Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндолимфатическая фотодинамическая терапия в лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления

ИИ4604722

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ Михаил Александрович

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫМ ЛИМФОСТАЗОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з июн 2010

Самара 2010

004604722

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Столяров Евгений Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Росздрава».

Защита состоится Л ЩЯЦЯ} 2010 г. в <! часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении больных с нарушениями периферического лимфоотгока на фоне рожистого воспаления, результаты лечения данной категории больных не удовлетворяет хирургов (Жуков Б.Н., Кукольникова Е.Л., 2007). В структуре лимфостазов нижних конечностей доля вторичных лимфостазов, причиной которых являются рожистые воспаления, составляет 35-40 % (Косенков А.Н., Наренков В.М., Абрамов ЮА., 2005). Более чем у 20 % больных количество рецидивов рожистых воспалений достигает 5-7 в год. Каждое последующее рожистое воспаление увеличивает степень лимфатического отёка на 3-5 % от первоначального уровня. Существующие способы консервативного и оперативного лечения недостаточно эффективны, а резекционные операции являются травматичными, часто приводящими к развитию осложнений из-за высокой инфицированности тканей. Это во многом объясняется нарушением дренажной функции лимфатических сосудов, поскольку основным фактором лимфоотгока является спонтанная сократительная способность лимфангионов, которые являются структурно-функциональной единицей лимфатической системы (Бубнова H.A., 2005., Борисова Р.П., 2005; Борисов A.B., 2005), а на фоне продолжающихся процессов склерозирования в тканях из-за высокой микробной обсеменённости и выделения ими огромного количества продуктов жизнедеятельности данная функция значительно редуцируется. В последние годы обнаружены антибиотикорезистентные штаммы стрептококков, а при часто рецидивирующих формах заболевания отдалённые результаты пенициллинотерапии значительно ухудшаются (Столяров Е.А., Навасардян A.C., Батаков Е.А., Грачёв Б.Д., 2000).

В настоящие время всеми клиницистами бесспорно признается, что повышение эффективности лечения данной категории больных возможно лишь при полной элиминации микробных агентов из мягких тканей конечности, для чего требуется применение новых подходов. Определённые перспективы открываются при применении фотодинамической терапии, которая обладает выраженным антимикробным действием (Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Толстых М.П., 2006).

Однако, единичность исследования, отсутствие многофакторного анализа отдалённых результатов не позволяет окончательно судить об эффективности нового метода лечения. Это привело к необходимости проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления путем применения эндо-лимфатической фотодинамической терапии.

Задачи исследования

1. Разработать методику эндолимфатической фотодинамической терапии у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления.

2. Изучить состояние лимфатического и венозного оттока у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей до и после проведения эндолимфатической фотодинамической терапии.

3. Оценить морфологическое состояние кожи и подкожной клетчатки поражённой конечности при различных вариантах лечения.

4. Определить эффективность комплексного лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления с применением эндолимфатической фотодинамической терапии с точки зрения доказательной медицины.

Научная новизна исследования

Впервые в комплексном лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления применён способ эндолим-фатического введения фотосенсибилизатора с дальнейшим проведением сеанса фотодинамической терапии (Патент РФ на изобретение № 2284838 от 10.10.2006).

Установлено выравнивание спектральных характеристик микроциркуля-торного русла, а также улучшение венозного оттока нижних конечностей под влиянием предложенного способа лечения.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты проведённого лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления с позиции доказательной медицины.

Практическая значимость

Применение эндолимфатической фотодинамической терапии позволяет в большей степени элиминировать микробные клетки, находящиеся в мягких тканях, у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления, по сравнению со стандартными консервативными мероприятиями.

Внедрение разработанной методики лечения способствует улучшению результатов лечения больных вторичным лимфостазом (ускоряет регресс основных клинических симптомов), повышению качества жизни пациентов, снижению процента инвалидизации пациентов.

Внедрение результатов в практику Основные тактические и технические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в работу сосудистого отделения клиники госпитальной хирургии Клиник Самарского государственного медицинского университета.

