Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические методы и миниинвазивные технологии в диагностике и комплексном лечении неотложных заболеваний и травм органов брюшной полости (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

УРАЗБАХТИН Ильдар Мидхатович

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (клинико-экспериментальные исследования) 14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

УФА 2005

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопии института последипломного образования государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития».

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.М. Тимербулатов

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Кубышкин

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Плечев Доктор медицинских наук, профессор A.B. Федоров

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования, г.Москва

Защита диссертации состоится «_»_2005 года

в_ часов на заседании Диссертационного совета Д 208 006.02 государственного

образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития» (450000, г. Уфа-Центр, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития»

Автореферат разослан «_» ______ 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.Т.Нигматуллин

l^i ¿тяг

I Ь I Xö з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Характерной особенностью медицинской науки за последние десятилетия является широкое внедрение в клиническую практику мининвазивных технологий (Шрайбер Г.В., 1996; Луцевич Э.В., Белов И.Н., 1996; Брискин Б.С., 1996; Галлингер Ю.И., 1996; Сажин В.П., 1997; Berci G., 1987).

Развитие эндоскопических и миниинвазивных технологий в хирургии за последние 20 лет коренным образом изменило взгляды и подходы к лечению многих заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Широкие диагностические возможности лапароскопии, минимальная травматичность, ранняя реабилитация больных и незначительное количество осложнений делают эидохирургический метод ценным не только для плановой, но и для экстренной хирургии. Улучшение результатов диагностики и лечения экстренной хирургической патологии является актуальной задачей на современном этапе (Жесгков К.Г., Воскресенский О.В., Барский Б.В., 2004; Александров А.И., Абдуллаев ЭТ., 2002).

В настоящее время в неотложной хирургии разработка методов выполнения операций лапароскопическим способом находится на стадии становления. Это требует четких рекомендаций по использованию лапароскопических технологий в неотложной хирургии (Емельянов С.И. 1997; Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999).

Трудностями своевременной постановки клинического диагноза приводящих к тактическим ошибкам и, самое главное, запоздалому оперативному вмешательству. С другой стороны гипердиагностика, особенно при сочетанной патологии и тяжелой травме нередко приводит к неоправданной лапаротомии (Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.А., и др., 2000; Ефименко H.A., Розанов В.Е., Романовский В.П., и др., 2000; Косумьян С.А., Некрасов А.Ш., Журавлев В.Н. и др., 1997).

Современные лапароскопические технологии получают в последние годы все большее распространение в лечении больных с ургентной патологией органов брюшной полости, ранениями и травмами живота. Накапливается опыт применения неотложной лапароскопии, отрабатываются методические аспекты, улучшаются результаты диагностики и лечения (Александров K.P., Долина Е.В., Туманов А.Б., 1995; Галлингер Ю.И., 1996; Луцевич Э.В., 1997).

Несмотря на это значительная часть вопросов к настоящему времени остается нерешенной, при том, что неотложная лапароскопическая хирургия представляет наиболее сложный раздел эндовидеохирургии (Брискин Б,С., 1996; Емельянов С.И., 1996; Paterson Brown, 1993; Callery М.Р., Soper N.J., Strasberg S.M., 1996).

В имеющейся литературе отсутствуют четкие рекомендации по применению лапароскопических методов в системе неотложной хирургической помощи (Ермолов A.C., Тулеев A.A., Морейко М.С., 1995; Галин Н.С., Митин С.Е., Левин Л.А. и др. 1997; Mouret Р.Н., 1994). Кроме того, не отработана сама система оказания неотложной помощи с применением существующих методов эндовидеохирургии. Необходимость решения комплекса организационных, лечебных, методических и целого ряда других вопросов неотложной лапароскопической хирургии стала очевидной (Борисов А.Е., Галин Н.С., Митин С.Е., и др. 1997; Поташов Л.В., Васильев В.В., Совранский В.М., Семенов Д.Ю., 1997; Scott H.J., 1994; Navarra G., Pozza E., Ascenelii S., et all 1996) В первую очередь, это ощущается при внедрении лапароскопических методов в ургентную хирургию, в связи с отсутствием директивных указаний, организационной методической литературы по вопросам

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА !

srarM

оказания неотложной лапароскопической помощи (Майстренко H.A., Сухопара Ю.Н., 1999).

Широкое внедрение миниинвазивных методов в ургентную хирургию также затруднено с необходимостью решения сложных организационных вопросов приобретения дорогостоящего оборудования, подготовки высококвалифицированных специалистов, организации круглосуточного ведения диагностического лечебного процесса (Майстренко H.A., Сухопара Ю.Н., 1999) Более того, подавляющее большинство эндоскопических операций, выполняемых сегодня во всем мире, еще не имеют четкого теоретического обоснования хирургических приемов, тактики, особенностей доступа, гопографо-анатомических аспектов вмешательства (Емельянов С.И., 1997). Другой важной особенностью применения эндоскопической методики является опосредованная визуализация объекта операции. Предварительные исследования показали, что наиболее четкого и детального отображения основных зон интереса можно добиться путем оптимального сосредоточения отдельных RGB-составляющих. В этой связи есть все основания предположить, что преобразования и компонентный анализ эндоскопических изображений станут в скором времени одной из областей предметного интереса хирургов и специалистов по компьютерному программному обеспечению (Емельянов С.И., 1997).

Высокая разрешающая способность современных эндоскопических видеосистем позволяет определить мельчайшую структуру слизистой и серозной оболочек при видеоэндоскопических исследованиях не только наличие органической патологии, а определить тонкие изменения, происходящие вокруг. При этом значительно возрастает поток информации, требующий правильной интерпретации. Адекватпая оценка такой информация является диагностически ценной для понимания происходящих патологических изменений, и для выбора оптимального консервативного и оперативного лечения. Сложность заключается именно в объективизации полученных данных. Информативность видсоэндоскопических исследований напрямую связана с интерпретацией видимого изображения. (Емельянов С.И., Феденко В.В., Евдошенко В.В., и др., 1997).

В последние 30-40 лет медицина приобрела для широкого употребления множество методов диагностики различных заболеваний, в том числс с четкой документацией тех или иных изменений в организме больного. Однако, постоянно встречаются трудности и ошибки в интерпретации получаемых данных при диагностике различных заболеваний. Это утверждение касается и гибкой эндоскопии, когда ошибки допускают не только молодые врачи, осваивающие новые технические достижения, но нередко и специалисты, обладающие значительным врачебным и исследовательским опытом (Федоров В.Д., 2000).

Сама методика эндоскопического исследования зависит от субъективного восприятия врача, его квалификации, опыта, а также индивидуального световое приятия. Это в первую очередь касается оценки слизистой и серозной оболочек органов брюшной полости. Большинство возникающей патологии проявляется на начальном этапе именно с изменения цвета, а некоторые патологические изменения характеризуются и диагностируются только на основе изменения цвета слизистой и серозной оболочек. Представляет огромный научно-практический интерес особенно цвета при различных расстройствах микроциркуляции при патологических изменениях слизистой и серо мой оболочек. Сама слизистая и серозная оболочки являются полупрозрачной субстанцией и окрашиваются иод воздействием изменения микроциркуляторного русла. Другим не менее важным аспектом является изучение

динамики цвета при различных патологических состояниях и проведение контроля за эффективностью лечения. Затруднения интерпретации эндоскопической картины могут возникнуть при острой спаечной кишечной непроходимости (степень ишемии и некроза стенки кишки); при остром аппендиците (первичные и вторичные изменения); при перитоните (выраженность и распространенность воспалительной реакции), при осложненной гастритассоциированной язвенной болезни (выбор оптимального хирургического метода лечения в зависимости от степени воспаления слизистой оболочки желудка).

Таким образом, объективизация визуальной картины патологических процессов при эндоскопических исследованиях в неотложной хирургии остается актуальной проблемой, требующей безотлагательного решения.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения больных с экстренными заболеваниями и травмами органов брюшной полости с применением объективизированных эндоскопических и миниинвазивных технологий.

Задачи исследования

1. На основе ретроспективного анализа изучить результаты применения эндоскопических и миниинвазивных технологий в диагностике и лечении ургентных заболеваний и травм органов брюшной полости.

2. Разработать способы оценки, неогложных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости на основе колориметрических и микроциркуляторных методов и определить их диагностическую значимость.

3. На основе разработанных методов создать лечебно-диагностическую программу последовательности применения эндоскопических и миниинвазивных методов в диагностике и лечении неотложных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости.

4. Проанализировать клиническую эффективность внедрения разработанной программы лечения неотложных заболеваний и травм органов брюшной полости.

5. Изучить возможность выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости с использованием комбинированных миниинвазивных технологий.

6. Выявить наиболее типичные возможные ошибки и осложнения применения миниинвазивных технологий в лечении ургентных заболеваний и травм органов брюшной полости и разработать комплекс мероприятий для их предотвращения.

Научная новизна исследования. Впервые на клиническом материале и в эксперименте разработана и изучена методика измерения цвета (метрология или колориметрия) слизистых и серозных оболочек органов брюшной полости, позволяющая получить объективную визуализацию при эндоскопических исследованиях. Впервые определены количественные критерии оценки метрологии цвета и микроциркуляции при патологических изменениях и прослежена динамика в процессе проводимого лечения. Впервые внедрена техника комбинированных операций в абдоминальной хирургии и устройство для их выполнения. Установлснны количественные критерии метрологии цвета и микроциркуляции в зависимости от степени деструкции червеобразного отрос I ка позволяющие проведение дифференциальной диагностики острого катаральною и вторичного аппендицита. Впервые на большом клиническом материале обоснована возможность использования комбинированных эндоскопических миниинвазивных технологий в хирургическом

лечении ургентных заболеваний и травм органов брюшной полости. На основании функциональных изменений микроциркуляторного русла желудка и двенадцатиперстной кишки в эксперименте сформулирована новая концепция патогенеза эрозивно-язвенных поражений осложненных форм неотложных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Установлено, основой развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки являются ишемически-реперфузионные механизмы. Разработанная лсчебно-диагностическая программа основана на применение определенной последовательности эндоскопических и миниинвазивных технологий, что позволяет повысить эффективность диагностики и лечении при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости.

Практическая ценность работы. Впервые в хирургическую практику оценки патологических процессов органов брюшной полости введен новый количественный показатель - Цвет и метод его определения - колориметрия (метрология) необходимые для оценки изменений серозных и слизистых оболочек. Использование колориметрии позволяет объективизировать патологические изменения в слизистой и серозной оболочках, оценить степень их активности, количественно отразить динамику проводимого лечения и, тем самым, улучшить эндоскопическую диагностику патологических изменений. Метрология цвета и лазерная доплеровская флоуметрия при сложных случаях позволяют провести дифференциальную диагностику ургентных заболеваний органов брюшной полости, снижая тем самым число необоснованных лапаротомий и конверсий. На основании данных методов разработана программа выполнения определенной последовательности действий эндоскопических и миниинвазивных технологий направленная на улучшение диагностики и лечения больных с неотложными заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости. Разработанный троакар-реграктор позволяет улучшить выполнение миниинвазивной операции без применения широкой лапаротомии.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Определение показателя «цвет» является надежным объективным критерием в оценке состояния слизистой и серозной оболочек органов брюшной полости при патологических изменениях. 2 На основе метрологии цвета разработаны способы оценки воспалительной реакции и способ оценки ишемии слизистых и серозных оболочек позволяющие произвести количественную оценку и повысить достоверность эндоскопической картины при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости. На основе измерений цвета при повторных исследованиях объективно отразить их динамику.

3. Микроциркуляция имеет характерные типы изменений при разных патологических процессах и влияет на формирование цвета слизистой и серозной оболочек органов брюшной полости.

4. Метрология цвета и лазерная доплеровская флоуметрия являются эффективными методами миниинвазивной диагностики неотложных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости.

5 Обоснована возможность использования комбинированных эндоскопических миниинвазивных технологий в хирургическом лечении ургентных заболеваний и травм органов брюшной полости

6. Предложена новая концепция развития эрозивно-язвенных поражений при осложненных формах неотложных заболеваний и травм органов брюшной полости.

Внедрение в практику. Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты проведенных исследований внедрены в практику эндоскопического и хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г.Уфы. Разработанные нами проекты «Способ комбинированных операций в абдоминальной хирургии и гинекологии и устройство для его выполнения», «Способ определения цвета слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопических исследованиях» в 2004 году были удостоены дипломом П степени и включены в промышленный каталог 2-й Федеральной Нижегородской ярмарки по новым технологиям и инновациям. В 2005 году за эти же проекты группа разработчиков отмечена дипломом конкурса инновационных проектов РБ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на проблемной комиссии по хирургии Башкирского государственного медицинского университета в 1998 г., на заседаниях Ассоциации хирургов РБ в 2001,2002, 2003, 2004, 2005 г.г.; на 2-ом Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в хирургии» (г.Уфа, 20-22 июня 1996 г.); на 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» и пленума проблемной комиссии РАМН «Колопроктология» и правление Ассоциации колопроктологов России (г.Уфа, июнь 1998 г.; на Всероссийской конференции «Эндоскопически-ассистированные операции (г.Екатеринбург, сентябрь 1999 г.); на 3-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г.Москва, февраль 2000г.); на 6-м Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г.Москва, 24-26 апреля 2002 г.), на 6-й Всероссийской конференции хирургов (г.Уфа, 26-27 мая 2004 г.); на научно-практической конференции хирургов России (г.Санкт-Петербург, 3-4 июня 2004 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 90 научных работ, в том числе 18 статей в центральной печати, 8 методических рекомендаций, 3 монографии, получены 6 патентов РФ на изобретения .

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ Экспериментальная часть Создание экспериментальной модели ншемически-реперфузионного повреждения желудка и методы оценки патоморфологических изменений

По мнению многих авторов, одним из основных факторов в патогенезе острых изъязвлений слизистой оболочки является ишемия. (Ковальчук Л.А., 1986; Курыгин A.A., 1996). Принимая во внимание, что существующие в настоящее время модели не дают представления обо всём многообразии процессов, происходящих в момент ишемии и в процессе реперфузии тканей желудка, нами разработана модель ишемически-релерфузионного повреждения, которое, на наш взгляд, является ключевым в рассматриваемом патологическом процессе Представленный способ дает возможность смоделировать и изучить воздействие общих и местных факторов.

Экспериментальная модель ишемически-реперфузионного повреждения желудка (рис 1) была создана на беспородных собаках с учетом международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований с использованием животых (1989). Операции производились в специально оборудованной оперешионной (виварий БГМУ). П качестве анес[езиологического пособия

использовалась внутривенная анестезия гексеналом (из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела). После обработки операционного поля производилась верхнесрединная лапаротомия и ревизия органов брюшной полости. В рану выводилась антральная часть желудка. Производили продольную гастротомию размером 1,0 см и с помощью датчика, световодного зонда определяли микроциркуляцию в слизистой оболочке на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01. В ходе экспериментов всем животным производили оценку микроциркуляции в антральном отделе желудка методом лазерной доплеровской флоуметрии Показатель микроциркуляции составил 13,16±1,69 перф ед. Выделялась желудочно-ободочная связка. В раны подтягивался антральный отдел желудка и через проделанное тупым способом отверстие в желудочно-ободочной связке на уровне препилорического отдела желудка ниже желудочно-сальниковой артерии проводили одну браншу эластичного кишечного жома (Кохера) по задней стенке препилорического отдела желудка в поперечном направлении к малому сальнику. В печеночно-желудочной связке тупо проделывали отверстие выше прохождения правой желудочной артерии.

Рис. 1 Схема модели ишемически-реперфузионного повреждения желудка.

Вторая бранша проходит поверх передней стенки желудка. В последующем проксимально на расстоянии 10-12 см от первого жома в средней трети желудка в желудочно-ободочной связке производили второе отверстие тупым методом ниже желудочно-сальниковой артерии. Брали второй эластичный кишечный жом Кохера и проводили его в поперечном направлении к малому сальнику. В печеночно-желудочной связке проделывали тупо отверстие выше прохождения левой желудочной артерии. Вторая бранша проходит поверх передней стенки желудка. После проведения в нужное место жомов, их одновременно зажимали и фиксировали время Через 3-5 минут производили оценку микроциркуляции в слизистой оболочке с помощью датчика световодного зонда на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01. После наложения эластичных кишечных жомов показатель микроциркуляции оказался равным 6,43±0,62 перф. ед., что составляет 49% от исходного (рис.2).

о

Рис. 2 ЛДФ-грамма через 3 минуты после начала ишемии

Макроскопические изменения в зоне ишемии отличались по багровой окраске. Время экспозиции (ишемии) составляло 30 минут. После чего эластичные кишечные жомы снимались. Зона ишемии изменялась в окраске, перистальтика стенки желудка и пульсация сосудов сохранялись. Через 15 и 30 минут со времени восстановления кровообращения, реперфузии, производили оценку микроциркуляции. Через 15 минут показатель микроциркуляции был 10,16± 0,73 перф. ед., что составляет 77% от исходного уровня (рис 3). Через 30 минут показатель микроциркуляции составил 8,46± 0,69 перф. ед. - 63% от исходного уровня

1 v-v-v^s/--^

Рис. 3 ЛДФ-грамма через 15 минут после восстановления кровотока, реперфузии.

На разработанной модели воспроизводилось состояние гипоперфузии стенки желудка, происходящее в результате нарушения системной гемодинамики (сердечнососудистая недостаточность, снижение артериального давления, стресс, шок различной этиологии, клиническая смерть с благоприятным исходом и др.) или локального нарушения кровообращения (операции и различные патологические процессы в брюшной полости). Возникающее в результате ишемии и репефузии изменения в стенке желудка приводят в конечном итоге к эрозиям и язвам.

На экспериментальной модели ишемически-реперфузионного повреждения желудка изучено влияние антиоксидантов (церулоплазмина) путем гистологических, гистохимических исследований и оценки процессов СРО.

Эксперименты проведены на 24 беспородных собаках обоего пола средней массой тела 15±5 кг. Исследованы две группы животных, которым была произведена лапаротомия с последующим созданием ишемически-реперфузионной модели повреждения желудка Создавалась ишемия на 30 минут. В обеих группах проводились гистологические и гистохимические исследования стенки желудка в период восстановления кровообращения. Первая группа животных (12 собак) - без введения церулоплазмина. второй группе (12 собак) за 10 минут до оперативного вмешательства было введено внутривенно 5 мл церулоплазмина. Для оценки степени участия АФК в деструкшвных процессах изучены процессы СРО Их .наивность определялась методом хечилюминссценции (ХЛ) при помощи прибора "ХЛМ - 003" Субстратом для ХЛ явля.мсь цельная венозная кровь, оттекающая 01 стенки желудка,

которую забирали из желудочно-сальниковой вены до и после создания ишемии слизистой оболочки желудка. Проводили люминолзависимую ХЛ цельной крови. Для ХЛ цельной крови- у исследуемых животных забирали кровь из вены в количестве 1 мл в пробирку с раствором гепарина. Запись ХЛ вели в течение 10 мин.

Через 15 минут после восстановления кровообращения в органе отмечаются застой крови в сети кровеносных капилляров, увеличение количества тканевой жидкости в межклеточном веществе, небольшие кровоизлияния в рыхлой соединительной ткани слизистой оболочки (рис.4) Определяются диффузные кровоизлияния в слизистой оболочке желудка, которые особенно характерны в собственной пластинке в зоне желудочных ямок. Через 30 минут после восстановления кровообращения в органе отмечается отслойка эпителиального слоя с подлежащей рыхлой соединительной тканью (

Рис. 4 Застой крови в капиллярах рыхлой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки тела желудка через 15 минут с начала реперфузии. Окраска гематоксилин-эозином. Микрофото. Ок. 10,об. 20.

Рис. 5 Кровоизлияние в слизистой оболочке тела желудка через 30 минут с начала реперфузии. Окраска гематоксилин-эозином. Микрофото. ОкЛО,об. 20.

Таким образом, исследуя гистологический материал через 15 и 30 минут после восстановления кровообращения, видно, что и в желудке протекает двухэтапный процесс повреждения То есть повреждения, возникшие при острой ишемии, усугубляю гея при восстановлении кровообращения в органе.

Гистохимическое изучение слизистой оболочки желудка.

В первой группе экспериментальных животных через 15 минут после восстановления кровообращения желудка кислые гликозаминогликаны определяются во всех его тканевых сгруктурах желудка. Через 30 минут с начала реперфузии желудка определяется однослойный призматический железистый нжтелий с высокой реакцией на кислые гликозаминогликаны, тогда как эпителиальные клетки проявляют

умеренную реакцию. Умеренную реакцию на кислые гликозаминогликаны проявляют и эпителиальные клетки, расположенные в желудочных ямках (Рис.6).

Рис. 6 Высокая реакция на кислые гликозаминогликаны в апикальной части эпителиального слоя желудка и умеренная реакция в эпителии желудочных ямок, через 30 минут с начала реперфузии. Реакция Хейла. Микрофото. Ок.Ю. об.40.

С целью изучения активности процессов СРО нами на ишемически-реперфузионной модели исследована цельная кровь, оттекающая от стенки исследуемого отдела желудка до ишемии и через 15 минут и 30 минут после восстановления кровообращения. Для оценки процессов свободно-радикального окисления использовали прибор ХЛМ-003. При оценке формы кривых ХЛ выяснилось, что наиболее показательной характеристикой ХЛ является светосумма свечения (СС) (таблица 1)

Таблица 1.

Показатели Хемилюминесценция в у. е. Светосумма за 5 мин

До ишемии 10,6 ±2,3

Через 15 минут после начала реперфузии 107,4 ± 7,1

Через 30 минут после начала реперфузии 182,2 ±6,8.*

*Р<0,01 по сравнению со вторым этапом.

Согласно полученным данным можно заключить, что через 30 минут после восстановления коровообращения СС достоверно повышается по сравнению с доишемическим показателем и показателем через 15 минут после начала реперфузии (р<0,01). Это свидетельствует об активации процессов СРО и их участие в патогенезе ОЭЯП ГДЗ Усиление процессов пероксидации происходит и в период реоксигенации, степень выраженности которой значительно выше, чем в предшествующий период ишемии, что связано как с избыточным вымыванием продуктов ПОЛ из ишемизированных тканей, так и поступлением кислорода, превышающем потребности и антиоксидантные возможности органа.

Таким образом, гистологическое исследование и оценка процессов СРО позволяет нам говорить, что в целом в основе ульцерогенеза лежит некротический деструктивный процесс с лейкоцитарной инфильтрацией и активацией процессов СРО на фоне гипоперфузии стенки желудка. Активированные лейкоциты являются мощными генераторами АФК, которые способными не только оказывать защитные действия (микробоцидное и антибластомное), но и вызывать повреждение собственных клеток путем инактивации ферментов и разрушения клеток Свои альтерирующие эффекты АФК реализует путем прямого влияния на компоненты клеток и ор| анелл и через инициирование процессов свободно-радикального ПОЛ На

основании гистохимического исследования выявлены защитно-приспособительные механизмы протекции слизистой оболочки, проявляющиеся усилением продукции кислых гликозаминогликанов и увеличением гликогена в начальных стадиях.

Представленный материал представляет интерес в плане сравнения его с морфологическими изменениями в стенки желудка у больных с ОЭЯП ГДЗ. Экспериментальное обоснование возможности применения церулоплазмина в профилактике эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны

Исследована группа собак (п=12), которым за 10 минут до начала операции вводили внутривенно 5 мл церулоплазмина. Через 15 минут с начала реперфузии в гистологических препаратах слизистой оболочки существенных морфологических изменений не определялось Через 30 минут от начала реперфузии желудка с одновременным применением церулоплазмина, отмечаются небольшие очаги геморрагии в рыхлой соединительной ткани, где выявляется диффузное расположение эритроцитов и единичных клеток макрофагальной системы, (рис 7).

Рис. 7 Мелкоочаговые кровоизлияния через 30 мин начала реперфузии на фоне применения церулоплазмина. Окраска гематоксилин-эозином. Микрофото. Ок.Ю,об. 40.

При применении церулоплазмина через 30 минут в соединительнотканной основе слизистой оболочки отмечается диффузное расположение клеток макрофагической системы (рис 8), свидетельствующее о выраженности системы иммунологической защиты организма Следовательно, при применении церулоплазмина в слизистой оболочке желудка не определяется достаточно обширных кровоизлияний со стазом крови в сосудистом русле, а также отсутствует формирование очагов разрушения тканевых структур желудка.

Рис. 8 Диффузная инфильтрация лимфоидных клеток в рыхлой соединительной ткани слизистой оболочки желудка через 30 минут с начала реперфузии на фоне применения церулоплазмина. Окраска гематоксилин-зозином Микрофото. Ок.Ю об 40

С целью изучения влияния антиоксиданта (церулоплазмина) на процессы перекисного окисления липидов при ишемически-реперфузионных повреждениях исследована кровь, оттекающая от стенки исследуемого отдела желудка до ишемии и через 15 минут и 30 минут после восстановления кровообращения (таблица 2)

Таблица 2

Показатели ХЛ цельной крови оттекающей от стенки желудка в экспериментах

без церулоплазмина и с церулоплазмином

Показатели Хемишоминесценция в у. е. Светосумма за 5 мин

Без церулоплазмина С церулоплазмином

До ишемии 10,6 + 2,3 12,6 ±3,1

Через 15 минут после начала реперфузии 107,4 + 7,1 90,4 ±4,1

Через 30 минут после начала реперфузии 182,2 ±6,8.* 112,2 ±5,8

* Р<0,01 достоверность по сравнению с показателем через 30 минут в группе без церулоплазмина.

Из полученых данных видно, что при применении антиоксиданта церулоплазмина СС в 1,6 раза ниже, чем СС, полученная в первой группе животных (р<0,01). Данная разница в значении СС свидетельствует о том, что церулоплазмин является эффективным средством ингибирования процессов свободно-радикального окисления.

Церулоплазмин является транспортным белком - переносчиком молекул меди необходимый для синтеза супероксиддисмутазы фермента ингибирующего процессы СРО, а также является перехватчиком супероксидионрадикалов и других активных радикалов. Следовательно, при применении церулоплазмина мы имеем значительное уменьшение активности процессов СРО, что наглядно на наш взгляд отражается на морфологической картине стенки желудка. В меньшей степени проявляется лейкоцитарная инфильтрация, это связано со стабилизацией клеточных мембран клеток, тучных клеток выделяемых хемотаксический фактор, и уменьшение других стимуляторов эмиграции лейкоцитов. В меньшей степени поражались сосуды микроциркуляторного русла, не было обширных кровоизлияний и была менее выражена плазморрагия. Не отмечались очаги деструкции и некроза. Усиление защитно-приспособительных механизмов протекции слизистой желудка проявляющуюся увеличением продукции кислых гликозаминогликанов и увеличением количества гликогена.

Следовательно применение церулоплазмина позволяет уменьшить степень повреждающего воздействия активных форм кислорода при ишемически-реперфузионном повреждении желудка. Данная модель может использоваться для оценки эффективности любого препарата используемого в профилактики и лечения острых эрозий и язв.

На основании всего вышеизложенного можно заключить, что в основе ОЭЯП верхних отделов ЖКТ лежит двухэтапный процесс ишемии-реперфузии. Причиной ишемии могут быть нарушения системной гемодинамики (сердечно-сосудистая недостаточность, снижение артериального давления, стресс, шок различной этиологии и др.) и локальные нарушения кровообращения (операции на органах брюшной полости, тракции органа во время операции, патологические процессы п виде сдавления органа инфильтратом) После прекращения влияния ишемического фактора в стенке желудка кровообращение полностью не восстанавливается, что доказано экспериментально на ишемически-реперфузионной модели с помощью

аппарата JIAKK-001. Ишемия приводит к активации цепной реакции СРО, приводящей к повреждению мембран клеток и органелл. При исследовании гистологических и гистохимических препаратов нами выявлены следующие эффекты церулоплазмина: наблюдалось уменьшение активности процессов СРО, менее была выражена лейкоцитарная инфильтрация, в меньшей степени поражались сосуды микроциркуляторного русла, не было обширных кровоизлияний и менее выражена плазморрагия, не отмечались очаги деструкции и некроза, отмечалось усиление защитно-приспособительного механизма протекции слизистой желудка проявляющегося увеличением продукции кислых гликозаминогликанов и увеличением количества гликогена.

Клиническая часть

Диссертационная работа основана на опыте оказания неотложной помощи пациентам с ургентными заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости за последние 10 лет с 1994 по 2003 годы. По экстренным показаниям за этот период поступило 25392 (71,5%) пациентов. Для уточнения диагностики и выполнения лечебных мероприятий проведены 8003 экстренных ФЭГДС, 5728 экстренных диагностических и лечебных видеолапароскопий. Необходимость в проведении ФЭГДС возникла в 31,5% случаев, экстренных видеолапароскопий - 22% случаев.

Клинический материал включает 5988 больных с ургентной патологией органов брюшной полости и 968 пострадавших с травматическими абдоминальными повреждениями (ТАП). Всего 6956 пациентов. Из них 3764 (54,1%) мужчины, 3192(45,9%) женщины. Всем больным и пострадавшим проводилось комплексное обследование включающее клинические, лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования (колориметрия, лазерная допплеровская флоуметрия с помощью анализатора JIAKK-01,02 слизистых и серозных оболочек органов брюшной полости. Инструментальные методы исследования включали эндоскопические, УЗИ, рентгенологические. . Экспериментальная модель ишемически-реперфузионных повреждений желудка была создана на беспородных собаках с учетом международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований с использованием животных (1989).

Проведен ретроспективный анализ 2735 историй болезни больных с острым аппендицитом, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях Больницы скорой медицинской помощи г.Уфы с 1994 по 2003 г.г.(таблица 3). Начиная с 90-х годов в связи с широким внедрением лапароскопии, сонографических исследований число оперированных больных при OA неуклонно сокращается, что связано с улучшением диагностики и уменьшением количества необоснованных аппендэктомий. Если в 1994 году диа1 ностическая лапароскопия применялась у 8,8 % больных с подозрением на острый аппендицит, то в 2003 году - уже у 24,5 % пациентов.

Таблица 3

Результаты ретроспективного анализа историй болезни по острому аппендициту за __периоде 1994 по2003 г. (п-2735)

Исследуемый фактор 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Поступило с подозрением на острый аппендицит 454 432 447 420 410 512 582 534 599 573

Количество острых аппендицитов 62% 58% 52% 43% 37% 41% 40% 39% 44% 41%

Острый катаральный аппендицит 26% 27% 24% 23% 25% 22% 21% 19% 17% 14%

Количество видеолапароскопий 8,8% 9,2% 10,7% 12,5% 14,6% 16,4% 19,3% 21,2% 23,7% 24,5%

За это же период времени отмечена тенденция к снижению числа расхождения клинического и морфологического диагнозов с 21,2 % в 1994 году до 10,5 % в 2003 году. Количество катаральных аппендицитов снизилось с 26 % до 14 % (таблица 4; рис 9).

Таблица 4

Динамика расхождения клинических и патоморфологических диагнозов при остром

аппендиците распределилась следующим образом

Расхождение диагнозов 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

% 21.2 23.2 20.8 19.1 21.9 18.3 15.2 13.6 11.7 10.5

зо

25 20 15 10 5 0

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

"^•"острый катаральный аппендицит "•"количество видеолапароскопий

Рис.9. Снижение числа катаральных аппендицитов при применении диагностической видеолапароскопии.

По поводу ОСКН за период с 1994 по 2003 г. было выполнено 528 операций, из них 396 диагностических лапароскопий, 132 широких лапаротомии в случаях, когда имело место длительное течение болезни, сильное вздутие живота, наличие множественных операционных рубцов (таблица 5). Показанием для диагностической лапароскопии служили случаи, когда другие методы исследования не выявляли убедительных признаков ОСКН, а консервативная терапия не имела эффекта В 137 случаях лапароскопически усфаняли кишечную непроходимость. Следует отметить, что за период 1994-1999 устранение кишечной непроходимости удалось выполнить

только 37 (24,8%) больным, а за период 1999-2003 г в 100 (68%) случаях из 147 (таблица 6). Конверсия (126 -34,6%) производилась в случаях технических затруднений и осложнений (невозможность разъединить спайки, развитие неконтролируемого внутрибрюшного кровотечения, перфорации кишки), при обнаружении некроза кишки (67-18,4%), распространенном перитоните (34 - 9,3%).

Таблица 5

Исходы диагностической лапароскопии при ОСКН 1994 -2003 г (п-396).

п %

ОСКН исключена 32 8,08

ОСКН подтверждена 364 91,92

Всего: 396 100

Лапароскопическое устранение ОСКН 137 37,64

Конверсия при технических затруднениях адгезиолиза 126 34,62

Конверсия при некрозе кишки 67 18,4

Конверсия при распространенном перитоните 34 9,34

Всего: 364 100

Таблица 6

Соотношение диагностических лапароскопий и лапароскопического устранения __ОСКН за 1999-2003 г (п-147) __

ОСКН 1999 2000 2001 2002 2003 ИТОГО

Диагностическая лапароскопия 34 28 22 25 38 147

Лапароскопическое устранение ОСКН 21 (61,7%) 19(67,8%) 15 (68,1%) 16 (64%) 29 (76,3%) 100(68%)

В большинстве случаев операцию начинали с диагностической лапароскопии, на которой устанавливали или исключали наличие ОСКН. При обнаружении ОСКН определяли уровень, характер спаек вызвавших непроходимость и наличие осложнений в виде некроза кишечной стенки и- перитонита. В годы освоения методики лапароскопического устранения ОСКН (1994-1998) - доля лапароскопического устранения составляла 24,8%. За период с 1999 по 2003 доля лапароскопического устранения ОСКН в среднем составила 68% (Рис. 10).

25%

75%

Рис. 10 Увеличение доли лапароскопического устранения ОСКН над лапаротомным (серый сектор) за период 1994-2003 г.

Ретроспективный анализ 968 ТАП разделили на две группы. Первая группа 418 пострадавших с травматическими абдоминальными повреждениями (ТАП). которым хирургическая помощь была оказана на наших клинических базах за период с 1994 по 1996 г г включительно. Частота использования миниинвазивных технологий в указанный период составила около 25% случаев Анализ вюрой группы 486 пострадавших с ТАП за период с 1997 по 2003г i Показал, чю миниинназивные

технологии были использованы в 82% случаях. Показатели послеоперационных осложнений за период 1994-1996 г.г. составили 29,7%, а за период 1997-2003 г.г. -16,8%. Показатели послеоперационной летальности за период 1994- 1996 г.г. составили 12,3%, за период 1997-2003 - 7,4%. Общая летальность клинического материала составила 6,7%. Данные показатели летальностей также существенно ниже показателей литературных данных.

Таким образом, десятилетний ретроспективный анализ показал, что благодаря широкому применению миниинвазивных методов диагностики и хирургического лечения значительно сократилось число лапаротомных операций выполняемых больным с неотложными хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости. Количество диагностических лапароскопий по поводу острого аппендицита увеличилось за исследуемый период в 3 раза, число катаральных аппендицитов сократить в 2 раза; доля лапароскопического устранения ОСКН увеличилась в среднем в 2,5 раза; доля миниинвазивных операций при травматических повреждениях органов брюшной полости более чем в 2,5 раза, что снизило показатели послеоперационных осложнений в 1,8 и послеоперационной летальности в 1,7 раз.

Больным с неотложными заболеваниями органов брюшной полости и травматическими повреждениями проводилось комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и специальные методы исследований по разработанной программе последовательности диагностических и хирургических мероприятий при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости (рис 11).

Клиническое исследование включало изучение жалоб больного, анамнеза заболевания или механизма получения травмы, анамнеза жизни и общего и локального статуса.

Инструментальные исследования включали ультразвуковые методы, эндоскопические (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия), рентгенологические исследования (ОБП, ОГК и др., Компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография).

Специальные исследования включали колориметрию слизистых оболочек при эндоскопии, колориметрию серозных оболочек при лапароскопии, лазерную доплеровскую флоуметрию при эндоскопии и лапароскопии.

Рис. 11 Программа последовательности диагностических и хирургических мероприятий при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости

Понятие о методе колориметрии (метрологии цвета) в эндоскопии и лапароскопии.

С целью улучшения эндоскопической интерпретации неотложных заболеваний органов брюшной полости был разработан способ измерения цвета слизистых и серозных оболочек при видеоэндоскопическом исследовании. Измерить цвет означает выразить его через какие-либо величины, определяющие его место среди множества цветов, выраженных в некоторой системе. Учение об измерении цвета называется

метрологией цвета, или колориметрией. Наряду с собственно измерением цвета колориметрия изучает вопросы его систематизации и математического описания. Одним из главных требований, предъявляемых к метрологии, является однозначность и воспроизводимость результатов. Однозначность подразумевает, что одна и та же величина должна всегда давать одинаковые численные значения, а воспроизводимость означает сопоставимость полученных результатов (Шашлов А. Чурккин А. 1999). Первая стандартная колориметрическая система была принята в 1931 году на VIII сессии Международной комиссии по освещению - МКО или CIE -от французского названия Commission Internationale de L'Eclairage. Резолюцией МКО в качестве трех линейно независимых цветов были выбраны следующие монохроматические излучения: красный R (1=700 нм, легко выделяемый красным светофильтром из спектра лампы накаливания); зеленый G (1=546,1 нм - линия е в спектре ртутной лампы); синий В (1=435,8 нм - линия g в спектре ртутной лампы). Колориметрическая система, использующая эти цвета в качестве основных, получила название RGB (рис. 12).

Рис. 12. Колориметрическая модель системы RGB

Для колориметрии применяют множество моделей - цветовой круг, тело Манселла; пороговые эллипсы Мак-Адама, CIE LAB, CIE LUV, DIN- система; и др (Петров М.Н., Молочков В.П., 2003) Перечисление этих систем необходимо для понимания компьютерного цветоопределения. Цветные устройства, используемые в компьютерной графике, обычно используют 24 бита, чтобы представить каждый пиксел. Они организованы как три группы из восьми, дающие 28=256 уровней интенсивности для каждого из цветов: красного, зеленого и синего; 16 7 миллионов цветов всего (рис. 13).

Рис. 13 Организация цвета RGB в видеоустройствах

Для правильного отображения цветов на мониторах, передачи цвета аналоговым, цифровым видеооборудованием разработаны специальные стандарты, таблицы, определенные специальными форматами. В 1993 году был создан международный консорциум по цвет\ ICC -The International Color Consortium (Петров M.H, Молочков ВН. 2003) Современные стандарты колориметрии и цветовоспроизведения отражены в ICC Profile Specification- 4.0- ICC 1 2001-12,

которые реализуются аппаратно и программно в видео и компьютерном оборудовании, в том числе и в эндоскопических видеокамерах. Эти стандарты необходимы для точной передачи и отображения цветов устройствами. Измерение цвета в цепи «эндоскопическая видеокамера-монитор» позволяет качественно определить состояние исследуемой слизистой или серозной оболочки при видеоэндоскопии. Для проведения объективного цветоопределения мы объединили стандартный видеоэндоскопический комплекс с компьютером, в котором была установлена разработанная нами колориметрическая программа «Метрология цвета» (рис 14).

Программа «(Метрология цвета»

Отфеделение цветам ROB

Результат определения шжаоапляцает С

Размер облает

юшрпноК

Области измерения в шяологкчеехом к неюменеимом участках слизистой

М одаль р ешетраяик дшюх пациента

Рис.14 Интерфейс программы «Метрология цвета»

Алгоритм цветоопределения на основе видеоэндоскопического комплекса состоял в следующем: изображение серозной оболочки исследуемого органа эндоскопической видеокамерой транслировалось в компьютер, производился видеозахват изображения. Изображение анализировалось в программе «метрология цвета» по двум типам - реальному видеоизображению и по произведенным слайдам (24-bit) измеряемой слизистой и серозной оболочек. Перед проведением колориметрии производили баланс белого цвета эндоскопической видеокамеры по источнику света (осветителю). Все измерения производились в реальном режиме времени или ретроспективно по видеозаписи и существенно не увеличивали время проведения эндоскопического исследования. Колориметрическая программа позволяла определять «показатель цвет», координаты полученног о цвета в пространстве векторов RGB. Данные показатели определялись в градиенте от 0 до 255.

Применения метода в гастроскопии показало следующие результаты градиента Показатель цвет слизистой оболочки при значениях менее 50 - соответствует яркой гиперемии, от 51 до 55 умеренной 1иперемии, oi 56 до 60 -слабой пшеремии. oi 61до 65 -розовой, от 66-69 б юдно-розовой, oi 70 до 75 сероваюй окраски, более 7S серому цвету слизистой оболочки Гдиницы измерения цвета uhhbl'Ici hwoi

стандартной колориметрической системе CIE RGB (Commision Inernationale de L'Eclairage - Международная комиссия по освещению).

Применение способа в оценке цвета серозных оболочек при видеолапароскопии показало следующие результаты градиента при значениях от 0 до 20 черному и темно- багровому цвету, 21-35 багрово-красному цвету, 36-50 красному цвету; от 51 до 60 умеренной гиперемии; от 61 до 70 - слабой гиперемии; от 71 -80 -розовой, от 80-90 бледно-розовой; от 90 до 100 бледно-серому цвету серозной оболочки.

На основе разницы в цвете патологических изменений исследуемых органов были разработаны с использованием математической обработки критерии оценки воспаления и развития фиброза слизистой оболочки, и критерии оценки воспаления и ишемии серозных оболочек.

Определение воспалительной реакции слизистых и серозных оболочек. Метод основан на анализе сравнения цвета в воспаленном (гиперемированном) - (Color pathology -CP) и невоспаленном - (Color Normal-CN) участках. Два измеренных показателя сравнивались но формуле, выражая воспалительную реакцию (Inflammatory reaction -IR) в процентах.

ER. - 100% - CP * 100% CN

Определение степени развития фиброза слизистой оболочки и степени ишемии серозной оболочки. Методы основаны на анализе сравнения цвета в зоне фиброза слизистой оболочки и зоны ишемии серозной оболочки (CP) и неизмененном (Color Normal-CN) участках. Два измеренных показателя сравнивались по формуле, выражая степень фиброза или ишемии (F) в процентах.

F = CP * 100% -100% CN

Результаты и анализ клинического материала Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Сложность диагностики эрозивно-язвенного процесса слизистых оболочек желудка заключается в определении тенденции развития в динамике.

Группу исследования составили 40 больных после перенесенных экстренных операций на органах брюшной полости (таблица 7). Измеряли показатели микроциркуляции в зоне эрозивного дефекта, язвы непосредственно у края эрозии язвы, и на расстоянии 2-3 см в зоне без видимого патологического изменения. Исследование микроциркуляции методом ЛДФ проводили в сроки - при первичной фиброгастроскопии, на вторые сутки, на 3 сутки, на 7 сутки.

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от характера хирургической патологии

№ Характер хирургической патологии Общее число больных абс.

1. Острый деструктивный аппендицит 4

2 Острый калькулезный холецистит 6

3. Хронический калькулезный холецистит 3

4. Холедохолитиаз с механической желтухой 3

5. Ущемленная грыжа 3

6. Острая кишечная непроходимость 5

7. Острый деструктивный панкреатит 6

8. Черепно-мозговая травма 10

Итого... 40

В первые сутки при геморрагической плоской эрозии микроциркуляция была значительно снижена в зоне эрозии, в крае эрозии и на расстоянии 2 см от эрозии, что выразилось низким показателям ПМ, а показатель Ку -характеризовал низкую перфузию в интервале 4-8 %. АЧС - был низким (таблица 8). В динамике на вторые сутки отмечается значительное увеличение ПМ - практически в три раза, при низком показателе Ку, и низком АЧС - что характеризует о развитии выраженного венуллярного застоя при сохраняющейся сниженной тканевой перфузии. Клинически эндоскопическая картина соответствовала фибринозной плоской эрозии. На 5 сутки ДЦФ граммы характеризовались - улучшением показателей микроциркуляции -в зоне эрозии, и в крае эрозии по отношению. Такие данные свидетельствовали о положительной динамике- улучшении показателей микроциркуляции - это в первую очередь уменьшение ПМ (снижение венуллярного застоя), увеличении Ку (улучшение тканевой перфузии), и увеличении АЧС. Клинически эндоскопическая картина соответствовала эпителизации дефекта слизистой оболочки с сохранением на её месте очага гиперемии.

Таблица 8

Распределение показателей микроциркуляции при остром эрозивном изменении слизистой оболочки антрального отдела при мониторировании ___в течение 7 суток._ __

Первичное исследование 2 супси 5 сутки 7сутки

Эроз ия язва Край эроз ИИ, язвы 2 см ОТ края эроз ИИ, язвы Эроз ия язва Край эроз ИИ, язвы 2 см от края эроз ИИ, язвы Эроз ия язва' Край эроз ИИ, язвы 2 см от края эроз ИИ, язвы Эроз ия язва Край эроз ИИ, язвы 2 см сп-края эроз ИИ, язвы

ПМ 8,7 9,32 11,44 21,23 26,67 16,32 19,6 20,25 15,32 16,4 16,21 15,11

КУ 4,17 4,92 8,27 4,33 5,09 12,7 9,66 10,17 12,27 11,43 12,02 12,81

А шах СИ! А тахСР 0,183 0,194 0,283 0,193 0,221 0,294 0,237 0,266 0,291 0,284 0,288 0,302

Атах ш А тах ЬР 0,686 0,692 0,873 0,438 0,555 0,962 1,14 1,21 1,53 1,36 1,42 1,52

На 7 сутки при благоприятном течении в результате проводимой консервативной терапии - показатели микроциркуляции выравнивались. Эндоскопическая картина при этом соответствовала полной эпителизации слизистой оболочки. В случаях, когда ПМ на вторые сутки оставался низким на фоне низкого показателя тканевой перфузии Ку, и АЧС заключали об отсу гс гвии микроциркуля горной динамики - сохранении острой ишемии слизистой оболочки,

что являлось прогностически неблагоприятным фактором и свидетельствовало о дальнейшем развитии острого эрозивного процесса слизистой оболочки

Таким образом, применение мониторирования слизистой оболочки при остром эрозивно-язвенном изменении позволило определять тенденцию заболевания и прогнозировать развитие осложнений в виде кровотечений.

Острый аппендицит. При затрудненных случаях интерпретации клинической картины на лапароскопии для объективного установления аппендицита производилась лазерная доплеровская флоуметрия и колориметрия аппендикса в основании, средней и дистальной части, в куполе слепой кишки и в париетальной брюшине. Всего обследовано 270 больных с острым аппендицитом (таблица 9). Больше половины пациентов составили группу до 30 лет. 86 (32 %) пациентам проведена диагностическая лапароскопия, остальные были оперированы лапаротомным доступом.

Таблица 9

Структура острого аппендицита у обследованных больных, (п-270)

Клиническая форма острого аппендицита Число больных

Абс. %

Острый катаральный аппендицит 32 12

Острый флегмонозный аппендицит 154 57

Острый гангренозный аппендицит 62 23

Вторичный аппендицит 22 8

Таблица 10

Заболевания, при которых наблюдались вторичные изменения червеобразного _отростка, (п-22)_

Заболевания Число больных

Острый аднексит 12 (54,5 %)

Мезаденит 4 (18,3 %)

Перитонит 3(13,6%)

Острый панкреатит 2 (9,1 %)

Тифлит (болезнь Крона) 1 (4,5 %)

Всего 22(100%)

Таблица 11

Показатели микроциркуляции при остром катаральном аппендиците

Показатель Область исследования

Купол М±т Основание М±т Средн. часть М±т Диет, часть М±ш Брюшина М±т

Красный канал

М 21,8±1,2 33,5±1,4 19,2±1,8 22,7±1,9 15,8±1,6

Сигма 2,02±0,8 3,48±0,7 2,54±0,5 1,52±0,7 3,93±0,5

К.У 9,28±1,01 10,4±1,04 13,2±1,06 6,67±1,01 24,9± 1,02

А тахСР1/Ат ахЬР 0,173±0,003 0,152±0,003 0,212±0,007 0,265±0,004 0,38±0,003

А тахСР1/Ат ахи 1,02±0,05 0,636±0,08 0,971 ±0,02 0,985±0,08 0,98 7 ¿0,06

ИЭМ 0,841-0,08 1,27±0,05 0,846±0,04 0,800*0.02 0,732^0,07

Инфракрасный канал

М 31,7±1,8 32,3±1,4 33,6±1,3 34,0±1,2 22,9±1,5

Сигма 1,12±0,04 0,843±0,02 1,05±0,01 1,97±0,03 1,37±0,04

К.У 3,53±0,09 2,61±0,08 3,12±0,1 5,78±0,07 5,97±0,09

А тахСП/Ат ахЬБ 0,385±0,003 0,826±0,008 0,407±0,003 0,188±0,004 0,187±0,005

А тахСР1/Ат axLF 0,923±0,002 1,61 ±0,007 0,898±0,009 0,785±0,003 0,491±0,002

ИЭМ 0,765±0,007 0,411 ±0,008 0,76б±0,004 1,03±0,008 1,47±0,006

достоверное ть р<0,001 р<0,005 р<0,001 р<0,001 р<0,005

Таблица 1 Показатели микроциркуляции при вторичном аппендиците (п-22).

Показатель Область исследования

Купол М±т Основание М±т Среди часть М±т Диет часть М±т Брюшина М±т

Красный канал

М 22,3±1,5 34,0±1,7 20,1±1,1 23,2±1,8 16,1±1,2

Сигма 2,04±0,05 3,54±0,03 2,60±0,02 1,33±0,03 4,01±0,06

К V 9,35±0,2 11,0±0,6 14,2±0,3 6,7±0,5 23,8±0,9

А тахСП/Ат ах!.Р 0,198±0,003 0,164±0,005 0,314±0,002 0,322±0,004 0,412±0,005

А тахСР1/Ат ахи 1,01 ±0,002 0,732±0,006 1,000±0,002 0,976±0,006 0,978±0,008

ИЭМ 0,87±0,0045 1,25±0,006 0,920±0,003 0,880±0,008 0,75±0,003

Инфракрасный канал

М 34,57±1,9 34,03±1,1 32,96±1,01 29,45±1,4 24,59±1,0

Сигма 4,8±0,7 1,44±0,03 1,54±0,03 2,28±0,07 2,28±0,05

К V 13,84±0,09 4,24±0,06 4,67±0,07 7,73±0,09 9,29±0,04

А тахСР1/Ат ахи 0,16±0,003 0,64±0,009 0,30±0,004 0,20±0,007 0,30±0,002

А тахСТ1/Ат ахи 0,39±0,004 1,21 ±0,009 0,77±0,003 0,45±0,003 0,71±0,007

ИЭМ 1,81±0,088 0,54±0,004 0,93±0,007 1,54±0,007 0,99±0,006

достоверное ть р<0,005 р<0,001 р<0,001 р<"0,001 р<0,005

Для оценки состояния микроциркуляции были введены следующие параметры: 1) «показатель воспаления аппендикса» (Г1ВА), выраженный соотношением показателей микроциркуляиии, полученных при использовании красного систра

излучения к аналогичным параметрам при использовании излучателя с инфракрасной длиной волны (таблица 13)

2) «интегральный показатель воспаления» (ИПВ), который равен отношению М (показатель микроциркуляции), зарегистрированный на париетальной брюшине к М аппендикса, (таблица 14)

Таблица 13

Значения ПВА (сигма) (п-270).__

Клиническая форма аппендицита ПВА(сигма) М ±т Р

Неизмененный аппендикс ПВА>1 (ПВА=2,05±0,003) Р<0,001

Простой аппендицит ПВА>1 (ПВА=2,08±0,004) Р<0,001

Флегмонозный аппендицит ПВА>2 (ПВА=2,625±0,008) Р<0,005

Гангренозный аппендицит ПВА=1 (ПВА= 1,024±0,0025) Р<0,001

Вторичный аппендицит 2>ПВА> 1 (ПВА=1,655±0,005) Р<0,005

Таблица 14

Распределение показателей ИПВ при различных клинических формах острого _аппендицита (диаграмма 4). (п-270)._

Клиническая форма аппендицита ИПВ общ. М±т Р

Неизмененный аппендикс ИПВобщ>1(ИПВобщ.=1,636±0,006) Р<0,005

Катаральный аппендицит ИПВобщ.=1(ИПВобщ.=1,001±0,0001) Р<0,001

Флегмонозный аппендицит ИПВобщ.< 1 (ИПВ общ = 0,9 ± 0,003) Р<0,005

Гангренозный аппендицит ИПВобщ.>5(ИПВ общ. = 5,4±0,004 ) Р<0,005

Вторичный аппендицит ИПВобщ.< 1 (ИПВобщ =0,611 ±0,005) Р<0,001

В результате были достоверно установлены микроциркуляторные различия острого катарального и вторичного аппендицита, что позволило обосновано выполнять аппендэктомию или отказаться от неё.

С целью объективизации распознавания изменений в аппендиксе была разработана методика по количественному определению цвета серозной оболочки аппендикса.

Всего данной методикой обследовано 150 больных. Проведенный анализ показал, что значения цвета при неизмененном червеобразном отростке могут различаться в пределах до 10 колориметрических единиц. При разнице в цвете более 10 единиц с достоверностью 98 % заключали об объективном изменении цвета аппендикса. При отсутствии патологических изменений в аппендиксе полученные данные цветоизмерения были равнозначными во всех частях червеобразного отростка и в сравнении с измерениями цвета серозной оболочки купола слепой кишки (Рис.15). При наличии катарального изменения червеобразного отростка измеренные данные различались по цвету с частей червеобразного отростка в сравнении с цветом купола слепой кишки или цветом серозной оболочки подвздошной кишки (Рис.16). При вторичном изменении червеобразного отростка колориметрические данные были равнозначными с серозной оболочки слепой кишки, париетальной брюшины и серозной оболочки аппендикса причем соответствовали градиенту гиперемии от 36 до 65 колориметрических единиц, в зависимости от степени выраженности воспаления Колориметрия деструктивных форм аппендицита показывала

значительные различия в цвете серозной оболочки, а воспалительная реакция измеренная достигала 70%.

Рис.15 Данные измерения цвета дистальной части аппендикса и с купола слепой кишки одинаковы и равны 74 колориметрическим единицам, что соответствует бледно-розовому цвету градиента.

Рис. 16 Данные измерения цвета средней части аппендикса 58 колориметрических единиц, что соответствует гиперемии и катаральному изменению червеобразного отростка.

Рис 17 Данные измерения цвета средней части аппендикса 52 колоримефических единиц, что соответствует умеренной гиперемии и флегмонозному изменению червеобразного отростка.

Метрология цвета явилась диагностически точным методом позволившим определить различия даже при субъективно одинаковом цвете аппендикса и купола слепой кишки.

Острая спаечная кишечная непроходимость. По поводу ОСКН за период с 1994 по 2003 г. было выполнено 528 операций, из них 396 диагностических лапароскопий, 132 широких лапаротомии (таблица 15).

По поводу ОСКН за период с 1994 по 2003г. в нашей клинике выполнено 396 диагностических лапароскопий. Диагноз ОСКН исключен в 62 случаях и подтвержден у 334 пациентов В 98 случаях удалось лапароскопически рассечь спайки и устранить кишечную непроходимость. Осложнений и летальности в данной группе не было. Конверсия производилась в случае технических затруднений (76), при обнаружении некроза кишки (29), распространенном перитоните (42) (таблица 17).

Широкая лапаротомия (132 случая) выполнялась в случаях, когда имело место длительное течение болезни, сильное вздутие живота, наличие множественных операционных рубцов. Послеоперационная летальность 10,2.

Таблица 15

Вид вмешательства п %

Всего диагностических лапароскопий 396 75

Широкая лапаротомия 132 25

Итого: 528 100

Таблица 16

Соотношение диагностических лапароскопий и лапароскопического устранения __ОСКН за 2000-2004 г (п-147) __

ОСКН 2000 2001 2002 2003 2004 ИТОГО

Диагностическая лапароскопия 34 28 22 25 38 147

Лапароскопическое устранение ОСКН 21 (61,7%) 19(67,8%) 15 (68,1%) 16(64%) 29 (76,3%) 100(68%)

Таблица 17

Исходы диагностической лапароскопии при ОСКН 1995 -20041 (п-396)

Вид оперативного вмешательства п %

ОСКН исключена 32 8,08

ОСКН подтверждена 364 91,92

Всего: 396 100

Лапароскопическое устранение ОСКН 137 37,64

Конверсия при технических затруднениях адгезиолиза 126 34,62

Конверсия при некрозе кишки 67 18,4

Конверсия при распространенном перитоните 34 9,34

Всего: 364 100

Проведенные исследования микроциркуляции при острой спаечной кишечной непроходимости выявили, что показатель микроциркуляции ПМ в зоне странгуляции резко снижен - практически окугствует Такое сосюяние мы определили как зонт выраженной ишемии При исследовании микроциркуляции на расстоянии 2, 5, 10, 15

см от зоны выраженной ишемии в раздувшейся части определяется снижение ПМ (2 см) (рис. 18), затем увеличение ПМ (высокий ПМ, низкие значения Амплитудно-частотного спектра) на расстоянии 5,10 см).

.ЛДФ-грамма

Среднее арифметическое ' M- 5.J7 Среанее квадратичное отклонение v 0 89 Коэффициент вариации Kv» 17 3g

Рис. 18 Показатели микроциркуляции ишемизированной части тонкой кишки

приОСКН.

В спавшейся части отмечается практически равномерное снижение ПМ на 1015% протяженностью 20-30 см от зоны выраженной ишемии. Такое изменение микроциркуляции мы назвали зоной рефлекторной ишемии, так как это видимо связано с рефлекторным спазмом капиллярных сосудов, (рис. 19)

ЛДФ-грамма

1 i I I

A m

Среднее арифметическое М» 19.79 ! Среднее квадратичное отклонение 3 28 ' Коэффициент вариации Kv- 1S 57 ;

Рис 19 Показатели микроциркуляции ишемизированной части тонкой кишки после устранения ОСКН

При некрозе стенки ишимизированной кишки микроциркуляция - измеряемая аппаратом ЛАКК-02 не определяется. Важным аспектом явилось восстановление показателей микроциркуляции после устранения ОСКН без некроза стенки В зоне странгуляции при ОСКН - ИМ равен 0. хотя стенка ущемленной кишки без признаков некроза Через 2-3 минуты после устранения непроходимости ПМ

восстанавливается до уровня 25% от нормы, через 10 минут до уровня 60-70%, через 15-20 мин равен- 80%.

Таким образом, положительная динамика восстановления микроциркуляции объективно свидетельствовала о жизнеспособности ущемленной стенки кишки. Время восстановления показателей микроциркуляции напрямую коррелировало от степени ишемии.

Применение метрологии цвета при ОСКН было произведено 40 больным. Было определено, что цвет раздувшейся петли клинически выглядевшей - отечной, гиперемированной, с петехиальными геморрагиями очень четко различался колориметрически от цвета серозной оболочки бледно-розовой окраски спавшихся отделов (Рис. 20) Причем различие достигало в среднем более 25% (Р<0,05)

АМетрочогия и?> та ~ ]

йШЖЙЯМзяШШШШ!ЙЩйаКи

ЕГМЭСсф«1**СНчС*пт«>Г.В 2

Рис 20. Колориметрия ОСКН - цвет раздувшейся петли отличается на 26% от цвета серозной оболочки спавшейся петли.

Рис. 21 Колориметрия ОСКН - выраженная ишемия с разницей в цвете серозной оболочки в 47%.

В зоне странгуляции (рис 21) сшнка ущемленной кишки визуально была бледно-серой окраски, что колориметрически соответствовало градиенту от 70 до 100 колориметрических единицы. Ражица в цвете при этом достигала 50%, чго соответствовало выраженной ишемии мой области

АМитрптаги* цеега

БГЮСирэдо» СМ.£яч<и>?.Я 3003

Рис. 22 Колориметрия ОСКН

- умеренная ишемия с разницей в цвете 19%.

При небольших сроках ущемления кишки разница в цвете серозной оболочки достигала в среднем 20%, что соответствовало умеренной ишемии (рис. 22). После устранения причины кишечной непроходимости повторно производили колориметрию ущемленной петли тонкой кишки. Заключали о положительном результате устранения ОСКН по уменьшению различий в цвете между спавшимися отделами и ущемленными, раздувшимися.

Таким образом, положительная динамика после устранения ОСКН объективно определенная методом колориметрии свидетельствовала о жизнеспособности ущемленной стенки кишки.

После выполнения резекции некротизированного участка тонкой кишки измеряли ПМ. После наложения тонкокишечного анастомоза (в пределах жизнеспособной кишки, где определялась микроциркуляция) ПМ анастомоза и на расстоянии 2 см от него - не определяется, на расстоянии 5 см резко снижен на 80%, на расстоянии 20-30 см в зоне неизмененной стенки практически соответствует норме. Через 5 минут при повторном измерении ПМ анастомоза и на расстоянии 2 см от него - появлялся сначала на брыжеечном крае, на противобрыжеечном отсутствовал. Через 10 минут - ПМ на брыжеечном крае был снижен в три раза от нормы (60-65%), на расстоянии 5 см в 2 раза от нормы (40-50%). Через 15 минут ПМ как на брыжеечном, так и на противобрыжеечном крае достигал уровня 50% от нормы, то есть был снижен в 2 раза.

Восстановление микроциркуляции анастомоза свидетельствовало о благоприятном течении и расценивалось как положительный результат анастомозирования. Во всех случаях при резекции тонкой кишки была получена положительная динамика восстановления микроциркуляции.

По поводу перфоративной гастродуоденальной язвы за период с 1994 по 2003 г.г выполнено 231 операции (таблица 18)

Таблица 18

Распределение больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки по клиническому диагнозу и виду оперативного вмешательства

за период с 1994 по 2003 г. (п-231).

исслед. фактор / год 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Клинич еский диагноз ЯБЖ (в %) 8 10 5 10 - 72 6.3 7 9 7.6

ЯБДК (в%) 92 90 95 90 100 92.8 93.7 93 91 92.3

вид оперативного вмешательства лапаротомия (в%) 94 90 85 80.3 77 8 75.9 75 78 76.2 80.1

диагностич. лапароскопия (в 4 5 12 3 18 26 29.4 31.3 32 25 15.4

Лапароско-пич. ушивание язвы (в %) 7.5 10 11.2 11.6 12 12.2 12.5 14 15.5 19.2

пилороплас-тика(в%) 42 40 38.1 35 33.3 32 31.3 28 27 26.9

ваготомия 31 30 32 28 37 15 6.3 6 57 76

минилапаро-томия (в %) 12 18.5 14.3 12.5 9 83 3.8

резекция желудка (в %) 16 15 14.5 14.3 14.8 13 12.5 14 15.1 23

Фиброгастроскопия выполнялась в 96%, даже больным с ясным диагнозом, для определения локализации язвы, размеров, перфорации и степени стеноза луковицы

дпк.

Противопоказанием к лапароскопическому ушиванию язвы являлись перфорационное отверстие более 10мм, выраженная инфильтрация, ригидность краев язвы. В таких случаях выполнялась лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости с последующей минилипаротомией, иссечением язвы и пилоропластикой, которые произведены у 26,9 % больных в 2003 году. Сочетание ушивания язвы с ваготомией неуклонно снижается с 31% в 1994 году до 7,6% в 2003, что связано с эффективностью медикаментозных средств. В тех случаях, когда имела место грубая деформация луковицы ДПК с декомпенсированным пилоробульбостенозом на фоне длительного язвенного анамнеза, выполнялась первичная резекция желудка (23% в 2003 году).

В послеоперационном периоде у одного пациента после лапароскопического ушивания язвы развилась несостоятельность швов. Выполнена лапаротомия, иссечение язвы. Больной выписан с выздоровлением. Других осложнений пе было. После резекции желудка умерло 12 больных, послеоперационная летальность составила 3%.

Таким образом:

1. Всем больным с перфоративными гастродуоденальными язвами необходимо выполнение фиброгастродуоденоскопии с целью определения вида оперативного лечения путем точной локализации язвы, оценке размеров перфорации, наличия кровотечения, бульбостеноза.

2. Лапароскопическое ушивание является оптимальным способом минивазивного лечения перфоративной дуоденальной язвы

3. Лапароскопическая санация и ушивание перфоративной язвы из минидоступа являются альтернативой широкой лапаротомии.

Нами проведен анализ результатов лечения 83 больных с панкреонекрозом за период с 1994 по 2003 гт. Послеоперационная летальность 28,9. Соотношение мужчин и женщин составляло 68,8% и 31,2,2%. Больных старше 50 лет было 46,4%. Более половины больных поступило в сроки 7-24 часа от начала заболевания.

Таблица 19

Результаты ретроспективного анализа историй болезни по деструктивным

панкреатитам за период с 1994 по 2003 г. (п-83).

исслед. фактор / год 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Сред.

Общее число пациентов 4 4 6 5 7 8 12 11 13 13

возраст до 20 лет

21-30 33.3% 50% 9.3%

31-40 50% 33.3% 50% 20% 16.7% 19.4%

41-50 33.3% 50% 20% 57% 50% 24%

51-60 66.6% 50%_, 50% 60% 43% 25% 31.6%

61-70 50% 33.3% 50% 14.8%

>70 лет 8.3% 0.9%

Время от начала заболе вания до 6 ч.

7-24 ч. 50% 50% 66.6% 33.3% 50% 75% 100% 60% 71% 40% 60%

>24 ч. 50% 50% 33.3% 66.6% 50% 25% 40% 29% 60% 40%

Операцию начинали с диагностической лапароскопии, определяли вид панкреонекроза, характер патологического содержимого в брюшной полости. При стерильном панкреонекрозе операция заключалась в лапароскопической санации, дренировании брюшной полости. Таким способом оперировано 52 больных. В случаях инфицированного панкреонекроза проводили оментобурсоскопию, лапароскопическую санацию брюшной полости с раздельным дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. Лапароскопическая чрескожная транспеченочная холецистостомия выполнена у 21(12%) пациентов с напряженным желчным пузырем При инфицированном пакреонекрозе с развитием забрюшинных осложнений в виде флегмоны, производилась широкая лапаротомии. Средняя продолжительность лечения больных в стационаре при лапароскопическом способе лечения стерильного панкреонекроза составила 22,6, при лапаротомии от 45 до 60 койко-дней. Летальности при стерильном панкреонекрозе за последние три года не было. Летальность в 2003 году при инфицированном панкреонекрозе составила 28,9%, а общая летальность при всех формах панкреонекроза составила 21,4%.

Таким образом, применение лапароскопии позволило установить вид панкреонекроза, а при стерильном панкреонекрозе произвести минимально-инвазивную дренирующую операцию, что значительно снижает риск инфицирования.

Перитонит. Материал основан па анализе 234 операций по поводу перитонита с 1994-2003г. Широкое применение миниинвазивных операций позволило их использовать в 60,5% случаев Если источником перитонита являлась перфоративная

Перитонит. Материал основан на анализе 234 операций по поводу перитонита с 1994-2003г. Широкое применение миниинвазивных операций позволило их использовать в 60,5% случаев. Если источником перитонита являлась перфоративная гастродуоденальная язва, стерильный панкреонекроз, гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, то операция, как правило, производилась без конверсии (43,2%). При невозможности выполнения лапароскопической операции после санации брюшной полости и установки дренажей производилась минилапаротомия и устранение источника перитонита (17,3%.). При невозможности выполнить оперативное лечение миниинвазивно производилась санация брюшной полости при лапароскопии и лапаротомия (39,5%). Наиболее частой причиной перитонита явился деструктивный аппендицит в 50,8%.

Важным для изучения перитонита явилось исследование ПМ разных этажей брюшной полости и динамика изменения микроциркуляция в зависимости от распространенности воспалительного процесса. Были составлены карты состояния микроциркуляции париетальной брюшины при различной нозологии вызвавшей перитонит. Мы придерживались классического разделения брюшной полости на этажи и области для проведения анализа гнойно-воспалительной патологии (таблица 20).

_Таблица 20

Область Заболевание N %

Верхний этаж брюшной полости Перфоративная язва луковицы ДПК 18 23,7

Перфорация язвы желудка 2 2,63

Деструктивный холецистит 6 7,9

Средний этаж брюшной полости Инфицированный панкреонекроз 8 10,52

Нижний этаж брюшной полости Острый гангренозно-перфоративный аппендицит 24 31,57

Перфорация дивертикула толстой кишки 2 2,63

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки 16 21,05

Всего: 76 100

Таблица 21

Показатели микроциркуляции брюшины при местном перитоните при _перфоративной дуоденальной язве.__

Показатели Костальная брюшина справа Брюшина параумбиликальной области Тазовая брюшина

ПМ 4,95 25,38 4,34

Сигма 0,83 5,87 1,40

А шах СЯ1 /А шахи 0,39 0,43 0,26

А шах НП /А тахЬР 1,50 1,75 0,96

Показатели микроциркуляции ПМ и сигма были снижены практически в пять раз над источником перитонита и на тазовой брюшине по сравнению с аналогичными показателями брюшины параумбиликальной области

Показатели амплитудно-частотного спектра А шах СР1/А тахЬР имели двукратое снижение колебаний в минуту, а А тач НП'А тахЬР - брюшины правой подреберной области был хуже на 15%, тазовой брюшины на 54,8% чем аналогичные

показа1ели брюшины параумбиликальной области _,—1

^•С НАЦИОНАЛЬНАЯ { БИБЛИОТЕКА I

СЛетербург }

ОЭ »0 кт ,

Исследования микроциркуляции показали, что ПМ брюшины наиболее изменяется в зоне патологического очага, и зона минимальных изменений находится в противоположной области. То есть при остром аппендиците в зоне патологического очага - правой подвздошной области ПМ брюшины худшая, а микроциркуляция брюшины левой подреберной области будет изменена минимально. Важным аспектом явилось то, что значения ПМ брюшины параумбиликальной области практически не изменяются при патологии как верхнего, так и нижнего этажей брюшной полости. Это связано с тем, что при локальных перитонитах париетальная брюшина не полностью вовлечена в воспалительный процесс. При разлитых перитонитах париетальная брюшина изменяется на всех этажах с максимальным изменением в области основного очага воспаления.

Микроциркуляторные показания к дренированию были определены клиническим путем. При выполнении оперативного вмешательства по поводу перитонита, после санации, где было показано дренирование брюшной полости (полости абсцесса, разлитой перитонит) определяли показатели микроциркуляции брюшины. Брюшина визуально при этом была в зоне очага воспаления - ярко гиперемированной, с петехиальными геморрагиями и наложениями фибрина. При этом показатели микроциркуляции полученные аппаратом ЛАКК-02 были 16,2±1,2 пф.ед. в зоне яркой гиперемии С-56 - измеренной колориметрически и воспалительной реакцией более 20% (рис 23), а в зоне с фибрином и геморрагиями 4,5±0,8 пф.ед. и колориметрически С< 50 единиц и воспалительной реакцией более 30%, в зоне без видимых патологических изменений (бледно-серой окраски с не инъецированными сосудами) 21,3±0,5 пф.ед.

бМетрллши» цвета !

Рис. 23 Колориметрия париетальной брюшины при перитоните С-56 - гиперемия, воспалительная реакция 23%.

Экспериментальным путем было определено, что обязательная необходимость в дренировании возникает при значениях показателя микроциркуляции ПМ 7,0 < пф ед. клинически это соответствовало выраженной гиперемии с фибринозными наложениями, инфильтрацией и утолщением брюшины При значениях ПМ в интервале 7,1-14,5 пф.ед дренирование выполнялось периодически обычно одной дренажной трубкой. При значениях ПМ>14,5 пф ед дренирование не выполнялось Таким образом, при перитоните для объективной картины наряду традиционными харамеристиками - количеству и характеру выпота, распространенности по этажам брюшной полости необходимо учитывать степень визуальных - колориметрически

измеренных воспалительных характеристик и степень микроциркуляторных расстройств брюшины. Это позволило выполнять дренирование при определении низких показателей микроциркуляции брюшины предотвращая развитие «вялотекущих» перитонитов, формирования абсцессов и др.

Травматические повреждения живота

Нами были проанализированы результаты хирургического лечения 968 пострадавших с травмами живота с помощью минитгаазивных технологий. Использование таких технологий позволило у 82% пострадавших установить своевременный топический диагноз и провести адекватные оперативные вмешательства на травмированных органах, в том числе у 34% с использованием эндоскопических и миниинвазивных комбинированных операций, а у 36% пострадавших исключить выполнение диагностической лапаротомии.

Таблица 22

Характер повреждений__

Поврежденный орган Закрытая травма (п = 446) Открытая травма (п = 522) Всего (п = 968)

кол-во % кол-во % кол-во %

(абс.) (отн) (абс.) (отн ) (абс.) (отн.)

Тонкая кишка 76 8,1 134 14,3 210 22,4

Печень 47 5,0 105 11,2 152 16,2

Брыжейка 46 4,9 74 7,9 120 12,8

Селезенка 76 8,1 15 1,6 91 9,7

Ободочная кишка 9 0,95 64 6,85 73 7,8

Желудок 4 0,4 61 6,5 65 6,9

Поджелудочная железа 25 2,7 18 1,9 43 4,6

Почки 35 3,7 13 1,4 48 5,1

Мочевой пузырь 27 2,9 3 0,3 30 3,2

Сальник 5 0,5 25 2,7 30 за

Аорта, ее ветви 3 0,3 22 2,3 25 2,6

Двенадцатиперстная кишка 11 1,2 11 1,2 22 2,4

Желчный пузырь 4 0,4 7 0,8 11 1Д

Прямая кишка 2 0,2 6 1,6 8 0,8

Холедох 1 0,1 1 0,1 2 0,2

Матка 1 0,1 1 0,1 2 ОД

Яичник 2 0,2 1 0,1 3 0,3

Итого: 375 40,1 560 59,9 935 100

Таблица 23

Объем миниинвазивных оперативных вмешательств при травматических

1 Характер травмы

Закрытая травма Решения Всего

Оперативные вмешательства Изолиро ванная Сочет. + множ. Изолиро ванная ТАР+ сочет.

1. Лапаротомия- 29 41 - 3 73

2. Миниивазивные операции: 11 3 2 2 18

а) лапароскопический гемостаз коагулированием 2 1 - - 3

б) лапароск. гемостаз тампонадой гемостатическим препаратом 2 1 1 - 4

в) шов раны из минилапаротомного доступа 3 1 1 2 7

г)лапароскопическая спленэктомия 4 - - - 4

ВСЕГО 40 | 44 2 5 91

Использование миниинвазивных и органосберегательных операций позволило снизить показатели интраоперационных и послеоперационных осложнений с 29,7 до 16,8 %, летальности с 12,3 до 7,4%.

Комбинированные минииивазивные вмешательства. На сегодняшний день известно два основных метода выполнения миниинвазивных операций - это лапароскопические операции и операции выполняемые при помощи набора инструментов «Мини-ассистент».

С целью улучшения методики миниинвазивных операций было разработано устройство, которое применялось при лапароскопии создавая минидоступ, сходный с возможностями аппарата «Мини-ассистент» М.И.Прудкова. Разработанное устройство представляет собой троакар-ретрактор, который устанавливается как лапароскопический троакар. Последовательность операции (рис. 24) при использовании данного устройства заключалась в первоначальном лапароскопическом этапе, при котором выполнялись необходимые манипуляции (мобилизация органа, предварительная санация). Вторым этапом в уточненном доступе устанавливалось разработанное устройство. Выполнялся минилапаротомный этап операции. Устройство позволяло герметизировать брюшную полость для наложения пневмоперитонеума и продолжения лапароскопического этапа операции (контроля гемостаза, повторной санации, установки дренажей). Преимуществами явились - объединение разных оперативных методик в одну миниинвазивную операцию, выполняемую одной бригадой хирургов. Способ применен в клинической практике у 125 больных. Во всех случаях не отмечено каких-либо интраоперационных осложнений. Во всех случаях послеоперационный период протекал гладко.

а) Лапароскопический этап: установка троакаров, пересечение брыжейки аппендикса коагуляцией

б) Установка устройства в брюшную полость под контролем лапароскопа.

с) Раскрытие устройства, удаление газа из брюшной полости

д) Проведение минилапаротомного этапа операции - аппендэктомия.

е) Герметизация устройства. Повторный лапароскопический этап -контроль на гемостаз, санация.

ж) Окончательный вид передней брюшной стенки после извлечения всех троакаров и инструментов.

Рис. 24 Этапы комбинированной миниинвазивной операции.

Ретроспективный анализ развития миниинвазивной хирургии при неотложных заболеваниях и травмах органов брюшной полости позволил определить общие закономерности развития осложнений при применении миниинвазивных техноло! ий, обозначенный нами как феномен «снижающихся пирамид» (Рис 25) Максимальное увеличение частоты ос южнений приходится па период внедрения миниинвашвиых операций в широкую хирургическую практику По мере освоения новых у|етодик оперирования наблюдайся снижение час го пи осложнений Причиной гювюрного

увеличения частоты осложнений является привлечение новых специалистов осваивающих мининвазивные операции, снижение происходит по мере накопления опыта и приобретения необходимых навыков оперирования. Причиной следующего роста частоты осложнений в миниинвазивной хирургии является расширение ассортимента выполняемых операций и усовершенствование методов оперирования.

12 3 4

Рис. 25 Периоды роста осложнений связанных с применением миниинвазивных

технологий

1. Период освоения миниинвазивных операций

2. Период привлечения новых специалистов

3. Период увеличения ассортимента выполняемых операций

4. Период усовершенствования миниинвазивных операций

Сравнительный анализ результатов клинического исследования

Для определения степени эффективности методов диагностики, хирургического лечения и профилактики осложнений больных с неотложными хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости с использованием разработанной нами лечебно-диагностической последовательности мероприятий мы провели анализ результатов числа конверсий к широкой лапаротомии, послеоперационных осложнений и летальности, сравнительно того периода, когда миниинвазивные технологии широко не применялись, а также с учетом разработанных нами способов колориметрии и применения микроциркуляторных исследований.

Десятилетний ретроспективный анализ показал, что благодаря широкому применению миниинвазивных методов диагностики и хирургического лечения сократилось число лапаротомных операций выполняемых больным с неотложными хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости. Количество диагностических лапароскопии по поводу острого аппендицита увеличилось за анализируемый период в 3 раза, число катаральных аппендицитов сократилось в 2 раза, причем благодаря применению колориметрии и лазерной доплеровской флоуметрии в 98% случаев удалось объективно установить характер патологического изменения червеобразного отростка и избежать необоснованной операции, доля лапароскопического устранения ОСКН увеличилась в среднем в 2.5 раза. <1 при применении колориметрических и микроцирк>.шорных исследований в 87% с 1><чаев удалось не расширить обьем операции и сократить число конверсий: При панкреонекрозе благодаря применению миниипва¡ивных

вмешательств отмечается устойчивое снижение инфицированных панкреонекрозов, что привело к снижению летальности до 21,4%, что значительно ниже литературных данных. Доля миниинвазивных операций при травматических повреждениях органов брюшной полости более чем в 2,5 раза, что снизило показатели послеоперационных осложнений в 1,8 и послеоперационной летальности в 1,7 раз. Анализ 418 пострадавших с травматическими абдоминальными повреждениями (ТАЛ), которым хирургическая помощь была оказана на наших клинических базах за период с 1994 по 1996 г.г. включительно. Частота использования миниинвазивных технологий в указанный период составила около 25% случаев. Анализ 486 пострадавших с ТАП за период с 1997 по 2003г.г. Показал, что миниинвазивные технологии были использованы в 82% случаях. Показатели послеоперационных осложнений за период 1994-1996 г.г. составили 29,7%, а за период 1997-2003 г.г. - 16,8%. Показатели послеоперационной легальности за период 1994- 1996 г.г. составили 12,3%, за период 1997-2003 - 7,4%. Общая летальность клинического материала составила 6,7%. Данные показатели летальное гей также существенно ниже показателей литературных данных.

ВЫВОДЫ

1. На основании ретроспективного анализа за 10 лет удельный вес экстренной хирургической патологии и травм ОБП составил 71% в структуре абдоминальной хирургической патологии. Необходимость в проведении экстренных ФЭГДС возникла в 31,5% случаев, экстренных лапароскопий - 22%. Применение эндоскопических методов диагностики и миниинвазивных технологий позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 7,1 % до 1,7%.

2. Разработанные диагностические методы на основе колориметрии и лазерной доплеровской флоуметрии слизистых и серозных оболочек, повысили достоверность эндоскопических исследований при ургентных заболеваниях органов брюшной полости до 98,5%.. Применение метода лазерной доплеровской флоуметрии и разработанных на его основе микроциркуляторных кривых патологических изменений слизистой оболочки желудка позволют осуществлять мошггорирование эрозивно-язвенных поражений, прогнозировать течение этого состояния, возникновение кровотечений.

3. При ОСКН применение микроциркуляторных исследований позволяет объективно на основе количественных данных заключать наличие ишемии кишечной стенки, устанавливать восстановление микроциркуляции при устранении причины непроходимости, заключать о некрозе кишечной стенки и определять границы некроза.

4. На основе микроциркуляторных данных были разработаны схемы дифференциальной диагностики катарального и вторичного изменения червеобразного отростка: «Показатель воспаления аппендикса» - ПВА и «интегральный показатель воспаления» - ИПВ. Дифференциальная значимость этих показателей достигла 95,5%, что позволило в итоге сократить число необоснованных аппендэктомий.

5 При перитоните для объективной картины наряду с визуальным определением воспалительных характеристик необходимо учитывать степепь микроциркуляторных расстройств Экспериментальным путем было определено что обязательная необходимость в дренировании возникает при значениях показателя микроциркуляции ПМ 7,0 < пф.ед клинически но соответствовало

выраженной гиперемии с фибринозными наложениями, инфильтрацией и утолщением брюшины. При значениях ПМ в интервале 7,1-14,5 пф.ед. дренирование выполнялось периодически обычно одной дренажной трубкой. При значениях ПМ>14,5 пф.ед. дренирование не выполнялось.

6. Разработанная программа последовательности диагностических и хирургических мероприятий при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости позволила увеличить удельный вес использования миниинвазивных хирургических технологий в тактике ведения больных с 23% до 32% а при применении в диагностике и лечении острого аппендицита и острой спаечной кишечной непроходимости до 68%. Применение разработанной программы позволило снизить среднее пребывание больного в стационаре на 40%, частоту диагностических ошибок до 45% и частоту необоснованных лапаротомий с 26% в 1994г до 14% в 2003 году.

7. Выполнение комбинированных миниинвазивных операций при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости позволило избежать ненужной лапаротомии в 12% случаев, чему способствовало применение разработанного устройства троакар-ретракгора.

8. Сформулирована новая концепция патогенеза эрозивно-язвенных поражений осложненных форм неотложных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости на основании микроциркуляторных исследований в эксперименте. Установлено, основой развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки являются двухэтапные процессы ишемии-реперфузии.

9. Выявленный феномен «снижающихся пирамид» заключается в периодичности осложнений связанных с этапами освоения методики миниинвазивного оперирования, приходом новых специалистов, расширением ассортимента миниинвазивных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностически затрудненных случаях с целью установления объективной эндоскопической картины неотложных заболеваний органов брюшной полости применять методы колориметрии и лазерной доплеровской флоуметрии слизистой и серозной оболочек согласно разработанной последовательности лечебно-диагностических мероприятий.

2. Метод колориметрии серозных оболочек должен быть обязательным критерием в комплексе диагностики острого аппендицита, ОСКН.

3. Для выполнения комбинированных миниинвазивных операций больным с неотложными заболеваниями и травмами органов брюшной полости применять разработанный троакар-ретрактор, позволяющий сократить число конверсии к широкой лапаротомии.

4. Применение эндоскопических методов диагностики и миниинвазивных технологий требует организации круглосуточного оказания эндоскопической помощи и наличия соответствующего оборудования и инструментария

5 При организации эндохирургической службы принимать во внимание феномен «снижающихся пирамид» связанных с этапами освоения новых способов оперирования, расширения ассортимента выполняемых миниинвазивных операций и обеспечить преемственность обучения и выполнения необходимою диапазона эндоскопических методов диагностики и миниинвазивных оперативных вмешательств

диапазона эндоскопических методов диагностики и миниинвазивных оперативных вмешательств.

6. Исследования микроциркуляции как при внутрипросветной эндоскопии, так и при лапароскопии должны осуществляться больным со стабильной гемодинамикой. Больным с гемошоком и активным кровотечением проводить исследования микроциркуляции противопоказано. Во-первых, есть прямая угроза жизни больному, во-вторых, результаты исследований не будут объективными (нарушение центральной гемодинамики).

7. Для адекватного измерения микроциркуляции слизистых оболочек на ФГДС необходима бригада из двух врачей - первый проводит фиброгастроскопию и отвечает за наведение зонда на исследуемую область, второй работает на базовом блоке аппарата JIAKK и отвечает за регистрацию ЛДФ-сигнала и получение ЛДФ-грамм, анализ и сохранение полученных данных. Для проведения микроциркуляторных исследований серозных оболочек органов брюшной полости также необходима бригада из двух врачей Первый выполняет лапароскопию и наведение зонда на исследуемую область, второй отвечает за регистрацию показателей, сохранение ЛДФ-грамм на базовом блоке анализатора капиллярного кровотока.

8. Время снятия ЛДФ-граммы с тестируемой области при ФГДС не должно быть меньше чем 30 секунд так как меньший интервал времени может исказить данные за счет наличия артефактов в ЛДФ-грамме Интервал более 60 секунд удлиняет общее время исследования, что вызывает дискомфорт и негативное отношение пациента к исследованию. Время снятия ЛДФ-граммы с тестируемой области при лапароскопии не должно быть меньше чем 1 мин, так как в отличие от внутрипросветной эндоскопии больной находится под наркозом и не испытывает дискомфорта от исследования. Большее время снятия ЛДФ-граммы приводит к увеличению длительности лапароскопии, а меньший интервал времени может исказить данные за счет наличия артефактов в ЛДФ-грамме.

9. Эндоскопический зонд для измерения микроциркуляции содержит оптические волокна. Мы рекомендуем не проводить измерения микроциркуляции при изгибе дистальной части фиброгастроскопа более 70-80 градусов. Больший изгиб может привести к обрыву оптических волокон и повреждению зонда. Для удобства измерений рекомендуемая длина выводимой части зонда не должная превышать 4-5 см. Более длинная часть потеряет ригидность и затруднит наведение зонда на тестируемую область, а более короткая часть сократит эндоскопическое поле осмотра фиброгастроскопа.

10 Метод колориметрии, благодаря высокой информативности и объективности, должен применяться в исследовательских целях при эндоскопии желудочно-кишечного тракта.

11 Внедрение метрологии цвета позволяет акцентировать внимание на начальные проявления заболеваний, проявляющихся изменением цвета.

Список основных публикаций по теме диссертации

1 Лечебная эндоскопия в послеоперационном периоде у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами II Вестник хирургии - 1985.- № 8,- С 32- 34. / соавт.' Сахаутдинов В Г., Мурзанов М.М., Хасанов А Г /

2 Поздние осложнения язвенной болезни после операции прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Послеоперационные осложнения в хирургии Тезисы XV конференции хирургов.- Уфа, 1986,- С. 11-12./ соавт.: Хасанов А.Г., Мурзанов М.М./.

3. Ранние осложнения после операции ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки II Послеоперационные осложнения в хирургии Тезисы XV конф хирургов.- Уфа, 1986 - С 7- 8 / соавт.: Хасанов А.Г., Мурзанов М М./

4. Фиброгастродуоденоскопия в оценке отдаленных результатов ушивания прободных гастродуоденальных язв // Вестник хирургии,- 1987.- № 10.- С. 18-21 / соавт.' Сахаутдинов В.Г., Мурзанов М.М., Хасанов А.Г./.

5 Эндоскопический контроль после ушивания перфоративных язв желудка и 12 пк // Клиническая медицина - 1988.- № 11 - С 75-77 / соавт: Сахаутдинов В Г., Хасанов А.Г., Ипполитов Г.Н., Хашаев Р.А./.

6. Осложненные формы язвенной болезни у лиц старческого возраста // Возрастные проблемы патологии,- Тезисы конф,- Уфа, 1988,- с. 133. / соавт.: Хасанов А.Г, Хашаев Р.А./.

7 Эндоскопия в диагностике перфоративных гастродуоденальных язв // Врачебное дело.-1989.- С. 73- 75. / соавт.: Хасанов А.Г, Сендерович Е.И., Нагаев Н.Р., Резбаев А Н./.

8. Экстренная лапароскопия при закрытой травме живота // Вестник хирургии - 1991.- № 4.- С. 54-56 / соавт.: Хасанов А.Г., Ипполитов Г Н., Нагаев Н.Р.

9. Экстренная эндоскопия в диагностике перфоративных гастродуоденальных язв // Вестник хирургии.-1991,- № 6,- С. 28-29. / соавт.: Сахаутдинов В.Г., Хасанов А.Г./.

10 Заворот сальниковых отростков толстой кишки (статья) // Справочник районного хирурга,- Уфа, 1992.- С. 95- 96. / соавт.. Ишимов М С./.

11. Лапароскопическая диагностика и лечение заворота сальниковых отростков толстой кишки // Международный симпозиум "Новые технологии в хирургии". Тезисы докладов.- Уфа, 1994.- С. 78- 79. /соавт.: Тимербулатов В.М., Ишимов М С./.

12 Экстренная лапароскопия в диагностике ургентных заболеваний органов брюшной полости // Международный симпозиум "Новые 'технологии в хирургии". Тезисы докладов,- Уфа, 1994.- С. 79- 81. / соавт.: Сахаутдинов В.Г., Мурзанов М.М., Токаев Г.Э./.

13. Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците: "за" и "против" // Тезисы докладов VIII Всеросс. съезда хирургов,- Краснодар, 1995,- с. 412. / соавт . Нагаев Н Р., Хасанов А.Г./.

14. Экстренная лапароскопия при закрытой травме живота // Тезисы Российской конференции "Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости",- Казань, 1995 - С 99-101 / соавт.. Мурзанов М М , Ишимов М.С /

15 Оперативное лечение заворота сальниковых отростков толстой кишки II Тезисы научной конференции хирургов-гастроэнтерологов "Хирургия органов пищеварительной системы" Таджикистан, Душанбе, 1995 - С. 34- 40 / соавт.: Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г , Гайнутдинов Ф М., Мехдиев Д.И./.

16. Диагностика и лечебная тактика при завороте сальниковых отростков толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, колопроктологии.- 1996 - Том VI, № 3 - С 7780. / соавт.. Тимербулатов В М., Каланов Р.Г., Нагаев Н.Р./.

17 Программируемые санации брюшной полости при перитоните лапарос юмическим и лапароскопическим способами // Тезисы докладов Всероссийскою симпози>ма "Новые техно тогии в чирур! ии" - Уфа 1996-С 112-115 /соавт Тимер<~\ ото в ВМ

Васильев А.Н., Хасанов А Г., Каланов Р Г., Нагаев Н.Р./.

18. Лапароскопическое лечение спаек брюшины // Тезисы докладов Всероссийского симпозиума "Новые технологии в хирургии",- Уфа, 1996.- С. 115- 117 / соавт.: Тимербулатов В.М., Ганцев Ш.Х., Нагаев Н.Р., Сибаев В.М./.

19. Возможность инструментальной диагностики при закрытой травме органов брюшной полости // Тезисы докладов Всероссийского симпозиума "Новые технологии в хирургии".- Уфа, 1996 - С. 325- 327. / соавт.: Хасанов А.Г., Кунафин М.С., Нагаев Н.Р., Фаязов P.P./.

20. Комбинированная малоинвазивная хирургия перфоративной язвы желудка и 12 перегной кишки // Тезисы научно-практической конференции посвященной 25-летию эндоскопической службы РБ,- Уфа, 1997,- С. 93- 94. / соавт.: Хасанов А.Г., Нагаев Н.Р., Сибаев В.М., Мурзанов A.M., Васильев А.Н., Юлдашев З.А./.

21. Лапароскопическая диагностика и лечение брюшинных спаек // Методические рекомендации, МЗ РБ. - Уфа, 1997.- 6 с. /соавт.: Тимербулатов В.М., Каланов Р.Г., Хасанов А.Г.,Нагаев Н.Р., Сибаев В.М./.

22. Малоинвазивные технологии в неотложной абдоминальной хирургии.// Методические рекомендации, МЗ РБ. - Уфа, 1997.- 12 с. /соавт.: Тимербулатов В.М., Каланов Р.Г., Хасанов А.Г.,Нагаев Н.Р., Сибаев В.М./.

23. Лапароскопическое лечение брюшинных спаек и острой спаечной непроходимости // Труды Ассоциации хирургов РБ.- Т. 1,- Уфа, 1997.- С. 144- 145. / соавт.: Нагаев Н.Р., Сибаев В.М., Кунафин М.С./.

24. Радиочастотная ваготомия с вагодеструкцией в хирургическом лечении язвенной болезни 12-перстной кишки // Тезисы докладов 3-й Всероссийской конференции «Новые технологии практической в хирургии»,- Уфа, 1998.- С. 100- 101. / соавт.: Хасанов А.Г., Фаязов Р.Р , Юлдашев З.А., Садритдинов М.А./.

25. Лапароскопия в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости // Тезисы докладов 3-й Всероссийской конференции «Новые технологии практической в хирургии».- Уфа, 1998.-С. 103- 105. / соавт.. Хасанов А Г., Сибаев

B.М., Нагаев Н.Р., Кунафин М.С., Мурзанов A.M./.

26. Ультразвуковая диагностика синдрома кишечной недостаточности в хирургии брюшной полости // Тезисы докладов 3-й Всероссийской конференции «Новые технологии практической в хирургии».- Уфа, 1998 - С. 121- 122. / соавт.. Верзакова И.В., Какаулина Л.Н., Васильев А.Н, Кунафин М.С./.

27. Возможности динамических программируемых лапароскопических санаций брюшной полости при местных и распространенных формах перитонита // Тезисы докладов 3-й Всероссийской конференции «Новые технологии практической в хирургии»,- Уфа, 1998,- С. 85- 86. / соавт.: Хасанов А.Г., Мурзанов А М, Каланов Р.Г., Нагаев Н.Р., Сибаев В.М./.

28 Лапароскопическое лечение различных форм спаечной болезни брюшины // Эндоскопическая хирургия,-1998,- №3,- с. 60. / соавт.: Тимербулатов В М , Хасанов А.Г., Нагаев Н.Р., Сибаев В.М./.

29. Опыт лапароскопической аппендэктомии // Эндоскопическая хирургия - 1998.- №3 -

C. 60- 61. / соавт.: Тимербулатов В.М , Хасанов А.Г., Нагаев Н.Р., Сибаев В М./.

30. Малоинвазивный способ лечения перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки // Эндоскопическая хирургия,- 1998- № 3,- с. 61. / соавт: Тимербулатов В.М, Хасанов А.Г , Фаязов P.P., Юлдашев З.А./.

31. Хелиобактериоз и показатели регионарного кровотока при лечении язвенной боле ¡пью // Материалы VIII тематической сессии Российской группы но изучеиию Helicobacter p>lori.- Уфа. 1999,- С. 59- 60. / соавт. Хасанов A.I . Ilaiaee Н.Р. Шамигулов Ф.Ь . Сабиров I I /.

32. Малоинвазивная хирургия травматических повреждений живота // Тезисы Всероссийской конференции ''Эндоскопически ассистированные операции".-Екатеринбург, 1999 - С. 46- 47. / соавт.: Фаязов P.P., Хасаиов А.Г., Тимербулатов В.М., Нагаев Н.Р., Юлдашев З.А., Шамигулов Ф.В./.

33. Малоинвазивная хирургия: современные возможности и перспективы // Тезисы Всероссийской конференции "Эндоскопически ассистированные операции",-Екатеринбург, 1999.- С. 28- 29. / соавт.: Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Хасанов

A.Г., Каланов Р.Г., Нагаев Н.Р., Сабирзянова Д.Ш., Муслимова С Ю., Акубеков JI.JI., Тимербулатов М.В., Гарипов В.Р./.

34 Радиовагодеструкция с использованием малоинвазивных хирургических технологий в хирургическом лечении перфоративных язв 12-перстной кишки // Тезисы Всероссийской конференции "Эндоскопически ассистированные операции".- Екатеринбург, 1999.- С. 47- 48 / соавт.: Хасанов А.Г., Тимербулатов

B.М., Фаязов P.P., Каюмов Ф.А., Юлдашев З.А., Тимербулатов М.В./.

35. Принципы диагностики и хирургической тактики при травматических повреждениях органов брюшной полости // Методические рекомендации, МЗ РБ. -Уфа, 2000.- 18с. /соавт.: Тимербулатов В.М., Фаязов P.P.,Каланов Р.Г., Хасанов А.Г., Мехдиев Д.И./.

36. Травматические повреждения печени (дианостика, лечение) // Методические рекомендации, МЗ РБ. - Уфа, 2000.-18 с. /соавт.: Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И./.

37. Травматические повреждения поджелудочной железы (диагностиках. Несение, профилактика осложнений // Методические рекомендации, МЗ РБ. - Уфа, 2000.-19 с. /соавт.: Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И./.

38. Травматические повреждения селезенки (диагностика, лечение, профилактика осложнений // Методические рекомендации, МЗ РБ. - Уфа, 2000.- 22 с. /соавт.: Тимербулатов В.М.,Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И./.

39. Оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и профилактики осложнений абдоминальных травм с позиции современных технологий (клинико-экспериментальное исследование) // Здравоохранение Башкортостана,- 2001.- № 1 спец. выпуск "Труды Ассоциации хирурюв Республики Башкортостан",- Т. 5,- С. 35. / соавт.: Фаязов P.P., Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Каюмов Ф А., Егафаров И.Р., Меньшиков З.Ф./.

40. Малоинвазивные технологии при сочетанных травматических абдоминальных повреждениях // Материалы 3го Всеросс. съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия - Москва, 2000 - № 2,- С 97 / соавт Фаязов Р Р , Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г, Нагаев Н.Р., Мрих О.В./. У

41. Малоинвазивные технологии в хирургии травм печени // Сб. тезисов Международной научно-практ конф. гастроэнтерологов "Актуальные проблемы гастроэнтерологии" - Ташкент.- 2000.- С 281- 282. / соавт.: Фаязов P.P., Хасанов , А.Г., Тимербулатов В.М , Каланов Р.Г./

42. Профилактика послеоперационных гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений при травмах органов панкреатодуоденальной зоны // Сб. тезисов Международной научно-практ конф гастроэнтерологов "Актуальные проблемы гастроэнтерологии" - Ташкент - 2000.- С. 284- 285 / соавт . Фаязов Р.Р , Хасанов А Г., Тимербу 1атов В.М /

43. Малоинвазивные технолоши r хирургии гравм печени // Сб тезисов 1"" Международной научно-практ конф ""Хирургия высшич гехнолошй"- Москкп. 2000- С 254 255 / имвт Хаслюв \ Г., Гимербуитп ВМ. Каланов РI Мехдиев Д И

44. Способ хирургического печения травматических повреждений поджелудочной железы // Сб тезисов 1ой Международной научно-практ. конф. гастроэнтерологов "Хирургия высших технологий".- Москва, 2000 - С. 255- 256. / соавт.: Тимербулатов В М. Хасанов А.Г., Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И./.

45 Диагностика и хирургическое лечение травм толстой кишки с применением малоинвазивных технологий // Материалы Респ. сб. научных трудов «Проблемы колопроктологии».- Вып 17- М. 2000.- С. 205-210. / соавт.: Тимербулатов ВМ, Хасанов А.Г., Каланов Р Г , Гайнутдинов Ф.М., Мехдиев Д.И./.

46. Хирургическая тактика при травматических повреждениях поджелудочной железы с позиций современных технологий // Материалы международной научно-практ. конф. "Хирургия некротизирующего панкреатита". - Екатеринбург, 2001,- С. 51- 52 / соавт.: Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Фаязов P.P., Верзакова И.В., Викторов

s В.В./.

47. Ранние минимальноинвазивиые вмешательства, как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита // Материалы международной научно-практ. ксчф. "Хирургия некротизирующего панкреатита". - Екатеринбург, 2001.- С. 73. / соавт.: Тимербулатов В.М., Тариков Р.Н., Сибаев В.М./.

48. Применение лапароскопических операций в диагностике и лечении перитонита // Матер, регион, научно-практ. конф., поев. 25-летию Института последипл. образов. "Актуальные вопросы повы-шения квалиф. врачей и провизоров. Новые технологии в хирургии в медицине" - Уфа,- 2001.- С. 216. / соавт.: Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Нагаев Н.Р., Мурзанов A.M., Кунафин М.С., Бадретдинов А.Ф./.

49. Современные медицинские технологии в хирургии // Матер, регион, научно-практ. конф., поев. 25-летию Института последипл. образов. "Актуальные вопросы повышения квалиф. врачей и провизоров. Новые технологии в хирургии в медицине".-Уфа,- 2001.- С. 217. / соавт.: Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Каланов Р.Г., Фаязов P.P., Нагаев Н.Р., Сибаев В.М./.

50. Современные малоинвазивные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости // Матер, региональной научно-практ. конф., поев. 25-летию Института последипломного образов. "Актуальные вопросы повышения квалификации врачей и провизоров. Новые технологии в хирургии в медицине".-Уфа- 2001 - С 218 / соавт - Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Гарипов P.M., Каланов Р Г, Кунафин М.С., Фаязов P.P., Нагаев Н.Р., Сибаев В.М./

51. Применение метода динамических программируемых лапароскопических санаций брюшной полости при перитоните // Матер региональной научно-практ. конф, поев 25-летию Института последипломного образов. "Актуальные вопросы

1 повышения квалификации врачей и провизоров. Новые технологии в хирургии в

медицине" - Уфа - 2001.- С. 223. / соавт.: Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г, Фаязов P.P., Каланов Р.Г., Гайнутдинов Ф.М., Мехдиев Д.И./.

52. Хирургическая тактика при сочетанных абдоминальных травмах с позиции малоинвазивных технологий перитоните // Матер, региональной научно-практ. конф, поев 25-летию Института последипломного образов "Актуальные вопросы повышения квалификации врачей и провизоров. Новые технологии в хирургии в медицине" - Уфа,- 2001 - С. 231. / соавт.: Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Мехдиев Д И, Гайнутдинов Ф.М., Багаутдинов Ф.З./.

53. Малоинвазивные хирургические технологии в диа!ностике и лечении пострадавших с юракоаб юминальными ранениями // Материалы региональной научно - практ конф . поен 2^-летию И110 "Актуа 1ьные вопросы повышения квалификации врачей и провизора Новые технологии к хирургии в медицина - Уфа - 2001 - С 247 / cojbi • Хас шов А 1 . Фаяюв P.P., Мехдиев Д.И , Ьагауишюв Ф.З., Хайр>ллин Р 1 /

54. Лапароскопическое лечение и профилактика послеоперационной спаечной болезни брюшины // Всероссийская конф. "Новые технологии в хирургии" Симпозиум Ассоциации колопроктологов России " Реабилитация стомированных больных. Тезисы докладов,- Уфа, 2001.- С. 57- 58. / соавт.: Гарипов РМ., Кунафин М.С., Сибаев В.М., Нагаев Н.Р., Бадретдинова А.Ф., Сагитов Р.Б./.

55. Ранние минимально инвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита // Всероссийская конф. "Новые технологии в хирургии". Симпозиум Ассоциации колопроктологов России " Реабилитация стомированных больных. Тезисы докладов,- Уфа, 2001,- С. 62. / соавт.: Гарипов P.M., Сибаев В.М./.

56. Лапароскопическая диагностика и лечение острой спаечной кишечной непроходимости // Всероссийская конф. "Новые технологии в хирургии". Симпозиум Ассоциации колопроктологов России " Реабилитация стомированных больных. Тезисы докладов.- Уфа, 2001,- С. 76- 77. / соавт.: Кунафин М.С., Сибаев В.М., Гарипов P.M., Нагаев Н.Р., Мурзанов A.M./.

57. Применение лапароскопических операций в диагностике и лечении перитонита // Всеросс. конф. "Новые технологии в хирургии". Симпозиум Ассоциации колопроктологов России " Реабилитация стомир. больных. Тезисы докладов,- Уфа, 2001 - С. 138- 140. / соавт.: Нагаев Н.Р., Мурзанов А М , Сибаев В.М., Бадретдинов АФ/.

58. Современные медицинские технологии в хирургии // Всероссийская конф "Новые технологии в хирургии". Симпозиум Ассоциации колопроктологов России " Реабилитация стомированных больных. Тезисы докладов,- Уфа, 2001,- С. 140- 142. / соавт.: Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Гарипов Р М., Каланов Р.Г., Кунафин М.С., Фаязов P.P., Нагаев Н.Р., Сибаев В.М./.

59. Современные малоинвазивные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости // Всеросс. конф. "Новые технологии в хирургии". Симпозиум Ассоциации колопроктологов России " Реабилитация стомированных больных. Тезисы докладов,- Уфа, 2001.- С. 142- 144 / соавт.: Тимербулатов В.М., Хасанов

A.Г., Гарипов P.M., Каланов Р.Г., Кунафин М.С., Фаязов P.P., Нагаев Н.Р., Сибаев

B.М./.

60. Малоинвазивная хирургия трансабдоминальных ранений // Материалы Всеросс. научно-практ. конф. "Новые технологии в медицине",- Саратов, 2001,- С. 281- 282. / соавт.: Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Мехдиев Д.И., Фаязов P.P., Багаутдинов Ф.З., Хайруллин Р.Т./.

61. Малоинвазивная хирургическая тактика при сочетанной абдоминальной травме // Материалы Всеросс. научно-практ. конф. "Новые технологии в медицине".-Саратов, 2001 - С. 290- 291. / соавт.: Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Мехдиев Д.И., Гайнутдинов Ф М., Багаутдинов Ф.З, Хайруллин Р.Т./

62. Минимальноинвазивные методы в хирургическом лечении острой спаечной непроходимости // Материалы 4-го Российского научного форума «Хирургия-2002»- М . 2002 - С. 210-211. / соавт.- Тимербулатов В.М , Сибаев В.М., Гарипов Р.М , Нагаев Н Р., Сагитов Р.Б., Бадретдинов А.Ф., Сабиров Т.Т./.

63 Минимальмо-инвазивная хирургия: современные во!можности и перспективы // Медицинская наука - здравоохранению Сборник научных трудов, посвященный 70-летию Ы'МУ- Уфа, 2002- С 184-188 / соавт.' I имербулатов В М., I арипов I1 М . Хасанов А.Г., Каланов Р.Г.. Фаязов Р Р Сибаев В М , Кунафин М С /

64 Эндоскопически асисстированные операции при перфоративных дуоденальных н<ва\ ' Мл сриалы XX съезда хирургов Украины - Т I Герноио ib «Укрмедкнига» J 002 - 80-к: / соавг: Хасанов A.I . Фаязов I1 Р /

i

47

65 Современные подходы в хирургической тактике открытых абдоминальных повреждений // Сборник материалов Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию И.А.Сафина «Актуальные проблемы гепатологии»,- Уфа, 2002.-С. 288290. / соавт.: Хасанов А.Г., Фаязов P.P., Каланов Р.Г., Викторов В.В., Садритдинов М.А./.

66. Мияимально-инвазивная хирургия проникающих абдоминальных ранений // Материалы международного конгресса хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии», Том 2 - Петрозаводск,- 2002 - С. 180181. / соавт.: Тимербулатов В.М., Хасанов А Г., Садритдинов М.А , Викторов В.В /.

67. Миниинвазивные и органосберегающие операции при травмах живота // Хирургия.-2002.- № 4,- С. 29- 33. / соавт.: Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Каланов Р.Г., Тимербулатов М.В./.

68. Метрология цвета при эндоскопических исследованиях слизистых оболочек // 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 2426 апреля 2002 г. - С. 314-316. / соавт. : Сагитов Р.Б./.

69. Неинвазивные и минимально-инвазивные технологии в хирургической тактике при торакоабдоминальных ранениях // 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 24- 26 апреля 2002 г. - С. 378- 380. / соавт.: Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Викторов В.В./.

70. Хирургическая тактика при проникающих абдоминальных ранениях с позиции минимально-инвазивных технологий // 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 24- 26 апреля 2002 г.- С. 391- 393. / соавт.: Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р , Хасанов А.Г., Викторов В.В./.

71. Определение травматичности оперативного доступа в абдоминальной хирургии // Всеросс научно-практич. конф хирургов, поев. 200- летию Кавказских минеральных вод «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты -Кисловодск, 2003,- С 97-98. / соавк- Тимербулатов В..M, Сибаев В М., Нагаев Н.Р Сагитов Р.Б., Бадретдинов А.Ф., Сабиров Т.Т./.

72. Комбинация минимальноинвазивных методов в лечении деструктивного панкреонекроза // Всеросс. научно-практич. конф. хирургов, поев. 200- летию Кавказских минеральных вод «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты,- Кисловодск, 2003,- С. 127. / соавт.: Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Сибаев В.М., Нагаев Н.Р., Бадретдинов А.Ф., Сагитов Р.Б., Сабиров Т.Т./.

73. Современные подходы в хирургической тактике открытых абдоминальных повреждений // Всеросс. научно-практич. конф. хирургов, поев. 200- летию Кавказских минеральных вод «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты.- Кисловодск, 2003.- С. 166-167. / соавт.: Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Каланов Р.Г., Сибаев В.М./.

74. Минимально-инвазивная хирургия перфоративных дуоденальных язв // Всеросс. конф. хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», 25- 26 сентября 2003 г.- Саратов, 2003 - С 83. / соавт.: Хасанов А.Г., Фаязов P.P., Каланов Р.Г., Сибаев В.М./.

75 Определение цвета слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в объективизации эндоскопических исследований и отражении динамики патологических состояний // Злравоохранение Башкортостана.- 2004,- Т. 8 - С 3137. / соавт.: Хасанов А.Г., Caiитов Р.Ь Сибаев В M , Фаязов Р.Р, Нагаев HP,

Бадретдинов А.Ф., Сабиров Т.Т./.

76. Минимально-инвазивные технологии в хирургической тактике при открытых абдоминальных повреждениях // Здравоохранение Башкортостана,- 2004,- Т. 8.- С. 41- 45. / соавт.: Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Сибаев В.М., Сагитов Р.Б., Ханова Л.Ф./.

77. Минимально-инвазивные технологии в диагностике и лечении осложнений в раннем послеоперационном периоде // Здравоохранение Башкортостана,- 2004,- Т. 8.- С. 48- 50. / соавт.: Бадретдинов А.Ф., Хасанов А.Г., Сагитов Р.Б., Сибаев В.М., Нагаев Н.Р./.

78. Совершенствование методов эндокоспически-ассистированных комбинированных операций в абдоминальной хирургии // Здравоохранение Башкортостана.- 2004.- Т. 8,- С. 60-63. / соавт.: Сибаев В.М., Сагитов Р.Б., Гарипов P.M., Фаязов P.P., Нагаев Н.Р./.

79. Актуальные вопросы лапароскопических и комбинированных операций // Здравоохранение Башкортостана.- 2004,- № 4.- С. 10- 11. / соавт.: Тимербулатов В.М., Сибаев В.М., Фаязов P.P., Кунафин М С., Нагаев Н.Р., Сагитов Р.Ь., Валиев Н.Р./.

80. Оптимизация методов диагностики острого аппендицита // Здравоохранение Башкортостана,- 2004,- № 4.- С. 35. / соавт: Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Нагаев Н.Р., Сибаев В.М., Сагитов Р.Б., Сабиров Т.Т., Валиев Н.Р./.

81. Применение метрологии цвета в диагностике острого аппендицита при лапароскопии // Здравоохранение Башкортостана.- 2004,- № 4,- С. 36. / соавт: Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Нагаев Н.Р., Сибаев В М., Сагитов Р.Б., Сабиров Т.Т., Валиев Н.Р./.

82. Определение цвета при патологических изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение Башкортостана - 2004.- № 4.- С. 120. / соавт.: Хасанов А.Г., Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Сагитов Р.Б., Сибаев В.М., Нагаев Н.Р., Сабиров Т.Т., Валиев Н.Р./.

83. Совершенствование методов эндоскопически ассистировапных (комбинированных) операций в абдоминальной хирургии // Здравоохранение Башкортостана,- 2004.- № 4,- С. 141. / соавт.: Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Нагаев Н.Р., Сибаев В.М., Сагитов Р.Б., Валиев Н.Р., Сабиров Т.Т./.

84. Определение цвета (метрология цвета, колориметрия) слизистой оболочки при видеоэндоскопических исследованиях // Каталог 2-ой инновационной ярмарки.- Н. Новгород, 29-30 апреля, 2004.- С. 240- 241. / соавт.: Тимербулатов В.М., Хасанов

A.Г., Сибаев В.М., Сагитов Р.Б /.

85. Совершенствование методов эндоскопически-ассистированных (комбинированных операций) в абдоминальной хирургии // Каталог 2-ой инновационной ярмарки.- Н. Новгород, 29-30 апреля. 2004 - С 242- 243. / соавт.: Тимербулатов В.М., Сибаев

B.М.,Фаязов P.P., Сагитов Р.Б /

86. Мини-инвазивная хирургическая тактика у пострадавших с сочетанными абдоминальными повреждениями // Материалы конф. «Восстановительные и органосберсгающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века».-Москва, 2004,- С. 121. / соавт.: Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Хасанов А.Г, Тимербулатов М.В., Мустаев X Г /.

87 Возможности и перспективы минимально-инвазивной хирургии травматических повреждений живота // Материалы конф. «Восстановительные и органосберегающие техноло! ии главный путь развития хирургии XXI века»,-Москва. 2004.- С. 125 / соанг Фаязов Р Р . Хасанов А.Г., Тимербулатов М В . Мустаев Х.Г /.

88 Комбинированные миниинвашвные операции при остром аппендиците - Весгник

Москва, 2004.- С. 125. / соавт.: Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Тимербулатов М.В., Мустаев Х.Г./.

88. Комбинированные миниинвазивныс операции при остром аппендиците // Вестник НГУ.- Новосибирск, 2004. - Т.2.- №3 - С. 26-31 /соавт.: Тимербулатов В.М., Сибаев В.М., Кунафин М.С., Сагитов Р.Б./.

89. Комбинированные миниинвазивные операции при гастродуоденальных язвах //Вестник хирургии. - 2004. - № 6 - С.64-67 /соавт.: Тимербулатов В.М, Сибаев В.М., Сагитов Р.Б., Фаязов P.P./.

90. Малоинвазивные технологии в хирургии абдоминальных повреждений //Пособие для врачей.- Уфа. - 2004. - 55 е./ соавт,- Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Хасанов А.Г./.

Монографии

1. Хирургия абдоминальных повреждений. Уфа, 2002. - Изд-во БГМУ. - 254 с.(соавт. Хасанов А.Г., Фаязов P.P., Тимербулатов М.В., Каюмов А.Ф.)

2. Ишемически-реперфузионные механизмы развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Уфа, 2004. - Изд-во ПЛ-1,- 104 с. (соавр. Хасанов А.Г., Садретдинов М.А., Тимербулатов М.В., Каюмов Ф.А., Юлдашев З.А., Шайбаков Д.Г.).

3. Хирургия абдоминальных повреждений. Москва, 2005 - Изд-во МЕДпресс-информ,- 255 с. (соавт. Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Тимербулатов М.В.).

Изобретения

1. Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Патент на изобретение № 2148955 от 20.05.2000 г. // Тимербулатов В.М , Хасанов А.Г., Фаяззов P.P., Гимранов Р.К., Шамигулов Ф.Б.

2. Способ наложения терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при травматических повреждениях поджелудочной железы. Патент на изобретение № 2194461 от 20.12.2002 г. // Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Хасанов А.Г., Каланов Р.Г., Андреев П.П., Мрих О.В., Багаутдинов В.З.

3. Колориметрия слизистых оболочек при видеоэндоскопических исследованиях. Патент на изобтерение № 2226071 от 27 03/2004 г. // Тимербулатов В.М , Хасанов

A.Г., Сагитов Р.Б., Сибаев В.М,

4. Способ минимальноинвазивного доступа для операций в обдоминальной хирургии и гинекологии и устройства для его осуществления. Панетн на изобретение № 2250753 от 27.04.2005 г. // Сибаев В.М., Сагитов Р.Б., Акмаев O.K., Тимербулатов

B.М.,Хасанов А.Г., Фаязов P.P.

5. Способ оценки ишемии методом колориметрии серозных оболочека при видеоэндоскопических исследованиях. Решение о выдаче патента на изобретение № 2004123261/14(025027) от 23.08.2005 г. // Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Сибаев В.М., Саги тов Р.Б., Фаязов P.P., Каланов Р.Г., Кунафин М.С.

6. Способ оценки воспалительной реакции методом колориметрии серозных обоолочек при видеоэндоскопических исследованиях. Решение о выдаче патнета на изобретение № 2004123263/14 (025029) от 23.08.2005 г. // Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Сибаев В М., Сагитов Р.Б., Фаязов P.P., Каланов Р.Г., Кунафин С.С

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧС - амплитудно-частотный спектр ГДЗ - гастродуоденальная зона ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции (условные единицы)

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

OA - острый аппендицит

ОБП - органы брюшной полости

ОГК - органы грудной клетки

ОСКН - острая спаечная кишечная непроходимость

ОЭЯП - острые эрозивно-язвенные поражения

ПМ - показатель микроциркуляции (перфузионные единицы).

СКО - среднее квадратичное отклонение (%)

СРО - свободно радикальное окисление

СС - светосумма

ТАП - травматические абдоминальные повреждения

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

Cv - коэффициент вариации

Ст - сосудистый тонус (условные единицы)

HP - Helicobacter pylori

Fv - частота флаксмоций

RGB - система цветоизмерения (Red, Green, Blue)

Уразбахтин Ильдар Мидхатович

Эндоскопические методы и миниинвазивные технологии в диагностике и комплексном лечении неотложных заболеваний и травм органов брюшной полости (клинико-экспериментальные исследования)

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 25.09.2005 г. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/|6. Усл.-печ. л. 3,2. Уч.-изд. 3,5. Тираж 100 экз Заказ № 312.

450000. г Уфа ул. Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башкирский i осу дарственный медицинский университет РОС ЗДРАВА»

РНБ Русский фонд

2006-4 15188

Актуальность проблемы. Характерной особенностью медицинской науки за последние десятилетия является широкое внедрение в клиническую практику мининвазивных технологий [11, 105, 235, 230]

Развитие эндоскопических и миниинвазивных технологий в хирургии за последние 20 лет коренным образом изменило взгляды и подходы к лечению многих заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Широкие диагностические возможности лапароскопии, минимальная травматичность, ранняя реабилитация больных и незначительное количество осложнений делают эндохирургический метод ценным не только для плановой, но и для экстренной хирургии. Улучшение результатов диагностики и лечения экстренной хирургической патологии является актуальной задачей на современном этапе [22, 37, 48, 127, 160].

В настоящее время в неотложной хирургии разработка методов выполнения операций лапароскопическим способом находится на стадии становления. Это требует четких рекомендаций по использованию лапароскопических технологий в неотложной хирургии [46, 72].

Трудностями своевременной постановки клинического диагноза приводящих к тактическим ошибкам и, самое главное, запоздалому оперативному вмешательству. С другой стороны гипердиагностика, особенно при сочетанной патологии и тяжелой травме нередко приводит к неоправданной лапаротомии [21, 70, 181].

Современные лапароскопические технологии получают в последние годы все большее распространение в лечении больных с ургентной патологией органов брюшной полости, ранениями и травмами живота. Накапливается опыт применения неотложной лапароскопии, отрабатываются методические аспекты, улучшаются результаты диагностики и лечения [22,

Несмотря на это значительная часть вопросов к настоящему времени остается нерешенной, притом, что неотложная лапароскопическая хирургия

105]. представляет наиболее сложный раздел эндовидеохирургии [11, 46, 375].

В имеющейся литературе отсутствуют четкие рекомендации по применению лапароскопических методов в системе неотложной хирургической помощи [34]. Кроме того, не отработана сама система оказания неотложной помощи с применением существующих методов эндовидеохирургии. Необходимость решения комплекса организационных, лечебных, методических и целого ряда других вопросов неотложной лапароскопической хирургии стала очевидной [49, 72, 75, 160, 235]. В первую очередь, это ощущается при внедрении лапароскопических методов в ургентную хирургию, в связи с отсутствием директивных указаний, организационной методической литературы по вопросам оказания неотложной лапароскопической помощи [21,32,75].

Широкое внедрение мипиинвазивпых хМетодов в ургентную хирургию также затруднено с необходимостью решения сложных организационных вопросов приобретения дорогостоящего оборудования, подготовки высококвалифицированных специалистов, организации круглосуточного ведения диагностического лечебного процесса [108]. Более того, подавляющее большинство эндоскопических операций, выполняемых сегодня г во всем мире, еще не имеют четкого теоретического обоснования хирургических приемов, тактики, особенностей доступа, топографо-анатомических аспектов вмешательства [46]. Другой важной особенностью применения эндоскопической методики является опосредованная визуализация обьекта операции. Предварительные исследования показали, что наиболее четкого и детального отображения основных зон интереса можно добиться путем оптимального сосредоточения отдельных RGB-составляющих. В этой связи есть все основания предположить, что преобразования и компонентный анализ эндоскопических изображений станут в скором времени одной из областей предметного интереса хирургов и специалистов по компьютерному программному обеспечению [66].

Высокая разрешающая способность современных эндоскопических ^ 2 видеосистем позволяет определить мельчайшую структуру слизистой и серозной оболочек при видеоэндоскопических исследованиях не только наличие органической патологии, а определить тонкие изменения, происходящие вокруг. При этом значительно возрастает поток информации, требующий правильной интерпретации. Адекватная оценка такой информации является диагностически ценной для понимания происходящих патологических изменений, и для выбора оптимального консервативного и оперативного лечения. Сложность заключается именно в объективизации полученных данных. Информативность видеоэндоскопических исследований напрямую связана с интерпретацией видимого изображения. [46].

В последние 30-40 лет медицина приобрела для широкого употребления множество методов диагностики различных заболеваний, в том числе с четкой документацией тех или иных изменений в организме больного. Однако, постоянно встречаются трудности и ошибки в интерпретации получаемых данных при диагностике различных заболеваний. Это утверждение касается и гибкой эндоскопии, когда ошибки допускают не только молодые врачи, осваивающие новые технические достижения, но нередко и специалисты, обладающие значительным врачебным и исследовательским опытом [201].

Сама методика эндоскопического исследования зависит от субъективного восприятия врача, его квалификации, опыта, а также индивидуального световое приятия. Это в первую очередь касается оценки слизистой и серозной оболочек органов брюшной полости. Большинство возникающей патологии проявляется на начальном этапе именно с изменения цвета, а некоторые патологические изменения характеризуются и диагностируются только на основе изменения цвета слизистой и серозной оболочек. Представляет огромный научно-практический интерес особенно цвета при различных расстройствах микроциркуляции при патологических изменениях слизистой и серозной оболочек. Сама слизистая и серозная оболочки являются полупрозрачной субстанцией и окрашиваются под 3 воздействием изменения микроциркуляторного русла. Другим не менее важным аспектом является изучение динамики цвета при различных патологических состояниях и проведение контроля за эффективностью лечения. Затруднения интерпретации эндоскопической картины могут возникнуть при острой спаечной кишечной непроходимости (степень ишемии и некроза стенки кишки); при остром аппендиците (первичные и вторичные изменения); при перитоните (выраженность и распространенность воспалительной реакции), при осложненной гастритассоциированной язвенной болезни (выбор оптимального хирургического метода лечения в зависимости от степени воспаления слизистой оболочки желудка).

Таким образом, объективизация визуальной картины патологических процессов при эндоскопических исследованиях в неотложной хирургии остается актуальной проблемой, требующей безотлагательного решения.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения больных с экстренными заболеваниями и травмами органов брюшной полости с применением объективизированных эндоскопических и миниинвазивных технологий.

Задачи исследования:

1. На основе ретроспективного анализа изучить результаты применения эндоскопических и миниинвазивных технологий в диагностике и лечении ургентных заболеваний и травм органов брюшной полости.

2. Разработать способы оценки неотложных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости на основе колориметрических и микроциркуляторных методов и определить их диагностическую значимость.

3. На основе разработанных методов создать лечебно-диагностическую программу последовательности применения эндоскопических и 4 миниинвазивных методов в диагностике и лечении неотложных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости.

4. Проанализировать клиническую эффективность внедрения разработанной программы лечения неотложных заболеваний и травм органов брюшной полости.

5. Изучить возможность выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости с использованием комбинированных миниинвазивных технологий.

6. Выявить наиболее типичные возможные ошибки и осложнения применения миниинвазивных технологий в лечении ургентных заболеваний и травм органов брюшной полости и разработать комплекс мероприятий для их предотвращения.

Научная новизиа исследования. Впервые на клиническом материале и в эксперименте разработана и изучена методика измерения цвета (метрология или колориметрия) слизистых и серозных оболочек органов брюшной полости, позволяющая получить объективную визуализацию при эндоскопических исследованиях. Впервые определены количественные критерии оценки метрологии цвета и микроциркуляции при патологических изменениях и прослежена динамика в процессе проводимого лечения. Впервые внедрена техника комбинированных операций в абдоминальной хирургии и устройство для их выполнения. Установлены количественные критерии метрологии цвета и микроциркуляции в зависимости от степени деструкции червеобразного отростка позволяющие проведение дифференциальной диагностики острого катарального и вторичного аппендицита. Впервые на большом клиническом материале обоснована возможность использования комбинированных эндоскопических миниинвазивных технологий в хирургическом лечении ургентных заболеваний и травм органов брюшной полости. На основании 5 функциональных изменений микроциркуляторного русла желудка и двенадцатиперстной кишки в эксперименте сформулирована новая концепция патогенеза эрозивно-язвенных поражений осложненных форм неотложных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Установлено, основой развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки являются ишемически-реперфузионные механизмы. Разработанная лечебно-диагностическая программа основана на применение определенной последовательности эндоскопических и миниинвазивных технологий, что позволяет повысить эффективность диагностики и лечении при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости.

Практическая ценность работы. Впервые в хирургическую практику оценки патологических процессов органов брюшной полости введен новый количественный показатель - Цвет и метод его определения - колориметрия (метрология) необходимые для оценки изменений серозных и слизистых оболочек. Использование колориметрии позволяет объективизировать патологические изменения в слизистой и серозной оболочках, оценить степень их активности, количественно отразить динамику проводимого лечения и, тем самым, улучшить эндоскопическую диагностику патологических изменений. Метрология цвета и лазерная доплеровская флоуметрия при сложных случаях позволяют провести дифференциальную диагностику ургентных заболеваний органов брюшной полости, снижая тем самым число необоснованных лапаротомий и конверсии. На основании данных методов разработана программа выполнения определенной последовательности действий эндоскопических и миниинвазивных технологий направленная на улучшение диагностики и лечения больных с неотложными заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости. Разработанный троакар-ретрактор позволяет улучшить выполнение миниинвазивной операции без применения широкой лапаротомии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение показателя «цвет» является надежным объективным критерием в оценке состояния слизистой и серозной оболочек органов брюшной полости при патологических изменениях.

2. На основе метрологии цвета разработаны способы оценки воспалительной реакции и способ оценки ишемии слизистых и серозных оболочек позволяющие произвести количественную оценку и повысить достоверность эндоскопической картины при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости. На основе измерений цвета при повторных исследованиях объективно отразить их динамику.

3. Микроциркуляция имеет характерные типы изменений при разных патологических процессах и влияет на формирование цвета слизистой и серозной оболочек органов брюшной полости.

4. Метрология цвета и лазерная доплеровская флоуметрия являются эффективными методами миниинвазивной диагностики неотложных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной

ПОЛОСТИ.

5. Обоснована возможность использования комбинированных эндоскопических миниинвазивных технологий в хирургическом лечении ургентных заболеваний и травм органов брюшной полости.

6. Предложена новая концепция развития эрозивно-язвенных поражений при осложненных формах неотложных заболеваний и травм органов брюшной полости.

Внедрение в практику. Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты проведенных исследований внедрены в практику эндоскопического и хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г.Уфы. Разработанные нами проекты «Способ комбинированных операций в абдоминальной хирургии и гинекологии и устройство для его 7 выполнения», «Способ определения цвета слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопических исследованиях» в 2004 году были удостоены дипломом II степени и включены в промышленный каталог 2-й Федеральной Нижегородской ярмарки по новым технологиям и инновациям. В 2005 году за эти же проекты группа разработчиков отмечена дипломом конкурса инновационных проектов РБ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на проблемной комиссии по хирургии Башкирского государственного медицинского университета в 1998 г., на заседаниях Ассоциации хирургов РБ в 2001, 2002, 2003, 2004, 2005 г.г.; на 2-ом Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в хирургии» (г.Уфа, 20-22 июня 1996 г.); на 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» и пленума проблемной комиссии РАМН «Колопроктология» и правление Ассоциации колопроктологов России (г.Уфа, июнь 1998 г.; на Всероссийской конференции «Эндоскопически-ассистированные операции (г.Екатеринбург, сентябрь 1999 г.); на 3-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г.Москва, февраль 2000г.); па 6-м Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г.Москва, 24-26 апреля 2002 г.), на 6-й Всероссийской конференции хирургов (г.Уфа, 26-27 мая 2004 г.); на научно-практической конференции хирургов России (г.Санкт-Петербург, 3-4 июня 2004 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 90 научных работ, в том числе 18 статей в центральной печати, 8 методических рекомендаций, 3 монографии, получены 6 патентов РФ на изобретения.

ВЫВОДЫ:

1. На основании ретроспективного анализа за 10 лет удельный вес экстренной хирургической патологии и травм ОБП составил 71% в структуре абдоминальной хирургической патологии. Необходимость в проведении экстренных ФЭГДС возникла в 31,5% случаев, экстренных лапароскопий — 22%. Применение эндоскопических методов диагностики и миниинвазивных технологий позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 7,1 % до 1,7%.

2. Разработанные диагностические методы на основе колориметрии и лазерной доплеровской флоуметрии слизистых и серозных оболочек, повысили достоверность эндоскопических исследований при ургентных заболеваниях органов брюшной полости до 98,5%. Применение метода лазерной доплеровской флоуметрии и разработанных на его основе микроциркуляторных кривых патологических изменений слизистой оболочки желудка позволют осуществлять мониторирование эрозивпо-язвепных поражений, прогнозировать течение этого состояния, возникновение кровотечений.

3. При ОСКН применение микроциркуляторных исследований позволяет объективно на основе количественных данных заключать наличие ишемии кишечной стенки, устанавливать восстановление микроциркуляции при устранении причины непроходимости, заключать о некрозе кишечной стенки и определять границы некроза.

4. На основе микроциркуляторных данных были разработаны схемы дифференциальной диагностики катарального и вторичного изменения червеобразного отростка: «Показатель воспаления аппендикса» - ПВА и «интегральный показатель воспаления» - ИПВ. Дифференциальная значимость этих показателей достигла 95,5%, что позволило в итоге сократить число необоснованных аппендэктомий.

5. При перитоните для объективной картины наряду с визуальным определением воспалительных характеристик необходимо учитывать степень микроциркуляторных расстройств. Экспериментальным путем было определено, что обязательная необходимость в дренировании возникает при значениях показателя микроциркуляции ПМ 7,0 < пф.ед. клинически это соответствовало выраженной гиперемии с фибринозными наложениями, инфильтрацией и утолщением брюшины. При значениях ПМ в интервале 7,1-14,5 пф.ед. дренирование выполнялось периодически обычно одной дренажной трубкой. При значениях ПМ>14,5 пф.ед. дренирование не выполнялось.

6. Разработанная программа последовательности диагностических и хирургических мероприятий при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости позволила увеличить удельный вес использования миниинвазивных хирургических технологий в тактике ведения больных с 23% до 32% а при применении в диагностике и лечении острого аппендицита и острой спаечной кишечной непроходимости до 68%. Применение разработанной программы позволило снизить среднее пребывание больного в стационаре на 40%, частоту диагностических ошибок до 45% и частоту необоснованных лапаротомий с 26% в 1994г до 14% в 2003 году.

7. Выполнение комбинированных миниинвазивных операций при неотложных заболеваниях и травматических повреждениях органов брюшной полости позволило избежать ненужной лапаротомии в 12% случаев, чему способствовало применение разработанного устройства троакар-ретрактора.

8. Сформулирована новая концепция патогенеза эрозивно-язвенных поражений осложненных форм неотложных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости на основании микроциркуляторных исследований в эксперименте. Установлено, основой развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки являются двухэтапные процессы ишемии-реперфузии.

9. Выявленный феномен «снижающихся пирамид» заключается в периодичности осложнений связанных с этапами освоения методики миниинвазивного оперирования, приходом новых специалистов, расширением ассортимента миниинвазивных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В диагностически затрудненных случаях с целью установления объективной эндоскопической картины неотложных заболеваний органов брюшной полости применять методы колориметрии и лазерной доплеровской флоуметрии слизистой и серозной оболочек согласно разработанной последовательности лечебно-диагностических мероприятий.

2. Метод колориметрии серозных оболочек должен быть обязательным критерием в комплексе диагностики острого аппендицита, ОСКН.

3. Для выполнения комбинированных миниинвазивных операций больным с неотложными заболеваниями и травмами органов брюшной полости применять разработанный троакар-ретрактор, позволяющий сократить число конверсий к широкой лапаротомии.

4. Применение эндоскопических методов диагностики и миниинвазивных технологий требует организации круглосуточного оказания эндоскопической помощи и наличия соответствующего оборудования и инструментария.

5. При организации эндохирургической службы принимать во внимание феномен «снижающихся пирамид» связанных с этапами освоения новых способов оперирования, расширения ассортимента выполняемых миниинвазивных операций и обеспечить преемственность обучения и выполнения необходимого диапазона эндоскопических методов диагностики и миниинвазивных оперативных вмешательств.

6. Исследования микроциркуляции как при внутрипросветной эндоскопии, так и при лапароскопии должны осуществляться больным со стабильной гемодинамикой. Больным с гемошоком и активным кровотечением проводить исследования микроциркуляции противопоказано. Во-первых, есть прямая угроза жизни больному, во-вторых, результаты исследований не будут объективными (нарушение центральной гемодинамики).

7. Для адекватного измерения микроциркуляции слизистых оболочек на ФГДС необходима бригада из двух врачей - первый проводит фиброгастроскопию и отвечает за наведение зонда на исследуемую область, второй работает на базовом блоке аппарата JIAKK и отвечает за регистрацию ЛДФ-сигнала и получение ЛДФ-грамм, анализ и сохранение полученных данных. Для проведения микроциркуляторных исследований серозных оболочек органов брюшной полости также необходима бригада из двух врачей. Первый выполняет лапароскопию и наведение зонда на исследуемую область, второй отвечает за регистрацию показателей, сохранение ЛДФ-грамм на базовом блоке анализатора капиллярного кровотока.

8. Время снятия ЛДФ-граммы с тестируемой области при ФГДС не должно быть меньше чем 30 секунд так как меньший интервал времени может исказить данные за счет наличия артефактов в ЛДФ-грамме. Интервал более 60 секунд удлиняет общее время исследования, что вызывает дискомфорт и негативное отношение пациента к исследованию. Время снятия ЛДФ-граммы с тестируемой области при лапароскопии не должно быть меньше чем 1 мин, так как в отличие от внутрипросветной эндоскопии больной находится под наркозом и не испытывает дискомфорта от исследования. Большее время снятия ЛДФ-граммы приводит к увеличению длительности лапароскопии, а меньший интервал времени может исказить данные за счет наличия артефактов в ЛДФ-грамме.

9. Эндоскопический зонд для измерения микроциркуляции содержит оптические волокна. Мы рекомендуем не проводить измерения микроциркуляции при изгибе дистальной части фиброгастроскопа более 70-80 градусов. Больший изгиб может привести к обрыву оптических волокон и повреждению зонда. Для удобства измерений рекомендуемая длина выводимой части зонда не должная превышать 45 см. Более длинная часть потеряет ригидность и затруднит наведение зонда на тестируемую область, а более короткая часть сократит эндоскопическое поле осмотра фиброгастроскопа.

10.Метод колориметрии, благодаря высокой информативности и объективности, должен применяться в исследовательских целях при эндоскопии желудочно-кишечного тракта.

11 .Внедрение метрологии цвета позволяет акцентировать внимание на начальные проявления заболеваний, проявляющихся изменением цвета.