Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая диагностика и лечение рубцовых сужений пищевода

Р Г 6 О МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

„ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕИШНСТЕОВАБШ ВРАЧЕЙ •! ? »110 '.ппо

I - Н1П '-')ЛЛ_

На правах рукописи УДК 616.329-007.271

ЛОГИНОВА Татьяна Альбертовна

эвдоскопическая диагностика ii лечение рубцовых сзтаюш пищевода

(14.00.27 - хирургия)

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

Работа выполнено в Центральном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор - В.Н.Сотников

Офтийлыше оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Р.Б.Мумяадзе доктор медицинских наук, прсфессор Ю.В.Слнев

Ведущее учрездение - Российский Государственный медицинский университет

Задам состоится " ^ " 1993 года

в час. па заседании специализированного ученого

совета в Центральном институте усовершенствования врачей (г.Москва, ул.Ееломорскал, дом 19).

С диссертацией можно ознаконпгься в библиотеке Центрального института усовершенствования врачей (проспект Калинина, 54).

Автореферат разослан

Учений секретарь специализированного Советг., доцент

. В.И.Лвкоикин

Актуальность тсг/ц.

^уицовые сртения - частое, тяжелое заболевание пнщево-да (М.А.Саггалсипкова, 1978, И.А.Салпхов с соавт., 1987).

Лечение Рубцовых стриктур представляет одну из сложных проблем хирургии (К.И.Иишкия с соавт., 1986, С.А.Прозоров, 1987, MJohil 4Î ÛjL.} 1984).

Наиболее распространенным способом восстановления проходимости пищевода является бугпрование по струне-проводнику (Э.Н.Ванцяш и Р.Л.Тощаков, IS65, В.П.Башлов, 1973, А.Й.Черноусоа с соавт., 1974, 1989); Однако, обострение эзо-фагпто, развивающееся после форсированного будирования, часто приводит к прогрессированию рубцового процесса и рецидиву заболевания (Г.И.Ратнер и Н.И.Белоконев, 1978, 1382,А.H.lie-ль, 1986).

Применяемая в последние года баллонная дилатация пищевода оказалась менее травматична, но технически трудно выполнима при протяженных и множественных пораяеииях (А.Л.Андреев, 1991).

Из-за безуспешности неоперативной коррекции и рецидива стриктуры от 15 до 4С$ больных нуздаюгся в оперативных вмешательствах - пластике пищевода (Э.Н.Ванцян и Р.А.Товда-ков, 1971, А.Ф.Черноусов с соавт., 1989). В то же время, результаты оперативного лечения трудно признать удовлетворительными, так как рубцовые стенозы анастомотического соустья развиваются в 9,0-10,6^ случаев (Ц.Г.Байцала с соавт.,1984, Б.И.Мзрошников с ооавг., 1989), а показания к выполнении реконструктивных операций возникают у 20J8 больных (И.П.Кроле-

3.

воц, 1983).

Таглм образом, все вышесказанное показывает необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения больных с Рубцовыми сужениями пицеводс, особенно при множественных и протяженных стриктурах.

Цель и задачи исследования: Цолью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения болышх с Рубцовыми сужениями пищевода за счет разработки новкх методов диагностической и лечебной эндоскопии.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующие задач:

1. Разработать эндоскопические способы измерения диаметра и'протяженности рубцового сужения пищевода.

2. Определить показания и противопоказания к различным способам бужировашя.

3. Разработать методику выполнения вибрационного будирования пищевода.

4. Оценить опасность возмогших осложнений эндоскопических вмешательств и разработать меры их профилактики.

5. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов вибрационного Аудирования пищевода.

Научная новизна: Разработаны п внедрены в практику два способа вибрационного будирования при Рубцовых сужениях пищевода (Заявка на изобретение & 4802343/14.-положат.решение от 03.09.90г., удостоверение на рац. преда. й 23/90).

Обоснована целесообразность комплексного применения вибробужирования, эндоскопической электрохярургии и местного введения лцдазы. На большом клиническом материале изуче-

на их эффективность и возможные осложнения.

Разработана эндоскопические способы точного измерения диаметра и протяженности рубцовой стриктуры (удостоверение на рац.предл. А 24/90 и Л 25/90).

Практическая значимость: Разработанный комплексный метод эндоскопического лечения рубдовнх стриктур пищевода позволяет получить хорошие ближайшие и отдаленные результаты при плотных, узких и извитых сужениях пищевода, при которых другие методы консервативной терапии часто оказываются безуспешными. Предложенный способ лечения легко и быстро выпо.*-ним, не связан с облучением больного, дает возможность расширить стриктуру в короткие сроки о минимальной травматиза-цией слизистой и стенки пищевода. Возможность амбулаторного лечения, быстрый возврат больных к обычной трудовой деяте.чь-ности, сокращение материальных затрат и количества осложнений придают разработанному методу лечения определенную практическую значимость.

Внедрение в практику.

Разработанные методы эндоскопической диагностики и лечение больных с Рубцовыми сужениями пищевода нашли практическое применение в клинической больнице им.С.П.Боткина.

Основные положения, выносимые на защиту»

1. Эндоскопическое исследование' является высоксиэ$ор-мативным методом диагностики Рубцовых сужений пищевода, позволяющим быстро и с большой достоверностью установить локализацию, диаметр и протяженность поражения.

2. Вибрационное бужлрование - эффективный, относительно безопасный способ восстановления проходимости пищевода;

3. Эвдоскогшчеокая электроинцизия рубцовой ткани и местное введение лидазы способствует снижению плотности стриктуры и сохранению числа бужирсманий.

4. Комплексное эндоскопическое лечение позволяет улучшить результаты неоперативной терапии больных с рубцоьцщ сужениями пищевода.

5. Больные с Рубцовыми стриктурами пищевода нуждаются

в диспансерном наблюдении с проведением контрольных ¡эндоскопических исследований 2 раза в год.

Апробация диссертация.

Материалы диссертации долокены на:

1. Всесоюзной школе-семанаре "Применение волоконной оптики в медицине./Москва, 17 октября, 1989 года.

2. Заседании секции гастроэнтерологии при терапевтическом Обществе Москвы и Московской области. Москва, 7 октября, 1992 года.

3. На объединенном заседании кафедр хирургии и эндоскопии ЦИУ врачей 15 марта 1933 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, получено положительное решение на изобретение и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем диссертации и ее структура.

Диссертация написана на русском языке, изложена на стр. машинописного текста, состоит из 4 глав, заключения, внведев, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит Щ отечественных и ^ зарубежных источников.

Содержание работы.

Общая характеристика обследованных больных.

Рпбота основана на анализе результатов диагностики и лечения 76 пациентов с рубцовши сужениями яйцевода, .обратившихся в эндоскош!ческое отделение больницы им.С.II.Боткина л период с 1987 по 1993 годы.

Больные были в возрасте от 16 до 81 года. Среди них 60,5$ составили лица з возрасте от 21 до 60 лет. Мужчин было 34, яМ'Ццпн - -12.

Причиной развития рубцовой стриктуры у 62 человек {81,1%) явился хиетгеский ожог кислотой (48,77») или щелочью (33%).

После окога дящевода у 59,2$ прошло более 5 лет.

Следует отметить, что 44 (57,9%) больных обратились за медицинской помощью повторно, все они ранее получали курен различных видов будирования в других стационарах.

Диагноз рубцового сужения пищевода устанавливался на основании клинико-лабораторного, рентгенологического и эндоскопического обследования. Основным методом локальной диагностики являлось эндоскопическое исследование.

Эндоскопические методы исследования.

Для ендоскопического исследования использовали различные модели эндоскопов японской фирмы " OCitnpu S » п " Fu.jlh.on. ».

Эзофагоскопию выполняли всем 76 больным до лечения, затем неоднократно в процессе буксования и после окончания курса проведенной терапии. Для осмотра применяли эндоскопы с диаметром оптической трубки от 2,4 до II мм, нередко холе-дохоскопн и бронхоскопы.

Для детального осмотра пищевода у 28 человек потребовались подготовительные мероприятия. В II случаях выполвя-лось промывание пищевода через толстый зонд. У 17 больных во время эзофагоскопии били извлечены инородные тела, фиксированные в области стриктуры.

После санации пищевода проводилось детальное исследование, во время которого изучались характер, локализация, диаметр и протяженность поражения.

Локализация стриктуры определялась по верхней границе стеноза.

Диаметр просвета суженой части пищевода устанавливали методом сопоставления с диаметром дистальной части эндоскопа. Для измерения узких стриктур пользовались коническим зондом с делениями. Каздая метка соответствует определенному диаметру инструмента. Уровень погружения бужа контролировали визуально. При этом авдоскоп небольшого диаметра вводили в пищевод параллельно градуированному зсдду.

Протяженность поражения при сужениях диаметром более 6 мм определяли по глубине погружения эвдоскопа. При выраженных стриктурах протяженность сужения устанавливали при помощи фарцепта с большими браншами. Фарцепт типа "пеликан" через бноцсийный канал эндоскопа подводили к верхней границе сужения. У входа в биопсийпый канал на щипцах делалась отметка. При продвижении инструмента мы пытались открыть бранши щипцов, что удавалось только при увеличении диаметра пищевода . После этого фарцепт медленно извлекался до появления сопротивления, что соответствовало нижней границе сужения. (Рис. I).

Ríe, I.

По степени открытия браншей судили о диаметре стриктуры на всем протяжении. В рдде случаев шякяя граница поражения устанавливалась "бебископом", что повыпало точность исследования.

При сопоставлении предложенного наш эндоскопического метода определения протяженности стриктуры с рентгенологическим была установлена сопоставимость обоих методов (Р<0,05).

Характер изменений слизистой оболочки шцевода устанавливался по данным эндоскопического осмотра, результатам прицельной биопсии и соскобов. После восстановления проходимости пицевода проводился осмотр хелудка и 12-перотной кишки.

С целью исключения малигнизации у 47 оольных зэята биопсия облясти сужения для гистологического исследоаения, Для

э.

прицельного взятия соскобов у II пациентов применяли инструмент собственной конструкции в виде шарика с насечками. Он оказался удобнее имеющихся щеточек при взятии соскобов из интересующего участка небольшого но площади.

На основе эндоскопического исследования было установлено, что у 29 человек верхний уровень сужения определялся в области устья и верхней трети пищевода» у 21 - среднейтрети и у 37 - никней трети пищевода. 3 7 случаях имели место стриктуры двойной и в двух - тройной локализации. Сужения протяженностью более 5,0 см выявлены у 8 (9,2$) больных. Диаметр пищевода в зоне стеноза до лечения в большинстве случаев (63,2$) был менее 0,5 см.

У двух больных установлена малигнизация рубцовой ткани в области сужения. В 4 наблюдениях, с рентгенологической картиной рака пищевода диагностирована рубцовая стриктура. У 5 пациентов, направленных на бужировэние в процессе ЭГДС установлен рак пищевода (3 наблюдения) и рак желудка с переходом на пищевод (2 человека).

Таким образом, эндоскопическое исследование является вы-сокоинформативннм методом диагностики Рубцовых сужений пищевода. Специальные приемы во время эзофагоскопии позволяют точно установить диаметр и протяженность поражения.

Методы лечебной эндоскопии.

Эндоскопическое лечение проводили под местной анестезией глотки 1/5 раствором дикаина в количестве 2 мл.

В процессе исследования разрабатывали, в основном, два опособа вибрационного бужирования, которые применяли у 56 больных, у 9 пациентов вибробужирование сочетали с электрорассече-

кием рубцовой ткани и у 8 - с местным введением лидазы.

У 20 больных, которые составил!! контрольную группу, выполняли обычное бужирование по струне-проводнику. (Табл.1).

Таблица I.

Распределение больных с Рубцовыми сужениями пищевода в зависимости от метода лечения

Могод лечения Количество больных

Будирование по струне-проводнику 20

Вибрационное бужирование 39

Вибрационное бужирование и

электроинцизия 9

Вибрационное бужирование и местное

введение лидази 8

ВСЕГО: 76

Для будирования по струне-проводнику использовали буян французской фирмы " Poгtex в которых восстанавливали канал для проведения струны. В отличие от методики Э.Н.Ван-цяна и Р.А.Тощакова, разработанной в 1965 году, струну вводили только под эндоскопическим контролем.

Предпосылкой к разработке вибрационного метода явились механические свойства вибрации, а именно способность снижать явления адгезии к усиливать .скольжение стержня при введении в узкий канал. Кроме того, известно, что вибротерапия улучшает кровообращение, обладает противовоспалительным и спазмолитическим действием.

Вибрационное бужирование пищевода выполняли двумя способами.

Первый способ применен у 56 человек, второй - у 14 больных.

В первом случае по биопоийному каналу эндоскопа через зону сужения мы проводила струну. После извлечения эндоскопа по струне вводили бух, присоединенный к вибратору, работающему с частотой колебаний ЮО^гц. (Рис. 2). Буж оставляли в пищеводе на 10 минут.

(Рис. 2).

Так как вибрирующий буж легче проходил в узкий рубцовый какал, лечение начинали с буяа № 28. После адекватного расширения стриктуры проводили поддерживающее будирование I раз в 14 дней на протяжении трех месяцев.

Несмотря на высокую эффективность метода при сужениях высокой плотности, обычно не удавалось расширить зону стеноза до необходимого диаметра. Так как часть волн идущих от вибратора, гасится мягкими тканяма и сила вибрации в области стрик-

туры оказывается недостаточной для ее расаирения.

Второй способ - локальное вибрационное бужирование -применен 32 раза у 14 больных с Рубцовыми сужениями пищевода высокой плотности.

Для усиления эффекта вибрации разработано устройство, состоящее из электродвигателя с вращающейся насадкой, струны с рабочим наконечником и блока управления оборотами вращения. (Рис. 3).

Еис. 3.

Стальная струна диаметром 0,5 мм и длиной 700 мм соединена с вращающейся насадкой электродвигателя. На струну с защитной целью свободно одет катетер. Дистальный конец струны асимметрично припаян к основанию рабочего наконечника. В зависимости от диаметра стриктуры применяли наконечники цилиндрической или конусовидной формы с диаметром основания 3 и 5 ¡дм.

Устройство снабжено бужами из неоплекса !Ь 28-34 с каня-

лом от 5 до 7 мм (в зависимости от номера бужа). На дисталь-ком конце бузка имеется металлическая головка для предотвращения увеличения диаметра канала бужа и усиления эффекта вибрации.

За счет асимметричного крепления струны при вращении наконечника создается эффект поперечной вибрации с частотой колебаний до 125 ГЦ и амплитудой до 2 мм.

Вектор силы при вращении неуравновешенного груза направлен перпендикулярно оси вращения и меняется пропорционально числу оборотов.

Таким образом, при работе устройства в области вращения наконечника создается дозированное периодическое давление на разные стенки пищевода.

Методика вибробужировання заключалась в следующем. В капал бужа вводился эндоскоп "малого диаметра ("бебкекоп" или " бронхоскоп). Под контролем эндоскопа бук проводился в пищевод и устанавливался у входа в стриктуру. Затем эндоскоп извлекался п в канал бужа проводился рабочий наконечник на струне, по отметке на катетере он устанавливался таким образом, что на 2/3 выходил из дистального конца бужа. Аппарат включался, скорость вращения регулировалась в зависимости от плотности стриктуры.

Буж с работающим наконечником постепенно продвигался в стриктуру на 2-3 ом на один сеанс.

Максимальная вибрация достигалась в области работы наконечника, действовала на окружающие ткани и частично передавалась на буж, который продолжал расширение пищевода. После извлечения бужа проводилось эндоскопическое исследование. Будирование выполнялось через 3-6 дней в зависимости от степени

гравматизации слизистой оболочки. После 2-3 бужирований данным способом плотность стриктура заметно снижалась и дальнейшее расширение проводили вкбробужированием по струне.

Электрорассечение рубцовой ткани папиллотомом выполняли при сужениях устья пищевода высокой плотности (6 пациентов) и с эксцентричным расположением входа в сужение (3 наблюдения).

Губцовая ткань рассекалась в двух-трех радиальных направлениях на глубину 2-3 мм или в области рубца на одной из стенок стриктуры. Вмешательство проводилось от I до 3 раз с интервалом 2 дня.

Данный; способ оказался малоэффективен при поранениях протяженностью более 3,0 см.

Местное введение лидазы выполняли параллельно вибробу-жировашю по струне у 8 пациентов со стриктурами высокой плотности. У 3 из них определялись сужения устья и верхней трети пищевода протяженностью более 3,0 ом. В 4 случаях стриктура имела извитой ход рубцового канала, и одна больная страдала склеродермией с поражением глотки и пищевода.

Смесь, состоящую из 64 ЕД лидазы и 5,0 мл 0,5$ раствора новокаина вводили из 4-5 точек проксимальнее границы сужения, которая смекалась по маре бужировашя. Инъекции., выполнялись через день в количестве 10 на куро леченая.

Результаты эндоскопического лечения

Непосредственные результаты лечения оценивали по критериям, разработанным Г.Л.Ратнероы и В.И.Велохоневши (1982).-, основанных на диаметре пищевода в зоне стриктуры и выраженности дисфагии после лечения. Непосредственные результаты .оценивались в течение месяца с момента завершения курса лечения.

Результат лечения расценивали как хороший, если удавалось расширить лицевод до 12 мм (эндоскоп диаметром II юл проходил нже зоны стриктуры), отсутствовали яялобн на дисфа-гш,

Удовлетворительным оценивали результат, когда после бу-кирования диаметр шщевода в области сужения был не менее 10 мм (проходил эвдоскоп диаметром 9 мм), больные исключали некоторые вады нищи.

Результат считали плохим, когда зону стеноза не могли расширить до 10 мл, больные могли питаться только полушдкой нищей.

Из 20 пациентов первой группы, получавших только будирование пс струне под местной анестезией, хороший непосредственный результат отмечен у 9 (45$), удовлетворительный - у 5(25$) и плохой - у 6 (30$) человек.

Адекватно удалось расширить только рубцовые стриктуры, имеющие низкую плотность. При сужениях средней и высокой плотности букирсвание по струне под местной анестезией было болезненно и оказалось малоэффективным.

При денном виде будирования после третьего сеанса более, чем у половины больных (53$) отмечались множественные эрозии, покрытые фибрином. Будирование в этих случаях откладывалось на 5-7 дней.

Из 56 пациентов второй группы у 50 (89,3£) получен хороший результат, у 4 (7,1$) - удовлетворительный и у 2 (3,6$) -плохой.

Для адеглатного расширения стриктуры у всех больных потребовалось 280 вибробужирований по струне и 32 сеанса локаль-

ного вибрационного будирования.

У 25 (44,7^») больных, имеющих стриктуры низкой и средней плотности единственны!/ методом эндоскопического лечения было вибрационное бужирование по струне-проводнику. Количество бужирований до адекватного расширения стриктуры зависело от плотности и протяженности-поражения. Так при коротких (до Зсм) стриктурах потребовалось от I до 4 будирований. При протяженности поражения от 3,1 до 5,0 см среднее число буашрований составило уже 5,5 сеансов. Максимальное количество бужировв-ний потребовалось для дмлатации стриктур высокой плотности протяженностью более 5 см и множественных сужениях. Для расширения зоны стеноза у 6 из II таких больных понадобилось 3 будирования способом локальной вибрации, затем 7 вибробужирова-ний по струне. После электрорассечения рубцовой ткани у 4 из 9 больных сразу прошел бух Я 36, присоединенный к вибратору. При местном введении лидазы требовалось не более 7 вибробужи-рований по струне.

7 трех больных не удалось расширить стриктуру более 10мм из-за развития выраженного эрозивного эзофагита и одна пациен-ка выписалась по семейным обстоятельствам не закончив курс лечения.

• В двух случаях не смогли увеличить диаметр в зоне стеноза более 6 мл.-Из-за высокой плотности стриктуры вибробужирова-ние по струне оказалось малоэффективным, а второй способ мы считали опасным, так как определялся извитой ход рубцового канала, а протяженность поражения была 4,5 л 5,0 см. Кроме того, у одной пациентки имелись пшцеводно-бронхиальше свищи.

Анализ травматических изменений слизистой после вибра-

ционного бужирования г.о струне показал, что у 31 (55,4$) больного после первох'о сеанса отмечаются единичные надрывы слизистой оболочки пищевода. После повторных дилатэцци увеличение их количества ¡дц наблвэдали лишь в 4 случаях. При нсапи-тели.ировашшх стриктурах у II из 18 человек они локаяизова-лись у входа в сужение. Подсяизкстые гематомы, образовавшиеся у 12 (21,4$) пациентов, имели небольшие размори (до 5 мм) и рассасывались в течение недели без каких-либо последствий. Вшеуказваше изменения слизистой но являлись противопоказанием для продолжения курса лечения. При заявлении трех и бо -лее разрывов слизистой и множественных арозий у II (19,6/0 из 56 большее бужирование откладывали на 6-7 дней. Лишь у трех из них пришлось прервать бужирование на I месяц. Указанные изменения имелись у 9 из 14 пациентов (64,3$), которых бужирова-ли при помощи вибрационного устройства.

Следует отметить, что вибрационное будирование, по ше-нию самих больных, лечившихся ранее другими способами было менее болезненно.

Осложнения вибрационного бужирования отмечены в 5 случаях. Помимо развития выраженного эрозивного эзофагита у 3-х пациентов, о котором указывалось ранее, в одном случае возник приступ тахикардии, который прошел через 5 минут после извлечения бужа. У одного больного дастальный конец струны образовал улел в желудке, он был извлечен после дилатацди стриктуры. Перфораций пищевода не было.

Осложнений эндоскопической злекгроинцезиа рубцовой. ткани и местного введения лидазы не отмечали.

Отдаленные результаты (до 3 лет) эндоскопического лтзе-

ПИЯ Рубцовых сужений пицевода были прослехепи у 59 (77,6$) человек.

Обычное буяировяние по струне проводилось ранее С больным, остальные 53 пациента получали комплексное лечение с применением вибробунировашш и по показаниям электрорассечения рубцовой ткани и местного введения лидазы.

Из 6 пациентов контрольной группы у 3 наступил рецидив

»

рубцового суяения и диаметр пищевода в области стриктуры был от 6 (2 наблвдення) до 7 мм (I больной). Больше питались только полунидксП шш;ей. У остальных 3 пациентов этой группы пищевод в зоне стеноза был проходим для эндоскопа с диаметром оптической трубга1 II ш, отсутствовали жалобы на дисфагию.

Во второй группе хороший отдаленный результат лечения получен у 41 (77,4р) больных. Эти пациенты не предъявляли аа-лоб на дисфагаю, обычно питались, диаметр пищевода в области поражения был более 12 мм. Следует отметить, что у 19 из них при контрольном исследовании выявлено уменьшение площади Рубцовых изменений слизистой оболочки и повышение эластичности стенок пищевода, интересно, что у 6 больны;: проводили курс местного введения лидазы.

Удовлетворительный результат отмечен у 12 (22,6$) человек. Они ограничивал! некоторые виды пищи (куски мяса, яблоки, сухой хлеб), диаметр пищевода в зоне сужения составлял 9-10 мм, У 6 из этих большое определялось нарушение зашдате-лыгой функции гардин п эрозизный рефлюкс-эзофагпт. Эпителизи-рованная стриктура без обострения ээофагига определялась у остальных 6 пациентов, эти больные после окончания курса лече-не являлись для коддеркивавдего бущревання.

Плохой результат выявлен у 3 больных {5,7%). В одном случае у больной со стриктурой устья и верхней трети пищевода слизистая в зоне поражения была без признаков воспаления и причиной рецидива, по-видимому, являлось прогрессиро-вание рубцового процесса из-за перенесенной лучевой терапии и множественных операций на трахее. У двух других пациентов, несмотря на относительно большой диаметр пищевода в области сужения (6 мм), эпителиальная выстилка отсутствовала. Из-за отсутствия зубов эти больные не могли хорошо пережевывать пищу, постоянная травматизация стенок пищевода препятствовала эпителизации стриктуры.

Все рецидивы сужений в наших наблвдениях отмечены в течение первого года после окончания курса лечения.

Рецидив стриктуры находился в прямой зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и выполнения под-дернивающего будирования и не являлся следствием неэффективности лечения,

У всех 15 больных удалось восстановить проходимость пищевода при повторном курсе вибрационного будирования.

Хорошие результаты лечения пациентов второй группы значительно превысили результаты у больных контрольной группы, которым проводилось только обычнее блокирование по струне.

Сравнительный анализ результатов различных методов неоперативной терапии показал эффективность эндоскопического лечения Рубцовых сукений пищевода.

Таким образом, разработанный комплексный эндоскопический способ повышает качество диагностики при рз^бцовых стриктурах пищевода и эффективность проводимой терапии, что обосновывает болев широкое его применение в практической работе.

20.

ВиВОДЫ:

1. Эндоскопическое исследование - высокоинформативный метод диагностики рубцовых сужений гапцозода, позволяющий установить локализацию, диаметр и протяженность поражения.

2. Вибрационное будирование, выполняемое двумя способами -эффективццй метод лечения рубцовых сужений пищевода. Выбор метода буксирования определяется плотностью и протяженностью стриктуры.

3. Вибрационное бужлрованяе по струне - простой и безопасный способ расширения стриктур низкой и средней плотности.

4. Способ локальной вибрации эффективен при стриктурах высокой плотности, когда для расширения необходим разрыв рубцовой ткани.

5. Эндоскопическое электрораесечэнае рубцовой тканп я местное введение лэдазы повышают эффективность вибрационного будирования, сокращают количество проводимых процедур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕКйЩДЩШ

1. Способ вибрационного буетрованяя по струне следует применять при сужениях низкой и средней плотности.

2. Способ локальней вибрации необходимо применять при поражениях высокой плотности. После частичного расширения стриктуры и снижения ео жесткости дальнейшее лечение целесообразно проводить вибробуаиров'анием по «руне.

3. При плотных стриктурах устья пищевода протяженностью

»

до 3,0 см вкбробухирование по струне необходимо проводить после электрорассечения рубцовой ткани.

4. Для профилактики рецидива сугевая после расширения

сцжктури следует проводить профилактическое вибробузшрованае по струпе I раз в 14 дней на протяжения 3 месяцев.

5. Для своевременного выявления ревддгва стеноза необходимо диспансерное наблюдение больных с контрольными эндоскопическими исследованиями 2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопия при рубцовых стриктурах пищевода. //Советская ь.едацина. - 1989. - ¡в II. - с. 101-104 /сот. с В.Плотниковым.

2. Эндоскопия в дифференциальной диагностике сужений пищевода.//Тезисы докладов Всесоюзной школы-семинара "Применение волоконной оптики в медицине". - М.- 1989. - с.86-87. /cam, с И.Н.Сотниковым,

3. Применение гибких эндофаброскопов для лечения больных стенозами полых органов.// Сборник научных трудов Московского НИИ уха, горла, носа, - М. - 1991. - с.65-69/совм. с В.Н. Фоломеевым.

4. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода. //Учебное пособие. - ЦИУв. - Ы. - 1993./совм. с В.Н.Сотнаковым.

Изобретения и рационализаторские предложения

по теме диссертации

1. Устройство для вибрационного будирования пищевода. Заявка на изобретение * 4802943/14. Положительное решение от 03.09.90 г. (соавт.В.Н.Сотаиков, В.А.Дурынин, А.В.Сотне-ков).

2. Устройство для вибрационного бужирования извитых стриктур пищевода. Удостоверение на рац.предл.й 23/90 (соавт. В.Н.Соткиков).

3, Способ измерения стриктур небольшого диаметра. Удостоверение на рац.предл. 24/90 (соавт.В.Н.Сотников).

4. Инструмент для взятия соскобов из пищевода. Удостоверение на рац.предл. И 25/90 (соавт.В.Н.Сотников).