Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении кровотечений из варикозно-расшренных вен пищевода

Валетов, Сергей Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении кровотечений из варикозно-расшренных вен пищевода

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Валетов, Сергей Александрович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении кровотечений из варикозно-расшренных вен пищевода

ВАЛЕТОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ ГЕМОСТАЗ В ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ЯНВ 2311

Москва - 2010

004618876

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Щеголев Александр Андреевич

Шаповальянц Сергей Георгиевич Гуляев Андрей Андреевич

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится «.........»................................в.............часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) среди причин летальных исходов у взрослого населения цирроз печени и его осложнения занимают восьмое место. В последние годы отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты этой патологии, связанная в первую очередь с ростом заболеваемости гепатитом С [Белобородова Э.И., 2009; Ивашкин В.Т., 2005; Е1-2ауасП А.Я., 2009], ростом наркомании и алкогольной болезни [Ивашкин В.Т., 2009; Виепсатто С.М., 2008]. Отсутствие в РФ официальной регистрации циррозов печени не позволяет полностью оценить уровень распространенности этой патологии, однако данные полученные в отдельных регионах страны (в Санкт-Петербурге в 2006 году показатель заболеваемости циррозом печени составил 38,8 пациентов на 100 000 человек; в Москве соответственно 32,4 пациента на 100 000 человек) указывают на исключительную важность этой проблемы для практического здравоохранения.

Хотя цирроз печени лидирует среди причин, требующих ее пересадки, для подавляющего большинства больных эта операция является недоступной, а вошедшие в «лист ожидания» пациенты находятся под постоянной угрозой возникновения смертельно опасных осложнений.

Основной причиной летальных исходов у больных циррозом печени является неизбежно развивающаяся при этой патологии портальная гипертензия и ее осложнения - кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка, печеночная энцефалопатия и асцит. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени колеблется от 60 до 80%, причем летальность при первом эпизоде кровотечения достигает

50%, а в течение последующего года от рецидива кровотечения умирает еще половина больных [А.К.Ерамишанцев, 1998;А.Г. Шерцингер, 1998; Н.Н.Крылов, 2001; A.Depolo et al., 2001; D.Ruiz et al., 2001; C.Villanueva et al., 2001; Park W.G., 2008]. В конечном итоге пересадка печени даже в крупных специализированных центрах возможна только у 2% этих пациентов [Готье C.B., 2009; Шумаков В.И., 2006; Чжао А.В., 2005; Ивашкин В.Т., 2003; Ющук Н.Д., 2003]. Плохая переносимость больными циррозом печени, осложненным развитием портальной гипертензии обширных хирургических вмешательств всегда диктует необходимость поиска новых и совершенствования существующих неинвазивных способов лечения.

Многочисленные имеющиеся в арсенале хирургической гепатологии методы оперативных, эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных вмешательств у данной категории больных, к сожалению, сопровождаются определённым количеством неудач и осложнений. Поэтому поиск оптимальных медикаментозных методов лечения также несомненно оправдан.

Попытки медикаментозной терапии портальной гипертензии начаты с середины 70-х годов XX века, однако желаемых результатов до настоящего времени так и не было достигнуто [Котив Б.Н., 2008; Lebrec D., 1997].

В последние годы стали появляться публикации о возможном применении синтетических аналогов соматостатина в лечении больных с синдромом портальной гипертензии. К сожалению, подавляющее большинство исследований в этом направлении проводилось у больных с синдромом портальной гипертензии не осложненным кровотечением из ВРВП, а малое количество пациентов, включенных в данные работы, не позволяло определенно высказаться об их достоверности. В итоге, мнения авторов об эффективности синтетических аналогах соматостатина

достаточно противоречивы, что во многом может быть связано с тем, что схемы введения препаратов и методики контроля эффективности лечения так же существенно отличались [Ушлакова Е.А., 2005; Абсюпс А., 2009; БЬеппак М., 2009; От-Но Ьо, 2010]. С другой стороны, практически отсутствуют исследования по оценке эффективности синтетических аналогов соматостатина в сочетании с другими (в частности эндоскопическими) методами гемостаза.

Нерешенность вышеуказанных вопросов и их практическая значимость обосновывают актуальность проблемы, связанной с выбором оптимальной программы лечения кровотечений из варикозно-расширснных вен пищевода с использованием методов эндоскопического и медикаментозного гемостаза.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода.

Задачи исследования.

1. Разработать методику регистрации уровня портального давления у больных с кровотечением из ВРВП.

2. Определить показания к использованию синтетических аналогов соматостатина при кровотечениях из ВРВП.

3. Оценить эффективность сочетанного использования синтетических аналогов соматостатина и эндоскопического лигирования в комплексном лечении кровотечений из ВРВП.

4. На основании сравнительной оценки результатов лечения определить место синтетических аналогов соматостатина в программе лечения больных с портальной гипертензией и кровотечениями из ВРВП.

Научная новизна.

Новым в работе явилось то, что на большом клиническом материале научно обоснована и доказана эффективность комплексного использования синтетических аналогов соматостатина и эндоскопического лигирования в лечении кровотечений из ВРВП.

Впервые в России разработана и внедрена в практику методика внутрипросветной эндоскопической тензометрии ВРВП, которая позволяет достоверно оценивать динамику изменения портального давления.

Изучена корреляция результатов исследования параметров портального кровотока методом ультразвукового ангиосканирования с результатами эндоскопической тензометрии.

Определена оптимальная схема консервативного лечения больных с кровотечением из ВРВП, уточнена последовательность применения зонда-обтуратора, эндоскопического лигирования и методов медикаментозного гемостаза, включающего использования синтетических аналогов соматостатина.

Доказано, что назначение синтетических аналогов соматостатина в рамках комплексного лечения больных с кровотечениями из ВРВП приводит к достоверному снижению портального кровотока.

Разработана методика оценки эффективности использования синтетических аналогов соматостатина в лечении кровотечений из ВРВП.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенного исследования доказывают целесообразность использования синтетических аналогов соматостатина в лечении и профилактике кровотечений из ВРВП.

Достижение гемостаза путем изолированной медикаментозной терапии при продолжающемся кровотечении практически невозможно.

Исследованием установлено, что синтетические аналоги соматостатина целесообразно применять только в комплексе мероприятий, обязательно включающих установку зонда-обтуратора и эндоскопическое лигирование ВРВП.

Предложены оптимальные дозы и пути введения синтетических аналогов соматостатина для лечения больных с кровотечением из ВРВП.

Положения, выносимые на защиту.

При продолжающемся кровотечении из ВРВП больному необходимо ввести зонд-обтуратор и параллельно начать введение синтетических аналогов соматостатина.

Оптимальным методом оценки эффективности синтетических аналогов соматостатина при кровотечении из ВРВП является эндоскопическая тензометрия.

У больных с синдромом портальной гипертензии с целью профилактики рецидива кровотечения введение синтетических аналогов соматостатина необходимо продолжить после эндоскопического лигирования ВРВП.

Синтетические аналоги соматостатина приводят к достоверному снижению уровня портального давления, которое происходит постепенно, достигая максимальных значений к 2-3 суткам от начала лечения.

Вышеперечисленные положения способствуют улучшению результатов лечения пациентов с кровотечением из ВРВП.

Внедрение результатов исследования.

городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Французов В.Н.) а также используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней Московского факультета Российского Государственного Медицинского Университета имени Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VIII Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008), на 9-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009) и на 10-ой научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2009).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней Московского факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников хирургических, эндоскопического отделений и отделения функциональной диагностики клинической больницы № 36 г. Москвы 10 сентября 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 в журнале, рецензируемым ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на русском языке на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 7 таблицами. Библиография

включает в себя 236 публикаций, из них 86 источников отечественных и 150 источников зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе клинических наблюдений у 129 больных с внутрипеченочной формой цирроза печени, синдромом портальной гипертензии и кровотечением из ВРВП, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы №36 города Москвы (главный врач: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Французов В.Н.).

Критерием включения больных в настоящее исследование являлся верифицированный диагноз ВРВП как источника состоявшегося кровотечения у пациентов с циррозом печени и синдромом портальной гипертензии и согласие больного на участие в исследовании.

Критерием исключения больных из настоящего исследования являлось наличие у пациентов с кровотечением из ВРВП других источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (острые, хронические язвы и эрозии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозные вены желудка, портальная гастропатия).

Источник кровотечения у всех больных верифицирован при экстренной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

Возраст больных колебался от 30 до 76 лет и в среднем составил 45,2±16,3 лет; 85 пациентов - лица мужского пола, 44 - женского.

В соответствии с классификацией Child-Turcotte-Pugh (1964-1972) с циррозом печени класса А наблюдалось 15 пациентов, класса В - 48 пациентов, класса С - 66 пациентов.

Причиной цирроза печени у 43 больных был вирусный гепатит, у 79 хроническая экзогенная интоксикация (в основном хронический алкоголизм) и еще у 7-х пациентов причина цирроза печени не была установлена.

В соответствии с классификацией K.-J. Paquet (1983) варикозное расширение вен 1-й степени не выявлено ни у одного больного, 2 степени -у 61 пациента, 3 степени - у 50 больных, 4 степени - у 18 пациентов.

