Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая диагностика и коррекция послеоперационной патологии желчевыводящих путей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ им. акад. В. ВАХИДОВА

На правах рукописи

СОД И КО В Хамро ТураеЕич

УДК 616.361—072.1—089

N

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

(14.00.27 —Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1996

Работа выполнена в Научном Центре хирургии им. академика В. В. Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель:доктор медицинских наук,

профессор А. В. Вахидов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А. С. Саидханов,

доктор медицинских наук, профессор И. П. Прохорова.

Ведущая организация: Научный Центр Хирургии им.

А. И. Сызганова Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.

Защита состоится «:_,» _ 1996 г. в _

часов на заседании специализированного совета Д.087.51.01 при Научном Центре хирургии им. академика В. В. Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан по адресу: 700115, г. Ташкент, ул. Фархадская 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ МЗ РУз.

Автореферат разослан « . » _1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор А. М. ХАДЖИБАЕВ.

Актуальность. В, последние годы проблема лечения боль них желчнокаменной болезнью И ее осложнений приобрела особую актуальность. Причина»«« этого являются, во-первых, неуклонно продолжающийся рост числа больных о атой патологией, во-вторых.- увеличение среди них числа лиц пожилого и старческого возраста. Эти факторы преимущественно являются причиной возрастания как абсолютного числа хирургических операций при данной патологии, _ так и количества операций, выполненных у больных преклонного возраста. Это, в-свою очередь, способствует увеличению числа, больных с постхолецистэктшйчёским синдромом (Филонов О.Е. с Ьоавт.,197?; Петровский В.В. о со' дат., 1980¡Панцирев Ю.М., Галлингер Ю.И.,1984; Эемсков В.В. о соавт., 1930; Гальперин: Э.И. о соавт., 1988(.Вагагу 0., 1984; и др.). .

Отмечается! рост больных, кот >рый в основном обусловлен резидуальным и рецидивном холедохолитиааом, стенозом большого дуоденального соска (ЕДС), ятрогенным повреждением внепе-ченочных желчных путей и патологией билиодигестивных соустий . (Вахидов. В.В., 1981; ЛлиевМ.А.» С соавт., 1991; Арипов У.А., ссоазт., 1991; Назаров Ф.'Г., 1994). При этом следует отметить, что увеличении числа'больных с неблагоприятными исходами способствуют и операции; выполненные по экстренным показаниям, особенно в ночное время, когда диагностические и оперативные возможности несравнкми о возможностям^ при плановых вмешательствах. Большинство этих больных в недалеком прошлом нуждались в технически сложных >1 рискованных пойтор-' них операциях в связи с нераспознанными^ , ибэ неадекватно коррагНрованкшш во время первого оперативного 1 мешательстпа поражениями.хЬледоха, 'большого, дуоденального соска (БДС) и патологии билиодигестивных (БД) соустий.

К сожалению, результаты, пойторных. операций на желчных протоках/ ч&стота которых достигает 24-37Х, (Нечай А.И. о со-авт., 1980; Краковский Д.И., 1980) не могут считаться удовлетворительными: остаются достаточно высокими летальность Л! частота, послеоперационных осложнений, особенно у пожилых больных, 'имешцих сопутствующее заболевания. Кроме того установлено, что производимые при этой патологии билиодйгеотив-ные анастомозы- не всегда' достаточно эффективны й нередко способствуют ухудшения уолбвий для оттока панкреатического секрета, так как остается неустраненным стеноз БДС, приводящий к формированию поданастомоэного "олепого мешка" о после-

г -

дующим развитием терминального холангита и рецидивирующего панкреатита (Мовчун А. А. ,1004; Гальперин ЭЛ. о соавт,, 1985; Янгнбаев Э., 198?;Арипов У.Л., 1988; Гостищер В. К. о соавт., 1909). Поэтому, оптимальным вариантом Е«ешатед1 тгва в подобных ситуациях является пашишосфинктедотомия (ПСТ).

Альтернативным иёуодом лечения стала эндоскопическая пашшлосфннктеротомия, предложенная в 1973 грду -K.Kawai et.al., а тйкже роаже Classen Q. и Demllng L. (1974), открывшая перспективы, лечения этого тяжелого контингента больных без выполнения полостных операций и связанных с ними послеоперационнихосложньИий,

Однако, до гакягояцего времени нет единого мнения, в оценке преимуществ эндоскопической коррекции, а приводимые данные недостаточно аргументированы и нередко обоснованы на односторонней оцён(«е полученных' ревувьтатов. '

Наиболее оправданным является не противопоставление. а сравнительная оценка. аффектив«юстй этик методой прнменителъ-но к конкретным условиям, зависящим . от общего, состояния больных и характера патологического процесса. Практически отсутствуют работы, в которых приведен критический анализ результатов эндоскопических вмешательств в комплексном лечении осложнений, возникающих позле проведения операций на келчных путях, ¡выполненных в уодовипХ спи^алиаироршгного отделения.

В связи с этим,- цельи настоящего исследования ввилась-разработка, комплекса мер, позволяющих улучшить способы диаг* ностяки и лечения больных о послеоперационной-патологией бк-лиаряого. тракта путем применения эндоскопических вмешательств/ "■ .'••.'.-'

Для решения поставленной цели были определена следующие задачи исследования: .•

1. Научить диагностическую / значимсхзть эндоскопических методов к-зсдедования .гфяпоСлеоггерацишяой патологии желче-выводящих путей (реэвдуальний холедохолитиаз, сТеноа большого дуоденального соска й нарушение проходимости силиодигес-тмвкых соустий);

г.Уточнить показания и противдпокйаанга к различным видам, эндоскопических операций при вышеуказанных видах патологии. ' *

З.На основан™ аналитической оценка эндоскопических вмешательств определить тактику применения и выбор способа

¡у^оскопического вмэиательства при'комплексном лечении боль-и с послеоперационной патологией бнлиарного тракта.

