Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндовидеохирургия в комплексном лечении желчнокаменной болезни

Сак кт-Петербур гскиЛ Государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова

на правах рукописи

РГ8 ОД

~ 8 ОНТ 1388

СЕМЕНОВ ДМИТРИЙ ЮРЬЕВИЧ

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Поташов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

О.П. Большаков,

доктор медицинских наук, профессор H.A. Майстренко Ведущая организация - Санкт-Петербургская медицинская

Академия последипломного образования

Защита состоится "2.1 "О 199g года в_ ХЗ

на заседании специализированного совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Автореферат разослан ""CZ/Wfidpjj 1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор , A.M. Игнатов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Холелитиаз является типичным заболеванием цивилизованного общества и одной из центральных проблем современной гастроэнтерологии. В последние десятилетия желчнокаменная болезнь (ЖКБ) активно конкурирует по распространенности с другими заболеваниями органов пищеварения (Радбиль O.e., 1991). Установить истинную распространенность ЖКБ очень трудно, так как во 'многих' случаях.болезнь протекает бессимптомно (Дедерер Ю.М. и соавт.," 1983; Цимерман Я.С., 1992). По данным разных авторов частота заболевания колеблется от 10% до 20% (Геня Л.П., 1989). Более достоверными являются данные, полученные при анализе результатов вскрытий, согласно которым конкременты в .желчевыводящих пу-• тях обнаруживаются в 20 - 40%. случаев (Мину'шкин О^Н., Бурдина Е.Г., 1990). Частота ЖКБ в западных странах составляет 70%-15%. На Северо-Американском континенте холелитиаз встречается у 9,1%-32% населения. (Poupon R., 1987). Среди аборигенов Африканского континента и у коренных жителей Кореи распространенность составляет менее 1% (Дедерер Ю.М. с соавт., 1983). Практически все исследователи отмечают неуклонный рост заболеваемости ЖКБ во всем мире, начиная с 40-х годов (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1991)V Основным методом лечения ЖКБ является хирургическое вмешательство. Холецисгэктомии подвергается ежегодно от 350 до 500 тысяч человек (Комаров Ф.И. и соавт., 1992). Новые перспективы в лечении этого заболевания открываются в связи со все более широким внедрением в клиническую практику малоинвазивных лапароскопических и эндоскопических методов и оперативных вмешательств. Лапроскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время стала операцией выбора в лечении больных с холецистолитиазом. Преимущества ЛХЭ перед традиционной открытой холецистэктомией заключаются в значительном уменьшении послеоперационных болей, сокращении сроков госпитализации, ранней активизации и восстановлении^трудоспособности и косметическом эффекте (Reddic E.J., Olsen D.O., 1989; Soper N.J. et al., 1992; Peters J.H. et al., 1992; Graves H.A. et • al., 1992; Schirmer B.D. et al., 1991). Однако, новизна й особенности метода, возможности развития специфических осложнений определяют актуальность исследований, направленных на изучение возможностей, результатов и перспектив использования эндовидео-хирургических методов в лечении ЖКБ и ее осложнений. .

ПЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цел:.„; саетояцей работы явилось совершенствование спосо-хирургического лечения »КБ и ее осложнений с применение:* малоинвазивных технологий для снижения травматичности оперативных вмешательств на основе обновления принципов лечебно-диа!— ностической тактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели в процессе работы решались следующие задачи:

1. Определить показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктоиии (ЛХЭ) и критерии ее выполнимости.

2. Дать сравнительную оценку травматичности по различным показателям при лапароскопической и открытой холецистэктомиях.

3. Показать возможности эндовидеохирургии в лечении хроническо-- го и острого холецистита и технические особенности выполнения ЛХЭ.

4. Провести анализ частоты развития, причины, способы лечения и предупреждения интраоперационных и послеоперационных осложнений при ЛХЭ.

