Эндолимфатическая лекарственная терапия посттравматического и послеоперационного эндофтальмитов

Османова, Айнар Назимовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндолимфатическая лекарственная терапия посттравматического и послеоперационного эндофтальмитов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Османова, Айнар Назимовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндолимфатическая лекарственная терапия посттравматического и послеоперационного эндофтальмитов

004614800

ОСМАНОВА Айнар Назимовна

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЭНДОФТАЛЬМИТОВ

14.01 Л7 - хирургия, 14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 прм 7010

Москва, 2010

004614800

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (ректор - заслуженный врач РФ, проф. О.О. Янушевич) и ГУ НПО Дагестанский центр микрохирургии глаза (директор - проф. Алиев А.-Г.Д.).

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, ЯРЕМА

доктор медицинских наук, профессор ИВАН ВАСИЛЬЕВИЧ

доктор медицинских наук, ГАВРИЛОВА

профессор НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

Официальные оппоненты:

Академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, ВЫРЕНКОВ

профессор ЮРИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

доктор медицинских наук, КОПАЕВА

профессор ВАЛЕНТИНА ГРИГОРЬЕВНА

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита состоится « 07 » декабря 2010 г. в 14— на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « 03 » ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

О.В. Данилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Неуклонный рост травматизма, увеличение социальной нестабильности, военные события, ухудшение криминогенной ситуации, падение общего уровня культуры, увеличение степени человеческой агрессии и отсутствие четких установок в лечении пострадавших с сочетанными повреждениями головы и шеи, приводят к резкому увеличению количества больных с посттравматическими деформациями, дефектами, выходами на инвалидность, и их смертью. Тенденция такова, что к 2020 году на планете ожидается снижение смертности от инфекционных заболеваний и перинатальной патологии при резком увеличении её в результате транспортных аварий, насилия и войн; летальность от которых выйдет на первое место (Заричанский В.А., 2000; Елизаров М.Н., Сенченко В.И., 2005).

В последние годы лицевые травмы являются наиболее частым видом травматизма и составляют от 12,4% до 96,2% случаев (Брюсов П.Г., 1995 Данилевич М.О., 1996; Дацко A.A., 1999; Соколов В.А., 2006; Завгородний Н.В., 2007; Горшков С.З., Волков B.C., 2009; Brins P.M., 1998; Blackmore С.С., Wilson A.J., 2000).

Тяжелые множественные переломы костей лицевого скелета сопровождаются эндофтальмитом, нарушением зрения, что часто бывает внешне мало заметно, из-за скрыто выраженного отека, кровоизлияний в мягкие ткани и может быть определено только при целенаправленном исследовании.

травмы, полученной в сельских условиях, и чаще всего связаны с внутриглазными инородными телами (Brinton G.S., Topping Т.М., Hyndiuk R.A., et al., 1984). Грибки вызывают 10-15% посттравматических эндофтальмитов, в то время как при послеоперационных эндофтальмитах смешанная инфекция развивается относительно редко. В 42% случаев посттравматических эндофтальмитов выделяются одновременно несколько возбудителей (Brinton G.S., Topping Т.М., Hyndiuk R.A., et al., 1984).

Проблема лечения повреждений головы и шеи является междисциплинарной и находится в компетенции врачей смежных специальностей (травматологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, отиатров, офтальмологов и других специалистов). Так как тяжесть состояния прежде всего бывает обусловлена сотрясением головного мозга, внутричерепными кровоизлияниями, переломами лицевого скелета, то травма глаза выходит на второй план, поэтому посттравматические эндофтальмиты не всегда своевременно диагностируются, особенно у тяжело пострадавших с наличием явно выраженных повреждений других локализаций (Маслов И.К., 2006; Медведев Ю.А., 2007; Данилевич М.О., 2008; Соколов В.А., 2009)

Удельный вес посттравматического эндофтальмита увеличивается в общем числе больных с гнойной хирургической инфекцией (Шаповал А.И., 2003; Ярыгин Н.В., 2007; Sheridan R., Peralta R., Rhea J., 2003).

Гнойно-воспалительные осложнения у больных с сочетанными травмами органов, мягких тканей и костного скелета головы и шеи характеризуются затяжным рецидивирующим течением и являются причиной длительной утраты трудоспособности (Фаязов P.P., Тимербулатов М.В., Уразбахтин И.М., 2004; Шаповал А.И., 2005).

Особенность течения гнойно-воспалительных процессов в глазу состоит в затруднении доступа антибактериальных препаратов к очагам воспаления и обуславливает необходимость совершенствования традиционных методов лечения (Ярема И.В., 2007; Выренков Ю.Е., 2008; Колобов C.B., 2009).

Хочется отметить, что в настоящее время мало внимания уделяется применению эндолимфатического метода введения лекарственных препаратов при сочетанных повреждениях головы и шеи (Ярыгин Н.В., Казарян В.М., Махова A.M., Ярема В.И., 2006).

Все это указывает на то, что проблема лечения травматических эндофтальмитов еще далека от своего завершения. В связи с этим все

новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость.

Цель исследования - повысить эффективность лечения пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом, а также больных с эндофтальмитом послеоперационным путем проведения в комплексе лечебных мероприятий эндолимфатической лекарственной терапии.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Выявить причины неэффективности проведения лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом

2. Определить концентрацию тиенама во влаге передней камеры при различных способах его введения

4. Разработать общие принципы диагностики и лечения пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом и оценить эффективность их использовании при проведении комплексных мероприятий.

Научная новизна Дано анатомо-топографическое обоснование методам эндолимфатической лекарственной терапии посттравматического эндофтальмита, развившегося на фоне сочетанных повреждений мягких тканей, органов и костей при краниофациальных травмах и в результате хирургических вмешательств на глазах.

По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения эндолимфатической лекарственной терапии у больных посттравматическим эндофтальмитом с сочетанными повреждениями мягких тканей, органов и костей головы и шеи, а также в результате хирургических вмешательств на глазном яблоке.

Доказано влияние комплексной эндолимфатической

лекарственной терапии на динамику различных показателей у данной категории больных.

Выявлены преимущества эндолимфатического введения анальгетиков, антибиотиков, иммуностимуляторов и антикоагулянтов, позволяющие уменьшить дозу и снизить частоту введения препаратов.

Практическая значимость

1. Разработана методика комплексного лечения больных посттравматическим эндофтальмитом, развившемся на фоне сочетанных травматических повреждений мягких тканей, органов и костей головы и шеи или в результате проведенных хирургических вмешательств на глазах с использованием эндолимфатической лекарственной терапии.

3. Предложенный метод эндолимфатической лекарственной терапии посттравматического эндофтальмита позволил выявить преимущества перед традиционным способом введения лекарственных препаратов.

4. Полученные положительные результаты лечения больных с посттравматическим эндофтальмитом при повреждениях мягких тканей, органов и костей головы и шеи, или возникших в результате оперативных вмешательств на глазах позволили внедрить эндолимфатическую лекарственную терапию в клиническую практику, как эффективный и экономичный способ лечения.

5. Разработанные в диссертации программы-алгоритмы действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с данной патологией. Правильный выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность значительно улучшить результаты лечения больных посттравматическим эндофтальмитом: сохранить зрение, опорно-мышечный аппарат глаза, анатомию черепно-челюстно-лицевого скелета, архитектонику лица.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определены критерии эффективности комплексных методов лечения, включающих также эндолимфатическую лекарственную терапию больных с посттравматическими эндофтальмитами, возникших на фоне повреждений головы и шеи или после некоторых оперативных вмешательств на глазах.

2. Применение комплексной эндолимфатической лекарственной

терапии в лечении больных посттравматическим эндофтальмитом развившихся в результате краниофациальных травм или оперативных вмешательств на глазном яблоке способствует достижению стойкого клинико-лабораторного эффекта, сокращает количество осложнений и сроки стационарного лечения.

3. Метод эндолимфатической лекарственной терапии имеет достоверные преимущества перед традиционными методами в достижении общего клинического эффекта, и более качественных отдаленных результатов лечения посттравматических эндофтальмитов.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. IV юбилейной научно-практической конференции городской клинической больницы № 54 Департамента Здравоохранения г. Москвы, сентябрь 2010 г.

2. Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, глазных болезней, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, Москва, 30 октября 2010 г.

Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты нашли применение в хирургических и травматологических отделениях Московской городской клинической больницы скорой помощи № 33 и ГУ НПО Дагестанский центр микрохирургии глаза.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах глазных болезней, медицины катастроф и госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ.

Степень личного участия в работе Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении хирургических вмешательств на глазах, катетеризации периферических лимфатических сосудов с целью эндолимфатической терапии; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-

практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

Публикации по материалам диссертации Опубликовано 3 научных работы по материалам, представляемой к защите диссертации; из них 2 научные публикации - в изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 отечественных и 134 иностранных источников. Текст диссертации изложен на 143 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 13 таблицами, 4 диаграммами и 14 рисунками и один график.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на базе городской клинической больницы №33 им. А.А.Остроумова и ГУ НПО Дагестанский центр микрохирургии глаза (доктор медицинских наук, профессор Алиев Абдул-Гамид Даудович).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Объем исследований и общая характеристика клинического материала Материал работы построен на результатах клинико-лабораторного обследования и лечения пациентов (270 человек) с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом (203 человека) и пациентов с послеоперационным эндофтальмитом (67 человек). Пациенты находились в процессе динамического наблюдения в период с января 2007 по июнь 2010 года.

В зависимости от способа проведения лекарственной терапии в комплексе лечебных мероприятий все пациенты были разделены на группы. В основные группы входили пациенты, которым проводилась эндолимфатическая терапия - 101 человек с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом и 33 человека с

послеоперационным эндофтальмитом; группы сравнения составили пациенты, которым проводилась стандартная лекарственная терапия -102 и 34 человек, соответственно.

Степень тяжести повреждений, посттравматического и послеоперационного эндофтальмита и продолжительность их лечения в определенной степени может зависеть от целого ряда факторов, в связи с этим далее приводятся подробная характеристика клинического материала.

Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1 и более наглядно на диаграмме 1. Большинство пациентов (70%) относилось к наиболее трудоспособному возрасту (в возрасте до 50 лет было 189 человек), средний возраст пациентов составлял 38,8±3,23 лет.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу (п = 270), (в скобках %)

Возраст Мужчины Женщины ВСЕГО

21-30 лет 14 (5,2) 13(4,8) 27(10,0)

31-40 лет 42 (15,6) 51 (18,9) 93(34,4)

41-50 лет 38(14,1) 31 (11,5) 69 (25,6)

51-60 лет 31 (11,5) 18(6,7) 49(18,1)

Более 61 лет 16(5,9) 16(5,9) 32(11,9)

ИТОГО 141 (52,2) 129(47,8) 270(100)

Диаграмма 1. Распределение пациентов по возрасту и полу

18-30 лет 41-50 пет старше 61 года

Распределение пациентов по характеру травматических повреждений (п = 203) представлено в таблице 2, наиболее часто встречались сочетанные повреждения черепа, околоносовых пазух и глазницы и повреждения черепа и глазницы, соответственно, 81 и 72 пациента.

Таблица 2

Распределение пациентов по характеру сочетанных повреиедений

(п =203)

Характер повреждения Количество пациентов

п %

Повреждение черепа и глазницы 72 35,5

Повреждение черепа и контузия глаза 17 8,4

Повреждение черепа, околоносовых пазух и глазницы 81 39,9

Сочетанное повреждение всех зон лица и шеи 33 16,2

Всего 203 100

Причины повреждений - в 37,8% (102 пациента) транспортная травма, в 17,4% (47 пациентов) огнестрельное ранение, в 15,6% случаев (42 пациента) и 4,0% случаев (11 человек), соответственно, бытовая и производственная травма.

Причина постравматического эндофтальмита в 8,4% случаев (17 человек) была контузия, в 37,9% случаев (77 человек) - проникающие ранения глаза и в 53,7% (109 человек) - непроникающие ранения глаза. Послеоперационный эндофтальмит развивался в 79,1% (53 человека) после экстракции катаракты, в 13,4% (9 человек) после операций по поводу глаукомы и в 7,5% случаев (5 человек) после сквозной кератопластики (табл. 3).

Таблица 3

Этиология эндофтальмита (п =270)_

N %

Посттравматический • Контузия глаза • Проникающее ранение глаза • Непроникающее ранение глаза 203 17 77 109 75,2 8,4 37,9 53,7

Послеоперационный • Катаракта • Глаукома • Сквозная кератопластика 67 53 9 5 24,8 79,1 13,4 7,5

Характеристика сочетаниых повреждений и патологических состояний с посттравматическим эндофтальмитом представлена в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика сочетанных повреждений с посттравматическим

эндофтальмитом и патологическими состояниями

Виды повреждений и его проявления Количество больных

N %

Сотрясение головного мозга 203 100

Ушибы головного мозга 81 39,9

Перелом свода черепа 27 13,3

Вдавленные переломы черепа 39 19,2

Перелом основания черепа 44 21,6

Субдуральная гематома 40 19,7

Эпидуральная гематома 20 9,8

Контузия глазного яблока 52 25,6

Разрыв глазного яблока 5 2,4

Перелом позвоночника 6 2,9

Перелом ребер 20 9,8

Перелом грудины 8 3,9

Перелом конечностей 26 12,8

Разрыв внутренних органов 10 4,9

Потеря сознания 182 89,6

Тошнота 186 91,6

Рвота 77 37,9

Травматический шок 12 5,9

Характеристика сопутствующей патологии у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом представлена в таблице 5. В большинстве случаев сопутствующая патология находились в стадии ремиссии, в ряде случаев у пациентов наблюдалась несколько сопутствующих заболеваний.

