Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Эндотоксиновая агрессия в патогенезе и клиникепрогрессирующей хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 ¡¡!0/Ш2

ЧИЖИКОВ Николай Васильевич

Эндотокснновая агрессия в патогенезе и клинике прогрессирующей хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Институте общей и клинической патологии Клинико-диагностического общества г. Москва, в Московском госпитале ветеранов войн №2, в Пензенском областном госпитале ветеранов войн.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор,

лауреат Государственной премии

А.М.Светухин

М.Ю Яковлев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

В.А.Евсеев

А.Г.Марачев

А.Е.Зотиков

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Защита состоится " 13 " июня 2002 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.003.01 при Научно-исследовательском институте общей патологии и патофизиологии РАМН по адресу: 125315, Москва, Балтийская ул., 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " 1$ " мая 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук Л.Н.Скуратовская

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди всех заболеваний аорты и ее ветвей наиболее часто встречаются атеросклеротические поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей, приводящие к развитию синдрома хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) [В.Анестиади, Е.Зота, 1991; Е.И.Чазов, 1994; Е.П.Бурлева, О.А.Смирнова, 1999]. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза составляют 20% от всех видов сердечнососудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения [А.В.Сусеков, В.В.Кухарчук, 1997]. Частота возникновения симптомов ХИНК у первично здоровых субъектов в возрасте 40-60 лет составляет 5,0-8,6 случаев на 1000 человек в год [В.М.Кошкин, 1998]. Количество этих больных увеличивается с возрастом и после 6-7 -десятилетия жизни распространенность составляет уже 5-7%.

Особенностями данных заболеваний является тенденция к неуклонному прогрессированию патологического процесса, высокие показатели инвалидизации, количества ампутаций и летальности [Ю.В.Белов и др., 1992; Р.З.Лосев и др., 1995]. Наличие ХИНК увеличивает риск смертельных исходов в 2-4 раза, причем за 5-10 лет наблюдения умирает до 60% больных. По данным литературы, тромботические осложнения у больных ХИНК обуславливают от 50% до 75% летальных исходов [Bowlin S.J. et al., 1994; Gavrilenko G.A. et al., 1998].

Системный характер атеросклероза, когда в процесс вовлекаются не только смежные, но и отдаленные бассейны, приводит к возникновению симультантных поражений различных сосудов, кровоснабжающих жизненно важные органы [Fagrell В. et al., 1992]. Генерализованные проявления атеросклероза находят свое отражение в виде ишемической болезни сердца (ИБС), дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии (ДАЭ), систолической артериальной гипертензии (АГ), инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД) и других осложнений, которыми определяется не только заболеваемость, но, в значительной мере, и высокая смертность в группе лиц пожилого и старческого возраста [М.Д.Князев и др., 1980; Wilson P.W. et al., 1998].

Клинические проявления ХИНК в пожилом и старческом возрасте имеют свои особенности. У половины пожилых больных и у 85% пациентов старческого возраста ХИНК сочетается, как правило, с заболеваниями различных органов и систем, так как с возрастом происходит "накопление" болезней: после 50 лет почти каждый человек уже имеет 3-5 хронических заболеваний и с каждым последующим десятилетием это количество может возрастать [В.Л.Леменев и др., 1992; И.И.Затевахин и др., 1999; D'Amore, Thompson R.W. et al., 1987].

Особенности течения ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста ставят перед ангиохирургом множество вопросов о тактическом подходе в

выборе наиболее оптимального вида оперативного вмешательства или комплексного консервативного лечения.

Реконструктивные операции на аорто-подвздошно-бедренных сегментах составляют основную массу оперативных вмешательств, выполняемых в ангиохирургических центрах и отделениях [А.В.Покровский, 1979; Panayiotopoulos J.P. etal., 1997].

Непосредственный исход операции зависит от степени ишемии конечности, протяженности окклюзионного процесса, технического совершенства проведенной реконструкции, наличия сопутствующей патологии [Г.Г.Прохоров и др., 1992; А.М.Светухнн и др., 2001; Hunink M.G.M. etal., 1995].

Остается высоким процент тромбозов, разрывов, образования аневризм, инфекционных осложнений. Актуальность проблемы постоянно возрастает в связи с увеличением объема сложности оперативных вмешательств [Г.Л.Ратнер, Г.Е.Слуцкер, 1995; Jackson L.A. et al., 1997].

Ряд симптомов и синдромов, развивающихся при прогрессирующей ХИНК и терминальных осложнениях заболевания (тяжелая интоксикация, гемодинамические нарушения, тромбогеморрагический синдром), сходны с эффектами, вызываемыми в эксперименте эндотоксином (ЭТ) грамотрицательных бактерий, который является одним из наиболее биологически активных соединений [Н.К.Пермяков, М.Ю.Яковлев, 1989, 1990; Arditi М. et al., 1993; Abbate R. et al., 1996]. ЭТ представляет собой липополисахарид (ЛПС), который является структурным компонентом клеточной стенки всех грамотрицательных бактерий. Он состоит из трех крупных частей: так называемого липида А, ядра (олигосахарида) и боковых цепей, построенных из повторяющихся углеводных звеньев. Углеводные компоненты боковых цепей и частично ядра у разных видов бактерий могут различаться, тогда как структура липида А идентична для ЛПС разных видов грамотрицательных бактерий. Именно липид А определяет токсичность эндотоксинов различных грамотрицательных бактерий и практически весь спектр биологической активности ЛПС [Berman R.S. et al., 1993].

ЭТ кишечной микрофлоры принимает самое активное участие в процессах гомеостаза и обладает способностью поддерживать все звенья иммунной системы в состоянии физиологического тонуса [Yakovlev М., 2000]. В незначительных количествах ЭТ может присутствовать в общем кровотоке, то есть, имеет место так называемая "физиологическая системная эндотоксинемия" (СЭЕ) [М.Ю.Яковлев, 1988, 1993]. Физиологические концентрации ЛПС в кровотоке, при эффективно работающих антиэндотоксиновых системах, не оказывают патогенного действия. При избыточном поступлении ЭТ в кровоток и недостаточности этих систем может развиваться "эндотоксиновая агрессия" (ЭА) [Yakovlev М., 2000], при которой ЛПС оказывает патогенное действие. В этих условиях ЭТ способен повреждать целостность эндотелиальной выстилки сосудов, вызывать пролиферацию мезенхимальных и появление "пенистых" клеток,

индуцировать развитие и/или прогрессиролание атеросклероза [Ю.В.Конев, 1997; В.Г.Лиходед и др., 1996; М.Ю.Яковлев, 1987, 1988; Richards P.S. et al., 1985].

Несмотря на кажущуюся очевидность участия ЛПС в процессах образования атеросклеротических бляшек, вопрос о роли ЭТ в атерогенезе до настоящего времени остается спорным [Murakami М., Yamada N., 1996]. Кроме того, не всегда ясны причины и источники интоксикации после оперативного или консервативного лечения ХИНК, развития тромбозов шунтов, рестенозов после операции бедренно-подколенного шунтирования.

Не определена роль ЛПС в прогрессировашш ХИНК, развитии тяжелых осложнений (в т.ч. терминальных) и танатогенезе. Решение этих вопросов до настоящего времени не представлялось возможным, поскольку клиницисты не обладали доступными методами определения ЭТ в плазме крови и оценки гуморального и гранулоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета. Лишь в последние годы разработаны новые широко доступные методы «Микро-ЛАЛ-тесг», «СОИС-ИФА» и «ЛПС-тест-ИФА» (патенты РФ: №№ 2011993, 2088936, 2093825), позволяющие оценить содержание ЛПС в плазме крови, содержание антиэндотоксиновых антител и наличие лейкоцитов, несущих на своей поверхности связанный ЭТ. Применение этих методов позволило установить, что у практически здоровых людей в возрастной группе от 16 до 60 лет эпизоды присутствия ЛПС в плазме крови фиксируются при помощи ЛАЛ-теста лишь у 31,25% волонтеров что, по-видимому, отражает транзиторный характер СЭЕ [Yakovlev М., 2000], а содержание лейкоцитов, связавших ЭТ, достигает 3-4% [В.Г.Лиходед и др., 1996]. Показатели гуморального и гранулоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета, начиная с 50-55 летнего возраста, у подавляющего большинства практически здоровых людей имеют неуклонную тенденцию к снижению (исключение составляют лишь долгожители) [Ю.В.Конев, 1997].

Необходимо отметить, что до настоящего времени в литератуте нет данных не только о выраженности СЭЕ и состоянии антиэндотоксинового иммунитета у больных ХИНК, но и физиологических норм этих показателей у лиц пожилого и старческого возраста. Все это определяет, на наш взгляд, актуальность данного исследования.

Цель работы - определить роль эндотоксиновой агрессии в патогенезе и клинике прогрессирующей ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Определить содержание эндотоксина в плазме крови и показатели гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета у больных ХИНК в дооперационном периоде.

2. Оценить целесообразность использования скрининговых эндотоксин-тест-систем для выбора вида оперативного лечения ХИНК.

3. Провести сравнительную клинико-лабораторную оценку эффективности консервативного лечения ХИНК вазапростаном и трентапом и влияния этих препаратов на содержание эндотоксина в плазме крови и показатели гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета.

4. Определить значимость скрининговых эндотоксин-тест-систем для оценки эффективности лечебных мероприятий и прогноза течения ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста.

5. Установить роль избытка эндотоксина в системном кровотоке и недостаточности антиэндотоксинового иммунитета (эндотоксиновой агрессии) в патогенезе прогрессирующей ХИНК и развитии осложнений в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования.

Выявлено высокое содержание эндотоксина грамотрицательных бактерий в плазме крови и значительное снижение резервов связывания эндотоксина лейкоцитами у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей.

Показано, что содержание эндотоксина в плазме крови у этих больных повышается с увеличением длительности заболевания, степени хронической артериальной недостаточности и количества сопутствующих заболеваний.

Выявлена связь между развитием послеоперационных осложнений у больных хронической ишемией нижних конечностей, содержанием эндотоксина в плазме крови, титрами антиэндотоксиновых антител и наличием резервов связывания эндотоксина лейкоцитами.

Установлено, что эндотоксиновая агрессия (высокое содержание эндотоксина в плазме крови при недостаточности антиэндотоксинового иммунитета) является важным патогенетическим фактором, обуславливающим прогрессирование хронической ишемии нижних конечностей и развитие осложнений.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Определение содержания эндотоксина в кровотоке и показателей гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета может быть использовано в героангиохирургии для оценки клинического состояния больных, отбора больных для различных видов оперативного вмешательства, прогнозирования возможности развития различных послеоперационных осложнений и оценки эффективности лечения.