, Н.чучиая новизна- работы. Впервые, научно обосновала и заработана методика эндоскопической коррекции патологии би-иоднгестивннх соустий путем применения диатермокоагуллцни и зпиллосфинктеротомии, позволяющая устранить осложнения и »достатки проведенных операций на желчных-путях. Это порео-тет существенно улучшить результаты лечения дойрскпчествен-¿х поражений делченыводянлх путей у больных с их послеопе-вдионной патологией.

Установлена высокая эффективность эндоскопических нме-тгельств при послеоперационной патологии желчевьшодящих пули .На основании глубгагого анализа применения ондэскопичес-гл вмешательств дано обоснование' расширенного применения здоскопкчесгах вмешательств при■послеоперационной патологии илиарного'тракта.

Практическая значимость работы. Впервые. обобщен опыт рименения эндоскопических вмешательств в комплексном лече-ш . больних с послеоперационной патологией хелчегыводлщих ^тей в условиях специализированного отделения.

'Показана.высокая эффективность применения эндосклпичес* IX вмешательств при послеоперационной патологии билиарного эакта. ■ '

На основании современных неинвазивных и эндоскопических зтодов диагностик!? на большом клиническом материале раора-этана схема обследования больных с послеоперационной пато-згией желчных, путей, что позволяет чётко определить харак-;р патологических ' изменений в желчных-путях и билиодигео-1вных анастомозах.

Внедрение: Результаты проведенного'исследования внедре-, < в научную и практическую работу отделений хирургии печени ■желчных путей, портальной гипертензии, а-также отделения здоскопии Научного Центра хирургии им. В.В.Вахидова мз Рео-гблики Узбекистан и в хирургическом отделенич ЦКБ N 1.

• - Апробация работы Проведена на Республиканской конферен-ш по "Реконструктивной я восстановительной хирургии" (Таш-шт, октябрь, 1994).. На межотделенческой научной конферен-ш НЦХ им., акад. В.В.Вахидова (октябрь 1995). На межотде-!Нчеотой научной конференции ТАШЛ1 (март 1996 г). МЗ РУз Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных

_ й -

райот.

Р-Г'?-"! и структура диссертации. текстовой материал диссертации наложен из 131 страницах машинописи, иллюстрирован 19 таблицами, 16 рисунками и 4 схемами.' Диссертация состоит ив введения, глад, зш'лмчения выводов и практических рекомендаций. Списс:; гспольэованкой литературы содержит 167 источников, из которых 63 иностранных авторов и 101 - авторов СЯГ.

Основные положения диссертации. выносите на ааяиту:

1.Эндоскопическая диагностика рецидивного или рьнэдуалъного :;оледохолитиаэа, стеноза БДС и р/бцових сулокий рано» ямсхонодх Силиодвгестигшх анастоноэов является главенствующим методом при комплексном инструментальном ■ исследовании Оолыпл;, позволяющие уточнить диагноз и выбор тактики лечения.

¡¡¡.Предложенная этапнссть инструментальных методов диагностики при послеоперационной патологии желчевыводнсуж путей позволяет оптимиаировать последовательности диагностических мероприятий и пибор эндоскопического или хирургического метода лечения.

. 3.Конкретизирована роль эндоскопических вмешательств в коррекции послеоперационной патологии мелчевыводпщих путей как альтернативы реконструктивным хирургическим вмешательства'! на вноле-ченочных желчных путях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Работа основана »(а иг>учеш:*; результатов комплексного обследования и лечения 121 Сольных ■ с "пэстхолецистэктомическнм синдромом", -находившихся на стационар-иг,;: лечении в отделении -хирургии печени и желчных путей Научного Центра Хирургии К£3 Республики Узбекистан за период с 1990 по 199-1 гг.

В зависимости от вида патологии билиарного тракта больные были разделены на три группы:' 1 группу составили 69 Сольных о р-э-еидуальным или рецидивным холедохолитиазом. Во 2 группе наблюдалось 17 больных со стенозом большого дуоденального соска (БДС), в' 3 групп: "Б больных с "постхолецистзктомическим" синдромом, который был обусловлен патологией ранее наложенных билиодигестивних озаотомоаов (холедоходуоденоанастоыоз и гепатикодуоденоаиасто-моэ).

Общими для этих категорий больных было то, что все пациенты ранее перенесли различные операции на нелчных путях. При их лечении использованы эндоскопические вмешательства. У ряда больных эндоскопические операции в силу целого ряда причин оказывались не только ведущими, но и единственно возможными.

Среди наблюдавшихся нами больных мужчин было 27(22,3жен-

- о -

еда - 04(77,77,).

Использовались р&элнчнкэ инструментальные ыотоди иооледеша-ШМ1 гаи, ЗГДС, рентгаюлоппеасоэ исследование желудка к двенадцатиперстной кишки, 5ГЛХГ, фистудогрзфия.

Эндоскопически ретроградная ' панкреатохед&нгшгря^ия прово-Д11ДЖ11 по общепринятой методике с псмоЕфю.фнбродуоденоскопоп моделей ^-10 и ЛПТ-Ю фирмы "011тприз"(Япония). Рентгенотвлиг.изн-онгае наблюдений осуществляли о помощью рентгепозегай устанопш "31епопз" (Германия), снабкспной телевизионной приставкой для постоянного наблюдения.

Клинические симптомы реаидуалыгого или рештдивного холедохо-ллтиаза, стеноза ЕДС и различной патологии бшшодигссгившж анао-тошзов характеризовались ьыражешпм полиморфизмом - от латентного течения заболевания - до рал питал та'ои серьезных осложнений, !«ак механическая мелтуха, холангит, наружзше желчные свияд и панкреатит (Таблица 1).

Таблица 1.

Частота отдельных клинических продвлешш

Клиничес-кне проявления Всего при холе-дохолити-азе при стенозе ЕДС при патологии ВДА

Чподо 7. Число 7. Число % Число г

Болевой синдром 112 92,0 63 91,3 17 100 32 91,4

Наруян. желчные свищи в 6,6 - 7 10,2 1 5,9 _

Холангит 38 31,4 28 40,в . 3 17,9 7 20,0

В т.числе о желтухой 27 22,3 21 30,4 2 11,8 4 11,4

Желтуха 101 83,5 81 88,4 13 70,4 27 77,1

В т .'числе: -при поступлении 03 52,1 38 52,1 10 58,9 . 17 48,0

-при поступлении и п анамнезе. 33 31,4 24 34,8 1 6,9 13 37,1

Панкреатит 43 35,0 25 38,2 12 70,6 3 17,1

Г В -

Наиболее часто (в 92,6Х) имел ыаото Солевой биндроы, которш чаще встречало« у больных оо стенозом ЕДО (100Х) и, рвло, при ре-аидуальном холедохолитиаэе (91,3?-), а также при патологий бшшо-дмгвотнаиих анастомозов (01,42).

Желтуха и холангит при поступлении в клинику имели цесто у 101 (B3,4Z) больных, в 22,32 наблюдений а г и синдр омы сочетались..

Основными методами инструментальних исследований били рент-гоноконтраотныэ, эндоскопические и ультразвуковые, позволившие определить показания к вшюлкэнгаз хирургического икашательства или эндоскопической коррекции.

По данным УЗИ у 68(5й,1Х) из 68 обследованных наш? больных выявлены различные признаки заболевания, в ряде случаен, сочетавшиеся между собой: расширение общего иолчиого протока' - у Б2(59Х), расширение внутрипеченочных 'протоков - у 6(7.5Х),'акустические тени в холедохе - у 22(257.), признаки панкреатита - у 45(50,Z7.) больных.У 12(15%) пациентов при ультразвуковом исследовании признаков поражения келчных протоков и подаелудочной железы не обнаружено. .-,■'.

На нал взгляд, метод является альтернативным Исследованием (скриннинг-тестом) в пмикдииичеоких условиях у-больных о поотхо-лецистэктомическим синдромом.

Ээофагогаотродуодекоокопия выполнялась.непосредственно перед контрастированием желчных путей у 121(100%) пациента (Таблица 2).

Таблица 2.

Изменения, выявленные после проведения азофагогастро-дуоденоокопии

Характер изменений число обследованных

Явления гаотродуоденита 86

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Б.

Околооосочковые дивертикулы 8

Дуоденогаотральныи реф~ доке 28

Лигатурный анастомозит УМ или ГецДА 4

Рубцовоэ сужение ЕДА 17

ВСЕГО: 121

У 8(22,81), о расположением ¡сольца анастомоза нег.оередотпоп-ио в луковица двенадцатиперстной шпики, были гшявлени рцражс-тшй рефпякс и эрозизний гастрит. Таким образом, расположение ХДД вблизи привратника может служить причиной рефлвкс-гастрита, о чш свидетельствует и данные В.С.Савельева о соазт. (1977).

Метод йзофагогастродуоденоскопии высоко информативен, дает возможность получить цеипуп визуальную игформацпи, прежде всего -о гоне ранее наложенных Оилиодигестивних анаотскогов и поеполяе? Еиямгп! неудовлотворитглыше результаты предкествоваипв: операций."

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной юшки выполнено у 32 пациентов, в основном - с различной патологией билиодигестивных соустий для оценки функции анастомозов при рентгеноконтрастном их исследовании;

■ Фистулохолеграфия, выполненная' у 8 больных с наружтлш жзлч-ними евгаадми, позволила: выявить сообщение их о желчными протоками, обнаружить оставленные камни а келчных протоках у 6 и некоррелированный стеноз БДС - у 2 пациентов, а также установить протяженность сужения терминального отдела холедбха.

Эндоскопическая ретроградная Панкреатохолалгиографпя (ЭРПХГ) в последнее десятилетие является оспов!Гсм методом диагностики заболеваний виепеченочных желчных протоков.

При оценке результатов эндоскопической панкреатохолвигиагра-учитывались .следующие признаки: •' расширение общего желчного протока - у 43(35,БХ); .дефекты наполнения гепатикахояедсха - у 69(Б7,17.), причем у 14(И,БХ) из.них - в нерасширенных желчных протоках; наличие вклинивпихся камней в папилле - у 8(6,6X); рубцов не стриктуры . анастомозов - у 17(14,1%); замедленный сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку - у 54(44,в£).

■ Приведенные'данные свидетельствуют о высокой информативности ЗРПХГ, эффектганоОть иопользования'которой была отмечена у 94,2% больных. ЭРПХГ дает возможность получить наиболее полную информацию о состоянии протоковой системы, а также выявить патология со стороны печени и поджелудочной железы, хотя в единичных случаях ее последствиями являются обострение хронического панкреатита, амилаэия и билирубинемия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ И ИХ. ОБСУЖДЕНИЕ Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.Эндоскопические методы коррекции постходеодстактомического синдрома, обусловленного ате-нозом БДС и холедохолитиазом, а также патологией ЕДА, в последние годы были основными и применены наш у 121 (100%) Вольных. Из них эндоскопическая паяидлосфинк-теротомия. (ЭПСТ) успешно выполнена у

- в -

10'' 0-1,их) иь&шдызшихся больных, и лишь у 1е(18,7Х) пациентов потреГ-оватль по ¡¡торная реконструктивная операция.

¡¡•«'итлия к уид ос конической папиллосфинка'еротоиии бани овл-о г^-тичными ньыонениями гепатикохоледоха и большого дуоденального сссочкл, вследствие холедохолитиааа и стеноза КдС.

У >3,:(б7.е;") ИЗ 102 больных, подвергшихся ЭШТ, имел место холгдохол.'.т/ал. У 17(16,7*) больных имел место изолированный стеноп БДО боа холедохолитиааа.

Дн-ггпостиюа стеноза ЕДС базировалась главным образом на в:г-иуалыюи оценле самого ЕДС, диаметре гепатикохоледоха по данным ретроградной холангиографни, времени сброса контрастного вещества и» /ледчиих протоков в двенадцатиперстную юшку и степени контрастировании панкреатического протока о оценкой его диаметра. У И?(15,7Х) больных ¿-ПОТ производили при патологии билиодигестивных анаотомо-оп, когда при функционирующем соустье имели место синдром "слепого мешка" с конкрементами или.без них.

Окончательные показания к ЭЛСТ устанавливались с учетом рио-ка выполнения полостной операции большого объема, общего состояния' больного, данных фнетулохолегрэфии, ЭРПХГ., которые позволили не только установить диагноз, но н определить условия для выполнения вмешательства.

Методика-проведения ЭПСТ не всегда была стандартной и зависела от локализации и формы БДС, анатомических 'особенностей око-лососочковой зоны, характера основной патологии и варианта предшествующей операции (Табл.З). .

Таблица 3. > РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СПОСОБОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ

харктер патологии

Способы ЭПСТ резидуальный холедохолнтиаэ стеноз БДС патология БДА всего

чиоло 7. чиоло 7. чиоло % число X

Типичный (классический) каншяци-онгый Атипичный: оупрапа-пиллярвая диатермо-холедохо-дуодено-отомия 61 8 88,4 11,6 17 100,0 16 100 94 8 92,2 7,8

Всего 69 100,0 17 100,0 16 100 102 100

У 8 (И,6Х) больных о холедохолитиазом выполняли ат!"«ичный способ ЭПСТ - супря!!лшл."ярная диатермохолодоходуг/дпн-.о-'.лк;! (СДХДС) при невозможности выполнения канюллционного спосоОя воледотвие наличия "вколоченных" камчей п лг-килло и роа'.'л в> раженного стеноза БДС. Вначале игольчатом электродом прохнгашю стнки кивки и холедоха на расстоянии 8 - 10 мм над БЛС в зоне вершты продольной складки, образованной прклдашдо р</'"-:и-ренным холодохом, затем пополнялось расширение соустья чзпшшэто-ыом для восстановления пассажа ¡сонкрементов и клетку.

Адекватность ЭЯСТ контролировалась нспосрэдст.-.ешге после <?■? завершения по величине разреза палкллы и скорости эвакуации копт-раотчого вещества и из общего желчного протека в двена^ч^тгго-фо-тную кишку. В большинстве случаев (Л?.,27.) дл;гаа пали.г;лотс;.;ного разреза не превышала 20 мм и значительно реже (в 6,5*) составляла более 20 мм. В целом, протяженность ра^ зеченкя папилли колебалась от 7 до 25 1'м. Общая протяженность разреза паг.илли п основном зависела от длины■интрамуральной части холедоха, которая весьма вариабельна. По данным П.Н.Напалкова (1978) и S.A.Jones (1978), интрамурзльная часть обпего желчного протока мол-эт млеть длину or 0 до 30 мм, и поэтому протяженность разреза при ЭПСТ не может быть стандартной. До мнению Ю:М.Пашшрева и' Ю.И.Галлиигера (1004) ВДС должен быть рассечен таким образом чтобы разрез па 7-10 мм переходил на стенку д/оденум, оСрдя дл1ша разреза при этом должна быть равной 15-20 мм.

По нашим данным, протяженность разреза и адекватность папил-лотомии во многих случаях зависела от хзракт?! ч патологических изменений со стороны гепатикохоледоха и БДС.

В зависимости от iчестных условий, адекватность протяженности разреза папиллн достигалась в один и несколько этапов. На основании опыта применения ЭПСТ при холедохолитиазе mij притчи г. выводу, что в большинстве случаев затруднения при удалении конкрементов из холедоха связаны о не столько с большими размерами конкрементов, сколько с недостаточной длиной разреза при ЭПСТ.

Для устранения данного недостатка в этих случаях выполняли поэтапную ЭПСТ, методика которой заключалась в следующем: по традиционной методике выполняли SFTTXT с последующи типичной или атипичной ЭПСТ о длинной разреза 1D-12 мм. Затем, через 2-3 суток, повторно-производили ЭРГКГ о целью контроля отхолдения камней из яелчных протоков. В тех случаях, когда конкремент оставался в холедохе, выполняли'.дополнительную ЭПСТ-, доводя длину разреза до 15-20 мм, а иногда и больше - до края днотальной части холедоха. ■ Через 1-2 суток'вновь проводили холангиографига и, ' если •конкремент не отходил.самостоятельно, о помощью дополнительных

- ш -

инструментов (корзинки Дормиа, изогнутым концом папиллотсма) удаляли ого из общего желчного протока (Таблица 4).

Таблица 4.

Этапнооть в выполнении эндоскопической папнплоофннкторотошш.

. . харктер патологии • ■

Адекватность операции достигнута реэидуальшй холедохолитиаз стеноз ВДС патология БДЛ всего .

чиоло Г. число X чиоло X число X

в 1 этап 45 65,2 11 64,8 14 87,6 70 68,6

в 2 этапа в 3 этапа и более 14 10 20,3 14,6 Б 1 29,4 5,8 2 12,6 19 13 18,7 12,7

Итого: 69 100,0 17 10,0 16 100 102 100

Многоэтапная палиллосфинктеротомия выполнялась при хомодохо-литиаае чаще (в 14,БХ), чем при стенозе БДС (в б,8Х). При патологии БДА в основном выполнялась ЭПСГ в один этап (87,67.).

Послеоперационные осложнения■ имели место в'19.6Х найлюдешш, летальных исходов не отмечалось (Таблица 6).

Также отмечена, зависимость между частотой обострения панкра- . атита и адекватностью папиллосфинктеротомий, достигнутой в один или несколько этапов: при одноэтапнсм выполнении обострение панкреатита наблюдалось гораздо реже- у 6 (8,54Х) из 70. больных, чем при многоэтапном выполнении - у 8 (252.) из 32. У 2(1,0^) больных после ЭПСТ отмечены явления панкрбонекроэа, которые сопровождалась соответствующей клинической симптоматикой и диастазурией.

14 больным с обострением хронического панкреатита после ЩСТ проводилось консервативное лечение, направленное на профилактику панкреонекроза.

Второе место по частоте осложнений после ЭПСТ занимает кровотечение из раны сосочка, что отмечалось у 4(3,9%) наших пациентов и потребовало интенсивной терапии, направленной на остановку Кровотечения из папиллотомных краев. Это удалось осуществить консервативными мероприятиями, включая эндоскопическую диатермокоа-гуляцшо кровоточащего сосуда. Частота указанного осложнения в наших исследованиях не- превысила указанных в литературе данных. Кровотечение из папиллотомных краев после ЭПСТ отмечается различными авторами в 0,6-б,5Х наблюдений (Гальперин Э.И! о со-

Габлиця 6.

'юолеоперациошше осложнения после проведения андоокшичес-ю« вмешательств при патологии яелченыводяЕу« путей.

харктер патологии

Хоршггер осложнений рояидуалышй холедохолйтиаз стеноз БДС патологга БДА всего

число X число X ЧИСЛО чиоло X

Обострение хронического панкреатита а 8,7 4 23,6 4 26,0 14 13,8

Панкрео-некрйэ ' 1 1,6 1 6,0 - - 2 1,9

Кровотечение 2 2,9 1 6,0 1 6,2 4 3,0

Итого: 9 13,1 8 35,3 6 31,2 20 19,6

Всего оперировано .102 100,0 69 100,0 17 100 102 100

авт.,1008; Панцырев Ю.М. о ооавт.,1984;Сгетег М.,1978; БаГгапу (-.,1978 и др.). Других осложнений,- описанных в литературе (ретро-паритонеальная перфорация и др.), мы ив наблюдали

Оценка эффективности ЭПСТ проводилаоь нами, к1правило, на 3-4 сутки пооле вмешательства, во время дуоденоскопии и ретроградной панкреатохолангйографии. ато позволяло'оценить желчевыво-дящую функцию папиллы, состояние гепатикохоледоха, полноту отход-денкя конкрементов.

Длительность, пребывания больного в отационаре зависела от количества этапов, необходимых для достижения адекватной папиллоо-финктеротомии, возникши осложнений, тяжвоти сопутствующих заболеваний. Более половины больных (62,47.) выпиоаны в сроки до 10 дней и лишь 9,5£ находились в отационаре более 20 дней. У 16 больных из 69(23,«) о реэидуальным холедохолитиазом произведенная эндоскопическая папнллоофинктеротомия оказалась безуспешной. Во всех олучаях ШСТ выполнена в несколько этапов. Эти больные были оперированы. Наиболее чао то выполнялась холедохолитотомия и коледоходуодекостомия (62,6Х).

Сравнивая сроки пребывания больных в отационаре посла ЭПСГ и сравнительно небольшой процент осложнений после данного вмешательства и хирургичеоккх операций, мы пришли к выводу о несомнен-

- -

них преимуществ!!* андоекопичмзкнх вмешательств в лечении больных о послеоперационной патологией желчных путей.

Эндоскопическая диатермокоагуляция суконных бидиодигеотивчкх мтстомоиоп. Эндоасогшческая коррекции патологии наложенных ранее ачаатамозоа была применена у 36 больных. В 1В случаях (46,7Х) применена ЗИСТ при синдроме "слепого ыэока", отсноеируищем папил-лите и хроническим панкреатите.

У 19 (64,37.) больных о-Рубцовыми сужениями бнлподигестивных ачаотомооов была использована эндосилшческая диатермокоагуляция оужепшхх анастомозов. Воараст больных составил от 23 до 65 лет. В алдмкэае у больных были произведены холецистзктомия, холедохоли-тотомяя и наложение КДЛ по поводу калькуллезного холециотита, хо-ледоколитиаза, наружных желчных'свищей, ятрогенного повреждения гепатшздхоледоха.

Давность перенесенных эпераций ХДА или ГепДЛ составляли от 3 месяцев до 3 лет посла.

Основным методом диагностики патологии БДА. являлись дуоде-носкопня, ЗРПХ и контрастные рентгеноскопические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, что не отличалось от способов диагностик)! послеоперационной патологии жэлчевыводпщих путей.

У большинства Сольных, 16 (78,9£') но 13 сболедовашгых, шел меото кожный ауд, ахолия кала и повышение уровня билирубина.

Подготовка больных к проведению эндоскопического' диатермо-расширения суженных анастомозов не' отличалаоь от от подготовки к другим видам эндоскопических вмешательств. Для диатермокоагуляции мы использовали эндофибрсскопы, у которых выходные отделы оптики и биопсши юго кан-ала располагались на торце их дкотального конца. Это было обусловлено тем, что введенный, в биопсийный канал диа-термогсоаг/лятор можно вводить в просвет БЦА под постоянным контролем зрения, что оущественно облегчает диатерморасширение анастомоза;

Специальный элбктрод диатермокоагулятора предварительно, перед началом проведения эндоскопии, пропускали в биопоийный канал зндоокопа, после выхода электрода из диотального отверстия биоп-. ошиюго канала вводили металлический проводник, - предназначенный для электрозкоцизин на нужном расстоянии, затем электрод подключали к электрохирургическому прибору. Рассечение суженного анастомоза проводилось в режимах "резания" и "коагуляции".- Данное вмешательство проводили в несколько этапов (от 2 до 7) о интервалом в 2-3 сутки.

В 2-х случаях при рубиовом оуженик высоких анастомозов, после предварительной диатермокоагуляции, произведенной в несколько-

п-апов, были установлены дуодено-билиаршо "потерянный" дрожжи. Результаты были■хорошими.

Опыт проведения'лечебной эндоскопии у 6o.ni,них о от«нгц:о!'.! билнодигестившх анаотомозоп показал, что при небольшом протнкен-ности стенозах гон анастомозов, можно эффективно проподить их расширение путем применения диатермокоагуляция, раеяг.рня диаметр соустья до 0,6 - 0,8 см не глубину до 1,0 см,

Противопоказания к • диатерморасширению степозированннч ХДЛ и ГепДЛ не отличаются от известных противопоказаний к зщссюппчм-ксму исследованию, в том числе, и тех, где применится токи высокой частоты.

Отдаленные результаты поело эндоскопических вмопатель-отв(ЭПСТ, -»ндоскопической диатермокоагуляции и др.) со сроком наблюдения от в месяцев до б лет изучены у 04(^2,8*) ио ЮН вписанных после эндоскопических вмешательств больных. У 16 (14,77.) пациентов сроки пяблядении были менее б месяцеи и они не были включены в анализ данного исследования. Хорошие отдаленные результаты получены' у 26(59,21) пациентов у которых отсутствовали далобы, связанные о перенесенным заболеванием или эндоскопическими вмешательствами, а трудоспособность была сохранена в соответствии о возрастом и характером сопутствующих заболеваний. В группу о' удовлетворительными результатами вошли 19(29,7%) больных. 9(14,17.) больных,которым выполненные эндоскопические вмешательства не принесли заметного улучшения и основные симптомы заболевания рецидивировали в различные сроки поело выпиоки больных из стационара. У 7 больных выявлен рубцовый стеноз терминального отдела холедоха о явлениями панкреатита. Этим (Зольным выполнены операции наложения ХДА. У 2 больных реотеноэ папиллы устранен при повторной ЭПСТ.

Таким образом, анализ отдаленных результатов ЭПСТ и эндоскопической диатермокоагуляции суженных билиодигестивных анастомозов показал, что они благоприятны (в 86,олучаэв получены хорошие и удовлетворительные исходы)-, что в значительной отепени определялось исходным состоянием желчных протоков и ¡.оджелудочной железы, а также возрастом больных. Анализ непосредственных и*отдаленных исходов эндоскопических вмешательств показал, что они могут успешно конкурировать о хирурпгческими способами лечения этих пато-логичеезшх состояний и при одинаковых уоловиях мы отдаем пред-подчтенге ЭПСТ в лечении резидуального или рецидивного холедохо-литиаза, стенозов БДС и патологии БДА. Особенно это предподчти-тельпо у больных пожилого и старческого возраста, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

В ц В О Д U

1. Рецидивный или рэзидуалькый холедохолитиаз, стеноп Д!(С к рааличниэ патологические состопнип ранее наложенных билкодлгео-TiiBiiiix акаэтомоэов не тогда имеют специфические клинические проявления, их распознавание возможно лишь при комплексном доопера-ционном инструментальном обследовании,

2.Показания к эндоскопической палиллоофинктеротомик определяются конкретными условиями, характером патологического процесса и ранее перенесенной операции, но ко всех случаях ото вмешательство должно выполняться в специализированной, отделении.обеспечивающим высокий уровень диагностических п лечебных вобкодясга-тей.

3.Показания к элдоскотгческон диатермокоагуляции оуденных анастомозов определяются протяженностью сужения анастомозов - при иепротпиенних атнрктурах (до 10 - 15 м^)диатерморасширение анао-томозов выполняется как единотвеино возможное цадящес вмеиатедъ-отво, обеспечивающее адекватный пассаж келчй.

4. Эндоскопические вмешательства являются альтернативной операцией у больных о рецидивным или реэидуальным холедохолитиазсм, стенозом БДС и патологией ЕДА,обеспечивающей благоприятные непоо-редотвешше и атдапенные результаты лечения при высотам риске выполнения объемных операций и наличии тпделых сопутствующих еаЗо-леввний.

Б.Предложенная этапнооть диагностических методов и андоско-пнчеоких вмепательотв позволяет достичь благоприятных результатов, сшкения числа послеоперационных осложнений и детальности.

6.Появление рестеноэа БДС после патишэсфинктеротомии обусловлено не сколько методикой ее выполнения, сколько сопутствующей патологией поджелудочной йвлезы, наличием терминального холанги-та, протяженностью стеноза БДС, а также дивертичула о развитием явлений дивертикулита и другими причинами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ -РЕКОМЕНДАЦИИ

1.0 связи о отсутствием специфических 1слшшческих проявлений рецидивного Или ровидуального. холедохолитизаа, отенсэа БДС и патологии ЕДА,, обследование больных следует проводить в специализированных хнрурппесгсих стационарах, псншцвнних современной диагностической аппаратурой. ' Диагностика послеоперационной патологии желчевывОднщих путей'должна'быть комплексной, последовательной, основываться на данных анадюаа, клннико-лабораторных и специальных инструментальных методов исследования.

2. В диагностика- послеоперационной патологии желчевыводящих путей целесообразно придерживаться принципа последовательности: от неинвазипного. высокочувствительного - к более сложному и высо-коспецифичноиу. методу. Основными иа н' х являптся УЗИ и ЭРПХГ. При наличии у больных наружного желчного спиид показано выполнение фиотулографйи-. -

3.Показаниями к применению ЭПСТ являются: холедохолитиаэ, стеноз БДС, наличие "слепого Мешка" с конкрементом или без него, расширением гопатикохолэдоха, вовлечением в патологический процесс, поджелудочной железы, особенно у лиц.пожилого и старческого возраста о сопутствующими заболеваниями. При отсутствии возможностей выполнения ЭПСТ классическим способом, показано применение нетипичных . способов (оупралапнллярной холедоходуоденоотомии и др.), повышающих лечебные-возможности эндоскопической хирургии.

4.При непротяженных рубцовых отриктурах ранее налаженных билиодигестивных анастомозов показана аидоскапиче^кгя днатормокоа-гуляция о последующей ознацией желчных, протоков нгь явлениях ко-лангита и возможный установлением "потерянного" дуоденобилиарного дренажа. •.

¿.Снижение чаототы послеоперационных осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов обуславливается тщательным соблюдением техники выполнения ЭПСТ, индивидуальным подходом к тактике Ведения больных о послеоперационной патологией келчевыво-дящях. путей.

. СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I.Эндоскопические вмешательства и ниакоинтансианое лазерное воздействие в лечении холесгаэа различного генеза // Сборник -те-оисоп докладов международной конференции "Актуальные попроси лазерной медицины и оперативной эндоскопии" Москва - Бедное, 1994. - о. 137 - 139. (в ооавт.. о А.В.Вахйдовым, О.Л.Нпьхамовим, А.К.Юоуношм).

2.3ндоокопичео1С1Э вмешательства как альтернатива реконструктивным операциям на внепэчоночних желчных путях // Сборник Рео-пуОлиглпской конференции "Вопросы реконструктивной и восстаног.и-■ телыюй хирургии". Ташкент. 1934. - о. 184. (в соавт. о Л.П.Струсским, Ф.А.Ильхатавим, А.И.Икраиовым).

3. Лечебные возможности эндоскопической, лазерной и антибактериальной терапии при гнойно-септических осложнениях желчнокаменной болезни // Сборник Республиканской конференции с меддуна-родним участием "Раны и раневая инфекция", Андижан, 1995. (в со-авт. о А.В.Вахйдовым, Ф.А.Ильхамовым, А.Ш.Асабаевым, А.И.Икрамо-вш).

4.Лечение механической желтухи и Печеночной недостаточности: Возможности эндоскопических вмешательств и иизкоинтеноивного лазерного воздействия // Сборник конференции "Новые технологии в хирургической гепатодогии". Санкт-Петербург,'1995. - 0.273.

В. Эндоскопические вмешательства в .лечении механической тг-тухи // Сборник конференции "Новые технологии э хирургичеокой ге-патологии". Санкт-Петербург, 1935. - о.265-287. (В соаат о Л.П.Струсским).

В.Возможности комбинации зйдоскоп.нческих вмеиательота и низкоинтенсивного лазерного воздействия в лечении холэстаза различного генеза // Сборник научных трудов "Итоги научных исследований по актуальным вопросам медицинской науки и здравоохранения", Ташкент, 1995, книга 1. - о. 79-81. (в соавт. с А.В.Вахйдовым, Ф.А.Пльхамовым).

7'.Эндоскопические вмешательства в лечении послеоперационной патологии желчевыводяпщх путей // Труды Международного оимпозиу-мума ''Достижения в гастроэнтерологии". Шнек. 1995. - о. 77. (В соавт. о А.Ш.Асабаевым). .

В.Диагностика и хирургическое лечение доброкачественной непроходимости большого дуоденаль ного сосочка // Централь ко-Азиатский мед, дурная. - Т.1.-В.2.- Бишкек, 1995. - Р. .88-90..(В ооавт. а Б.К.Алтыэвым, А.В.Вахйдовым, Л.П.Струссккм).

X. Т.Содикоак:шг

"ут йуллари хируреик амшетдан КЕЙЯНГИ клошккдар.:ша1г зедосксгтак тлшхнс ra длво усулллря"

маявусига багизлангаи диссертацион тин юкоридя ¡сурсят?ш\ед клеае-лик б клан огрнгач 121 бешрии текакруэ на даволяи иетилняяркни тпхлил ва баен килиига багиплангаи.

Бсморлар 3 гурухга тшаг.шланг/ш булнб, уларкн.г 1-:а ¡.ушуу--ал холедсхслиткаь бклан огркгаи 69 кайл, И - га илттл дуодпкзя аурглч Tr.paÍ!i:u-.4 билля огриган 17 клан. Ш - ryrvxj'a ~.ол ilüv:-:; 6г.?.срилгаи • билг'одигостгл» акастомоадар кмаллиги билли огригш OR

бсу.ор КИрИТИЛГйН.

Ут йулпр.рчттг операдиядан кейчигп кпсаплпчяярпнл ¿»ткяеО телхио кунизда всосан эао^гогаатродуоденоокопин на гчдесжо'т рэтроград ппмкреатоходгшгпогрофня уоулларидян фзйдаланягци.

Куроатилтан патогогик холятларни даволаэда 102 бпморга аи-дсокопик папиллосфинктсротомин, ку куилздан 8 Сокорга - лндоскп-пик супрнпялидляр диатермохоледоходуодвноотпиия, 19 Семсрга чан-Я»кли тсрайгаа билподигвотив анаскчюэлврня зндогаадпик диатврмо-пзагуляция усули билаи кенгайтириш муолахалари кулланилдн.

Диссертациан ш натшвдарини урганиш куйидаги хулооаларга саиб келдн:

1.Ут нудлари хирургнк амалиатидан квкинги кядтшсларя хар догш у г ига хоо белгштарга ara булмай, уларнинг тьбиатина аниклац-да комплекс. асбобий текяирув усулларшш куллапга тугри келади.

2.Эндоскопии папиллосфинктеротомияни маълум аник куроатмалар буличагима шунга ихтисослашгаи булимларда бажарии маисадга муво-

3.Илгари бакаршган билиодигеотив анастомозлар аноиа торай-ганида уларни зндсстпик .диатермокоагуляция уоулн бнлан кенгайтл-риш ут йуллари узлухииэ'лигнни тикловчи энг woo уоул хисобланади,

4.Курсатилган патологик холатларда ташхиоий ва даво усудла-рини боскимча - боскич куллал эйг яхши натила беради.

б.Каоаялик сайаблари резидуал-холедохолитиаз, катта дуодепаа сургич стеиоэи, билиодигеотив анастомоалар юрайиши билан боглш*. булган холларда эндоскопик муолажадар хирургик амалиет урнини бо-сади ва ундан яхширок' натижа беради.

6. Эндоскопик пашшгосфянктеротошидая кейинги кайта торайиа холлари кулланилган даво усули б план амао, балки кушни аъзолар касалликлари (панкреатит, терминал холангит, дуоденал дивертш{ул) ва Coaita сабаблар билак бсгликдир.

ENDOSCOPIC DIAGNOSIS AND CORRECTION OF POSTOPERATIVE PATHOLOGY .

. OF BILIARY DUCTS.

Kh. T. Sodlkov's dissertation researoh Is devoted to study of the guest ions of endoscopic diagnosis and correction of postoperative pathology of biliary ducts. The results of cmpltK examination and management of 121 patients have been shown. There «ere 69 patients with major duodenal papilla (MOP) stenosis - In the II group, and 3Î3 patients with different pathology of previous bihodigestive anastomosis - in the III group.

Esophagogasroduodenoscçpy and endoscopic retrograde pancrea-tocholsng'iog;raphy «ere used in diagnosis of the patoloey. For their management the -different methods of endoscopic correction wore applied. They were: endoscopic, papillosphincterotomy (EPST) - 102, including suprapapillar diatemiocholedochoduqdenostomy -8, endoscopic diaterrnocoasrulstion of qioatrioial stenosis bi.lio-dlgestive anastomosis - 19. On the base of that the nexst qonolu-sions have beçn made: .

1.Postoperative-pathology of biliary ducts always have no specific clinical manifestations, thfeir recognition was possible only in complex preoperative instrumental examination.

¡2.Indications for EPST were defined by concrete conditions, nature of patholog-io process and early endured operation,, but in. all cases thé intervention must be performed In condition of specialized department. . . .

3. In non-extent strictures of bil iodi^estive- anastomosis their dilatation was performed with diathermocoagulatiop which provided with adegnate bile pessag-e.

4."the, proposal stage of diagnostic .methods and endosoopio interventions permited to reach favourable results.

5. Endoscopic .interventions were'an alternative operation in patients irith residual oholedocholithiasis, MDP stenosis aid pathology, of previous biliodigestlve anastomosis that provided favourable immediate and late management results.

B.Aappearance of restenosis after EPST. was conditioned- by not only the method of its performing but also accompanying pathology of pancreas, available of terminai cholangitis, diverticulum with diverticulitis phenomena, the other causes.