Тяжесть портальной гастропатии оценивали по классификации T. McCormack (1985): у 40 больных гастропатия расценена как легкая, а у 20 - тяжелая.

Необходимо отметить, что у 110 больных настоящий эпизод кровотечения был первый, у 12 больных - второй и у 7 - третий; 10 пациентам ранее выполнялось эндоскопическое склерозирование варикозных вен пищевода.

Сопутствующая патология выявлена у 77 больных. Болезни сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) отмечены у 28 больных. Болезни дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма) отмечены у 17 пациентов. Болезни желудочно-кишечного тракта, исключая заболевания, ведущие к развитию синдрома портальной гипертензии (ПГ), (желчекаменная болезнь, хронический колит) были выявлены у 24 больных. Патология мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) выявлена у 8 пациентов.

В зависимости от количества асцитической жидкости так называемый «большой асцит» обнаружен у 40 больных, «небольшой асцит» обнаружен у 71 больного, еще у 18 больных асцит не был выявлен.

Пациенты были разделены на две равнозначные по возрасту, полу, сопутствующей патологии, степени увеличения ВРВП и тяжести цирроза печени группы: контрольную (п=64), пациенты которой получали

стандартное консервативное лечение, включающее в себя эндоскопическое лигирование ВРВП, и основную (п=65), в лечебную программу которых были дополнительно включены синтетические аналоги соматостатина.

Все больные были подвергнуты комплексному обследованию, стандартному для хирургических отделений городской клинической больницы № 36. Оно включало подробный сбор анамнеза, осмотр и физикальные методы обследования, общеклинические лабораторные исследования, исследование крови на маркеры вирусных гепатитов, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и ЭГДС.

Ультразвуковое сканирование исследуемых больных проводились 2 раза: при поступлении и сразу же после окончания внутривенного введения синтетических аналогов соматостатина (3-е сутки).

С использованием режима цветного допплеровского картирования оценивалось наличие и направление кровотока в венах портальной системы. Изучались количественные показатели гемодинамики печени. В протоколе исследования регистрировали следующие параметры:

- диаметр воротной вены, скорость кровотока по ней [средняя линейная скорость - Утеап (см/сек), конгестивный индекс - КИ, направление кровотока (гепатофугальный, гепатопетальный), объемная скорость кровотока - УУ0| (мл/мин)];

- диаметр, площадь поперечного сечения, структура (однородная, неоднородная) паренхимы селезенки;

- диаметр селезеночной вены, скорость кровотока по ней [средняя линейная скорость - Утеап (см/сек), конгестивный индекс - КИ, направление кровотока (гепатофугальный, гепатопетальный), доля объемного кровотока по селезеночной вене в объемном кровотоке в воротной вене, объемная скорость кровотока - Ууо1 (мл/мин)];

- диаметр верхней брыжеечной вены, скорость кровотока по ней [средняя линейная скорость - Утсап (см/сек), конгестивный индекс - КИ,

направление кровотока (гепатофугальный, гепатопетальный), объемная скорость кровотока - Vvoi (мл/мин)].

При первичной ЭГДС определяли степень расширения варикозно-расширенных вен пищевода, тяжесть портальной гастропатии, а также проводили эндоскопическую тензометрию.

Используемая в работе методика эндоскопической регистрации давления в варикозных венах пищевода заключалась в том, что измерение давления проводили с помощью одноразового датчика Viper, производства фирмы Wilson-Cook (США), который прикреплялся к дистальному концу эндоскопа (рис. 1).

Датчик покрыт тонкой мембраной из латекса, на которую из баллона с редуктором подается закись азота с постоянным давлением 2 атм. Уровень давления регистрировали на портативном электронном измерителе низких давлений в различных полостях организма «Тритон» ИиНД 500/75, производства фирмы Тритон-ЭлектроникС (Россия).

Рисунок 1. Датчик « Viper» для измерения давления в ВРВП.

Аппарат калибровался при помощи специальной шкалы с физиологическим раствором и устанавливался на значении ноль.

Под визуальным контролем датчик давления устанавливали в нижней трети пищевода. Вначале измеряли уровень внутрипросветного давления в пищеводе (УВДП), а затем датчик устанавливали так, что бы его мембрана плотно прилегала к одной из варикозно-расширенных вен. В этом положении регистрировали уровень капсулярного давления (КД).

В связи с тем, что колебания КД зависят от фазы дыхания, для его расчета использовали среднее значение трёх измерений, которое на аппарате измерений давления рассчитывалась автоматически.

Уровень давления в варикозных венах пищевода (УД) в миллиметрах ртутного столба определяли по формуле:

УД=КД-УВДП

Регистрация УД производилась до введения препарата, сразу же после, на 2-е и 3-й сутки применения синтетических аналогов соматостатина.

Эндоскопическая регистрация уровня давления в ВРВП была выполнена 93 больным, всего была произведена 271 тензометрия.

При фиксации датчика к неизмененной слизистой оболочке пищевода каких-либо существенных изменений давления от внутрипросветного давления в пищеводе отмечено не было.

Программа комплексного консервативного лечения пациентов включала:

1. Установку зонда-обтуратора больным с продолжающимся кровотечением из ВРВП после выполнения экстренной ЭГДС;

2. Коррекцию анемии (переливание эритроцитарной массы);

3. Коррекцию нарушений электролитного баланса и лечение гипотензии (ипфузионная терапия, применение вазопрессоров);

4. Коррекцию гипогликемии (гипертонический раствор глюкозы);

5. Коррекцию коагулопатии (введение свежезамороженной плазмы);

6. Деконтаминацию кишечника (сифонная клизма);

7. Коррекцию печеночной энцефалопатии и пареза кишечника (Лактулоза (Нормазе) - внутрь по 20 мл в 1 прием, Гепа-Мерц внутрь по 3-6 г 3 раза в день перорально или внутривенно капельно 25-50 г/сут на 500-1000 мл изотонического раствора).

8. Гепатопротекцию (гептрал перорально 400-800 мг/сутки или внутривенно 400-800 мг/сутки, эссенциале или эссенциале Н -внутрь по 600 мг 2-3 раза в день в комбинации с внутривенным введением по 500-1000 мг в сутки на 250-300 мл 5 % раствора глюкозы).

9. Диуретическую терапия (спиролактон 100-400мг/сутки, фуросемид 40-160 мг/сутки)

10. Антисекреторную терапия (омепразол 120 мг/сутки внутривенно)

В соответствии с целями и задачами работы в настоящем исследовании использовались синтетические аналоги соматостатина: сандостатин (производство фирмы Novartis Farma, Швейцария) и октреотид (производство фирмы Фармсинтез, Россия). Препараты вводили внутривенно непосредственно после завершения экстренного эндоскопического вмешательства в виде болюса в объеме 100 |ir активного вещества, растворенного в 10 мл физиологического раствора.

По окончании болюсной инъекции больного переводили на непрерывное внутривенное капельное введение синтетических аналогов соматостатина в дозе 25 р.г в час в течение 2-х суток. С третьих суток больного переводили на подкожное введение этого препарата в дозе 100 цг в течение 3-х раз в сутки на протяжении еще 3-х дней.

Необходимо подчеркнуть, что все больные, включенные в данное исследование, не получали других препаратов способных повлиять на уровень портального давления.

Работа производилась на основе информированного согласия больного в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ, предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (1993).

Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода проводилось на 3 сутки от поступления, после остановки кровотечения зондом-обтуратором и выполнения эндоскопической тензометрии.

В настоящей работе использовали многозарядный лигатор Saeed производства компании Wilson-Cook (США), состоящей из цилиндра с фиксированными на нем 10 лигатурами, который присоединялся к дистальному концу эндоскопа (рис. 2). Цилиндр соединялся через биопсийный канал эндоскопа с рукояткой, который непосредственно осуществляет поочередное высвобождение фиксированных лигатур.

Рисунок 2 Стандартный набор инструментов фирмы Wilson -Cook для эндоскопического лигирования ВРВ пищевода. Оценка эффективности лечения пациентов обеих групп включала: 1) Оценку изменения портальной гемодинамики, которая определялась при помощи эндоскопической тензометрии (до использования синтетических аналогов соматостатина, на 2-е сутки непрерывного внутривенного введения и по окончанию внутривенной инфузии синтетических аналогов соматостатина) и УЗИ портального кровотока (при поступлении и по

окончанию внутривенного введения синтетических аналогов соматостатина)

2) Количество рецидивов кровотечения

3) Показатели летальности

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica-5 для Windows 2007 на персональном компьютере методами вариационной статистики и корреляционного анализа. Оценки различий в изучаемых группах пациентов проводилась на основании параметрических критериев t-Student, различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты лечения пациентов контрольной группы

Давление в ВРВП, мм.рт.ст.