Препараты трентал и вазапростан могут быть использованы для лечения больных хронической ишемией нижних конечностей с целью снижения содержания эндотоксина в плазме крови и повышения активности лейкоцитарного и гуморального звеньев антиэндотоксинового иммунитета. Трентал с этой целью рекомендуется использовать у больных моложе 74 лет,

б

тогда как вазапростан проявляет свою лечебную эффективность и у больных старше 74 лет.

Особенности клинического течения хронической ишемии нижних конечностей у больных старших возрастных групп, характеризующиеся высокой вероятностью развития различных сопутствующих заболеваний атеросклеротического генеза, позволяют рекомендовать примерно равнозначное применение оперативного или консервативного методов лечения.

Результаты исследования могут быть использованы при написании разделов, касающихся систем крови и кровообращения, в руководствах по патологической физиологии атеросклероза, ангиологии. Разработанные методики определения эндотоксина и выявленные закономерности изменений иммунитета к эндотоксину грамотрицательных бактерий кишечника представляют собой основу для дальнейших исследований в этой области.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных хронической ишемией нижних конечностей пожилого и старческого возраста эндотоксиновая агрессия на фоне угнетения гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета является важным патогенетическим фактором, который обуславливает прогрессирование заболевания и развитие осложнений.

2. Показатели содержания эндотоксина в плазме крови и активности гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета определяют тяжесть клинического состояния больных хронической ишемией нижних конечностей, выбор вида оперативного или консервативного лечения, прогноз развития послеоперационных осложнений и оценку эффективности проведенного лечения.

3. Препараты вазапростан и трентал снижают содержание эндотоксина в плазме крови, повышают активность гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета и значительно улучшают клиническое состояние больных хронической ишемией нижней конечности, однако трентал проявляет свою эффективность только у больных моложе 74 лет.

Внедренне результатов работы. Результаты исследований и использованные методики внедрены в практику работы хирургического отделения Пензенского областного госпиталя ветеранов войн, Института общей и клинической патологии Клинико-Диагностического Общества, Москва.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 9-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 1998); Всероссийской научной конференции "Современные проблемы валеологии и эндоэкологической реабилитации в

лечебном и учебном процессе" (Пенза, 1999); 1 Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999); II областной научно-практической конференции "Проблемы геронтологии и гериатрии на рубеже XX-XXI веков" (Пенза, 2000); II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII - Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе (Петрозаводск, 2000); 6th Conference of the international Endotoxin society Institute Pasteur (Paris, 2000), Всероссийской научно-практической конференции "Современные проблемы и перспективы развития валеологии, коррекционной педагогики и реабилитологии" (Пенза, 2000); Всероссийской научной конференции по патологической анатомии, посвященной памяти профессоров И.К.Есиповой и В.Н.Галанкина (Москва, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, из них одна монография.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 235 работ, из них 83 на русском языке. Объём диссертации - 209 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 93 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением в Московском госпитале ветеранов войн №2, Пензенском областном госпитале ветеранов войн и МСЧ №2 г. Пенза находилось 456 больных с различными проявлениями ХИНК атеросклеротического генеза в возрасте от 60 до 89 лет (430 мужчин, 26 женщин).

Пациентов пожилого возраста (60-74 лет) в группу наблюдения было включено 270 (59,1%), пациентов старческого возраста (75-90 лет) - 186 (40,9%). Средний возраст больных составил 75,6±2,8 лет. Давность заболевания составляла от 1 до 40 лет.

Основным критерием включения в группу наблюдения явилось наличие проявлений ХИНК атеросклеротического генеза.

Группа госпитального контроля (группа сравнения) состояла из 21 человека без клинических признаков ХИНК и других проявлений атеросклероза, средний возраст пациентов - 74,5±1,8 лет. Эти больные находились в клинике в связи с наличием заболеваний: холецистит, грыжи различной локализации, лигатурные свищи, варикозное расширение вен нижних конечностей и т.д.

Кроме того, было обследовано 30 практически здоровых людей в возрасте 30-40 лет, их показатели были приняты за физиологическую норму.

Клиническая характеристика обследованных больных и частоты распространенности сопутствующих заболеванй атеросклеротического генеза представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы, у большинства пациентов с ХИНК выявлены сочетания с другими заболеваниями атеросклеротического генеза: ИБС, ДАЭ, АГ, ИНСД, которые усиливают проявления хронической ишемии нижних конечностей. Это объясняется поражением атеросклерозом артерий других бассейнов: венечных, сонных, почечных и т.д.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных (частота распространенности различных сопутствующих заболеваний в обследуемой группе)

Проявления атеросклероза Возраст пациентов (лет) Всего

60-69 70-74 75-79 80-84 85-89 а. ч. %

Количество больных

ХИНК 28 242 126 48 12 456 100

ИБС 13 189 97 43 7 349 76,5

ДАЭ 6 86 73 41 8 214 46,9

АГ 5 72 54 22 4 157 34,4

ИНСД 3 9 8 1 2 23 5

Кроме общеклинических методов исследования, всем больным при поступлении в клинику, во время лечения и после лечения, проводили лабораторную диагностику (клинический анализ крови, коагулограмму крови, биохимические исследования липидного спектра крови: определяли общий холестерин и р-липопротеиды; общий белок и белковые фракции, печеночные пробы крови; бактериологическое исследование кала).

У всех пациентов было изучено функциональное состояние коллатерального кровообращения по данным реовазограмм. Диагностику стено-окклюзирующих поражений магистральных артерий, определение систолической линейной скорости кровотока и коэффициента его ассиметрии проводили методом ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования аорты и артерий нижних конечностей.

У всех больных перед операцией проводили ангиографическое исследование брюшной аорты и ее ветвей, артерий нижних конечностей.

Иммунологические исследования проведены на базе Института общей и клинической патологии Клинико-Диагностического Общества, г.Москва.

Определение плазменного эндотоксина крови проводили лимулюс-тестом (микро-ЛАЛ-тест), основанным на способности липополисахарида вызывать коагуляцию белковых фракций гемолимфы амебоцитов краба 1лти1и5 ро1урЬепиз [Р.А.Уразаев и др., 1992].

Идентификацию лейкоцитов, связавших эндотоксин, и резервов связывания ЭТ лейкоцитами проводили иммуноферментным методом (ЛПС-тест-ИФА) [В.Г.Лиходед и др., 1996].

Определение титров антител к гликолипиду хемотипа Re и к ЛПС E.coli 014 в плазме крови проводили методом иммуноферментного анализа (СОИС-ИФА) [Р.А.Уразаев и др., 1992].

Накопление и обработку данных проводили с использованием программы MS Excel (Ver.5.0.). Вычисляли средние значения и ошибки средних. Сравнение групп (выборок) проводили при помощи t-критерия Стыодента и критерия у_2. Уровень значимости, если иной не указан, принят 0,95. Для расчета достоверности различий малых выборок (менее 30 наблюдений) использовали парный критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Результаты исследования представлены в виде М+т. Вероятность р<0,05 считали достаточной для вывода достоверности различий между вариационными рядами. При р>0,05 разница между величинами расценивалась как статистически незначимая.

Результаты исследовании и их обсуаадеиие.

Клинические особенности ХИНК у лиц инволюционного периода.

Пациенты инволюционного периода с ХИНК обращаются в хирургический

стационар в большинстве случаев (70,8%) с III степенью заболевания.

Таблица 2

Основные симптомы ХИНК

Возраст больных

Симптомы Пожилой Старческий

Количество больных

а.ч. % а.ч. %

Перемежающаяся хромота, м 206 76,3 92 49,4

Спорадические боли в покое 15 5,4 25 13,4

Судороги 172 63,7 32 17,2

Зябкость стоп 268 99 56 30

Утомляемость 102 37,7 170 91,3

Острая ишемия 5 1,9 19 10,2

Парестезии 208 77 83 44,6

Постоянные боли 61 22,6 25 13,4

Язвы на пальцах 42 15,5 43 23,1

Язвы в области пятки 5 1,9 1 0,5

Язвы в области голени 3 1,1 1 0,5

Отеки 19 7 10 5,3

Анализ основных симптомов ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста представлен в таблице 2. У пациентов пожилого возраста

преобладают: зябкость стоп - у 99%; перемежающаяся хромота - у 76,3%; болезненные судороги, чувство "одеревенения", требующее остановки при ходьбе - у 63,7%; парестезии - у 77% пациентов.

У лиц старческого возраста выявлены следующие характерные симптомы: утомляемость мышц голени, бедра, ягодиц - у 91,3%; перемежающаяся хромота - у 49,4%; парестезии, усиливающиеся ночью - у 44,6%; зябкость стоп - у 30% пациентов. Трофические изменения в виде язв на голени, пятке, пальцах стоп у больных пожилого возраста выявлены в 18,5%, а у лиц старческого возраста в 24,1% наблюдений.

Таким образом, различия в преобладании тех или иных симптомов при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей у лиц инволюционного периода связаны с тем, что пациенты старческого возраста, в основном, госпитализируются в хирургический стационар в стадии хронической критической ишемии нижних конечностей.

Результаты реовазографического обследования больных с ХИНК позволили установить, что амплитуда реограмм уменьшается пропорционально уменьшению интенсивности кровообращения. В результате этого систолический объем становится более продолжительным и менее крутым, вершина анакроты закругляется, диастолический спуск пологий и сглаженный, дикротические зубцы, как правило, отсутствуют. Величина реовазографического индекса (РИ) позволяет установить степень ишемии.

Незначительное снижение кровенаполнения сосудов нижних конечностей (РИ составил 0,8-0,9 ед.) выявлено у 9% пациентов старшего возраста, умеренное - (РИ=0,6-0,7 ед.) - у 3% (пожилого) и 9% (старческого), значительное - (РИ=0,1-0,5ед.) - у 39,3% (пожилого) и 40% (старческого) и критическая ишемия (РИ ниже 0,1 ед.) - у 48,7% пожилого и 42% лиц старческого возраста. Показатели значительного снижения кровенаполнения сосудов нижних конечностей и критической ишемии были примерно одинаковы у лиц пожилого и старческого возраста. Данный показатель РИ характерен при множественных окклюзиях сосудов нижних конечностей, сопровождающихся тяжелой ишемией. Из-за малой высоты реографических волн (РИ 0,1-0,15 ед.) оценка количественных показателей оказывалась затруднительной, т.к. дополнительные волны на катакроте не обнаруживались.

Проведение пробы реактивности сосудов на нитроглицерин показало, что лишь в единичных случаях реакция достаточная, у 1/3 пациентов -ослаблена, у 2/3 - отсутствует, что свидетельствует о наличии органических изменений артерий.