Таблица 5

Характеристика сопутствующей патологии у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и

посттравматическим эндос >тальмитом

Сопутствующие заболевания Группа сравнения Основная группа Всего число %

Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки 6 3 9 3,3

Желчнокаменная болезнь 6 7 13 4,8

Мочекаменная болезнь 4 5 9 3,3

Хронический гепатит 7 6 13 4,8

Хронический пиелонефрит 4 5 9 3,3

Хронический бронхит 17 19 36 13,3

ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, церебросклероз 13 15 28 10,3

Сахарный диабет 8 10 18 6,6

Хронический алкоголизм 29 33 52 19,3

Наркомания 14 12 26 9,6

В состоянии шока с повреждениями в области головы и шеи, с проникающими, непроникающими ранениями и контузией глаза в реанимационном отделении находилось 168 человек (82,76%). В 66,7% случаев (112 человек) у пациентов была I степень шока, в 10,7% (18 человек) - II степень, в 11,9% (20 человек) и 10,7% случаев (18 человек) - III и IV степень, соответственно. Наивысшую шокогенность имела травма головы и шеи с повреждением глаз при наличии сотрясения (46 человек - 27,4%) и ушиба (17 человек -10,1%) головного мозга, внутричерепных гематом (33 человека -19,6%), открытого (22 человека - 13,1%) и закрытого (50 человек -29,8%) перелома краниофациальных костей. Летальный исход в течение 1-3 суток наблюдался в 36,8% случаев (14 человек) -пациенты с III—IV степенью шока. Не нарушено общее состояние было у 42 пациентов (18,7% случаев), 15 человек (6,7% случаев) пришли на прием самостоятельно.

Поступление пациентов до 6 часов после получения травмы с повреждением глаз наблюдалось в 73,0% случаев (225 человек), в интервале 6 до 12 часов - в 20,3% случаев.

У 263 человек с наличием повреждений в области головы и шеи в

комплексе с консервативным лечением были произведены оперативные мероприятия в первые дни госпитализации; в ряде случаев в связи с тяжелым состоянием пациентов (7 человек) соответствующий объем оперативных мероприятий выполнить не удалось; в результате полученных травм не совместимых с жизнью в течение первых 2 суток после проведенного оперативного вмешательства в 7 случаях наблюдался летальный исход.

Летальность в первые трое суток у пациентов с сочетанными травмами головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом, которым была произведена катетеризация периферического коллекторного лимфатического сосуда, составила 19,7% (40 человек), в основной группе - 45% (18 человек), в группе сравнения - 55% (22 человека), то есть катетеризация не являлась усугубляющим фактором. Непосредственная причина смерти этих пациентов -травматический шок и кровопотеря, оценить у них эффективность проведения эндолимфатической лекарственной терапии не представлялось возможным из-за кратковременного периода воздействия.

Клинические симптомы травматических повреждений стенок орбиты: носовое кровотечение, отек век, периорбитальная гематома и подкожная эмфизема, птоз, нарушение подвижности глазного яблока, диплопия, нарушение характера зрения, синдром верхней глазничной щели (птоз, офтальмоплегия, мидриаз, боль в лобно-орбитальной области, парастезия в параорбитальной зоне с снижением роговичного рефлекса).

Клинические симптомы травматического повреждения глазного яблока

При контузии легкой степени - эрозия роговицы, гифема (уровень крови не выше нижнего края зрачка - 5 мм), зрачковые расстройства - миоз или мидриаз и отсутствие реакции на свет (парезом сфинктера зрачка), отек сетчатки; средней степени - травматический кератит, глубокая эрозия роговицы, гифема (зрачок закрыт), разрыв или отрыв радужной оболочки у корня радужки (иридодиализ), подвывих или вывих хрусталика, травматическая катаракта, ретинальные и преретинальные геморрагии, гемофтальм.

При непроникающих ранениях глаза - роговичный синдром, инъекция, субконъюнктивальные кровоизлияния, разрывы конъюнктивы, эрозия роговицы, инородные тела роговицы на поверхности и в ткани слизистой оболочки глаза и век.

При проникающих ранениях глаза (роговицы и склеры) - наличие раневого канала, гипотония глаза, отек роговицы, гнойный или серозно - гнойный экссудат, гипопион, гифема, гемофтальм, наличие инородных тел внутри глаза и в его оболочках.

Методы обследования Объем клинико-лабораторного обследования пациентов определялся в зависимости от состояния, стабильности жизнеобеспечивающих функций и предполагаемой хирургической тактики. Проводилось обследование пациента общее клиническое, с помощью ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных методов исследования.

Офтальмологическое обследование пациентов включало: исследование остроты зрения, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое офтальмосканирование, определение характера зрения, экзофтальмометрия.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на IBM PC, в соответствии со стандартными алгоритмами вариационной статистики с использованием статистической программы "OFFICE".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Концентрация тиенама во влаге передней камеры глаза при различных способах его введения Проведено две серии исследований. Концентрацию тиенама во влаге передней камеры глаза, полученной при факоэмульсификации, определяли методом вертикальной диффузии через 1, 3, 6, 16 и 24 часа после парабульбарного и эндолимфатического введения. Выполнено 30 исследований концентрации, по два в каждый период времени, за итоговый результат принимали среднее значение.

В результате проведения исследования установлено, что концентрация тиенама во влаге передней камеры при эндолимфатическом способе его введения была достоверно более высокая, чем при парабульбарном. Через 1 час при эндолимфатическом способе введения его концентрация во влаге была выше в 8,4 раза, эффективная концентрация сохранялась до 24 часов, тогда как при парабульбарном способе уже через 16 часов после введения определялись только следы препарата (табл. 6).

Таблица 6

Концентрация тиенама во влаге передней камеры глаза при _различных способах его введения (мкг/мл)_

Время после введения Способ введения

парабульбарный Эндолимфатический

1 час 2,5±0,05 21,0±1,9*

3 часа 11,1±0,1 19,0±1,4*

6 часов 2,2±0,03 13,1±1,2*

16 часов 0,1 ±0,001 8,0±0,7*

24 часа 0 2,3±0,3*

* - достоверность различий (р <0,001)

Таким образом, при эндолимфатическом способе введения тиенама, в отличие от парабульбарного, создается более высокая его концентрация во влаге передней камеры и действие его продолжается в течение более длительного периода времени (18-24 часа).

Полученные данные явились предпосылкой для изучения эффективности применения при посттравматическом эндофтальмите анальгетиков, антикоагулянтов, иммуностимуляторов и их комбинированного действия с антибактериальными препаратами при эндолимфатическом способе введения в клинических условиях.

Эндолимфатическая антибактериальная терапия При повреждениях в области головы и шеи часто развиваются гнойно-септические осложнения с последующим распространением процесса на переднее, заднее средостение и дальнейшей его генерализацией. В связи с этим проведение антибактериальной терапии должно проводиться с использованием максимально эффективного способа лечения.

Проведен сравнительный анализ результатов применения различных способов введения антибактериальных препаратов у пациентов с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом.

Пациентам (134 человека) основной группы проводилось эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов, кратность их использования и сроки проведения антибактериальной терапии определялись индивидуально в каждом конкретном случае, в зависимости от формы и характера течения посттравматического эндофтальмита. В 17 случаях эндолимфатическое ведение антибактериальных препаратов осуществлялось три раза, в 45 -четыре раза, в 54 и 18 случаях, соответственно, пять и шесть раз.

Выявлено, что в основной группе пациентов после проведения лечения достоверно в меньшем количестве случаев отмечалось наличие гипертермии и лейкоцитоза, при их наличии степень выраженности была меньше (р<0,05); срок, в течение которого, наблюдались гипертермия и лейкоцитоз был в полтора раза короче. Степень выраженности регионарной лимфаденопатии (шейные и подчелюстные лимфатические узлы) в этой группе пациентов была минимальной.

Эндолимфатическая анальгезия

В связи с наличием сопутствующих заболеваний, недостаточной эффективностью ранее используемых стандартных методов анальгезии и наличием противопоказаний к применению ряда медикаментозных средств, в 28 наблюдениях была произведена эндолимфатическая анальгезия. Использовали 5% раствор анальгина (10-15 мл) в комбинации с дроперидолом (5-10 мг) и 1% морфина или 2% омнопона (0,1 мг). При эндолимфатическом введении раствора анальгина в комбинации с дроперидолом обезболивающий эффект наблюдался уже через 5-10 минут и сохранялся в течение 20-24 часов.

Анализ результатов исследования функций внешнего дыхания показал, что у всех пациентов при наличии болевого синдрома до проведения лечения наблюдаются значительные функциональные нарушения - отмечается наличие учащенного дыхания, снижение его глубины и увеличение минутного объема дыхания (ЧД 26,3±0,52 в минуту, ДО 305,0±11,1 мл, МОД 7762,0±224,2 мл в минуту). При проведении эндолимфатической анальгезии у пациентов основной группы было выявлено, что у них снижается частота дыхания и увеличивается дыхательный объем (р<0,05), выявленные изменения наблюдаются через 72 часа после начала проведения лечебных мероприятий. Потребление кислорода, при этом, сохранялось в пределах исходных значений.

Одновременно с нарушением функции внешнего дыхания у больных основной группы до проведения лечения было выявлено наличие достоверных газообменных и метаболических нарушений -снижение рН до 7,28±0,006; ВЕ - 1 ммоль/л; р02 - до 82,1±0,7 мм рт. ст., что свидетельствует о гипоксемии с метаболическим ацидозом и увеличение рСОг до 44,2± 1,12 ммрт. ст., - о недостаточности вентиляционной функции легких. При проведении эндолимфатической анальгезии гипоксемия и ацидоз на протяжении

первых трех суток сохраняются, в дальнейшем наблюдается тенденция к нормализации этих показателей.

У больных с болевым синдромом при переломах костного скелета головы и повреждением органа зрения наблюдается наиболее выраженная артериальная гипоксемия с метаболическим ацидозом. На основании сравнительного анализа результатов исследования функции внешнего дыхания, КЩС и р02 в группах больных при использовании различных методов обезболивания установлено, что в контрольной группе сохраняется более выраженная артериальная гипоксемия с метаболическим ацидозом (р<0,05) и эффективность проведения искусственной вентиляции легких в этих условиях была, соответственно, достоверно ниже. При этом функциональное восстановление при применении анальгетиков в стандартных дозах происходит в течение более длительного периода времени (р<0,05).

При использовании наркотических препаратов (морфин, омнопон) больным (3 человека основной группы и 4 в группе сравнения) было установлено, что эффективная суточная доза их применения в 20-30 раз меньше при эндолимфатическом способе введения (0,1-0,2 мл/сутки), чем при внутримышечном или подкожном (2-6 мл/сутки).

Эндолимфатическая терапия антикоагулянтами (фраксипарином)

В связи с наличием гиперкоагуляционного синдрома, микроциркуляторных нарушений и высокой вероятности развития тромбоэмболических осложнений у больных с сочетанными повреждениями черепно-челюстно-лицевой области и посттравматическим эндофтальмитом целесообразно применение антикоагулянтов.

Проведен сравнительный анализ результатов применения фраксипарина при эндолимфатическом (20 человек) и подкожном (18 человек) способах его введения.

При переломах в черепно-челюстно-лицевой области изолированных и, особенно, множественных, может достигать значительных объемов кровопотеря (от 1 литра и более) при продолжительности кровотечения 2-3 дня, это обусловлено, с одной стороны, особенностями системы кровоснабжения головы и шеи, с другой стороны, развивающимися нарушениями в системе регуляции агрегатного состояния крови; в течение первых 2-3 дней после травмы уровень содержания фибриногена в крови снижается, а фибринолитическая активность крови повышается.

В связи с этим лечение с применением фраксипарина проводилось

не ранее, чем на 5-6-е сутки после травмы, при условии отсутствия признаков кровотечения из поврежденных тканей.

Установлено, что достоверных отличий по результатам исследования коагуляционной и фибринолитической активности крови (фибриноген 3,8-4,2 г/л, протромбин около 0,1 г/л, ионы кальция 0,9-1,2 млмоль/л, XII Фактор Хагемана, контактный фактор до 0,03 г/л, XIII фибрин-стабилизирующий фактор 0,02 г/л, плазменный прекалликреин, фактор Флетчера 0,05 г/л) между группами пациентов с подкожным способом введения стандартной дозы фраксипарина (2,85 тыс. МЕ 0,3 мл один раз в сутки) и эндолимфатическим способом его введения при сокращении дозы в 2 раза (1,43 тыс. МЕ 0,3 мл ) не наблюдается; исходно повышенный уровень содержания фибриногена сохранялся и после проведения лечения в обеих группах пациентов (р>0,05), что, по всей вероятности, является защитной реакцией организма - обеспечение достаточного количества фибрина при развивающемся воспалительном процессе в тканях после травматического повреждения мягких тканей, органов и костей лицевого скелета, возникших вследствие ушибов головы и шеи.

Эндолимфатическая иммунотерапия (тактивином)

При посттравматическом эндофтальмите в развитии патологических процессов немаловажная роль принадлежит нарушениям функций иммунной системы. Их коррекция, особенно на локальном уровне, является одним из важнейших и необходимых условий эффективности лечения данной патологии.

Проведен анализ влияния иммуномодулятора тактивина на состояние клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с сочетанными повреждениями черепно-челюстно-лицевой области и посттравматическим эндофтальмитом.

Для того, чтобы создать максимальную концентрацию препарата в зоне поражения с целью его корригирующего воздействия на процессы локального иммунитета эндолимфатическое введение производилось в области верхней конечности. Иммунотерапия произведена всем 134 больным, и хирургическим в том числе, основной группы эндолимфатически и всем 136 больным группы сравнения - подкожно.

На 3-й сутки проведения лечения в группе пациентов с эндолимфатическим ведением тактивина было выявлено достоверное увеличение содержания в крови общего количества лимфоцитов и Т-

лимфоцитов, в частности. Уровень содержания В-лимфоцитов оставался без изменений - на высоком уровне при незначительно сниженной активности процесса антителообразования, увеличивался нейтрофильный фагоцитоз.

На 7-е сутки проведения лечения все показатели клеточного иммунитета приближались к нормальным показателям.

Увеличение уровня содержания в сыворотке крови IgG и уменьшение IgA (р<0,05) в основной группе пациентов свидетельствует о снижении степени активности иммунного процесса.

В группе пациентов с вторичным иммунодефицитом эндолимфатическое введение тактивина позволило также за достаточно короткий период времени нормализовать показатели клеточного и гуморального иммунитета, нарушение которых в этой группе было выражено исходно более значительно.

Комплексная эндолимфатическая терапия

Проведен сравнительный анализ результатов комплексного лечения пациентов с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом при различных способах введения антикоагулянта, иммуномодулятора, антибактериальных и анальгезирующих препаратов.

В основной группе (27 человек) производилось эндолимфатическое введение препаратов в предварительно определенных эффективных дозах для этого способа введения, в группе сравнения (30 человек) препараты вводились традиционным способом (внутривенно, внутримышечно и подкожно) в стандартных дозах.

Используемые дозы и режим применения препаратов при эндолимфатическом способе введения: тиенам - 0,5 г и метронидазол - 15 мг один раз в сутки в течение 7-10 дней, тактивин - 100 мкг 1 раз в сутки на 1, 2 и 5-й дни лечения, фраксипарин - 1,43 тыс. ME 1 раз в сутки в течение 3-5 дней, анальгин - 5% - 10,0, иногда -дроперидол 5-10 мг (или морфин - 0,1-0,2 мл 1%) в течение 5-10 дней.

В группе сравнения дозы и режим применения препаратов следующие: тиенам - 1,0 г и метронидазол - 150 мг два раза в сутки в течение 7-10 дней, тактивин - 200 мкг 1 раз в сутки на 1, 2 и 5-й дни лечения, фраксипарин - 2,85 тыс. ME 1 раз в сутки в течение 3-5 дней, анальгин - 50% - 2,0 3-5 раз в сутки (морфин - 1 мл 1% 2-

3 раза в сутки).

Эффективность проведения комплексных терапевтических мероприятий оценивали на основании анализа результатов лабораторных исследований (общий анализ крови, коагулограмма, иммуннограмма) данных клинической картины, количества и степени выраженности осложнений при проведении оперативных мероприятий, сроков пребывания больных в стационаре и летальности.

Данные общего анализа крови свидетельствовали о том, что в процессе лечения нормализация гемоглобина наступала быстрее и повышалась от исходного уровня 118±8,3 г/л в группе сравнения до 123,3±9,6 г/л в основной группе до 129±9,9 г/л; эритроцитов с 3,8±0,2х1012 до 4,1± 0,4х1012 в группе сравнения и до 4,5± 0,4х1012 в основной группе; цветовой показатель изменялся незначительно; лейкоциты снижались с 13,3±0,8х109 до 9,8±0,7х109 в группе сравнения и до 8,2±0,7х109 в основной группе; в лейкоцитарной формуле почти у всех больных имелся сдвиг влево, который нормализовался в группе сравнения только на 12-й день, а в основной группе - на 10-й день лечения; СОЭ в процессе лечения изменялась мало. Сравнительные показатели иммунологического статуса представлены в таблице 7, а сравнительные данные коагулограммы на фоне применения фраксипарина в таблице 8.

Таблица 7

Сравнение показателей иммунологического статуса у больных

(на 7-е сутки)

Иммунологические показатели Группа сравнения (п=30) Основная группа (п=27)

Лимфоциты, абс.число 1267±101 1405±128

Т-лимфоциты,% 39,7±1,7 47,1±5,85

Т-лимфоциты активные. % 21,4±1,9 21,9±1,5

Т-Ь / Т-э 0,27±0,08 0,41 ±0,1

В-лимфоциты, % 17,4±1,6 18,9±1,8

.^А % 2,45±0,1 2,50±0,2

.^М % 1Д9±0,2 1,29±0,6

% 13,1±1,04 14,1±1,7

Таблица 8

Сравнительные данные коагулограммы на фоне применения _ фраксипарина__

^^ Способ введения Показатели крови Норма П/к введение 28,5 тыс ME Эндолимфатическое введение 14,3 тыс ME

Фибриноген 1,5-4 г/л 1,6±1,25 1,8±1,14

Фибринолиз 3-5 часов 3,1±0,43 3,3±0,32

Тромбиновое время 16-23 сек 16±3 17±2

Протромбиновый индекс 70-130% 84±3,5 78±3,8

АЧТВ 4-39 сек 24±2 23±2

MHO близко к 1 0,98±0,78 0,87±0,65

У пациентов с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом при проведении эндолимфатической антибактериальной терапии в достоверно меньшем количестве случаев развиваются гипертермия и лейкоцитоз, при их наличии степень выраженности меньше (р<0,05), продолжительность короче в полтора раза; степень выраженности регионарной лимфаденопатии минимальна; при проведении эндолимфатической анальгезии снижается частота дыхания и увеличивается дыхательный объем (р<0,05), наблюдается более активное восстановление газообменных и метаболических нарушений (р<0,05), выше эффективность проведения ИВЛ, эффективная суточная доза анальгетиков снижается в 10 раз, наркотических препаратов - в 20-30 раз; при эндолимфатической терапии антикоагулянтами (фраксипарин) и иммунотерапии (тактивин) эффективная суточная доза препаратов снижается в 2 раза; при проведении комплексной эндолимфатической терапии эффективность ее достоверно более высокая, число осложнений и сроки пребывания больных в стационаре меньше (р<0,05), летальность ниже (р<0,05), установленные эффективные дозы препаратов сохраняются, число проводимых манипуляций сокращается.

Таким образом, комплексное лечение пациентов с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом при эндолимфатическом

способе введения препаратов является достоверно более эффективным, позволяет сократить число осложнений, сроки пребывания больных в стационаре и летальность; эффективные дозы препаратов, при этом, ниже, чем при традиционных способах их введения (антибактериальные препараты, тактивин и фраксипарина в 2 раза, анальгина - в 10 раз, морфин - в 20-30 раз) и меньше число проводимых манипуляций, что позволяет получить значительный экономический эффект и сократить нагрузку на средний медицинский персонал.

Осложнения, сроки госпитализации и смертность при проведении комплексной эндолимфатической терапии

В некоторых случаях в период проведения лечения пациентов с посттравматическим эндофтальмитом при сочетанных повреждениях мягких тканей, органов и костей головы и шеи возникали осложнения, которые требовали проведения соответствующих дополнительных мероприятий.

В одном случае у пациента основной группы в послеоперационном периоде при дренировании зоны травмы сформировался полный наружный свищ околоушной железы, исходом было самостоятельное его закрытие.

У одного пациента основной группы развилась флегмона клетчаточных пространств шеи, было произведено вскрытие.

В трех случаях у пациентов основной группы в послеоперационном периоде возникли осложнения - нагноение операционной раны (2 человека) и формирование свища в околоушной области (1 человек).

В двух случаях у пациентов из группы сравнения произошло нагноение ушибленной раны и ран в области установки аппарата АО, произведено его удаление.

У двух человек в основной группе и группе сравнения сформировались абсцессы в клетчаточных пространствах лицевой области, было проведено вскрытие, тампонада и дренирование полости абсцесса.

Летальных исходов по поводу указанных осложнений не было.

Смертность (после 3 суток пребывания после выведения из шока) в группе сравнения составляет 17,8% (5 человек), в основной, несмотря на проведение эндолимфатической лекарственной терапии - 10,7% (3 человека), однако, следует учесть, все умершие были наркоманы. Причиной смерти в группе сравнения явились: сепсис

(3 пациента, 1 из них с панкреонекрозом), пневмония (1 пациент), острый инфаркт миокарда (1 пациент). В основной группе один пациент умер от пневмонии, один - от сепсиса и еще один от тромбоэмболии легочной артерии и ДВС синдрома.

Количество койко-дней, проведенных пациентами основной группы в стационаре достоверно меньше (27,33±1,51), чем пациентами из группы сравнения (31,07±1,42).

Анализ результатов лечения пациентов с посттравматическим и послеоперационным эндофтальмитом АЩосттравматический эндофтальмит

Для проведения анализа результатов лечения пациенты (203 человек) с посттравматическим эндофтальмитом были разделены на две группы, в основную группу вошли пациенты (101 человека), которым производили эндолимфатическое введение тиенама, тактивина, анальгина и фраксипарина, в группу сравнения - пациенты (102 человека), которым препараты вводили традиционным способом. Эндофтальмит у всех пациентов был 2-3 стадии, согласно классификации Южакова A.M. (1984).

Выявлено, что в основной группе пациентов были в 1,47 раза (на 8,2 дней) быстрее купированы острые воспалительные явления (17,3±0,75 суток), чем в группе сравнения (25,5±0,6 суток).

Для проведения динамического анализа остроты зрения пациенты каждой группы были разбиты на подгруппы. Первую подгруппу составили пациенты (количество глаз) с остротой зрения - 0,4 и выше, вторую - 0,1-0,3; третью - 0,01-0,09 и четвертую - ниже 0,01.

В результате проведения лечения в основной группе были получены более высокие функциональные результаты (р <0,05). Число глаз с остротой зрения 0,4 и выше увеличилось в основной группе на 38,1%, в группе сравнения на 11% и составило 79,2% (до лечения 41,1%) и 80% (до лечения 69%), соответственно. Во второй, третьей и четвертой подгруппах уменьшилось на 8,8% и 2%, на 6,6% и 2% и на 100% и 15,2% в основной и группе сравнения, соответственно.

В основной группе пациентов острые воспалительные явления были купированы в 1,8 раза (на 4,9 суток) быстрее (6,1±1,2 суток), чем в группе сравнения (11,0±0,8 суток). Сроки госпитализации пациентов основной и группы сравнения составили 17,5±1,6 суток (меньше на 5 суток) и 22,5±2,4 суток, соответственно. Все различия статистически достоверны, р < 0,05.

В среднем продолжительность проведения лечения пациентов по поводу посттравматического эндофтальмита при применении комплекса препаратов тиенама, тактивина, анальгина и фраксипарина составляла в основной группе - 15,2±0,56 суток, в группе сравнения -19,9±0,93 суток.

Б) Послеоперационный эндофталъмит Отдельно был проведен анализ результатов лечения пациентов с послеоперационным эндофтальмитом (67 человек), которые были разделены на две группы, в основную группу вошли пациенты (33 человека), которым производили эндолимфатическое введение комплекса препаратов: тиенама, тактивина, анальгина и фраксипарина, в группу сравнения - пациенты (34 человека), которым препараты вводили традиционным способом.

Острые воспалительные явления в основной группе пациентов были купированы в течение 5,9±0,18 суток, в группе сравнения за 10,3±0,7 суток (р<0,05) (комбинированное эндолимфатическое лечение у 33 человека).

Общие принципы лечебно-диагностической тактики у пациентов с сочетанной травмой в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом На основании анализа результатов проведения комплексного хирургического лечения и эндолимфатической лекарственной терапии выявлено, что при проведении ранних срочных оперативных вмешательств (исключая неотложные) в течение первых 3 суток после поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в области головы и шеи (71 человек) летальность достоверно более низкая, чем при проведении оперативных вмешательств по тем же показаниям спустя 4-7 суток (69 человек). Так же достоверны различия между указанными группами по частоте развития послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера. Любая хирургическая агрессия в период ослабления эффективности срочных адаптационных механизмов и недостаточного формирования долговременной адаптации сопряжена с резким возрастанием риска послеоперационных осложнений, главным образом инфекционно-воспалительного характера.

Таким образом, проведение оперативных вмешательств у пациентов с сочетанной травмой в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом в сроки более поздние, чем

первые 3 суток после получения травмы являются достоверно менее эффективными

Общие принципы лечебно-диагностической тактики:

- проведение диагностики всех имеющихся повреждении с использованием инструментальных и других дополнительных методов исследования одновременно с выполнением неотложных лечебных мероприятий

- раннее начало проведения (в период шока) комплексных лечебных мероприятий

- проведение неотложных оперативных мероприятий, имеющих целью устранение непосредственной угрозы жизни (остановка кровотечения, устранение асфиксии), в комплексе с противошоковыми мероприятиями,

- раннее выполнение хирургических вмешательств (в первые 3 суток после выведения из шока), направленных на устранение или снижение значимости феномена взаимного отягощения повреждений, когда еще действуют механизмы срочной адаптации, подкрепленные противошоковой терапией.

Таким образом, только раннее специализированное лечение сочетанных травм головы и шеи создает более благоприятные условия для течения репаративных процессов, уменьшает опасность воспалительных осложнений и улучшает исходы лечения, особенно при тяжелых и множественных повреждениях костей лицевого скелета, сочетающиеся с черепно-мозговой травмой, а стабильная фиксация отломков лица является наиболее эффективным методом профилактики и лечения посттравматического эндофтальмита.

ВЫВОДЫ

1. Причинами неэффективности проведения лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом являются скрытостъ повреждений глаз, обусловленная, в основном, глазничными переломами, ранними характерными клиническими симптомами которых являлись периорбитальные гематомы, отеки век, сужения или закрытия глазничной щели, нарушения движения глазного яблока, кровотечение из носа, подкожная эмфизема, диплопия, гипоанестезия в зоне иннервации тройничного нерва, симптом верхней глазничной щели, синдром верхушки глазницы, а также неспособность

антибиотиков накапливаться в лимфатической системе глазного яблока из-за кристаллоидных свойств применяемых препаратов.

2. При эндолимфатическом способе введения тиенама, в отличие от парабульбарного, достигается более высокая его концентрация во влаге передней камеры, которая сохраняется в течение суток.

3. В основной группе пациентов с посттравматическим эндофтальмитом были в 1,47 раза быстрее купированы острые воспалительные явления (17,3±0,75 суток), чем в группе сравнения (25,5±0,6 суток); получены достоверно более высокие функциональные результаты (увеличилось число глаз с остротой зрения 0,4 и выше на 38,1%, в подгруппах с остротой зрения 0,1-0,3, 0,01-0,09, 0,01 и ниже число глаз уменьшилось, соответственно, на 8,8%, 6,6% и 100%).

В основной группе пациентов с послеоперационным эндофтальмитом острые воспалительные явления были купированы в 1,8 раза быстрее (6,1±1,2 суток), чем в группе сравнения (11,0±0,8 суток) и сроки госпитализации сократились на 5 суток.

4. На основании комплексного изучения посттравматического периода у пациентов с сочетанной травмой в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом разработаны общие принципы лечебно-диагностической тактики, при соблюдении которых значительно выше эффективность проведения комплексных лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение хирургических мероприятий при сочетанных повреждениях в области головы и шеи должно проводиться сразу после устранения явлений травматического шока и предшествовать проведению травматологических вмешательств (при возможности их можно производить одновременно).

2. Эндолимфатическая лекарственная терапия при сочетанных травмах в области головы и шеи и посттравматическом эндофтальмите и эндофтальмите послеоперационном может проводиться до-, во время, или сразу после хирургического лечения.

3. При сочетанных травмах в области головы и шеи и посттравматическом эндофтальмите и эндофтальмите послеоперационном для эндолимфатической комплексной терапии рекомендованы препараты - тиенам 0,5 г и

метронидазол 15 мг один раз в сутки в течение 7-10 дней, тактивин 100 мкг один в сутки в 1,2 и 5 дни лечения, фраксипарин 1,43 тыс. МЕ 0,3 мл один раз в сутки в течение 3-5 дней, анальгин 5% 10,0, при необходимости иногда дроперидол 5-10 мг (или морфин 0,1-0,2 мл 1%) в течение 510 дней после операции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Магомедов М.М., Аскерханов Г.Р., Махатилов Г.М., Каспаров А.Э., Алкадарский A.C., Османова А.Н. Состояние регионарного лимфооттока после хирургической коррекции венозной гемодинамики у больных с первичной хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Научно-практический журнал «Хирург». - 2009, № 10. - С. 39-51.

2. Савина Е.К., Левин Д.В., Саранцев А.Н., Ярема Р.И., Зыков А.Е., Османова А.Н., Чеканов В.Н. Лимфотропная антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия при оказании стоматологической медицинской помощи больным с одонтогенными воспалительными заболеваниями. Материалы IV юбилейной научно-практической конференции городской клинической больницы № 54 ДЗМ. - М., 2010.-С. 20-23.

3. Османова А.Н. Эндолимфатическая лекарственная терапия посттравматического эндофтальмита // Научно-практический журнал «Хирург». - 2010, №11. -С. 39-51.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 938. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Османова, Айнар Назимовна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ЭНДОФТАЛЬМИТОВ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Глава II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования, используемые в работе.

2.2.1. Методы офтальмологического обследования.

2.2.2 Критерии оценки купирования острых воспалительных явлений.

2.2.3. Методика забора влаги передней камеры глаза для исследования концентрации тиенама у хирургических больных для определения концентрации антибиотиков.

2.2.4. Методика определения концентрации тиенама влаги передней камеры глаза.

2.3. Метод эндолимфатического введения лекарственных веществ.

2.4. Методика эндолимфатических инфузий в периферические коллекторные лимфатические сосуды на руке.

2.5. Методы статистической'обработки материала.

Глава III

ОБОСНОВАНИЕ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ

ТЕРАПИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ЭНДОФТАЛЬМИТА.

Глава IV

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ ЭНДОФТАЛЬМИТОМ РАЗВИВШИМСЯ НА ФОНЕ КРАНИОФАЦИАЛЬНОЙ ТРАВМЫ ИЛИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГЛАЗАХ.

Глава V

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО

ЭНДОФТАЛЬМИТА.

5.1. Сроки купирования посттравматического эндофтальмита.

5.2. Результаты анализа сроков купирования острых явлений воспаления у оперированных больных в послеоперационном периоде.

5.3. Результаты анализа сроков госпитализации у хирургических больных.

5.4. Клинический пример 1.

5.5. Клинический пример 2.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Османова, Айнар Назимовна, автореферат

Посттравматические эндофтальмиты по частоте занимают второе место после постоперационных. Эндофтальмит развивается после проникающих ранений глаза в 2-17% (Brinton G.S., Topping Т.М., Hyndiuk R.A., et al., 1984). При наличии внутриглазного инородного тела риск развития инфекции существенно возрастает (Thompson W. S., Rubsamen P.E., Flynn H.W. Jr., et al., 1995; Virgil A.D., Roth D., Ligget P.E., 1994). Динамика развития симптомов заболевания зависит от типа возбудителя. Как и при послеоперационном эндофтальмите две трети возбудителей посттравматических эндофтальмитов являются грамм положительными, а 10-15% — грамотрицательными. В отличие от послеоперационной инфекции, наиболее часто возбудителями посттравматических эндофтальмитов являются вирулентные виды бактерий, а не условно-патогенная флора. Они выделяются в 20% из всех случаев посттравматических эндофтальмитов и в 42% при эндофтальмитах, развившихся после травмы, полученной в сельских условиях, и чаще всего связаны с внутриглазными инородными телами (Brinton G.S., Topping T.M., Hyndiuk R.A., et al., 1984). Грибки вызывают 1015% посттравматических эндофтальмитов, в то время как при послеоперационных эндофтальмитах смешанная инфекция развивается относительно редко. В 42% случаев посттравматических эндофтальмитов выделяются одновременно несколько возбудителей (Brinton G.S., Topping T.M., Hyndiuk R.A., et al., 1984).

Проблема лечения повреждений головы и шеи является междисциплинарной и находится в компетенции врачей смежных специальностей (травматологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, отиатров; офтальмологов и других специалистов). Так как тяжесть состояния прежде всего бывает обусловлена сотрясением головного мозга, внутричерепными кровоизлияниями, переломами лицевого скелета, то травма глаза выходит на второй план, поэтому посттравматические эндофтальмиты не всегда своевременно диагностируются, особенно у тяжело пострадавших с наличием явно выраженных повреждений других локализаций (Маслов И.К., 2006; Медведев Ю.А., 2007; Данилевич М.О., 2008; Соколов В.А., 2009)

Гнойно-воспалительные осложнения у больных с сочетанными травмами органов, мягких тканей и костного скелета головы и шеи характеризуются 5 затяжным рецидивирующим течением и являются причиной длительной утраты трудоспособности (Фаязов P.P., Тимербулатов М.В., Уразбахтин И.М., 2004; Шаповал А.И., 2005).

Все это указывает на то, что проблема лечения; травматических эндофтальмитов еще далека от своего завершения. В связи с этим все новые исследования в данном направлении являются актуальными1 и имеют большую практическую значимость.

Цель исследования - повысить эффективность лечения, пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом, а также больных с эндофтальмитом послеоперационным путем проведения в комплексе лечебных мероприятий эндолимфатической лекарственной терапии.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

2. Определить концентрацию тиенама во влаге передней камеры при различных способах его введения

3. Определить эффективность проведения эндолимфатической анальгезии (анальгин), антибактериальной (тиенам), антикоагулянтной (фраксипарин) и иммунной (тактивин) лекарственной терапии у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом, оценить эффективность комплексной эндолимфатической терапии у этой группа пациентов. 4. Разработать общие принципы диагностики и лечения пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом и оценить эффективность их использовании при проведении комплексных мероприятий.

Научная новизна Дано анатомо-топографическое обоснование методам эндолимфатической лекарственной терапии посттравматического эндофтальмита, развившегося на фоне сочетанных повреждений мягких тканей, органов и костей- при краниофациальных травмах и в результате хирургических вмешательств на глазах.

По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения эндолимфатической" лекарственной терапии у больных посттравматическим эндофтальмитом с сочетанными повреждениями-мягких тканей, органов и костей" головы и шеи, а также в результате хирургических вмешательств на глазном яблоке:

Доказано влияние комплексной эндолимфатической лекарственной терапии на динамику различных показателей у данной категории^ больных.

Выявлены преимущества эндолимфатического введения анальгетиков, антибиотиков, иммуностимуляторов- и антикоагулянтов, позволяющие уменьшить дозу и снизить частоту введения препаратов.

Практическая значимость 1. Разработана методика комплексного лечения больных посттравматическим эндофтальмитом, развившемся на фоне сочетанных травматических повреждений мягких тканей, органов1 и костей головы и шеи или в результате проведенных хирургических вмешательств на глазах с использованием эндолимфатической лекарственной терапии. 7

5. Разработанные в диссертации программы-алгоритмы действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с данной патологией. Правильный выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность, значительно улучшить результаты лечения больных посттравматическим эндофтальмитом: сохранить зрение, опорно-мышечный аппарат глаза, анатомию черепно-челюстно-лицевого скелета, архитектонику лица.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Применение комплексной эндолимфатической лекарственной терапии в лечении больных посттравматическим эндофтальмитом развившихся в результате краниофациальных травм или оперативных вмешательств на глазном яблоке способствует достижению стойкого клинико-лабораторного эффекта, сокращает количество осложнений и сроки стационарного лечения.

3. Метод эндолимфатической лекарственной терапии имеет достоверные преимущества перед- традиционными методами в достижении общего клинического эффекта, и более качественных отдаленных результатов 8 лечения посттравматических эндофтальмитов.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

Степень личного участия в работе

Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении хирургических вмешательств на глазах, катетеризации периферических лимфатических сосудов с целью эндолимфатической терапии; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

Публикации по материалам диссертации

Опубликовано 3 научных работы по материалам, представляемой к защите диссертации; из них 2 научные публикации - в изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 отечественных и 134 иностранных источников. Текст диссертации изложен на 143 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 13 таблицами, 4 диаграммами и 14 рисунками и один график.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндолимфатическая лекарственная терапия посттравматического и послеоперационного эндофтальмитов"

выводы

1 .Причинами неэффективности проведения лечебно - диагностических мероприятий у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом являются скрытость повреждений глаз, обусловленная; в основном, глазничными переломами, ранними характерными клиническими симптомами которых являлись периорбитальные гематомы, отеки век, сужения или закрытия глазничной щели, нарушения движения глазного яблока, кровотечение из носа, подкожная эмфизема, диплопия, гипоанестезия в. зоне иннервации тройничного нерва, симптом, верхней глазничной щели, синдром верхушки глазницы, а также неспособность антибиотиков накапливаться в- лимфатической системе глазного яблока из-за кристаллоидных свойств применяемых препаратов.

2. При эндолимфатическом способе введения- тиенама, в отличие от парабульбарного, достигается более высокая его концентрация во влаге передней камеры, которая сохраняется в течение суток.

3. В основной группе пациентов с посттравматическим эндофтальмитом были в 1,47 раза быстрее купированы острые воспалительные явления (17,3 ± 0,75 суток); чем в группе сравнения (25,5 ± 0,6 суток); получены достоверно более высокие функциональные результаты (увеличилось число глаз с остротой зрения 0,4 и выше на 38,1%, в.подгруппах с остротой зрения 0,1 -0,3, 0,01 - 0,09, 0,01' и* ниже число глаз уменьшилось, соответственно, на. 8,8%, 6,6% и 100%).

В основной группе пациентов с послеоперационным эндофтальмитом острые воспалительные явления были купированы в 1,8 раза быстрее (6,1 ± 1,2 суток), чем в группе сравнения (11,0 ± 0,8 суток) и сроки госпитализации сократились на 5 суток.

4. На основании комплексного изучения посттравматического периода-у пациентов. с сочетанной травмой в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом разработаны общие принципы ни лечебно-диагностической тактики, при соблюдении которых значительно выше эффективность проведения комплексных лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Проведение хирургических мероприятий при сочетанных повреждениях в области головы и шеи должно проводиться сразу после устранения явлений травматического шока и предшествовать проведению травматологических вмешательств (при возможности их можно производить одновременно).

Эндолимфатическая лекарственная терапия при сочетанных травмах в области головы и шеи и посттравматическом эндофтальмите и эндофтальмите послеоперационном может проводиться до-, во время, или сразу после хирургического лечения.

При сочетанных травмах в области головы и шеи и посттравматическом эндофтальмите и эндофтальмите послеоперационном для эндолимфатической комплексной терапии рекомендованы препараты -тиенам 0,5 г и метронидазол 15 мг один раз в сутки в течение 7-10 дней, тактивин 100 мкг один в сутки в 1,2 и 5 дни лечения , фраксипарин 1,43 тыс. МЕ 0,3 мл один раз в сутки в течение 3-5 дней , анальгин 5% 10,0, при необходимости иногда дроперидол 5-10 мг (или морфин 0,1-0,2 мл 1%) в течение 5-10 дней после операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Османова, Айнар Назимовна

1. Отечественная литература

2. Авроров В.Н.//Состояние гематоофтальмического барьера в норме и при патологии глаза и этиопатогенетичекая терапия риккетсиозного кератоконъюнктивита у крупного рогатого скота// Дисс. Докт. Вет. Наук.-Воронеж.-1973.

3. Алексеев АЛ., Буянов В.М., Радзиковский А.П. Лимфогенная детоксикация. — Киев, 1988.-С.226

4. Алексеев Б.Н., Шмыпаев В.Ф., Полуторнов А.Л. Клинисеский способ оценки послеоперационного рубцевания и превентивная терапия цитостатиками после антиглаукоматозных операций // Вестник офтальмологии -1989. №6 - С. 15-19.

5. Алексеева A.M., Ефремов О.М., Панина Л.Н., Сорокин A.B.//Регуляция иммунного гомеостаза.-Л., 1980.-С.121-122.

6. Алиева З.А., Нестеров А.П., Скрипниченко З.М. профессиональная патология органа зрения . М. Медицина, 1988. — С 287.

7. Андреевская' М:В. Насосная функция лимфангиона под влиянием антибиотиков, их растворителей и лимфостимулирующих веществ : автореф. дис. к.м.н.-Санкт-Петергург, 1995.-С. 16

8. Архипова Л.Т. Значение иммунологических исследований в обосновании методов лечения при посттравматических увеитах.

9. Межобластная конференция, посвященная 60-летию проф. В.В.Волкова: Тез. докл. Л., 1981.-Т.1.-С.43-45.

10. Ахудов И.Т., Гусейнов Ш.Г., Алиев М.Ф. и др. Лимфатические методы интенсивной терапии и детоксикации организма при хирургическом эндотоксикозе -М.: ЦИУВ, 1993.-С. 128-129.

11. Бадмаева В.В., Морозов А.П. Морфологические изменения в лимфатических узлах после эндолимфатического введения. // Медицинская радиология — 1969. — №8. С. 24^-29.

12. Бакурская В.Н.//Иммунологические и морфологические исследования при прободных ранениях глаз//морфологические основы клинической и экспериментальной офтальмологии. М.-1978.-С.85-86.

13. Баринов В.И., Кроль Д.С. Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия в комплексном лечении эндогенных увеитов. // офтальмологический журнал. 1995.—№1. - С. 12 - 14.

14. Баранов В.И., Меринов В.М| Березняков А.И. Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия в комплексном лечении некоторых заболеваний органа зрения. // Актуальные вопросы медицинской науки —1997. — С.258-260.

15. Борисов A.B. Структурные основы моторной функции лимфангиона: тез. докл. Всесоюзной конференции.' Новосибирск, 1982. -С 24-26.

16. Бородин Ю.И:, Санин М.Р. Общая анатомия лимфатической системы. 1990. С.245.

17. Бочаров В1Е., Макаров И.А., Мельникова М.В. Лимфотерапия в раннем послеоперационном периоде при-интраокулярной коррекции катаракты. // Вестник офтальмологии. -1999. №1. - С. 22 - 24.

18. Буянов В.М., Алексеев A.A. Лимфология эндотоксикоза. М.: Медицина, 1990: - С. 272.

19. Буянов В.М., Данилов К.Ю., Радзиковский А.П. Лекарственное насыщение лимфатической системы. Киев: наукова думка, 1991. С. 27 — 31.

20. Ваничкин A.A. значение иммунологических и иммуногенетических факторов в развитии эндогенных увеитов: Автореф.дис.к.м.н. Одесса, 1983. - С.24.

21. Веронский Г.И., Григорьев В.Н., Мартынов Ю.А. идр. Изменения в лимфоузлах при остром экспериментальном панкреатите. // Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии. Новосибирск: РИПЭЛ, 1992. - С. 36 - 37.

22. Водовозов A.M. Исследование глазного дна в трансформированном свете // М: Медицина., 1996. С.256.

23. Волков В.В., Даниличев В.Ф., Неверова Л.Г. Проникновение протеолитичеекого фермента в структуры глаза в зависимости от способа инъекции. // Вестник офтальмологии. 1979. - № 5. - С.34-38.

24. Волков В.В., Трояновский Р.Л. Новые аспекты патогенеза, лечения и профилактики отслойки сетчатки. // Актуальные проблемы офтальмологии. М., 1981. - С. 140-171.

25. Воронцова Т.Н. Содержание антибактериальных препаратов в слезе и жидких средах глаза детей при различных способах их введения: Автореф. дис. канд. мед. наук. Санкт- Петербург, 1994. - 15 с.

26. Выренков Ю.Е. // Актуальные вопросы лимфологии и ангиологии. М., 1981.-С.5-14.

27. Выренков Ю.Е. //Арх. анат. 1989 - № 6. - С. 14-20.

28. Выренков Ю.Е., Панченков Р.Т., Щербакова Э.Г. и др. // Актуальные вопросы лимфологии и ангиологии. М., 1981. - С.27-31.

29. Гашев A.A. Механизм формирования обратного заброса жидкости в лимфангионе. //Физиологический журнал им. Сеченова. 1991. -Т. 47.- № 7.- С. 63-69.

30. Гашев A.A. Механические стимулы возникновения сокращений лимфангионов. // Иммуногенез и лимфоток (структурно функциональные основы, выпуск 1) под ред. Петренко В.М. СПб, 1999. - С. 55- 63.

31. Гейтман И.Я., Кивман Г.Я. Проникновение антибиотиков в экспериментальные очаги воспаления под влиянием протеолитических ферментов. // Антибиотики. М: Медицина, 1976. - № 10. С 927-932.

32. Гольбрайх В.А. Эндолимфатическая терапия в лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости: автореф. д.м.н. М., 1998. -34 с.

33. Горбань А.И., Джапиашвили O.A. Микрохирургия глаза, ошибки и осложнения. Санкт- Петербург: Издательство "Гиппократ", 1993.- 272 с. 36.

34. Грачева C.B. Лимфатическая терапия в комплексном лечении гнойно- воспалительных заболеваний новорожденных, тез. докл. 2-ой Российской конференции с междунар. участием. / Клиническая лимфология и эндоэкология. Москва-Анапа, 1999.- С. 141.

35. Гречаный М.П. Дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия тяжелых рецидивирующих увеитов: автореф. дис. канд. мед. наук. -НИИ Гельмгольца. М, 1992. 23 с.

36. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания35. патологических процессов.-Ленинград, 1978.

37. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии.-Ленинград, 1990.

38. Гундорова Р. А., Малаев А. А., Южаков А. М. Травмы глаза. — М.: Медицина. — 1986. — С. 178-181.

39. Гусев A.M. Лимфатическая система конъюнктивального мешка и век человека: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ленинград, 1966. - 16 с.

40. Гусев A.M. Взаимоотношение лимфатической и кровеносной систем конъюнктивы. // Владивостокский мед. ин-т. / 10-я научная конференция: тез. докл., Владивосток. 1972. - С. 29-30.

41. Гусев A.M. Лимфатические капилляры и сосуды конъюнктивы глазного яблока человека. // сборник науч. Трудо Владивостокского мед. инта Владивосток. -1968. - Т. 4. - С. 12 -13.

42. Гусеев A.M. Внеорганные отводящие лимфатические сосуды конъюнктивального мешка и век человека. // сборник науч. трудов Владивостокского мед. ин-та Т. 3 - Владивосток - 1965.- С. 83-86. 44.

43. Гусев A.M. К внутриорганной лимфатической системе конъюнктивы глазного яблока человека. // Владивостокский мед. ин-т: тез. докл. 5 науч. конференции. Владивосток. 1 1965.- С. 7-8. 45 Гусев A.M. Внутриорганная лимфатическая система склеры человека. II

44. Владивостокский мед. ин-т: материалы VI науч. конф. Владивосток. - 1966-С.55.

45. Гусев A.M. Внутриорганное лимфатическое русло век человека. / Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1967. - Т. 53. - № 9 - С.93-95.

46. Гусев A.M. Лимфатические капилляры и сосуды фиброзной оболочки глазного яблока человека. / Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1967. - Т. 52. - № 6.- С.65-67.

47. Гусева М.Р. Диагностика и патогенетическая терапия увеитов у детей: Автореферат дисс. доктора мед. наук. М., 1996. - С. 29.

48. Даниличев В.Ф. Патология глаз. Ферменты и ингибиторы. СПб Стройлеспечать, 1996. - 235 с.

49. Данилшев В.Ф. Современная офтальмология.- СПб: издательство Питер, 2000. 672.

50. Демин A.B. Анатомия и топография лимфатических путей оттока ликвора их межоболочечных пространств головного мозга // Вопросы микрохирургии нервной системы, раздел Ш 1997- С 75 - 76.

51. Джугостран В . Я., Злепка В.Д., Антипа В.А.,и соавт. Клиническая лимфология и фтизиатрия. // 1-ый Российский конгресс по патофизиологии: тез. докл. М, 1996. - С 288.

52. Джумабаев С. У. Лимфатическая терапия в хирургии Ташкент. Издательство имени ИБН Сины. 1991. - С.237.

53. Джумабаев С. У. Лимфатическая терапия в хирургии желудка. Ташкен т: изд-во им. Ибн Сины, 1992 208с.

54. Евдокимов Ю.А., Куклин О. И. Состояние лимфатических сосудов конъюнктивы в норме и при действии^ультрафиолетовой радиации // Лимфатические сосуды (анатомия, физиология, гшошжия,клиника)—Ленинград: ЛСГМИ, 1984. С. 53-59.

55. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И, и соавт. Экстракция катаракты и интраокулярная коррекция афакии у больных, хроническим увеитом: // Офтальмохирургия. .-1993; №1.-С. 15-19.

56. Жалолитдинов С.Ж. Регионарная« лимфатическая? терапия: при глазной патологии. Научно-практический журнал «Лимфология». Журнал имени С.У Джумабаева:2009^-№' 1-2; с: 118-119:

57. Жданов; F.F., Горемыкин И.В., Савинов Т.Х. Интенсивная эндолимфатическая и лимфотропная; терапия у детей. // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 3. - С. 50-54;

58. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы.-Л.::Мёдгиз,.1952- 336 е./

59. Жданов Д.А. Функциональная анатомия лимфатической системы. Горький. - 1940;- 398 с.

60. Заборов A.M., Лысов А.Г., Мирошниченко А.Г., и соавт. Возможности и перспективы методов клинической лимфологии в педиатрии. // Terra medica. -1997. №2.- С. 13-17.

61. Зайцева Н.С. Этиологическая и дифференциальная иммунодиагоностика и лечение увеитов при токсоплазмозе. Метод. Реком. / М-во Здравоохранения РСФСР. 1980.130 е.

62. Зайцева Н.С. и др. Клиника, иммунодиагностика и лечение увеитов при; системных и синдромных заболеваниях: метод, реком. М-во Здравоохранения РСФСР. М, 1984 - 32 с.

63. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. Увеиты. — М.: Медицина, 1984.-319 с. ' :

64. Зайцева Н.С., Слепова О.С., Островский М-А. и, др. Иммунодиагностика и прогноз поражения; сетчатки при увеитах //Актуальные вопросы: патологии заднего отдела глаза — Одесса, 19891 — С. 167. ■ -7 V-, ■ .: . '

65. Захаров В.Дi, Глинчук Я.И. Лазарснко Л.Ф. и соавт. Результаты хирургического лечения больных с хроническими/ увеитами. // Офтальмохирургия. 1990. - №4. - С.52 - 58.

66. Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф. Клиническая лимфография. Москва: Медицина.- 1977.-С.288.

67. Золотарева Н.С. Избранные разделы клинической офтальмологии.-Минск: Беларусь, 1973;

68. Зубарев С.ф. Проницаемость гематоофтальмическлго барьера при увеитах. //Вестник офтальмологии. —1990. — №2 С. 53 - 54.

69. Ильясова Н.Ю., Устинов A.B., Куприянов A.B., Ананьин М.А., Гаврилова H1Á. Измерение биомеханических характеристик сосудов для ран!1ей диагностики сосудистой патологии глазного дна. Компьютерная оптика. 2005. №27. С. 165-169.

70. Иосифов Г.М. Лимфатическая система человека с описанием аденойдов и органов движения лимфы. // Известия Томского университета. — Томск, 1914 т. 59.-С.89.

71. Казаченко Г.М., Артеменко Н.И., Белоусов Е.И. и др. Аутолимфосорбция операция выбора у больных с различной патологией глаз. // Вопросы офтальмологии: материалы науч.-практ. Конференции. Омск. - 1994. - С.222-224.

72. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение) -М.: 4 ый филиал Воениздата. - 1998. - .С. 203.

73. Кацнельсон Л.А. Клиника, иммунодиагностика, лечение и профилактика рецедивов периферического увеита: методические рекомендации Министерства здравоохранения РСФСР. М, 1991.-23 с.

74. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И. Бунин АЛ Сосудистые заболевания глаза. М.: Медицина. - 1990. - 270 с.

75. Козинер В.Б., Федоров НА Механизм действия полиглюкина. М., 1974.-С. 190.

76. Коновалова И.А. Лимфатическая терапия как дополнение в лечении различных заболеваний у детей. // Клиническая лимфология и эндоэкология: тез. докл. 2-ой Российской конференции с меддунар. Участием. Москва - Анапа. - 1999. - С. 157.119

77. Косых Н'.В. Пути оттока внутриглазной жидкости в онтогенезе человека. // Вопросы офтальмологии: материалы научно-практической конференции. Омск. - 1994. - С.64-66.

78. Косых Н.В. Радиоизотопное исследование оттока внутриглазной жидкости в эксперименте. // Вопросы офтальмологии: материалы научно-практической конференции. — Омск. — 1994. — С.62-63.

79. Кот O.A. Роль ингибиторов ферментов протеолиза в патогенезе и лечении факогенных увеитов (Экпериментально клиническое исследование): автореф.дис. к.м.н. - ВНИИ глазных болезней. М, 1990 -С.19.

80. Куприянов В.В. Спорные вопросы современной лимфологии. // Актуальные проблемы лимфологии и ангиологии. М., 1981. - G.5 - 14.

81. Куприянов В.В., Бородин Ю.И., Караганов JLJIî, Выренков Ю.Е. Микролимфология. М.: Медицина, 1983. - С285.

82. Лантух В.В., Евсеев СВ. Лимфоциркуляция конъюнктивы лимба в норме и патологии. // Проблемы, лимфологии: сборник науч; трудов под ред. Григорьева В.Н. Новосибирск, 1987. - С.38.

83. Левин В.М. Основы лечебной лимфологии. М.; Медицина, 1986. - С.240:

84. Левин Ю.М., Буянов В.М , Данилов К.Ю. и др. Лимфотропная антибиотикотерапия. // Хирургия. 1987. - № 1. - С. 72-75.

85. Левин Ю.М.5 Панков» О.П., Рапис Е.Г. Принципы и методы клинической офтальмолимфологии. // VI съезд офтальмологов России: тез. докл. М., 1994. - С.373.

86. Логай И.М., Павлович Р.Н. Возможные осложнения при парабульбарных инъекциях. // Офтальмологический журнал. 1992.- №4. - С. 252-253.

87. Лохвицкий C.B. Лимфатический транспорт антибиотиков. // Всесоюзная конференция. / Актуальные проблемы клинической»лимфологии:тез. докладов. Андижан. - 1991. - С. 57.120

88. Лохвицкий C.B., Марденов А.Б., Гисмальдин Х.Б. и др. Новые возможности эндолимфатической терапии в хирургической инфекции: тез. докладов XXXI всесоюзного съезда хирургов. Ташкент. - 1986. - С. 183-184.

89. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. М.: Медицина, 1988; -288с. . ;

90. Макаров П.В. Аутолимфокинетерапия при проникающих травмах органа зрения. Дис. канд. мед. наук. М., 1995, 125с

91. Малек П. Вопросы патофизиологии лимфатической системы. — Прага. Foc. изд. медицинской литературы, 1962. 174 с.

92. Мороз А.Ф., Радкевич С.А., Глинчук Я.И. Лечение эндофтальмитов однократным и травитреальным введением цефатоксима и гентамицина в эксперименте. // Антибиотики и химиотерапия. 1991, Т.36, №9 - С. 25- 27.

93. Мусаев П.И. Полупроницаемые барьеры глаза. Баку -1986 — С 1468.

94. Нарицнна Н.И. Клиника, диагностика и лечение увеитов нейссерийной этиологии: автореф дис. канд. мед наук Одесса. НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. Филатова, 1989. - 16 с.

95. Нестеров А.П., Басинский С.Н. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел субтенонова пространства. // Вестник офтальмологии. 1979, №4 - С49-51.

96. Огнев Б.В // Хирургия. 1971. - № 2. - С.5-9.

97. Огнев Б.В. // Лимфатически система в эксперименте и клинике. М., 1971.-C.il.

98. Огнев Б.В. Лимфатическая система в норме и патологии./ Актовая речь. М.: ЦИУВ,.1966.

99. Орлов P.C., Борисов А В., Борисова Р.П. Лимфатические сосуды, структура и механизмы сократительной активности. Л.: Наука, 1983. - 254 с.

100. Панков О.П. // Актуальные проблемы клинической лимфологии. -Андижан, 1991.-С.198.

101. Панков О.П. Введение в практическую офтальмологию. // Краткий очерк. М., 1994. - 16 с.

102. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В. и соавт. Эндолимфатическая антибиотикотерапня. М.: Медицина, 1984. 240 с.

103. Панченков Р.Т., Ярема И В , Сильманович H.H. Лифостимуляция. -М.: Медицина, 1986. 239 с.

104. Пеньков М.А., Шпак Н И., Аврушенко Н.М. Эндогенные увеиты -Киев: Здоров'я, 1979. 1 12 с.

105. Пеньков М.А., Аврущенко Н.М, Соломатин И.И. Диагностика передних увеитов. Офтальмологический журнал. 1989 - № 2. - С. 125 - 127.

106. Пеньков М.А., Аврущенко Н.М., Соломатин И.И. Осложнения периферических увеитов. // Офтальмологический журнал. 1987. - № 3. — С.156- 157.

107. Пеньков М.А., Зубарев С.Ф., Аврущенко Н.М. // Вестник офтальмологии. 1990. - № 3. - С. 50-52.

108. Петров С.В. Эндолимфатическая терапия с коррекцией лимфооттока в лечении различных хирургических заболеваний: автореф. дис. д. мед наук. -СПб, 1995.-34с.

109. Плетнева Н. Питание и лимфообращение глаза. // Сборник по глазным болезням под ред. М.И. Авербаха, В.П. Одинцова. М., 1922. - С. 6978.

110. Поляк М.С. Клиническая значимость и методология определения антибиотиков в биосубстратах: лекции по фармакотерапии НИЦ фармакотерапии.- Санкт-Петербург, 1998. 21с.

111. Поляков В.Е. Лимфатическая система у детей. М: Знание. -1985. 96с.

112. Попов В.А. Лимфодренажные пути в глазнице. // Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии: материалы, международной конференции. Новосибирск, 1996. - С. 211-214.

113. Попов В.А. Пути лимфатического дренажа глазницы в норме, при флебо и лимфостазе. // Венозное кровообращение и лимфообращение: тез. докл. Алма-Ата, 1989.- Часть 2. - С.68.

114. Практическая лимфология / Под ред. Ю.М. Левина. Баку: Маарыф, 1982. - 302 с.

115. Рапис Е.Г., Хаккиев Р.Х., левин Ю.М. Лимфодренажные пути глаза и рольдаларгина в их функции. // Проблемы лимфологии: сборник научных трудов под ред. В.Н. Григорьева Новосибирск, 1987. - С.57

116. Рапис Е. Управление гуморальным транспортом в тканях глазного яблока. // 1-ый Российский конгресс по патофизиологии: тез. докладов. М., 1996.-С.186.

117. Рапис Е. Управление дренажными системами глаза: тез. докладов. 2-ой Российской конференции с междунар. участием. // Клиническая лимфология и эндоэкология. Москва-Анапа, 1999. - С. 67.

118. Рапис Е.Г., левин Ю.М., Курбанов Н.Х. Лимфатическая и дренажная система глаза. Ашхабат, 1990. / Обзор литературы. Туркменский НИИ глазных болезней.

119. Рапис Е.Г., Туменов В.П., Левин Ю.М. и др. Управление лимфодренажными путями глаза с помощью даларгина. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — М., 1990 №10. — С. 436-438.

120. Рева Г.В. Пути церкуляции церебро спинальной жидкости в глазу человека. // Книга «Микроциркуляция»: тез.докл.междунар.конфкренции. ЯЯрославль. - 1997. - С.39-40.

121. Рева Г.В. Трофическое обеспечение сетчатки глаза. // Морфология. -1998.-С.99.

122. Ревазов B.C., Бочаров В.Я., Никитюк Д.Б., и др. Морфологические основы лимфотропной терапии. 1-ый Российский конгресс по патофизиологии: тез.докл. М., 1996. - С.288.

123. Риис Р.К. Офтальмология мелких домашних животных. М.: «Аквариум-Принт», 2006. - 280 с.

124. Савельев B.C., Буянов В.М., огнев Ю.В. Острый панкреатит. -Москва: Медицинаю 1983. - С.240.

125. Савко ВВ. Особенности клиники увеитов и склеритов стрептококковой этиологии и эффективность специфической гипосенсибилизации в комплексном лечении: автореф. дис. к.м.н. Одесса, 1978- 19с.

126. Сайтов М.А. Возможность лечения тяжелых форм увеитов введением лекарственных веществ в вортикозную вену глаза. Автореф. дис.канд. мед. наук. Одесса, 1989 - 23 с.

127. Сапин М.Р., Борзяк Э.И. Внеоргаиные пути транспорта лимфы; -М : Медицина, 1982. -352 с.

128. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях. Пер. с болг. - Москва., 1968.

129. Сергиенко Н.М. К технике ретробульбарной инъекции. // Офтальмологический журнал. 1984. - № 8 . - С 501-502.

130. Синеченко Г.И. Эндолимфатическая антеградная инфузия лекарственных препаратов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний и инфильтратов. // Вестник хирургии. 1988 -Т. 141 - №10. - С. 143-145

131. Смирнов В.В., Василевская И.А, Резник С Р. Антибиотики Киев, 1985.- С. 96-114.

132. Соловьев В.Н., Фирсов A.A., Филов В.А. Фармакокинетика. М., 1980-С. 6-68.

133. Соломатин И.И. Изменения периферии глазного дна при воспалительных заболеваниях сосудистого тракта глаза: автореф. дис. канд. мед. наук. Одесса, 1997. - 17 с.

134. Стебаева Л.Ф. Возрастные особенности структурной организации сосудистой оболочки глаза в норме и при воспалении: Автореф. дис. канд. мед. наук. М, 1974. - 17 с.

135. Стручков В.И., Гостищев В.К. Руководство по гнойной хирургии. -Москва: медицина. 1983. - С. 512.

136. Субботина И.Н. Лимфологические методы лечения в офтальмологии. Вестник офтальмологии. 1999. - № 1. - С. 36 - 37.

137. Тарасова Л.Н., Дворяшин С.Н. Эндолимфатическая антибиотикотерапия как метод лечения внутриглазной гнойной инфекции //

138. Офгальмохирургия. 1995. - № 4. - С. 42-46.126

139. Тарасова Л.Н, Дворяшин С.Н., Дворяшина В.В. // Симпозиум «Офтальмотравматология катастроф»: Материалы. М., 1991. - С.95-96.

140. Тарасова JI.H., Дворяшин С.Н., Орлова Н.С. , Лавелин В.П. // Офтальмохирургия 1993.- №1. - С. 70-75.

141. Татаев АА Отводящие лимфатические сосуды мышц глазного яблока. Сборник научных трудов Дагестанского мед. ин-та посвященный 60-летию со дня рождения з. д. н. ДАССР проф. С.У. Ризваша. Махачкала. -1956.-С. 389-391.

142. Теплинская Л.Е. Нарушение иммунитета, иммунодиагностика. Иммунологические основы терапии эндогенных увеитов. Автореф. дис. . канд. мед, наук. М, 1992. - 21 с.

143. Томчик Г.В., Щурина AJVL К вопросу о транспортной функции лимфатических узлов в условиях асептического воспаления в области его лимфосбора. //Лимфатические узлы. Под ред. Ю.И. Бородина//. -Новосибирск, 1978. - т.97.- С.47-49.

144. Улащик B.C. Физико-фармакологические методы лечения и профилактики. Минск: "Беларусь", 1979. - 223 с.

145. Устинова Е.И., Хилько О.Н. О результатах интраокулярного применения гентамицина при гнойных эндофтальмитах. Офтальмологический журнал.-1983.-№2.-С. 107-110.

146. Ууситало Р. Применение левофлоксацина для профилактики эндофтальмитов при хирургическом лечении катаракты. // Рецепт. VII Съезд офтальмологов Республики Беларусь. — Минск; 23-24 ноября 2007. — С. 15.

147. Хакимов В.А., Саидходжаева Д.Г., Тешабаев Г.М., Хакимова З.К. Республиканский научный центр клинической лимфологии. Итоги и перспективы деятельности. Научно-практический журнал «Лимфология». Журнал имени С.У Джумабаева.2009, -№ 1-2, с. 18-19.

148. Харкевич Д.А. Фармакология. М., 1981. - С. 387.

149. Холодов Л.Е., Яковлев В.П. Клиническая фармакология. М.: Медицина, 1985.-С.464.

150. Худайбердиев A.A. Регионарная лимфостимуляция при глаукоме.// Проблемы клинической лифологии: тез. докладов 2-ой регионарной научно — практической концеренции посвященной 60 летаю профессора Джумабаева С.У. Ташкент, 1990. - С. 131.

151. Царев Н.И Лимфатические пути конъюнктивы век: Автореферат дисс.к.м.н. Оренбург, 1954. -С. 27.

152. Царев Н.И Навравление тока лимфы век человека: тез. докл. П Украинской конференции морфологов. Харьков. - 1956.- С. 289-290.

153. Царев Н.И. Направление тока лимфы от конъюнктивы век человека. //Труды Чкаловского мед. института. Чкалов. 1956 - Т. V. - С.461-465.

154. Царев Н.И'Лимфатические капилляры и лимфатические сосуды конъюнктивы век чеаовека (морфологическое исследование). // Оренбургский мед. ин-т. вып. 6 - Оренбург. - 1958. - С. 247.

155. Царев Н.И. Ламфатические пути конъюнктивы век и их потенциальные возможности (морфологическое исследование). // Оренбургский мед. ин-т вып. 6 - Оренбург. - 1958. - С. 239 - 242.

156. Царев Н.И. Отток лимфы из ретробульбарного пространства (анатомо- экспериментальное исследование). // Оренбургское отделение всесоюзного научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов /ученые записки. Оренбург. - 1959,- вып. 3,- С.67-74.

157. Цок P.M., Стовбенко Б.С., Билык Е.Д. Применение фонофореза при заболеваниях глаз у детей. // Офтальмологический журнал. 1983. - № 7 -С. 386-388.

158. Цок P.M., Минц С М., Горальчук М.В. Проникновение в ткани глаза стрептомицина при различных методах его введения. // Вестник офтальмологии. 1987. - №3. - С.36-40.

159. Ченцова О.Б. Клинико-иммунологические критерии прогноза течения увеитов. // Вестник офтальмологии. 1999. - № 2. - С. 23 - 25.

160. Чередниченко В.М., Бездетко П.А., Барсуков В.В. Состояние макулярной области у больных передним и периферическим увеитом офтальмологический журнал. 1992. - № 2. - С. 116.

161. Черкасов И.С., Нахабина Т. П., Кролевская И.И. О возможностях интраокулярного введения некоторых антибиотиков. Офтальмологический журнал. -1984. - № 5 . - С. 306 - 308.

162. Чернух A.M. Воспаление. М.: Медицина, 1979. - 448 с.

163. Чернух A.M., Александров П.М., Алексеев О.В. Микроциркуляция. М.,1984. - 456 с.

164. Черных В.В., Чехова Т.В., Братко В.И., Лукашина Н.С., Трунов А.Н. Лимфокоррегирующая терапия в консервативном лечении первичной открытоугольной глаукомы. Новосибирск

165. Шатилова Р.И. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения эндогенных увеитов: автореф. дис. д. мед. наук. М, 1975. - С.37.

166. Шатилова Р.И., Бархатова Л.А., Пуртокене С.С. и др. Клинико-эпидемиологические аспекты хронических увеитов //Офтальмологический журнал. 1982. - № 1 . - С.6-9.

167. Шершевская С.Ф. Васкулиты и дистрофии сетчатой и сосудистой оболочек глаза. Кемерово, 1983. - 102 с.

168. Шмырева В.Ф. Лимфообращение переднего сегмента глаз при первичной глаукоме. // Вестник офтальмологии. 1984. -N2 4. - С. 8-12.

169. Шмырева В.Ф., Злангирова Г.П., Фридман Н.В. Клинико -морфологическая корреляция изменений лимфатических сосудов бульбарной конъюнктивы и дренажной зоны склеры при первичной глаукоме. //

170. Актуальные вопросы сосудистой патологии органа зрения: тез. докл. Алма -Ата. - 1987. - С. 23-27.

171. Шпак Н.И. , Савко В.В. Этиологическая диагностика и комплексное лечение воспалительных заболеваний глаз. // Офтальмологически журнал. -1988.-№5. С. 264-267.

172. Щекотова И.Г. Экспериментальные данные о переносимости и проникновении метициллина в среды глаза. // Антибиотики. М Медицина, 1975. -№ 4. - С. 311-315.

173. Щекотова И.Г. Экспериментальные данные о проникновени гентамицина в среды глаза. // Антибиотики. М.: Медицина. - 1976. №12.-С. 1094-1098.

174. Эндолимфатическая и лимфотропная терапия / Под ред. Ю.М, Левина. . Ташкент: Медицина, 1987. 113 с.

175. Ярема И.В. , Литвинчук В.Г., Вардинец И.С.Эндолимфатическая анальгезия. М., 1995. - 124с.1. Зарубежная литература

176. AAO-CDC Task Force: The prophylactic use of vancomycin for intraocular surgery. Quality of Care Publications, Number 515, American Academy of Ophthalmology, San Francisco, CA, October 1999.

177. Alfaro D.V. 3rd, Hudson S.J., Kasowski E.J. et al. Experimental pseudomonal posttraumatic endophthalmitis in a swine model. Treatment with ceftazidime, amikacin, and imipenem. // Retina .,1997.- 17(2). P.139-145.

178. Alp B. N., Elibol O., Sargon M. F. et al. The effect of povidone iodine on the corneal endothelium // Cornea. — 2000. — Vol. 19. — P. 546-550.

179. Amon M., Hirschl A. M., Freyler H. Unterschiede im Keimspektrum des Konjunktivalsackes vor und nach Tranenwegsspulung // Klin. Mbl. Augenheilk. — 1991. — Vol. 199. — P. 330-332.

180. Arciola C. R., Caramazza R., Pizzoferrato A. In vitro adhesion of Staphylococcus epidermidis on heparin-surface-modified intraocular lenses // J. Cataract Refract. Surg. — 1994. — Vol. 20. — P. 158-161.130

181. Barnett K.C., Sansom J., Heinrich C. Canine Ophthalmology. -"Saunders", 2002.-213c.

182. Barry P., Behrens-Baumann W., Pleyer U., Seal D. (Ed.) ESCRS Guidelines on prevention, investigation and management of post-operative endophthalmitis. Version 2. — 2007. — P. 9-12.

183. Behrens-Baumann W., Rüchel R., Zimmermann O., Vogel M. Candida tropicalis endophthalmitis following penetrating keratoplasty // Brit. J. Ophthalmol. — 1991. — Vol. 75. — P. 565.

184. Ben Ezra D. Ocular inflamation. Basic and clinical concepts. London, Martin Dunitz. — 1999. — P. 377-392.

185. Berrocal A. M., Scott I. U., Miller D. et al. Endophthalmitis caused by Moraxella species // Am. J. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 132. — P. 788-790.

186. Bohigian G. M. A study of the incidence of culture-positive endophthalmitis after cataract surgery in an ambulatory care centre //Ophthalmic Surg. Lasers — 1999. — Vol. 30. — P. 295-298.

187. Boldt H. C., Pulido J. S., Blodi C. F. et al. Rural endophthalmitis // Ophthalmology. — 1989. — Vol. 96. — P. 1722-1726.

188. Brinton G. S., Topping T. M, Hyndiuk R. A. et al. Posttraumatic endophthalmitis // Arch. Ophthalmol. — 1984. — Vol. 102. — P. 547-550.

189. Beck R, van Keyserlingk J, Fischer U, Guthoff R, Drewelow B. Penetration of ciprofloxacin, norfloxacin and ofloxacin into the aqueous humor using different topical application modes. / Graefes Arch. Clin. Exp. Ophhalmol., 1999 Feb.-237(2). P. 89-92.

190. Beebe W.E., Kirkland J., Price J. A subretinal neovasculaz membrane as a complication of endogenous candids endophthalmitis // Am. J. Ophthalmol. -1987. V.19.- N6. - P. 207-209.

191. Center for Disease Control: Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance // Morb. Mort. Wkly Rep. — 1995. — Vol. 44 (RR-12). — P. 1-13.

192. Chitkara D. K., Manners T., Chapman F. et al. Lack of effect of preoperative norfloxacin on bacterial contamination of anterior chamberaspirates after cataract surgery // Br. J. Ophthalmol. — 1994. — Vol. 78 — P. 772-774.

193. Cohen St. M., Flynn H. W., Murray T. G., Smiddy W. E. Postvitrectomy Endophthalmitis Study Group: Endophthalmitis after pars plana vitrectomy // Ophthalmology. — 1995. — Vol. 102. — P. 705-712.

194. Colleaux K. M., Hamilton W. K. Effect of prophylactic antibiotics and incision type on the incidence of endophthalmitis after cataract surgery // Can. J. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 35. — P. 373-378.

195. Crone Ch. Exchage of molecules between plasma interstional tissue and lymph-prengers. Arch., vol. 336. Suppl., 1972. - P. 65-79.

196. Dev S., Pulido J. S., Tessler H. H. et al. Progression of diabetic retinopathy after endophthalmitis // Ophthalmology. — 1999. — Vol. 106. — P. 774-781.

197. Dickey J. B., Thompson K. D., Jay W. M. Anterior chamber aspirate cultures after uncomplicated cataract surgery // Am. J. Ophthalmol. — 1991. — Vol. 112, — P. 278-282.

198. Dinakaran S., Crome D. A. Prophylactic measures prevalent in the United Kingdom // J. Cataract Refract. Surg. — 2002. — Vol. 28. — P. 387-388.

199. Doft B. H., Wisniewski S. R„ Kelsey S. F., Fitzgerald S. G. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group: Diabetes and postoperative endophthalmitis in the Endophthalmitis Vitrectomy Study // Arch. Ophthalmol. — 2001. —Vol. 119. —P. 650-656.

200. Druinkerke-Eerola KU, Pinckers A, Cruysberg JR. Pars planitis in father and son. // Ophthalmic. Paediatr. Genet., 1990 Dec. -11(4). P. 305- 308.

201. Duke Elder S. System of Ophthalmology. Vol. 2. The Anatomy of the visual system. L.: Henry Kimpton, 1961.1901p.

202. Duke Elder, William Stewart. S. System of Ophthalmology. Vol. 9. London: Henry Kimpton, 1966. 807 p.

203. Eifrig C. W., Flynn H. W. Jr., Scott, I. U., Newton J. Acute-onset postoperative endophthalmitis: review of incidence and visual outcomes (1995- 2001) // Ophthalmic Surg. Lasers. — 2002. — Vol. 33. — P. 373-378.

204. ESCRS Endophthalmitis Study Group: Prophylaxis of post-operative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multi-centre study and identification of risk factors // J. Cataract Refract Surg. — 2007. — Vol. 33. —P. 978-988.

205. Feys J., Salvanet-Bouccara A., Emond J. Ph., Dublanchet A. Vancomycin prophylaxis and intraocular contamination during cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 1997. — Vol. 23. — P. 894-897.

206. Fox G. M., Joondeph B. C., Flynn H. W. et al. Delayed-onset pseudophakic enophthalmitis // Am. J. Ophthalmol. — 1991. — Vol. 111. — P. 163-173.

207. Garcia-Saenz M. C. et al. In vitro adhesion of Staphylococcus epidermidis to intraocular lenses // J. Cataract Refract. Surg. — 2000. — Vol. 26(11). —P. 1673-1679.

208. Gelfand Y. A., Mezer E., Linn S., Miller B. Lack of effect of prophylacticgentamicin treatment on intraocular and extraocular fluid cultures after pars plana vitrectomy // Ophthalmic Surg. Lasers. — 1998. — Vol. 29. — P. 497-501.

209. Gentile R.C., Liebmann J.M., Tello C., et al. Ciliary body enlargement and cyst formation in uveitis. // Br. J. Ophthalmol. 1996, Oct. -80(1). P. 895-899.

210. Gills J. P. Filters and antibiotics in irrigating solution for cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 1991. — Vol. 17. — P. 385.

211. Gimbel H. V. Characteristics and risk factors of infections after glaucoma filtering surgery // Glaucoma. — 2000. — Vol. 9. — P. 438-443.133

212. Gimbel H. V. Intracameral vancomycin — rationale and experience // CRS Today. — 2007. — Vol. 7. — P. 71-74.

213. Good W. V., Irvine A. R., Hoyt C. S. et al. Post-operative endophthalmitis in children following cataract surgery // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus — 1990. — Vol. 27. — P. 283-285.

214. Greenfield D. S., Suner I. J., Miller M. P. et al. Endophthalmitis after filtering surgery with mitomycin // Arch. Ophthalmol. — 1996. — Vol. 114. — P. 943-949.

215. Gritz D. C., Cevallos A. V., Smolin G., Whitcher J. P. Jr. Antibiotic supplementation of intraocular irrigating solutions // Ophthalmology. — 1996. — Vol. 103. —P. 1204-1209.

216. Gruntzig Y., Schichi N. M. // Klin, Mbl. Augenheilk. 1978. - Bd 172, Nl.-S.87-94.

217. Gruntzig Y. // Fortschr. Ophthalmol. 11986. Bd 83. - S. 25-30.

218. Gruntzig Y. Das Lymphgefassystem des Auges. Stuttgart, 1982.

219. Gruntzig Y., Nolte S., Schad P., Pfankuchtn R. // Klin. Mbl. Augenheilk. 1987. - 1987. -Bd 190. N6 - S . 491-495.

220. Han D. P., Wisniewski S. R., Wilson L. A. et al. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the Endophthalmitis Vitrectomy Study // Am. J. Ophthalmol. — 1996. — Vol. 122. — P. 1-17.

221. Healy D. P., Holland E. G., Nordlund M. L. et al. Concentrations of levofloxacin, ofloxacin and ciprofloxacin in human corneal stromal tissue and aqueous humor after topical administration // Cornea. — 2004. — Vol. 23. — P. 255-263.

222. Helm CJ, Holland G.N. Ocular Tuberculosis. // Surgery of Ophthalmology. 1993. - V. 38. - N. 38. - N 3. - P. 229-251.

223. Helm C.J, Holland G.N. The effects of posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide in patients with intermediate uveitis. // Am. J. Ophthalmol. 1995 Jul. -120(1). P.55-64.

224. Hidden G. Physiology of the lymphatic circulation. Anat. Clin, 1979, vol. l,p. 331-345.

225. Higginbotham E. J., Stevens R. K., Müsch D. C. et al. Bleb-related endophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin C // Ophthalmology. — 1996. — Vol. 103. — P. 650-656.

226. Holland G. N., Earl D. T., Wheeler N. C. et al. Results of inpatient and outpatient cataract surgery. A historical cohort comparison // Ophthalmology. — 1992. — Vol. 99. — P. 845-852.

227. Huth F. Bernhorolt D. The anatomy of lumph vessels in relogion to function. Lymphology, 1977, vol. 10, p.54-61.

228. Tnagari M., Hfrfdi T., Kiribushi T. et al. Subretinal choroidal neovascularization in uveitis // Ophthalmologica. 1996. - V. 210. - N 3. - P. 256259.

229. Iosiiov G. M. Das Lymphefassysstem des Anges mandelhafte sutwicklung and Veränderung desseleben bei Glaucom. // Anatom, Anzeiger. -Bd.75 -N 12/14.- 1933. -S. 237-304.

230. Isenberg S. J., Apt L., Yosshimuri R. et al. Efficacy of topical povidoneiodine during the first week after ophthalmic surgery // Am. J. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 124. — P. 31-35

231. Jager R. D.Timothy N., Coney G. et al. Endophthalmitis as a complication of intravitreal injection: a systemic review // Presented at ARVO, Ft. Lauderdale. — 2004, abs. 2001.

232. Jenkins C. D. G., Tuft S. J., Sheradiah G., Buckley R. Comparative intra-ocular penetration of topical and injected cefuroxime // Br. J. Ophthalmol. — 1996. — Vol. 80. — P. 685-688.

233. Jensen M. K., Fiscella R. G., Crandall A. S. et al. A retrospective study of endophthalmitis rates comparing quinolone antibiotics // Am. J. Ophthalmol. — 2005. —.Vol. 139. — P. 141-148.

234. Kalsow E.M., Dweyr A.E., Smith A., Nifong T.P.//Pinealitis assompanying equine recurrent uveitis//Brit.J. Ophtalmol.-1993.-Vol.77.-P.46-48.135

235. Kampmeier O. Evolution and comparative morphology of the lymphatic system. Springfield 1967.

236. Katz L. J., Cantor L. B., Spaeth G. L. Complications of surgery in glaucoma: Early and late bacterial endophthalmitis following glaucoma filtering surgery // Ophthalmology. — 1985. — Vol. 92. — P. 959-963.

237. Kobayakawa S., Tochikubo T., Tsuji, A. Penetration of Levofloxacin into Human Aqueous Humor // Ophthalmic Res. — 2003. — Vol. 35. — P. 97101.

238. Koc F., Sen E., Demirbay P. et al. Factors influencing treatment results in pseudophakic endophthalmitis // Eur. J. Ophthalmol. — 2002. —Vol. 12. — P. 34-39.

239. Kresloff M. S., Castellarin A. A., Zarbin M. A. Endophthalmitis // Surv. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 43. — P. 193-224.

240. Kunimoto D. Y., Das T., Sharma S. et al. Microbiologic spectrum and susceptibility of isolates: part II. Posttraumatic endophthalmitis. Endophthalmitis Research Group // Am. J. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 128. — P. 242-244.

241. Lehmann O. J., Bunce C., Matheson M. M. et al. Risk factors for development of post-trabeculectomy endophthalmitis // Br. J. Ophthalmol. —2000. — Vol. 84. — P. 1349-1353.

242. Leong J. K., Shah R., McCluscey P. G. et al. Bacterial contamination of the anterior chamber during phacoemulsification cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2002. — Vol. 28. — P. 826-833.136

243. Logiewa-Toborek J. et al. Influence of the surgical technique and perioperative prophylaxis on the incidence of the endophthalmitis. Book of abstracts. XXV Congress of the ESCRS. 8-12 Sept. 2007. — P. 84.

244. Mac Rae S. M., Brown B., Edelhauser H. F. The corneal toxicity of presurgical skin antiseptics // Am. J. Ophthalmol. — 1984. — Vol. 97. — P. 221232.

245. Maeck C. R., Eckardt C., Holler C. Comparison of bacterial growth on the conjunctiva after treatment with gentamicin or povidone-iodine // Fortschr. Ophthalmol. — 1991. — Vol. 88. — P. 848-851.

246. Mandelbaum S., Forster R. K., Gelender H., Culbertson W. Late onset endophthalmitis associated with filtering blebs // Ophthalmology. — 1985. — Vol. 92. — P. 964—972.

247. Masket S. Preventing, diagnosing, and treating endophthalmitis // J. Cataract Refract. Surg. — 1998. — Vol. 24. — P. 725-726.

248. Mattews A.//Equine recurrent uveitis-an update//J.in Practice.-1999.-№7/8.-P.370-377.

249. Masferrer J. L., Kulkarni P. S. Cyclooxygenase-2 inhibitor: a new approach to the therapy of ocular inflamation. // Surv. Ophthalmol. 1997.-Feb.41. Suppl.2. - P. 35-40.

250. Matuura G, Goto H, Kezuka T, Yamakawa N, Usui M. suppression of experimental autoimmune uveoretinitis with a combination of cyclosporin and allopurinol. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1999, Jan. -103(1). P. 26-33.

251. Maucour M.F., Brugniart C., Ducasse A., et al. Bacillary endophthalmitis. Four case reports. // J. Fr. Ophthalmol. 1999,Apr. 22(3).- P. 371-376.

252. Mayer E., Cadman D., Ewings P. A 10 year retrospective study of cataract surgery and endophthalmitis in a single eye unit: injectable lenses lower the incidence of endophthalmitis // Br. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 87. — P. 867-869.

253. Miller B., Ellis P. P. Conjunctival flora in patients receiving immunosuppressive drugs // Arch. Ophthalmol. — 1977. — Vol. 95. — P. 2012— 2014.

254. Miño de Kaspar H. et al. A prospective randomized study to determine the efficacy of preoperative topical levofloxacin in reducing conjunctival bacterial flora // Am. J. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 145(1). — P.136-142.

255. Miño de Kaspar H., Chang R.T., Singh K et al. Prospective randomized comparison of 2 different methods of 5 % povidone-iodine applications for anterior segment intraocular surgery // Arch. Ophthalmol. — 2005.1. Vol. 123. —P. 161-165.

256. Mistlberger A., Ruckhofer J., Raithel E. et al. Anterior chamber contamination during cataract surgery with intraocular lens implantation // J. Cataract Refract. Surg. — 1997. — Vol. 23. — P. 1064-1069.

257. Montan P. G., Setterquist H. E., Marcusson E. et al. Pre-operative gentamicin eye drops and chlorhexidine solution in cataract surgery .Experimental and clinical results // Eur. J. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 10. — P. 286-292.

258. Montan P. G., Wejde G., Koranyi G. et al. Prophylactic intracameral cefuroxime. Efficacy in preventing endophthalmitis after cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2002. — Vol. 28. — P. 977-981.

259. Morlet N., Gatus B., Coroneo M. Patterns of peri-operative prophylaxis for cataract surgery: A survey of Australian ophthalmologists // Aust. NZJ Ophthalmol. — 1998. — Vol. 26. — P. 5-12.

260. Najjar V. The physiological role of the lymphoid system. Lymphology, 1973 vol. 6, p. 192-208.

261. Narang S., Gupta V., Gupta A. et al. Role of prophylactic intravitreal antibiotics in open globe injuries // Indian J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 51. — P. 39-^14.

262. Okada A. A., Johnson R. P., Liles W. P. et al. Endogenous bacterial endophthalmitis. Report of a ten-year retrospective study // Ophthalmology. — 1994. —Vol. 101. —P. 832-838.

263. Olson J. C., Flynn H. W. Jr., Forster R. K„ Culbertson W. W. Results in the treatment of post-operative endophthalmitis // Ophthalmology. — 1983. — Vol. 90. — P. 692-699.

264. Opremcak E, Mitchel F. Uveitis: a clinical manul for ocular inflamation. New York: Springier - Ver l.cop. | 1995 - XII. - 278 p.

265. Ortega-Larrocea G, Arellanes-Garcia L. Pars planitis. epidemiology and clinical outcome in large community hospital in Mexico city. // Int. Ophthalmol. 1995. 19(2).-P.l 17-120.

266. Pederson J.E., Kenyon K.R., Green W.R., et al. Pathology of pars planitis. //Am. J. Ophthalmol. 1998, Dec. - 86(6). - P.762-774.

267. Perry L. D., Skaggs C. Pre-operative topical antibiotics and lash trimming in cataract surgery // Ophthalmic Surg. — 1977. — Vol. 8. -— P. 44-48.

268. Peyman G., Lee P., Seal D. V. Endophthalmitis — diagnosis and management // Taylor & Francis, London, 2004. — P. 1-270.

269. Pichichero M. E. Cephalosporins can be prescribed safely for penicillinallergic patients // J. Fam. Pract. — 2006. — Vol. 55. — P. 106-112.

270. Pivetti-Pezzi P., Accorinti M., La Cava M., et al. Endogenous uveitis: analysis of 1,417 cases. Ophthalmologics - 1996. - 210(4). - P. 234-238.

271. Pleyer U., Mondino B. J., Adamu S. A. et al. Immune response to Staphylococcus epidermidis endophthalmitis; in a rabbit model II Invest Ophthalmol Vis Sei. — 1992. — Vol. 33. — P. 2650-2663;

272. Puliafito C. A., Baker A. S., Haaf J., Foster C. S. Infectious endophthalmitis. Review of 36 cases // Ophthalmology. — 1982. — Vol; 89. — P. 921-928 "

273. Riordan- Eva P, Lightman S. Orbital floor steroid injection in the treatment of uveitis. Uveitis Clinic, Moorfields Eye Hospital, London, UK 1994. -8(Pt). p.66-69.

274. Sasaki H, Yamamura K, Mukai T, Nishida J, Nakashima M, Ichikawa M. Enhancement of ocular drug penentration./ Crit. Rev. Ther. Drug Carrier Syst. -1 999.16( 1 ).-P. 85-146.

275. Schiel R, Bambauer R, Latza R, Klinkmann J. Cyclosporin and therapeutic plasma echange in treatment of progressive autoimmune diseases. // Artif. Organs. 1997, Sep. 21 (9). - P. 983-988.

276. Schmitz S., Dick H: B., Krummenauer F., Pfeiffer N. Endophthalmitis in cataract surgery. Results of a German survey // Ophthalmology. — 1999. — Vol.106.- P. 1869-1877.

277. Seal D. V., Bron A. ./., Hay J: Ocular infection investigation and treatment in practice.—Martin Dunitz, London, 1998. — P. 1-275.

278. Serracarbassa PD, Peyman GA, Liang C, Calixto N Jr, Nair MG. Toxicity and efficacy of intravitreal injection of spartanamicin B in the treatment of Candida endophthalmitis, //bit Ophthalmol 1998; 22(1):P. 53-58.

279. Shiels LA, Sanderson SD, Taylor SM. Arterially Perfused eyes model of uveitis. //Aust. Vet. J., 1999 Feb.- 77(2). P. 100-104.

280. Soheilian M, Rafati N., Mohebbi M. R. et al. Prophylaxis of acute posttraumatic bacterial endophthalmitis: a multi-centre, randomized clinical trial of intraocular antibiotic injection, report 2 // Arch. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 125.1. P. 460-^465.

281. Somani S., Grinbaum A., Slomovic A. R. Post-operative endophthalmitis: incidence, predisposing surgery, clinical course and outcome // Can. J. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 32 — P. 303-310.

282. Speaker M. G., Menikoff J. A. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine // Ophthalmology. — 1991. — Vol. 98. — P. 1769-1775.

283. Speaker M. G., Milch F. A., Shah M. K. et al. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute post-operative endophthalmitis // Ophthalmology. — 1991. — Vol. 98. — P. 639-649.

284. Taban M., Behrens A., Newcomb R. L. et al. Acute endophthalmitis following cataract surgery // Arch. Ophthalmol. — 2005. — Vol. 123. — P. 613620.

285. Taylor A. E. The enteaction between intracapillary and tissuue forces in the overal regulation of interstirial fluid volume, f Lymphology, 1973 vol. 6. P. 192 - 208.

286. Thompson J. T., Parver L. M., Enger C. L. et al. Infectious endophthalmitis after penetrating injuries with retained intraocular foreign bodies. National eye trauma system // Ophthalmology. —- 1993. — Vol. 100. — P. 14681474.

287. Thompson W. S., Rubsamen P. E., Flynn H. W. Jr. et al. Endophthalmitis after penetrating trauma: risk factors and visual acuity outcomes // Ophthalmology.—1995. —Vol. 102. —P. 1696-1701.

288. Thorns S. S., Musch D. C., SoongH. K. Post-operative endophthalmitis associated with sutured versus unsutured clear corneal cataract incisions // Br. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 91 — P. 728-730.

289. Tuft S., Kemeney M., Buckley R. et al. Role of Staphylococcus aureus in chronic allergic conjunctivitis // Ophthalmology. — 1992. — Vol. 99. — P. 180-184.

290. Troyanovsky R.,. Avdeev P., Sergienko A. Ocular toxocariasis: clinical course, peculiarities of vitrectomy. / Abstract Book. XII Congress European Society of Ophthalmology, f Stockholm, 1999. -P.277. 253.

291. Uy H.S, Foster C.S. Diagnostic vitrectomy and uveitis. // Ophthalmol. Clin.- 1999, Winter. 39(1). -P. 223-235.

292. Villada J. R., Vicente U., Javaloy J., Alio J. L. Severe anaphylactic reaction after intracameral antibiotic administration during cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2005. — Vol. 31. — P. 620-621.

293. Virgil A. D., Roth D., Ligget P. E. Posttraumatic enophthalmitis. Causative organisms, treatment and prevention // Retina. — 1994. — Vol. 14. — P. 206-211.

294. Wallin T., Parker J., Jin Y. et al. Cohort study of 27 cases of endophthalmitis at a single institution // J. Cataract Refract. Surg. — 2005. — Vol. 31. —P. 735-741.

295. Wagland H., Silboorg A. Blood to lymph transport. Microvosc. Res., 1978, vol.7, p. 367-374.

296. Waheed S., Ritterband D.C., Greenfield D.S., et al. New patterns of infecting organisms in late bleb-related endophthalmitis: a ten year review. Eye.-1998- 12(Pt6).-P. 910-915.

297. Warheker P. T., Gupta S.R., Mansfield D.C. et al. Successful treatment of saccular endophthalmitis with clarithromycin. | Eye.- 1998. 12(Pt). - P. 10171019.

298. Wejde G., Samolov B., Seregard S. et al. Risk factors for endophthalmitis following cataract surgery; a retrospective case-control study // J. Hosp. Infect. — 2005. — Vol. 61. — P. 251-256.

299. Whitcup S.M., Ferris F. L. New corticosteroids for the treatment of ocular inflammation. // Am. J. Ophthalmol. 1999, May. - 127(5). - P.597-599.