Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эндометриоз тела матки и яичников: новые аспекты патогенеза, клиники и лечения

1,9

На правах рукописи

Унанян Ара Леонидович

ЭНДОМЕТРИОЗ ТЕЛА МАТКИ И ЯИЧНИКОВ: НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14 00 01 — акушерство и гинекология 14 00 15 — патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003060815

Москва - 2007

003060815

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научные консультанты: член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ираида Степановна СИДОРОВА

доктор медицинских наук, профессор Евгения Алтаровна КОГАН

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Николаевич СЕРОВ

доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Иванович ИЩЕНКО

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Лев Владимирович КАКТУРСКИЙ

Ведущее учреждение: ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Зашила диссертации состоится «.¿/О» _2007 г.

в/у часов на заседании диссертационного совета Д 208040 03 при Московской медицинской академии им И М.Сеченова (119991 Москва, ул Трубецкая, д 8, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им И М Сеченова- (117998) Москва, Нахимовский проспект д 49

Автореферат разослан « 2007г

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО

Общая характеристика работы Актуальность

Эндометриоз является одной из актуальных проблем современной медицины, оставаясь в ряду самых загадочных и труднообъяснимых заболеваний, приносящих значительный ущерб здоровью женщин Частота эндометриоза, по данным разных исследователей, варьирует от 12 до 50% у женщин репродуктивного возраста (Стрижаков А Н, Давыдов А И, 2006, Адамян JIB, Кулаков В И, 2006, Серов ВН, 2003, Баскаков ВП, 2002, Ищенко А И, 2002, Савельева Г.М., 2001, Naftolm F., 2001, Wheeler J, 1992)

В структуре генитального эндометриоза наиболее часто встречаются эндометриоидные поражения тела матки и яичников Несмотря на значительное число исследований, посвященных эндометриозу, многие вопросы остаются нерешенными (Стрижаков А Н, Давыдов А И, 2006, Адамян JIВ , 2006, Серов В Н., 2003, Ищенко А.И, 2003, Дамиров М М , 2000, Зуев В М, 1996)

Перспективным представляется новый подход - изучение эндометриоза на уровне дифференцированных характеристик различных по активности форм заболевания (Серов ВН, 2004, Савельева ГМ, Соломатина АА, 2003, Давыдов А И, 2002, Куценко И И, 2001)

Клиническая картина эндометриоидных поражений матки и яичников характеризируется значительной вариабельностью проявлений от малосимптомного течения до выраженной симптоматики с прослеживающейся тенденцией к полярности в виде активного и неактивного течения патологического процесса (Сидорова И С , 2006, Бурлев В А, Гаспаров А С , Дубинская ЕД, 2006, Рухляда НН, 2004, Куценко ИИ, 2001, Wheeler JM, 1990) Вместе с тем, причина столь разной клинической активности недостаточно известна, а уточнение формы эндометриоза и темпов его прогрессирования, особенно на начальном этапе, сопряжено со значительными трудностями (Ищенко А И, Кудрина Е А, 2005, Макухина Т Б , 2004, Томина О В , 2004) В то же время, их определение позволяет прогнозировать течение заболевания, что влияет на выбор рациональной лечебной тактики (Давыдов А.И, Стрижакова М А, 2005)

Существует ряд теорий происхождения эндометриоза (Стрижаков А Н, 2006, Адамян ЛВ, 2006, Манухин ИБ, 2004; Радзинский BE, 2001, Кондриков Н И, 1999), но ни одна из предложенных концепций не объясняет полностью его патогенез и особенности течения Многофакторность патогенеза

эндометриоза и многочисленность теорий развития свидетельствуют об отсутствии истинного представления об этом заболевании

Современные ученые, как клиницисты, так и морфологи, связывают успехи в дальнейшем изучении эндометриоза с комплексными исследованиями, включающими выявление молекулярных аспектов патогенеза заболевания (Сидорова И С , Коган Е А , 2005, Дамиров М М , 2003, Кактурский Л В , 2004, Зайратьянц О В , 2002, Мишнев О Д, 2001, Корселадзе А И, 2000)

За последние несколько десятилетий достигнут значительный прогресс в понимании молекулярной биологии клетки (Пальцев М А, 2002; Сухих Г Т, 2002, Киселев В.И, 2001, Пауков В С , 2000). Выявление сущности процессов неоангиогенеза, стромообразования, апоптоза, пролиферации, инвазии, нарушения их регуляции и соотношения открывает принципиально новые возможности направления в изучении патогенеза и разработке патогенетически обоснованной терапии эндометриоза (Коган ЕА, 2003, Киселев ВИ, 2003) Молекулярно-биологические аспекты этой проблемы еще ждут своего освещения

Изложенное выше свидетельствует о целесообразности углубленного комплексного исследования наиболее часто встречающихся форм генитального эндометриоза (аденомиоза и эндометриоза яичников) при различной их активности, с использованием современных технологий, включая молекулярные

Цель исследования

Выявление новых аспектов патогенеза, клинической активности и патогенетически обоснованного подхода к терапии наиболее часто встречающихся форм генитального эндометриоза (эндометриоидных поражений тела матки и яичников) Задачи исследования

1 Провести сравнительный анализ преморбидного фона, сопутствующих заболеваний, особенностей выявления, течения и прогрессирования патологического процесса у больных аденомиозом и с эндометриоидными кистами яичников в зависимости от формы клинической активности

2 Провести морфологический анализ состояния эндо- и миометрия, яичников, а также эндометриоидных гетеротопий у пациенток с эндометриоидными поражениями тела матки и яичников с учетом клинической активности заболевания

3 Выявить роль и клиническое значение экспрессии матриксных металлопротеиназ и их ингибитора в патогенезе эндометриоидных поражений тела матки и яичников

4 Исследовать молекулярно-биологические процессы неоангиогенеза, инвазии, пролиферации, апоптоза и экспрессии факторов роста в развитии аденомиоза и эндометриоза яичников Сопоставить особенности клинического течения заболевания в зависимости от характера нарушений молекулярно-биологических процессов для научного обоснования целесообразности выделения вариантов развития эндометриоза (активная — неактивная форма аденомиоза, рецидивирующий - нерецидивирующий эндометриоз яичников)

5 Выявить взаимосвязь молекулярно-биологических показателей неоангиогенеза, инвазии, пролиферации, апоптоза и экспрессии факторов роста в ткани эндометриоза и аутологичного эндометрия

6 Разработать способы прогнозирования клинической активности аденомиоза и рецидивирования эндометриоза яичников на основе клинических и молекулярно-биологических характеристик, с учетом особенностей нарушения процессов неоангиогенеза, инвазии, пролиферации, апоптоза и экспрессии факторов роста.

7 Выработать дифференцированный подход и дать научное обоснование терапии и профилактике эндометриоза с учетом патогенетических механизмов клинических проявлений у больных с эндометриоидными поражениями тела матки и яичников

8 Сформулировать современную концепцию патогенеза эндометриоза тела матки и яичников, отражающую молекулярно-биологические механизмы заболевания

Научная новизна

В результате сопоставительного анализа клинических, диагностических, морфологических и молекулярно-биологических исследований предложен новый подход к изучению эндометриоза тела матки и яичников на основе дифференцированных характеристик различных по активности форм заболевания

Впервые выявлено значение молекулярно-биологических показателей процессов апоптоза (АрорБЕТЕК. тест, СО-95, Ьс1-2, Ьах), неоангионгенеза (СО-34), инвазии (ММРв), пролиферации (К1-67, РОГА, с-тус) и экспрессии

факторов роста (FGF, EGF, EGFR, IGF, TGFP) в стромальном и эпителиальном компонентах эндометриоидных гетеротопий в зависимости от варианта клинической активности эндометриоидных поражений тела матки и яичников

Доказано сходство молекулярно-биологических показателей неоангиогенеза, апоптоза, пролиферации, инвазии и экспрессии факторов роста в участках эндометриоза и аутологичном гиперплазированном эндометрии

Выявлены особенности экспрессии матриксных металлопротеиназ и их ингибитора в стромальных и паренхиматозных элементах в зависимости от клинической активности аденомиоза и рецидив ирова! гая эндометриоидных кист

Установлено, что клиническая активность эндометриоза обусловлена активностью молекулярно-биологических процессов, вовлеченных в генез заболевания

Определено, что стромальный компонент при клинически активном аденомиозе преобладает над эпителиальным не только в количественном отношении, но и по выраженности молекулярно-биологических показателей пролиферации, неоангиогенеза, инвазии и экспрессии факторов роста, что отражает степень зрелости стромы, указывает на ремодуляцию и стимулирующую ее роль в развитии внутреннего эндометриоза, т е подтверждает важнейшую, агрессивную роль стромы в развитии аденомиоза

Разработан способ прогнозирования клинической активности аденомиоза, основанный на выявлении иммуногистохимических показателей апоптоза, инвазии, неоангиогенеза, пролиферации и экспрессии факторов роста в соскобе эндометрия (с учетом выявленной общности молекулярных показателей в ткани аденомиоза и аутологичном гиперплазированном эндометрии)

Предложено для прогнозирования рецидивирования эндометриоидных кист яичников учитывать не только клинические и инструментально-диагностические критерии, но и оценивать показатели молекулярно-биологических процессов, участвующих в генезе эндометриоза (получено решение РОСПАТЕНТА о выдаче патента РФ по заявке № 2005141013 от 28 12 2005)

Выявлен патогенетический механизм возникновения (с точки зрения нарушения морфологических и молекулярно-биологических процессов при эндометриозе) маточных кровотечений и выраженной анемии у больных с клинически активным аденомиозом, что связанно с незрелостью стромального

компонента и его связью с выраженностью неоангиогенеза (СВ-34), повышенной экспрессией гепаринсвязывающих факторов роста (БвР, Тйрр), ведущей к локальной гипокоагуляции и, соответственно, к кровоизлияниям.

Предложена концепция происхождения эндометриоза тела матки и яичников, с современных позиций освещающая молекулярные механизмы в генезе заболевания

Практическая значимость

Практическая значимость исследования состоит в использовании клинических, морфологических и молекулярно-биологических критериев активности эндометриоидных поражений тела матки и яичников для выбора рациональной тактики ведения больных, лечения, профилактики и прогнозирования дальнейшего течения заболевания

Клинико-морфологические исследования, проведенные у больных с эндометриоидными кистами яичников, позволили предложить способ прогнозирования послеоперационного рецидивирования эндометриоза

Установлено, что своевременную диагностику и адекватную терапию гиперпластических процессов эндометрия, исходя из концепции возникновения и развития эндометриоза из клеток гиперплазированного эндометрия, можно рассматривать как важную меру профилактики аденомиоза и эндометриоза яичников.

Выявленные в генезе эндометриоза нарушения молекулярно-биологических процессов подводят основу для разработки новых методов консервативного лечения и профилактики эндометриоидных поражений матки и яичников, основанных на подавлении процессов неоангиогенеза, пролиферации, инвазии и индукции агюптоза

Результаты исследования, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре акушерства и гинекологи ФППОВ ММА им ИМ Сеченова

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Больные эндометриозом (с эндометриоидными поражениями тела матки и яичников) в зависимости от клинической активности, в том числе и способности к рецидивированию, различаются по состоянию преморбидного фона, частоте и выраженности сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний и эндокринно-обменных нарушений, а также по характеру васкуляризации в участках, пораженных эндометриозом

2 Клиническая активность аденомиоза и рецидивирующий характер эндометриоидных поражений яичников зависят от нарушения морфологических и молекулярно-биологических процессов Клинически активный аденомиоз в отличие от неактивной формы, а также рецидивирующий эндометриоз яичников по сравнению с нерецидивирующим различаются уровнем нарушений апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза, инвазии и экспрессии факторов роста

3 Молекулярно-биологические характеристики участков эндометриоза и аутологичного гиперплазированного эндометрия обладают общностью показателей, что с новых позиций объясняет причину возникновения и прогрессирования эндометриоза

4 Выявление клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей эндометриоидных поражений тела матки и яичников позволяет прогнозировать клинические проявления заболевания и, соответственно, осуществлять дифференцированный, патогенетически обоснованный подход к терапии и профилактике

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений ГКБ №40 и 33, клинических роддомов № 11 и 27 Москвы, Тульского областного роддома; используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей (ФППОВ) и кафедре патологической анатомии Московской медицинской академии им ИМ Сеченова

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и форумах The 16th European Congress of Obstetrics and gynecology (Malmo, Sweden, 2001), XVII, XIX и XX Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2004, 2006, 2007), VI и VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004, 2006), I и П Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 2004, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития девочек», (Москва, 2005), III Научно-практической конференции

«Практические вопросы акушерства и гинекологии Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения миомы матки и эндометриоза Новые лекарственные средства» (Москва, 2005), Международном конгрессе «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии», (Москва, 2006), I и II Региональном научном форуме «Дитя и мама Самара» (Самара, 2006, 2007), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006), XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2007), I Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), I Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006), Научно-практической конференции для врачей Центрального федерального округа РФ «Акушерство и гинекология XXI века практические достижения и перспективы Приоритеты национальной демографической политики» (Москва, 2006), II Научно-практической конференции Федерального медико-биологического агентства России «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2006), I Всероссийской конференции "Проблемы женского здоровья и пути их решения" (Москва, 2007), I Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007), Всеукраинском научном форуме «Здоровая нация 2007» (Киев, 2007)

Апробация материалов диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ и патологической анатомии ММА им И М Сеченова, практических врачей ГКБ № 40 и 33, врачей-курсантов сертификационного цикла Структура и объем диссертации

Диссертация включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 257 источника (152 — отечественных и 105 - зарубежных авторов) Работа изложена на 345 страницах, иллюстрирована таблицами и рисунками Содержание работы

Общая характеристика больных, объем и методы исследования

В исследование были включены 631 больная аденомиозом (категория А, п=492) и с эндометриоидными кистами яичников (категория Б, п=139),

находившиеся на стационарном лечении в 2001 - 2006 гг в гинекологическом и онкогинекологическом отделениях ГКБ № 40 г Москвы (главный врач — д м н, профессор А Я Самохин), являющейся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им И М Сеченова (зав кафедрой — член-корр РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д м н , профессор И С Сидорова)

Критерием отбора 492 больных был установленный клинический диагноз аденомиоза Средний возраст пациенток составил 43,5±3,3 года. В связи с выявленными различиями в клиническом течении, морфологической структуре и особенностях молекулярно-биологических процессов мы использовали термины "активный" и "неактивный" аденомиоз, отражающие степень клинической и (или) морфологической активности эндометриоидного процесса В зависимости от выраженности основных клинических проявлений, характерных для аденомиоза, обследованные были разделены на 2 группы 1-ю А составили 344 пациентки с клинически активным аденомиозом, 2-ю А - 148 больных с клинически неактивный аденомиозом

