Эндоваскулярные и эндобилиарные вмешательства в гепатопанкреатобилиарной хирургии

Алентьев, Сергей Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоваскулярные и эндобилиарные вмешательства в гепатопанкреатобилиарной хирургии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Алентьев, Сергей Александрович Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоваскулярные и эндобилиарные вмешательства в гепатопанкреатобилиарной хирургии

004600637

На правах рукописи

АЛЕНТЬЕВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

8 АПР 2010

004600637

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор

Зубарев Петр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Борисов Александр Евгеньевич Королев Михаил Павлович Таразов Павел Гадельгараевич

Ведущее учреждение

ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Защита диссертации состоится 21 июня 2010г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « марта 2010 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания гепатопанкреатодуоденалыюй зоны на настоящий момент занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности. Их социальная значимость повсеместно возрастает во всех странах мира и в первую очередь связана с увеличением заболеваемости злокачественными опухолями этой области. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости первичным и метастатическим раком печени. Ежегодно в мире регистрируется более 600 ООО новых случаев гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) (Базин И.С., 2008). В структуре онкологической заболеваемости ГЦР занимает 6 место среди всех регистрируемых случаев рака в мире (Мерабишвили В.М., 2007; Llovet J.M., 2009).

Метастатическое поражение печени выявляется в 20-30 раз чаще ГЦР и встречается у 30-50% всех онкологических пациентов (Папотко Ю.И., 2005). Синхронные или метахронные метастазы в печень диагностируются у 50-75% больных с диссемини-ровЕшным колоректальным раком. В 25-30% случаев печень является единственным органом, пораженным метастазами (Гарин А.М., Базин И.С., 2006).

Хирургический метод является определяющим в лечении первичного и метастатического рака с изолированным поражением печени. Однако к моменту диагностики резекция печени возможна только у 10-12% пациентов (Cance W.G. et al., 2000). Кроме того, у 80% пациентов, перенесших резекцию, в отдаленном периоде наблюдается прогрессирование опухолевого поражения печени (Вишневский В.А. с соавт., 2003).

На настоящий момент результаты изолированного хирургического лечения метастатического и первичного рака печени хорошо изучены. Благодаря применению современных методов диагностики и оперативного лечения удается достичь пятилетней выживаемости в 20-40% (Патютко Ю.И. с соавт., 2008; Little S.A., Fong Y., 2001). Дальнейшее улучшение результатов лечения данной группы больных может быть связано вероятнее всего с использованием комбинированных методов лечения. В качестве этапа комбинированной терапии может использоваться адъювантная и не-оадъювантная химиотерапия (Nordlinger В. et al., 2009). При этом перспективным является регионарное введение цитостатиков с помощью эндоваскулярного артериального или портального доступа - селективная химиоинфузия в печеночную артерию или воротную вену и масляная химиоэмболизация печеночной артерии или портальной вены (Гранов A.M. с соавт., 2003; Таразов П.К., 2008; Ducreux М. et al., 2005).

Применение в регионарной химиотерапии новых эффективных химиопрепаратов, таких как оксалиплатин, позволяет надеяться на улучшение результатов лечения больных с метастатическим колоректальным раком (Cohen A.D. et al, 2003). В современной литературе имеются лишь единичные сообщения о возможности и безопасности использования этих препаратов перед обширными резекциями печени и в послеоперационном периоде, а также для регионарной химиотерапии при нерезекта-бельных метастазах в печень (Kern W. et al., 2001; Ducreux M. et al., 2005). Объем имеющихся исследований мал и не позволяет оценить эффективность лечения.

стикой сосудов выживаемость при данной патологии остается очень низкой. Так, в течение первого года после радикального удаления опухоли 80-96% больных умирают от прогрессирования заболевания. Трех и пятилетняя выживаемость наблюдается только у части больных с I—II стадиями заболевания (Гарин A.M., Базин И.С., 2006). Для улучшения результатов лечения рака поджелудочной железы может использоваться регионарное введение современных цитостатиков (гемзар) в неоадъю-вантном, адъювантном и лечебном режимах (Гранов Д.А. с соавт, 2003; Павловский A.B., 2006; Lorenz М. et al., 2000).

Грозным осложнением опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны является механическая желтуха, которая развивается у 20-80% больных злокачественными новообразованиями данной локализации (Борисов А.Е. с соавт., 2003; Гальперин Э.И., Долгушин Б.И. с соавт., 2005; Ветшев П.С., 2006). Подавляющему большинству больных (до 90%) выполняются различные паллиативные оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков. Окончательным методом лечения у данной категории больных все чаще становятся малоинвазивные чрескожные рентгеноэндобнлиарные и эндоскопические манипуляции (Борисова H.A., 1996; Ив-шин В.Г., Лукичев О.Д., 2003). Несмотря на совершенствование методов желчеотве-дения у неоперабельных больных, их социальная адаптация продолжает оставаться трудной и до конца не разрешенной проблемой, которая требует разработки и внедрения новых технологий дренирования и стентирования желчных путей.

Не менее актуальной в гепатопанкреатобилиарной хирургии является проблема диагностики и лечения осложнений синдрома портальной гипертензии. Социальная значимость данной проблемы возрастает во всех странах мира и в первую очередь связана с ростом заболеваемости циррозом печени, вирусной этиологии (Лобзин Ю.В., 2003; Hu K.Q. et al., 2004). Согласно материалам ВОЗ в мире насчитывается около 1 млрд. человек инфицированных вирусом гепатита В и С, из которых у 5-10% впоследствии развиваются хронические формы с исходом в цирроз печени.

Прогрессирование заболеваний печени и портальной гипертензии сопровождается развитием тяжелых осложнений: кровотечения, асцит, гиперспленизм, злокачественные опухоли и др. Одним из наиболее эффективных методов коррекции портальной гипертензии является наложения декомпрессивных венных анастомозов (Ерюхин И.А., 1976, Котив Б.Н., 1998; Зубарев П.Н., 2000, Назыров Ф.Г. с соавт., 2008; Adam R. et al., 1992; Wong L. L. et al., 2002; Livingstone A.S. et a)., 2006). Однако в части случаев данные вмешательства сопровождаются развитием тромбоза, стеноза шунта, прогрессированием варикозного расширения вен пищевода, рецидивом асцита (Orloff M.J. et al., 1997; Orea Martinez J.G. 2005). Большинство больных с тромбозом наложенного портокавального анастомоза погибает (Ерамишанцев А.К., 2008). Тактика лечения больных в данной ситуации остается нерешенной проблемой.

Прогрессирование гиперспленизма при синдроме портальной гипертензии приводит к развитию геморрагического синдрома, делает невозможным дальнейшее хирургическое лечение больных. Предложенные традиционные оперативные вмешательства - спленэктомия, перевязка селезеночной артерии - сопровождаются высокой частотой осложнений (Ерамишанцев А.К., 2008). Перспективным для лечения гиперспленизма является широкое применение малоинвазивных эндоваскулярных методик (Лыткин М.И. с соавт., 1990; Черкасов В.А., 1998; Борисов А.Е., с соавт., 2003; Лазуткин М.В., 2006).

Несмотря на определенные успехи и большой накопленный опыт в гепатопанкреа-тобилиарной хирургии лечение очаговых и диффузных заболеваний печени, опухолей поджелудочной железы остается нерешенной проблемой. Наряду с традиционными хирургическими вмешательствами в последнее время широкое развитее получили методы эндоваскулярной, эндобилиарной хирургии, которые существенно расширили возможности оказания помощи наиболее тяжелой категории больных (Гранов Д.А. с соавт., 2002; Борисов А.Е. с соавт., 2003; Таразов П.Г. с соавт, 2008; Conn Н.О., 1995).

Вместе с тем остается немало спорных и до конца не решенных вопросов, связанных с диагностикой и лечением этих сложных видов патологии. Последовательность использования различных эндоваскулярных и эндобилиарных методов лечения в сочетании с традиционными оперативными вмешательствами у больных с очаговыми и диффузными заболеваниями печени, опухолями поджелудочной железы недостаточно полно отражены в периодической литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденаньной зоны путем сочетаннош использования методов эндоваскулярной, эндобилиарной и традиционной хирургии.

Задачи исследования:

1. Определить показания к применению новых неинвазивных и малоинвазивных методов визуализации в диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени, а так же в оценке эффективности и прогнозировании результатов комбинированного лечения в гепатонанкреатобилиарной хирургии.

2. Оценить результаты применения различных видов эндоваскулярных вмешательств в комбинированном и паллиативном лечении первичного и метастатического рака печени, рака поджелудочной железы.

3. Определить показания к применению и оценить лечебную эффективность чре-скожного чреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков при механической желтухе опухолевой природы.

4. Провести сравнительную оценку металлических стентов различной конструкции в коррекции механической желтухи опухолевого генеза.

5. Усовершенствовать технику эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств в лечении заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.

6. Разработать эффективный метод эндоваскулярной коррекции гиперспленизма при синдроме портальной гипертензии и оценить ближайшие и отдаленные результаты его применения.

7. Выработать рациональную тактику применения неинвазивных и малотравматичных современных методов диагностики и лечения у больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

— Впервые для оценки эффективности эндоваскулярного лечения метастатического рака печени применена совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ).

- Для контроля проходимости портокавальных анастомозов разработана методика магнитно-резонансной ангиографии - шунтографии.

- На достаточном клиническом материале доказана эффективность масляной химиоэм-болизации печеночной артерии с использованием оксалиплатина при колоректальных метастазах в печень.

- Для верификации опухолевого поражения желчных протоков разработана и применена на практике методика эндобилиарной трепан-биопсии.

- Разработана и применена на практике методика пункционного холедоходуоденоана-стомоза при механической желтухе опухолевого генеза.

- Для остановки эндобилиарного кровотечения из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы впервые успешно применена чрескожная имплантация металлического саморасширяющегося стента с покрытием.

- Для закрытия микроперфорации холедоха при распаде опухоли желчных протоков успешно применена чрескожная имплантация металлического саморасширяющегося стента с покрытием.

- Проведена сравнительная оценка проходимости металлических саморасширяющихся стентов с покрытием и без, определены основные причины рецидива механической желтухи после стентирования.

- Разработана методика поэтапной редукции артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией селезеночной артерии (СА), позволяющая эффективно,, безопасно и на длительный срок купировать гиперспленизм при синдроме портальной гипертензии.

- Для эмболизации варикозно расширенных вен пищевода и желудка разработан доступ через мезентерикокавальный и спленоренальпый «Н»-анасгомозы.

- Разработан способ выполнения селективной, катетеризации портокавальных анастомозов.

- При тромбозе мезентерикокавального «Н»-шунта разработана и применена на практике методика реканализации анастомоза.

- Впервые произведено стентирование декомпрессивного венного анастомоза при его остром тромбозе.

- Определены показания для стентирования внутрипеченочного отдела нижней полой вены (НПВ) при синдроме Бадц-Киари и циррозе печени.

- Доказана неэффективность баллонной ангиопластики при стенозах внутрипеченочного огдела НПВ, вызванных синдромом Бадд-Киари и циррозом печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. В комбинированном лечении злокачественных заболеваний гепатопанкреато-дуоденальной зоны перспективным является применение эндоваскулярных, эндоби-лиарных методик в сочетании с традиционными оперативными вмешательствами.

2. Масляная химиоэмболизация артерий является безопасным и эффективным методом лечения первичного и метастатического колоректального рака печени, рака поджелудочной железы, который должен применяться как в составе комбинированного противоопухолевого лечения, так и изолированно при паллиативной терапии. Предоперационная масляная химиоэмболизация печеночной артерии с использованием оксалиплатина при метастатическом колоректальном раке печени не приводит к развитию химического гепатита и синдрома «Blue liver».

3. Эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевого генеза с использованием металлических саморасширяющихся протезов с полимерным покры-

тием в большинстве случаев позволяет отказаться от наложения обходных билиоди-гестивных анастомозов благодаря обеспечению длительной, пожизненной проходимости желчных путей. Выполнение обходных билиодигестивных анастомозов оправдано при интраоперационном выявлении неоперабельности опухолевого процесса, при одновременном развитии кишечной непроходимости и механической желтухи, при невозможности внутреннего дренирования желчных протоков (многократные неудачные попытки перевода наружного дренирования во внутреннее).

4. Применение регионарной химиотерапии у пациентов с купированной опухолевой механической желтухой приводит к увеличению выживаемости и улучшению качества жизни больных.

5. Методика поэтапной редукции артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией СА позволяет купировать гиперспленизм при синдроме портальной гипертензии, снизить риск геморрагических осложнений при последующих шунтирующих операциях, лигировании вен пищевода, трансплантации печени.

Практическая ценность заключается в следующем:

Совмещенная ПЭТ/КТ позволяет не только оценить эффективность эндоваскуляр-ного и комбинированного лечения метастатического колоректального рака печени, но и прогнозировать его отдаленные результаты.

Применение УЗИ с ЦДК, MP-ангиографии и КТ-ангиографии в мониторинге проходимости портокавальных шунтов позволяет сократить необходимость использования инвазивных методов визуализации.

Показана высокая эффективность и безопасность стентирования желчных протоков с использованием металлических саморасширяющихся стентов, что позволяет рекомендовать данную методику в большинстве случаев наружно-внутреннего дренирования.

Регионарная химиотерапия у пациентов с купированной механической желтухой позволяет за счет частичного ответа опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны облегчить перевод наружного дренирования во внутреннее.

Реканализация и стентирование портокавальных анастомозов в случае их острого тромбоза является альтернативой повторных шунтирующих операций.

Поэтапная редукция артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией СА позволяет малоинвазивно купировать гиперспленизм не только у первичных больных, но и при рецидиве тромбоцитопении после перевязки СА и шунтирующих операций.

Выполнение трансюгулярного интрапеченочного портокавального шунтирования (TIPS) у больных с циррозом печени класс С (Child-Pugh), выраженным варикозным расширения вен пищевода, пищеводными кровотечениями, диуретикорезистентным асцитом, явлениями печеночной недостаточности позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений синдрома портальной гипертензии и поставить пациентов на лист ожидания трансплантации печени.

Использование в повседневной практике усовершенствованных методик эндова-скулярных и эндобилиарных вмешательств у больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени позволяет уменьшить частоту осложнений и снизить лучевую нагрузку на пациента и хирурга.

Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: научной конференции, посвященной 195-

летию кафедры общей хирургии, Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 160-летию 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997); международной научной конференции «Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертен-зии» (Санкт-Петербург, 1999), конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» в РНЦХ РАМН (Москва, 2000), конференции хирургов Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2002), заседаниях Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1998, 2001, 2002), VIII и IX Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), IX, X, XI, XII Российских онкологических конгрессах (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008), XI, XIV, XV и XVI Международных конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004; Санкт-Петербург, 2007; Казань 2008; Екатеринбург 2009).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 75 печатных работ, в том числе 18 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Оформлено 5 рационализаторских предложений, получено 3 приоритетные справки на изобретения.

Полученные результаты широко используются в лечебной практике клиник общей хирургии, госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, Госпиталя УВД г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 316 страницах, иллюстрирована 106 рисунками, содержит 43 таблицы. Библиографический список представлен 302 источниками, из них 132 - отечественных и 170 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений за 460 пациентами с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, которые находились на обследовании и лечении в клиниках общей хирургии и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии с 1994 по 2009 год (Таблица 1). Критерием включения больных в основную группу исследования послужила необходимость применения на диагностическом или лечебном этапах интервенционных методик -чрескожных эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств. Всего 460 пациентам было выполнено 1829 диагностических процедур (Таблица 2). Лечебные интервенционные вмешательства в количестве от' 1 до 21 (всего 1182) произведены 386 больным (Таблица 5, Таблица 6). В контрольную группу входили пациенты, которым выпол-

нялись только традиционные оперативные вмешательства или системная химиотерапия по поводу основного заболевания (п=78). Пациенты основной группы разделены на две подгруппы:

- больные со злокачественными опухолями гепатопанкреатодуоденалыгой зоны (п=293);

- больные с синдромом портальной гипертензии (п=1б7) (Таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных по характеру патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны

Основной диагноз заболевания Количество больных

1 подгруппа (больные со злокачественными опухолями гепатопанкреатолуоленалыюй зо-

ны) п=293

Первичный рак печени (всего) 47

Гепатоцеллюлярный рак 44

Холангиоцеллюлярный рак 2

Гепатохолангиоцеллюлярный рак 1

Метастатический рак печени (всего) 146

Метастазы колорекгалыюго рака 102

Метастазы рака желудка 24

Метастазы рака поджелудочной железы 14

Метастазы злокачественного карциноида 6

Рак поджелудочной железы (всего) 78

Рак внепеченочных желчных протоков (всего) 12

Рак большого дуоденального сосочка (всего) 7

Рак желчного пузыря (всего) 3

2 подгруппа (больные с синдромом портальной гипертензии) п=167

Внутрипеченочный блок (цирроз печени) 131

Подпеченочный блок (всего) 30

Тромбоз ствола воротной вены 5

Тромбоз воротной вены и ее притоков 22

Тромбоз долевых ветвей воротной вены 1

Изолированный тромбоз селезеночной вены 2

Надпеченочный блок (всего) 6

Стеноз внутрипеченочного отдела нижней полой вены 1

Стеноз или окклюзия печеночных вен 2

Окклюзия печеночных вен и стеноз нижней полой вены 3

Всего 460

Среди обследованных пациентов мужчин было 244, женщин - 216. Возраст пациентов - от 14 до 82 лет. Основное число наблюдений (76,6%) приходилось на больных трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет.

Распределение больных по характеру патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны представлено в таблице 1. У большинства пациентов первой подгруппы отмечалось метастатическое поражение печени различной этиологии (п=146). У остальных больных диагностированы первичный рак печени (п=47), злокачественные опухоли поджелудочной железы (п=78), внепеченочных желчных протоков (п=12), большого дуоденального сосочка (п=7) и желчного пузыря (п=3).

Таблица 2.

Диагностические интервенционные вмешательства_

Вид исследования Количество исследований

Дигитальная субтракционная артериогепатография 561

Дигитальная субтракционная артериопортография 487

Флебогепатография, концевая окклюзионная флебогепато-графия 178

Кавография и манометрия 152

Чрескожная спленопортография и манометрия 25

Чрескожная чреспеченочная портография и манометрия 76

Трансюгулярная транспеченочная портография и манометрия 8

Прямая портография и портоманометрия (интраоперацион-ная) 22

Селективная катетеризация портокавального анастомоза 86

Чрескожная чреспеченочная холангиография . 152

Чрескожная чреспеченочная эндобшшарная биопсия 79

Трансюгулярная транспеченочная биопсия 3 .

Всего исследований 1829

У 132 пациентов со злокачественными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны при поступлении выявлены явления механической желтухи. Распределение больных с механической обструкцией желчных протоков по виду опухоли представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных с механической желтухой по локализации и виду опухоли

Вид опухоли Количество больных

Рак поджелудочной железы 74

Метастатический рак печени 30

Первичный рак печени 6

Рак внепеченочных желчных протоков 12

Рак желчного пузыря 3

Рак большого дуоденального сосочка 7

Всего 132

В группе больных с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны традиционные оперативные вмешательства выполнены 108 из 293 больных, которым в общей сложности произведено 125 оперативных вмешательств (Таблица 4).

Таблица 4.

Виды традиционных оперативных вмешательств, выполненных у пациентов с опу-_ холями гепатопанкреатодуоденальной зоны_

Вид оперативного вмешательства Количество операций

абс. (%)

Резекция печени 55 44,0

Гастропанкреатодуоденальная резекция 18 14,4

Дистальная резекция поджелудочной железы 6 4,8

Резекция гепатикохоледоха 5 . 4,0

Резекция левой или правой доли печени с гепатикохоледохом 2 1,6

Лапароскопическая холецистостомия 4 3,2

Холецистостомия из микидоступа 2 1,6

Холецистоэнтероанастомоз 5 4,0

Холедохоэнтероанастомоз 18 14,4

Гепатикоэнгероанастомоз 10 8,0

Всего 125 100

Лечебные интервенционные вмешательства выполнялись у 270 из 293 пациентов этой группы (Таблица 5). Причем в большинстве случаев лечебное пособие производилось неоднократно - от 2 до 21 процедуры. В среднем на одного пациента - приходилось около трех вмешательств.

Таблица 5.

Виды лечебных интервенционных вмешательств у пациентов с опухолями гепато-_панкреатодуоденальной зоны_

Вид оперативного вмешательства Количество

вмешательств

Масляная химиоэмболизация печеночной артерии 554

Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы 34

Селективная артериальная химиоинфузия 164

Масляная химиоэмболизация воротной вены 24

Механическая эмболизация воротной вены 5

Имплантация кавафильтра 3

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков 132

Чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков 40

Пуншионныйхоледоходуоденоанастомоз 4

Всего 960

Во второй основной подгруппе (больные с синдромом портальной гипертензии) большинство составили пациенты с внутрипеченочным блоком воротного кровотока, вызванным циррозом печени (п=131). Подпеченочная форма портальной гипертензии отмечена у 30 больных с нарушением проходимости воротной вены и ее основных притоков (Таблица 1). Надпеченочная форма портальной гипертензии наблюдалась у 6 пациентов и связана с поражением печеночных вен или внутрипеченочного отдела нижней полой вены.

Пациентам второй подгруппы выполнялись традиционные оперативные вмешательства по поводу осложнений синдрома портальной гипертензии: варикозного расшире-

ния вея пищевода и желудка, пищеводно-желудочных кровотечений (п=100); диурети-корезистентного асцита (п=15); гиперспленизма (п=13).

На этапе обследования, при выборе метода коррекции портальной гипертензии и ее осложнений, а так же при контроле эффективности традиционных и интервенционных вмешательств пациентам второй подгруппы выполнено 694 диагностических эндова-скулярных пособия (Таблица 2).

Лечебные интервенционные вмешательства произведены у 116 из 167 пациентов этой 1руппы (Таблица 6). Причем в большинстве случаев лечебное пособие производилось неоднократно - от 2 до 7 процедур.

Таблица 6.

Лечебные интервенционные вмешательства у пациентов с портальной гапертензией

Вид оперативного вмешательства Количество вмешательств

Эмболизация селезеночной артерии 126

Эмболизация левой желудочной артерии 15

Эмболизация правой желудочной артерии 8

Эмболизация гастродуоденальной артерии 4

Имплантация кавафильтра - 1

Чрескожная чрсспеченочная эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка 8

Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через пор-токавальный анастомоз 15

Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через трансюшшрный интрапечепочшлй портосистемный шунт 5

Баллонная дилатация устьев печеночных вен 4

Баллонная дилатация внутрипеченочного отдела НПВ 5

Стентироваяие внутрипеченочного отдела НПВ 3

Трансюгулярное юпрапеченочное портосистемное шунтирование 5 -

Реканализация портокавального анастомоза 6

Баллонная дилатация зоны стеноза или окклюзии портокавального анастомоза 8

Стентирование зоны стеноза или окклюзии портокавального анастомоза 5

Реканализация венозной магистрали перитонеовенозного шунта 4

Всего 222

Обследование больных обеих основных подгрупп проводилось по алгоритму, включавшему тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, а также лабораторных, инструментальных, рентгенологических и ультрасонографических методов исследования.

Для диагностики синдрома портальной гипертензии и опухолевого поражения ге-патопанкреатодуоденальной зоны, для выбора вида оперативного лечения, а так же в послеоперационном периоде широко применялись ультразвуковые методы исследования: сканирование в В-рсжиме и дуплексное сканирование, цветовое и энергетическое допплеровское картирование.

Ангиографические исследования производились в условиях рентгенооперацион-ной при помощи установок для дигитальной субтракционной ангиографии CAS-10A

DFP-60A фирмы "Toshiba" (Япония), Polistar и Angiostar фирмы "Siemens" (Германия). Артериография выполнялась по стандартной методике. При необходимости производилась суперселективная катетеризация артериальных ветвей 2-3 порядка с последующим контрастированием.

Для исследования венозного русла применялись следующие методы: селективная флебогепатография, окклюзионная концевая флебогепатография и тонометрия, каво-графия, прямая портография, чрескожная чреспеченочная портография, чрсскожная чресселезеночная спленопортография.

Флебогепатография выполнялась по методике Г.А. Моргунова (1987), усовершенствованной в нашей клинике. Так как в предоперационном периоде большинству больных устанавливался подключичный катетер для инфузионной терапии, то для уменьшения травматичности и упрощения процедуры использовался уже существующий подключичный доступ (рац. предложение № 5575).

Прямое контрастирование воротной вены и ее притоков осуществлялось с помощью чрескожной чреспеченочной портографии (ЧЧПГ), чрескожной спленопорто-графии, трансюгулярпой транспеченочной портографии и шунтографии через порто-кавальный анастомоз. Первые две методики широко применялись в клинике до появления дигитальной субтракцишшой артериопортографии в 1994г.

ЧЧПГ и катетеризация воротной вены выполнялись по методике, разработанной H.A. Борисовой (1985). Выбор ориентиров для пункции производился во время предварительного ультразвукового обследования пациента После освоения пункции воротной вены под УЗ-контролем, с 1997г. исследование стали выполнять с использованием ультразвукового и рентгенологического методов визуализации.

Для оценки эффективности декомпрессивных операций и подтверждения проходимости портокавальных анастомозов широко применялось такое ангиографическое исследование, как шунтография. В клинике разработан или усовершенствован комплекс ангиографических методов визуализации применительно к исследованию портального кровотока после наложения декомпрессивных венных анастомозов. В зависимости от конкретных условий использовалось несколько способов данного исследования: селективная катетеризация анастомоза бедренным доступом, чрескожным чреспеченочным доступом или трансюгулярным транспеченочным доступом, возвратная портография, КТ-ангиография, МР-ангиография.

Наиболее информативной являлась шунтография, выполняемая при селективной катетеризации анастомоза. Чаще всего применяли бедренный доступ, реже яремный, подключичный, чрескожный или яремный чреспеченочный варианты катетеризации.

Поиск декомпрессивного венного шунта связан с трудностями, обусловленными выраженной вариабельностью места наложения сосудистого соустья и необходимостью проведения катетера через извитые сосуды, деформированные анастомозы. Для облегчения катетеризации соустья предложено рентгеноконтрастное кольцо-метка, которое изготавливалось из танталовой или стальной МРТ-совместимой проволоки диаметром 0.3 мм (рац. предложение № 5457). Во время выполнения шунтографии рентгеноконтрастное кольцо показывало локализацию анастомоза (Рис.1). Для атравмагичного прохождения через соустье применялись гидрофильные катетеры и проводники, микрокатетерная техника.

Рис.1. Селективная катетеризация воротной вены через мезентерикокавальный «Н»-анастомоз. Для облегчения поиска шунта используется рентгеноконтрастное кольцо-метка (стрелка).

В качестве неинвазивного метода визуализации анастомоза применялась спиральная компьютерная томоангиография (КТ-ангиография). Исследование производилось с использованием спирального компьютерного томографа SOMATOM PLUS 4А или SOMATOM Volume Zoom фирмы "Siemens" (Германия). Процедура начиналась с выполнения голограммы, на которой ориентируясь на рентгеноконтрастное кольцо-метку выбиралась зона интереса. Больному в течение 35-40 с вводилось в кубиталь-ную вену 100-120 мл (1.8-2.0 мл/кг) 76% контрастного препарата. С задержкой 35-45 с производилось двухсерийное спиральное сканирование с шагом томограммы 0,1 -0,3 см и шагом спирали 0,5 см. В первую фазу исследования получалось изображение как венозных, так и артериальных структур. Во вторую фазу преобладало изображение вен. На основе фронтальных срезов производилась объемная реконструкция изображения в выбранных проекциях с исключением мешающих структур.

Дня визуализации портокавальных анастомозов совместно со специалистами кафедры рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии ВМедА впервые в 2000 г. была разработана и применена на практике MP-ангиография - шунтография. В доступной литерагуре нет описаний более раннего использования данной методики.

MP-ангиография - шунтография выполнялась после высокопольной МРТ печени, желчных путей, поджелудочной железы, селезенки и сосудов на МР-томографе "Magnetom Symphony" фирмы "Siemens" (Германия) с напряженностью магнитного поля 1.5 Т. Применялась поверхностная матричная катушка для тела CP Body Array Coil (имеющей два сегмента - В1 и В2). Для проведения расчета времени прибытия контрастного вещества в зону интереса выполнялся Test bolus на основе TurboFlash последовательности с параметрами: TR - 1000 мс, ТЕ - 3.2 мс, FA - 10°, матрица -128 х 256, FoV - 400 мм, толщина среза - 10 мм, количество срезов - 40, ТА - 40 сек (без задержки дыхания). Для удобства оценки эти срезы ориентировали в аксиальной плоскости. После получения 4 серий тонких (толщиной 1,5 мм) срезов выполнялась их постпроцессорная обработка с построением ЗО-реконструкции. Кроме этого, производился углубленный анализ тонких срезов, что позволило выявить детали анатомического строения сосудов и состояния наложенных венозных шунтов.

Лечебный эффект в группе пациентов с опухолевыми заболеваниями гепатопан-креатодуоденалъной зоны определяли в соответствии с рекомендациями комитета

экспертов ВОЗ в течение всего времени лечения больного: полный эффект, частичный эффект, стабилизация и прогрессирование. Размеры, количество, местоположение опухолевых очагов оценивали при УЗИ, KT, MPT по стандартным методикам, изложенным в соответствующих руководствах.

Совместно со специалистами кафедры рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии ВМедА впервые в 2003 г. была разработана и применена на практике методика контроля лечебного эффекта регионарной химиотерапии при метастатическом раке печени с помощью позитронно-эмиссионной томографии совмещенной с KT (ПЭТ/КТ). Диагностическая процедура производилась перед эндоваску-лярным вмешательством и через 1 мес. после. Методика заключалась в одновременном выполнении спиральной компьютерной ангиотомографии (внутривенно болюсно вводили 150-200 мл омнипака 350) и позитронно-эмиссионной томографии (внутривенно водили 300-400 MBq 18 F - фтордезокейглюкозы) с последующим построением реформаций изображения (MPR, FUSION) и получением совмещенных ПЭТ/КТ изображений. Исследование выполняли на компьютерном комплексе «Biograph» фирмы «Siemens»: KT «Somatom Emotion Duo», ПЭТ «Ecat-exact». Полученные пред-и послеоперационные данные сопоставлялись, оценивались размеры, кровоснабжение очаговых образований печени, накопление ими радиофармпрепарата в динамике. Полученную информацию сопоставляли с результатами УЗИ, KT, MPT исследований.

Наиболее значимым критерием эффективности лечения пациентов с опухолевыми заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны считали выживаемость больных. Рассчитывали показатели медианы общей и безрецидивной выживаемости с использованием методики Канлан-Мейера (аюуриальная выживаемость с учетом дожития). Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника SF-36 (автор - J.E.Ware, 1992), модифицированного опросника FACT G.

Полученные данные обрабатывались с использованием статистических методов: сравнительного анализа с применением коэффициента Стьюдента и корреляционного анализа. Статистические подсчеты осуществлялись с помощью программ Excel ХР, Access ХР и Statistica 5.0 для персонального компьютера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Эндоваскулярные вмешательства при злокачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны Селективная артериальная химиоинфузия (САХИ) выполнялась следующими доступами: через установленный ангиографический катетер; через имплантированный ишраоперационно порт; через имплантированный чрескожно порт.

Первая методика являлась продолжением диагностической ангиографии. Катетер суперселективно устанавливался в сосуд, кровоснабжающий опухоль.

Вторая методика заключалась в подкожной имплантации порта для длительной регионарной химиотерапии во время лапаротомии по поводу удаления первичной опухоли (гемиколэктомия, передняя резекция прямой кишки и др.). Третий способ САХИ осуществлялся с помощью пункционно устанавливаемого постоянного катетера в печеночной артерии (Arai У. et al., 1992). В клинике применялась усовершенствованная в ЦНИРРИ методика чрескожной имплантации системы для длительной химио-инфузии в печеночную артерию. Пункционно чрезбедренным доступом в гастродуо-денальную артерию устанавливался катетер с концевым и боковым отверстиями. Боковое отверстие располагалось на уровне собственной печеночной артерии. Концевое

отверстие эмболизировалось спиралью. Периферический конец катетера соединяется на бедре с подкожным портом. Для проведения химиоинфузии пациенту выполнялась пункция приемной камеры порта на бедре и инфузоматом вводилось необходимое количество химиопрепарата (Генералов М.И. с соавт., 2007).

Для регионарной химиотерапии использовались стандартные схемы химиотерапии, предложенные для конкретных видов опухолей. Для лечения колоректальных метастазов в печень применялись схемы Мейо, XELOX, FOLFOX. При первичном раке печени использовался фарморубицин (60-80 мг/м~).При раке поджелудочной железы применялась монотерапия гемзаром (1000 мг/м2).

При масляной химиоэмболизации выполнялась катетеризация артерий, которые кро-воснабжают опухоль. Чаще всего производилась химиоэмболизация собственной печеночной артерии (МХЭПА), раздельная подолевая химиоэмболизация печеночной артерии, химиоэмболизация артерий поджелудочной железы. В катетер под рентгеноскопическим контролем вводили эмульсию цитостатика в масляном контрастном препарате (сверхжидкий липиодол - Lipiodol Ultrafluid, Guerbet Lab., Франция). Химиопрепарат выбирали в зависимости от морфологической структуры опухоли.

Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы при опухолях данной локализации выполнялась по впервые предложенной в ЦНИРРИ методике (Гра-нов Д.А. с соавт., 2003; Павловский A.B., 2006).

Результаты эндоваскулярных вмешательств при первичном раке печени

Всем пациентам с первичным раком печени основной группы выполнялось комбинированное лечение, которое включало предоперационную регионарную химиотерапию, резекцию печени, послеоперационную регионарную химиотерапию.

Контрольную группу составили 10 больных с резектабельным первичным раком печени, которым выполнялось только хирургическое лечение - резекция печени.

Предоперационная МХЭПА была выполнена у 12 больных с первичным раком печени. Всего 22 процедуры.

Тяжелых осложнений после предоперационной МХЭПА не отмечено. Поегэмболи-зационный синдром купировался в сроки 2-14 дней. Абсцедирования опухоли и других осложнений, требующих оперативного лечения не было. Во всех наблюдениях отмечено уменьшение размеров опухолевого поражения - средний размер опухолевых узлов снизился с 7,8 см до 5,3 см. В 2 (16,7%) случаях зафиксировано уменьшение объемов резекции с расширенной до обычной гемигепатэктомии.

В 3 (9,0%) наблюдениях проведение лечебной регионарной химиотерапии в виде 1-4 курсов МХЭПА позволило добиться возможности резекции печени за счет уменьшения размеров или исчезновения опухолевых очагов. Таким образом, у этих пациентов лечебная регионарная химиотерапия оказалась и предоперационной.

Всего в группе комбинированного лечения больных гепатоцеллюлярным раком печени было выполнено 15 резекций печени различного объема.

Резекция печени после одного курса предоперационной регионарной терапии проходила типично. Макроскопически доля печени, подвергшаяся эмболизации, выглядела неизмененной. В части случаев отмечались рыхлые спайки с соседними органами, иногда рубцовые втяжения в месте расположения опухолевых очагов. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевых узлов не зафиксировано.

Иная картина наблюдалась в 4 случаях многократных курсов предоперационной регионарной терапии (2-4 курса). Интраопсрационно отмечались множественные плотные рубцовые спайки с соседними органами. В двух наблюдениях наблюдались фиброзные изменения в печеночно-двенадцатиперстной связке, что затрудняло выделение сосудистых структур в ходе резекции печени. В одном случае фиксирована повышенная кровоточивость ткани печени во время разделения паренхимы. Однако при микроскопическом исследовании, каких либо признаков химического гепатита не выявлено. В двух наблюдениях диагностирован жировой гепатоз непораженной опухолью паренхимы печени, связать который с воздействием химиопрепаратов невозможно.

При морфологическом исследовании удаленных препаратов во всех опухолевых узлах отмечались явления некроза и лечебного патоморфоза опухоли различной степени. Однако тотальный некроз очагов отмечен только в одном случае. В ткани опухоли находили большое количество жировых включений (масляный химиоэмболи-зат). Кроме того, МКП выявляли и в удаленных лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, что свидетельствует о противоопухолевом воздействии процедуры не только на очаги в печени, но и на регионарные лимфоузлы.

Полученный опыт свидетельствует, что предоперационная регионарная химиотерапия может выполняться в виде 1 курса МХЭПА, что позволяет избежать осложнений во время последующей резекции печени. Процедура во всех случаях приводит к частичному или полному некрозу опухоли, что уменьшает вероятность инграопера-ционного метастазирования и снижает риск рецидива опухоли. Кроме того, предоперационная регионарная химиотерапия позволяет уменьшить размеры опухоли и в 15% случаев снизить объем последующей резекции печени.

Послеоперационная или адъювантная регионарная химиотерапия выполнена 14 пациентам в виде МХЭПА с фарморубицином. Всего 39 процедур. Пациенту проводилось от 3 до б курсов терапии. В случае появления измеряемых опухолевых очагов в печени МХЭПА проводилась по стандартной лечебной схеме. При возникновении отдаленных метастазов регионарная химиотерапия отменялась.

Отдаленные результаты прослежены для 14 больных. Медиана выживаемости составила 46,2 мес. У пациентов контрольной группы с изолированным хирургическим лечением первичного рака печени (без регионарной химиотерапии) выживаемость значимо меньше (медиана выживаемости 28,6 мес, р< 0,05). В основной группе у 7 (50%) пациентов развился рецидив опухоли в оставшейся части печени, у 2 больных появились отдаленные метастазы. В контрольной группе местный рецидив диагностирован у подавляющего числа больных (6 из 7).

Таким образом, комбинированное лечение первичного рака печени с использованием предоперационной регионарной терапии, резекции печени и послеоперационной регионарной терапии приводит к увеличению выживаемости больных, снижению частоты рецидивов опухоли в оставшейся части печени. Использование эндоваскулярных методик не сопровождается тяжелыми осложнениями и хорошо переносится пациентами.

При нерезектабельном первичном раке печени выполнялась лечебная регионарная химиотерапия в объеме МХЭПА с механическим компонентом и ХИПА с фарморубицином. МХЭПА проведена 32 пациентам. Из них у 25 больных опухолевое поражение печени было первично нерезектабельным. У 7 пациентов лечебная регионарная химиотерапия производилась в связи с рецидивом опухоли в оставшейся части печени через 3-28 мес после резекции. Всего выполнено 83 курса регионарной хи-

миотерапии. Постэмболизационный синдром после лечебной МХЭПА протекал менее благоприятно в связи с большим объемом поражения печени и жесткой схемой процедуры и продолжался 2-14.сут. В двух случаях купирование постэмболизацион-ного синдрома производилось в условиях отделения интенсивной терапии в связи с развитием явлений печеночной недостаточности тяжелой степени. Отмечен один летальный исход в начале исследования в связи с развитием печеночной комы у больной с гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени (Child С). В дальнейшем наличие цирроза печени (Child С) считали противопоказанием к МХЭПА.

Отдаленные результаты прослежены для 24 больных с первично нерезектабельным поражением печени. Наблюдался один полный ответ у пациента с гепатоцеллюляр-ной карциномой на фоне цирроза печени Child В. Больной умер через 8 мес после отмены регионарной химиотерапии от прогрессирования хронической печеночной недостаточности на фоне цирроза печени. На аутопсии опухолевых очагов не выявлено.

Частичный ответ после первой процедуры наблюдался у 8 пациентов, у 12 - стабилизация, и у 4 - прогрессирование. Медиана выживаемости составила 19,4 мес. В 3 (12,0%) наблюдениях проведение лечебной регионарной химиотерапии в виде 1-4 курсов МХЭПА позволило добиться возможности резекции печени за счет уменьшения размеров опухолевых очагов.

ХИПА проведена 8 пациентам. Всего выполнено 42 курса регионарной химиотерапии. Тяжелых осложнений, связанных с техникой выполнения процедурь1 не отмечено. Системной токсичности химиопрепаратов тяжелой и средней степени тяжести не наблюдалось. У одного пациента с гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза печени Child С прогрессировала печеночная недостаточность, которая привела к гибели больного через 14 сут. после очередного (шестого) курса терапии.

Отдаленные результаты прослежены для 7 больных. Медиана выживаемости составила 10,2 мес.

Таким образом, выживаемость пациентов на фоне МХЭПА оказалась значимо выше, чем при С АХИ (медиана выживаемости 19,4 мес против 10,2 мес, р< 0,05). Проведение регионарной химиотерапии у пациентов с первичным раком и циррозом печени связано с высоким риском развития тяжелой печеночной недостаточности. Определение возможности эндоваскулярных вмешательств у данной группы больных должно сопровождаться оценкой функциональных резервов печени. Наличие цирроза печени Child С является противопоказанием для регионарной химиотерапии.

Результаты эндоваскулярных вмешательств при метастатическом колорек-

тальном раке печени

В основную группу включены 102 пациента с изолированными метастазами коло-ректального рака в печень, которым проводилась регионарная химиотерапия. В труппу сравнения включены 15 пациентов с нерезектабельными метастазами, которым проводилась системная химиотерапия с использованием оксалийлатина (FOLFOX).

У 70 (68,6%) пациентов с множественными билобарными метастазами колорек-тального рака в печень опухоль была первично нерезектабельной. У 32 (31,4%) больных в результате обследования опухолевое поражение печени признано первично ре-зектабельным. На фоне проведения регионарной химиотерапии удалось добиться ре-зектабельности еще у 6 пациентов. Всего с учетом повторных вмешательств было выполнено 40 резекций печени различного объема у 38 больных. У всех пациентов перед резекцией печени осуществлялась предоперационная масляная химиоэмболи-

зация печеночной артерии (от 1 до 3 курсов с интервалом 4-6 недель). Количество процедур предоперационной регионарной химиотерапии зависело от ответа опухоли на терапию и колебалось от Г до 3. Резекция печени производилась через 2-4 недели после последнего курса предоперационной (неоадъювшгпюй) химиотерапии.

В послеоперационном периоде во всех случаях проводилась регионарная послеоперационная химиотерапия - МХЭПА или ХИЛА (4-6 курсов с интервалом 4-6 недель).

При неоперабельном поражении печени производилась лечебная регионарная химиотерапия (МХЭПА) с использованием до 2001г. фарморубицина у 26 (37,1%) больных, а в последующем оксалиплатина (элоксатина) у 44 (62,9%) пациентов курсами один раз в 6-8 недель. Всего у 102 пациентов с метастазами колоректального рака в печень выполнено 490 эндоваскулярных процедур.

Предоперационная (неоадъювантная) регионарная химиотерапия во всех случаях хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после МХЭПА наблюдался у всех пациентов, купировался на фоне консервативной терапии в течение 2-7 сут.

После первой процедуры предоперационной регионарной химиотерапии отмечен один полный ответ (2,6%), частичный ответ на лечение наблюдался у 23 больных (60,6%), стабилизация - у 13 пациентов (34,2%), прогрессирование - в одном случае (2,6%).

У 4 (25%) больных на фоне частичного ответа опухоли удалось уменьшить объем последующей резекции печени с расширенной до стандартной гемигепатэктомии.

Проведение неоадъювантной регионарной химиотерапии не привело к значимому увеличению частоты послеоперационных осложнений. Не выявлялись также какие-либо специфические послеоперационные осложнения, связанные с химиотерапией. При гистологическом исследовании резецированной печени признаков химического гепатита (синдром «Blue liver») не выявлено ни у одного больного. В то же время, во всех метастатических очагах определялась I1I-IV степень лечебного патоморфоза опухолевых клеток. Опухолевая ткань содержала масляный химиоэмболизат, который хорошо визуализировался при специальном окрашивании микропрепаратов. Кроме того, лечебный патоморфоз различной степени выявлялся и в пораженных опухолью лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, которые удалялись во время лимфодиссекции.

Интраоперационно после одного курса предоперационной регионарной терапии доля печени, подвергшаяся эмболизации, выглядела неизмененной. В части случаев отмечались рыхлые спайки с соседними органами, иногда рубцовые втяжения в месте расположения опухолевых очагов. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевых узлов не зафиксировано.

Иная картина наблюдалась в 3 случаях многократных курсов предоперационной регионарной терапии (3 курса). Макроскопически отмечались множественные плотные рубцовые спайки с соседними органами. В одном наблюдении отмечены фиброзные изменения в печеночно-двенадцатиперстной связке, что затрудняло выделение сосудистых структур в ходе резекции печени. Наименее выраженные изменения в здоровой части паренхимы печени наблюдались при суперселективной предоперационной химиоэмболизации опухоли (п=3), что вероятно связано с отсутствием ишемического воздействия на непораженную печеночную ткань.

Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости предоперационной регионарной химиотерапии. Накопленный материал позволяет рекомендовать выполнение перед резекцией печени одного курса МХЭПА, что снижает вероятность технических проблем во время резекции печени. Кроме того, неоадъювантная регионарная химиотерапия позволяет в 16% случаев снизить объем резекции печени, что уменьшает риск развития тяжелой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Послеоперационная (адыовантная) регионарная химиотерапия выполнена у 39 пациентов (3-6 курсов с интервалом 4-6 недель). Процедуры во всех случаях хорошо переносились пациентами и не сопровождались выраженными явлениями системной токсичности.

Результаты предоперационной, послеоперационной регионарной химиотерапии рассмотрены в контексте комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень с использованием резекции печени. Всего отдаленные результаты прослежены у 37 пациентов с комбинированным лечением в сроки от 6 мес до 7 лет. У 22 больных через 7-26 мес наблюдения и лечения отмечено развитие метастазов в оставшейся доле печени, что потребовало возобновления регионарной химиотерапии с применением иринотекана. У двух пациентов с рецидивом в оставшейся части печени через 12 и 26 мес после первичной резекции печени соответственно выполнена ререзекция с хорошим клиническим результатом. У 3 больных диагностированы вне-печеночные метастазы. Данной группе пациентов проводилась системная химиотерапия с использованием схем РОЬИЮ, ХЕ1ЛШ. Медиана выживаемости при комбинированном лечении с использованием предоперационной регионарной терапии, резекции печени и послеоперационной регионарной химиотерапии составила 42,3 мес.

Регионарная химиотерапия при нерезектабельном метастатическом колоректаль-ном раке печени проводилась в виде МХЭПА. Отдаленные результаты лечебной регионарной химиотерапии (МХЭПА) прослежены у 70 пациентов в сроки от 6 мес до 6 лет. Тяжелых осложнений, связанных с техникой выполнения масляной химиоэмбо-лизации не наблюдалось. У 10 больных с нерезектабельными метастазами печени на фоне регионарной химиотерапии отмечались явления системной гематологической и неврологической токсичности легкой и средней степени тяжести (1-2 степень по СТС КОС) (более 5 курсов химиоэмболизации с использованием элоксатина), которые не требовали отмены лечения и купировались на фоне соответствующей терапии.

При лечебной регионарной химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень с использованием фарморубицина (п=26) медиана выживаемости составила 18,5 мес. Применение элоксатина позволило увеличить выживаемость до 24,2 мес (п=44, р<0,05). Полный ответ зафиксирован суммарно у 4 пациентов (5,7%), частичный ответ у 36 (51,4%), стабилизация у 26 (37,2%), прогрессирование у 4 больных (5,7%). Частота полных и частичных ответов значимо выше при применении для лечебной масляной химиоэмболизации элоксатина.

На фоне проводимой регионарной химиотерапии элоксатином у 6 (13,6%) больных с частичным ответом удалось выполнить радикальную резекцию печени. '

У 3 пациентов из 4 с полным ответом в сроки от 6 до 24 мес отмечен рецидив заболевания, который проявился у двух больных повторным развитием метастазов в печени, у одного — метастазами в легкие. Ранняя диагностика рецидива стала возможной благодаря применению позитронно-эмиссионной томографии, которая свидетельствовала о появлении опухолевой метаболической активности, при этом ком-

пьютерная томография еще не фиксировала наличия очагового образования. Визуализация очагов при КТ и МРТ стала возможной только через 1-2 мес. Данным пациентам возобновлялась лечебная химиотерапия (при поражении печени - МХЭПА с иринотеканом, при поражении легких - системная по схеме Р01ЛМ либо ХЕЫШ) Одна пациентка с полным ответом носле масляной химиозмболизации с применением фарморубицина наблюдается в течение 5 лет, рецидива заболевания не отмечено.

В контрольной группе пациентов с нерезектабельным метастатическим поражением печени, которым выполнялась системная химиотерапия по схеме РОЫЮХ, медиана выживаемости составила 15,6 мес. Полных ответов на химиотерапию не отмечено. У всех больных фиксированы явления системной токсичности химиопрепара-тов (неврологической, гематологической, кардиологической) различной степени выраженности (1-4 степень токсичности по шкале СТС ЫС1С). У одного пациента (8,3%) химиотерапия была отменена в связи с развитием гематологической токсичности 4 степени. Выживаемость при МХЭПА с использованием элоксатина (медиана 24,2 мес) значимо выше, чем при системной химиотерапии (медиана 15,6 мес.)

Таким образом, применение элоксатина для регионарной химиотерапии у неоперабельных пациентов повышает эффективность лечения в сравнении с фарморубици-ном и системной химиотерапией. МХЭПА с использованием элоксатина позволяет выполнить резекцию печени в 13,6% случаев первично нерезектабельного поражении печени. Применение совмещенной ПЭТ/КТ позволяет с высокой точностью оценивать и прогнозировать результаты комбинированного лечения, в ранние сроки устанавливать рецидив заболевания и своевременно возобновлять лечение.

Результаты эндоваскулярных вмешательств при раке поджелудочной железы

Регионарная химиотерапия применена у 45 больных раком поджелудочной железы, среди которых 25 женщин и 20 мужчин (средний возраст 56 лег). Опухоль локализовалась у 34 пациентов в головке, у 2 — в теле и у 9 - в хвосте поджелудочной железы, размеры образования от 4 до 12 см (в среднем 5,5 см). У 18 больных отмечалось метастатическое поражение печени, при этом первичная опухоль была удалена у 14 пациентов.

Показанием к регионарной химиотерапии у 15 пациентов было наличие нерезекта-бельной местнораспространенной аденокарциномы поджелудочной железы без отдаленных метастазов (Т4ЫхМ0). Нерезектабельными считали опухоли с поражением двух и более крупных сосудов: чревной и общей печеночной артерии, воротной вены, верхних брыжеечных артерии и вены.

У 18 пациентов с первично резектабельной опухолью регионарная химиотерапия выполнялась по схеме комбинированного лечения рака поджелудочной железы. Вначале производилась предоперационная (неоадъювантная) масляная химиоэмболиза-ция, далее радикальное оперативное вмешательство (гастропанкреатодуоденальная резекция или дистальная резекция поджелудочной железы) и послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия.

Предоперационная регионарная химиотерапия произведена 18 больным с первично резектабельной опухолью поджелудочной железы. Кроме того, в 2 случаях лечебная регионарная химиотерапия оказалась предоперационной, в связи с появлением возможности резекции местно распространенно опухоли. Всем больным выполнялась масляная химиоэмболизация сосудов питающих опухоль (один сеанс). Использовалась

методика, впервые предложенная в ЦНИРРИ (Гранов Д.А. с соавт., 2003; Павловский A.B. 2006). В качестве химиопрепарата применялся гемзар (гемцитабин).

Предоперационная (неоадъювантная) регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Отмечено одно осложнение - постэмболизационный панкреатит у пациента с опухолью головки поджелудочной железы, потребовавший интенсивной инфузионной, антиферментной, антисекреторной терапии в течение 5 дней. Несмотря на применение сандостатина у пациента отмечена выраженная ги-перферментемия (амилаза сыворотки 1580 ед/л на 2 сутки после процедуры). Ин-траоперационно у данного больного признаков деструкции поджелудочной железы не выявлено.

Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после масляной химиоэмболизации наблюдался у 11 пациентов (61,1%), включал боли в правом подреберье, эпигастрии, иногда опоясывающего характера, повышение температуры тела до 37,5° С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале СТС NC1C), а также повышение уровня ферментов поджелудочной железы купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-5 сут.

Полных ответов после предоперационной (неоадъювантной) регионарной химиотерапии не наблюдалось. Частичный ответ на лечение определялся у 10 (55,5%) больных, стабилизация - у 5 пациентов (27,8%), прогрессирование - в 3 случаях (16,7%).

Интраоперационно после предоперационной регионарной химиотерапии поджелудочная железа (вне опухоли) и парапанкреатические ткани выглядели неизмененными. В одном наблюдении отмечено наличие незначительной парапанкреатической гематомы, однако причину ее выявить не удалось (кроме химиоэмболизации пациенту проводилась толстоигольная биопсия опухоли). В части случаев отмечались рыхлые спайки в сальниковой сумке, иногда рубцовые втяжения в опухоли поджелудочной железы. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевого узла не зафиксировано.

При гистологическом исследовании удаленной ткани поджелудочной железы с опухолью признаков ишемического (постэмболизационного) панкреатита не выявлено ни у одного больного. В то же время, во всех опухолевых очагах определялась II-III степень лечебного патоморфоза опухолевых клеток. На месте погибшей опухоли отмечено разрастание соединительной ткани. Тотального некроза опухоли (IV степень лечебного патоморфоза) ни в одном случае выявлено не было. Опухолевая ткань содержала масляный химиоэмболизат, который хорошо визуализировался при специальном окрашивании микропрепаратов. Кроме того, лечебный патоморфоз различной степени выявлялся и в пораженных опухолью лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, которые удалялись во время лимфодиссекции.

Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости предоперационной регионарной химиотерапии. Накопленный материал подтверждает возможность выполнения перед радикальной операцией одного курса масляной химиоэмболизации, что позволяет уменьшить размеры опухоли, добиться лечебного патоморфоза II-III степени в опухолевой ткани и пораженных регионарных лимфоузлах во всех случаях применения процедуры.

Послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия выполнена у 16 пациентов (2-6 курсов с интервалом 3-6 недель) в виде САХИ в чревный ствол с гемза-ром. У 4 пациентов адъювантное лечение не производилось в связи с тяжестью состояния (длительный период реабилитации больных после травматичного оперативного вмешательства) или отказом больного. Всего произведено 52 эндоваскулярных вмешательства.

Послеоперационная регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было.

Результаты предоперационной, послеоперационной регионарной химиотерапии рассмотрены в контексте комбинированного лечения рака поджелудочной железы. Всего отдаленные результаты прослежены у 19 пациентов с комбинированным лечением в сроки от 6 мес до 5 лет. У 8 больных через 7-26 мес наблюдения и лечения отмечено развитие метастазов в печени, что потребовало возобновления регионарной химиотерапии с применением гемзара. У 3 пациентов прогрессирование заболевания связано с метастазированием в легкие. В одном наблюдении пациентке была выполнена лапароскопическая атипичная резекция легкого по поводу единичного метастаза в среднюю долю правого легкого. У 2 пациентов развилось метастатическое поражение костей скелета. Всем больным с отдаленным метастазированием (кроме метастазов в печень) проводилась системная химиотерапия. Важным моментом в анализе результатов лечения является низкая частота местного рецидива опухоли в зоне резекции (2 пациента). Это свидетельствует о достижении радикальности оперативного вмешательства, несмотря на распространенный характер опухолевого процесса (комбинированные, расширенные вмешательства, в том числе с сосудистой пластикой - 6 (31,6%) наблюдений).

Медиана выживаемости при комбинированном лечении с использованием предоперационной регионарной терапии, радикального оперативного вмешательства и послеоперационной регионарной химиотерапии составила 28,3 мес.

Регионарная химиотерапия при нерезектабельном раке поджелудочной железы

Лечебная регионарная химиотерапия произведена 15 больным с первично нерезек-табельной опухолью поджелудочной железы. Всем пациентам выполнялась масляная химиоэмболизация сосудов питающих опухоль. В качестве химиопрепарата применялся гемзар (гемцитабин). У 11 больных с поражением головки поджелудочной железы отмечалась механическая желтуха, которая потребовала предварительной декомпрессии желчных протоков.

Лечебная регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмбо-лизационный синдром после масляной химиоэмболизации наблюдался у 11 пациентов (73,3%), включал боли в правом подреберье, эпигастрии, иногда опоясывающего характера, повышение температуры тела до 37,5° С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале СТС ЫС1С), а также повышение уровня ферментов поджелудочной железы купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-5 сут.

Полных ответов после лечебной регионарной химиотерапии не наблюдалось. Частичный ответ на лечение определялся у 8 (53,3%) больных, стабилизация - у 4 пациент

тов (26,7%), прогрессирование - в 3 случаях (20,0%). На фоне проводимой регионарной химиотерапии гемзаром у 2 (13,3%) больных с частичным ответом удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство. Медиана выживаемости составила 14,2 мес. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в диагностике и комплексном лечении механической желтухи опухолевого гснеза Результаты чрескожной чреспеченочной эндобилиарной биопсии

Чрескатетерная эндобилиарная биопсия выполнялась по трем основным методикам:

- браш-биопсия с использованием цитологической щеточки (п=46),

- щипцовая биопсия (с помощью бронхоскопических биопсийных щипцов по методике, разработанной в клинике) (п=28),

•- трепан-биопсия полуавтоматической биопсийной иглой по методике, разработанной в клинике (п=5).

Браш-биопсия позволяла получить только цитологический материал. Она сочеталась с цитологическим исследованием желчи, полученной после извлечения щеточки. Эффективность методики оказалась достаточно низкой. Несмотря на многократное повторение процедуры подтверждение злокачественной природы стриктуры было получено только в 22% случаев (10 пациентов). Осложнений связанных с выполнением процедуры не наблюдалось.

Щипцовая биопсия оказалась более информативной. Она позволяла выполнять полноценное морфологическое исследование материала. При безуспешности первой попытки производили повторный забор материала. Подтверждение опухолевого поражения получили в 75% наблюдений (21 больной).

Трепан-биопсия полуавтоматической гибкой биопсийной иглой выполнялась через проводниковый катетер или металлическую изогнутую канюлю, подведенные к зоне опухолевой стриктуры (приоритетная справка на изобретение №2008-148063 от 5.12.2008). Методика применена в 5 наблюдениях, когда браш-биопсия и повторное применение эндоскопических щипцов не позволили установить морфологический диагноз. Неудачи связаны с отсутствием прорастания опухоли в стенку протока. При трепан-биопсии во всех случаях получено достаточное количество материала для верификации диагноза.

В одном случае отмечено появление умеренной гемобилии через 1 ч после трепан-биопсии. Это потребовало установки в месте забора материала раздутого баллонного катетера, который осуществил прижатие места пункции на 60 мин. На фоне интенсивной гемостатической терапии кровотечение было остановлено.

Таким образом, браш-биопсия является малотравматичной процедурой, которую можно безопасно повторять несколько раз. Несмотря на невысокую информативность данная методика может выполняться всем пациентам в связи с низкой вероятностью развития неблагоприятных последствий. Учитывая риск развития осложнений (кровотечение, перфорация) инвазивные методики биопсии должны применяться при невозможности забора материала другими более безопасными способами (эндоскопически при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку, чрескожно чреспеченочно при метастазах в печень). Риск пункционной чрескожной биопсии опухоли поджелудочной железы или протоков сопоставим с таковым при эндобилиарной методике, Выбор доступа в данном случае должен осуществляться индивидуально. Наличие асцита, размеры опухоли менее .2,0 см, трудности визуализации очага

- причины, повышающие риск чрескожных пункционных методик. В таких ситуациях предпочтение должно отдаваться эндобилиарному доступу.

Результаты чрескожного чреспечсночного дренирования желчных протоков

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков было основным вмешательством, направленным на купирование явлений механической желтухи. За период с 1994 по 2008 год под непосредственным наблюдением в клиниках находилось 132 пациента, которым выполнен один из видов чрескожного дренирования.

После установления механической природы желтухи и уточнения ее причины всем пациентам выполнялась ЧЧХГ.

С 1994 по 1997г. ЧЧХГ производилась только с использованием рентгеноскопии. После освоения методики пункции желчных протоков под УЗ-контролем методом «свободной руки» большинство процедур выполняли при сочетанной ультразвуковой и рентгенологической визуализации иглы. Особенно актуальным оказалось применение сочетанного контроля при затруднении ультразвуковой навигации:

- при попадании воздуха в брюшную полость после лапароцентеза и эвакуации ас-цитической жидкости (2 пациента),

- после наложения пневмоперитонеума при неэффективной лапароскопической хо-лецистостомии (1 больной),

- из-за присасывания воздуха через иглу при «аспирационном» способе выявления внутрипеченочных протоков во время многократных попыток пункции (2 пациента).

В перечисленных случаях ЧЧХГ производилась или продолжалась с преимущественным использованием рентгеноскопической методики.

При выполнении ЧЧХГ под изолированным контролем рентгеноскопии (18 больных) дальнейшая катетеризация протоков была успешной только у 15 пациентов (83,3%). В трех наблюдениях процедура не удалась в связи с неудачным углом пункции протоков, высокой плотностью печени. Наружно-внутреннее дренирование произведено во время первой процедуры у 4 больных (26,6%), наружное отведение желчи у 11 (73,3%). Повторные попытки реканализации опухолевой стриктуры были успешными еще у 3 пациентов.

Использование сочетанной ультразвуковой и рентгенологической визуализации при пункции протоков позволило выполнить катетеризацию протоков с первой попытки у 106 из 108 больных (98,1%). Во время повторной процедуры катетеризация была успешной еще у одного пациента. В одном случае многократные пункции были безуспешными из-за узких протоков и цирротического изменения печени. Пациенту выполнена лапаротомия, бужирование опухолевой стриктуры, наружное дренирование желчных протоков.

Первичное наружно-внутреннее дренирование произведено у большинства пациентов - 71 (65,7%), наружное отведение желчи у 36 (33,3%) больных. Повторные попытки реканализации были успешными у 16 пациентов. Наружный дренаж суммарно остался у 20 больных (18,5%).

Сравнение результатов пункции под контролем различных методов визуализации свидетельствует о необходимости сочетанного применения ультразвукового и рентгеноскопического контроля. Это позволяет добиться высокой эффективности и практически сводит вероятность неудачи к нулю. Правильный выбор точки и направления вкола позволяют у большинства пациентов выполнить первичное наружно-внутреннее дренирование.

У 6 пациентов с первичным наружным дренированием после купирования явлений механической желтухи проводилась регионарная химиотерапия: селективная артериальная химиоинфузия, масляная химиоэмболизация (в зависимости от локализации опухоли и особенностей ее ангиоархитектоники). На фоне частичного ответа или стабилизации у всех 6 больных удалось выполнить реканализацию опухолевой стриктуры и установить наружно-внутренний дренаж или стентировать протоки. Таким образом, регионарная химиотерапия позволяет улучшить результаты чрескожного дренирования желчный протоков, повысить качество жизни пациентов.

Основными показателями эффективности дренирования желчных протоков являются: динамика снижения уровня билирубина, уровень печеночной недостаточности, качество жизни больного.

Наиболее эффективным оказалось наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, позволившее в большинстве случаев Снизить уровень билирубина до субнормальных показателей (50 мкмоль/л) к 21 суткам. Наружное дренирование первые 5-7 оут. быстрее купирует механическую желтуху. Однако к 7-10 дню при наружном отведении желчи у пациентов начинает прогрессировать печеночная недостаточность с желтухой смешанного генеза (паренхиматозной и механической), что ухудшает динамику снижения уровня билирубина. Кроме того, у данной группы пациентов к 1014 дню при наружном отведении желчи прогрессируют явления гипо- и диспротеи-немии, происходит снижение уровня электролитов плазмы. Все это отражается на профиле качества жизни пациентов.

Результаты стентнрования желчных протоков

Успешная установка стента в желчные протоки произведена 40 пациентам с различными злокачественными стриктурами желчных протоков. Это 100% случаев выполнения процедуры. Всего было установлено 46 стентов: 14 металлических саморасширяющиеся стентов Smart Control («Cordis», США) у 12 пациентов, 10 - Hanaros-tent («М-I.Tech», Корея) и 22 - стента с покрытием Shim-Hanarostent («M.l.Tech», Корея) у 8 и 20 больных соответственно. Размеры стентов: диаметр 6-10 мм, длина 40100 мм. У 6 пациентов установлено по 2 стента (одномоментно или при рецидиве желтухи).

Тщательное соблюдение методики и применение высококачественных металлических саморасширяющихся стентов позволило добиться у всех больных хороших непосредственных результатов. Протезирование выполнялось в большинстве случаев по двухмоментной методике через 2-8 недель после наружно-внутреннего дренирования желчных протоков.

В клинике у 6 пациентов агентирование протоков выполнялось по неотложным показаниям в связи с развитием осложнений чрескожного чреспеченочного дренирования:

- массивная гемобилия, связанная с кровотечением из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы в желчные протоки (п=2). Установлены стенты с покрытием большого диаметра, закрывающие и сдавливающие опухоль, что привело к остановке кровотечения в обоих случаях.

- рецидивирующее кровотечение из пункционного канала, связанное с повреждением сегментарной ветви воротной вены (п=1). Выполнено экстренное стентирование гепа-тикохоледоха, пункционный канал эмболизирован спиралями с тефлоновым ворсом.

- микроперфорация холедоха при распаде опухоли желчных протоков (п=1). Установлен стент с покрытием большого диаметра, герметично закрывающий перфорационное отверстие.

- подтекание желчи в плевральную полость у больной с тотальным рецидивирующим гидротораксом на фоне канцероматоза плевры (п=1).

- многократная дислокация дренажа из протоков у пациентки с психомоторным возбуждением на фоне печеночной недостаточности и опухолевой интоксикации (п=1).

При установке металлического саморасширяющегося стенга с покрытием через холедох в двенадцатиперстную кишку существует риск развития панкреатита из-за механической обтурации главного панкреатического протока и возможной травмы головки поджелудочной железы. Данный вопрос обсуждается некоторыми авторами в отношении наружно-внутренних дренажей, установленных через большой дуоденальный сосочек (Козлов А.В. 2005). Однако, эта проблема еще более актуальна при выполнении стентирования в связи со значительным диаметром используемых металлических саморасширяющихся протезов. В доступной литературе сообщений об исследованиях в этом направлении не найдено. Среди пациентов со стентированием, выполненным в наших клиниках, проявлений острого панкреатита не выявлено. Характер болевого синдрома оставался прежним, и зависел от локализации опухоли и ее размеров. В биохимических показателях крови ни у одного из больных гиперами-лаземии и повышения других ферментов поджелудочной железы не отмечено. При контрольных УЗИ и КТ диаметр главного панкреатического протока не менялся. Таким образом, процедура имплантации стентов, в том числе и с покрытием, не провоцировала развития панкреатита. Вероятной причиной этого является снижение или прекращение продукции панкреатического сока на фоне медленного сдав-ления опухолью главного панкреатического протока.

Металлические саморасширяющиеся стенты с покрытием, установленные в гепа-тикохоледох, в большинстве случаев закрывают пузырный проток, что может быть причиной развития холецистита (Капранов С.А. с соавт., 2008). Учитывая риск part-вития указанного осложнения, проведен анализ всех клинических наблюдений установки покрытых стентов со сдавлением пузырного протока. Среди данной группы пациентов (п=20) в послеоперационном периоде клинических проявлений острого холецистита не наблюдалось. Характер болевого синдрома оставался прежним, и зависел от локализации опухоли и ее размеров. При контрольных УЗИ, КТ и МРТ признаков деструкции, отека, расслоения стенки желчного пузыря не выявлялось. Таким образом, процедура имплантации стентов с покрытием в наших наблюдениях не провоцировала развития холецистита.

Чрескожное чреспеченочное эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевой этиологии является малотравматичным видом реконструктивных вмешательств на желчных протоках. В ближайшем послеоперационном периоде летальные исходы отсутствовали. Во всех случаях наблюдалась адекватная декомпрессия желчной системы в ближайшем послеоперационном периоде. Тяжелых осложнений при установке эндопротезов (гемобилия, пролежни протоков, перитонит и др. описанные в литературе) не наблюдалось. В единичных случаях; отмечалось обострение холангита, которое купировалось приемом антибиотиков по стандартной схеме (2 пациента - 5,0%).

Рецидив желтухи после стентирования отмечен у 7 пациентов (17,5%). У 6 из них ги-пербилирубинемия развилась на фоне нарушения проходимости стента (15%), у одного -в результате развития холангита. При имплантации саморасширяющихся металлических стентов без покрытия причинами нарушения проходимости были: прорастание опухоли через ячейки стента (п=3), избыточные разрастания грануляционной ткани (п=2).

Применение саморасширяющихся металлических стентов Shim-Hanarostent («M.I.Tech», Корея) с покрытием сопровождалось значимо меньшей частотой нарушения проходимости стента (одно наблюдение). В результате роста опухоли головки поджелудочной железы и метастазов в воротах печени через 6 мес после протезирования длины покрытого стента не хватило, что потребовало рестентирования (Рис.2, Рис.3). Пациентке вначале выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование с река-нализацией опухолевой стриктуры и установкой чрез стент наружно-внутреннего дренажа (Рис.2). Далее установлен второй стент с таким расчетом, чтобы опухолевая стриктура была полностью расправлена (Рис.3).

Рис.2. Продолженный рост опухоли со сдавленней общего печеночного протока выше стента (через 6 мес после первичного стентирования). Реканализация опухоли с наружно-внутренним дренированием через эндопротез.

Рис.3. Рестентирование. Контрольная холангиография. Стенты проходимы, полностью расправлены. Опухолевая стриктура устранена.

Анализ результатов имплантации стентов с покрытием показал их высокую надежность. Ни водном случае не наблюдалось прорастания опухоли или грануляционной ткани через ячейки стента, защищенного силиконовой мембраной. Стенты не сдавливались растущей опухолью, отсутствовала инкрустация желчными кислотами. Иная картина наблюдалась при использовании незащищенных мембраной стентов. Причины нарушения проходимости стентов представлены в таблице (Таблица 7).

Таблица 7.

Причины нарушения проходимости стентов_

Тип стента Количество больных Причины окклюзии стента Всего

Прорастание опухоли Сдавление опухолью вне стента Разрастание грануляционной ткани

Smart Control (без покрытия) 12 2 (16,6%) 0 1 (8,3%) 3(25%)

Hanarostent (без покрытия) 8 I (12,5%) 0 1 (12,5%) 2 (25%)

Shim-Hanarostent (с покрытием) 20 0 1 (5%) 0 1 (5%)

Длительность эффективной работы стентов у разных пациентов составила от 2 до 24 месяцев (в среднем 10 месяцев). В большинстве случаев стенты функционировали на протяжении всей оставшейся жизни больных до их смерти, наступившей от прогрес-сирования основного заболевания.

Таким образом, анализ' собственного материала подтвердил преимущество использования для чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств саморасширяющихся металлических протезов, покрытых пластиковой мембраной. Малая трав-матичность и отсутствие тяжелых осложнений при двухэтапном выполнении методики установки металлических саморасширяющихся стентов позволили перейти к выполнению стентирования амбулаторно или в режиме стационара одного дня.

Эндоваскуляриые вмешательства в комплексном лечении осложнений синдрома портальной гипертензни Эмболизация селезеночной артерии Основным показанием к эмболизации селезеночной артерии (СА) считали гиперс-пленизм с тромбоцитопенией средней, тяжелой и крайне степени тяжести (критерии СТС N010) - количество тромбоцитов в периферической крови ниже 75*10 /л. Эмболизация СА выполнялась в следующих случаях: самостоятельная процедура при гиперспленизме; подготовка к оперативным вмешательствам (эндоскопическое лигирование вен пищевода, поргокавальные шунты, ТИПС, спленэктомия, трансплантацня печени) при гиперспленизме; этап в комплексном лечении асцита при гиперспленизме; рецидив гиперс-пленизма после перевязки СА, после наложения дистального спленоренального анастомоза.

Всего было выполнено 126 процедур у 79 больных с явлениями гиперспленизма. До 1997 г. использовалась одномоментная проксимальная стволовая эмболизация СА (п=21). Однако неудовлетворительные результаты лечения заставили модернизировать методику лечения. Предложена собственная методика хронической эмболизации, которая заключается в следующем. В начале, в ствол СА устанавливается спираль, по диаметру на 1-2 мм больше внутреннего просвета сосуда. Данная спираль

является якорем. Далее, вводятся 1-2 спирали на 1-2 мм меньшего диаметра чаще всего с тефлоновым ворсом, которые располагаются внутри или перед спиралью-якорем. Внутренние спирали являются источником формирования микротромбов и обеспечивают хроническую эмболизацию паренхимы селезенки. Кроме того, комплекс спиралей приводит к редукции кровотока по стволу СА. После 1997 г. у всех больных использовалась хроническая проксимальная эмболизация по оригинальной методике (п=58). При рецидиве гиперспленизма у 24 пациентов потребовалось продолжение лечения в виде поэтапной редукции кровотока по СА и артериальным кол-латералям к селезенке. В этой группе больных выполнено от 2 до 6 сеансов эндова-скулярного лечения (в среднем около 3 процедур).

При выполнении одномоментной проксимальной стволовой эмболизации СА у всех пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено повышение уровня тромбоцитов выше исходного. Однако преодоление выраженной тромбоци-топении (количество тромбоцитов ниже 75*109 /л) отмечено только у 11 больных (52,4%). Максимальное повышение уровня тромбоцитов отмечено через 4-8 недель после процедуры. Далее происходило постепенное прогрессирование тромбоцитопе-нии. Через 6 мес у 18 пациентов (85,7%) отмечено снижение количества тромбоцитов до предоперационного уровня.

При использовании модифицированной методики хронической эмболизации СА (п=58) ближайшие и отдаленные результаты были значимо лучше. Максимальное повышение уровня тромбоцитов отмечено через 3-12 недель после процедуры. Причем у большинства пациентов (п~49; 90,7%) уровень тромбоцитов поднимался выше 75*109 /л. Во всех случаях, когда процедура производилась как предоперационная подготовка (перед шунтирующими операциями, литерованием вен пищевода и др.) удалось в дальнейшем выполнить оперативное вмешательство или манипуляцию на достаточном уровне тромбоцитов. В тоже время продолжительность эффекта эмболизации не была достаточной у 24 пациентов (41,4%), так как через 2-24 мес у данной группы больных развился рецидив выраженной тромбоцитопении. Это потребовало выполнения повторных эндоваскулярных вмешательств в виде поэтапной редукции кровотока по С А и артериальным коллатералям к селезенке.

Летальных исходов после эмболизации СА не наблюдалось. Отмечено одно тяжелое осложнение. У пациентки на фоне диуретикорезистентного асцита, выраженного гиперспленизма развился обширный инфаркт селезенки, асцит-перитонит. Консервативная терапия оказалось безуспешной. Выполнена спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости с положительным эффектом.

Из нетяжелых осложнений наиболее часто отмечалась незначительная гематома в месте пункции бедренной артерии у 5 пациентов (6,3%). Начиная с 2002 г. у пациентов с крайне тяжелой тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 25* 109 /л, спонтанные кровотечения из носа, мест в/в и в/м инъекций) профилактический применялась методика эндоваскулярной окклюзии места пункции бедренной артерии с помощью аппарата, накладывающего сосудистый шов (Suture-Mediated Closure System Pro Glide «Abbott Vascular», США) или клипсапликатора (StarClose «Abbott Vascular», США). Эго позволило в дальнейшем избежать развития гематом в месте пункции.

Для купирования рецидива гиперспленизма после перевязки СА в клинике предложена и используется с 1996 г. специальная эндоваскулярная методика коррекции этого осложнения. В зависимости от причин рецидива гиперспленизма производи-

лась либо эмболизация реканализированного ствола СА спиралями Gianturco, MReye, «торнадо» с тефлоновым ворсом и без диаметром 6-8-10-20 мм и длиной 30-100 («Соок», США), либо окклюзировались основные артериальные перетоки к селезенке: правая желудочно-сальниковая, правая и левая желудочные артерии. Методика применена в 10 наблюдениях. Во всех случаях достигнут хороший клинический эффект. Осложнений, связанных с процедурой не было.

Эмболизация СА оказалась малотравматичным вмешательством. При выполнении 126 процедур у 79 больных тяжелое осложнение развилось только в одном наблюдении (асцит-перитонит на фоне массивного инфаркта селезенки). Использование предложенных в клинике методик хронической эмболизации СА и поэтапной редукции кровотока по СА и артериальным коллатералям к селезенке позволило добиться длительного контролируемого эффекта в коррекции тромбоцитонении. Предоперационная эмболизация СА во всех случаях позволяла подготовить пациента к шунтирующим операциям или эндоскопическому лигированию вен пищевода, снизить риск интра- и послеоперационных геморрагических осложнений. В случае развития реци дива тромбоцитопении после перевязки СА эндоваскулярные методы позволили ма-лоинвазивно добиться хорошего клинического эффекта.

Трансюгулярное интрапеченочное портосистеммое шунтирование (TIPS)

Показаниями к TIPS служили:

- ожидание трансплантации печени (нахождение на листе ожидания) при наличии пищеводных кровотечений или выраженном варикозном расширении вен пищевода;

- пищеводные кровотечения или выраженное варикозное расширение вен пищевода с высоким риском развития кровотечения, при невозможности или высоком риске традиционного портокавального шунтирования;

- диуретикорезистентный асцит в сочетании с высоким риском развития пищеводного кровотечения при невозможности или высоком риске традиционного портокавального шунтирования и неэффективности других методов лечения.

Всего в клинике выполнено 5 процедур. Все оперированные пациенты были с циррозом печени класса С (по классификации Child-Pugh). У двух больных в анамнезе пищеводные кровотечения, варикозное расширение вен пищевода (3-4 ст. по Paquet) диагностировано у всех больных. У двух пациентов наблюдался диуретикорезистентный асцит, у одного - правосторонний гидроторакс. У одной пациентки имелось конкурирующее заболевание - гигантская опухоль брюшной полости и малого таза. Оперативное лечение по поводу опухоли было невозможным в связи с наличием диуретикорезистентного асцита, выраженного варикозного расширения вен пищевода, печеночной недостаточности. Кроме того больной было отказано в постановке на лист ожидания трансплантации печени в связи с наличием опухоли.

Тяжелых интраоперационных осложнений при выполнении TIPS не было. В одном наблюдении в связи с многократными безуспешными попытками катетеризации воротной вены операция была перенесена на другой день, когда и была выполнена. Во время процедуры TIPS отмечены однократная случайная пункция желчных протоков и однократная сквозная пункция печени, которые не привели к каким-либо клиническим проявлениям. В одном наблюдении произошла фрагментация диагностического катетера в воротной вене. Фрагмент катетера перемещен в одну из мелких коллатералей до заклиненного положения. Послеоперационная госпитальная летальность отсутствовала.

После расправления стента у всех пациентов происходило выраженное снижение портального давления в среднем на 236±26 мм вод.ст. При этом портокавальный градиент во всех случаях был меньше 130 мм вод.ст. (10 мм рт.ст.), что является, по мнению большинства авторов, необходимым уровнем декомпрессии портальной системы для профилактики пищеводных кровотечений (Котив Б.Н., 1998). В то же время, ни в одном случае не наблюдалась полная коррекция портальной гипертензии, т.е. снижение давления ниже 180 мм вод.ст. Мы считаем это необходимым условием для сохранения перфузии печени. Данный тезис подтверждается результатами контрольной портографии, при которой у всех больных сохранялось контрастирование ветвей воротной вены, а тотального шунтирования не наступало.

Максимальные сроки наблюдения составили 36 мес. За время наблюдения тромбоза шунтов не отмечено. В отдаленном периоде у двух пациентов отмечены эпизоды печеночной энцефалопатии, которые были связаны с нарушением диеты. Все случаи энцефалопатии не требовали госпитализации и были купированы диетотерапией, препаратами лактулозы и орнитина. Пищеводных кровотечений, прогрессирования асцита, гидроторакса в послеоперационном периоде не отмечено. Двое пациентов за время наблюдения умерли в связи с прогрессированием печеночной недостаточности.

Баллонная дилатация и стентирование стенозов нижней полой вены (НПВ) и

печеночных вен

Показаниями к баллонной дилатации и стентированию стенозов НПВ служили:

- Синдром Бадд-Киари с гемодинамически значимым стенозом внутрипеченочного отдела НПВ, диуретикорезистентным асцитом либо гидротораксом.

- Цирроз печени с гемодинамически значимым стенозом внугрипеченочного отдела НПВ, диуретикорезистентным асцитом.

- Цирроз печени с гемодинамически значимым стенозом внутрипеченочного отдела НПВ, при подготовке к шунтирующей операции.

Показанием для баллонной дилатации печеночных вен служил гемодинамически значимый (более 50% от диаметра) стеноз устьев печеночных вен.

Эндоваскулярные вмешательства на НПВ и печеночных венах выполнены у 10 пациентов с надпеченочным и смешанным (цирроз и стеноз НПВ) блоком портального кровотока. Всего выполнено 12 процедур.

Интраоперационных осложнений не отмечено. Баллонная ангиопластика при стенозах устья печеночных вен во всех случаях привела к устранению сужения. Однако выраженного гемодинамического эффекта от процедуры не отмечено. При измерении окклюзионного давления в печеночных венах до и после процедуры не зафиксировано значимого снижения последнего. Это свидетельствует о низкой эффективности процедуры в коррекции портальной гипертензии. Кроме того, при контрольном исследовании через 1-3 мес у всех больных отмечен рестеноз в зоне проведения баллонной ангиопластики.

Баллонная дилатация внутрипеченочного отдела НПВ также не сопровождалась значимым клиническим эффектом. Ни в одном случае не наблюдалось полного расправления стеноза. Причем остаточное сужение зоны пластики составляло от 30 до 80%. При контрольной кавографии в отдаленном периоде у всех больных отмечен рестеноз внутрипеченочного отдела НПВ до предоперационного уровня.

В тоже время, стентирование внутрипеченочного отдела НПВ сопровождалось значимо лучшими непосредственными и отдаленными результатами. Во всех случаях

происходило полное расправление зоны стеноза со снижением градиента давления между подпеченочным и надпеченочным отделами НПВ до нормальных показателей (менее 130 мм вод.ст.). Отмечен выраженный клинический эффект, который проявлялся в купировании диуретикорезистентного асцита или гидроторакса у всех оперированных больных. Отдаленные результаты стентирования также оказались хорошими. Признаков рестеноза НПВ ни в одном случае не выявлено. У всех пациентов стент функционировал, асцит или гидроторакс не рецидивировали. Кроме того, в этой группе больных отмечено улучшение функции печени (и т.ч. белковосинтетиче-ской), что может быть связало с отказом от многократных истощающих лапароценте-зов и торакоцентезов.

Реканализация просвета портокавальных шунтов, баллонная дилатация и стен-тирование стенозов портокавальных шунтов

Показаниями к реканализации портокавальных шунтов служили:

- Острый тромбоз портокавального шунта.

- Хроническая окклюзия портокавального шунта.

Показаниями к баллонной дилатации и стеитированию портокавальных анастомозов служили:

- Гемодинамически значимый стеноз портокавального анастомоза (градиент давления более 100 мм вод. ст.), сопровождающийся высоким риском пищеводного кровотечения или диуретикорезистентным асцитом.

- Острый тромбоз портокавального шунта.

- Хроническая окклюзия портокавального шунта.

Таблица 8.

Виды лечебных интервенционных вмешательств при нарушении проходимости _портокавальных анастомозов_

Вид эндоваскулярного вмешательства Количество вмешательств

Реканализация портокавального анастомоза 6

Баллонная дилатация зоны стеноза или окклюзии портокавального 8

анастомоза

Стентирование зоны стеноза или окклюзии портокавального ана- 5

стомоза

Реканализация венозной магистрали перитонеовенозного шунта 4

Всего 23

Попытка реканализации портокавального анастомоза выполнена в 6 наблюдениях. В двух случаях реканализация не удалась. Основной причиной неудачи являлась невозможность точной локализации культи анастомоза в сложных анатомических условиях. В данных наблюдениях кольцо-метка на анастомоз не устанавливалась, что резко затруднило процедуру. Кроме того, возможной причиной неудачи может являться время, прошедшее после тромбоза шунта. При выполнении процедуры более чем через 5 сут после тромбоза реканализация была безуспешной. Попытка реканализации анастомоза через 12 мес после наложения шуита (время наступления тромбоза неизвестно) оказалась безуспешной.

После проведения реканализации шунта выполнялась фрагментация тромба (если он имелся) и баллонная дилатация (п=2) или стентирования анастомоза (п=2). Прохо-

димость сосудистого соустья сразу после процедуры сохранялась во всех случаях. Однако, при контрольной шунтографии, произведенной через 3-10 сут, выявлено, что после баллонной ангиопластики во всех случаях развился рстромбоз шунта. В одном наблюдении пациенту выполнена повторная реканализация шунта и стентирование с имплантацией стента Palmaz Genesis («Cordis», США).

Ближайшие результаты стентирования были удовлетворительными. У пациентов купировался асцит, уменьшилась выраженность варикозного расширения вен пищевода. В отдаленном природе после стентирования анастомозы были проходимыми все время наблюдения (до 28 мес). Один из пациентов умер через 28 мес после стентирования шунта из-за прогрессирования печеночной недостаточности на фоне развития гепатоцеллюлярной карциномы правой доли печени. Признаков тромбоза шунта у пациента не выявлено.

Баллонная дилатация зоны стеноза портокавального шунта выполнялась при выявлении непротяженного (до 5 мм) гемодинамически значимого сужения с клиническими проявлениями портальной гипертензии (появление диуретикорезистентного асцита, прогрессирование варикозного расширения вен пищевода). При контрольной шунтографии стенозы анастомозов выявлены в 10 наблюдениях. Гемодинамически значимыми они были у 8 больных. Наиболее часто выявлялся стеноз мезентерикока-вального шунта (п=6). Сужение сосуда наблюдалось в зоне кавального или мезенте-риального анастомоза с аутовенозной вставкой. Сроки развития стеноза - от 1 до 36 мес. В одном наблюдении отмечен стеноз проксимального и в еще в одном дисталь-ного спленоренального шунтов.

В 6 случаях стеноза выполнена баллонная ангиопластика. Непосредственные результаты процедуры были хорошими. Во всех случаях удалось добиться частичного или полного устранения стеноза. При контрольной шунтографии через 1-6 мес признаков гемодинамически значимого рестеноза не выявлено.

Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный

анастомоз

В клинике разработана методика эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз бедренным или яремным доступом. Процедура производилась при сохранении варикозного расширения вен пищевода и желудка после шунтирующих операций (п=15), а также при выполнении трансюгуляр-ного интрапеченочного портосистемного шунтирования (п=5). Манипуляция в части случаев осуществлялась совместно с эндоскопическим лигированием вен пищевода.

Причинами сохранения варикозного расширения вен пищевода и желудка после шунтирующих операций были: кавальная гипертензия в связи со стенозом нижней полой вены или явлениями сердечной недостаточности; стеноз или окклюзия портокавального анастомоза.

Предложенная в клинике методика эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз была малотравматичной. Осложнений, связанных с техникой процедуры не отмечено. У двух больных в послеоперационном периоде развилась кратковременная гипертермия, которая может быть связана с явлениями флебита в зоне эмболизации и склеротерапии, а так же реакцией на контрастный препарат.

Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз в части случаев являлась одним из этапов оперативного вмешательства

при реканализации и стентировании шунта (п=4), при выполнении TIPS (п=5). Процедура обеспечивала временную профилактику пищеводно-желудочных кровотечений. Непосредственным результатом вмешательства было прекращение гепатофу-галыюго кровотока в левой желудочной и коротких венах желудка, и как следствие снижение выраженности варикозного расншрения вен пищевода. Однако в случае сохранения неустраненной причины развития варикоза эффект от процедуры был кратковременным (при ретромбозе шунта, сохраняющейся кавальной гипертензии). Причиной этого явления было восстановление проходимости эмболизированных вен, развитие новых портокавальных коллатералей к пищеводу.

Выводы

1. Использование совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) позволяет с высокой точностью оценивать и прогнозировать результаты комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень.

2. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень, включающее резекцию печени на фоне предоперационной и послеоперационной регионарной химиотерапии позволяет достичь высоких показателей выживаемости (медиана выживаемости 42,3 мес). Применение оксалиплатина для масляной химиоэм-болизации печеночной артерии у пациентов с нерезектабельным поражением печени повышает эффективность лечения в сравнении с фарморубицином.

3. Предоперационная масляная химиоэмболизация печеночной артерии при гепа-тоцеллюлярном раке приводит к лечебному патоморфозу опухоли различной степени и не сопровождается повышением частоты послеоперационных осложнений.

4. Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы является безопасным и эффективным эндоваскулярным методом, который может быть использован при паллиативном или комбинированном лечении рака поджелудочной железы.

5. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии обеспечивает эффективную декомпрессию би-лиарного тракта, сопровождается низкой частотой тяжелых осложнений (11,2%) и позволяет подготовить пациентов к радикальному оперативному вмешательству, стен-тарованию желчных протоков, регионарной или системной химиотерапии опухоли.

6. Эндобилиарное стентирование желчных протоков металлическими саморасши-рягощимися протезами при опухолевой механической желтухе является малоинва-зивным вмешательством, которое хорошо переносится больными, сопровождается минимальным числом осложнений (5%) и в большинстве случаев может выполняться в условиях стационара одного дня или амбулаторно. Наружно-внутреннее дренирование желчных протоков при технической возможности должно заменяться стенти-рованием.

7. Использование металлических саморасширяющихся стентов с полимерным покрытием позволяет предотвратить прорастание опухоли или грануляционной ткани в просвет протеза и обеспечить проходимость желчных путей в течение всей жизни пациентов.

8. Сочетанный ультразвуковой и рентгеноскопический контроль при выполнении чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков повышает вероятность успеха процедуры до 98,6%, позволяет добиться первичного наружно-внутреннего дренирования у 87,7% больных.

9. Разработанная методика эндоваскулярной реканализадии и стентирования портокавальных анастомозов является оптимальным методом восстановления проходимости шунтов при их остром тромбозе, позволяющим избежать повторного шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии.

10. Методика поэтапной эндоваскулярной редукции артериального кровотока к селезенке в сочетании с хронической эмболизацией селезеночной артерии позволяет эффективно осуществлять коррекцию гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии. Предложенная методика обеспечивает длительный клинический эффект в сочетании с минимальным количеством тяжелых осложнений (1,3%), позволяет подготовить пациентов к шунтирующим операциям, лигированию варикозных вен пищевода, трансплантации печени и другим инвазивным вмешательствам, обеспечивает коррекцию рецидива гиперспленизма после перевязки селезеночной артерии или шунтирования.

Практические рекомендации

1. Для облегчения прямой катетеризации или реканализадии портокавальных анастомозов следует использовать рентгеноконтрастное кольцо-метку.

2. У больных с неоперабельным колоректальным метастатическим поражением печени масляную химиоэмболизацию печеночной артерии предпочтительно выполнять с использованием оксалиплатина.

3. Для неинвазивного контроля за проходимостью портокавальных анастомозов следует использовать УЗИ с ЦДК, КТ-ангиографию и МР-ангиографию. При подозрении на стеноз или тромбоз анастомоза должен применяться метод прямой катетеризации шунта.

4. Вероятность успешной реканализации портокавального анастомоза максимальна в ближайшие 3-5 сут после окклюзии сосудистого соустья.

5. При развитии гемобилий, связанной с кровотечением из распадающейся опухоли эффективным является экстренное протезирование протоков с использованием металлических саморасширяющихся стентов большого дйаметра.

6. При невозможности реканализации опухолевого поражения желчных протоков может применяться регионарная химиотерапия, позволяющая в случае ответа уменьшить протяженность стриктуры и облегчить выполнение наружно-внутреннего дренирования.

7. Наружно-внутреннее и наружное дренирование предпочтительнее выполнять с помощью полиуретановых катетеров, имеющих механизм фиксации.

8. При контроле проходимости двенадцатиперстной кишки у пациентов со стен-тированием желчных протоков безопаснее использовать водорастворимый контрастный препарат, так как бариевая взвесь может вызвать холангит в результате рефлюк-са в желчные протоки.

9. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз обеспечивает эффективную временную профилактику пищеводно-желудочных кровотечений за счет снижения выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка. Процедура сопровождается минимальным риском развития осложнений.

10. Для профилактики развития гематомы в месте пункции бедренной артерии у пациентов с тяжелой тромбоцигопенией и коагулопатией может использоваться ме-

ходика эндоваскулярной окклюзии места пункции бедренной артерии с помощью аппарата, накладывающего сосудистый шов (Suture-Mediated Closure System Pro Glide «Abbott Vascular», США) или клипсапликатора (StarClose «Abbott Vascular», США). После использования указанных способов закрытия места пункции бедренной артерии пациенту не требуется давящая повязка на бедренную артерию и длительный постельный режим.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Котив Б.Н. Особенности коллатерального кровообращения при внутрипече-ночной портальной гипертензии / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, A.B. Хохлов, А.Н.Чалый // Функциональная анатомия сосудистой системы: материалы науч. конф., посвящ. 125-летию со дня рождения акад. В.Н.Тонкова. - СПб., 1997. - С.62-65.

2. Зубарев П.Н. Дигитальная субтракционная артериопоргография в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии / П.Н. Зубарев, С.А. Алентьев, А.Б. Белевитин, Б.Н. Котив // Вести, хирургии. - 1997. - Т. 156, N 3.-С.81-85.

3. Котив Б.Н. Спиралевидный аутовенозный мезентерикокавальный шунт при синдроме портальной гипертензии I Б.Н. Котив, В.М. Диденко, А.В.Хохлов, С.А. Алентьев, А.Н. Чалый // Вести, хирургии. - 1998. - Т. 157, № 2.-С.29-33.

4. Алентьев С.А. Оценка проходимости декомпрессивных венных анастомозов при портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, A.B. Хохлов, А.Н.Чалый // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: тез. докл. науч. конф., посвящ. 200 - летию ВМедА. - СПб., 1999.- С.280-282.

5. Котив Б.Н. Хирургическая коррекция синдрома портальной гипертензии / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, A.B. Хохлов, А.Н.Чалый // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: тез. докл. науч. конф., посвящ. 200 - летию ВМедА. - СПб., 1999.- С.349^350.

6. Котив Б.Н. Реконструктивные операции с применением аутовенозного трансплантата при портальной гипертензии / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, A.B. Хохлов, А.Н.Чалый // Реконструкция - основа современной хирургии: конф. молодых ученых.-М„ 1999. - С.152-153.

7. Зубарев П.Н. Эгапное дифференцированное лечение больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, A.B. Хохлов, А.Н.Чалый // Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии: междунар. конф. посвящ. 80-летию М.И. Лыткина: материалы конф,- СПб., 1999.- С. 14-21.

8. Алентьев С.А. Оценка регионарного кровообращения до и после хирургического лечения портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, A.B. Хохлов, А.Н.Чалый I/ Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии: междунар. конф. посвящ. 80-летию М.И. Лыткина: материалы конф,-СПб., 1999,- С.24-25.

9. Котив Б.Н. Портокавальное шунтирование в профилактике и лечении кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка / Б.Н. Котив, A.B. Хохлов, С.А. Алентьев, А.Н.Чалый // Акгуальные вопросы общей и частной хирургии.- СПб., 2000. - С.140-148.

10. Зубарев П.Н. Портокавальные анастомозы у больных с портальной гипертеизи-ей / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, A.B. Хохлов, С.А. Алентьев, А.Н.Чалый // Актуальные проблемы практической медицины. - СПб., 2000.- С.136-139.

11. Алентьев С.А. Контроль функции декомпрессивных венных анастомозов при портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, A.B. Хохлов, А.Н.Чалый // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии. - СПб., 2000. - С. 21-22.

12. Котив Б.Н. Хирургическое лечение больных с синдромом портальной гипертензии / Б.Н. Котив, A.B. Хохлов, С.А. Алентьев, А.Н.Чалый // Преемственность в решен™ актуальных вопросов хирургии. - СПб., 2000. - С. 68-69.

13. Котив Б.Н. Оценка результатов селективного и парциального шунтирования при синдроме портальной гипертензии / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и в/служащих ВВ МВД РФ: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию медицинской службы ГУВД,- СПб.: НИИХ СПбГУ, 2001.- С. 384-385.

14. Алентьев С.А. Выбор метода визуализации декомпрессивных венных анастомозов при портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, A.B. Хохлов // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих: сб. ст. науч. сес,- СПб., 2001.- С.10.

15. Алентьев С.А. Комплекс ультразвуковых методов диагностики в обследовании больных с циррозом печени / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих: сб. ст. науч. сес.- СПб., 2001.- С.65-67.

16. Зубарев П.Н. Хирургическое лечение больных портальной гипертензией / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, A.B. Хохлов // Пробл. реабилитации. - 2001. - №1. - С. 64-69.

17. Котив Б.Н. Отдаленные результаты портокавального шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии осложненной пищеводными кровотечениями / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // V Всерос. научно-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» .СПб., 2001.-С.34-36.

18. Котив Б.Н. Способ формирования портокавального анастомоза / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава И Усовершенствование методов и аппаратуры", применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений,- СПб.: ВМедА, 2001,- Вып. 32 - С. 46-47.

19. Алентьев С.А. Способ визуализации портосистемного шунта при выполнении ангиографии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, А.Н.Чалый // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений,- СПб.: ВМедА, 2001 .Вып. 32,- С. 7.

20. Котив Б.Н. Влияние портокавальных анастомозов на перфузию печени / Б.Н. Котив, В.Ю. Сухов, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, О.Г. Курлова / Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: сб. тез. юбил, науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию каф. госпитальной хирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова.-СПб.: Человек, 2001.-С.94-95.

21. Котив Б.Н. Селективное и парциальное шунтирование при синдроме портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: сб. тез. юбил. науч.-практ. коиф., посвящ. 100-летию каф. госпитальной хирургии СПбГМУ им.. И.П. Павлова. -СПб.: Человек, 2001. - С. 106-107.

22. Зубарев П.Н. Выживаемость больных с синдромом порталыюй гипертен-зии после нортокавалыюго шунтирования / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, A.B. Хохлов, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкии // Анналы хирург, гепатоло-гии.- 2002.- Т. 7, № 1.- С. 314.

23. Зубарев П.Н. Декомпрессивные венные анастомозы у пациентов с портальной гипертензией / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, A.B. Хохлов, А.Н. Чалый // Гепатология: основы и клинические аспекты. Конгресс балтийских государств.- Рига, 2002. -С. 41 -42.

24. Котив Б.Н. Селективный парциальный портокавальный анастомоз при портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, А.Н. Чалый, Д П. Кашкин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2002.- № 2/3,- С. 69.

25. Зубарев П.Н. Портокавальные анастомозы. Ближайшие и отдалённые результаты / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, A.B. Хохлов, А.Н. Чалый //Актуальные вопросы современной ангиологии: материалы науч.-практ. конф.-СПб., 2002,-С. 21-24.

26. Зубарев П.Н. Результаты портосистемного шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, A.B. Хохлов, А.Н. Чалый; Д.П. Кашкин // Сборник трудов юбилейной конференции, посвящённой 160-летию Александровской больницы,- СПб., 2002.- ч. 1,- С. 31-34.

27. Котив Б.Н. Функциональное состояние печени у больных циррозом с синдромом портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, В.Ю. Сухов, С.А. Алентьев, А.Н. Чалый, Д.П. Кашкин // Сборник трудов юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы,- СПб., 2002,- ч. 1,- С. 40-41.

28. Алентьев С.А. Эмболизация селезёночной артерии у больных с гиперсилениз-мом на фоне портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002,- № 3, (прил.).- С. 6.

29. Котив Б.Н. Непосредственные и отдалённые результаты декомпрессивных венных анастомозов / Б.Н. Котив, A.B. Хохлов, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, А.Н.Чалый, Д.П. Кашкин // Ангиология и сосудистая хирургия,- 2002.- № 3, (прил.).- С.97-98.

30. Зубарев П.Н. Десятилетний опыт селективного и парциального шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, A.B. Хохлов, А.Н. Чалый // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: сб. работ.- СПб., 2002.- С. 72-75.

31. Дзидзава И.И. Портопеченочпая гемодинамика и степень гепатодепрессии у больньце циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, В.Ю. Сухов, С.А. Алентьев, Д.П. Кашкин // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: сб. работ,- СПб., 2002,- С. 78-81.

32. Алентьев С.А. Визуализация портосистемных венных анастомозов при портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, A.B. Хохлов, И.И. Дзидзава, В.А. Ратников // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: сб. работ.- СПб., 2002,- С. 83-85.

33. Герлиаки Г.В. Отдаленные результаты спленэктомии у больных с внепечепоч-ной формой портальной гипертензии / Г.В. Герлиани, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2003.- № 2/3.- С. 39.

34. Кашкин Д.П. Оптимизация декомпрессивного эффекта при операциях парциального портокавального шунтирования / Д.П. Кашкин, Б.Н. Котив, A.B. Хохлов, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2003.- № 2/3,- С. 73.

35. Котив Б.Н. Механизмы патогенеза гиперепленизма у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин, С.А. Алентьев, С.А. Бугаев // Анналы хирург, гепатологии.- 2004.- Т. 9, №2.- С.260.

36. Зубарев П.Н. Портальный кровоток после селективного и парциального шунтирования у больных с циррозом печени / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, С.А. Бугаев, A.A. Иванова // Анналы хирург, гепатоло-ГИИ.-2004.- Т. 9, №2.- С.256.

37. Алентьев С.А. Применение совмещенной позитронио-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности масляной химиоэмболизации печеночной артерии (МХЭПА) при первичных и вторичных опухолях печени / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.Г. Игнатович, И.И. Дзидзава // Анналы хирург, гепатологии,- 2004,- Т. 9, №2.- С.70-71.

38. Алентьев С.А. Применение лучевых методов исследования регионарного кровообращения при портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов. - СПб.: ВМедА, 2004. - С.12-16.

39. Алентьев С.А. Контроль результатов масляной химиоэмболизации печеночной артерии при злокачественных опухолях печени с помощью позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.Г. Игнатович, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов,-СПб.: ВМедА, 2004. - С. 16-19.

40. Алентьев С.А. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии при метастазах колоректального рака в печень с использованием оксалиплатина / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.Г. Игнатович, И.И. Дзидзава, И.А. Соловьев И Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов. - СПб: ВМедА, 2004. - С.19-21.

41. Котив Б.Н. Парциальная декомпрессия портальной системы у больных циррозом печени / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, А.Н. Чалый // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов. - СПб: ВМедА, 2004. - С. 80-83.

42. Алентьев С.А. Использование совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии для контроля результатов масляной химиоэмболизации печеночной артерии при злокачественных опухолях печени / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: материалы науч. конф,-СПб., 2005,-С. 17-18.

43. Котив Б.Н. Резекция печени в комбинированном лечении первичных и метастатических опухолей печени / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: материалы науч. конф.- СПб., 2005,- С.96.

44. Алентьев С.А. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под контролем ультрасонографии при механической желтухе у онкологических больных / С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, М.В.Лазуткин // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте: материалы науч. конф.

молодых ученых, посвящ. 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.-М., 2005.- С. 17-18.

45. Алентьев С.А. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии оксалиплати-ном в лечении метастазов колоректального рака в печень / С.А. Алентьев, И.И. Дзид-зава, М.В. Лазуткин // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте: материалы науч. конф. молодых ученых, посвящ. 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН,- М., 2005. - С. 15.

46. Лазуткин М.В. Морфофункциональные изменения селезенки у больных с синдромом портальной гипертензии после эмболизации селезеночной артерии / М.В. Лазуткин, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте: материалы науч. конф. молодых ученых, посвящ. 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН - М., 2005. - С. 82-83.

47. Алентьев С.А. Оценка результатов регионарной химиотерапии при злокачественных опухолях печени с помощью совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Н.И. Дергунова, Бойков И.В. // IX Российский онкологический конгресс: материалы конгр,- М.: Изд. группа РОНЦ РАМН, 2005. - С. 176.

48. Дзидзава И.И. Комбинированное лечение первичных и метастатических опухолей печени / И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин // IX Российский онкологический конгресс: материалы конгр.- М.: Изд. группа РОНЦ РАМН, 2005. - С. 178.

49. Алентьев С.А. Способ хронической эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии у больных с гиперсплегшзмом / С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биол. исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений. -СПб.: ВМедА, 2005. - Вып. 36. - С. 4-5.

50. Котив Б.Н. Пункционное дренирование желчных протоков при механической желтухе / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, Й.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Материалы XIII съезда хирургов Республики Беларусь. - Гомель: УО «Гомельский государственный университет», 2006.-Т.1 - С. 217.

51. Алентьев С.А. Контроль эффективности регионарной химиотерапии при злокачественных опухолях печени с помощью совмещенной позитроино-эмиссионной и компьютерной томографии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М.Михайловская // Анналы хирург. гепатологни.-2006.- Т. 11, №3.- С.177-178.

52. Алентьев С.А. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии с использованием оксалиплатина при метастазах колоректального рака в печень / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, O.A. Литвинов, И.А. Соловьев // Анналы хирург, гепатологии.- 2006.- Т. 11, №3.- С.178.

53. Алентьев С.А. Коррекция гиперспленизма у больных с внепеченочной формой портальной гипертензии / С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин, И.И. Дзидзава // Анналы хирург, гепатологии.- 2006.- Т. 11, №3.- С.159.

54. Алентьев С.А. Визуализация портоснстемных венных анастомозов при внепеченочной портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, Г.Е.Труфанов, В.А.Фокин, М.В. Лазуткин //Анналы хирург, гепатологии.- 2006.Т. 11, №3.- С.158-159.

55. Котив Б.Н. Успешное лечение тотального печеночного гидроторакса вследствие цирроза печени, декомпенсированной портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, Д.П. Кашкйн, М.В. Лазуткин // Вестн. хирургии. - 2007. - Т. 166, № 3. - С. 115-116.

56. Котив Б.Н. Формирование селективного портокавалыюго анастомоза по экстренным показаниям на фоне продолжающегося кровотечения из варикозно-раеширеиных вен пищевода / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин НИ Вестн. хирургии. - 2007. - Т.166, № 3. - С. 116.

57. Котив Б.Н. Регионарная химиотерапия в комбинированном лечении метастазов колоректального рака в печень / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Анналы хирург, гепатологии. - 2007. - Т.12, Ns3. - С.137.

58. Kotiv B.N. Regional chemotherapy in combined treatment of liver colorectal metastases / B.N. Kotiv, S.A. Alentiev, I.I. Dzidzava, A.V. Koschatkov II Hepato-gastroenterology. - 2007. - Vol. 54, suppl. 1. - P. 41.

59. Kotiv B.N. Surgical tactics in esophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis / B.N. Kotiv, 1.1. Dzidzava, S.A. Alentiev, A.V. Koschatkov // Hepato-gastroenterology. - 2007. - Vol. 54, suppl. 1. - P. 42.

60. Алентьев С.А. Селективная артериальная химиоинфузия и химиоэмболизация у больных с опухолевой механической желтухой / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, М.В.Лазуткин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Прил,- 2007. - №1 (17). - С.583.

61. Зубарев П.Н. Чрескожные рентгеноэндобилиарные и эндоскопические вмешательства в лечении опухолевой механической желтухи / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, Д.П. Шершень, М.В. Лазуткин // Анналы хирург, гепатологии. - 2008. - Т.13, №3. - С. 230-231.

62. Kotiv B.N. Regional chemotherapy in combined treatment of liver colorectal metastases / B.N. Kotiv, S.A. Alentiev, I.I. Dzidzava // Proktologia. - 2008. - Vol. 9, №1. - P. 76.

63. Котив Б.Н. Регионарная химиотерапия у больных с опухолевой механической желтухой / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ,- Ташкент, 2008. - С. 469.

64. Котив Б.Н. Портокавальное шунтирование. Проблемы и перспективы / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев // Сборник тезисов Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - М., 2008. - С.179.

65. Котив Б.Н. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Сборник тезисов Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского,- Москва. - 2008. -С.112.

66. Котив Б.Н. Регионарная химиотерапия в комбинированном лечении больных с метастазами колоректального рака в печень / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Анналы хирург, гепатологии. - 2008. - Т.13, №3. — С.9-14.

67. Алентьев С.А. Применение регионарпой химиотерапии у больных с опухолевой механической желтухой / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, М.В. Лазуткин, И.И. Дзидзава // Анналы хирург, гепатологии. - 2008. - Т.13, №3. - С.203-204.

68. Котив Б.Н. Портокавалыюе шунтирование в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензин / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев // Анналы хирург, гспатологии.- 2008. - Т.13, №4. - С.76-84.

69. Ратников В.А. Магннтно-резоиансная томография с применением гадоксе-товой кислоты: новые возможности диагностики заболеваний гепатобилиарной системы / В.А. Ратников, И.А. Бакушкин, С.К. Скульский, П.И. Крживицкнй, О.И. Пономарева, С.А. Алентьев // Анналы хирург, гепатологии. - 2008. - Т.13, №4. - C.8S-95.

70. Майстренко Н.А. Холангиоцеллюлярный рак (особенности диагностики и лечения) / Н.А. Майстренко, С.Б. Шейко, С.А. Алентьев, Ф.Х. Азимов // Практ. онкология. - 2008. - Т.9, №4. - С.229-236.

71! Котив Б.Н. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, Д.П. Кашкин, И.Е. Онницев, А.В. Смородский // Альманах Ин-та хирургии им. А.В. Вишневского. - 2008. - Т.З, № 3. - С.41-46.

72. Зубарев ГШ. Диагностика и лечение гнойного холангита / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, СЛ. Ивануса, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, Д.П. Шершень // Тезисы докладов XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург. - 2009. - С. 121.

73. Kotiv B.N. A combined treatment of liver colorectal metastases / B.N. Kotiv, I.I. Dzidzava, S.A. Alentiev // HPB. - 2009. - Vol. 11, № 2. - P. 109.

74. Kotiv B.N. Transcutaneous transhepatic endobiliary and endoscopic interventions in the treatment of an obstructive jaundice resulting from tumorous genesis / B.N. Kotiv, S.Y. Ivanusa, I.I. Dzidzava, S.A. Alentiev, D.P. Shersheny, M.V. Lazutkin // HPB. - 2009. -Vol. 11, №2.-P. 156.

75. Алентьев С.А. Комбинированное лечение метастазов рака толстой кишки в печень / С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Прил,- 2009. -№1 (25), ч. 2. - С. 774-775.

Список сокращений:

ГЦР - гепатоцеллюлярный рак;

MP-ангиография - магнитно-резонансная ангиография

МХЭПА - масляная химиоэмболизация печеночной артерии;

МКП - масляный контрастный препарат;

НПВ - нижняя полая вена;

ПЭТ/КТ - совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография;

СА - селезеночная артерия;

САХИ - селективная артериальная химиоинфузия;

ХИПА - химиоинфузия в печеночную артерию;

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангаография;

TIPS - (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Подписано в печать 15.03.10 Формат 60x84/16

Объем 2 "-л. Тираж 100 экз. Заказ №249

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Алентьев, Сергей Александрович :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эндоваскулярные методы в комплексном лечении опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны.

1.2. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в диагностике и комплексном лечении механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатопанкреато дуоденальной зоны.

1.4. Эндоваскулярные методы в комплексном лечении синдрома портальной гипертензии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2Л. Общая характеристика больных.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.2 Л. Общая характеристика ангиографических методов исследования.

2.2.2. Артериальные методы исследования.

2.2.3. Венозные методы исследования.

2.2.4. Шунторгафия.

2.2.5. Общая характеристика сцинтиграфических методов исследования.

2.2.6. Общая характеристика морфологических методов исследования.

2.3. Оценка лечебного эффекта и методы статистического анализа

ГЛАВА 3. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ

ОПУХОЛЯХ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ.

3.1. Методика выполнения лечебных рентгеноэндоваскулярных вмешательств при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны.

3.1.1. Селективная артериальная химиоинфузия.

3.1.2 Масляная химиоэмболизация артерий.

3.1.3. Химиоэмболизация воротной вены.

3.2. Результаты эндоваскулярных вмешательств при первичном раке печени.

3.2.1. Предоперационная регионарная химиотерапия.

3.2.2. Послеоперационная регионарная химиотерапия.

3.2.3. Регионарная химиотерапия при нерезектабельном первичном раке печени.

3.3. Результаты эндоваскулярных вмешательств при метастатическом раке печени.

3.3.1. Метастазы колоректального рака в печень.

3.3.2. Предоперационная регионарная химиотерапия в комбинированном лечении метастазов колоректального рака в печень.

3.3.3. Послеоперационная регионарная химиотерапия в комбинированном лечении метастазов колоректального рака в печень.

3.3.4. Регионарная химиотерапия при нерезектабельном метастатическом колоректальном раке печени.

3.4. Результаты эндоваскулярных вмешательств при раке поджелудочной железы.

3.4.1. Предоперационная регионарная химиотерапия.

3.4.2. Послеоперационная регионарная химиотерапия.

3.4.3. Регионарная химиотерапия при нерезектабельном раке поджелудочной железы.

3.4.4. Регионарная химиотерапия при метастазах рака поджелудочной железы в печень.

3.5. Результаты эндоваскулярных вмешательств при метастазах рака желудка в печень.

3.6. Результаты эндоваскулярных вмешательств у больных с механической желтухой.

ГЛАВА 4. ЧРЕСКОЖНЫЕ ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ.

4.1. Методика выполнения эндобилиарных диагностических и лечебных вмешательств.

4.1.1. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

4 Л .2. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков.

4.1.3. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия.

4.1.4. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная биопсия.

4.1.5. Чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков металлическими саморасширяющимися стентами.

4.1.6. Наложение пункционного чрескожного чреспеченочного холедоходуоденоанастомоза.

4.2. Результаты чрескожной чреспеченочной эндобилиарной биопсии.

4.3. Результаты предоперационного дренирования желчных протоков.

4.4. Результаты наружного и наружно-внутреннего дренирования желчных протоков.

4.4.1. Осложнения и послеоперационная летальность.

4.4.2. Качество жизни пациентов после наружного и наружно-внутреннего дренирования желчных протоков.

4.5. Результаты стентирования желчных протоков.

4.5.1. Осложнения и послеоперационная летальность.

4.5.2. Причины нарушения проходимости стентов.

4.5.3. Длительность функционирования стентов.

4.5.4. Качество жизни пациентов после стентирования желчных протоков.

4.6. Результаты наложения пункционного холедоходуоденоанастомоза

4.7. Сравнение результатов эндобилиарных и традиционных методов разрешения механической желтухи.

ГЛАВА 5. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ.

5.1. Методика выполнения диагностических и лечебных рентгеноэндоваскулярных вмешательств при синдроме портальной гипертензии.

5.1.1. Особенности диагностических эндоваскулярных вмешательств при синдроме портальной гипертензии.

5.1.2. Эмболизация селезеночной артерии.

5.1.3. Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование.

5.1.4. Баллонная дилатация и стентирование стенозов нижней полой вены, печеночных вен.

5.1.5. Реканализация просвета портокавальных шунтов, баллонная дилатация и стентирование стенозов портокавальных шунтов.

5.1.6. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз.

5.1.7. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка черскожным чреспеченочным доступом.

5.2. Результаты эндоваскулярных вмешательств при синдроме портальной гипертензии.

5.2.1. Эмболизация селезеночной артерии.

5.2.2. Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование.

5.2.3. Баллонная дилатация и стентирование стенозов нижней полой вены и печеночных вен.

5.2.4. Реканализация просвета портокавальных шунтов, баллонная дилатация и стентирование стенозов портокавальных шунтов.

5.2.5. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз.

5.2.6. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка черскожным чреспеченочным доступом.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Алентьев, Сергей Александрович, автореферат

Заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны на настоящий момент занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности. Их социальная значимость повсеместно возрастает во всех странах мира и в первую очередь связана с увеличением заболеваемости злокачественными опухолями этой области. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости первичным и метастатическим раком печени (Nair S.et al., 2002). Ежегодно в мире регистрируется более 600 ООО новых случаев гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) (Гарин A.M., Базин И.С., 2006). В структуре онкологической заболеваемости ГЦР занимает 6 место среди всех регистрируемых случаев рака в мире (Базин И.С., 2008; Мерабишвили В.М., 2007). В Европе и США за последние 20 лет частота ГЦР увеличилась в 1,5-2,0 раза (5 случаев на 100 тыс. населения), главным образом за счет широкого и быстрого распространения вирусных гепатитов В и С -основного фактора в канцерогенезе ГЦК (Соринсон С.Н., 1998; Ярошенко Е.Б. с соавт., 2008).

Метастатическое поражение печени выявляется в 20-30 раз чаще ГЦР и встречается у 30-50% всех онкологических пациентов (Патютко Ю.И., 2005). Синхронные или метахронные метастазы в печень диагностируются у 50-75% больных с диссеминированным колоректальным раком (Гарин A.M., Базин И.С., 2006). Причем в 25-30% случаев печень является единственным органом, пораженным метастазами. По данным МАИР (Международное Агентство по изучению рака) ежегодно регистрируется более 1 миллиона случаев заболевания колоректальным раком. Мировая заболеваемость колоректальным раком у мужчин занимает 4 место в структуре опухолей и 3 место у женщин. При злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта (рак желудка, поджелудочной железы, пищевода) метастатическое поражение печени отмечается 30-50% случаев. При раке другой локализации (рак легкого, молочной железы) диссеминация заболевания с поражением печени встречается в 20-30% (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2008).

Хирургический метод является определяющим в лечении первичного и метастатического рака с изолированным поражением печени. Однако к моменту диагностики резекция печени возможна только у 10-12% пациентов (Патютко Ю.И., 2008). Кроме того, у 80% пациентов, перенесших резекцию, в отдаленном периоде наблюдается прогрессирование опухолевого поражения печени (Вишневский В.А. с соавт., 2003).

На настоящий момент результаты изолированного хирургического лечения метастатического и первичного рака печени хорошо изучены. Благодаря применению современных методов диагностики и оперативного лечения удается достичь пятилетней выживаемости в 20-40% (Вишневский В.А. с соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005). Однако дальнейшее улучшение результатов лечения данной группы больных может быть связано вероятнее всего с использованием комбинированных методов лечения. В качестве этапа комбинированной терапии может использоваться адъювантная и неоадъювантная химиотерапия (Nordlinger В. et al., 2009). При этом перспективным является регионарное введение цитостатиков с помощью эндоваскулярного артериального или портального доступа - селективная химиоинфузия в печеночную артерию или воротную вену и масляная химиоэмболизация печеночной артерии или портальной вены (Гранов A.M. с соавт., 2003; Таразов П.Г., 2008; Cohen A. D. et al., 2003; Ducreux М. et al., 2005).

Применение в регионарной химиотерапии новых эффективных химиопрепаратов, таких как оксалиплатин, позволяет надеяться на улучшение результатов лечения больных с метастатическим колоректальным раком (Cohen A. D. et al., 2003). В современной литературе имеются лишь единичные сообщения о возможности и безопасности использования этих препаратов перед обширными резекциями печени и в послеоперационном периоде, а также для регионарной химиотерапии при нерезектабельных метастазах в печень и

Kern W. et al., 2001; Ducreux M. et al., 2005). Однако объем исследований мал и не позволяет оценить эффективность лечения.

