Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста (особенности, ошибки и осложнения)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МХИГАРА ГЕРАЦИ

АЙВАЗЯН АРМЕ»! ВАЧАГАНОВИЧ

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА УЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (ОСОБЕННОСТИ, ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.13. - Травматология и ортопедия

ЕРЕВАН -1999

Тема даесертации утверждена па Ученом Соисге 1[ационалыюго института здранохранения им. акад. Авдалбекяна Министерства здравохранения Республики Армения

Научный руководитель: - доктор медицинских наук, профессор А. К. Зарацян

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Э. С. Гарибян

- кандидат медицинских наук А. Г. Есаян

Ведущая организация:

Институт хирургии им. А. Л. Микаеляна

Защита диссертации состоится "¿4" Об _ 1999г. в ¡¿_ часов на заседании

специализированного совета 027 Ереванского Государственного медицинского университета им. М. Гсраци (ректор - академик АН РА В. П. Аконян), МЗ РА по адресу: 375025, г. Ереван, ул. Корюна, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ереванского Государственного медицинского университета им. М. Гераци

Автореферат разослан "/У" 05 1999г.

Ученый секретарь Специализированного совета: кандидат медицинских наук, доцент

Р. М. Кургинян

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. В настоящее время общепризнано, что эндопротезирование является методом выбора восстановления пораженного тазобедренного сустава (Т.Б.С.) у лиц пожилого и старческого возраста (llicpciiiio К. М., 1992; Harkess J. W., 1992; Courpicd J. P., 1998). Данный метод позволяет в кратчайшие сроки восстанавливать подвижность в поврежденном сусгаве, исключить длительную иммобилизацию больного и тем самым свести к минимуму осложнения, связанные с длительным постельным режимом, такие как: обосгрение сопутствующих заболевании сердечно-сосудистой и дыхательной систем, пролежни, конт рактуры, атрофия мышц как пораженной, так и интактной конечносгей, а также возможность смертельного нехода (Bracy D. et al., 1981; Kcnzoa J. E. et al., 1984; Ranawat C. S., 1989; Reichel W., 1989; Franzen H. et al., 1997). Эндопротезирование Т.Б.С. также резко уменьшает возможность развития различного рода осложнений, связанных с неблагоприягными исходами лечения альтернативными методами - развитие авас-кулярного некроза головки, после внесуставного остеосинтеза переломов шейки бедренной кости (Furey J. G., 1967; DeLee J. С., 1991; Warwick D. et al., 1998), продолжающаяся дегенерация и деформация хряща головки бедра после консервативного лечения коксартрозов (Yousouf Ali S., 1990), коллапс головки с цистическими деформациями после корригирующих остеотомий (Nissen К.,1990).

Несмотря на то, что имеется довольно большой опыт применения эндопроте-зирования и высокая эффективность данных реконструктивных операций, тем не менее наблюдаегея большой процент ошибок и осложнений, приводящих к неу-довлетварительным результатам и дискредитирующих метод. Это: частые вывихи в эндоиротезе, потеря стабильности компонентов импланта, инфицирование, ограничение движений, сосудистые нарушения в послеоперационном периоде.

Учитывая вышеизложенное, считаем, что детальное изучение особенностей пожилого и старческого возраста, а также ошибок, допущенных во время эндо-нротезирования Т.Б.С. у данного контингента больных, позволит объяснить этио-патогенез осложнений в свете неправильного подхода к данному методу оперативного лечения различных заболеваний Т.Б.С. у лиц пожилого и старческого возраста.

IIa наш взгляд, неправильно было бы связывать возникновение всех осложнений только с ошибками, допущенными во время эндопротезирования. У лиц пожилого и старческого возраста не менее важную роль в развитии осложнений играют возрастные особенности. Физиологические особенности организма в пожилом и старческом возрасте, на наш взгляд, играют ключевую роль в развитии разлитого роДа расшатываний и нестабильностей импланта. Обоснованность нашего мнения Подтверждается рядом солидных источников, указывающих па нарушение ренаративных процессов остеоинтеграции в организме, изменение механико-физиоло! йческих параметров костной ткани в вертлужной внадине и в бедренной кости (Curtimings S. R., 1985; Harkess J. W., 1992; Barone G. W. et al., 1996), утолщение и уплотнение еубхондралыюй кости, остсоиорозили остеосклероз кости

(Nissen К.., 1990; Harkess J.W. et al., 1992), слабый мышечный тонус, особенно задней группы мышц T.R.C., дисбалланс различных групп мышц у данного контингента больных. Указанные особенности потенциально представляют опасность для разаития вывихов после эндопрогезирования, расшатывания компонентов им-планта, перелома дна вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, а также развития усталостных повреждений компонентов самого имнланта (Fraser et al., 1981; Patcrson M. и др., 1986; Courpied J. P., 1998).

Хотелось бы отмстить, что не вес вопросы эадопротезирования Т. В. С. у лиц пожилого и старческого возраста подробно исследованы. Например, не рассматривается вопрос о роли суставного хряща в развитии болевого синдрома при одно- и двухполюсном ондопротезировании, отсустпуют данные о целесообразности восстановления капсулы и коротких ротаторов для предотвращения задних вывихов и др. Рассмотрение проблем сводится только к неправильной технике выполнения оперативного вмешательства и неправильному выбору модели имнланта. В доступной литературе нам всгречалось лишь описание глубокой пронриоцеигив-пой чувствительности внутри- и околосуставных структур, но не приводилось их конкретное влияние на возможность развития нестабильности в суставе, с последующим вывихом в оперированном Т.Б.С. На нага взгляд, особенно важную роль в развитии послеоперационных вывихов, помимо неправильной позиции ацетабу-лярного кубка зндопротеза, играют задний отдел капсулы и короткие ротаторы Т.Б.С. Наше мнение о важности коротких ротаторов подтверждают ряд авторов (Кулиш II. И. и др., 1984; Kavanagh В., 1986; Daly P. J. et al., 1992). То, что капсула является важным элементом задней стабилизации сустава в отношении вывихов поверхностно указывается у ряда авторов (Танькут В. А. и др., 1989; Daly Р. J. et al., 1992). Но ни в одной работе не затрагиваются вопросы влияния капсулы Т.Б.С. и, составляющих ее, связок на развитие нестабильности, не приводится детальное описание оперативной техники по сохранению капсулы и коротких ротаторов, отсутствует укрепляющая мышечная пластика задней группы мышц, как превентивный метод для исключения возможности вывихов.

IIa основании вышеизложенного мы считаем возможным признать, что проблема ондонротезирования у лиц пожилого и старческого возраста нуждается в дальнейшем изучении. Требуется более детальный анализ особенностей, ошибок и осложнений у данного контингента больных. Совершенствование и внедрение новых, оптимальных методов оперативной техники и реабилитационных мероприятий при эидопротезировании T. R. С. у лиц пожилого и старческого возраста является актуальной проблемой в реконструктивной ортопедии и травматологии.

Целью настоящей работы является: изучение особенностей, ошибок и осложнений при эидопротезировании Т.Б.С. у лиц пожилого и старческого возраста, и усовершенствование оперативной техники, а также уточнение четких показаний и противопоказаний, для улучшения результатов лечения.

Для ее осуществления поставлены следующие задачи:

1. По данным литературы изучить современное состояние вопроса об эндоиро-тезировании Т. Б. С. у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Провести анализ ошибок и осложнений при эндопротезировании Т. Б. С. у больных пожилого и старческого возраста и определить пути их устранения.

3. Обосновать показания и противопоказания к цементному эндопротезированию Т. Б.С. у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Обосновать роль внутри- и околосуставных структур Т. Б. С. в возникновении осложнений в послеоперационном периоде и усовершенствовать технику операции с целью предупреждения возникновения осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после эвдопротезирования.

5. Разработать оптимальные позиции ими лапта в кости с цслыо предупреждения возникновения осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после эндопро-тезирования.

6. Изучить результаты эндопротезирования у лиц пожилого и егарчсского воз-расга, леченных как стандартной, гак и предложенной нами модифицированной оперативной техникой.

Научпая иовизпа. Обосновано предпочтение метода цементного эндопротезирования у лиц пожилого и старческого возраста, как у контингента с пониженными возможностями организма к репаратитоюй регенерации и остеоинтеграции.

Впервые обоснован и разработан метод предоперационной планировки оптимального индивидуального угла установки ацетабулярного компонента, с учетом антикарусной динамики, имеющий своей целью уменьшение, возникающих при функционировании эндопротеза, тангенциальных и ротационных сил, дестабилизирующих имплант.

Впервые на указанном контингенте больных подвергнувшихся эндопротезированию Т.Б.С. применена, разработанная нами, капсулотомия, сохраняющая кап-сулыше связки как анатомические и физиологические единицы, а саму капсулу, как основной глубокий проприоцентивный стабилизатор Т.Б.С. Также на указанном указанном контингенте больных впервые применена пластика, или транспозиция, коротких ротаторов на большой вертел. Оба вышеуказанных нововведения способствуют профилактике развития такого послеоперационного осложнения, как вывих в оперированном Т. Б.С.

Впервые на указанном контингенте больных подвергнувнгахся эндопротезированию Т.Б.С. применен разработанный специальный метод обработки фрезами костного ложа цемента как вертлужной впадины, так и канала бедренной кости с целью увеличения контактной поверхности и создания апкорного (якорного) эффекта крепления цемента в кости, что уменьшает риск развития такого послеоперационного осложнения, как расшатывание импланта или асептическая нестабильность.

Практическая зпачнмость работы. Разрабогапы и внедрены в практику ряд модификаций в технике операции эндопротезирования Т. Б.С. с целью уменьшения воз-

можности развития послеоперационных осложнений. Показана целесообразность и эффективность сохранения задней капсулы и коротких рогаторов Т.Б.С., с этой целью разработан косой трапецевидный разрез капсулы, позволяющий сохранять ее волокна как элемент глубокой пронриоцентивной чувствительности. Разработан и внедрен в практику метод пластики коротких ротаторов Т.Б.С. на большой вертел. Транспозиция указанных структур имеет своей целью укрепление заднего капсульно-мышечного аппарата для профилактики послеоперационных вывихов. Показана целесообразность и эффективность специальной обработки фрезами костного ложа как вертлужной впадины, так и канала бедренной кости с целью увеличения контактной поверхности и создания анкорного эффекта при креплении имнлапта цементным способом. Так же обоснован, разработан и применен на практике метод предоперационной планировки оптимального индивидуального угла установки ацетабулярного компонента, с учетом антиварусной динамики, уменьшающий, возникающих при функционировании эндопротеза, тангенциальные и ротационные силы, дестабилизирующие имплант.

Положения выносимые ие защиту.

1. Крепление импланта при эндопротезнровании Т.Б.С. у лиц пожилого и старческого возраста цементным способом являегся наиболее эффективным, т. к. не имеет зависимости от остеоинтегративных возможностей организма, которые понижены у данного контингента больных.

2. Применение во время операции эндопротезирования Т.Б.С. ряда предложенных нами модификаций в технике имплантации, таких как: специальный метод обработки фрезами костного ложа как вертлужной впадины, так и канала бедренной кости с целыо увеличения контактной поверхности и создания анкорного эффекта цемента в кости; горизонтализация угла установки ацетабуляр-ного кубка в вертлужной впадине, а именно вальгизированный индивидуальный угол имплантации в 25°-30°, который уменьшает тангенциальные и ротационные силы, дестабилизирующие имплант - уменьшают вероятность развития такого послеоперационного осложнения, как расшатывание компонентов импланта или асептическая нестабильность.

3. Капсула играет роль основного глубокого цроприоцептивного стабилизатора Т.Б.С. Предложенная нами косая трапецевидная капсулотомия сохраняет ход волокон и сами кансульные связки как анатомические и физиолог ические единицы. Это позволяет в дальнейшем задней капсуле Т.Б.С. физиологически правильно регенерировать, а не превращаться в фиброзную псевдокапсулу, тем самым она сохраняется как элемент глубокой проириоцептивной чувствительности. Важная роль в задней стабилизации Т.Б.С. принадлежит коротким ротаторам. Их сохранение, а также применение предложенной нами транспозиции на большой вертел способствует укреплению заднего кансульно-мьпнечно-го аппарата. Оба вышеуказанных положения являют собой мероприягия для профилактики послеоперационных вывихов.

Виедрспие в практику. Практические рекомендации, описанные выше, внедрены в практику отделений "Ортопедии взрослых" и "Костной патологии" Центра травматологии, ортопедии и реабилитации М.З. P.A.

Апробация работы. В процессе выполнения работы основные положения диссертации доложены и обсуждены на: пленуме правления Всероссийского научно-медицинского общества Травматол.-Оргоп., посвященном 100-лет. со дня рождения проф. Чаклина (Екатеринбург, 1992); XII съезде Ортопед.-травмат. Украины (Киев, 1996); II съезде Травмат.-ортоп. P.A. (юбилейная конференция, посвященная 50-ти летию основания Ц.Т.О.Р., Ереван, 1996); УГ съезде Травмат.и Ортоп. России (Нижн.-Новгород, 1997); международной конференции "Актуальные проблемы хирургии", посвященной 70-ти летию А. JI. Микаеляна (Ереван, 1998); науч-но-практическон конференции Ц.К.В.Г. М.О. P.A. (Ереван, 1998); заседании Ассоциации Ортопедов и Травматологов P.A. от 28.01.1999.

Публикации. По материалам работы опубликовано 14 научных статей, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

О бьем и структура работы. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Список использованной литературы включает 173 источника. Работа иллюстрирована 152-мя рисунками, 7-ю таблицами и 19-ю диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследовапня. В основу работы легли клинические наблюдения над 130 больными, подвергнувшихся 135 операциям эндопротезированпя Т.Б.С. в Центре Травматологии, ортопедии и реабиллнтапии М.З. P.A. в период с 1989 но 1999 гг.

Операциям эндопротезированпя Т.Б.С. были распределены по полу больных, по возрасту, но патологии тазобедренного сустава у больных, подвергнувшихся эндо-протезированию. Среди оперированных больных у мужчин было 40 (29,6 %) оперативных вмешательств, у женщин - 95 (70,4 %). Возрастной состав наблюдаемого контингента больных - от 55 до 90 лет. Из них больным пожилого возраста было произведено - 116 оперативных вмешательств (85,9 %), старческого возраста -19 (14,1 %). Из указанного контингента цементному эндопротезированию подверглись - 99 больных (76,2 %), бесцементному - 31 (23,8%). Из 135 операций эндо-нротезирования Т.Б.С. в 39 (28,9%) случаях производилось однополюсное эндо-нрогезировапие, в 86 (63,7%) - тотальное и в 10 (7,4 %) - двухполюсное эндопро-тезирование Т.Б.С.

С целью щшгностики и объективной оценки состояния пациента до эндопротс-зировапия, а также результатов после операции эпдопротезироваиия, нами нрово-

лилось комплексное обследование: общеклинические, лабораторные, элсктро-физиологичсские и лучевые исследования. Лучевая диагностика включала в себя рентгенологическое исследование. Рентгенография производилась в передне-задней проекции, при необходимости и в боковой проекции. В передне-задней проекции рентгенография производилась с захватом обеих Т.Б.С., что важно для до- и послеоперационных телерентгенографичсских и антропометрических измерений. Со стороны хирурга требуется тщательная планировка операции, которая производится на предоперационных рентгенограммах, так называемая телерентгенографическая предварительная планировка при помощи шаблона. Рентгенография производится с растояния метра (это дает искажение в 15%), в дальнейшем используются шаблоны с учетом указанного искажения. Рентгенологическое обследование больных производилось в нашей клинике но следующей схеме: при поступлении, до операции, интраоперационно (контрольная рентгенограмма), после операции и во время конт рольных обследований.

Па произведенных рентгенограммах обращалось внимание на состояние костной ткани (наличие кист, остопороза, патологического очага, толшина кортикального слоя кости и др.), на анатомическую конфигурацию как пораженного, так и шггактного Т.B.C. (дисплазия вертлужной впадины, конфигурация головки, анатомическая и механическая оси шейки бедренной кости и др.). После имплантации эндопротеза внимание обращалось на позицию импланта в кости (угол установки ацетабулярного компонента, анатомическая и механическая оси как шейки, так и всей ножки импланта), на состояние костной ткани вокруг импланта (признаки лизиса кости вокруг импланта, патологические переломи, протрузия цемента и самого импланта, наличие гетеротопических оссификаций и др.), а также на сам имплалт в кости (признаки расшатывания в 3-х зонах кости верглужиой впадины и в 7-ми зонах бедренной кости. При опенке состояния имплантированного эндопротеза Т.Б.С. в кости на рентгенограммах учитывались следующую показатели для оценки послеоперационных результатов: миграция компонентов импланта, радиолюцентная линия, наличие перелома цементной мантии.

Лабораторные методы обследования включают общий и биохимический анализы крови, а также общий анализ мочи.

Электрофизиологическое обследование включает Э.К.Г.

Нами производилось антропометрическое обследование как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. При осмотре больного учитывались как об-ективные, так и субъективные данные.

К объективным данным относились: осмотр больного, антропометрические измерения газа (девиация) и обеих н/конечностей как пораженной, так и интактной (длина, состояние венозной системы, кожные покровы и др.), движения в обеих Т.Б.С., состояние мышц обеих н/конечностей (тест Тренделенбурга, тонус и сила мышц и др.), а также исследовалась активность пациента как до операции, так и после (хромота, использование вспомогательных предметов - костыли, трость, коляска, стул - при ходьбе, возможность вставания со стула, возможность взбирания

по лестнице - с использованием перил, с посторонней помощью и др., возожность ухода за обувью). К субъективным данным относились: боль (пег болей, слабая или случайная боль, умеренная боль, сильная боль, боль при активности или в покое), возможность профессиональной деятельности больного.

Результаты исследования.

1.0собенносги, ошибки и осложнения эцдопротезировання тазобедренного сустава у лнц пожилого и старческого возраста.

Операции эндопротезирования распределены по особенностям и ошибкам, допущенным во время оперативного вмешательства, и по осложнениям в послеоперационном периоде. Из 135 случаев оперативного вмешательства эндопротезиро-вапие было произведено по поводу перелома шейки бедренной кости (первичное эндопротезированне) в 46 (34,1 % ) случаях, по поводу несрастания (ложный сустав) шейки бедренной кости - в 25 (18,5 %) случаях, по поводу коксартроза - в 36 (26,7 %) случаях, по поводу врожденных вывихов или диснластического коксартроза - в 16 (11,8 %) случаях, но поводу системных заболеваний - в 4 (3 %) случаях, и как ревизионная артроплаетика - в 8 (5,9 %) случаях.

Анализ результатов эндопротезирования у лиц пожилого и старческого возраста показал ряд типичных ошибок и осложнений. К допущенными во время эндопротезирования, ошибкам относятся: длинная шейка эндопротеза, приводящая к невозможности "вправить" головку протеза (головка как бы стремится "выпрыгнуть" из кубка) - имела место в 3 (18 %) случаях; короткая шейка имиланта, приводящая к частым вывихам - 5 (28%) случаев; травма нервов ягодичных мышц -верхнего, среднего и нижнего ягодичных нервов - 4 (24%) случая; ретроверсия кубка импланта - 2 (12%) случая и головки бедренного компонента - 3 (18%) случая.

Из осложнений в послеоперационном периоде нами наблюдались: вывихи в эн-допротезе, расшатывание компонентов эндопротеза, инфицирование импланта и вторичное заживление послеоперационной раны. Всего наблюдалось 54 осложнение (40%). Из них вывихи в зндопротезах наблюдались нами в 9 (6,7 %) случаях, причем 5 (3,7 %) из них были однократными и после закрытого вправления не повторялись, а 4 (3 %) - многократно повторялись, и относятся к реккурентным, 1 из них (0,7%) был связан с вертикально установленным кубком (90°) и потребовал ревизии с целью замены кубка. Из указанного числа послеоперационных осложнений 13,3% (18 случаев) занимает расшатывание ацетабулярного и бедренного компонентов. Причем расшатывание ацетабулярного компонента эндопротеза отмечено нами в 11 случаях (8,1%), а расшатывание бедренного компонента эндопротеза отмечено в 7 случаях (5,2%). Ограничение движений, вследствие нестабильности импланта, развития болевого синдрома или неправильной установки компонентов имланта отмечено нами в 5 случаях (3,7%). Выход цемента из имеющегося отверстия в бедренной кости во время имплантации, как послеоперационное ос-

ложнепие наблюдалось нами в 7 случаях (5,2%). Отверстие в бедренной кости нрисуствовало после удаленной металлоконструкции (чаще всего в области большого вертела) в 4 случаях (3%) и в результате перфорации диафиза бедра во время обработки канала бедра рашпилем (чаще всего но задней или наружной стенке в в/3 диафиза бедра) в 3 случаях (2,2%).

Главными осложнениями после одно- и двухполюсного эндопротезировании были: вторичный "ятрогенный" остеоартрит в 5 случаях (3,7%) и массивный аце-табулярный остеолиз в 3 случаях (2,2%).

Из 135 наблюдений инфицирование, как послеоперационное осложнение, нами наблюдалось в 4 случаях (3%). Из них поверхностное инфицирование и вторичное закрытие послеоперационной раны в 3 (2,2 %) случаях, а глубокое инфицирование импланта приведшего к его удалению в 1 (0,7 %) случае. Гетеротоиическая оссификация, как послеоперационное осложнение, нами наблюдалась в 3 (2,2 %) случаях из 135.

Первым, из наиболее грозных осложнений является расшатывание компонентов импланта. Из указанные 18 расшатываний компонентов импланта симптоматика в виде болей в паху или бедре, ограничений движений и т.д. имелась в 8 случаях. В действительности было диагностировано 54 (40%) из всех 135 случаев с рентгенологическими признаками расшатывания (радиолюцентная линия), из них в 36 (26,7%) случаях имело место, так называемое, "асимптоматическое" расшатывание, которое диагностировалось только рентгенологически и не имело клинических проявлений, что позволило нам воздержаться от ревизии импланта.

Вторым из наиболее грозных осложнений является вывих в эндоиротезе, приводящий к полной потере его функции. Вывихи в эндопротезах наблюдались нами в 9 (6,7 %) случаях, причем 5 (3,7 %) из них были однократными и после закрытого вправления не повторялись, а 4 (3 %) - многократно повторялись, и относятся к реккуренгным, 1 из них (0,7%) был связан с вертикально установленным кубком (90°) и потребовал ревизии с целью замены кубка.

В 4-х (3 %) случаях, расшатывание имело симптоматику и клиническое проявление в виде боли, потери онороспособности оперированной конечности и ограничения движений, по поводу чего производилась ревизионная артропластика с заменой соответствующих компонентов. Кроме того, ревизионная артропластика производилась по поводу поломки импланта в 1 (0,7%) случае, по поводу глубокого нагноения в 1 (0,7 %) случае и по поводу порочного положения импланта в 2 (1,5 %) случаях.

2.0босповапие оптимальных позиций при имплантации компонентов эпдопротеза с целью улучшения отдаленных результатов.

С точки зрения механики процесс ходьбы человека напоминает непрерывное падение. Наиболее неблагоприятным моментом при ходьбе, йот лучше сказать при переставливании нижних конечностей, является начальная фаза каждого последующего шага. В этот момент происходит переброска всей массы тела на одну

конечность. В этой фазе ходьбы - конец падения с одной конечности, /скомпенсированное стояние на другой с переходом в падение - вся система напоминает обратный маятник в фазе неустойчивого равновесия. На этом этапе неустойчивого балансирования tía одной конечности и начала падения с нее, на шарнир действует максимальная сила тяжести. При стоянии на обеих н/копсчностях, на каждый из Г./).С. действует половина веса туловища. В момент же балансирования на одной н/конечности на нее действует весь вес туловища и шпос противоположной конечности, т.е. нагрузка на сустав увеличивается более чем в два раза. На наш взгляд, именно в этот момент силы смещения, приводящие к расшатыванию имп-ланта, бывают максимальными. Как известно механическая ось головки бедренной кости находится под углом в 16° к гравитационной оси тела. Она проводится от Thn позвонка (гравитационный центр тяжести туловища) до центра Т.Б.С. Анатомическая же ось проходит перпендикулярно плоскости вертлужной впадины и соответст вует шеечно-диафизарному углу в 135°, она начинается от Si (гравитационный центр тяжести всего тела) позвонка (рис.1.). Поскольку вес нижних конечностей одинаков, то при опоре на одну из них центр тяжести находится практически по середине между центром тяжести всего тела - Si и центром тяжести туловища - ТЬц (рис.1.б.).

При расмотрении сил действующих на ацетабулярный кубок, со стороны тела и бедренного компонента, видно что, если центры вращения головки эндопрогеза и кубка не лежат на линии результирующей веса (вектор ЬгС на рис. 1.6.), то возникает тангенциальная компонента FT (рис.2.а.), стремящаяся сместить ацетабулярный кубок в латеральном направлении - горизоптализировать кубок.

Вышеуказанное состояние аналогично случаю нахождения тела на наклонной плоскости (рис.2.а.). Если центры вращения головки эндопрогеза и кубка лежат на линии результирующей веса (вектор 1у>С на рис.1.б.), то тангенциальная компонента не возникает - Fx = 0 (рис.2.б.), сметающих сил нет. Это состояние аналогично случаю нахождения тела на горизонтальной плоскости (рис.2.б.).

Таким образом, как следует из проведенного выше анализа нагрузок на Т.Б.С. в процессе ходьбы, определяющую роль играет не угол а= arctg(OC/OThn), составляющий примерно 16° к гравитационной оси тела (рис.1 .а.) соответствующий опоре на обе н/конечносги, а угол а1 = aictg(0C/0 L?) (рис.1.б.), составляющий примерно 25°-28° к гравитационной оси тела.

Центр головки бедренного компонента эндопротеза должен лежать на линии, соединяющей центр тяжести тела с центром вращения ацетабулярного кубка.Этого можно достигнуть при установке ацетабулярного кубка так, чтобы его большой диаметр (плоскость среза полусферы кубка) распологался перпендикулярно механической оси, которая находится в среднем под углом в 28° к гравитатщоиной оси тела. По правилу уг лов с взаимноперпендикулярными сторонами угол установки ацетабулярного кубка равен углу а1 (рис.3.) и также примерно равен 25°-28°.

Этот факт также доказывается стремлением принятия горизонтального положения на примере двухполюсного эндопрогеза, у которого большая головка яв-ляегся одновременно и кубком для маленькой головки. При первой же вертикальной нагрузке на имплант большая головка (гипотетический кубок) старается принять горизонтальное положение - происходит самоцентрирование головки в позицию "зонтика". Эго объясняется возникновением в протезе при вертикальной нагрузке вальгусиродудирующего момента.

Рисунок 1: а - стоянии па обеих и/копешостжх, на каждой из Т.Б.С. действует половина веса туловища, с цетром тяжссти в ТЬц, где С - центр вертлужиой впадины, и плечи СО сира-ва и слева равпы, 81- центр тяжесги всего тела, вектор 'П]цС - результирующая веса, действу-ющая на впадину, а - механическая ось головки бедренной кости под углом в 16" к гравитапи-ояпой оси тела (определяет направление результирующей веса цо отношению к вертикальной оси); б -фаза балалсировапия на одной п/копечдасти, когда па все действует весь вес туловища и плюс противоположной конечности, т.е. пагрузка па сустав увеличивается более чем в два ра-та, I.; центр тяжести туловища и свободно висящей противоно-ложной коиечпости, вектор -результирующая веса, действующая па впадину, а' - угол определяющий направление результирующей веса по отпотепню к вертикальной оси.

Существующее в доступной нам литературе мнение, что оптимальным углом установки ацегабулярного компонента является угол в 45° (40°-60°) является ошибочным и продиктован тем, что все расчеты велись с учетом нахождения тела в состоянии покоя. И тот факт, что этот угол совпадал с естественным анатомическим углом наклона вертлужной впадины укрепил исследователей в правильности выводов. Однако никто не обратил внимание при своих расчетах на тот факт, что имеются существенные различия между естественным и искуственным суставами. Естественный Т.Б.С. не имеет сферической формы, а представляет собой элинс. Упругость костной ткани и металла эндопрогеза существенно отличаются. Топография чередующихся слоев твердости позволяет оценивать головку как спи-

а.

6.

ральную пружину, способную менять свои размеры за счег сжатая зон более низкой твердости (нсремеино-унругос но сечению тело) (Шаргородский В. С. и др., 1989). В искуственном суставе поверхности шарнира скользят и между ними возникает сила трения скольжения, которая намного больше, чем сила трения качения, которая возникает в естественном суставе, где поверхности перекатываются - головка описывает кардиоиду при движении в вертлужпой впадине. В ес-тсе1 пенном суст аве тазовая кость представляет собой монолитную структуру, а в искуственном суставе ацстабулярный кубок прикрепляется к тазавой кости, по> тому силы действующие на пего могут ослабить силу сцепления последнего с костью. Мы считаем, что при установке ацетабулярного кубка необходимо выбирать угол при котором сила дейст вующая па кубок приближалась бы к 0. Исходя из вышеуказанного мы рекомендуем вовремя эндонротезирования Т.Б.С. угол установки ацетабулярного кубка в 25° - 30°, как механически наиболее правильный.

а. б.

Рисунок 2: а - центры «ращения головки эндонротеза Н и кубка С не лежат па лилии ре зультирующей веса (синяя далия), вектор Г (синий) - результирующая веса (сила, действующая па кубок со стороны тела), вектор N (красный) - реакция опоры (сила, действующая па кубок со сторопы головки ), р, - тапгсшщальная комиопепта, действующая па кубок; б - цетры враще-пия головки эндонротеза II и кубка С лежат па ллпин результирующей веса, вектора Т и N аптинараллелыш, тангенциальная компонента не возникает - р,= 0.

Рисунок" 3: обоснование равенства угла установки апстабулярпог о кубка (5 углу а' определяющему направление результирующей веса но ашошепию к вертикальной оси. Указашше углы равны по теореме об углах с взаимпоасрцепдикулярными сторонами.

3.Модифицированная текинка операции эпдопротезировапия тазобедренного сустава.

Доступ к Т. Б.С. осуществлялся тремя стандартными способами: передним (ие-редне-наружний доступ), чрезвертельпым (боковой доступ) и задним (задне-нару-жний доступ). Нами предпочтение отдавалось задне-наружпему доступу, который был применен в 110 (81,5 %) слуаях из 135. Передпе-наружний доступ использовался в 6 (4,4 %) слуаях и чрсзвертсльный доступ - в 19 (14,1 %) слуаях. Артротомия производилась при помощи Х-образного, 2-образпого, П-образно-го и косого трапецевидного разрезов капсулы. Косой трапецевидный разрез, сохраняющий анатомо-топографическую целостность волокон сухожилий, составляющих капсулу Т.Б.С., был разработан нами, как наиболее щадящий капсулу. Он начал применяться, начиная с марта 1998 года. Артротомия осуществляется выделением в трапецевидный лоскут седалищно-сумочной связки (%. «7«юсарьи1аге), являющейся основной анатомической составляющей задних элементов капсулы, параллельно волокнам. В последующем осуществлялось восстановление капсулы. Х-образный разрез капсулы применялся в 41 случаях из 135 (30,4 %), г-образный - в 11 (8,1 %) случаях, П-образиый - в 64 (47,4 %) случаях и косой трапецевидный в 19 (14,1 %) случаях. При оперативном вмешательстве придавалось важное значение стабиллизации оперированного сустава, т. е. ушиванию или пластике капсулы и коротких ротаторов. Удаление капсулы применялось в 35 случаях из 135 (25,9 %), ушивание - в 91 (67,4 %) случаях, пластика (или транспозиция) капсулы на большой вертел - в 9 (6,7 %) случаях. Иссечение коротких ротаторов применялось в 31 случаях из 135 (23 %), подшивание - в 82 (60,7 %) случаях, транспозиция (пластика) коротких ротаторов на большой вергел - в 22 (16,3 %) случаях. Как видно из вышеприведенного, восстановлению заднего кансульно-мы-

точного аппарата придавалось с нашей стороны большое значение: капсула была восстановлена в 100 случаях из 135, а короткие ротаторы - в 104-х. При обнаружении во время операции диеплазии или недостаточно глубокой верт-лужной впадины, нами производилась моделлировка, или, так называемая, пластика крыши вергглужной впадины, ауготраненлангатом, взятым из головки бедренной кости. Данная процедура производилась в 12 случаях. В 11,8 % случаях из всех операций эндопротезирования (всего 135) и в 75 % случаях из операций эн-допротезироваиия по поводу диеплазии Т.Б.С. (всего 16). При переломе стенки вертдужпой впадины, при достижеиении губчатой кости, во время обработки ри-мером, применяется укрепление дна вертлужной впадины при помощи антипрот-рузионной сетки, при необходимости с костной пластикой. Данная процедура производилась нами в 3(2,2 %) случаях. Для пластческого постановления крыши вертдужпой впадины при массивных дефектах кости, а также и при дисплазиях применялось укрепляющее "кольцо", которое закреплялось в кости вертлужной впадины посредством винтов. Указанная процедура производилась в 5 (3,7 %) случаях.

Начиная с марга 1998 года нами началась применяться моделировка и удаление хряща вертлужной впадины при двухполюсном эпдопротезировании. Стандартная имплантация одно- и двухполюсных эпдопротезов применялось нами в 39 (28,9%) случаях, с обработкой римированием вертлужной впадины в 10 (7,4 %) случаях.

Важная роль в процессе исследования нами придавалась стабилизации искуст-венного суст ава. С этой целью нами введен ряд модификаций в технику операции. С целью увеличения площади контактной поверхности костного ложа с цементом и для создания "анкорного" - якорного контакта, мм производим нанесение специальных углублений в форме полумесяца при помощи цилиндрических фрез. Указанная процедура начала производится нами начиная с марта 1998 года и имела место в 28 (20,7%) случаях.

Обычно стандартным углом расположения вертлужного кубка считается угол в 45°- 50°, он применялся нами до марта 1998 года и имел место в 89 случаях. Мы же предлагаем устанавливать имплант под специально расчитанным более горизонтальным углом, имеющим своей целью компенсацию вальгусной динамики гравитационных сил при нагружении конечности. Это уменьшает возникающие тангенциальные и ротационные силы и их воздействие на кубок. "Вальгускомпен-сированный" угол в среднем составляет 25° - 30°. Указанная процедура начала производится нами начиная с марта 1998 года и имела место в 28 (20,7%) случаях. Косой трапецевидный разрез, сохраняющий анатомо-топографическую целостность волокон сухожилий, составляющих капсулу Т.Б.С., был разработан нами, как наиболее щадящий капсулу. Он начал применяться, начиная с марга 1998 года и имел мест о в 19 (14,1 %) случаях. Разработай метод пластики коротких ротаторов Т.Б.С. на большой вертел. Транспозиция указанных структур при-

менялась в 22 (16,3 %) случаях. В ближайшие сроки до 1 года ни в одном случае из 28 ни одного осложнения не наблюдалось.

4.Апализ ближайших и отдаленных результатов эидопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста.

Для облегчения амбулаторного наблюдения за больными и оценки результатов после эндопротезиования, нами была разработана амбулаторная карта в виде таблицы, где учитывались как объективные, гак и субъективные данные пациента. Оценка результатов эидопротезирования производилась по 100 бальной системе.

Нами изучены непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты лечения больных подвергнутых операции эидопротезирования. Непосредственные результаты лечения до 1 месяца изучены нами во всех 135 случаях операций эидопротезирования (100%). Ближайшие результаты лечения от 2-х до 12-ти месяцев изучены нами в 124 (91,8%) случаях. Отдаленные результаты нами изучены в 75 (55,5%) случаях операций эндонротезирования Т.Б.С., произведенных в Центре Травматологии, ортопедии и реабилитации М.З. P.A. в период с 1989 по 1999 гг.

Отличные, хорошие и удовлетворительные результаты в непосредственные (до 1 месяца) послеоперационные сроки нами наблюдались в 132 (97,8%) случаях. В ближайшие сроки (2 -12 месяцев) нами наблюдались отличные, хорошие и удовлетворительные результаты в 117 (86,7%) случаях. Уменьшение положительных результатов связано с уменьшением количества больных доступных для наблюдения в эти сроки. В отдаленные сроки (более 12 месяцев) количество наблюдений уменьшилось до 75 (55,5%) от первоначальных 135. Отличные, хорошие и удовлетворительные результаты в эти сроки мы наблюдали в 71 (52,6%) случае от первоначальных 135. Но из количества доступных для наблюдения случаев (75) это составляет 94,7%. В отдаленные сроки наблюдению доступны в большинстве случаев больные с плохими и неудовлетворительными результатами, имеющие жалобы. Больные же с положительными результатами не приходят на консультации в от-даленные сроки, вследствие отсутствия жалоб и поэтому их количество уменьшается. Начиная с марта 1998 года нами начались применяться ряд нововведений и модификаций в оперативной технике эидопротезирования Т.Б.С. Указанным процедурам были подвергнуты 28 больных с 28-ю оперативными вмешательствами. У указанной группы больных нами наблюдались результаты до I года после операции. В непосредственные сроки наблюдения результат был отличным во всех 28 случаях. В ближайшие сроки наблюдения отлиные результаты были в 26 случаях и в 2 случаях были хорошие результаты. Уменьшение отличных результатов в указанных 2-х случаях были связаны с возникновением болей в противоположной конечности (в анамнезе имелся двухсторонний коксартроз), при оценке баллы уменьшались не за счет оперированной конечности, а за счет уменьшения активности пациента (невозможность длительной ходьбы и использование костылей).

ВЫВОДЫ.

1. При эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста осложнения и основном связаны с возрастными особенностями, такими как: нарушение или замедление ренаративньгх процессов в организме в целом и процессов остеоинтегращш, консоллидации и хондрогенсза в частности, изменение мсханико-физнологических параметров костной и хрящевой тканей, утолщение и уплотнение субхондралъной кости, остеопороз или остеосклероз кости, слабый мышечный тонус, особенно задней группы мьшщ.

2. Осложнения у данного контингента больных в большинстве случаев представлены расшатыванием импланта(13,3%) и вывихами (6,7 %) в эндонротезиро-ванном суставе. Диагностика расшатываний компонентов импланта должна носить комплексный характер, т. к. не всегда рентгенологически диагностируемые признаки расшат ывания имеют симптоматику - это так называемое асимн-томатическое расшатывание. Исходя из этого диагностика расшатывания должна основываться на совокупности рентгенологических признаков и субъективных жалобах больного.

3. Нарушение или замедление процессов осгеоинтеграции и консолидации, изменение механико-физиологических параметров костной ткани, делает неразумным использование бесцементного эпдопротеза. Крепление импланта при эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста цементным способом ¡шляется наиболее эффективным. Применение костного цемента снижает возможность расшатывания импланта, т. к. не имеет связи с остеоинтегративными возможностями организма, пониженными у данного контингента больных. Применение разработанного специального метода обработки фрезами костного ложа как вертлужной впадины, так и канала бедренной кости увеличивает контактную поверхность и создает анкорный эффект цемента в кости, уменьшая риск развития такого послеоперационного осложнения, как расшатывание импланта или асептическая нестабильность.

4. Обоснован и вычислен наиболее оптимальный угол имплантации ацетабуляр-ного кубка, с учетом сил действующих на него во время ходьбы, а не в состоянии покоя, как общепринято. Горизонтализация угла установки ацетабулярно-го кубка в вертлужной впадине, а именно уменьшенный угол имплантации до 25°-30°, уменьшает тангенциальные и ротационные силы, дестабилизирующие имплант, и тем самым снижает возможность расшатывания импланта.

5. Капсула играет роль основного глубокого проприоцентивного стабилизатора тазобедренного сустава. Косая трапецевидная капсуллотомия сохраняет ход волокон и сами капсульные связки как анатомические и физиологические единицы. Это позволяет в дальнейшем задней капсуле тазобедренного сустава физиологически правильно регенерировать, а не превращаться в фиброзную псевдокапсулу. Тем самым она сохраняется как элемент глубокой проприоцептив-ной чувствительности, что играет важную роль в уменьшении возможности

развития вывихов в послеоперационном периоде. Важная роль в задней стабилизации тазобедренного сустава принадлежит коротким ротаторам, Их сохранение, а не иссечение, а также применение пластики на большой вертел имеет своей целью укрепление заднего капеульно-мышечного аппарата и способствует профилактике послеоперационных вывихов.

6. При использоввании одно- или двухполюсного эндопротеэов необходимо производить римирование вертлужной впадины для удаления суставного хряща, с целью профилактики развития в дальнейшем ятрогенного коксаргроза.

7. Анализ результатов эндопротезирования тазобедренного сустава показал, что отличные, хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты получены в 86,7% случаев. В тоже время в отдаленные сроки наблюдения нами наблюдались положительные результаты в 52,6% случаях. Это связано с уменьшением количества доступных для наблюдения случаев до 75 (55,5%) от первоначальных. Отличные, хорошие и удовлетворительные результаты в эти сроки мы наблюдали в 71 (52,6%) от первоначальных 135. Но из количества доступных для наблюдения случаев (75) это составляет 94,7%. Несмотря на уменьшение с течением времени положительных результатов, количество плохих и неудовлетворительных результатов не увеличивалось. Это объясняется тем, то в отдаленные сроки наблюдению доступны больные с плохими и неудовлетворительными результатами, имеющие жалобы. Больные же с хорошими и отличными результатами не приходят на консультации в отдаленные сроки, вследствие отсутствия жалоб и поэтому их количество уменьшается. У 28 больных, оперированных, предложенной нами, модифицированной техникой, отличные и хорошие результаты в ближайшие сроки наблюдения получены во всех случаях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Крепление импланта при эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста цементным способом является наиболее эффективным. Применение костного цемента снижает возможность расшатывания имнланта, т. к. не имеет связи с остсоинтегративными возможностями организма, пониженными у данного контингента больных. Применение разработанного нами специального метода обработки фрезами костного ложа как вертлужной впадины, так и канала бедренной кости увеличивает контактную поверхность и создает анкорный эффект цемента в кости, уменьшая риск развития расшатывание импланта.

2. Горизонтализация угла установки ацетабулярного кубка в вертлужной впадине, а именно уменьшенный угол имплантации до 25°-30°, уменьшает тангенциальные и ротационные силы, дестабилизирующие импланг, и снижает возможность расшатывания импланта.

3. Косая трапецевидная кансуллогомия сохраняет ход волокон и сами кансуль-ные связки как анатомические и физиологические единицы. Это позволяет в

дальнейшем задней капеулс тазобедренного сустава физиологически правильно регенерировать, а не превращаться в фиброзную нсевдокапсулу. Тем самым она сохраняется как элемент глубокой проприоцепгивной чувствительности, уменьшая возможность развития вывихов в послеоперационном периоде. Сохранение корогких ротаторов, а не иссечение, а также применение пластики на большой вертел имеет своей целью укрепление заднего капсульно-мышечпого аппарата и способствует профилактике послеоперационных вывихов.

4. При использоввании одно- или двухполюсного эндонротезов необходимо производить римиронание вертлужной впадины для удаления суставного хряща, с целью профилактики развития в дальнейшем ятрогенного коксартроза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАН! ПЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Айвазяп ВН., Чарчян А.Г., МаргиросяпК., Айвазяп А. В. - Профилактикатромбоэм-болнйпых осложнений цри одпополюсном 'лгдоиротезнрозагши Т.Б.С.// II съезд Травматологов - Ортопедов P.A., юбилейная конференция посвяшенпая 50-ти летаю основания Ц.Т.О.Р., стр. 10-13, Ереван, 1996.

2. Чарчян А.Г. Айвазяп В.П., Куртяп В.К., Кеомбеджян Г., Айвазян А. В., Мкртчян А.Р. -Результаты дечепия субкапиггальных нереломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста после первичного одионолюспого эндопротезиройапия Т.Б.С. .// II съезд Травматологов - Ортопедов P.A., юбилейная конференция посвященная 50-ти летаю основапия Ц.Т.О.Р., стр. 90-93, Ереван, 1996.

3. Айвазяп В.П., Чарчян А.Г., Айвазяп А. В., Камели М. - Опыт тотального эпдоцротезирова-пия Т. Б. С. с примепенепием протезов с щдоксиадпатипшм покрытием.// VI съезд Травматологов и Ортопедов Россия, тезисы докладов Нижний-Новгород., стр. 522, 1997.

4. Чарчян А.Г., Айвазяп В.П., Айвазян А. В. - Результаты тотального эвдопротезировапия

Т. Б.С. в ЦТ.О. Р., P.A.// VI сьезд Травматологов и Ортопедов Россия, тезисы докладов, стр. 614, Нижний-Новгород, 1997.

5. Айвазян В.П., Чарчян А.Г., Куртян В.К., Кеомбеджян Г., Айвазяп А. В., Мкртчяп А.Р. -Блокирование костного помета в коспго-мозговом канале бедренной кости при эндопро-тезировапии Т.Б.С.// "Актуалышс вопросы военной медицины", Часть первая, стр. 56, Ереван, 1997.

6. Айвазян В.П., Чарчян А.Г., Айвазяп А. В., Мкртчяп А.Р., Куртяи В.К. - Ревизионная apipoпластика при поломке эпдопротеза. Т.Б.С. (описание 1 случая).// "Актуальные проблемы хирургии", Международная конференция посвященная 70-ти летаю А.Л. Микаеляна, стр. 301-302, Ереван, 1998.

7. Айвазяп В.П., Чарчяп А.Г., Айвазяп А. В., Мкртчян А.Р., Куртян В.К. - Профилактика и лечение ипфекдиогамх осложпепепий при эцдопротезировании Т.Б.С. // "Актуальные проблемы хирургии", Международная конференция посвященная 70-ти летию А. Л. Микаеляпа, стр. 306-307, Ереван, 1998.

8. Айвазяп А. В. - Способ пластики задней грушш мнпщ и вариант заднего доступа при эн-допротезировапии Т.Б.С. для профилактики задних вывихов.//Сборник материалов научпо-практичсской коиферепщш Ц.К.В.Г. МО. P.A.,стр. 47-48, Ереван, 1998.

9. Айвазяп А. В., Кеомбеджяп Г., Куртяя В.К., Мкртчяп А.Р., Чарчяп А.Г. - Отдалеппые ре-

зультаты тотального эпдопротезирования Т.Б.С.// Травмы и заболевания опорно-двига-тельпой системы.//Сборник научпых трудов молодых учепых, стр. 4, Саратов, 1998.

10. Айвазян А. В. Реконструкция вертлужной впадины при несостоятельности костного ложа для ацегабулярпого компонента.// "Вестник Хирургии Армепии", 2.1998, стр. 36-39, Ин-

сткгуг Хирургии им. Микаеляпа. 11. Айвазян А. В. - Вывихи при тотальном эцдоцро гезнроваиии Т.Б.С. у лиц пожилого и

старческого возраста (причины и мероприятия, паправлешше та их устрапепия).// "Вестник Хирургии Армении", 2.1998, стр. 40-44, Ипстшуг Хирургии им. Мякаеляна.

Рационализаторские предложения.

1. Айвазян А. В., Айвазян В.П., Чарчян А.Г., Куртян В.К., КеомбеджянГ., Мапукян А. 1". -Способ блокирования костного цемента при опдопрогезировании тазобедренного сустава.11 Рационализаторское предложение, удостоверение № 165, от 14.05.1996, Ереван.

2. Айвазян А. В., Айвазян В.П., Чарчян А.Г. - Проводник аутокостной пробки блокатора костного цемента.// Рационализаторское предложение, удостоверение № 166, от 14.05.1996, Еревап.

ARMEN V. AIVAZYAN

ШР ARTIIROPLASTY IN ELDERLY AND OLD AGE PATIENTS (peculiarities, errors and complications).

Summary

The article reflects the results of consideration of peculiarities, errors and complications ofthe hip arthroplasty in elderly and old age patients.

This work is based on observation oi'130 patients, underwented T.H.A. in period of time 19891998 (total 135 operations).

The peculiarities ofthe hip arthroplasty in elderly and old age patients are bound with the peculiarities of patients organism undergoing T.H.A. (such as: degencrative-dystrophic changes in bones, insolvent bone couch, insufficient muscle force and oth.).

The errors ofthe hip arthroplasty are present in cases of errors during operating procedure (such as: wrong and unspare approach to the joint, wrong positions ofcomponents ofthe implant, operative-produced (jatrogcnic) fractures and oth.).

The most frequently present complications ofthe hip arthroplasty are lousening and dislocation. Others are infection, fractures, heterotopic calcification and loss of bone stock.

Begining with March 1998 In C.T.O.R. it were elaborated by us special modifications in operative technic for prevention of the postoperative complications:

1. special surgical approach to the hip joint in mean of preservation of posterior capsule as a deep proprioceptive perceptibility and transposition of short rotators to the trochanter, for prevention of dislocations;

2. special method of processing ofthe bone couch for ccmcntcd acetabular and femoral components in mean of anchorage ofthe cement in bone, for prevention of lousening ofcomponents of implant;

3. special valgisied angle (25°-30°) of impantation of the acetabular component for increasing the forces (tangencial and rotational) affecting the cup and prevention of lousening ofthe acetabular cup

изчиазиг. игиъъ чиоаааъь ua"b£uarvpu3bb<naM;'brintiipni&b2U.4nrfinnrböu<uuuM"bbPh ьч аь-рлкьивдъ ¿ьаиъаъьрь uns

(uji¡uiüó(imhuimtjntpjmG£ib¡i[>, и(иш[СЬр[г ti puipryiipjmQGbpQ)

U-2juujuimOpnLi5 рЬрЦшй Ьй IjnGpuiqripuijliQ hnrjjí tüiyiujpnpbqmilnpiímG uintuGdûuihuJinljmpjm(ïûbp[i, ufuui[6bp[i Ii puiprpupjrnGfltpfi liböuifiiuuuJtjGbpti U ôhpbpfi tînin, qpuiûg puiguihuijuiúuiG iJtijngûtpp U l^uiûtuuipqbiiSuiG brpu-йшЦйЬрр:

U^tuuimuiQpp hjii!Di[iuír t 130 uiuigfihûuifi riJiuimúühpfi ijpw, npnûg limmuipijuiô t 135 tûrjnu[pnpbquiilnpi5iuû i{tipuihuJinni.pjmG <10П-к-ппГ 1989-1999pp. cftniimûmtiiuhuiuii[uiônul:

sjiùiiuiljuiûnnî uinuiüáúiuhuiuiljnipjmDQbpQ Qbpl)uijuigi}iuír Ъй frbpmdliGbpli U úbfruihuiuuil¡Gbp]i opqiuüjiqji imupjipuijjiû omuiûâûujhuimljntpjni.ûGbpiii|: UJmuiJjbpQ ûbpl{uijtugi|uiô ЬС фршЬштиДрий mbfuGtiljuijfi pbpnipjniûGbpmJ: ¿[lúüiuLiuiü puiprpupjmGübpp Gbpliuijiugiluiö bQ tGipiuipnpbqJi ршцшщф^СЬр)! uiüijuijmünipjujúp Ii ЬпцифтфлпЬрп^:

1998p. liuipmfig lîbQp ЦОП-к-тй lî^mljhgfiQp Ii qnpüQuiljui Gniú Щ1ршпЬд[тИр npn¿ huiuiiul) iJintJinfunipjniüGbp фршЬшшш^шй mbfuGjitjuijnuî, npnûg йцшшш^й tp ЬЬшфршЬшшш^шй pu¡juvnipjmGGbp|i üi}vuqbgniúp:

Щфафтй