Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая ретроградная панкреатохоланогиография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия в диагностике и лечении холангита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н.А.СЕМАШКО

На правах рукописи

ФРОЛОВ СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

УДК - 616.367-003.7-089.48

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХОЛАНГИТА

14.00.27 - Хирургия

А втореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 3 Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко.

Научный руководитель:' - заслуженный деятель науки

Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.В.Родионов

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор И.И.Затевахин - доктор медицинских наук, профессор Р.Х.Васильев

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится "_"_199_г. в 14 часов на заседании специализированного ученого Совета Д.084.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семашко.

Адрес: 103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Автореферат разослан "_"_1992 г.

Ученый секретарь Специализированного ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор И.В. Ярема

ОБЩАЯ- ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый холангит является паи» более грозным осложнением холедохолитиаза и стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки. Следствием хо-лангита нередко становятся абсцессы печени и печеночно-почечная недостаточность, резко ухудшающие прогноз заболевания (Б.В.Петровский с соавт., 1981, 1984; А.А.Хачат-рян, 1981; А.А.Шалимов с соавт., 1982; Э.И.Гальперин с соавт., 1983; 1988; В.В.Родионов с соавт., 1984; В.С.Зем-сков с соавт., 1986; В.К.Гостищев с соавт., 1987, 1991; ReynoLdS в.М. , Bargan E.L. , 1959; GrLenn F. , Hoacby F.G. , lgei; Houpert АЯ, etaL , 1967; <SaiK R.p. , 1975; T). VJurbS , 1982; KinööhitQ H.etal 1984; G-ogei H./d. , 1987).

Многочисленные исследования, проводимые в области лечения холангита, свидетельствуют о том, что летальность при остром холангите остается высокой и колеблется от 9,3% до 60% (А.А.Шалимов, 1975; Б.В.Петровский с соавт., 1981, 1984; Н.С.Богомолова с соавт.» 1987; Dauy R.W. , Linde man er /. , 1969 % HILL Cr. , 1980), а при отсутствии лечения эти больные умирают з 1С0% (G-ogeL и./< 3 1987).

Важность проблемы в значительной степени обусловлена недостаточной разрешающей способностью методов пооперационной диагностики хллангита» не превышающей •59,2% (В»В*Цвиркун, 1980; В.Е,Виноградов, В.Л.Завде-лоз, 1.981; Н.У.Усмаиов, Д.М.Кодъхроз, 1935-Jiaupert A.f?, 1967; .7\.tfan&z etat , 19.26).

Трудности дооперационкой диагностики холангита дополняются тем, что у значительного числа больных (22»8Ъ-29,3%) по данным Б,Д»Прикупца и Ю.Ф,3?лозаяа (1088), а также Ю. А. Кар го по поза и соавт. (i'091) клинические проявления холангита полностью отсутствовала.

За последние годы в клиническую практику прочно вошли методы эндоскопической ретроградкой панкрэатохо™ лангиографии и эндоскопической папкллссфинктеротомии (Д.Ф.Благовидов с соавт., 1976; А.С.Залалыкин с соавт., 1979; Ю.И.Галлингер, 1979; В.С.Савельэв с соавт., 1980;

О.Б.Милонов с соавт., 1986; В.И.Ревякин, 1989\M.CiaJ-беп %Ь.1]втИпд , 1974;ЬЗзгпИпдх\дез и др.).

Вместе с тем многие вопросы пооперационной диагностики и эндоскопического лечения острого холангкта остаются нерешенными. В частности, не разработаны надежные эндоскопические и рентгенеэндоскопические критерии диагностики острого холангита. Противоречивы сведения о показаниях и противопоказаниях к эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосфинктеритомии, а также назобилиариому дренированию у этой группы больных.

Дискутабельными остаются вопросы тактики ведения пациентов после эндоскопических операций, медикаментозной терапии, методов завершения эндоскопических операций и способов эндоскопического дренирования гепатико-холедоха. Нет также достоверных критериев излеченности холангита и динамики его течения.

Таким образом, невыраженность клинической картины у ряда больных, отсутствие объективных методов доопераци-онной диагностики холангита, противоречия во взглядах на методы и тактику лечения этого грозного осложнения холедохолитиаза и стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки и, наконец, плохие результаты его лечения делают работу, посвященную изучению эндоскопических аспектов диагностики и лечения холангита, весьма актуальной.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящей работы - разработать эндоскопические и рентгенологические критерии дооперационной диагностики холангита, а также лечебные эндоскопические мероприятия, направленные на лечение больных холангитом.

Основными задачами исследования являлись:

1. Определить эндоскопические и рентгенологические критерии дооперационной диагностики холангита.

2. Выработать показания и противопоказанпя к эндоскопическим операциям на большом дуоденальном соске у больных с различными формами холангкта.

3. Установить оптимальные способы эндоскопического дренирования гепатикохоледоха.

4. Разработать способ объективной оценки развития острого холангита на основе динамического контроля микробной обсемененности желчи и ее количественного анализа.

5. Выработать оптимальную тактику ведения больных после эндоскопических операций.

Научная новизна. На основании применения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии у большого числа больных разработаны новые критерии диагностики различных форм холангита. Определены диагностическая ценность и достоверность эндоскопических и рентгенологических симптомов различных форм холангита.

Впервые был разработан критерий оценки степени тяжести и динамики течения холангита, основанный на методе количественного определения микробной обсемененности желчи. На основании применения данного метода впервые была показана возможность изучения динамики разрешения холангита.

Разработаны новые способы ведения больных после эндоскопической папиллосфинктеротомии с использованием рационального медикаментозного лечения и различных видов эндоскопически устанавливаемых дренажей.

Впервые разработан метод спиралевидного моделирования дистального конца назобилиарного дренажа*

Показано, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия может быть использована в качестве первоочередного, а в большинстве случаев единственного метода декомпрессии и восстановления проходимости желчных путей при холангите. Показано, что применение этой операции в сочетании с на~ зобилиарным дренированием позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, летальность, а также уменьшить объем и характер последующих абдоминальных операций.

Практическая ценность.

Практическое значение работы состоит в разработке комплекса - эндоскопических мероприятий, применяемых для диагностики и лечения холангита. Установлены место и

^Удостоверение о рацпредложении N9 0-3459 от 27.10.89 г. 1772 3

значение эндоскопических и рентгенологических методой диагностики различных форм холангита.

Показано практическое значение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии для диагностики причин холестаза и холангита. Метод количественной оценки микробной обсемененности желчи позволяет определить степень тяжести холангита и динамику его разрешения.

Высокая эффективность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, эндоскопической папиллосфинкте-ротомии в сочетании с назобилиарным дренированием в диагностике и лечении холангита способствует значительному улучшению результатов лечения этого заболевания, что позволяет рекомендовать их применение в широкую клиническую практику.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ведущая роль в диагностике различных форм холангита принадлежит эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, применяемой в качестве первоочередного метода при наличии симптомов внепеченочного холестаза. Диагностическое значение эндоскопической папиллосфинкте-ротомии, выявляющей наличие патологических примесей в' желчи не уступает интраоперационным данным.

2. Метод количественного опредбления степени микробной обсемененности желчи позволяет оценить степень тяжести холангита, а повторные микробиологические исследования желчи, проводимые с помощью назобилиарного дренажа, позволяют проследить динамику развития холангита после эндоскопических операций.

3. Преимуществом эндоскопической папиллосфинктеро-томии является высокая эффективность в разрешении причин холестаза и холангита, а также высокая безопасность.

4. Сочетание эндоскопической папиллосфинктеротомии

с назобилиарным дренированием позволяет сократить количество осложнений и улучшить результаты лечения холангита. Способ спиралевидного моделирования катетера при назобилиарном дренировании способствует его хорошей фиксации в просвете гепатикохоледоха.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на 14 заседании эндоскопической секции хирургического общества

Москвы и Московской области в 1983 году; на объединенной научно-практической конференции кафедры хирургических болезней № 3 ММСИ им. Н.А.Семашко и врачей хирургических отделений ГКБ № 70 в 1984 году; на конференции молодых ученых ММСИ им. Н.А.Семашко в 1987 году.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 6 в центральных журналах.

Объем работы.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; содержит 20 таблиц, 17 рисунков. Указатель литературы содержит 126 работ отечественных и 103 иностранных авторов.

В основу работы положены данные обследования 382 больных с различными формами холангита, которым были выполнены ЭРПХГ и ЭПСТ. Возраст обследованных больных колебался от 21 до 93 лет, причем 3/4 из них представлены лицами пожилого (60) и старческого (75 лет) возраста.

В результате проведенного исследования все пациенты были разделены на 3 группы, при этом в основу разделения была положена характеристика выделений из устья большого соска 12-перстной кишки при его первичном эндоскопическом осмотре, а также после ЭПСТ. Первую группу составили 157 (41,1%) больных с острым гнойным холангитом; вторую группу - 174 (45,55%). пациента с острым флегмонозным холангитом и в третью - включены 51 (13,35%) больной с серозным холангитом.

Данные анамнеза, клинической картины заболевания и инструментальных методов исследования легли в основу диагностики холангита. Верификация диагноза осуществлялась с учетом данных эндоскопических и полостных операций, а также результатов аутопсий. При этом у 204 (53,4%) больных холангит был диагностирован лишь на основании клинических данных, у остальных пациентов - в результате применения эндоскопических методов исследования.

Подавляющее большинство больных - 368 (96,3%) были госпитализированы в экстренном порядке, причем 57 (14,9%) пациентов поступили в поздние сроки (7 суток) с момента

появления первых признаков заболевания, что явилось следствием несвоевременной обращаемости за медицинской помощью.

Наиболее частой причиной развития всех форм холанги-та явилось сочетание холедохолитиаза и доброкачественного стеноза большого соска 12-перстной кишки - 63,6%. Конкременты во внепеченочных желчных протоках обнаружены у 77,5 больных. Изолированный холедохолитиаз диагностирован лишь у 11,0% пациентов. Стеноз терминального отдела холедоха явился причиной холангита у 21,47% больных.

Холедохолитиаз, не осложненный стенозом, почти в 2 раза реже, чем стеноз БСДК вызызал холангит, однако при стенозе БСДК преобладали более стертые формы холангита, чем при обтурации камнем.

106 (27,75%) больных до выполнения эндоскопического исследования перенесли операции по поводу различных осложнений желчекаменной болезни. При этом было выявлено, что достоверной зависимости развития форм холангита от характера перенесенных операций не выявлено.

В 156 (56,62%) случаях имело место сочетание острого холецистита с различными формами холангита. Хронический калькулезный холецистит сочетался с различными формами холангита у 120 (43,58%) больных и в 37 случаях холангиту сопутствовал панкреатит.

Развитию острого холецистита в сочетании с холанги-том более всего способствовала комбинация холедохолитиаза и стеноза БСДК, выявленная у 110 больных (70,51%).

Механическая желтуха диагностирована у 342 (89,5%) больных. Безжелтушные формы холангита выявлены у 40 (10,5%) больных, причем у 17 из них в качестве причины холангита был стеноз БСДК.

Нами установлено, что для больных с острым гнойным холангитом характерным являлся достоверно более высокий уровень билирубинемии, чем для больных с острым фибринозным холангитом. В свою очередь, уровень билирубинемии с серозным холангитом был достоверно меньше такового с острым фибринозным холангитом (р 0,02); (р 0,05). С повышением уровня билирубинемии коррелирует развитие печеночно-почечной недостаточности. При

Таблица 1

Причины холестаза у больных с различными формами

холангита

Формы холангита

Причины острый эстрый хрони- Всего

холестаза гнойный рецидиви- ческий

рующий

Холедохоли- 102 110 31 243 (63,6%)

тиаз стеноз

БСДК

Стеноз 10 51 14 75 (19,6%)

БСДК

Холедохоли- 6 3 2 11 (2,9%)

тиаз

Ущемленный 29 2 - 31 (8,1%)

камень БСДК

Лигатурный 1 5 1 7 (1,8%)

холедохолитиаз

Холедохоли- 2 1 1 4 (1,05%)

тиаз стриктура

холедоха

Синдром 3 1 - 4 (1,05%)

слепого мешка

Сдавление 4 1 2 7 (1,8%)

холедоха

Итого: 157 174 51 382

(41,1%) (45,55%) (13,35%) (100%)

этом выявлено, что вероятность ее развития в значительной степени возрастает при билирубинемии более 150 мкмоль/л.

Преобладание в рассматриваемой группе больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями обусловило эффект взаимоотягощения основной и сопутствующей , патологии. При этом последняя нередко конкурировала с основным заболеванием.

Всем 382 больным было выполнено ЭРПХГ в общей сложности 641 раз. У 124 (32,46%) - эндоскопические манипуляции на БСДК были дополнены назобилиарным дренированием. У 65 пациентов через назобилиарный дренаж проводились микробиологические исследования желчи методом посева и количественное определение микробной обсе-мененности желчи.

Проведение ЭРПХГ и ЭПСТ существенно не отличались от ранее описанных в литературе. Исключение составил метод диагностической эндоскопической папиллотомии, примененный у 44 пациентов для повышения уровня информации о состоянии билиарной системы. Этот метод применялся по. строгим показаниям: наличии клинической картины острого холангита, высокой билирубинемии нарастающего характера, нарастания почечной недостаточности и тяжелого течения острого холецистита. Кроме того, для улучшения фиксации назобилиарного дренажа в просвете желчевы-водящих протоков нами предложен метод спиралевидного моделирования дистального конца НБД.

Классическая триада симптомов холангита была выявлена до применения эндоскопических методов исследования у 204 (53,4%) больных. При этом боли и желтуха отмечены практически у 90% больных, тогда как высокая температура с ознобом выявлена лишь у 38,5% больных. Указанные трудности дооперационной диагностики холангита диктовали необходимость разработки эндоскопической семиотики различных форм холангита. Все эндоскопические симптомы были разделены на 3 группы: 1 - симптомы, определяющие состояние слизистой желудка и 12-перстной кишки, выявленные у 165 (43,19%) больных; 2-симптомы, определяющие состояние БСДК, выявленные у 173 (45,3%) больных и 3 - симптомы, достоверно указывающие на наличие холангита, к которым относятся патологические примеси в желчи, выделяющиеся из устья БСДК такие как фибрин, детрит и гной.

Рассматривая первую группу симптомов следует отметить, что поверхностный гастродуоденит выявлен у 94 (24,6%) больных, эрозивный гастродуоденит у 66 (17,3%) пациентов, а развитие острых язв отмечено у 8 (2,1%) пациентов с холангитом. Сопоставление этих признаков

с формами холангита выявило нарастание частоты указанных симптомов по мере утяжеления формы холангита, а также нарастание глубины поражения слизистой желудка и 12-перстной кишки. Так, у 5 больных с острым гнойным холангитом эрозивный гастродуоденит и острые язвы сопровождались кровотечением.

Таким образом, сочетание клинико-лабораторных признаков внепеченочного холестаза с эндоскопически выявленными эрозивными гастродуоденитом или острыми язвами может быть с большой долей вероятности отнесено к косвенным проявлениям острого гнойного или острого фибринозного холангита. Наличие признаков бывшего кровотечения из эрозий и острых язв чаще всего свидетельствует о □азвитии острого гнойного холангита.

Вторую группу симптомов составили выбухание и напряжение продольной дуоденальной складки больше обычного, выявленные у 173 (45,3%) больных, зияние устья БСДК, выявленное у 49 (12,8%) больных, отек и гиперемия БСДК, а также эрозии в.области его устья. Говоря о выбухании и напряжении продольной дуоденальной складки следует отметить отсутствие достоверной разницы среди трех рассматриваемых групп больных. Сравнительно высокая частота его обнаружения, тем не менее свидетельствует о его диагностической ценности. Весьма характерным явля*-лось выбухание продольной дуоденальной складки при расположении камня непосредственно в ампуле БСДК, имевшее шаровидную форму и не спадавшееся, при пальпации его катетером. Эти ситуации рассматривались нами как ущемление камня в ампуле БСДК и в абсолютном большинстве сопутствовали острому гнойному холангиту. У 6 больных камень пролабировал через устье БСДК и был доступен осмотру.

Отек и гиперемия области БСДК выявлены у 161 (42,14%) больного, при этом эти симптомы выявлены примерно у половины больных с острым гнойным процессом и более чем у трети больных с острым фибринозным холангитом. Это позволяет рассматривать указанные симптомы как характерные для острого холангита.

Третью группу симптомов, определяющую наличие патологических выделений из устья БСДК, не всегда удается

выявить без рассечения БСДК. Эти выделения удается наблюдать при попытках канюляции устья БСДК. При первичном осмотре области БСДК в группах больных с острым гнойным и острым фибринозным холангитом, поступление желчи и патологических примесей отсутствовало более чем у половины больных, что вполне объясняется полной обструкцией желчных протоков. В группе бЬльных с серозным холангитом поступление желчи отсутствовало немногим более чем в 1/3 наблюдений.

Наиболее наглядной и достоверной является эндоскопическая картина холангита после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Нами установлено, что случаи серозного холангита характеризуются выделением высоко концентрированной желчи под давлением или желчи с примесью замазкообразного детрита, который выявлен у 84,3% больных.

Острый фибринозный холангит характеризовался выделением мутной желчи с примесью фибрина и желчи с за-мазкообразным детритом в смеси с фибрином.

Острый гнойный холангит отличается от остальных форм выделением жидкого белого цвета гноя, смешанного более чем в половине случаев с замазкообразным детритом.

Все вышеизложенное позволило нам свести все эндоскопические симптомы холангита в классификационную схем^ где они разделены на абсолютные, достоверные и косвенные.

Анализ предоставленных данных показал, что вероятность диагностики холангита при гастродуоденоскопии сравнительно невелика; она значительно возрастает с применением ЭРПХГ и достигает максимума после выполнения ЭПСТ. При этом достоверность диагностики после ЭПСТ не уступает интраоперационным данным, что позволяет считать их ведущими в диагностике холангита и его форм.

На основании анализа рентгенологических симптомов,, полученных в результате применения ЭРПХГ, нами установлено, что наиболее характерными из них являются: размытость или нечеткость контуров желчных протоков и дефектов наполнения, выявленные у 206 ( 53,9%) больных;

Таблица 2

Классификация эндоскопических признаков холангита Эндоскопические симптомы холангита

Достоверные

Косвенные

Поверхностный гастро-дуоденит

Эрозивный гастродуо-денит

Острые язвы

Признаки желчной гипер-тензии

Выбухание и напряжение продольной дуоденальной складки

Камень в ампуле или в устье БСДК

Признаки воспаления

Отек и гиперемия БСДК

Эрозии устья БСДК

Абсолютные

Выделение мутной желчи с фибрином

Выделение детрита_

Выделение гноя из желчных протоков

неоднородность распределения контрастного вещества, отмеченное у 92 (24,1%); а также резкое расширение внут-рипеченочных протоков, наблюдавшееся у 164 (42,9%) больных. Весьма грозным симптомом являлось образование в проекции печени мелких кистозных полостей с появлением ровной контрастной жидкости при переведении больного в вертикальное положение. У 15 больных выявлены узурация контура протоков.

Важнейшим рентгенологическим симптомом холангита явилась размытость контура протоков и конкрементов, наиболее характерная для больных с острым гнойным и острым фибринозным холангитом, и выявленная более чем у 1/3 больных как в одной,так и в другой группах.

Для фибринозного холангита более характерными симп-

томами явились неоднородность распределения и узурация контрастного вещества, выявленные в этой группе у 31,6% больных.

Для серозного холангита более характерным является достаточная четкость протоков и секвестров в просвете протока, нередко симулирующих истинные конкременты.

Наличие горизонтальных уровней контраста в проекции печени было характерно только для острого гнойного холангита.

Характеризуя рентгенологические симптомы холангита следует сказать, что ни один из них не может служить в одиночку достоверным методом диагностики этого заболевания и рассматривается нами в качестве дополнительного метода для предположения о морфологических изменениях слизистой протока, форме холангитй и установления распространенности поражения.

Весьма трудную задачу для клиницистов представляет определение степени тяжести и динамики течения холангита. Необходимость поиска способов этой оценки диктуется тем, что не определены до конца и являются дискутабель-ными способы завершения холедохотомии при той или иной форме холангита, не определены сроки выполнения операций после эндоскопической декомпрессии желчных путей. Установление степени тяжести и динамики процесса во многом определяет тактику ведения этих больных.

Нами предложен в качестве такого способа метод количественного определения микробной обсемененности желчи.

Метод определения степени бактериурии, предложенный В.С.Рябинским и В.Е.Родоманом, оказался удобным для определения степени бактериохолии у больных с острым холециститом (В.М.Буянов в соавт., 1985, Н.Ю.Шестаков, 1985). Мы впервые применили подобный метод у больных с холангитом. Изучение количественной обсемененности желчи проведено у 65 больных. У 33 больных изучена динамика изменения микробной обсемененности желчи. Материал для посева забирался из установленного после ЭПСТ назобилиарного дренажа.

В процессе исследования выделено 19 штамов микроорганизмов. В 46 случаях (70,8%) выделены ассоциации бактерий. В остальных - монокультуры.

Результаты количественного исследования микробной обсемененности желчи свидетельствуют, что для серозного холангита характерна микробная обсемененность, не превышающая 1Х105 микробных тел в 1 мл желчи и составляющая в среднем Фибринозный холангит характеризовался микробной обсемененностью, не превышавшей 1x10 и составившей среднюю обсемененность 1 х Острому гнойному холангиту соответствовала микробная обсемененность выше 1x10^ и составлявшая в среднем 1 х ¡0^,04+0,21 #

При изучении степени бактериохолии в динамике на 1, 3-й и 6-8-й дни после постановки назобилиарного дренажа выявлено, что темп ее снижения во всех трех группах был примерно одинаков. Нормализация показателя микробной обсемененности желчи в группах острого гнойного и острого фибринозного холангита наступала на 6-7 сутки лечения. При этом весьма характерно отставание по этому показателю от времени нормализации температуры тела и лейкоцитоза, наступавших раньше, примерно к 3-4 суткам лечения.

Таким образом, метод количественного определения микробной обсемененности желчи явился критерием степени тяжести холангита, а изучение его в динамике позволило сделать вывод о том, что нормализация состояния билиарной системы после эндоскопической декомпрессии наступает позже нормализации клинических проявлений холангита. Это, в свою очередь, определяет сроки выполнения глухого шва при холангите после его эндоскопической декомпрессии в случае необходимости в оперативном лечении.

Эндоскопические операции на БСДК выполнялись после установления причин холестаза путем применения ЭРПХГ. Показаниями к ЭПСТ явились: холедохолитиаз, стеноз БСДК, их сочетание, выявленные у 329 (86,13%) больных, ущемленный камень БСДК - у 31 (8,1%) больного, а также лигатурный холедохолитиаз, структуры холедоха после операций на желчевыводящих путях, синдром "слепого мешка" и сдавление терминального отдела холедоха извне, выявленные в общей сложности у 22 (5,76%) пациентов.

Экстренно ЭРПХГ и ЭПСТ выполняли в случаях наличия клинической картины острого холангита, ущемленного камня БСДК или острой печеночно-почечной недостаточности, вызванной тяжелой механической желтухой. Экстренные исследования составили 21,47%. У 258 (67,54%) больных клиническая картина острого холецистита, острого панкреатита в сочетании с признаками внепеченочного холестаза диктовала необходимость проведения ЭПСТ и ЭРПХГ в срочном порядке. У 10,99% больных эффективные консервативные мероприятия по разрешению желтухи и острых воспалительных изменений позволили выполнить ЭРПХГ и ЭПСТ в плановом порядке. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев ЭРПХГ и ЭПСТ выполнялись в экстренном и срочном порядке.

Противопоказания к ЭПСТ были установлены у 21 больного. Причинами отказа от операции послужили большие размеры камней, не позволявшие рассчитывать на их от-хождение, небольшие размеры продольной дуоденальной складки при больших размерах конкрементов, в ряде случаев - лигатурный холедохолитиаз и в 1 случае - большой дивертикул, полностью скрывавший БСДК. Следует обязательно оговориться, что эти противопоказания не являлись абсолютными и по мере накопления опыта они расширялись.

Применение ЭПСТ стало единственным и окончательным лечебным мероприятием для 280 (73,3%) больных. Наилучшие результаты по устранению холангита и причин его вызывавших получено в группе больных с постхолецистэкто-мическим синдромом. В этой группе ЭПСТ стала окончательным методом лечения у 93,4% больных.

У остальных 102 больных после ЭПСТ и разрешения холедохолитиаза и стеноза БСДК были выполнены различные хирургические вмешательства. Большую часть из них составили плановые холецистэктомии.

Экстренные операции выполнены 31 больному, из которых неразрешившийся холангит на фоне холедохолитиаза у 15 больных потребовал выполнения холедохотомии и наружного дренирования холедоха.

Путем эндоскопического рассечения БСДК, дополненного в ряде случаев назобилиарным дренированием удалось разрешить холангит у 353 ( 92,4%) больных. Холедо-

холитиаз был разрешен эндоскопическим путем у 267 больных (80,2%). Стеноз БСДК разрешен во всех случаях.

Одним из важнейших условий разрешения холангита явилось применение назобилиарного дренирования, выполненное у 124 больных. Во всех случаях назобилиарному дренированию предшествовала ЗПСТ. Основными показаниями к постановке НБД явились наличие острого гнойного и острого фибринозного холангита при неразрешенном в ходе одного исследования холедохолитиазе. В этом случае кроме лечебного воздействия НБД играет роль профилактика вклинения камней в зоне рассеченного БСДК по мере их миграции в 12-перстную кишку.

Другим показанием к постановке НБД считали диагностические цели, когда после успешного удаления камней из желчных протоков нет полной уверенности в их полном удалении или существует реальная вероятность их миграции из желчного пузыря. Динамическая ретроградная фистулохолангиография через НБД выполнялась всем больным с НБД, однако в 12 (9,7%) случаях диагностировано выпадение дистального конца НБД из просвета гепатикохоледоха. Для улучшения фиксации конца катетера в просвете протоков нами предложен метод спиралевидного моделирования дистального конца НБД.

Следующим показанием к НБД считали высокие доброкачественные стриктуры гепатикохоледоха, осложненные желтухой и холангитом. Подобное применение НБД способствует расширению показаний к ЭПСТ, когда возможности самой операции заведомо ограничены, а дренирование используется для разрешения желтухи и холангита в качестве предоперационной подготовки.

В результате применения НБД холангит и механическая желтуха разрешены у 91 из 124 больных, что позволило выполнить у 33 больных операции в плановом порядке.

Кроме того, назобилиарный дренаж использовался у 65 больных для оценки степени тяжести и динамики течения холангита путем применения методов количественной оценки микробной обсемененности желчи.

Осложнения после применения ЭРПХГ и ЭПСТ отмечены у 24 больных (6,3%). Ими явились транзиторная

диастазурия, острый панкреатит, купировавшиеся консервативными мероприятиями.

У 2-х больных имело место кровотечение из зоны разреза БСДК, имевшее клинические проявления. Из них 1 больной был экстренно оперирован и умер в послеоперационном периоде от перитонита в связи с несостоятельностью швов дуоденотомического разреза.

Перфорация задней стенки 12-перстной кишки имела место у 1 больного, умершего от флбгмоны забрюшинной клетчатки несмотря на оперативное вмешательство и массированную антибактериальную терапию.

Наиболее частой причиной смерти явился продолжающийся холангит (15 больных), панкреонекроз (4 больных), печеночно-почечная недостаточность (12 больных).

Таким образом, общая летальность составила 9,95%. В то же время летальность, которую можно напрямую связать с выполненной ЭПСТ^ составила 0,79%.

ВЫВОД Ы

1. Острый холангит, являясь наиболее грозным осложнением холедохолитиаза и стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки, в основном определяет неудовлетворительные результаты лечения осложненных форм жел-чекаменной болезни.

2. Эндоскопические методы диагностики и лечения острого холангита обладают высокой эффективностью, а повсеместное внедрение их в повседневную практику хирургических стационаров открывает широкие возможности улучшения результатов лечения осложнений желчекаменной болезни.

3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангио-графия является ведущим методом диагностики холангита и позволяет получать исчерпывающую информацию о причинах холестаза, вызывающего холангит. Применение этого метода в сочетании с диагностической папиллотомией дает 100% результат в распознавании холангита.

4. Сочетание назобилиарного дренирования с методом количественного определения степени микробной обсемененности желчи позволяет оценить степень тяжести холаь-гита и динамику его разрешения.

5. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является наиболее безопасным методом разрешения холедохолити-аза и стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки, осложненных холангитом. Эффективность его в разрешении холангита составляет 92,4%.

6. Применение эндоскопической папиллосфинктеротомии в сочетании с продленным назобилнарным дренированием позволяет завершить холедохотомию глухим швом холедо-ха или наложением холедоходуоденоанастомоза у абсолютного большинства больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Холангит, осложняющий холедохолитиаз и стеноз большого соска двенадцатиперстной кишки представляет значительные диагностические трудности. Успешному и своевременному решению диагностических задач способствует ш-фокое применение эндоскопических методов.

2. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангио-графию необходимо применять в качестве первоочередного метода обследования больных с признаками обтурационной желтухи. Применение эндоскопической папиллотомии с диагностической целью значительно увеличивает эф<|зектив-ность распознавания холангита и его форм.

3. Применение назобилиарного дренирования в сочетании с количественным определением степени микробного обсеменения желчи следует рекомендовать как высокоэффективный метод санации желчных протоков при холангите, а также как способ контроля за динамикой его разрешения.

4. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является эффективным и безопасным методом разрешения холедохо-литиаза и стеноза БСДК, осложненных холангитом, сопровождается небольшим количеством осложнений. Это позволяет рассматривать ЭПСТ в качестве первоочередного метода удаления конкрементов из общего желчного протока и ликвидации стеноза БСДК и, тем самым, лечения холангита.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Роль ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике заболеваний панкреатодуоденальной области*. Хирургия, 1984, № 10, с. 155 (в соавт.).

2. "Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангио-графия в диагностике заболеваний органов гепатопанкреа-тодуоденальной группы". Вестник хирургии, 1985, № 3,

с. 39-44 ( в соавт. ).

3. "Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангио-графия и папиллосфинктеротомия после резекции желудка по Бильрот-11". Советская медицина, 1986, № 4, с. 111 — 113 (в соавт.).

4. "Эндоскопическая пашшлосфинктеротомия в лечении холедохолитиаза и его осложнений". Вестник хирургии, 1987, № 7, с. 18-21 (в соавт.).

5. "Назобилиарное. дренирование в оценке динамики течения холангита". В кн.: Патология желчевыводящих путей. Москва, 1987, с. 119-120 (в соавт.).

6. "Эндоскопическая панкреатохолангиография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия в диагностике и лечении холангита". В кн.: Неотложные состояния. Москва, 1989, с. 106-107.

7. "Отдаленные результаты эндоскопической папилло-сфинктеротомии у больных с неопухолевыми заболеваниями общего желчлого протока". Вестник хирургии, 1989, N° 7, с. 11-13 (в соавт.).

8. "Отдаленные результаты эндоскопического лечения осложнений желчекаменной болезни". В кн.: Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта: Тезисы Всесоюзной конференции 7-8 июня. Москва, 1989, с. 96-98 (в соавт. ).

9. "Назобилиарное дренирование при холедохолитиазе и доброкачественных стриктурах холедоха". Советская медицина, 1989, № 8, с. 103-108 (в соавт.).

10. "Эндоскопическое лечение осложнений желчекаменной болезни". В кн.: Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях органов пищеварительного тракта, Москва, 1990, с. 86-8С (в соавт.).