Эндоскопическое определение границ резекции желудка при язвенной болезни гистодилатропиновым тестом под аналгоседацией

Сазонов, Дмитрий Валерьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоскопическое определение границ резекции желудка при язвенной болезни гистодилатропиновым тестом под аналгоседацией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Эндоскопическое определение границ резекции желудка при язвенной болезни гистодилатропиновым тестом под аналгоседацией - тема автореферата по медицине

Сазонов, Дмитрий Валерьевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопическое определение границ резекции желудка при язвенной болезни гистодилатропиновым тестом под аналгоседацией

Сазонов Дмитрий Валерьевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ГИСТОДИЛАТРОПИНОВЫМ ТЕСТОМ ПОД АНАЛГОСЕДАЦИЕЙ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕ!( 2010

Москва, 2010

004616707

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (ректор - заслуженный врач РФ, проф. О.О. Янушевич) и в ФГУЗ «Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России» (гл. врач - заслуженный врач РФ, проф. О.П. Кузовлев).

Научный руководитель:

ШАБЛОВСКИЙ

доктор медицинских наук Олег Радомирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор

БОГДАНОВ Дмитрий Юрьевич

ДУВАНСКИЙ Владимир Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита состоится « 21 » декабря 2010 г. в 14— часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « 18 » ноября 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Данилевская О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В определении хирургической тактики при язвенной болезни следует учитывать роль нарушений желудочного кровотока в процессе ульцерогенеза (Ковальчук J1.A., 1985, 1989; Успенский В.М. и соавт., 1989; Поташев Л.В. и соавт., 1989; Ярема И.В., 2001; Ковальчук Л.А., Ярема И.В., Уртаев Б.М., 2002). Определение функциональных зон желудка и, соответственно, границ резекции антрального отдела является патогенетически обоснованным подходом при хирургическом лечении язвенной болезни. Это позволяет снизить возможность рецидива язвы и тяжесть функциональных пострезекционных расстройств. Выполнение маркировки функциональных зон желудка во время эндоскопического исследования является важным предоперационным этапом, позволяющим уменьшить продолжительность операции, является простым и легко воспроизводимым методом. Это требует тщательной подготовки слизистой оболочки, удлиняет время эндоскопической манипуляции, что определяет значимость аналгоседации.

На сегодняшний день роль седативного пособия с аналитическим эффектом в повышении качества диагностики и осуществления лечебных манипуляций при проведении эндоскопических исследований органов желудочно-кишечного тракта является неоспоримой (Buck M, Blumer J, 1991; Fanti L, Testoni PA, 2010; Hoj AT, Vilmann P, 2010; Mador MJ, et al., 2010: Cohen LB, et al., 2010; Wang A, et al., 2010; Parra V, et al., 2010; Campanini A, et al., 2010). Особенно актуальным обезболивание в эндоскопии является при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся выраженным болевым синдромом в 73-92% наблюдений (Панцырев Ю.М., 1999; Шабловский O.P., 2002; Ярема И.В., Уртаев Б.М., 2008).

Использование только гипнотиков, таких как мидазолам, даже в дозировках, вызывающих глубокую седацию, не обеспечивает защиты центральной нервной системы пациентов от ноцицептивной стимуляции, что может привести к формированию гиперестезии и психотических реакций (Cohen D, Horiuchi К, Kemper M., et al., 1996; Stolz D, Kurer G, Meyer A, et al„ 2009; Maslekar S, Gardiner A, et al., 2009; Park G., et al., 2007; Cohen IL, et al., 2002; Fassoulaki A, Theodoraki K, Melemeni A., 2010).

Использование общей анестезии при выполнении эндоскопических исследований не всегда бывает обоснованным ввиду несоответствия степени угнетения сознания и аналгезии, которая наступает уже в конце первой стадии наркоза, и уровнем интервенционности самого исследования (Lee Н, Kim JH, 2009; Padmanabhan U, Leslie К, et al., 2009).

Многие исследователи признают оптимальной концепцию «сбалансированной» аналгоседации, основанной на синергизме действия гипнотиков и опиоидных анальгетиков (Gommers D, Bakker J, 2008; Enders J, Gebauer С, Pulzer F, et al., 2008; Cinar K, Yakut M, et al., 2009; Ista E, van Dijk M, et al., 2009; Eer AS, Padmanabhan U, Leslie К., 2009; Huh BK, Jung S, et al., 2010, Schofield J, Johnston AM, de Mello WF, 2010).

Таким образом, эндоскопическое исследование при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно сопровождать определением функциональных зон желудка с целью выработки патогенетически обоснованной хирургической тактики, что требует как тщательной подготовки слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так и адекватного обезболивания для больного. Интраоперационное выполнение гистодилатропинового теста и маркировки зоны резекции удлиняет время вмешательства, что делает актуальным его проведение во время эндоскопического исследования на предоперационном этапе. Очевидна необходимость оптимизации эндоскопических исследований с применением аналгоседации. Отсюда вытекают цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизировать методику эзофагогастродуоденоскопии с применением гистодилатропинового теста под аналгоседацией для маркировки границ интермедиальной зоны при хирургическом лечении осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Обосновать применение гистодилатропинового теста с симультанной эндоскопической маркировкой границ интермедиальной зоны в рамках предоперационной подготовки у больных с осложненной формой течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. На основании патогистологического исследования резецированных препаратов определить адекватность объема хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с оценкой протяженности антрального отдела и размеров интермедиальной зоны.

3. Оценить эффективность аналгоседации при выполнении гистоди-латропинового теста с эндоскопической маркировкой границ функциональных зон.

4. Методологически выделить этапы диагностического исследования, определить роль комплексной премедикации при проведении эзо-фагогастродуоденоскопии у больных с осложненной формой течения язвенной болезни желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в эндоскопической практике применен гистодилатропино-вый тест с целью определения функциональных границ желудка и маркировки тушью кислотопродуцирующей зоны как этап предоперационной подготовки при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

На основании патогистологического исследования резецированных препаратов установлена прецизионность выбора границ резекции при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, чем доказана эффективность использования гистодилатро-пинового теста и симультанной маркировки визуализированных границ кислотопродуцирующей зоны во время эндоскопического исследования.

Разработана и применена эффективная схема оптимального проведения эндоскопического исследования с премедикацией и аналгоседа-цией. Доказана ее роль для детального осмотра слизистой оболочки и анализа анатомо-функционального состояния верхних отделов ЖКТ.

Доказана необходимость проведения аналгоседации, минимальный уровень которой соответствует 3-й фазе I стадии эфирного наркоза, выделенной ХБ. АШшо, что подтверждено на основании динамического мониторинга биспектрального индекса, величина которого варьировала в пределах 65-80.

Разработан дифференцированный подход к проведению ЭГДС за счет выделения этапов исследования: пред-, интра- и постманипуляци-онного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Методика проведения ЭИ с гистодилатропиновым тестом позволяет в рутинной практике заблаговременно, патогенетически точно и не-инвазивно определить и выполнить маркировку границ кислотопроду-цирующей зоны и тем самым решить вопрос оперативной тактики при лечении пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Применение оптимального для ЭИ уровня аналгоседации, соответствующей 3-й фазе I стадии эфирного наркоза, выделенной ХБ. Агишо, с использованием малых доз бензодиазепинов в комбинации с наркотическими анальгетиками позволяет провести исследование в максимально комфортных для пациента условиях в отсутствии ноцицептивного восприятия, снижает риск побочных эффектов, обеспечивает быстрое восстановление после окончания исследования.

Предложенная схема комплексной премедикации и аналгоседации, направленная на достижение условий комфорта как для пациента и врача, так и оптимальную подготовку слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, - легко воспроизводима в условиях лечебных учреждений.

Использование методологического подхода к проведению ЭИ, заключающегося в разделении ЭГДС на этапы, позволяет на каждом из них качественно и в полном объеме выполнить возлагаемые задачи.

Результаты исследования могут послужить основой для дальнейшего развития использования аналгоседации в условиях амбулаторно-поликлинической практики при проведении ЭИ для совершенствования качества проводимых эндоскопических вмешательств не только верхних отделов ЖКТ, но и при колоноскопии и бронхоскопии.

Использование аналгоседации позволило воспитать новую культуру отношения к эндоскопическим исследованиям как у пациентов, так и у врачей-эндоскопистов, что приводит к повышению выявления патологии на ранних этапах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Гистодилатропиновый тест с симультанной эндоскопической маркировкой границ интермедиальной зоны во время ЭГДС позволяет

визуализировать и обозначить кислотопродуцирующую зону желудка перед операцией, патогенетически определив границы резекции у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. На основании патогистологического исследования резецированных препаратов подтверждено полное удаление антрального отдела и интермедиальной зоны, маркировка которой выполнена эндоскопически с применением гистодилатропинового теста на предоперационном этапе, что соответствовало адекватному объему хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Проведение предложенного варианта аналгоседации обеспечивает снижение уровня эмоционального стресса, стабилизацию витальных функций, в том числе у больных с сопутствующей патологией ССС, устранение болевых ощущений и обеспечивает оптимальное состояние пациента в рамках анестезиологических требований при ЭИ.

4. Использование аналгоседации в комплексе с премедикацией, включающей комбинированное применение пеногасителей и спазмолитиков, обеспечивает условия для детализированного осмотра слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и оценки анатомо-функционального состояния.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных хирургического, онкологического и терапевтического профилей, проходивших лечение в отделениях Клинической больницы № 83 Федерального медико-биологического агентства России, Московских городских клинических больниц № 33 им проф. A.A. Остроумова и № 40. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГОУ ИПК медицинских работников ФМБА России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. 11th United European Gastroenterology Week. Madrid. Spain. - 1-5 November, 2003;

2. IX Российской Гастроэнтерологической Неделе. - Москва, 2003;

3. XII Российской Гастроэнтерологической Неделе. - М., 16-18 октября 2006;

4. XIII Российской Гастроэнтерологической Неделе. - 22 октября. Москва, РАГС, 22-24 октября 2007;

5. X научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Северодвинск, 7-9 сентября, 2010.

6. Научно-практической конференции с международным участием «Современные направления в абдоминальной онкологии». - Красногорск, 2010,23-24 августа.

7. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфо-логии Российской медицинской академии последипломного образования от 30 октября 2010 года.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном участии в лечебно-диагностическом процессе у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 8 работ, из них 2 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых

научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 97 отечественных и 127 иностранных работ, приложения. Текст диссертации изложен на 127 страницах машинописи, иллюстрирован 13 таблицами, 18 рисунками, 4 диаграммами.

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной хирургии (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, проф. И.В. Ярема) лечебного факультета МГМСУ, на базах ГКБ № 33 им. проф. A.A. Остроумова, ГКБ № 40 и КБ № 83 г. Москвы. Патогисто-логические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии МГМСУ (зав. - проф. Зайратьянц О.В.) и в отделении патологической анатомии КБ № 83 ФМБА России (зав. - проф. Забозлаев Ф.Г.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационное исследование носит клинический характер и основано на анализе результатов лечения 145 больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной рецидивирующими кровотечениями (87), пилородуоденальным стенозом (41) и пенетрацией (17) и морфологическом исследовании 1740 препаратов, полученных в результате резекций желудка. Работа выполнена на базе Клинической больницы № 83 ФМБА России и базах кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ за период с 2007 по 2010 гг.

Все больные были поделены на 2 группы:

Основная группа включила в себя 72 больных, которым перед операцией проводилась эзофагогастродуоденоскопия с применением гис-тодилатропинового теста для определения и маркировки границ функциональных отделов желудка в условиях аналгоседации.

В группу сравнения вошли 73 больных, которым не проводилась предоперационная маркировка функциональных отделов желудка

В исследование были включены 98 (67,6%) мужчин и 47 (32,4%) женщин в возрасте от 25 до 67 лет, средний возраст больных составил 48,3±12,3 лет.

Распределение больных обеих групп по возрасту и полу представлено на таблице 1, из которой видно, что преобладали мужчины в возрасте от 25 до 60 лет - 93 (64,1%) человека. Основная масса исследуемых пациентов - люди трудоспособного возраста (до 60 лет), их количество составило 137 (94,5%) человек.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу_

Группа 25-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-67 лет Всего

с? ? с? ¥ с? ? с? ¥ в 2 с? ¥

Основная 5 1 8 3 22 7 11 3 1 49 23

(п-72) 6,9% 1,4% 11,1% 4,2% 30,6% 9,3% 14,8% 14,8% 3,7% 1,9% 68,5% 31,5%

Сравнения (п-73) 7 2 8 2 21 7 10 11 3 2 49 24

9,4% 3,1% 10,4% 3,1% 29,3% 9,3% 13,4% 14,4% 4,1% 3,1% 67,0% 33,0%

Итого (п-145) 12 13,7% 3 2,1% 16 11,0% 5 3,4% 43 29,7% 14 9,7% 21 14,5% 22 15,2% 6 4,1% 3 2,1% 98 67,6% 47 32,4%

В зависимости от характера развившихся в результате язвенной болезни осложнений больные распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в группах исследования по характеру осложнений язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК Основная группа (п-72) Группа сравнения (п-73)

Кровотечение из язвы желудка 16(15,3%) 14 (12,3%)

Кровотечение из язвы луковицы ДПК 24 (40,3%) 25 (41,1%)

Кровотечение из сочетанных язв желудка и луковицы ДПК 5 (6,9%) 3 (4,1%)

Пилородуоденальный стеноз суб-компенсированный 17(23,6%) 19 (26,0%)

Пилородуоденальный стеноз де-компенсированный 2 (2,8%) 3 (4,1%)

Пенетрация язвы желудка 3 (4,2%) 4(5,5%)

Пенетрация язвы луковицы ДПК 5 (6,9%) 5 (6,9%)

ВСЕГО 72(100%) 73 (100%)

При анализе распределения больных по длительности язвенного анамнеза отмечено, что у 12 (8,0%) больных язвенная болезнь была выявлена впервые. На наличие язвенной болезни в анамнезе указали 134 (92,4%) больных. У 22 (15,2%) больных кровотечение было повторным, а из них в 4 наблюдениях - многократным (более 3-х раз).

145 больных с язвенной болезнью желудка и 12п.к. имели 195 язвенных дефектов (табл. 3).

Из 87 больных с желудочно-кишечным кровотечением у 23 чел. выявлен один язвенный дефект в желудке, у 7 пациентов - по 2 язвенных дефекта в желудке. Из 8 пациентов с сочетанной формой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у всех пациентов выявлено по 1 язве в желудке. При этом в луковице 12 п.к. только у 2 пациентов было по 2 язвы, а у остальных 6 - по одной. У 49 пациентов с ЖКК из луковицы 12п.к. у 34 была выявлена 1 язва, а у 15 чел. язвы носили зеркальный характер расположения, что удвоило их количество.

Пилородуоденальный стеноз рубцово-язвенной этиологии выявлен у 41 пациента в обеих группах. При этом у 15 из них диагностированы по 2 язвенных дефекта луковицы 12п.к. и привратника, у остальных - по одному. Среди этих больных кровотечений не наблюдалось. Таким образом, среди пациентов с язвенной болезнью, осложненной пилородуо-денальным стенозом, выявлено 56 язв.

Пенетрирующий характер язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдался у 17 пациентов. У 7 пациентов пенетрирующая язва располагалась в желудке, а у 10 - в луковице двенадцатиперстной кишки. Солитарный характер язвы луковицы 12п.к. имел место у 7 пациентов, у остальных 3 в дополнение к пенетрирующей язве луковицы 12п.к. имелась язва желудка. Таким образом, общее количество язвенных дефектов у пациентов с пенетрациями составило 20: язвы желудка - 10 (7 из них пенетрирующие) и язвы луковицы 12п.к. - 10.

Таблица 3

Распределения язв по локализации в зависимости от осложнения язвенной болезни

желудка и двенадцатиперстной кишки

Патология Язвы желудка Язвы луковицы ДПК

ЖКК 45 74

стеноз 56

пенетрация 10 10

Всего 55 140

Наиболее частой локализацией кровоточащих язв желудка в нашем исследовании являлся пилороантральный отдел - 23 наблюдения, в области угла желудка язвы локализовались в 22 наблюдениях, в нижней трети тела-в 10.

Пенетрирующие язвы желудка локализовались по задней стенке антрального отдела - 5 или по его малой кривизне - 2 чел.

Диаметр язвенного дефекта у 28 больных язвенной болезнью желудка составил до 15 мм, у 11 - от 10 до 20 мм и свыше 20 мм - у 6 больных. Язвенные дефекты у 23 больных были глубокими (8-10 мм), в остальных наблюдениях - средней глубины (5-7 мм).

Размеры кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки были следующими: до 5 мм - у 18, от 6 до 10 мм - у 24 и от 11 до 15 мм - у 5-х больных и у 2-х больных размеры язвенного дефекта превысили 15 мм. Глубокие дефекты (7-8 мм) стенки двенадцатиперстной кишки наблюдались у 31 (52,5%) человека, средней глубины (5-6 мм) - в 22 (37,3%) наблюдениях и поверхностные (до 5 мм) - у 6 (10,2%) больных. У 5 больных были выявлены «целующиеся» язвы. Дефекты, располагающиеся на передней стенке (8-16 мм), превосходили в размерах таковые на задней (4-10 мм).

У большинства больных была выявлена различная сопутствующая соматическая патология. В среднем у каждого больного было диагностировано 2 и более сопутствующих заболеваний, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Их необходимо учитывать, как фон, способствующий возникновению осложнений в виде кровотечения и усугубляющий течение послеоперационного периода.

В основной группе у 57 больных (79,2%) диагностированы сопутствующие заболевания - хроническая ишемическая болезнь сердца (23 больных), гипертоническая болезнь (25 больных), постинфарктный кардиосклероз (12), бронхолегочные хронические заболевания (25 больных), заболевания мочевыделительной системы - хронический пиелонефрит (9 больных) и др.

В группе сравнения сопутствущие заболевания диагностированы у 60 (82,2%) больных группы сравнения (хроническая ишемическая болезнь сердца (24 больных), гипертоническая болезнь (27 больных),

постинфарктный кардиосклероз (13 больных), бронхолегочные заболевания (28 больных), заболевания мочеполовой системы (13 больных), сахарный диабет (3 больных) (табл. 4).

Таблица 4

Сопутствующие заболевания у больных обеих групп_

Заболевания Сердечнососудистой системы Гипертонии-ческая болезнь хнзл Хр. пиелонефрит Сахарный диабет

Основная группа 35 25 25 9 -

Группа сравнения 37 27 28 13 3

На этапе включения в исследование пациентам с продолжающимся ЖКК был выполнен эндоскопический гемостаз, достигнутый у 45 чел. основной группы, что позволило при повторном ЭИ выполнить им гистодилатропиновый тест для визуализации функциональных отделов желудка. Аналогичное исследование выполнено остальным 27 больных основной группы с пенетрацией язвы и пилородуоденальным стенозом.

Все больные подвергались полному клиническому обследованию, которое включало традиционные физикальные методы, клиническое и биохимическое исследование крови (активность гепатоцеллюлярных ферментов, состояние свертывающей системы крови и др.). Исследовались показатели центральной и периферической гемодинамики, воле-мические характеристики (объем циркулирующей крови и ее компонентов радионуклидным методом). Использовались инструментальные методы диагностики, включающие эндоскопическое исследование, рентгенологическое, морфологическое, цитологическое, анализ секреторной функции желудка.

Для определения обсеменённости слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori использовали уреазный гелевый тест BIOHIT - Quick Test и цитологический метод.

Пенетрация язвы диагностировалась методом эндоскопической контрастной лимфогастрографии. Для этого по биопсионному каналу эндоскопа вводилась игла эндоскопического инжектора. Рентгенокон-трастный лимфотропный препарат майодил вводился в подслизистый слой с образованием «лимонной корочки». Интерпретация рентгенологической картины состояла в определении размеров деструкции стенки органа (желудка) по характеру просветления.