35 -л-

30--

25 20 15 10 5 0

исходный уровень давления

2 3

Сутки от начала лечения

Рисунок 3 Динамика уровня давления в ВРВП у пациентов контрольной

группы (п~49)

У пациентов контрольной группы с состоявшимся кровотечением из ВРВП исходный уровень давления в пищеводных вариксах составил 26,08±2,26 мм.рт.ст. К 3 суткам лечения показатель уровня давления в ВРВП остался практически без существенных изменений и составил 25,12±2,32 мм.рт.ст. (р>0,05, рис. 3)

Результаты исследования ультразвуковых параметров портального кровотока у пациентов контрольной группы до начала лечения представлены в таблице 1

Вена Диаметр (см) Характер кровотока V * шеап (см/сек) УУО! (см/сек) ки

Воротная вена 1,3±0,4 гепатофугальный /гепатопетальный 15,3 ± 4,1 1345,52+415,63 0,07 +0,031

Селезеночная вена 0,97+0,12 гепатопетальный 15,7 + 3,1 869,32+201,52 0,03 ±0,02

Верхняя брыжеечная вена 0,79+0,11 гепатопетальный 16,1 + 4,2 656,31+183,54 0,028 ±0,024

Таблица 1 Ультразвуковые показатели портальной гемодинамики до начала лечения у больных контрольной группы(п = 64)

К 3 суткам от начала лечения каких либо значительных изменений ультразвуковых параметров портального кровотока у пациентов контрольной группы выявлено не было (таб. 2)

Вена Диаметр (см) Характер кровотока V * шеяп (см/сек) Уу01 (см/сек) КИ

Воротная вена 1,4+0,3 гепатофугальный /гепатопетальный 15,4 + 4,1* 1344,48+413,52* 0,07 ±0,02*

Селезеночная вена 0,98+0,15 гепатопетаньный 15,6 + 3,4* 870,24+202,34* 0,03 ±0,02*

Верхняя брыжеечная вена 0,78+0,12 гепатопетальный 16,1 ± 4,2* 658,49+184,65* 0,029 ±0,014*

*р>0,05 по сравнению с исходными значениями Таблица 2 Ультразвуковые показатели портальной гемодинамики больных контрольной группы на 3 сутки после лечения (п=52)

В течение 3-х суток от поступления рецидив кровотечения отмечен у 19 (29,7%) больных этой группы, повторный гемостаз был достигнут установкой зонда-обтуратора.

Следует отметить, что пациентам с рецидивом кровотечения при наличии повторно установленного зонда-обтуратора эндоскопическая тензометрия не проводилась, а выполнялось только ультразвуковое исследование портального кровотока.

Общая летальность в данной группе составила 30% (20 больных), причем 12 (18,8%) пациентов скончались в течение первых трех суток от начала лечения либо от нарастания печеночно-клеточной недостаточности (5 пациентов), либо от рецидива кровотечения (7 больных).

Остальные летальные исходы (8 больных) отмечены на 4-10 день от госпитализации: 3 пациентов скончались от рецидива кровотечения, 5 - от нарастающей полиорганной недостаточности.

Результаты лечения пациентов основной группы

У пациентов основной группы с состоявшимся кровотечением из ВРВП исходный уровень давления в пищеводных вариксах по данным эндоскопической тензометрии был достаточно высоким и составил 28,56±1,35 мм.рт.ст., не имея достоверных различий с аналогичными показателями пациентов контрольной группы (р>0,05).

На фоне постоянного введения синтетических аналогов соматостатина отмечена отчётливая тенденция к постепенному снижению средних значений уровня давления в ВРВП до 21,21±0,98 и 17,25±1,02 мм.рт.ст. к 2 и 3 суткам соответственно (рис. 4, р<0,05 по сравнению с соответствующими исходными значениями в группе).

Отметим, что непосредственно после болюсного введения препарата каких-либо изменений в цифрах давления в ВРВП не отмечено.

Давление в ВРВП,

уровень давления введение Сутки от начала лечения

Рисунок4 Динамика изменения уровня давления в ВРВП на фоне введения сандостатина или октреотида (п=44)

Результаты исследования ультразвуковых параметров портального кровотока у пациентов основной группы до начала исследования представлены в таблице 3.

Вена Диаметр (мм) Характер кровотока V * теап (см/сек) V«! (см/сек) КИ

Воротная вена 1,44+0,23 гепатофугальный /гепатопетальный 14,3 + 4,3 1396,63+464,62 0,11 +0,03

Селезеночная вена 1,06+0,11 гепатофугальный /гепатопетальный 16,3 + 3,6 862,62+172,41 0,054 +0,012

Верхняя брыжеечная вена 0,91+0,09 гепатопетальный 16,0 + 2,9 624,06+155,63 0,04 +0,02

Таблица 3 Ультразвуковые показатели портальной гемодинамики

больных основной группы до лечения (п = 65)

К 3-м суткам от начала лечения отмечена тенденция к ускорению средних линейных скоростей кровотока с падением конгестивного индекса, что косвенным образом свидетельствовало о падении уровня давления в портальной системе (таблица 4).

Вена Диаметр (мм) Характер кровотока V т теап (см/сек) У™, (см/сек) КИ

Воротная вена 1,39+0,2 гепатофугальный /гепатопетальный 21,4 + 2,1* 1492,43+495,61 0,072 +0,032*

Селезеночная вена 0,94+0,1 гепатофугальный /гепатопетальный 20,3 + 1,9* 761,6+182,4 0,034 +0,021*

Верхняя брыжеечная вена 0,89+0,08 гепатопетальный 20,1 + - 2,2* 634,23+166,64 0,03 +0,02*

р<0,05 по сравнению с исходными значениями в группе

Таблица 4 Ультразвуковые показатели портальной гемодинамики больных основной группы на 3 сутки после назначения сандостатина и октреотида (п = 63)

Рецидив кровотечения отмечен у 8 (12,5%) больных в течение первых трех суток от начала лечения, гемостаз был достигнут установкой зонда-обтуратора.

Следует отметить, что пациентам основной группы при возникновении рецидива кровотечения, остановленного повторно при помощи зонда-обтуратора, эндоскопическая тензометрия также не проводилась, а выполнялось только ультразвуковое исследование портального кровотока.

В дальнейшем после выполнения эндоскопического лигирования, рецидивов геморрагии у пациентов основной группы не отмечено.

Общая летальность в данной группе составила 15,4% (10 больных), причем 2 пациента (3,07%) скончались в течение первых трёх суток от начала лечения, а 12,32% (8 больных) скончалась от нарастания печеночно-почечной недостаточности на 6-10 день от поступления в стационар.

Каких-либо побочных эффектов на фоне введения сандостатина или октреотида у больных исследуемой группы отмечено не было.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали высокую эффективность синтетических аналогов соматостатина в сочетании с эндоскопическим лигированием в профилактике рецидива кровотечений из ВРВП, причем избежать рецидива кровотечения удалось у 87,5 % больных. Рецидив кровотечения отмечен у 8 больных основной группы на 1-3 сутки, гемостаз был достигнут установкой зонда-обтуратора. Общая летальность в группе снизилась до 15,4 %, а основной причиной смерти явилась нарастающая печеночная недостаточность.

Следует подчеркнуть, что обе группы больных, включённых в настоящее исследование, не имели достоверных различий по полу, возрасту, сопутствующей патологии, степени увеличения ВРВП и тяжести цирроза печени, что позволяет отнести разницу в полученных результатах только к возможностям того или иного тактического подхода.

Проведенное исследование показало, что сочетание эндоскопического лигирования и синтетических аналогов соматостатина является эффективным методом гемостаза, позволяющим снизить частоту рецидивов кровотечения из ВРВП.

Выводы

1. Оптимальной методикой оценки давления в портальной системе у больных с кровотечением из ВРВП является эндоскопическая тензометрия.

2. Использование синтетических аналогов соматостатина при кровотечении из ВРВП позволяет к 3-м суткам от начала лечения добиться снижения уровня портального давления на 39,3% от исходного.

3. Эндоскопическое лигирование в сочетании с назначением синтетических аналогов соматостатина позволяет у 87,5% пациентов с кровотечением из ВРВП избежать рецидива кровотечения.

4. Применение синтетических аналогов соматостатина в группе больных с кровотечением из ВРВП приводит к снижению летальности до 15,4 %, причем основная причина летальных исходов связана с прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности.

Практические рекомендации

1. При продолжающемся кровотечении из ВРВП необходимо использование зонда-обтуратора, позволяющего у большинства пациентов в течение 6-8 часов достигнуть гемостаза.

2. Для оценки уровня портального давления у больных с кровотечением из ВРВП помимо ультразвукового ангиосканирования целесообразно использование эндоскопической тензометрии ВРВП.

3. У больных с кровотечением из ВРВТТ программа комплексного лечения должна включать в себя эндоскопическое лигирование варикозных вен в сочетании с использованием синтетических аналогов сомато стати на.

4. Назначение синтетических аналогов соматостатина целесообразно проводить по схеме: внутривенно в виде болюса в объеме 100 цг активного вещества, по окончании болюсной инъекции переводить на непрерывное внутривенное капельное введение в дозе 25 цг в час в течение 2-х суток, затем переводить на подкожное введение препарата в дозе 100 цг в течение 3-х раз в сутки на протяжении еще 3-х дней.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛЕКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щеголев A.A., Аль-Сабунчи O.A., Валетов С.А. Осложнение метода эндоскопического дотирования у больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов. Материалы Москвы и Московской области. - 2006. - С. 111-112.