При исследовании магистрального кровотока по наружной подвздошной, общей бедренной, бедренной глубокой и поверхностной, подколенной и берцовым артериям нижних конечностей у 5,1% пациентов был выявлен компенсированный кровоток. При этом лодыжечно-

брахиальный индекс (ЛБИ) составлял 0,6-0,8 усл.ед. У 10,2% пациентов ЛБИ снижался до 0,4-0,6 усл.ед., что указывало на субкомпенсированный кровоток, т.е. умеренную степень ишемии. У 34,6% пациентов ЛБИ снижался до 0,2 усл.ед., что указывало на декомпенсированный кровоток, т.е. значительную степень ишемии. У 50,1% пациентов ЛБИ определяли ниже 0,2 усл.ед. Снижение ЛБИ ниже 0,2 усл.ед. по направлению от центра к периферии свидетельствовало о наличии блока на уровне поверхностной бедренной артерии или артерий голени, слабо развитой коллатеральной сети и сомнительных возможностях реваскуляризации пораженной атеросклерозом нижней конечности.

Исследование допплеровским методом аорто-подвздошного сегмента позволило у 32 пациентов выявить уменьшение его диаметра на 50% с одновременной окклюзией берцовых артерий. У 25 пациентов диагностирован стеноз аорто-подвздошного сегмента более 75%, а кровоток на артериях голени был субкомпенсированным. У 21 больного нами выявлены различные степени стенозов бедренно-подколенного сегмента, причем окклюзию отмечали у 17 пациентов.

Нами выделено 3 вида кровотока: магистральный, магистральный измененный и коллатеральный. У 72 пациентов были обнаружены сочетания всех 3 видов кровотока от аорто-подвздошного сегмента до артерий стоп. У 32 больных на артериях голени не смогли определить кровоток из-за отека мягких тканей. Это были пациенты с критической ишемией нижних конечностей. У 29 больных выявлен компенсированный коллатеральный кровоток сосудов нижних конечностей с отсутствием магистрального кровотока.

При изучении линейной скорости кровотока в различных артериях нижних конечностей (табл.3), во всех группах было выявлено выраженное снижение систолической линейной скорости кровотока (СЛСК). У пациентов старческого возраста эти нарушения превалировали, что, возможно, является следствием прогрессирующего атеросклеротического процесса, обусловленного гиперхолестеринемией, в частности, Р - липопротеидемией.

При окклюзии аорто-подвздошного сегмента у 25 пациентов качественная характеристика была следующей: на спектрограмме бедренной артерии регистрировали нарушения формы огибающей, исчезновение обратного и отраженного кровотока, увеличение времени подъема кривой и снижение пиковой систолической частоты. Такие же изменения кровотока наблюдали у 28 больных по подколенной артерии с окклюзией бедренного сегмента. У этих пациентов с дистальных сосудов отмечали притупление вершины, исчезновение волны обратного кровотока и снижение пиковой

систолической частоты. У 78 больных стенки периферических артерий, пораженные атеросклерозом, имели неровные контуры.

Таблица 3

Показатели систолической линейной скорости кровотока (СЛСК) в артериях _нижних конечностей у гериатрических больных с ХИНК_

Исследуемый сосуд (артерия) СЛСК, норма, кГц Сторона измерения Возраст пациентов Достоверность различий

Пожилой п=45 Старческий п=33

Наружная подвздошная 3-4 Правая 2,4+0,2 2,2±0,3 р<0,05

Левая 2,9±0,3 2,7±0,1 р<0,05

Общая бедренная 2,0 Правая 1,5 ±0,3 1,4+0,2 р<0,05

Левая 1,9+0,2 1,7+0,02 р<0,05

Подколенная 2,0 Правая 1,8±0,1 1,6+0,2 р<0,05

Левая 1,9±0,1 1,65±0,1 р<0,05

Задняя берцовая 5-7 Правая 1,4±0,3 1,1 ±0,2 р<0,01

Левая 1,7+0,2 1,5+0,1 р<0,01

Артерия тыла стопы 3 Правая 0,8±0,2 0,7±0,2 р<0,01

Левая 0,5±0,1 0,4±0,1 р<0,01

Отражающая способность их была различна: максимальный эхо-сигнал давали кальцинированные бляшки, остальные участки стенки имели меньшую интенсивность отражения, однако она всегда была выше, чем у стенок непораженного сосуда. В местах стенозирования артерий были хорошо видны участки кальциноза стенки, которые отличались более высокой эхо-плотностью. При стенозах отмечали феномен исчезновения пульсации стенок артерий. При локальных стенозах были трудно различимы исчезновения пульсации на небольших участках артерий. В 17 случаях протяженного стеноза (от 8 до 18 см) отчетливо выявляли снижение пульсации при приближении к зоне стеноза и полное прекращение сокращений стенок сосуда в месте стенозирования.

Основным методом топической диагностики атеросклеротического поражения сосудов и оценки коллатерального кровообращения при хронической ишемии, являлась рентгеноконтрастная ангиография брюшной аорты и ее магистральных артерий нижних конечностей. Выбор оптимального артериального доступа для ангиографии основывался на клинической картине заболевания, объективных данных состояния сосудов нижних конечностей с учетом результатов ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования.

При распространенном атеросклерозе у 49 больных с окклюзиями подвздошных артерий мы использовали транслюмбальный доступ (табл.4).

Результаты транслюмбальной аорто-артериографии у больных ХИНК

Преимущественная локализация атеросклеротического поражения Возраст больных

Пожилой Старческий

% %

Терминальный отдел аорты 6,4 11,1

Общая подвздошная артерия 29 16,6

Внутренняя подвздошная артерия 22,7 27,7

Наружная подвздошная артерия 3,2 11,1

Глубокая бедренная артерия 22,7 27,7

Поверхностная бедренная артерия 6,4 -

Подколенная артерия и артерии голени 6,4 5,8

Диффузное поражение артерий бедра и голени ' 3,2 -

Всего 100 100

У 8,1% пациентов при выполнении транслюмбальной пункции аорты нами отмечены осложнения в виде забрюшинных кровоизлияний. Окклюзионное поражение аорто-подвздошного сегмента артерий было выявлено у 31 оперированного, причем у 1/3 из них оно сочеталось с окклюзионно-стенотическим процессом в бедренно-подколенном сегменте.

Отличительной особенностью поражения сосудов у 55% обследованных пожилого и старческого возраста явилось вовлечение в атеросклеротический процесс общей и внутренней подвздошной артерий, глубокой артерии бедра.

Известно, что частые поражения главных сосудов коллатерального кровотока - внутренней подвздошной и глубокой бедренной артерий, являются основными причинами декомпенсации кровотока в нижних конечностях при их атеросклеротическом поражении.

При дистальном типе поражения атеросклерозом применяли пункционную бедренную артериографию на стороне поражения нижней конечности (табл.5).

У 9 больных атеросклеротический процесс локализовался в бедренно-подколенном сегменте артериального русла нижних конечностей. Окклюзионное поражение дистального отдела поверхностной бедренной артерии и проксимального отдела подколенной артерии отмечено у 7 пациентов.

По данным артериографии у 10 больных выявлены диффузные поражения артерий бедра и голени с сохранением проходимости одной артерии голени.

В результате проведенного ангиографического исследования брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей у лиц инволюционного периода в 55% случаев отмечено преимущественно атеросклеротическое поражение аорто-бедренного сегмента и в 45% - поражение дистального русла.

Результаты пуикционной бедренной ангиографии у больных ХИНК

Преимущественная локализация атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей Возраст больных

Пожилой | Старческий

Количество больных

а.ч. а.ч.

Поверхностная бедренная артерия 4 1

Глубокая и поверхностная бедренные артерии, их разветвления 3 -

Бедренно-подколенный сегмент 3 б

Подколенная артерия, ее разветвления, магистральные артерии голени - 2

Диффузное поражение артерий бедра и голени с сохранением сегментарной проходимости одной артерии голени 4 б

Всего 14 15

Таким образом, исследование степени выраженности сосудистых поражений в зависимости от возраста позволило установить, что определяющее влияние на развитие клинических проявлений хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста оказывают уровень и характер окклюзии и стенозов, состояние центрального и регионарного кровообращения. Изучение этих вопросов имеет важное значение для выбора метода лечения, определения показаний к операции и прогнозированию ее результатов.

Системная эндотоксинемия и антиэндотоксиновый иммунитет у больных ХИНК. После общей клинической характеристики пациентов мы перешли к изучению выраженности у них эндотоксинемии и состояния антиэндотоксинового иммунитета. Как уже было отмечено ранее, в этих исследованиях группу сравнения (госпитального контроля) составил 21 пациент без клинических признаков ХИНК и других проявлений атеросклероза. Обследование этих лиц проводили до и после окончания стационарного лечения их заболеваний. Установлено, что у этих больных средние показатели общего холестерина крови составили 4,58+0,23 ммоль/л, Р - липопротеиды - 46,4±4,94 ед., ПТИ - 80±0,25%, фибриноген - 3,01+0,21 г/л. Эти данные подтверждают отсутствие у этих пациентов клинически выраженных признаков атеросклероза.

Для сравнения мы использовали также показатели 30 условно здоровых волонтеров в возрасте 30-40 лет.

Результаты изучения содержания эндотоксина в плазме крови обследованных в группах сравнения и у больных ХИНК до лечения приведены в таблице 6.

Таблица 6

Содержание эндотоксина в плазме крови обследованных в группах сравнения и у больных ХИНК до лечения по данным ЛАЛ-теста

Группы обследованных Количество случаев выявления эндотоксина, п/% Содержание эндотоксина в плазме крови, EU/мл, М±т

Условно здоровые волонтеры,п=30 9 / 30±8,4 0,18±0,05

Госпитальный контроль, п=21 8 / 38,1±10,б 0,19±0,06

Больные ХИНК<74 лет, п=84 83 / 98,8±1,2 8б,39±4,43

Больные ХИНК>74 лет, п=7б 76 / 100 81,88±3,04

Примечание:

1) условно здоровые волонтеры - госпитальный контроль:

частота выявления эндотоксина и содержание эндотоксина в плазме (р>0,05),

2) условно здоровые волонтеры - больные ХИНК (обе группы): частота выявления эндотоксина и содержание эндотоксина в плазме (р<0,01),

3) госпитальный контроль - больные ХИНК (обе группы):

частота выявления эндотоксина и содержание эндотоксина в плазме (р<0,01).

Как видно из таблицы, условно здоровые волонтеры и госпитальный контроль практически не различаются по частоте эпизодов обнаружения эндотоксина и содержанию эндотоксина в плазме крови. Различия в соответствующих показателях между этими группами статистически не значимы (р>0,05). В то же время больные с ХИНК в обеих группах (пожилой и старческий возраст) резко отличаются от условно здоровых волонтеров и госпитального контроля и по частоте эпизодов обнаружения и по содержанию эндотоксина в плазме крови (р<0,05). Между собой обе группы больных с ХИНК по этим показателям не различаются. Эндотоксин в плазме крови обнаружен у всех больных ХИНК независимо от возраста. Содержание эндотоксина в плазме при этом было очень высоким (более 80 Еи/мл). Показатели гуморального антиэндотоксинового иммунитета у тех же обследованных приведены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели гуморального иммунитета к эндотоксину в группах сравнения и у больных ХИНК

Группы обследованных Содержание антител к Re-гликолипиду, у.е.О.П. Содержание антител к ЛПС E.coli 014, у.е.О.П.

Условно здоровые волонтеры, п=30 212,3 2±14,51 410±28,3

Госпитальный контроль, л=21 184,27±2б,05 362±27,04

Больные ХИНК<74 лет, п=84 220,03±39,89 495,96±80,0

Больные ХИНК>74 лет, л=7б 196,57±21,82 540,77±95,86

Примечание: различия между группами не значимы (р>0,05).

Из таблицы видно, что все обследованные практически не различаются по содержанию антител к гликолипиду хемотипа Re и к ЛПС E.coli 014 (ОАЭ). Из этих данных следует, что пациенты в пожилом и старческом возрасте сохраняют способность к антительному ответу на эндотоксин, содержащийся в плазме крови в повышенном количестве.

В таблице 8 приведены данные о связывании эндотоксина лейкоцитами.

Как следует из таблицы, показатели связывания эндотоксина лейкоцитами у практически здоровых доноров полностью соответствуют данным о показателях нормы, опубликованным ранее [В.Г.Лиходед и др., 1996]. Госпитальный контроль значительно отличается от условно здоровых волонтеров в связи с практическим отсутствием резервов связывания эндотоксина лейкоцитами. По этому показателю больные с ХИНК не отличаются от госпитального контроля. В то же время по остальным показателям больные с ХИНК отличаются от госпитального контроля значимо. Кроме того, больные с ХИНК значимо отличаются от условно здоровых волонтеров по всем изученным показателям. Следовательно, у больных с ХИНК отмечаются четко выраженные признаки недостаточности гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета. Кроме того, истощение резервов связывания эндотоксина лейкоцитами имеет место у госпитального контроля, то есть у лиц пожилого возраста даже без признаков ХИНК и других проявлений атеросклероза.

Таблица 8

Связывание эндотоксина лейкоцитами_

Группы обследованных Содержание ЛПС-позитивных лейкоцитов, % Резервы связывания эндотоксина лейкоцитами, %

in vivo in vivo+in vitro

Условно здоровые волонтеры, п=30 3,5±0,4 8,6±0,5 5,1±0,3

Госпитальный контроль, п=21 4,9±1,14 5,0±I,07 0,1±0,07

Больные ХИНК<74 лет, п=84 1,98±0,6 2,37¿0,81 0,39±0,36

Больные ХИНК>74 лет, п=7б 2,18±0,23 1,7±0,31 0,48±0,14

Примечание:

1) условно здоровые волонтеры - госпитальный контроль: содержание ЛПС-позитивных лейкоцитов in vivo (р>0,05), содержание ЛПС-позитивных лейкоцитов in vivo + in vitro (p<0,05), резервы связывания эндотоксина лейкоцитами (р<0,05),

2) госпитальный контроль - больные ХИНК (обе группы): содержание ЛПС-позитивных лейкоцитов in vivo (р<0,05), содержание ЛПС-позитивных лейкоцитов in vivo + in vitro (p<0,05), резервы связывания эндотоксина лейкоцитами (р>0,05),

3) больные ХИНК младше 74 лет - больные ХИНК старше 74 лет: различия по всем показателям не значимы (р>0,05),

4) условно здоровые волонтеры - больные ХИНК (обе группы): значимые различия по всем показателям (р<0,05).

Таким образом, больные ХИНК характеризуются высоким содержанием эндотоксина в плазме крови и недостаточностью гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета. Характерно, что количественные показатели содержание эндотоксина в плазме крови у больных ХИНК зависят от длительности заболевания (табл.9). Как видно из таблицы, при изучении относительно небольшой выборки пациентов отмечается четкая тенденция увеличения содержания эндотоксина в плазме крови с увеличением длительности заболевания. В то же время, показатели титров антител к эндотоксину у этих больных различаются не значимо.

Таблица 9

Зависимость содержания эндотоксина и антиэндотоксиновых антител в плазме крови больных ХИНК от длительности заболевания_

Давность заболевания, лет Количество больных, а.ч. Изучаемые показатели

Содержание эндотоксина в плазме, Еи/мл Содержание антител к ГЛП, у.е.О.П. Содержание антител к ЛПС Е.соН 014, у.е.О.П.

1-5 21 17,97±3,06 267,09±13,01 791±12,58

6-10 23 23,9±3,93 197,55±28,08 560,87±13,14

Более 10 20 36,51±2,58 202,11±13,02 513,18±8,5

Примечание:

1) различия в содержании антител к гликолипиду (ГЛП) в зависимости от длительности заболевания практически не значимы (р>0,05),

2) содержание эндотоксина в плазме крови при длительности заболевания более 10 лет значимо больше (р<0,05), чем при длительности заболевания 1-5 и 6-10 лет.

Отмечена также зависимость показателей содержания эндотоксина и антиэндотоксиновых антител у больных ХИНК от количества сопутствующих заболеваний (табл.10). Из таблицы видно, что с увеличением количества сопутствующих заболеваний достоверно увеличивается содержание эндотоксина в крови, а также нарастают титры антиэндотоксиновых антител. Следовательно, больные ХИНК сохраняют способность к антительному ответу на эндотоксин.

Таблица 10

Зависимость содержания эндотоксина и антиэндотоксиновых антител в плазме крови больных ХИНК от количества сопутствующих заболеваний

Количество сопутствующих заболеваний Количество больных, а.ч. Изучаемые показатели

Содержание эндотоксина в плазме, ЕШмл Содержание антител к ГЛП, у.е.О.П. Содержание антител к ЛПС Е.соН 014, у.е.О.П.

1-3 20 55,01+2,14 200,1±15,14 469,0±36,51

4-6 16 72,1513,02 223,0+17,53 553,0+7,43

7-10 22 81,09+3,16 319,0+5,77 1005,0+18,5

Примечание:

1) различия между группами по содержанию эндотоксина значимы (р<0,05),

2) по содержанию антител к гликолипиду (ГЛП) группа с количеством сопутствующих заболеваний (7-10) значимо (р<0,05) отличается от двух предыдущих групп,

3) по содержанию антител к ЛПС Е.соН 014 (ОАЭ) все группы значимо (р<0,05) отличаются друг от друга.

Выявлена связь между содержанием эндотоксина и антиэндотоксиновых антител в плазме крови от степени артериальной недостаточности. Результаты, иллюстрирующие эту связь, представлены в таблице 11.

Таблица 11

Зависимость содержания эндотоксина и антиэндотоксиновых антител в плазме крови больных ХИНК от степени хронической артериальной

недостаточности

Степень артериальной недостаточности Количество больных, а.ч. Изучаемые показатели

Содержание эндотоксина в плазме, ЕЦ/мл Содержание антител к ГЛП, у.е.О.П. Содержание антител к ЛПС Е.соН 014, у.е.О.П.

Нб 38 13,4+1,03 217,08117,7 753,08+39,75

III 40 24,48+1,37 267,0+30,92 614,82110,92

IV 23 56,82+2,15 194,85+13,97 541,1419,87

Примечание:

1) различия в показателях содержания эндотоксина между всеми группами значимы (р<0,05),

2) различия в содержании антител к гликолипиду (ГЛП) между всеми группами не значимы (р>0,05),

3) различия в содержании антител к ЛПС Е.соН ОМ(ОАЭ) между всеми группами значимы (р<0,05).

Из таблицы видно, что с увеличением степени артериальной недостаточности достоверно увеличивается содержание эндотоксина в крови. Одновременно с этим достоверно снижается содержание антител к ЛПС Е.соН 014 (ОАЭ).

Таким образом, степень эндотоксинемии и изменения показателей содержания антиэндотоксиновых антител у больных ХИНК четко зависят от длительности заболевания, от количества сопутствующих заболеваний и от степени артериальной недостаточности. Особенно четко прослеживается связь между всеми этими состояниями и содержанием эндотоксина в плазме крови. Увеличение длительности заболевания, увеличение количества сопутствующих заболеваний и увеличение степени артериальной недостаточности сопровождаются увеличением содержания эндотоксина в плазме крови.

Изменения показателен эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у больных ХИНК в послеоперационном периоде. Основу хирургического лечения ХИНК у лиц старших возрастных групп составляют разнообразные реконструктивные операции на аорте и магистральных сосудах нижних конечностей и другие оперативные вмешательства (табл.12).

Оперативные вмешательства у больных ХИНК старших возрастных групп

Вид операций Количество, а.ч.

операций осложнений

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование Линейное аорто-бедренное шунтирование Подвздошно-бифеморалыюе аллошунтирование Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование Бедренно-подколенное шунтирование Подключично-бифеморалыюе шунтирование Профундопластика из ОБА с переходом на ГАБ Тромбэктомия из подвздошной, ГАБ и ПАБ Поясничная симпатэктомия Ампутация нижней конечности 11 4 4 9 8 2 8 2 25 29 1 1 1 5 1 1 2 7

Всего 102 19

Примечание: ОБА - общая бедренная артерия; ГАБ - глубокая артерия бедра; ПАБ -поверхностная артерия бедра.

В зависимости от наличия или отсутствия осложнений после различных оперативных вмешательств больные были разделены на две группы: первую группу составили 84 (82,2%) пациента без осложнений после операций, вторую группу - 18 (17,8%) пациентов с различными осложнениями в послеоперационном периоде. До реконструктивных операций отмечали незначительное повышение содержания эндотоксина в плазме крови у 39 пациентов, а у 9 - концентрация эндотоксина была повышена значительно. В дальнейшем у этих пациентов развились послеоперационные осложнения: тромбоз шунта - у 5 человек, профузное артериальное кровотечение из шунта и острый инфаркт миокарда - у 1 больного, лимфорея из послеоперационной раны - у 1 больного, ишемический неврит стопы - у 1 пациента, продолжающийся сухой некроз пальцев стопы - у 1 больного.

До операции поясничной симпатэктомии у всех больных были выявлены высокие концентрации эндотоксина в плазме крови. У 2 больных развились послеоперационные осложнения: острый инфаркт миокарда - у 1 пациента и ОНМК -1 случай.

До операции ампутации у всех пациентов концентрация эндотоксина в плазме крови была значительно выше, чем у пациентов при первых двух видах операций. В послеоперационном периоде у 7 больных развились осложнения: расхождение краев раны - у 2 человек, ишемический некроз культи - у 1 больного, острый инфаркт миокарда - у 1 больного, острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 2 пациентов и фантомные боли в ампутационной культе - у 1 больного.

Показатели содержания эндотоксина в плазме крови у больных ХИНК после оперативного лечения приведены в таблице 13.

Таблица 13

Динамика показателей содержания эндотоксина в плазме крови у больных __ХИНК после оперативного лечения_

Сроки лечения, сутки Содержание эндотоксина в плазме крови, Еи/мл

Реконструктивные операции, п=48 Поясничная симпатэктомия, п=25 Ампутация нижней конечности, п=29

I группа п=39 II группа п=9 I группа Т1=23 II группа п=2 I группа п=22 II группа п=7

До операции 5,90±0,31 29,11+1,30 17,4+4,46 32,0418,02 21,1511,59 43,14+4,13

1 2,66±1,15 15,84+3.68 7,9±2,28 16,0614,24 13,7410,76 26,12+3,11

3-5 2,60+0,97 20,73+0,8 2,15±0,82 12,8110,31 10,66+0,62 16,8714,15

7-10 1,18+0,46 12,48+0,49 1,15+0,43 2,8110,15 1,39+0,36 3,48+2,12

Примечание: I группа - больные без осложнений в послеоперационном периоде, И группа - больные с осложнениями в послеоперационном периоде.

1) в I группе после реконструктивных операций различия в показателях до и в разные дни после операции значимы (р<0,05),

2) во II группе после реконструктивных операций различия между показателями до и после операции значимы только через 7-10 дней после оперативного вмешательства (р<0,05),

3) в I группе после симпатэктомии различия в показателях до и во все дни после операции значимы (р<0,05); во II группе после симпатэктомии различия в показателях до и после оперативного вмешательства значимы (р<0,05) только через 7-10 дней после операции,

4) в I группе после ампутации нижней конечности показатели до и после операции значимы (р<0,05) во все дни после хирургического вмешательства,

5) во II группе после ампутации различия в показателях до и после операции значимы (р<0,05) только через 3-5 и 7-10 дней после операции,

6) показатели содержания эндотоксина до операции во всех II группах значимо выше (р<0,05), чем в I группах,

7) показатели до операции в I группе после поясничной симпатэктомии и в I группе после ампутации нижней конечности значимо (р<0,05) выше, чем в I группе после реконструктивных операций,

8) показатели до операции в I группе после ампутации значимо выше (р<0,05), чем в I группе после поясничной симпатэктомии.

Как видно из таблицы, во всех группах с осложнениями после операции, содержание эндотоксина в плазме крови до операции было значительно более высоким, чем в группах без послеоперационных осложнений. Иными словами, благополучный исход операции коррелирует с содержанием эндотоксина в плазме крови. В связи с этим можно полагать, что повышенное содержание эндотоксина в кровотоке является одним из факторов, способствующих развитию осложнений. Поэтому содержание эндотоксина в плазме крови до операции можно рассматривать как показатель прогноза развития возможных осложнений. Характерно также, что в I группах, т.е. в группах без послеоперационных осложнений после поясничной

симпатэктомии и ампутации нижней конечности, содержание эндотоксина в плазме до операции было значительно более высоким, чем до операции в I группе после реконструктивных операций. Кроме того, содержание эндотоксина до операции в I группе после ампутации было значительно более высоким, чем до операции в I группе после поясничной симпатэктомии. Выбор проведенного оперативного вмешательства зависел от тяжести клинического состояния больного. Реконструктивные операции проводили при более благоприятном клиническом состоянии, чем поясничная симпатэктомия и тем более ампутации. Как видно, более тяжелое состояние четко коррелирует с более высоким содержанием эндотоксина в кровотоке. Об этом свидетельствуют также данные о снижении содержания эндотоксина в кровотоке при купировании осложнений.

До операции у 27 больных с критической ХИНК и у 11 пациентов со 116 - Ш степенью ХИНК с наличием послеоперационных осложнений после реконструктивных и паллиативных операций выявили признаки ЭА, тогда как у пациентов с благоприятным послеоперационным периодом они отсутствовали. У 53 больных без осложнений после операций выявлено снижение плазменного ЭТ после оперативного лечения. У 16 пациентов на момент развития осложнения отмечали значительное повышение концентрации плазменного ЭТ, которая после купирования осложнения постепенно снижалась. У 2 больных с острым инфарктом миокарда после ампутации нижней конечности концентрация плазменного ЭТ сохранялась на высоком уровне. У этих больных наступил летальный исход.

Интересны также данные о связывании эндотоксина лейкоцитами до и после операции у больных ХИНК. Показатели связывания эндотоксина лейкоцитами у больных ХИНК после оперативных вмешательств представлены в таблице 14. Как видно из таблицы, группа больных с неосложненным послеоперационным течением отличалась от группы пациентов с послеоперационными осложнениями более высоким содержанием ЛПС-позитивных. лейкоцитов in vivo + in vitro, а также более высоким показателем резервов связывания перед операцией. Следует особо подчеркнуть, что больные, обладавшие резервами связывания эндотоксина лейкоцитами до операции, без осложнений прошли послеоперационный период в течение 10 дней наблюдений после хирургического вмешательства. В то же время у больных с развившимися послеоперационными осложнениями резервы связывания эндотоксина лейкоцитами до операции практически отсутствовали. Поэтому показатель резервов связывания эндотоксина лейкоцитами перед операцией также может быть использован для прогноза возможного развития послеоперационных осложнений.

Таблица 14

Динамика показателей связывания эндотоксина лейкоцитами у лиц пожилого _и старческого возраста с ХИНК после оперативных вмешательств_

Сроки лечения, сутки Изучаемые показатели, %

ЛПС-позитивные лейкоциты, in vivo ЛПС-позитивные лейкоциты, in vivo+in vitro Резервы связывания

Гр.ср. п=21 Irp. п=65 II гр. п=18 Гр.ср. n=21 Irp. n=65 II rp. n=18 Гр.ср. n=21 Irp. n=65 Ilrp. n=18

До лечения 4,90+ 1,14 2,18+ 0,42 1,28+ 0,82 5,0+ 1,07 2,40+ 0,22 0,92+ 0,18 0,1 + 0,07 0,40± 0,18 0,00+ 0,00

1 - 0,85± 0,18 0,68+ 0,15 - '0,93+ 0,28 0,52± 0,16 - 0,08+ 0,10 0,00± 0,00

3-5 - 2,03± 0,46 1,12± 0,33 - 2,31 + 0,16 0,92± 0,18 - 0,28± 0,11 0,00 0,00

7-10 2,7± 0,54 2,60± 0,16 1,03± 0,15 4,5+ 0,39 2,77± 0,15 1,01± 0,14 3,3± 0,92 0,17± 0,01 0,00± 0,00

Примечание: Гр.ср. - группа госпитального контроля, I группа - больные без осложнений в послеоперационном периоде, II группа - больные с послеоперационными осложнениями.

1) различия между I и II группами in vivo через 7-10 дней после операции (р<0,05),

2) различия между I и II группами in vivo + in vitro до лечения (р<0,05),

3) различия в показателях резервов связывания между I и II группами до лечения, через 1 и 7-10 дней после операции (р<0,05).

О важности оценки показателей антиэндотоксинового иммунитета свидетельствуют также данные о состоянии гуморального иммунитета к эндотоксину, в частности, к гликолипиду хемотипа Re (рис.1).

Как видно на рисунке, в группе больных без послеоперационных осложнений титры антител к гликолипиду до операции были повышены по сравнению с нормой на 20% (р<0,05). В то же время, в группе больных с осложнениями, тигры антигликолипидных антител перед операцией были снижены по сравнению с нормой на 15% (р<0,05). У больных без послеоперационных осложнений после оперативного вмешательства отмечали нарастание тигров антигликолипидных антител до 150% по сравнению с нормой (р<0,05) через 3-5 и 7-10 суток. Наоборот, у больных с осложнениями к 3-5 и 7-10 суткам после операции наблюдалось снижение титров антител к гликолипиду на 25% (р<0,05). Следовательно, уровень антительной защиты от эндотоксина также очень важен для оценки возможности развития осложнений после оперативного вмешательства у больных ХИНК.

без осложнений с осложнениями

Группы больных

□ норма □ группа сравнения Идо операции 01 сутки Н 3-5 сутки И7-10 сутки

Рис.1. Динамика титров антигликолипидных антител у больных ХИНК после оперативных вмешательств.

Совокупность полученных результатов достаточно убедительно, на наш взгляд, демонстрирует важную роль эндотоксиновой агрессии, гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета в патогенезе и клинике ХИНК. Наличие эндотоксина в плазме крови больных и состояние лейкоцитарного и гуморального иммунитета к эндотоксину необходимо учитывать при выборе тактики оперативного лечения и прогнозе послеоперационного течения у больных ХИНК.

Нами проведено сравнение клинического течения заболевания у больных ХИНК старших возрастных групп до и после реконструктивных операций в зависимости от состояния эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты.

Основным симптомом при ХИНК у наших пациентов явилась "перемежающаяся хромота". До оперативного лечения у 50% пациентов она имела критические значения дистанции - до 20 метров; у 25% - от 20 до 70 метров; у 25% - от 70 до 200 метров, т.е. по классификации Фонтейна-Покровского у этих больных была 116 - III степень ишемии. После оперативного лечения минимальные значения дистанции перемежающейся хромоты изменились: у 55% пациентов они стали от 100 до 200 метров, у 37% - от 200 до 300 метров, у 8% - свыше 500 метров, т.е. по классификации Фонтейна-Покровского отмечалась IIa - 116 степень ишемии. Отмечено увеличение реовазографического индекса с 0,488±0,06 до 0,538±0,10 усл.ед.

Среди 48 пациентов, перенесших реконструктивные операции на магистральных сосудах нижних конечностей, у 89,5% больных шунты

функционировали, пульс на артериях голени и стоп определялся в 88% случаев. Стопы были теплые, явления парестезии исчезли. Содержание плазменного ЭТ приближалось к показателям нормы. Титры антиэндотоксиновых антител увеличивались по отношению к показателям нормы.

У 9 пациентов после реконструктивных операций выявлены умеренно повышенные показатели плазменного ЭТ. У этих больных сохранялись боли в стопах, но меньшей интенсивности. Среди 9 больных у 3 пациентов развились послеоперационные осложнения в виде лимфореи послеоперационной раны, ишемического неврита левой стопы и продолженного сухого некроза пальцев стоп. Антиэндотоксиновый иммунитет характеризовался относительной недостаточностью лейкоцитарного и гуморального факторов. Кроме того, у 6 пациентов до и после операции выявлены высокие показатели плазменного ЭТ, что указывало на эндотоксиновую агрессию. После операции проявлением эндотоксиновой агрессии явились осложнения в виде тромбоза шунта у 5, профузное артериальное кровотечение в области шунта и острый инфаркт миокарда у 1 больного. Впоследствии эти осложнения привели к прогрессированию гангрены конечности. Исходом заболевания явилась ампутация нижней конечности на уровне верхней или средней трети бедра.

У 23 пациентов до операции поясничной симпатэктомии отмечали достоверное повышение плазменного ЭТ в 16 раз. В 1 и 3-5 сутки после операции отмечали тенденцию к снижению концентрации ЭТ до показателей нормы.

При изучении особенностей динамики титров антиэндотоксиновых антител у пациентов старших возрастных групп, впоследствии перенесших поясничную симпатэктомию, до операции выявлено увеличение на 85% титров антигликолипидных АТ у пожилых больных и на 35,5% - у больных старческого возраста. В послеоперационном периоде определяли стабильно высокие титры АТ к антигену ГЛП у пациентов пожилого возраста, с тенденцией к увеличению на 50% у больных старческого возраста по сравнению с показателями нормы и группы сравнения.

У 2 пациентов старческого возраста до операции поясничной симпатэктомии плазменный ЭТ был значительно повышен - в 32 раза, а после операции сохранялся стабильно высокий уровень ЭТ, что вероятно привело к развитию на 5 сутки у 1 пациента острого инфаркта миокарда и у 1 больного - острого нарушения мозгового кровообращения. У этих больных титры антиэндотоксиновых АТ к ГЛП снизились на 35%. Снижение показателей плазменного ЭТ, выявление резервов связывания ЭТ, нарастание антигликолипидных антител после развития осложнений на фоне лечения подтвердило благоприятный клинический исход.

Следовательно, у пациентов пожилого и старческого возраста с ХИНК до операции поясничной симпатэктомии выявляется плазменный ЭТ, концентрация которого значительно выше, особенно у лиц пожилого

возраста, чем в группе сравнения, что подтверждает участие эндотоксина в прогрессировать облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и наличии СЭЕ.

Эффективность выполненной десимпатизации оценивали, прежде всего, по клиническим признакам течения заболевания, динамике пораженной конечности, а также по субъективным ощущениям пациентов.

Одним из наиболее характерных симптомов успешной симпатэктомии явилось исчезновение бледности, "зябкости" конечностей у всех 25 пациентов. Отмечено полное исчезновение клинических проявлений заболевания у 40% больных и выраженное улучшение у 79%. 12% пациентов предъявляли жалобы на боли в покое, но меньшей интенсивности; 8% больных отмечали парестезии в конечностях; 4% - судороги в икрах, но менее выраженные. У всех пациентов после операции зажили язвы на пальцах, стопах, голени. Увеличение дистанции безболевой ходьбы, как критерия улучшения коллатерального кровоснабжения конечности после устранения вазоспастического влияния, выявлено у всех пациентов.

Реовазографический индекс после поясничной симпатэктомии увеличился с 0,21±0,03 ед. до 0,25±0,63 ед.

Синдром общей интоксикации и системная эндотоксинемия у больных ХИНК.

Известно, что одним из основных диагностических синдромов при присоединении терминальных осложнений является синдром общей интоксикации (СИ). Он представляет собой вариант развития защитной реакции на поступление токсина в кровоток и фактически реализуется группой симптомов, указывающих на попытку организма различными путями освободиться от яда (лихорадка, рвота, диарея, гипервентиляция и т.п.).

Наиболее часто клинико-патофизиологическая картина токсикоза представляет собой сочетание признаков гипоксической энцефалопатии, гипостатической пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточности вплоть до развития острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения.

Наши наблюдения показали, что развитие симптомокомплекса СИ связано с показателями плазменной эндотоксинемии: чем выраженнее в клинике проявления интоксикации, тем выше показатели ЛАЛ-теста.

При развитии значительных явлений СИ отмечали некоторое снижение антител к антигенам ГЛП по сравнению с пациентами без СИ.

В виду того, что СИ является понятием, включающим ряд объективных и субъективных признаков, нами в качестве одного из параметрических показателей интоксикации была выбрана выраженность температурной реакции организма в период развернутых проявлений СИ. Общие положения, касающиеся изменения показателей системной эндотоксинемии при СИ,

подтвердились и в данном случае: чем выше лихорадка в момент забора крови на исследование, тем выше содержание плазменного ЭТ.

Исследование концентрации антител у лиц пожилого и старческого возраста с отсутствием температурной реакции показало значительное (в 2-3 раза) увеличение антиэндотоксиновых антител по сравнению с показателями нормы. Следует полагать, что именно повышение содержания антител защищало от развития СИ.

Нами проведено исследование показателей эндотоксинемии у больных, имеющих осложнения после проведенного лечения по поводу ХИНК, при которых проявления интоксикации выходят на первый план и, зачастую, определяют клиническую картину, тяжесть, прогноз заболевания и его исход.

При остром инфаркте миокарда, острой сердечно-сосудистой и печеночно-почечной недостаточности зарегистрированы те же закономерности, что и в целом при СИ, но различия в группах проявляются более отчетливо. При наличии острого инфаркта миокарда, острой сердечнососудистой и печеночно-почечной недостаточности концентрация плазменного ЭТ в 2,25 и более раз превышает уровень его в крови больных без СИ и показатели достоверно отличаются.

Исследование зависимости показателей эндотоксинемии и температурной реакции у больных с осложнениями до и после лечения ХИНК позволило зарегистрировать у лихорадящих больных достоверное повышение концентрации плазменного ЭТ с явной тенденцией к увеличению с ростом температуры.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что нарастание общетоксического синдрома в терминальной стадии болезни сопровождается значительным приростом плазменного ЭТ.

Четкая взаимосвязь между выявляемым симптомокомплексом общетоксических проявлений и изучаемыми лабораторными показателями подтверждается на примере синдрома интоксикации - наиболее яркого клинического проявления при атеросклеротической ХИНК, острого инфаркта миокарда, тромбоза шунта и разнообразных раневых осложнений. Принципиальным моментом, характеризующим особенность развития эндотоксинемии в подобных случаях, является прирост уровня антигликолипидных антител, который, по-видимому, недостаточен для купирования патогенных свойств ЛПС.

Влияние вазапростана и трентала на содержание эндотоксина в плазме крови и показатели антиэндотоксинового иммунитета у больных ХИНК старших возрастных групп.

А.В.Покровский и др. (1996) показали, что трентал и вазапростан дают положительный клинический эффект при внутривенном введении больным хронической ишемией нижних конечностей. Учитывая наши данные о важной роли эндотоксина и антиэндотоксинового иммунитета в развитии и прогрессировании ХИНК, мы изучили возможное влияние этих препаратов

на содержание эндотоксина в плазме крови и показатели гуморального и лейкоцитарного звеньев иммунитета к эндотоксину у больных ХИНК пожилого и старческого возраста.

Под наблюдением находилось 58 больных (55 мужчин и 3 женщины, средний возраст 78,8 ± 1,37 лет) с хронической ишемией нижних конечностей. Больные были разделены на две группы. Первую группу составили лица пожилого возраста - 30 человек, вторую группу - лица старческого возраста - 28 человек. Для сравнения одновременно наблюдали группу госпитального контроля (21 пациент того же возраста без признаков ХИНК) и 30 здоровых волонтеров в возрасте 30-40 лет.

33 пациента были пролечены тренталом, а 25 - вазапростаном. Лечение продолжалось в течение 20 дней. Трентал (0,2 г в 250 мл 0,85% раствора ЫаС1) и вазапростан (60 мкг в 150 мл 0,85% раствора №С1) вводили внутривенно каждый день. Пациенты из группы госпитального контроля и волонтеры эти препараты не получали.

Клинический эффект лечения указанными препаратами оценивали по состоянию язв, продолжительности ходьбы без болевых ощущений, наличию боли в первом пальце стопы, парестезии и другим признакам хронической ишемии.

Показатели содержания эндотоксина в плазме крови у больных, получавших трентал, приведены в таблице 15.

Таблица 15

Содержание эндотоксина в плазме крови больных, получавших трентал

Сроки лечения, сутки Содержание эндотоксина в плазме крови, Еи/мл

Госпитальный контроль, п=21 Больные ХИНК<74 лет, п=18 Больные ХИНК>74 лет, п=15

До лечения 0,19±0,06 133,4±1,72 130,0+3,21

7 - 36,12+1,52 124,5+1,80

20 0,2+0,06 2,62±0,29 107,3±1,02

Здоровые волонтеры, п=30: 0,1 ±0,03 ЕЬ'/мл

Примечание:

1) больные с ХИНК до лечения - госпитальный контроль (р<0,05),

2) больные с ХИНК до лечения - здоровые волонтеры (р<0,05),

3) больные с ХИНК младше 74 лет до лечения - та же группа после лечения (р<0,05),

4) больные с ХИНК старше 74 лег до лечения - та же группа после лечения (р>0,05).

Как видно из таблицы, в обеих группах больных ХИНК показатели содержания ЭТ в плазме крови были очень высокими по сравнению с пациентами группы госпитального контроля и с группой здоровых волонтеров (р<0,05). Таблица показывает также значительное снижение

содержания ЭТ в плазме крови пожилых больных ХИНК после лечения тренталом (р<0,05). Однако в группе больных ХИНК старческого возраста снижение концентрации ЭТ в плазме крови было незначительным (р>0,05).

Влияние трентала на содержание антиэндотоксиновых антител показано в таблице 16, Как видно из таблицы, титры антиэндотоксиновых антител во всех группах до лечения были практически одинаковыми. В то же время, в группе больных ХИНК моложе 74 лет, в ходе лечения отмечали увеличение титров антиэндотоксиновых антител, и через 20 дней в этой группе титры антител были более высокими, чем в группе больных ХИНК старше 74 лет (р<0,05).

Таблица 16

Содержание антител к Яе - гликолипиду у больных, получавших трентал

Сроки лечения, сутки Содержание антител в плазме крови, у.е.О.П.

Госпитальный контроль, п=21 Больные ХИНК<74 лет, п=18 Больные ХИНК>74 лет, п=15

До лечения 184,2+26,05 153,3± 15,31 158,6+14,02

7 - 178,1+8,57 147,5+13,05

20 170,4+14,73 186,0+7,70 132,7+11,53

Здоровые волонтеры, п=30: 215,4±16,8 у.е.О.П.

Примечание:

1) показатели во всех группах больных ХИНК до лечения практически одинаковы (р>0,05),

2) больные ХИНК младше 74 лет через 20 дней лечения - больные ХИНК старше 74 лет через 20 дней лечения (р<0,05).

Результаты оценки связывания эндотоксина лейкоцитами после лечения тренталом показаны в таблице17.

Таблица 17

Показатели связывания эндотоксина лейкоцитами у больных, получавших

трентал

Сроки лечения, сутки Содержание лейкоцитов, связавших эндотоксин, %

in vivo резервы связывания

Госпитальный контроль, п=21 Больные ХИНК <74 лет, п=18 Больные ХИНК >74 лет, п=15 Госпитальный контроль, п=21 Больные ХИНК <74 лет, п=18 Больные ХИНК >74 лет, п=15

До лечения 4,9±1,14 3,211,2 1,6610,56 0,110,07 0+0 010

7 - 2,0±0,54 2,2±0,89 - 1,410,69 0+0

20 2,7±0,54 3,611,02 2,3311,33 3,310,92 1,1+0,38 010

Здоровые волонтеры, n=30: in vivo - 3,5±0,4%, резервы связывания - 4,6±0,5%

Примечание:

1) показатели связывания ЭТ лейкоцитами in vivo во всех группах после лечения практически одинаковы (р>0,05),

2) резервы связывания ЭТ лейкоцитами во всех группах перед лечением практически одинаковы (р>0,05),

3) резервы связывания ЭТ лейкоцитами в группе старше 74 лет до и после лечения не различаются (р>0,05),

4) резервы связывания ЭТ лейкоцитами в группе младше 74 лет до лечения и после лечения различаются значимо (р<0,05).

Данные, представленные в таблице показывают, что связывание эндотоксина лейкоцитами in vivo во всех группах было одинаковым. Резервы связывания эндотоксина лейкоцитами во всех группах отсутствовали. После лечения тренталом резервы связывания эндотоксина лейкоцитами в группе больных моложе 74 лет увеличились (р<0,05), однако в группе больных старше 74 лет резервы связывания эндотоксина лейкоцитами отсутствовали и после лечения тренталом.

Необходимо отметить, что после лечения больных ХИНК тренталом, клинический эффект наблюдали только в возрастной группе до 74 лет. У больных этой группы продолжительность ходьбы без болезненных ощущений после лечения увеличилась в 3-4 раза. Боли в первом пальце стопы исчезли у 9 пациентов, парестезии исчезли у 10 больных, а трофические язвы - у 8 пациентов.

К сожалению, лечение тренталом не дало эффекта у больных старше 74 лет. Более того, у 4 больных этой группы клиническое состояние, несмотря на введение трентала, ухудшилось. В этой группе у одного больного развился инфаркт миокарда, у 2 пациентов была диагностирована острая пневмония, а у одного пациента отмечено прогрессирование гангрены нижней конечности.

Таким образом, при ХИНК трентал обеспечивает клинический эффект и улучшение показателей эндотоксин-антиэндотоксиновых показателей только у больных в возрасте до 74 лет.

Иные результаты получены при введении вазапростана. Влияние вазапростана на показатели JIAJI-активности плазмы крови больных ХИНК приведены в таблице 18.

Как видно из таблицы, в обеих группах больных ХИНК показатели ЛАЛ - активности плазмы крови до лечения были очень высокими по сравнению с группой госпитального контроля, а также с показателями здоровых волонтеров (р<0,05).

Интересно отметить, что показатель ЛАЛ-активности у больных старше 74 лет в этом случае были значительно более высокими по сравнению с показателями ЛАЛ - активности у больных в возрасте моложе 74 лет

(р<0,05). Таблица показывает также значительное (р<0,05) снижение ЛАЛ-активности плазмы крови в обеих группах пациентов с ХИНК после лечения вазапростаном.

Таблица 18

Содержание эндотоксина в плазме крови больных, получавших вазапростан

Сроки лечения, сутки Содержание эндотоксина в плазме крови, ЕШмл

Госпитальный контроль, п=21 Больные ХИНК<74 лет, п=12 Больные ХИНК>74 лет, п=13

До лечения 0,19±0,0б 54,46+15,00 171,7+19,5

7 - 15,85+3,37 24,5±1,80

20 0,2+0,06 2,68±1,79 7,79±1,02

Здоровые волонтеры, п=30: 0,1+0,03 ЕУ/мл

Примечание:

1) группа госпитального контроля - обе группы больных ХИНК (р<0,05),

2) здоровые волонтеры - обе группы больных ХИНК (р<0,05),

3) группа больных младше 74 лет - группа больных старше 74 лет (р<0,05),

4) больные ХИНК до лечения - больные ХИНК после лечения (р<0,05).

Влияние вазапростана на содержание антиэндотоксиновых антител у больных ХИНК показано в таблице 19.

Таблица 19

Содержание антител к 11е - гликолипиду у больных, получавших вазапростан

Сроки лечения, сутки Содержание антител в плазме крови, у.е.О.П.

Госпитальный Больные ХИНК <74 лет, Больные ХИНК >74 лет,

контроль, п=21 п=12 п=13

До лечения 184,2±26,05 147,5±16,5 178,4±16,7

7 - 174,2±12,91 195,5+14,32

20 170,4±14,73 191,2±13,48 231,4±12,10

Здоровые волонтеры, п=30: 215,4±1б,8 у.е.О.П.

Примечание:

1) перед лечением концентрация антител во всех группах практически одинакова (р>0,05), но меньше, чем у здоровых волонтеров (р<0,05),

2) обе группы больных до лечения - те же группы после лечения (р<0,05).

Как видно из таблицы, содержание антиэндотоксиновых антител во всех группах до лечения было практически одинаковым (р>0,05), но меньшим, чем у здоровых волонтеров (р<0,05). После лечения вазапростаном концентрация антител в обеих группах больных ХИНК значительно увеличивалась (р<0,05).

В таблице 20 показано влияние вазапростана на связывание эндотоксина лейкоцитами. Данные, приведенные в таблице, показывают, что связывание

эндотоксина лейкоцитами in vivo у всех пациентов с ХИНК было значительно более низкими (р<0,05), чем в группах госпитального контроля и здоровых волонтеров. После лечения показатели связывания эндотоксина лейкоцитами in vivo значительно увеличивались у больных младше 74 лет (р<0,05). Резервы связывания эндотоксина лейкоцитами у всех пациентов с ХИНК до лечения практически отсутствовали, но через 20 дней лечения вазапростаном, эти показатели значительно увеличивались у пациентов обеих групп (р<0,05).

Таблица 20

Показатели связывания эндотоксина лейкоцитами у больных, получавших __вазапростан_

Сроки лечения, сутки Содержание лейкоцитов, связавших эндотоксин, %

in vivo резервы связывания

Госпитальный контроль, п=21 Больные ХИНК <74 лет, п=12 Больные ХИНК >74 лет, п=13 Госпитальный контроль, п=21 Больные ХИНК <74 лет, п=12 Больные ХИНК >74 лет, п=13

До лечения 4,9+1,14 0,2+0,16 2,25+1,1 0,1 ±0,07 0,55±0,04 0+0

7 - 1,0+0,4 1,6+0,45 - 0,4±0,45 1,3+0,76

20 2,7±0,54 1,33+0,3 4,5±2,39 3,3+0,92 3,17+0,13 1,8+0,86

Здоровые волонтеры, n=30: in vivo - 3,5±0,4%, резервы связывания - 4,6±0,5%

Примечание:

1) все показатели у больных до лечения достоверно различаются (р<0,05), по сравнению с группами госпитального контроля и здоровых волонтеров,

2) больные младше 74 лет. Показатели in vivo до лечения - после лечения (р<0,05),

3) больные старше 74 лег. Показатели in vivo до лечения - после лечения (р>0,05),

4) больные младше 74 лет. Показатели резервов связывания до лечения - после лечения (р<0,05),

5) больные старше 74 лет. Показатели резервов связывания до лечения - та же группа после лечения через 7 и через 20 дней (р<0,05),

6) больные младше 74 лет. Показатели in vivo до лечения - та же группа после лечения через 20 дней (р<0,05),

7) все показатели у больных до лечения достоверно ниже (р<0,05), чем в группах госпитального контроля и здоровых волонтеров.

Лечение вазапростаном давало хороший клинический эффект в обеих группах пациентов с ХИНК. Продолжительность прогулки без боли увеличивалась в 4 раза, исчезли интенсивные боли в первых пальцах стопы у 10 пациентов, парестезия - у 12 пациентов, трофические язвы закрылись у 20 пациентов. Следовательно, лечение вазапростаном является эффективным в обеих группах больных ХИНК. Вазапростан дает позитивный клинический эффект, улучшает показатели гуморального и лейкоцитарного звеньев

иммунитета к эндотоксину и снижает содержание эндотоксина в плазме крови.

Механизмы лечебного действия вазапростана и трентала на эндотоксин и антиэндотоксиновый иммунитет не известны. Ранее было показано, что вазапростан может снижать транслокацию микробов из кишечника и модулировать иммунный ответ. Не исключено, что лечебное действие вазапростана и трентала у больных ХИНК связано именно с этим механизмом.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить клинические и гемодинамические особенности течения хронической ишемии нижних конечностей и других проявлений атеросклероза; получить ряд важных данных о роли эндотоксина в инволюционных атеросклеротических процессах, особенно при генерализации процесса.

Выявлена особая роль эндотоксиновой агрессии при развитии осложнений, связанных с синдромом интоксикации, носящих, как правило, необратимый терминальный характер у лиц старших возрастных групп. Анализ клинической эффективности препаратов, наиболее часто применяемых для лечения хронической ишемии нижних конечностей, позволил обосновать целесообразность использования вазапростана, обладающего высокой активностью по отношению к эндотоксин-антиэндотоксиновой системе.

ВЫВОДЫ

1. У больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей отмечается высокое содержание эндотоксина грамотрицательных бактерий в плазме крови и значительное снижение резервов связывания эндотоксина лейкоцитами, что свидетельствует о наличии эндотоксиновой агрессии.

2. Показатели содержания эндотоксина в плазме крови больных хронической ишемией нижних конечностей возрастают с увеличением длительности заболевания, степени хронической артериальной недостаточности и количества сопутствующих заболеваний.

3. Выбор вида хирургического вмешательства (реконструктивные операции на сосудах, поясничная симпатэктомия или ампутация нижней конечности) в зависимости от тяжести клинического состояния больных хронической ишемией нижних конечностей коррелирует с показателями

содержания эндотоксина в плазме крови перед операцией: наиболее высокое содержание эндотоксина в плазме крови отмечено у больных, подвергшихся ампутации нижней конечности, наиболее низкое содержание эндотоксина - в плазме крови больных, подвергшихся реконструктивным операциям на сосудах.

4. Отмечена корреляция между развитием послеоперационных осложнений у больных хронической ишемией нижних конечностей, содержанием эндотоксина в плазме крови, титрами антиэндотоксиновых антител и наличием резервов связывания эндотоксина лейкоцитами перед операцией. У больных с развившимися послеоперационными осложнениями отмечено более высокое содержание эндотоксина в плазме крови, более низкие титры антиэндотоксиновых антител и отсутствие резервов связывания эндотоксина лейкоцитами.

5. У больных хронической ишемией нижних конечностей с осложнениями после хирургических вмешательств показатели содержания эндотоксина в плазме крови снижались в. послеоперационном периоде значительно медленнее, чем у больных с отсутствием послеоперационных осложнений.

6. Эндотоксиновая агрессия при высокой концентрации эндотоксина в плазме крови и недостаточности антиэндотоксинового иммунитета является важным патогенетическим фактором, обуславливающим прогрессирование хронической ишемии нижних конечностей и развитие осложнений.

7. Внутривенное введение трентала больным хронической ишемией нижних конечностей дает положительный клинический эффект, снижает содержание эндотоксина в плазме крови и улучшает показатели антиэндотоксинового иммунитета у пациентов пожилого возраста, но не у больных старческого возраста.

8. Внутривенное введение вазапростана дает значительный положительный клинический эффект при хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста.

9. Эндотоксин-тест-системы (ЛАЛ-тест, СОИС-ИФА и ЛПС-тест-ИФА), позволяющие оценить содержание эндотоксина в плазме крови, определить титры антиэндотоксиновых антител и показатели связывания эндотоксина лейкоцитами, могут быть использованы для оценки клинического состояния больных хронической ишемией нижних конечностей, выбора вида оперативного вмешательства и консервативного лечения и оценки эффективности лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Скрининговые диагностические эндотоксин-тест-системы могут быть использованы в героангиохирургии для оценки клинического состояния больных, отбора больных на оперативное лечение, для выбора вида оперативного вмешательства, прогнозирования возможности развития различных послеоперационных осложнений и оценки эффективности лечения.

2. Препарат трентал может быть рекомендован для лечения больных хронической ишемией нижних конечностей с целью снижения содержания эндотоксина в плазме крови, увеличения резервов связывания эндотоксина полиморфноядерными лейкоцитами и повышения титров антиэндотоксиновых антител у пациентов пожилого возраста.

3. Препарат вазапростан может быть использован для лечения хронической ишемии нижних конечностей, снижения содержание эндотоксина в плазме крови, увеличения резервов связывания эндотоксина лейкоцитами и повышения титров антиэндотоксиновых антител у больных пожилого и старческого возраста.

4. Особенности клинического течения ХИНК атеросклеротического генеза в условиях полиморбидности в старших возрастных группах позволяют обосновать равнозначное применение методов оперативного и консервативного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Малые" операции у гериатрических больных с критической ишемией нижних конечностей // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. -Пенза, 1997. -С.50-51 (соавт. А.П.Вохмянин, Ю.С.Мельничук, М.А.Кондратьев).

2. 9-летний опыт хирургического лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста // Научно-практическая конференция, посвященная 30-летию медсанчасти №2. -Пенза, 1997. -С.111-114 (соавт. А.П.Вохмянин, М.А.Кондратьев, Ю.С.Мельничук).

3. Внутрисосудистое лазерное облучение крови у лиц пожилого и старческого возраста с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Одиннадцатые чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. -Пенза, 1998. -С.59-60 (соавт. Ю.С.Мельничук, С.Н.Клещев).

4. Особенности хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей у гериатрических больных // Ангиология и сосудистая хирургия, №2 (приложение), 1998. -С.223-224 (соавт. Ю.С.Мельничук).

5. Современные технологии в лечении хронической ишемии нижних конечностей у гериатрических больных // Современные проблемы валеологии и эндоэкологической реабилитации в лечебном и учебном процессе. (Материалы Всероссийской научной конференции. Посвящается 60-летию Пензенской области). -Пенза, 1999. -С.69-70 (соавт. Ю.С.Мельничук, А.П.Вохмянин).

6. Современные технологии в лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей у гериатрических больных // Первый Российский съезд геронтологов и гериатров. -Самара, 1999. -С.374 (соавт. Ю.С.Мельничук, А.П.Вохмянин).

7. Профилактика анаэробной инфекции у гериатрических больных после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующих сосудистых заболеваний 1! Внутрибольничные инфекции-проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики. (Тезисы докладов II Российской научно-практической конференции с международным участием). -Москва, 1999. -С.264-265 (соавт. О.Н.Опарина).

8. Современные технологии в лечении хронической ишемии нижних конечностей у гериатрических больных с ишемической болезнью сердца // Повреждения и заболевания кишечника. Бронхиальная астма. Электронная хирургия. Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. (Материалы II Научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII - Республики Карелия совместно с Санкт-Петербурским НИИ им. проф. Джанелидзе). -Петрозаводск, 2000. -С.220-221 (соавт. О.Н.Опарина).

9. Эндотоксинемия и активность эндотоксиновой защиты при различных стадиях хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза у пациентов старших возрастных групп // Современные проблемы и перспективы развития валеологии, коррекционной педагогики и реабилитологии. (Материалы Всероссийской научно-практической конференции). -Пенза, 2000. -С.89-91 (соавт. О.Н.Опарина).

10 Мидокалм - в комплексном лечении хронической ишемии конечности и спинного мозга при атеросклерозе у гериатрических больных // Проблемы геронтологии и гериатрии на рубеже XX-XXI веков. (Материалы II областной научно-практической конференции). -Пенза, 2000. -С. 11-16 (соавт. С.Н.Клещев, М.А.Иошкина, В.Н.Золкорняева).

П. Функционально-структурное состояние желчевыделительной системы у гериатрических больных с распространенным атеросклерозом // Там же. -С.8-10 (соавт. Т.Г.Завадская).

12. Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения хронической ишемии нижних конечностей при атеросклеротических поражениях артерий у гериатрических больных // Там же. -С.40-43 (соавт. А.П.Вохмянин, В.В.Савин, А.А.Трошин).

13. Гнойные осложнения у гериатрических больных после ампутации нижних конечностей атеросклеротического генеза // Там же. -С.44-46 (соавт.

0.Н.Опарина).

14. Некоторые аспекты гемостаза у гериатрических больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза // Там же. -С.34-38 (соавт. Ю.С.Мельничук, О.Н.Опарина, В.Н.Лаврентьева).

15. Endotoxin and age // The bulletin of CDS. (Special supplement for IES -2000 materials). -Moscow-Paris, 2000. -V.2. -P.9 (co-authors Y.V.Konev,

1.A.Anikhovskaya, L.Lazebnik, I.M.Salachov).

16. Endotoxin and age // J. of Endotoxin.- 2000,- V.6(2).- P.l 19-120 (coauthors Y.Konev, L.Lazebnik, I.Anikhovskaya, I.Salachov).

17. Хирургическое лечение хронической ишемии нижних конечностей при атеросклеротических поражениях артерий у геронтологических больных // Актуальные вопросы патологии человека. (Материалы Всероссийской научной конференции по патологической анатомии, посвященной памяти профессоров И.К.Есиповой и В.Н.Галанкина). Изд-во Российского университета дружбы народов. М., 2001. -С.75-78 (соавт. В.В.Савин, А.А.Трошин).

18. Показатели системной эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета при хронической ишемии нижних конечностей у пациентов старших возрастных групп// Там же. -С. 126-129.

19. Новые возможности диагностики дисбактериоза кишечника при системной эндотоксинемии у лиц пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей // Новые информационные технологии в решении проблемы производства, строительства, коммунального хозяйства, экологии, образования, управления и права. (Материалы Всероссийского симпозиума с международным участием). -Пенза, 2001.-С.205-209.

20. Оценка резервов связывания эндотоксина полиморфноядерными лейкоцитами у гериатрических больных с хронической ишемией нижних конечностей // Там же. -С.209-211.

21. Функциональное состояние печени при системной эндотоксинемии у больных хронической ишемией нижних конечностей старших возрастных групп после реконструктивных операций на сосудах // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2001.-T.XI. -№ 1 (приложение), -С.34.

22. Эндотоксиновая агрессия у гериатрических больных хронической ишемией нижних конечностей с сопутствующим дисбактериозом кишечника // Там же. -С.68.

23. Системная эндотоксинемия в патогенезе атеросклероза // Успехи современной биологии. -2001. -Т.121. -№ з. -С.266-274 (соавт. И.А.Аниховская, В.Г.Лиходед, И.М.Салахов, М.Ю.Яковлев).

24. Системная эндотоксинемия и антиэндотоксиновый иммунитет у больных хронической ишемией нижних конечностей, осложненной дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией // Современные проблемы психотерапии и реабилитации. (Материалы Всероссийской научно-практической конференции). -Пенза, 2001.-С.83-87.

25. Системная эндотоксинемия и антиэндотоксиновый иммунитет у лиц старших возрастных групп с хронической ишемией нижних конечностей после поясничной симпатэктомии // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. (Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и ХХ1У конференции хирургов Республики Карелия). -Санкт-Петербург, 2001. -Т.Н. -С.197.

26. Эндотоксиновая агрессия у гериатрических больных с критической ишемией нижних конечностей //Там же. -С.198.

27. Динамика показателей эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей после реконструктивных операций на сосудах // Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации. (Материалы международной научно-практической конференции). -Пенза, 2001. -С.288-291.

28. Показатели гуморального иммунитета к эндотоксину грамотрицательных бактерий у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в сочетании с дисбактериозом кишечника при транслокации бактерий // Биосферосовместимые и средозащитные технологии при взаимодействии человека с окружающей природой. (Материалы У1 международной научно-практической конференции). -Пенза, 2001. -С.188-192.

29. Клинико-иммунологические особенности влияния трентала и вазапростана при хронической ишемии нижних конечностей у пациентов старших возрастных групп // Состояние биосферы и здоровье людей. (Материалы международной научно-практической конференции). -Пенза, 2001. -С.114-118.

30. Эндотоксиновая агрессия в патогенезе облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. -2001.-Т.7. -№ 9. -С.13-17.