Основным методом установления диагноза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией, кровотечением или стенозированием был эндоскопический.

Статистическая обработка материала

Полученные количественные величины обрабатывали методом вариационной статистики, где достоверность различий в нашем исследовании определялась с помощью доверительного коэффициента I (критерий Стьюдента).

Различия считались статистически достоверными при значении Х>2,0 и уровнем значимости р<0,05.

Для оптимальной подготовки пациентов основной группы к проведению гистодилатропинового теста мы предложили методологический подход с разделением эндоскопического исследования (ЭИ) на три этапа - предманипуляционный, исследование и постманипуляционный, оценка субъективных переживаний пациента и врача, что позволяет выделить на каждом этапе необходимые элементы, совокупность которых способствует достижению большей эффективности и патогномоничной ценности диагностической процедуры.

У всех 72 больных основной группы был применен комплекс мер оптимизации на 3-х этапах ЭИ. У 73 пациентов группы сравнения процедура эзофагогастродуоденоскопии выполнялась в стандартном режиме после осуществления местной анестезии 10% спреем лидокаина.

К методам предманипуляционной оптимизации проведения ЭИ в основной группе пациентов мы отнесли: комплексную премедикацию и тщательный сбор анамнестических данных и объективного обследования пациентов.

Интраманипуляционный этап оптимизации проведения ЭИ включает: непосредственно эндоскопическое исследование, визуальный контроль за результатом распределения кровотока в слизистой оболочке желудка при проведении гистодилатропинового теста пациентам язвенной болезнью и маркировку функциональных зон, мониторирование биспектрального индекса, АД, ЧСС и 8р02, осуществление видеозаписи исследования.

Постманипуляционный этап выполнения ЭГДС сводился к дальнейшему мониторированию сердечно-легочных показателей, оценке уровня восстановления психической активности.

В период стабильного гемостаза с целью объективной оценки состояния больных и получения полной информации об особенностях течения патологического процесса у всех больных основной группы исследовали кислотопродуцирующую функцию желудка методом внут-рижелудочной рН-метрии.

Теоретической основой проведения атропинового теста является функциональное перераспределение кровотока между антральным и ки-слотопродуцирующим отделами желудка в ответ на внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, что сопровождается увеличением интенсивности кровотока в антральном отделе желудка и уменьшением кровотока в кислотопродуцирующем. При этом между отделами желудка формируется визуально определяемая граница гиперемии и бледности.

Основным механизмом атропинового теста считается приток крови к клеткам слизистой оболочки антрального отдела желудка, вырабатывающим гастрин, функциональная активность которых резко повышается в ответ на угнетение секреции соляной кислоты в кислотопродуци-рующей зоне.

Больным язвенной болезнью желудка с низкой кислотностью для усиления эффекта перераспределения регионарного кровотока использовалось сочетанное внутривенное применение 0,1% раствора атропина сульфата с орошением слизистой оболочки желудка гистодилом (гисто-дилатропиновый тест).

Оценку результатов гистодилатропинового теста мы проводили эндоскопически, завершая ее маркировкой установленной границы между кислотопродуцирующей и интермедиальной зонами с помощью инъекции туши в подслизистый слой желудка. Для этого использовали эндоскопическую инъекционную иглу длиной 5 мм фирмы "Olympus" и «инсулиновые» шприцы на 1,0 мл с градуированной шкалой 0,02 мл с целью дозированного введения препарата. Введение инъецируемого раствора на одно деление обеспечивает величину эндоскопической метки, равной 0,3-0,4 см в диаметре (рис. 1). Процедура проводилась во время ЭГДС за 1-2 дня до предполагаемой операции. Зона маркировки определялась интраоперационно и служила границей для осуществления резекции антрального отдела.

передняя стенка желудка дистальная часть эндоскопа свет инъектор

слизистая оболочка желудка мышечная оболочка желудка

Рис. 1. Разметка тушью визуализированной в результате проведения гистоди-латропинового теста границы кислотопродуцирующей и интермедиальной зон во время эзофагогастродуоденоскопии

Для того, чтобы качественно подготовить слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта для полного осмотра и проведения эндоскопической маркировки границы интермедиальной зоны мы предложили проводить больным основной группы комплексную премедикацию.

Она включала: пероральный прием натрия бикарбоната (муколи-тик - 1,2 г), диметилполисилоксана (пеногаситель - 100 мг), проназы (протеинолитик - 2000 Ед) при температуре раствора 40°С; масло мяты перечной, вводимой через инструментальный канал эндоскопа (компонент спазмолитической терапии — 1,0 мл).

По определению Американской Ассоциации Анестезиологов, се-дация и аналгезия обеспечивают «состояние, позволяющее пациентам избегать дискомфортных ощущений при проведении тех или иных болезненных манипуляций и процедур на фоне стабильных показателей

гемодинамики и дыхания, с сохранением способности адекватно реагировать на словесные команды или тактильную стимуляцию».

Аналгоседация выполнялась 2 препаратами: мидазоламом в дозе 0,025-0,05 мг/кг и фентанилом в дозе 0,05 мг внутривенно.

Научным базисом для обоснования наступления полной аналгезии при проведении седации мы сочли возможным сделать работы американского анестезиолога Joseph F. Artusio, посвященные стадийности эфирного наркоза.

J.F. Artusio предложил разделить первую стадию наркоза на 3 фазы: а) начало усыпления, когда нет полной анальгезии и нет амнезии; б) полная анальгезия и частичная амнезия; в) полная анальгезия и полная амнезия. Эти фазы были выделены Artusio на основании расспроса пациента во время проведения наркоза и по субъективной оценке боли. Он оценивал мыслительную функцию головного мозга пациента и состояние сенсорной перцепции на каждой из фаз первой стадии наркоза.

В качестве объективного критерия оценки состояния аналгезии Artusio на основании анализа электроэнцефалографических записей выделил конкретные паттерны, связанные с обезболиванием. Это было преобладание ритмичной, синусоидальной активности 20-22 cps с амплитудой 30-40 jiV.

Во время проведения ЭИ в покое и при болевом раздражении у всех пациентов осуществлялась запись ЭЭГ в рамках BIS-мониторинга. На лоб пациента устанавливался сенсор, с помощью которого регистрировалась ЭЭГ. BIS-система обрабатывает поступающий сигнал и вычисляет BIS-индекс, число от 0 до 100, которое позволяет судить о степени сознания пациента. Состоянию аналгоседации соответствует интервал показателя биспректрального индекса, равный 60-85.

Оценка боли проводилась после ЭИ по комбинированной шкале, Мак-Гилловскому болевому опроснику и на основании измерения величины порогового давления. Комбинированная шкала представляла собой сочетание в одной 3-х известных шкал: визуальной аналоговой, вербальной и числовой ранговой. Обработка ЭЭГ проводилась методом, корреляционного и кроскорреляционного анализа.

При оценке боли, испытанной во время ЭИ, по комплексной шкале ни один пациент основной группы не выставил ни одного балла за болевые ощущения.

Всем 145 больным с язвенной болезнью желудка и ДПК были выполнены оперативные вмешательства в объеме дистальной резекции желудка по Бильрот-1 (85) и Бильрот-П в модификации по Ру (60).

Во время оперативного вмешательства после лапаротомии тщательно осматривается серозный покров желудка для обнаружения введенной в стенку туши у больных основной группы.

В случае плохой интраоперационной видимости маркировки в некоторых участках серозной оболочки или вообще ее отсутствии мы прибегали к интраоперационной гастроскопии, подсвечивая предполагаемую зону пятна, или использовали инструментальную пальпацию из просвета желудка щипцами, проведенными через биопсийный канал эндоскопа, выпячивая стенку желудка в зоне отметки.

Для того, чтобы ответить на вопрос, какая часть желудка была удалена при антрумэктомии, выполняемой на основе эндоскопической маркировки антрального отдела, мы провели определение размеров границ удаленного антрального отдела и их морфологическое исследование у всех 145 пациентов.

О протяженности интермедиальной зоны желудка судили по совокупному исследованию 12 препаратов от каждого макропрепарата (каждая из 4 полос по 4,5 см из всех стенок желудка делилась на 3 части). В общей сложности выполнены исследования 1740 гистологических препаратов.

Во всех исследованных препаратах основной группы удалось установить границы переходной зоны по всем стенкам, т.е. в 100% наблюдений проксимальная часть препарата включала ткань, лишенную пилорических желез.

В подавляющем большинстве наблюдений в основной группе (69 чел. - 95,8%) инъекция туши была произведена в зоне границы интермедиальной зоны и кислотопродуцирующего отдела, что с учетом завышения границы резекции на 5-10 мм в сторону последнего подтвердило отсутствие пилорических желез в оставшейся части желудка. Соответственно резекция проведена на уровне слизистой оболочки тела желудка, лишенной пилорических желез, с полным удалением интермедиальной зоны.

В остальных случаях исследования (3 чел. - 4,2%) операционного материала маркировка была произведена выше интермедиальной зоны на 15-20 мм, что было связано с чрезмерной величиной метки.

У 21 (28,8%) пациента группы сравнения проксимальная часть препарата (наибольшее количество наблюдений (16) - по малой кривизне) содержала пилорические железы.

Таким образом, на основании проведенного патогистологического исследования удаленной в результате дистальной резекции части желудка у 145 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки была установлена высокая диагностическая значимость выполнения гистодилатропинового теста во время ЭГДС на предоперационном этапе с симультанной эндоскопической оценкой его результатов и маркировкой кислотопродуцирующей зоны, что позволило у всех больных основной группы выполнить прецизионную резекцию желудка с полным удалением интермедиальной зоны.

ВЫВОДЫ

1. Симультанное проведение гистодилатропинового теста и эндоскопической маркировки визуализированной интермедиальной зоны позволяет на дооперационном этапе оценить истинную протяженность слизистой оболочки гастринпродуцирующего отдела желудка, обозначить патогенетически обоснованную границу резекции, сократив общее время оперативного вмешательства.

2. На основании патогистологического исследования резецированных препаратов установлено полное устранение интермедиальной зоны желудка, чем подтверждена адекватность объема хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Применение предложенной комбинации анестетиков позволило достигнуть уровня аналгоседации, сопоставимой с 3-й фазой I стадии эфирного наркоза по Айшю, соответствующей показателями биспектрального индекса 60-85, что позволило во время эзо-фагогастродуоденоскопии у больных язвенной болезнью применить гистодилатропиновый тест и осуществить маркировку визуализированной границы интермедиальной зоны.

4. Методологическое разделение эндоскопического исследования на

пред-, интра- и постманипуляционный этапы с применением комплексной премедикации позволило на каждом из них качественно и в полном объеме выполнить возлагаемые задачи: качественно подготовить слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта для полного осмотра и проведения эндоскопической маркировки границы интермедиальной зоны; создать максимально комфортные для пациента и врача-эндоскописта условия; повысить диагностическую ценность предоперационной подготовки больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение гистодилатропинового теста с симультанной эндоскопической маркировкой границ интермедиальной зоны за 1-2 дня до операции является целесообразным для достоверного определения протяженности кислотопродуцирующего отдела, что позволяет выполнить прицельную резекцию желудка с полным удалением интермедиальной зоны. Предложенный способ определения границ функциональных отделов желудка не требует дополнительного оборудования, технически прост, не сопровождается потерей операционного времени и отличается высокой точностью.

2. Изменение окраски функциональных границ желудка при проведении гистодилатропинового теста хорошо выявляется эндоскопически, с сохранением эффекта перераспределения кровотока в течение достаточного для осуществления маркировки интермедиар-ной зоны времени (13,7±3,4 мин).

3. Пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки должны рассматриваться как кандидаты для проведения ЭИ в условиях аналгоседации. Комбинация анестетиков мидазолам 0,1 мг/кг + фентанил 1-2 мкг/кг позволяет достичь уровня аналгоседации, сопоставимой с 3-й фазой I стадии эфирного наркоза по АгйгБЮ, т.е. достижение аналгезии при седации с сохранением элементов сознания. Объективным методом контроля является ВК-мониторинг, при котором следует ориентироваться на биспек-тральный индекс в пределах 60-85.

4. Для качественной подготовки слизистой оболочки желудка предлагается методологический подход с выделением этапов эндоскопического исследования: пред-, интра- и постманипуляционного.

5. Комплексный подход к проведению эндоскопического исследования верхних отделов желудочного тракта у пациентов с осложненным течением язвенной болезни желудка и 12п.к., при выборе хирургического метода лечения, позволяет выполнить исследование в комфортных для пациента и врача условиях, получить достоверные результаты диагностической процедуры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Sazonov D.V., Boudzinsky A.A., Lukash G.V., Ovsyannikova I.A., Peredkov P.A.; Melchenko D.S. Endoscopic management of gastric carcino-ids // llth United European Gastroenterology Week. Madrid. Spain. - 1-5 November 2003. Accepted abstract TUE-E-145./ GUT. Theem. - 2003. - v. 52. - suppl. 6.-P. 148.

2. Мельченко Д.С., Будзинский A.A., Сазонов Д.В. Динамика пре-допухолевых процессов желудка под воздействием антиоксидантной терапии // Российский Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Коло-проктологии. Прил. 28. Материалы XII Российской Гастроэнтерологической Недели. - М., 16-18 октября 2006 г. - том 16. - № 5. - С. 49.

3. Сазонов Д.В., Будзинский А.А., Овсянникова И.А., Передков П.А., Мельченко Д.С. Карциноид желудка. Возможности эндоскопической диагностики и лечения // Клиническая эндоскопия. - 2008. - № 4(17).-С. 14-19.

4. Сазонов Д.В., Нечаева О.Е., Рагулина Е.А. Профилактика развития постманипуляционного панкреатита при проведении ЭРХПГ и ЭПСТ у пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой // Материалы X научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Северодвинск, 7-9 сентября, 2010.-С. 154-155.

5. Сазонов Д.В., Рагулина Е.А., Нечаева О.Е. Опыт проведения эндоскопических вмешательств на желчных протоках у пациентов в непереносимостью контрастных препаратов (клинический случай) // Материалы X научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Северодвинск, 7-9 сентября, 2010.-С. 156.

6. Шабловский О.Р., Сазонов Д.В., Тачкулиева Д.К., Архипов В.В., Смирнов О.М., Келехсаева А.М., Данилевская О.В. Комплексная опти-

мизация методики проведения эндоскопических исследований // Хирург. - 2010. - № 9. - С. 27-37.

7. Ярема И.В., Молчанов И.В., Сазонов Д.В., Данилевская О.В. Аналгоседация при эндоскопических исследованиях // Хирург. - 2010. -№ 10.-С. 14-21.

8. Шабловский O.P., Сазонов Д.В., Иванов Ю.В., Лесняк В.Н., Данилевская О.В. Профилактика постманипуляционных осложнений при проведении эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии». М., 12 ноября, 2010. - С. 28-33.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 259. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Сазонов, Дмитрий Валерьевич :: 2010 :: Москва

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОПТИМИЗАЦИИ ГАСТРОЭНДО-СКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ С ЦЕЛЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗОН ЖЕЛУДКА И ВЫБОРА ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Хирургическая тактика у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с точки зрения оценки границ функциональных отделов желудка.

1.2. Вариабельность антрального отдела желудка и интермедиальная зона.

1.3. Способы определения функциональных зон желудка.

1.4. Современный подход к проведению ЭГДС и негативные аспекты общепринятых методик.

1.5. Роль анестезиологического обеспечения при эндоскопических исследованиях.

Глава II

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы обследования больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.2.1. Эндоскопическое исследование.

2.2.2. Изучение секреторной функции желудка методом рН-метрии.

2.2.3. Методика определения функциональных отделов желудка атропиновым тестом.

2.2.4. Комплексная премедикация как этап предоперационной подготовки.

2.2.5. В18-мониторинг как метод контроля показателей электроэнцефалограммы у пациентов" основной" группы во время аналгоседации.

2.2.6. Морфологическое исследование:.:.

2.3. Статистическая обработка материала.:.

Глава III

РОЛЬ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ ПОД АНАЛГО-СЕДАЦИЕЙ С ЦЕЛЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗОН ЖЕДУДКА ГИСТОДИЛАТРОПИНОВЫМ ТЕСТОМ.

3.1. Роль аналгоседации при эндоскопическом исследовании: —.

3.2. Патогенетическое обоснование комплексной премедикации.

3.3. Преимущества эзафагогастродуоденоскопии с аналгоседацией в проведении гистодилатропинового теста.

3.4. Результаты альгометрии у.пациентовюсновной и группы сравнения.

Глава IV

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НА ОСНОВАНИИ ПАТОГИСТОЛОГИ-ЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сазонов, Дмитрий Валерьевич, автореферат

Актуальность исследования. В определении хирургической тактики при язвенной болезни следует учитывать роль нарушений желудочного кровотока в процессе ульцерогенеза (Ковальчук JI.A., 1985, 1989; Успенский В.М. и соавт., 1989; Поташев JI.B. и соавт., 1989; Ярема И.В., 2001; Ковальчук Л.А., Ярема И.В., Уртаев Б.М., 2002). Определение функциональных зон желудка и, соответственно, границ резекции антрального отдела является патогенетически обоснованным подходом при хирургическом лечении язвенной болезни. Это позволяет снизить возможность рецидива язвы и тяжесть функциональных пострезекционных расстройств. Выполнение маркировки функциональных зон желудка во время эндоскопического исследования является важным предоперационным этапом, позволяющим уменьшить продолжительность операции, является простым и легко воспроизводимым методом. Это требует тщательной подготовки слизистой оболочки, удлиняет время эндоскопической манипуляции, что определяет значимость аналгоседации.

На сегодняшний день роль седативного пособия с аналитическим эффектом в повышении качества диагностики и осуществления лечебных манипуляций при проведении эндоскопических исследований органов желудочно-кишечного тракта является неоспоримой (Buck M, Blumer J, 1991; Fanti L, Testoni PA, 2010; Hoj AT, Vilmann P, 2010; Mador MJ, et al., 201 O.Cohen LB, et al., 2010; Wang A, et al., 2010; Parra V, et al., 2010; Campanini A, et al., 2010). Особенно актуальным обезболивание в эндоскопии является при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся выраженным болевым синдромом в 73-92% наблюдений (Панцырев Ю.М., 1999; Шабловский O.P., 2002; Ярема И.В., Уртаев Б.М., 2008).

Cohen D, Horiuchi K, Kemper M., et al., 1996; Stolz D, Kurer G, Meyer A, et al., 2009; Maslekar S, Gardiner A, et al., 2009; Park G., et al., 2007; Cohen IL, et al., 2002; Fassoulaki A, Theodoraki K, Melemeni A., 2010).

Использование общей анестезии, при выполнении эндоскопических исследований не всегда бывает обоснованным ввиду несоответствия степени угнетения сознания и аналгезии, которая наступает уже в конце первой стадии наркоза, и уровнем интервенционности самого исследования (Lee Н, Kim JH, 2009; Padmanabhan U, Leslie К, et al., 2009).

Таким образом, эндоскопическое исследование при хирургическом лечении- язвенной болезни желудка ' и двенадцатиперстной кишки целесообразно, сопровождать определением функциональных зон желудка с целью выработки патогенетически обоснованной хирургической тактики, что требует как тщательной подготовки слизистой оболочки- верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так и адекватного обезболивания для больного. Интраоперационное выполнение гистодилатропинового теста и маркировки зоны резекции удлиняет время вмешательства, что делает актуальным его проведение во время эндоскопического исследования на предоперационном этапе. Очевидна необходимость оптимизации эндоскопических исследований с применением аналгоседации. Отсюда вытекают цель и задачи исследования.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

2. На основании патогистологического исследования резецированных . препаратов определить адекватность объема хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с оценкой протяженности антрального отдела и размеров интермедиальной зоны.

3. Оценить эффективность^ аналгоседации при выполнении гистодилатропинового теста с эндоскопической маркировкой границ функциональных зон.

4. Методологически выделить этапы диагностического исследования, определить' роль комплексной премедикации при проведении: эзофагогастродуоденоскопии; у больных с осложненной формой течения язвенной болезни желудка;. '

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в эндоскопической практике применен гистодилатропиновый тест с целью определения функциональных границ желудка и маркировки тушью кислотопродуцирующей зоны как этап предоперационной подготовки при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

На основании патогистологического исследования резецированных препаратов установлена прецизионность выбора границ резекции при хирургическом лечении язвенной- болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, чем доказана эффективность использования гистодилатропинового теста и симультанной маркировки визуализированных границ кислотопродуцирующей зоны во время эндоскопического исследования.

Разработана и применена эффективная схема оптимального проведения эндоскопического исследования; с премедикацией и аналгоседацией.

Доказана ее роль для детального осмотра слизистой оболочки и анализа анатомо-функционального состояния верхних отделов ЖКТ.

Доказана необходимость проведения аналгоседации, минимальный уровень которой соответствует 3-й фазе I стадии эфирного наркоза, выделенной и. АгЬдбю, что подтверждено на основании динамического мониторинга биспектрального индекса, величина которого варьировала в пределах 65-80.

Разработан дифференцированный подход к проведению ЭГДС за счет выделения этапов исследования: пред-, интра- и постманипуляционного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Методика проведения ЭИ с гистодилатропиновым тестом позволяет в рутинной практике заблаговременно, патогенетически точно и неинвазивно определить и выполнить маркировку границ кислотопродуцирующей зоны и тем самым решить вопрос оперативной тактики при лечении пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Применение оптимального для ЭИ уровня аналгоседации, соответствующей 3-й фазе I стадии эфирного наркоза, выделенной 1.Р. Агйшо, с использованием малых доз бензодиазепинов в комбинации с наркотическими анальгетиками позволяет провести исследование в максимально комфортных для пациента условиях в отсутствии ноцицептивного восприятия, снижает риск побочных эффектов, обеспечивает быстрое восстановление после окончания исследования.

Предложенная схема комплексной премедикации и аналгоседации, направленная на достижение условий комфорта как для пациента и врача, так и оптимальную подготовку слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, -легко воспроизводима в условиях лечебных учреждений.

Результаты исследования могут послужить основой для дальнейшего развития использования аналгоседации в условиях " амбулаторно-поликлинической практики при проведении ЭИ для совершенствования качества проводимых эндоскопичёских вмешательств не только верхних отделов ЖКТ, но и при колоноскопии и бронхоскопии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гистодилатропиновый тест с симультанной эндоскопической маркировкой границ интермедиальной зоны во время ЭГДС позволяет визуализировать и обозначить кислотопродуцирующую зону желудка перед операцией, патогенетически определив границы резекции у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. На основании патогистологического исследования резецированных препаратов подтверждено полное удаление антрального отдела и интермедиальной зоны, маркировка которой выполнена ' эндоскопически с применением гистодилатропинового теста на предоперационном этапе, что. соответствовало адекватному объему хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных хирургического, онкологического и терапевтического профилей, проходивших лечение в отделениях Клинической больницы № 83 Федерального медико-биологического агентства России, Московских городских клинических больниц № 33 им проф. А.А. Остроумова и № 40. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГОУ ИПК медицинских работников ФМБА России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. 11th United European Gastroenterology Week. Madrid. Spain. - 1-5 November, 2003;

2. IX Российской Гастроэнтерологической Неделе. - Москва, 2003;

3. XII Российской Гастроэнтерологической Неделе. - М., 16-18 октября 2006;

4. XIII Российской Гастроэнтерологической Неделе. — 22 октября. Москва, РАГС, 22-24 октября 2007;

7. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 30 октября 2010 года.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ Личное участие соискателям разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном участии в лечебно-диагностическом процессе у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; внедрении в. клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 8 работ, из них 2 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопическое определение границ резекции желудка при язвенной болезни гистодилатропиновым тестом под аналгоседацией"

выводы

3. Применение предложенной комбинации анестетиков позволило достигнуть уровня аналгоседации, сопоставимой с 3-й фазой I стадии эфирного наркоза по АгШбю, соответствующей показателями биспектрального индекса 60-85, что позволило во время эзофагогастродуоденоскопии у больных язвенной болезнью применить гистодилатропиновый тест и осуществить маркировку визуализированной границы интермедиальной зоны.

4. Методологическое разделение эндоскопического исследования на пред-, интра- и постманипуляционный этапы с применением комплексной премедикации позволило на каждом из них качественно и в полном объеме выполнить возлагаемые задачи: качественно подготовить слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта для полного осмотра и проведения эндоскопической маркировки границы интермедиальной зоны; создать максимально комфортные для пациента и врача-эндоскописта условия; повысить диагностическую ценность предоперационной подготовки больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение гистодилатропинового теста с симультанной эндоскопической маркировкой1 границ интермедиальной зоны за 1-2 дня' до операции* является целесообразным для достоверного определения протяженности кислотопродуцирующего отдела; что позволяет выполнить прицельную резекцию желудка с полным удалением интермедиальной зоны. Предложенный способ определения границ функциональных отделов желудка не требует дополнительного оборудования, технически прост, не сопровождается потерей операционного времени и отличается высокой точностью.

2. Изменение окраски? функциональных границ желудка при проведении гистодилатропинового- теста хорошо выявляется эндоскопически, с сохранением эффекта перераспределениям кровотока в течение достаточного для осуществления? маркировки интермедиарной зоны времени (13,7±3,4 мин).

3. Пациенты» с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной: кишки должны рассматриваться как кандидаты для проведения:ЭИ в условиях аналгоседации. Комбинация; анестетиков мидазолам 0,1 мг/кг + фентанил 1-2 мкг/кг позволяет достичь' уровня-: аналгоседации, сопоставимой с 3-й фазой? 1 стадии эфирного наркоза по АгШбю, т.е. достижение аналгезии при седации с сохранением элементов сознания.

V • •

Объективным методом контроля является В18-мониторинг, при котором следует ориентироваться на биспектральный индекс в пределах 60-85.

5. Комплексный: подход к проведению эндоскопического исследования верхних отделов желудочного тракта у пациентов с осложненным течением язвенной болезни желудка и 12п.к.3 при выборе хирургического метода лечения, позволяет выполнить исследование в комфортных для пациента и врача условиях, получить достоверные результаты диагностической процедуры.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Сазонов, Дмитрий Валерьевич

1. Отечественная литература

2. Адриансен Ч. Актуальные проблемы анестезиологии иреаниматологии. Освежающий курс лекций. — Архангельск. 1995. — С. 5-8.

3. Алимов A.B., Музыка C.B. Сочетанные приемы эндоскопического гемостаза при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Украшський журнал малошвазивно!' та ендоскошчно\'xipypriï. -2000-Vol 4, № 3. С. 65-69.

4. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. 1998. - С. 171-172.

5. Балалыкин A.C. Диагностическая и лечебная эндоскопия в неотложной абдоминальной хирургии. Дисс. Д.м.н., М. 1980. С. 97-112.

6. Бойко Л.А., Удовихина Е. И., Благовещенская А. В. Эндоскопическое клипирование при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Украшський журнал маношвазивно'1 та ендоскошчно!" xipypriï. 3; 4:43—44. 2000 г.

7. Бондаренко Н.М., Крышень В.П. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка // Клин. Хир-1993. №3. - С.10-11.

8. Бондаренко Н.М., Хапатько Г.Е. Ранние рецидивные кровотечения язвенной этиологии. Украшський журнал малошвазивно!" та ендоскошчно!' xipypriï. 2001. - Vol 5, № 1. - С. 63-77.

9. Булынин В.И., Пархисенко Ю.А., Жданов Ю.А., Барсуков В.А. Выбор метода лечения при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Тез. докл. VIII Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995. С. 32-34.

10. Бунятян A.A. Руководство по анестезиологии. — М.: Медицина, 1994. -С. 656.

11. П.Вахидов В.В., Калиш Ю.И., Богдан-Березовский А.Г. Гигантские язвы желудка // Хирургия. -1990. -№ 3. С. 17-19.

12. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение) / В.Г. Вербицкий, С.Ф. Багненко, A.A. Курыгин. СПб.: Политехника, 2004. - 242 с.

13. Виноградов B.JI. Мониторинг глубины общей анестезии. В кн: Практическое руководство по анестезиологии (под ред. Лихванцев ВВ). М., Медицинское информационное агенство, 1998.

14. Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., Петров О.В. и др. Сравнение спектрального и информационного, методов оценки ноцицептивной защиты ЦНС // Вестник интенсивной терапии. № 2-3. - 1996. — С. 74.

15. Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., Субботин В.В. и др. Byspectral Index (BIS) новая идеология в решении старой проблемы. Анестезиол. и реаниматол. 2002, 1: 49-53.

16. Галлингер Ю.И. Оперативная гастродуоденоскопия. Дисс. д.м.н., М. 1979.-С. 212-219.

17. Гологорский В.А. Проблемы седации и интенсивной терапии. Актуальные вопросы общей анестезии и седации // Приложение к журналу Вестник интенсивной терапии. — 1998. — С. 24—28.

18. Гончаров И.А. Оптимизация способов обезболивания при эндоскопических вмешательствах на верхних отделах пищеварительного тракта. Дисс. Канд. Мед. наук. М., 1991. — С. 164; 20, 38.

19. Гончаров И:А., Марочкин B.C., Жуков Е.А., Кобылятский И.Л. Антиноцицептивное действие морадола при ЭГДС // Актуальные вопросы хирургии детского возраста. Сборник Научных трудов. Ставрополь. 1995. С. 58-59.

20. Горбашко А.И.Ошибки и опасности в диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии // Вестник хирургии. 1985. - Т. 135. - № 9. - С. 119-125.