2. Щеголев A.A., Аль-Сабунчи O.A., Валетов С.А. Метод эндоскопического измерения давления в варикозно-расширенных венах пищевода // Лечебное дело. - 2007. - №4. - С. 58-59.

3. Щеголев A.A., Платонов Д.В., Валетов С.А., Марущак Е.А. Эффективность препарата нормазе в восстановлении моторики желудочно-кишечного тракта в ранний послеоперационный период // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. XVII,- №4,- С. 79-81.

4. Щеголев A.A., Аль-Сабунчи O.A., Валетов С.А. Консервативное лечение кровотечений портального генеза // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов. Материалы Москвы и Московской области. - 2007. - С. 308-310.

5. Щеголев A.A., Аль-Сабунчи O.A., Валетов С.А. Методика эндоскопической тензометрии // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов. Материалы Москвы и Московской области. - 2008. - С. 280-281.

6. Щеголев A.A., Аль-Сабунчи O.A., Валетов С.А. Оценка эффективности синтетических аналогов соматостатина в лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов. Материалы Москвы и Московской области. -2008.-С. 127-132.

7. Щеголев A.A., Аль-Сабунчи O.A., Валетов С.А, Медикаментозный гемостаз у больных с циррозом печени // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - 2009. - С. 135-138.

8. Щеголев A.A., АльСабунчи O.A., Валетов С.А. Медикаментозный гемостаз в лечении кровотечений портального генеза // Московский хирургический журнал. - 2010. - №3 (13). - С. 14-16.

Подписано в печать: 13.12.2010

Заказ № 4690 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Валетов, Сергей Александрович :: 2011 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1. Кровотечения портального генеза — актуальная проблема неотложной хирургии (обзор литературы)

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы обследования больных

2.2.1 Методы лабораторной диагностики

2.2.2 Методика оценки печеночной энцефалопатии

2.2.3 Методика ультразвукового дуплексного сканирования

2.2.4 Методика определения тяжести цирроза печени

2.2.5 Методика диагностической эзофагогастродуоденоскопии

2.2.6 Методика эндоскопической тензометрии

2.3 Методы лечения кровотечений из варикозных вен пищевода

2.3.1 Методика комплексного консервативного ведения больных

2.3.2 Методика применения синтетических аналогов соматостатина

2.3.3 Методика эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода

2.3.4 Методика оценки эффективности лечения

2.4 Методика статистической обработки полученных данных

Глава 3. Полученные результаты

3.1 Результаты лечения больных контрольной группы

3.2 Результаты лечения больных основной группы

Глава 4. Обсуждение результатов

Выводы

Введение диссертации по теме "Хирургия", Валетов, Сергей Александрович, автореферат

Актуальность проблемы.

В настоящее время по данным Всемирной Организации Здравоохранения, среди причин летальных исходов у взрослого населения5 цирроз печени и его осложнения занимают восьмое место [103]. В последние годы, отмечена отчетливая; тенденция к увеличению частоты этой патологии, связанная в первую, очередь с ростом заболеваемости гепатитом С, ростом наркомании и алкогольной болезни. Отсутствие в: РФ официальной регистрации циррозов печени не позволяет полностью оценить уровень распространенности этой патологии, однако данные полученные в отдельных регионах страны (в Санкт-Петербурге в 2006 году показатель заболеваемости циррозом печени составил 38,8 на 100 000 человек; в Москве 32,4 на 100 000 человек) указывают на. исключительную важность этой; проблемы для-практического здравоохранения.

Хотя цирроз печени лидирует среди причин; требующих ее пересадки, для подавляющего большинства больных эта операция является недоступной, а вошедшие в «лист ожидания» пациенты находятся под постоянношугрозой возникновения смертельных осложнений;

Основной причиной летальных исходов у больных циррозом печени является неизбежно развивающаяся при этой патологии портальная гипертензия.и ее осложнения - кровотечения; из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, печеночная энцефалопатия и асцит [14]. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени колеблется, от 60 до 80%, причем летальность при первом эпизоде кровотечения составляет 50%, а в течение последующего года от рецидива кровотечения умирает еще половина больных [3]. В конечном итоге пересадка печени даже в крупных специализированных центрах возможна только у-2% этих пациентов [79, 87]. Плохая переносимость больными циррозом печени, осложнённым развитием портальной гипертензии обширных хирургических вмешательств всегда диктует необходимость поиска новых и совершенствования существующих неинвазивных способов лечения.

Многочисленные имеющиеся в арсенале хирургической гепатологии методы оперативных, эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных вмешательств у данной категории больных, к сожалению, сопровождаются значительным количеством неудач и осложнений. Поэтому поиск оптимальных медикаментозных методов лечения также несомненно оправдан.

Хотя попытки медикаментозной терапии портальной гипертензии начаты с середины 70-х годов XX века, желаемых результатов до настоящего времени так и не было достигнуто [149, 165].

С другой стороны, практически отсутствуют исследования по. оценке эффективности синтетических аналогов соматостатина в сочетании с другими (в частности эндоскопическими) методами гемостаза.

Нерешенность вышеуказанных вопросов, их практическая значимость обосновывают актуальность проблемы, связанной с оценкой эффективности эндоскопических методов лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода в сочетании с использованием синтетических аналогов соматостатина.

Цель работы:

Задачи исследования:

1. Разработать методику регистрации уровня портального давления у больных с кровотечением из ВРВП.

2. Определить показания к использованию синтетических аналогов соматостатина при кровотечениях из ВРВП.

Научная новизна:

Практическая значимость работы:

Положения, выносимые на защиту:

Синтетические аналоги' соматостатина приводят к достоверному снижению уровня портального давления, которое происходит постепенно, достигая максимальных значений к 2-3 суткам от начала лечения.

Вышеперечисленные положения способствуют улучшению результатов лечения пациентов с кровотечением из ВРВП.

Внедрение результатов исследования:

Основные положения и рекомендации диссертации внедрены в практическую работу 1-ого, 2-ого хирургических отделений, эндоскопического отделения и отделения функциональной диагностики городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Французов В.Н.) а также используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней Московского факультета Российского Государственного Медицинского Университета имени Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в журнале, рецензируемым ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении кровотечений из варикозно-расшренных вен пищевода"

Выводы

3. Эндоскопическое лигирование в сочетании с назначением синтетических аналогов, соматостатина позволяет у 87,5% пациентов с кровотечением из ВРВП избежать рецидива кровотечения.

Практические рекомендации

1. При продолжающемся кровотечении из ВРВП; необходимо использование зонда-обтуратора, позволяющего у большинства пациентов в течение 6-8 часов достигнуть гемостаза.

3. У больных с кровотечением из ВРВП программа комплексного лечения должна включать в себя эндоскопическое лигирование варикозных вен в сочетании с использованием синтетических аналогов соматостатина.

4. Назначение синтетических аналогов соматостатина целесообразно проводить по схеме: внутривенно в виде болюса в объеме 100 р.г активного вещества, по окончании болюсной инъекции переводить на непрерывное внутривенное капельное введение в дозе 25 рг в час в течение 2-х суток, затем переводить на подкожное введение препарата в дозе 100 рг в течение 3-х раз в сутки на протяжении еще 3-х дней.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Валетов, Сергей Александрович

1. Акимов Х.А. Хирургическое лечение больных циррозом печени в условиях декомпенсации портальной гипертензии с синдромом асцита.// Автореф. дис. докт. мед. наук, Ташкент, 1998, с. 48.

2. Алимов A.A. Кровотечения различной интенсивности из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и выбор методик эндоскопического гемостаза при них.// «Горячие» точки в гастроэнтерологии: Тр. 23 конф., 19-20 мая 1995, Смоленск- Москва, с. 14-16.

3. Алъ-Сабунчи О. М. Обоснование принципов малоинвазивной хирургии в профилактике и лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.// Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 2007, с. 214.

4. Андреев Т.Н., Апсатаров Э.А., Ибадилъдин A.C. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии.//Алматы, Казахстан, 1994, с. 320.

5. Бейум A.B. Выделение лимфоцитов, гранулоцитов и макрофагов: перевод с английского.// Лимфоциты: выделение, фракционирование и характеристика: сборник статей, М.: Медицина, 1980, с. 9-19.

6. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова E.JI. и соавт. Эндоскопическая склеротерапия и лигирование варикозно- расширенных вен пищевода и кардии.//Хирургия, 2002, № 8, с. 36-38.

7. Борисов А.Е., Кузъмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А., и соавт. Кровотечения портального генеза.// Санкт-Петербург, 2001, с. 125.

8. Буланов KM. Состояние гепатопортальной гемодинамики при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии.//Врачебное дело, 1996, с. 32-35.

9. Гранов A.M., Шелухин А.П., Рыжков В.К. Эмболизация селезеночной артерии при циррозе печени.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова,' 1987, № 5, с. 23-29.

10. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии.// Русский медицинский журнал, 1997, №19, с: 1234-1242.

11. Девятое А.В. Пути оптимизации портосистемного шунтирования у больных циррозом, печени с; портальной шпертензией.// Автореф. дис. докт. мед. наук, Ташкент, 1999, с. 48. . •

12. Жерлов Г.К., Кошевой А.П., Жерлова T.F. Профилактика пищеводных кровотечений при портальной гипертензии // Рос. журш гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. При л. № 27. 2006. - Т. 16, № 1. - С.12.

13. Ерамишанцев А.К, Киценко Е.А. Применение нитроглицерина и (3-адреноблокаторов для профилактики и лечения; кровотечений; из варикозных вен пищевода и желудка.// Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, Новосибирск, 1994, с. 4-7.

14. Ерамишанцев А. К. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка,// 50 лекций по хирургии / Под, ред. B.C. Савельева. М., издательский дом "Медиа, Медика", 2003, с. 261-267.

15. Ерамишанцев А.К., Тимен Л.Я., Киценко Е.А. О патогенезе эзофагита у больных портальной гипертензией.// Клиническая медицина, 1990, т. 68, № 2, с. 101-103.

16. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г. Тактика консервативного лечения острых пищеводно-желудочных кровотечений у больных портальной гипертензией.// Анналы РНЦХ РАМН 1991, с. 113-119.

17. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Боур A.B. с соавт. Эндоскопическое склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией.// Анналы хирургической гепатологии, 1998, т. 3, № 2, с. 33-38.

18. Затевахин И.И., Щеголев A.A., Алъ-Сабунчи O.A. и соавт. Применение октреотида в гастроэнтерологии.// Пособие для врачей, С.Петербург, 2000, с. 23.

19. Затевахин И.И., Щеголев A.A., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений// С.Пб., издательство «Курсв» 2001, 168с.

20. Кабанов М.В. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода у больных с портальной гипертензией. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2004 г., с.116.

21. Каримов Ш.И., Магамедов У.А., Ахтаев А.Р. и соавт. Чреспеченочная транспортальная эмболизация гастроэзофагеальных вен при профузных пищеводных кровотечениях.// Хирургия, 1989, № 2, с. 32-35.

22. Кащенко В.А. Стандарты оказания неотложной помощи населению в стационарах Санкт-Петербурга.// 2000, с. 22-24.

23. Киценко Е.А., Переста Ю.Ю. Лекарственная терапия и профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.// Клиническая медицина, Москва, 1995, том 5, № 2, с. 65-68.

24. Котиев Б.Н. Диагностика и хирургическая коррекция нарушений гемо- и лимфодинамики при портальной гипертензии// Дисс. канд. мед. наук. СПб, 1993, с. 153.

25. Лебезев В.М., Ерамишанцев А.К. Портокавальное шунтирование у больных циррозом печени.// Кровотечения из желудочно-кишечного тракта, Новосибирск, 1994, с. 22-25.

26. ЪП.Литвицкий П.Ф., Патофизиология.// Учебная литература для медицинских вузов, Москва, 1997, с. 752.

27. Лыткии М.И., Ерюхин И.А., Диденко В.М. Отдаленные результаты лечения больных с портальной гипертензией, осложненной гастроэзофагеальными кровотечениями.// Вестник хирургии им. Грекова, 1984, т. 133. № 12, с. 11-15.

28. Мансуров Х.Х. Важнейшие итоги многолетнего изучения клинических аспектов портальной гипертензии.// Актуальные вопросы патологии печени. Портальная гипертензия: сборник статей Таджикского института гастроэнтерологии, Душанбе-Дониш, 1981, вып.8, с. 7-22.

29. Марков И.И., Кошев В.И., Васина E.H. Морфофункциональные особенности шунтового кровотока в стенке желудка.// Архив анатомии, гистологии и эмбриологии, 1981, т. 80, вып. 1, с. 45-52.

30. АЪ.Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятое A.B. Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени.// Монография, Москва, 2002, с. 416.

31. Назыров Ф.Г., Акимов Х.А., Мансуров A.A. Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гасроэзофагеального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2002, № 3, с. 81-83.

32. Наместников Е.В., Лопаткина Т.Н. Печеночная энцефалопатия при хронических диффузных заболеваниях печени: лечение и профилактика.// Неотложная терапия, Москва, 2006, том 8, № 2, с. 16.

33. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И.У Федоров Е.Д Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений.//Мед. помощь, 1995, № 4, с. 14-18.

34. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии.// 2-е изд., Ташкент, 1984, с. 319.

35. Пациора М.Д., Аруин Л.И., Ерамишанцев А.К. и соавт. О патогенезе кровотечений из вен пищевода и желудка при портальной гипертензии.//Вестник хирургии, 1970, № 1, с. 39-44.

36. Пациора М.Д., Аруин Л.И., Цацаниди КН. Эзофагит у больных с портальной гипертензией.//Вестник хирургии, 1988, № 1, с. 70-74.

37. Пациора М.Д., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Факторы риска возникновения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией.// Клиническая хирургия, 1984, № 9, с. 23-26.

38. Пациора М.Д, Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Эндоскопическое тромбирование варикозных вен пищевода при кровотечении у больных с портальной гипертензией.// Клиническая хирургия, 1980, № 9, с. 1214.

39. Переста Ю.Ю. Применение нитроглицерина и обзидана в комплексном лечении и профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией.// Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1992, с.24.

40. Пинский С.Б., Брегелъ А.И. Эндоскопический гемостаз феракрилом при острых эзофагогастродуоденальных кровотечениях.// Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта: Тез. Всесоюз. конф., 7-8 июня, под. ред. Э.Н. Ванцяна, Ю.И. Галлингера, 1989, с. 49-50.

41. Пител Е.В. Эндоскопический инъекционный метод остановки острых, гастродуоденальных кровотечений этанолом.// Кишин.гос.мед.ун-т, М., 1996, с. 18.

42. Плеханов А.Н. Критерии прогноза результатов парциальных портокавальных анастомозов у больных циррозом печени.// Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 1996, с. 24.

43. Полеев A.B. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей.// Здравоохр. Башкартостана: Спец. вып., 2000, № 2, с. 120-122.

44. Прокубовский В.И., Черкасов В.А. Возможности эндоваскулярных вмешательств при лечении осложнений портальной гипертензии.// Спорные вопросы хирургического лечении портальной гипертензии у больных циррозом печени, Ташкент, 1988, с. 114-115.

45. Прутовых H.H. Некоторые вопросы патогенеза, клиника и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии.// Автореф. докт. диссерт., Новосибирск, 1970, с.48.

46. Прутовых H.H. Патогенез пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии.// Портальная гипертензия: тезисы докладов I

47. Всесоюзного симпозиума по проблеме портальной гипертензии, Москва 19-20 марта 1974, М: Медицина, 1974, с. 21-27.

48. Пугачев А.Г., Потапова КН., Леонтьев А.Ф. Причины развития пищеводно-желудочных кровотечений у детей с внепеченочной блокадой портального кровообращения.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1982, т. 129, № 9, с. 101-104.

49. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Овчининский М.Н. и соавт. Эндоваскулярная окклюзия при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.// Вестник хирургии, 1983, т. 5, с. 29-33.

50. Скрябин О.Н., Карицкий А.П. Применение гемостатического препарата «капрофер» для остановки гастродуоденальных кровотечений через эндоскоп.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1993, т. 151, № 7-12, с. 103-104.

51. Соловьев О.Л. Склерозирующая терапия в амбулаторном лечении геморроя.//Москва, 1995, с. 136.

52. Старостин С.А. Оптимизация методов инструментальной диагностики и хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии.// Автореф. докт. мед. наук, Новосибирск, 2002, с. 13-14.

53. Сухорукое В.П. Лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии.// Учебн. пособие для врачей и студентов ст. курсов мед. ин-тов, Киров, 1995, с. 21.

54. Третьяк С.И., Рубахов О.И., Савченко A.B. и соавт. Малоинвазивная хирургия в лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.//Мед новости, 2000, № 10, с. 54-56.

55. Углов Ф.Г., Корякина Т.О. Хирургическое лечение портальной гипертензии.// Л.: Медицина, 1964, 220с.

56. Фильков А.П., Козлов М.И. Опыт лечения больных с гасродуоденальными кровотечениями различной этиологии, по материалам санитарной авиации.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1999, т. 158, №3, с. 63-66.

57. Ханевич М.Д., Кошевой А.П1 Лечение при язвенных кровотечениях у больных с циррозом печени и портальной гипертензией.// Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2000, т. 159, №2, с 27-30.

58. Цацаниди КН. Повторные операции при рецидивах кровотечений из варикозных вен пищевода у больных портальной гипертензией.// Москва, 1971.

59. Цацаниди КН., Ерамишанцев А.К. Портальная гипертензия //Москва -М., 1974, с. 95.

60. Цыбырнэ К.А., Мишин Н.В. Эндоскопическая склеротерапия с использованием цианакрилатных клеевых композиций в лечениикровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.// Эндоскопическая хирургия, 1998, т. 4, № 4, с. 42-44.

61. Шерцингер А.Г. Тактика при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.// Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2001, № 3, том XI, с.40-42.

62. Шалимов A.A., Шалимов С.А. Ничитайло М.Е. Хирургия печени и желчевыводящих путей//Киев : Здоровя, 1993, с. 512.

63. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензии.// Автореферат дис. докт. мед. наук, Москва, 1986, с. 48.

64. Шерцингер А.Г., Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М. и соавт. К вопросу о диагностике и консервативном лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, 1995, т. 5, № 2, с. 65-68.

65. Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Профилактика кровотечений из вен пищевода у больных с портальной гипертензией.// Клиническая медицина, 1985, т.63, с. 103-105.

66. Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Мусин Р. А. и др. Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных портальной гипертензией // Анн. хир. гепатол. — 2007. — Т. 12, № 2. — С. 16-21.

67. Ascione A. Nonalcoholic fatty liver disease: how to confirm and treat? // 2nd Hepatology and gastroenterology post graduate course, 2009, p. 50-56.

68. Binmoeller P., Sy, N. Soehendra. Treatment of esophagogastric varices.// Endoscopy, 1996, 28:44-53.

69. Bismuth H., Adam R., Raccnia J.S. Liver transplantation in the treatment strategy of portal hypertension.// Chirurg, 1995, Jun, № 66(6), pp. 574-581.

70. Bosch J. Effect of pharmacological agents on portal hypertension: a hemodynamic apprisal. //Clin. Gastroenterol, 1985, 14, pp. 169-183.

71. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. et al. Portal Hypertension.// Mad.Clin.North Am., 1989, v. 73, pp. 934-950

72. Bosch J., Mastai R., Kravetz D. et al. Measurement of azygous venous blood flow in the evaluation of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clinical and haemodynamics correlations in 100 patients.// J. Hepatol., 1985, № 1, pp. 125-131.

73. Bosch J., Navasa M., Garsia-Pagan J.C. et al. Portal hypertension.// Med. Clin. North. Am., 1989, v. 73, pp. 931-953.

74. Brewer J.G. Treatment of acute gastroesophageal variceal hemorrhage.// Med. Clin. North. Am., 1993, v. 77, № 5, pp. 993-1014.

75. Brolin R.S., Stremple J.F. Emergency operation for upper gastrointestinal hemorrhage.// Amer. Surgeon, 1982, v. 48, № 7, pp. 302-308.

76. Brown R.S., Lake J.R. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt as a form of treatment for portal hypertension: indications and contraindications.// Adv.- Inter.- Med., 1997, № 42, pp. 485-504.i

77. Burroughs A.K., Panagou E. Pharmacological therapy for portal hypertension: rational and results.// Semin.- Gastrointest.- Dis., 1995, v. 6, № 3, pp. 148-164.

78. Burroughs A.K., DeHeygere F., Mclntyre N. Pitfalls in studies of prophylactic therapy of variceal bleeding in cirrhotics.// Hepatology, 1986, 6:1407-1413

79. Burrougs A.K., McCormick P.A., Hughes M.D. et al. Randomized double blind, placebo-controlled trial of somatostatin for variceal bleeding. Emergency control and prevention of early variceal rebleeding.// Gastroenterology, 1992, v. 99, pp. 1388-1395.

80. Casado M., Banares R., Rodrigueez-Liaz J.M. et al. Derivacion portosistemica percutanea intrahepatica (TIPS) urgente en el tratamiento de la hemorrhagia aguda de origen variceal (abstract).// Gastroenterol Hepatol, 1995.

81. Colombo M. Natural history of hepatitis C // 2nd Hepatology and gastroenterology postgraduate course, 2009, p. 116-120.

82. Chojkier M., Grossmann R.J., Atterhury C.E. et al. A controlled comparison of continuous intraatrial and intravenous infusion of vassopresin in hemorrhage from esophageal varices.// Gastroenterology, 1979, 77, pp. 540-546.

83. Cioni G., Turrini F., Tincani E. et al. Prevention of a first episode of variceal bleeding: role of duplex Doppler sonographic measurement of the acute response to beta-blockers.// J. Ultrasound. Med., 1999, Sep, v. 18, № 9, pp. 633-638.

84. Conn H.O., Rams by G.R., Storer E.H. et al. Intraaterial vasopressin in the treatment of upper gastrointestinal hemorrhage: a prospective controlled clinical trial. // Gastroenerology, 1975, 68, pp. 211-221.

85. Cotzsche P.C., Gjorup I., Bonnen II., et al. Somatostatin vs placebo in bleeding oesophageal varices. A randomized trial and a meta-analysis.// Br Med J., 1995,310:1495-1498.

86. D'Amico G., Triana M., Vizzini G. et al. Terlipressin or vasopressin plus transdermal nitroglycerin in a treatment strategy for digestive bleeding in cirrhosis. A randomized clinical trial.// J Hepatol., 1994, 20, pp. 206-212.

87. Datta D., Vlavianos P., Alisa A. et al. Use of fibrin glue (beriplast) in the management of bleeding gastric varices.// Endoscopy, 2003, Aug, v.35, № 8, pp. 675-678.

88. David C. Wolf. Cirrhosis, Posnecrotic.// Emedicine, 03,2000, p. 1

89. De Franchis R. When and how to evaluate the risk of a first variceal bleeding?// Gastroenterol. Clin. Biol., 2004, Apr, v. 28, Spec. No 2, pp. 203-207.

90. De la Pena J., Rivero M., Sanchez E. et al. Variceal ligation compared with endoscopic sclerotherapy for variceal hemorrhage: prospective randomized trial.// Gastrointest. Endosc., 1999, Apr, v. 49, № 4, pp. 417423.

91. El Atti, Nevens F., Bogarts K. et al. Variceal pressure is a strong predictor of variceal haemorrhage in patients with cirrhosis as well as in patients with non-cirrhotic portal hypertension.// Gut, 1999, 45:618-621.

92. Ellman B.A., Curry T.S., Glotzbach R.E. et al. Systemic embolization as a complication of transhepatic venography.// Radiology, 1981, v. 141, № 1, pp. 67-71.

93. Elsayed S.S., Shiha G., Hamid M. et al. Sclerotherapy versus sclerotherapy and propranolol in the prevention of rebleding from esophageal varices: a randomized study.// Gut, 1996, v. 38, № 5, pp. 770-774.

94. Farzana S.; Anwaar A., Altaf Alam. Band ligation vs endoscopic sclerotherapy in esophageal varices: a prospective randomized comparison.// Journal of Pakistan medical association, 1998.

95. Fevery J., Nevens F. Oesophageal varices: assessment of-the risk of bleeding and mortality.// J. Gastroenterol. Hepatol., 2000, Aug, v. 15, № 8, pp. 842-848.

96. Flaccadori F., Pedreti G., Biraghi M. et al. Terlipressin and endoscopic sclerotherapy control variceal bleeding and prevent early rebleeding in cirrhotic patients.// Curr. Ther. Res., 1993, 54, pp. 1-10.

97. Xll.Fogel R.M., Knauer M.C., Andres L.L. et al. Continuous intravenous vasopressin in active upper gastrointestinal bleeding. A placebo-controlled trial. //Ann. Intern. Mad. 1982, 96, pp. 565-569.

98. Fraser A.G., Pounder R.E. et al. Gastric secretion and peptic ulceration in cirrhosis.// J. Hepatol., 1993, v. 19, № 1, pp. 171-182.

99. FrederikN., Rami B., lise S. et al. Variceal pressure is a factor predicting the risk of a first variceal bleeding: a prospective cohort study in cirrhotic patients.//Hepatology, 1998, 27:15-19.

100. Freeman J.G., Barton J.R., Record C.O. Effect of isosorbide dinitrate, verapamil and labetolol on portal pressure in cirrhosis.// Brit. Med. J., 1985, v. 5, pp. 561-562.

101. Gaiani S., Bolondi L., Li Bassi et al. Prevalence of spontaneous hepatofugal flow in liver cirrhosis. Clinical and endoscopical correlation in 228 patients.// Gastroenterology, 1991, 100:160-167.

102. Galambos Y.T. Portal hypertension.// Seminars in Liver Diseas, 1985, v.5, № 3, pp. 277-290.

103. Garsia-Tsao G, Groszman R.J., Fisher R.L. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding.// Hepatology, 1985, 5:419.

104. Gartell P.C., Sheridan R.J., McGinn F.P. Out-patient treatment of hemorrhoids: a randomized clinical trial to compare rubber band ligation with phenol injection. //Br. J. Serg, 1985, 72:478 479.

105. Gello J.P, Grendell J.H, Crass R.A et al. Endoscopic sclerotherapy versus portacaval shunt in patients with severe cirrhosis and acute variceal haemorrhage: long-term follow-up.// N. End. J. Med., 1987, 316:11-15.

106. Gimson A.E.S., Westbay D., Williams R. Endoscopic sclerotherapy in the management of gastric variceal hemorrhage.// Hepatol., 1991, № 13, pp. 274-278.

107. Gimson A.E.S., Westaby D., Hegarty J. et al. A randomized trial of vasopressin plus nitroglycerin in the control of acute variceal hemorrhage.// Hepatology, 1986, 6, pp. 410-413.

108. Goff J.S., Reveille R.M., Stiegmann G.V. Three years experience with endoscopic variceal ligation for treatment of bleeding varices.// Endoscopy, 1992, 21, pp. 401-404.

109. Gin-Ho Lo Management of acute esophageal variceal hemorrhage. // Kaohsiung J Med Sci. 2010 Feb; 26 (2):55-67

110. Gin-Ho Lo The Role of Endoscopy in Secondary Prophylaxis of Esophageal Varices. // Clin Liver Dis. 2010 May; 14 (2):307-323

111. Gin-Ho Lo Combination of pharmacologic and endoscopic therapy for preventing variceal rebleeding. // Gastrointest Endosc. 2010 Aug ;72 (2):465 .

112. Gregory P., Hatigan D., Amodeo R. et ah Prophylactic sclerotherapy for esophageal varices in alcoholic liver disease: results of a cooperative randomized trial.// Gastroenterology, 1986, v. 92, p. 1414.

113. Gin-Ho Lo Management of acute esophageal variceal hemorrhage. // Kaohsiung J Med Sci. 2010 Feb; 26 (2):55-67

114. HaagK., Rossle M., Hauenstein K.H. et al. Palmaz stent or Wellstent for TIPS: early results.// Hepatology, 1993, № 18, pp. 280.

115. Hashisu T., Yamada H.M., Hamaguchi K. Effectiveness of ligating device for endoscopic surgery.// Diagnostic and therapeutic Endoscopy, 1995, v. 2, pp. 47-52.

116. Hashizume M., Kitano S., Yamada M. et ah Endoscopic classification of gastric varices.// Gastrointest. Endosc., 1990, v. 36, pp. 276-280.

117. Hashizume M., Ohta M., Ueno K. et al. Endoscopic ligation of esophageal varices compared with injection sclerotherapy: a prospective randomized trial.// Gastrointest. Endosc., 1993, 39: 123-126.

118. Henderson J.M., Warren W.D. Portal Hypertension.// Current Problems in Surgery, vol. 25, Chicago: Year Book, 1988, pp. 151-223.

119. Hiroyuki Kishimoto, Masahiko Sakai, Toru Kajiyama. Clinical trial of prophylactic endoscopic varical ligation for esophageal varices.// J. Gastroenterol., 1997,32:6-11.

120. Hoevels Y., Lunderquist A., Owman T. Complications of percutaneous transhepatic catheterization of the portal vein and its tributaries.// Acta Radiol. Diagn., 1980, v. 21, pp. 593-601.

121. Hosking S.W., Jonson A.G. What happens to esophageal varices after transaction and devascularisation.// Surgery, 1987, v. 101, pp. 531.

122. Hou M.C., Lin H.C., Kuo B.I. et al. The rebleeding course and long term outcome of esophageal variceal haemorrhage after ligation: comparison with sclerotheray.// Hepatogastroenterology, 1999, 46 (29):2995-8.

123. Hulek P., Kraina A. Current practice of TIPS.// Progresstick Hradek Kralove, Chech, republic, 2001.

124. Hoi-Hung Chan, Wei-Lun Tsai, Ping-I Hsu A randomized, controlled trial of banding ligation plus drug therapy versus drug therapy alone in the prevention of esophageal variceal rebleeding. // J Gastroenterol Hepatol. 2009 Jun; 24 (6):982-7

125. Imperiale T.F:, Chalasani N. A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding.// Hepatology, 2001, Apr, v. 33, № 4, pp. 802-807.

126. Iwase H., Suda S., Morise K. et al. Color Doppler endoscopic ultrasound evaluation of gastric varices and endoscopic obliteration with cyanocrilate glue.// Gastrointest. Endosc., 1995, v. 41, pp. 150-154.

127. Jalan R., P.C.Hayes. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients// Gut, 2000, 46, suppl III, pp. 1-15.

128. Jaramillo J.L., de la Mata M., Mino G. et al. Somatostatin versus Sengstaken ballon tamponade for primary haemostasia of bleeding esophageal varices.// J. Hepatol., 1991, № 12, pp. 100-105.

129. Kahn DJones B., Bornman .PC. et al. Incidence and management of complications after injection sclerotherapy: a 10-year prospective evaluation.// Surgery, 1989, 105:160-165.

130. Kitano S., Wada H., Yamaga H., et al. Comparative effects of 5% ethanolamine oleate versus 5% sodium morrhuate for sclerotherapy of oesophageal varices.// J.Gastroenterol. Hepatol., 1991, 6:476 480.

131. Kleber G., Sauerbruch T., Fisher G. Somatostatin does not reduce esophageal variceal pressure in liver cirrhotic.// Gut, 1988, 29, pp. 153156.

132. Krajina A., Hulek P., Elias P. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of symptomatic portal hypertension.// Cas. Lek. - Cesk., 1996, v. 135, № 18, pp. 584-588.

133. Krige J.E., Beckingham I.J. Portal hypertension.// BMJ, 2001, 322:348351.

134. L'Hermine C., Chastanet J.P., Delemazure O. et al. Percutaneous transhepatic embolization of gastroesophageal varices: results in 400 patients.// ARJ, 1989, v. 152, pp. 755-760.

135. La Berge J.M., Ring E.J., Gordon R.L. et al. Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts with the wallstent endoprosthesis: results in 100 patients.// Radiology, 1993, v. 187, pp. 413-420.

136. Laine L., El-Newihi H.M., Migikovsky B. et al. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the treatment of bleeding esophageal varices. //Ann. Intern., 1993, 119:1-7.

137. Larson A. W., Cohen H., Ziwiban B. et al. Acute variceal sclerotherapy.// JAMA, 1986, 255, pp. 497-500.

138. Lebrec D. Review: Pharmacotherapeutic agents in the treatment of portal hypertension.// J. Gastroenterol. Hepatol., 1997, v. 12, № 2, pp. 159166.

139. Lebrec D., Hillon P., Munos G. et al. The effect of propranolol on portal hypertension in patients with cirrhosis: a homodynamic study.// Hepatol., 1982, v. 32, № 5, pp. 769-774.

140. Lind C.D., Malish T.W., Chong W.K. Incidence of shunt occlusion or stenosis following transjugular intrahepatic portosistemic shunt placement.//Gastroenterology, 1994, v. 106, pp. 1277-1283.

141. Lo G.H., Lai K.H., Cheng J.S. et al. A prospective randomized trial of sclerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices.// Hepatology, 1995, № 22, pp. 466-471.

142. Lunderquist A., Vang. Transhepatic catheterization and obliteration of the coronary vein in patients with portal hypertension and esophageal varices.// New Engl. J. Med., 1974, vol. 291, № 10, pp. 646-649.

143. Mallory A., Schaefer J.W., Cohen J.R. et al. Selective intraatrial vasopressin infusion for upper gastrointestinal tract haemorrhage. A controlled trial.// Arch. Surg., 1980, 115, pp. 30-32.

144. Maruyama I. Study of gastric mucosal lesion in portal hypertension.// Nippon Shokakibyo - Gakkai - Zasshi, 1995, v. 92, № 8, pp. 11211132.

145. McCormick P.A., Jencins S.A., Mclntyre N. et al. Why portal hypertensive varices bleed: a hypothesis.// Gut, 1995, Jan, 36(1), pp. 100-103.

146. McCormick P.A., Dick R., Panagou E.B. et al. Emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting as a salvage treatment of uncontrolled variceal bleeding.// Br. J. Surg., 1995, 81:1324-1327.

147. MacDougall B.R.D., Westbay B., Theodossi A. et al. Increased long-term survival in variceal haemorrhage using injection sclerotherapy. Results of a controlled trial.// Lancet, 1982, pp. 124-127.

148. McKee R. A study of octreotide in oesophageal varices.// Digestion, 1990, 45, pp. 60-65.

149. Merli M., Riggio, O., Capocaccia L. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt vs endoscopic sclerotherapy in preventing variceal rebleeding: preliminary results of a randomized controlled trial.// Hepatology, 1994, № 20, pp. 43-48.

150. Merkel C., GattaA., Amodio P. et al. Nadolol or Nadolol plus isosorbide-5-mononitrate in the prophylaxis of first variceal bleeding in patients with cirrhosis. Interim analysis of a multicenter study.// J. Hepatology, 1993,8:147-148.

151. Möhr H., Godderz W., Grosse A. Duplexsonographische Untersuchungen zur Pathogenese der Lienalen Haemodynamik bei Leberzirrhose.// Dtsch. Med. Wschr., 1996, 121:52-56.

152. Moller S., Bendtson F., Christensen J.H. et al. Prognostic variables in patients with cirrosis and oesophageal varices without prior bleeding. II J. Hepatol., 1994, 21:940-946.

153. Mustafa I. Esophageal varicels // 2nd Hepatology and gastroenterology post graduate course, 2009, p. 29-38.

154. Nidegger D., Ragot S., Berthelemy P. et al. Cirrhosis and bleeding: the need for very early management.// J. Hepatol., 2003, Oct, v. 39, № 4, pp.509-514.

155. Onistsuka A., Yano Y., YamadaN. et al. Risks in transthoracic esophageal transaction score for predicting operative mortality.// Archives of Japanese Chirurgia, 1984, v. 53, № 2, pp. 415-421.