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы Материалы диссертации доложены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Москва, 2003), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на II съезде лимфолошв России (Санкт-Петербург, 2005), на Самарском областном научном медицинском обществе хирургов (836 заседание от 11 октября 2006 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в журналах из перечня ВАК РФ. Получен Патент РФ на изобретение.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Список литературы включает 268 названий, в том числе 176 отечественных и 92 иностранных. Иллюстрации: 12 таблиц, 18 рисунков, 4 клинических наблюдения.

Положения, выносимые на защиту

1. Эндолимфатическая фотодинамическая терапия является эффективной методикой в лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления.

2. Под влиянием эвдолимфатической фотодинамической терапии происходит активизация лимфатического и венозного оттока в поражённой конечности.

3. Предлагаемый способ лечения способствует улучшению гистологической картины кожи и подкожной клетчатки поражённой конечности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Во флебологическом центре клиники госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета за период с 2003 по 2008 год проводилось изучение состояния периферического лимфооттока у 120 пациентов с вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления. Изучены возможные пути коррекции лимфатического оттока у данной группы больных.

Все больные были с III степенью лимфатического отёка (классификация Жукова Б.Н., Борисова В.К., 1976 г.), без тяжёлой сопутствующей патологии, статистически значимых отличий между группами не было.

Наибольшее число пациентов было в возрасте от 31 до 50 лет, то есть трудоспособного возраста. Данное соотношение представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления по полу и возрасту

Пол Возраст в годах Всего

До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Мужчины ~ 6 10 12 9 6 6 49

Женщины 6 И 12 21 8 7 6 71

Всего 6 17 22 33 17 13 12 120

% 5 14,2 18,3 27,5 14,2 10,8 10 100

Причинами рожистого воспаления являлись: инфицированные раны нижних конечностей - 45 пациентов (37,5%), из них 18 мужчин, 27 женщин; грибковые поражения кожи стоп и ногтей - 50 пациентов (41,6%), из них 38 мужчин, 12 женщин; травмы и оперативные вмешательства - 25 пациентов (20,9%), из них 8 мужчин, 17 женщин.

Больные вторичным лимфостазом нижних конечностей переносили различные формы рожистого воспаления. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение форм рожистых воспалений у больных с вторичными

лимфостазами нижних конечностей

Пол Формы рожистого воспаления Всего

Эритематозная Буллёзная Буллёзно-некротическая

Мужчины 28 17 4 49

Женщины 54 16 1 71

Всего 82 33 5 120

% 68,3 27,5 4,2 100

Наибольшую группу составили больные с эритематозной формой рожистого воспаления - 82 (68,3%) человека. Пациентов, перенёсших буллёзную форму рожистого воспаления было - 33 (27,5%) человека. У 5 (4,2%) пациентов вторичный лимфостаз нижней конечности сформировался после буллёзно - некротической формы острого рожистого воспаления. У большинства больных поражённой являлась левая нижняя конечность - 78 (65%) человек.

Все обследованные нами пациенты были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 60 пациентов с вторичным лимфостазом нижних конечностей, получавшие стандартную консервативную терапию. В основную группу вошли 60 пациентов с вторичным лимфостазом нижних конечностей, получающих наряду со стандартным консервативным лечением эндолимфатическую фотодинамическую терапию.

В качестве объективных критериев для определения функциональных изменений периферического лимфоотгока всем больным были проведены следующие методы обследования: линейные измерения нижних конечно-

стей на уровне стопы, нижней трети голени, средней трети шлени, средней трети бедра; фотопигментометрическая проба с лимфотропным красителем (метиленовый синий) с определением коэффициента поглощения света кожей с помощью фоторезистора (ФИАН, Самара); компьютерная реовазогра-фия на реовазографе «Peo - спектр - 3» (ООО «Нейрософт», Иваново); исследование микроциркуляции лазерным биофотометром «Линсор» (ФИАН, Самара). Достоверным критерием элиминации микробных агентов из лимфатического русла конечности являлись гистологические препараты мягких тканей (окраска: гематоксилин и эозин, пикрофуксин по Ван Гизон; микроскоп - Zeiss «Axiostar plus», Швейцария) и исследование лимфатической жидкости из паховых лимфоузлов (окраска по Лейшману; микроскоп - Zeiss «Axiostar plus», Швейцария), взятых интраоперационно у 30 пациентов.