21. Гостищев В.К. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия. -2004.-№5.-С. 46-51.

22. Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A. Хирургическая; тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // М., 1996; С. 49.

23. Дегтярева И.И-, Харченко Н.В. Язвенная болезнь. — Киев: Здоровья, 1995.-336 с.

24. Дормикум в анестезиологии и интенсивной терапии. Монография, 1998,100 с.

25. Ермолов A.C., Уткин В.В. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рига. 1983. - 220 с.

26. Ефименко H.A. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения / H.A. Ефименко, М.В. Лысенко, В.Л. Асташов // Хирургия. 2004. - № 3. - С. 56-60.

27. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Лечение язвенной болезни: новый век -новые достижения новые вопросы // Российский мед. журн. - 2002. -т. 4.-№ 1.-С. 20-24.

28. Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., Баранская Е.К., Лапина Т.Л. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни: пособие для врачей. М., 2002. - 32 с.

29. Иен Смит, Пол Уайт. Тотальная внутривенная анестезия. Клиническое руководство. М., 2002. С. 95-146.

30. Иншаков Л.Н., Хурцилава О.Г., Кузьмин-Крутецкий М.И., Зубовский Ю.Ю. Возможности оперативной эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Сб. "Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике". С.-Пб., 1996. С. 85-93.

31. Калинин A.B. Язвенная болезнь: диагностика, современные принципы лечения и профилактики: Методические рекомендации / Под ред. А.Л. Ракова. М., 1999. - 30 с.

32. Кассиль Н.Г. Наука о боли. М.: Наука, 1975. С. 400.

33. Клерг Ф. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Париж. -1997.-С. 91-95.

34. Ковальчук Л.А., Дзюбановский И.Я., Твердохлеб В.В. Прицельная и сегментарная резекция в хирургическом лечении язвы желудка // Клин. Хир. 1991. -№ 9. ~ С. 52-55.

35. Кондратенко Г.Г. Совершенствование диагностики, тактики и лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений.: Автореф. Дисс. д-ра. мед. Наук. Витебск, 2000. - С. 133-175.

36. Кондратенко Г.Г., Леонович С.И. Эффективный эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Методические рекомендации. Минский гос. мед. инст., 2004, с. 22—36.

37. Королев М.П., Федоров Л.Е., Антипова М.В., Павлова Е.А. Возможности эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями // В.хир., 2006. —№ 6. -С. 47-50.

38. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Оперативная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях. (Методические рекомендации). Ленинск-Кузнецкий, 1998 — 12 с.

39. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. СПб.: Деан, 1998. С. 240.

40. Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М., 2001. - С. 114-126.

41. Креймер В.Д. Эндоскопическая диагностика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием NBI-технологии / В.Д. Креймер, В.П. Тюрин, А.Л. Пурунджан, Е.А. Коган // Клинич. медицина. 2009. - № 8. - С. 44-47.

42. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. — № 1. -С. 27-31.

43. Курыгин A.A., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Спб.: Питер, 2001. 568 с.

44. Леонтьев А.Н. Деятельность, сознание, личность. М., 1977.

45. Лихванцев В.В. Анестезия в малоинвазивной хирургии. М., 2005. -С. 11-19, 31-33, 41-42.

46. Луцевич Э.В., Астапенко В.Г., Белов И.Н. Руководство по гастроинтестинальной эндоскопии. -Мн.: Выш.шк., 1990. 303 с.

47. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.Н. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Под редакцией Савельева

48. B.C. 50 лекций по хирургии. М.: Медиа Медика, 2003. — С. 49-61.

49. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. // Хирургия. 1991. - № 9.1. C. 55-60.

50. Любан-Плоцца- Б., Пёльдингер В., Крёгер Ф., Ледерах-Хофман К. Психосоматические расстройства > в общей медицинской практике. -СПб, 2000.

51. Маев И.В., Вьючнова Е.С. Диагностика* и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. -96 с.

52. Мизиков В.М:, Гончаров И.Д., Цибуляк В.Н. К выбору обезболивания при эндоскопических вмешательствах на верхнем отделе пищеварительного тракта // Анестезиология и реаниматология. 1991. — № 1. - С. 19-22.

53. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский Л.В. Язвенная болезнь. — М., 1995. — 150 с.

54. Мыш Г.Д. Патофизиологические аспекты хирургии язвенной болезни. Новосибирск: Наука, 1983. -195 с.

55. Николаев К.Э., Король Е.В. Применение субнаркотических доз кеталара и седуксена при малых операциях в стоматологической практике // Материалы совещания проблемной комиссии «Анестезиология и реаниматология» МЗ РСФСР. — Барнаул, 1984. -С. 28.

56. Новоженова JI.M. Концентрация анестетика в крови при калипсоловом наркозе у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1989. - С. 8-19.

57. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2000. - С. 64-71.

58. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением и перфорацией / Ю.М. Панцырев, А.И.

59. Михалев, Е.Д. Федоров // Рос. жури, гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2003. - № 1. - С. 50-57.

60. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 2000. - №3. -С. 21-25.

61. Полуэктов В.Л., Кононов A.B., Кузьмин В.И., Ленберг В.В. Эндоскопические и иммуноморфологические изменения слизистой оболочки оперированного желудка // Вестн. хир. 1996. - № 3. -С. 15-16.

62. Помелов B.C., Ганжа П.Ф., Самыкин П.М., Нуритдинов А.Т. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни // Вестн. хир. — 1991. № 6. - С. 123-128.

63. Помелов B.C., Смагин В.А. Надпривратниковая резекция желудка у больных язвенной болезнью // Хирургия. 1999. - № 1. - С. 21-24.

64. Попов Ю.П. Экстренная эндоскопическая диагностика и остановка острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Дисс. к.м.н., 1976 г. С. 88-92.

65. Психосоматические особенности и качество жизни у пациентов с рецидивирующей формой неспецифического язвенного колита при дифференцированной фармакотерапии заболевания. Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2003.

66. Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии. Минск: Высшаяшкола, 1993. -183 с.

67. Савельев В.С.(ред.) Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Медицина, 1986. - 608 с.

68. Самсонов М.А., Лоранская Т.И., Нестерова А.П.

69. Постгастрорезекционные синдромы (патогенез, клиника, лечение).

70. М.: Медицина, 1984. 192 с.

71. Сангайло А.К. Некоторые пути развития фармакологии боли в свете сенсографических исследований // Актуальные проблемы фармакологии и фармации. М., 1971. - С. 43—48.

72. Скатин Л.И., Чирков Ю.В. Анализ летальности в плановой хирургии язвенной болезни // Вестн. хир. 1992. № 1, 2, 3. - С. 352-355.

73. Соловьева Л.А., Ровина А.К., Крживоблоцкая H.A. Анестезиологическое обеспечение фиброколоноскопии у онкологических больных // Актуальные вопросы общей анестезии и седации. -М., 1998. С. 30.

74. Солонович И.Е. Критерии отбора пациентов для кетаминовой аналгезии при кратковременных болезненных манипуляциях в амбулаторных условиях // 8 Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. Омск, 2002. - С. 35.

75. Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д. Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии // Материалы научн. конф. СПб., 2001. - С. 62-65.

76. Сытник А.П., Наумов В.А. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка // Хирургия. 1995. - № 3. - С. 59-63.

77. Ферранте Ф.М., ВейдБонкора Т.Р. Послеоперационная боль. М., 1998.-С. 23-26.

78. Харченко В.П. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. РНЦР МЗ РСФСР, Эндоскопическая хирургия, 2003. № 4. - С. 32-35.

79. Харькина Д.Н., Мордасова В.И., Ширяев О.Ю. Тревожно-депрессивные расстройства у больных хроническим панкреатитом. Журн. теоретич. и практич. мед. 2005; 3 (1): 108-10.

80. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.: Медицина, 1996. 245 с.

81. Шалимов A.A., Лаврик A.C. Саенко В.Ф., Ващенко А.Е. и др. Современные принципы хирургического лечения язв желудка // Клин, хир. 1987. - № 8. - С. 1-3.

82. Шапкин Ю.Г., Капралов C.B., Беликов A.B., Матвеева E.H. Оптимизация эндохирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве на основании определения параметров микроциркуляции // Анналы хирургии, 2007. № 1. - С. 33-36.

83. Шептулин A.A., Язвенная болезнь с локализацией в желудке -консервативная терапия или хирургическое лечение? // Хирургия. -1995.-№3.-С. 9-12.

84. Шугаев А.И. Лечение при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста / А.И. Шугаев, A.C. Агишев // Вестн. хирургии. 2001. - Т. 161, № 3. -С. 114-118.

85. Шугайлов И.А. Метод комплексной оценки болевой, реакции // Анестезиол. и реаниматол. — 1985. — № 1. — С. 24—27.

86. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955. - 264 с.

87. Ярема И.В., Ковальчук Л.А., Вардинец И.С. и др. Дифференцированный подход к выбору хирургических методов в лечении язвенной болезни желудка // Хирургия. — 1996. — № 1. — С. 91-92.

88. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Ковальчук Л.А. Хирургия язвенной болезни желудка. М.: Медицина, 2004. 304.

89. Ярема И.В., Шевченко В.П. Эндоскопическая гастродуоденолимфография с рентгеноконтрастированием в диагностике пенетрирующих язв // Вестн. хир. 1998. — т. 157. — № 2.

90. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Шабловский О.Р. Новое в теории и практике развития, течения, диагностики и лечения язвенной болезни желудка // Современные технологии в клинической больнице. М., 2003.-т. 2.-С. 8-18.1. Зарубежная литература

91. Ang TL, Khor CJ, Gotoda T. Diagnosis and endoscopic resection of early gastric cancer. Singapore Med J. 2010 Feb;51(2):93-100. Review.100: ArtusioJ.F. Ether analgesia during major surgery // J.A.M.A. Jan. 1, 1955. New York.-vol. 157.-No l.-P. 33-36.

