Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Эндоскопическое выделение венозного аутотрансплантата при операциях коронарного шунтирования

На правах рукописи

Лавренюк Олег Валерьевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ВЫДЕЛЕНИЕ ВЕНОЗНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КОРОНАРНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия; 14.03.02 Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г МАЯ 2013

Новосибирск - 2013

005058473

Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава России

Научные руководители:

доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович доктор мед. наук Волков Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук профессор Мироненко Светлана Павловна (группа рентгеноконтрастных и внутрисердечных методов исследования Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им.акад.Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, г. Новосибирск)

доктор мед. наук, профессор Савченко Сергей Владимирович (ГБУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Новосибирск)

Ведущая организация:

ГБУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, г.Омск

Защита состоится 29.05.2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru/dis council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 29.04.2013 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах. По данным различных исследований, ИБС страдают около 5-8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет, 18-24,5% в возрасте от 45-69 лет и 13-15% женщин [Ройтберг A.B., 2007]. В настоящее время ИБС является основной причиной смертности от заболевания (по разным данным 4060% от общего количества смертей) [Ocrainec К., 2004; Allender S.,2008; Шальнова С. А.,2011].

Достигнутый на данный момент уровень лечения различных форм ИБС располагает действенной поликомпонентной медикаментозной терапией, но самым эффективным методом по-прежнему остается хирургический [Гордеев М.Л., 2001].

Общепризнанной и самой распространенной методикой оперативного восстановления кровотока в пораженной атеросклерозом артерии с целью улучшения кровоснабжения миокарда является операция АКШ [Hernandez F., 2000; Kamiya Н, 2002; Riha М„ 2002; Ochi М., 2003]. С момента введения в практику операции АКШ существовала проблема выбора подходящего кондуита, который обеспечивал бы адекватное кровоснабжение миокардиального участка в течение длительного времени [Марцинкявичус A.M., 1989; Мишра Ю.К.,1991; Sabik J.F., 2005; Athanasiou Т., 2011]. На сегодняшний день своеобразным «золотым стандартом» является шунтирование передней нисходящей артерии левой внутригрудной артерией [Del Campo С., 2003]. Другие коронарные артерии в большинстве своем шунтируются выделенным участком БПВ нижней конечности [Motwani J.G., 1998; Raja S.G., 2004]. Выделение БПВ осуществляется открытым методом, который заключается в выполнении длинных продолжительных разрезов с полным рассечением мягких тканей на нижней конечности. По данным литературы, количество осложнений при открытом выделении аутовенозного кондуита составляет 20-40% от общего количества проведенных манипуляций [Folliguet Т.А., 1998; Carpino P.A., 2000; Paletta С.Е., 2000]. В последнее время в связи с развитием новых минимально инвазивных технологий наряду с открытым выделением вены стал применяться метод эндоскопического выделения, при котором через небольшие разрезы с помощью дополнительного видеоэндоскопического оборудования выполняется выделение БПВ необходимой длины для последующего

использования в качестве аутокондуита [Jordan W., 1997; Tevaearai H., 1997].

Данная методика была признана Международным Обществом по Малоинвазивной Кардиоторакальной хирургии (ISMICS) в 2005 году, однако до сих пор нет полного определения положительных и отрицательных сторон применения данной методики при АКШ [Allen К., 2005].

Одной из актуальных проблем являются послеоперационные осложнения, их характер и частота, а также недостаточно освещенным остается вопрос о влиянии эндоскопического метода выделения вены на состояние лимфатической системы нижних конечностей [Athanasiou Т.,2003; Andreasen J.,2008; Reed J.F., 2008]. Вызывает дискуссии вопрос о сохранности кондуита при его выделении эндоскопическим методом. С одной стороны, эндоскопическое выделение происходит под визуальным контролем, с другой - непосредственное воздействие на вену (при диссекции окружающих тканей вокруг вены) может представлять угрозу для целостности кондуита и оказывать влияние на морфологию стенки БПВ при исходно различной ее структурной организации. Анализ ранее проведенных исследований не дает однозначного ответа на данный вопрос [Kiaii В., 2002; Lamm Р., 2002; Bonde Р., 2004; Rousou L.J., 2009].

Таким образом, учитывая принципиальное различие двух методов выделения БПВ и, соответственно, предполагаемых механизмов повреждения, остается неясным, будут ли однотипны или различны клинико-функциональные и морфологические их проявления. Отсутствие на сегодняшний день комплексной оценки вышеизложенных вопросов и явилось целью проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить клинико-функциональное состояние нижней конечности и структурные изменения венозного аутотрансплантата (большой подкожной вены) после эндоскопического метода выделения при операциях аортокоронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Оценить клиническое состояние нижней конечности после выделения большой подкожной вены с использованием открытого и эндоскопического методов у пациентов, подвергнутых операции аортокоронарного шунтирования.

2. Оценить влияние эндоскопического и открытого методов выделения большой подкожной вены на лимфодренажную функцию нижней конечности в раннем послеоперационном периоде.

3. Дать оценку морфологических изменений венозного аутотрансплантата (большой подкожной вены) при различных методах его выделения.

4. Определить преимущества использования метода эндоскопического выделения венозного аутотрансплантата (большой подкожной вены) у пациентов при операциях аортокоронарного шунтирования.

Научная новизна исследования

1. Проведена сравнительная оценка непосредственных клинических результатов эндоскопического и открытого методов выделения большой подкожной вены при операциях аортокоронарного шунтирования.

2. Впервые дана сравнительная оценка лимфодренажной функции нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялось эндоскопическое и открытое выделение большой подкожной вены при операциях аортокоронарного шунтирования.

3. Впервые выполнена оценка степени исходных морфологических изменений большой подкожной вены, используемой в качестве аутотрансплантата при операциях аортокоронарного шунтирования, а также характера структурных повреждений в зависимости от методов ее выделения.

4. Доказано, что метод эндоскопического выделения вены при операциях аортокоронарного шунтирования отличается меньшей травматичностью в сравнении с методом открытого выделения вены.