Для определения формы клинической активности оценивали наиболее распространенные клинические проявления аденомиоза — болевой синдром и гипер и (или) полименорею (табл 1)

Степень болевого синдрома определяли с помощью предложенной Мае Laverty С, Shaw Р (1995) системы для оценки выраженности болей и дисменореи (Адамян JIВ , 1996) Боль интенсивностью 1—3 балла определялась как слабая, 4-6 баллов — умеренная и 7—9 баллов — сильная

Поскольку аденомиоз часто сопровождается маточными кровотечениями, нередко вызывающими анемизацию больных, мы различали гипер и (или) полименорею без анемии и с анемией По степени тяжести выделяли легкую (Hb 90 - 110 г/л), среднюю (Hb 70 - 90 г/л) и тяжелую (Hb < 70 г/л) анемию

Пациенток с умеренной и сильной болью и (или) с гиперполименореей в сочетании с анемией средней и тяжелой степени относили к 1-ой А группе (с клинически активным аденомиозом), со слабой болью, отсутствием анемии или гипер-полименореей в сочетании с анемией легкой степени — ко 2-ой А группе (с клинически неактивным аденомиозом)

Таблица 1

Распределение больных по форме клинической активности аденомиоза

Критерии форм клинической активности Отсутствие анемии Гипер и (или) полименорея с анемией

легкой НЬ90-110 г/л средней НЬ70-90г/л тяжелой НЬ<70г/л

Слабая боль (1-3 балла) 126(25,6%) 22(4,5%) 2(0,4%) -

Умеренная боль (4-6 балла) 49(10,0%) 105(21,3%) 11(2,2%) 7(1,4%)

Сильная боль (7-9 балла) 33(6,7%) 98(19,9%) 28(5,7%) 11(2,2%)

Основными показаниями для госпитализации больных аденомиозом явились, маточные кровотечения различной интенсивности у 311 (90,4%) пациенток в 1-й и 14 (9,5%) — во 2-й группе, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия — соответственно у 311(90,4%) и 14(9,5%) женщин, аденомиоз в сочетании с растущей миомой матки — у 131(38,1%) и 26(17,6%) Экстирпация матки была произведена у 158(32,1%), надвлагалищная ампутация матки — у 163(33,1%) больных

Мы также провели обследование и лечение 139 пациенток с диагнозом эндометриоидная киста яичников (категория Б), который был подтвержден при гистологическом исследовании, средний возраст больных составил 32,6 ±3,2 года

С целью более подробного изучения особенностей эндометриоидного поражения яичников нами проведен детальный анализ клинических проявлений заболевания в 2 сравниваемых группах 1-ю Б составили пациентки (п=41), повторно госпитализированные в гинекологический стационар в связи с рецидивом эндометриоидной кисты, 2-ю Б - 98 больных, госпитализированных с впервые диагностированной эндометриоидной кистой и оперированных нами, при этом отмечалось отсутствие рецидивов в течение 3 лет после операции.

В процессе комплексного обследования, кроме клинико-анамнестических методов, использовались специальные инструментальные и морфологические методы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием цветового допплеровского картирования (ЦЦК) и импульсной допплерометрии (ИД) было произведено в процессе обследования и лечения всем пациенткам Исследования выполняли на УЗ-аппаратах "Acusón 128 ХР 10" (США) и "Dornier AI 5200" (Германия)

Цветовая допплеровская гидросонография (модифицированная методика гидросонографии) выполнена нами 59 пациенткам Методика исследования заключалась в последовательном трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ, ЦДК и ИД на фоне введенной в полость матки жидкости («акустическое окно»)

Гистероскопия произведена 432 пациенткам для уточнения состояния полости матки и контроля при раздельно-диагностическом выскабливании (РДВ) матки Использовались гистероскопы фирмы «Karl Storz» (Германия) по стандартной методике

Лапароскопия осуществлена 192 пациенткам с лечебно-диагностической целью по общепринятой методике с применением аппаратуры фирмы «Karl Storz» (Германия)

Магнитно-резонансная томография (MPT), («Magnetom Harmony», фирма «Siemens Medical Systems», Германия) была проведена по стандартной методике 38 пациенткам с аденомиозом, у которых на предыдущих этапах обследования уточнить характер патологического процесса не удалось

Морфологическое исследование макропрепаратов, удаленных в ходе операции, выполняли на кафедре патологической анатомии ММА им И М Сеченова (зав кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор М А. Пальцев) и в патологоанатомическом отделении ГКБ № 40 (зав отделением — МА Карлова) Изучение биомолекулярных маркеров иммуногистохимическими методами с использованием высокоспецифичных антител осуществлено под руководством д м н, профессора Е А. Коган

Степень диффузной формы внутреннего эндометриоза тела матки определяли в соответствии с классификацией, предложенной Б И Железновым и А.Н Стрижаковым (1985), согласной которой при наличии гиперплазии миометрия внутренний эндометриоз тела матки II и III степени целесообразно употреблять термин «аденомиоз»

Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону (окраска на коллагеновые волокна), орсеином (для выявления эластических волокон) Размеры лейомиоцитов оценивали полуколичественно по сопоставлению с размерами лимфоцитов, обнаруживаемых в препарате

Иммуногистохимические реакции ставили по общепринятой методике с демаскировкой антигенов в СВЧ печи на серийных парафиновых срезах из очагов эндометриоза, мио- и эндометрия

В качестве первичных специфических антител использовались антитела к Ki-67 (Dako) и PCNA (Novocastra) — маркеры пролиферации, С-тус (Novocastra) - фактор клеточного деления, Bcl-2 (Dako), CD-95 (Novocastra) -«проапоптотический» фактор, Вах (Calbiochem), FGFb - фактор роста фибробластов, CD-34 (Novocastra) - маркер неоангиогенеза; EGF (Santa Cruz Biotechnology) — эпидермальный фактор роста; EGFR (Santa Cruz Biotechnology) - рецептор к эпидермальному фактору росту, IGF (Pepro Tech ЕС LTD) -инсулиноподобный фактор роста, TGFß (Calbiochem)- тромбоцитарный фактор роста, ММР-1, ММР-2, ММР-7, ММР-9 - матриксные металлопротеазы (MMPs) и TIMP-1 - их ингибитор (LabVision, США), ламинину (Dako) и фибронектину (Dako) - компоненты экстрацеллюлярного матрикса, коллагену IV типа (Dako) В качестве вторичных антител и визуализирующей системы применялся стрептавидиновый комплекс (LSAB KIT, Dako) Ставили негативный и позитивный контроль

Результаты иммуногистохимических реакции для Вах, Bcl-2, С-тус, EGF, EGFR, TGF, IGF, MMPs, TIMP-1, коллагена IV типа, ламинина, фибронектина оценивали в баллах полуколичественным методом по проценту окрашенных клеток (Colvm R, Bhan А, Cluskey R, 1995) Экспрессию Ki-67 и PCNA оценивали путем подсчета процента окрашенных ядер на 3000 клеток

Для более достоверного представления об апоптозе был применен TUNEL-метод с использованием ApopDETEK-теста (ENZO ApopDETEK Cell Death Assay System), результаты представляли в виде процента выявленных апоптозных телец на 3000 клеток

Сравнивали имунногистохимические показатели в участках внутреннего эндометриоза у больных с клинически активным и неактивным аденомиозом, в

аутологичном эндометрии больных с активным и неактивным аденомиозом, в эндометрии 23 женщин без патологии эндо- и миометрия (контрольная группа).

Для иммуногистохимических исследований было отобрано 82 препарата удаленной матки у больных аденомиозом — по 41 из 1-й А группы (активный аденомиоз) и из 2-й А группы (от всех больных, подвергшихся гистерэктомии) Стремясь к максимальной однородности сравниваемых групп при отборе препаратов из 1-й группы учитывали наибольшую их схожесть по возрасту больных, дню менструального цикла, сопутствующим гинекологическим заболеваниям и другим показателям во 2-й группе У всех 82 пациенток гистологически верифицирована диффузная форма внутреннего эндометриоза тела матки II степени (аденомиоз) Данные анамнеза, клиническая картина и показания к операции у этих пациенток в целом не отличались от таковых в основных группах

С целью изучения молекулярно-биологических особенностей патогенеза эндометриоза яичников также проведены иммуногисюхимические исследования 82 удаленных препаратов — по 41 в 1-й Б и во 2-й Б группе (условия описаны выше) Молекулярно-биологические показатели сравнивали в тканях при рецидивирующих (1-я группа) и нерецидив ирующих (2-я группа) эндометриоидных кистах, в микроочагах эндометриоза яичников (1-я группа), в аутологичном эндометрии (1-я и 2-я группы)

Полученные данные обработаны статистически с помощью стандартных методов при использовании программного обеспечения Microsoft Excel и Statistica 6 0 Балльная шкала была протестирована на исходной выборке с помощью метода скользящего экзамена для прогностической модели с качественными параметрами Различия признавались статистически значимыми при р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-анамнестические и диагностические особенности активного и неактивного аденомиоза

Выявлены характерные клинико-анамнестические и диагностические особенности активного (1-я А группа) и неактивного (2-я А группа) аденомиоза

Средний возраст пациенток в 1-й группе составил 41,2±3,9, во 2-й -44,5±3,7 лет В 1-й группе преобладали больные репродуктивного возраста -177(51,5%), в пременопаузальном периоде было 129(37,5%) женщин, в

постменопаузе - 38(11,0%) Во 2-й группе, напротив преобладали женщины в пременопаузальном периоде - 94(63,5%) и 54(36,5%) больных были репродуктивного возраста

Анализ длительности заболевания с момента появления первых симптомов до госпитализации позволил выявить, что при активном аденомиозе более чем в половине случаев она составила 1-5 лет, при неактивном - 6-10 лет, т е для активного аденомиоза характерны меньшая длительность заболевания и, соответственно, более быстрое прогрессирование патологического процесса

При анализе клинической симптоматики обнаружена выраженная вариабельность проявлений аденомиоза с тенденцией к полярности в виде активного и неактивного течения патологического процесса, что и послужило основанием для выделения больных в 2 указанные выше группы По мнению М.М. Дамирова (2004), детальный анализ клинической картины позволяет выделить группы риска по развитию и прогрессированию аденомиоза, при этом адекватная коррекция может приостановить прогрессирование заболевания

Жалобы больных на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности отмечались чаще в 1-й группе (соответственно 66,3 и 27,7%) Психоэмоциональные нарушения выявлялись практически у всех пациенток с активным аденомиозом (98,3%) и у 31,8% обследованных 2-й группы (р<0,05) О А Пересада (2001) считает обоснованным рассматривать эндометриоз как патологию, развивающую под влиянием разных психотравмирующих факторов (стрессоров)

Практически все пациентки с активным аденомиозом отмечали прогрессирование интенсивности и длительности болевого синдрома по мере увеличения продолжительности заболевания Метроррагия выявлялась у 18,3% 1-й и у 10,1% 2-й группы Тазовые боли, не связанные с менструальным циклом, отмечались чаще при активном аденомиозе (соответственно 10,5 и 2,7%) Для больных 1-й группы было характерно сочетание 3 и более клинических симптомов, которые оказались более выраженными, проявлялись раньше и быстро прогрессировали

При изучении семейного анамнеза установлено, что доброкачественные заболевания матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия) встречались у близких родственниц в 1-й группе в 43,9% случаев, тогда как во 2-й -значительно реже (20,3%)

В 1-й группе оказались больше, чем во 2-й, частота и выраженность заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобиллиарного комплекса (соответственно 75,9 и 46,6%) и сердечно-сосудистой системы (52,3 и 37,8%) Избыточная масса тела (67,2%), сахарный диабет (16,8%) и заболевания щитовидной железы (16,8%) при активном аденомиозе также встречались чаще (р<0,05), чем во 2-й группе (соответственно 31,8; 8,1 и 10,1%).

Проведенные исследования показали, что аденомиоз чрезвычайно часто (68,5%) сочетается заболеваниями молочных желез, причем при активной форме заболевания частота и выраженность гормонально-зависимой патологии молочных желез достоверно выше, чем при неактивной (соответственно 82,0 и 37,2%, р<0,05) Многие исследователи рассматривают эндометриоз не как местный процесс, а как системное заболевание, при котором развиваются полиорганные нарушения и синдром взаимного отягощения (Стрижаков А Н, Давыдов А И , 2001, Адамян Л В , Кулаков В И , 2006, Дамиров М М , 2004, Баскаков В П, 2002)

Изучение репродуктивного анамнеза не выявило существенной разницы (р>0,05) в количестве беременностей и родов в 1-й (85,5 и 75,3%) и во 2-й (82,4 и 70,3%) группах Однако количество искусственных (73,0 против 62,2%) и самопроизвольных (16,6 против 4,7%) абортов, а также осложнений после них было выше у больных активным аденомиозом (р<0,05) В целом отмечена высокая частота осложнений течения беременности и родов у больных обеих групп Бесплодие было диагностировано у 67(13,6%) пациенток, в том числе первичное - у 21(4,3%), а вторичное - у 46(9,4%)

Перенесенные ранее (по данным анамнеза) гиперпластические процессы эндометрия отмечались чаще у пациенток с активным аденомиозом (86,6%)

Эндомиометрит и (или) сальпингоофорит перенесли 85,8% больных 1-й и 54,7% - 2-й группы (р<0,05) По мнению ВП Баскакова (2001), высокая частота воспалительных гинекологических заболеваний приводит к нарушению гистобиологического барьера матки, способствуя развитию аденомиоза

Таким образом, перечисленные факторы создавали предпосылки к развитию у больных патологии эндо- и миометрия, в частности - к проникающему росту базального слоя эндометрия в подлежащий миометрий

Диагностика аденомиоза нередко представляет определенные трудности, особенно это касается инструментально-диагностических критериев форм

клинической активности На неинвазивном этапе инструментальной диагностики аденомиоза применяли УЗИ с ЦДК При активном аденомиозе отмечались изменения в миометрии вблизи от эндометрия, которые нередко имитировали картину ложного утолщения М-эха и вызывали подозрение на гиперплазию эндометрия По данным УЗИ, активный аденомиоз чаще сочетался с множественной миомой с характерной межмышечной (81%) и подслизистой (41%) локализацией узлов, неактивный аденомиоз, как правило, - с единичными узлами подбрюшинной (58%) и межмышечной (53%) локализации

ЦЦК и ИД выявили особенности кровотока в зависимости от клинической активности аденомиоза По мнению ТД Гуриева (2005), характер васкуляризации в очагах аденомиоза при ЦДК позволяет прогнозировать течение заболевания, а также выбрать адекватную, патогенетически обоснованную терапию

При клинически неактивном аденомиозе (ЦДК и ИД) в участках миометрия, пораженного аденомиозом, в 81,1% случаев была зарегистрирована минимальная и умеренная васкуляризация, визуализировались единичные сосуды со средне- и высокорезистентным кровотоком

При клинически активном аденомиозе с помощью ЦДК и ИД у 74,4% больных установлена выраженная васкуляризация в стенке матки, пораженной аденомиозом, отмечено большое число беспорядочно рассеянных сигналов с особой картиной высвечивания, выявлен высокорезистентный кровоток - IR med 0,76±0,03 По нашему мнению, высокая резистентность в таких сосудах обусловлена образовавшимся рубцово-инфильтративным каркасом вокруг сосудов, возникающим при аденомиозе, что подтвердилось результатами морфологического исследования Чем выше активность аденомиоза, тем больше выражены рубцово-инфильтративные процессы и выше уровень резистентности сосудов Наши данные согласуются с сообщением А В Ермак (1994) о повышении с прогрессированием аденомиоза сосудистой резистентности

Цветовая допплеровская гидросонография была проведена 59 пациенткам, у которых при эхографии эндо- и миометрий визуализировался недостаточно четко, а получаемые данные были неоднозначными или сомнительными В результате удалось добиться хорошей визуализации не только полости матки и

эндометрия, но и области «переходной зоны», что важно при диагностике начальных форм аденомиоза Главным фактором, улучшающим диагностику аденомиоза при цветовой допплеровской гидросонографии, является создаваемое «акустическое окно» (Гуриев Т Д, 2005, Бреусенко В Г, 2000, Deichert U., 1993) При активном аденомиозе применение данного метода особенно актуально, поскольку в матке происходит изменение структуры «переходной зоны», что нередко имитирует картину ложного утолщения М-эха Наши исследования подтвердили выводы других авторов (Адамян Л В, Гаврилова ТЮ 2007, Солопова АГ, 2005), указывающих, что МРТ дает возможность с высокой точностью устанавливать наличие узлового и диффузного аденомиоза, а также степень его выраженности Однако каких-либо достоверных МРТ-признаков, позволяющих с высокой эффективностью определять активные и неактивные формы аденомиоза, найти не удалось

Проведенный клинико-инструментально-диагностический поиск позволил выявить определенную частоту и закономерности сочетания аденомиоза различной клинической активности с другими гинекологическими заболеваниями В 1-й группе гиперпластические процессы эндометрия (80,8%) и миома матки (77,6%) отмечались чаще, чем во 2-й группе (62,2 и 33,1%) Эндометриоидная киста яичника наблюдалась у 19,8% больных активным аденомиозом и всего у 2,7% пациенток во 2-й группе (р<0,05) Патологические процессы шейки матки выявлялись чаще в 1-й группе (44,2 против 31,8%) По данным клинико-инструментальных исследований, опухоль яичника была у 11,3% больных 1-й группы и у 8,1% - 2-й группы Обострения хронического эндомиометрита и (или) сальпингоофорита наблюдались в сравниваемых группах примерно с одинаковой частотой

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что отягощенный наследственный и акушерско-гинекологический анамнез, а также неблагоприятный преморбидный фон (различные перенесенные и сопутствующие экстрагенитальные и генитальные заболевания) способствуют нарушению защитных процессов, облегчая внедрение элементов базального слоя слизистой оболочки в мышечную стенку матки Чем больше выражены указанные патологические состояния, тем меньше защитные процессы способны противостоять инвазивному росту и, соответственно, более выражена клиническая активность аденомиоза. Не случайно у больных активным

аденомиозом были более выраженными и встречались чаще различные патологические процессы

Клинические и диагностические особенности рецидивирующих и нерецидивирующих эндометриоидных кист яичников

При анализе анамнестических данных и клинических проявлений выявлены определенные особенности при рецидивирующих (1-я Б группа) и нерецидивирующих (2-я Б группа) эндометриоидных кистах яичников

Более половины пациенток с рецидивирующими кистами находились в позднем репродуктивном возрасте (36-45 лет), тогда как 74,5% больных 2-й группы были моложе 36 лет

Анализ наследственной отягощенности показал, что доброкачественные и злокачественные опухолевые заболевания органов малого таза отмечались достоверно чаще у ближайших родственниц пациенток с рецидивирующей эндометриоидной кистой (соответственно 75,6 и 17,1%), чем при нерецидивирующем варианте (24,5 и 1,0%, р<0,05)

У больных с рецидивирующей эндометриоидной кистой обнаружено достоверно более частое (р<0,05) ее сочетание с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями — желудочно-кишечного тракта (43,9 против 33,7%), сердечно-сосудистой системы (29,3 против 9,2%), верхних дыхательных путей (21,9 против 8,2%)

Следует отметить, что в 1-й группе больные чаще страдали также ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы (соответственно 31,7, 7,3 и 24,4%, во 2-й группе - 6,1, 4,1 и 9,2%) По мнению большинства исследователей (Стрижаков АН, Давыдов АИ, 2001, Адамян Л В , Кулаков В И, 2006, Дамиров М М ,2004, Баскаков В П, 2002), высокая частота многочисленных экстр агенитальных заболеваний оказывает существенное влияние на возникновение метаболических нарушений, играющих важную роль в дальнейшем прогрессировании и рецидивировании эндометриоза

Кроме того, в 1-й группе чаще, чем во 2-й, встречались психоэмоциональные нарушения (65,9 против 9,2%, р<0,05), общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности (39,0 против 15,3%)

По данным O.A. Пересады (2001), возникновение и рецидивирование эндометриоидного процесса связано с недостаточностью механизмов адаптации в ответ на стрессорное воздействие

Гиперменорея (65,1 против 8,2%), дисменорея (82,6 против 7,1%), диспареуния (82,6 против 15,3%), полименорея (58,5 против 2,0%) отмечались чаще и были более выраженными у больных 1-й группы То же относится и к бесплодию - как первичному (36,6 против 21,4%), так и вторичному (34,1 против 16,3%, р<0,05) Следует заметить, что у половины больных с нерецидивирующими эндометриоидными кистами никаких жалоб не было, образования яичников у них выявлены случайно

Искусственные аборты встречались в сравниваемых группах примерно одинаково часто, однако самопроизвольные аборты в анамнезе в основном отмечены в группе с рецидивированием эндометриоза яичников (31,7 против 1,0%) Осложнения беременности (46,3 против 15,3%), родов (43,9 против 10,2%) и абортов (36,6 против 9,2%), а также внематочная беременность (14,6 против 2,0%) в анамнезе также чаще были у пациенток 1-й группы (р<0,05)

Аденомиоз при рецидивирующем эндометриозе яичников встречался гораздо чаще, чем при нередивирующем варианте (соответственно 56,1 и 9,2%), причем в основном это была клинически активная его форма (51,2 и 4,9%, р<0,05) В то же время при отсутствии рецидивирования эндометриоза яичников, наоборот, отмечено более частое сочетание с неактивным аденомиозом (соответственно 8,2 и 1,0%)

Повышенное внимание уделяли выявлению гиперпластических процессов эндометрия у больных с эндометриоидными кистами (31,7%) Согласно нашим данным такие процессы в 1-й группе были выявлены почти у половины больных, во 2-й группе — у 24,5% При рецидивирующих эндометриоидных кистах чаще встречались также хронический эндометрит и (или) сальпингоофорит (68,3 против 13,3%), миома матки (63,4 против 12,2%, р<0,05)

По мнению ММ Дамирова (2004), соматические заболевания, а также отягощенный акушерско-гинекологический анамнез являются существенными факторами риска возникновения рецидива заболевания даже при адекватной гормонотерапии

Диагностический поиск позволил определить некоторые критерии, характерные для рецидивирующего и нерецидивирующего эндометриоидного процесса яичников Так при УЗИ с ЦДК в рецидивирующих образованиях регистрировался умеренный и выраженный кровоток практически во всех отделах кисты, при этом максимальная скорость артериального кровотока была достоверно выше, чем при нерецидивирующем варианте (р<0,05).

В нерецидив ирующих эндометриоидных кистах преимущественно определялся минимальный кровоток по периферии кисты, иногда встречались «аваскулярные» кисты, т е такие кисты характеризуются меньшим количеством сосудов По утверждению А Ф. Завалко (1996) степень выраженности сосудистых нарушений связана с активностью проявлений клинической симптоматики при эндометриозе яичников

Эндометриоз брюшины, обнаруженный при лапароскопии, нами отмечен у всех больных с рецидивирующим и у 38% с нерецидивирую щим эндометриозом яичника Поверхностные эндометриоидные образования яичников определены у 40(28,8%) пациенток Спаечный процесс той или иной степени выраженности в полости малого таза обнаружен у всех больных 1-й группы и всего у 9 пациенток из 2-й группы У 11(7,9%) обследованных 1-й группы, поступивших в экстренном порядке, обнаружены перфоративные отверстия, чаще располагавшиеся по латеральной поверхности яичника

Таким образом, выявлены определенные различия в развитии и течении эндометриоза яичников в сравниваемых группах Полученные результаты стали основанием для изучения патогенеза данной патологии и сопоставления клинических и патогенетических особенностей в целях прогноза рецидивирования.

Морфологическое и молекулярно-биологические исследования в генезе клинически активного и неактивного аденомиоза

Морфологическая верификация аденомиоза — заключительный и наиболее значимый этап в выявлении заболевания Гистологически были изучены матка и (или) придатки, удаленные у 321 прооперированных больных, а также эндометрий, в том числе после РДВ матки (п=388) При макроскопическом исследовании у пациенток с аденомиозом, подвергшихся гистерэктомии

(п=321), утолщение задней стенки отмечалось в 64% случаев, передней - в 36%, области дна - в 27%

У 85(30,4%) пациенток 1-й группы (морфологическое исследование), подвергшихся гистерэктомии, установлена узловая форма заболевания Диффузная форма внутреннего эндометриоза тела матки (аденомиоз) была верифицирована у 296(92,2%) женщин II степени - у 140(50,0%) больных 1-й и 41(100%) - 2-й группы, III степени - 115(41,1%) женщин с активной формой заболевания

При микроскопическом исследовании участков миометрия, пораженного патологическим процессом, на границе между эндометриоидной гетеротопией и миометрием обнаружены признаки деградации соединительной ткани, что создает дополнительные благоприятные условия для дальнейшего проникновения эндометриоза вглубь ткани Происходит инвазивный рост стромы по межфасцикулярным прослойкам миометрия, между пучками гипертрофированных и гиперплазированных гладкомышечных клеток с последующим присоединением железистого компонента Такого же мнения придерживаются и другие авторы (Naftolm F , 2002, Дамиров М М, 2004)

Процессы гипертрофии и гиперплазии миометрия мы отметили во всех случаях внутреннего эндометриоза тела матки Н М Аничков, В А Печеникова (2005) морфологической особенностью внутреннего эндометриоза тела матки считают лейомиоматозную перифокальную гиперплазию миометрия, наблюдаемую во всех случаях независимо от степени распространения аденомиоза и его морфофункциональной характеристики

При клинически активном аденомиозе чаще стромальный компонент преобладал над железистым (68,9%), при неактивном — железистый компонент над стромой (63,4%) АН Стрижаков, А И Давыдов (1995) отмечали, что функционально «активные» эндометриоидные гетеротопии характеризуются богатой клетками стромой, а в участках «неактивного» эндометриоза строма выражена менее, с относительно высоким количеством коллагеновых волокон Аналогичные результаты получены Л.В Адамян (2006) и D Metzger (1992), согласно мнению этих авторов ведущее значение в стромально-мезенхимальных отношениях принадлежит строме, в участках которой с функционально активным эпителием преобладают многочисленные сосуды.

Аденомиоз (морфологически верифицированный) в 88,5% случаях сочетался с миомой матки При этом активный аденомиоз сочетался с клеточной и митотически активной миомой матки в 68,2 % случаях, с простым вариантом — в 21,4%, а неактивный - чаще (63,4%) с простой миомой матки, чем с клеточной и митотически активной (17,1%)

Нами отмечена определенная закономерность сочетания аденомиоза различной клинической активности с гиперпластическими процессами эндометрия, согласно классификации ВОЗ, 1994 г (модификация Чепика О Ф, 2004) В целом полипы выявлены в 10,8% случаях в 1-й группе - у 11,9%, во 2-й — у 8,1% пациенток Простая типичная гиперплазия эндометрия достоверно чаще (р<0,05) встречалась при неактивном аденомиозе (у 14,2 и 37,2 % больных), сложная (комплексная) гиперплазия без атипии эндометрия достоверно чаще при активном аденомиозе (соответственно у 45,6 и 10,8% женщин), такая же закономерность отмечена при сложной атипичной гиперплазии (14,8 против 2,0%, р<0,05)

Морфологический анализ состояния яичников при различной клинической активности аденомиоза показал, что кистозно-атрезирующие фолликулы и кисты желтого тела чаще встречались у пациенток 2-й группы, эндометриоз яичников — в 1-й (24,3 против 9,8%), гиперпластические изменения стромальных элементов яичников с их текаматозом (соответственно 17,5 и 7,3%, р<0,05) По утверждению АН Стрижакова, А И Давыдова (1996), с прогрессированием внутреннего эндометриоза тела матки частота гиперпластических процессов в яичниках увеличивается, однако параллели между гиперпластическими процессами в яичниках и эндометрии проводить не следует Хронический неспецифический воспалительный процесс яичников примерно одинаково часто встречался у больных как с активной (34,6%), так и неактивной (36,6%) формой (р>0,05)

Таким образом, для активного аденомиоза характерны следующие морфологические особенности, узловая форма заболевания, диффузной форма II и Ш степени распространения, преобладание стромального компонента, выраженная гиперплазия и гипертрофия миоцитов, частое сочетание с клеточной и митотически активной миомой матки, сложной гиперплазией с атипией и без нее Неактивный аденомиоз характеризуется диффузным распространением II степени, преобладанием железистого компонента,

сочетанием с простой миомой матки и простой гиперплазией эндометрия без атипии

В ходе дальнейшего исследования нами были изучены молекулярно-биологические особенности патогенеза при различных формах клинической активности аденомиоза

Накопление онкопротеина Вс1-2 отмечено как в цитоплазме эпителиальных клеток очагов аденомиоза и желез эндометрия, так и в стромальных клетках, фиброцитах, фибробластах, в эндотелии сосудов Показатель Ьс1-2 в очагах аденомиоза преобладал при активной форме заболевания (соответственно 4,8±1,1 и 2,6±0,7 балла, р<0,05)

Уровень экспрессии Ьах в очагах активного аденомиоза и в эндометрии составил соответственно 1,2±0,4 и 1,3±0,3 балла, у пациенток с неактивным аденомиозом 2,7±0,8 и 2,8±0,6 Высокая экспрессия Ьах индуцирует апоптоз и противодействует ингибирующей активности Ьс1-2

Показатель АрорБЕТЕК-теста в 1-й группе в очагах аденомиоза и в аутологичном эндометрии был соответственно 0,8±0,1 и 0,7±0,1 балла, во 2-й группе 3,5±0,3 и 3,8±0,7 Высокая клеточность цитогенной стромы при активном аденомиозе, на наш взгляд, обусловлена накоплением клеток (вследствие минимального апоптоза) и удлинением их жизни

У пациенток 1-й группы экспрессия фактора клеточного деления с-тус в участках аденомиоза и аутологичном эндометрии была соответственно 4,5±1,2 и 5,1±1,3 балла, во 2-й более низкая (1,5±0,2 и 1,2±0,3 балла)

Продукт реакции Ю67 обнаружен в ядрах стромальных, железистых и эпителиальных клеток эндометрия и очагов аденомиоза, фибробластов и макрофагов В 1-й группе экспрессия К1-67 в участках аденомиоза составила 11,7±1,4, в аутологичном гиперплазированном эндометрии - 11,1±1,1, во 2-й -соответственно 3,1±0,9 и 2,9±0,8 балла РСКА выявляли в большем количестве, чем Ю67, при сохранении таких же закономерностей распределения и различий в группах.

Итак, данные полученные при изучении экспрессии Ьс1-2, Ьах, АрорБЕТЕК-теста, с-тус, К1-67 и РСЫА, указывают на высокий уровень пролиферации и низкий - апоптоза в очагах аденомиоза и аутологичном эндометрии у больных 1-й группы (по сравнению с неактивным течением эндометриоидного поражения матки, р<0,05)

Особое значение в генезе аденомиоза имеют факторы роста (ФР) EGF (эпидермальный ФР) относится к группе гепаринсвязанных факторов роста Накопление EGF отмечалось в цитоплазме клеток паренхимы, стромы эндометрия и очагов аденомиоза, он выявлялся также в миометрии, эндотелии сосудов Уровень экспрессии EGF в 1-й группе в очагах аденомиоза и аутологичном эндометрии составил соответственно 3,6±0,4 и 3,2±0,5, во 2-й — 1,2±0,1 и 1,1±0,1 балла Для EGFR (рецептор к EGF) были характерны такие же особенности распределения и количественные показатели, что и для EGF (рис 1)

Экспрессия фактора роста фибробластов (FGFb) в очаге аденомиоза у больных 1-й группы оказалась равной 3,1±0,3, в аутологичном эндометрии — 3,6±0,7, у 2-й группы соответственно 1,1±0,1 и 1,2±0,1 балла

TGFp (тромбоцитарный ФР) также относится к группе гепаринсвязанных ФР Он обнаруживается в цитоплазме паренхиматозных клеток и в эндотелии сосудов Максимальная экспрессия TGFp отмечена у больных с выраженными кровотечениями, накопление этого фактора происходит в основном в эндотелии сосудистых клеток Экспрессия TGFp в участках аденомиозе и эндометрии у больных 1-й группы составила соответственно 1,9±0,2 и 1,8 ±0,3, 2-й - 0,6±0,1 и 0,5±0,1 балла

Накопление IGF (инсулиноподобный ФР 1 типа) обнаружено в цитоплазме паренхимы, клетках стромы эндометрия и очагов аденомиоза, эндотелии сосудов, миометрия Уровень экспрессии IGF в очаге аденомиоза и аутологичном эндометрии в 1-й группе составил соответственно 2,1±0,3 и 1,9 ±0,4, во 2-й - 0,9±0,1 и 0,8±0,1 балла В контрольной группе в эндометрии уровень IGF был в пределах 0,3 ±0,08 балла

Заслуживают внимания полученные нами данные о роли неоангиогенеза в механизме развития аденомиоза Уровень экспрессии маркера неоангиогенеза CD-34 в очаге аденомиоза и аутологичном эндометрии в 1-й группе составил соответственно 35,6±2,1 и 34,9 ±1,9, во 2-й - 8,5±1,1 и 7,9±0,8 (р<0,05), (рис 1 )

Результаты иммуногистохимических исследований показывают, что при активном аденомиозе имеют место высокая экспрессия ФР и интенсивный неоангиогенез, оказывающие взаимостимулирующее влияние и относящиеся к числу ключевых факторов прогрессирования аденомиоза Так, известно, что IGF в сочетании с TGFp является потенциальным митогеном для миоцитов и

может стимулировать их пролиферацию и гипертрофию EGF также известен как стимулятор роста и гипертрофии, он играет одну из ключевых ролей в миграции эндотелиальных клеток при неоангиогенезе IGF и TGFP относятся к группе гепаринсвязанных ФР Последние связаны с гепарин-сульфат-протеогликанами в экстрацеллюлярном матриксе, который и является их резервуаром, что способствует процессам деления и миграции клеток, поэтому в очаге активного аденомиоза гепаринсвязанные ФР также способствуют неоангиогенезу Вследствие направления кровотока в матке из миометрия в эндометрий туда с током крови попадают ФР Нами показано, что при активном аденомиозе менометроррагия встречается значительно чаще, чем при неактивном варианте Повышенная экспрессия IGF и TGFP не только способствует неоангиогенезу в ткани аденомиоза и в эндометрии, но и создает условия для локальной гипокоагуляции, приводящей к кровотечениям

Особую роль в процессе инвазии эндометриоидной ткани играют MMPs Показатели ММР-1 в 1-й группе составили в баллах в очаге аденомиоза в клетках стромы 4,5±1,2, в клетках паренхимы 0,1±0,01, в аутологичном эндометрии в строме 4,5±1,3, в эпителии 0,1±0,01, во 2-й группе они составили в очаге аденомиоза' в клетках стромы — 2,2±0,6, в клетках паренхимы 0,1±0,01, в аутологичном эндометрии в строме - 2,1±0,5, в эпителии 0,1±0,01 (рис 2)

ММР-2 в очагах аденомиоза выявлялась преимущественно в клетках стромы и новообразованных сосудах Наиболее высокая экспрессия ММР-2 и ММР-7 также отмечена при выраженном ангиогенезе и высокой цитогенности стромы В контрольной группе в эндометрии экспрессия ММР-2 и ММР-7 отсутствовала Однако в гиперплазированном эндометрии отмечено усиление экспрессии ММР-2 и ММР-7 в стромальных клетках, наиболее выраженное - в базальном слое У больных с клинически активным аденомиозом экспрессия ММР-2 и ММР-7 была выше (р<0,05), чем у больных 2-й группы

ММР-9 обнаруживалась преимущественно в клетках стромы очагов аденомиоза, а также в отдельных случаях в цитоплазме апикальных отделов эпителиальных клеток Экспрессия ММР-9 у пациенток с клинически активным аденомиозом (соответственно в строме и в эпителии) оказалась такой (в баллах) аденомиоз - 4,1±1,1 и 0,1±0,01, аутологичный эндометрий - 4,2±1,1 и 0,1 ±0,01, при клинически неактивном аденомиозе показатели были

следующими (в строме и в эпителии)- аденомиоз — 1,9±0,7 и 0,1±0,01, неизмененный эндометрий -1,8±0,5 и 0,1±0,01

Т1МР-1 выявлялся как в эпителии, так и в клетках стромы, а также в эндотелии сосудов очагов аденомиоза В 1-й группе значения экспрессии Т1МР-1 (в строме и в эпителии) составили аденомиоз - 1,2±0,4 и 1,6±0,5, аутологичный эндометрий - 1,1±0,3 и 1,5±0,4, во 2-й группе (в строме и в эпителии) аденомиоз - 4,1±0,9 и 4,9±1,1, аутологичный эндометрий - 4,2±1,2 и 5,2±1,3 балла

Содержание коллагена IV типа, входящего в состав базальных мембран сосудов, в очагах аденомиоза с выраженным неоангиогенезом было выше, чем в аутологичном эндо- и миометрии, ламинина и фибронектина в строме примыкающего к очагу аденомиоза миометрия, как правило, ниже По мнению М М Дамирова, Н Н Слюсаря, А М Шабанова (2002), именно соединительнотканные компоненты матки в первую очередь выполняют функцию защиты от инфильтрирующего роста эндометрия в подлежащий миометрий

Итак, полученные результаты свидетельствуют о повышении уровня экспрессии ММР-1, -2, -7, -9 клетками стромы очагов аденомиоза и аутологичного гиперплазированного эндометрия по сравнению с эпителием очагов аденомиоза и неизменным эндометрием в контроле (р<0,05) Кроме того, в строме очагов аденомиоза и гиперплазированного эндометрия установлено понижение уровня Т1МР-1 по сравнению с таковым аутологичного эндометрия (р<0,05) Высокая металлопротеазная активность стромальных клеток очагов аденомиоза, продуцирующих коллагеназы и желатиназы, способствует расщеплению экстрацеллюлярного матрикса, собственной пластинки эндометрия и интерстициальной ткани миометрия, что ведет к распространению инвазии стромальных клеток вглубь миометрия (это отчетливо видно при гистологическом исследовании с использованием серийных срезов)

При клинически активной форме заболевания экспрессия ММРв в строме очагов аденомиоза и аутологичного гиперплазированного эндометрия оказалась выше, а уровень Т1МР-1 в тех же тканях ниже, чем при клинически неактивном варианте заболевания (р<0,05)

РвР ь

юя

Рис. 1. Молекулярно-биологические показатели неоангиогенеза и экспрессии факторов роста у больных активным и неактивным аденомиозом

1 Аденомиоз активный (1-я А группа, п=41)

2 Аденомиоз неактивный (2-я А группа, п=41)

3 Аутологичный эндометрий (1-я А группа, п-41)

4 Аутологичный эндометрий (2-я А группа, п=41)

' Hill

' S|[l ' iilil ^Hl ' III« ]fll j ШШ 4s*tl ■ .....Г-'.....ШЛ у

ММР-7

Рис. 2. Молекулярно-биологические показатели экспрессии матриксных металлопротеиназ и их ингибитора у больных активным и неактивным аденомиозом

Одним из важных аспектов иммуногистохимических исследований служат также выявленные более высокие показатели пролиферации и экспрессии ФР в стромальных клетках очагов аденомиоза по сравнению с аналогичными показателями в эпителиальном компоненте у больных аденомиозом

А И Ищенко (2001) указывал, что различная васкуляризация определяет разное состояние стромы, и именно с развитием последней связана функциональная активность По мнению М М Дамирова (2002), инвазия при аденомиозе обусловлена своеобразной гистологической агрессивностью стромы, что связано с преобладанием ядерной субстанции над волокнистой

Получены убедительные данные, подтверждающие патогенетическую общность между очагом аденомиоза и гиперплазированным эндометрием При анализе иммуногистохимических показателей обнаружена высокая положительная корреляция между степенью экспрессии в исследуемых тканях bcl-2 (0,83), Ьах (0,85), с-шус (0,86), ApopDETEK-теста (0,91), Ki67 (0,86), PCNA (0,92), EGF (0,89), EGFR (0,89), TGF (0,92), IGF (0,87), CD-34 (0,94),

ММР-1 (0,92), ММР-2 (0,91), ММР-7 (0,85), ММР-9 (0,88) и Т1МР-1 (0,93) Кроме того, предположение об общности указанных тканей подтверждается частым сочетанием аденомиоза с гиперпластическими процессами эндометрия

Полученные результаты свидетельствуют о том, что клиническая выраженность аденомиоза обусловлена функциональной активностью эндометриоидных гетеротопий, а та, в свою очередь, - интенсивностью процессов инвазии, пролиферации, неоангиогенеза и высокой экспрессией ФР В А. Бурлев, Е Д Дубинская (2006) также утверждают, что, говоря об активности эндометриоидной гетеротопии, следует подразумевать его пролиферативную и ангиогенную активность, т. е. наличие определенного потенциала к развитию

Наши исследования показали, что форма клинической активности аденомиоза является, по сути, генетически детерминированной программой роста и развития эктопического и аутопического эндометрия, обусловленной экспрессией генов, вовлеченных в генез заболевания В этом аспекте заслуживает внимания мнение К. БсИхуерре (1984), считающего, что морфо-функциональная активность эндометриоза обусловлена изначально заложенной генетической информацией

Таким образом, разные по клинической активности варианты аденомиоза характеризуются не только различными морфологическими проявлениями, но и особенностями нарушения процессов пролиферации, апоптоза, инвазии, неоангиогенеза, а также функционирования внеклеточного матрикса и экспрессии ФР в стромальных и эпителиальных клетках очагов аденомиоза, что и обусловливает различия в механизмах их роста, развития, а также клинических проявлениях Все перечисленное означает, что клиническая активность при аденомиозе зависит прежде всего от особенностей молекулярно-биологических процессов, вовлеченных в механизм возникновения и развития эндометриоидных гетеротопий

Морфологические и молекулярно-биологические особенности рецидивирующих и нерецидивирующих эндометриоидных поражений яичников

Морфологическое исследование удаленных препаратов произведено у всех 139 пациенток с эндометриоидными кистами В 94,2% наблюдений кисты были односторонними, в 5,8% — двусторонними, у 5 пациенток в одном яичнике

выявлены 2 эндометриоидные кисты и более Кисты были диаметром от 2 до 11 см, обычно имели фиброзную стенку различной толщины с плотными перифокальными фибринозными спайками Внутренняя поверхность кист в 86,3% случаев была представлена в виде гладкой оболочки, в 13,7 % - с тяжами и перемычками

При микроскопическом исследовании в преобладающем большинстве наблюдений выявлены выраженные в той или иной мере циклические изменения железистого эпителия и клеток стромы, следствием чего были свежие (59%) и старые (41%) кровоизлияния в клеточной строме и железистых просветах, а также вторичная воспалительная реакция

Эпителиальные клетки, выстилающие эндометриоидные кисты, часто крупные, кубические, с обильной эозинофильной цитоплазмой и большими ядрами Сгрома эндометриоидных кист яичников зависела от возраста кист при новых кистах — со свежими очагами кровоизлияния и выраженным неоангиогенезом, при более старых с редукций сосудов, преобладанием процессов склероза, гемосидероза, уплощением эпителия

Микроочаги эндометриоза представлены эпителием желез пролиферативного типа, эндометриоидяыми железами и цитогенной сгромой с небольшим количеством сосудов Морфологическое исследование показало, что в 1-Б й группе (рецидивирующий тип эндомелриовдных кист) во всех случаях обнаружено сочетание эндометриоидной кисты с микроочагами эндометриоза яичников, тогда как во 2-й Б (нерецидивирующий тип кист) микроочаги эндометриоза наблюдались всего в 11,2% случаев

С целью выявления молекулярно-биологических особенностей патогенеза эндометриоза яичников нами проведены иммуногисгохимические исследования препаратов удаленной ткани (рис 3 и 4)

Уровень маркера пролиферации К1-67 в баллах оказался выше в микроочагах эндометриоза яичников (6,8±0,8) и рецидивирующих эндометриоидных кистах (6,1±1,1) в отличие от нерецидивиругощих (4,1±0,8) В аутологичном эндометрии в 1-й группе экспрессия К1-67 составила 5,8±0,9, во 2-й - 3,9±0,7

Экспрессия проапоптотического фактора СБ-95 (в баллах) оказалась наиболее высокой в аутологичном эндометрии во 2-й группе (3,2±0,6, а в 1-й -1,2±0,2) В рецидивирующих эндометриоидных кистах показатель СБ-95

составил 1,1 ±0,2, а нерецидивирующих - 2,9±0,4, наименьшим был в микроочагах эндометриоза яичников (0,9±0,1), что свидетельствует о низкой готовности клеток к апоптозу

Изучение полученных моллекулярно-биологических показателей дает основание считать, что очаги эндометриоза яичников образуются из клеток эндометрия с высоким пролиферативным потенциалом и низким уровнем апоптоза

Иммуногистохимическое нитрование новообразованных сосудов капиллярного типа с помощью CD-34 позволило выявить усиление неоангиогенеза в строме рецидивирующих эндометриоидных кист по сравнению с микроочагами эндометриоза (36,8±2,1 против 14,5±0,8, р<0,05)

Рост и стромообразование в эндометриоидных кистах яичников в основном регулируется системой EGF, EGFR и фибронектином - ФР, стимулирующим пролиферацию фибробластов

Уровень FGF (в баллах) составил в эндометриоидных кистах в 1-Й1 группе 1,5±0,3, во 2-й — 0,6 ±0,1, минимальным он был в аутологичном эндометрии 2-й группы (0,4±0,1, в 1-й - 1,2±0,1) В микроочагах эндометриоза яичников в 1-й группе экспрессия FGF составила 0,6±0,1

Показатели эпидермального ФР - EGF и EGFR в рецидивирующих кистах были соответственно в пределах 4,8±0,8 и 5,1±0,4, в нерецидивирующих — 3,1±0,7 и 3,3±0,1 балла Самая низкая их экспрессия отмечена в аутологичном эндометрии 2-й группы (соответственно 2,7±0,5 и 2,9±0,5) В 1-й группе соответствующие показатели составили 4,2±0,7 и 4,9±0,1, а в микроочагах эндометриоза яичников - 3,2±0,4 и 3,3±0,2

Уровень компонента экстрацеллюлярного матрикса — фибронектина в эндометриоидных кистах в 1-й и 2-й группах составил соответственно 3,6±0,4 и 1,9±0,1, в аутологичном эндометрии - 3,2±0,2 и 1,7±0,2, в микроочаге эндометриоза яичников 1-й группы — 1,8±0,1 балла, показатель ламинина в кистах - 3,2±0,4 и 1,5±0,1, в аутологичном эндометрии - 2,9±0,2 и 1,4±0,5, а в микроочагах эндометриоза 1-й группы - 1,4±0,2 балла

Полученные результаты указывают, что экспрессия FGF, фибронектина, EGF и EGFR оказалась значительно выше в рецидивирующих эндометриоидных кистах яичников, чем в нерецидивирующих и в микроочагах эндометриоза яичников Более высокая экспрессия ФР в эндометриоидной

кисте яичника приводит к более выраженному неоангиогенезу, а в последующем - к развитию кровоизлияний в просвет образования и формированию полости кисты

Продукты реакций ММРв и Т1МР-1 выявлялись в цитоплазме клеток стромы эндотелия сосудов, макрофагов, фибробластов, а также в эпителиальных клетках ММР-1,-2,-7,-9 и Т1МР-1 обнаруживались в фибробластах, макрофагах и эндотелии новообразованных сосудов стромы, а ММР-7 -и в эпителии эндометриозаяичника (рис 4)

При оценке уровня экспрессии (подсчитывали средние арифметические показатели балльных оценок) получены следующие результаты Показатели ММР-1 в 1-й группе составили в эндометриоидной кисте яичника в клетках стромы — 4,6±1,1, в клетках паренхимы — 0,1±0,01; во П группе — в строме -2,2±0,5, в эпителии - 0,1±0,01 В аутологичном эндометрии в 1-й группе этот показатель составил (строма и эпителий) 4,1±1,2 и 0,1±0,01, во 2-й — 1,9±0,4 и 0,1±0,01. В микроочагах эндометриоза яичников (1-я группа) ММР-1 оказался равным 4,8±1,3 балла

Уровень ММР-2 в 1-й группе составил в микроочагах эндометриоза (строма и эпителий) — соответственно 4,7±1,1 и 0,1±0,01, в кисте - 4,7±1,2 и 0,1±0,01 балла, во 2-й группе в кисте — соответственно 2,3±0,4 и 0,1±0,01 В аутологичном эндометрии в 1-й группе экспрессия ММР-2 (строма и эпителий) была 4,2±1,1, в эпителии - 0,1±0,01, а во 2-й группе -1,9±0,3 и 0,1±0,01 балла

Показатели ММР-7 (в строме и эпителии) оказались в 1-й группе в кисте — 5,9±1,3 и 2,1±0,4, в микроочаге эндометриоза яичников - 5,9±1,1 и 2,2±0,3, в аутологичном эндометрии - 5,4±1,2 и 1,8±0,2; во 2-й группе в кисте - 2,5±0,7 и О,1±0,01, а в аутологичном эндометрии - 2,0±0,5 и 0,8±0,1 балла

Уровень ММР-9 был таким в 1-й группе (в строме и эпителии) в кисте — 5,2±1,2 и 0,1±0,01, в микроочаге эндометриоза яичников - 5,4±1,2 и 0,1±0,01, в аутологичном эндометрии — 4,9±1,1 и 0,1±0,01, во 2-й группе в кисте 1,9±0,4 и 0,1±0,01, в аутологичном эндометрии -1,6±0,3 и 0,1±0,01 балла

Экспрессия Т1МР-1 (в строме и эпителии) в 1-й группе в кисте составила 1,2±0,3 и 0,1±0,01, в микроочаге эндометриоза яичников - 1,0±0,2 и 0,1±0,01, в аутологичном эндометрии - 1,1±0,2 и 0,1±0,01, во 2-й группе в кисте - 4,2±1,0 и 0,1±0,01, в аутологичном эндометрии - 3,8±1,1 и 0,1±0,01 балла

Ю-67

СО-95

СЭ-34

Рис. 3. Молекулярно-биологические показатели апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза и экспрессии факторов роста у больных с эндометриоидными кистами

1 Рецидивирующая эндометриоидная киста (1-я Б группа, п=41)

2 Нерецидивирующая эндометриоидная киста (2-я Б группа, п=41)

3 Аутологичный эндометрий (1-я Б группа, п=20)

4 Аутологичный эндометрий (2-я Б группа, п=24)

5 Микроочаги эндометриоза яичников (1-я Б группа, п=41)

щ

ММР-7

Рис. 4. Молекулярно-биологические показатели инвазии у больных с эндометриоидными кистами

Суммируя полученные результаты, можно отметить повышение уровня экспрессии ММР-1,-2,-7 и -9, а также понижение уровня Т1МР-1 в клетках рецидивирующей эндометриоидной кисты и микроочагах эндометриоза по сравнению с показателями при нерецидивирующим эндометриозе (р<0,05)

Итак, отмеченные нами клинические особенности эндометриоидных кист яичников согласуются с данными морфологических и молекулярно-биологических исследований, подтверждающих 2 варианта течения эндометриоза яичников - рецидивирующий и нерецидивирующий При 1-м варианте молекулярно-биологические показатели свидетельствуют о более низком уровне апоптоза, активных процессах неоангиогенеза, инвазии, пролиферации, стромообразования и экспрессии ФР

Результаты проведенного исследования подтвердили общность молекулярных процессов как в ткани аутологичного гиперплазированного эндометрия и эндометриоза яичников, так и в ткани аденомиоза, на основании чего нами предложена новая концепция возникновения и прогрессирования

эндометриоза (аденомиоза и эндометриоза яичников) Суть концепции в том, что источником эндометриоза служат клетки гиперплазированного эндометрия, которые, согласно учению об апоптозе биологически нецелесообразные, т е низкий уровень апоптоза, высокая инвазивная, ангиогенная и пролиферативная активность продлевают жизнь отторгнутых и (или) эктопированных клеток гиперплазированного эндометрия, которые затем формируют очаги эндометриоза (Сидорова И С, 2002)

По мнению многих авторов (Савицкий ГА, 2001, Дамиров ММ, 2002) гиперпластический процесс в эндометрии является фактором риска развития гиперпластических изменений в других тканях матки, что и удалось нам доказать на основании выявления общности молекулярно-биологических показателей в указанных тканях

Предложенная концепция отвечает на один из главных вопросов почему у одних женщин эктопированные клетки эндометрия приводят к развитию эндометриоза, а у других эти клетки бесследно исчезают

Патогенетические аспекты прогнозирования, лечения и профилактики при эндометриоидных поражениях матки и яичников

С учетом системного характера эндометриоза в его терапии применен комплексный подход Основным методом лечения активного аденомиоза был хирургический 321(65,2%) больная с аденомиозом была подвергнута гистерэктомии в 1-й А группе 280(81,4%) пациенток, во 2-й А — 41(27,7%)

Курс консервативной терапии, без последующей гистерэктомии, проведен 171(34,8%) пациентке (у 114 из них — после РДВ матки)

При терапии гормональными препаратами в 1-й А группе у 98(28,5%) эффекта не получено, и в дальнейшем их подвергли гистерэктомии, у 64(18,6%) больных консервативная терапия привела к положительному эффекту. В процессе лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов (а-ГнРГ) было зарегистрировано при ЦЦК снижение выраженности васкуляризации пораженных аденомиозом участков миометрия в среднем на 45%, причем в большей степени у больных активным аденомиозом

Во 2-й А группе консервативная терапия обеспечила положительный эффект у 107(72,3%) больных, причем у 49(33,1%) женщин проводилось

лечение гормональными препаратами, а у 58(39,2%) (неактивный аденомиоз без сочетания с гиперпластическими процессами эндометрия) гормональные средства не применяли

Результаты клинико-морфологических исследований стали основанием для разработки способа прогнозирования клинических особенностей и выявления начальных этапов активного аденомиоза Своевременная адекватная терапия способствовала уменьшению частоты и объема оперативных вмешательств

У пациенток с аденомиозом (с УЗИ-признаками гиперпластических процессов эндометрия) на начальном этапе клинических проявлений определяли степень иммуногистохимической активности эндометрия с целью прогнозирования дальнейшей клинической активности (учитывая общность молекулярно-биологических показателей в ткани аденомиоза и аутологичном гиперплазированном эндометрии) При определении иммуногистохимической активности эндометрия прогнозировали степень риска развития клинически активного аденомиоза на основании 7 предложенных критериев 1) уровень маркера пролиферации РСКА, 2) показатель апоптоза АрорОе1ек, 3) концентрация СЮ-34 (неоангиогенез), 4) показатель эпидермального фактора роста - ЕвЕ, 5) экспрессия ММР-2 (инвазия), 6) экспрессия ТШР-1, 7) данные УЗИ с ЦДК Каждый из перечисленных критериев оценивали в 1 балл Наличие 4 и более признаков (характерных для 1-й А группы) свидетельствовало о высокой степени, менее 4 баллов — о низкой степени риска развития клинически активного аденомиоза

ИИ Куценко (1997) предложен способ дооперационной диагностики морфофункционально-активных форм аденомиоза путем выявления в соскобе эндометрия особенностей митотического режима (подсчет митотического индекса, число патологических митозов и др )

У пациенток с начальными клиническими проявлениями заболевания, при прогнозировании высокой степени риска прогрессирования аденомиоза назначали своевременную комплексную терапию, в том числе гормональными препаратами В результате в большинстве случаев удавалось избежать оперативного лечения, предупредить распространение процесса и сохранить репродуктивную функцию

Предложенная методика использована у 28 больных с отсутствием клинически активных проявлений аденомиоза, но отягощенным

наследственным анамнезом мать и (или) родная сестра были оперированы в связи аденомиозом У 16 пациенток при определении в соскобе указанных иммуногистохимических показателей была спрогнозирована высокая вероятность возникновения клинически активного аденомиоза и начата своевременная комплексная терапия с использованием гормональных препаратов (а-ГнРГ в течение 6 мес) При этом в сроке наблюдения до 3-х лет прогрессирования аденомиоза не наблюдалось У остальных 12 больных гиперплазия эндометрия при РДВ не выявлена, определение иммуногистохимических показателей продемонстрировало низкую степень риска возникновения клинически активного аденомиоза, поэтому им было решено провести комплексную терапию аденомиоза без применения гормональных препаратов (иммунокоррекция, применение нестероидной противовоспалительной терапии (ингибиторы простагландинов), антиоксидантные препараты, десенсибилизирующая терапия,

витаминотерапия и др) У этих пациенток прогрессирование заболевания в течение последующих 2—3 лет также не произошло В этом аспекте заслуживает внимания утверждение В П Баскакова (1998) и И И Куценко (1997) о том, что лечение гормональными препаратами следует проводить только при клинически активном патологическом процессе, при неактивном процессе указанная терапия может приводить к активизации аденомиоза

Таким образом, внедрение в клиническую практику данного способа прогнозирования клинической активности аденомиоза позволило осуществить научно обоснованный дифференцированный подход к лечению и, соответственно, улучшить его результаты

Хирургическое лечение выполнено всем 139 пациенткам с диагнозом эндометриоидной кисты яичников лапароскопическим доступом. Диагноз верифицирован гистологически Оперативное вмешательство чаще осуществляли в объеме резекции яичника в пределах здоровых тканей с вылущиванием капсулы кисты, которую удаляли полностью По мнению В П Баскакова (1990), нерадикальное удаление эндометриоидного очага может спровоцировать повторный процесс После резекции и энуклеации ложе

эндометриоидной кисты обрабатывали биполярным коагулятором - как с целью надежного гемостаза, так и коагуляции возможно оставшихся микроочагов эндометриоза яичников

У 11 пациенток, находившихся в позднем репродуктивном возрасте и пременопаузальном периоде, при больших размерах эндометриоидной кисты и рецидиве заболевания, операцию выполняли в объеме аднексэктомии Гормональные препараты в предоперационном периоде не применялись Данная терапия приводит к маскировке имеющихся небольших эндометриоидных гетеротопий, вследствие чего они остаются незамеченными в ходе операции и впоследствии прогрессируют Аналогичной точки зрения придерживаются и другие авторы (Адамян JIВ , Кулаков В И , Андреева Е Н , 2006)

Подход к послеоперационной гормональной терапии был дифференцированным и основывался на результатах морфологических и иммуногистохимических методов исследования удаленного операционного материала, а также на выявленных клинико-диагностических особенностях

Полученные в ходе исследования результаты позволили предложить способ прогнозирования рецидива эндометриоидной кисты путем определения 3 степеней риска — высокий, умеренный, низкий

Степень риска рецидивирования устанавливали на основании 10 предложенных критериев 1) уровень маркера пролиферации Ki-67, 2) экспрессия проапоптотического фактора CD-95, 3) концентрация CD-34, 4) показатель эпидермального фактора роста — EGF, 5) экспрессия ММР-7, 6) уровень TIMP-1, 7) данные УЗИ с ЦДК, 8) наличие эндометриоза брюшины, 9) наличие миокроочагов эндометриоза яичников, 10) выраженность клинической симптоматики Каждый из перечисленных критериев (характерных для 1-й Б группы) оценивали в 1 балл Наличие 7 и более признаков свидетельствовало о высокой степени, 3 и менее признаков (баллов) - о низкой степени, 4-6 признаков — об умеренной степени риска рецидивирования

С учетом степени риска рецидивирования эндометриоидного процесса дифференцированно подходили к послеоперационной противорецидивной терапии. При высоком риске применяли гормональные препараты (а-ГнРГ в течение 3—6 мес ), при умеренном этот вопрос решали индивидуально, при низком гормональные препараты с целью профилактики рецидива не

назначали Решая вопрос о назначении гормональных препаратов, учитывали также особенности операции при удалении эндометриоидной кисты, наличие или отсутствие бесплодия, возраст больной

Разработанный нами способ дает возможность прогнозировать рецидивирование эндометриоидной кисты задолго до появления клинических признаков, что позволяет своевременно начать профилактическую терапию и предотвратить повторное возникновение эндометриоидного процесса В этом аспекте заслуживает внимания подход А И Давыдова и М А Стрижаковой (2005) к прогнозированию рецидивирования эндометриоза яичников, основанный на регистрации в сыворотке крови уровней лептина и интерлейкина-6

В заключение следует отметить, что результаты наших исследований указывают на новые аспекты патогенетически обоснованного направления в терапии и профилактике эндометриоза, заключающегося в поиске и применении препаратов, ингибириующих неоангиогенез, пролиферацию, инвазию, высокую экспрессию ФР и индуцирующих апоптоз Проведенные исследования создают основу для принципиально нового метода терапии молекулярно-нацеленного действия (таргетная терапия), точечным, прицельным образом воздействующего на ключевые звенья патогенетической цепи эндометриоидного процесса

В отечественной молекулярной медицине достигнуты первые успешные результаты в этом направлении (Киселев В И, Северин Б С , Пальцев М А, 2005) По-видимому, в ближайшем будущем препараты данной группы займут достойное место в арсенале терапевтических средств для лечения эндометриоза

Таким образом, основа будущей стратегии терапии эндометриоза - это лечение, направленное на молекулярные звенья патогенеза, обеспечивающее торможение роста и развития эндометриоидных гетеротопий

Выводы

1 Аденомиозу присущи 2 клинических варианта течения — активный (69,9%) и неактивный (30,1%) Активный аденомиоз по сравнению с неактивным характеризуется быстропрогрессирующим течением, выраженными жалобами больных и полисимптомностью клинической картины, в большей степени отягощенным наследственным и акушерско-гинекологическим анамнезом; высокой частотой экстрагенитальных заболеваний и эндокринно-обменных нарушений, выраженной васкуляризацией и высокорезистентным кровотоком (ГО. - 0,76±0,03) в миометрии, пораженного эндометриозом

2 При эндометриоидных поражениях яичников течение патологического процесса может быть рецидивирующим (29,5%) или нерецидивирующим (70,5%) При рецидивирующей форме эндометриоза характерны более выраженная клиническая симптоматика; отягощенный наследственный анамнез; более частое сочетание с гиперпластическими процессами эндометрия (48,8 %), клинически активным аденомиозом (51,2%) и миомой матки (63,4%)

3 Клинически активный аденомиоз чаще сочетается со сложной (комплексной) гиперплазией эндометрия без атипии (46,3%), клеточной и митотически активной миомой матки (68,2%), заболеваниями молочных желез (82,0%), чем неактивный аденомиоз При клинически активном аденомиозе стромальный компонент преобладает над эпителиальным (68,9%) Неактивному аденомиозу более свойственно сочетание с простой миомой матки (63,4%), простой гиперплазией эндометрия без атипии (38,9%)

При рецидивирующих эндометриоидных кистах во всех случаях в удаленной ткани яичника выявляются микроочаги эндометриоза яичников, тогда как при нерецидивирующих кистах - всего в 11,2% случаев

4 Инвазивный рост и дальнейшее развитие эндометриоидных гетеротопий матки и яичников обусловлены высокой экспрессией матриксных металлопротеиназ (ММР-1, ММР-2; ММР-7, ММР-9) и низким уровнем их ингибитора (Т1МР-1) в участках эндометриоза, что наиболее выражено при клинически активном аденомиозе и рецидивирующем течении эндометриоидных кист яичников

5 Клиническая активность аденомиоза и рецидивирующий характер эндометриоидных поражений яичников обусловлены нарушениями молекулярно-биологических процессов Для клинически активного аденомиоза

и рецидивирующего эидометриоза яичников характерны более выраженные снижение уровня апоптоза (CD-95, ApopDETEK-тест, bcl-2, Ьах), повышение уровня пролиферации (PCNA, Ki-67, c-myc), неоангиогенеза (CD-34), инвазии (MMPs) и экспрессии факторов роста (FGF, EGF, EGFR, IGF, TGFP), чем при неактивном аденомиозе и нерецидивирующем эндометриозе яичников.

6 Молекулярно-биологические показатели в участках эндометриоза и аутологичном гиперплазированном эндометрии характеризуются общностью, подтвержденной высокой положительной корреляцией между показателями неоангиогенеза, апоптоза, пролиферации, инвазии и экспрессии факторов роста в указанных тканях

7 Прогнозирование клинической активности аденомиоза и рецидивирования эндометриоидных поражений яичников целесообразно осуществлять на основании иммуногистохимических показателей апоптоза, инвазии, неоангиогенеза, пролиферации и экспрессии факторов роста при аденомиозе — в соскобе эндометрия (с учетом общности молекулярных показателей в ткани аденомиоза и аутологичном гиперплазированном эндометрии), а при эндометриоидной кисте — в удаленной ткани яичника, на основании чего определяется риск (низкий, умеренный, высокий) развития клинически активного аденомиоза и рецидивирования эндометриоза яичников

8 Перспективным направлением патогенетически обоснованной терапии и профилактики эндометриоза являются поиск и применение препаратов молекулярно-нацеленного действия, действующих на ключевые молекулярные звенья патогенетической цепи, - ингибирующих неоангиогенез, пролиферацию, инвазию, высокую экспрессию факторов роста и индуцирующих апоптоз, обеспечивающих торможение развития эндометриоидных гетеротопий

9 Консервативное лечение аденомиоза, послеоперационную терапию и профилактику рецидивирования эндометриоидных поражений яичников следует проводить дифференцированно, с учетом степени риска развития клинически активного аденомиоза и рецидивирования эндометриоидного процесса яичников

10 Проведение комплексного клинико-морфологического исследования позволило сформулировать концепцию происхождения и развития эндометриоза, основанную на нарушениях молекулярно-биологических

процессов источником эндометриоза являются клетки гиперплазированного эндометрия, которые, согласно концепции апоптоза, относятся к биологически нецелесообразным Вследствие низкого уровня апоптоза, высокой инвазивной, ангиогеннной и пролиферативной активности они продлевают жизнь эктопированных клеток гиперплазированного эндометрия, которые и формируют очаги эндометриоза

Практические рекомендации

— При выборе тактики ведения больных эндометриозом тела матки и яичников необходимо определить форму его активности, что возможно лишь при детальном анализе клинических проявлений и инструментально-диагностических критериев, комплексном углубленном клинико-морфологическом исследовании с использованием иммуногистохимических методик.

— При постановке клинического диагноза необходимо применять современные наиболее информативные методы, позволяющие уточнить локализацию, степень распространения эндометриоза, выявить сопутствующую патологию и получить сведения об активности процесса (УЗИ с ЦДК)

— При ЦДК клинически активный аденомиоз, как правило, характеризуется наличием выраженного, высокорезистентного кровотока в участках миометрия, пораженного аденомиозом, что служит одним из диагностических и прогностических критериев активности заболевания При рецидивирующих эндометриоидных кистах, чаще регистрируется выраженный кровоток в капсуле кисты, максимальная скорость артериального кровотока выше, чем при нерецидивирующем варианте. В нерецидивирующих эндометриоидных кистах преимущественно определяется неактивный кровоток в капсуле кисты, нередко встречаются «аваскулярные» кисты

— В начальных стадиях и на дооперационном этапе у больных с клинически верифицированным диагнозом аденомиоза прогнозировать дальнейшую клиническую активность можно путем определения особенностей иммуногистохимических показателей в соскобах эндометрия

— При удалении кист яичников научно обоснована необходимость тщательной коагуляции ложа кисты для ликвидации возможно невидимых микроочагов эндометриоза с целью профилактики рецидива заболевания

Наряду с деструкцией очагов эидометриоза или резекцией яичников особое внимание необходимо уделить лечению гиперпластических процессов эндометрия, так как эктопированные клетки гиперплазированного эндометрия может поддерживать прогрессирование и образование новых эндометриоидных образований яичников

— Консервативную терапию аденомиоза целесообразно осуществлять дифференцированно При прогнозировании низкого риска развития клинически активного аденомиоза и при отсутствии гиперплазии эндометрия назначение гормональных средств нецелесообразно, при выявлении высокого риска и гиперплазии эндометрия необходимо в комплексную терапию аденомиоза включать гормональные препараты

— Послеоперационная противорецидивная терапия эндометриоидных поражений яичников должна быть дифференцированной, с учетом определения степени риска рецидивирования эндометриоидного процесса, основанного на выявлении молекулярно-биологических нарушений При высоком риске послеоперационная терапия проводится с применением гормональных препаратов, при умеренном — вопрос об их применении решается индивидуально, при низком риске использовать гормональные препараты с целью профилактики рецидива не рекомендуется

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Sidorova I S , Kogan Е А , Makarov I О , Levakov S А , Unanyan A L The role of apoptosis in pathogenesis of the development of uterine fibroid associated with adenomyosis / Abstract book of the 16-th European Congress of Obstetrics and gynecology — Malmo, Sweden —2001 — P 7

2 Сидорова И.С , Коган E A , Зайратянц О В , Унанян A JI, Леваков С А Новый взгляд на природу эидометриоза // Акушерство и гинекология - 2002 -№3 - С 32-38

3 Сидорова И С , Коган Е А, Унанян А Л Новый взгляд на происхождение эидометриоза (аденомиоза) / В кн Миома матки Под ред член-корр РАМН Сидоровой И С - М. МИА, 2002 С 168-184

4 Сидорова И С, Коган Е А., Зайратьянц О В., Унанян А Л Роль апоптоза и пролиферации в патогенезе простой и пролиферирующей миомы матки в

сочетании с аденомиозом / В кн Миома матки Под ред член-корр РАМН Сидоровой И С -М МИА, 2002 С 113-127

5 Сидорова И С, Коган Е А, Унанян А Л, Радь Я Г , Борисова Е А. Особенности процессов апоптоза и пролиферации в развитии эндометриоза яичников / XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов — М, 2004 С. 576

6 Сидорова И С, Коган Е.А, Унанян А Л, Борисова Е А, Оздоева М С Молекулярно-биологические особенности в патогенезе эндометриоза яичников / В кн. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний Под ред В И КулаковаиЛВ Адамян, М , 2004 -С 115-116

7 Сидорова И С, Коган Е А, Унанян А Л, Борисова Е А , Оздоева М С Новые аспекты в патогенезе эндометриоза тела матки / В кн Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний Под ред В И. Кулакова и Л В Адамян, М, 2004 - С 116-118

8 Сидорова И С , Коган Е А , Унанян А Л , Борисова Е А , Оздоева М С Апоптоз и пролиферация в генезе внутреннего эндометриоза тела матки // / В кн Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний Под ред В И КулаковаиЛВ Адамян, М, 2004 — С 121—123

9 Унанян А Л , Коган Е А, Сидорова И С , Гуриев Т Д , Оздоева М С Клинические и молекулярно-биологические аспекты аденомиоза / Материалы VI Российского форума « Мать и дитя» -М,2004 -С 509-510

10 Унанян АЛ, Сидорова ИС, Коган ЕА, Леваков С А Клинико-морфологические и молекулярно-биологические особенности эндометриоза яичников / Материалы VI Российского форума « Мать и дитя» — М , 2004 — С 510-511

11 Сидорова И С , Коган Е А , Унанян А Л , Борисова Е А , Оздоева М С Молекулярно-биологические механизмы формирования эндометриоидных кист яичников / «Молекулярная медицина и биобезопасность» I Международная конференция Сборник тезисов -М,2004 - С 166-167

12 Сидорова И С, Коган Е А, Унанян А Л, Борисова Е А, Оздоева М С Молекулярные механизмы в патогенезе эндометриоза яичников / «Молекулярная медицина и биобезопасность» I Международная конференция Сборник тезисов -М,2004 -С 167-168

13 Сидорова И С, Коган Е А, Унанян А Л Патогенетические особенности эндометриоза яичников / В кн Практические вопросы акушерства и гинекологии Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения миомы матки и эндометриоза III Научно-практическая конференция - М , 2005 - С 7-13

14 Унанян АЛ, Оздоева МС Особенности клинического и инструментально-диагностического обследования при объемных образованиях матки / В кн Практические вопросы акушерства и гинекологии Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения миомы матки и эндометриоза. III Научно-практическая конференция — М, 2005 — С 25—35

15 Сидорова И С, Унанян А. Л, Борисова ЕА Клинические и диагностические аспекты исследования при эндометриозе яичников / В кн Практические вопросы акушерства и гинекологии Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения миомы матки и эндометриоза Ш Научно-практическая конференция — М, 2005 — С 36-43

16 Сидорова ИС, Гуриев ТД, Унанян АЛ, Оздоева МС Принципы диагностики сочетания аденомиоза с миомой матки / В кн. Практические вопросы акушерства и гинекологии Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения миомы матки и эндометриоза. Ш Научно-практическая конференция - М , 2005 - С 62—73

17 Сидорова ИС, Унанян АЛ, Борисова ЕА, Коган ЕА, Дуглас НИ Аденомиоз в сочетании с миомой матки (молекулярные особенности патогенеза) /Якутский медицинский журнал —2005 —№1(9) —С 58-60

18 Унанян АЛ, Сидорова ИС, Борисова ЕА, Коган Е.А, Дуглас НИ Патогенетические особенности аденомиоза / Якутский медицинский журнал — 2005 -№1 (9) - С 16-18

19 Унанян АЛ, Сидорова ИС, Коган ЕА Молекулярно-биологические особенности процессов апоптоза и пролиферации в генезе аденомиоза / П Международная конференция «Молекулярная медицина и биобезопасность» Сборник тезисов -М,2005 -С 269-270

20 Унанян А Л, Сидорова И С, Коган Е А. Ангиогенез и экспрессия факторов роста в генезе аденомиоза с сочетанием лейомиомой матки / II Международная конференция «Молекулярная медицина и биобезопасность» Сборник тезисов -М.2005.- С 270-271

21 Сидорова ИС, Леваков С.А, Унанян АЛ Некоторые аспекты применения оральных контрацептивов у больных с аденомиозом // Гинекология -2005,-№3(7) -С 189-190

22 Коган Е А , Игнатова В Е , Унанян А Л , Сидорова И С Соотношение процессов пролиферации и апоптоза в разных гистологических типах лейомиомы матки // Архив патологии —2005, №4,— С 32—37

23 Сидорова И С , Леваков С.А , Унанян А Л Особенности клиники и послеоперационной терапии больных с эндометриоидными кистами яичников // Гинекология - 2005 -№5-6(7) -С 282-284

24 Сидорова И С, Коган Е А, Унанян А Л , Гуриев Т Д Клинико-морфологические особенности эндометриоза яичников // Акушерство и гинекология -2005 -№6 -С 43—46

25 Унанян А Л , Сидорова И С, Коган Е А., Швецов С Э, Леваков С А , Гуриев Т.Д, Ермоленко Г.Л Клиническое значение экспрессии матриксных металлопротеиназ при аденомиозе в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия / Международный конгресс «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» Тезисы — М, 2006 — С 192-193

26 Унанян А Л, Сидорова И.С , Коган Е А , Швецов С Э , Леваков С А, Гуриев Т Д, Ермоленко Г Л Молекулярно-биологические особенности экспрессии матриксных металлопротеиназ в патогенезе внутреннего эндометриоза тела матки / Международный конгресс «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» Тезисы - М, 2006 — С 193

27 Унанян А Л, Сидорова И С, Коган Е А Клинико-патогенетические особенности рецидивирующего и нерецидивирующего эндометриоза яичников И Репродуктивное здоровье детей и подростков — 2005 - №4 — С 13-20

28 Коган Е А, Сидорова И С, Унанян А Л Молекулярно-биологические особенности процессов апоптоза и пролиферации в стромальном компоненте эндометриоидных кист яичников / XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса -М., 2006 - С 169

29 Коган Е А , Сидорова И С , Унанян А Л Молекулярно-биологические особенности процессов ангиогенеза и экспрессии факторов роста в стромальном компоненте эндометриоидных кист яичников / XIII Российский

национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса

— М , 2006 - С 169

30 Сидорова И С , Коган Е А, Унанян А Л , Леваков С А, Гуриев Т Д , Ермоленко Г Л Патогенез маточных кровотечений при внутреннем эндометриозе тела матки / XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса. — М, 2006 - С 284

31 Сидорова И С , Коган Е А, Унанян А Л , Леваков С А, Гуриев Т Д, Ермоленко Г.Л. Кпинико-патогенетические особенности внутреннего эндометриоза тела матки / XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса — М , 2006 — С 284

32 Унанян А Л, Сидорова И С , Леваков С А, Швецов С Э , Гуриев Т Д , Ермоленко Г Л. Клинико-анамнестическая характеристика при рецидивирующих и нерецидивирующих эндометриоидных кистах яичников / XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса — М, 2006 - С 309

33 Унанян А Л , Сидорова И С , Леваков С.А , Швецов С Э , Гуриев Т Д, Ермоленко Г Л Клинико-анамнестическая характеристика при различных вариантах течениях внутреннего эндометриоза тела матки / XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса

— М , 2006 -С 310

34 Сидорова И С , Коган Е А, Леваков С А, Гуриев Т Д, Унанян А Л Молекулярно-биологические особенности патогенеза эндометриоза тела матки и яичников / Материалы всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века» - М, 2006 -С 183-184

35 Сидорова И С , Унанян А Л, Коган Е А, Леваков С.А., Гуриев Т Д, Макаров И О Возможности прогнозирования рецидива эндометриоидных кист яичников // В кн «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Под ред В И Кулакова и Л В Адамян — М., 2006 -С 125-126

36 Сидорова И С , Унанян А Л., Коган Е.А, Леваков С А , Гуриев Т.Д., Макаров И О Молекулярная концепция возникновения и развития эндометриоза яичников // В кн.' «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Под ред В И Кулакова и Л В Адамян - М, 2006 - С 127-128

37 Сидорова И С , Унанян A JL, Коган Е А, Леваков С А, Гуриев Т Д , Макаров И О. Неоангиогенез и экспрессия факторов роста в различных по клинической активности форм аденомиоза // Проблемы репродукции (специальный выпуск) — М , 2006 — С 86

38 Сидорова ИС, Унанян АЛ, Коган ЕА, Леваков С А, Гуриев ТД, Макаров И О Роль матриксных металлопротеиназ в развитии аденомиоза // Проблемы репродукции (специальный выпуск) — М, 2006 -С 87

39 Сидорова И С , Унанян А Л , Коган Е.А, Леваков С А Патогенетически обоснованная негормональная терапия аденомиоза / Российский медицинский форум - 2006 «Фундаментальная наука и практика» Тезисы докладов — М, 2006-С 125-126

40 Сидорова И С , Коган Е А, Унанян А Л, Леваков С А, Гуриев Т Д , Молекулярно-биологические особенности эндометриоза, пути патогенетически обоснованной терапии / Российский медицинский форум — 2006, «Фундаментальная наука и практика» Тезисы докладов -М, 2006 —С 128

41 Сидорова ИС, Унанян АЛ, Коган ЕА, Леваков С А, Гуриев ТД Клиническое значение и пути фармакологической коррекции экспрессии матриксных металлопротеиназ при аденомиозе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии — 2006 — №5 (т 5) -С 55-61

42 Сидорова И С, Унанян А Л, Коган Е А, Карасева Н В , Оздоева М С , Игнатьева Н Н Миома матки в сочетании с аденомиозом Пути фармакологической коррекции // Врач - 2007 - №3, Москва, 2007, С. 100-102

43 Сидорова И С, Унанян А Л , Коган Е А, Леваков С А, Гуриев Т Д Клинико-патогенетические особенности эндометриоидных поражений яичников возможности прогнозирования и профилактики рецидивирования II Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2007 - №1(т.6) — С 18-24

44 Сидорова И С , Унанян А Л, Коган Е А, Макаров И О , Леваков С А, Гуриев Т.Д, Карасева Н В Возможности негормональной патогенетически обоснованной терапии миомы матки и аденомиоза / В кн • «Клиническая гинекология. Избранные лекции» Под ред В Н Прилепской - М МЕДпресс-информ, 2007, С 157-162

45 Сидорова И.С , Коган Е А , Унанян А Л , Леваков С А , Гуриев Т Д Молекулярно-биологические особенности инвазии и пути ее

фармакологической коррекции при адеиомиозе // XTV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Сборник материалов конгресса, Москва, 2007, С 208

46 Сидорова И С , Унанян А JI, Коган Е А, Леваков С А, Гуриев Т Д Особенности профилактики рецидивирования эндометриоидных поражений яичников / XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Сборник материалов конгресса, Москва, 2007, С. 208

47 Унанян А Л, Сидорова И С , Леваков С А, Гуриев Т Д, Игнатьева Н Н Новые аспекты патогенетической терапии аденомиоза в сочетании с миомой матки / XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Сборник материалов конгресса, Москва, 2007, С 230-231

48 Унанян А Л, Сидорова И С, Леваков С А, Гуриев Т Д, Игнатьева Н Н Особенности таргетной терапии аденомиоза / XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Сборник материалов, Москва, 2007, С 231

49 Сидорова И С, Унанян А Л., Коган Е А, Игнатьева Н Н., Карасева Н В , Оздоева М С Апоптоз и пролиферация при сочетании аденомиоза с миомой матки перспективы патогенетическ5и обоснованной терапии // Врач — 2007 — №4 - С 56-61

50 Коган Е А, Сидорова И С , Унанян А Л, Демура Т А, Хасигов П.З , Киселев В И Участие матриксных металлопротеиназ в патогенезе аденомиоза и возможные пути его фармакологической коррекции // Молекулярная медицина - 2007 - №2 - С 20-25

51 Сидорова И С, Унанян АЛ, Коган ЕА Клинико-патогенетические варианты развития аденомиоза — перспективы таргетной терапии // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии — 2007 - №3 - С 38—41

52 Получено решение РОСПАТЕНТА о выдаче патента РФ на изобретение «Способ прогнозирования рецидива эндометриоидной кисты яичника» по заявке № 2005141013 (регистрационный) от 28.12 2005 г, авторы изобретения Сидорова И С , Коган Е.А , Унанян А Л

Подписано в печать 07 06 2007 г Тираж 100 экз Заказ № 388АА Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел (495) 621-86-07 Факс (495)621-70-09 www allapnnt ru

Актуальность темы

Эндометриоз является одной из актуальных проблем современной медицины, оставаясь в ряду самых загадочных и труднообъяснимых заболеваний, приносящих значительный ущерб здоровью женщин. Частота эндометриоза, по данным разных исследователей, варьируется от 12 до 50% у женщин репродуктивного возраста (3, 13, 18, 29, 37, 45, 60, 67, 73, 83, 106, 108, 111,117, 130, 142, 256, 285, 329).

В структуре гениталыюго эндометриоза наиболее часто встречаются эндометриоидные поражения тела матки и яичников. Несмотря на значительное число исследований, посвященных эндометриозу, многие вопросы остаются нерешенными (7, 15, 20, 33, 40, 53, 56, 61, 72, 78, 105, 107, 109, 116, 120, 127, 136, 206, 264, 277, 322, 332, 342, 346).

В основу большинства современных классификаций эндометриоза заложен анатомический принцип, не всегда учитывающий клинико-патогенетические особенности заболевания, что затрудняет истинную оценку его активности.

Перспективным представляется новый подход — изучение эндометриоза на уровне дифференцированных характеристик различных по активности форм заболевания.

Клиническая картина эндометриоидных поражений матки и яичников характеризируется значительной вариабельностью проявлений: от малосимптомного течения до выраженной симптоматики с прослеживающейся тенденцией к полярности в виде активного и неактивного течения патологического процесса (25, 40, 82, 88, 107, 110, 116, 283,338,346).

Вместе с тем, причина столь разной клинической активности недостаточно известна, а уточнение формы эндометриоза и темпов его прогрессировать, особенно на начальном этапе, сопряжено со значительными трудностями. В то же время, их определение позволяет прогнозировать течение заболевания, что влияет на выбор рациональной лечебной тактики (9, 61, 88, 141).

Существующие на сегодняшний день методы определения активности аденомиоза, в основном, базируются на степени выраженности той или иной клинической симптоматики либо на эффективности лечения, что во многом является субъективным и не позволяет выявлять ранние стадии активности заболевания.

Существует ряд теорий происхождения эндометриоза (5, 20, 46, 74, 130, 194, 197, 216, 231, 266, 270, 313), но ни одна из предложенных концепций не объясняет полностью его патогенез и особенности течения. Многофакторность патогенеза эндометриоза и многочисленность теорий развития свидетельствуют об отсутствии истинного представления об этом заболевании. До настоящего времени окончательно не выяснено, почему часть отторгнутых клеток эндометрия сохраняет не только жизнеспособность, активность, но и способность к проникающему инфильтративному росту в окружающие ткани и дальнейшему развитию (120).

Определение патогенеза эндометриоза в целом идентично понятию морфогенеза и соответственно морфологии эндометриоза, вследствие наличия морфологического субстрата в виде развития гетеротопических очагов. Недостаточно глубинные познания морфологической сущности заболевания нередко приводят к неправильной интерпретации клинических проявлений, к затруднению своевременной диагностики, к неадекватным методам терапии и прогноза клинической активности заболевания, что в свою очередь способствует возрастанию частоты и объема хирургических вмешательств у больных с эпдометриозом.

Современные ученые, как клиницисты, так и морфологи, связывают успехи в дальнейшем изучении эндометриоза с комплексными исследованиями, включающими выявление молекулярных аспектов патогенеза заболевания (4, 41, 48, 58, 67, 63, 77, 220, 221, 222, 224, 225, 227, 236,241,281).

За последние несколько десятилетий достигнут значительный прогресс в понимании молекулярной биологии клетки (69, 95, 96, 97, 98, 138, 139, 157, 171, 201, 296, 334, 344, 351). Выявление сущности процессов неоангиогенеза, стромообразования, апоптоза, пролиферации, инвазии, нарушения их регуляции и соотношения открывает принципиально новые возможности направления в изучении патогенеза и разработке патогенетически обоснованной терапии эндометриоза (69, 120, 137, 321, 354). Молекулярно-биологические аспекты этой проблемы еще ждут своего освещения.

Вышеизложенное свидетельствует о целесообразности углубленного комплексного исследования наиболее часто встречающихся форм генитального эндометриоза (аденомиоза и эндометриоза яичников) при различной их активности, с использованием современных технологий, включая молекулярные.

Цель исследования

Выявление новых аспектов патогенеза, клинической активности и патогенетически обоснованного подхода к терапии наиболее часто встречающихся форм генитального эндометриоза (эндометриоидных поражений тела матки и яичников).

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ преморбидного фона, сопутствующих заболеваний, особенностей выявления, течения и прогрессирования патологического процесса у больных аденомиозом и с эндометриоидными кистами яичников в зависимости от формы клинической активности.

2. Провести морфологический анализ состояния эндо- и миометрия, яичников, а также эндометриоидных гетеротопий у пациенток с эндометриоидными поражениями тела матки и яичников с учетом клинической активности заболевания.

3. Выявить роль и клиническое значение экспрессии матрнксных металлопротеиназ и их ингибитора в патогенезе эндометриоидных поражений тела матки и яичников.

4. Исследовать молекулярно-биологические процессы неоангиогенеза, инвазии, пролиферации, апоптоза и экспрессии факторов роста в развитии аденомиоза и эндометриоза яичников. Сопоставить особенности клинического течения заболевания в зависимости от характера нарушений молекулярно-биологических процессов для научного обоснования целесообразности выделения вариантов развития эндометриоза (активная - неактивная форма аденомиоза; рецидивирующий - нерецидивирующий эндометриоз яичников).

5. Выявить взаимосвязь молекулярно-биологических показателей неоангиогенеза, инвазии, пролиферации, апоптоза и экспрессии факторов роста в ткани эндометриоза и аутологичного эндометрия.

6. Разработать способы прогнозирования клинической активности аденомиоза и рецидивирования эндометриоза яичников на основе клинических и молекулярно-биологических характеристик, с учетом особенностей нарушения процессов неоангиогенеза, инвазии, пролиферации, апоптоза и экспрессии факторов роста.

7. Выработать дифференцированный подход и дать научное обоснование терапии и профилактике эндометриоза с учетом патогенетических механизмов клинических проявлений у больных с эндометриоидными поражениями тела матки и яичников.

8. Сформулировать современную концепцию патогенеза эндометриоза тела матки и яичников, отражающую молекулярно-биологические механизмы заболевания.

Научная новизна

В результате сопоставительного анализа клинических, диагностических, морфологических и молекулярно-биологических исследований предложен новый подход к изучению эндометриоза тела матки и яичников на основе дифференцированных характеристик различных по активности форм заболевания.

Впервые выявлено значение молекулярно-биологических показателей процессов апоптоза (ApopDETEK тест, CD-95, bcl-2, Ьах), неоангионгенеза (CD-34), инвазии (MMPs), пролиферации (Ki-67, PCNA, c-myc) и экспрессии факторов роста (FGF, EGF, EGFR, IGF, PDGF) в стромальном и эпителиальном компонентах эндометриоидных гетеротопий в зависимости от варианта клинической активности эндометриоидных поражений тела матки и яичников.

Доказано сходство молекулярно-биологических показателей неоангиогенеза, апоптоза, пролиферации, инвазии и экспрессии факторов роста в участках эндометриоза и аутологичпом гиперплазированном эндометрии.

Выявлены особенности экспрессии матриксных металлопротеиназ и их ингибитора в стромальных и паренхиматозных элементах в зависимости от клинической активности аденомиоза и рецидивирования эндометриоидных кист.

Установлено, что клиническая активность эндометриоза обусловлена активностью молекулярно-биологических процессов, вовлеченных в генез заболевания.

Определено, что стромальный компонент при клинически активном аденомиозе преобладает над эпителиальным не только в количественном отношении, но и по выраженности молекулярно-биологических показателей пролиферации, неоангиогенеза, инвазии и экспрессии факторов роста, что отражает степень зрелости стромы, указывает на ремодуляцию и стимулирующую ее роль в развитии внутреннего эндометриоза, т. е. подтверждает важнейшую, агрессивную роль стромы в развитии аденомиоза.

Разработан способ прогнозирования клинической активности аденомиоза, основанный на выявлении иммуногистохимических показателей апоптоза, инвазии, неоангиогенеза, пролиферации и экспрессии факторов роста в соскобе эндометрия (с учетом выявленной общности молекулярных показателей в ткани аденомиоза и аутологичном гиперплазированном эндометрии).

Предложено для прогнозирования рецидивирования эндометриоидных кист яичников учитывать не только клинические и инструментально-диагностические критерии, но и оценивать показатели молекулярно-биологических процессов, участвующих в генезе эндометриоза (получено решение РОСПАТЕНТА о выдаче патента РФ по заявке №2005141013 от 28.12.2005).

Выявлен патогенетический механизм возникновения (с точки зрения нарушения морфологических и молекулярно-биологических процессов при эндометриозе) маточных кровотечений и выраженной анемии у больных с клинически активным аденомиозом, что связанно с незрелостью стромального компонента и его связью с выраженностью неоангиогенеза (CD-34), повышенной экспрессией гепаринсвязывающих факторов роста (EGF, PDGF), ведущей к локальной гипокоагуляции и, соответственно, к кровоизлияниям.

Предложена концепция происхождения эндометриоза тела матки и яичников, с современных позиций освещающая молекулярные механизмы в генезе заболевания.

Практическая значимость

Практическая значимость исследования состоит в использовании клинических, морфологических и молекулярно-биологических критериев активности эндометриоидных поражений тела матки и яичников для выбора рациональной тактики ведения больных, лечения, профилактики и прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

Клинико-морфологические исследования, проведенные у больных с эндометриоидными кистами яичников, позволили предложить способ прогнозирования послеоперационного рецидивирования эндометриоза.

Установлено, что своевременную диагностику и адекватную терапию гиперпластических процессов эндометрия, исходя из концепции возникновения и развития эндометриоза из клеток шперплазированного эндометрия, можно рассматривать как важную меру профилактики аденомиоза и эндометриоза яичников.

Выявленные в генезе эндометриоза нарушения молекулярно-биологических процессов подводят основу для разработки новых методов консервативного лечения и профилактики эндометриоидных поражений матки и яичников, основанных на подавлении процессов неоангиогенеза, пролиферации, инвазии и индукции апоптоза.

Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре акушерства и гинекологи ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.

Основные положения диссертации, выпоспмые на защиту

1. Больные эндометриозом (с эндометриоидными поражениями тела матки и яичников) в зависимости от клинической активности, в том числе и способности к рецидивированию, различаются по состоянию преморбидного фона, частоте и выраженности сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний и эндокринно-обменных нарушений, а также по характеру васкуляризации в участках, пораженных эндометриозом.

2. Клиническая активность аденомиоза и рецидивирующий характер эндометриоидных поражений яичников зависят от нарушения морфологических и молекулярно-биологических процессов. Клинически активный аденомиоз в отличие от неактивной формы, а также рецидивирующий эндометриоз яичников по сравнению с нерецидивирующим различаются уровнем нарушений апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза, инвазии и экспрессии факторов роста.

3. Молекулярно-биологические характеристики участков эндометриоза и аутологичного гиперплазированного эндометрия обладают общностью показателей, что с новых позиций объясняет причину возникновения и прогрессирования эндометриоза.

4. Выявление клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей эндометриоидных поражений тела матки и яичников позволяет прогнозировать клинические проявления заболевания и, соответственно, осуществлять дифференцированный, патогенетически обоснованный подход к терапии и профилактике.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений ГКБ №40 и 33, клинических роддомов № 11 и 27 Москвы, Тульского областного роддома; используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей (ФППОВ) и кафедре патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и форумах: The 16th European Congress of Obstetrics and gynecology (Malmo, Sweden, 2001); XVII, XIX и XX Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2004, 2006, 2007); VI и VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004, 2006); I и II Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 2004, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития девочек», (Москва, 2005); III Научно-практической конференции «Практические вопросы акушерства и гинекологии. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения миомы матки и эндометриоза. Новые лекарственные средства» (Москва,

2005); Международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», (Москва, 2006); I и II Региональном научном форуме «Дитя и мама. Самара» (Самара, 2006, 2007); Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006); XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2007); I Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006); I Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва,

2006); Научно-практической конференции для врачей Центрального федерального округа РФ «Акушерство и гинекология XXI века: практические достижения и перспективы. Приоритеты национальной демографической политики» (Москва, 2006); II Научно-практической конференции Федерального медико-биологического агентства России «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2006); I Всероссийской конференции "Проблемы женского здоровья и пути их решения" (Москва, 2007); I Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007); Всеукраинском научном форуме «Здоровая нация 2007» (Киев, 2007).

Апробация материалов диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии

ФППОВ и патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова, практических врачей ГКБ № 40 и 33, врачей-курсантов сертификационного цикла.

Структура и объем диссертации

выводы

1. Аденомиозу присущи 2 клинических варианта течения -активный (69,9%) и неактивный (30,1%). Активный аденомиоз по сравнению с неактивным характеризуется быстропрогрессирующим течением, выраженными жалобами больных и полисимптомностью клинической картины; в большей степени отягощенным наследственным и акушерско-гинекологическим анамнезом; высокой частотой экстрагенитальных заболеваний и эндокринно-обменных нарушений; выраженной васкуляризацией и высокорезистентным кровотоком (IR - 0,76±0,03) в миометрии, пораженного эндометриозом.

2. При эндометриоидных поражениях яичников течение патологического процесса может быть рецидивирующим (29,5%) или нерецидивирующим (70,5%). При рецидивирующей форме эндометриоза характерны более выраженная клиническая симптоматика; отягощенный наследственный анамнез; более частое сочетание с гиперпластическими процессами эндометрия (48,8 %), клинически активным аденомиозом (51,2%) и миомой матки (63,4%).

3. Клинически активный аденомиоз чаще сочетается со сложной (комплексной) гиперплазией эндометрия без атипии (46,3%), клеточной и митотически активной миомой матки (68,2%), заболеваниями молочных желез (82,0%>), чем неактивный аденомиоз. При клинически активном аденомиозе стромальный компонент преобладает над эпителиальным (68,9%). Неактивному аденомиозу более свойственно сочетание с простой миомой матки (63,4%), простой гиперплазией эндометрия без атипии (38,9%).

При рецидивирующих эндометриоидных кистах во всех случаях в удаленной ткани яичника выявляются микроочаги эндометриоза яичников, тогда как при нерецидивирующих кистах - всего в 11,2% случаев.

4. Инвазивный рост и дальнейшее развитие эндометриоидных гетеротопий матки и яичников обусловлены высокой экспрессией матриксных металлопротеиназ (ММР-1; ММР-2; ММР-7; ММР-9) и низким уровнем их ингибитора (TIMP-1) в участках эндометриоза, что наиболее выражено при клинически активном аденомиозе и рецидивирующем течении эндометриоидных кист яичников.

5. Клиническая активность аденомиоза и рецидивирующий характер эндометриоидных поражений яичников обусловлены нарушениями молекулярно-биологических процессов. Для клинически активного аденомиоза и рецидивирующего эндометриоза яичников характерны более выраженные снижение уровня апоптоза (CD-95, ApopDETEK-тест, bcl-2, Ьах), повышение уровня пролиферации (PCNA, Ki-67, c-myc), неоангиогенеза (CD-34), инвазии (MMPs) и экспрессии факторов роста (FGF, EGF, EGFR, IGF, PDGF), чем при неактивном аденомиозе и нерецидивирующем эндометриозе яичников.

6. Молекулярно-биологические показатели в участках эндометриоза и аутологичном гиперплазированном эндометрии характеризуются общностью, подтвержденной высокой положительной корреляцией между показателями неоанпюгенеза, апоптоза, пролиферации, инвазии и экспрессии факторов роста в указанных тканях.

7. Прогнозирование клинической активности аденомиоза и рецидивирования эндометриоидных поражений яичников целесообразно осуществлять на основании иммуношстохимических показателей апоптоза, инвазии, неоанпюгенеза, пролиферации и экспрессии факторов роста: при аденомиозе — в соскобе эндометрия (с учетом общности молекулярных показателей в ткани аденомиоза и аутологачном пшерплазированном эндометрии), а при эндометриоидной кисте - в удаленной ткани яичника, на основании чего определяется риск (низкий, умеренный, высокий) развития клинически активного аденомиоза и рецидивирования эндометриоза яичников.

8. Перспективным направлением патогенетически обоснованной терапии и профилактики эндометриоза являются поиск и применение препаратов молекулярно-нацеленного действия, действующих на ключевые молекулярные звенья патогенетической цепи, - ингибирующих неоангиогенез, пролиферацию, инвазию, высокую экспрессию факторов роста и индуцирующих апоптоз, обеспечивающих торможение развития эндометриоидных гетеротопий.

9. Консервативное лечение аденомиоза, послеоперационную терапию и профилактику рецидивирования эндометриоидных поражений яичников следует проводить дифференцированно, с учетом степени риска развития клинически активного аденомиоза и рецидивирования эндометриоидного процесса яичников.

10. Проведение комплексного клинико-морфологического исследования позволило сформулировать концепцию происхождения и развития эндометриоза, основанную на нарушениях молекулярно-биологических процессов: источником эндометриоза являются клетки гиперплазированного эндометрия, которые, согласно концепции апоптоза, относятся к биологически нецелесообразным. Вследствие низкого уровня апоптоза, высокой инвазивной, ангиогеннной и пролиферативной активности они продлевают жизнь эктопированных клеток гиперплазированного эндометрия, которые и формируют очаги эндометриоза.

Практические рекомендации

- При выборе тактики ведения больных эндометриозом тела матки и яичников необходимо определить форму его активности, что возможно лишь при детальном анализе клинических проявлений и инструментально-диагностических критериев, комплексном углубленном клинико-морфологическом исследовании с использованием иммуногистохимических методик.

- При постановке клинического диагноза необходимо применять современные наиболее информативные методы, позволяющие уточнить локализацию, степень распространения эндометриоза, выявить сопутствующую патологаю и получить сведения об активности процесса (УЗИ с ЦДК).

- При ЦДК клинически активный аденомиоз, как правило, характеризуется наличием выраженного, высокорезистентного кровотока в участках миометрия, пораженного аденомиозом, что служит одним из диагностических и прогностических критериев активности заболевания. При рецидивирующих эндометриоидных кистах, чаще регистрируется выраженный кровоток в капсуле кисты; максимальная скорость артериального кровотока выше, чем при нерецидивирующем варианте. В нерецидивирующих эндометриоидных кистах преимущественно определяется неактивный кровоток в капсуле кисты, нередко встречаются «аваскулярные» кисты.

- В начальных стадиях и на дооперационном этапе у больных с клинически верифицированным диагнозом аденомиоза прогнозировать дальнейшую клиническую активность можно путем определения особенностей иммуногистохимических показателей в соскобах эндометрия.

- При удалении кист яичников научно обоснована необходимость тщательной коагуляции ложа кисты для ликвидации возможно невидимых микроочагов эндометриоза с целью профилактики рецидива заболевания. Наряду с деструкцией очагов эндометриоза или резекцией яичников особое внимание необходимо уделить лечению гиперпластических процессов эндометрия, так как эктопированные клетки гиперплазированного эндометрия может поддерживать прогрессирование и образование новых эндометриоидных образований яичников.

- Консервативную терапию аденомиоза целесообразно осуществлять дифференцированно. При прогнозировании низкого риска развития клинически активного аденомиоза и при отсутствии гиперплазии эндометрия назначение гормональных средств нецелесообразно, при выявлении высокого риска и гиперплазии эндометрия необходимо в комплексную терапию аденомиоза включать гормональные препараты.

- Послеоперационная противорецидивная терапия эндометриоидных поражений яичников должна быть дифференцированной, с учетом определения степени риска рецидивирования эндометриоидного процесса, основанного на выявлении молекулярно-биологических нарушений. При высоком риске послеоперационная терапия проводится с применением гормональных препаратов, при умеренном — вопрос об их применении решается индивидуально, при низком риске использовать гормональные препараты с целью профилактики рецидива не рекомендуется.