92. Artusio J.F., Van Poznac A., Hunt R.E. et al. // Anesthesiology. -1960.-Vol. 21.-P. 512.

93. Aun C.S.T., Lim T.A., Short T.G., et ah Pharmacokinetics of propofol in paediatrics // Abs. 11th World Congress of Anaesthesiologists, Sydney Australia, 14-20 ApriL1996. Anesthesiology. 1996. D821. - PP. 456.

94. Axon AE. The use of propofol by gastroenterologists: medico-legal issues. Digestion. 2010;82(2): 110-2. Epub 2010 Apr 21.

95. Axon AT. Throat spray, sedation or anaesthetic? Digestion. 2010;82(2):77-9.Epub 2010 Apr 21.

96. Bell GD, Quine A. Preparation, premedication; and surveillance. Endoscopy. 2006 Feb;3 8(2): 105-9. Review.

97. Berndt H. Premedication with atropine in gastroenterologic endoscopy and biopsy. Z Arztl Fortbild (Jena). 1983;77(18):753-4. German.

98. Bianchi Porro- G., Baroni S., Parente F., Lazzaroni M. Midasolam versus diazepam as.premedication for upper gastrointestinal endoscopy: a, randomized, double-blind, crossover study. Gastrointest Endosc. 1988.• x

99. P:.252-254. ' 141. Boskoski I, Tringali A, Familiari. P, Mutignani M,. Gostamagna G. Self-expandable metallic stents for malignant gastric outlet obstruction. AdvTher. 2010 Aug 19.

100. Campanini A, Canzi P, De Vito A, Dalian I, Montevecchi F, Vicini C. Awake versus sleep endoscopy: personal experience in 250 OSAHS patients. Acta Otorhinolaryngol Ital: 2010 Apr;30(2):73-7.

101. Campo R, Brullet E, Junquera F, Puig-Divi V, Vergara M, Calvet X,et al. Sedation in digestive endoscopy. Results of a hospital survey Spain). Gastroenterol Hepatol 2004;27:503-507.

102. Campo R, Brullet E, Montserrat A, Calvet X, Donoso L, Bordas JM. Efficacy of low and standard midazolam doses for gastroscopy. Arandomized, double-blind study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000 Feb; 12(2): 187-90.

103. Cappell MS; Medscape. Therapeutic endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol' Hepatol. 2010 apr;7(4):214-29. Epub 2010 Mar 9.Review.

104. Carnmardella M.P., Palerno S., Vallebona C, and ol. Propofol/ketamine versus propofol/fentanil with oxygen/air mixture for general surgery // Minerva Anesthesiologica. 1990. - 56: 817-9.

105. Carollo DS, Nossaman BD, Ramadhyani U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Aug;21(4):457-61. Review. PubMedPMID: 18660652.

106. Chhajed PN, Wallner J, Stolz D, Baty F, Strobel W, Brutsche MH, Tamm M. Sedative drug requirements during flexible bronchoscopy. Respiration. 2005 Nov-Dec;72(6):617-21.

107. Chia Y. Intraoperativt high dose fentanyl induces postoperative fentanyl tolerance // Can J . Anaesth. 1999. - V. 46. - P. 872-877.

108. Chiu PW, Sung JJ. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol. 2010 Sep;26(5):425-8.

109. Christe C, Janssens JP, Armenian B, Herrmann F, Vogt N. Midazolam sedation for upper gastrointestinal endoscopy in older persons: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc. 2000 Nov;48(l l):1398-403.

110. Clements JA, Nimmo WS. The pharmacokinetics and analgesig effect of ketamine in man. Br J Anaesth. 1981; - 52:27-30.

111. Cohen D., Horiuchi K., Kemper M. et al. Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmonary responses to stressful intensive care unit procedures // Crit Care Med. 1996. - Vol. 24. - P .612-617.

112. Cohen LB. Redefining quality in endoscopic sedation. Dig Dis Sci. 2010 Sep;55(9):2425—7.

113. Cotton PB. Outcomes of endoscopic procedures: struggling towards defi nitions. Gastrointest Endosc 1994; 40: 514-18.

114. De Boer HD. Neuromuscular transmission: new concepts and agents. J Crit Care. 2009 Mar;24(l):36-42. Epub 2009 Jan 17. Review. PubMed PMID: 19272537.

115. De Grood P.M.R.M., Harbers J.B.M., Van Egmond. Comparison of etomidate and propofol for anaesthesia in microlaryngeal surgery // Anaesthesia. 1987; 42:366-72.

116. Dere K, Sucullu I, Budak ET, Yeyen S, Filiz AI, Ozkan S, Dagli G. A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation, pain and hemodynamic control, during colonoscopy under conscious sedation. Eur J Anaesthesiol. 2010 Jul;27(7):648-52.

117. Dilos BM. Anesthesia for pediatric airway endoscopy and upper gastrointestinalendoscopy. Int Anesthesiol Clin. 2009 Summer;47(3):55-62. Review.

118. Disma N, Lauretta D, Palermo F, Sapienza D, Ingelmo PM, Astuto M. Level of sedation evaluation with Cerebral State Index and A-Line Arx in children undergoing diagnostic procedures. Paediatr Anaesth. 2007 May; 17(5):445—51.

119. Dossey, 'Space, Time and Medicine1, Revision, 1982, 5, pp. 50-62

120. Douadi Y, Bentayeb H, Malinowski S, Hoguet E, Lecuyer E, Boutemy M, Lachkar S, Fournier C, Day en C. Anaesthesia for bronchial echoendoscopy: experience with the laryngeal mask. Rev Mai Respir. 2010;27(1):37-41. Epub 2009 Dec 5. French.

121. Durkalski V, et al. Endoscopic in the United States: results Cohen LB, ~ "sedation ~ Wecsler JS, Gaetano JN, Benson AA, Miller KM, from anationwide survey. Am J Gastroenterol 2006;101:967-974.

122. Ellett ML. A literature review of the safety and efficacy of using propofol for sedation in endoscopy. Gastroenterol Nurs. 2010 Mar-Apr;33(2):l 11-7. Review.

123. Enders J, Gebauer C, Pulzer F, Robel-Tillig E, Knupfer M. Analgosedation with low-dose morphine for preterm infants with CPAP: risks and benefits. Acta Paediatr. 2008 Jul;97(7):880-3. Epub 2008 May 16.

124. Fanti L, Testoni PA. Sedation and analgesia in gastrointestinal endoscopy: what's new? World J Gastroenterol. 2010 May 28; 16(20): 2451-7.

125. Fassoulaki A, Theodoraki K, Melemeni A. Pharmacology of sedation agents and reversal agents. Digestion. 2010;82(2):80-3. Epub 2010 Apr 21.

126. Faulx AL, Vela S, Das A, et al. The changing landscape of practice patterns regarding unsedated endoscopy and propofol use: A national Web survey. Gastrointest Endosc 2005;62:9-15.

127. Fujishiro M, Abe N, Endo M, Kawahara Y, Shimoda R, Nagata S, Homma K, Morita Y, Uedo N. Current managements and outcomes of peptic and artificial ulcer bleeding in Japan. Dig Endosc. 2010 Jul;22 Suppl 1:S9-14.

128. Gaillard S, Aqqad A, Aniba K, Foubert L. Endoscopic treatment of pituitary adenomas. Bull Acad Natl Med. 2009 Oct; 193(7): 1573-86; discussion 1587-8. Review. French.

129. Gan TJ. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of medications used for moderate" sedation. Clin Pharmacokinet. 2006;45(9):855-69. Review.

130. Garry E., Hill, Theodore H., Stanlay and Graig R. "Physostigmine reversal of postoperative somnolence", 1977, h. 24, n. 6. p. 707-711

131. Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) guidelines for office endoscopic services. Surg Endosc. 2009 May;23(5): 1125-9. Epub 2009 Mar 20.

132. Gaudric M. Is there a future for wireless endoscopy?. Presse Med. 2010 Aug.

133. Geraci G, Pisello F, Modica G, Li Volsi F, Arnone E, Sciume C. Complications of elective esophago-gastro-duodenoscopy (EGDS). Personal experience and literature review. G Chir. 2009 Nov-Dec;30(ll-12):502-6. Review.

134. Gesslein M, Bail HJ. Emergency checklist: acute monoarthritis of the knee. MMW Fortschr Med. 2010 Apr 8;152(14):44-5. German.

135. Ghouri AF, Ramires Ruiz MA, White PF. Effect of flumazenil on recovery after midazolam and propofol sedation. Anesthesiology. 1994; 81: 333-339.

136. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral Analysis Measures Sedation and Memory Effects of Propofol, Midazolam, Isoflurane, and Alfentanil in Healthy Volunteers. Anesthesiology 1997; 86 (4): 836-847.

137. Godik E.E., Gulyaev Yu.V. Functional Imaging of the Human Body//IEEE Engineering in Medicine and Biology. 1991. - V. 10. - № 4.

138. Gommers D, Bakker J. Medications for analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview, Crit Care. 2008:12 Suppl 3:54. Epub 2008 May 14. Review.

139. Graber RG. Propofol in the endoscopy suite: an anesthesiologist's "perspective editorial. Gastrointest Endose:- 1999; 49:803-6.

140. Gross JB, Bailey PL, Connis RT, Cote CJ, Davis FG, Epstein BS, et al. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-1017.

141. Gross JB, Bailey PL, Connis RT, Cote CJ, Davis FG, Epstein BS, et al. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists.Anesthesiology 2002;96:1004-1017.

142. Hadi BA, Al Ramadani R, Daas R, Naylor I, Zelkó R. Remifentanil in combination with ketamine versus remifentanil in spinal fusion surgery a double blind study. Int J Clin Pharmacol Ther. 2010 Aug;48(8):542-8.

143. Haerery W. The GABA-benzodiazepine receptor: biology and pharmacology. In Handbook of anxiety. 1990. - № 3. - PP. 165-188.

144. Hawes RH. The evolution of endoscopic ultrasound: improved imaging, higher accuracy for fine needle aspiration and the reality of endoscopic ultrasound-guided interventions. Curr Opin Gastroenterol. 2010 Sep;26(5):436-44.

145. Heldwein W, Gotzberger M, Eisenlohr H. Upper gastrointestinal bleeding. MMW Fortschr Med. 2010 Jun 17;152(24):41-3. German.

146. Heneghan S, Myers J, Fanelli R, Richardson W; Society of American

147. Heuss LT, Froehlich F, Beglinger C. Changing patterns of sedation and monitoring practice during endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy 2005;37:161-166.

148. Hoj AT, Vilmann P. Propofol for sedation during colonoscopy. A survey of a Cochrane review. Ugeskr Laeger. 2010 May.

149. Hu CT. Nasal anesthesia and body position changes: lessons learned from self-performed, transnasal EGD. Gastrointest Endosc. 2010 Jun;71(7): 1277-9.

150. Huang YY, Lee HK, Juan CH, Hastorf P,Tsai SK, Tsou MY. Conscious sedation in gastrointestinal endoscopy. Acta Anaesthesiol Taiwan 2005;43:33-38.

151. Huh BK, Jung S, White W, Jeon Y. Anti-emetic effect of midazolam added to morphine patient-controlled analgesia after total abdominal hysterectomy. Anaesth Intensive Care. 2010 May;38(3):481-5.

152. Influence of preoperative cognitive status on propofol requirement to maintain hypnosis in the elderly BJA: British Journal of Anaesthesia 2010; aop: 10.1093/bja/aeql60.

153. Inoue Y, Yozu R. Echo-endoscope biplane navigation system for endovascular aneurysm repair. Ann Thorac Surg. 2010 Aug;90(2):622-6.

154. Intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth. 2001.

155. Ista E, van Dijk M, Gischler S, de Leeuw M, Poley MJ, Tibboel D. Weaning of opioids and benzodiazepines at home after critical illness in infants: a cost-effective approach. J Opioid Manag. 2010 Jan-Feb;6(l):55-62.

156. Kato M. Anesthesia, anesthetics and anesthesia-related technology. KyobuGeka. 2009 Jul;62(8 Suppl):607-ll. Review. Japanese.

157. Kawashima M, Kawashima S, Dogru M, Inoue M, Shimazaki J. Endoscopy-guided vitreoretinal surgery following penetrating corneal injury: a case report. Clin Ophthalmol. 2010 Aug 19;4:895-8.

158. Kay B. (ed.) Total Intravenous Anaesthesia // Elsevier Science Publisher B.V. 1967. - P. 367.

159. Kelley ML Jr. Massive hemorrhage following gastroscopy; probable example of Mallory-Weiss syndrome. Am J Dig Dis. 1958 Jun;3(6):454-63.

160. Kodashima S, Fujishiro M. Novel image-enhanced endoscopy with i-scan technology. World J Gastroenterol. 2010 Mar 7; 16(9): 1043-9. Review.

161. Konishi K, Hashizume M. Future perspective of gastrointestinal 'intelligent' endoscopy., Nippon Rinsho. 2010 Jul;68(7): 1279-84. Japanese.

162. Kullman E., Borck K. // Gastrointest. Endoscopy. 1992. - № 38. -P. 444-449.

163. Le Brim HI. Neuroleptanalgesia in upper alimentary endoscopy. Gut. 1976 Aug;17(8):655-8.

164. Le Guern G., Le Mares C, Foil Y. // Canad. Anesthesiol. 1993. -Vol. 41.-N4.-P. 339-342.

165. Lerch C, Park G.R. Sedation and analgesia. // Brit. Med. Bull. 1999. -Vol. 55. -№ 1. - P. 76-95.

166. Light sedation protects memory. Johns Hopkins Med Lett Health After 50. 2010 Aug;22(6):l-2, 7.

167. MacKenzie TA, Young ER. Local anesthetic update. Anesth Prog. 1993;40(2):29-34. Review.

168. Mador MJ, Abo Khamis M, Nag N, Mreyoud A, Jallu S, Mehboob S. Does sleep apnea increase the risk of cardiorespiratory complications during endoscopy procedures? Sleep Breath. 2010 May 12. Epub ahead of print.

169. Maslekar S, Gardiner A, Hughes M, Culbert B, Duthie GS. Randomized clinical trial of Entonox versus midazolam-fentanyl sedation for colonoscopy. Br J Surg. 2009 Apr;96(4):361-8.

170. Miller R. Benzodiazepines. The Mount Sinai Journal of Medicine, 1983, v. 50.-№4.-Pp. 316-322.

171. Mitsuhata H., Hirabayashi Y., Sation K. et al. Postoperative pain therapy: A survey of patient atbitudes to postoperative relief // JpN. J. Aneesthesiol. 1993. - V. 42. - P. 1769-1775.

172. Ogonowska-Kobusiewicz M, Rutyna R, Nestorowicz A. Perioperative risk in patients with sleep apnoea. Anestezjol Intens Ter. 2008 Jul-Sep;40(3): 182-7. Review. Polish.

173. Olithselvan A, Mclntyre AS, Gorard DA. Are patients' sedation preferences at gastroscopy influenced by preceding patients' decisions? Aliment Pharmacol Ther. 2004 Nov l;20(9):989-92.

174. Olkkola KT, Ahonen J. Midazolam and other benzodiazepines. Handb Exp Pharmacol. 2008;(182):335-60. Review.

175. O'mahony S. Endoscopy in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol.2007;21 (5):893-9. Review.

176. Owen RT. Olanzapine: a review of rapid and long-acting parenteral formulations. Drugs Today (Bare). 2010 Mar;46(3): 173-81. Review.

177. Paspatis GA, Tribonias G, Paraskeva K. Level of intended sedation. Digestion. 2010;82(2):84-6. Epub 2010 Apr 21.

178. Pasternak LR, Arens JF, Caplan RA, Connis RT, Fleisher LA, Flowerdew R, et al. Practiceadvisory for preanesthesia evaluation: a reportby the American Society of Anesthesiologists task force on preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2002;96: 485-496.

179. Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Pain control in first trimester surgical abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD006712. Review.

180. Sachdeva A, Bhalla A, Sood A, Duseja A, Gupta V. The effect of sedation during upper gastrointestinal endoscopy. Saudi J Gastroenterol. 2010 Oct-Dec; 16(4):280—4.

181. Schreiner MA, Fennerty MB. Endoscopy in the obese patient. Gastroenterol Clin North Am. 2010 Mar;39(l):87-97. Review.

182. Sedation and analgesia. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004 Apr; 14(2) :269-88.Review.

183. Sharma SK, Maharjan DK, Thapa PB, Adhikari SB, Byenjankar B, Khadka S, Gurung R. The role of sedation and pulse oximetry during upper gastrointestinal endoscopy. JNMA J Nepal Med Assoc. 2009 Apr-Jun;48(174):92-8.

184. Smith AJ, Tett SE. An intervention to improve benzodiazepine use a new approach. Fam Pract. 2010 Jun;27(3):320-7. Epub 2010 Mar 17.

185. Sneyd JR, Rigby-Jones AE. New drugs and technologies, intravenous anaesthesia is on the move (again). Br J Anaesth. 2010 Sep;105(3):246-54. Epub 2010 Jul 21.Review.

186. Stait ML, Leslie K, Bailey R. Dreaming and recall during sedation for colonoscopy. Anaesth Intensive Care. 2008 Sep;36(5):685-90.

187. Steib A., Freys G., Jochum D. Recovery from TIVA. Propofol versus midasolam-flumazenil. //Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1990; -34: 632-635.

188. Swart SJ, Brinkkemper T, Rietjens JA, Blanker MH, van Zuylen L, Ribbe M, Zuurmond WW, van der Heide A, Perez RS. Physicians' and nurses' experiences with continuous palliative sedation in the Netherlands. Arch Intern Med. 2010 Jul 26;170(14):1271-4.

189. Tarpilla E. //Acta Chir. Scund. 1985. - V. 151. - P. 619-624.

190. Taylor H. Difficulties and dangers in gastroscopy. Gastroenterology. 1958 Jul;35(1):79—91.

191. Tepes B. Can gastric cancer be prevented? J Physiol Pharmacol. 2009 Dec;60 Suppl 7:71-7. Review.

192. Tonner P. H., Paris A., Scholz J. // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. -2006.-Vol. 20, N 1. P. 191-200.

193. Tsoi KK, Chan HC, Chiu PW, Pau CY, Lau JY, Sung JJ. Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2010 Jan;25(l):8-13. Review.

194. Voelkel JP, Di Palma JA. Deep Enteroscopy. South Med J. 2010 Sep 2. Epubahead of print.

195. Wang A, Hoda KM, Holub JL, Eisen GM. Does level of sedation impact detectionof advanced neoplasia? Dig Dis Sci. 2010 Aug;55(8):2337-43. Epub.

196. Wang XY, Wang F, Xiao DH, Shen SR. Two-stage administration sedation method for gastroscopy in hypoxia predisposed patients. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2005 Jun;30(3):331-^. Chinese.

197. Xu JY, Li MQ, Zhang Z, Lu F, Li L, Li JQ, Mo X, Xu YJ, Liu J, Dai TJ. Effects of combination of midazolam and propofol on anterogradeamnesia in critical patients. Zhongguo Wei Zhong^Bing Ji Jiu Yi Xue. 2008 Aug;20(8):449-51. Chinese.

198. Xu ZY, Wang X, Si YY, Wu JC, Zuo YX, Xue FS, Liu J. Intravenous remifentanil and propofol for gastroscopy. J Clin Anesth. 2008 Aug;20(5):352-5.

199. Yagiela JA. Recent developments in local anesthesia and oral sedation. Compend Contin Educ Dent. 2004 Sep;25(9):697-706; quiz 708. Review.

200. Young CC, Prielipp RC. Benzodiazepines in the intensive care unit. Crit Care Clin. 2001 Oct;17(4):843-62. Review.

Оглавление диссертации Сазонов, Дмитрий Валерьевич :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сазонов, Дмитрий Валерьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Сазонов, Дмитрий Валерьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций