Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эндопротезирование локтевого сустава

л п ; ■ I

У """" I .1 л

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАБООХРАНЕНШ РСФСР ШВОСШРСШЙ МУЧНО-ИССЛВДОВАТКЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И

ортопедии

га правах рукописи УДК 6I6.727.3-089.Z8

ПРОХОРЕНКО ВАЛЕРИЙ МИХАЙЛОВИЧ ЭЩ0ЛРОГЕЗИР0ВЖЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

14,00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1Ьвосибирск-19У1г.

Работа выполнена в Харьковском научно-исследовательском институте ортопедии и травматологии им.М.И.Ситенно (директор - академик АМН СССР, проф.А.А.Корж), Новосибирской городской клинической больнице скорой медицинской помощи № I (главный врач - В.И.Ярохно).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор H.A.

Корж.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Н. Горячев, доктор медицинских наук В.В.Агадканян.

Ведущее учреждение, давшее отзыв о работе - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.Р.Р. Вредена.

Автореферат разослан "_" декабря 1991г.

Защита диссертации состоится " ßP* ^___1992г. в ,

I400 на заседании специализированного ученого совета К 084.43.01 при Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии (г.Новосибирск, ул.4рунзе 17).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г.Новосибирск, ул.Фрунзе 17).

Ученый Секретарь Совета

■ / * -

доктор медицинских наук <_" "л/ус-^ ' Е.Н.Родюкова

. 1

I

' ■ s

ВВЕДЕНИЕ

L Актуальность работы. Проблема восстановления утраченной функции локтевого сустава остается нерешенной.

Одним из методов ее восстановления является эндопротезирова-ние. Оно в ряде случаев является методом выбора (В.Ю.Голяховский,. 1974; R.Bee , 1980).

К настоящему времени предложено большое количество моделей ' эндопротезов из металлов, органических соединений и их комбинаций ( м. Sited , 1975; * ¿evy , 1985).

Применение эндопротезов существенно улучшило результаты лечения тяжелой пагологаи локтевого сустава. Однако широкое распространение метода и накопление опыта позволило выявить ряд серьезных осложнений. Особенно важным остается вопрос создания оптимальной конструкции эндопротеза локтевого сустава и проблема его прочной и долговечной фиксации в плечевой кости ( R Ross el at, 1984; H.G. Fickle si aZ , 1987). Кроме этого нет четких критериев в определении показаний для эндопротезированкя; не разработана методика восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

Цель работы: Улучшение результатов эндопротезирования на основе использования оригинальной конструкции эндопротеза локтевого сустава.

Задачи исследования:

1. Создать шарнирный эндопротез локтевого сустава, обеспечивающий более надежное крепление к плечевой кости п позволяющий воспроизвести достаточный объем движений в локтевом суставе.

2. Разработать методику оперативного вмешательства и инструментарий для применения эндопротеза.

3. Уточнить показания для эндопротезирования локтевого сустава.

4. Усовершенствовать методику ведения больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна эашшчается в изучении эффективности, а также совершенствовании эндопротезирования, как способа оперативного лечения тяжелых форм патология локтевого сустава при помощи оригинальных конструкций эндопрогезов, позволяющих обеспечить ротационную устойчивость предплечья, наряду с боковой стабильностью и воспроизведением достаточного объема движений без применения костного цемента.

Практическая ценность заключается в разработке эффективного способа оперативного лечения тяжелых форм патологии локтевого сустава и устройств для его выполнения (авторские свидетельства И 719623 х № 1600757), в совершенствовании методики эидопротезирования локтевого сустава.

Положения, выдвигаемые на защиту;

1. Конструкция шарнирного эвдопротеза локтевого сустава,

2. Методика оперативного вмешательства при импланта'зй! предложенного нами эндопротеза локтевого сустава.

3. Показания к тотальному ондопротезировали» локтевого сустава.

Внедрение результатов исследования. Метод эидопротезирования

локтевого сустава, предложенными наш моделями протезов, используется в Прокопьевском областной клинической ортоледо-хирургической больнице восстановительного лечения, в Новосибирской городской клинической больнице скорой медицинской помощи J¿ I.

. Аппробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 299-м заседании общества траьматоло-гов-ортоледов Кузбасса 29.09.1978г.¡ на межобластной конференции рационализаторов и изобретателей, Новосибирск, 12.II.Г380г.; па 221 заседании Новосибирского научного медицинского общества орто-

Недов-травматологов 22.01.1986г.; на заседании Ученого Совета харьковского НИИ ортопедии-и травматологии им.М.И.Ситенко.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы, из них одна - в центральной печати. Получено 2 авторских свидетельства, 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы.

Работа изложена на 117 страницах машинописи, иллюстрирована 59 рисункам и тремя таблицами. Указатель литературы содержит 20 отечествоннях и 58 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОШ

С целью улучшения результатов лечения тяжелых форм патологии локтевого сустава наш разработаны две модели металлического и ме-талло-керамического шарнирных эндопротезов локтевого сустава, позволяющие улучшить ротационную устойчивость предплечья, а также предотвратить развитие резорбции костной ткани и повысить надежность его функционирования. В настоящее время ш остановились иа использовании мёгаллоч<ерамического эндопротеза (рис.1). Он состоит из плечевой (I) и локтевой частей (3), соединенных осью (5). В основании штифта плечевой части имеется треугольная пластана с желобами (2) и сквозной паз для соединения с локтевой частью, выполненный под углом в сагиттальной плоскости (4). Он отклонен в одну ила в другую сторону. От положения этого паза зависит сторояность эндопротеза. Дистальная часть паза должна быть всегда кнаружи. Это дает возможность имитировать физиологический валыус при разгибании и варус при сгибании, т.е. воспроизвести несущий угол. Сборка эндопротеза заключается во внедрении локтевой части в паз плечевой части и скреплении осью. В одной из точек сопряжения оси и плечевой части выполнено резьбовое отверстие, в котором установлен стопорный винт мя предупреждения раскручивания осн. Поверхности сте-

1. Плечевая часть,

2. Треугольные стабилизаторы,

3. Локтевая часть,

4. Сквозной паз плечевой части,

5. Ооь

ржней плечевой и локтевой частей вместе с треугольной пластиной покрыты слоем вакуум-плотной керамики, на которой в произвольных участках нанесен слой пористой керамики, а ось и сочленяющиеся с ней и между собой части зндопротеза покрыты пленкой из политетрафторэтилена.

При подготовке к операции обследование проводилось по единой охеме: изучались жалобы больных (ограничение движений, неустойчивость, снижение силы конечностей', возникновение болей), одрзделя-

лась степень анатомических изменений (состояние мягких тканей, сохранение тонуса двуглавой и трехглавой мшщ); степень нарушения функции сустава (объем движений, сила конечности, боковая устойчивость). Проводилось дополнительное обследование сопутствующих заболеваний по показаниям.

Показаниями к операции ш считаем:

1. Костный и фиброзный анкилозы, контрактуры локтевого суотава о утратой суставных поверхностей вследствие закрытых и открытых переломов, ожога, специфических и неспецпфнческих воспалительных заболеваний, тяжелой черепно-мозговой травмы, застарелого вывиха предплечья, осложненного параартикулярнш.ш оссификатами.

2. Болтающийся локтевой сустав, развившийся вследствие первичного травматического дефекта, резекции локтевого суотава по поводу воспалительных или травматических изменений, ранее произведенной артропластики.

Большое значение яри определении показаний к эндопротезирова-нию мы придавали социально-трудововд положению больного, соответствующему настрои на операцию и последующее восстановительное лечение.

Противопоказания к эндопротезированию:

1. Выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, препятствующие проведению полноценного обезболивания, лечебной гимнастики, физиотерапевтического лечения.

2. Наличие активных очагов инфекции в организме больного, которые, всегда являются угрозой нагноения послеоперационной раны.

3. Выраженный осгеопороз костей, образующих локтевой сустав, которые не выдерживают давления инплантата под воздействием торси-рующях сил.

4. Отсутствие функции мывд сгибателей и разгибателей на плече.

При последствиях воспалительных заболеваний, а также травм,

осложненных инфакцией, эндопротезирование ш проводили но ранее,

чем через год поело купирования воспалительного процесса при лабораторных показателях, свидетельствующих о стойком стихании воспалительного процесса. Проводилась также провокация воспалительного процесса при помощи физиотерапевтических процедур (УВЧ тепловые дозы № 5, грязевые аппликации с температурой 42° Ш). Отсутствие обострения восспалительного процесса после провокации при лабораторном подтверждении этого, № считаем достаточным для определения показаний к эндопротезированию.

Перед операцией эндопротез подбирается по размеру костей, формирующих сустав. Подборка проводится по стандартной рентгенограмме оперируемого сустава. Особое внимание обращается на соответствие треугольных стабилизаторов форме дистального метаэпифиза плечевой части. Вертикальный (продольный) размер стабилизатора должен быть на 30-2($ меньше длины мыщелка плечевой кости. При это;.! основ-дат о стабилизатора должно проецироваться не верхний край локтевой т<и. Ширина стабилизатора должна быть также на 10-2СЙ уже внутренней ширины дисталъного мегаэшфиза. В том случае, если треугольные стабилизаторы больше, чем треугольное расширение кости, то его свободные края стачиваются.

В случаях дефектов мыщелка плеча пли его треугольные стабилизаторы стачиваются до соответствующих размеров вплоть до сохранения малой их части, либо только одного из них. При отсутствии шщелка стабилизатор убирается совсем, и жесткость крепления эндопротеза к плечевой кости будет зависеть от толщины и длшш штифта. На боковой рентгенограмме определяется форма плечевой и локтевой костей. Штифты плечевой и локтевой частей эндопротеза соответственно этому изгибается.

Операция проводится под общим обезболиванием. Положение больного на спине. ?ука уложена на приставной столик ладонь» кверху. Под локтевой сустав подкладывается валик. Доотуп задне-внутреннпй

продольный с обходом локтевого отростка кнутри. Начинается он от средней трети плеча, идет по ходу локтевого нерва, на уровне локтевого сустава проходит по локтевой бороздке и далее по ходу локтевой кости до границн между проксимальной и средней третями предплечья. После рассечения коки и подкожной клетчатки последние тупо отслаиваются кпереди до середины локтевого сгиба, образуя овальной формы карман по всей длине доступа. В проксимальном углу раны на передней поверхности трехглавой мышцы обнажается локтевой нерв и берется на держалки. Под контролем глаза проводится его мобилизация на всем протяжении операционной раны. На уровне суставной щели локтевого сустава от ствола нерва в поперечном направлении кзада отходят от одной до трех веточек. Задняя веточка направляется к локтевому суставу, другие уходят в толщу мшщ предплечья. Сохранить их целостность почти всегда не удается, и пересечение веточек следует делать в ходе выделения нерва.

Следует отметить определенные трудности в выделении локтевого нерва при болтающихся локтевых оуставах. В этих случаях из-за отсутствия бокового связочного аппарата- происходит постепенный вывих предолеяья с перемещением проксимальных отделов лучевой и локтевой костей вверх и захождением их за плечевую кость. Локтевой нерв, следуя за предплечьем, зигзагообразно деформируется. Поэтому выделение его надо проводить от ствола под контролем глаза.

Выведений локтевой нерв перемещается кпереди в сформированный в подкожно-жировой клетчатке карман и закрепляется там двумя или тремя узловыми швами на подкожно-жировую клетчатку.

В последующем проводится мобилизация локтевого сустава и формирование опилов костей.

При анкилозированном суставе производится отсечение сгибателей и разгибателей кисти и пальцев от надмшцелка плеча, иссекает-

ся фиброзноизмененная внутренняя боковая связка. Плечевая кость пересекается на уровне локтевой ямки. При этом желательно сохранение треугольного расширения дистального отдела плечевой кости. Края отитов последней закругляются. Отсеченная часть плечевой кости удаляется. Кости предплечья мобилизуются до уровня венечного отростка локтевой кости и шейки лучевой кости. Головка лучевой кости резецируется, так как в последующем может быть источником болевых ощущений и механическим препятствием при движениях. Суставная часть локтевого и венечного отростка резецируется под прямым углом с оставлением костной площадки на месте локтевого отростка для прикрытия ею площадки локтевой части эцдопротеза.

Необходимым условием раннего восстановительного лечения после операции является сохранение места прикрепления сухожилия трехглавой мышцы плеча к локтевой кости. Для этого оно распатором отслаивается от локтевого отростка. Такой прием значительно облегчит манипуляцию на проксимальном отделе костей предплечья.

После формирования опилов костей диастаз между ними должен быть в пределах 3 см. Если диастаз мал, то следует дополнительно резецировать плечевую йость, желательно без значительного удаления треугольного расширения. В противном случае целесообразно рассечь сухожилие трехглавой мышцы с последующим ушиванием его с удлинением. При анкилозах локтевого сустава давностью свыше 1,5-2 лет предпочтительно планировать до операции удлинение сухожилия трехглавой мышцы.

Доступ к болтающемуся локтевому суставу заключается в выделении плечевой кости и проксимального отдела костей предплечья. Лдетальный отдел плечевой кости обрабатывается с сохранением треугольного расширения. Кости предплечья опиливаются аналогично описанному. Диаогаз мевду костями, как правило, достаточный, а ретракции сгибателей и разгибателей предплечья из-за достаточной мобильности

сустава не бывает, поэтому удлинение сухожилия трехглавой мышца не требуется.

После мобилизации костей, образующих локтевой сустав, костномозговой канал плечевой части расширяется последовательно, шилом, а затем сверлом на протяжении,равному длине штифта плечевой части. Штифт плечевой части внедряется в образованное отверстие при помощи направителя. Во время внедрения плоскость треугольных стабилизаторов долина быть параллельно плоскости треугольного расширения дистального метаэпифиэа плечевой кости, а выступающий отдел плечевой кости эндопротеза должен находиться несколько кпереди плоскости треугольного расширения. Треугольные стабилизаторы внедряются в костномозговой канал треугольного расширения плеча, полностью выполняя его таким образом, чтобы наружу выстояла только плечевая часть эндопрогеза. Костномозговой канал локтевой части расширяется последовательно шилами нескольких диаметров. Кроме этого проксимальный отдел его на протяжении 2-2,5 см расширяется долотом по форме пирамидки локтевой части эвдопротеза. В отверстие внедряется штифт локтевой части. Плоскость блока локтевой части, сочленяющегося с плечевой частью, должна быть на одной линии с вершиной венечного отростка. Локтевая часть погружается в локтевую кость таким образом, чтобы быть полностью прикрытой костной тканью локтевого отростка. Эндопротез собирается в операционной ране внедрением блока локтевой части в паз плечевой части. Отверстие блока совмещается со сквозными отверстиями плечевой части. В них вводится ось эндопротеза и закручивается отверткой до внедрения шляпки оси в расширенную часть сквозного отверстия. Для предупреждения раскручивания оси шляпка крепится стопорным винтом. Следует проверить объем движений в суставе, который должен быть полным. В случаях, когда полного объема движений получить не удается, производится редрессация. Если и после этого остается выраженная контрактура,

то необходимо дополнительно резецировать плечевую кость на внедренной в нее плечевой части, а последнюю ввести глубже» Послеоперационная рана ушивается послойно наглухо с оставлением дренажа. • Конечность иммобилизуется гипсовой шиной от проксимальной трети плеча до головок пястных костей под углом сгибания в локтевом суставе 90°.

Дренаж удаляется через 24-48 часов. Иммобилизация гипсовой шиной продолжалась 7-10 дней. Б случаях, когда производилось рассечение и удлинение сухожилия трехглавой шшцы. срок иммобилизации увеличивался до трех недель.

На 2-3 день, при удовлетворительном общем состоянии больного, начиналось физиотерапевтическое лечение. Оно направлено на профилактику воспаления, снятие послеоперационного отека, уменьшение болей. Дня этого назначалось электрическое поле УВЧ по продольной методаке с наложением одного электрода в проекции плечевого сосудисто-нервного лучка оперированной конечности, а второго ~ на кисть. Доза бестепловая или с легким ощущением тепла по 10-15 мин. ежедневно курсом до 10 дней. Процедуру электрического поля УВЧ проводили через сухой пшс, сухие или мазевые повязки. Наличие металлических конструкций на являлось противопоказанием для этого. Хороший эффект наблвдался также от сочетанного применения электрического поля УВЧ и субэритемных доз У20 на область швов.

Кроме этого положительный эффект был получен от применения электрофореза салицилата натрия и кальция на плечевое сплетение и кисть длительносмю 20-25 минут при плотности тока 0,1 ма/см2 количеством 8-10 процедур.

При выраженном отеке применяли ежедневно чередование процедуры электрического тока УВЧ и электрофореза кальция или салицилата натрия.

В случае резко выраженного отека, сопровождающегося интенсивным болевым, синдромом, воздействовали диадянамическими токами, сначала местко, затем на верхнешейный и звездчатые симпатические узлы на стороне операции в количестве 3-6 процедур.

Параллельно с физиотерапевтическим лечением проводилась и лечебная гимнастика. Она проводилась по индивидуальному плану и имела цель повысить двигательную активность. На второй-третий день после операции назначались движения в плечевом суставе и суставах кисти оперированной конечности.

В последующем (на 5-6 день) к этому добавлялось статическое напряжение находящихся под гипсовой шиной мышц (упражнение предварительно разучивалось на здоровой руке).

После снятия гипсовой повязки с 10-21 дня после операции приступали к разработке движений в локтевом суставе. Учитывая повышенную чувствительность локтевого сустава к различным раздражителя.!, мы стремились не повышать тонус мышц и поэтому упражнения, направленные на увеличение движений проводились без насилия.

Для этого применяли упражнения в теплой воде с температурой 35-38°, а также движения с опорой на гладкую поверхность или на роликовой тележке. Производилось огибание и разгибание в локтевом суставе. Гимнастика проводилась 2-3 раза в день при сравнительно небольшой продолжительности каждой процедуры (12-15 минут). Предел амплитуда движений определяли появлением боли.

После снятия гипсовой повязки для увеличения мышечной силы применяли электростимуляцию двуглавой и трехглавой мышц экспоненциальным током. Хорошо зарекомендовал себя такте массаж плеча и предплечья с обходом локтевого сустава курсом до 15-20 процедур.

В процессе разработки движений боли в суставе обычно усиливались. Для их снятия оказывалось успешным воздействие диаданашчес-

кили токами на шейные симпатические узлы двухтактным током в течение 3-х минут до 5-6 раз; с этой же целью применялся эвдоназа-льный электрофорез аминазима или димедрола до 15 процедур. Они проводились в конце дня, после разработки движений в локтевом суставе и занятий трудотерапией, и благотворно сказывались на общем состоянии больного.

Движения в оперированном суставе с нагрузкой начинали через 1-1,5 месяца после операции. Для этого использовали ыеханоапдарат. Производились сгибательные и разгибатель ныа движения в локтевом суставе и просупинациошше движения предплечьем. Упражнения продолжались 20-25 минут 2-3 раза в день. После процедуры рука укладывалась на 10-15 минут в положение максимального сгибания, а затем разгибания в локтевом суставе с фиксацией конечности в каждом случае мешочками с песком.

Постепенно к механотерапии подключались элементы трудотерапии. Больные занимались переплетом нагрналов, книг, изготовлением поделок.

Трудотерапия проводилась в палатах, а также в соответствующих кабинетах 1-2 раза в день. Оставаясь элементом медицинской реабилитации, трудотерапия, таким образом, становилась и вводом в нрофе ссионально-грудовую реабилитацию.

Клиничеокад ¡характеристика больных. В основу данной работы положены материалы клинического обследования и лечения 29 больных с костными и фиброзными анкилозами, контрактурами локтевого сустава с утратой суставных поверхностей, застарелыми вывихами в локтевом суставе, осложненными тарааркжулярными оссифвкатами, дефектами локтевого сустава (болтающимся локтевым суставом). Возраст больных составил от 16 до 73 лет..Мужчин было 14, женщин - 15.

Из 29 больных у II имелись костные и фиброзные анкилозы; у

12 - дефект локтевого сустава (болтающийся локтевой сустав); у 3 - застарелый вывих предплеч-ьл, осложненный параартикулярными ос-сификатами; у 3 - сгибательно-разгибательнал контрактура с утратой суставных поверхностей.

Из II человек, тлеющих костные и фиброзные анкилозы, у 3 он наступил в процессе лечения преходящей тетраплегии (2) и ожога (I); У 6 - после раздробленных переломов области локтевого сустава; у I - после перенесенного туберкулезного артрита; у I - вследствие ревматоидного артрита.

Из 12 человек, поступийиих в дефектами локтевого сустава (болтающимся локтевым суставом), первичный травматический дефект отмечен у 6 больных; 2-м пациентам проведена резекция локтевого сустава по поводу гнойного остеоартрита; 4-м больным ранее была проведена резекционная артропластика по поводу тяжелых контрактур.

Застарелые вывихи предплечья (3) являлись следствием дефектов оказания помощи в остром периоде травмы. 7 этих больных вывихи сопровождались иараартикулфными оссификатами.

Сгибательно-разгибательная контрактура (3) о утратой суставной поверхности у I больного явилась следствием ревматоидного артрита; у 2 - оскольчатого переломо-вывиха в локтевом суставе.

8 пациентом до зндопротезирования лечились консервативно, 21 были оперированы, в том числе 5 неоднократно.

Характер анатсмо-функционалхных нарушений представлен в таблице й I.

Таблица I

Характер снатомо-фуккциональных нарушений

Характер нарушений Количество

больных

I. Костшй и фиброзный анкилозы

II

Продолжение габл.1

Характер нарушений ■ Количество

больных

2. Болтающийся локтевой сустав 12

3. Застарелый вывих предплечья 3

4. Сгибательно-разгибательная контрактура

с утратой суставных поверхностей 3

ИТОГО: 29

Отдаленные результаты изучены у 25 пациентов, что составило

86$.

Изучение отдаленных результатов мы проводили по схеме обследования больных в дооперационном периоде.

Результаты оценивались по трехбальной системе:, хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

В оценке результатов учитывались в порядке значимости следующие признаки: ротационная и боковая устойчивость, объем движений, функциональная способность конечности, боли, субъективная оценка пациентом исхода операции, степень восстановления профессиональной трудоспособности, возвращение к прежней работе.

Следует подчеркнуть, что изучая исхода эвдопротезирования у больных с ригидностью локтевого сустава в первую очередь обращалось внимание на достигнутый объем движений; при разболтанности -на ротационную и боковую устойчивость.

Хороним исходом мы признавали, когда локтевой сустав был устойчивым, объем движений достигает 60° и более, функциональная способность восстановилась, боли отсутствуют, больной вернулся к прежнему труду. Результаты операции больными воспринимались с удовлетворением.

Удовлетворительными считались исходы операции при достаточной ротационной и боковой устойчивости, объеме движений до 60°, частичном восстановлении функциональной способности, небольших болях при физической нагрузке, удовлетворительной субъективной оценке результата, смене профессии на более легкую.

Неудовлетворительными признавались результаты лечения в тех случаях, когда ш по тем или иным причинам были вынуждены удалить эндопротез.

Хорошие результаты были отмечены у 18 человек {.12%), причем 16 из этих пациентов вернулись к своему труду.

Исходы у двух инвалидов первой группы, подучивших после операции возможность самообслуживания, мы вправе отнести к категории хороших результатов. (Один больной с отсутствием левой руки и анкилозом правого локтевого сустава после обширного термического ожога, второй - с последствиями тяжелой черепно-мозговой травш и ашсилозаш обоих локтевых суставов).

Удовлетворительные результаты отмечены у 3 пациентов {12%). Они сохранили трудоспособность, хотя и перешли на более легкую работу. Через 1-2 года они получают курс реабилитационной терапии, направленную на уменьшение болей, увеличение силы мышц в стационарных условиях. Следует отметить, что ротационная неустойчивость у них отсутствует.

В 4 случаях (14$) эндопротез был удален, причем функция суставов не ухудшилась по сравнению о исходным. Трудоспособность у этих больных сохранилась в ограниченной объеме.

В процессе применения, предложенного наш эндопротеза, мы встретили ряд осложнений, которые могао разделять на дао группа:

1. Осложнения в ходе операции;

2. Осложнения в послеоперационном порнодн.

Среди осложнений, встретившихся в ходе операции, можно отметить следующие:

I, Продольный перелом плечевой или локтевой костей.

Он ыокет возникнуть на этапе внедрения частей эндопротеза в соответствующие кости и зависит от несоответствия ширины треугольных стабилизаторов плечевой части размеру костномозгового канала дистального ыетаэпифпза плечевой кости, пирамидки локтевой части костномозговому каналу проксимальной трети локтевой кости.

Возникновение этого осложнения возможно вследствие недостаточно тщательного подбора эндопротеза до операции.

Устранение его требуется в том случае, если перелом плечевой или локтевой костей вызвал недостаточно прочное крепление протеза. В этих случаях плечевая часть укрепляется серкляяным швом им винтом, локтевая - серкляжным швом, а срок фиксации в последопе-рационном периоде удлиняется.

Если появились продольные трещины костей, но кесткость крепления плечевой и локтевой частей не пострадала, то дополнительных манипуляций не требуется.

Описанное осложнение в наших наблюдениях отмечено у четырех больных, У двух произошел перелом локтевой кости, который укреплен проволочный серкляяным швом; у двух - плечевой. Последняя укреплена в одном случае оерклякным проволочным швом, в другом -винтом.

2..Затруднение сборки эндопротеза в операционной ране из-за невозможности внедрения блока локтевой части в паз плечевой.

Это зависит от ретракции мышц плеча, которая препятствует созданию достаточного диастаза ыекду опилами костей, и возникает, как правило, при эндопротезировашш локтевых суставов, которые были обездвижены в течение многих лет.

Сборка эндопротеза в этих случаях значительно облегчается посла - или У -образного рассечения и удлинения сухожилия трехглавой шшцц.

Следует подчеркнуть, что при ригидных локтевых суставах, существующих длительное время, целесообразно планировать удлинение трехглавой мышцы заранее.

Осложнения в послеоперационном периоде мы делил на две группы: А. Осложнения, повлиявшие на исход эндопротезирования. Б. Осложнения, не повлиявшие на исход эндопротезирования.

К осложнениям, повлиявшшл на исход эндопротезирования можно отнести:

1. Нагноение тканей вокруг эндопротеза. Оно отмечено у 2-х больных. Основной причиной этого осложнения можно считать вторичное инфицирование через участок некроза мягких тканей, возникший в месте контакта с ниш неприкрытой костью локтевой части эндопротеза и нераспознанный активный туберкулез сустава. Аналогичное осложнение отмечено у £.$96(1972).

2. 1,1еталлогранулема. Отмечена у двух больных с дефектами и разболтанностью локтевого сустава. По нашему мнению, возникновение этого осложнения можно связать с недостаточно зкесткой фиксацией эндопротеза в осгеопоротичных костях, образующих локтевой сустав. Следует- отметить то обстоятельство, что остеопороз о той или иной степенью выраженности, был отмечен практически у всех больных с болтакшщшся локтевшяи суставами. Кроме этого, Д.Ф. Вильяме, Р.Роуф (1978) указывают на роль электролитических процессов в еознккповзшш металлоза.

Осложнения, не повлиявшие на исход эндопротезирования. К ним относятся: ч

1. Нейропатия локтевого нерва. Отмечена у трех больных. Клинически она проявлялась в иррадаирующих болях ло ходу локтевого нерва при движении в локтевом суставе и перкуссии в его проекции, пшо- или гиперестезии в 1У-У пальцах кисти. Всем больным был проведен невролиз локтевого нерва, что купировало боли.

2. Раскручивание.оси эндопротеза. Отмечено у 3-х больных. Осложнение связано с конструктивным недостатком первой модели. Все больные оперированы. Произведено закручивание оси и она закернена. Для 1федулрездения этого осложнения во второй модели эвдопротеза предусмотрен стопорный винт в месте сопряжения шляпки оси и плечевой части.

3. Параартикулярные оссификаты. В той или иной степени они отмечены у всех больных. Механизм их образования до настоящего времени не выяснен. Следует согласиться с тем, что определенные нарушения нервной трофики, несомненно, благопрепятствуют возникновению оссификаций, резко нарушая адаптационное равновесие организма и тем самым обуславливая неадекватную его реакцию на травму (Корж A.A., 1963).

ВЫВОДЫ

1. Метод эндоиротезирования локтевого сустава является эффективным и целесообразным в восстановлении функции локтевого суставг при тяжелых формах патологии и позволяет в 84$ случаев получить положительные исхода.

2. Разработанный нами эадолротез локтевого сустава (по а.с. 1« 719623 и по а.с. № 1600757) обеспечивает большую надежность при функциональной нагрузке, увеличивает ротационную устойчивость локтевого сустава наряду с созданием достаточного объема движений.

3. Разработанная методика операции и инструменты для эндопро' тезирования локтевого сустава,- предложенным нами протезом, позволяют с меньшей травматичгостыо провести оперативное вмешательство

4, Показаниями доя эндопротезирования локтевого сустава являются:

- костный и фиброзный ашилсчы, контрактура локтевого сустава с утратой суставных поверхностей вследствие закрытых и открытых переломов, ожога, специфических и неспецифических воспалительных заболеваний, тяжелой черепно-мозговой травмы, застарелого вывиха предплечья, осложненного параартшулярными ассифинагами;

- болтающийся локтевой сустав, развившийся вследствие первичного травматического дефекта, резекции локтевого сустава по поводу воспалительных или травматических изменений, ранее произведенной артропла-стики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для восстановления функции локтевого сустава при ограничении движений, неподвижности, а также разболтанности может быть рекомендовано применение предложенного наш металло-керамического шарнирного эндопротеза.

2. Предложенную операцию рекомендуем выполнять в высококвалифицированных лечебных учреждениях ортопедо-травматологического профиля, где существует возможность детального клинического обследования и полноценного реабилитационного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эвдопротезирование локтевого сустава//Ортопедия, травматология и протезирование.-1979, й II, с.32-34/в соавт. Б.Л.Гсдадаан/.

2. 0сложнеш1я при внутреннем протезировании локтевого еустава//1ече~ ше больных с травмами опорно-двигательного аппарата и их последствиями. -Л.: 1984, с.62-63.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. йндспротез локтевого сустава. Авторское свидетельство № 719623 СССР, МКИ3 А 61 Р Д/06-.

2. Эвдопрогез локтевого сустава. Авторское свидетельство ii I60i)7!ï?

СССР, Ш13 А 61 V 2/38/в соавт. li.A.ICcpл, И.Б.Тшчожэ, А.Г.Гсду-

xGi'а, В.а.Иванов/.