лечения 173 пациентов с распространенным перитонитом, находившихся в клинике госпитальной хирургии N1 РГМУ на базе 15 городской клинической больницы с 1995 по 1999 гг.

У всех пациентов имел место разлитой или общий перитонит. Мы обратились к наиболее тяжелой категории больных перитонитом, поскольку лечение ее представляет наибольшие трудности.

Среди причин перитонита на 1-м месте была перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, на 2-м - острый аппендицит. Данные о причинах перитонита приведены в таблице 1. О тяжести данного контингента больных свидетельствуют следующие факты: в реактивной стадии заболевания поступило лишь 18 человек,152 - в токсической и 3 - в терминальной стадии. В первые 24 часа заболевания поступило только 28 больных. У большинства пациентов перитонит был гнойно-фибринозным - 150 (86,7%), каловым - у 4 (2,3%), желчным - у 2 (1,25%), серозно-фибринозным - лишь у 17 человек (9,8%) .

Для проведения сравнительного анализа результатов лечения были сформированы 4 группы пациентов: 2 основные группы, в лечении которых использованы различные энтеросорбенты и 2 группы, где ЭС не проводилась. В архивную группу включены все пациенты с разлитым перитонитом, лечившиеся в клинике в 1995 г., когда мы не использовали еще ЭС. Данные о результатах лечения этих больных использованы для клинического анализа и оценки действия ЭС

при РП. Кроме того, небольшая часть пациентов (15 человек) в 1996-99 гг. по независящим от нас причинам не получала энтеро-сорбентов. Эти больные обследованы в том же объеме, что и пациенты основных групп, и образовали группу сравнения. Поскольку она не рандомизирована с основными группами по возрасту, хотя по исходной степени тяжести была идентичной, данная группа использовалась для сравнения с основными только по ряду лабораторных параметров.

Габлииа 1.

Причины перитонита в группах обследованных больных

Архивная Группа (п-61) ЭС "Энтерос-гелем" (п=50) ЭС УАО-А (п=47) Группа Сравнения (п=15)

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 19 17 12 4

Острый аппендицит 7 13 11 -

Травма органов брюшной полости 15 6 3 1

Острый холецистит 2 - 3 1

Перфорации тонкой кишки 3 1 2 2

Перфорации толстой кишки 1 3 2 3

ОКН 2 1 3 1

Послеоперационный перитонит 1 3 7 2

Гнойные гинекологические заболевания 7 4 2 -

Прочие 4 2 2 1

Все пациенты поступали в клинику в тяжелом или средне-тяжелом состоянии, с признаками интоксикации, водно-электролитных нарушений, гиповолемии. Тяжесть состояния при поступлении оценивалась по шкале SAPS и Маннхеймовскому индексу перитонита (MIP).

Сведения об исходной тяжести состояния пациентов приведены в таб.2.

Таблииа 2.

Исходная тяжесть состояния пациентов, оцененная в баллах SAPS и Л11Р

Группы Баллы ^^ Архивная Группа (п=61) ЭС УАО-А (п=47) ЭС "Энтерос-гелем" (п=50) Группа Сравнения (п=15)

MIP 20 ±0,8 22 ± 1,0 22 ±0,7 25 ±2,3

SAPS в 1 -е сутки 8,5 ±0,56 8,1 ±0,52 7,7 ±0,59 10,3 ±2,1

Диагноз перитонита устанавливали на основании клинической картины, данных анамнеза и дополнительных методов исследования. Рентгенологическое исследование боюшной полости выполнено 28% больных, лапароскопия - 38%.

Таким образом, в исследование была включена наиболее тяжелая категория больных РП. Какого-либо предварительного отбора пациентов при назначении энтеросорбентов не проводили. При последующем ретроспективном анализе все группы больных оказались идентичными по распространенности, этиологии, характеру перитонита, исходной тяжести состояния, а архивная и основные группы - также и по возрасту пациентов.

Все пациенты получали кратковременную предоперационную подготовку, после которой производили экстренное оперативное вмешательство .

Операция включала срединную лапаротомию, устранение источника перитонита, дренирование тонкой кишки, санацию и дренирование брюшной полости. Дренирование тонкой кишки осуществляли назоин-тестинальной интубацией однопросветным зондом диаметром 0,6-0,8 см, проводимым до дистальных отделов подвздошной кишки. После назоинтестинальной интубации удаляли застойное содержимое тонкой кишки и осуществляли лаваж последней 1,5-2 литрами раствора Рин-гера. Кишечный лаваж не только очищал кишечник, но и позволял

контролировать функционирование назоинтестинального зонда, своевременно коррегировать его положение внутри кишки, что имело большое значение для последующей интестинальной сорбционной терапии. Санацию брюшной полости осуществляли введением 1,5 литров гипохлорита натрия с экспозицией в 15 минут и последующим промыванием 8-10 литрами растворов (хлоргексидин, р-р Рингера, фура-циллин). Дренирование брюшной полости проводили 4 дренажами по принятой в клинике методике. В случаях проведения послеоперационного лаважа брюшной полости устанавливали микроирригатор под мезоколон и рану ушивали наглухо. После релапаротомий по поводу послеоперационного перитонита и при.признаках нагноения срединной раны последнюю ушивали по Каншину с последующим осуществлением раневого диализа. Если планировались этапные санации брюшной полости, ушивалась только кожа. При каловом перитоните, а также запущенных формах гнойно-фибринозного перитонита с большим количеством гноя, фиксированных наложений фибрина и тяжелыми проявлениями эндотоксикоза формировали лапаростому. Плановые са-национные релапаротомии потребовались 23 (24%) больным в основных группах, 10 (16,4%) - в архивной и 4 (27%) - в группе сравнения.

В послеоперационном периоде все пациенты получали интенсивное лечение в реанимационном отделении. Интенсивная терапия проводилась всем группам больных по стандартным схемам, включая коррегирующую инфузионную терапию, антибактериальное лечение, стимуляцию кишечника, обезболивание, антикоагулянтную и симптоматическую терапию. Антибактериальное лечение во всех случаях было системным и комплексным. В качестве эмпирических схем назначали комбинацию цефалоспоринов II-III поколения, аминогликози-дов и метрогила. Качественный и количественный состав инфузион-ной и противовоспалительной терапии в анализируемых группах больных существенно не различался.

В лечении 97 пациентов использовали метод энтеросорбции: 50 больных получали кремнийорганический сорбент "Энтерос-гель" (полиметил силоксан) , 47 - углеродный адсорбент УАО-А. Энтеросорбцию начинали с 1-х суток послеоперационного периода. Сорбенты вводили в назоинтестинальный зонд 3-4 раза в сутки в разовой дозе 1 г/кг массы пациента. Суточные дозы вводимых энтеросорбентов были увеличены нами в 3-4 раза по сравнению с рутинными. Это обусловлено патогенетическими особенностями разлитого перитонита: секвестрацией больших количеств жидкости в просвет кишечника и высокой токсичностью кишечного содержимого, что требует введения значительных количеств поглотителя. "Энтерос-гель" непосредственно перед введением тщательно разводили 150 мл воды до однородного гидрогеля. Углеродный адсорбент УАО-А за 1 час до применения смешивали со 150 мл воды и 10-20 мл глицерина, перед введением суспензию тщательно перемешивали. После введения сорбентов зонд перекрывали на 30-45 минут, а затем открывали для свободного оттока. Для введения энтеросорбентов использовали одноп-росветный зонд диаметром 0,6-0,8 см, проведенный интраоперацион-но в дистальные отделы тонкой кишки. Проводя во время операции кишечный лаваж и рентгенологические исследования в послеоперационном периоде, мы убедились, что при введении препаратов в зонд шприцом Жане с небольшим давлением заброса в желудок не происходит, сорбенты поступают в тонкую кишку. Использование широкого однопросветного интестинального зонда позволяет решить несколько задач: дает возможность проводить энтеросорбцию не только жидкими, но и более плотными сорбентами в виде суспензий или гидрогелей, а также адекватно осуществлять декомпрессию кишечника и отток застойного кишечного содержимого. У пациентов группы сравнения назоинтестинальные зонды промывали 3-4 раза в сутки 150 мл р-ра Рингера. После удаления назоинтестинального зонда в ряде случаев при развитии послеоперационных осложнений пациенты полу-

чали энтеросорбенты в тех же дозах per os. Осложнений и побочных действий энтеросорбции в проведенном исследовании не наблюдали.

Эффективность проводимой интестинальной сорбционной терапии оценивали клинически, а также с помощью комплекса лабораторных и микробиологических исследований. Всем пациентам в динамике проводили общий клинический анализ крови, подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа, исследовали биохимические показатели крови: концентрацию общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, показатели КЩС. Клинические и биохимические параметры крови определяли в экспресс-лаборатории 15 городской клинической больницы с использованием биохимического анализатора "Ciba Corning-550".

Микробиологические исследования выполнены в бактериологической лаборатории 15 городской клинической больницы. На протяжении первых 4 суток послеоперационного периода до начала ЭС и в ее динамике ежедневно исследовали отделяемое из назоинтестинальных зондов на качественный и количественный состав аэробной микрофлоры. Отделяемое исследовали методом серийных разведений на среде Эндо с применением микробиологического анализатора TEMS фирмы Labsystems.

Определяли также концентрацию "средних молекул" (ВСММ) в плазме крови и отделяемом из назоинтестинальных зондов в течение первых 4 суток после операции. Использовали скрининг-метод по Н.И.Габриэлян, исследования проводили на спектрофотометре ЛОМО.

Для выяснения влияния энтеросорбентов на связывающую функцию сывороточного альбумина применили флуоресцентный метод исследования, разработанный в лаб. биофизических методов диагностики НИИ ФХМ МЗ РФ (зав. чл.-корр. РАМН, проф.Г.Е.Добрецов). Метод основан на специфическом взаимодействии органического красителя (зонда К-35) со связывающими центрами альбуминовой глобулы и позволяет быстро и просто определить ряд параметров, характери-

зующих функциональную активность альбумина сыворотки. Его преимуществами являются экспрессность, простота, неинвазивность (для исследования достаточно микроколичеств сыворотки).

Мы провели исследование флуоресцентных параметров у пациентов с разлитым перитонитом на протяжении первых 5-7 суток после операции. Определяли общую концентрацию альбумина (ОКА), эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) - эквивалент "здорового", незагруженного лигандами и немодифицированного альбумина, а также показатели, характеризующие состояние связывающих центров альбумина качественно - квантовый выход флуоресценции DQ и количественно - константу связывания зонда с альбумином К, концентрацию участков связывания N, среднее число участков связывания на 1 молекулу альбумина п. Кроме того, определяли собственную флуоресценцию сыворотки без зонда Fo и рассчетные показатели: индекс токсичности ИТ и отношение ЭКА/ОКА. Исследования проводили на анализаторе AKJI - 01 "Зонд" с помощью набора реактивов "Зонд-альбумин" (НИМВЦ ЗОНД, г.Москва). Анализ полученных данных проведен совместно с к.б.н. Ю.А.Грызуновым (НИИ ФХМ МЗ РФ).

Результаты клинических и лабораторных исследований обработаны методами параметрической и непараметрической статистики на IBM PC 486 с использованием пакетов прикладных программ Excel 5.0 и Statistica 4.0.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для оценки эффективности энтеросорбции при РП мы провели клинический анализ результатов лечения. Изучена динамика тяжести состояния пациентов по шкале SAPS в первые 7 суток послеоперационного периода, продолжительность пребывания пациентов в стационаре, сроки ИВЛ, длительность пареза кишечника и назоинтести-

нальной интубации, характер и количество послеоперационных осложнений и летальность.

В результате проведенного исследования установлено, что уменьшение тяжести состояния по SAPS наступает у пациентов основных групп в более ранние сроки, чем в архивной группе (рис.1). При использовании энтеросорбции уже на 2-е сутки лечения тяжесть состояния, оцененная в баллах SAPS,: меньше, чем в 1-е сутки, ;в то время, как в архивной группе динамика тяжести состояния пациентов по SAPS наблюдается лишь на 3-й сутки.

¡2 « <

от

3

Архивная группа

» "Эктерос-галь"

-Х-УАО-А

3 4 5 8 7

Сутки

Рисунок 1. Динамика SAPS в группах.

2

Применение энтеросорбентов благотворно влияет на мотор-но-эвакуаторную функцию кишечника, способствуя более раннему разрешению пареза. Длительность пареза кишечника составила в архивной группе 5,4 ± 0,29 сут., при использовании "Энтерос-геля" - 3,8 ± 0,14 сут., при использовании УАО-А - 4,1 ± 0,23 сут. На фоне энтеросорбции сокращаются сроки назоинтестинальной интубации с 4,8 ± 0,18 сут. до 3,9 ± 0,13 сут. После удаления интуба-

ционного зонда у пациентов основных групп значительно реже возникала необходимость в дополнительной медикаментозной стимуляции кишечника. Сроки назоинтестинальной интубации и длительность пареза кишечника представлены на рис.2.

Длительность пареза Сроки интубации

Рисунок 2. Длительность пареза и интубации кишечника в группах

При анализе осложнений в послеоперационном периоде следует отметить значительное уменьшение количества пневмоний у пациентов основных групп: 12% в группе, получавшей "Энтерос-гель", 12,8% - при использовании УАО-А, 36% - в архивной группе. Не исключено, что этот факт связан с более ранним разрешением пареза кишечника и удалением назоинтестинального зонда при использовании энтеросорбции, что может уменьшать вероятность развития нозокомиальных пневмоний.

Обращает на себя внимание значительное снижение осложнений со стороны брюшной полости (абсцессов, несостоятельностей швов, нагноений ран) у пациентов основных групп. Так, по сравнению с

архивной группой число случаев нагноения ран уменьшилось с 28% до 10-12,8%, абсцессов брюшной полости - с 8,2% до 2-4%, несос-тоятельностей швов - с 8,2% до 2% (при использовании "Энте-рос-геля"). Намного реже наблюдались случаи развития инфекцион-но-токсического шока, делирия, желудочно-кишечных кровотечений.

В результате применения комплексной программы лечения больных распространенным перитонитом, включающей энтеросорбцию, послеоперационная летальность была снижена с 52% (в архивной группе) до 24-28%.

С целью оценки эффективности энтеросорбции при перитоните мы провели микробиологические исследования отделяемого из назоин-тестинальных зондов на качественный и количественный состав аэробной флоры в течение первых 4-х суток лечения.

При оценке влияния энтеросорбентов на микробную экологию кишечника было доказано, что энтеросорбция - эффективный метод борьбы с дисбактериозом кишечника. Как выяснилось в нашем исследовании, в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов с распространенным перитонитом имеется высокий уровень бактериальной контаминации кишечного содержимого. Динамика титров микробной обсемененности отделяемого представлена на рис.3.

Оптимальным препаратом, уменьшающим избыточную микробную контаминацию тонкой кишки, является "Энтерос-гель" . Применение данного энтеросорбента у больных перитонитом уже на 2-е сутки снижает почти в 2 раза титр бактериальной обсеменности отделяемого из назоинтестинальных зондов, а к 4-м суткам лечения - в 3,8 раза. Значительно уменьшается количество микробных ассоциаций, у 25% пациентов на 3-й сутки роста аэробной микрофлоры в кишечном отделяемом не наблюдается. При использовании угля УАО-А положительная динамика выражена в меньшей степени. На 2-е сутки лечения титр бактериальной контаминации отделяемого из назоинтестинальных зондов снижается в 1,2 раза, после чего достоверной

динамики не обнаруживается. В то же время, в группе сравнения в течение 3-х суток лечения уровень микробной обсемененности отделяемого из назоинтестинальных зондов остается неизменно высоким, в 2 раза возрастает доля высеваемых микробных ассоциаций, ни в одном случае не наблюдается отсутствия роста аэробной флоры.

ю • е >

—•— "Энтерос-гель" |

-••-УАО-А !

| ••А'-Группа ! | ера»нения 1

2

1

О •

Сутки после операции

Рисунок 3. Динамика титров бактериальной контаминации отделяемого из назоинтестинальных зондов.

Таким образом, наши результаты подтверждают имеющиеся в литературе выводы о развитии синдрома избыточной колонизации тонкой кишки при распространенном перитоните. Полученные данные о высокой эффективности "Энтерос-геля" в борьбе с дисбактериозом кишечника при перитоните согласуются с мнением ряда авторов о преимуществах полиметилсилоксана в коррекции микробиоценоза кишечника" при различных патологических состояниях и позволяют рекомендовать его в качестве препарата выбора для проведения энте-росорбции при распространенном перитоните.

Кроме того, для оценки эффективности энтеросорбции проведено исследование токсичности отделяемого из назоинтестинальных зондов по уровню ВСММ на протяжении первых 4-х суток послеопераци-

онного периода. При этом исходили из следующих положений: при перитоните в результате резкого возрастания катаболизма уровень ВСММ повышается во всех биологических жидкостях, а тонкая кишка рассматривается как важный источник токсинов белковой природы.

Было установлено, что в 1-е сутки после операции токсичность кишечного содержимого наиболее высока во всех группах. При исследовании токсичности кишечного содержимого в динамике сорбцион-ной интестинальной терапии было обнаружено, что при применении "Энтерос-геля" на протяжении всех 4-х суток лечения происходит отчетливое снижение концентрации ВСММ в кишечном содержимом: на 2-е сутки количество их снижается в 2,5 раза, а к 4-м суткам достигает нормальных значений. У пациентов, лечившихся углем, также имеется положительная динамика, но выраженная в меньшей степени: к 3-м суткам концентрация ВСММ снижается в 2 раза. В то же время в группе сравнения на протяжении первых 4-х суток после операции токсичность кишечного содержимого остается неизменно высокой. Динамика концентрации ВСММ в кишечном отделяемом представлена на рис. 4.

1400

-»— "Энтерос-гель"

м- УАО-А

*••Группа сравнения

,234

Сутки

4. Динамика токсичности кишечного содержимого по уровню ВСММ в 1-4 сутки после операции

юоо '

г

О 800 •

Ш

Я 600 ■

О I

Рисунок

При сравнительном анализе концентрации ВСММ в плазме крови и кишечном содержимом у больных распространенным перитонитом корреляции между этими показателями обнаружить не удалось. Применение энтеросорбентов в раннем послеоперационном периоде никак не отразилось на уровне "средних молекул" в крови, что, очевидно, связано с воздействием тканевых компонентов эндотоксикоза. Таким образом, уровень ВСММ в плазме крови в раннем послеоперационном периоде не может быть использован в качестве критерия эффективности энтеросорбции.

Выбор наиболее информативных критериев оценки глубины эндогенной интоксикации и эффективности детоксикационной терапии непосредственно связан с улучшением результатов лечения распространенного перитонита. Имея надежные критерии качества проводимой терапии, клиницист уже на ранних сроках может своевременно скор-регировать программу лечения. Использование в этих целях только стандартных лабораторных показателей недостаточно, так как они не отражают оперативно динамику патологического процесса и часто наблюдается несоответствие между клинической симптоматикой и лабораторными данными.

Наиболее серьезные нарушения наблюдаются при перитоните среди показателей белкового обмена. Трудно переоценить в плане де-токсикации роль одного из главных белков плазмы крови - альбумина. Это и резервная система депонирования токсинов, и переносчик их к органам детоксикации, и компонент антиоксидантной защиты, и регулятор протеолитической активности, то есть универсальная буферная система организма. При этом функциональные возможности альбумина определяются не только его биохимическим количеством, но и физико-химическим качеством. При тяжелом эндотоксикозе, свойственном распространенному перитониту, в организме создаются условия для образования полимерных форм альбумина с измененными физико-химическими характеристиками, что препятствует обмену

между тканями и сосудистым руслом и транспорту токсинов к органам детоксикации-биотрансформации. В связи с этим особый интерес вызывают методы, позволяющие судить не только о количестве, но и структуре и функциональной активности альбумина. Знание механизмов нарушения свойств связывающих центров альбумина при перитоните может оказаться полезным для определения тактики лечения. Флуоресцентный метод анализа связывающей функции альбумина позволяет получить показатели, тонко реагирующие на тяжесть и динамику патологических процессов. Эти показатели, характеризующие связывающую и транспортную способность альбумина, могут служить критериями для оценки эффективности детоксикационной терапии. В нашей работе сделана попытка выяснить возможность применения флуоресцентного метода анализа связывающих свойств альбумина для оценки эффективности энтеросорбции при распространенном перитоните .

С целью поиска наиболее информативных показателей для оценки эффективности энтеросорбции был проведен анализ клинических и биохимических лабораторных, а также флуоресцентных параметров у больных распространенным перитонитом в раннем послеоперационном периоде. Было установлено, что достоверные различия между пациентами, получавшими и неполучавшими энтеросорбенты, на ранних сроках лечения имеются только по флуоресцентным показателям связывающих свойств сывороточного альбумина:эффективной концентрации альбумина, квантовому выходу флуоресценции, среднему числу участков связывания на 1 молекулу альбумина (таблица 3 ). Применение энтеросорбции положительно отражается на связывающей способности альбумина. В динамике сорбционной терапии происходит изменение как количественных, так и качественных показателей состояния связывающих центров альбумина, повышается общее сродство зонда К-35 к альбумину и число участков связывания зонда. Действие энтеросорбции на связывающую способность альбумина, ве-

роятно, опосредованное, связанное с повышением функциональной активности органов детоксикации вследствие уменьшения поступления токсинов и метаболитов из просвета кишечника.

Таблииа 3.

Действие энтеросорбентов на показатели альбуминового теста к 3-м суткам после операции (р<0.05 по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни)

Показатель Основная группа (с ЭС) п=64 Группа сравнения (без ЭС) п=12

ЭКА, г/л 24 ± 0,6 19,7 ± 1,5

00 64 ± 1,1 55 ±2,0

п 1,4 ±0,12 0,9 ±0,1

И* 3±0,3 3,15 ±1,0

ОКА* г/л 29 ± 0,6 25 ± Г,5

ЭКА/ОКА* 0,8 ±0,01 0,77 ±0,02

ИТ* 1,3 ±0,03 1,27 ±0,04

* - р>0.05

При сравнении действия различных энтеросорбентов по показателям альбуминового теста (табл. 4) установлено, что исходно в 1-е сутки различий между группами нет. На 2-е сутки появляются различия'по ИТ, ЭКА/ОКА и БО, на 3-й сутки: по показателям Ы, п,пК<2. Все они выше при использовании "Энтерос-геля". В целом, оба сорбента положительно влияют на свойства связывающих центров альбумина, но в случае "Энтерос-геля" эффект выражен в большей степени и в более ранние сроки. Использование "Энтерос-геля" позволяет улучшить показатели связывающей способности альбумина в более раннние сроки, по сравнению с углем УАО-А, что может быть обусловлено особенностями химического строения "Энтерос-геля", его селективной активностью по отношению к гидрофобным токсическим метаболитам.

Та блица 4.

Значения показателей альбуминового теста у пациентов, лечившихся различными энтеросорбентами, в 1-3 сутки после операции (р<0.05 по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни)

Сутки Показатель Энтерос-гелъ (п=24) УАО-А (п=18)

1-е различий нет различий нет

т 65,5 ±0,80 58 ± 1,6

2-е ЭКА/ОКА 0,9 ± 0,03 0,8 ±0,03

ИТ 1,1 ±0,07 1,4 ±0,12

N 4,2 ±1,50 2,8 ±1,40

3-й п 1,3 ±0,02 1,2 ±0,03

пк<з 1,0± 0,07 0,8 ± 0,05

Флуоресцентные показатели связывающей способности сывороточного альбумина являются единственными, "чувствующими" применение энтеросорбентов в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим открывается возможность использования показателей альбуминового теста для оценки эффективности энтеросорбции. В качестве критериев качества проводимой детоксикационной терапии могут служить эффективная концентрация альбумина, квантовый выход флуоресценции и среднее число участков связывания на 1 молекулу альбумина. Увеличение этих показателей свидетельствует об улучшении связывающей способности альбумина и эффективности детоксикационной терапии.

Таким образом, подводя итог проведенному исследованию, следует отметить, что снижение энтерогенной интоксикации - одна из важных задач лечения распространенного перитонита. Энтеросорбция является патогенетически направленным и эффективным методом детоксикационной терапии. Ни в коем случае не рассматривая применение энтеросорбентов как панацею, решающую все проблемы лечения перитонита, мы в то же время рекомендуем обязательное включение

энтеросорбции в комплексную программу терапии распространенного перитонита . для эффективного воздействия на энтерогенные компоненты эндотоксикоза.

ВЫВОДЫ

1. Энтеросорбция - эффективный метод интракорпоральной де-токсикации при распространенном перитоните, так как она

- способствует раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и разрешению пареза кишечника;

- позволяет сократить длительность назоинтестинальной интубации;

- снижает колиичество послеоперационных осложнений.

2. Включение энтеросорбции в комплексную программу терапии распространенного перитонита уменьшает летальность пациентов с РП.

3. Применение энтеросорбентов способствует на ранних сроках послеоперационного периода уменьшению токсичности и бактериальной контаминации кишечного содержимого.

4. Использование "Энтерос-геля" позволяет в сравнении с углеродным сорбентом УАО-А в более ранние сроки снизить токсичность и микробную контаминацию кишечного содержимого, а также улучшить показатели связывающей функции сывороточного альбумина.

5. Применение энтеросорбентов в лечении больных распространенным перитонитом положительно отражается на связывающей способности сывороточного альбумина. В динамике сорбционной интес-тинальной терапии происходит изменение как количественных, так и качественных показателей состояния связывающих центров альбумина, повышается общее сродство зонда К-35 к альбумину и число участков связывания.

6. Флуоресцентные показатели связывающей функции сывороточного альбумина являются единственными среди лабораторных показа-

телей, обнаруживающими корреляцию с применением энтеросорбентов в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим флуоресцентный альбуминовый тест может быть использован для оценки эффективности энтеросорбции при перитоните.

практические: рекомендации

1. Энтеросорбция при распространенном перитоните должна начинаться с 1-х суток послеоперационного периода, когда содержимое кишечника наиболее токсично и бактериальная контаминация его максимальна.

2. Разовая доза вводимого адсорбента может составлять 1 г/кг массы больного, кратность введения - 3-4 раза в сутки. "Энте-рос-гель" разводится в 150 мл воды непосредственно перед введением, углеродные сорбенты - за 1 час до введения. Перед применением энтеросорбентов необходимо убедиться в хорошем функционировании зонда, удалить максимальное количество застойного содержимого, промыть зонд. После введения "Энтерос-геля" зонд перекрывается на 30 минут, угля - на 45 минут, затем открывается для свободного оттока. Поступление больших количеств застойного кишечного содержимого не является противопоказанием для энтеросорбции .

3. Наиболее оптимальным путем введения энтеросорбентов является однопросветный назоинтестинальный зонд диаметром 0,6-0,8 см, проведенный интраоперационно в дистальные отделы тонкой кишки. Применение такого зонда позволяет использовать для энтеросорбции не только жидкие, но и более плотные сорбенты в виде суспензий или гидрогелей, а также эффективно осуществлять декомпрессию кишечника, не затрудняя отток застойного кишечного содержимого и использованного энтеросорбента.

4. Длительность энтеросорбции - весь период нахождения назо-интестинального зонда в кишечнике, до удаления зонда и начала энтерального питания. После удаления зонда при необходимости в случае развития послеоперационных осложнений возможно введение сорбентов в желудочный зонд или per os.

5. Целесообразным препаратом для проведения энтеросорбции больным распространенным перитонитом служит "Энтерос-гель" (по-лиметилсилоксан). Эффективное воздействие на дисбактериоз кишечника, токсичность кишечного содержимого, хорошая текучесть и отсутствие раздражающего действия, положительное действие на связывающие свойства сывороточного альбумина позволяют рекомендовать "Энтерос-гель" в качестве препарата выбора для энтеросорбции у пациентов с перитонитом.

6. Метод флуоресцентного анализа связывающей функции сывороточного альбумина позволяет судить об эффективности детоксикаци-онной терапии на ранних сроках после операции, когда другие лабораторные методы не дают достоверной информации. Метод прост, экспрессен, неинвазивен, недорог.

7. В качестве критериев контроля качества проводимой деток-сикационной терапии могут быть использованы флуоресцентные параметры: эффективная концентрация альбумина, средний квантовый выход флуоресценции, среднее число участков связывания на 1 молекулу альбумина. Эти показатели должны определяться ежедневно с 1-х суток лечения. Увеличение их значений в динамике проводимой терапии свидетельствует об улучшении связывающей способности альбумина и эффективности детоксикации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Предупреждение транслокации бактерий при распространенном перитоните с помощью энтеросорбции. //Росс.журнал гастроэнтеро-

логии, гепатологии, колопроктологии, прил.Ы 2, N 4, 1996, С. 77. (В соавт. с Поликарповой C.B., Гридчик И.Е.).

2. Энтеросорбция в лечении распространенного перитонита. //В сб. Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости. М., 1996, С. 77-78. (В соавт. с Гридчик И.Е., Мартыновой В.Б.).

3. Лечение перитонита: итоги и перспективы. // В сб. статей научно-практической конференции, посвященной 95-летию проф. В.С.Маята. М., 1998, С. 53-58. (В соавт. с Гринбергом A.A., Александровой Е.Г., Чугуновым А.О. и др.).

4. О возможности ранней оценки эффективности энтеросорбции при распространенном перитоните. //В кн. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. М., Гэотар, 1998, С. 296-299. (В соавт. с Гринбергом A.A., Грызуновым Ю.А.).

5. Новые подходы к раннему прогнозу течения распространенного перитонита. //Анналы хирургии, N 3, 1999, с. 7-11. (В соавт. с Гринбергом A.A., Добрецовым Г.Е., Грызуновым Ю.А. и др.).

6. Применение энтеросорбции в лечении распространенного перитонита. //В сб. научных трудов, посвященном 90-летию П.Л.Сель-цовского. М., 1998, С. 43-45. (В соавт. с Гринбергом A.A.).

7. К вопросу о раннем прогнозе течения распространенного перитонита. //В кн. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. М.. Гэотар, 1998, С. 286-295. (В соавт. с Гринбергом A.A., Грызуновым Ю.А., Добрецовым Г.Е.)

8. Ранняя оценка эффективности энтеросорбции при распространенном перитоните. //Мат.Межд.симпоз., посвященного 90-летию В.А.Неговского "Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии", М., 1999, С. 43. (В соавт. с Гридчик И.Е., Гринбергом A.A., Грызуновым Ю.А.).

9. О возможности раннего прогноза течения распространенного перитонита. //Вест.инт.терапии, прилож. "Анестезиология и интен-

сивн.терапия в хирургич.гастроэнтерологии", 1998, С. 44-45. (В соавт. с Гринбергом A.A., Гридчик И.Е. и др.).

10. Анализ летальности при распространенном перитоните. //В сб. Актуальные вопросы неотложной хирургии. М., 1999, С. 30-33. (В соавт. с Гринбергом A.A., Синайко В.В.).

11. Роль и место энтеросорбции в лечении распространенного перитонита. //В сб. Актуальные вопросы неотложной хирургии. М., 1999, С.98-100.(В соавт. с Гридчик И.Е., Поликарповой C.B. и ДР) .

Типография АО «БЕОТ» Тираж - 120 экземпляров Заказ-4856.