Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эндовидеохирургическое лечение трубной беременности в изопневматическом режиме

На правах рукописи

Ляпахин Андрей Борисович

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В ИЗОПНЕВМАТИЧЕСКОМ РЕЖИМЕ

14.01.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

005566477

Казань 2015

005566477

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мазитова Мадина Ирековна

Официальные оппоненты:

Штыров Сергей Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Габидуллина Рушанья Исмагиловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «22» апреля 2015 г. в 10-00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России ( 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, Д.36).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36) и на сайте:Ьйр^таЛпГо/

Автореферат разослан « »_2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Эктопическая беременность относится к репродуктивным потерям и до настоящего времени продолжает оставаться одной из основных проблем акушерства, имеющей отношение к последующей фертильности женщины (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2010). В структуре острых гинекологических заболеваний внематочная беременность диагностируется у 47% женщин (Кулаков В.И., Гаспаров A.C., Косаченко А.Г., Лопатина Т.В., 2006). M.Abdallah и М. Diamond (Abdallah М., Diamond М., 2008) предполагают, что учащение случаев эктопической беременности может быть результатом улучшения диагностических методов, изменения сексуальной активности, увеличения распространенности инфекций передаваемых половым путем, а так же следствием увеличения выполнения репродуктивной тазовой хирургии. Преобладающей формой эктопической беременности является трубная, встречающаяся в 88-99% случаев (Лялина Е.А., Баранов Ш.Б., 2009; Siegler А., 2010).

Трубная беременность чревата тяжелыми последствиями, опасными для жизни женщины при массивных внутренних кровотечениях, и занимает заметную долю в статистике материнской смертности (Адамян Л.В., Чернова И.С., Козаченко A.B., 2008). Репродуктивные потери при эктопической беременности связаны с возникновением вторичного трубно-перитонеального бесплодия, развитием спаечного процесса в малом тазу и повторной эктопической беременностью.

Внедрение в клиническую практику современных технологий при диагностике и лечении этой патологии существенно изменило подходы к ее ведению (Ilknur С.М., Yusuf М., Mine K.P., Nuri D„ 2010;Yan C.M., 2010). Золотым стандартом хирургического лечения внематочной беременности является лапароскопия, обладающая неоспоримым преимуществом перед лапаротомией в виде минимизированной травмы передней брюшной стенки, меньшей продолжительности оперативного вмешательства, возможности осуществления органосохраняющих принципов, снижения частоты спайкообразования,

сокращения сроков пребывания пациентки в стационаре, ранней физической и социальной реабилитации (Радзинский В.Е., Л.А Цыганкова, 2006). Лапароскопическая хирургия требует создания внутрибрюшного пространства, позволяющего проведение адекватной визуализации органов брюшной полости, что достигается инсуфляцией в брюшную полость углекислого газа, как самого привилегированного на сегодняшний день. Однако с резким возрастанием количества эндоскопических хирургических вмешательств во всем мире и накоплением большого опыта использования напряженного карбоксиперитонеума выявлены нежелательные и опасные его побочные эффекты. Инсуфляция углекислого газа, обеспечивая идеальное операционное пространство, приводит к увеличению внутрибрюшного давления, что сопровождается компрессией крупных венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением гемоциркуляции, уменьшением объема сердечного выброса, повышением центрального венозного давления, а также появляется склонность к стазу и повышенному тромбообразованию в сосудах нижних конечностей (Holzman M., Sharp К., Richards W„ 1992, Sharma K.C., Kabinoff G., Ducheine Y. et al.,1997). Внутрибрюшная гипертензия приводит также к поджатию диафрагмы с уменьшением дыхательной экскурсии (Wittgen С.М., Andrus С. H., Fitzgerald S. D. et. al., 1991). Резорбция углекислого газа вызывает некоторое увеличение рСОг в артериальной и венозной крови (Gutt C.N., DauneJ., Schaeff В., Paolucci V., 1997). Накапливающийся в крови С02 приводит к развитию гиперкапнии и ацидоза, оказывая отрицательное воздействие на состояние сердечно-сосудистой, центральной нервной, дыхательной и мочевыделительной систем. Постоянная утечка нагретого теплом тела газа из брюшной полости приводит к гипотермии внутренних органов и всего организма со снижением температуры тела на 1-3 °С, особенно при длительных операциях (Mäher PJ.,1996).

Технические недостатки газовой лапароскопии характеризуются использованием сложных клапано-гермитизирующих устройств, усложняющих работу хирурга.

Неблагоприятные физиологические эффекты пневмоперитонеума и технические неудобства газовой лапароскопии привели к поиску альтернативных методов создания интраабдоминального операционного пространства.

Цель исследования: улучшение результатов эндовидеохирургического лечения пациенток с трубной беременностью с использованием лапаролифта собственной конструкции.

Задачи исследования:

1. Разработать, апробировать и внедрить лапаролифтинговую систему для создания изопневматического режима при лапароскопических операциях на органах малого таза.

2. Оценить результаты хирургического лечения пациенток с трубной беременностью в условиях напряженного карбоксиперитонеума и изопневматического режима с применением предлагаемой лапаралифтинговой системы собственной конструкции.

3. Оценить технические преимущества изопневматического режима с применением лапаролифтинговой системы собственной конструкции при эндовидеохирургическом лечении внематочной беременности по сравнению с газовой лапароскопией.