Рак поджелудочной железы к началу третьего тысячелетия остается самой прогностически неблагоприятной опухолью. В индустриально развитых странах он находится на 4-5 месте среди причин смертности и сохраняет устойчивую тенденцию к росту заболеваемости (Мерабишвили В.М., 2007; Carpelan-Holmstrom М. et al., 2005). В мире по заболеваемости рак поджелудочной железы занимает 13 место, а по смертности - 8 место. Соотношение смертности к заболеваемости при раке поджелудочной железы близко к единице - 0,98. Такое грозное соотношение не описывается ни для какой иной опухоли (Гарин A.M., Базин И.С., 2006; Ибрагимов Т.Ф. с соавт, 2006). Основным методом лечения рака поджелудочной железы является хирургический (Кубышкин В.А., 2003). Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику расширенных резекций поджелудочной железы с лимфодиссекцией, пластикой сосудов выживаемость при данной патологии остается очень низкой. Так, в течение первого года после радикального удаления опухоли 80-96% больных умирают от прогрессирования заболевания. Трех- и пятилетняя выживаемость наблюдается только у части больных с I—II стадиями заболевания (Гарин A.M., Базин PLC., 2006). Для улучшения результатов лечения рака поджелудочной железы может использоваться регионарное введение современных цитостатиков (гемзар) в неоадъювантном, адъювантном и лечебном режимах (Гранов Д.А. с соавт., 2003; Павловский A.B., 2006; Lorenz М. et al., 2000).

Грозным осложнением опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны является механическая желтуха, которая развивается у 20-80% больных злокачественными новообразованиями данной локализации (Борисов А.Е. с соавт., 2003; Альперович Б.И. с соавт., 2006; Долгушин Б.И. с соавт., 2005; Ившин В.Г., Лукичев О.Д., 2003). Подавляющему большинству больных (до 90%) выполняются различные паллиативные оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков. Окончательным методом лечения у данной категории больных все чаще становятся малоинвазивные чрескожные рентгеноэндобилиарные и эндоскопические манипуляции (Борисова Н.А., 1996; Королев М.П. с соавт., 1997; Ившин В.Г. с соавт., 2000; Кубачев К.Г. с соавт., 2009). Несмотря на совершенствование методов желчеотведения у неоперабельных больных, их социальная адаптация продолжает оставаться трудной и до конца не разрешенной проблемой, которая требует разработки и внедрения новых технологий дренирования и стентирования желчных путей.

Не менее актуальной в гепатопанкреатобилиарной хирургии является проблема диагностики и лечения осложнений синдрома портальной гипертензии. Социальная значимость данной проблемы возрастает во всех странах мира и в первую очередь связана с ростом заболеваемости циррозом печени вирусной этиологии (Лобзин Ю.В., 1999; Майер К.-П., 1999; Ни K.Q. et al., 2004). Согласно материалам ВОЗ в мире насчитывается около 1 млрд. человек инфицированных вирусом гепатита В и С, из которых у 5-10% впоследствии развиваются хронические формы с исходом в цирроз печени.

Прогрессирование заболеваний печени и портальной гипертензии сопровождается развитием тяжелых осложнений: кровотечения, асцит, гиперспленизм, злокачественные опухоли и др. Одним из наиболее эффективных методов коррекции портальной гипертензии является наложения декомпрессивных венных анастомозов (Ерюхин И.А., 1976; Лыткин М.И. с соавт, 1978; Котив Б.Н., 1998; Зубарев П.Н., 2000; Назыров Ф.Г. с соавт., 2008; Adam R. et al., 1992; Rikkers L.F., 1998; Wong L. L. et al., 2002; Livingstone A.S. et al., 2006). Однако в части случаев данные вмешательства сопровождаются развитием тромбоза, стеноза шунта, прогрессированием варикозного расширения вен пищевода, рецидивом асцита (Orloff M.J. et al., 1997; Orea Martinez J.G., 2005). Большинство больных с тромбозом наложенного портокавального анастомоза погибает (Ерамишанцев А.К., 2007). Тактика лечения больных в данной ситуации остается нерешенной проблемой.

Прогрессирование гиперспленизма при синдроме портальной гипертензии приводит к развитию геморрагического синдрома, делает невозможным дальнейшее хирургическое лечение больных. Предложенные традиционные оперативные вмешательства - спленэктомия, перевязка селезеночной артерии - сопровождаются высокой частотой осложнений (Ерамишанцев А.К., 2007). Перспективным для лечения гиперспленизма является широкое применение малоинвазивных эндоваскулярных методик (Лыткин М.И. с соавт., 1990; Черкасов В.А., 1998; Борисов А.Е., с соавт., 2003; Лазуткин М.В., 2006).

Несмотря на определенные успехи и большой накопленный опыт в гепатопанкреатобилиарной хирургии лечение очаговых и диффузных заболеваний печени, опухолей поджелудочной железы остается нерешенной проблемой. Наряду с традиционными хирургическими вмешательствами в последнее время широкое развитие получили методы эндоваскулярной, эндобилиарной хирургии, которые существенно расширили возможности оказания помощи наиболее тяжелой категории больных (Гранов Д.А. с соавт., 2002; Борисов А.Е. с соавт., 2003; Сее М. а1. 2002).

Вместе с тем остается немало спорных и до конца не решенных вопросов, связанных с диагностикой и лечением этих сложных видов патологии. Многообразие известных в настоящее время способов лечения и неоднозначное отношение к ним значительно усложняет принятие правильного тактического решения в каждом конкретном случае. Последовательность использования различных эндоваскулярных и эндобилиарных методов лечения в сочетании с традиционными оперативными вмешательствами у больных с очаговыми и диффузными заболеваниями печени, опухолями поджелудочной железы недостаточно полно отражены в периодической литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны путем сочетанного использования методов эндоваскулярной, эндобилиарной и традиционной хирургии.

Задачи исследования:

1. Определить показания к применению новых неинвазивных и малоинвазивных методов визуализации в диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени, а так же в оценке эффективности и прогнозировании результатов комбинированного лечения в гепатопанкреатобилиарной хирургии.

3. Определить показания к применению и оценить лечебную эффективность чрескожного чреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков при различных видах механической желтухи опухолевой природы.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- Впервые для оценки эффективности эндоваскулярного лечения метастатического рака печени применена совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ).

- Для контроля проходимости портокавальных анастомозов разработана и использована методика магнитно-резонансной ангиографии шунтографии.

- На достаточном клиническом материале доказана эффективность масляной химиоэмболизации печеночной артерии с использованием оксалиплатина при колоректальных метастазах в печень.

- Для верификации опухолевого поражения желчных протоков разработана и применена на практике методика эндобилиарной трепанбиопсии.

- Разработана и применена на практике методика пункционного холедоходуоденоанастомоза при механической желтухе опухолевого генеза.

- Разработана методика поэтапной редукции артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией селезеночной артерии (СА), позволяющая эффективно, безопасно и на длительный срок купировать гиперспленизм при синдроме портальной гипертензии.

- Для эмболизации варикозно расширенных вен пищевода и желудка разработан доступ через мезентерикокавальный и спленоренальный «Н»-анастомозы.

- Разработан способ выполнения селективной катетеризации портокавальных анастомозов.

- При тромбозе мезентерикокавального Н»-шунта разработана и применена на практике методика реканализации анастомоза.

- Впервые произведено стентирование декомпрессивного венного анастомоза при его остром тромбозе.

- Определены показания для стентирования внутрипеченочного отдела нижней полой вены (НПВ) при синдроме Бадд-Киари и циррозе печени.

- Доказана неэффективность баллонной ангиопластики при стенозах внутрипеченочного отдела НПВ, вызванных синдромом Бадд-Киари и циррозом печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. В комбинированном лечении злокачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны перспективным является применение эндоваскулярных, эндобилиарных методик в сочетании с традиционными оперативными вмешательствами.

3. Эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевого генеза с использованием металлических саморасширяющихся протезов с полимерным покрытием в большинстве случаев позволяет отказаться от наложения обходных билиодигестивных анастомозов благодаря обеспечению длительной, пожизненной проходимости желчных путей. Выполнение обходных билиодигестивных анастомозов оправдано при интраоперационном выявлении неоперабельности опухолевого процесса, при одновременном развитии кишечной непроходимости и механической желтухи, при невозможности внутреннего дренирования желчных протоков (многократные неудачные попытки перевода наружного дренирования во внутреннее).

Практическая ценность заключается в следующем:

1. Совмещенная ПЭТ/КТ позволяет не только оценить эффективность эндоваскулярного и комбинированного лечения метастатического колоректального рака печени, но и прогнозировать его отдаленные результаты.

2. Применение УЗИ с ЦДК, МР-ангиографии и КТ-ангиографии в мониторинге проходимости портокавальных шунтов позволяет сократить необходимость использования инвазивных методов визуализации.

3. Показана высокая эффективность и безопасность стентирования желчных протоков с использованием металлических саморасширяющихся стентов, что позволяет рекомендовать данную методику во всех случаях наружно-внутреннего дренирования.

4. Регионарная химиотерапия у пациентов с купированной механической желтухой позволяет за счет частичного ответа опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны облегчить перевод наружного дренирования во внутреннее.

5. Реканализация и стентирование портокавальных анастомозов в случае их острого тромбоза является альтернативой повторных шунтирующих операций.

6. Поэтапная редукция артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией СА позволяет малоинвазивно купировать гиперспленизм не только у первичных больных, но и при рецидиве тромбоцитопении после перевязки СА и шунтирующих операций.

7. Выполнение трансюгулярного интрапеченочного портокавального шунтирования (TIPS) у больных с циррозом печени класс С (Child-Pugh), выраженным варикозным расширения вен пищевода, пищеводными кровотечениями, диуретикорезистентным асцитом, явлениями печеночной недостаточности позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений синдрома портальной гипертензии и поставить пациентов на лист ожидания трансплантации печени.

8. Использование в повседневной практике усовершенствованных методик эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств у больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени позволяет уменьшить частоту осложнений и снизить лучевую нагрузку на пациента и хирурга.

Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: научной конференции, посвященной 195-летию кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 160-летию 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997); международной научной конференции «Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии» (Санкт-Петербург, 1999); конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» в РНЦХ РАМН (Москва, 2000); конференции хирургов Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2002); заседаниях Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1998, 2001, 2002, 2006); VIII и IX Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009); XIV, XV и XVI Международных конгрессах хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007; Казань 2008; Екатеринбург 2009), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008).

По теме диссертационного исследования опубликовано 75 печатных работ, оформлено 5 рационализаторских предложений, получено 3 приоритетные справки на изобретение. Полученные результаты широко используются в лечебной практике клиник общей хирургии, госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов Медико-санитарной части № 70, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, Госпиталя УВД. г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 316 страницах, иллюстрирована 106 рисунками, содержит 43 таблицы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоваскулярные и эндобилиарные вмешательства в гепатопанкреатобилиарной хирургии"

ВЫВОДЫ

2. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень, включающее резекцию печени на фоне предоперационной и послеоперационной регионарной химиотерапии позволяет достичь высоких показателей выживаемости (медиана выживаемости 42,3 мес). Применение оксалиплатина для масляной химиоэмболизации печеночной артерии у пациентов с нерезектабельным поражением печени повышает эффективность лечения в сравнении с фарморубицином.

3. Предоперационная масляная химиоэмболизация печеночной артерии при гепатоцеллюлярном раке не сопровождается повышением частоты послеоперационных осложнений и приводит к лечебному патоморфозу опухоли различной степени.

5. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии обеспечивает эффективную декомпрессию билиарного тракта, сопровождается низкой частотой тяжелых осложнений (11,2%) и позволяет подготовить пациентов к радикальному оперативному вмешательству, стентированию желчных протоков, регионарной или системной химиотерапии опухоли.

6. Эндобилиарное стентирование желчных протоков металлическими саморасширяющимися протезами при опухолевой механической желтухе является малоинвазивным вмешательством, которое хорошо переносится больными, сопровождается минимальным числом осложнений (5%), и в большинстве случаев может выполняться в условиях стационара одного дня или амбулаторно. Наружно-внутреннее дренирование желчных протоков при технической возможности должно заменяться стентированием.

9. Разработанная методика эндоваскулярной реканализации и стентирования портокавальных анастомозов является оптимальным методом восстановления проходимости шунтов при их остром тромбозе, позволяющим избежать повторного шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии.

Ю.Методика поэтапной эндоваскулярной редукции артериального кровотока к селезенке в сочетании с хронической эмболизацией селезеночной артерии позволяет эффективно осуществлять коррекцию гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии. Предложенная методика обеспечивает длительный клинический эффект в сочетании с минимальным количеством тяжелых осложнений (1,3%), позволяет подготовить пациентов к шунтирующим операциям, лигированию варикозных вен пищевода, трансплантации печени и другим инвазивным вмешательствам, обеспечивает коррекцию рецидива гиперспленизма после перевязки селезеночной артерии или шунтирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для облегчения прямой катетеризации или реканализации портокавальных анастомозов следует использовать рентгеноконтрастное кольцо-метку.

5. При развитии гемобилии, связанной с кровотечением из распадающейся опухоли эффективным является экстренное протезирование протоков с использованием металлических саморасширяющихся стентов большого диаметра.

8. При контроле проходимости двенадцатиперстной кишки у пациентов со стентированием желчных протоков безопаснее использовать водорастворимый контрастный препарат, так как бариевая взвесь может вызвать холангит в результате рефлюкса в желчные протоки.

Ю.Для профилактики развития гематомы в месте пункции бедренной артерии у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией и коагулопатией может использоваться методика эндоваскулярной окклюзии места пункции бедренной артерии с помощью аппарата, накладывающего сосудистый шов (Suture-Mediated Closure System Pro Glide «Abbott Vascular», США) или клипсапликатора (StarClose «Abbott Vascular», США). После использования указанных способов закрытия места пункции бедренной артерии пациенту не требуется давящая повязка на бедренную артерию и длительный постельный режим.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Алентьев, Сергей Александрович

1. Альперович Б.И. Руководство по хирургии желчных путей / Б.И. Альперович и др.; под ред. Э.И.Гальперина, П.С. Ветшева. М.: Видар-М, 2006. -568 с.

2. Андреев Г.Н. Патогенез, диагностика и лечение циррозов печени, осложненных резистентным асцитом / Г.Н. Андреев и др.. Новгород, 1999. - 192 с.

3. Артамонова Е.В. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Е.В. Артамонова и др.; под ред. Н.И. Переводчиковой. М.: Практическая медицина, 2005. - 704 с.

4. Артемьева H.H. Лечение механической желтухи при опухолях большого дуоденального сосочка и органов периампулярной зоны / H.H. Артемьева и др. // Тезисы докладов I Московского международного конгресса хирургов. М., 1995. -С. 266-267.

5. Базин И.С. Гепатоцеллюлярный рак современное состояние проблемы / И.С. Базин //Пракг. онкология. - 2008. - Т. 9, №4. - С. 216-228.

6. Балахнин П.В. Применение чрескожных имплантированных инфузионных систем для регионарной химиотерапии метастазов колоректального рака печени / П.В. Балахнин и др. // Анн. хир. гепатол. 2006. - Т. 11, №2. - С. 41-48.

7. Барыков В.Н. Диагностика и хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны / В.Н. Барыков // Хирургия . 2000. - №10. - С.34-36.

8. Борисов А.Е. Использование диоксадэта для химиоэмболизации печеночной артерии при первичном и метастатическом раке печени / А.Е. Борисов,. М.Л. Гершанович, Земляной В.П. и др. // Вопр. онкол. -1998. Т. 44, №6. - С. 714-717.

9. Борисов А.Е. Обоснование методов эндоваскулярной хирургии печени: автореф. дис. д-ра мед. наук / А.Е. Борисов. Л., 1985. - 34 с.

10. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / А.Е. Борисов и др. под ред. А.Е. Борисова. В 2-х томах, Т. 1. СПб.: Скифия, 2003. - 488 с.

11. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / А.Е. Борисов и др. ; под ред. А.Е. Борисова. В 2-х томах, Т. 2. СПб.: Скифия, 2003. - 560 с.

12. Борисов А.Е. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи / А.Е. Борисов, H.A. Борисова, B.C. Верховский. СПб.: Эскулап, 1997.-147с.

13. Борисов А.Е. Эндоваскулярные методы диагностики и лечения портальной гипертензии / А.Е. Борисов, Г.Н. Андреев, A.C. Ибальдин, H.A. Борисова. Алматы : Картпредприятие МСХ, 1996. - 104 с.

14. Борисов А.Е. Эндовидиоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / А.Е. Борисов и др. под ред. А.Е. Борисова. В 2-х книгах, книга 1. СПб.: София-принт, 2006. - 608 с.

15. Борисова H.A. Чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены и ее возможности в диагностике и лечении цирроза печени : автореф. . дис. канд. мед. наук / H.A. Борисова. Л., 1985. - 21 с.

16. Борисова H.A. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи : автореф. дис. . д-ра мед. наук / H.A. Борисова. СПб., 1996. - 35 с.

17. Буянов В.М. Опыт редукции артериального печеночного кровотока при кардиальном циррозе печени / В.М. Буянов // Сов. медицина. 1988. - № 6. - С. 2426.

18. Вахидов A.B. Морфофункциональное состояние селезенки и клинические результаты эмболизации селезеночной артерии у больных циррозом печени и портальной гипертензией / A.B. Вахидов // Хирургия. -1988. № 1. - С. 74-78.

19. Ветшев П.С. Диагностика обтурационной желтухи / П.С. Ветшев, О.Э. Карпов, В.М. Китаев // Альманах Ин-та хирургии им. A.B. Вишневского. 2008. - Т. 3, №3. - С. 64-70.

20. Вишневский В.А. Операции на печени / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, A.B. Чжао, Р.З. Икрамов. М.: Миклош, 2003. - 155 с.

21. Вишневский В.А. Пути улучшения результатов обширных резекций печени / В.А. Вишневский, H.A. Назаренко, Р.З. Икрамов, Т.И. Тарсюк // Анн. хир. гепатол. -2005.-Т. 10,№1.-С. 12-17.

22. Вишневский В.А. Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных печеночных протоков (опухолей Клатскина) / В.А. Вишневский, Т.И. Тарасюк // Практ. онкология. 2004. - Т. 5, №2.- С. 126-134.

23. Гальперин Э.И. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза / Э.И. Гальперин, Г.Г. Ахаладзе // Хирургия. 1999. - №10. - С. 32-35.

24. Гарин A.M. Злокачественные опухоли пищеварительной системы / A.M. Гарин, И.С. Базин. М. : Инфомедиа Паблишерз, 2003. - 264 с.

25. Гарин A.M. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей / A.M. Гарин, И.С. Базин. M. : КМК, 2006. - 266 с.

26. Гахраманов А.Д. Хирургическое лечение первичного рака печени / А.Д. Гахраманов и др. И РМЖ. 2008. - №27. - С. 1806-1810.

27. Генералов М.И. Внутриартериальная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем в лечении пациентов с метастазами колоректального рака в печень / М.И. Генералов и др. // Вопр. онкологии. 2007. -Т. 53, №1.-С. 72-78.

28. Генералов М.И. Диагностика и лечение токсических осложнений регионарной химиотерапии, проводимой через чрескожно имплантируемые системы / М.И. Генералов и др. // Диагностич. и интервенцион. радиология. -2007. Т. 1, №3. - С. 46-54.

29. Готье C.B. Трансплантация печени: современное состояние проблемы / C.B. Готье // Альманах Ин-та хирургии им. A.B. Вишневского. 2008. - Т. 3, №3. - С. 917.

30. Гранов A.M. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии) / A.M. Гранов и др.; под ред. A.M. Гранова, М.И. Давыдова. СПб.: Фолиант, 2007. - 344 с.

31. Гранов А.М. Обоснование к внутрипортальному введению масляного контрастного вещества при портографии: автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.M. Гранов. Л., 1970. - 36 с.

32. Гранов А.М. Применение позитронной эмиссионной томографии с 18 F-фтордезоксиглюкозой в клинической онкологии / A.M. Гранов и др. // Вопр. онкологии. 2003. - Т. 49, №5. - С. 563-573.

33. Гранов A.M. Современные технологии диагностики и комбинированного хирургического лечения опухолей печени / A.M. Гранов, Л.Н. Тютин, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов // Вестн. РАМН. 2003. - №10. - С. 51-54.

34. Гранов А.М. Тактические аспекты эндоваскулярной хирургии при циррозе печени / А.М. Гранов, А.Е. Борисов, В. П. Земляной // Эндоваскулярная хирургия печени и почек. Л., 1986. - С. 4 -14.

35. Гранов A.M. Хирургические и лучевые методы в лечении опухолей печени / A.M. Гранов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов // Мед. акад. журн. 2003. - Т.З, №3. - С.73-78.

36. Гранов A.M. Эндоваскулярная хирургия печени / A.M. Гранов, А.Е. Борисов. JI.: Медицина, 1986. - 224 с.

37. Гранов Д.А. Комбинированное хирургическое лечение злокачественных опухолей печени : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Д.А. Гранов. СПб, 1996. - 39 с.

38. Гранов Д.А. Масляная артериальная химиоэмболизация: новый способ терапии рака поджелудочной железы / Д.А. Гранов, A.B. Павловский, П.Г. Таразов //Вопр. онкологии. 2003. - Т.49, №5. - С. 579-583.

39. Гранов Д.А. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени / Д.А. Гранов, П.Г. Таразов. СПб.: Фолиант, 2002. - 287 с.

40. Гранов Д.А. Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке / Д.А. Гранов // Практ. онкология. 2008. - Т. 9, №4. - С. 237-240.

41. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 году / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. H.H. БлохинаРАМН. Т. 17, №3 (прил.1). - 2006. - С. 1-132.

42. Данилов М.В. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии / М.В. Данилов и др. // Анн. хир. гепатол. -1997. Т. 2, №1. -С. 110-116.

43. Диденко В.М. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии, осложненного кровотечениями : дис. . д-ра мед. наук / В.М. Диденко. JL, 1989. -326 с.

44. Долгушин Б.И. Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии. Причины, профилактика и лечение осложнений / Б.И. Долгушин, Ю.И. Патютко, A.M. Нечипай, A.B. Кукушкин. М.: Практическая медицина, 2005. -176 с.

45. Долгушин Б.И. Радиочастотная термоаблация опухолей печени / Б.И. Долгушин и др.. М.: Практическая медицина, 2007. -192 с.

46. Долгушин Б.И. Химиоэмболизация при карциноиде поджелудочной железы с метастазами в печень / Б.И. Долгушин, Г.А. Кучинский, В.А. Шатихин, П.А. Калашников // Сов. медицина. -1991. № 4. - С. 90-91.

47. Долгушин Б.И. Эндобилиарная интервенционная онкорадиология / Б.И.' Долгушин, М.В. Авалиани, Ю.В. Будейнок; под ред. Б.И. Долгушина. М. : Медицинское информационное агентство, 2004. - 224 с.

48. Егоренков В.В. Лечение злокачественных опухолей печени с применением методов локальной деструкции (химическая аблация, радиочастотная аблация,криодеструкция) / B.B. Егоренков // Практ. онкология. 2008. - Т.9, №4. - С. 202208.

49. Егоров A.B. Современное состояние проблемы диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы / A.B. Егоров // Альманах Инта хирургии им. A.B. Вишневского. 2008. - Т. 3, №3. - С. 124-132.

50. Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А. К. Ерамишанцев // Анн. хир. гепатол. -2007. Т. 12, №2. - С. 8-15.

51. Ермолов A.C. Декомпрессия желчевыводящих путей для подготовки больных с обтурациопной желтухой и холангитом к радикальной операции / A.C. Ермолов, C.B. Юрченко, H.A. Дасаев // Хирургия . 1994. - №9. - С. 24.

52. Ерюхин И.А. Декомпрессионные венные анастомозы в хирургическом лечении портальной гипертензии : автореф. дис. . д-ра мед. наук / H.A. Ерюхин. -Л., 1975. 32 с.

53. Земляной В. П. Новые технологии в диагностике и лечении очаговых и диффузных заболеваний печени: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. П. Земляной. -СПб., 1998. 19 с.

54. Зубарев П.Н. Развитие идеи хирургического лечения больных портальной гипертензией в Военно-медицинской академии. Актовая речь в день 202 годовщины Академии / П.Н. Зубарев. СПб., 2000. -12 с.

55. Ибрагимов Т.Ф. Рак поджелудочной железы / Т.Ф. Ибрагимов и др. // РМЖ. 2006. - №24. - С. 1726-1737.

56. Ившин В.Г. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой / В.Г. Ившин, О.Д. Лукичев.- Тула: Гриф и К, 2003. 182 с.

57. Ившин В.Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой / В.Г. Ившин, А.Ю. Якунин, О.Д. Лукичев.- Тула: Гриф и К, 2000.- 312 с.

58. Капранов С.А. Осложнения чрескожной чреспеченочной катетеризации воротной вены и их профилактика / С. А. Капранов, В. А. Черкасов // Вестн. хируругии. 1986. - Т.137, №10. - С. 111 - 115.

59. Капранов С.А. Результаты чреспеченочных эндобилиарных вмешательств при механической желтухе / С. А. Капранов, М.В. Авалиани, В.Ф. Кузнецова // Анн. хир. гепатол. (приложение). 1996. - Т. 1. - С. 91.

60. Капранов С.А. Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства / С.А. Капранов, A.A. Хачатуров // Альманах Ин-та хирургии им. A.B. Вишневского. 2008. - Т.З, №3. - С. 77-89.

61. Карев А. В. Использование стента из мононити нитинола в решении проблемы чрескожных реконструкций в хирургии гепатобилиарной и сосудистой систем: автореф. дис. д-ра мед. наук / А. В. Карев. СПб., 2008. - 36 с.

62. Каримов Ш.И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой / Ш.И Каримов, P.M. Ахмедов. Ташкент, 1994.- 239 с.

63. Каримов Ш.И. Эффективность хронической эмболизации селезеночной артерии при лечении больных с портальной гипертензией / Ш.И Каримов и др. // Клинич. хирургия. 1986. - № 9. - С. 51 - 52.

64. Каримов Ш.И. Роль внутрипортальной инфузионной терапии в лечении пищеводного кровотечения у больных портальной гипертензией / Ш.И Каримов и др. // Анн. хир. гепатол. 2009. - Т. 14, №2. - С. 64-69.

65. Комов Д.В. Лекарственное лечение первичного и метастатического рака печени /Д.В. Комов, Е.В. Рощин, И.Б. Гуртовая. М.: Триада-Х. - 2002.

66. Козлов A.B. Возможности регионарной химиотерапии у больных раком печени и желчных протоков, осложненным механической желтухой / A.B. Козлов и др. // Росс, онколог, журн. 2004. - №1. - С. 11-15.

67. Козлов A.B. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с механической желтухой опухолевой этиологии: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Козлов. СПб., 2005. - 21 с.

68. Королев В.М. Эндобилиарные рентгено-хирургические и рентгено-диагностические вмешательства при непроходимости желчных протоков: автореф. дис. канд. мед. наук / В.М. Королев. М., 1989. - 20 с.

69. Королев М.П. Остановка кровотечений при эндобилиарных вмешательствах / М.П. Королев, Б.И. Чернов // Вестник педиатрической академии. 1997. - Т.4, №2.- С. 32-36.

70. Котив Б.Н. Хирургическая профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии: дис. . д-ра мед. наук / Б.Н. Котив. СПб., 1998. - 232 с.

71. Кубачев К.Г. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза / К.Г. Кубачев и др. // Анн. хир. гепатол. 2009. - Т.14, №3. - С. 56-62.

72. Кубышкин В.А. Рак поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский. М.: Медпрактика. -2003. - 386 с.

73. Курбанов K.M. Несостоятельность швов билиодигестивного анастомоза / K.M. Курбанов и др. // Анн. хир. гепатол. 2009. - Т.14, №3. - С. 36-40.

74. Лазуткин M.B. Хирургическая коррекция гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии: дис. канд. мед. наук / М.В. Лазуткин СПб., 2006.- 120 с.

75. Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, В.М. Волжанин. СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. - 104 с.

76. Лотов А.Л. Обтурационная желтуха: Минимальноинвазивные технологии в диагностике и лечении обтурационной желтухи / А.Л. Лотов, A.A. Машинский, П.С. Ветшев // Врачебн. газ.- 2002. №10.-.С. 1-3.

77. Лукичев О.Д. Диагностика и лечение механической желтухи / О.Д. Лукичев,

78. B.Г. Ившин, Г.А. Старченко//Хирургия. -1990. -№1,-С. 10-14.

79. Лыткин М.И. Отдаленные результаты хирургического лечения портальной гипертензии / М.И. Лыткин, И.А. Ерюхин, П.Н. Зубарев // Хирургия. 1978. - №9.1. C. 108-114.

80. Лыткин М.И. Отдаленные результаты перевязки селезеночной артерии и ее эмболизации при синдроме портальной гипертензии / М.И. Лыткин, П.Н. Зубарев, В.М. Диденко, H.A. Борисова//Хирургия. 1990. - № 2. - С. 39-43.

81. Лыткин М.И. Эмболизация печеночной артерии и декомпрессия портальной системы при циррозе печени, осложненным кровотечением / М.И. Лыткин, В.М. Диденко // Вестн. хирургии. 1987. - Т.138, №6. - С. 47 - 48.

82. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. Пер. с нем. / К.-П. Майер. М.: Геотар медицина, 1999. - 423 с.

83. Майстренко H.A. Гепатобилиарная хирургия: руководство для врачей / Н.А.Майстренко и др.. СПб.: Специальная литература, 1999. - 268 с.

84. Майстренко H.A. Холангиоцеллюлярный рак (особенности диагностики и лечения) / Н.А.Майстренко и др. // Практ. онкология. 2008. - Т. 9, №4. - С. 229236.

85. Малярчук В.И. Билиопанкреатодуоденальный рак / В.И. Малярчук, А.Е. Климов, Ю.Ф. Пауткин. М.: Издательство РУДН, 2006. - 444 с.

86. Мамонтов К.Г. Резекции печени с неоадъювантной химиотерапией по поводу метастазов колоректального рака / К.Г. Мамонтов и др. // Анн. хир. гепатол.- 2007.- Т.12, №3.- С. 137-138.

87. Махов Н.И., Эндер Л.А. Рентгеноархитектоника воротной системы при портальной гипертензии. М.: Медицина, 1973. - 128 с.

88. Медведева Б.М. Возможности РКТ и МРТ в диагностике метастатического поражения печени / Б.М. Медведева // Практ. онкология. 2008. - Т.9, №4. - С. 194196.

89. Мерабишвгош В.М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге / В.М.Мерабишвили.- СПб.: Коста, 2007. 424 с.

90. Микроскопическая техника: руководство / Под ред. Д.С. Саркисова, Ю.Л. Петрова. М., Медицина, 1996. - 544 с.

91. Моргунов Г.А. Регионарные и общие нарушения кровообращения при портальной гипертензии / Г.А. Моргунов, Г.П. Стрельцова, М.Ю. Прохоров. -Новосибирск: Наука, 1987. 190 с.

92. Мумладзе Р.Б. Эндоскопия желчных протоков / Р.Б. Мумладзе и др. // Анн. хир. гепатол. 1999. - Т.4, №2.- С. 46-50.

93. Назыров Ф.Г. Результаты лечения больных циррозом печени после портосистемного шунтирования / Ф.Г.Назыров, А.В.Девятов, Р.А.Ибадов, Ш.Х. Хашимов //Хирургия. 2008. - № 10. - С. 32-35.

94. Назыров Ф.Г. Эмболизация селезеночной артерии при циррозе печени с портальной гипертензией и спленомегалией / Ф.Г. Назыров, Н.М. Муртаев, А. В. Девятов // Вестн. хирургии. 1986. - Т. 137, № 8. - С. 38-42.

95. Онищенко Г.Г. Вирусные гепатиты в России / Г.Г. Онищенко, И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов // Мир вирусных гепатитов. 2003. - №7/8. - С.9-11.

96. Павловский A.B. Обоснование селективной артериальной рентгеноконтрастной масляной химиоэмболизации в лечении рака поджелудочной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук / A.B. Павловский. -СПб., 2006. 32 с.

97. Патютко Ю.И. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников // Анн. хир. гепатол. 1998.-Т. 3, № 1.- С. 96-111.

98. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени / Ю.И. Патютко. М.: Практическая медицина, 2005. - 312 с.

99. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение первичного рака печени / Ю.И. Патютко и др. // Практ. онкология. 2008. - Т. 9, №4. - С. 197-201.

100. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. 2-е изд., доп. / М.Д. Пациора. Ташкент : Медицина, 1984. - 319 с.

101. Пикунов М.Ю. Метастазы колоректального рака в легкие и печень новые возможности хирургического лечения / М.Ю. Пикунов, A.A. Вишневский, В.А. Вишневский, Д. А. Ионкин //Альманах Ин-та хирургии им. A.B. Вишневского.- 2008.Т. 3, №3. - С. 29-32.

102. Поликарпов A.A. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении нерезектабельных злокачественных опухолей печени: дис. . д-ра мед. наук / A.A. Поликарпов. СПб., 2006. - 161 с.

103. Прокубовский Е.И. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков /Е.И. Прокубовский, С.А. Капранов //Хирургия. 1990. - №7. - С 18-23.

104. Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярная хирургия / И.Х. Рабкин, A.JI. Матевосов, JI.H. Гетман. М.: Медицина, 1987. - 416 с.

105. Рабкин И.Х. Рентгеноэндобилиарное эндопротезирование / И.Х. Рабкин, А.Д. Тимошин, Г.И. Медник// Хирургия. 1989. - № 10. - С. И1-115.

106. Рабкин И.Х. Реканализация желчных протоков посредством рентгеноэндобилиарной дилатации и протезирования / И.Х. Рабкин и др. // Хирургия. -1990.- № I.- С. 92-96.

107. Рабкин И.Х. Эмболизация селезеночной артерии при заболеваниях системы крови / И.Х. Рабкин и др. // Хирургия. 1981. - № 2. - С. 53 - 56.

108. Рыжков В.К. Малоинвазивные внутрисосудистые вмешательства в лечении цирроза печени: автореф. дис. д-ра мед. наук / В. К. Рыжков. СПб., 2000. - 42 с.

109. Рыков О.В. Выбор метода желчеотведения при билиопанкреато-дуоденальном раке у неоперабельных больных: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Рыков. М., 2001. - 18 с.

110. Савельев B.C. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе / B.C. Савельев и др. // Хирургия. 1988. - №1. - С 3-7.

111. Семенюк В.М. Состояние нижней полой вены при синдроме портальной гипертензии / В.М. Семенюк, С.Т. Турмаханов, Б. Бокхабрин // Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии. Матер, междунар. конф. СПб., 1999. - С. 61-62.

112. Сергеев В.И. Роль предоперационных рентгеноэндоваскулярных вмешательств при первичном и метастатическом раке печени: автореф. дис. канд. мед. наук / В.И. Сергеев. СПб., 2006. - 22 с.

113. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты / С.Н. Соринсон. СПб.: ТЕЗА, 1998. -306 с.

114. Степанов Р.П. Ультраструктурные изменения злокачественных опухолей печени после масляной рентгеноконтрастной химиоэмболизации / Р.П. Степанов, Д.А. Гранов // Вестн. рентгенологии и радиологии.-1994.-№ 6.-С. 16-19.

115. Таразов П.Г. Артериальная химиоинфузия в лечении нерезектабельных злокачественных опухолей печени: обзор литературы / П.Г. Таразов // Вопр. онкол. 2000. - Т.46, №5. - С.521-528.

116. Таразов П.Г. Интервенционные радиологические вмешательства в диагностике и лечении очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени: автореф. дис. . д-ра мед. наук / П.Г. Таразов. СПб., 1995. - 36 с.

117. Таразов ГТ.Г. Предоперационная эмболизация воротной вены у больных злокачественными опухолями печени / П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, A.A. Поликарпов // Альманах Ин-та хирургии им. A.B. Вишневского. 2008. - Т. 3, №3. - С. 23-28.

118. Таразов П.Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении первичного рака печени / П.Г. Таразов // Практ. онкология. 2008. - Т. 9, №4. - С. 209-215.

119. Таразов П.Г. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень / П.Г. Таразов // Практ. онкология. -2005.-Т. б,№2.-С. 119-126.

120. Таразов П.Г. Эмболизация печеночной артерии при циррозе печени, осложненном асцитом: отдаленные результаты / П.Г. Таразов // Хирургия. 1999. -№4. - С. 18-21.

121. Тибилов A.M. Регионарная химиотерапия при неоперабельном раке поджелудочной железы / A.M. Тибилов, М.С. Байматов // Диагностич. и интервенцион. радиология. 2007. - Т. 1, №3. - С. 40-45.

122. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний печени: Руководство для врачей / Г.Е. Труфанов и др. Под ред. Труфанова Г.Е.- М., 2007. 264 с.

123. Федоров В.Д. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока / В.Д. Федоров и др. // Кремлевская медицина. 2000.-№2. - С. 13-17.

124. Хрусталева М.В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи / М.В. Хрусталева // Анналы НЦХ РАМЫ. 1997. - Вып.6. - С. 39-42.

125. Черкасов В.А. Эндоваскулярные методы лечения осложненной портальной гипертензии / В.А. Черкасов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998. Т. 8, №6. - С. 18 -23.

126. Чиссов В.И. Руководство по онкологии / В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова. М. -2008. - 840 С.

127. Шахгильдян И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г. Онищенко. -М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 384 с.

128. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули. М.: Гэотар медицина, 2002. - 589 с.

129. Ярошенко Е.Б. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы / Е.Б. Ярошенко, Э.З. Бурневич, Я.Г. Мойсюк // Практ. онкология. -2008. Т.9, №4. - С. 189-193.

130. Abbott G. Early mortality following TIPS: causes and prognostic factors / G. Abbott, V. Dennoth, P. Suhocki et al. // AJR. 1995. - Vol. 164, № 3. - P. 95.

131. Adam R. Partial portacaval shunt: renaissance of an old concept / R. Adam, T. Diamond, H. Bismuth // Surgery. 1992. - Vol. 111, №6. - P. 610-616.

132. Afdhal N.H. Evaluation of liver fibrosis: a concise review / N.H. Afdhal, D. Nunes // Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol.99, №6. - P. 1160-1174.

133. Ahmad J. The effects of hepatic artery chemotherapy on viral hepatitis in patients with hepatocellular carcinoma / J. Ahmad, J. Rhee, B.I Carr // Dig. Dis. Sei. 2005. -Vol.50, №2.-P.345-347.

134. Aigner K.R. Regional versus systemic chemotherapy for advanced pancreatic cancer: A randomizet stady / K.R. Aigner, S. Gaihofer, S. Kopp // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 45, №22. - 1125-1129.

135. Alberts S.R. Chemotherapy for colorectal cancer liver metastases / S. R. Alberts, L.D. Wagman//Oncologist.- 2008. Vol.13, №10. P. 1063-1073.

136. Alter H.J. Recovery, persistence, and sequelae in hepatitis C virus infection: a perspective on long-term outcome / H.J. Alter, L.B. Seeff // Semin. Liver Dis. 2000. -Vol.20, №l.-P.17-35.

137. Alwmark A. Evaluation of splenic embolization in patients with portal hypertension and hypersplenism / A. Alwmark, S. Bengmark, P. Gullstrand et al // Ann. Surg. 1982. - Vol. 196, № 5. - P. 518-524.

138. Amesur N.B. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients who have undergone liver transplantation / N.B. Amesur, A.B. Zajko, P.D. Orons et al. // J. Vase. Intervent. Radiol. 1999. - Vol.10, №5. - P. 569-573.

139. Amin M.A. Partial splenic embolization versus splenectomy for the management of hypersplenism in cirrhotic patients / M.A. Amin, M.M. Gendy, I.E. Dawoud et al. // World J.Surg. 2009. - Vol.33, №8. - P.1702-1710.

140. Arai Y. Management of patients with unresectable liver metastases from colorectal and gastric cancer employing an inplantabele port system / Y. Arai, T. Endo, Y. Sone et al. // Cancer Chemother. Pharmacol. 1992. - Vol.31, suppl.l. - P. 99-102.

141. Arai Y. Hepatic arterial infusion chemotherapy for liver metastases from breast cancer / Y. Arai, Y. Sone, Y. Inaba et al. // Cancer Chemother. Pharmacol. 1994. - Vol. 33, suppl. - P. 142-144.

142. Banares R. Urgent transjugular intrahepatic portosystemic shunt for control of acute variceal bleeding / R. Banares, M. Casado, J. Rodriguez-Laiz et al. // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 93. - № 1. - P. 75 - 79.

143. Bartolozzi C. Liver malignancies: Diagnostic and interventional radiology / C. Bartolozzi, R. Lencioni. Berlin: Springer, 1999. - 207 p.

144. Beissert M. Metallic stents and plastic endoprostheses in percutaneous treatment of biliary obstruction / M. Beissert, G. Wittenberg, J. Sandstede et al. // Z. Gastroenterol. -2002 Vol. 40, №7. - P. 503-510.

145. Bennouna J. A phase II of oral uracil/ftorafur plus leucovorin combined with oxaliplatin as first-line treatment in patients with metastatic colorectal cancer / J. Bennouna, H. Perrier, F. Priou et al. // Br. J. Cancer. 2006. - Vol.94, №1.- P.69-73.

146. Bilchik A. J. Neoadjuvant chemotherapy for metastatic colon cancer: a cautionary note / A. J. Bilchik, G. Poston, S. A. Curley et al. // J. Clin. Oncol.- 2005. Vol. 23, № 36.-P. 9073-9078.

147. Boeckel P.G. Plastic or metal stents for benign extrahepatic biliary strictures: a systematic review / P.G. Boeckel, F.P. Vleggaar, P.D. Siersema // BMC Gastroenterol. -2009. №9. - P.96.

148. Breedis C. The blood supply of neoplasms in the liver / C. Breedis, G. Young // Am. J. Pathol. 1954. - Vol.30, №.5. - P.969-977.

149. Brown K. Fatal pulmonary complications after arterial embolization with 40-120-microm tris-acryl gelatin microspheres / K. Brown // J. Vase. Intervent. Radiol. 2004. -Vol. 15, № 1, P.85-89.

150. Cantore M. Intra-arterial chemotherapy for unresectable pancreatic cancer / M. Cantore, P. Pederzoli, G. Cornalba et al. // Ann. Oncol. 2000. - Vol. 11, №5. - P.569-573.

151. Carpelan-Holmstrom M. Does anyone survive pancreatic ductal adenocarcinoma? A nationwide study re-evaluating the data of the Finnish Cancer Registry / M Carpelan-Holmstrom // Gut. 2005. - Vol.54, №3. - P.385-387.

152. Carr B.I. Hepatic artery chemoembolization for advanced stage HCC: Experience of 650 patients / B.I. Carr//Hepatogastroenterology. 2002. - Vol.49, №43. - P.79-86.

153. Caturelli E. Transcathter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis / E. Caturelli, D.A. Siena, S. Fusilli, M.R. Villani // Radiology. -2000. Vol.215, № 1. - P.123-128.

154. Ceelen W. Initial experience with the use of preoperative transarterial chemoembolization in the treatment of liver metastases / W. Ceelen, M. Praet, G. Villeirs et al. // Acta Chir. Belg. 1996. - Vol.96, №1. - P.37-40.

155. Chuang V.P. Complications of hepatic arterial embolization and chemoembolization: Treatment and prevention / V.P. Chuang, C. Charnsangavej // Semin. Intervent. Radiol. -1994. Vol. 11, №2. - P. 178-180.

156. Cohen A. D. An update on hepatic arterial infusion chemotherapy for colorectal cancer / A. D. Cohen, N. E. Kemeny // Oncologist. 2003. - Vol.8, №6. - P. 553-566.

157. Colombato L. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension / L. Colombato // J.Clin. Gastroenterol. 2007. -Vol.41, suppl 3. - P.344-351.

158. Coon W.W. Splenectomy for thrombocytopenia due to secondary hypersplenism in patients with liver cirrosis and hypersplenism / W.W. Coon // Arch. Surg. 1988. - Vol. 123, №3.-P. 369-371.

159. Cooper M.G. Splenectomy: indications, hazards and alternatives / M.G. Cooper, R.C. Williamson // Br. J. Surg. 1984. - Vol. 71, № 3. - P. 173 - 180.

160. Cura M. Causes of TIPS dysfunction / M. Cura, A. Cura, R. Suri et al. // Am.J. Roentgenol. 2008. - Vol.191, №6. - P.1751-1757.

161. Cyjon A. Liver metastases from colorectal cancer: Regional intra-arterial treatment following failure of systemic chemotherapy / A. Cyjon, M. Neuman-Levin, E. Rakowsky et al. // Br. J. Cancer. 2001. - Vol.85, №.4. - P.504-508.

162. Di Bisceglie A.M. Hepatitis C-related hepatocellular carcinoma in the United States: influence of ethnic status / A.M. Di Bisceglie, A.C. Lyra, M. Schwartz et al. // Br. J. Surg. 2003. - Vol. 90, №9. - P. 1131-1136.

163. Eksborg S. Pharmacokinetic rational for regional chemotherapy / S. Eksborg // Eur. J. Surg. -1991. suppl.561. - P.27-30.

164. Elwood D.R. Distal splenorenal shunt: preferred treatment for recurrent variceal hemorrhage in the patient with well-compensated cirrhosis / D.R.Elwood, JJ.Pomposelli, E. A. Pomfret et al. // Arch Surg. 2006. - Vol.141, №4. - P.385-388.

165. Eurvilaichit C. Hepatic arterial collaterals after transcatheter oily chemoembolization of hepatocellular carcinoma / C. Eurvilaichit, C. Chuapetcharasopon // J. Med. Assoc. Thai. 2001. - Vol.84, №1, - P.75-84.

166. Fazio N. Hepatic intra-arterial chemotherapy using a percutaneous catheter in pretreated patients with metastatic colorectal carcinoma / N. Fazio, F. Orsi, R.F. Grasso et al. // Surg. Radiol. Anat. 2004. - Vol. 26, №3. - P.239-244.

167. Fiorentini G. Intra-arterial hepatic chemoembolization in liver metastases from neuroendocrine tumors: a phase II study / G. Fiorentini, S. Rossi, F.Bonechi, et al. // Surg. Today.- 2004. Vol.34, №7. - P.619-622.

168. Fletcher W.S. Results of treatment of inferior vena cava syndrome with expandable metallic stents / W.S. Fletcher, P.C. Lakin, R.F. Pommier, T. Wilmarth // Arch Surg. 1998. - Vol.133, №.9. - P. 935-938.

169. Friedman S.L. Liver fibrosis from bench to bedside / S.L. Friedman // J. Hepatol. - 2003. - Vol.38, №1. - P.38-53.

170. Furui S. Gianturco stent placement in malignant caval obstruction: analysis of factors for predicting the outcome / S. Furui, S. Sawada, K. Kuramoto et al. // Radiology. -1995. Vol.195, №1. - P.147-152.

171. Garcia M. Cancer facts and figures for Hispanics/Latinos 2006-2008. American Cancer Society, 2008 / M. Garcia // www.cancer.org. Accessed March 20, 2008.

172. Gee M. Chemoembolization for hepatic metastases / M. Gee, M.C. Soulen // Tech. Vase. Interv. Radiol. 2002. - Vol.5, №3. - P.127-131.

173. Gianturco C. Mechanical devices for arterial occlusion / C. Gianturco, J. Anderson, S. Wallace // AJR. 1975. - Vol. 124, № 3. - P. 428 - 435.

174. Gill S. Colorectal cancer / S. Gill, A.W. Blackstock, R.M. Goldberg // Mayo Clin. Proc. 2007. - Vol.82, №1. - P. 114-129.

175. Greten T.F. Survival rate in patients with hepatocellular carcinoma: a retrospective analysis of 389 patients / T.F. Greten, F. Papendorf, J.S. Bleck et al. // Br. J. Cancer. -2005. Vol.92, №10. - P.1862-1868.

176. Gunji T. Long-term outcomes of transcatheter arterial chemoembolization with autologous blood clot for unresectable hepatocellular carcinoma / T. Gunji, N. Kawauchi, M. Alkahane, K. Watanabe // Int. J. Oncol. 2002. - Vol.21, №2. - P.427-432.

177. Guo WJ. Evaluation of combined therapy with chemoembolization and irradiation for large hepatocellular carcinoma / W J. Guo, E.X. Yu // Br. J. Radiol. 2000.-Vol.73,№10.-P. 1091-1097.

178. Guo W.J. Comparison between chemoembolization combined with radiatherapy and chemoembolization alon for large hepatocellular carcinoma / W.J. Guo, E.X. Yu, L.M. Liu et al. // World J. Gastroenterol.- 2003.- Vol.9, №8.- P. 1697-1701.

179. Harada T. Is preoperative hepatic arterial chemoembolization safe and effective for hepatocellular carcinoma? / T. Harada, K. Matsuo, T. Inoue et al. // Ann. Surg. 1996. - Vol.224, №1. - P.4-9.

180. Harris M.L. Hepatocellular carcinoma and chemoembolization / M.L. Harris, P. Gibbs, J. Cebon et al. // Intern. Med. J. 2001. - Vol.31, №9. - P.517-522.

181. Hauenstein K. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPS) long term follow-up in 208 patients / K. Hauenstein, M. Rossle, K. Haag et al. // Absrt. 8th European Congress of Radiology. Viena, 1993. - P. 200.

182. Hausegger K.A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation with the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft / K.A. Hausegger, F. Karnel, B. Georgieva et al. // J. Vase. Interv. Radiol. 2004. - Vol.15, №3. - P.239-248.

183. Henderson J.M. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial / J.M. Henderson, T.D. Boyer, M.H. Kutner et al. // Gastroenterology. 2006. - Vol.130, №6. - P.1643-1651.

184. Hosokawa A. Weekly hepatic artery infusion of 5-fluorouracil and subsequent systemic chemotherapy for liver metastases from colorectal cancer / A. Hosokawa, Y. Yamada, Y. Shimada et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. 2003. - Vol.33, №3- P. 132-135.

185. Hu K.Q. Overweight and obesity, hepatic steatosis, and progression of chronic hepatitis C: a retrospective study on a large cohort of patients in the United States / K.Q. Hu, N.L. Kyulo, E. Esrailian // J. Hepatol. 2004. - Vol.40, №1. - P. 147-154.

186. Inal M. Percutaneous self-expandable uncovered metallic stents in malignant biliary obstruction. Complications, follow-up and reintervention in 154 patients / M. Inal, E. Akgiil, E Aksungur et al. // Acta Radiol. 2003. - Vol.44, №2. - P.139-146.

187. Iwao M. Primary hepatic carcinoid tumor: Case report and review of 53 cases / M. Iwao, M. Nakamuta, M. Enjoji et al. // Med. Sci. Monit. 2001. - Vol.7, №4. -P.746-750.

188. Kerlan R. Inadvertent catheterization of the hepatic artery during placement transjugular intrahepatic portosystemic shunts / R. Kerlan, J. La Berge, R. Gordon, E. Ring // Radiology.-1994.- Vol. 193, № 1.- P. 273 276.

189. Khaitiyar J.S. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus distal splenorenal shunt- a comparative study / J.S. Khaitiyar, S.K. Luthra, N. Prasad et al. // Hepatogastroenterology. 2000. - Vol.47, №32. - P.492-497.

190. Koea J.B. Hepatic arterial infusion chemotherapy for metastatic colorectal carcinoma / J.B. Koea, N. Kemeny // Semin. Surg. Oncol. 2000. - Vol.19, №2. -P.125-134.

191. Kohne C.H. Current perspectives in the treatment of metastatic colorectal cancer / C.H. Kohne, G. Folprecht//Ann. Oncol. 2004. - Vol.15, suppl. 4. - P.43-53.

192. Koconis K.G. Partial splenic embolization in the treatment of patients with portal hypertension: a review of the english language literature / K.G. Koconis, H. Singh, G. Soares // J. Vase. Interv. Radiol. 2007. - Vol.18, №4. - P.463-481.

193. Komekado H. Two cases of acute necrotizing pancreatitis complicating after transcatheter arterial embolization for hepatocellular carcinoma / H. Komekado, H. Kokuryu, T. Kimura et al. // J. Hepatol. 2005. - Vol.42, №1.- P. 145.

194. Kountouras J. Locoregional immunochemotherapy in primary and metastatic liver desease: meta-analysis and review of literature / J. Kountouras, C. Zavos, D. Chatzopoulos et al. // Hepatogastroenterology. 2003. - Vol.50, №53. - P. 1506-1510.

195. Kress O. Transarterial chemoembolization of advanced liver metastases of neuroendocrine tumors a retrospective single-center analysis / O. Kress, H J. Wagner, M. Wied et al. // Digestion. - 2003. - Vol.68, №2/3.- P. 94-101.

196. Kwok P.C. A randomized clinical trial comparing autologous blood clot and gelfoam in transarterial chemoembolization for inoperable hepatocellular carcinoma / P.C. Kwok, T.W. Lam, S.C. Chan et al. // J. Hepatol. 2000. - Vol.32, №6. - P.955-964.

197. La Berge J.M. Two-year outcome following transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal bleeding: results in 90 patients / J.M. La Berge, K.A. Somberg, J.R. Lake et al. // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108, № 4. -P. 1143 - 1151.

198. Lang E.K. Colorectal metastases to the liver: Selective chemoembolization / E.K. Lang, C.L. Brown // Radiology. 1993.- Vol.189, №2. - P.417-422.

199. Lee B.H. Metallic stents in malignant biliary obstruction: prospective long-term clinical results / B.H. Lee, D.H. Choe, J.H. Lee et al. // Am.J.Roentgenol. 1997. -Vol.168, №3. - P.741-745.

200. Leung D.A. Determinants of postembolization syndrome after hepatic chemoembolization / D.A. Leung, J.E. Goin, C. Sickles et al. // Vase. Intervent. Radiol. -2001. Vol.12, №3. - P.321-326A

201. Liu L.X. Arterial chemotherapy of 5-fluorouracil and mitomycin C in the treatment of liver metastases of colorectal cancer / L.X. Liu, W.H. Zhang, H.C. Jiang et al. // World J. Gastroenterol. 2002. - Vol.8, №4. - P. 663-667.

202. Livingstone A.S. 507 Warren-Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience / A.S. Livingstone, L.G. Koniaris, E.A. Perez et al. //Ann. Surg. 2006. -Vol.243, №6. - P. 884-892.

203. Lo C.M. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma / C.M. Lo, H. Ngan, W.K. Tso et al. // Hepatology. 2002. - Vol.35, №5. - P.1164-1171.

204. Lorenz M. Regional chemotherapy in the treatment of advanced pancreatic cancer is it relevant? / M. Lorenz, S. Heinrich, E. Staib-Sebler et al. // Eur. J. Cancer. - 2000. -Vol.36, №8. - P. 957-965.

205. Lygidakis N.J. Combined immunopharmaceutical therapy of patients with unresectable pancreatic carcinoma / N.J. Lygidakis, N. Ziras, E. Kyparidou et al. // Hepatogastroenterology. 1995. - Vol. 42, №6. - 1039-1052.

206. Madden J. Ligation of the hepatic and splenic arteries in the treatment of cirrhosis of the liver/J. Madden//Surg.Gynecol.Obstet.- 1953,- Vol. 96, №5.- P. 594 598.

207. Maedler U. Restoration of liver function and portosystemic pressure gradient after TIPSS and late TIPSS occlusion / U. Maedler, J. Hansmann, M. Duex et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol.- 2002.- Vol.25, №2.- P.148-151.

208. Mancini R. Hepatic artery infusion (HAI) of cysplatin and systemic fluorouracil in treatment of unresectable colorectal liver matastases / R. Mancini, M. Tedesco, C. Garufi et al. // Anticancer Res. 2003. - V 23, №2. - P.1837-1841.

209. Mercado A.M. Small-diameter portosystemic shunts: indications and limitations I A.M. Mercado, G.J. Garcia, F. Barradas et al. // Gac. Med. Mex. 1998. - Vol. 134, №2. -P. 135-143.

210. Molnar W. Relief of obstructive jaundice through percutaneous transhepatic catheter a new therapeutic method / W. Molnar, A.E. Stockum // A JR. - 1974 -Vol. 122, №2. - P. 356-367.

211. Morino M. Preoperative chemoembolization for hepatocellular carcinoma / M. Morino, C. Miglietta, M. Grosso et al. //J. Surg. Oncol. -1993. suppl. 3. - P. 91-93.

212. Mory T. Treatment for patients with liver metastases from colorectal cancer-expansion of intraarterial infusion therapy / T. Mory, K. Takanashi, M .Ohue, T. Yamaguchi // Tumori 2002. - Vol.88, №2. - P. 167-169.

213. Morise Z. Transarterial chemoembolization with degradable starch microspheres, irinotecan, and mitomycin-C in patients with liver metastases / Z. Morise, A Sugioka, R. Kato et al. // J.Gastrointest.Surg. 2006. - Vol.10, №2. - P.249-258.

214. Munck J.N. Phase I and pharmacological study of intra-arterial hepatic administration of pirarubicin in patients with advanced hepatic metastases / J.N. Munck, P. Rougier, G.G. Chabot, et al. // Eur. J. Cancer. -1994. Vol.30A, №3. - P.289-294.

215. Murata S. Transcatheter management for multiple liver tumors after hepatic artery obstruction following reservoir placement / S. Murata, H. Tajima, Y. Abe et al. // Hepatogastroenterology. 2005. - Vol.52, №63.-P.852-856.

216. Nacano H. Blue liver syndrome: is it risky or insignificant for hepatectomy of colorectal cancer liver metastases? / H. Nacano // Hepatogastroenterology. 2007. -Vol.54. - P.22-23.

217. Nair S. Mortality from hepatocellular and biliary cancers: changing epidemiological trends / S. Nair, K. Shiv Kumar, K.S. Truluvath et al. // J. Ultrasound Med. 2002. - Vol.21, № 2. - P.141-148.

218. Nazarian G.K. Development of stenoses of transjugular intrahepatic portosystemic shunts / G.K. Nazarian, H. Ferral, W. Castaneda-Zuniga // Radiology. 1994. - Vol. 192, №1. - P. 231 - 234.

219. Nazarian G.K. Refractory ascites: midterm results of treatment with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt / G.K. Nazarian, H. Bjarnason, C.A. Dietz et al. // Radiology -1997. Vol. 205, №1. - P. 173-180.

220. Okuno K. Adjuvant hepatic arterial IL-2 and MMC, 5-FU after curative resection of colorectal liver metastases / K. Okuno, H. Shigeoka, Y.S. Lee et al. // Hepatogastroenterology. 1996. - Vol. 43, №9. - P.688-691.

221. Olafsson S. Diagnosis and management of ascites in the age of TIPS / S. Olafsson, A.T. Blei // AJR. -1995. Vol. 165, № 1. - P. 9-15.

222. Orea Martinez J.G. Small diameter porto-caval shunt in patients with bleeding from esophageal varices: a report of twenty cases / J.G. Orea Martinez, A.C. Obregon Garcia, A.M. Perez Vergara // Rev. Gastroenterol. Mex.- 2005.- Vol. 70, №1.- P. 38-43.

223. Orloff M.J. Experimental, clinical, and metabolic results of side-to-side portacaval shunt for intractable cirrhotic ascites / M.J. Orloff, M.S. Orloff, S.L. Orloff, B. Girard // J. Am. Coll. Surg. -1997. Vol. 184, №6. - P. 557-570.

224. Orozco H. Selective shunts for portal hypertension: current role of a 21-year experience / H. Orozco, M.A. Mercado, J. Granados Garcia et al. // Liver Transpl. Surg.-1997. Vol. 3, №5.- P. 475-480.

225. Patel N.H. Hepatic artery embolization: Factors predisposing to postembolization pain and nausea / N.H. Patel, D. Hahn, S. Rapp et al. // J. Vasc.Intervent. Radiol. 2000. -Vol. 11, №4. - P.453-460/

226. Phongkitkarun S. Bile duct complications of hepatic arterial infusion chemotherapy evaluated by helical CT/ S. Phongkitkarun, S. Kobayashi, V. Varavithya et al. // Clin. Radiol. 2005. - Vol.60, №6. - P.723-726.

227. Poon R.T. Transarterial chemoembolization for inoperable hepatocellular carcinoma and postresection intrahepatic recurrence / R.T. Poon, H. Ngan, C.M. Lo et al. // J. Surg. Oncol. 2000. - Vol.73, №2. - P. 109-114.

228. Popov I. Chemoembolization for liver metastases from colorectal carcinoma: Risk or a benefit /1. Popov, S. Lavrnic, Jelic S. et al. // Neoplasma. 2002. - Vol.49, №1. -P. 43-48.

229. Pro van D. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation. Ed.: Oxford Academ. Oxford. - 2002. - 624p.

230. Quiroga J. Transjugular intrahepatic portal-systemic shunt in the treatment of refractory ascites: effect on clinic, renal, humoral, and hemodinamic parameters / J. Quiroga, B. Sangro, M. Nunez et al. // Hepatology. 1995. - Vol. 21, №4. - P. 986-994.

231. Rand T. Arterial embolization of unresectable hepatocellular carcinoma with use of microspheres, lipiodol, and cyanoacrylate / T. Rand, C. Loewe, M. Schoder et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2005. - Vol.28, №3.-P.319-325.

232. Rasmussen I.C. Fractures of self-expanding metallic stents in periampullary malignant biliary obstruction / I.C. Rasmussen, U. Dahlstrand, G. Sandblom et al. // Acta Radiol. 2009. - Vol.50, №7. - P.730-737.

233. Richter G.M. Evution and clinical introduction of TDPSS, the transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt / G.M. Richter, G. Noeldge, M. Roessle, J.C. Palmaz // Semin. Intervent. Radiol. -1991. Vol. 8, № 4. p. 331-340.

234. Rikkers L.F. Prevention of reccurent bleeding: selective shunt operations / L.F. Rikkers // Portal Hypertention: clinical and physiological aspects. Tokio etc., 1991. - P. 509-518.

235. Rikkers L.F. The changing spectrum of treatment for variceal bleeding / L.F. Rikkers // Ann. Surg. -1998. Vol. 228, № 4. - P. 536 - 546.

236. Rivoire M. Treatment of liver metastases from uveal melanoma / M. Rivoire, L. Kodjikian, S. Baldo et al. // Ann. Surg. Oncol.- 2005. Vol.12, №6. - P.459-466.

237. Roche A. Therapy of HCC TACE for liver tumor (review) / A. Roche // Hepatogastroenterology. - 2001. - Vol.48, №37. - P.3-7.

238. Roche A. Transcatheter arterial chemoembolization as first-line treatment for hepatic metastases from endocrine tumors / A. Roche, B.V. Girish, T. De Baere et al. // Eur. Radiol. 2003. - Vol;13, № 2. - P.136-140.

239. Rodes J. Intractable ascites management: the role of side-to-side portacaval shunt / Rodes J. // Hepat. Pancr. Bil. Surgery 1999. - Vol. 11, N3 - P. 200-204.

240. Rosch J. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: present status, comparison with endoscopic therapy and shunt surgery, and future prospectives / J. Rosch, F.S. Keller // World J. Surg. 2001. - Vol. 25, №3. - P.337-345.

241. Rösch J. Transjugular portal venography and radiological portacaval shunt: An experimental study / J. Rösch, W. Hanafee, H. Snow // Radiology. 1969. - Vol. 92, № 5. -P. 1112-1114.

242. Rosemurgy A.S. H-graft portacaval shunts versus TIPS. Ten-year follow-up of a randomized trial with comparison to predicted survivals / A.S. Rosemurgy, M. Bloomston, W.C. Clark et al. // Ann. Surg. 2005. - Vol. 241, N 2. - P. 238-246.

243. Rossi P. Metallic stents in malignant biliary obstruction: results of a multicenter European study of 240 patients / P. Rossi, M. Bezzi, M. Rossi // J.Vasc.Interv.Radiol. -1994. Vol. 5, № 2. - P. 279-285.

244. Roullet M.H. Acute clinical pancreatitis following selective transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma / M.H; Roullet, A. Denys, A. Sauvanet et al. // Ann. Chir. 2002. - Vol. 127, № 10.- P.779-782.

245. Rousseau H. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt using Wallstent prostheses: A follow-up study / H. Rousseau, J. Vinel, J. Bilbao et al. // Cardoivasc. Intervent. Radiol. -1994. Vol. 17, № 1. - P. 7-11.

246. Runyon B.A. Current concepts: care of patients with ascites / B.A. Runyon // New Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330, N5. - P. 337-342.

247. Saccheri S. Segmental transcatheter arterial embolization treatment in patients with cirrhosis and inoperable hepatocellular carcinomas / S.Saccheri, A. Lovaria, A. Sangiovanni et al. //Lancet Oncol. 2002. - Vol. 3, №10.-P.593-603.

248. Sasson A.R. Surgical treatment of liver metastases / A.R. Sasson, E.R. Sigurdson // Semin. Oncol. 2002. - Vol.29, N2. - P. 107-118.

249. Sauer P. Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt versus sclerotherapy plus propranol for variceal bleeding / P. Sauer, L. Theilmann, W. Stremmel et al. // Gastroenterology. -1997. Vol. 113, № 5.- P. 1623 -1631.

250. Saxon R.S. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt patency and the impotence of stenosis location in the development of recurrent symptoms / R.S. Saxon, P.L. Ross, J. Mendel-Hartvig et al. // Radiology. 1998. - Vol. 207, №3. - P. 683-693.

251. Seldinger S. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography. A new technique / S. Seldinger// Acta Radiol. 1953. - Vol. 39 - № 5. - P. 368 - 376.

252. Shields R. Small-diameter PTFE portosystemic shunts: portacaval vs mesocaval / R. Shields. // HPB. Surg.- 1998.- Vol. 10, №6.- P. 413-414.

253. Spiess S. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in nonliver transplant candidates: Is it indicated / S. Spiess, T. Matalon, D. Jensen et al. // Am. J. Gastroenterol. -1995. Vol. 90, № 8.- P. 1238-1243.

254. Sriussadaporn S. Small-diameter H-graft portacaval shunt for variceal hemorrhage: experience at King Chulalongkom Memorial Hospital / S. Sriussadaporn, R. Pak-Art, S. Sriussadaporn //J. Med. Assoc. Thai. 2004. -Vol. 87, №4. - P. 427-431.

255. Stuart K. Chemoembolization in the management of liver tumors / K. Stuart // Oncologist. 2003. - Vol.8, №5. - P.425-437.

256. Sullivan K.L. Hepatic artery chemoembolization / K.L. Sullivan // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol.49, №43. - P.79-86.

257. Tarazov P.G. Ischemic complications of transcatheter arterial chemoembolization in liver malignancies / P.G. Tarazov, V.N. Polysalov, K.V. Prozorovskij et al. // Acta Radiol. 2000. - Vol.41, №2. - P. 156-160.

258. Tekin K. Long-term survival after regional chemotherapy for liver metastases from breast cancer / K. Tekin, H. Kocaoglu, S. Bayar// Oncology. 2002. - Vol.62, №3. -P.228-233.

259. Togo S. Two-stage hepatectomy for multiple bilobular liver metastases from colorectal cancer / S. Togo, Y. Nagano, H. Masui et al. // Hepatogastroenterology. 2005. - Vol.52, №3. - P.903-907.

260. Van Velde C.J.H. Treatment of liver metastases of colorectal cancer / C J.H. Van Velde // Ann: Oncol. 2005. - Vol. 16, suppl. 2. - P. 144-149.

261. Venbrux A.C. Longterm results with the use of metallic stents in the inferior vena cava for treatment of Budd-Chiari syndrome / A.C. Venbrux, S.E. Mitchell, S.J. Savader et al. //J. Vase. Interv. Radiol. 1994. - №5. - P.411-416.

262. Vogl TJ. Liver metastases: Neoadjuvant downsizing with transarterial hemoembolization before laser-induced thermotherapy / TJ. Vogl, M.G. Mack, J.O. Balzer et al. // Radiology. 2003. - Vol. 229, №2. - P.457-464.

263. Weeks S.M. Primary Gianturco stent placement for inferior vena cava abnormalities following liver transplantation / S.M. Weeks, D.A. Gerber, P.F. Jaques et al. // J. Vase. Interv. Radiol. 2000. - №11. - P.177-187.

264. Westaby D. The management of an episode of variceal bleeding / D. Westaby // Portal hypertension. Clinical and physiological aspects, Tokio etc., 1991. - P. 233-245.

265. Wigmore S.J. Predicting survival in patients with liver cancer considered for transarterial chemoembolization / S.J. Wigmore, D.N. Redhead, B.N. Thomson et al. // Eur. J. Surg. Oncol.- 2004. Vol.30, №1, P.41-45.

266. Wong F. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: tipping the sodium balance / F. Wong, L. Blendis // Hepatology. 1995. - Vol. 22, №1. -P. 358-364.

267. Wong L. L. Splenorenal shunt: an ideal procedure in the Pacific / L. L. Wong, C. Lorenzo, W.M. Limm// Arch. Surg. 2002. - Vol. 137, №10. - P. 1125-1129.

268. Xu X.B. Clinical analysis of surgical treatment of portal hypertension / X.B. Xu, J.X. Cai, X.S. Leng et al. // World J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 11, №29. - P. 45524559.

269. Yamagami T. Hemodynamic changes after self-expandable metallic stent therapy for vena cava syndrome / T. Yamagami, T. Nakamura, T. Kato et al. // AJR. 2002. -Vol.178, №3, P. 635-639.

270. Yamamoto K. Intraarterial infusion chemotherapy with lipiodol-CDDP suspension for hepatocellular carcinoma / K. Yamamoto, T. Shimizu, I. Narabayashi // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. - Vol.23, №1. - P.26-39.

271. Yamasaki T. Prognostic factors in patients with advanced hepatocellular carcinoma receiving hepatic arterial infusion chemotherapy / T. Yamasaki, T. Kimura, F. Kurokawa et al. // J. Gastroenterol. 2005. - Vol.40, №1. - P. 107-108.

272. Yoon C.J. Transcatheter arterial chemoembolization with paclitaxel-lipiodol solution in rabbit VX2 liver tumor / C.J. Yoon, J.W. Chung, J.H. Park et al. // Radiology. -2003. Vol.229, № 1. - P. 126-131.

273. Yuen M.F. Transarterial chemoembolization for inoperable, early stage hepatocellular carcinoma in patients with Child-Pugh grade A and B / M.F. Yuen, A.O. Chan, B.C. Wong et al. // World J. Gastroenterol.- 2003. Vol.9, №6. - P. 1208-1211.

274. DSM) to each left and replaced right hepatic artery in a patient with multiple liver metastases of colon cancer / M. Yukawa, J. Furukawa, T. Shingai et al. // Gan. To Kagaku Ryoho. 2000. - Vol. 27, №12, - P. 1977-1980.

275. Zacks S. Decision-analysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus distal splenorenal shunt for portal hypertension / S. Zacks, R. Sandier, A. Biddle et id. // Hepatology. 1999. - Vol. 29. - № 5. - P. 1399 -1405.

276. Zeng H. Infusion chemotherapy and chemoembolization of liver metastases from cancer of the alimentary tract / H. Zeng, H. Li, Z. Shi // Zhonhua Zhong. Liu Za. Zhi. -2000. Vol.22, №5, - P.422-424.

277. Zhao Y. Continuous hepatic artery infusion chemotherapy and chemoembolization for treatment of patients with liver metastases from colorectal cancer / Y. Zhao, S.M. Wang, J. Zhang // J. Clin. Gastroenterol. 2002. - Vol.35, suppl.2.-P.130-137.