5. Разработать и внедрить алгоритм сочетанного применения лапароскопических и эндоскопических методов в диагностике и лечении ЖКЕ, осложненной холедохолитиазом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Работа посвящена использованию лапароскопической хирургии в комплексном лечении ЖКБ и ее осложненных форм. На большом клиническом материале разработаны показания, противопоказания и особенности техники ЛХЭ при хроническом^й остром холецистите. Предложены организационные принципы /использования лапароскопической хирургии в лечении острого холецистита. Впервые в диссертации проведена оценка состояния симпатико-адреналовой системы и некоторых биохимических показателей, как критерия постагрессивной реакции при лапароскопических операциях в сравнении с открытыми операциями, т.е. показаны патофизиологические механизмы меньшей травматичности эндовидеохирургии. На основании клинического опыта использования лапароскопических и эндоскопических методов диагностики и лечения разработан алгоритм сдчетанного использования малоинвазивных технологий при

холедохолитиазе, в том числе, осложненного механической желтухой. Показана особая важность правильного полноценного доопера-ционного обследования больных с ЖКБ, что позволяет расширить показания к ЛХЭ и существенно улучшить результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В диссертации определены показания и противопоказания к лапароскопическим вмешательствам при ЖКБ и ее осложненных формах, показаны критерии выполнимости лапароскопической холецис-тэктомии. Описаны и проанализированы возможные осложнения ЛХЭ и методы их коррекции. Стандартизированы подходы к дооперационно-му обследованию больных, разработана тактика совместного использования ЛХЭ и эндоскопических вмешательств при холедохолитиазе. Описано сочетанное применение лапароскопических и традиционных вмешательств при наличии различных заболеваниях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в педагогическую и лечебную деятельность клиники и кафедры общей хирургии' спбГМУ им. акад.И.П. Павлова, хирургического отделения больницы Св.Георгия г. Санкт-Петербурга.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены и обсуждены на Межрегиональной конференции "Профилактика и лечение осложнений в эндохирургии. Проблемы развития эндохирургии в России" (Казань, 1994), Международной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 1995), на заседании хирургического общества Пирогова Н.И.(Санкт-Петербург, 1996). Апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедры общей хирургии и пробленной комиссии "Абдоминальная хирургия и проктология" Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова (1996).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего^1?^ источника, в том числеработ иностранных авторов. Диссертация содержит^!/ рисунков таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе работы было обследовано 356 больных в возрасте от 16 до 84 лет. Средний возраст пациентов составил 45,7+4.4 года. Из них женщин - 312, мужчин - 44. Основную часть составили пациенты с хроническим калькулезным (75,28%) и острым (16,81%) холециститом. Холедохолитиаз обнаружен у 19 больных (5,33%), полипоз желчного пузыря у 5 (1,4%), хронический бескаменный холецистит у 3 (0,8 %), холестероз у 1 (0,28%) больных. У части больных выявлены сопутствующие заболевания, требовавшие хирургического лечения. В связи с этим сочетанные оперативные вмешательства выполнены 14 больным (3.93%) с вентральными грыжами, 9 (2.53%) с фибромиомой матки, и по 2 (0,56%) пациентам с заболеваниями щитовидной железы, опухолью почки и варикозным расширением вен. 19 больным (5.34%) оперативное лечение было произведено в 2 этапа: эндоскопическая папиллосфинктерото-мия и последующая ЛХЭ. Всего ЛХЭ выполнена 356 больным.

Все оперативные вмешательства выполнены в клинике общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова с использованием аппаратуры и инструментов фирм "ЭНДОМЕДИУМ" (г.Казань) и "CIRCON" (США).

Контрольная группа была представлена 665 пациентами, которым была выполнена открытая холецистэктомия. Средний возраст этих больных составил 53.2 + 2.3. Из них мужчин было 116, женщин - 549.

Для сравнения травматичности плановых лапароскопических и открытых холецистэктомий оценивали выраженность постагрессивной реакции у больных в ближайшем послеоперационном периоде. С этой целью изучено состояние симпатико-адреналовой системы, основных показателей гемодинамики, ряда биохимических параметров крови, отражающих функциональное состояние печени и почек, сбалансированность углеводного и белкового обмена, а также учитывались длительность операции и послеоперационного периода, выраженность болевого синдрома.