Научная новизна. С использованием экспериментальных расчётов разработан лапаролифт собственной конструкции для проведения лапароскопических операций, позволяющий оптимизировать операционное пространство в области малого таза и нивелировать побочные воздействия напряженного карбоксипритонеума (Патент РФ на изобретение № 2337636 от 10.11.08).

Впервые проведена сравнительная оценка параметров сердечной гемодинамики (показатели АД), сосудистой стенки и пропускной способности сосудистого русла при эндовидеохирургическом лечении внематочной беременности. Установлена взаимосвязь повышенного внутрибрюшного давления, индуцируемого инсуффляцией С02 с расстройствами системной гемодинамики.

Доказана эффективность применения изопневматического режима при эндовидеохирургии у пациенток с трубной беременностью в виде улучшения течения раннего послеоперационного периода и технических преимуществ при выполнении оперативного вмешательства: возможность использования в дополнение к специальным инструментам традиционных хирургических, эффективное проведение аспирации и облегчение удаления из брюшной полости макропрепаратов, улучшение интраоперационной визуализации за счет отсутствия задымленное™ замкнутого пространства.

Практическая значимость. Предложена новая технология выполнения эндоскопического лечения гинекологических больных путем оптимизации операционного объема и нивелирования побочных воздействий напряженного карбоксипритонеума применением оригинального ретрактора и бесклапанных троакаров (патенты РФ на изобретение №2337636 от 10.11.08, №2375976 от 20.12.09), позволяющих отказаться от использования углекислого газа. Применение предложенной оперативной технологии облегчает и ускоряет работу хирургов при выполнении эндовидеохирургических вмешательств и позволяет значительно уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома. Использование оригинального троакара для эндовидеохирургических операций в изопневматическом режиме позволяет применять стандартные хирургические инструменты при лапароскопических операциях.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в лечебную работу гинекологических отделений ГАУЗ городских больниц № 11, 16 г. Казани, применяются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 2, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции "Эндоскопия и эндохирургия в гинекологии и онкогинекологиии" (Казань, 2006), на VIII Всероссийском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2006), на VII Международной

научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2006), на Первом региональном научном форуме 'Мать и дитя" (Казань, 2007), на VI Международной научно-практической конференции «Наука в ¡нформацшному npocTopi» (Днепропетровск, 2010), на Международной научно-практическая конференции "Новые лапароскопи-ческие хирургические технологии», (Астана, 2010), на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации акушерско-гинекологической помощи» (Казань, 2010). Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в гинекологии» (Казань, 2012), Всероссийском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2013), Республиканской научно-практической конференции «Жизнеугрожающие состояния в акушерстве и гинекологии», (Казань, 2014), совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе 5 статей в журналах, рецензируемых ВАК, два патента РФ №2337636 от 10.11.08, №2375976 от 20.12.09.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 228 источников, из них 134 отечественных и 94 иностранных авторов. Работа объемом 121 страниц, включает 19 таблиц и иллюстрирована 27 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Экспериментальные исследования позволили определить, что предлагаемая лапаролифтинговая система, создавая изопневматический режим, обеспечивает хирурга оптимальным пространством в полости малого таза.

2. Эндовидеохирургия при лечении пациенток с внематочной беременностью в изопневматическом режиме в экстренных ситуациях и в условиях кровопотери позволяет избежать расстройств системной гемодинамики и разбалансированности артериального давления.

3. Использование изопневматического режима во время хирургического лечения трубной беременности обуславливает более благоприятное течение послеоперационного периода за счёт отсутствия осложнений, связанных с воздействием углекислого газа, значительного снижения частоты встречаемости надключичной боли - в 6,8 раз и уменьшения выраженности болевого синдрома до 2,8 раз в течение 2-х суток.

4. Разработанная эндовидеохирургическая методика с применением оригинальных инструментов обладает рядом технических преимуществ при лечении трубной беременности, которые оптимизируют работу хирургов, сокращая время операции до 40%.

Личный вклад автора. Анализ литературных данных по теме диссертации, выполнение экспериментального этапа, операции в основной группе и группе сравнения, ведение больных, анализ историй болезни, статистическая обработка данных выполнены автором лично.

Содержание работы Материалы и методы исследования Экспериментальная работа выполнялась с 05.2006 по 07.2006 в паталогоанатомическом отделении Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы министерства здравоохранения Республики Татарстан. Разработанный нами ретрактор был испытан на 11 не бальзамированных трупах взрослых людей женского пола. Целью данного эксперимента явилось создание и апробирование оригинального ретрактора, имеющего оптимальную конструкцию и позволяющего создать объём в брюшной полости, необходимый для проведения лапароскопических операций на органах малого таза.

Для выполнения поставленных задач нами за период с сентября 2004 по декабрь 2009 года было проведено обследование и хирургическое лечение 208

женщин с подтвержденным диагнозом - трубная беременность, на базе гинекологического отделения МУЗ Родильного дома № 4 г. Казани.

Основную группу исследования составили 108 пациенток, прооперированных лапароскопическим методом в изопневматическом режиме с использованием оригинального ретрактора собственной конструкции (патент РФ №2337636 от 10.11.08) и троакаров собственной конструкции (патент РФ №2375976 от 20.12.09).

Группу сравнения (контрольную) составили 100 пациенток, которым операции проводились традиционным лапароскопическим методом с использованием карбоксиперитонеума.

Критериями включения в исследование явились: репродуктивный возраст пациенток, установленный в результате использования дополнительных методов исследования диагноз «трубная беременность», отсутствие у пациенток противопоказаний к проведению лапароскопического доступа оперативного лечения, предоставление пациентками письменного информированного согласия. Критериями исключения явились: геморрагический шок, ожирение III степени.

Достоверность полученных результатов определяли с использованием вариационного анализа с вычислением среднеарифметической и ошибки среднеарифметической, t-критерия Стьюдента, точного метода Фишера. Для обработки данных применялись программы для IBM PC Microsoft Exel 5.0a и Statistica 6.0 версии для Windows.

Клиническое обследование проводилось в соответствии с Приказом МЗ РФ от 07.11.2014 №5894 и состояло из изучения общего и специального анамнеза, уточнения сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии, анализа менструальной и репродуктивной функции. Инфекционный скрининг включал бактериоскопию мазков из влагалища и цервикального канала.

Для подтверждения диагноза эктопической беременности использовался качественный анализ определения в крови хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

Для оценки органов малого таза и уточнения диагноза проводилось трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) эндовагинальным конвексным преобразователем с частотой 6,5 Мгц на ультразвуковом сканере Р 700 «Philips» с пустым мочевым пузырем, без всякой дополнительной подготовки.

Эндоскопическое вмешательство выполнялось по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга. При лапароскопических операциях использовалась эндоскопическая стойка и инструменты казанской фирмы «Эндомедиум», «KarlStorz» (Германия). Лапароскопические операции проводились с использованием карбоксиперитонеума, достигаемого инсуффляцией углекислого газа в брюшную полость, при этом использовалась закрытая техника - с иглой Veress, открытая техника по Hasson, и введение первого троакара без создания пневмоперитонеума. Газ вводился инсуффлятором в брюшную полость, вызывая растяжение брюшной стенки и создавая оперативное пространство, из баллона под давлением 50-200 атм., при этом внутрибрюшное давление удерживалось до 12MMHg.

Для проведения эндовидеохирургического лечения в изопневматическом режиме нами использовалась лапаролифтинговая система собственной конструкции (патент РФ на изобретение № 2337636 от 10.11.08), изготовленного ООО «ППП» (Казань). Лапаролифт позволяет выполнять лапароскопические операции без введения в брюшную полость газа, т.е. в изопневматическом режиме при этом давление в брюшной полости равно давлению окружающей среды. Операционный объем создается путем механического поднятия передней брюшной стенки за счет введения в брюшную полость ретрактора лапаролифта, что позволяет обеспечить адекватную визуализацию при отсутствии газовой инсуффляции.

Методика введения ретрактора состоит в том, что пациентке, традиционно уложенной на операционном столе, на животе ниже пупочной ямки делается разрез кожи длиной до 0,3 см. Через указанный надрез стилетом с предварительно надетым гибким защитным кожухом выполняется прокол, проникающий в брюшную полость. После извлечения из раны стилета через защитный кожух,

оставленный в операционной ране и соединяющий брюшную полость с внешней средой, вводится ретрактор.

Для изучения показателей сосудистого русла при использовании различных лапароскопических методик был применен метод объемной компрессионной осциллографии с использованием анализатора параметров кровообращения-АПКО-8-РИЦ, ООО «Экология. Здоровье. Жизнь» (Россия). В основу метода положен способ определения изменения объема магистрального артериального сосуда. Способ и система его реализации в программно-аппаратном комплексе АПКО дает возможность определить не только показатели АД (диастолическое давление (ДАД), среднее давление (СрАД), боковое давление (БАД), систолическое давление (САД), ударное давление (АДуд), пульсовое давление (АДп), но и геометрические размеры сосуда, изменяющегося под действием пульсирующего тока крови, что, в свою очередь, позволяет с высокой достоверностью определить расчетным путем целый ряд параметров сердечной деятельности: сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и показателей состояния сосудистой системы: податливость плечевой артерии (Парт), линейная скорость кровотока (СК), скорость пульсовой волны (СПВ), податливость сосудистой системы (ПСС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), удельное периферическое сопротивление фактическое (УПСС). Первое измерение проводилось непосредственно перед инсуффляцией углекислого газа в группе сравнения и до введения ретрактора - в основной. Второе - по истечении 15 минут.

Для выявления различий в раннем послеоперационном периоде у пациенток с трубной беременностью, прооперированных с использованием различных технологий до и после операции, проведено клинико-лабораторное обследование; интраоперационно и в послеоперационном периоде динамический контроль за показателями термометрии; анализ болевого синдрома в послеоперационном периоде по локализации; оценка интраоперационных осложнений.

Интраоперационная термометрия тела пациенток проводилась термометром с накожным датчиком наркозной системы «DragerFabiustrio» в области правого верхнего грудного отдела на операционном столе в динамике для определения влияния введенного в брюшную полость углекислого газа, который находится в баллоне в сжатом состоянии, а, следовательно, охлажден. Послеоперационная термометрия у прооперированных пациенток проводилась лёжа на боку в правой подмышечной впадине с использованием стандартного ртутного термометра через 6,24 и 48 часов после оперативного вмешательства.

Для определения интенсивности боли использовалась специальная шкала оценки - Цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), которая представляет собой отрезок прямой с цифрами от 0 — 5, где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 5 - максимально возможной, невыносимой боли. С целью дифференциации разновидности боли (перитониальная, висцеральная) и ее выраженности в зависимости от применяемых эндоскопических методик проведена оценка боли внизу живота и по месту введения троакаров у пациенток обеих групп, а так же проанализированы боли в плече и над ключицей.

Во время проведения эндовидеохирургического лечения пациенток сравниваемых групп проведена оценка недостатков и технических преимуществ использованных эндоскопических методик.

Все операционные препараты подвергались гистологическому исследованию с использованием окраски гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-гизону. Данные исследования проводились на базе патологоанатомических отделений ОАО «Городской клинической больницы» №12 и ГАУЗ Городской клинической больницы №7 г. Казани.

Результаты собственных исследований и их обсуждение При разработке и экспериментальной оценке лапаролифтинговой системы для выполнения эндовидеохирургических операциий в изопневматическом режиме на органах малого таза, проведенной на 11 не бальзамированных трупах взрослых людей женского пола, для создания оптимального интраоперационного

объема в области малого таза проанализированы геометрические расчеты с целью определения точки максимального подъема передней брюшной стенки (Рис. 1).

Рис. 1. Схема продольного разреза брюшной полости при создании оптимального интраоперационного объема.

С учетом оценки высоты подъёма париетальной брюшины над органами малого таза и брюшной полости для визуально удовлетворительного интраоперационного объема, точки максимального подъема брюшной стенки для создания куполообразной ее формы и равномерного распределения на нее давления была определена форма ретрактора, его толщина и диаметр. Это изогнутый в перпендикулярных плоскостях стержень диаметром поперечного сечения 4 мм, имеющий прямое вертикальное плечо и изогнутое по спирали горизонтальное плечо, которое закручено по спирали не более чем на 3/4 витка. Ретрактор, выполнен из титана, инертного и упругого материала, что позволило сохранять куполообразную форму брюшной полости. Диаметр спирали в пределах 40-80 мм. Конец спирали для удобства заведения в брюшную полость изогнут книзу не более чем на 10°. При диаметре 80 мм горизонтальное плечо внутри брюшной полости покрывает площадь около 80 кв. см., что позволяет равномерно распределить давление на переднюю брюшную стенку при ее тракции. Исследуемый ретрактор вводился через прокол в передней брюшной стенке, в точке расположенной между пупком и лоном. Подъём передней брюшной стенки осуществлялся посредством подъёмно-фиксирующего устройства, таким образом, чтобы образовалось визуально-достаточное для оперативного вмешательства пространство. Итогом данного апробирования явилось заключение, что оригинальный ретрактор имеет оптимальную конструкцию и его применение позволяет создать объём, необходимый для

проведения лапароскопических операций на органах малого таза (патент РФ:№2337636 от 10.11.08).

Для проведения клинико-статистического анализа было обследовано 208 пациенток репродуктивного возраста с подтвержденным диагнозом трубная беременность, выявлено, что их средний возраст составил 26,6±0,7 лет.

Анализ характеристик менструального цикла позволяет предположить изначально существующую дисфункцию в системе регуляции репродуктивной системы. Так, у 27, 8% пациенток основной и у 24% - контрольной групп присутствовала дисменорея, что может свидетельствовать о гормональном дисбалансе.

Детализация репродуктивного анамнеза позволяет отметить высокую частоту абортов у исследуемого контингента и использование нерациональных методов контрацепции. Однократное прерывание беременности указывали 9,3% пациенток основной группы и 11% -контрольной, 2 и более раза беременность завершилась абортом у - 18,5% и 18% соответственно. Прерванный половой контакт оказался самым предпочитаемым методом для предохранения от беременности среди пациенток обеих групп - каждая третья. Внутриматочную контрацепцию использовали 21,8% и 25% пациенток в основной и контрольной группах. Оральную контрацепцию с целью предохранения от беременности выбрали только 9,6% исследуемых пациенток. Необходимо заметить, что менее половины пациенток воспользовались возможностями репродуктивной системы - 38,9% - основной и 40% -контрольной группы, каждая десятая не имели еще детей и примерно у стольких же данная беременность - первая (9,3% и 8% соответственно).

Проведенный детальный анализ выявил, что среди гинекологических заболеваний у исследуемых пациенток наиболее часто отмечались воспалительные заболевания придатков и матки - чаще, чем у каждой четвертой. С учетом этого проанализированы выявлявшиеся в анамнезе инфекции,

передаваемые половым путем. Наиболее часто среди которых - герпетическая (22,8%) и хламидийная (14,9 %).

Из экстрагеиитальных заболеваний в обеих группах преобладали болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит) и заболевания мочевыделительной системы (пиелонефрит, мочекаменная болезнь). Оперативные вмешательства на органы брюшной полости и малого таза были выполнены у 26,85% пациенток основной группы и у 24% -контрольной.

Проведенный сравнительный анализ различных показателей данных соматического и репродуктивного анамнеза изучаемой выборки убеждает, что причина неблагополучия - это неоднократное искусственное прерывание беременности, нерациональное контрацептивное поведение, воспалительные заболевания гениталий и оперативные вмешательства в брюшной полости. Данные факты могут быть причиной развития внематочной беременности, и они равнозначно представлены в исследуемых группах.

После клинико-лабораторного обследования и соответствующей подготовки все пациенты были подвергнуты эндовидеохирургическому лечению. Учитывая локализацию и форму трубной беременности, а так же состояние пациенток, их возраст, желание сохранить репродуктивную функцию выбирался объем оперативного вмешательства.

Отметим, что на долю органосохраняющих операций — сальпинготомию и милкинг пришлась треть всех вмешательств. Так сальпингэктомия, с учетом стадии внематочной беременности, размера плодного яйца, выраженной деформации маточной трубы и перитубарного спаечного процесса нами осуществлена большинству пациенток обеих групп (в основной - 68,5% и в контрольной - 73,0%). Органосохраняющие вмешательства выполнены у трети женщин обеих групп, причем у четверти пациенток - сальпинготомия (в основной группе - 22,2% и в контрольной - 19,0%).

При сравнении показателей параметров общего анализа крови в пред- и послеоперационном периодах статистически достоверных различий между пациентками обеих клинических групп не выявлено.

Результаты интраоперационной термометрии пациенток исследуемых групп представлены в табл.1.

Таблица 1

Температура тела исследуемых пациенток до и после операции

группы п до операции (С°) после операции (С°)

основная 108 36,83±0,03 36,72±0,04**

контрольная 100 36,9±0,028 35,83*0,038

Примечание: - изменение статистически достоверно в сравнении с показателем контрольной группы (**р<0.05).

Последующий этап термометрии показал, что температурные параметры в раннем послеоперационном периоде статистически не различаются у пациенток с трубной беременностью, прооперированных с использованием ретрактора передней брюшной стенки и пациенток, прооперированных с использованием напряжённого карбоксиперитонеума. Следовательно, можно полагать, что охлаждение тела пациенток, наблюдаемое интраоперационно во время проведения эндовидеохирургии с применением карбоксиперитонеума, не влияет на аутотерморегуляцию организма и поэтому температурные параметры в послеоперационном периоде восстанавливаются.

Анализ сравнения послеоперационного болевого синдрома у пациенток двух групп для оценки возможного влияния карбоксиперитонеума, ретрактора для создания изопневматического режима, травмы передней брюшной стенки в местах введения троакаров и непосредственно травмы оперируемых органов малого таза, где выявлена частота выраженности и разновидности боли, представлен в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Частота встречаемости боли внизу живота_

Группа п через 6 час. через 12 час. через 24 час. через 48 час.

абс % абс % абс % абс %

Основная 108 54 56,8 42 44,2 16 16,8 И 11,6

Контрольная 100 40 57,1 32 45,7 12 17,1 10 14,3

Таблица 3

Частота встречаемости боли в плече и над ключицей_

Группа п через 6 час. через 12 час. через 24 час. через 48 час.

абс % абс % абс % абс %

Основная 108 7 7,4 8 8,4 4 4,2 1 1,1

Контрольная 100 18 25,7 21 30,0 20 28,6 10 14,3

Проведенный анализ позволил выявить, что париетальную и висцеральную боль в одинаковой степени испытывают пациентки обеих групп. Частота же боли в плече и над ключицей в контрольной группе значительно выше, чем в основной, что продемонстрировано таблицей 3. Так, через 6 часов боль отмечала каждая четвертая пациентка, прооперированная с использованием карбоксиперитонеума, и только каждая тринадцатая - с использованием оригинального ретрактора передней брюшной стенки, через 12 часов - почти каждая третья и двенадцатая, соответственно. По истечении двух суток каждая седьмая пациентка, прооперированная традиционным лапароскопическим методом, имела еще неприятные ощущения в надключичной области. Таким образом, применение оригинального ретрактора передней брюшной стенки практически не влияет на частоту жалоб на париетальные и висцеральные боли. Частота же болей в плече и над ключицей, значительно снижалась при операциях, выполненных в изопневматическом режиме. Что касается интенсивности болевого синдрома, оцениваемого пациентками в послеоперационном периоде по шкале ЦРШ, то применение лапаролифта позволило значительно минимизировать его. Как видно из таблицы 4, интенсивность болей по ЦРШ составила через 6 часов 3,8 балла у пациенток контрольной группы и 2,3 - у пациенток основной, через 12 часов -3,1 и 2,0, через 24 часа - 1,8 и 1,1, через 48 часов - 1,4 и 0,5 соответственно.

Таблица 4

Интенсивность болей по шкале ЦРШ в баллах_

Группа п через 6 часов через 12 часов через 24 часов через 48 часов

Основная 108 3,8±0,8* 3,1±0,25*** 1,8±0,09** 1,4±0,08*

Контрольная 100 2,3±0,09 2±0,04 1,1±0,12 0,5±0,07

Примечание: * - изменение статистически достоверно в сравнении с показателем контрольной группы (* р<0,01**р<0.05; **»р<0.09).

Таким образом, необходимо заключить, что использование охлажденного углекислого газа при традиционной эндовидеохирургии приводит к временной гипотермии оперируемых пациенток. При этом можно предположить, что длительность операции будет способствовать снижению величины данного параметра. Необходимо отметить, что гипотермия не влияет на дальнейшие термические параметры в послеоперационном периоде. Оценка же болевого синдрома показала различия в его выраженности в плече и надключичной области у пациенток исследуемых групп с явным его превалированием у пациенток с использованием при операции карбоксиперитонеума, очевидно за счет раздражения диафрагмы угольной кислотой, вырабатываемой в результате химической реакции углекислого газа с водой, чем вероятно и объясняется более выраженная интенсивность болей по шкале ЦРШ у пациенток, прооперированных традиционным эндовидеохирургическим методом.

В основной группе послеоперационных осложнений не наблюдалось, в контрольной же у двух пациенток (2,9%) образовалась подкожная эмфизема. Послеоперационный период одной из прооперированных осложнился подкожной эмфиземой в пупочной области и в эпигастрии, возникшей в начале оперативного вмешательства при инсуффляции углекислого газа иглой Вереша. У второй пациентки подкожная эмфизема образовалась в лобковой зоне, вероятно за счет проникновения углекислого газа через троакарные порты, что было диагностировано в послеоперационном периоде.

Оценка параметров центральной гемодинамики показала, что эндовидеохирургия в условиях напряженного карбоксиперитонеума сопровождается достоверным изменением гемодинамических показателей, которые регистрируются уже по истечении 15 минут его воздействия. Выявлено достоверное возрастание параметров системной гемодинамики, а именно незначительное падение диастолического АД (ДАД) (с 63,53±2,92 до 60,92±2,98 мм.рт.ст.) в основной группе, тогда как разница в его показателях при традиционном карбоксиперитонеуме являлась статистически значимой за счет

некоторого увеличения (с 67,32±6,81 до 73,51±7,95 мм.рт.ст.) (р<0,01) (Рис. 4), Аналогичная тенденция наблюдалась в показателях среднего (СрАД).

Таблица 5

Изменение параметров артериального давления и сердечной деятельности в _группах сравнения _

Параметры артериального давления (мм.рт.ст) Показатели сердечной деятельности

Группы п Измерения СрАД БАД САД СИл/мин. к в.м СВл/мин

1 100,3 109,6 134,9 3,45 5,79

Основная 76 2 101,9 110,8 132,7 3,53 5,85

1 99,8 107,0 131,0 3,14 5,25

Контрольная 67 2 106,1* 116,1* 139,1* 3,34* 5,49*

Примечание: *р<0.05 - значимые отличия от 1 измерения.

Отличительной особенностью пациенток, оперированных в условиях традиционного карбоксиперитонеума, являлось также возрастание показателей сердечного индекса (СИ) (р<0,05) и сердечного выброса (СВ) (р<0,05). Подобной аналогии в когорте женщин, лапароскопия которым проводилась в изопневматическом режиме, установлено не было вследствие минимальных изменений данных параметров (табл. 5).

Снижение периферического сопротивления сосудов (ОПСС) в группе с традиционным карбоксиперитонеумом с 1501±43,7 до 1369±56,4 дин.см/с (р<0,01) и его практическая неизменность при лапароскопии в изопневматическом режиме (1538±73,5 - 1521±77,65 дин.см/с) демонстрирует уменьшение проходимости прекапиллярного русла, вызванное повышенным давлением на кровеносные сосуды инсуффлируемого углекислого газа. Подобным изменениям подверглись такие показатели как удельное периферическое сопротивление фактическое (УПСф), снизившееся с 33,1±2,45 до 32,5±1,71 дин.см/с в основной группе и с 32,2±2,34 до 29,91±2,45 дин.см/с (р<0,001) - в контрольной, и удельное периферическое сопротивление рабочее (УПСр) (с 27,61±2,15 до 26,81±0,90 дин.см/с и с 28,03 ± 1,81 до 25,9±1,19 дин.см/с (р<0,001) соответственно), что позволило сделать вывод о том, что эндовидеохирургическое вмешательство в изопневматическом режиме нивелирует нежелательные изменения центральной гемодинамики, индуцируемые напряженным карбоксиперитонеумом.

При использовании изопневматического режима эндовидеохирургического вмешательства при трубной беременности с применением ретракторной системы собственной конструкции нами были выявлены следующие технические преимущества. Предложенная методика при эндовидеохирургическом лечении не вынуждает использовать троакары со сложными клапанно-герметизирующими устройствами, так как нет необходимости удерживать в брюшной полости углекислый газ. Ввиду чего нами были разработаны бесклапанные силиконовые троакары, вводимые в брюшную полость с помощью специального стилета -патент РФ на изобретение № 2375976 от 20.12.2009. Данный троакар, выполненный из эластического, а, следовательно, не травмирующего мягкие ткани материала, позволяет беспрепятственно вводить эндоскопические инструменты. Также он обеспечивает возможность применения общехирургических инструментов, манипулировать которыми привычнее и удобнее (рис.2).

Рис. 2. Использование общехирургического инструмента при лапароскопии в изопневматическом режиме.

При их использовании повышается надежность захвата ткани для дальнейшего удаления макропрепарата, что значительно ускоряет процедуру. Отсутствие клапанов в троакарах позволяет воздуху свободно курсировать между операционной и брюшной полостью, таким образом, появляющийся дым в результате использования коагуляции и электрорассечения тканей самостоятельно и свободно эвакуируется, уменьшается задымленность интраоперационного пространства, не нарушается визуализация. При использовании изопневматического режима отсутствует проблема, заставляющая хирурга постоянно стравливать газ, ожидая его дополнительной инсуффляции.

Таким образом, применение изопневматического режима с использованием предлагаемых инструментов изменило время оперативного вмешательства (таб.6).

Таблица 6

Время операции в зависимости от исхода трубной беременности (в мин.)

Группы п Прогрессирующая Замершая Трубный аборт Разрыв трубы

Основная 108 22±1.8 23±1.55 31±1.49* 40±2.3**

Контрольная 100 20±2.11 21±1.75 4Ш.84 54±1.91

Примечание: * - изменение статистически достоверно в сравнении с показателем контрольной

группы (*р<0,009; **р<0,005).

Продолжительность оперативного вмешательства при лечении трубной беременности зависело от стадии и формы прерывания. Так, длительность операции увеличивалась при уже прервавшейся трубной беременности, сопровождающейся кровопотерей (по типу трубного аборта и по типу разрыва трубы), достигая максимальной при нарушении целостности маточной трубы. Полагаем, что это объяснимо количеством излившейся в брюшную полость крови, а именно, временем, потраченном на ее эвакуацию.

В исследуемых группах выявлено различное время оперативного вмешательства при использовании изопневматического режима при всех формах и видах прерывания. Статистически значимы же они при прерывании по типу трубного аборта - в среднем на 10 минут и почти на 15 минут -использование изопневматического режима позволило сократить время операции при прерывании за счет внутреннего разрыва трубы.

Таким образом, полагаем, что лечение эктопической беременности должно быть направлено не только на использование деликатной хирургической техники и современного шовного материала, но и на разработку новых технических возможностей, позволяющих улучшить исходы проводимого лечения, уменьшить время оперативного вмешательства, максимально снизить послеоперационный болевой синдром, что может позволить и облегчить интраоперационные манипуляции при выполнении оперативных вмешательств сокращению пребывания пациентов в стационаре.

Считаем обоснованным заявить, что предлагаемая технология позволяет сочетать преимущества малоинвазивного вмешательства с классическими принципами открытой хирургии, что делает возможным проведение лапароскопических вмешательств в, так называемых, щадящих условиях -изопневматическом режиме, тем самым нивелируя последствия использования карбоксиперитонеума и значительно облегчая работу хирургов.

Выводы

1. Экспериментальные исследования сделали возможным разработать и внедрить новую лапаролифтинговую систему, создающую оптимизированное внутреннее операционное пространство в малом тазе при эндовидеохирургии.

2. Использование изопневматического режима с применением лапаролифтинговой системы собственной конструкции при эндовидеохирургическом лечении трубной беременности позволяет нивелировать у прооперированных пациенток расстройства системной гемодинамики (разбалансированность артериального давления, возрастание сердечного выброса и индекса, уменьшение общего периферического сопротивления сосудов, фактического и удельного периферического сопротивления, линейной скорости кровотока и показателя податливости сосудистой системы), выявленные при использовании карбоксиперитонеума.

3. Применение предложенной лапаролифтинговой системы при оперативном лечении трубной беременности позволяет избежать послеоперационных осложнений, связанных с созданием карбоксиперитонеума, сокращает время оперативного лечения при прервавшейся трубной беременности в 1,4 раза, способствует уменьшению болевого синдрома в течение первых суток - в 1,6 раза, через 48 часов — в 2,8 раза; снижению частоты встречаемости боли в плече и над ключицей в 3,4 раза - через 6 часов, в 4 раза - через 12, в 6,8 раза - через 24 часа и в 13 - через двое суток.

4. Техническими преимуществами изопневматического режима с применением лапаролифтинговой системы собственной конструкции являются:

• возможность использования в дополнение к специальным инструментам традиционных хирургических;

• эффективное проведение аспирации и облегчение удаления из брюшной полости макропрепаратов;

• улучшение интраоперационной визуализации за счет отсутствия задымленности замкнутого пространства.

Практические рекомендации

Методу эндовидеохирургического лечения в изопневматическом режиме, реализованном оригинальными инструментами, отдается предпочтение в следующих случаях:

1. При необходимости лапароскопического лечения трубной беременности пациенткам с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, когда желательно избежать негативного влияния напряженного карбоксиперитонеума на макро и микро-динамику.

2. В случае прервавшейся трубной беременности, сопровождающейся значительной кровопотерей, разработанная техника позволяет сократить время оперативного вмешательства за счёт улучшения визуализации и возможности использования традиционных хирургических инструментов.

3. Метод целесообразно применять для сокращения частоты встречаемости и уменьшения интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, у пациенток с аллергическими, идиосинкразическими реакциями на анальгезирующие препараты.

4. Метод даёт возможность выполнять эндовидеохирургическое лечение при отсутствии углекислого газа.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Мазитова М.И. Безгазовая технология в эндоскопической гинекологии / М.И. Мазитова, А.Б. Ляпахин, С.Р. Сабирова // Материалы VIII Всероссийского форума "Мать и дитя". - М., 2006. - С.446-447.

2. Мазитова М.И. Лапаролифтинговая эндоскопия в гинекологии / М.И. Мазитова, А.Б. Ляпахин // Научные труды VII Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке". - М., 2006. -С.311-312.

3. Мазитова М.И. Гинекологическая эндоскопия в изопневматическом режиме / М.И. Мазитова, А.Б. Ляпахин // Ж. акушерства и женских болезней, (С-Петербург). - 2006. - T.LV, - С. 128-129.

4. Мазитова М.И. Сравнительная характеристика лапароскопических операций в гинекологии с инсуфляцией углекислого газа и без таковой / М.И. Мазитова, С.Р. Сабирова, А.Б. Ляпахин // Материалы первого регионального научного форума "Мать и дитя". - Казань. 2007. - С. 294-295.

5. Влияние карбоксиперитонеума при эндохирургии на развитие гемомикроциркуляторных нарушений / М.И. Мазитова, А.Б. Ляпахин, P.P. Камалов и др.//Каз. мед. Журнал. - 2007.- Т. 88.- №4. - С.236-237.

6. Мазитова М.И. Безгазовая лапароскопия в оперативной гинекологии / М.И. Мазитова, С.Р. Сабирова, А.Б. Ляпахин //Каз. мед. журнал. - 2007. - Т. 88. - №5. - С.460-463.

7. Мазитова М.И. Безгазовая лапароскопия в гинекологии как альтернатива классической эндоскопии /М.И. Мазитова, А.Б. Ляпахин // Каз. мед. журнал. - 2008. - Т. 89. - №4. -С.498-502.

8. Послеоперационный спаечный процесс при лапароскопии в гинекологии / М.И. Мазитова, А.Б. Ляпахин, H.A. Кибардина, Г.М. Зарипова // Матер1али VI М1жнародно1 науко-во-практично1 конференцп «Наука в шформацшномупросторЬ>.- Дншропетровськ, 2010. - Т. 1. - С. 46-48.

9. Мазитова М.И. Влияние напряженного карбоксиперитонеума при лапароскопии на послеоперационный спаечный процесс / М.И. Мазитова, А.Б.

Ляпахин, Г.М. Зарипова // Международная научно-практическая конференция "Новые лапароскопические хирургические технологии", Клиническая медицина Казахстана. - 2010. - № 2 - С.23-25.

10. Мазитова М.И. Репродуктивное здоровье женщин после трубной беременности/М.И. Мазитова, А.Б. Ляпахин // Трудный пациент (Гинекология). -2010.-№8.-С.25-26.

11. Мазитова М.И. Влияние напряженного карбоксиперитонеума при эндовидеохирургическом лечении гинекологических заболеваний на образование спаечного процесса / М.И. Мазитова, А.Б. Ляпахин // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Краснояарск, 2011,- Вып. 17. - С.252-258.

12. Мазитова М.И. Эктопическая беременность / М.И. Мазитова, А.Б. Ляпахин // Учебное пособие для врачей. - Казань. 2011. - С. 28.

13. Мазитова М.И. Новая эндоскопическая технология в гинекологии / М.И. Мазитова, H.A. Кибардина, А.Б. Ляпахин //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных трудов. - Киров, 2011. - Вып. 7, - С. 54-57.

14. Мазитова М.И. Лапароскопия в изопневматическом режиме как фактор мультимодальной fasttrack программы / М.И. Мазитова, Г.М. Зарипова, А.Б. Ляпахин // Республиканская научно-практическая конференция «Новые технологии в гинекологии». Сб. научн. тр. - Казань, 2012. - С.83-87.

15. Ляпахин А.Б. Сравнительная оценка болевого синдрома у пациенток прооперированных по поводу трубной беременности в изопневматическом режиме и с использованием карбоксиперитонеума / А.Б. Ляпахин // Республиканская научно-практическая конференция «Новые технологии в гинекологии». Сб. научн. тр. - Казань, 2012. - С.68-73.

16. Мазитова М.И. Оценка параметров центральной гемодинамики у пациенток при лапароскопических операциях / М.И. Мазитова, А.Б. Ляпахин, Е.Ю. Юпатов // Сборник научн. трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». -Киров, 2012. - Вып. 8. - С. 95-99.

17. Мультимодальная стратегия ведения больных в оперативной гинекологии / М.И. Мазитова, Г.Ш. Абдуллаева, H.A. Кибардина, А.Б. Ляпахин //Материалы

XIV научного форума «Мать и дитя». V съезд акушеров-гинекологов России. -М„ 2013. - С.139-140.

18. Мазитова М.И. Концепция фаст-трек в оперативной гинекологии / М.И. Мазитова, Г.Ш. Абдуллаева, А.Б. Ляпахин // Ма1епа1у X М1ес12упаго\уе] паико\¥1-ргак1уса1еу копГегепср «№икошату8Нп1Ьгтасу)пе]ро\¥1екЬ>. - 2014. - V 23. -88.-С. 8-10.

19. Ляпахин А.Б. Оценка параметров центральной гемодинамики пациенток при эндовидеохирургическом лечении внематочной беременности / А.Б. Ляпахин, М.И. Мазитова//Каз. мед. Журнал. - 2015. - №1,- С.45-49.

Патенты РФ на изобретение по теме диссертации:

20. Мазитова М.И. Способ лапаролифтинга и ретракторадля его осуществления / М.И. Мазитова, М.И. Давлиев, А.Б. Ляпахин // Патент РФ на изобретение №2337636 от 10.11.08 /// Бюллетень изобретений. 2008. - № 31.

21. Мазитова М.И. Устройство для лапароскопии / М.И. Мазитова, А.Б. Ляпахин, Ш.А. Алыев // Патент РФ на изобретение №2375976 от 20.12.09 /// Бюллетень изобретений. 2009. - № 35.

Список сокращений

АДуд ударное давление

АДп пульсовое давление

БАД боковое артериальное давление

ДАД диастологическое давление

ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов

Парт податливость плечевой артерии

ПСС податливость сосудистой системы

САД систолическое артериальное давление

св сердечный выброс

СИ сердечный индекс

СрАД среднее артериальное давление

СК скорость кровотока

СПВ скорость пульсовой волны

УИ ударный индекс

УО ударный объем

УПСС удельное периферическое сопротивление сосудов

УПСр удельное периферическое сопротивление рабочее

чсс частота сердечных сокращений

Подписано в печать 17.02.2015 г. Формат 60x84'/i6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-9. _ Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok200S@mail.ru