Проба с лимфотропным красителем позволяет по визуальной интенсивности, чёткости окрашивания кожи судить о наличии нарушения лимфоот-тока как о качественном показателе. Для количественной оценки этой пробы нами применён метод фотопигментометрии, основанный на определении процента поглощения света кожей с помощью фоторезистора до и после введения лимфотропного красителя через 15 мин., 24 и 48 часов.

Принцип обследования на лазерном биофотометре основан на компенсационной схеме фоторезистора опорного пучка лазерного излучения, отражаемого поверхностью биологического объекта. Методика оценки количественного состояниям микроциркуляции осуществлялась при помощи лазерного индикатора сосудистых реакций, который входит в лазерный лечебно- диагностический комплекс.

Компьютерная реовазография - неинвазивный способ исследования кровотока. Оценивали следующие показатели венозного оттока: ПВО - показатель состояния венозного оттока из исследуемого сегмента. Значение ПВО должно рассматриваться вместе с фактом наличия или отсутствия пресисто-лической венозной волны (венозная волна=1 или 0). Индекс Симонса, так же как и ПВО, дает возможность оценивать отток по венам и их тонус, но на уровне сосудов более мелкого калибра.

В нашем исследовании готовились гистологические препараты кожи и подкожной клетчатки с находящимися в них лимфатическими сосудами до

и после проведённого лечения. Оценивали степень микробной обсеменён-ности тканей, уровень склерозирования мягких тканей, состояние периферического лимфоколлектора и клеточный состав тканей (количество клеток в поле зрения).

Наряду с вышеприведённой методикой, в нашем исследовании выполнялось цитологическое исследование пунктатов лимфатических узлов из паховой области. Пункции лимфатических узлов осуществлялись интраопе-рационно во время выполнения различных микрохирургических операций при помощи обычного шприца с тонкой иглой.

Для статистической обработки результатов применялись параметрические (критерий t - Стьюдента) и непараметрические методы (х2). Применён пакет прикладных программ Statistica 6.0 для Microsoft office. Различия считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (р< 0,05).

Лечение больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления

Больные вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления получали стандартную консервативную терапию, включающую: лимфотонические препараты; средства, улучшающие реологические свойства крови и лимфы; осмотические диуретики; нестероидные противовоспалительные препараты; антибактериальную терапию. Из физических методов воздействия использовались: лазеротерапия, магнитотерапия, пнев-мостимуляция. Пациенты с частыми рожистыми воспалениями (более 3 в год) получали ультрафиолетовое облучение аутокрови.

Новый способ лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления

Разработана новая методика лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления, основанная на применении эндолимфатической фотодинамической терапии.

Методика проведения эндолимфатической фотодинамической

терапии

Больные вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления в основной группе получали эндолимфатическую фото-

динамическую терапию. В нашей работе 52 пациентам провели по одному сеансу лечения, а 8 пациентам было проведено ещё по 1 дополнительному сеансу эндолимфатической фотодинамической терапии, который назначался на следующий день после первого сеанса. Введение фотосенсибилизатора производилось в сосуды медиального лимфатического коллектора нижних конечностей, так как он наиболее массивный среди всех лимфатических коллекторов нижней конечности.

Непосредственно перед катетеризацией в асептических условиях вну-трикожно в I и II межпальцевые промежутки вводили по 0.3 - 0.5 мл 0.2 %-го раствора метиленовош синего. Катетеризацию лимфатического сосуда для проведения эндолимфатической фотодинамической терапии выполняли аналогично классическому описанию Р.Т.Панченкова (1984) (рис. 1 А). Эндолимфатические инфузии фотосенсибилизатора осуществлялись с помощью перфузорной системы «Утёс» со скоростью 5.0 мл\ч (рис. 1 Б).

В данном исследовании использовался фотосенсибилизатор «Фотодита-зин». Фотосенсибилизатор «Фотодитазин» имеет разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, которое подтверждает, что в Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 22.06.1998 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» зарегистрировано, внесено в государственный реестр лекарственных средств за № ЛС-001246 от 10.02.2006 и разрешено для выпуска в установленном порядке в обращение в соответствии с решением о государственной регистрации: концентрат для приготовления раствора для инфузий.