Состояние симпатико-адреналовой системы оценено у 38 больных (22 произведена плановая открытая холецистэктомия, 16 -ЛХЭ). При этом определяли суточную экскрецию с мочой катехола-минов - адреналина и норадреналина по.унифицированной методике Э.Ш.Матлиной (1967). Сравнительная оценка клинико-лабораторных данных была произведена у 99 пациентов (56 выполнена плановая открытая холецистэктомия, 43 - ЛХЭ) и выполнялась по

стандартным методикам. Исследования проводились за несколько дней до операции, в первые, третьи, пятые сутки послеоперационного периода.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием традиционных критериев достоверности на компьютере IBM РС\АТ 386.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показано, что средняя длительность оперативного вмешательства при открытой операции равнялась 71,1+3,8 мин. ЛХЭ длилась 42,9+3,6 мин, что в 1,7 раза меньше. Сравнение тяжести послеоперационного периода по болевому синдрому, состоянию гемодинамики, активности пациентов и длительности нахождения в стационаре показало существенные отличия между исследованными группами больных. К концу первых суток после ЛХЭ боли пациентов практически не беспокоили, больные были активны, показатели гемодинамики не отличались от исходных. Средний послеоперационный койко-день равнялся 5,8+0,4 суткам, что в 2 раза меньше, чем после открытых холецистэктомий, где он был равен 12,0+0,4 суткам. Таким образом, уже данные объективного обследования показывают, что лапароскопические операции переносятся больными легче по сравнению с открытыми вмешательствами.

У большинства пациентов с ЖКБ при дооперационном обследовании биохимические показатели были в пределах нормы, независимо от планировавшейся операции. Сравнительный анализ этих показателей в 1-3 сутки после операции выявил некоторые отличия между группами больных, которым были выполнены открытые и лапароскопические холецистэктоиии. После открытой холецистэктомии изменение биохимических данных свидетельствовало о смещении метаболических процессов в сторону катаболизма, что проявлялось в незначительном, но достоверном снижении концентрации общего белка в плазме крови с 71,50+0,78 г/л до 64,50+90 г/л на фоне повышения уровня креатинина плазмы с 0,071+0,002 ммоль/л до 0,093+0,004 ммоль/л. Заметным было повышение концентрации глюкозы в крови по сравнению с дооперационныни показателями (6,36+0,22 ммоль/л против 4,80+0,15 ммоль/л). Кроме того, достоверно повышались концентрации билирубина (с 11,76+0,65 иколь/л до 17,72+1,20 мколь/л), АсАТ (с 0,23+0,03 мкмоль/л до 0,58+0,03 мколь/л) И АлАТ (с 0,31+0,04 МКМОЛь/Л до 0,83+0,08

мколь/л). ЛХЭ не приводила к существенным или достоверным изменениям изученных биохимических показателей в послеоперационном

периоде.

При оценке выраженности постагрессивной реакции выявлено, что до операции средние показатели экскреции адреналина составили 42,8+3,3 нмоль/сут, а норадреналина110,7+9,2 нмоль/сут, что достоверно соответствовало нормальным показателям. После ЛХЭ суточная экскреция адреналина сохранялась на прежнем уровне и равнялась в среднем 44,2+7,8 нмоль/сут. После открытых операций отмечалось увеличение экскреции адреналина до 66,3+2,6 нмоль/сут, что, однако, не выходило за пределы нормальных показателей. В тоже время, в послеоперационном периоде отмечено значительное возрастание экскреции норадреналина. После ЛХЭ она равнялась 270,8+42,0 нмоль/сут, а после открытых операций -339,1+11,4 нмоль/сут, что составило 245% и 308% от исходных значений соответственно.

Таким образом, любое хирургическое вмешательство сопровождается увеличением выброса гормонов синпатико-адреналовой системы. Активация катехоламинов и кортикостероидов стимулирует катаболизм белков и жиров, а также процессы глюконеогенеза, способствует интенсификации энергетического обмена (Клецкин С.З., 1983; Beisbacth Н., Feci М., 1989; Gelfand R.A. et al., 1984). Это проявляется повышением уровня глюкозы, креатинина, билирубина, трансаминаз, снижением содержания общего белка крови. Содержание в суточной моче адреналина и норадреналина может служить одним из критериев количественной оценки постагрессивной реакции. У больных, оперированных лапароскопически, уровень их заметно ниже, чем у пациентов, которым операция произведена по традиционной методике.