Отличие полученных новых научных результатов от данных, опубликованных другими авторами

В отличие от существующих литературных сведений, касающихся эндоскопического выделения БПВ при операциях АКШ на основе полученных научных знаний и разработанного научно обоснованного комплексного методологического подхода при лечении больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла, внедрены новые подходы по оценке дооперационного состояния пациентов и исходного морфо-функционального состояния венозного кондуита.

В отличие от Вкоп(1о I. (2002) проведена сравнительная клиническая и инструментальная оценка состояния нижней конечности в зависимости от метода выделения БПВ. У больных после аортокоронарного шунтирования получены

5

более информативные данные о послеоперационных осложнениях (лимфорее, раннем лимфатическом отеке, нарушении чувствительности в области послеоперационного шва, гематоме, воспалении мягких тканей).

О возможности применения лимфосцинтиграфии для оценки состояния лимфатической системы нижних конечностей после выделения вены при операции АКШ сообщалось и ранее [Ве1сгак С.Е., 2011]. Однако данные исследования касаются пациентов с выделением БПВ с использованием множественных коротких разрезов. Нами проведена оценка исходного состояния лимфоооттока нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнялось эндоскопическое и открытое выделение БПВ.

В отличие от А1га\у1 8Л. (2001) выполнена комплексная оценка структурного состояния венозной стенки и ее повреждений при открытом и эндоскопическом методах выделения. Выявлено, что выделенная вена обладает исходными изменениями морфологической структуры разной степени выраженности, обусловленными возрастом пациентов и нарушениями венозного кровообращения, что позволяет оценить качество венозного аутотрансплантата. Обнаружены нарушения структуры стенки венозного аутотрансплантата при выделении эндоскопическим и открытым методами, которые в основном носили равнозначный характер, и вместе с тем изменения, которые были характерны только для ЭВВ.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

Полученные в процессе исследования данные свидетельствуют о том, что применение эндоскопического метода выделения БПВ для использования ее в качестве венозного аутотрансплантата при операциях коронарного шунтирования демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты. Метод эндоскопического выделения БПВ снижает количество раневых послеоперационных осложнений и уменьшает болевые ощущения по сравнению с методом открытого выделения, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ожирением и ХИНК. Применение метода ЭВВ снижает вероятность развития послеоперационных осложнений со стороны нижних конечностей, что сокращает длительность реабилитации у данной категории пациентов. Анализ морфологического состояния выделенных венозных кондуитов дает возможность однозначно определить, что качество венозного аутотрансплантата (БПВ) при выделении эндоскопическим методом не уступает качеству при выделении открытым методом.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена достаточным объемом клинических наблюдений (230 обследованных пациентов с ИБС), применением высокоинформативных методов клинического и морфологического исследования, комплексным подходом к научному анализу с применением современных способов статистической обработки информации. Вышеперечисленное позволяет свидетельствовать о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в данной диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Стандартное оборудование специализированного кардиохирургического операционного блока и послеоперационных палат; система для эндоскопического выделения сосуда «Vasoview 6»; 2-х детекторная гамма-камера «Infinia 45» (GE, США), оснащенная высокоразрешающими параллельными коллиматорами для низких энергий (LEHR); микроскоп «Axioskop» 40 с фотокамерой «AxioCam MRc5» (Carl Zeiss, Германия), сканирующий электронный микроскоп «MIRA 3» (TESCAN, Чехия); эхокардиографический аппарат «Vivid 7» (GE, США, номер государственной регистрации 00001496).

Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования

Автор лично проводил обследование и отбор пациентов с ИБС для проведения операции АКШ с использованием БИВ в качестве аутотрансплантата, принимал непосредственное участие в операциях, занимался предоперационной подготовкой и послеоперационным обследованием пациентов. Лично провел интерпретацию клинических и инструментальных данных, гистоморфометрию тканевых образцов БИВ, а также статистический анализ, опубликовал эти результаты в центральной печати.

Апробация научной работы и публикации по теме диссертации

Результаты диссертационного исследования доложены на: XV, XVI, XVII, XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012); XIII, XIV, XVI Ежегодных научных сессиях Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009, 2010, 2012); Всероссийской конференции с международным участием «Коронарная хирургия на работающем сердце - «за» и «против»» (Астрахань, 2011); 60, 61 Европейских конгрессах сердечно-

7

сосудистых и эндоваскулярных хирургов «ЕЯСУБ» (Москва, 2011; Дубровник, 2012); Ученом совете ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, 2012).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 статьи в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация оформлена в виде специально подготовленной рукописи, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и содержит 17 таблиц и 44 рисунка. Список использованной литературы включает 216 работ, из них 32 отечественных и 184 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение метода эндоскопического выделения большой подкожной вены при операциях аортокоронарного шунтирования является безопасной альтернативой открытому методу выделения и характеризуется минимальным хирургическим доступом с низким риском развития раневых осложнений.

2. Метод эндоскопического выделения большой подкожной вены при получении аутовенозного трансплантата позволяет значительно уменьшить количество осложнений, которые возникают в результате нарушения лимфатического оттока нижних конечностей, - по сравнению с открытой методикой выделения.

3. Большая подкожная вена имеет исходные структурные изменения разной степени выраженности, обусловленные возрастом пациентов, нарушениями венозного кровообращения и структурными изменениями в венозной стенке. Патологические повреждения ее структуры при открытом и эндоскопическом выделении носят в основном однонаправленный характер.

Реализация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения

8

имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия».

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В основе диссертационной работы лежит материал обследования 230 пациентов, которым выполнялась операция АКШ. Средний возраст пациентов составил 61 ±7,6 лет.

Критериями включения в исследование были: пациенты с различными формами стенокардии и многососудистым поражением коронарного русла, которым планировалось выполнение операции АКШ.

Критериями исключения были: пациенты, нуждающиеся в экстренной операции АКШ с нестабильной гемодинамикой; пациенты с ранее выполненным коронарным шунтированием; пациенты с хронической венозной недостаточностью С4-С6 по классификации СЕАР; пациенты с ассиметричным отеком нижних конечностей любого генеза; пациенты с операциями на нижних конечностях в анамнезе.

Пациенты методом случайной выборки были распределены на две группы: первая группа - 115 пациентов, которым выполнялось открытое выделение вены (ОВВ) с использованием одного продолжительного разреза на нижней конечности и вторая группа - 115 пациентов, которым выполнялось эндоскопическое выделение вены (ЭВВ) с использованием минимальных разрезов и специального дополнительного оборудования системы «Vasoview 6». У двух пациентов вынужденно применены и эндоскопический, и открытый методы выделения вены, и поскольку в данных случаях сочетались оба метода -эти пациенты были исключены из дальнейшего анализа. В результате в исследование вошло всего 228 пациентов, в том числе с ОВВ - 115 (50,4%) пациентов и с ЭВВ - 113 (49,6%) пациентов. Клинические характеристики исследуемых пациентов представлены в таблице 1. В работе были исследованы интраоперационные данные, клиническое состояние оперированной нижней конечности в раннем послеоперационном периоде, заживление нижней конечности (первичным или вторичным натяжением), а также возникающие послеоперационные осложнения со стороны хирургической раны.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов исследуемых групп

Показатели ОВВ (п=115) ЭВВ (п=113) Р

Мужской пол, п(%) 89(80,9%) 76(79,2%) 0,169

Возраст, года 60±8,1 61 ±7,4 0,951

Вес, кг 85,7±14,1 82,9±15,2 0,107

Рост, см 169,6±7,8 168,1±8,2 0,130

Индекс массы тела, кг/м2 29,70±3,88 29,06±4,81 0,181

Ожирение* 14 (12,2%) 14(12,4%) 0,450

Сахарный диабет 20(17,4%) 21(18,6%) 0,323

Атеросклероз артерий н/к 10 (8,7%) 20(17,7%) 0,008

Гипертоническая болезнь II, III ст. 109 (94,8%) 95(84,1%) 0,075

Примечание: * по ИМТ - для мужчин >32, для женщин >34

Для оценки исходного (дооперационного) и послеоперационного состояния лимфодренажной функции нижней конечности выполнялась радионуклидная лимфосцинтиграфия. В ближайшем послеоперационном периоде изучены данные ЭХОКГ. Для морфоструктурной оценки состояния стенки БПВ в зависимости от метода ее выделения использовалась световая и сканирующая электронная микроскопия.

Среднее количество шунтированных коронарных артерий составило в группе с ОВВ - 2,7±0,6 в сравнении с ЭВВ - 2,8±0,6; р=0,117. Сравнительный анализ показал, что не было статистически значимой разницы по количеству полученных аутовенозных кондуитов в группах с открытым и эндоскопическим выделением вены.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы (^а^Нса 6.0» (51а1эоЛ). Результаты представлены в виде средних значений (± стандартное отклонение) для количественных величин или как значения и проценты для качественных. Статистическая обработка выполнялась с применением, для сравнения количественных величин - критерия Уилкоксона (внутри группы), критерия Манна-Уитни, парного критерия Стьюдента (между группами); для качественных — х2, точного критерия Фишера или критерия Мак-Нимара. Для выявления зависимости между исследуемыми параметрами вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена, а также отношение шансов (ОШ) и абсолютный риск (АР). Для отношения шансов

ю

рассчитывался 95% доверительный интервал (ДИ). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Общая оценка методов выделения вены и послеоперационных осложнений

В первую очередь методы выделения БПВ характеризуются величиной хирургического доступа и временным интервалом, затраченным на проведение манипуляции по той или иной методике, данные по этим показателям представлены в таблице 2. Время выделения вены составило 18,3±7,6 минут в группе ОВВ и 24,7±5,5 минут в группе ЭВВ. Время ушивания послеоперационной раны было значительно ниже в группе ЭВВ, чем в группе ОВВ: 3,5±0,7 минут и 21,1±8,5 минут соответственно. Среднее время процедуры (выделение, обработка вены и ушивание раны) для ОВВ составило 40,3±15,8 минут - по сравнению с 31,8±6,2 минут при ЭВВ. Статистически значимое различие было получено и при анализе длины выделенного венозного кондуита: 31,6±9,4 см при ОВВ против 37,3±4,2 см при ЭВВ. Таким образом, сравнение исследуемых групп выявило статистически значимую разницу по всем показателям. Стоит отметить, что сокращение общего времени процедуры при ЭВВ достигается за счет значительно меньшего времени, затрачиваемого на ушивание послеоперационной раны, поскольку длина послеоперационного разреза уменьшена в 5 раз. Выявленное различие длины полученных венозных аутотрансплантатов между группами, хоть и имело статистическое значение (р<0,01), тем не менее не оказывало влияния на выполнение полного объема операции.

Таблица 2

Интраоперационные результаты выделения БПВ

Показатели ОВВ (п = 115) ЭВВ (п=113) М±8Э Р. значени

Общее время выделения вены, мин 40,3±15,8 31,8±6,2 0,03

Время выделения вены, мин 18,3±7,6 24,7±5,5 0,04

Время ушивания п/о раны, мин 21,1±8,5 3,5±0,7 <0,001

Время обработки вены, мин 0,9±1,5 3,7±1,3 0,02

Длина выделенного венозного 31,6±9,4 37,3±4,2 0,04

Длина кожного разреза, см 35,4±10,2 6,3±0,9 <0,001

В нашем исследовании время этапа выделения и обработки вены при эндоскопическом способе все еще превышает время в сравнении с ОВВ. Особенно это актуально при выделении вены для одного венозного трансплантата. Средняя длина кожного разреза при ОВВ составила 35,4±10,2 см, в группе ЭВВ длина разреза составила 6,3±0,9 см. Операционная техника ЭВВ не требовала многослойного ушивания раны, иногда достаточно было наложить поверхностные швы.

Общее количество пациентов с выявленными послеоперационными осложнениями составило в группе ОВВ - 44,4%, тогда как в группе ЭВВ их было 11,5%, р<0,01. Общая структура этих осложнений представлена в таблице 3. Даже при почти 2-х кратной разнице по наличию периферического атеросклероза нижних конечностей в группе ЭВВ количество осложнений было ниже, чем в группе с ОВВ. Наиболее весомый вклад в количество послеоперационных осложнений в группе ОВВ внесло развитие раннего лимфатического отека нижней трети голени и голеностопного сустава, который был у 36 (31,3%) пациентов в сравнении с группой ЭВВ - у 4 (3,5%) пациентов.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения выделения БПВ

Вид осложнения ОВВ (п=115) ЭВВ (п=113) Р, значение

Гематома 2(1,7%) 4 (3,5%) 0,397

Лимфорея 7 (6,1%) 1 (0,9%) 0,033

Ранний лимфатический отек 36(31,3%) 4 (3,5%) 0,001

Диастаз шва 4 (3,5%) 0 (0%) 0,046

Нагноение послеоперационной раны 1 (0,9%) 0 (0%) 0,322

Парестезии 17(14,8%) 4 (3,5%) 0,003

Воспаление мягких тканей 15(12,2%) 5 (4,4%) 0,011

Количество пациентов с осложнениями 51 (44,4%) 13 (11,5%) 0,001

Воспаление мягких тканей при ОВВ отмечалось в 12,2% случаях, при ЭВВ - только в 4,4%. Воспалительные изменения в группе ЭВВ в основном были связаны с возникающим инфильтратом (2,7%) по ходу образованной полости, который характеризовался уплотнением подкожной клетчатки, а также по одному случаю эритемы (0,9%) и выделению серозного экссудата (0,9%). Формирование

послеоперационных гематом в 3,5% случаев в группе ЭВВ также можно связать с наличием образованной полости. Выявленные гематомы при ЭВВ характеризовались обширным пропитыванием мягких тканей кровью, однако не требовали хирургического вмешательства и были разрешены консервативными методами лечения. Из группы воспалительных осложнений при ОВВ достаточно часто отмечались эритемы послеоперационного шва с выделением серозного экссудата - 7,8% и в 4,4% без него. Инфильтрат подкожной клетчатки в группе ОВВ был в одном случае (0,9%). У одного пациента в группе ОВВ с нагноением послеоперационной раны потребовалась дополнительная санация раны с последующим наложением вторичных швов, что явилось причиной отсроченной выписки пациента из стационара.

Корреляционный анализ в группе ОВВ выявил статистически значимую слабую прямую связь осложнения с сахарным диабетом (11=0,2; р=0,04). В группе ЭВВ статистически значимых корреляционных связей послеоперационных осложнений с остальными заболеваниями не обнаружено.

Проведенный регрессионный анализ развития послеоперационных осложнений в группе ОВВ выявил, что сахарный диабет был единственным фактором риска, его наличие у пациентов увеличивает вероятность появления осложнений в 3 раза по сравнению с отсутствием сахарного диабета. Значение отношения шансов ОШ=3 (95% ДИ 1,03 - 8,6).

При изучении неврологических осложнений (парестезий) были получены следующие результаты: в ближайшем послеоперационном периоде в группе ОВВ нарушения чувствительности были зарегистрированы у 17 пациентов (14,8%), тогда как в группе ЭВВ - у 4 пациентов (3,5%). Была исследована связь между методами выделения БПВ и количеством неврологических осложнений. Проверена гипотеза о зависимости количества ранних неврологических осложнений от метода выделения БПВ при уровне значимости р=0,05 (корреляция Спирмена). Расчет характеристик взаимосвязи дал следующие результаты: коэффициент Я=-0,2. Следовательно, между количеством ранних неврологических осложнений и методом выделения БПВ существует слабая обратная статистическая связь, при р=0,003. Значение 0111=4,7 при р<0,05 (95% ДИ 1,5 - 14,4) показывает, что при ОВВ шансов получить неврологические осложнения в 4,7 раза больше, чем при ЭВВ.

Основной характеристикой качества жизни в послеоперационном периоде является уровень боли. Для регистрации болевых ощущений в нижней конечности использовался опросник с цифровой рейтинговой шкалой от 0 до 10 баллов. Распределение по баллам представлено на рисунке 1.

50

■ <>4

с

□ овв

□ эвв

о

1 17 16

7

9

о

2 3 4 5 6 7

8

9 10

Цифровая рейтинговая шкала, балл

Рис.1. Распределение боли в оперированной нижней конечности в раннем послеоперационном периоде.

Сравнение пациентов показало статистически значимое различие по отсутствию послеоперационной боли (0 баллов), которое было выше в группе ЭВВ, чем в группе ОВВ: 47,8% и 28,7% соответственно, р<0,003. Практически половина пациентов из группы ЭВВ не отметили каких-либо болевых ощущений оперированной нижней конечности. При этом самую слабую боль (1 балл) испытывали 44 (38,9%) пациента в группе ЭВВ и 37 (32,2%) пациентов в группе ОВВ, что не имело статистической разницы. Количество пациентов, испытавших значительную боль (больше 2 баллов), в группе ОВВ уже имело значимую разницу по сравнению с группой ЭВВ, 18% и 9% соответственно, р=0,001 (критерий Фишера).

При определении связи между методами выделения БПВ и уровнем послеоперационной боли было обнаружено, что коэффициент Я=-0,3. Следовательно, между уровнем боли и методом выделения БПВ существует умеренная обратная статистически значимая связь, р=0,001. Значение ОШ=2,3 (95% ДИ 1,3-3,9) р<0,05 показывает, что при ОВВ вероятность появления боли в послеоперационном периоде в 2,3 раза больше, чем при ЭВВ.

Оценка клинических и инструментальных показателей

лимфодинамики оперированной нижней конечности в ближайшем послеоперационном периоде

Одним из самых частых осложнений является ранний лимфатический отек, который был у 36 (31,3%) пациентов в группе ОВВ, в сравнении с группой ЭВВ,

где это же наблюдалось только у 4 (3,5%) пациентов. Данные окружности нижних конечностей, приведенные в таблице 4, были исходно сопоставимы на всех измеряемых уровнях.

Оценка данных динамики изменения окружности нижней конечности до и после манипуляции показала статистически значимое различие в группе ОВВ на уровне нижней трети голени. До операции размер окружности на уровне нижней трети голени составил 22,87±1,92 см и после операции - 23,92±1,94 см, р<0,001 (согласно критерию Уилкоксона). По результатам нашего анализа в группе ЭВВ динамика изменения окружности оперированной нижней конечности не имела статистической значимости.

При сравнительной оценке окружности между группами обнаружено статистически значимое различие нижней и средней трети голени после операции. Изменения окружности оперированной нижней конечности на уровне середины бедра не выявили существенного различия после операции в обеих группах (р=0,19).

Таблица 4

Динамика изменения длины окружности нижней конечности до операции и на 7-е _сутки после операции АКШ__

Показатели До операции М±80 7-е сутки после операции М±БО Р. значение

Открытое выделение вены (п = 115)

Уровень нижней трети голени, см 22,87±1,92 23,92±1,94 0,001

Уровень средней трети голени, см 35,04±3,32 35,15±3,36 0,22

Уровень средней трети бедра, см 50,24±4,66 50,78±4,68 0,09

Эндоскопическое выделение вены (п = 113)

Уровень нижней трети голени, см 22,62±1,91 22,89±1,95** 0,08

Уровень средней трети голени, см 35,12±3,31 35,19±3,42* 0,28

Уровень средней трети бедра, см 50,13±4,64 50,27±4,78 0,19

Примечание *- сравнение между группами р<0,03, **-р<0,003 (критерий

Манна - Уитни)

Для оценки исходного (дооперационного) и послеоперационного состояния лимфодренажной функции нижней конечности проводилась радионуклидная лимфосцинтиграфия у 41 пациента, в том числе: в группе с ОВВ у 18 (43,9%) пациентов и в группе с ЭВВ у 23 (56,1%) пациентов.

15

Динамика доли накопления РФП в паховых лимфатических узлах до и после операции в исследуемых группах выглядит следующим образом: в группе ЭВВ процент накопления РФП в паховых лимфатических узлах оперированной нижней конечности до операции составил 17,87±11,95% и после операции -16,22±9,75%, статистически значимых отличий не обнаружено (р=0,34 критерий Уилкоксона). В группе ОВВ накопление РФП было несколько выше, чем в группе ЭВВ и составило 20,89±11,53%. По результатам данных лимфосцинтиграфии на 7-е сутки после операции отмечалось снижение накопления РФП - 9,78±7,02%, различие внутри группы было статистически значимо, р<0,001. Исходно группы были сопоставимы для сравнения между собой (р=0,42), что показано на рисунке 2. Разница показателей в послеоперационном периоде между группами имела статистически достоверное различие, р=0,02 (рис. 3).

а Медиана I I 25%-75% щ мин-макс

Рис. 2. Накопление РФП в регионарных (паховых) лимфатических узлах исходно в исследуемых группах.

□ Медиана □ 25%-75% 31 Мин-Макс

Рис. 3. Накопление РФП в регионарных (паховых) лимфатических узлах после операции в исследуемых группах.

По данным дооперационной лимфосцинтиграфии в группе ЭВВ были 2 пациента с незначительной степенью нарушения лимфатического дренажа, в группе ОВВ также 2 пациента имели подобные изменения. В послеоперационном периоде в группе ЭВВ (п=23) не было зафиксировано нарушений лимфооттока выраженной степени, у 1 (4,4%) пациента была умеренная степень нарушений и у

7 (30,4%) пациентов имелась незначительная степень нарушений (рис. 4а). В группе ОВВ (п=18) после операции выраженная степень изменений отмечалась у

8 (44,4%) пациентов (рис. 46), умеренная степень - у 5 (27,8%) пациентов и незначительная степень - у 4 (22,2%) пациентов. Общее количество пациентов с нарушениями лимфодренажа в группах открытого и эндоскопического выделения вены составило 17 (94,4%) и 8 (34,8%) пациентов соответственно, р=0,001.

Рис. 4. Лимфосцинтиграммы пациентов до и после операции: а) с незначительной степенью нарушений лимфооттока после ЭВВ на правой нижней конечности; б) с выраженной степенью нарушений лимфооттока после ОВВ на левой нижней конечности.

Клинические проявления нарушения функции лимфооттока нижней конечности в группе ОВВ (п=18) после операции были выявлены у 9 пациентов (50%), из которых: у 7 пациентов был ранний лимфатический отек, у 2 пациентов - лимфорея. Важно отметить, что по результатам лимфосцинтиграфии у пациентов с лимфатическими осложнениями были значимые нарушения лимфодренажа: у 6 пациентов - выраженной степени, у 3 пациентов - умеренной

17

степени. В группе ЭВВ (п=23) вышеуказанных клинических осложнений не зафиксировано.

Показатели состояния миокарда в ближайшем послеоперационном периоде

по данным ЭХОКГ

Для оценки косвенной функциональной эффективности работы аутовенозных шунтов при различных способах выделения БПВ проанализирована динамика глобальной сократимости миокарда ЛЖ в до и послеоперационном периодах.

При оценке глобальной сократимости в группе ОВВ среднее значение ФВ составило 55,7±10,8%, через 1,5 недели после операции - 56,8±11,4%; р=0,6б. В группе ЭВВ до операции среднее значение ФВ составило 57,31±9,3% и через 1,5 недели после операции - 58,2±11,2%, р=0,30. Таким образом исходные показатели ФВ в обеих группах были сопоставимы, р=0,294 (критерий Манна-Уитни). Показатели ФВ в ближайшем послеоперационном периоде также были статистически не различимы, р<0,639.

Наряду с оценкой глобальной сократимости миокарда ЛЖ проводилась оценка сегментарной сократимости. Среднее значение количества сегментов нарушенной сократимости в группе ОВВ до операции составило 2,39±2,89, тогда как в послеоперационном периоде - 2,24±2,88. Различие внутри группы было незначительное, но со статистически значимым уменьшением количества сегментов нарушенной сократимости ЛЖ, р=0,04.

В группе ЭВВ среднее значение количества сегментов с нарушенной локальной сократимостью составило до операции и в ближайшем послеоперационном периоде 2,06±2,60 и 2,01±2,68 соответственно, р=0,78.

Группы между собой были сравнимы по исходным дооперационным показателям среднего количества сегментов с нарушенной локальной сократимостью ЛЖ, р=0,48. Послеоперационные показатели также не показали статистического различия, р=0,65.

В послеоперационном периоде были выявлены два пациента (по одному в каждой группе), у которых зафиксирован ИМ. Наиболее вероятной причиной развития ИМ у данных больных могла быть выполненная эндартерэктомия из коронарных артерий.

Морфологические изменения большой подкожной вены, анализ методов ее

выделения

В результате морфологического анализа выявлены признаки структурной реорганизации стенки БПВ у всех больных, включенных в исследование, независимо от половой принадлежности и возрастных периодов. По исходному состоянию БПВ, на момент ее выделения, распределение по степени выраженности изменений выглядело следующим образом: при ОВВ (п=83) - без изменений (относительная норма) в 7,3% случаев, слабые изменения в 34,9% случаев, умеренные изменения в 32,5% случаев, выраженные изменения в 25,3% случаев; при ЭВВ (п=78) - без изменений (относительная норма) в 10,5% случаев, слабые изменения в 30,7% случаев, умеренные изменения в 35,7% случаев, выраженные изменения в 23,1% случаев. Данные по основным морфометрическим характеристикам в группах представлены в таблице 5.

Таблица 5

Основные морфометрические характеристики БПВ в зависимости от исходных __структурных изменений__

Способ выделения БПВ п Толшина стенки, мкм М±БО Внутренни й слой, мкм М±80 Средний слой, мкм М±80 Коэффициент отношения внутреннего/ среднего слоев

Открытое выделение вены (п=83)

Норма 6 268,28± 14,97 7,45±2,85 237,86±8,15 3,12

Слабые изменения 29 289,93± 12,66 23,71±5,66 221,62±11,5 9 10,75

Умеренные изменения 27 327,80±26,92 59,43± 14,87 186,59±23,3 3 32,85

Выраженные изменения 21 368,00±43,72 99,87± 14,23 177,50±20,6 1 56,32

Эндоскопическое выделение вены (п=78)

Норма 8 270,19±12,58 8,51±2,19 235,29±7,69 3,62

Слабые изменения 24 290,21±14,65 23,10±5,53 227,92±13,9 2 10,12

Умеренные изменения 28 321,81±26,41 58,66± 11,79 184,91± 19,1 4 32,29

Выраженные изменения 18 377,48±47,37 104,88±16,4 9 182,62±25,9 4 57,47

Группа, у которой интимальный слой практически сохранял свою нормальную толщину в пределах 5% от всей стенки: такие изменения были

отнесены к возрастным изменениям, а в целом данная группа была отнесена к относительной морфологической норме. Группа, в которой имело место некоторое утолщение с замещением эластических волокон на коллагеновые, в то же время не превышающее 15% от всей толщины венозной стенки. Наружная оболочка представляла собой рыхлую соединительную ткань с пучками продольно расположенных мышечных клеток с некоторым уплотнением. Группа с умеренными изменениями вены, где имело место утолщение интимы от 15 до 50% относительно общей толщины стенки сосуда, которое носило преимущественно кольцевидный характер по всей окружности внутреннего просвета вены, и было представлено фиброзно-эластической тканью. Группа с выраженными изменениями вены, утолщение интимы носило неравномерный характер по всей окружности внутреннего просвета и составляло более 50% от всей толщины стенки.

При исследовании морфологических изменений сосудистой стенки вены, включая СЭМ, в процессе ее выделения, как открытым способом, так и эндоскопическим, было отмечено, что эндотелиальная поверхность в основном сохраняла свою целостность и складчатость.

Данные по количеству и процентному соотношению структурных повреждений стенки вены представлены в таблице 6.

Таблица 6

Виды структурных повреждений стенки вены

Виды повреждений стенки БПВ ОВВ (п=83) ЭВВ (п=78) Р. значение

Очаговая десквамация эндотелиального слоя 30 (36,2%) 23 (29,5%) 0,37

Расслоение стенки вены (без поверхностного повреждения) 0 (0%) 5 (6,4%) 0,02

Надрывы внутреннего слоя вертикального и горизонтального направления 23 (27,7%) 19 (24,4%) 0,63

Очаговый и диффузный отек стенки вены 37 (44,6%) 32(41%) 0,65

Адгезия форменных элементов крови на эндотелиальной поверхности 10(12,1%) 12(15,4%) 0,54

Формирование пристеночных тромбов 0 (0%) 1 (1,3%) 0,30

Паравазальная коагуляция мягких тканей 0 (0%) 7 (8,9%) 0,04

Всего образцов БПВ с выявленными повреждениями 45 (54,2%) 47 (60,3%) 0,45

Частичное отсутствие эндотелиальной выстилки было характерно как для эндоскопического способа выделения вены, так и для открытого, преимущественно носило очаговый характер на протяжении от 20 до 250 мкм и в большей степени касалось вен с умеренным или выраженным фиброзным утолщением внутреннего слоя.

Очаговая десквамация частично сопровождалась адгезией форменных элементов крови, в основном эритроцитов, а в единичных случаях встречались пристеночные сгустки фибринозно-эритроцитарного характера различной величины. Адгезия эритроцитов, не приводящая в последующем к тромбированию венозного аутотрансплантата, могла носить и компенсаторный характер - как механизм закрытия поверхностных повреждений внутреннего слоя стенки вены.

Другим по частоте встречаемости повреждением венозной стенки был ее надрыв. Следует отметить, что надрывы локализовались преимущественно во внутреннем слое, как при слабых исходных изменениях, так и на фоне выраженной фиброзной гиперплазии, и только в единичных случаях переходили на средний циркулярно-мышечный слой вены. Надрывы происходили в фиброзно-утолщенном внутреннем слое как в перпендикулярно-продольном, так и в циркулярно-продольном направлениях по отношению к оси просвета вены. Перпендикулярно-продольные надрывы одинаково часто встречались при обоих способах выделения вены и были обусловлены, скорее всего, расширением сосудов при их подготовке к аутотрансплантации (канюлирование и промывание просвета сосуда с целью профилактики тромбоза шунтов).

Расслоение стенки вены было изолированным и относилось в основном к случаям ЭВВ. При этом расслоение локализовалось на границе внутреннего и среднего слоев вены и было обусловлено, по-видимому, самой методикой выделения сосуда, когда происходит смещение слоев относительно продольной оси. Изменение сосудистой стенки вены в виде отека редко было изолированным и чаще всего сочеталось с другими повреждениями, такими как надрыв или расслоение.

При ЭВВ имели место изменения паравазальной клетчатки вследствие коагуляционного воздействия на притоки вены. Соответственно были обнаружены такие изменения, как сладжирование клеточных элементов крови в просвете собственных сосудов, некродистрофические изменения паравазальных мягких тканей с их отеком и мелкими кровоизлияниями.

На рисунке 5 представлена гистограмма соотношения повреждений к исходным изменениям той или иной степени БПВ.

100 -90 -80 -70 ■ % 60 -50 -40 " 30 -20 " 10 -0 "

Ы

□ овв

□ эвв

Норма Слабые Умеренные Выраженные

изменения изменения изменения

Рис. 5. Распределение повреждений от степени исходной гиперплазии стенки БПВ в исследуемых группах.

Корреляционный анализ, проведенный между исходными изменениями БПВ и наличием ее повреждений, подтвердил гипотезу их зависимости. Между количеством повреждений стенки БПВ и исходной степенью изменения существует умеренная связь как в группе ОВВ (11=0,53; р=0,03), так и в группе ЭВВ (К=0,6; р=0,02).

Анализ показал, что относительная частота появления повреждений стенки БПВ при слабых исходных изменениях составляет абсолютный риск АР=32% (95% ДИ 20-44), при умеренных изменениях АР=75% (95% ДИ 63-89) и при выраженных изменениях АР=87% (95% ДИ 77-97). Данный факт говорит о довольно большой значимости исходного структурного состояния стенки БПВ для прогнозирования риска повреждения.

выводы

1. Метод эндоскопического выделения большой подкожной вены нижней конечности при операциях аортокоронарного шунтирования отличается меньшей хирургической травмой при подготовке венозного аутотрансплантата и является методом выбора с показаниями к его использованию у пациентов с ожирением, сахарным диабетом и хронической ишемией нижних конечностей.

2. При эндоскопическом методе выделения большой подкожной вены частота развития послеоперационных осложнений (лимфореи, парестезии, ранние лимфатические отеки и воспаления мягких тканей) в 3,4 раза ниже, с меньшей интенсивностью боли в нижней конечности, где осуществляется забор кондуита, по сравнению с открытым методом выделения (р<0,003).

3. Нарушения лимфатического дренажа после эндоскопического выделения вены по данным лимфосцинтиграфии встречались у 34,8% пациентов, преимущественно незначительной степени выраженности, тогда как при открытом выделении вены нарушения лимфатического оттока нижней конечности выраженной и умеренной степени были у 94,4% пациентов.

4. Эндоскопическое выделение вены не сопровождается значимым увеличением объема нижней конечности при развитии раннего лимфатического отека - в отличие от открытого выделения вены, при котором увеличение объема нижней конечности происходит в среднем на 4,6% на уровне нижней трети голени.

5. Структурные нарушения венозного аутотрансплантата достоверно носили однотипный характер при альтернативных методах выделения, в основном касались внутреннего слоя и были выявлены в среднем у 57,1% пациентов. Наиболее часто встречающимися были очаговая деэндотелизация с адгезией эритроцитов, поверхностные надрывы, подэндотелиальный отек, остаточные сгустки крови на поверхности внутренней стенки. Такие осложнения, как пристеночный тромбоз, надрывы внутреннего слоя, переходящие в разрыв среднего, отмечались в единичных случаях, не превышая 1% от количества рассмотренных наблюдений.

6. Использование метода эндоскопического выделения большой подкожной вены при операциях коронарного шунтирования существенно не нарушает морфо-функциональную структуру венозной стенки, сохраняя целостность

ее эндотелиального пласта. Специфические повреждения при эндоскопическом методе выделения характеризовались переваскулярной коагуляцией мягких тканей, то есть касались только адвентициального слоя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При использовании большой подкожной вены в качестве аутовенозного трансплантата для операции аортокоронарного шунтирования рекомендуется использование эндоскопического метода выделения вены рутинно всем больным, при этом обеспечивается хорошее качество шунтов.

2. У больных ИБС, с планируемым выполнением операции аортокоронарного шунтирования и имеющим такие сопутствующие заболевания как сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ожирение, рекомендуется использование эндоскопического метода выделения вены, который позволяет снизить количество послеоперационных осложнений со стороны хирургической раны на нижней конечности.

3. С целью объективной оценки послеоперационных осложнений выделения большой подкожной вены рекомендуется использовать метод радионуклидной лимфосцинтиграфии, особенно в случаях скрытых нарушений лимфатического дренажа нижних конечностей.

4. Для прогнозирования функции венозных аутотрансплантатов при операции аортокоронарного шунтирования необходимо проводить патогистологический контроль исходного состояния их венозной стенки.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лавренюк О.В. Оценка лимфодренажной функции нижних конечностей при операции аутовенозного коронарного шунтирования / Лавренюк О.В., Чернявский A.M., Волков A.M., Терехов И.Н., Нимаев В.В., Пустоветова М.Г. // Медицина и образование в Сибири, Новосибирск, 2012. №5. (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/ annotacy_full.php?id= 813)

2. Чернявский A.M. Непосредственные сравнительные результаты эндоскопического и открытого выделения большой подкожной вены при коронарном шунтировании / Чернявский A.M., Лавренюк О.В., Волков A.M.,

Терехов И.Н. // Патология кровообращения и кардиохирургия,

Новосибирск, 2012, №4, С. 15 - 19. 3. Лавреиюк О.В. Морфологическая оценка венозного аутотрансплантата (большой подкожной вены) при операции аортокоронарного шунтирования / Лавренюк О.В., Волков A.M., Чернявский A.M., Пустоветова М.Г. // Медицина и образование в Сибири, Новосибирск, 2012. №6 (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/ textfull .php? i d=850).

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

4. Чернявский A.M. Эндоскопическое выделение аутовенозного кондуита для операции аортокоронарного шунтирования / Чернявский A.M., Карева Ю.Е., Лавренюк О.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2009. Том 10, №3. С. 103.

5. Чернявский A.M. Опыт применения выделения большой подкожной вены для операции аортокоронарного шунтирования малоинвазивным эндоскопическим способом / Чернявский A.M., Карева Ю.Е., Лавренюк О.В. // Сибирский медицинский журнал, Томск, 2009. Том 24, № 1. С.153 - 154.

6. Чернявский A.M. Малоинвазивный эндоскопический способ выделения большой подкожной вены для операции аортокоронарного шунтирования / Чернявский A.M., Карева Ю.Е., Сирота Д.А., Попов Д.Н., Лавренюк О.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2009. Том. 10, №6. С. 194.

7. Чернявский A.M. Применение эндоскопического выделения венозного аутотрансплантата при хирургическом лечении ишемической болезни сердца / Чернявский A.M., Сирота Д.А., Попов Д.Н., Карева Ю.Е., Лавренюк О.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2010. Том.11, №3. С.98.

8. Чернявский A.M. Эндоскопическое выделение большой подкожной вены при операциях коронарного шунтирования / Чернявский A.M., Сирота Д.А., Попов Д.Н., Карева Ю.Е., Лавренюк О.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2010. Том.11, №6. С.155.

9. Chernyavskiy A. Endoscopic technique harvesting of the great saphenous vein in bypass surgery / Chernyavskiy A., Kareva Yu., Sirota D., Lavrenyuk O. // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. Abstracts 60th ESCVS Meeting, 2011. Vol. 12 Suppl. 1.P.14.

10. Чернявский A.M. Результаты применения эндоскопического выделения вены при операциях АКШ / Чернявский A.M., Карева Ю.Е, Лавренюк О.В. // Материалы конференции - «50 лет кардиоторакальной хирургии в Сибире» VII научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина Новосибирск, 2011.С. 145.

11. Чернявский A.M. Непосредственные результаты эндоскопического выделения большой подкожной вены при операциях аортокоронарного шунтирования / Чернявский A.M., Карева Ю.Е., Сирота Д.А., Лавренюк О.В. // Сборник тезисов XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции Ленинск-Кузнецкий, 2011, С.165.

12. Чернявский A.M. Выделение аутовенозного кондуита при операциях аортокоронарного шунтирования с использованием эндоскопической системы / Чернявский A.M., Волков A.M., Терехов И.Н., Карева Ю.Е., Лавренюк О.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2011. Том. 12, №6. С. 146.

13. Chernyavskiy A. Comparative results of endoscopic and open vein harvesting for coronary artery bypass surgery / Chernyavskiy A., Volkov A., Terechov I., Lavrenyuk О. II The journal of cardiovascular surgery. 2012, Vol 53, suppl. 1 to №2. P.47.

14. Чернявский A.M. Эндоскопическое выделение вены в хирургии ИБС // Чернявский A.M., Волков A.M., Ларионов П.М., Терехов И.Н., Лавренюк О.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2012. Том13, №3. С.51.

15. Чернявский A.M. Сравнительная оценка непосредственных результатов открытого и эндоскопического выделения вены при коронарном шунтировании / Чернявский A.M., Волков A.M., Терехов И.Н., Лавренюк О.В. // Медицинский журнал Астаны, специальный выпуск -1 Национальный Конгресс кардиохирургов: Материалы к конференции с международным участием, Астана, 2012, С.45.

16. Лавренюк О.В. Оценка результатов эндоскопического выделения вены при коронарном шунтировании // Лавренюк О.В., Волков A.M., Терехов И.Н., Чернявский A.M. // Проблемы развития кардиохирургии в Дальневосточном федеральном округе: пути решения: Материалы научно-практической конференции с международным участием. Хабаровск, 2012, С.11.

17. Чернявский A.M. Результаты открытого и эндоскопического выделения большой подкожной вены при операции АКШ / Чернявский A.M., Волков A.M., Терехов И.Н., Лавренюк О.В. // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2012.Том 12, №6. С.66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БПВ - большая подкожная вена

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ЛЖ - левый желудочек

ОВВ — открытое выделение вены

РФП - радиофармацевтический препарат

СЭМ - сканирующая электронная микроскопия

ФВ - фракция выброса

ЭВВ - эндоскопическое выделение вены

ЭХОКГ - эхокардиография

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

Подписано в печать 26.04.2013 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2 Тираж 120 экз. Заказ № 155.

Отпечатано в типографии «Срочная полиграфия» ИП Малыгин Алексей Михайлович 630090, Новосибирск, пр-т Академика Лаврентьева, 6/1, оф. 104 Тел. (383) 217-43-46, 8-913-922-19-07

Соискатель

Лавренюк О.В.