Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Эндотоксиновая агрессия в патогенезе эндофтальмитов и энтеросорбция как средство ее устранения

Закирова Дина Зуфаровна

ЭНДОТОКСИНОВАЯ АГРЕССИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЭНДОФТАЛЬМИТОВ И ЭНТЕРОСОРБЦИЯ КАК СРЕДСТВО ЕЕ УСТРАНЕНИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3456454

003456454

Закирова Дина Зуфаровна

ЭНДОТОКСИНОВАЯ АГРЕССИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЭНДОФТАЛЬМИТОВ И ЭНТЕРОСОРБЦИЯ КАК СРЕДСТВО ЕЕ УСТРАНЕНИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Институте общей и клинической патологии РАЕН ЗАО «Клинико-Диагностическое Общество», г.Москва и кафедре глазных болезней ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», г.Москва

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор, академик РАЕН М.Ю. Яковлев

кандидат медицинских наук, профессор глазных болезней ФУВ РГМУ Я.Х. Вышегуров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дорожной клинической больницы И.А.Лоскутов

доктор медицинских наук, профессор Р.С.Фассахов

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится « ГР 2008 года в _часов на

заседании Диссертационного совета Д 212.203.06 в ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов», по адресу: 117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов», по адресу: 117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, 6.

// <//

Автореферат диссертации разослан « / » ' '_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Г.А.Дроздова

Введение

Актуальность темы. Эндофтальмит является одним из наиболее тяжелых воспалительных заболеваний глаза, которое весьма часто приводит к частичной или полной утрате зрительной функции и нередко потере самого органа зрения [Белый Ю.А. и др., 2004]. Клинически заболевание проявляется в снижении остроты зрения (или его утраты), отёке век, химозе конъюнктивы и внезапно возникающей прогрессирующей боли в глазу. Характерным признаком эндофтальмита является образование абсцесса в стекловидном теле, который в ряде случаев может обусловливать отслойку сетчатки и быть причиной субатрофии глаза [Гундорова P.A., Быков В.П., 1984]. Принято считать, что развитие эндофтальмита связано с инфекцией обусловленной проникающими ранениями глаза, полостными операциями на глазном яблоке, прободными язвами роговицы, ожогами или септическим процессом, что позволяет выделить «экзогенную» и «эндогенную» форму заболевания. Экзогенный эндофтальмит чаще всего развивается после интракапсулярной экстракции катаракты без имплантации интраокулярной линзы. Эндогенный эндофтальмит встречается значительно реже, его развитию не предшествует повреждение капсулы глаза. Чаще всего эндофтальмиты развиваются у ослабленных больных в старческом и детском возрасте, при иммунодифицитных состояниях [Мамбеткулова Г .К. и др., 2003].

Этиологическими факторами развития эндогенного эндофтальмита могут быть бактерии, но чаще грибы. Среди последних ведущая роль принадлежит Candida albicans. Эндогенный кандидозный эндофтальмит почти всегда является результатом общего кандидоза, который является проявлением и своеобразным клиническим манифестом иммунодифицитного состояния. Говоря об этиологических факторах развития эндогенного эндофтальмита, следует отметить, что достаточно часто их выявить не удается в силу отсутствия необходимой лабораторной базы или иных причин. Именно поэтому используются термины «эндогенный эндофтальмит неясной этиологии» или «не выявленной этиологии». Первый нам представляется предпочтительнее и используется далее по тексту, как в случае экзогенного, так и эндогенного эндофтальмита.

Консервативная терапия эндофтальмитов основана на использовании комбинации антибактериальных препаратов, в том числе фунгицидных в сочетании с мидриатиками и иными лекарственными препаратами, но она не всегда эффективна и очень часто заканчивается частичной или полной утратой зрения и органа. В силу этого обстоятельства, весьма широкое распространение нашел комплексный хирургический метод лечения эндофтальмитов (включающий в себя и витрэктомию) [Кондратенко Ю.Н., Чумак Н.В., 2004]. В то же время экспериментально-клинические исследования показали высокую эффективность интравитреального введения антибиотиков при лечении эндофтальмита [Mandeibaum S., Forster R., 1990]. Опираясь на эти данные, был предложен алгоритм лечения послеоперационного эндофтальмита. В \ отсутствии положительной динамики (впервые 24 часа) при интенсивной^

консервативной терапии («тотальная антибиотикотерапия» и кортикостероиды) рекомендуется интравитреальное введение антибиотика, в отсутствии стабилизации процесса через 1 сутки проводят субтотальную витрэктомию. Если в течение 3-х суток после витрэктомии нарастают клинические симптомы эндофтальмита, то производят повторную витрэктомию. Однако даже такое интенсивное комплексное лечение лишь в редких случаях сохраняет функции глаза и сам орган [Кондратенко Ю.Н., Чумак Н.В., 2004]. Принципиально важным представляется тот факт, что далеко не у всех инфицированных развиваются экзогенные эндофтальмита [Азнабаева М.Т. и др., 2001; Пенько М.А., Мирошник Д.М., 1991]. И, более того, во многих случаях очень поздно поступившие и явно инфицированные проникающие ранения глаза протекают без всяких осложнений. «Свежие» же проникающие ранения глаза, обработанные впервые часы получения травмы, осложняются эндофтальмитами [Жукова О.Е., Евгунова Г.А., 1991; Родин С.С., 1992], что свидетельствует о чрезвычайно важной роли общей резистентности организма в патогенезе экзогенного эндофтальмита. Последнее не в меньшей (если не большей) степени касается и эндогенной формы заболевания и свидетельствует о том, что патогенез эндофтальмита изучен недостаточно.

Принципиально важным является тот факт, что эндогенный эндофтальмит может быть следствием неблагоприятного течения иридоциклитов, в патогенезе которых (как «неясного генеза», так и «вирусного») ведущая роль принадлежит эндотоксиновой агрессии (ЭА) кишечного происхождения [Аликова Т.Т. и др., 2002; Вышегуров Я.Х., Яковлев М.Ю., 2003, Вышегуров Я.Х., Расческов А.Ю., 2006; Вышегуров Я.Х., Усов И.А., 2006; Вышегуров Я.Х. и др., 2006, 2007]. В связи с этим, очень интересными представляются результаты экспериментальных исследований зарубежных ученых [Ме^Шп Э.С. й а!., 1995], которые показали, что однократная внутривенная инъекция эндотоксина (ЭТ) вызывает развитие эндогенного эндофтальмита, что свидетельствует о чрезвычайно важном факте. ЭА может быть единственной причиной развития заболевания. Косвенным подтверждением такой возможности является описанный японскими учеными [Уатас1а Л. й а]., 1999] клинический случай, когда антибиотик-индуцированная эндотоксинемия явилась причиной развития у пациента эндогенного эндофтальмита. Исходя из этого, мы сочли целесообразным допустить возможность участия ЭА (кишечного происхождения) в патогенезе так называемых «эндогенных эндофтальмитов». В доступной нам научной литературе мы нашли ряд фактов, которые косвенно подтверждают высокую вероятность участия кишечного ЭТ в патогенезе воспалительных заболеваний глаза. В частности, многие ученые отмечают прямую взаимосвязь между стрессом, перенесенным пациентом, и развитием эндогенного иридоциклита «неясной этиологии» [Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А.1984; МиШоИапс! В. е1 а1., 2000], который весьма часто является предтечей эндогенного эндофтальмита. Между тем, именно стресс является одной из главных причин развития ЭА, поскольку шунтирует портальный кровоток, минуя печени и, обусловливает выброс в общую гемоциркуляцию дополнительной порции кишечного ЭТ

[Яковлев М.Ю., 1988; Аниховская И.Л. и др., 2006]. Последнее является косвенным свидетельством высокой вероятности участия кишечного ЭТ в патогенезе эндогенного эндофтальмита. Однако изучение этого аспекта патогенеза заболевания до недавнего времени лимитировалось отсутствием необходимой методологической (эндотоксиновой теории физиологии и патологи человека) и методической (интегральных способов определения концентрации ЭТ и антиэндотоксинового иммунитета) базы, которая была создана сотрудниками Института общей и клинической патологии КДО РАЕН лишь в последние 15 лет. Вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования: определить вероятную роль ЭА в патогенезе эндогенного эндофтальмита и возможность устранения ее при помощи энтеросорбции.

Задачи исследования:

1. Определить активность антиэндотоксинового иммунитета и концентрацию бактериальных липополисахаридов в общем кровотоке больных эндогенным и экзогенным эндофтальмитами.

2. Оценить динамику изменения интегральных показателей концентрации ЭТ в общей гемоциркуляции и активности АЭИ в результате лечения больных эндофтальмитами, включающую в себя антиэндотоксиновую составляющую (АЭС).

3. Определить возможность использования диагностической тест-систем «Этио-Скрин» для выявления этиологии ЭА у больных эндофтальмитами и способность АЭС-терапии влиять на ее серологические признаки.

4. Оценить при помощи серологических методов степень участия Candida albicans в патогенезе эндогенного и экзогенного эндофтальмитов.

5. Определить способность энтеросорбции влиять на концентрацию кишечного ЭТ в общем кровотоке и перспективу ее использования в качестве элемента АЭС-терапии больных эндофтальмитами.

Научная новизна. Впервые установлено, что у больных эндогенным эндофтальмитом имеет место ЭА, которая проявляется в виде избытка кишечного ЭТ в общем кровотоке и недостаточности гуморального и гранулоцитарного звеньев АЭИ.

Впервые обнаружено, что ЭА, предшествующая травме глаза, является общим предрасполагающим фактором развития экзогенных эндофтальмитов.

Впервые установлено, что энтеросорбция способна уменьшать объем поступления кишечного ЭТ в общий кровоток.

Практическая значимость. Предложена новая схема терапии заболевания, включающая в себя АЭС, которая значительно повышает

эффективность лечения как эндогенной, так и экзогенной формы эндофтальмита.

Обнаружена способность энтеросорбции снижать содержание кишечного ЭТ в общей гемоциркуляции, что может быть дополнительным средством повышения эффективности АЭС лечения эндогенного и экзогенного эндофтальмитов.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность Института общей и клинической патологии КДО РАЕН и кафедры глазных болезней Факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета; лекционной курс и практические занятия с курсантами ФУВ РГМУ. Монография, опубликованная по результатам диссертации используется в качестве учебно-методического пособия.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены на: заседании Ученого совета Института общей и клинической патологии КДО РАЕН и совместном заседании Ученого совета Института с кафедрой глазных болезней ФУВ РГМУ (Москва, 2007); 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 монография.

Положения, выносимые на защиту

1. ЭА является важным звеном патогенеза эндогенного и экзогенного эндофтальмитов.

2. АЭС терапии эндофтальмитов значительно повышает эффективность консервативного лечения заболевания.

3. Энтеросорбция может быть дополнительным элементом АЭС терапии эндофтальмитов, поскольку уменьшает объем поступления ЭТ из кишечника в общий кровоток.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 126 источников, в том числе 74 отечественных и 52 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 3 рисунками.

Материалы и методы исследования

Материалы исследования

Объектом исследования послужили органы зрения и кровь 16 больных эндогенным (8 пациентов) и экзогенным (8 больных) эндофтальмитами, поступивших на стационарное лечение в Московскую офтальмологическую

больницу и кровь 25-ти волонтеров-больных самыми различными хроническими заболеваниями в стадии ремиссии.

Возраст обеих групп больных был одинаков. Развитию эндогенной формы не предшествовали и не сопутствовали какие-либо дефекты наружных отделов глаза. Группа пациентом с экзогенной формой заболевания: проникающее ранение (1), тяжела контузия с субконьюктивальным разрывом склеры (1), инфильтрат роговицы с изъязвлением (1) и язва роговицы (5).

Спектр жалоб, предъявляемых при поступлении в стационар, у больных с различными разновидностями эндофтальмита приблизительно одинаков, за исключением «полной утраты зрения», которая имеет место при экзогенных эндофтальмитах более чем в два раза чаще, чем при эндогенных. Средние показатели остроты зрения у больных двух сравниваемых групп достоверно не различимы, также как коэффициента частоты слияния миганий (КЧСМ) и внутриглазного давления (ВГД) - см. таблицу 1.

Таблица 1

Средние показатели остроты зрения, коэффициента частоты слияния миганий и внутриглазного давления у больных

Больной Здоровый t-

глаз глаз критерии

1. Все эндофтальмиты

1.1 Средние показатели зрения 0,04±0,02 0,9±0,05 15,681

1.2 Средние показатели КЧСМ 21,71±2,02 39,87±0,41 8,0195

1.3 Средние показатели ВГД 28,8±1,32 19,8±0,17 6,8744

2. Эндогенные

2.1 Средние показатели зрения 0,02±0,001 0,85±0,1 8,5096

2.2 Средние показатели КЧСМ 21,71±2,02 39,29±0,36 8,9002

3.3 Средние показатели ВГД 27,5± 1,72 19,86±0,34 5,6940

3. Экзогенные

3.1 Средние показатели зрения 0,06±0,05 0,95±0,03 16,316

3.2 Средние показатели КЧСМ 20,63±4,12 40,38±0,68 4,8975

3.3- - Средние показатели ВГД 29,25±1,64 19,75±0,16 4,3973

Методы исследования

Кроме общепринятых в офтальмологии использовались специальные лабораторные методы исследования:

- «Микро-JIAJT-тест» [Патент РФ 2169367], определяет суммарную концентрацию бактериальных ЛПС в сыворотки крови, чувствительность метода - 0,0001 EU/ml. От измерения концентрации в единицах массы пришлось отказаться, поскольку различные ЛПС имеют различный молекулярный вес, а значит и разную биологическую активность, которая определяется наличием в молекуле всех ЭТ - липида А (Re-гликолипида).

- «СОИС-ИФА» [Патент РФ 2011993], определяет интегральные показатели активности гуморального звена АЭИ (концентрацию AT к наиболее

общим антигенным детерминантам молекулы ЛПС, в первую очередь к Re-гликолипиду) в у.е. о.п.

- «ЛПС-тест-ИФА» [Патент РФ 2088936], определяет интегральные показатели активности гранулоцитарного звена АЭИ - резервные способности полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) связывать ЭТ в условиях in vitro в %.

- «Этио-Скрин», серологический метод определения наиболее частых причин развития ЭА, осуществляется в ИФА на полистироловых планшетах.

Концентрация AT к candida Albicans и бифидумбактриям определялась в ИФА на полистироловых планшетах.

Принципы интерпретации результатов серологических методов -

анализу и статистической обработке данных подвергались лишь те показатели концентрации AT, которые в три раза превышали верхнюю границу нормы или были в три раза меньше нижней границы нормативных показателей. Резкое повышение концентрации AT квалифицировалось как проявление антигенной стимуляции, а значительное снижение - как проявление истощения иммунного ответа к тому или иному антигену.

Статистический анализ. Статистическую обработку проводили при помощи программы MS Excel (Ver. 5.0.). Определяли средние значения и их ошибки (М±т). Сравнение групп осуществляли при помощи t-критерия Стыодента с использованием парного критерия Вилкокеона-Манна-Уитни.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Эндофтальмиты являются одним из наиболее тяжелых воспалительных заболеваний глаза. Развивающееся в стекловидном теле (и иных отделах глаза) гнойное воспаление сопровождается абсцедированием, которое нередко приводит к гнойному расплавлению тканей и потере органа. Интенсивная консервативная терапия малоэффективна. Даже в сочетании с витрэктомией и использованием аутосыворотки частично восстановить зрительные функции у . больных экзогенным (посттравматическим) эндофтальмитом удается лишь в 35,7% [Гундорова P.A. и др., 2004]. Это свидетельствует о том, что какие то очень важные стороны патогенеза эндофтальмитов нами не учитываются (или учитываются в недостаточной мере), а используемые нами схемы лечения не направлены для их устранения (или недостаточны).

Сам факт существования «эндогенной» формы эндофтальмита свидетельствует о важной роли общего фактора в патогенезе заболевания. И это касается, быть может, в равной степени, и «экзогенной» формы заболевания, поскольку далеко не все явно инфицированные ранения глаза обусловливают развитие эндофтальмита, тогда как «свежие» проникающие ранения глаза, санированные уже в первые часы получения травмы, весьма часто осложняются гнойным воспалением с формированием абсцесса в стекловидном теле [Азнабаева М.Т. и др., 2001; Жукова O.E., Евгунова Г.А., 1991; Пенько М.А.,

Мирошник Д.М., 1991; Родин С.С., 1992]. Все это свидетельствует о важной, если не ключевой, роли иммунной системы в патогенезе эндофтальмитов, ее недостаточности или гиперреактивности. В связи с этим, мы предположили возможность участия кишечного ЭТ в патогенезе заболевания, поскольку бактериальные ЛПС участвуют в процессе регуляции активности иммунной системы, а их концентрация в системном кровотоке определяет интенсивность воспалительных, аутоиммунных и гиперергических реакций, «иммунной недостаточности» («эндотоксиновой толерантности») [Яковлев М.Ю., 1988, 1993, 2003, 2006; Medzhitov R, Janeway С.А., 1997,1998; Yakovlev М., 2000]. Высокая вероятность правильности нашего предположения об участии кишечного ЭТ в патогенезе эндофтальмитов дополнительно подкреплялась двумя уже ранее полученными фактами:

- способностью однократной ЭА в эксперименте на животных обусловливать развитие эндогенного эндофтальмита [D.C.Metrikin et al 1995];

- участием ЭА кишечного происхождения в патогенезе иридоциклитов неясной и вирусной этиологии [Вышегуров Я.Х. и др., 2002-2006; Вышегуров Я.Х., Яковлев М.Ю., 2004; Вышегуров Я.Х., Усов И.А., 2004, 2006; Вышегуров Я.Х., Расческов А.Ю., 2006], которые нередко являются предтечей развития эндофтальмитов (как эндогеной, так экзогенной его формы).

В результате проведенного исследования было обнаружено, что у всех больных эндофтальмитами суммарная концентрация бактериальных ЛПС превышает верхнюю границу физиологической нормы (1,0 EU/ml), а их средние показатели составляют 2,55±0,23 EU/ml (норма: 0,18±0,05 EU/ml), что на порядок превышает нормативные. Различия этих показателей у больных эндогенным (2,50±0,41 EU/ml) и экзогенным (2,59±0,25 EU/ml) эндофтальмитами не существенны. Это же касается и интегральных показателей активности гуморального звена АЭИ. Средние показатели концентрации AT к Re-гликолипиду у больных эндогенным (119,0±14,1 у.е. о.п.) и экзогенным (133,5±13,0 у.е.о.п.) эндофтальмитами соответственно: на 40% и 33% ниже нормативных (200,4± 0,0 у.е. о.п.), что свидетельствует о недостаточности гуморального звена АЭИ. Еще более драматична ситуация с интегральными показателями активности гранулоцитарного звена АЭИ. Средние показатели резервов связывания ЭТ лейкоцитами у больных эндогенной (1,06±0,30%) и экзогенной (0,94±0,33%) формой эндофтальмитов в четыре раза ниже нормативных (4,1 ±0,3%). Таким образом, у всех больных эндофтальмитами (независимо от его формы) имеет место ЭА, для которой характерен: избыток ЛПС в общем кровотоке и недостаточность гуморального и гранулоцитарного звеньев АЭИ [Яковлев М.Ю., 1993]. В силу этого обстоятельства схема терапии эндофтальмитов была усилена антиэндотоксиновой составляющей (АЭС) (таблица 2).

Таблица 2

Компоненты комбинированной (авторской) схемы терапии эндофтальмитов с «антиэндотоксиновой составляющей»

№ Название Терапевтическое Дозировка, способ

препарата или предназначение и длительность

процедуры применения

1 2 3 4

Компоненты общепринятой схемы лечения

1. Мидриатики:

1.1. Цикламед Расширение зрачка По 2 капли 2 раза в день, 14-20 дней

1.2. Мизатон Расширение зрачка По 0,2 мл 1 раз в день, парабульбарно, 14-20 дней

2. Антибиотические препараты:

2.1. Окацин Антибактериальное, превентивное По 2 капли 5-6 раз в день, 14-20 дней

2.2. Тобрекс Антибактериальное, превентивное По 2 капли 5-6 раз в день, 14-20 дней

2.3. Максипим Антибактериальное, превентивное По 1,0 гр, в/в, капельно, 1 раз в день, 7-10 дней

3. Иммуномодулирующие и противовоспалительные препараты:

3.1. Галавит Снижение иммунной аутоагрессии, иммуномодуляция По ОД гр. 1 раз -5 дней, затем через день -10 дней

3.2. Вобэнзим Снижение аутоиммунной реактивности, иммуномодуляция По 5 т. 3 раза в день -7 дней, затем по 3 т. 3 раза в день-7 дней

Компоненты «антиэндотоксиновой составляющей» лечения:

4. Гепатопротекторы и желчегонные препараты:

4.1. Гептрал «Укрепление печеночного барьера» По 400 мг в день, в/в, капельно- 7 дней

5. Бифидум-содержащие эубиотики:

5.1. Жидкий «Укрепление По 'Л флакона 2 раза в день

концентрат бифидум-бактерий кишечного барьера» - 21 день

Продолжение таблицы 2

6. Эндотоксин-связывающие ирсиа раты и процедуры:

6.1. Гентамицин Инактивация эндотоксина системная По 80 мг 3 раза в день, в/м, 8-10 дней

6.2. Гентамицин Инактивация эндотоксина местная По 0,5 мг 1 раз вдень, парабульбарно, 10 дней

6.3. влок Усиление эндотоксинсвязывающ ей активности крови 3-10 процедур, ежедневно или через день, время воздействия 15-20 минут

7. Потенциально способные иметь антиэидотоксииовую активность

7.1. Вобэнзим Разрушение ЛПС в кишечнике? По 5 т. 3 раза в день -7 дней, затем по 3 т. 3 раза в день-7 дней

7.2. Галавит Ингибиция синтеза медиаторов действия ЛПС: ФИО, 11-1, др. По 0,1 гр. 1 раз -5 дней, затем через день -10 дней

В таблице 2 приведена схема общепринятой терапии эндофтальмитов, которая дополнена компонентами АЭС лечения:

- геитрал, так как этот препарат обладает выраженной гепатопротективной активностью и желчегонным эффектом; первое свойство крайне необходимо для «смягчения» токсического действия антибиотиков, второе - в силу известной способности желчи выводить излишек поступившего в орган (с портальной кровью и из системного кровотока) ЛПС;

- бифидум-содержащий эубиотик, как средство уменьшения поступления ЭТ из кишечника в портальный кровоток;

- гентамицин, ЭТ-связывающая активность которого известна;

- БЛОК, как средство потенциально способное повышать ЭТ-связывающую активность крови;

- вобэнзим, как средство потенциально способное разрушать ЛПС в кишечнике;

- галавит, как средство блокирующее медиаторы действия ЭТ: ФИО, 11-1,

др.

В результате использования АЭС-терапии 15 пациентов (94,4%) выписаны из стационара с формулировкой «выздоровление» и один (6,6%) -«улучшение». Весьма показательно, что витрэктомия потребовалась лишь одному пациенту с экзогенным (посттравматическим) эндофтальмитом. Острота зрения улучшилась у всех больных эндофтальмитами (с 0,04±0,02 до 0,48±0,09, критерий =4,5416), нормализовались показатели ВГД (с 28,8±1,32 до 19,8±0,11, г-критерий = 6,0390), а средние показатели КЧСМ (с 21,71±2,02 до 26,93±2,84, ^критерий = 1,6043) не претерпели значимых изменений. Таким образом, АЭС-терапия обладает высокой клинической эффективностью, которая сопровождалась значительным снижением концентрации ЛПС в общем кровотоке всех больных как эндогенным, так и экзогенным эндофтальмитом. У

девяти (56,25%) пациентов концентрация ЭТ нормализовалась, у двух (12,5%) составила 1,25 EU/ml, у пяти (31%) - 1,5 EU/ml и двух (12,5%)- 2,0 EU/ml. Средние показатели суммарной концентрации ЛПС. в общем кровотоке снизились в 2,5 раза (до 1,1±0,1 EU/ml), но все же оставались значительно выше нормативных. Кроме того, АЭС терапия обеспечила значительное (на 33%, t-критерий=6,1330) увеличение средних показателей антигликолипидных AT (до 185,3±2,5 у.ео.п.), но значимо не повлияла на резервы связывания ЭТ гранулоцитами (рис. 1). Более того, АЭС терапия обусловила некоторую тенденцию к уменьшению средних показателей резервов связывания ЛПС гранулоцитами, по-видимому, это является следствием употребления противовоспалительных препаратов (возможно галавита).

□ норма 11 до 0 после

Рис. 1. Динамика изменения интегральных показателей концентрации эндотоксина в общем кровотоке (масштаб: 1:1), активности гуморального (масштаб: 1:50) и гранулоцитарного (1:2) звеньев антиэндотоксинового иммунитета

Таким образом, использованная нами схема терапии эндогенного и экзогенного эндофтальмитов отличается высокой клинической эффективностью и свидетельствует о важной (если не инициирующей) роли ЭА в патогенезе изучаемого заболевания.

Этиология и причины развития ЭА. Ретроспективный анализ образцов архивной сыворотки крови больных эндофтальмитами (при помощи диагностической тест-системы «Этио-Скрин») позволил (на основе серологических признаков) определить этиологию ЭА у 15-ти (94%) пациентов. Этиологическими факторами развития ЭА явились: бактероиды (88%), синегнойная (69%) и кишечная (63%) палочки, протей (50%). ЛПС всех

четырех упомянутых грамотрицательных бактерий участвовал в развитии ЭА у трех больных (в 19%), трех - у шести (38%) и двух - у шести (38%). Это свидетельствует об участии дисбиотических процессов в механизмах развития ЭА, с одной стороны, а с другой, - дает весьма важ^то информацию, которая позволяет осуществлять селективную элиминацию из кишечника той или иной грамотрицательной бактерии. В этой связи, нам представилось весьма интересным определить динамику изменения серологических показателей в результате проведенной нами терапии (рис. 2).

□ норма В до Ш после

Рис. 2. Динамика изменения концентрации (мкг/мл) антител к липополисахаридам грамотрицательных бактерий, которые явились этиологическими факторами развития эндотоксиновой агрессии у больных эн до фтальмитами

Значительно и достоверно уменьшаются средние показатели концентрации АТ в сыворотке крови больных эндофтальмитами к кишечной палочке (в 3 раза, ^критерий = 4,1718), протею (в 2 раза, 1-критерий = 4,5219) и бактероидам (в 2 раза, ^критерий = 3,1845). Средние показатели концентрации АТ к протею имели лишь тенденцию к положительной динамике(1:-критерий =2,2199). Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что ни один из изучаемых показателей не достигал величины физиологической нормы. Последнее свидетельствует о необходимости усиления лекарственного воздействия на «кишечный фактор» развития ЭА. В связи с этим, представилось интересным определить динамику изменения концентрации АТ к бифидумбактериям, повышение которой может являться лабораторным маркером дисбактериоза кишечника и повышенной кишечной проницаемости [Аниховская И.А. и др., 2005]. Повышенная концентрация АТ к бифидумбактериям наблюдалась у 15-ти (94%) больных, ее цифровые показатели отличались большим разбросом

(39,70±13,37 мкг/мл, норма: 1,47±0,06 мкг/мл). В результате проведенной терапии содержание AT к бифидумбактриям имело четкую тенденцию к снижению (11,15±1,49 мкг/мл), но различия с изначальными показателями были не существенны (t-критерий = 2,1598). Таким образом, представляется возможным констатировать, что проводимая терапия значительно уменьшает выраженность дисбиотических процессов в кишечнике и проницаемости кишечного барьера, но не нормализует их полной мере.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют об участии ЭА в патогенезе эндофтальмитов. При эндогенной форме ЭА может единственной причиной развития заболевания, при экзогенной - обусловливает высокую «готовность» организма к гиперергической воспалительной реакции. Таким образом, антиэндотоксиновое направление консервативной терапии эндофтальмитов является весьма перспективным и нуждается в дальнейшем развитии.

Участие Candida в патогенезе. Поскольку данные научной литературы свидетельствуют о том, что Candida albicans является наиболее частой причиной развития эндогенного эндофтальмита, мы сочли необходимым, изучить насколько это имеет место у изучаемого нами контигента больных. Определение концентрации антикандидозных AT позволило установить наличие лабораторных признаков общего кандидоза у шести больных эндофтальмитами (38%), среди которых - четыре с эндогенной (50%) и - два с экзогенной (25%) формой заболевания. Эти данные подтверждают имеющуюся точку зрения об участии системного кандидоза в патогенезе изучаемого заболевания. Однако наиболее интересным является установленный нами факт нормализации серологических показателей в результате проведенного лечения. Показатели антикандозных AT в сыворотке крови больных снижаются в 3-4 раза: у больных как эндогенной (с 202,75±22,21 до 41,50 мкг/мл, t-критерий = 7,5033), так и экзогенной (с 231,5±6,50 до 57,50±35,50 мкг/мл, t-критерий =5,9048) формой заболевания. Весьма любопытно, что и общегрупповые средние показатели антикандидозных AT имеют аналогичную динамику. Они значительно снижаются (с 125,93±21,29 до 45,93±5,49 мкг/мл, t-критерий = 3,7117) и достигают уровня нормативных показателей (51,2±3,2 мкг/мл).

Таким образом, ретроспективный анализ архивного материала сыворотки крови свидетельствует об участии candida Albicans в патогенезе каждого второго больного с эндогенной и каждого четвертого - с экзогенной формой заболевания. Принципиально важным является тот факт, что АЭС терапии эндофтальмитов устраняет как клинические признаки заболевания, так и лабораторные проявления общего кандидоза (несмотря на отсутствие в схеме терапии антигрибковых препаратов). Это происходит на фоне устранения лабораторных и клинических признаков ЭА, что косвенно свидетельствует о кишечном происхождении системного кандидоза и участии ЭА в развитии иммунной недостаточности, клиническим проявлением которой он, по своей сути,и является.

Энтеросорбция. Результаты диссертации свидетельствуют: о важной роли кишечного ЭТ в патогенезе эндогенного и экзогенного эндофтальмитов неясной этиологии; о высокой эффективности АЭС терапии и необходимости «усиления» кишечной составляющей в лечении заболевания. В связи с этим, мы сочли необходимым определить возможность ограничения поступления кишечного ЛПС в кровоток при помощи энтеросорбции. В качестве энтеросорбента мы использовали отечественный препарат «Энтеросгель», который уже использовался в составе АЭС лечения хронических заболеваний и женского бесплодия [Энукидзе Г.Г. и др., 2005, 2006], но специального исследования, касающегося определения его способности в монотерапии уменьшать концентрацию ЛПС в общем кровотоке не проводилось.

Группу волонтеров составило 25 человек (15 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 25-ти до 65-ти лет с хроническими воспалительными заболеваниями в стадии длительной ремиссии (не менее 3 месяцев), которые на протяжении 20-ти дней принимали препарат согласно инструкции по применению.

У 96% волонтеров концентрация ЭТ в сыворотке крови превышала верхнюю границу нормы. Обще групповые средние показатели содержания ЛПС в общем кровотоке волонтеров значительно превышали нормативные (1,78±0,13 EU/ml, норма: от 0 до 1,0 EU/ml, средние: 0,18±0,05 EU/ml), а концентрация антигликолипидных AT была на 20-25% ниже нормы, со средними показателями 153,4±5,7 у.е. о.п., что свидетельствовало о наличии у пациентов хронической ЭА (ХЭА). Этиологию ХЭА удалось выявить у 78% волонтеров.

В результате курса энтеросорбции количество волонтеров с нормальной концентрацией ЛПС возросло в 7 раз, с содержанием ЭТ в сыворотке крови от 0,6 до 1,25 EU/ml увеличилось вдвое, что обусловило уменьшение (до 1,13±0,01 EU/ml) средних показателей содержания ЛПС в общем кровотоке на 57%, а интегральные показателями гуморального звена АЭИ не претерпели каких-либо существенных изменений.

Таким образом, энтеросгель (в монотерапии) снижает концентрацию кишечного ЭТ в общем кровотоке у больных с ХЭА. В этой связи, нам представилось крайне интересным определить динамику изменения концентрации AT к грамотрицательным бактериям, ЛПС которых принял участие в развитии ХЭА, бифидумбактериям и candida Albicans. В результате исследования не было обнаружено существенных изменений средних показателей концентрации к грамотрицательным бактериям и бифидумбактериям, но тенденция к их нормализации присутствовала. Что же касается AT к candida Albicans, то их средние показатели в результате энтеросорбции достоверно снижались в три раза (59,79±4,54 до 19,70±3,11).

В связи с этим, представляется возможным констатировать следующее:

- энтеросорбция (энтеросгель) способна уменьшать концентрацию ЭТ в общем кровотоке у больных с хроническими воспалительными заболевании в стадии ремиссии, что подтверждает кишечное происхождения ХЭА;

- энтеросгель уменьшает концентрацию AT к candida Albicans, что, по-видимому, свидетельствует о способности энтеросорбента элиминировать Candida albicans из кишечника.

Таким образом, энтеросорбция является эффективным средством профилактики и устранения ЭА и должна найти свое место в качестве компонента АЭС терапии эндофтальмитов.

Выводы

1. Эндотоксиновая агрессия, проявляющаяся в виде избытка бактериальных липополисахаридов в общем кровотоке («Микро-ЛАЛ-тест») и недостаточности гуморального («СОИС-ИФА») и гранулоцитарного («ЛПС-тест-ИФА») звеньев антиэндотоксинового иммунитета, является важным фактором патогенеза эндогенного и экзогенного эндофтальмитов.

2. Причинами развития эндотоксиновой агрессии у больных эндофтальмитами являются дисбиотические процессы и обусловленная ими повышенная проницаемость кишечного барьера («Этио-Скрин»), Не исключаются и иные причины (стресс, патология печени и почек, др.) развития эндотоксиновой агрессии, но они в рамках настоящего исследования не изучались.

3. Этиологическими факторами развития эндотоксиновой агрессии у больных эндофтальмитами являются: бактероиды (81%), сине-гнойная палочка (69%), кишечная (63%) палочка и протей (50%). Все четыре грамотрицательные бактерии принимают участие в развитии эндотоксиновой агрессии у трех больных (18,75%), три - у шести (37,5%) и две - у шести (37,5%). У одного (6,25%) пациента этиологию при помощи «Этио-Скрин» выявить не удалось.

4. Антиэндотоксиновая составляющая лечения, включающая в себя: средства укрепляющие «кишечный» (бифидум-содержащий эубиотик) и «печеночный» (гепграл) барьеры, связывающие бактериальные липополисахариды (гентамицин), потенциально способные разрушать эндотоксин в кишечнике (вобэнзим) и повышать эндотоксин-связывающую активности крови (БЛОК) или блокировать синтез медиаторов действия липополисахаридов (галавит), значительно повышает эффективность лечения, но не нормализует в полной мере концентрацию эндотоксина и активность антиэндотоксинового иммунитета.

5. Общий кандидоз, развивающийся как следствие дисбиотических процессов в кишечнике и, обусловленной ими, эндотоксиновой агрессией, принимает участие в патогенезе эндофтальмитов, у 50% больных эндогенной и 25% - экзогенной формой заболевания.

6. Энтеросорбция может быть эффективным средством устранения эндотоксиновой агрессии и общего кандидоза, поскольку 20-ти дневный курс применения энтеросгеля значительно снижает концентрацию кишечного эндотоксина в общей гемоциркуляции больных различными хроническим заболеваниями (в стадии ремиссии) и элиминирует из кишечника candida Albicans, что позволяет рекомендовать этот лекарственный препарат в качестве компонента антиэндотоксиновой составляющей лечения эндофтальмитов.

Практические рекомендации

1. Эффективность консервативного лечения эндогенного и экзогенного эндофтальмитов может быть значительно повышена за счет использования в схеме терапии «антиэндотоксиновой составляющей», которая включает в себя лекарственные средства, пищевые добавки и процедуры способные уменьшать концентрацию кишечного эндотоксина в общем кровотоке и повышать активность антиэндотоксинового иммунитета.

2. АЭС терапии эндофтальмитов, включающая в себя бифидумсодержащий эубиотик (уменьшающий объем поступления кишечного эндотоксина в общий кровоток), вобэнзим (потенциально способного разрушать ЭТ в кишечнике), гентамицин (обладающий ЛПС-связывающий активностью), гептрал (потенциально способного повышать ЭТ-выделяющую функцию печени), галавит (блокирующий синтез медиаторов действия ЛПС) и ВЛОК (потенциально способного повышать ЭТ-связывающую активность крови), которая с успехом была использована в нашем исследовании, может быть дополнена энтеросорбцией.

3. Индивидуализация лечебного процесса может быть осуществлена при помощи лабораторного мониторинга с использованием скрининговых эндотоксин-тест-систем («Микро-ЛАЛ-тест», «ЛПС-тест-ИФА», «СОИС-ИФА» и «Этио-Скрин».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Вышегуров Я.Х., Закирова Д.З. Эндотоксиновая агрессия в патогенезе эндофтальмитов и новое направление их лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. 16. - №5. -С. 410.

2. Вышегуров Я.Х., Закирова Д.З. Этиология эндотоксиновой агрессии при воспалительной патологии глаза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. 16. - №5. -411.

3. Вышегуров Я.Х., Закирова Д.З., Расческов А.Ю., Яковлев М.Ю. Кишечный эндотоксин как облигатный фактор патогенеза эндогенных иридоциклитов и эндофтальмитов неясной этиологии. - М.: Изд-во: «Московские учебники - СиДиПресс», 2006. - 161с.

4. Аниховская И.А., Закирова Д.З., Чернихова Е.А., Вышегуров Я.Х., Гатауллин Ю.К., Расческов А.Ю., Савельев A.A. Энтеросгель уменьшает концентрацию кишечного эндотоксина в общем кровотоке «условно здоровых людей» // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. 17. - №1. - С. 72.

5. Закирова Д.З., Чернихова Е.А., Вышегуров Я.Х., Аниховская И.А., Гатауллин Ю.К., Расческов А.Ю., Савельев A.A. Этиология хронической эндотоксиновой агрессии и динамика изменения ее серологических признаков в результате применения энтеросгеля // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. 17. - №1. - С. 80.

6. Вышегуров Я.Х., Закирова Д.З., Расческов А.Ю., Яковлев М.Ю. Кишечный эндотоксин как важный фактор патогенеза иридоциклитов и эндофтальмитов неясной этиологии // Казанский мед. ж. - 2007. - Т. 88. - №6. -С.570-573.

Список сокращений:

AT - антитела

АЭИ - антиэндотоксиновый иммунитет ГЛП - гликолипид

ГОБ - гематоофтальмический барьер

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

КЧСМ - коэффициент частоты слияния миганий

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПС - липополисахарид

ПЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты

СЭЕ - системная эндотоксинемия

у.е.О.П. - условные единицы оптической плотности

ФНО - фактор некроза опухоли

ХЭА - хроническая эндотоксиновая агрессия

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭА - эндотоксиновая агрессия

ЭШ - эндотоксиновый шок

ELAM - эндотелиально-лейкоцитарная адгезивная молекула EU/ml - единица активности эндотоксина ICAM-1 - мембранный иммуноглобулин -1

ICAM-2 - мембранный иммуноглобулин -2 IgG - иммуноглобулин G IL-ip - интерлейкин I-|3 IL-la - интерлейкин I-a LBP - липополисахарид-связывающий белок PGD2 - простагландин Д2 PGF - простагландин F TNF-a - фактор некроза опухоли ТХА2 - тромбоксан Аг ТХВ2 - тромбоксан В2 VCAM-1 - сосудистая адгезивная молекула

РЕЗЮМЕ

Д.З. Закирова. «Эндотоксиновая агрессия в патогенезе эндофтальмитов и энтросорбция как средство ее устранения»» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Институт общей и клинической патологии РАЕН ЗАО «Клинико-Диагностическое Общество» и кафедра глазных болезней ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Объектом исследования явились 16 больных эндофтальмитами (8 с эндогенной и 8 с экзогенной формой) и 25 больных различными хроническими заболеваниями в стадии ремиссии. Использовались общепринятые и специальные эксклюзивные методы исследования - скрининговые эндотоксин-тест-системы, которые позволяют определять интегральные показатели концентрации ЛПС и активности эндотоксинового иммунитета (АЭИ), а также верифицировать этиологические факторы развития эндотоксиновой агрессии (ЭА) кишечного происхождения при помощи серологического метода.

В результате проведенного исследования было обнаружено, что ЭА принимает участие в патогенезе как эндогенной, так и экзогенной формы эндофтальмита. Использование «антиэндотоксиновой составляющей» (АЭС) в комплексной комбинированной консервативной терапии заболевания, значительно снижает концентрацию ЛПС (с 2,55±0,23 до 1,11±0,11 EU/ml при норме: 0,18±0,05 EU/ml) и повышает эффективность лечения (уменьшает потребность в проведении хирургического вмешательства - витрэктомии). Это свидетельствует о важной роли ЭА в патогенезе изучаемой воспалительной патологии глаза. В связи с этим, нами было проведено дополнительное исследование, целью которого явилось определение способности энтеросорбции влиять на концентрацию кишечного ЛПС в общем кровотоке, показавшее, что отечественный препарат «Энтеросгель» снижает содержание эндотоксина в сыворотке крови больных хроническими воспалительными заболеваниями с 1,78±0,13 до 1,13±0,09 EU/ml (t=4,182). Это позволяет рекомендовать энтеросорбцию как элемент патогенетической АЭС терапии изучаемой воспалительной патологии глаза.

SUMMARY

D.Z. Zakirova "The endotoxin aggression in endophalmitis pathogenesis and enterosorbtion as a method of its elimination" Institute General and Clinical pathology are RAEN ZAO "Clinic-Diagnostic Society", Moscow. Department of the ocular diseases GOU VPO "Russian state medical university", Moscow

The 16 patients with endophalmitis (8 patients with endogenic endophalmitis and 8 patients with exogenic endophalmitis) and 25 patients with other chronic diseases were the objects of research. Apart the common methods the new special research methods were used - test systems for LPS screening, which allowed us to determine the integrated concentrations of endotoxin and the activity of antiendotoxin immunity (AEI), to verify aetiological factors of endotoxin aggression (EA) with intestinal origin development by serological method.

The results were shown EA to take a part in pathogenesis of endogenic and exogenic forms of endophalmitis. The antiendotoxin treatment using in the disease complex conservative therapy allowed us to decrease considerable the LPS integrated concentrations (from 2,55+0,23 to 1,11+0,11 EU/ml, t=9,7073) in blood in comparison with control (0,18+0,08 EU/ml). The antiendotoxin treatment using was shown to increase the therapy effeciency and to decrease the victrectomy requerement. Our results gave evidence about EA important role in chronic inflammatory eye disease.

The aim of our additional research was the determination of enterosorbtion influence on intestinal endotoxin concentration in blood stream. We have shown that russian "Enterosgel" medication can decrease endotoxin concentration in patients with inflammatoiy diseases serum from 1,78+0,13 to 1,13+0,09 EU/ml (t= 4,182). We have recommended the enterosorbtion as an element of pathogenic antiendotoxin therapy of studied chronic inflammatory eye pathology.

Подписано в печать 20.10.08. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,5. Договор № 3. Тираж 100 экз.

Лаборатория оперативной печати Казанского педагогического колледжа 420036, г. Казань, ул. Побежимова, 47а, тел. 571-14-29.