Полученные данные позволили расширить показания к ЛХЭ для больных старших возрастных групп, с сопутствующими заболеваниями и при решении вопроса о возможности выполнения сочетанного хирургического вмешательства.

Основным показанием к лапароскопической холецистэктомии является хронический калькулезный холецистит. Среди наших пациентов это была наиболее многочисленная группа больных. По нашему мнению, размеры конкрементов, их количество, длительность заболевания, избыточная масса тела, не должны являться поводом для отказа от лапароскопического вмешательства. Хотя целесооб-

разно придерживаться некоторых ограничений при выполнении первых операций на этапе освоения метода. Такими могут быть вышеперечесленные особенности. Не имея большого опыта в лапароскопической хирургии можно столкнутся со значительными трудностями при выраженном рубцово-спаечном процессе в подпеченоч-.ном пространстве, сморщенном желчном пузыре, наличии крупного конкремента в шейке желчного пузыря.

Больные с острым холециститом составили вторую по количеству группу пациентов, которым была выполнена ЛХЭ..ЛХЭ по поводу острого холецистита, несомненно, является более сложным вмешательством, однако, техническую возможность выполнения операций можно оценить только при лапароскопии. Начинать выполнение этих операций можно после того, как накоплен достаточно большой опыт лапароскопических операций при хроническом калькулезном холецистите.

При выполнении плановых ЛХЭ в 5 случаях (1,9%), мы вынуждены были перейти на открытое оперативное вмешательство. В двух случаях причиной перехода явился выраженный рубцово-спаечный процесс в области шейки желчного пузыря, являвшийся результатом длительного течения ЖКБ с частыми обострениями.и перенесенными приступами острого холецистита. При выполнении одной из первых ЛХЭ возникло кровотечении из ветви пузырной артерии, и мы не имея достаточного опыта в зндовидеохирургии выполнили ла-паротомию для остановки кровотечения и последующей холецистэк-томии. В одном случае причиной лапаротомии явился диагносциро-ванный, к сожалению только во время операции, холедохолитиаз. При лапароскопической ревизии был обнаружен расширенный до 1,5 см холедох, что послужило показанием к интраоперационной холан-гиографии. На рентгеноских снимках имелись тени множественных крупных конкрементов в общем желчном протоке. Выполнена лапаро-томия, холецистэктомия, холедохолитотомия, интраоперационная холангиоскопия. Операция закончена дренированием холедоха по Керу. И последний случай перехода на открытую операцию был связан со всрытием пузырно-желудочного свища, сопровождавшимся повреждением передней стенки выходного отдела желудка. На открытой операции дефект стенки желудка ушит двухрядным швом, выполнена холецистэктомия со значительными техническими трудностями. По мере расширения возможностей лапароскопической хирургии, расширения показаний, приобретения индивидуального и кол-

лективного опыта переход.на лапаротомию в большинстве случаев является не следствиам развивающихся осложнений, а становится логическим продолжением операции, так как каждый метод, в том числе и эндовидеохирургический имеет свои ограничения.

Несмотря на явные преимущества ЛХЭ перед открытой холецис-тэктомией, при использовании- эндовидеохирургических методов также возможно развитие осложнений. Тем более, что в ряде работ имеются сообщения о некотором увеличении числа осложнений с развитием лапароскопической хирургии (Bernard H.R., Hartman T.W., 1993).

Из 268 оперированных больных с хроническим калькулеэнын холециститом осложнения отмечены у 14 пациентов, что составило 5,18 %. Наиболее грозным и неблагоприятным в прогностическом отношении из интраоперационных осложнений является повреждение гепатикохоледоха, вероятность которого, безусловно, увеличивается при наличии анатомических аномалий, рубцово-инфильтра-тивных процессах в области шейки желчного пузыря, пузырного и общего желчного протока, если они нарушают обычные топографо-а-натомические взаимоотношения органов. Повреждения внепеченоч-ных желчных путей могут .быть диагносцированы как во время ЛХЭ, так ив послеоперационном периоде (Meyers W.C. et al., 1991). Наш случай повреждения гепатикохоледоха был единственным и произошел в результате аномалии строения желчных протоков, что потребовало лапаротомии и наружного 'дренирования желчевыводя-щих путей. И в одном случае, что составило 0,37%, произошло сквозное повреждение правого купола диафрагмы. Перфорация произошла во время выделения желчного пузыря из ложа в следствие неправильно рассчитанного движения электрохирургического инструмента. Повреждение было замечено сразу й ушито лапароскопи-чески с помощью наложения Z-образного шва. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана ид стационара на шестые сутки. Послеоперационные осложнения составили 3,7% от общего количества осложнений. Только в одном случае (0,37%) потребовалось повторное, оперативное вмешательство. .Через несколько часов после обычной ЛХЭ без технических трудностей у больной появились клинические признаки внутреннего кровотечения, подтверждавшиеся данными лабораторного обследования. Выполнена релапароскопия, при которой обнаружена свежая кровь со сгустками по правому боковому каналу. Кровь, сгустки удалены с

помощью электроотсоса. Источником кровотечения было место прокола брюшной стенки при введении латерального троакара. Кровотечение остановлено прошиванием. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. В одном случае (0,37%) послеоперационный период осложнился развитием острого панкреатита, который удалось быстро купировать комплексом консервативных мероприятий. Послеоперационный койко-день у этой больной составил 11 суток. В двух случаях (0,74%) на третьи сутки после операции больные жаловались на ноющие боли в правом подреберье, высокую лихорадку. При ультразвуковом исследовании обнаружено жидкостное образование в проекции ложа желчного пузыря.В обоих случаях выполнена пункция образования под ультразвуковым контролем. После эвакуации гноя полости промывались антисептическими растворами. В трех случаях (1,11%) отмечалось желчеис-течение по дренажу до 150 мл. в сутки. К 3-5 суткам оно полностью прекратилось и не потребовало дополнительных лечебных мероприятий. И также в трех случаях послеоперационный период осложнился нагноением подкожной клетчатки в области параумбили-кальной раны.

Применение эндовидеохирургических методов в лечении острого холецистита определяется несколькими положениями, к которым следует отнести технические возможности самого метода, качество лапароскопической аппаратуры, опыт хирурга и естественно характер патоморфологических изменений органов билиопанкреато-дуоденальной зоны. Важнейшее значение в определении показаний и противопоказаний к ЛХЭ при остром холецистите имеет своевременное и полноценное дооперационное обследование больных. Наряду с общеклиническим и лабораторными данными ведущее значение необходимо придавать обязательному УЗИ желчного пузыря, подпеченоч-ного пространства и элементов гепатодуоденальной связки. В техническом плане ЛХЭ при остром холецистите затрудняют следующие морфологические изменения органов и тканей: перивезикальный воспалительный процесс и сращения,, плохая визуальная дифферен-цировка органов и тканей, определяющая трудности в выделении желчного пузыря, пузырного проток а и артерии. Немаловажное значение имеет временной фактор. ЛХЭ необходимо проводить как можно в более ранние сроки, так как при этом деструктивные изменения в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки менее выражены, что значительно облегчает техническое выполне-

ние операции. Однако,' мы не- согласны с авторани, которые предпочитают отказываться . от попытки лапароскопического ' вмешательства после 48 часов от'Начала заболевания (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992; Шуркалин Б.К.с соавт., 1995). И да-' же. активные консервативные мероприятия откладывающие операцию на 1-2 недели приводят лишь к .'замещению инфильтрата грубыми рубцами, осложняющими как лапароскопическую операцию, так и от-■ крытое вмешательство. Окончательно же вопрос, о возможности лапароскопической холецистэктомии в условиях острого холецистита решает диагностический этап лапароскопии,, который главным образом должен определить возможность или . невозможность мобилизации шейки желчного пузыря.

. Из оперированных больных с острым . холециститом катаральная. форма воспаления стенки желчного пузыря диагносцирова-на в б случаях (10%), флегмонозная - 50 (63%), гангренозный холецистит был у 4 (7%). Средняя длительность лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите составила . 69,81+5,37 мин, что практически не отличается.. от длительности открытой операции при остром холецистите - 75,63+5,80 мин. . Послеопера-■ ционный период при ЛХЭ в среднем составил 7,21+0,44 ' койко-дня. .При открытой. холецистэктомии средний койко-день равнялся 11,94+0,42, что в 1,7 раза длиннее, чем при ЛХЭ.'Оценивая, клини- . ческое течение послеоперационного периода, следует сказать, что несмотря на практически одинаковую длительность' оперативного вмешательства, меньшая продолжительность времени пребывания в стационаре обусловлена более легким течением ■ послеоперационного периода у больных, которым была выполнена ЛХЭ. Это проявлялось меньшей выраженностью болевого синдрома,.ранней активизацией больных, быстрой нормализацией клинико-лабораторных показателей к 3-5 суткам. Послеоперационных осложнений у этой груп-' пы больных не было. С интраоперационными осложнениями мы встретились в двух случаях (3,2%). В первом имело место диффузное кровотечение из ложа желчного пузыря. Неуверенность в надежности гемостаза потребовала лапаротомии и ушивания ложа желчного пузыря. Во втором произошло сквозное ранение левой доли печени при введении эпигастрального троакара у больной с выраженным гепатоптозом, не потребовавшее дополнительных лечебных процедур. Частота осложнений ЛХЭ и длительность послеоперационного ■. койко-дня при остром холецистите не превышает таковую «при

хроническом холецистите.

Таким образом, холецистэктомия при остром холецистите, в большинстве случаев, может быть выполнена лапароскопически. Показания и противопоказания к операции определяются на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. Вопрос о технической возможности выполнения операции решается на диагностическом этапе лапароскопии.

Увеличение заболеваемости ЖКБ среди населения всего мира отмечается во всех возрастных группах. Кроме того, не уменьшается количество осложненных форм и, прежде всего, холе-дохолитиаэа. Поиски новых методов лечения и технический прогресс привели к широкому внедрению в практику малоинвазивных технологий, прежде всего лапароскопии и эндоскопии, которые получили новый толчок к развитию в связи с использованием эндови-деотехники. Поэтому более целесообразным может оказаться разработка иных тактических подходов, которые были бы направлены, с одной стороны на сочетанное использование лапароскопических и эндоскопических методов, а с другой стороны на более достоверную диагностику холедохолитиаза на дооперационном этапе обследования. Решение этих проблем позволило бы уменьшить количество необоснованных открытых вмешательств и холедохотомий, а также расширить показания к ЛХЭ после санации желчного дерева от конкрементов. Анализируя собственный опыт и литературные данные нами был разработан алгоритм дооперационного обследования больных, который позволил свести до минимума ошибки в диагностике холедохолитиаза на дооперационном этапе, суть которого представлена на схеме:

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Исключение холедохолитиаза (УЗИ, ЭРХПГ, КТ)

Отсутствие камней в холедохе

Холедохолита з

ЭПСТ с контрольной ЭРХПГ

ЛХЭ

Открытая операция

ЛХЭ

Как видно из схемы, особое внимание нами уделяется доопе-рационной диагностике холедохолитиаза. На первом этапе диагностического поиска важное значение имеет тщательный сбор жалоб, анамнеза, оценка клинико-лабораторных данных. О вероятном наличии конкрементов в холедохе могут свидетельствовать жалобы на частые печеночные колики, желтухи в анамнезе, изменение печеночных проб. В таких ситуациях метод ультразвукового сканирования позволяет определять состояние желчных протоков, сократительную активность желчного пузыря, количество и размеры конкрементов, их плотность. При помощи УЗИ возможно определить диаметр холедоха и в ряде случаев заподозрить или обнаружить в нем.конкременты. Опыт использования ультразвуковой диагностики позволил нам выделить следующие эхографичвские признаки холедохолитиаза, которые можно разделить на прямые и косвенные. К первым относится наличие в просвете эхогенного образования с акустической тенью. Ко вторым - расширение холедоха более 0,6-0,8 см в диаметре, расширение внутрипеченочных протоков, эхогенные структуры без акустической тени, расширение вирсунго-вого протока. Указанные косвенные признаки свидетельствует о холедохолитиазе в случае исключения других заболеваний билио-паккреатодуоденальной зоны (опухоль головки поджелудочной железы, стеноз БДС, опухоль Фатерого сосочка и т.д.). По ряду косвенных признаков холангиолитиаза при отсутствии четкой акусти-.ческой тени можно определить так же и локализацию конкрементов в желчных путях. Например, такие признаки как изолированное расширение внутрипеченочных желчных протоков или уменьшение размеров желчного пузыря свидетельствуют о высоком расположении камней в холедохе. Расширение вирсунгового протока, как правило, отмечается при вклиненных камнях ампулярной части холедоха. Таким образом, данные УЗИ в сочетании с клиническими и лабораторными показателями определяют необходимость и показания к ЭРХПГ. Применение ЭРХПГ является основным и окончательным методом в дооперационной диагностике холедохолитиаза, достоверность которого достигает от 92 до 96% (Виноградов В.В., Зима П.И., 1982; Вишневский В.А., Котовский А.Е., 1982; Галлин-гер Ю.И. и др., 1983). Из 356 обследованных больных подозрение на холедохолитиаэ и показания к ЭРХПГ были выявлены у 28 пациентов, 4 из которых поступили с признаками механической желтухи, что составило 7,86 и 1,12% соответстванно. ЭРХПГ успешно

удалось выполнить всем больным. Холедохолитиаз выявлен у 19 пациентов, с конкрементами размерами от 0,5 до 1,2 см в диаметре. Им была выполнена ЭПСТ в дооперационном периоде. У больных с механической желтухой последняя разрешилась в ближайшее дни после папиллотомии. Контрольная ЭРХПГ выполнялась всем больнын на 5-7 сутки и показала отсутствие камней в холедохе. Вторым этапом лечения всем больным была произведена ЛХЭ. Осложнений в данной группе больных не было, послеоперационный период протекал без особенностей. Технические возможности лапароскопической хирургии позволяют также выполнять интраоперационную холан-гиографию, которая з стандартном варианте выполняется через пузырный проток и не представляет серьезных технических сложностей, однако, показания к ней в отличие от открытых операций носят более ограниченный характер. Мы выполняем ИХГ по следующим показаниям: подозрение на наличие аномалии строения желчевыво-дящих путей и анатомические трудности, расширение холедоха при несоответствии данных дооперационного обследования и визуальной ревизии холедоха, при сочетании мелких конкрементов желчного пузыря с широким пузырным протоком. Иногда показанием к ИХГ является невозможность выполнения или противопоказания к ЭРХПГ. Нами ИХГ выполнялась в 12 случаях. У двух больных при анализе холангиогранм обнаружены конкременты в холедохе. В первом случае наличие нескольких мелких конкрементов позволило закончить операцию ЛХЭ и произвести ЭПСТ на 2 сутки после опера-ци с полной санацией холедоха. В другом случае размеры и количество камней холедоха явились показанием к открытой холедохо-томии.

Таким образом, опыт лапароскопической хирургии, ЭРХПГ и ЭПСТ, и их сочетанного использования при холедохолитиазе показывают, что при правильном определении плана обследования больных, их симультанное использование позволяет в ряде случаев избежать высокотравматичных и длительных оперативных вмешательств и добиться положительных результатов в лечении холе-дохолитиаза, ограничиваясь применением малоинвазивных технологий. Это, в свою очередь, позволяет расширить показания к ЛХЭ. Следует сказать, что наибольшее внимание в этих ситуациях следует уделять прежде всего дооперационной диагностике холедохолитиаз а .

выводы

Показания к ЛХЭ в настоящее время соответствуют таковым, применявшимся к открытой операции. Основным критерием выполнимости лапароскопической операции являются результаты визуальной ревизии органов брюшной полости при лапароскопии, а необходимость перехода на открытую операцию следует рассматривать как логическое продолжение операции.

Преимуществом ЛХЭ является ее малая травматичность, что подтверждается сравнительной оценкой постагрессивной реакции при изучении состояния адреналовой системы, биохимических показателей крови, отражающих функциональное состояние печени, почек, сбалансированность углеводного и белкового обменов в ближайшем послеоперационном периоде, а также длительности операции и послеоперационного периода, выраженности болевого синдрома.

Доказанная меньшая травмагичность лапароскопических операций позволяет расширить показания к сочетаннын и одномоментным оперативным вмешательствам, а так же придерживаться более активной хирургической тактики в отношении больных пожилого возраста.

Острый холецистит в большинстве случаев может быть показанием к ЛХЭ, критерии выполнимости которой определяются на диагностическом этапе лапароскопии и связаны в основном с выраженностью воспалительного процесса и рубцово-спаечных изменений в области шейки желчного пузыря. Для успешного применения лапароскопии в экстренной хирургии желчного пузыря важное значение имеет решение ряда организационных задач (наличие в дежурных бригадах высококвалифицированных эндови-деохирургов, эндоскопистов, специалистов УЗИ). Как и при любом инвазивном методе при ЛХЭ возможно развитие осложнений, частота которых сравнима с таковой при открытых операциях. Большое значение в лечении осложнений имеет их рання диагностика, что в большинстве случаев позволяет орга-ничиваться малоинвазивными методами.

При наличии холедохолитиаза в большинстве случаев целесообразно этапное использование эндоскопических и лапроскопичес-ких методов, что позволяет значительно расширить показания к ЛХЭ и избежать необоснованных вмешательств на холедохе.

ЯА-'«'.! • - пг/. < ГИ-' t C-VflF. РЕКОМЕНДАЦИИ

, i -., - )■{ i я в .-¡ется опйрап.лей мл бор, в х>.рур- и часч>\ псче г;ц хронмчеоо калькулео.юго :•ци.ти'га. Показания к ЛХЭ соответствуют таковым в традиционной хирургии. Критерием выполнимости лапароскопических операций являются результаты визуальной ревизии органов брюшной полости. Переход на лапаротомию в необходимых случаях должен рассматриваться как логическое продолжение оперативного вмешательства

2. В большинстве случае при остром воспалении желчного пузыря холецистэктомия может быть выполнена лапароскопически. Широкое внедрение ЛХЭ при остром холецистите возможно при наличии в дежурных бригадах высококвалифицированных эндовидеохи-рургов, эндоскопистов, специалистов ультразвуковой диагностики .

3. учитывая особенности лапароскопической хирургии необходимо изменение традиционных подходов в обследовании больных. Особое внимание должно быть уделено дооперационноиу выявлению холедохолитиаза, ведущее значение в программе обследования имеют УЗИ и ЭРХПГ.

4. У больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, в том числе механической желтухой в ряде случаев целесообразным явдяется сочетанное использование малоинвазивных технологий, в частности ЭПСТ и ЛХЭ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пути профилактики осложнений лапароскопической хирургии на этапах освоения методики. - Профилактика и лечение осложнений в зндохирургии. - Казань, 1994. - С. 15-17. (Соавт. По-ташов Л.В., Кудреватых И.П., Васильев В.В., Цибин A.D., Савранский В.М.)

2. Лапароскопическая хирургия в лечении острого холецистита. Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии. - Санкт-Петербург, 1995. - С. 42-43. (Соавт. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Цибин А.Ю.)

3. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении холедохолитиаза. - Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии. - Санкт-Петербург, 1995. - С. 43-44. (Соавт. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Цибин А.Ю., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н., Кириакиди A.B.)

4. Холедохолитиаз и иалоинваэивная хирургия. - Новые технологии в хирургической гепатологии. - Санкт-Петербург, 1995.-С. 268-269. (Соавт.Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Цибин А.Ю., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н., Кириакиди A.B.)