Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Энтеральное питание в комплексном лечении больных с механической желтухой, обусловленной желчнокаменной болезнью

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВ ЛЕОНИД ВИТАЛЬЕВИЧ

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14 00 27 - Хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003164718

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии

им. И.М. Сеченова

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Андрей Владимирович Пугаев

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Александр Георгиевич Шерцингер

Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Геннадьевна Дюжева

Ведущее учреждение: НИИ скорой помощи им НВ Склифосовского

Защита состоится « 2008 г в час на

заседании диссертационного совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии им ИМ Сеченова по адресу 119991, г Москва, ул Трубецкая д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова по адресу 117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49 Автореферат разослан «/¿Л> 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в последние десятилетия неуклонно растет Распространенность в России составляет 4,714,78 на 1000 населения, при этом ЖКБ страдают 3,8% населения в возрасте от 20 до 30 лет, в возрасте 41-50 лет 5,25%, а старше 71 года 14,3% В распределении по полу преобладают женщины в соотношении 3-5 1 (П С Ветшев, 2006, О С Шкроб, 1998)

Механическая желтуха (МЖ) встречается у 5-23 % больных ЖКБ (В С Земсков, МЕ Шор-Чудновский 1988, В В Родионов, BJT Прикупец, Закозин ЮФ, В И Ревякин,1991) Одной из причин развития этого осложнения является холедохолитиаз Кроме того, большое значение придается функциональному состоянию большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) (Ю А Нестеренко, 1993) Многие исследователи, указывая на изменения функции БСДК с обратимым характером, считают недопустимым разрешение МЖ путем эндоскопической папиллосфинктеротомии, сохраняя тем самым функциональную активность сфинктерного аппарата (СА) (С Chao, F Y Mong, Н S Wu, 1992)

Оперативные вмешательства, предпринимаемые на фоне МЖ, у большинства больных сопровождаются высоким риском осложнений (47-68%) и летальностью, достигающей 12,5-60 % (Гальперин ЭИ, 1982, КН Цацаниди, 1984, СТ Шаповальянц, 1992, АС Ермолов, 1995) Послеоперационная летальность среди больных с ЖКБ, осложненной МЖ достигает 27,6 - 34,4% (В В Виноградов, 1985, ВП Андрющенко, 1992) Широкое распространение в лечении этой группы больных получила двухэтапная лечебная тактика (Ю А Нестеренко, 1990, В В Родионов, 1990), имеющая большое число сторонников (БВ Петровский, 1980, ЭИ Гальперин, 1982, КН Цацаниди, 1984, АС Ермолов, 1991, В С Савельев, 1995)

Увеличение заболеваемости ЖКБ и ее осложнений, отсутствие единой доктрины лечения МЖ, высокая летальность является причиной постоянного

внимания специалистов к этому разделу ургентной хирургии, что делает данную проблему крайне актуальной

В этой связи становится значимой адекватная комплексная подготовка больных к радикальным отсроченным операциям Известно, что недостаточное питание пациентов ослабляет защитную реакцию организма на повреждающие воздействия и приводит к увеличению послеоперационных осложнений, а также показателей летальности (А В Пугаев, Н А Федорко, 1986, АЕ Хорошилов, 2000) По данным литературы проведение парентерального питания может протекать с осложнениями, обусловленными катетеризацией вен (пневмо - и гемотораксторокс, повреждение нервного плечевого сплетения, воздушная эмболия, септические проявления и др) и нарушениями метаболизма (гипер- и гипогликемия, гиперкапния, гипертриглицеридемия, гиперосмолярные состояния), вероятность которых особенно возрастает при необходимости проведения длительной гипералиментации Исследователи указывают на необходимость использования полного или дополнительного энтерального питания (ЭП), как способа наиболее эффективного по сравнению с обычным лечебным диетическим питанием (А Л Костюченко, О Г Железный, А К Шведов, 2001, ЕИ Ткаченко,2001)

В целом проблема адекватной коррекции белково-энергетической недостаточности, далека от своего разрешения, что обусловлено, прежде всего, недостаточной информацией о нарушении трофического статуса (ТС) у больных с МЖ, обусловленной ЖКБ Цель проведенных исследований

Целью данного исследования являлось изучение ТС больных с МЖ, обусловленной ЖКБ, обоснование необходимости и разработка оптимального способа проведения дополнительной нутритивной поддержки

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи

1 Определить степень и вид нарушения ТС у больных с МЖ, обусловленной ЖКБ

2 Выявить связь между клиническими проявлениями нарушения функции СА БСДК со степенью нарушения ТС

3 Оценить необходимость проведения дополнительного сбалансированного ЭП в комплексном лечении больных с МЖ, обусловленной ЖКБ.

Научная новизна

В настоящей работе изучены нарушения ТС у больных с МЖ, обусловленной ЖКБ

Проведено исследование аминокислотного состава плазмы у больных с выраженными нарушениям ТС

Изучено влияние различных видов нутритивной поддержки в виде энтерального зондового питания или сиппинга на динамику антропометрических и лабораторных показателей

Определена эффективность проведения дополнительного ЭП в комплексном лечении больных с МЖ, обусловленной холедохолитиазом Практическая значимость

Внедрена в практику эффективная и рациональная схема диагностики степени и типа нарушения ТС, позволяющая выявить необходимость проведения дополнительного ЭП

Использование сбалансированного ЭП в комплексном лечении больных с МЖ, обусловленной ЖКБ позволило сократить длительность стационарного лечения и его себестоимость

Проведение дополнительного ЭП способствовало уменьшению явлений белково-энергетической недостаточности, что привело к снижению частоты гнойных осложнений и общей летальности

Внедрение в практику

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы № 67 г Москвы

Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им И М Сеченова Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им И М Сеченова Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, одна из них в центральной печати Основные положения, выносимые на защиту

У большинства больных с МЖ, обусловленной ЖКБ, имеются нарушения ТС

Тип и тяжесть изменения ТС зависят от функциональных нарушений СА БСДК

Применение ЭП у больных с МЖ, обусловленной ЖКБ, позволяет улучшить результаты лечения

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций и списка использованной литературы

Материалы диссертации изложены на 132 страницах Times New Roman № 14 (Microsoft Word), иллюстрированы 41 таблицей и 1 рисунком Список литературы включает 202 источника, из которых 139 отечественных и 63 иностранных авторов

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им И М Сеченова (зав каф академик РАМН, проф Н О Миланов) на базе ГКБ № 67 г Москвы (глав врач А С Шкода)

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследований.

В настоящей работе обобщили результаты обследования и лечения 99 больных с МЖ, обусловленной ЖКБ, которые находились на лечении в ГКБ № 67 г Москвы в период с сентября 1999 г по декабрь 2005 г Все пациенты имели какие-либо сопутствующие заболевания, а также нарушение ТС различной степени тяжести

Для удобства описания клинических наблюдений всех больных распределили на 3 группы, соответствующе трем степеням нарушения функции CA БСДК

Первую группу составили 52 пациента с транзиторной МЖ, которая исчезала в течение первых суток пребывания в стационаре после устранении приступа болей

Во вторую группу включили 32 больных с клинически выявляемой желтухой после устранения приступа ЖКБ или с ее рецидивом в стационаре, но без клинических признаков холангита

В третью группу объединили 15 пациентов с клинически выявляемой МЖ и холангитом (таблица 1)

По характеру белково-энергетического обеспечения всех больных разделили на 2 подгруппы

Контрольную подгруппу А составили 47 пациентов, которым в ходе комплексного лечения МЖ, обусловленной ЖКБ проводили только питание в соответствии с диетой № 5 по Певзнеру

В основную подгруппу В включили 52 пациента с теми же основными и сопутствующими заболеваниями Больным в этой группе, кроме питания в соответствии с диетой № 5 по Певзнеру, в ходе комплексного лечения

проводили коррекцию белково-энергетической недостаточности с помощью сбалансированного ЭП (таблица 1)

Таблица 1

Данные о распределении больных на группы и подгруппы в зависимости от клинических проявлений желтухи и способа белково-энергетического

обеспечения

Клиническая группа Способ белково-энергетического обеспечения

Подгруппа А (Диета № 5) Подгруппа В (Диета № 5+ЭП)

Первая 24 28

Вторая 15 17

Третья 8 7

Всего 47 52

По возрастному составу больных с желтухой, обусловленной ЖКБ, распределили следующим образом от 41 до 50 лет- 7 пациентов (7,1%), от 51 до 60 лет - 42 больных (42,4%), от 61 до 70 лет- 33 наблюдения (33,3%), от 71 до 80 лет - 10 больных (10,1%), более 80 лет - 7 пациентов (7,1%) Следовательно, подавляющее число больных были в возрасте от 51 до 70 лет (75 пациентов, 75,7%), а средний возраст составил 62±9,7 лет Возрастной состав в подгруппах А и В не различался (р>0,1)

Из общего количества пациентов с МЖ, обусловленной ЖКБ, было 68 (67,3%) женщин и 31 (30,7%) мужчин Таким образом, женщин было в 3 раза больше мужчин Достоверных различий в подгруппах А и В по половому составу не выявили (р>0,1)

Большинство больных (58,6%) поступили на 3 - 7 сутки от начала заболевания Среднее время от начала заболевания до госпитализации составило 5,3±3,2 суток Различий между подгруппами А и В не было

(Р>0,1)

Наличие сопутствующих заболеваний выявили у всех пациентов У большинства больных отметили сочетание двух и более сопутствующих заболеваний Различий в сопутствующих заболеваниях между подгруппами А и В не было

Комплексное обследование больных в анализируемых группах проводили при поступлении и на 3, 7, 14, 21, 28 сутки лечения Инструментальное обследование включало антропометрические, рентгеновские, ультразвуковые, эндоскопические методы исследования (ЭГДС, лапароскопия), а лабораторное - клинические и биохимические исследования крови, исследование концентрации аминокислот в плазме крови

Определение степени нарушения трофического статуса производили по критериям G Blackburn, (1977) Изучали содержание альбумина, трансферрина и абсолютное количество лимфоцитов в крови, измеряли и рассчитывали индекс массы тела, креатинин-ростовый индекс, окружность мышц плеча и толщину кожно-жировой складки на уровне средней трети трицепса

После определения степени питательной недостаточности определяли ее тип (маразм, квашиоркор, смешанный)

При поступлении пациентам всех групп начинали проведение консервативных мероприятий Всем больным назначали внутримышечное введение спазмолитических препаратов Во второй и третьей группе, независимо от сроков от начала заболевания, проводили консервативное лечение, направленное на устранение симптомов интоксикации и лечение холангита, назначали комплексную антибактериальную терапию Объем и характер консервативных мероприятий определялся сроками заболевания и тяжестью общего состояния пациента

При уменьшении болей, нормализации температуры и снижении билирубина больных готовили к оперативному лечению в отсроченном порядке

Эффективность консервативных мероприятий оценивали в первые 24-36 проводимой терапии, а критериями служили уменьшение болей, снижение температуры, нормализация биохимических показателей (К Н Цацаниди и соавт, 1984)

У всех пациентов первой группы консервативное лечение оказалось эффективно, у пациентов второй группы эффективными консервативные мероприятия оказались у 19 пациентов (59%), а 13 больных (41%) второй группы и 15 (100%) пациентов третьей группы для устранения желтухи оперировали в срочном порядке

При неэффективности консервативного лечения антеградную декомпрессию желчных протоков путем дренирования желчного пузыря проводили по срочным показаниям У 3 пациентов при проведении декомпрессии желчных протоков через желчный пузырь возникли осложнения, потребовавшие проведения экстренных радикальных вмешательств

Декомпрессию выполнили в 8 наблюдениях (32%) под контролем лапароскопа с применением троакар-катетера (И 3 Козлов и соавт , 1988), а у 17 больных (68%) через мини-доступ

После разрешения явлений МЖ и холангита, что подтверждали нормализацией температуры, биохимических показателей, уровня лейкоцитов, компенсации сопутствующих заболеваний больных оперировали в отсроченном порядке Объем и вид оперативного лечения зависел от функционального состояния БСДК. Всем больным проводили папиллосохраняющие операции

Пациентам первой группы с транзиторной МЖ (компенсированные нарушения СА БСДК) выполнили холецистэктомию, лаваж холедоха и дренирование холедоха по Аббе в 9 наблюдениях (17,3%), а у 40 больных (76%) произвели холецистэктомию, холедохолитотомию, лаваж холедоха, дренирование холедоха по Аббе

Во второй группе 29 пациентам (93%) со стойкой МЖ без явлений холангита (субкомпенсированные нарушения СА БСДК) выполнили холецистэктомию, холедохолитотомию, лаваж холедоха, дренирование холедоха по Аббе, остальным 2 (6,4%) - холецистэктомию, лаваж холедоха и дренирование холедоха по Аббе

У пациентов третьей группы со стойкой МЖ и холангитом (декомпенсированные нарушения СА БСДК) в 5 наблюдениях (56%) осуществили холецистэктомию, лаваж холедоха и дренирование холедоха по Аббе, а у 4 больных (44%) - холецистэктомию, холедохолитотомию холедоходуоденостомию (таблица 2) Отсроченную операцию проводили через минидоступ с использованием набора «Мини-ассистент» у 67 пациентов, а у остальных 25 - доступом служила верхнесрединная

лапаротомия

Таблица 2

Данные об объемах отсроченных операций

Оперативный объем Группы

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Холецистэктомия 3 5,8 - - 3 3,2

Холецистэктомия, лаваж холедоха, дренирование холедоха по Аббе 9 17,3 2 6,4 11 12

Холецистэктомия, холедохолитотомия, лаваж холедоха, дренирование холедоха по Аббе 40 76,9 29 93,6 5 56 74 80

Холецистэктомия, холедохолитотомия холедоходуоденостомия 4 44 4 4,8

Всем больным обеих подгрупп А и В проводили питание в

соответствии с диетой № 5 по Певзнеру Прием воды и пищи через рот

начинали сразу после устранения приступа или в раннем послеоперационном периоде после малоинвазивной декомпрессии желчных протоков

После радикальных операций в экстренном порядке питание через рот начинали после разрешения явлений динамической кишечной непроходимости

При подсчете суточной энергетической ценности пищевых продуктов, съеденных больными в контрольной группе в соответствии с диетой № 5 по Певзнеру, установили, что пациенты в первой группе с транзиторной МЖ потребляли 600 - 1100 ккал/сут, во второй - со стойкими проявлениями МЖ - 500 - 800 ккал/сут, а в третьей - с холангитом - 400 - 700 ккал/сут, что объясняли тяжелым состоянием пациентов, проявлявшимся слабостью, гиподинамией и отсутствием аппетита Полученные данные свидетельствали о необходимости проведения дополнительного белково-энергетического обеспечения

Больным подгруппы В, кроме питания в соответствии с диетой № 5 по Певзнеру, проводили дополнительную нутритивную поддержку специальными сбалансированными питательными смесями промышленного производства, которую осуществляли через рот (сиппинг) или путем введения в зонд, установленный эндоскопически в тощую кишку ниже дуодено-еюнального перехода Основной причиной невозможности проведения сиппинга у 18 из 52 больных (34%) являлись отсутствие аппетита и слабость на фоне тяжелого состояния и ИВЛ (всего 38,9%), отвращение к вкусу питательной смеси (27,8%), деменция вследствие церебрального атеросклероза, отказ от приема пищи (22,2%), наличие гастрастаза в послеоперационном периоде после экстренной радикальной операции (11,1%)

У пациентов с противопоказаниями к сиппингу проводили ЭП через пластиковый зонд длиной 180 - 250 см и внутренним диаметром 1,5 мм и наружным 2,0 мм, который устанавливали на расстоянии 10-15 см от

дуоденоеюнального перехода Адекватность эндоскопической установки зонда контролировали, путем контрастирования под электронно-оптическим преобразователем В дальнейшем в зонд проводили ЭП и возвращали все наружные потери желчи по дренажам, установленным в холедохе или в желчном пузыре

Применяли стандартные смеси зарубежных и отечественных производителей Смеси были готовые жидкие или порошкообразные, требующие предварительного разведения У больных сахарным диабетом использовали специализированные диеты Все смеси были зарегистрированы МЗ РФ и прошли широкую апробацию в лечебных учреждениях России и за рубежом

У пациентов основной группы для расчета фактической энергопотребности использовали уравнение Харриса-Бенедикта с поправкой на коэффициент активности от 1,2 до 1,4 в зависимости от тяжести состояния больных

Для сиппинга смесь готовили в объеме 250 мл на прием Общее количество питательной смеси равномерно распределяли в течение суток

Для энтерального зондового питания смесь подогревали грелкой до 37°С, что позволило уменьшить количество побочных эффектов Смесь вводили в энтеральный зонд гравитационно-капельным способом со скоростью от 25 мл/час в стартовом режиме и до 125 мл/час при хорошей переносимости (от 15 до 65 капель в минуту) В течение 1-3 суток использовали гипокалорийные 50 % смеси, чтобы избежать гипералиментации, сопровождающейся гипофосфатемией и приводящей к гиподинамии миокарда, изменению общего сосудистого сопротивления и фатальному расстройству системного кровообращения

У всех больным подгрупп А и В при наличии наружного желчного свища проводили реинфузию желчи в энтеральный зонд капельно, дробно в течение суток Введение желчи чередовали с инфузией питательной смеси У

пациентов, которым осуществляли оральное питание и сиппинг, желчь вводили в энтерапьный зонд через 1-15 часа после приема пищи

Всем больным при поступлении анализировали состояние ТС степень и тип его нарушения

В первой группе у 26 больных (50 %) с транзиторной МЖ отклонений ТС от нормы не выявили, 25 пациентов (48 %) имели нарушение ТС легкой степени и 1 больной (2 %) - средней степени тяжести

Во второй группе (пациенты со стойкой МЖ, без клинических признаков холангита) лишь 1 больной (3 %) не имел отклонений ТС от нормы, в 22 наблюдениях (69 %) диагностировали нарушения ТС легкой степени тяжести, у 8 пациентов (25 %) средней степени тяжести, а у 1 больного (3 %) - тяжелые расстройства ТС

В третьей группе у больных со стойкой МЖ и холангитом во всех наблюдениях отметили нарушения ТС У 7 пациентов (47 %) - легкой степени, у 3 больных (20 %) - средней степени тяжести, а в 5 наблюдениях (33%) - тяжелые расстройства ТС (таблица 3)

Таблица 3

Данные о степени нарушения трофического статуса у больных в различных

клинических группах при поступлении

Группа (количество наблюдений, %)

Степень нарушения трофического статуса Первая Вторая Третья

Норма 26(50%) 1(3%) 0

Легкая 25(48%) 22(69%) 7(47%)

Средняя 1(2%) 8(25%) 3(20%)

Тяжелая 0 1(3%) 5(33%)

При анализе типа нарушения ТС установили, что почти в 47 % наблюдений имели нарушения по типу квашиоркор, у 29% больных - по типу маразма, а у 24% пациентов нарушения трофического статуса были смешанного типа (таблица 4)

Таблица 4

Данные о типе нарушений трофического статуса у больных в различных

клинических группах при поступлении

Тип нарушений трофического статуса Группы (количество наблюдений, %)

Первая Вторая Третья Всего

Маразм 15 (58%) 6(19%) 0 21 (29%)

Квашиоркор 4(15%) 21 (68%) 9 (60%) 34 (47%)

Смешанный 7 (27%) 4(13%) 6 (40%) 17(24%)

Всего 26(100%) 31 (100%) 15 (100%) 72 (100%)

У 5 пациентов третьей группы исследовали аминокислотный состав плазмы крови Индекс Фишера был снижен и составил 2,1 ±0,2, что свидетельствовало об избыточной (р<0,05) концентрации ароматических аминокислот содержание фенилаланина составило 264±66 мкмоль/л, тирозина 156±41 мкмоль/л, триптофана 32±14 мкмоль/л Содержание аминокислот с разветвленной цепью было нормальным Так содержание валина составило 473±65 мкмоль/л, изолейцина 143±26 мкмоль/л, лейцина 327±64 мкмоль/л Повышение уровня ароматических аминокислот (октопаминов) в плазме крови показало, что на фоне катаболизма происходит распад соматических белков Снижение индекса Фишера до 2,1±0,2 (N=3,4-3,8) свидетельствовало об избыточном количестве ароматических аминокислот, что клинически проявилось гипердинамическим типом кровообращения и энцефалопатией

Для оценки результатов лечения сравнивали клинические проявления, данные лабораторных и инструментальных исследований

При оценке жалоб установили, что 47 больных (90%), подгруппы В, отмечали субъективное улучшение самочувствия и появление аппетита на 10 - 12 сутки, тогда как 44 больных (93%), которым белково-энергетическое обеспечение проводили диетой № 5 - не ранее 15-18 суток

При проведении исследования динамики азотистого баланса (АБ) у больных в подгруппе В установили, что на 3-й сутки после поступления имел место отрицательный АБ, тяжесть которого зависела от степени нарушений функции БСДК Так если у больных в первой группе (компенсированные нарушения функции СА БСДК) подгруппы В показатели АБ были -4,5±0,3 г/сут, то у пациентов второй и третьей групп (суб- и декомпенсированные нарушения функции СА БСДК) показатели АБ были достоверно ниже -5,4±0,2 г/сут и -7,3±0,7 г/сут соответственно (р< 0,05)

Отрицательный АБ объясняли исходным катаболизмом и невозможностью обеспечить полный объем питания в стартовом режиме

При выходе на полный расчетный объем питания к 7-м суткам АБ был слабоположительным и во всех группах и достоверно выше исходного уровня (р<0,001) Так в первой, во второй и в третьей группах показатели АБ были 1,2±0,03 г/сут, 1,1±0,08 г/сут и 1,0±0,1 г/сут, соответственно, при отсутствии достоверных различий в группах На 14, 21 и 26 сутки АБ был положительным во всех группах у больных подгруппы В и достоверных отличий (р<0,01) в указанные сроки между группами не было Тем не менее с 7 до 26 суток показатели АБ в группах достоверно (р<0,05) нарастали до 2,6±0,08 г/сут, 2,3±0,08 г/сут, 2,2±0,1 г/сут в первой, второй и третьей группах, соответственно (Рисунок 1)

■ Первая группа 13 Вторая группа И Третья группа

Сутки

Рисунок 1. Динамика азотистого баланса у больных, получавших дополнительную нутритивную поддержку.

Установили, что снижение уровня гемоглобина (113±4,4 г/л), абсолютного количества лимфоцитов (0,9 ±0,03 тыс/мкл), общего белка (63 ± 1,2 г/л) и альбумина (31 ± 1,2 г/л) в крови являлось следствием отрицательного АБ, вызванного выраженным катаболизмом, обусловленным воспалительным процессом, голоданием в период острого приступа ЖКБ и операционной травмой при выполнении декомпрессии жёлчных протоков.

Наиболее выражен катаболизм был у больных третьей группы, имевших исходные нарушения ТС средней и тяжелой степени, длительно страдавших нарушением функции БСДК, вследствие холедохолитиаза с периодическими приступами МЖ и холангита, а, следовательно, с длительной мальабсорбцией.

Выявили, что на фоне дополнительной нутритивной поддержки в подгруппе В явления анемии, иммунодефицита и гиподиспротеинемии прогрессировали не столь стремительно, как в подгруппе А, а нормализация

показателей происходила в подгруппе В раньше, чем в группе А на 7-10 суток

Установили, что антропометрические показатели - вес, индекс массы тела, толщина кожно-жировой складки средней трети плеча и окружности мышц плеча прогрессивно уменьшались, несмотря на нормализацию лабораторных показателей, и, следовательно, не могли своевременно объективно отражать состояние трофического статуса

На основании анализа больных, перенесших дренирование желчного пузыря, установили, что количество нагноений послеоперационных ран в подгруппе А были в 2 наблюдениях (15 %) В подгруппе В нагноение раны выявили у 1 больного (8,3 %), так же из третьей клинической группы

Очаговую пневмонию выявили в третьей клинической группе у 1 пациента в подгруппе А и в 1 наблюдении в подгруппе В У 1 больного группы В развился инфаркт головного мозга, что явилось причиной смерти больного У 1 пациента подгруппы А возникло желудочное кровотечение из острых язв, которое было консервативно остановлено

Подготовленность больных к проведению срочных и отсроченных операций путем коррекции ТС и сопутствующих заболеваний оценивали на основании степени операционно-анестезиологического риска согласно классификации, рекомендованной Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов (МНОАР) в 1988году

После проведенной комплексной подготовки в первой клинической группе (больные с транзиторной МЖ) у 37 наблюдений (71%) операционно-анестезиологический риск был 3 степени, у 11 больных (21%) - 2 степени, у 4 пациентов (8%) - 4 степени

Во второй клинической группе у больных со стойкой желтухой без клинических проявлений холангита после подготовки в 20 наблюдениях (64%) операционно-анестезиологический риск был 3 степени, у 8 больных (27%) - 4 степени, у 3 пациентов (9 %) - 2 степени

В третьей клинической группе (больные со стойкой желтухой и холангитом) у 7 пациентов (78%) операционно-анестезиологический риск был 4 степени, у 1 больной (11%) - 5 степени, в 1 наблюдении (11%) - 3 степени

У пациентов, не получавших дополнительного энтерального питания, длительность подготовки составила в первой группе 18±3,1 суток, во второй -20±2,0 суток, а наиболее длительная - в третьей группе - 22±4,5 суток Средняя продолжительность подготовки в подгруппе А 19±3,1 суток

Больных, получавших дополнительное ЭП, в первой клинической группе готовили 15±2,0 суток, во второй - 16±2,5 суток, в третьей - 17±2,6 суток, среднее время подготовки в подгруппе В составило 16±2,3 суток

Нагноение послеоперационной раны выявили у 6 пациентов (14%), перенесших отсроченную операцию в подгруппе А, причем 4 больных было из третьей клинической группы В подгруппе В нагноение возникло в 3 наблюдениях (6%) У пациентов подгруппы А, которым не проводили дополнительного ЭП, очаговая пневмония развилась в 2 наблюдениях из третьей группы, у 1 больного развился острый инфаркт миокарда У 1 пациента подгруппы В, получавшего дополнительное ЭП, из третьей клинической группы выявили наличие очаговой пневмонии

Длительность послеоперационного периода после отсроченных операций в подгруппе А в среднем составила 13±1,9 суток, наиболее длительным послеоперационный период был у больных третьей группы -14±2,2 суток

В подгруппе В средняя продолжительность послеоперационного периода 12±1,8 суток, наиболее длительная так же в третьей группе

Общая продолжительность стационарного лечения у больных с МЖ, обусловленной ЖКБ, составила в подгруппе А 32±3,6 суток, наиболее длительная (36±2,2 суток) в третьей клинической группе

В подгруппе В средняя продолжительность составила 28±2,2 суток, наиболее длительная (30±2,5 суток) так же в третьей группе

Из 3 больных третьей группы, оперированных радикально по экстренным показаниям в связи с осложнениями декомпрессии желчного пузыря, в подгруппе А был 1 пациент, в подгруппе В — 2 больных У всех пациентов в послеоперационном периоде выявили развитие пневмонии и нагноение послеоперационной раны Из оперированных экстренно в подгруппе А умер 1 больной Причиной смерти явилась декомпенсация хронической сердечной недостаточности Летальность среди пациентов, оперированных экстренно, составила 33 %

Летальность у больных после малоинвазивных декомпрессий желчного пузыря, выполненных по срочным показаниям в связи с безуспешным консервативным лечением, составила 16% (умерло 4 пациента из 25), причем причиной смерти во всех наблюдениях были осложнения тяжелых сопутствующих заболеваний (у 3 - острое нарушение мозгового кровообращения, а у 1 - сахарный диабет)

Из пациентов, оперированных отсрочено, умерла 1 больная (1,1%) из контрольной подгруппы А Таким образом, если в основной подгруппе В умерших не было, то в контрольной подгруппе А летальность составила 2,3%

Среди всех умерших больных большинство было из третьей клинической группы, и имели исходно наиболее тяжелые сопутствующие заболевания и нарушения ТС средней тяжести и тяжелой степени По типу квашиоркора 2 пациента имели нарушения легкой степени тяжести, 2 -средней степени тяжести Нарушения ТС по смешанному типу тяжелой степени выявили в 2 наблюдениях Общая летальность у больных с механической желтухой, обусловленной ЖКБ, в подгруппе А составила 8,5%, в подгруппе В - 3,8 %

Таким образом, проведение дополнительной нутритивной поддержки в виде ЭП или сиппинга в комплексном лечении больных МЖ, обусловленной ЖКБ, позволило сократить количество гнойных осложнений, длительность стационарного лечения и уменьшить летальность

ВЫВОДЫ:

1 Из общего числа больных с МЖ, обусловленной ЖКБ, 72 % пациентов имеют нарушения ТС легкой и средней степени тяжести по типу квашиоркор и смешанному типу

2 Нарушения ТС средней тяжести и тяжелой степени по типу квашиоркор или по смешанному типу возникают у всех больных со стойкой МЖ без явлений холангита и стойкой желтухой и холангитом

3 Послеоперационный период у больных, оперированных экстренно радикально по поводу МЖ и холангита, сопровождается динамической кишечной непроходимостью, что является противопоказанием для проведения раннего ЭП Малоинвазивные декомпрессии желчного пузыря позволяют проводить раннее ЭП сразу после выполнения хирургического вмешательства

4 Применение дополнительной нутритивной поддержки путем сиппинга или энтерального зондового питания способствует сокращению длительности подготовки больных к радикальным отсроченным операциям, уменьшает количество послеоперационных осложнений и летальность

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Все больные с МЖ, обусловленной ЖКБ, нуждаются в оценке типа и степени тяжести нарушения ТС, что позволяет определить показания к проведению дополнительной нутритивной поддержки

2 Всем больным независимо от степени тяжести нарушения ТС показано проведение дополнительной нутритивной поддержки в виде энтерального зондового питания или сиппинга

3 Проведение дополнительного ЭП необходимо в течение всего срока лечения в стационаре

4 Комплексная подготовка больных к отсроченным операциям должна включать дополнительное ЭП

5 У больных, перенесших экстренные радикальные операции по поводу осложнений декомпрессии, с целью коррекции ТС следует проводить полное парентеральное питание до разрешения явлений динамической кишечной непроходимости Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 А В Пугаев, П И Лидов, К А Покровский, Л В Александров «Энтеральное питание в комплексе предоперационной подготовки больных с холедохолитиазом, осложненном механической желтухой» // 8-й Международный конгресс парентеральное и энтеральное питание 13-15 октября 2004 в Москве С 54

2 А В Пугаев, П И Лидов, М Г Негребов, К А Покровский, Л В Александров, Л П Довгая, Е В Саблева «Чрезкожная чреспеченочная холецистохолангиография в диагностике механической желтухи, обусловленной ЖКБ» // Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 19-20 мая 2005 г С 57

3 ПИ Лидов, К А Покровский, Л В Александров «Тактика лечения больных с гнойным холангитом» // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» 5-7 октября 2005 Ростов-на-Дону С 75-76

4 ПИ Лидов, К А Покровский, М Г Негребов, Л В Александров «Микрохоледохолитиаз - диагностика и хирургическая тактика» // Тезисы докладов 13-го международного конгресса хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии 27-29 сентября 2006 г Алматы Казахстан С 46-47

5 А В Пугаев, К А Покровский, П И Лидов, Е Е Ачкасов, М Г Негребов, Л В Александров «Обоснование применения папиллосохраняющих операций с использованием малоинвазивных доступов у больных с механической желтухой, обусловленной желчнокаменной болезнью» // Вестник трансплантологии и искусственных органов -2007 №4 С 51-55

Заказ № 89/12/07 Подписано в печать 20 12 2007 Тираж 50 экз Уел пл 125

-"v ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ^ /) www efr ru , e-mail info@cfr ru

Актуальность темы.

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в последние десятилетия неуклонно растет. Распространенность в России составляет 4,714,78 на 1000 населения, при этом ЖКБ страдают 3,8% населения в возрасте от 20 до 30 лет, в возрасте 41-50 лет 5,25%, а старше 71 года 14,3%. В распределении по полу преобладают женщины в соотношении 3-5:1 (П.С. Ветшев, 2006, О.С. Шкроб, 1998).

Механическая желтуха (МЖ) встречается у 5-23 % больных ЖКБ. (B.C. Земсков, М.Е. Шор-Чудновский 1988, В.В. Родионов, B.JI. Прикупец, Закозин Ю.Ф., В.И. Ревякин,1991). Одной из причин развития этого осложнения является холедохолитиаз. Кроме того, большое значение придается функциональному состоянию большого " сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). (Ю.А. Нестеренко, 1993). Многие исследователи, указывая на изменения функции БСДК с обратимым характером, считают недопустимым разрешение МЖ путем эндоскопической папиллосфинктеротомии, сохраняя тем самым функциональную активность сфинктерного аппарата (СА). (С. Chao, F.Y. Mong, H.S.Wu, 1992).

Оперативные вмешательства, предпринимаемые на фоне МЖ, у большинства больных сопровождаются.высоким риском осложнений (47-68%) и летальностью, достигающей 12,5-60 % (Гальперин Э.И., 1982; К.Н. Цацаниди, 1984; С.Т. Шаповальянц, 1992; А.С. Ермолов, 1995). Послеоперационная летальность среди больных с ЖКБ, осложненной МЖ достигает 27,6 - 34,4% (В.В. Виноградов, 1985; В.П. Андрющенко, 1992). Широкое распространение в лечении этой группы больных получила двухэтапная лечебная тактика (Ю.А. Нестеренко, 1990; В.В. Родионов, 1990), имеющая большое число сторонников (Б.В. Петровский, 1980; Э.И. Гальперин, 1982; К.Н. Цацаниди, 1984; А.С. Ермолов, 1991; B.C. Савельев, 1995).

Увеличение заболеваемости ЖКБ и её осложнений, отсутствие единой доктрины лечения МЖ, высокая летальность является причиной постоянного внимания специалистов к этому разделу ургентной хирургии, что' делает данную проблему крайне актуальной.

В этой связи становится значимой адекватная комплексная подготовка больных к радикальным отсроченным операциям. Известно, что недостаточное питание пациентов ослабляет защитную реакцию организма на повреждающие воздействия и приводит к увеличению послеоперационных осложнений, а также показателей летальности. (А.В. Пугаев, Н.А. Федорко, 1986, А.Е. Хорошилов, 2000). Опыт показывает, что проведение парентерального питания может протекать с осложнениями, обусловленными катетеризацией вен (пневмо - и гемотораксторокс, повреждение нервного плечевого сплетения, воздушная эмболия, септические проявления и др.) и нарушениями метаболизма (гипер- и гипогликемия, гиперкапния, гипертриглицеридемия, гиперосмолярные состояния), вероятность которых особенно возрастает при необходимости проведения длительной гипералиментации. Исследователи указывают на необходимость использования полного или дополнительного энтерального питания (ЭП), как способа наиболее эффективного по сравнению с обычным лечебным диетическим питанием (A.JT. Костюченко, О.Г. Железный, А.К! Шведов, 2001, Е.И.Ткаченко, 2001).

В целом проблема адекватной коррекции белково-энергетической недостаточности, далека от своего разрешения, что обусловлено, прежде всего, недостаточной информацией о нарушении трофического статуса (ТС) у больных с МЖ, обусловленной ЖКБ. Цель проведенных исследований.

Целью данного исследования являлось изучение ТС больных с МЖ, обусловленной ЖКБ, обоснование необходимости и разработка оптимального способа проведения дополнительной нутритивной поддержки.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить степень и вид нарушения ТС у больных с МЖ, обусловленной ЖКБ.

2. Выявить связь между клиническими проявлениями нарушения функции СА БСДК со степенью нарушения ТС.

3. Оценить необходимость проведения дополнительного сбалансированного ЭП в комплексном лечении больных с МЖ, обусловленной ЖКБ.

Научная новизна.

В настоящей работе изучены нарушения ТС у больных с МЖ, обусловленной ЖКБ.

Проведено исследование аминокислотного состава плазмы у больных с выраженными нарушениям ТС.

Изучено влияние различных видов нутритивной поддержки в виде энтерального зондового питания или сиппинга на динамику антропометрических и лабораторных показателей.

Определена эффективность проведения дополнительного ЭП в комплексном лечении больных с МЖ, обусловленной холедохолитиазом. Практическая значимость.

Внедрена в практику эффективная и рациональная схема диагностики степени и типа нарушения ТС, позволяющая выявить необходимость проведения дополнительного ЭП.

Использование сбалансированного ЭП в комплексном лечении больных с МЖ, обусловленной ЖКБ позволило сократить длительность стационарного лечения и его себестоимость.

Проведение дополнительного ЭП способствовало уменьшению явлений белково-энергетической недостаточности, что привело к снижению частоты гнойных осложнений и общей летальности.

Внедрение в практику.

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы № 67 г. Москвы.

Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, одна из: них в центральной печати. Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 133 страницах шрифтом Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрированы 41 таблицей и 1 рисунком.

Таким образом, проведение дополнительной нутритивной поддержки в виде энтерального питания или сиппинга в комплексном лечении больных механической желтухой, обусловленной ЖКБ, позволило сократить количество гнойных осложнений, длительность стационарного лечения и уменьшить летальность. ВЫВОДЫ: t

1. Из общего числа больных с МЖ, обусловленной ЖКБ, 72 % пациентов имеют нарушения ТС легкой и средней степени тяжести по типу квашиоркор и смешанному типу.

2. Нарушения ТС средней тяжести и тяжелой степени по типу квашиоркор или по смешанному типу возникают у всех больных со стойкой МЖ без явлений холангита и стойкой желтухой и холангитом.

3. Послеоперационный период у больных, оперированных экстренно i радикально по поводу МЖ и холангита, сопровождается динамической кишечной непроходимостью, что является противопоказанием для проведения раннего ЭП. Малоинвазивные декомпрессии желчного v г \ пузыря позволяют проводить раннее ЭП сразу после выполнения хирургического вмешательства.

4. Применение дополнительной нутритивной поддержки путем сиппинга или энтерального зондового питания способствует сокращению длительности подготовки больных к радикальным отсроченным операциям, уменьшает количество послеоперационных осложнений и летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные с МЖ, обусловленной ЖКБ, нуждаются в оценке типа и степени тяжести нарушения ТС, что позволяет определить показания к проведению дополнительной нутритивной поддержки.

2. Всем больным независимо от степени тяжести нарушения ТС показано проведение дополнительной нутритивной поддержки в- виде энтерального зондового питания или сиппинга.

3. Проведение дополнительного ЭП необходимо в течение всего срока лечения в стационаре.

4. Комплексная подготовка больных к отсроченным операциям должна включать дополнительное ЭП.

5. У больных, перенесших экстренные радикальные операции по поводу осложнений декомпрессии, с целью коррекции ТС следует проводить полное парентеральное питание до разрешения явлений динамической кишечной непроходимости.