156. Orozco H., Mercado M.A., Takahashi T. et al. Survival and quality of life after portal blood flow preserving procedures in patients with portal hypertension and liver cirrhosis.// Klin. Khir., 1999, (3): 12-15.

157. Orozco H., Juarez F, Uribe M. et al. Sugiura procedure outside Japan. The Mexican experience. //Am. J. Surg., 1985, 152:529-532.

158. PagliaroL., D'Amico G., Sorensen T. et al. Prevention of first bleeding in cirrhosis. A meta analysis of randomized trials of nonsurgical treatment.//Ann. Intern. Med., 1992, 117:59-70.

159. Per on JM., Rousseau H., Vinel JP. et al Long term follow up study of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS).// Hepatology, 1993, 18 : 102.

160. Primignani M., Nolte A., Vazzoler M.C. et al. The effect of octreotide on intraoesophageal variceal pressure in liver cirrhosis is unpredictable (abstract).//Hepatology, 1990, 12:989.

161. Radosevich P.M., Ring E.J., LaBerge J. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in patients with portal vein occlusion.// Radiology, 1993, 186:523-527.

162. Richter Y.M., Roeren T.H., Brado M. Portal Hypertension and percutan transjugular portosystemische Stent-Shunts (TIPSS).// Chirurgie, 1996, 66, pp. 555-565.

163. Ring B., Lang H., Tusch G. et al. Role of liver transplantation in management of esophageal variceal hemorrhage.// World. J. Surg., 1994, 18:233-239.

164. Rojter S., Santarelli M.T., Albornoz L. et al. Somatostatin in acute variceal bleeding: a meta-analysis study.//J. Hepatol., 1993, 19:189-190.

165. Rosch J., Hanafee W.N., Snow H. Transjugular portal venography and radiological portacaval shunt: an experimental study.// Radiology, 1969, 92:1112-1114.

166. Robledo-Andres P., Perez-Gallardo B., Fernandez-Bermejo M. Octreotide LAR for severe obscure-overt gastrointestinal haemorrhage in high-risk patients on anticoagulation therapy. // Gut. 2007 Mar; 56 (3):447, Cit:2.

167. Rose J.D.R. Coughing and variceal bleeding.// British Journal of Surgery, 1983, v. 70, № 11, pp. 94-102.

168. Rossle M. When endoscopic therapy or pharmacotherapy fails to control variceal bleeding: what should be done? Immediate control of bleeding by TIPS?// Langenbecks Arch. Surg., 2003, Jul, v. 388, № 3, pp. 155162.

169. Rossle M., Richter G., Nolge G. Performance of an intrahepatic portacaval shunt using a catheter technique: a case report.// Hepatology, 1988, v. 8, pp.1348.

170. Saeed Z., Michaletz P., Winchester C. et ah Endoscopic variceal ligation in patients who have failed sclerotherapy.// Gastrointest. Endosc., 1990; 36: 572-574.

171. Saeed Z.A. The Saeed six-shooter: a prospective study of a new endoscopic multiple rubber-band ligator for the treatment of varices.// Endoscopy, 1996, v.28, pp. 559-564.

172. Shennak M. Liver disease in pregnancy // 2nd Hepatology and gastroenterology post graduate course, 2009, p. 157-165.

173. Sauerbuch W.C. Oesophagusvaricen endoscopische Therapie.// Chirurg, 1995, v. 66, № 8, pp. 549-554.

174. Schuman B.M., Beckman J. W., Tedesco F.J. et al. Complication of injection sclerotherapy a review.// Am. J. Gastroenterol. 1987, 82:823829.

175. Schunk C.M. Porto-systemic shunts.// Semin. Vet. - Med. - Surg. -Small. - Amer., 1997, v. 12, № 1, pp, 45-50.

176. Shahi H.M, Sarin S.K. Prevention of first variceal bleed: an appraisal of current therapies.//Am. J. Gastroeneterol., 1998, v.93, pp. 2348-2357.

177. Sheen I.S., Chen T.I., Liaw Y.F. Randomized controlled study of propranolol for prevention of recurrent esophageal varices bleeding in patients with cirrhosis.// Liver, 1989, v. 9, pp. 1-5.

178. Sherlock S. Esophageal varices.//Am. J. Surg., 1990, v. 160, p. 9.

179. Smith-Laing G., Scott Y, Long R.G. et al. Role of percutaneous transhepatic obliteration of varices in the management of hemorrhage from gastroesophageal varices.// Gastroenterol., 1980, v. 80, pp. 10311036.

180. Soehendra N., Grimm H., Nam V. et al. N-Butyl-2-cyanoacrylate: a supplement to endoscopic sclerotherapy.// Endoscopy, 1987, v. 19, pp. 221-224.

181. Stanley A.J., Jolan L., Forrest E.H. et al. Longterm follow up of transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPS) for the treatment of portal hypertension.// Gut, 1996, v. 39, № 3, pp. 479-485.

182. Stiegman G.V. Endoscopic ligation: now and the future.// Gastrointest. Endosc., 1993, v.39, pp.203-205.

183. Stiegmann G., Goff J., Michaletz-Onody P. et al. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices.//N. Engl. J. Med., 1992, pp.1527-1532. /

184. Stiegmann G., Yamamota M. Approaches to endoscopic treatment of esophageal varices.// World J. Surg., 1992, v. 16, pp. 1034-1041.

185. Stiegmann G.V., Sun J.H,. Hammond W.S. Results of experimental endoscopic esophageal varix ligation.//Am. Surg., 1988, pp. 105-108.

186. Stray N.y Yacobsen C.D., Rosserland A. Injection sclerotherapy of bleeding esophageal and gastric varices using a flexible endoscope.// Acta. med. Scand., 1982, v. 2112, pp. 125-129.

187. Sugiura M.J.Futagawa S. Esophageal transsection with paraesophagogastric devascularization (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices.// World J. Surg., 1984, v. 8, № 5, pp.673-682.

188. Sugiura M.J., Futagawa S. Further evalution of the Surgical procedure in the treatment of esophageal varices.// Arch. Surg., 1977, v. 112, № 11, pp. 1317-1321.

189. Svoboda P., Kantorova I., Ochmann J. et al. A prospective randomized controlled trial of sclerotherapy vs ligation in the prophylactic treatment of high-risk esophageal varices.// Surg Endosc., 1999, Jun, v. 13, № 6, pp. 580-584.

190. Svoboda P., Kantorova I., Ochmann J. et al. Preventive sclerotherapy of esophageal varices with a high risk of hemorrhage: a prospective randomized controlled study.// Rozhl Chir., 1999, Jul, v. 78, № 7, pp. 337-342. :

191. Tai-An Chen, Hsin-Yung Wong, Chiun-Ku Lin High-dose Bisacody Plus Water Lavage Compared With Oral Sodium Phosphate as Bowel Preparation for Outpatient Colonoscopy. // J Chin Med Assoc. 2009 Aug;72 (8):402-7

192. Valenzuela J.E., Schubert T., Ronald Fogel M. et al. A multicenter randomized, double-blind trial of somatostatin in the management of acute hemorrhage from esophageal varices.// Hepatology, 1989, v. 10, pp. 958-961.

193. Vianna A., Hayes P.C., Moscoso G. et al. Normal venous circulation of the gastroesophageal junction. A route to understanding varices.// Gastrjenterology, 1987, v.93, pp 876-889.

194. Viazis N., Armonis A., Vlachogiannakos J. et al. Effects of endoscopic variceal treatment on oesophageal function: a prospective, randomized study.// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2002, Mar, v. 14, № 3, pp. 263269.

195. Vinel J.R., Cassigueul J., Lonis A. et al. Clinical and prognostic significance of portohepatic gradient in patients with cirrhosis.// Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1982, v. 155, № 3, pp. 239-242.

196. Wen-Chi Chen, Huay-Min Wang, Ching-Chang Lee Controlled trial of ligation plus nadolol versus nadolol alone for the prevention of first variceal bleeding. // Hepatology. 2010 Feb 23; 52 (l):230-237

197. Wexler M.J. Esophageal procedures to control bleeding from varices.// Surg. Clin. North. Amer., 1983, v. 83, № 4, pp. 905-914.

198. Widrich W.C., Srinivasan M., Semine M.C. Collateral pathways of the left gastric vein in portal hypertension.// A. Y. R., 1984, v. 142, pp. 375382.

199. Wildhirt E. Sclerosing therapy of esophageal varices.// Tokaj J. Exp. Clin. Med., 1982, v. 7, № 5, pp.533-537.

200. Zahid A, Saeed, Francisco C. Endoscopic therapy of bleeding from portal hypertension.// Seminars in Gastrointestinal Diseases, vol. 3, № 2, 1992, pp. 83-98.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении кровотечений из варикозно-расшренных вен пищевода

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении кровотечений из варикозно-расшренных вен пищевода

Оглавление диссертации Валетов, Сергей Александрович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Валетов, Сергей Александрович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении кровотечений из варикозно-расшренных вен пищевода"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Валетов, Сергей Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций