Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Артерио-венозные фистулы головы и шеи. Клиника, ангиоархитектоника, эндоваскулярное лечение

0034Б04

На правах рукописи

л. у/ ЯКОВЛЕВ

I \1\ У/ СЕРГЕЙ БОРИСОВИЧ

АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫЕ ФИСТУЛЫ ГОЛОВЫ И ШЕИ. КЛИНИКА, АНГИОАРХИТЕКТОНИКА, ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Шифр специальности: 14.00.28. - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

24^гевз

Москва - 2008

003458415

Работа выполнена в ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко" РАМН

Научный консультант:

академик РАН и РАМН, профессор, Коновалов А. Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Элиава Шалва Шалвович

доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрий Алексеевич

доктор медицинских наук

Белозеров Георгий Евгеньевич

Ведущая организация: ГУ "Научный центр неврологии" РАМН

Защита диссертации состоится " 27 " января 2009г. в 13 час. на заседании диссертационного совета № Д.001.025.01. при ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко" РАМН.

(125047 Москва, ул. 4ая Тверская-Ямская д. 16, тел. 8(495)251-35-42, 250-2852, http://www.nsi.ru, e-mail: Akonovalov@nsi.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко" РАМН (Москва, ул. 4ая Тверская-Ямская д. 16).

Автореферат разослан "_"_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В. А.

Список сокращений

АВФ - артерио-венозная фистула

АВФ ПА - артерио-венозная фистула позвоночной артерии

АВМ - артерио-венозная мальформация

АГ - ангиография

АЮФ - артерио-югулярная фистула

ВББ - вертебро-базилярный бассейн

ВГВ - верхняя глазная вена

ВГД - внутриглазное давление

ВКС - верхний каменистый синус

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЯВ - внутренняя яремная вена

ДАВФ - дуральная артериовенозная фистула

ДАВФ КС - дуральная артериовенозная фистула в кавернозном синусе

ДАВФ JIC - дуральная артериовенозная фистула в латеральном синусе

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗЧЯ - задняя черепная яма

ККС - каротидно-кавернозное соустье

КТ - компьютерная томография

JIA - ложная аневризма

МГС - менинго-гипофизарный ствол

МРТ - магнитно-резонансная томография

НБК - неразделяемый баллон-катетер

НГВ - нижняя глазная вена

ИКС - нижний каменистый синус

НСА - наружная сонная артерия

ОВА - окципито-вертебральный анастомоз

ОСА - общая сонная артерия

ПАВФ - пиальная артерио-венозная фистула

ПВА - частицы поливинилалкоголя

ПВа - поверхностная височная артерия

ПДА - пиально-дуральные анастомозы

ПМА - передняя мозговая артерия

ПрС - прямой синус

ПСА - передняя соединительная артерия

ПЧЯ - передняя черепная яма

РБКК - разделяемый баллон-катетер клапанный

РБКС - разделяемый баллон-катетер констр. Ф.А. Сербиненко

СМА - средняя мозговая артерия

СС - сагиттальный синус

СЧЯ - средняя черепная яма

ТА - трансартериальный

ТВ - трансвенозный

ТИА - транзиторные ишемические атаки

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТМО - твердая мозговая оболочка

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦВС - центральная вена сетчатки

ЭИКМА - экстра- интракраниальный микрососудистый анастомоз

Актуальность темы

Артерио-венозные фистулы (АВФ) составляют значительную долю в структуре сосудистой патологии, при лечении которой в настоящее время используется эндоваскулярный метод. Нозологические формы весьма разнообразны - это различные варианты прямых артерио-венозных фистул, непрямые или дуральные артерио-венозные фистулы (ДАВФ), фистульные артерио-венозные мальформации (АВМ) головного мозга. Общим патофизиологическим фактором при этой патологии является наличие артерио-венозного шунта. В зависимости от локализации артерио-венозного шунта, объема патологического кровотока, направления дренирования и состояния дренажных путей, степени расстройства гемодинамики мозга существуют определенные существенные различия между нозологическими формами. Во многом именно эти факторы определяют особенности клинического течения заболевания, а также тактику и характер эндоваскулярных вмешательств в том или ином случае. Дифференциальный диагноз АВФ по клиническим и неинвазивным методам исследования в значительной степени затруднителен и зачастую первичный диагноз оказывается ошибочным. Неправильный выбор методов лечения на первичном этапе значительно ограничивает возможности последующего эндоваскулярного лечения АВФ, а иногда приводит к серьезным осложнениям и инвалидизации больных.

При лечении АВФ используются три основных метода, а также их комбинации. Это прямой хирургический метод (иссечение или разобщение арте-рио-венозного шунта), эндоваскулярный метод (выключение артерио-венозного шунта путем различных видов эмболизации и окклюзии) и методы радиологического воздействия (радиохирургия и радиотерапия).

Прямые хирургические методы разобщения АВФ головы и шеи сложны и сопряжены с серьезными осложнениями, поэтому в настоящее время используются редко (Parkinson D., 1973, 1988; Inoue Т. et al., 1990; Goto К. et al., 1999; Finn M. et al., 2007).

В эндоваскулярном лечении прямых АВФ, в частности, таких, как ка-ротидно-кавернозные соустья (ККС), достигнуты существенные успехи. В большинстве случаев (90-100%) удается произвести полное разобщение соустья с сохранением просвета внутренней сонной артерии (ВСА) у 50-80% больных (Сербиненко Ф.А., 1971, 1972, 1974, 1975, Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1971; Debrun G. et al., 1981, 1988; Higashida R. et al., 1989; Lewis A. et al., 1996; Wu Z. et al., 1999). Однако нерешенными остаются вопросы, связанные с рецидивами соустий, формированием ложных аневризм в кавернозном синусе в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, сохранением проходимости ВСА при сложных ее разрывах. Использование современных эндоваскулярных методик весьма перспективно для решения этих вопросов (Redekop G. et al., 2001; Yang Z. et al., 2004; Seruga T. et al., 2006; Troffkin N. et al., 2007; Archondakis E. et al., 2007).

ДАВФ составляют 10-15% от всех интракраниальных артерио-венозных шунтов (Lasjaunias P. et al., 1986). Наиболее часто они формируются в кавернозном, поперечном и сигмовидном синусах, значительно более редки случаи формирования фистул в других синусах и твердой мозговой оболочке (ТМО) основания черепа (Barrow D.L. et al., 1985; Terada Т. et al., 1996). Помимо наиболее частых источников кровоснабжения - менингеаль-ных артерий, в кровоснабжении дурапьной фистулы могут участвовать ветви мозговых сосудов через пиально-дуральные анастомозы (ПДА). Фистулы с ретроградным дренированием по венам мозга в 40%-80% случаев являются причиной внутричерепных кровоизлияний (Awad I. et al., 1990; Cognard С. et al., 1995, 1999; VanDijk M., 2002). При лечении ДАВФ широко используется трансартериальная (ТА) эмболизация менингеальных артерий. Однако из-за особенностей артериального кровоснабжения ТМО, имеющей обширные территории артериальных и венозных анастомозов, радикальность эмболи-зации ДАВФ твердыми частицами не превышает 20-30% (Падалко П.И., Сербиненко Ф.А., 1974; Сербиненко Ф.А., 1975; Некипелов Е.Ф., 1981; Fer-mand М. et al., 1987; Barnwell S. et al., 1991; Davies M. et al., 1997). Особые перспективы трансартериального разобщения ДАВФ открывает использование неадгезивного препарата ONYX®, который в силу своих физических свойств, глубоко проникая в анастомотическую сеть оболочечных сосудов, позволяет надежно окклюзировать непрямые фистулы (Suzuki S. et al., 2006; Lucas С. et al, 2007; Nogueira R. et al., 2008). Клиническое применение препарата начато недавно и требует анализа отдаленных результатов лечения.

При использовании методики трансвенозной (ТВ) окклюзии ДАВФ показатель тотального выключения достигает 80% (Meyers P. et al., 2002; Klisch J. et. al., 2003). Однако опыт венозной окклюзии и эмболизации представлен описанием единичных клинических наблюдений или небольших серий наблюдений (Halbach V.V. et al, 1989; Goldberg R.A. et. al, 1996; Halbach V.V. et al, 1997; Mironov A., 1998; Chun G.F., Tomsick T.A., 2002; Cheng K. et al., 2003). Сложности использования метода связаны со значительной вариабельностью венозной системы, трудной навигацией по интракраниальным венам, а также возможностью реверсии оттока крови из фистулы в мозговые вены в случае неудачной окклюзии венозных коллекторов. В связи с этим требуется дальнейшая всесторонняя техническая отработка метода и систематизация показаний к его использованию при различных вариантах АВФ.

Отсутствие общей классификации АВФ головы и шеи затрудняет унификацию научных и клинических данных, на основе которых было бы возможно создание адекватных алгоритмов лечения этой патологии. Таким образом, решение освещенного круга проблем в диагностике и хирургическом лечении АВФ головы и шеи на основе всестороннего и комплексного подхода является актуальным на современном этапе развития эндоваскулярной нейрохирургии.

Цель работы

Разработать дифференцированный подход и оценить эффективность эндоваскулярного лечения больных с артерио-венозными фистулами головы и шеи на основе совершенствования существующих и разработки новых методов эмболизации с использованием современных эндоваскулярных технологий.

Задачи исследования

1. Описать клиническую симптоматику и особенности течения различных вариантов артерио-венозных фистул головы и шеи.

2. Изучить влияние ангиоархитектоники артерио-венозных фистул на клиническое течение заболевания и эффективность методов эндоваскулярного лечения.

3. Систематизировать полученные данные по рентгеноангиоархитекто-нике и клинической симптоматике артерио-венозных фистул в сводной классификации.

4. Систематизировать и описать приемы и методы катетеризации афферентных сосудов и эмболизации артерио-венозных фистул при использовании современных микрокатетеров.

5. Разработать и обосновать применение венозного эндоваскулярного доступа при лечении прямых и непрямых артерио-венозных фистул.

6. Отработать оптимальный алгоритм проведения эндовазальных вмешательств при артерио-венозных фистулах, обосновать этапность проведения эмболизации.

7. Изучить результаты различных методов эмболизации с использованием современных эндоваскулярных технологий.

Научная новизна

Разработана рабочая клинико-ангиографическая классификация артерио-венозных фистул головы и шеи.

Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы эндоваскулярного лечения артерио-венозных фистул головы и шеи с использованием современных эндоваскулярных технологий в зависимости от локализации и ангиоархитектоники. Это позволило оптимизировать хирургическую тактику лечения больных с этой патологией, повысить эффективность лечения и в 1,5 раза снизить интраоперационные осложнения.

Отработан и внедрен в повседневную клиническую практику метод эн-доваскулярной трансвенозной окклюзии, что значительно повысило радикальность эндоваскулярных вмешательств при артерио-венозных фистулах.

На основе изучения венозного кровообращения, его возможной компенсации в условиях существования патологического артерио-венозного шунта по данным церебральной ангиографии более полно представлены механизмы формирования венозной гипертензии, а также определен оптимальный комплекс хирургических вмешательств, направленных на ее устранение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наиболее эффективным и малотравматичным методом лечения ар-терио-венозных фистул головы и шеи является эндоваскулярный метод.

2. Клинико-ангиографический принцип классификации позволяет адекватно систематизировать клинические проявления и определить оптимальную хирургическую тактику эндоваскулярного разобщения аргерио-венозных фистул головы и шеи.

3. Дифференцированное использование современных эндоваскулярных методик позволяет увеличить на 19% долю реконструктивных операций у больных с прямыми артерио-венозными фистулами головы и шеи.

4. Использование методики трансвенозного разобщения в 2,6 раза повышает радикальность разобщения дуральных артерио-венозных соустий в кавернозном синусе по сравнению с трансартериальной эмболизацией.

5. Перевязка сосудов на шее, а также использование эндоваскулярных методик, приводящих к проксимальной окклюзии и эмболизации афферентных сосудов, являются неадекватными методами лечения артерио-венозных фистул головы и шеи и должны быть исключены из хирургической практики.

Практическая значимость

Предложена клинико-рентгенологическая классификация АВФ, которая может быть рекомендована к использованию в практике нейрохирургов, офтальмологов и рентгенологов.

На основе анализа большого клинического материала разработан оптимальный комплекс мероприятий, направленный на совершенствование методов диагностики и лечения артерио-венозных фистул.

Выработаны показания к различным видам эндоваскулярного лечения артерио-венозных фистул головы и шеи в зависимости от их анатомических вариантов.

Проанализированы причины осложнений при проведении эндоваскулярных вмешательств у больных с артерио-венозными фистулами, на основе чего даны рекомендации по их предотвращению.

Достигнуты отличные результаты эндоваскулярного лечения артерио-венозных фистул головы и шеи.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в повседневной практике в ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко" РАМН, применяются в учебно-лекционном процессе при проведении занятий с курсантами кафедры детской нейрохирургии РМАПО, а также на выездных циклах обучения специалистов в регионах России. По материалам и тематике диссертации в составе авторского коллектива соискателю присуждена Премия правительства РФ по науке и технике за 2006 г. за разработку и внедрение в практику комплекса методов реконструктивной и минимально инвазивной нейрохирургии при постгравматической патологии черепа и головного мозга в условиях мирного времени и военных конфликтов.

Апробация работы состоялась 4 сентября 2008 г. на совместном расширенном заседании проблемных комиссий "Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга", "Хирургия основания черепа", "Нейротравма" ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко".

Основные положения диссертации были доложены на: Международном научно-практическом семинаре "Новые технологии в неотложной эндо-васкулярной хирургии" (Москва, 1996г.); И съезде нейрохирургов России (Н. Новгород, 1998); Московской научно-практической конференции "Современные аспекты нейроофтальмологии" (Москва, 1997); итоговых конференциях по завершенным темам ГУ "НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко" (Москва, 2000, 2006); III съезде нейрохирургов России (С-Петербург, 2002); заседании Ученого Совета ГУ "НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко", посвященном 75-летию со дня рождения акад. Ф.А. Сербиненко (Москва,

2003); III съезде нейрохирургов России (С-Петербург, 2004); 8 Московской Научно-практической нейроофтальмологической конференции (Москва,

2004); международном семинаре специалистов по интервенционнной кардиологии и эндоваскулярной хирургии (Москва, 2004); II Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2005); 7th Meeting of the European Neuro-Ophthalmology Society (Moscow, 2005); международном симпозиуме "Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты" (Москва, 2005); Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgeiy (Caen, France. 2006); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); ESNR-ICS 2006 (Geneva, Switzerland, 2006); II международной школе по эндоваскулярной нейрохирургии (С-Петербург, 2007); II Всероссийской конференции "Детская нейрохирургия" (Екатеринбург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии" (Москва, 2006, 2007); II Всероссийском конгрессе "Церебро-васкулярная патология и инсульт" (С-Петербург, 2007); Съезде нейрохирургов стран Причерноморья (Ольгинка, 2007); Научно-практической конференции "Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний" (Москва, 2008); Международной конференции "Современные достижения эндоваскулярной нейрохирургии", посвященной 80-летию со дня рождения Ф.А. Сербиненко (Москва, 2008). По теме диссертации опубликовано 39 работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Она изложена на 402 страницах текста, содержит 115 рисунков и 47 таблиц. Список литературы включает 624 источника, из них 109 отечественных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе данных 542 больных в возрасте от 3 мес. до 78 лет с артерио-венозными фистулами различной локализации, оперированных за период с 1992 по ноябрь 2007 г. в НИИ нейрохирургии им. H.H.

Бурденко. По этиологическому фактору фистулы распределились следующим образом: травматические - 337 больных (62,2%), спонтанные - 182 (33,6%), врожденные - 19 (3,5%), ятрогенные - 4 (0,7%). Причем преобладали фистулы травматической этиологии в группе больных с прямыми фистулами - 86,9 %, против 5,2 % в группе непрямых фистул. Соотношение травматических и спонтанных составило 5,6:1 при прямых фистулах и 1:18,1 при непрямых фистулах. Прямые фистулы существенно преобладали у больных в возрастной группе до 50 лет, непрямые фистулы несколько чаще встречались у больных старше 50 лет (рис. 1).

<10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60

Рис. 1. Распределение больных с АВФ по возрастным группам

Прямые фистулы верифицированы у 389 больных, из них ККС - у 358 больных, АВФ в бассейне позвоночных артерий -11, пиальные АВФ - 10 больных, АВФ скальпа - 8, АВФ ПМА - 1, АВФ орбиты - 1. Непрямые фистулы обнаружены у 153 больных, из них ДАВФ - 146, непрямые экстракраниальные АВФ - 7.

Среди дуральных фистул: ДАВФ КС - 62, ДАВФ ЛС и стока - 54, тен-ториальные - 9, верхнего сагиттального синуса - 4, прямого синуса - 1, ТМО 34Я - 8, ТМО СЧЯ - 2, ТМО ПЧЯ - 1, ТМО конвекситальной поверхности -4, распространенная ДАВФ основания черепа - 1. Распределение больных по вариантам фистул представлено на рис. 2.

7,0%

26,9%

□ ККС ■ ДАВФ

□ Др. АВФ

Рис. 2 Распределение больных по вариантам фистул

Первичный диагноз устанавливался по данным КТ и МРТ, ангиографии, выполненных в других учреждениях до поступления в институт. Окончательная верификация диагноза осуществлялась на основе данных субтрак-

ционной ангиографии. При необходимости в стационаре выполнялись дополнительные КТ, МРТ исследования, ТКДГ.

При анализе анамнестических данных фиксировался момент появления клинических симптомов заболевания, последовательность их появления и степень выраженности каждого из них. При обследовании в стационаре проводилась аускультация головы и шеи с целью выявления сосудистого шума, а также осмотр и пальпация мягких тканей в проекции магистральных артерий и вен. Наряду с обычным клиническим обследованием осуществлялся тщательный офтальмоневрологический осмотр, который включал в себя исследование остроты зрения, полей зрения, экзофтальмометрию, исследование глазодвигательных функций, осмотр переднего отрезка глазного яблока, осмотр глазного дна, измерение внутриглазного давления (ВГД). На основании данных офтальмоневрологического и неврологического осмотра оценивалась тяжесть клинических проявлений. При наличии грубых симптомов затрудненного венозного оттока из глазницы, обусловливающих зрительные нарушения, при наружных кровотечениях из слизистой оболочки глаза, при профузных носовых кровотечениях и выраженном болевом синдроме вопрос о проведении ангиографического исследования и эндоваскулярного вмешательства решался в ускоренном порядке. Больным проводилось тотальное ангиографическое исследование всех сосудистых бассейнов головы и шеи с раздельным контрастированием ВСА и НСА. Предпочтение отдавалось трансфеморальному методу катетеризации сосудов по Селдингеру. В случаях КСС обязательно изучалось состояние Виллизиева круга. У ряда больных с грубым атеросклеротическим поражением аорты, подвздошных артерий и плече - головного ствола, а также патологической извитостью магистральных артерий, отходящих от дуги аорты, выполнялась селективная транскаро-тидная раздельная катетеризация наружной и внутренней сонных артерий. При ДАВФ проводилась раздельная ангиография сонных артерий с использованием баллон-катетера. Ангиограммы выполнялись в стандартных укладках со скоростью съемки 2-4 кадра в секунду.

Изучение ангиоархитектоники ДАВФ производилось при суперселективной катетеризации афферентных сосудов и суперселективной ангиографии с использованием гидрофильных микрокатетеров и микропроводников. У ряда больных для уточнения анатомии сосудов была использована трехмерная DSA ангиография. На основании ангиографической картины выявлялись источники кровоснабжения, локализация фистулы, направление венозного оттока. В соответствии с полученными данными определялась тактика эндоваскулярного вмешательства. По возможности ангиографическое исследование старались совместить с эндоваскулярным вмешательством. Для облегчения навигации по сосудам в некоторых случаях был использован режим roadmap.

Всего 542 больным проведено 784 операции. Из них 757 эндоваскуляр-ных и 27 различных прямых вмешательств, которые носили, в основном,

вспомогательный характер (клипирование ВСА, ЭИКМА, удаление катетера, ликворошунтирующие операции, декомпрессивная трепанация черепа, кра-ниопластика, иссечение АВФ скальпа) (табл. 1).

Таблица 1

Структура хирургических вмешательств

Патология Кол-во б-х Эндо Прямые Всего

ККС 358 465 6 471

ДАВФ 146 246 9 255

Др. АВФ 38 46 12 58

Всего 542 757 (96,6%) 27 (3,4%) 784(100%)

Подавляющее число операций проведено артериальным доступом (87,8%). Транскаротидный доступ использован у 125 (23,1%) больных, в остальных случаях - трансфеморальный.

Таблица 2

Использование эндоваскулярных доступов

Патология А А+В В Пр. хир. Всего

ККС 340(121*) 12 6 - 358

ДАВФ 106 (4*) 15 25 - 146

Др. АВФ 30 3 1 4 38

Всего 476 (87,8%) 30 (5,5%) 32 (6%) 4 (0,7%) 542 (100%)

А - артериальный, А+В - комбинированный, В - венозный доступ * транскаротидный доступ.

Использование венозного доступа начато в 2002 г., всего этим доступом оперировано 62 больных (табл. 2). Лечение АВФ только венозным подходом произведено у 32 больных, в остальных случаях трансвенозная окклюзия сочеталась с трансартериальной эмболизацией.

Для проведения эндоваскулярных операций были использованы следующие инструменты и материалы: 1. Микрокатетеры Vasco 10-18, Magic 1.2-1.8F (Bait, France), Exelsior SL-10 (Boston Scientific, USA). 2. Баллон-катетеры: разделяемые баллон-катетеры конструкции Ф.А. Сербиненко (РБКС); разделяемые баллон-катетеры клапанные (РБКК): микрокатетеры MABD ТЕ, РЕ; баллоны Bal 0-4, Goldball 1-4 (Bait, France). 3. Микроспирали: MDS, MDS Pression (Bait, France); GDC, Matrix (Boston Scientific, USA) с диаметром витка 2-21 мм. 4. Эмболизаты: гистоакрил (B.Braun, Germany) в смеси с липиодолом (Guerbet, France) в пропорции 1:1 - 1:3; твердые частицы ПВА - Trufill (Cook) 50-1000 мкм.; ONYX® (MTI, EV3, USA). 5. Стенты: Neuroform2 (Boston Scientific, USA), Sonic BX (Cordis, USA), GraftMaster (Abbot Vascular).

и

Целью эндоваскулярного вмешательства считали полное разобщение соустья. Тактика лечения зависела от характера артерио-венозной фистулы. Для разобщения прямых АВФ с высоким кровотоком использовались баллон-катетеры, микроспирали или их сочетание. При дуральных фистулах проводилась трансартериальная эмболизация афферентных сосудов НСА и ветвей позвоночных артерий. В 3 случаях выполнена эмболизация ветвей менинго-гипофизарного ствола и в 1 случае - эмболизация этмоидальных артерий с двух сторон в случае ДАВФ передней черепной ямы.

Перед эмболизацией ветвей НСА проводились фармакологические пробы на предмет выявления смежного кровоснабжения ЧМН путем селективного ведения 20-30 мг. лидокаина. Особенно это касалось ветвей восходящей глоточной и задней ушной артерий (кровоснабжение 7-12 пар ЧМН). Для выявления окципито-вертебрального (затылочная артерия) и глазного анастомозов (внутренняя челюстная артерия) проводился тиопенталовый тест (20-30 мг).

Двадцать шесть больных с ДАВФ в кавернозном и латеральном синусах после частичного разобщения получили облучение заинтересованного синуса. Облучение проводилось на базе медицинского протонного пучка Института теоретической и экспериментальной физики (г. Москва) диаметром от 8 до 12 мм с энергией протонов 200 МэВ, с 2005 г. - на линейном ускорителе Novalis НИИ нейрохирургии. Суммарная очаговая доза колебалась от 40 до 60 Гр и подводилась за 1 или 2 фракции.

Оценка результатов лечения основывалась на анализе динамики клинических симптомов, причем исчезновение сосудистого шума, снижение ВГД и уменьшение экзофтальма оценивались как наиболее важные клинические признаки положительного эффекта лечения. В разные сроки (от 6 мес. до нескольких лет) после эндоваскулярного вмешательства и/или облучения (2 г.) проводилось контрольное клиническое и ангиографическое исследования. Для обработки материала использовались программные средства MS Access 2003, MS Excel 2003 и пакет Statistica 6.0.

КЛИНИКО-АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ ГОЛОВЫ И ШЕИ

На основании собственного опыта и анализа данных литературы (использованы элементы классификаций Djiandjan R. et al., 1978; Barrow D. et al., 1985; Borden J. et al., 1995; Cognard С. et al., 1995; Сербиненко Ф.А. и др., 1997) мы систематизировали доступные нам сведения об АВФ и объединили их в сводной рабочей классификации артерио-венозных фистул головы и шеи, на основе которой будет изложен клинический материал. АВФ подразделяются по следующим критериям (табл. 3):

1. По этиологии:

- врожденные;

- приобретенные (травматические, ятрогенные, спонтанные).

2. По характеру артерио-венозного шунта:

- прямые - между крупными артериями и венами или синусами;

- непрямые - между мелкими менингеальными артериями и синусами или венами.

3. По латерализации:

- односторонние;

- двусторонние.

4. По распространенности

- единичные - поражение изолированного участка сосуда, ТМО, синуса

- множественные (несколько зон соустий, не связанных между собой общими источниками кровоснабжения);

- распространенные (поражение обширных областей ТМО и нескольких синусов, имеющих общие источники кровоснабжения).

5. По отношению к ннтракраниалыюму пространству

- интракраниальные: экстрацеребральные (ККС, ДАВФ); интрацереб-ральные (фистульные АВМ или пиальные АВФ);

- экстракраниальные (магистральные артерии и вены шеи, сосуды скальпа);

- экстра- интракраниальные (артерио-югулярные).

6. По локализации артерио-венозного шунта

- дуральные (стенки синусов, ТМО конвекситальной поверхности и основания черепа), чаще всего непрямые (прямые составили всего 5,5% от всех ДАВФ).

- пиальные ПАВФ (мягкая мозговая оболочка, цистерны мозга);

- смешанные - дурально-пиальные (непрямые).

7. По ангиоархитектонике

7.1 по артериальному притоку:

1 тип - один сосудистый бассейн;

2 тип - два смежных сосудистых бассейна;

3 тип - два смежных сосудистых бассейна и пиально-дуральные анастомозы (ПДА); более двух сосудистых бассейнов с\без ПДА.

7.2 по венозному оттоку

А - антеградный кровоток по дренажным венам и синусам; В - анте- и ретроградный кровоток по дренажным венам и синусам; С - только ретроградный кровоток в вены мозга и\или синусы.

7.3 по скорости кровотока:

- низкопоточные

- высокопоточные

8. По характеру течения клинических симптомов

- асимптомные

- быстро прогрессирующее течение

- медленно прогрессирующее течение

- стабильное

- регрессирующее

- ундулирующее

9. По степени влияния на мозговую гемодинамику и связанными с этим клиническими проявлениями.

Компенсированные формы характеризуются бессимптомным течением или имеется слабо выраженная локальная симптоматика соустья. Могут присутствовать умеренные головные боли с непостоянными или слабыми сосудистыми шумами, слабо выраженные застойные явления в орбите. Отсутствуют очаговые неврологические расстройства. При наличии вышеописанной симптоматики возможна выжидательная тактика ведения больного. Однако в случае исчезновения сосудистого шума, особенно при АВФ вне кавернозного синуса, следует помнить о возможности реверсии венозного оттока из фистулы в ретроградном направлении в вены мозга вследствие частичного тромбирования дренажных путей. Это может послужить причиной интра-краниального кровоизлияния.

При субкомпенсированных формах выявляется симптоматика, соответствующая локализации фистулы: сосудистые шумы, приводящие к астениза-ции больного; выраженные застойные явления в орбите с глазодвигательными и зрительными нарушениями; признаки умеренно выраженной интракра-ниальной венозной гипертензии с начальными зрительными нарушениями; транзиторные ишемические расстройства в сосудистых бассейнах мозга. Локальные неврологические симптомы представлены нарушением функции ЧМН вследствие нарушения их кровоснабжения или другими симптомами, связанными с объемным воздействием дилатированных дренажных коллекторов на окружающие структуры мозга. В большинстве случаев необходимо проведение диагностической ангиографии и, в зависимости от ангиоархитек-тоники соустья, планирование соответствующей эндоваскулярной операции.

Декомпенсированные формы клинического течения развиваются вследствие нарушения как артериального, так и венозного кровообращения мозга:

- по артериальному кровоснабжению - гемодинамические инсульты, стил-синдром, острое расстройство артериального кровообращения в зрительных нервах и сетчатке;

- по венозному кровообращению - прогрессирующая венозная гипертензия, тромбоз ЦВС, венозные инфаркты мозга, интракраниальные кровоизлияния (САК, паренхиматозные, паренхиматозно-внутрижелудочковые, внутриже-лудочковые кровоизлияния, субдуральные и в\мозговые гематомы), обусловленные разрывом перегруженных артериальной кровью дренажных вен.

Характерна неврологическая симптоматика, связанная с необратимыми изменениями мозговой ткани вследствие ишемических и геморрагических осложнений. Прогрессирующая венозная интракраниальная гипертензия может быть причиной вторичной атрофии ДЗН с исходом в амавроз. При де-компенсированных формах течения помимо эндоваскулярных операций, направленных на уменьшение артериального притока в венозную систему моз-

Таблица 3

Наиболее частые клинические проявления и варианты лечения АВФ

Нозологические формы

Клинические проявления

Виды лечения

Материалы

Каротидно-кавер-нозные соустья

Застойные явления в орбите, шум, пульсация глазного яблока, с-м "кошачьего мурлыкания" в медиальном углу верхнего века, глазодвигательные и зрительные нарушения, интракраниаль-ные кровоизлияния, носовые кровотечения

ТА и/или ТВ окклюзия, стентирование ВСА

1. Баллон-катетеры

2. Микроспирали

3. Стент + спирали

4. Стент-графт

5. Комбинация баллонов, стентов, микроспиралей

о. С

ДАВФ

Зависят от локализации, аналогичны непрямым ДАВФ соответствующей локализации.

ТА окклюзия афферентных сосудов, ТА и/или ТВ окклюзия синусов.

1. Баллон-катетеры

2. Микроспирали

3. Гистоакрил

4. Оникс

Пиальные АВФ конвекситальной и базальной поверхности мозга

Интракраниальные кровоизлияния, эписиндром, ин-тракраниальная венозная гипертензия, гидроцефалия, макрокрания, шум.

ТА и ТВ окклюзия, ТА эмболизация, редко прямая хирургия

1. Микроспирали

2. Гистоакрил

3. Баллон-катетеры

ДАВФ КС, ДАВФ ЛС, ДАВФ СС, ДАВФ ПрС, Тенториальные, ДАВФ другой локализации

Зависит от локализации: застойные явления в орбите, шум, интракраниальные кровоизлияния, с-м "кошачьего мурлыкания", ин-тракраниальная венозная гипертензия, неврологический дефицит.

ТА эмболизация, ТА и/или ТВ окклюзия, радиохирургия, редко - прямая хирургия, комбинированная терапия.

1. Оникс

2. Гистоакрил

3. Микроспирали

4. Комбинация микроспиралей и клеевых композиций

АВФ позвоночной артерии

Шум, пульсация мУгканей шеи, с-м "кошачьего мурлыкания", стил-синдром в ВББ, редко шейная миело-патия.

ТА и/или ТВ окклюзия

1. Баллоны

2. Спирали

3. Стенты

л

2 «

о. С

Каротидно-югу-лярные фистулы

Шум, пульсация мУгканей шеи, с-м "кошачьего мурлыкания", пульсация п\к вен шеи, стил-синдром в каротидном бассейне_

Прямая хирургия или стентирование ВСА

1. Стент-графт

АВФ скальпа

Шум, пульсация мУгканей волосистой части головы, см "кошачьего мурлыкания", пульсация пУк вен скальпа и шеи

ТА эмболизация и/или иссечение зоны АВФ

1. Гистоакрил

2. ПВА

Артерио-югуляр-ные фистулы (АЮФ)

Шум, парез 12 п. ЧМН, редко - застойные явления в орбите

ТА эмболизация, ТВ окклюзия, радиохирургия, прямая хирургия и их комбинация

1. Гистоакрил

2. Микроспирали

3. ПВА

га, возникают показания к проведению ликворошунтирующих операций (чаще всего люмбо-перитонеальное шунтирование). Причем эндоваскуляр-ные вмешательства необходимо выполнять в первую очередь. В стадии декомпенсации эндоваскулярные вмешательства могут осложняться тяжелыми интракраниальными кровоизлияниями, связанными с развитием синдрома прорыва нормального перфузионного давления, обусловленного глубокими расстройствами ауторегуляции мозгового кровообращения. Такие осложнения могут развиваться при любых вариантах высоко поточных АВФ, равно, как при трансартериальном, так и трансвенозном разобщении соустья.

Сводные данные, отражающие дифференцированный подход в выборе эндоваскулярных методов лечения артерио-венозных фистул головы и шеи в зависимости от нозологических форм, представлены в таблице 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ КЛИНИКО-АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Прямые АВФ характеризовались высокой скоростью артерио-венозного шунтирования. Большая часть таких фистул имела травматическую этиологию и экстрацеребральное расположение - это ККС, фистулы позвоночных артерий, фистулы скальпа. Фистулы интрацеребрального расположения (пиальные АВФ, травматические фистулы мозговых сосудов) также имели высокую скорость шунтирования. Большинство прямых фистул оказывали влияние на церебральную гемодинамику, смещая точки гемоди-намического равновесия из области соединительных артерий в сторону арте-рио-венозного шунта. Наглядным примером являлись ККС, при которых гемодинамика мозга изменялась в 83% случаев (типы 2-6 по Ф. А. Сербинен-ко). ДАВФ, как правило, влияния на артериальную гемодинамику не оказывали. Однако более существенные изменения происходили в венозном кровообращении мозга. Особенно ярко венозная дисциркуляция развивалась при ретроградном венозном дренаже в мозговые вены и синусы, что проявлялось интракраниальной венозной гипертензией, а также интракраниальными кровоизлияниями.

Наиболее близкими по патогенезу клинических проявлений являлись прямые (ККС) и непрямые (ДАВФ) в кавернозном синусе. Клиническая картина обоих вариантов соустий была обусловлена расстройствами венозного кровообращения в орбите вследствие дренирования кавернозного синуса в вены орбиты. Однако разница в объеме шунтирования крови через фистулу обусловливала некоторые особенности клинических проявлений и течения заболевания. ККС чаще являлись следствием травмы головы и шеи и значительно реже развивались спонтанно в отличие от ДАВФ КС, при которых этиологические факторы имели обратное соотношение. По клиническому течению при ККС клинические симптомы имели тенденцию к усугублению

в среднем в течение первых 3 мес. после формирования соустья. В последующем наступала их стабилизация в связи с адаптацией путей оттока к новым условиям кровообращения (расширение дренажных вен, открытие венозных анастомозов, вовлечение в дренирование противоположнго кавернозного синуса и его дренажных путей). В случаях, когда дренажные пути не справлялись с потоком крови из фистулы, наступали осложнения заболевания в виде расстройства кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва. Для ДАВФ КС было характерно постепенное и медленное нарастание клинических симптомов или ундулирующий их характер. Существенно реже больные с ДАВФ КС ощущали пульсирующий шум в голове, а объективно он выслушивается лишь у 1\3 больных. Существенно реже при ДАВФ КС наблюдалась пульсация глазного яблока (табл. 4). Группа симптомов, связанная с нарушением венозного оттока из орбиты, имела близкие показатели, что отражает единство патогенетических механизмов. Так, практически одинакова была частота застойной инъекции эписклеральных и конъюнктиваль-ных сосудов, экзофтальма, глазодвигательных нарушений, изменений на глазном дне, нарушения гидродинамики глаз. Хотя зрительные расстройства в 1,5 раза чаще встречались при ККС. (42,4% - без учета больных с амавро-зом, обусловленным травматическим повреждением зрительных нервов при ККС и 29% при ДАВФ КС).

На догоспитальном этапе по данным КТ и МРТ не удавалось определить характер фистулы. Единственным методом достоверной окончательной верификации диагноза мы считали контрастную прямую ангиографию с двухсторонним раздельным контрастированием ВСА и НСА, на основе которой принималось решение о проведении того или иного вида эндоваску-лярных вмешательств.

Прямые и непрямые фистулы в области шеи (фистулы позвоночной артерии (АВФ ПА) и артерио-югулярные фистулы (АЮФ)) также имели схожие симптомы. Наиболее характерным из них являлся пульсирующий сосудистый шум в сочетании с пульсацией мУгканей в проекции крупных вен шеи, симптом "кошачьего мурлыкания". Очень редко при обоих вариантах соустий наблюдались застойные явления в орбите, которые были обусловлены дренированием крови в интракраниальное пространство в ретроградном направлении через нижний каменистый синус в кавернозный синус и далее в глазные вены, симулируя симптомы соустья в кавернозном синусе. Наиболее часто дренаж соустий происходил в вены затылочного, паравертебрального венозных сплетений, во внутреннюю яремную вену (ВЯВ). Поскольку артериальный приток при АВФ ПА осуществлялся через фистулу в позвоночной артерии, то пережатие сонной артерии на шее не вызывало изменения характера сосудистого шума. При АЮФ кровь во ВЯВ сбрасывалась из множества мелких сосудов бассейна как позвоночной, так и сонных артерий. При этом варианте соустья пережатие сонной артерии на шее приводило к исчезновению или изменению интенсивности шума. Этот прием может быть использо

Сравнительная характеристика клинических симптомов у больных с различными АВФ головы и шеи.

Варианты фистул Симптомы Прямые п=389 (71,8%) Непрямые п=153 (28,2%) Всего

ПАВФ п=10 АВФ ПА п=11 АВФ скальпа п=8 Др. АВФ п=2 ККС п=358 ДАВФ КС п=62 ДАВФ ЛС п=54 Др. ДАВФ п=30 АЮФ п=7 542

Этиология

-травматические - 3 5 2 317 (88,5%) 10(16,1%) 4 (7,4%) 4 - 345 (63,7%)

- спонтанные - 3 3 - 38 (10,6 %) 51 (82,3%) 46 (85,2%) 25 6 172 (31,7%)

- врожденные 10 5 - - 1 (0,3%) - 4 (7,4%) 1 - 21 (3,9%)

- ятрогенные - - - - 2 (0,6%) 1 (1,6%) - - 1 4 (0,7%)

Характер клинического течения Стаб. Стаб. Стаб. Стаб. Прогресс, с послед, стаб. 3 мес. Медл. прогресс. или ундул. Медл. прогресс. или стаб. Медл. прогресс, или стаб. Стаб. -

Шум, ощущаемый больным - 11 8 2 350 (97,8%) 32 (51,6%) 45 (83,3%) 10 7 465 (85,8%)

Шум, объективно выслушиваемый врачом - 11 8 2 354 (98,9%) 21 (33,9%) 48 (88,9%) 13 6 463 (85,4%)

Пульсация глазного яблока - - - 1 266 (68,4%) 5(8,1%) - - 272 (50,2%)

Расширение и пульсация п\к сосудов - 8 1 142 (39,7%) 10 (16,1%) 30 (55,5%) 5 5 201 (37,1%)

Симптом "кошачьего мурлыкания" - 10 8 1 121 (33,7%) 5(8,1%) 21 (39%) 1 4 171 (31,5%)

Инъекция эпискле-ральных и конъюнк-тивальных сосудов 1 1 - 2 350 (97,7%) 55 (88,7%) 8 (14,8%) 4 1 422 (77,9%)

Хемоз - I - - 124 (34,6%) 11 (22,6%) - 1 1 138 (25,5%)

Экзофтальм (средняя величина в мм.) - - - - 533±3,56 4,56±2,43 - - -

Глазодвигательные нарушения - 1 - 2 265 (74%) 46 (74,2%) - 1 1 316 (58,3%)

- офтальмоплегия - - - 1 92 (25,7%) 2 (2,9%) - - - 95 (17,5%)

Зрительные нарушения - 206 (57,5%) 18 (29%) 10(18,5%) 1 - 234 (43,2%)

Изменения на глазном дне - 1 - 2 332 (98,2%) 58 (95,1%) 32 (59,3%) 19 (633%) 1 445 (82,1%)

Изменение ВГД - 1 - 2 195 (65%) 41 (66,1%) - 3 1 243 (44,8%)

- повышение - 1 - 2 42 (14%) 17 (27,4%) - 3 65 (12%)

- асимметрия ВГД - - - 153 (51%) 24 (38,7%) - 177 (32,7%)

Интракраннальные кровоизлияния 6 - - - 3 (0,8%) - 13(24,1%) 11 (36,7%) - 33 (6%)

Эписнндром 3 - - - - - 3 (5,5%) 5 - И (2%)

Очаговая неврол. с-ка - - - - 15 (27,7%) 9 -

- не связ. с кровоизлиянием или ЧМТ 1 - - - - - 6 2 - 9 (1,7%)

- связ. с кровоизлиянием или ЧМТ - - - 1 72 (20,1%) - 9 7 - 89 (16,4%)

Наружные кровотечения - 1 - 1 9 (2,5%) - - - - 15(2,1%)

ПАВФ - пиальные артерио-венозные фистулы, АВФ ПА — артерио-венозные фистулы позвоночной артерии, ККС — каротидно-кавернозные соустья, ДАВФ КС — дуральные фистулы в кавернозном синусе, ДАВФ ЛС — дуральные фистулы в латеральных синусах, АЮФ — артерио-югулярные фистулы.

ван для дифференциальной диагностики на первичном этапе обследования-больного. По скорости артерио-венозного шунтирования мы наблюдали АВФ ПА и АЮФ преимущественно с высоким кровотоком. При прямых фистулах это было обусловлено размерами фистулы, при непрямых - большим объемом шунтирования из многочисленных артериальных сосудов.

Среди ДАВФ вне кавернозного синуса наиболее неблагоприятное течение отмечалось у больных с ДАВФ ЛС, тенториальными фистулами и фистулами ЗЧЯ. Частота интракраниальных кровоизлияний при соустьях вне кавернозного синуса составила 28,6% (24,1% при ДАВФ ЛС и 36,7% при других ДАВФ). При этом все больные, перенесшие интракраниальные кровоизлияния, имели ретроградный дренаж в вены мозга, особенно в случаях формирования изолированных участков синусов в зоне артерио-венозного шунтирования.

Застойные явления в орбите сопровождали ДАВФ ЛС в 14,8% случаев, фистулы другой локализации - в 13,3%, отражая формирование альтернативных путей венозного оттока из полости черепа, особенно при окклюзии крупных дренажных путей (латеральные синусы, верхний сагиттальный синус).

Ретроградный дренаж по венам и синусам мозга обусловливал также развитие интракраниальной венозной гипертензии (18,5% при ДАВФ ЛС, 16,6% - другие). Еще один нехарактерный симптом для ДАВФ КС - эписин-дром наблюдался при ДАВФ ЛС в 5,5% и в 16,6% при других ДАВФ.

Ангиоархитектоника ДАВФ вне кавернозного и латеральных синусов была крайне вариабельна и характеризовалась многоканальностью кровоснабжения - зачастую вовлекались ветви всех сосудистых бассейнов головы и шеи, а также пиально-дуральные анастомозы. Направление венозного дренажа определялось локализацией фистулы, объемом артерио-венозного шунтирования, состоянием дренажных путей, степенью развития венозных анастомозов и альтернативных путей оттока из полости черепа.

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АВФ ГОЛОВЫ И ШЕИ

1. Прямые интракраниальные артерио-венозные фистулы

1.1. Каротидно-кавернозные соустья

За период с 1992 по 2007 гг. в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко оперировано 358 больных с ККС, из них 233 мужчины и 125 женщин (1,7:1). Травматические ККС отмечались у 317 больных (88,5%). Спонтанные ККС - у 38 больных (10,6%), у 1 ребенка - врожденное соустье (0,3%), ятрогенные соустья - у 2 больных (0,6%). Возраст больных варьировал от 6 до 75 лет, средний возраст составил 36,3 года. Травматические ККС чаще встречались у мужчин, что отражало общую тенденцию преобладания травматических повреждений у мужчин. Механизм травмы был различным: травма была получена в результате нанесения побоев - 97 (30,6%), дорожно-транспортная травма (ДТТ) - 110 (34,7%), кататравма - 75 (23,7%), тупая

травма головы - 16 (5%), сдавление головы - 3 (0,9%), огнестрельное ранение головы - 6 (1,9%), проникающее ранение орбиты - 3 (0,9%), травма шеи

30,6%

23,7%

□дтт

□ Кататравма

□ Побои

□ Тупая тр головы

■ Проник ран орбиты О Сдавление головы В Огнестр ранения

□ Травма шеи

Рис. 3. Распределение больных с травматическими ККС по механизму

травмы п=317.

- 7 (2,2%) (рис. 3). Среди 317 пострадавших у 214 (67,5%) верифицирована черепно-мозговая травма (ЧМТ) различной степени тяжести. Переломы основания черепа имели 53 больных (24,8%), причем у 10 из них они были двухсторонними. Переломы костей свода черепа были верифицированы у 33 больных (10,4%). Интракраниальные гематомы наблюдались у 6 больных (2,8%). Сочетанная травма имела место в 14,8% случаев. Наиболее часто ЧМТ сочеталась с травмой нижних конечностей, грудной клетки и нижней челюсти.

Большинство пострадавших получали специализированную нейрохирургическую и травматологическую помощь по месту жительства. Сроки поступления больных в Институт варьировали в пределах от нескольких дней до 10 лет с момента появления клинической картины ККС.

Спонтанные соустья развились у 38 больных и чаще наблюдались у женщин (26), чем у мужчин (12) в возрасте от 24 до 74 лет. Средний возраст составил 46,3 года. Явных провоцирующих факторов развития спонтанных ККС по анамнестическим данным не удалось выявить у 18 больных. В остальных случаях появлению клинической картины ККС предшествовали подъем АД, тяжелая физическая нагрузка, вирусная инфекция. В 2 случаях причиной формирования соустья был спонтанный разрыв аневризмы кавернозного сегмента ВСА. Ятрогенные соустья образовались у 2 больных во время проведения ЛОР операций - резекции носовых раковин.

Хотя клиническая диагностика ККС относительно проста, в ряде случаев больным выставлялся диагноз опухоли, абсцесса орбиты и ретробуль-барной гематомы, что в 5 случаях привело к проведению неоправданных и рискованных операций на орбите.

Эндоваскулярные вмешательства на местах выполнены 5 больным (1,4%). В 3 случаях было произведено частичное разобщение соустья. В двух других случаях операции закончились проксимальной окклюзией ВСА, что

привело к переводу соустья на коллатеральный кровоток.

Клиническая симптоматика ККС была представлена пульсирующим шумом, группой симптомов затрудненного венозного оттока из орбит (экзофтальм, хемоз, инъекция эписклеральных и конъюнктивальных сосудов, повышение ВГД), глазодвигательными и зрительными нарушениями (таб. 4).

По результатам ангиографического исследования из 358 больных у 354 выявлены односторонние ККС, двухсторонние ККС наблюдались лишь у 4 больных, что составило 1,1%. При клинико-ангиографическом сопоставлении в ряде случаев имелась диссоциация между стороной соустья и клинической картиной заболевания. Следует отметить, что двухсторонние застойные явления в орбитах не являлись абсолютным признаком двухстороннего соустья, хотя при двухсторонних ККС всегда имели место двухсторонние застойные явления. Так, из 354 больных с односторонними ККС, двухсторонние признаки нарушения венозного оттока из орбиты наблюдались у 80 (22,3%) больных, причем в 2,2% случаев они были контралатеральными. Данная ситуация четко коррелировала с направлениями путей оттока из кавернозного синуса. У 9 больных (2,5%) отмечались наружные кровотечения из носа (5 больных) и сосудов конъюнктивы (4 больных).

Фистулы наиболее часто локализовались в области заднего колена сифона - 188 (52%), в проксимальной части кавернозного сегмента ВСА -75 (20,7%), в горизонтальной части сифона - 74 (20,4%), в области переднего колена сифона - 22 (6,1%). В 3 случаях (0,8%) причиной образования ККС был разрыв (спонтанный - 2 больных в результате травмы - 1) аневризм кавернозного отдела ВСА, которые захватывали несколько отделов сифона (рис. 4).

Всего 358 больным проведена 471 операция, из них 465 эндоваскулярных и 6 прямых вмешательств (создание ЭИКМА, клипирование ВСА, клипирование аневризмы, удаление катетера прямым доступом).

Артериальным доступом оперировано 340 больных. Венозный доступ использован у 18 больных, из них в 12 случаях - в качестве второго этапа после неудачного трансартериального разобщения соустья. У 6 больных разобщение ККС осуществлено только венозным доступом из-за невозможности использования традиционной методики (небольшой размер фистулы, сложный разрыв ВСА и др.). Наиболее часто удавалось катетеризировать кавернозный синус через нижний каменистый синус трансфеморальным венозным доступом.

""Тш ¿¡г

^^^^^Ансвризма - 0,8%

Рис. 4. Локализация фистул по отношению к сегментам кавернозного отдела ВСА.

Эндоваскулярное разобщение 265 соустий произведено за 1 этап (73,2%), за 2 - 82 (22,7%), за 3 и более - 15 (4,1%). Всего выполнено реконструктивных операций - 78,7%, деконструктивных - 21,3%. У 5 больных реконструктивные вмешательства на ВСА осуществлены путем имплантации стентов. Стенты 1Чеиго1Ьптг использованы у 2 больных с ложными аневризмами (ЛА) ВСА, коронарные баллон-раскрываемые стенты - в 2 случаях при полном разрыве ВСА. Окклюзия кавернозного синуса или ложной аневризмы проводилась с помощью микроспиралей. В 1 случае установлен стент-графт.

Среди деконструктивных операций у 11 больных выполнен треппинг ВСА. Во всех случаях соустье функционировало на ретроградном кровотоке. Из них у 3 больных исходно имелась проксимальная окклюзия зашунтиро-ванной ВСА, у 8 больных проксимальная окклюзия ВСА была результатом неудавшейся попытки трансартериального разобщения ККС.

У 3 больных выполнено интракраниальное клипирование ВСА на уровне глазной артерии, 8 больным произведена окклюзия супрафистульно-го отдела ВСА и кавернозного синуса доступом через соединительные артерии: 3 больным - через ПСА, 5 больным - через ЗСА.

За период с 1992 по 2002гг. реконструктивные операции были проведены у 70,8% больных. В течение последних 5 лет их доля увеличилась на 18,7% по сравнению с предыдущим десятилетним периодом и составила 89,5%. В 2007 г. этот показатель достиг 95,5%. Такая тенденция была связана с широким использованием новых инструментов и эндоваскулярных методик, таких как клапанные баллон-катетеры, стенты и трансвенозная окклюзия (рис. 5).

□ Реконстр О Деконстр

Рис. 5. Динамика количества оперированных больных и соотношения реконструктивных и деконструктивных операций.

По степени выключения соустий к моменту завершения лечения больного сложилось следующее распределение: тотальное разобщение достигнуто в 92,3%, субтотальное - 3,6%, частичное - 4,1% случаев.

Разобщение соустий с помощью РБКС (1 группа) осуществлено в 134 случаях, в основном, транскаротидным доступом, РБКК - у 211 больных (2 группа), преимущественно трансфеморальным доступом.

1992-1997

137

1998-2002

2003-2007

Сравнение двух групп больных с использованием различных баллон-катетерных систем показало, что с помощью РБКК соустья выключались более эффективно. Во 2 группе неполное разобщение соустья производилось в 2 раза, а окклюзия ВСА в 2,4 раза реже, чем в 1 группе соответственно (табл. 5).

Таблица 5

Сравнение результатов лечения больных с ККС при использовании различных баллон-катетерных систем

1 гр. РБКС, п=134 2 гр. РБКК, п=211 Всего

Выключение соустья

- тотальное 120 (89,6%) 201 (95,2%) 321

- субтотальное 7 (5,2%) 5 (2,4%) 12

- частичное 7 (5,2%) 5 (2,4%) 12

Окклюзия ВСА 34 (25,4%) 22 (10,4%) 56

Рецидивы соустий 11 (8,2%) 26 (12,3%) 37

- ум. объема 5 22 27

- смешение баллона 5 4 9

- лизирование тромба! 1 - 1

Этапность лечения

-1 этап 98 (73,1%) 154 (73%) 252

- более 1 этапа 36 (26,9%) 57 (27%) 93

Осложнения 16(11,9%) 16 (7,6%) 32

- эмболия баллоном 4 (3%) 5 (2,4%) 9

- эмболия гелем 2 (1,5%) - 2

- непреднамеренная окклюзия ВСА 2 (1,5%) 4 (1,9%) 6

- обрыв катетера 2 (1,5%) 3 (1,4%) 5

- разрыв баллона 5 (3,7%) 2 (0,9%) 7

- тромбоэмболия СМА 1 (0,7%) 2 (0,9%) 3

Из них, клинически значимые 3 (2,2%) 4 (1,9%) 7

Рецидивы соустий после трансартериального баллонного разобщения ККС в раннем послеоперационном периоде отмечены у 37 больных (10,3%). Первым этапом у 34 из этого числа больных были произведены реконструктивные операции, в 3 случаях - окклюзия ВСА на уровне фистулы. В сроки от 1 до 8 суток у этих больных вновь появлялись признаки функционирования соустья - возобновлялся шум, нарастали застойные явления в орбите. Всем больным выполнялась контрольная ангиография и одномоментно проводилась повторная эндоваскулярная операция.

Причины рецидивов были следующие: 1. Уменьшение объема баллона - 27 больных, 2. Смещение баллона в кавернозном синусе - 9. 3. Лизирова-

ние тромбов в префистульной части синуса - 1 больной (табл. 6).

Проблема сохранения объема баллона была актуальна как при использовании баллонов РБКС, так и для клапанных баллонов. Однако при использовании РБКК нестабильность объема баллона встречалась в 2 раза чаще, что отражало несовершенство конструкции запорного клапана. В первом случае уменьшение объема объяснялось выходом из баллона водного остатка геля после полимеризации, который составлял 0,05-0,1 мл на каждые 0,5 мл. в зависимости от разбавления геля и температурного режима полимеризации. Во втором случае выход контрастного вещества из баллона происходил за счет негерметичности его клапана. При использовании РБКК рецидивы соустий отмечались в 1,5 раза чаще, чем при использовании РБКС с гелем. Однако суммарное количество повторных операций в обеих группах было примерно одинаковым. Это было связано с тем, что при использовании РБКС требовалось большее количество повторных операций в связи с более частым неполным разобщением соустья на первом этапе.

Смещение баллона в просвете синуса было обусловлено, по-видимому, растяжением или обрывом внутрисинусных трабекул, на которые имели опору баллоны, установленные при первичном разобщении соустья. Иногда провоцирующим моментом для рецидива соустья в послеоперационном периоде служило резкое изменение венозного давления в кавернозном синусе при чихании или кашле.

У 26 из 37 больных с рецидивами ККС проведены повторные реконструктивные операции. Перевод реконструктивной в деконструктивную операцию осуществлен в 7 случаях. Трем больным выполнена дополнительная окклюзия ВСА, в том числе при использовании доступа через ЗСА. У одной больной с незначительно выраженными клиническими признаками рецидива соустья повторная операция не проводилась (таб. 6).

Таблица 6

Причины рецидивов соустий и характер повторных оперативных

вмешательств

Причина рецидива РО-БО РО-РО РО-ДО ДО-ДО

Уменьшение объема 1 19 £

баллона, п=27

Смещение баллона п=9 - 6 2 1

Лизис тромба в КС, п=1 - 1 - -

Всего 1 26 7 3

РО - реконструктивная операция, ДО - деконструктивная операция, БО -без операции, КС - кавернозный синус.

Интраоперационные осложнения наблюдались в 1 группе в 12% случаев, из них клинически значимые составили 2,2%. Во второй группе - 7,6% и 0,9% соответственно. Интраоперационный разрыв баллонов чаще происхо-

дил при использовании РБКС. В обеих группах примерно одинаковы были частота эмболии мозговых сосудов баллоном, тромбоэмболические осложнения, а также частота непреднамеренной окклюзии ВСА в ходе операции. Тем не менее, процент интраоперационных осложнений при использовании РБКК оказался в 1,5 раза ниже, чем при использовании РБКС. Таким образом, использование клапанных баллон-катетеров при лечении ККС позволило увеличить показатель радикальности выключения соустий и в 1,5 раза снизить интраоперационные осложнения. Однако из-за несовершенства клапанной системы рецидивы соустий отмечались в 1,5 раза чаще, чем при использовании РБКС. Характеристика баллон-катетерных систем, их преимущества и недостатки отражены в таблице 7.

Ближайшие результаты эндоваскулярного лечения проанализированы в сроки от 1 недели до 1 месяца. У 3,6% больных к моменту выписки из стационара наступил практически полный регресс симптомов (в среднем на 7 сутки), что позволило нам расценить клинический исход как выздоровление.

В подавляющем большинстве случаев (84,4%) у больных с тотальным и субтотальным выключением соустья отмечалась положительная динамика клинических симптомов. В первую очередь исчезали пульсация глазного яблока и сосудистый шум, постепенно регрессировали застойные явления в орбите - уменьшались экзофтальм, отечность век и застойная инъекция глазного яблока. Темпы дальнейшей динамики зависели от степени выраженности первоначальных симптомов. Наиболее длительный период требовался для восстановления глазодвигательных функций.

У 6,7% больных существенной динамики симптомов не произошло. Это были больные с частично выключенными ККС, больные с исходно тяжелыми гемодинамическими расстройствами в орбите, а также случаи тромбоза кавернозного синуса в послеоперационном периоде (7 больных). Этим больным требовалось более длительное восстановительное лечение, которое они продолжали получать по месту жительства.

Ухудшение отмечено в 4,5% случаев. В основном это были больные с усугублением глазодвигательных функций (11 больных), а также пациенты, перенесшие стойкие ишемические расстройства мозгового кровообращения, обусловленные интраоперационными эмболиями и тромбоэмболиями мозговых сосудов (5 больных). Очаговая неврологическая симптоматика соответствовала очагу ишемии.

Послеоперационная летальность составила 0,84% (3 больных). Двое больных скончались от обширных ишемических инфарктов мозга. Причиной ишемии мозга в одном случае была эмболия средней мозговой артерии (СМА) незатвердевшим гелем из разорвавшегося баллона, во втором - эмболия СМА тромбами из проводникового катетера. В 1 случае причиной смерти послужило массивное субарахноидальное кровоизлияние, развившееся в результате интраоперационного разрыва переднего межкавернозного синуса.

Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения ККС прослежены у

Сравнительные технические характеристики баллон-катетерных систем

РБКС РБКК

Объем баллона 0,1-1,5 мл 0,1-1,0 мл

Объем "мертвого" пространства катетера 0,1-0,15* 0,25-0,3** 0,35-0,4**

Расположение рентгеноконт-растного маркера На дисталыюм конце баллона На проксимальном конце баллона или катетера

Форма баллона Продолговатая Округлая, овальная, продолговатая

Конгруэнтность поверхностей баллон/префистульная часть кавернозного синуса Невысокая Высокая

Прецизионность подбора рабочего объема баллона Высокая Высокая

Сила сцепления баллона с катетером 10-50 грамм, регулируется в процессе изготовления РБК, однако тарировать невозможно 20-40 грамм, в зависимости от материала полимерной трубки в зоне монтажа баллона

Вероятность срывания баллона с катетера при манипуляциях во ВСА Высокая, зависит от силы сцепления Относительно низкая

Подвижность зоны сцепления катетера с баллоном Высокая Зона сцепления имеет жесткую полимерную вставку (~5 мм), ограничивающую возможность захода в небольшую фистулу

Необходимость замены контрастного вещества в баллоне на гель Всегда Нет, хотя возможно при рабочих объемах баллона более 0,5 мл, ограничено мертвым пространством доставляющего катетера

Стабильность объема заполненного и отделенного баллона в КС Уменьшение объема, смещение баллона - в 8,2% Потеря контрастного вещества через клапан, смещение баллона - в 12,3%

Возможность миграции баллона в просвете кавернозного синуса при замене на гель Да Замена на гель не требуется

Ограничение времени введения наполннтеля перед отделением катетера Да, 20 сек-1 мин в зависимости от разведения геля Нет, при использовании контрастного вещества

Возможность непреднамеренной окклюзии ВСА Примерно одинакова

Вероятность отсроченного смещения баллона в просвете синуса Примерно одинакова

* - каротидный доступ, ** - трансфеморальный доступ

68 больных (19%) в сроки от 2 мес. до 19 л. Причиной повторного обращения больных были случаи затянувшегося регресса или усугубления нейро-офтальмологических расстройств.

Всем больным проведено тщательное нейроофтальмологическое обследование, из них у 49 - КТ и МРТ исследования. В 19 случаях потребовалось ангиографическое дообследование в связи с наличием признаков остаточного функционирования ККС или ложной аневризмы ВСА.

Полный регресс клинических симптомов функционирующего ККС наступил у 45 больных (66,2%), улучшение - 16 (23,5%), без изменений - 3 (4,4%), ухудшение - 4 (5,9%). Из них остаточные глазодвигательные расстройства отмечались у 10 больных. Причиной ухудшения состояния больных в отдаленном периоде было формирование крупных и гигантских размеров ложных аневризм ВСА.

Среди обследованных ангиографическим методом отсутствие признаков функционирования ККС установлено в 9 случаях, частично функционирующие соустья - в трех. Ложные аневризмы (ЛА) ВСА выявлены у 7 (10,3%) больных, из них у 5 они локализовались в кавернозном синусе, у двух - в пазухе основной кости и сопровождались носовыми кровотечениями. Исходно у этих больных разобщение ККС в трех случаях производилось путем окклюзии ВСА на уровне фистулы, в остальных - проведена реконструктивная операция. По поводу ЛА ВСА произведено 3 деконструктивные операции - окклюзия ВСА на уровне ложной аневризмы и 3 реконструктивные операции - стентирование ВСА с окклюзией аневризмы микроспиралями. В 1 случае ЛА ВСА была диагностирована по МРТ через 3 года после деконструктивной операции по поводу ККС, но при ангиографии контрастное вещество в полость аневризмы не проникало. В связи с этим была выбрана выжидательная тактика. Еще через 2 года в зоне ЛА сформировался абсцесс (см. ниже).

Общий показатель инфекционных осложнений в нашей серии наблюдений составил 0,84 % (3 больных). В одном случае образовался абсцесс в височной доле спустя 1,5 месяца после окклюзии ложной аневризмы ВСА, в другом - абсцесс сформировался в полушарии мозжечка через 2 года после обнаружения ложной аневризмы. В обоих случаях произведено стереотакси-ческое дренирование абсцесса с последующим существенным регрессом очаговой неврологической симптоматики. В третьем случае у больного через 2 недели после частичного разобщения ККС развился менингит, купированный массивной антибиотикотерапией.

1.2. Интракраниальные прямые АВФ вне синусов мозга

Интракраниальные прямые АВФ составили 2,2% (12 больных) от всех фистул. Оперировано 4 больных женского, 8 - мужского пола в возрасте от 3 мес. до 56 лет. Из них 6 больных - дети до 14 л. Десять больных имели врожденные пиальные АВФ (ПАВФ), которые располагались на конвекситальной или базальной поверхности мозга. Двое больных имели травматические фис-

тулы другой локализации: внутримозговая АВФ лобной доли и АВФ орбиты.

У 6 из 10 больных с ПАВФ заболевание манифестировало интракрани-альными кровоизлияниями, среди которых в 1 случае сформировалась внутримозговая гематома, потребовавшая удаления. Паренхиматозное кровоизлияние отмечено у 2 больных, в остальных случаях - САК. У 3 больных наблюдалась пароксизмальная симптоматика и в 1 случае АВФ 34Я выявлялась очаговая неврологическая симптоматика.

У 10 больных с ПАВФ верифицированы 9 фистул супратенториального и 2 фистулы субтенториального расположения. Ангиоархитектоника характеризовалась высокой скоростью артерио-венозного шунтирования, выраженной гипертрофией приносящих сосудов, значительной дилатацией дренажных вен. Почти во всех случаях имелись признаки стил-синдрома - слабое контрастирование нормальных мозговых сосудов в заинтересованном бассейне. На основании данных ангиографии мы выделили 4 рентгено-анатомических варианта АВФ, которые представлены на рис. 6. Тип 1 выявлен у 4 больных, тип 2-2, тип 3-2, тип 4-2 больных.

Рис. 6. Варианты пиальных АВФ. Тип 1 - единичный афферентный сосуд —> единичная фистула. Тип 2 - множественные афференты, анастомозирующие между собой —> единичная фистула. Тип 3 - множественные афференты —> множественные фистулы. Тип 4 -множественные афференты, анастомозирующие между собой —» множественные фистулы.

Разобщение фистул этой группы проведено с помощью баллон-катетера у 4 больных, с помощью микроспиралей у 6 и в 2 случаях была выполнена эмболизация гистоакрилом.

Тактика оперативного вмешательства зависела от ангиоархитектоники АВФ. В случае АВФ 1-2 типа задача разобщения АВФ была относительно простой, поскольку необходимо было окклюзировать один или два афферентных сосуда непосредственно в зоне их слияния с венозной полостью. Третий и четвертый типы в виду наличия нескольких фистул и афферентных сосудов требовали этапных операций. Для разобщения ПАВФ предпочитали

использовать микроспирали. Преимущества использования микроспиралей, в отличие от баллон-катетера, заключались в отсутствии тракционного воздействия на мозговые сосуды в момент отделения баллона от катетера, а также долговременное™ эффекта окклюзии.

Тотальное разобщение ПАВФ достигнуто в 8 случаях, субтотальное -1, частичное - 1. Травматические фистулы выключены из кровотока частично.

2. Прямые экстракраниальные АВФ

2.1 Артерио-венозные фистулы позвоночных артерий

Прооперировано 11 больных с прямыми фистулами позвоночной артерии в возрасте от 2 л. 9 мес. до 60 лет. Трое больных женского и 8 больных мужского пола. Из них 5 детей в возрасте до 10 лет, имевших фистулы с рождения. Травматическая этиология АВФ подтверждена в 3 случаях. Из них в 2 случаях соустья сформировались в результате ножевого ранения позвоночных артерий, в одном - после падения навзничь. Клиническая картина была представлена сосудистым пульсирующим шумом, пульсацией м\тканей шеи и симптомом "кошачьего мурлыкания" на стороне фистулы. В 1 случае отмечались ипсилатеральные застойные явления в орбите.

По отношению к сегментам позвоночной артерии (по Fischer, 1939) фистулы распределились следующим образом: V] - 2, V1.2 - 2, V2 - 1, V2-3 - 3 , V3.4 - 3. Большинство фистул располагались вблизи естественных изгибов артерии. В одном случае фистула была образована ветвью позвоночной артерии, исходящей из участка V1.2 и венами шейного венозного сплетения. Состояние позвоночной артерии характеризовалось существенной дилатаци-ей на стороне соустья, у некоторых больных ее диаметр достигал 8 мм, что превышало нормальный размер в 2-2,5 раза, при этом контрастирование сосудов вертебро-базилярного бассейна из зашунтированной артерии было слабым, либо отсутствовало вообще. При контрастировании противоположной позвоночной артерии во всех случаях имел место различной степени выраженности ангиографический феномен стил-синдрома - ретроградный кровоток в фистулу, хотя клинические его проявления наблюдались только у 1 больного. В одном случае дополнительно к фистуле позвоночной артерии функционировал окципито-вертебральный анастомоз с выраженной гипертрофией затылочной артерии на стороне соустья. Отток крови происходил, в основном, в вены шейного венозного сплетения, венозное сплетение позвоночного канала, вены затылочного венозного сплетения, в 2 случаях - в ин-тракраниальное пространство.

Методика разобщения АВФ ПА была аналогична разобщению ККС. Реконструктивные операции выполнены у 8 больных, в том числе у 2 больных использовались как трансартериальное, так и трансвенозное разобщение с помощью баллонов и микроспиралей. В 3 случаях позвоночная артерия окклюзирована на уровне соустья. Полное выключение фистулы было достигнуто в 10 случаях из 11.

2.2 АВФ скальпа

Оперировано 8 больных с АВФ скальпа в возрасте от 12 до 32 лет. Пять больных женского и 3 больных мужского пола. АВФ травматической этиологии были у 5 больных, в остальных случаях явного факта травмы не было. Клиническая картина была типичной. Все больные предъявляли жалобы на пульсирующий шум в голове и пульсацию мягких тканей скальпа в зоне локализации АВФ. Как правило, зона фистулы соответствовала месту приложения травмы.

Соустья между поверхностной височной артерией или ее ветвями и венами (переднего расположения), а также между затылочной артерией и ее ветвями и венами (заднего расположения) наблюдались у равного количества больных. При соустьях переднего расположения афферентными ветвями являлись ствол и теменная ветвь поверхностной височной артерии (ПВа), в затылочной области - ветви затылочной артерии и теменная ветвь ПВа. Отток крови в первом случае происходил в систему поверхностной височной вены и ее анастомозов (система наружной яремной вены), в некоторых случаях, по анастомозам с глубокой височной веной в верхнюю глазную вену и далее в кавернозный синус. Во втором случае - затылочная вена и ее анастомозы и система вен затылочного венозного сплетения. Все фистулы имели характер прямых высокоскоростных фистул. При соустьях заднего расположения всегда функционировал вертебро-окципитальный анастомоз. Только в 2 случаях удалось радикально выполнить эмболизацию гистоакрилом без последующего прямого вмешательства. У остальных больных произведено прямое иссечение зоны шунта, в том числе у 2 больных с предоперационной частичной эмболизацией. Во всех случаях достигнуто полное выключение соустий, подтвержденное ангиографией, с полным регрессом всех клинических симптомов.

3. Непрямые интракраниальные АВФ

3.1 ДАВФ в кавернозном синусе

Эндоваскулярное лечение проведено 62 пациентам с ДАВФ КС в возрасте от 26 до 78 лет. Среди них 37 женщин и 25 мужчин. Подавляющее число соустий было спонтанным. Клиническая симптоматика ДАВФ КС в основном была связана с расстройствами венозного кровообращения в орбите, но несколько менее выраженными, чем при ККС (таб. 4).

Односторонние соустья выявлены у 58 больных, двухсторонние - у 4. Всего верифицировано 263 источника кровоснабжения. Наиболее часто в кровоснабжении принимали участие ветви кавернозного сегмента ВСА, а также конечные ветви внутренней челюстной, средней оболочечной и добавочной оболочечной артерий. Существенно реже это были ветви восходящей глоточной, задней ушной и глазной артерий. Двухстороннее кровоснабжение соустий наблюдалось в 57,5% случаев, из них были заинтересованы менин-геальные ветви ВСА в 25,7%, НСА - в 31,8%.

Вариант оттока А встретился у 6 больных, В - 29, С - 31. При типах

соустий А и С отток из кавернозного синуса осуществлялся преимущественно в одном направлении. При типе В, в среднем, на каждое соустье приходилось минимум 2 направления оттока. Всего с учетом двухсторонних путей оттока выявлено участие 121 дренажного коллектора. Двухсторонние пути, обеспечиваемые функционированием межкавернозных синусов, наблюдались в 19 случаях, что составило 28,8%. Это соответствовало двухсторонним и контралатеральным застойным явлениям в орбитах у 13 больных (20,9%). Максимальная величина экзофтальма также соответствовала преимущественному оттоку в глазные вены при соустьях типа С.

Из 62 больных трансартериальная эмболизация и окклюзия произведена 38 больным. Эта группа больных имела соустья 2 и 3 типа. Трансвенозная окклюзия кавернозного синуса проводилась независимо от типа кровоснабжения и была осуществлена у 20 больных, сочетание трансвенозной и трансартериальной эмболизации - у 4 больных. Использованы как трансфемо-ральные (19), так и прямые (5) венозные доступы с последующей катетеризацией кавернозного синуса.

Результаты эндоваскулярного лечения приведены в табл. 8.

Таблица 8

Результаты эндоваскулярного лечения больных с ДАВФ КС

ТА, п=38 ТВ, ТА+ТВ п=24 Всего, п=62

Тотальное 9 (23,7%) 15 (62,5%) 24 (38,7%)

Субтотальное 5 (13,2%) 3 (12,5%) 8 (12,9%)

Частичное 24 (63,1%) 6(25%) 30 (48,4%)

Осложнения 2 (53%) 0 2 (3,2%)

Летальность 1 (2,6%) 0 1 (1,6%)

Потребность в РХ 22 (57,9%) 2 (8,3%) 24 (38,7%)

При сравнении групп больных, оперированных трансартериальным и трансвенозным или комбинированным методом, отчетливо видно бесспорное преимущество использования методики трансвенозной окклюзии кавернозного синуса. В 2,6 раза повысилась радикальность разобщения соустий, в 7 раз снизилась потребность в радиохирургии при отсутствии осложнений и летальности. Интраоперационные осложнения отмечены в 3 случаях трансартериального разобщения соустий. У 2 больных в момент эмболизации НСА произошла эмболия средней мозговой артерии с последующим формированием полушарного ишемического очага и развитием стойкого неврологического дефицита. Один из них умер от несвязанных с операцией причин -тромбоз мезентериальных артерий с некрозом тонкого кишечника. В 1 случае в момент эмболизации наблюдалась транзиторная ишемия сетчатки. В послеоперационном периоде в одном случае после эмболизации соустья развилось нарушение функции корешков тройничного нерва, которое регрессировало в течение 3 мес. после проведения консервативной терапии.

Анализ ближайших и отдаленных результатов показал примерно равный показатель выздоровевших больных (табл. 9).

Таблица 9

Ближайшие и отдаленные клинические результаты __|_лечения ДАВФ КС_^_

ТА, ТА+РХ, п=29 ТВ, ТА+ТВ, п=23 Всего, п=52

Выздоровление 25 (86,2%) 20 (87%) 45 (86,6%)

Улучшение 1 2 3 (5,8%)

Без изменений 2 1 3 (5,8%)

Ухудшение 1 0 1 (1,9%)

Ср. сроки выздор. 16,3 мес. 2,8 мес 9,5 мес.

Темпы регресса клинических симптомов ДАВФ КС при трансвенозной окклюзии синуса были существенно выше, чем при трансартериальной и комбинированной терапии и соответствовали темпам регресса симптомов после баллонного разобщения при ККС. В связи с этим выздоровление больных наступало существенно раньше (2,8 мес).

Метод радиохирургии (РХ) после эмболизации использован у 24 больных, из них у 3 больных облучение проводилось дважды. Результаты прослежены у 16 больных в сроки от 1 месяца до 6 лет. Полный регресс симптомов и клиническое выздоровление наступило у 12 больных, улучшение в 1 случае, в двух случаях - без изменений, и в 1 случае с двусторонним соустьем наступило резкое ухудшение зрительных функций вследствие развития лучевых изменений в области хиазмы и зрительного нерва. Темпы тромби-рования соустья при использовании радиохирургии были разными. В среднем положительный результат был достигнут на 16 мес. после облучения. Эффект от облучения наступал раньше у больных с соустьями низкого кровотока и с субтотальным эндоваскулярным выключением. При частичной эмболизации и высокоскоростных соустьях клиническое улучшение после облучения было минимальным. Быстрое тромбирование соустья (от 2 нед. до 1 мес.) наступило у 3 больных и сопровождалось усугублением застойных явлений в орбите, нарастанием изменений на глазном дне и падением зрительных функций. Затем эти симптомы постепенно регрессировали в среднем в течение 3 мес.

3.2 ДАВФ в латеральных синусах и синусном стоке.

Оперировано 54 больных в возрасте от 9 мес. до 70 лет. Из них, женщин было 34, мужчин - 20. Средний возраст больных составил 43 г. По этиологии преобладали спонтанные соустья 85,2% (46 больных), травматические и врожденные составили по 7,4% в каждой группе (по 4 больных). Сроки от манифестации заболевания до момента поступления в ИНХ для спонтанных соустий колебались в пределах от 5 дней (при острых кровоизлияниях) до 7 лет.

По локализации на различных участках латеральных синусов мы вы-

явили следующие варианты: ДАВФ на протяжении всего латерального синуса с одной стороны - 23, в области поперечного синуса - 10, сигмовидного синуса - 15, в области стока - 5, в области поперечных синусов и стока с двух сторон - 1. Соустья встречались чаще слева - 30, чем справа - 18. По средней линии (синусный сток) - 5 и двухстороннее соустье - 1 больная. Отмечено преобладание соустий слева как у мужчин, так и у женщин, но в общем плане фистулы этой локализации наблюдались в 2 раза чаще у женщин. Соустья 1 типа обнаружены у 11 больных (20,4%), 2 типа - у 16 (24,1%), 3 типа - у 27 (55,5%). Всего выявлено 279 источников кровоснабжения, с учетом двухсторонних - 345.

В различных сочетаниях кровоснабжение из менингеальных сосудов с двух сторон выявилось у 17 больных, что составило 31,5%. На основании АГ данных на протяжении латеральных синусов мы выделили несколько зон смежного кровоснабжения с конкурентными взаимоотношениями между определенными артериальными притоками (рис. 7). Наиболее часто в зону ар-

Рис. 7. Схема кровоснабжения ДАВФ J1C ЗА - затылочная артерия, COA - средняя оболочечная артерия, МГС - ме-нинго-гипофизарный ствол, ПДА - пиально-дуральные анастомозы супра- и субтенториального происхождения, ПА - позвоночная артерия, ВГА - восходящая глоточная артерия, ТЦС - тирео-цервикальный ствол. Обведены зоны максимально смежного кровоснабжения.

терио-венозного шунта вовлекалась зона перехода поперечного в сигмовидный синус, соответствующая месту впадения верхнего каменистого синуса. В этой же зоне имеется водораздел между ВСА и НСА - ветви средней обо-лочечной артерии (COA) и тенториальные ветви ВСА, а также ветви затылочной и задней ушной артерии и восходящей глоточной артерии со своей и противоположной стороны. Зона сигмовидного синуса соответствовала водоразделу между затылочной артерией, восходящей глоточной артерией и позвоночной артерией, в некоторых случаях подключались ветви менинго-

гипофизарного ствола или каменистого отдела ВСА. Наиболее многоканальное кровоснабжение формировалось в зоне поперечного синуса и области стока и было представлено ветвями СОА, ветвями затылочных артерий и ти-рео-цервикального ствола с двух сторон, пиально-дуральными анастомозами супра- и субтенториального расположения. При значительном артерио-венозном шунтировании именно эти зоны подвергались существенной дила-тации. При сопутствующем тромбозе проксимальных отделов латеральных синусов или формировании изолированного участка синуса зона синусного стока достигала гигантских размеров, особенно у детей.

Венозный отток типа А встречался в 20,4%, В - 35,2%, С - 44,4%. Варианты венозного оттока оказывали существенное влияние на клинические проявления. Совершенно четко прослеживалась эта связь при вариантах В и С. Так, суммарно в обеих группах интракраниальные кровоизлияния встречались в 5 раз, а признаки внутричерепной гипертензии в 4 раза чаще, чем при типе А.

Трансартериальная эмболизация выполнена 42 больным, трансвенозная окклюзия зашунтированного синуса микроспиралями - у 3, комбинированная артериальная эмболизация и трансвенозная окклюзия в различных сочетаниях - у 9. Всего венозный доступ был использован в 12 случаях. Количество этапов эндоваскулярного лечения колебалось в пределах от 1 до 8 и зависело от вариантов кровоснабжения и степени реканализации соустья между этапами. Чаще всего проводилась эмболизация в 1-3 этапа. Особую сложность для лечения представляли 3 больных, у которых до поступления в Институт в других клиниках были произведены перевязки НСА или затылочных артерий. При этом соустья продолжали функционировать фактически в прежнем объеме за счет кровотока по вертебро-окципитальному анастомозу. Во всех трех случаях произведена трансвенозная окклюзия синуса и эмболизация доступных ветвей НСА.

Радикальность выключения ДАВФ ЛС напрямую зависела от использования методики эмболизации менингеальных артерий, типа соустья, а также от вида и последовательности использования эмболизирующих материалов. Трансартериальная эмболизация имела наибольшую эффективность и при соустьях 1 и 2 типа при использовании методики суперселективной эмболизации клеевыми композициями. Применение трансвенозной окклюзии синуса показало большую радикальность по сравнению с изолированной трансартериальной эмболизацией. Однако в половине случаев (5 из 12) потребовалась комбинированная эмболизация. Двум больным проведен сеанс радиохирургии. Полное выключение соустья и выздоровление достигнуто более чем у 1\3 больных (табл. 10, 11). Осложнения были связаны с интра- и послеоперационными как транзиторными, так и стойкими гемодинамиче-скими нарушениями. После эмболизации ветвей НСА у 4 больных развился периферический парез лицевого нерва за счет нарушения его кровоснабже-

Результаты эндоваскулярного лечения ДАВФ ЛС

ТА, п=42 ТВ, ТА+ТВ п=12 Всего, п=54

Тотальное 10(23,8%) 9 19 (35,2%)

Субтотальное 11(26,2%) 2 13 (24,1%)

Частичное 21 (50%) 1 22 (40,7%)

Стойкий дефицит 2 (4,8%) 1 3 (5,5%)

Транзит дефицит 6 (14,3%) 0 6(11,1%)

Летальность 2 0 2 (3,7%)

ния, у 3 из них он носил характер транзиторного.

Изменения направлений венозного оттока из полости черепа после эм-болизации ДАВФ ЛС привело в 2 случаях к транзиторным неврологическим расстройствам.

В 1 наблюдении развитие синдрома прорыва нормального перфузион-ного давления послужило причиной формирования внутримозговой гематомы. В послеоперационном периоде умерло 2 больных (3,7%) от тяжелой сопутствующей соматической патологии (ОНМК в вертебро-базилярном бассейне, абсцедирующая плевропневмония).

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 мес. до 12 лет (табл. 11) у 33 больных (61%).

Таблица 11

Отдаленные результаты лечения ДАВФ ЛС

ТА, п=23 ТВ, ТА+ТВ, п=10 Всего, п=33

Выздоровление 6 8 14 (42,4%)

Улучшение 8 - 8 (243%)

Без изменений 8 1 9 (27,3%)

Ухудшение - 1 1 (3%)

Летальность 1 - 1 (3%)

В 66,7% случаев отмечен положительный клинический эффект. Почти у 1\3 больных после частичной эмболизации состояние оставалось стабильным, сохранялся умеренно выраженный сосудистый шум. Одна больная умерла через 1 год после последней операции с частично выключенным соустьем вследствие массивного интракраниального кровоизлияния. У 1 больного ухудшение было связано с последствиями перенесенного послеоперационного кровоизлияния.

3.3 ДАВФ другой локализации.

Оперировано 30 больных в возрасте от 4 до 65 лет с ДАВФ вне кавернозного и латеральных синусов различной локализации. Распределение ДАВФ выглядело следующим образом: верхний сагиттальный синус - 4,

прямой синус - 1, конвекситальная поверхность ТМО - 4, намет мозжечка -9, основание ЗЧЯ - 8, основание СЧЯ - 2, основание ПЧЯ - 1, распространенная ДАВФ основания черепа - 1 больная. Спонтанные соустья наблюдались у 25, травматические у 4 и в одном случае соустье было врожденным. Большинство соустий разобщено трансартериальной эмболизацией клеевыми композициями. В 4 случаях использован венозный или комбинированный доступ. Клинические результаты отражены в таблице 12. У 77 % больных получены отличные и хорошие результаты.

Таблица 12

Клинические результаты эндоваскулярного лечения ДАВФ

Выздоровл. Улучш. Без изм. Ухудш. Всего

Тотальное 13 3 - 1 17 (56,7%)

Субтот. 1 2 1 4 (13,3%)

Частичное 1 5 2 1 9 (30%)

Всего 14 (46,7%) 9 (30%) 4 (13,3%) 3 (10%) 30

Особые сложности в лечении представляли собой тенториальные ДАВФ. Именно в этой группе больных отмечались серьезные осложнения, приведшие к развитию стойкого неврологического дефицита у 3 больных. В первом случае у больного с рецидивирующими кровоизлияниями на 5 сутки после первого этапа эмболизации ветвей НСА произошло повторное кровоизлияние с прорывом крови в желудочковую систему, осложнившееся менингитом и вентрикулитом. Через 1 мее. произошло повторное кровоизлияние с формированием эпидуральной гематомы, не требующей удаления. После санации ликвора и рассасывания гематомы был установлен вентрикуло-перитонеальный шунт. На момент выписки из стационара у больного сохранялся грубый тетрапарез, атаксия в конечностях, бульбарные расстройства. Во втором случае в результате проведенной субтотальной эмболизации тен-ториальной ДАВФ наступил тромбоз шарообразно расширенной дренажной вены. Это послужило причиной усугубления симптомов ее объемного воздействия на ствол мозга, которые имели место до операции. В третьем случае при трансвенозной окклюзии дренажной вены произошло интраопераци-онное кровоизлияние. После санации ликвора и установки ВПШ состояние больного значительно улучшилось. Пациент выписан из стационара с минимальной очаговой симптоматикой.

4. Непрямые экстра- интракраннальные АВФ

Артерио-югулярные фистулы (АЮФ) мы относим к фистулам экстра-интракраниального расположения, поскольку зона артерио-венозного шунта располагается в области окружающих тканей верхней луковицы внутренней яремной вены (костные образования сосцевидного отростка, маргинальный синус, экстракраниальные мягкие ткани в области большого затылочного отверстия). Мы наблюдали 7 больных с АЮФ. У 6 больных соустья появились

без видимой причины, в 1 случае АВФ сформировалась после удаления нев-риномы на уровне С1-С3 позвонков.

Типичными симптомами соустий были достаточно грубый пульсирующий шум и головные боли. В 1 случае имели место эпизоды транзитор-ных расстройств кровообращения в вертебро-базилярном бассейне, в 1 случае - застойные явления в орбите на стороне соустья, обусловленные особенностями венозного оттока с вовлечением кавернозного синуса.

Артериальные притоки этих соустий были крайне разнообразны. В кровоснабжении участвовали ветви затылочной, средней оболочечной, задней ушной, восходящей глоточной артерий, мышечные и оболочечные ветви позвоночных артерий, реже ветви каменистого и кавернозного отделов ВСА. Отток осуществлялся преимущественно во внутреннюю яремную вену, вены затылочного и шейного венозных сплетений, вены позвоночного канала, вены ската, реже - латеральные синусы. В случае с застойными явлениями в орбите, помимо дренажа в экстракраниальном направлении, наблюдался отток по нижнему каменистому синусу в кавернозный синус и далее в верхнюю глазную вену на стороне соустья.

В 6 случаях произведена эмболизация ветвей НСА частицами ПВА за 1-2 этапа. Ни в одном случае трансартериальной эмболизации из-за многоканальное™ кровоснабжения достичь полного ангиографически подтвержденного выключения соустий не удалось. Лишь у 1 больной произведенная ангиография через 11 лет после частичной эмболизации показала полное тромбирование АВФ, которое наступило самопроизвольно. У одного больного достигнуто тотальное выключение соустья при использовании венозного доступа. В данной ситуации перекрытие зоны артерио-венозного шунта в области верхней луковицы яремной вены позволило достичь полного разобщения. Однако такая тактика не может быть оправдана в случаях, когда латеральный синус на стороне соустья является единственным или доминирующим в обеспечении венозного оттока из полости черепа.

СУММАРНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ ФИСТУЛ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Суммарные ангиографические результаты выключения из кровотока 551 АВФ у 542 больных следующие: тотальное выключение достигнуто в 77,1%, субтотальное - 7,8%, частичное - 15,1% (табл. 13). В случае прямых АВФ при тотальном их первичном баллонном выключении из 361 больного у 38 (37 больных с ККС и 1 больной с ПАВФ) больных отмечались рецидивы соустий (10,5%), что потребовало повторных операций.

Подавляющее большинство прямых соустий было выключено тотально (92,4%), тогда как при непрямых соустьях удавалось выключить соустье тотально только в 38,9% случаев, примерно такое же количество непрямых соустий было выключено частично (43,3%).

Эти показатели отражают объективные сложности эндоваскулярного

лечения непрямых соустий, обусловленные многоканальностью кровоснабжения. Существенным фактором, увеличившим радикальность эндоваску-лярных операций при непрямых фистулах, стало использование венозного доступа, как в изолированном варианте, так и в сочетании с трансартериальной эмболизацией в противовес изолированной трансартериальной эмболи-зации или трансартериальной эмболизации и радиохирургии в комплексе.

Ближайшие клинические результаты представлены в табл. 14. Фактически к моменту выписки из стационара в сроки от 1 до 4 нед. у 60 больных (11,1%) наступил полный регресс клинической симптоматики, что выражалось в исчезновении пульсирующего шума, регресса застойных явлений в орбите, прекращении наружных кровотечений. У подавляющего большинства больных отмечалась существенная положительная динамика - 73,8%, что отражало нормализацию церебральной артериальной и венозной гемодинамики.

У 9,6% больных клинические симптомы остались без динамики. В основном это были больные с длительно существующими соустьями, сопровождающимися грубыми расстройствами кровообращения в орбите, офталь-моневрологическими симптомами. Больные, у которых было достигнуто частичное разобщение соустий, а также пациенты с ДАВФ, у которых очаговая неврологическая симптоматика была обусловлена предшествующими интракраниальными кровоизлияниями.

Ухудшение состояния наблюдалось у 24 человек (4,4%). В основном это было связано с появлением или усугублением расстройств функции ЧМН (2,8%) несмотря на произведенное тотальное разобщение соустья. Ишемические расстройства мозгового кровообращения вследствие эмболии и тромбоэмболии мозговых сосудов составили 1,8%, последствия расстройств кровообращения в зрительных нервах и сетчатке - 0,6%. Периопе-рационные интракраниальные кровоизлияния наблюдались в 0,9% случаев, гнойно-воспалительные осложнения составили 0,4%.

Транзиторные ишемические расстройства мозгового кровообращения как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде с развитием очаговой неврологической симптоматики отмечались у 10 больных (1,8%). После проведения соответствующей сосудистой терапии клинические симптомы дисциркуляции мозга полностью регрессировали.

Таким образом, осложнения наблюдались у 45 больных, общий процент осложнений составил 8,3%. Из них клинически значимые - 5,2%.

Умерло 6 больных (1,1%), причем у трех из них причина смерти не была напрямую связана с произведенными вмешательствами и определялась прогрессированием сопутствующей патологии. У остальных больных в 1 случае произошло интракраниальное кровоизлияние, которое обусловило тяжелое течение послеоперационного периода, связанное с прогрессированием спазма мозговых сосудов. В 2 случаях причиной смерти были обширные ишемические инфаркты мозга вследствие окклюзии СМА тромбами и

Характер хирургических вмешательств и ангиографические результаты лечения больных с АВФ головы и шеи.

Варианты фистул Прямые п=389 (71,8%) 394 (] М1СГУ.1Ы Непрямые п=153 (28,2%), 157 фистул Всего

ПАВФ п=10 (И)1 АВФ ПА п=11 АВФ скальпа п=8 Др. АВФ п=2 ккс 11=358 (362)1 ДАВФ КС п=62 (66)1 ДАВФ ЛС п=54 Др. ДАВФ п=30 АЮФ п=7 542 (551 /

Использованные эндоваскулярные доступы для лечения 547 соустий у 538 больных

-ТА 10 9 4 2 344 41 42 26 6 483 (88,3%)

-ТВ - - - - 6 22 3 2 1 34 (6,2%)

-ТА+ТВ 1 2 - - 13 3 9 2 - 30 (5,5%)

Характер вмешательств

- эндоваскулярные 10 1 10 2 1 358 38 47 30 7 505

- эндоваскуляр-ные+радиохирургия - - - - - 24 2 - - 26

- эндо+пр.хирургия - 1 2 1 - - 3 - 7

- пр.хирургия - - 4 - - - - - - 4

Степень разобщения 551соустья у 542 больных

- тотальное 10 (I)2 10 8 - 336 (37) ^ (92,4%)4 24 19 17 1 (38,9%/ 425 (77,1%)6

- субтотальное 1 - - 1 13 (3,8%)4 8 13 4 3 (17,8%)? 43 (7,8%/'

- частичное - 1 - 1 13 (3,8%)4 34 22 9 3 (43,3%)5 83 (15,1 %)6

1 - количество соустий с учетом двухсторонних и множественных. 2 - без учета 4 больных с АВФ скальпа, оперированных прямым доступом. 3 - количество больных, у которых произошел рецидив соустья в результате смещения или потери объема баллонов. 4 - суммарный показатель для прямых фистул. 5 - суммарный показатель для непрямых фистул. 6 - общий показатель лечения АВФ.

Ближайшие и отдаленные клинические результаты лечения больных с ЛВФ головы и шеи

Варианты фистул Исходы ^^^^ Прямые п=389 (71,8%) Непрямые п=153 (28,2%) Всего

ПАВФ п=10 АВФ ПА п=11 АВФ скальпа ^ п=8 Др. АВФ п=2 ккс п=358 ДАВФ КС п=62 ДАВФ ЛС п=54 Др. ДАВФ п=30 АЮФ п=7 542

Клнннческне неходы

Выздоровление 9 10 8 - 13 7 1 11 1 60(11,1%)

Улучшение 1 1 - 1 302 40 37 13 5 400 (73,8%)

Без изменений - - - 1 24 13 10 4 - 52 (9,6%)

Ухудшение - - - 16 1 4 2 1 24 (4,4%)

Летальность - - - з 1 2 - - 6(1,1%)

Осложнения 45 (8,3%)

- интракраниальное кровоизлияние 1 - - - 1 - 1 2 - 5 (0,9%)

- ишемические р-ва - - - _ 5 2 2 - 1 10(1,8%)

- парезы ЧМН - - - 11 - 4 - - 15 (2,8%)

- менингит, абсцесс - - - - 2 - - - - 2 (0,4%)

-ТИА - - - - 7 - 3 - - 10 (1,8%)

- тромбозы ЦАС, ЦВС - - - 3 - - - - 3 (0,6%)

Тран ш горный дефицит - - - 18 2 6 - - 26 (4,8%)

Стойкий дефицит - - - - 20 1 4 2 1 28 (5,2%)

Клинические исходы отдаленные п=169

Выздоровление 6 4 - 45 30 14 8 2 109 (64,5%)

Улучшение 1 1 1 16 3 8 - 2 32(19%)

Без изменений - - - 3 4 9 4 1 21 (12,4%)

Ухудшение - - - - 4 1 1 6 (3,5%)

Летальность - - - - 1 - - 1 (0,6%)

эмболии гелевой композицией.

Отдаленные результаты прослежены у 169 больных (31,1%) в сроки от 2 мес. до 18 лет. ККС - 68 больных, АВФ ПА - 5, ПАВФ - 7, ДАВФ КС - 38, ДАВФ ЛС - 33, другие фистулы - 18 (табл. 14).

Отсутствие признаков функционирования соустий отмечено у 109 (64,5%) больных, положительная динамика клинических симптомов в 32 наблюдениях (19%). Стабильное состояние - 21 (12,4%). Ухудшение - 6 больных (3,5%) и в 1 случае - летальный исход вследствие массивного интракра-ниального кровоизлияния при частично выключенной из кровотока распространенной ДАВФ ЛС (0,6%).

Среди наиболее неблагоприятных исходов в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения АВФ было формирование в 7 случаях ложных аневризм в кавернозном синусе и пазухе основной кости. Из них в 1 случае в результате присоединения инфекции в зоне ложной аневризмы сформировался абсцесс, который был дренирован стереотаксическим путем. В 2 случаях аневризмы локализовались в пазухе основной кости и сопровождались профузными носовыми кровотечениями, в остальных - ложные аневризмы располагались в пределах кавернозного синуса. У 3 больных выполнены реконструктивные операции с ремоделированием просвета ВСА с помощью стентов, в 3 случаях - деконструктивные - окклюзия баллоном ВСА на уровне ложной аневризмы.

Алгоритмы эндоваскулярного разобщения АВФ головы и шеи

На основе анализа полученных данных мы разработали алгоритмы лечения АВФ головы и шеи. Лечение прямых ККС и АВФ позвоночной артерии должно начинаться с рутинной методики трансартериального баллонного разобщения. В случаях, когда не удается достичь полного разобщения (сложная конфигурация фистулы, полный разрыв артерии и др.) следует использовать методики баллон- и стент-ассистенции. Дополнительным методом реконструктивной хирургии является использование трансвенозного разобщения фистулы. Эти методики являются эффективными и в лечении рецидивов АВФ в послеоперационном периоде. Вопрос о проведении деконст-руктивных операций должен рассматриваться в последнюю очередь и базироваться на изучении возможностей коллатерального мозгового кровотока. Однако окклюзия несущего сосуда может наступить в ходе реконструктивной операции случайно из-за смещения баллона в просвет артерии в момент отделения его от катетера или смещения витков спиралей через фистулу при венозном доступе. Поэтому исходное ангиографическое исследование при АВФ должно дополняться изучением состояния соединительных артерий, а в сомнительных ситуациях, проведением окклюзионных тестов. В случае развития непреднамеренной окклюзии несущего сосуда на уровне фистулы при компенсированном коллатеральном кровотоке опасаться ишемических осложнений не стоит. Наиболее сложная ситуация складывается при окклюзии ВСА проксимальнее фистулы, в результате чего возникает дополнительное

Интракран. треипинг

Рис. 8. Алгоритм разобщения прямых АВФ внутренней сонной и позвоночных

артерий.

Варианты венозного оттока

ДАВФЛС

МВФ др.

ДАВФКС

Тип А 1 Тип В Тип С

Трансвенозная окклюзия синуса 80-100 %

е-—- ТА эмб. ИВА, гистоакрилом ~ 20-25%

Радиохирургия

Трансартериальная эмб. гастоакрплом 20-25%

| Трансартерц алън ля эмб. О МУХ

80-100".

ТВ, ТВ +ТА

Радяохирургия

I

Транс артериальная эмб. ги сто акрилом 30-50° >

ТВ, ТВ+ТА

Г" Трансартериальная эмб. ()>ЛХ 80-100"»

Рашохирургня

Рис. 9. Выбор методов эмболизации и окклюзии при ДАВФ в зависимости от варианта венозного оттока.

обкрадывание коллатерального кровотока. В этих условиях мы рекомендуем произвести попытку окклюзии супрафистульного отдела ВСА доступом через переднюю или заднюю соединительные артерии микроспиралями. При невозможности разобщения соустья таким путем требуется интракраниаль-ное клипирование ВСА на уровне или ниже устья глазничной артерии. Во всех случаях недостаточного развития соединительных артерий необходимо наложение ЭИКМА (рис. 8). В результате соблюдения вышеуказанной последовательности использования различных методик нам удалось осуществить реконструктивные операции у 90% больных.

Выбор методов разобщения непрямых ДАВФ зависит от локализации и ангиоархитектоники фистул. Трансартериальная эмболизация является малоэффективной в лечении ДАВФ в кавернозном и латеральном синусах. Несколько лучшие результаты получены при ДАВФ другой локализации. При этом предпочтение следует отдавать супереселективной эмболизации с использованием клеевых композиций (цианакрилаты и ONYX). Что касается венозного доступа, то исключительная эффективность разобщения достигнута при лечении ДАВФ КС вне зависимости от типа соустья и вариантов венозного дренажа. Основополагающим критерием в выборе показаний к трансвенозной окклюзии ДАВФ другой локализации мы считаем наличие факта ретроградного дренирования фистулы по венам и синусам мозга (типы оттока В и С). При этом разобщение соустья путем окклюзии дренажных коллекторов не должно приводить к ухудшению условий оттока венозной крови из интракраниального пространства (рис. 9). При всех вариантах ДАВФ в качестве дополнительного метода лечения могут быть использованы методы радиохирургии.

Выводы

1. В соответствие с разработанной классификацией АВФ головы и шеи подразделяются на прямые и непрямые фистулы, имеющие в зависимости от локализации характерную клиническую картину, ангиоархитектонику и варианты клинического течения. Наиболее патогномоничным симптомом является пульсирующий сосудистый шум. Симптомы затруднения венозного оттока в орбите, характерные для АВФ в кавернозном синусе, встречаются при фистулах другой локализации и обусловлены вторичным вовлечением глазных вен в венозный отток из полости черепа.

2. Прямые АВФ вызывают расстройства артериальной циркуляции мозга по типу стил-синдрома. Венозный отток в большинстве случаев осуществляется в экстракраниальном направлении за исключением пиальных АВФ, при которых прямое шунтирование в мозговые вены в 60% случаев обусловливает интракраниальные кровоизлияния. В 2% случаев прямые АВФ травматического генеза являются причиной профузных наружных кровотечений, требующих проведения эндоваскулярных вмешательств по экстренным показаниям.

3. Непрямые и прямые фистулы в кавернозном синусе имеют схожую клиническую симптоматику и крайне редко дают интракраниальные кровоизлияния.

Непрямые фистулы вне кавернозного синуса существенно чаще вызывают нарушения интракраниального венозного кровообращения за счет формирования ретроградного кровотока по венам и синусам мозга. Этот фактор в 29% случаев служит причиной интракраниальных кровоизлияний и в 18% -причиной интракраниальной венозной гипертензии.

4. Методом выбора в лечении АВФ является эндоваскулярный метод. Разобщение соустий возможно артериальным, венозным доступами или их комбинацией. Целью эндоваскулярного лечения прямых фистул сонных и позвоночных должно быть не только выключение фистулы из кровотока, но и сохранение просвета несущего сосуда. Использование клапанных баллон-катетеров, баллон-, стент-ассистирующих методик и методики комбинированного трансартериального и трансвенозного разобщения позволило увеличить долю реконструктивных операций с 71% до 90%.

5. При лечении дуральных АВФ преимущество имеет методика суперселективной эмболизации оболочечных артерий цианакрилатами, которая, по сравнению с использованием твердых частиц, позволяет 1,5 раза повысить радикальность выключения соустья и уменьшить вероятность отсроченной реканализации.

6. Методика трансвенозной окклюзии имеет исключительную ценность в лечении дуральных фистул в кавернозном синусе. Несколько менее она эффективна для лечения фистул в латеральном синусе и требует дополнительной трансартериальной эмболизации. При прямых АВФ этот метод служит вспомогательным средством реконструктивной хирургии.

7. Одномоментное тотальное разобщение длительно существующих АВФ высокого кровотока вне зависимости от использованного метода лечения может привести к развитию синдрома прорыва нормального перфузион-ного давления, связанного с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока. В таких случаях этапное разобщение соустья позволит предотвратить тяжелые геморрагические осложнения.

8. Ложные аневризмы внутренней сонной и позвоночных артерий, сформировавшиеся в отдаленном периоде после баллонного разобщения прямых артерио-венозных фистул, подлежат обязательному эндоваскуляр-ному выключению.

Практические рекомендации

1. Первичная диагностика АВФ головы и шеи должна основываться на комплексе данных клинического, неврологического, офтальмоневрологиче-ского осмотра в сопоставлении с данными КТ и МРТ. Зачастую существенную роль в постановке правильного диагноза играет адекватная оценка характера и локализации сосудистого шума, выявляемого при аускультации

головы и шеи в типичных местах.

2. Окончательная верификация вида АВФ возможна только на основе тщательного ангиографического исследования всех сосудистых бассейнов головы и шеи с обязательным раздельным контрастированием ВСА и НСА.

3. После баллонного эндоваскулярного разобщения ККС и АВФ позвоночной артерии необходимо проведение МРТ и MP-ангиографии через 3-6 мес. после операции с целью выявления ложной аневризмы сосуда на уровне существовавшей ранее фистулы.

4. При непрямых АВФ любой локализации предпочтительна суперселективная катетеризация и эмболизация афферентных сосудов с использованием адгезивных и неадгезивных клеевых композиций. Нецелесообразно использование частиц ПВА для эмболизации ветвей НСА при ДАВФ.

5. Наиболее оптимальным методом лечения ДАВФ в кавернозном синусе, за исключением случаев изолированного кровоснабжения из бассейна НСА, является трансвенозная окклюзия кавернозного синуса с помощью микроспиралей. При невозможности осуществления трансвенозного разобщения соустья предпочтение следует отдавать методам радиохирургии.

6. Лечение больных с АВФ любой локализации, сопровождающихся внутричерепной венозной гипертензией, должно начинаться с эндоваскулярного вмешательства, направленного на максимально возможное уменьшение или полное прекращение патологического артерио-венозного сброса. Ликво-рошунтирующие операции необходимо проводить вторым этапом.

7. При АВФ скальпа наиболее радикальным методом лечения является иссечение зоны артерио-венозного шунта в мягких тканях. Эндоваскулярная эмболизация, как правило, носит паллиативный характер и должна использоваться в качестве метода профилактики интраоперационного кровотечения.

8. Требуется дальнейшее более детальное изучение отдаленных результатов эндоваскулярного лечения АВФ головы и шеи.

Список публикаций по теме диссертации

1. Артериосинусное соустье между средней оболочечной артерией и кавернозным синусом. Хирургическое лечение с использованием баллон-катетера. / Яковлев С.Б. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко - 1997. - № 2. - С. 31-33.

2. The results of proton irradiation of spontaneous arterio-sinus fistulas in the region of cavernous sinus. / Edneva J.N., Kiymski V.A., Serbinenko F.A., Yakovlev S.B., Belyaikin E.V. // Neuroophtalmology. - 1998. - Vol. 20, № 1. -P. 121.

3. Прогноз результатов протонного облучения у больных со спонтанными артериосинусными соустьями в области пещеристого синуса. / Серби-ненко Ф.А., Крымский В.А., Яковлев С.Б., Еднева Я.Н. // Материалы III научно-практической нейроофтальмологической конференции, Москва.

1999. - С. 30-32.

4. Радиохирургия протонным пучком артериосинусных соустий в области пещеристого синуса. / Сербиненко Ф.А. Крымский В.А., Яковлев С.Б., Еднева Я. Н. и др. // Материалы V международного симпозиума "Повреждение мозга (малоинвазивные способы диагностики и лечения)". СПб -1999. С 304-305.

5. Соустья между менингеальными артериями и кавернозным синусом: клиника, диагностика, лечение. / Сербиненко Ф.А., Яковлев С.Б., Еднева Я.Н., Смирнов H.A., Крымский В.А. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко - 1999. - № 4. - С. 2-7.

6. Предупреждение осложнений при искусственной эмболизации ветвей наружной сонной артерии. / Сербиненко Ф.А., Яковлев С.Б., Лысачев А.Г., Арустамян С.Р. // Материалы IH съезда нейрохирургов России. СПб., 4-8 июня 2002. - С. 367.

7. Церебральная гемодинамика у больных с каротидно-кавернозными соустьями. / Сербиненко Ф.А., Шахнович В.А., Яковлев С.Б. // Материалы III съезда нейрохирургов России. С-Пб. - 4-8 июня 2002. - С. 366-367.

8. Эндоваскулярное лечение профузных носовых кровотечений. / Сербиненко Ф. А., Яковлев С.Б., Лысачев А. Г., Бочаров A.B., Бухарин Е.Ю. /У Материалы III съезда нейрохирургов России. С-Пб. - 4-8 июня 2002. - С. 367-368.

9. Невропатия зрительного нерва у больных с травматическими каротидно-кавернозными соустьями. / Архангельская Я.Н., Соколова О.Н., Яковлев С.Б. // Материалы VIII Московской Научно-практической нейроофталь-мологической конференции, М., 2004. - С. 47-49.

10. Артерио-венозные мальформации. // Филатов Ю.М., Белоусова О.Б., Яковлев С.Б. // В кн: Гусев Е.И., Коновалов А.Н. Руководство по неврологии и нейрохирургии, т. 3 ч.2, с. 162-183.

11. Endovascular microcoil occlusion of suprafistulic of ICA in the CCF through the PCA artery. / Yakovlev S.B. // 6th Meeting of the Asian-Australasian Federation of interventional and therapeutic neuroradiology. March 25-27, 2004 Bangkok, Thailand. - P. 56.

12. Эндоваскулярная эмболизация ABM задней черепной ямы. / Яковлев С.Б., Бухарин Е.Ю., Бочаров A.B. // Материалы VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии". 27-29 мая 2004, С-Пб. - С. 144-145.

13. Обоснование венозного доступа в эндоваскулярной нейрохирургии и начальные результаты его клинического применения. / Яковлев С.Б., Бочаров A.B., Бухарин Е.Ю., Арустамян С.Р. // Материалы VII международного симпозиума "Новые технологии в нейрохирургии". 27-29 мая 2004, С-Пб. - С. 144.

14. Эндоваскулярное разобщение травматической каротидно-кавернозной фистулы с помощью стент-графта. Случай из практики. / Яковлев С.Б.,

Бочаров А. В., Бухарин Е. Ю., Архангельская Я. Н. // Вестник "Джомеди-ка информирует". - 2005. - № 2. - С. 8-11.

15. Intracranial Arteriovenous Dural Fistulas Symptomatically Simulating Carotid Cavernous Fistula. Case Reports. / Akhangelskaya Y., Serova N., Yakovlev S. Eliseeva N. // 7th Meeting of the European Neuro-Ophthalmology Society, Moscow, June 26-29,2005. - P. 72.

16. Our Experience in Treatment of Dural Carotid-Cavernous sinus Fistulas. / Akhangelskaya Y.N., Yakovlev S.B., Krymski V.A. // 7th Meeting of the European Neuro-Ophthalmology Society, Moscow, June 26-29,2005. - P. 68.

17. Endovascular treatment of epistaxis / Yakovlev S.B. Bocharov A.V., Bukharin E. Yu., Dorokhov P. S. / 8th Congress of the World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, Venice, Italy 19-22 Oct. 2005 // Interventional Neuroradiology -2005. - Vol. 11.- Suppl. 2. - P. 110.

18. Опыт лечения больных со спонтанными артериосинусными соустьями в области пещеристого синуса. / Архангельская Я.Н., Яковлев С.Б. // Сборник научных трудов международного симпозиума "Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты" 24 - 26 октября 2005, М. - С. 180 -183.

19. Endovascular Treatment of Brain Avm's. / Yakovlev S., Bocharov A., Bukharin E., Arustamyan S., Smirnov N. // Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery. March 29 - April 1, 2006. Caen, France. - P. 59-60.

20. Эндоваскулярное лечение твердооболочечных артерио-венозных фистул. / Яковлев С.Б., Бочаров А.В., Бухарин Е.Ю., Лысачев А.Г., Архангельская Я.Н. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. 18-22 июня 2006, М.-С.313.

21. Тактика эдоваскулярного лечения наружных кранио-фациальных кровотечений. / Дорохов П.С., Яковлев С.Б., Бочаров А.В., Бухарин Е.Ю. Ару-стамян С.Р. Капитанов Д.Н. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. 18-22 июня 2006, М. - С. 260.

22. Эндоваскулярное лечение артерио-венозных мальформаций головного мозга. / Яковлев С.Б., Бочаров А.В., Арустамян С.Р., Бухарин Е.Ю., Лысачев А.Г. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. 18-22 июня 2006, М.-С.312.

23. Роль нейроофтальмологических симптомов в оценке эффективности лечения артериосинусных соустий в кавернозном синусе. / Архангельская Я.Н., Яковлев С.Б., Крымский В.А. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. 18-22 июня 2006, М. - С. 247.

24. Мониторинг церебральной гемодинамики и микроэмболов при эндова-скулярных операциях. / Шахнович А.Р., Яковлев С.Б., Лазарев В.А., Луб-нин А.Ю., Абузайд С.М., Кудрявцев И.Ю., Бочаров А.В, Бухарин Е.Ю. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. 18-22 июня 2006. - М., С. 307.

25. Венозное кровообращение мозга, ликвородинамика, упругость и резервная емкость кранио-вертебрального содержимого при окклюзионной гидроцефалии и доброкачественной внутричерепной гипертензии. / Шахно-вич А., Меликян А., Арутюнов Н., Коршунов А., Яковлев С., Арустамян С., Кудрявцев И., Елисеева Н., Абузайд С., Дубровина О., Бехтерева Т. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. 18-22 июня 2006, М. - С. 495-496.

26. Использование стент-графта в эндоваскулярной нейрохирургии. / Яковлев С.Б., Тиссен Т.П., Бочаров A.B., Бухарин Е.Ю. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко - 2006. - № 2 - С. 53-56.

27. Our experience of intracranial stenting in treatment of wide-necked aneurysms and CCF. / Yakovlev S.B., Bocharov A.V., Bukharin E.Ju., Arustamyan S.R., Tissen T.P. // Neuroradiology. - 2006. - Vol. 48. - Suppl. 2. - P. 119.

28. Новые направления в эндоваскулярной нейрохирургии. / Яковлев С.Б., Бочаров A.B., Арустамян С.Р., Бухарин Е.Ю., Дорохов П.С., Аронов М.С. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии". М., 26-27 сентября 2006. - С. 21.

29. Эндоваскулярное лечение травматических повреждений экста- интракра-ниальных сосудов. / Яковлев С.Б., Лысачев А.Г., Бочаров A.B., Архангельская Я.Н. // В кн. Коновалов А.Н., Потапов A.A., Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, Москва. 2006. - С. 319-351.

30. Неинвазивное исследование ликвородинамики (Л), кранио-вертебральных объемных соотношений (КВОС) и венозного кровообращения головного мозга при окклюзионной гидроцефалии (ОГ) и доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВГ). / Шахнович А.Р, Шах-нович В.А., Меликян А.Г., Коршунов А.Е., Арутюнов Н.В., Яковлев С.Б., Арустамян С.Р., Кудрявцев И.Ю., Елисеева Н.М., Абузайд С.М. // Материалы II Всероссийской конференции "Детская нейрохирургия", Екатеринбург, 27-29 июня 2007. - С. 23.

31. Современные принципы эндоваскулярного лечения сосудистой патологии детского возраста. / Яковлев С.Б., Бочаров A.B., Бухарин Е.Ю., Горе-лышев С.К., Меликян А.Г., Кочкин Ю.А., Сорокин B.C., Леменева Н.В. // Материалы II Всероссийской конференции "Детская нейрохирургия". Екатеринбург, 27-29 июня 2007. - С. 91-92.

32. Эндоваскулярное лечение травматических артерио-венозных фистул. / Сербиненко Ф.А., Яковлев С.Б., Лысачев А.Г., Бочаров A.B., Бухарин Е.Ю., Арустамян С.Р., Архангельская Я.Н. // II международная школа "Эндоваскулярная хирургия при мальформациях сосудов и ишемической болезни головного мозга", С.-Пб., 2007. - С. 108-109.

33. Дуральные артерио-венозные фистулы. Этиология, патогенез, клиника, лечение. / Яковлев С.Б., Бочаров A.B., Бухарин Е.Ю., Лысачев А.Г., Ару-

стамян С.Р., Архангельская Я.Н. // II международная школа "Эндоваску-лярная хирургия при мальформациях сосудов и ишемической болезни головного мозга". С.-Пб., 2007. - С. 109-110.

34. Роль нейроофтальмологических симптомов в оценке эффективности лечения спонтанных артериосинусных соустий в пещеристом синусе. / Архангельская Я.Н., Яковлев С.Б. // Материалы IX научно-практической нейроофтальмологической конференции "Актуальные вопросы нейрооф-тальмологии", М., 26 января 2007. - С. 113-115.

35. Эндоваскулярная нейрохирургия: новые подходы. / Яковлев С.Б., Бочаров A.B., Арустамян С.Р., Бухарин Е.Ю., Дорохов П.С., Аронов М.С. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии", М., 25-26 сентября. - 2007. - С. 136.

36. Первый опыт применения установки "Гамма-нож" для радиохирургического лечения интракраниальных объемных образований. / Голанов A.B., Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Ильялов С.Р., Костюченко В.В., Пронин И.Н., Маряшев С.А., Яковлев С.Б., Лубнин А.Ю., Серова Н.К., Ни-конова Н.Г. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко -2007 г.-№1,-С. 3-10.

37. Эндоваскулярное лечение артерио-венозной патологии головного мозга. / Яковлев С.Б., Бочаров A.B., Бухарин Е.Ю., Арустамян С.Р., Архангельская Я.Н., Дорохов П.С. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Спецвыпуск 2007. Материалы II Российского Международного конгресса "Церебро-васкулярная патология и инсульт". С-Пб, Медиа Сфера. - 2007. - С. 307.

38. Клиническая классификация, концептуальные подходы и высокие технологии в лечении последствий черепно-мозговой травмы. / Лихтерман Л.Б., Потапов A.A., Сербиненко Ф.А., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Яковлев С.Б. // Неврология. - 2008. - № 1. - 22-31.

39. Прямые каротидно-кавернозные соустья. Клиника, ангиоархитектоника и эндоваскулярное лечение. / Яковлев С.Б., Бочаров A.B., Бухарин Е.Ю., Арустамян С.Р., Архангельская Я.Н. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко - 2008. - № 4 (принято в печать).

Отпечатано в ООО "Компания Спутник+" ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 15.10.08. Тираж 125 экз. Усл. п.л. 3,12