Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Эндовенозная лазерная облитерация в хирургическом лечении варикозной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

БУЛАТОВ Василий Леонидович

ЭНДОВЕНОЗНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

005566892

Санкт-Петербург - 2015 г.

005566892

Работа выполнена в лаборатории биогеронтологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и Клинике Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Института экспериментальной медицины», Санкт-Петербург.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Хавинсон Владимир Хацкелевич доктор медицинских наук, профессор Шайдаков Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

Хорошинина Лидия Павловна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры геронтологии и гериатрии.

Вахитов Мавлет Шакирович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени, акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской хирургии.

Ведущая организация: Федеральное государственное казенное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «20» апреля 2015 года в 13.00 часов на заседании диссертационного Совета в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН http://www.gerontology.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор Козина Людмила Семеновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

На сегодняшний день в мире наблюдается демографическое старение населения. По данным ООН, количество людей в возрасте 60 лет и старше в 2000 году соответствовало 600 миллионам человек, а к 2050 году прогнозируется более 2 миллиардов [Мун П.Г., 2012].

Старение населения развитых стран увеличивает удельный вес сердечнососудистых заболеваний. Частота выявления варикозной болезни (ВБ) у пациентов пожилого и старческого возраста в 3 раза, а хронической венозной недостаточности (ХВН) в 4-5 раз больше, чем у пациентов молодого, среднего и зрелого возрастов [Criqui М.Н., et al., 2003].

Хирургическое лечение пациентов преклонного возраста сопровождается рядом особенностей психологии позднего генеза, таких как неуверенность в себе, недооценка серьезности своего заболевания, недоверие к окружающим, частые депрессии. Пациенты отказываются от операции, не веря в успех лечения длительно существующего хронического заболевания. [Воробьев П.А. и др., 2007; Один В.И., 2014]. К тому же, часто существующий полиморбидный фон у этой категории больных [Брискин Б.С., 2007; Хорошинина Л.П. и др., 2012] действительно является дополнительным фактором операционного и анестезиологического риска.

Следует учитывать, что признаки хронических заболеваний вен формируются в основном в среднем возрасте, а их утяжеление с развитием декомпенсации патологического процесса увеличивает риск развития осложнений в пожилом и старческом возрасте. Вместе с тем, низкая мобильность пациентов, особенности течения воспалительных процессов [2006; Лазебник Л.Б., 2007; Хавинсон В.Х.] и др., 2003], повышенный риск тромбоза глубоких вен ограничивают объем оказываемой хирургической помощи больным с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) нижних конечностей [Золотухин И.А. и др.].

Основная концепция лечения варикозной болезни нижних конечностей заключается в устранении патологических венозных рефлюксов [Вахитов М.Ш. и др., 2002; Хубулава Г.Г. и др., 2011]. При классическом хирургическом лечении эта задача достигается путем разобщения пораженных поверхностных вен с глубокими, удаления несостоятельных подкожных магистральных вен и их притоков. Эта операция часто сопровождается механическим повреждением паравазальных тканей, нервов, лимфатических путей, что определяет высокую частоту послеоперационных гематом, парестезий, лимфореи, тромбозов глубоких вен, высокий уровень интра- и постоперационной боли. К тому же для достижения адекватного обезболивания часто необходима спинномозговая, эпидуральная анестезия или общее обезболивание [Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2013; Kjeld Т., et al., 2003; Lo Y„ 2005].

На сегодняшний день, одним из наиболее интенсивно развивающихся, альтернативных флебэктомии способов устранения патологического венозного рефлюкса является эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО). По данным последнего крупного систематического обзора ЭВЛО не уступает традиционной

флебэктомии по эффективности и существенно превосходит ее в более низком риске послеоперационных осложнений [Siribumrungwong В., et al., 2012]. Современные исследования эффективности и безопасности хирургического лечения больных с ХЗВ проводится в основном с участием пациентов трудоспособного возраста. Следует учесть, что эти данные можно лишь частично экстраполировать на результаты лечения гериатрических пациентов, для которых валидизированные веноспецифичные опросники отсутствуют. Необходима оценка времени возвращения к повседневной активности, которая пока не регламентирована законодательно и является сугубо субъективным ощущением пожилого пациента.

Интенсивное совершенствование технологий одновременно является препятствием на пути к стандартизации процедуры ЭВЛО. Сегодня применяются лазерные аппараты, работающие с различными длинами волн с возможностью выбора мощности энергии от 0 до 30 Ватт. Для доставки излучения внутрь сосуда применяются различные типы световодов с торцевым или радиальным типом эмиссии. На смену ручной экстракции волокна предложены автоматизированные устройства. При этом диапазон энергетических режимов достигает довольно широких значений от 16 до 300 Дж/см вены. Так же не определены четкие границы применения ЭВЛО в отношении диаметров вен. Данная, относительно недавно вошедшая в клиническую практику методика, может быть легко скомпрометирована получением неудовлетворительных результатов лечения вследствие эмпирически настроенного оборудования без учета технических тонкостей проведения процедуры [Timperman P.E., et. al., 2004; Doganci S., et al., 2010; Pannier F., et al. 2011]. Существенным недостатком в лечении ХЗВ у пациентов разных возрастных групп является отсутствие дифференциальной хирургической тактики. При ее разработке должны быть учтены общие правила хирургического лечения, особенности фармакотерапии пациентов гериатрического профиля, знания особенностей патологических изменений венозной системы при длительно существующей болезни как на макро уровне, так и на уровне структурных изменений самой венозной стенки [Вахитов М.Ш. и др., 2005; Handbook of venous disorders: guidelines of the American Venous Forum, 2009].

Для определения границ применения, роли эндовазальной лазерной облитерации в лечении пациентов пожилого и старческого возраста, получения лучшего воспроизводимого результата требуется стандартизация методики, накопление сравнительной информации о безопасности и эффективности ЭВЛО и классической флебэктомии.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для выполнения диссертации служат исследования отечественных и зарубежных ученых в области клинической геронтологии, флебологии и патологической анатомии. В настоящее время накоплен значительный опыт хирургического лечения больных с хроническими заболеваниями вен. Исследователями изучены причины возникновения и установлен патогенез варикозной болезни, особенности клинического ведения геронтологических больных. Специалистами освещены вопросы строения, кровоснабжения и иннервации варикозно

трансформированных вен. Усовершенствованы и внедрены в клиническую практику малотравматичные способы элиминации патологических венозных рефлюксов [Шевченко Ю.Л. и др., 2010; Rose S.S., et al., 1986; Travers J.P., et al., 1996; Venturi M., et al., 1996; Navarro L„ 2001; Min R.J., et al., 2001; Mundy L., et al., 2005; Felice E. De., 2010]. В проанализированной литературе отсутствуют сравнительные исследования эффективности и безопасности эндовенозной лазерной облитерации и традиционной флебэктомии у гериатрических больных, не в полной мере раскрыты и не стандартизированы энергетические режимы и ограничения проведения ЭВЛО у пациентов разных возрастов.

Цель исследования.

Определить роль, место и оптимальные режимы эндовенозной лазерной облитерации в лечении варикозной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности строения варикозно измененной венозной стенки у пациентов разных возрастных групп.

2. Сформировать комбинированную конечную точку для оценки результата эндовенозной лазерной облитерации и выявить факторы, влияющие на ее эффективность и безопасность.

3. Определить оптимальные энергетические режимы и границы применения эндовенозной лазерной облитерации у пациентов разных возрастов.

4. Построить модели прогнозирования результатов эндовенозной лазерной облитерации с учетом возраста пациента.

5. Сопоставить надежность устранения патологического венозного рефлюкса и возможные осложнения после эндовенозной лазерной облитерации в оптимальных режимах с классической флебэктомией у пациентов старших возрастных групп.

6. Сравнить время возвращения к повседневной активности после эндовенозной лазерной облитерации в оптимальных режимах и флебэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования.

Выявлены существенные структурные различия варикозно расширенной венозной стенки у пациентов разных возрастных групп. Установлено, что наиболее показательными признаками патологической трансформации в пожилом и старческом возрасте являются гипертрофия внутреннего и гипотрофия наружного слоев гладкомышечных пучков средней оболочки вены. При этом наблюдается тенденция к снижению относительного количества эластических волокон, увеличению относительного количества vasa vasorum за счет венул и дегенерации nervi vasorum.

Впервые для оценки результата эндовенозной лазерной облитерации применена комбинированная конечная точка, позволяющая оценивать с высокой достоверностью как надежность устранения патологического венозного рефлюкса, так и негативные последствия процедуры (подкожные кровоизлияния и послеоперационную боль).

Впервые изучена воспроизводимость эндовенозной лазерной облитерации по комбинированной конечной точке. Показано, что при применении лазеров с длиной волны 970 нм вероятность получения лучшего результата составляет всего 45,2%, а с длинами волн 1470 нм и 1560 нм - 73,8%. При выполнении облитерации вен диаметром более 13 мм предсказуемость результата данного вмешательства падает.

На основании клинических данных по комбинированной конечной точке определены оптимальные режимы и границы применения эндовенозной лазерной облитерации. С применением систем интеллектуальной обработки данных разработаны модели прогнозирования результатов процедуры с учетом возраста пациента. Показано, что при применении лазеров с длиной волны 970 нм результат процедуры от возраста не зависит, а при длинах волн 1470 нм и 1560 нм вероятность получения благоприятного исхода увеличивается с возрастом. Доказана связь результатов процедуры с величиной энергии лазерного излучения. При линейной плотности энергии менее 60 Дж/см возрастает риск реканализации целевой вены, более 90 Дж/см вены - болевого синдрома и подкожных кровоизлияний.

Впервые проведено сравнительное исследование результатов эндовенозной лазерной облитерации в оптимальных режимах и традиционной флебэктомии у больных пожилого и старческого возраста. Доказаны преимущества эндовенозной лазерной облитерации в виде низкого уровня послеоперационной боли, малой площади подкожных кровоизлияний, вероятности развития дистального тромбоза глубоких вен. Доказано, что эндовенозная лазерная облитерация сокращает период возвращения пациентов пожилого и старческого возраста к повседневной активности до 1 дня.

Практическая значимость.

Доказана связь выраженности морфологических признаков варикозного ремоделирования венозной стенки с длительностью заболевания и возрастом пациента, что необходимо учитывать при разработке алгоритмов дифференциального лечения больных разных возрастных групп.

Разработана гипотеза и методика для оценки результатов эндовенозной лазерной облитерации по комбинированной конечной точке, что позволяет с высокой достоверностью оценивать одновременно эффективность элиминации патологического рефлюкса, послеоперационную боль и экхимозы.

Выявленные границы влияющих на результат эндовенозной лазерной облитерации факторов, позволяют уменьшить количество побочных эффектов и осложнений, повысить воспроизводимость лучшего результата лечения. Оптимальным энергетическим режимом для лазеров с длиной волны 970 нм является диапазон линейной плотности энергии 60-80 Дж/см, с длиной волны 1470 нм и 1560 нм - 60-90 Дж/см.

Построены модели прогнозирования результатов эндовенозной лазерной облитерации у пациентов разных возрастных групп. Показано, что вероятность получения лучшего результата выше при использовании "полуторамикронных" лазеров у пациентов пожилого возраста. Доказано, что применение эндовенозной лазерной облитерации в оптимальных режимах у пациентов гериатрического

профиля, позволяет в сравнении с традиционной флебэктомией существенно сократить время возвращения к повседневной активности после операции, снизить частоту послеоперационных тромбозов глубоких вен, обширных подкожных кровоизлияний, а так же уменьшить уровень постоперационной боли. Малотравматичность методики эндовенозной лазерной облитерации позволяет в 88,9% использовать местную анестезию, снизить операционно-анестезиологический риск и расширить операбельность варикозной болезни у пациентов гериатрического профиля.

Положения, выносимые на защиту:

1. При варикозной болезни структурные изменения венозной стенки прогрессируют в прямой связи с длительностью заболевания и возрастом пациента. Наиболее выражены процессы ремоделирования мышечного и соединительного элементов стенки сосуда.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста эндовенозная лазерная облитерация в оптимальных режимах устраняет патологический венозный рефлюкс так же эффективно как флебэктомия.

3. У пациентов пожилого и старческого возраста эндовенозная лазерная облитерация в оптимальных режимах в сравнении с флебэктомией выполняется амбулаторно, сопровождается меньшим количеством побочных эффектов и осложнений, существенно сокращает время возвращения больных к повседневной активности.

4. Для эндовенозной лазерной облитерации в условиях применения световода с торцевым типом эмиссии на результат лечения наибольшее влияние оказывают длина волны лазера, линейная плотность энергии, диаметр целевой вены.

5. Оптимальными режимами для эндовенозной лазерной облитерации с длиной волны около 1 мкм являются: диаметр вены до 8 мм, диапазон линейной плотности энергии 60-80 Дж/см вены. Для лазеров с длиной волны около 1,5 мкм: диаметр вены до 10 мм, линейная плотность энергии 60-90 Дж/см вены.

6. При использовании лазеров с длиной волны 1470 нм и 1560 нм, у пациентов пожилого и старческого возраста прогнозируются лучшие результаты ЭВЛО, чем у пациентов молодого возраста. При использовании лазера с длиной волны 970 нм результат процедуры от возраста не зависит.

7. Проведение эндовенозной лазерной облитерации вен с диаметром более 10 мм уменьшает стабильность получения лучшего результата лечения, более 13 мм приводит к неблагоприятным результатам.

Связь с планом НИР. Диссертационная работа выполнена в рамках темы НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии.

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в лечебную деятельность Клиники Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Института экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, отделения сосудистой хирургии негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД»», Санкт-Петербург, отделения флебологии НУЗ ЗАО «Медальп», Санкт-Петербург, Лечебно-диагностического центра «Аксон», г. Выборг.

Личное участие автора в исследовании. Диссертант принимал участите в разработке дизайна, концепции проводимых исследований, сборе и обработке материала, статистическом анализе. Участвовал в подготовке, оперативном лечении и послеоперационном ведении больных, а так же в морфологическом исследовании гистологических и иммуногистохимических препаратов.

Апробация диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены на V Санкт-Петербургском Венозном Форуме (Санкт-Петербург. 2012г) и VI Санкт-Петербургском Венозном Форуме (Санкт-Петербург. 201 Зг).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 175 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2-х приложений, списка литературы из 210 источников, в том числе 58 на русском и 152 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 44 рисунками, 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Основу диссертации составили взаимосвязанные патоморфологическое и два клинических исследования. Всего в работу включено 513 больных в возрасте от 18 до 89 лет, прошедших обследование и оперативное лечение по поводу варикозной болезни в бассейне большой подкожной вены (БПВ) за период с января 20 Юг по февраль 2012г.

Все больные обследованы по стандартной программе с применением общепринятых клинико-лабораторных и инструментальных методов. Основным инструментальным методом диагностики состояния венозной системы нижних конечностей являлось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС). Исследование проводилось на цифровых ультразвуковых сканнерах с линейными датчиками, работающими в диапазоне 5-10 МГц. В режиме дуплексного сканирования исследовались потоки низкой скорости при параметрах фильтра в диапазоне значении 5—10 см/с. УЗАС проводилось стоя с использованием дистальных компрессионных проб и маневра Вальсальва. Патологическим рефлюксом считали ретроградный кровоток продолжительностью 0,5 сек и более.

В работе применена международная классификация хронических заболеваний вен СЕАР, включающей четыре раздела: клинический раздел (С -clinic), этиологический раздел (E-etiology), анатомический раздел (A-anatomy), патофизиологический раздел (P-pathophysiology). Оценку физического состояния пациентов проводили по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов ASA.

Для изучения особенностей варикозной трансформации венозной стенки у пациентов разных возрастных групп исследованы 32 приустьевых фрагмента большой подкожной вены (БПВ) от 32 пациентов. Критерий включения -клинический класс С2-С4Ь по классификации СЕАР. Критерии исключения: варикотромбофлебит БПВ в анамнезе, ранее перенесенное хирургическое

вмешательство в зоне сафенофеморального соустья (СФС), экстрафасциальное расположение БПВ на бедре, аневризматическое расширение БПВ в зоне сафенофеморального соустья (СФС) и наличие элементов венозного клапана. Сформированы две группы: группу А составили 18 больных в возрасте 60 лет и меньше, среди них 7(38,9%) мужчин и 11(61,1%) женщин, медиана возраста в группе 55 лет интерквартильный размах (ИР) 41,5 - 55,5 лет. Группу В - 14 пациентов старше 60 лет, среди которых 7(50%) мужчин и 7(50%) женщин, медиана возраста - 71 лет при ИР 70-74 лет. Исследуемые группы по полу не имеют статистически значимых различий при р=1,0 (критерий %2).

Материал взят во время проведения кроссэктомии и стриппинга по поводу варикозной болезни. Фиксация препаратов осуществлялась смесью цинк-этанол-формальдегид, заливка в парафин. При помощи световой микроскопии изучено 243 микропрепарата. В работе использованы иммуногистохимические методы исследования. На основании описательных и полуколичественных данных по 10 бальной рейтинговой шкале проведена оценка гладкомышечных элементов при окраске на альфа-актин, эластических элементов при окраске орсеином, vasa vasorum (v.v.) при окраске на CD31 и nervi vasorum (n.v.) при окраске на синаптофизин.

Для определения оптимальных режимов и границ применения эндовазальной лазерной облитерации у пациентов разных возрастных групп проанализировано лечение 257 пациентов с варикозной болезнью в бассейне БПВ (классы С2-СЗ по СЕАР). Пациентов разделили на две группы. Группу "Н" составили 135 больных, которым выполнено ЭВЛО с применением лазера с длиной волны 970 нм. Среди них 44 мужчины и 91 женщина в возрастном диапазоне 18-89 лет. Группу "W" составили 122 пациента, которым провели процедуру на аппаратах с длиной волны 1470 нм и 1560 нм. Среди них 31 мужчина и 91 женщина в возрастном диапазоне 18-74 лет. Статистически значимых различий между группами по возрасту и полу нет (критерий х2) при р=0,65 и 0,21 соответственно (таблица 1).

Таблица 1.

Демографическая характеристика исследуемых групп пациентов по полу и

возрасту.

Возраст Группа, пол Всего

"Н"-лазер "W''-лазер

м ж м ж

Молодой 18-29 лет 13 19 7 15 54

Зрелый 30-44 лет 8 23 8 37 76

Средний 45-59 лет 13 22 10 27 72

Пожилой 60-74 лет 10 25 6 12 53

Старческий 75-89 лет - 2 - - 2

Всего 44 91 31 91 257

Пункцию и катетеризацию БПВ выполняли в верхней трети голени. Конец оптоволокна позиционировали в 0,5-1,0 см от места слияния БПВ с бедренной веной. Тумесцентную анестезию производили под ультразвуковым контролем

0,05% раствором наропина или 0,1% лидокаина из расчета 10 мл на 1 см длины вены. У всех пациентов ЭВЛО несостоятельного сегмента БПВ дополняли минифлебэктомией варикозно измененных подкожных вен на голени по Мюллеру с помощью набора крючков ОеБсИ. Использовали одноразовые световоды с торцевой эмиссией. ЭВЛО проводили с продолжительностью импульса 1000 мс с интервалом 10 мс. Мощность излучения составила 8-22 Вт в группе "Н", 6-12 Вт в группе "\У", диапазон линейной плотности энергии (ЛПЭ) - 40-220 Дж/см и 30120 Дж/см соответственно. Скорость мануальной экстракции оптоволокна составила 0,1-0,2 см/сек.

Оценку результата ЭВЛО выполнили по эффективности устранения патологического венозного рефлюкса в сроке наблюдения 1 год после операции, максимальному уровню боли по цифровой рейтинговой шкале и площади подкожных кровоизлияний в проекции проведения ЭВЛО в первые сутки после операции.

Для сопоставления результатов ЭВЛО в оптимальных режимах и классической флебэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста проанализировано лечение 224 больных. В исследование включены пациенты с варикозным расширением вен (ВРВ) в бассейне БПВ классов С2-С4 по классификации СЕАР. Пациенты разделены на 2 группы: группу Ь составили 117 больных, среди которых 47 мужчин и 70 женщин в возрастном диапазоне 60-88 лет. Им выполнена ЭВЛО с длиной волны 1470 нм или 1560 нм в разработанных нами оптимальных режимах. Для "Н"-лазеров: диаметр вены до 8 мм, ЛПЭ 60-80 Дж/см вены, для '^"лазеров: диаметр вены до 10 мм, ЛПЭ 60-90 Дж/см вены. Группу Б составили 107 пациентов, среди которых 37 мужчин и 70 женщин в возрастном диапазоне 60-90 лет (таблица 2). Была выполнена комбинированная флебэктомия в бассейне БПВ. Статистически значимых различий между группами по возрасту и полу нет при р=0,65 и 0,21 соответственно (критерий х2)-

Таблица 2.

Демографическая характеристика пациентов._

Исследуемые группы Пол Возраст Всего абс/%

Пожилой 60-74 лет абс/% Старческий 75-90 лет абс/%

Б Ж 62/57,9 8/7,5 107/100

м 36/33,7 1/0,9

Ь ж 67/57,3 3/2,6 117/100

м 43/36,7 4/3,4

Произведена оценка следующих точек наблюдения: ежедневный уровень боли в течение первых 10 дней после операции в проекции БПВ на бедре по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале, наличие подкожных кровоизлияний более 100см2 в проекции БПВ на бедре в 1 сутки после вмешательства, нагноение послеоперационных ран, тромбоз глубоких вен, верифицированный данными УЗДС. Сравнение технического (анатомического) результата вмешательства проведено по наличию реканализации БПВ в группе Ь или выявлению ее

резидуальных фрагментов в группе S. Время возвращения к повседневной активности регистрировали субъективному ощущению больного.

Для расчетов использован статистический программный пакет KNIME (The Konstanz Information Miner), KNIME Desktop, версия 2.5.4. В работе использованы методы непараметрической статистики и компьютерной математико-статистической интеллектуальной обработки данных. Критерием статистической значимости получаемых результатов считали общепринятую в медицине величину р<0,05. При сравнении независимых групп с числовой шкалой отношений использован критерий Манна-Уитни, с ранговой и номинальной шкалами - критерий )(2. Корреляционной анализ для числовых данных проведен с применением критерия Пирсона, для рангов и номинальных шкал — V Крамера. Для решения задачи прогнозирования результатов лечения применен метод деревьев решений с алгоритмом J48. Для построения модели прогнозирования по бинарной системе (лучший результат лечения/все остальные) применен метод логистической регрессии. Построение графиков полученных моделей выполнено с помощью компьютерной алгебры Maxima. Для выявления вариантов динамики послеоперационной боли проведен процесс кластеризации методом Fuzzy с-Means. [KNIME | Konstanz Information Miner [Электронный ресурс]. URL: www.knime.org/].

Результаты исследования и их обсуждение

Полученные морфологические данные свидетельствуют о широкой вариабельности патогистологических изменений во всех оболочках варикозно расширенной венозной стенки. Интенсивность этих изменений коррелирует с возрастом пациента и длительностью существования болезни.

В обеих группах наблюдалась пространственная дезорганизация гладкомышечных пучков (ГМП) и клеточных компонентов всех слоев. ГМП прилежали друг к другу не плотно, а были разделены широкими прослойками соединительной ткани, располагались разрежено, были ориентированы в различном направлении по отношению к длинной оси сосуда. Закономерно появление в слоях неорганизованных по структуре фиброзных образований. Со стороны адвентиции так же выявлялись существенные изменения, проявляющиеся в разрастании соединительнотканного компонента с преобладанием пучков нерегулярных коллагеновых волокон.

Относительная толщина внутреннего слоя гладкомышечных пучков (ГМП) прямо, а наружного слоя ГМП обратно пропорциональны возрасту пациента и длительности существования варикозной болезни (г=0,78, 0,76, -0,59, -0,67 соответственно при р<0,05). У пациентов в возрасте до 60 лет Медиана (Me) относительной толщины внутреннего слоя ГМП составила 2,9 баллов при интерквартильном размахе (ИР) 2,9-3,8 баллов, в группе пациентов пожилого и старческого возраста Ме=9 при ИР 7-9 баллов. Медиана относительной толщины наружного слоя ГМП в группе А (< 60 лет) равна 6,4 баллов при ИР 6-7,8 баллов, в группе В (>60 лет) Ме=5 баллов при ИР 4-5 баллов. Группы по данным показателям статистически значимо различны на уровне р<0,05.

Для обеих групп характерна вариабельная локализация эластических элементов в виде циркулярно располагающихся эластических волокон в

адвентиции и эластической мембраны интимы. При длительно существующей варикозной болезни часто отмечаются различные признаки дистрофии и дегенерации эластических волокон, их распад и фрагментация на зерна и глыбки. Встречаются случаи полного разрушения эластической мембраны интимы. Выявлена линейная обратная связь средней силы между возрастом пациента и относительным количеством эластических элементов венозной стенки (г=-0,49, р<0,05). В молодом и среднем возрасте Ме равна 4,5 при ИР = 4-5 баллов, а в пожилом и старческом Ме, верхний и нижний квартиль совпадают и находятся на уровне 4,0. Статистически значимых межгрупповых различий по данному показателю не получено (р=0,23).

В исследуемом материале обеих групп у.у. в большей или меньшей степени выявляются в адвентиции, и проникают в среднюю оболочку на две трети. В интиме у.у. не выявлены. В группе В (>60 лет) наблюдается тенденция к увеличению количества и диаметра \.\„ в основном за счет преобладания расширенных венул адвентиции и венозных капилляров, что свидетельствует о венозном полнокровии стенки варикозных вен и системности заболевания. Статистически значимой межгрупповой разницы по относительному количеству у.у. не выявлено (р=0,19). В группе А Ме составила 2 при ИР 1,25-2, в группе В Ме = 3 при ИР 2-3.

Во всех исследуемых случаях были обнаружены дегенеративные и дистрофические изменения нервных сплетений вокруг у.у. в адвентиции и частично в медии. Это свидетельствует о снижении трофики тканей и сократительной функции ГМП играющей основную роль в поддержании тонуса вен. На препаратах видны как продольные, так и поперечные срезы групп различных по площади синаптофизин-иммунопозитивных терминалей (СФПТ) в диапазоне от 5 до 400 мкм. По данному признаку выявлена линейная обратная связь средней силы с возрастом пациента и длительностью заболевания (г=-0,51,-0,49, р<0,05). В группе больных до 60 лет медиана количества СФПТ составила 2,5 балла при ИР = 2-3 балла, в группе пациентов старше 60 лет Медиана совпала с верхним и нижним квартилем и составила 2 балла. Статистически значимых межгрупповых различий по данному показателю не получено (р=0,22). Таким образом, варикозная трансформация венозной стенки является негативно прогрессирующим процессом, динамика морфологических изменений которого находится в прямой связи с длительностью заболевания и возрастом больного.

Ухудшение эластических свойств венозной стенки из-за трансформации соединительного и гладкомышечного компонентов при сопутствующем венозном полнокровии и нарушенной трофики тканей венозной стенки приводят к ее ригидности и снижению предела прочности. В хирургической практике у пациентов гериатрического возраста данные факты подтверждаются частыми отрывами подкожных магистральных вен от зонда во время стриппинга. Это приводит к возникновению гематом и требует выполнения дополнительных травматичных доступов, а резидуальные фрагменты вен имеют высокую вероятность послеоперационного флебита. С другой стороны, известные процессы старения организма, такие как снижение репаративной регенерации, превалирование процессов апоптоза и фиброза подтверждают необходимость

минимизации хирургической агрессии в лечении варикозной болезни у пациентов гериатрического профиля. В этой ситуации предпочтительны малотравматичные эндовазальные процедуры, которые позволяют избежать этапа удаления магистральной подкожной вены путем ее облитерации .

Для определения оптимальных режимов и границ применения ЭВЛО у пациентов разных возрастных групп сформирована комбинированная конечная точка, которая включает три компоненты. Первая обозначает выраженность болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), буква М (минимальные болевые ощущения, "слабая боль") соответствует уровню боли менее 3 по ЦРШ, Б (значимые болевые ощущения, "сильная боль") - уровню боли > 3 по ЦРШ. Вторая переменная описывает подкожные кровоизлияния, буква N (минимальная площадь кровоизлияния, "малый экхимоз") - от 0 до 20 см2, буква Б (большая площадь кровоизлияния, "большой экхимоз") - более 20 см2. Третья переменная описывает надежность устранения патологического рефлюкса в сроке наблюдения 1 год, буква N соответствует отсутствию реканализации, Я - наличию таковой. Лучшим признан результат с минимальной болью и экхимозами при отсутствии реканализации. Удовлетворительным — результат с минимальной болью, отсутствием реканализации, но большими экхимозами. Все результаты с реканализацией или выраженной болью при малых экхимозах расценены как неудовлетворительные. Худшим признан результат с выраженной болью, большими экхимозами и наличием реканализации (таблица 3).

Таблица 3.

Теоретически возможные комбинации компонент в комбинированной конечной точке.

Исход Комбинация компонентов Оценка результата

мш Боль<3, экхимоз<20см2, реканализации нет Лучший

мш Боль<3, экхимоз<20см2, реканализация есть Неудовлетворительный

МБК Боль<3, экхимоз>20см2, реканализации нет Удовлетворительный

МБЯ Боль<3, экхимоз>20см2, реканализация есть Неудовлетворительный

Боль>3, экхимоз<20см2, реканализации нет Неудо влетвор ител ьн ы й

БЫЯ Боль>3, экхимоз<20см2, реканализация есть Неудовлетворительный

Боль>3, экхимоз>20см2, реканализации нет Неудо вл етвор ител ьн ы й

Боль>3, экхимоз>20см2, реканализация есть Худший

В исследуемых группах по предложенной комбинированной конечной точке практически определены частоты результатов ЭВЛО, применен критерий х2 для сложной гипотезы, р<0,05 (таблица 4).

Таблица 4.

Частоты практически полученных результатов эндовенозной лазерной облитерации по комбинированной конечной точке

Группа Исход Н абс./% W абс./% Итого абс./%

MNN 61/45,2 90/73,8 151/58,7

MNR 2/1,5 2/1,6 4/1,6

MSN 7/5,2 15/12,3 22/8,6

MSR - 2/1,6 2/0,8

SNN 11/8,1 - 11/4,3

SNR - - -

SSN 44/32,6 8/6,6 52/20,2

SSR 10/7,4 5/4.1 15/5,8

Итого 135/100 122/100 257/100

Доказана низкая воспроизводимость лучшего результата ЭВЛО. Из теоретически возможных 8 результатов вмешательства по комбинированной конечной точке на практике встретились 7 в обеих группах. В таблице 4 показано, что в группе "Н" вероятность получения лучшего результата составила

всего 45,2%, а в группе - 73,8%. На основании корреляционного анализа и проверки теории о независимости данных выявлены основные факторы, влияющие на результат лечения при статистической значимости р<0,05. Среди них длина волны лазера, линейная плотность энергии и диаметр целевой вены. Построены диаграммы для исследуемых групп, где в качестве осей абсцисс и ординат диаметр вены и ЛПЭ, а результат ЭВЛО по комбинированной точке представлен соответствующими цветами (рисунок 1 и 2).

■ ■ ■ ■ X

MNR MNN SNN MSN SSN SSR MSR

225 ■

200 ■

175 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

150 ■ ■ ■ ■

125 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

100 т ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

75 ш ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■

50 ■ ■ ■ ■ ■

5 6 7 8 9 10 11 12 13 И 15 16

Диаметр вены (мм)

Рисунок 1. Диаграмма рассеяния результатов эндовенозной лазерной облитерации по комбинированной конечной точке в группе "Н".

■ ■ X ■ ■ ■

MNR MNN SNN MSN SSN SSR MSR

220

210

200

190

180

170

160

150

140

130

120 ■ ш ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

110 ■ ■ ■

100 ■ ■ ■ ■ ■ м ■ ■

90 90 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

70 ■ ■ ■ ■ ■ ш

60 ■ ■ ■ ■ ■ ■

50 ■ ■ ■ ■ ■

40 ■ ■ ■

30 ■ ■

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Диаметр вены (мм)

Рисунок 2. Диаграмма рассеяния результатов эндовенозной лазерной облитерации по комбинированной конечной точке в группе "W".

Совокупность полученных точек MNN на плоскости позволяет определить оптимальные энергетические режимы и границы применения ЭВЛО. Так "Н"лазер можно рекомендовать для облитерации вен диаметром до 8 мм при значениях ЛПЭ 60-80 Дж/см. Аналогично для "W" лазеров: диаметр вены до 10 мм при ЛПЭ 60-90 Дж/см. Выявлена тенденция к уменьшению воспроизводимости ЭВЛО при облитерации вен диметром более 10 мм вне зависимости от длины волны применяемого лазера и ЛПЭ. Данный эффект возникает за счет увеличения частоты результатов, с выраженной болью, обширными подкожными кровоизлияниями и возникновения рефлюкса в целевой вене в сроке наблюдения 1 год. При проведении ЭВЛО вен диаметром более 13 мм наблюдаются худшие результаты по комбинированной точке, тем самым ограничивая показания для применения ЭВЛО.

С учетом возраста пациента построены две модели прогнозирования результатов ЭВЛО. При анализе дерева решений с алгоритмом J48 получение лучшего результата (MNN) возможно в 91,4% при облитерации вен диаметром < 8 мм и ЛПЭ < 120 Дж/см не зависимо от длины волны лазера и возраста. При использовании "Н" лазера в диапазоне диаметров вен от 8 до 13мм в 85% случаев прогнозируется неудовлетворительный результат SSN. Для "W" лазера при диаметрах вен от 8 до 10 мм в 86,6% случаев прогнозируется лучший результат MNN. При увеличении диаметра до 13 мм и ЛПЭ < 100 Дж/см в 87% случаев прогнозируем удовлетворительный исход MSN. В этом же диапазоне диаметров вен при ЛПЭ>100 Дж/см в качестве классифицирующего фактора выступает фактор "возраст". После 45 лет в 100% ожидается неудовлетворительный результат SSN, в то время как у пациентов молодого и зрелого возраста в 72%

случаев наблюдается удовлетворительный результат MSN. При диаметре вен более 13 мм наблюдается худший результат SSR в обеих группах.

Для построения модели прогнозирования лучшего результата ЭВЛО по бинарной системе MNN / Not MNN (лучший/прочие исходы) использован метод логистической регрессии, позволяющий включить в анализ результаты с низкой частотой встречаемости. Это дает возможность наглядного отображения пороговых плоскостей для получения лучшего результата отдельно для "Н" и "W" лазера. На рисунке 3 в качестве осей 3-х мерного пространства влияющие на результат процедуры факторы.

Рисунок 3. Пороговые плоскости, разделяющих лучший результат лечения и остальные исходы для "Н" и "\У" лазера.

В условиях, когда ЛПЭ, диаметр вены и возраст пациента соответствуют значениям, находящимся ниже плоскости отдельно для "Н" и групп,

прогнозируется получение лучшего результата MNN (минимальная боль, экхимозы и отсутствие реканализации), выше плоскости - прочие результаты. Для "Н" лазера в каждом возрастном периоде плоскость ниже, чем для "\¥" лазера, то есть вероятность получения лучшего результата так же ниже. С увеличением возраста результаты применения "\¥" лазера характеризуются большей частотой получения лучшего результата. Смещение пороговой плоскости вверх увеличивается в направлении от молодого возраста к пожилому, затем снижается. Для "Н" лазера такое смещение не характерно, так как все плоскости практически сливаются в единую.

Целью второго ретроспективного исследования явилось сопоставление результатов ЭВЛО в разработанных нами оптимальных режимах и классической флебэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста. У всех исследуемых пациентов встречалось одновременное сочетание нескольких сопутствующих патологий (табл. 5).

Плоскости W

Таблица 5.

Однородность исследуемых групп по сопутствующей патологии

Сопутствующая патология Группа S абс/% Группа L абс/% Уровень р

ИБС* 84/79 95/81 0,62

ГБ* 83/78 85/73 0,4

Мерцательная аритмия 6/6 13/11 0,14

ЦВБ* 54/50 62/53 0,7

Язвенная болезнь 16/15 14/12 0,51

ХОБЛ* 21/20 20/17 0,62

СД* 21/20 27/23 0,53

Хронический запор 37/35 32/27 0,24

Хронический геморрой 25/23 29/25 0,8

Ожирение III ст. 9/8 13/11 0,5

ХИНК* 4/4 7/6 0,44

Деформирующий артроз 10/9 10/9 0,83

Примечание. Применен критерий у\ Расшифровка аббревиатур в таблице. * - ИБС -ишемическая болезнь сердца, ГБ - гипертоническая болезнь, ЦВБ - цереброваскулярная болезнь, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, СД - сахарный диабет, ХИНК -хроническая ишемия нижних конечностей.

Одновременное сочетание нескольких сопутствующих заболеваний встречалось у всех больных без достоверных межгрупповых различий.

Выявлены статистически значимые межгрупповые различия в частоте применения различных видов анестезиологического пособия (критерий - для сложной гипотезы, р<0,05). Флебэктомия в 60,7% проводилась под регионарным обезболиванием, ЭВЛО в 88,9% под местной анестезией (таблица 6).

Таблица 6.

Анестезиологическое пособие в исследуемых группах_

Анестезия Группа S. абс/% Группа L. абс/%

Местная 11/10,3 104/88,9

Регионарная 65/60,7 7/6

Общая 31/29 6/5,1

Всего 107/100 117/100

У пациентов пожилого и старческого возраста не зависимо от вида хирургического вмешательства наблюдалась одинаковая эффективность элиминации патологического венозного рефлюкса при 0111=2,2 и 95% ДИ (0,54 -11,26).

Медиана болевых ощущений по цифровой рейтинговой шкале в бедренном сегменте на первые сутки после ЭВЛО составила 2,0, что достоверно меньше, чем после флебэктомии, где Ме = 4,0 (р<0,05). Медиана болевого синдрома в течение 10 дней относительно ровно регрессирует после ЭВЛО до 0 на 7-й день. В обеих группах наблюдается большое количество статистических выбросов, что свидетельствует о неоднородности выборки и наличии подгрупп по динамике боли. У пациентов гериатрического профиля в результате кластеризации

получено 5 типов динамики боли, которые сопровождают наличие или отсутствие побочных эффектов и осложнений. Для группы ЭВЛО преобладают кластеры 1 и 2, которые образуют 91,5% выборки. Они условно обозначены как Ы и Ь2. Для группы "флебэктомия" преобладают кластеры 3, 4 и 5, образующие 92,6 % выборки, обозначены как 81, Б2 и БЗ.

Частота возникновения обширных подкожных кровоизлияний на бедре в проекции БПВ (более 100 см2) после ЭВЛО составила 6,8%, что достоверно ниже, чем в группе 8 - 17,8% при 0111=2,9 и ДИ 95% (1,24 -7,4). Данный эффект коррелирует с типом динамики боли на уровне г=0,7, где болевые ощущения снижаются с 4 до 1 в первые 5 суток, далее болевые ощущения сохраняются по 10 день.

Частота инфекционных осложнений в группах Ь и Б составила 0,8% и 4,7% соответственно, на данной выборке статистически значимых межгрупповых различий нет (ОШ 5,09 при ДИ 95% (0,77 - 136,3)). Корреляции с динамикой боли не получено ввиду малого количества таких случаев.

Частота дистального тромбоза глубоких вен после флебэктомии (13,1%) статистически значимо выше, чем после ЭВЛО (5,1%) (0111=2,73 при ДИ 95% (1,04 -8,12)). Данное осложнение связано с типом динамики боли Б2 (г=0,28), где второй пик боли наблюдается с 5 по 7 дни и не становится меньше 1 на сроке регистрации ЦРШ в течение 10 дней.

У пациентов старше 60 лет в 13 (11,1%) случаях в группе ЭВЛО выявлен специфический побочный эффект в виде плотного болезненного тяжа по внутренней поверхности бедра. В условиях дефицита массы тела наличие данного симптома вероятно у 67% пациентов. С увеличением индекса массы тела (ИМТ) до нормального, эта вероятность уменьшается до 29% и исчезает у пациентов с предожирением и ожирением, применен критерий - х2 Для сложной гипотезы, р<0,05 (таблица 7). Начало проявления в 4-6 сутки деградация - 10-16 сутки после вмешательства. Симптом плотного болезненного тяжа коррелирует с кластером Ь2 на уровне г=0,31.

Таблица 7.

Распределение пациентов согласно индексу массы тела и наличию или

отсутствию симптома «плотный болезненный тяж».

ИМТ Отсутствие симптома Наличие симптома Всего

<18,5 2 4 6

18,5-24,9 22 • 9 31

25-29,9 46 - 46

30-34,9 83 - 83

35-39,9 35 - 35

>40 23 - 23

Типы течения боли Ы и БЗ соответствуют благоприятному течению послеоперационного периода. В данной ситуации результаты хирургического удаления вены по динамике боли сопоставимы: регресс боли до 0 отмечается в строки 5-6 дней.

Медиана времени возвращения к повседневной активности после ЭВЛО составила 1 день, что достоверно ниже, чем после флебэктомии, где Ме=3 (р<0,05).

Таким образом, выявленные структурные особенности варикозно расширенной большой подкожной вены у пациентов разных возрастных групп находят отражение в клинической практике. По результатам первого клинического исследования, в котором определены оптимальные режимы и спрогнозированы результаты ЭВЛО, у пациентов пожилого и старческого следует ожидать более благоприятные исходы лечения, чем у молодых пациентов в виде меньшего болевого синдрома, экхимозов и высокой надежности ликвидации патологического рефлюкса. Следует учесть, что данное правило действительно только для лазеров с длиной волны около 1,5 мкм. Для лазеров с длиной волны около 1 мкм результат процедуры от возраста не зависит.

Во втором клиническом исследовании у пациентов пожилого и старческого возраста подтверждается гипотеза о большей безопасности и одинаковой надежности эндовенозной лазерной облитерации в оптимальных режимах в сравнении с комбинированной флебэктомией. Это позволяет существенно сокращать малые и большие осложнения операции, время возвращения к повседневной активности после вмешательства. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности более широкого применения ЭВЛО в лечении варикозной болезни у пациентов старших возрастных групп.

ВЫВОДЫ

1. Варикозная трансформация венозной стенки является негативно прогрессирующим процессом, динамика морфологических проявлений которого находится в прямой связи с длительностью заболевания и возрастом. Наиболее выражены процессы ремоделирования мышечного и соединительного элементов стенки сосуда.

2. На результат эндовенозной лазерной облитерации наибольшее влияние оказывают длина волны лазера, линейная плотность энергии, диаметр целевой вены. Оптимальные режимы процедуры:

- для лазеров с длиной волны 970 нм: диаметр вены до 8 мм, линейная плотность энергии 60-80 Дж/см вены.

- для лазеров с длиной волны 1470 и 1560 нм: диаметр вены до 10 мм, линейная плотность энергии 60-90 Дж/см вены.

3. Выполнение эндовенозной лазерной облитерации вен диметром более 10 мм уменьшает воспроизводимость метода, более 13 мм приводит к неудовлетворительному результату по комбинации боль/ экхимоз/ реканализация вне зависимости от длины волны применяемого лазера и линейной плотности энергии.

4. При использовании лазеров с длиной волны 1470 и 1560 нм у пациентов пожилого и старческого возраста прогнозируются лучшие результаты эндовенозной лазерной облитерации по комбинации боль/ экхимоз/ реканализация, чем у пациентов молодого возраста. При использовании лазеров с длиной волны 970 нм результат процедуры от возраста не зависит.

5. Диапазон благоприятных значений, влияющих на результат процедуры факторов больше для лазеров с длиной волны 1470 и 1560 нм, чем 970 нм во всех возрастных группах. У пациентов пожилого и старческого возраста эндовенозная лазерная облитерация в оптимальных режимах и флебэктомия одинаково надежно устраняют патологический рефлюкс большой подкожной вены на сроке наблюдения 1 год.

6. У пациентов старших возрастных групп после эндовенозной лазерной облитерации в оптимальных режимах в сравнении с комбинированной флебэктомией существенно менее выражен болевой синдром, ниже частота обширных подкожных кровоизлияний на бедре, ниже вероятность развития дистального тромбоза глубоких вен.

7. У пациентов пожилого и старческого возраста эндовенозная лазерная облитерация в оптимальных режимах существенно сокращает время возвращения к повседневной активности в сравнении с комбинированной флебэктомией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение ЭВЛО в оптимальных режимах у пациентов пожилого и старческого возраста сопровождается надежным устранением патологического венозного рефлюкса при высокой безопасности.

2. При определении показаний к выполнению эндовенозной лазерной облитерации с применением торцевого световода необходимо учитывать диаметр вены. Оптимальная граница максимального приустьевого диаметра вены для лазеров домикронного диапазона - 8 мм, для лазеров с длиной волны около 1,5 мкм - 10 мм. Не рекомендовано применять ЭВЛО вен диаметром более 13 мм.

3. Не рекомендуется выполнение ЭВЛО у пациентов с дефицитом массы тела из-за высокой вероятности развития болезненного плотного тяжа по внутренней поверхности бедра.

4. Количество энергии, поданной внутрь сосуда следует исчислять в Дж/см вены. Оптимальный диапазон ЛПЭ для "Н" лазеров составляет 60-80 Дж/см, для лазеров, 60-90 Дж/см. Превышение ЛПЭ выше указанных значений увеличивает болевой синдром и подкожные кровоизлияния. Недостаточное количество энергии увеличивает риск реканализации вены.

5. Не рекомендуется ускорять ручную экстракцию волокна, несмотря на возникающее ощущение прилипания волокна внутри вены. Это может существенно снизить линейную плотность энергии. Применение устройств для автоматического извлечения световода позволяет предотвращать данную ошибку.

6. Оптимальным местом позиционирования торца световода является устье поверхностной эпигастральной вены или передней добавочной подкожной вены. При закрытии притоков пучка Дельбе возрастает вероятность нарастания термоиндуцированного тромба в просвет бедренной вены.

7. Всем пациентам пожилого и старческого возраста после ЭВЛО и флебэктомии рекомендована фармакопрофилактика тромбозов глубоких вен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Оптимальные режимы эндовенозной лазерной облитерации с длиной волны 970, 1470 и

1560 нм: ретроспективное продольное когортное многоцентровое исследование / Е.В. Шайдаков, ВЛ.Булатов, И.Н. Сонькин и др. // Флебология. -2013. - Т. 1. - С. 22-29.

2. Прогнозирование результатов эндовенозной лазерной облитерации у пациентов разных возрастных групп / Е.В. Шайдаков, В.Л.Булатов, Е.А. Илюхин, И.Н. Сонькин, А.Г. Григорян // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21, № 2. - С. 61-68.

3. Структурные особенности варикозно расширенной большой подкожной вены у пациентов разных возрастных групп / Е.В. Шайдаков, В.Л. Булатов, Е.И. Чумасов, Е.С., Петрова И.Н. Сонькин, К.П. Черных // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22, № 5. - С. 560-567.

4. Эндовенозная лазерная облитерация и комбинированная флебэктомия в лечении варикозной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста / Е.В. Шайдаков, В.Х Хавинсон, В.Л.Булатов, И.Н. Сонькин, Д.А. Росуховский, Е.А. Илюхин и др. // Успехи геронтологии. -2013. - Т. 26, № 4. - С. 721-727.

Тезисы докладов

5. Варикозное расширение межсафенной вены / Е.В. Шайдаков, Д.А. Росуховский, Е.А. Илюхин, В.Л. Булатов, А.Г. Григорян // Матер. 6-го Санкт-Петербургского Венозного форума "Спорные и нерешенные вопросы флебологии". - 2013. - С. 87-8.

6. Карбонизация при эндовазальной лазерной облитерации 1470нм и 970нм с использованием радиального световода / Е.В. Шайдаков, Е.А. Илюхин, А.Г. Григорян, В.Л. Булатов, Д.А. Росуховский, O.A. Шонов// Матер. 6-го Санкт-Петербургского Венозного форума "Спорные и нерешенные вопросы флебологии". - 2013. — С. 90-91.

7. Результаты эндовенозной лазерной облитерации у пациентов разных возрастных групп / Е.В. Шайдаков, В.Л. Булатов, Е.А. Илюхин и др. // Матер, международной научно-практ. конф. "Здоровье и медицина для всех возрастов". Курск. - 2013. — С. 334-335.

8. Патомоморфологические изменения варикозно расширенной большой подкожной вены в возрастном аспекте / Е.В. Шайдаков, В.Л. Булатов, Е.И. Чумасов, И.Н. Сонькин, Д.А. Росуховский, А.Г. Григорян // Матер. 7-го Санкт-Петербургского Венозного форума " Актуальные вопросы флебологии ". 2014. - С. 64-65.

9. Шайдаков, Е.В. Роль дисфункции эндотелия при выполнении стволовой склеротерапии у пациентов различных возрастных групп / Е.В. Шайдаков, И.Н. Сонькин, В.Л. Булатов // Матер. 13-го Европейского Венозного Форума (на англ.яз.) -Флоренция (Италия). - 2012. -С. 27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

БПВ - большая подкожная вена

ВБ - варикозная болезнь

ВРВ - варикозное расширение вен

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ГМП - гладкомышечные пучки

ДИ — доверительный интервал

ЗАО — закрытое акционерное общество

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИР — интерквартильный размах

КТ - комбинированная точка в исходе исследования

ЛПЭ — Линейная плотность энергии

Me — медиана

ОШ - отношение шансов

СФПТ — синаптофизин-иммунопозитивная терминаль УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование ХВН - Хроническая венозная недостаточность ХЗВ — хронические заболевания вен ЦРШ - цифровая рейтинговая шкала ЭВЛО - эндовенозная лазерная облитерация

БУЛАТОВ Василий Леонидович ЭНДОВЕНОЗНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА //Автореф. дис. канд. мед... наук: 14.01.30; 14.01.17. - СПб., 2014. -23 с.

Подписано в печать 18.02. 2015 Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ 161._

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.

СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Брискин Б. С. Полиморбидность пожилых и хирургические проблемы // Клиническая геронтология. 2007. № 5. С. 3-7.; Вахитов М.Ш. Этиопатогенетические основы и принципы хирургической коррекции нарушений флебогемодинамики и лимфотранспорта при варикозной болезни вен нижних конечностей: Автореф. дис... д-ра мед. Наук. - СПб., 2002. - 31 е.; Вахитов М.Ш., Большаков О.П, Родионов К.К., Чехута С.М. Роль анатомического фактора в развитии первичного варикозного расширения вен нижних конечностей // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2005. Т. 4. № 2. С. 20-24; Воробьев П.., Власова А.В. Депрессия в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. 2007. Т. 13. № 3. С. 2228.; Золотухин, И. А., Караваева, П. А., Богачев, В. Ю., Кириенко, А. И. Особенности диагностики и лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей у пожилых пациентов // Cons. Medicum. 2006. № 11.; Лазебник Л.Б. Полиморбидность упожилых // Сердце. 2007. № 7. С. 25-27.; Мун П. Г. Доклад генерального секретаря ООН в области народонаселения (UNFPA) // Официальный сайт ООН, 2012. (http://www.un.org/ru/development); Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. // Флебология. 2013. Т. 2. № 2. С. 48.; Хавинсон, В.Х., Кветной, И.М., Мигель, И.Э., Марьянович, А.Т. Возрастная инволюция органов и тканей // Успехи физиологических наук. 2003. Т. 34. № 1. С. 78-91; Хорошинина, Л.П., Турьева, Л.В, Матюков, А.А. и др. Некоторые особенности стенозирования коронарных артерий у пожилых и старых пациентов с ИБС. // Профилактическая и клиническая медицина. 2012. Т. 2. С. 43—47; Хубулава Г.Г., Шайдаков Е.В., Сазонов А.Б. Операция Троянова-Тренделенбурга. Алексею Алексеевичу Троянову посвящается. // Новости хирургии. 2011. Т. 19. № 3. С. 3-8; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили КВ. Лазерная хирургия варикозной болезни. М.: Боргес, 2010. - 198 с; Criqui М.Н., Jamosmos М., Fronek A. et al. Chronic venous disease in an ethnically diverse population: the San Diego Population Study. // Am J Epidemiol. 2003. T. 158. № 5. C. 448-56.; Doganci S., Demirkilic U. Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial. // Eur J Vase Endovasc Surg. 2010. T. 40. № 2. C. 254-9.; Felice E. De. Shedding light: laser physics and mechanism of action. // Phlebology. 2010. T. 25. № 1. C. 11-28.; Handbook of venous disorders: guidelines of the American Venous Forum / P. Gloviczki, editor. UK, Hodder Arnold Publishers, 2009. 3rd ed.; Kjeld Т., Baekgaard N. Recurrence after surgery of varices in the region of the long saphenous vein // Ugeskr Laeger. 2003. T. 165. № 31. C. 3009-13.10. Lo Y, Yang C. Stripping and ligation of the saphenous vein. // Semin Cutan Med Surg. 2005. T. 24. № 4. C. 200-8.; Min R.J., Zimmet S.E., Isaacs M.N., Forrestal M.D. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. // J Vase Interv Radiol. 2001. T. 12. № 10. C. 1167-71.; Mundy L., Merlin T.L., Fitridge R.A., Hiller J.E. Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins. // Br. J. Surg. 2005. T. 92, № 10. C. 1189-94.; Navarro L„ Min R.J., Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins-preliminary observations using an 810 nm diode laser. //Dermatol Surg. 2001. T. 27. № 2. C. 117-22.; Pannier F„ Robe E„ Rits J. et al. Endovenous laser ablation of great saphenous veins using a 1470 nm diode laser and the radial fibre-follow-up after six months. // Phlebology. 2011. T. 26. № 1. C. 35-9.; Rose 5.5., Ahmed A. Some thoughts on the aetiology of varicose veins. // J Cardiovasc Surg. 1986. T. 27. № 5. C. 534-43.; Siribumrungwong В., Noorit P., Wilasrusmee C. et al. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials comparing endovenous ablation and surgical intervention in patients with varicose vein. // Eur J Vase Endovasc Surg. 2012. T. 44. № 2. C. 214-23.; Timperman P.E., Sichlau M., Ryu R.K. Greater energy delivery improves treatment success of endovenous laser treatment of incompetent saphenous veins. // J Vase Interv Radiol. 2004. T. 15. № 10. C. 1061-3.; Trovers J.P., Brookes C.E., Evans J. Assessment of wall structure and composition of varicose veins with reference to collagen, elastin and smooth muscle content. // Eur J Vase Endovasc Surg. 1996. T. 11. № 2. C. 230-7.; Venturi M., Bonavina L., Annoni F. et al. Biochemical assay of collagen and elastin in the normal and varicose vein wall. // J Surg Res. 1996. T. 60. № 1. C. 245-8.; KNIME | Konstanz Information Miner [Электронный ресурс]. URL: www.knime.org/.