Количество фотосенсибилизатора, необходимое для эндолимфатическо-ш введения каждому конкретному пациенту, рассчитывалось по формуле:

Р = (0,06 х ш) х 0,25, где

Р - количество фотосенсибилизатора в мл;

0,06 - количество мл фотосенсибилизатора на кг массы тела пациента;

М - масса тела пациента в кг

0,25 - коэффициент удельного веса конечности у больных лимфостазом конечностей II - III степени.

После эндолимфатического введения необходимого количества фотосен-

сибилизатора производилось определение зон максимального накопления фотосенсибилизатора при помощи видеорегистратора, возбуждаемого лазером с центральной длиной волны 650-662 нм (рис. 1 В). После проведения сканирования зон максимального накопления фотосенсибилизатора переходили непосредственно к сеансу фотодинамической терапии.

В нашей работе в качестве источника лазерного излучения используется полупроводниковый диодный лазерный аппарат «Кристалл - М», позволяющий обеспечивать излучение длиной волны 662 нм и максимальную мощность излучения на конце световода от 0,4 до 3 Вт.

Проводилось транскутанное воздействие лазерного излучения на зоны накопления фотосенсибилизатора мощностью излучения от 2,5 до 3 Вт и экспозицией 12 минут на каждую зону (рис. 1 Г). После этого осуществляли повторную визуализацию флюоресценции для контроля расхода фотосенсибилизатора. Далее удаляли катетер из лимфатического сосуда и накладывали асептическую повязку.

(В) (Г)

Рис 1. Этапы эндолимфатической фотодинамической терапии.

В последующем при динамическом наблюдении в стадии стойкой ремиссии 30 больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне

рожистого воспаления были прооперированы в сосудистом отделении клиники госпитальной хирургии Клиник СамГМУ Росздрава (18 пациентов в основной группе и 12 человек в контрольной группе). Для хирургической коррекции нарушений лимфооттока нами выполнялись две методики: лим-фоангиовеностомия и лимфонодуловеностомия. На разработанный способ лечения хронической лимфатической недостаточности нижних конечностей получен Патент РФ № 2284838 от 10.10.2006г.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Непосредственные результаты лечения

В качестве объективных критериев для определения функциональных изменений периферического лимфооттока в обеих группах наблюдения всем больным выполняли линейные измерения нижних конечностей на уровнях: стопа, нижняя треть голени, средняя треть голени, средняя треть бедра. Полученные данные приведены в таблице 3.

Таблица 3

Длина окружности нижних конечностей

Длина окружности (см) Длина окружности (см)

до лечения после лечения

2 § 3 я к к 01 к Средняя треть голени га

§ 1—1 ю Стопа Нижняя треть голе! 1 Средняя треть голе! Средняя треть бедр Стопа Нижняя треть голе! Средняя треть бедр

§ СЗ й 13 28,6 35,4 40,2 63,4 24,2* 31,2* 36,2* 61,6*

й С 2 ± ± ± ± ± ± ± ±

5 & о 0,2 0,12 0,15 0,2 0,19 0,21 0,24 0,28

§ ^ а и И 27,4 36,1 39,6 64,8 26,8 34,2 37,8 63,9

0,2 ± ± ± ± ± 0,3 ±

£ Б* 0,14 0,12 0,25 0,21 0,27 0,31

¡3

* -1 - критерий Стьюдента различия у больных основной группы до и после лечения >2

В среднем регрессия отёка у больных в основной группе по всем уровням измерения составила 3,6±0,3 см (8,6 %), а в контрольной группе - 1,4±0,1 (3,3 %) см ^-критерий Стьюдента = 7,33; р < 0,05).

Контроль эффективности проводимого лечения разным группам больных осуществлялся при помощи лазерной биофотометрии. Так до начала лечения у всех больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления наблюдалось резкое снижение резистентности сосудистой стенки в ответ на имеющиеся нарушения периферического лим-фооттока и микроциркуляции. Отмечаются перепады амплитуды сокращения сосудов микроциркуляторного русла от 0,15 до 1,4 отн. ед. в разных частотных характеристиках. У больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления, которым проводилась эндолим-фатическая фотодинамическая терапия, происходило выравнивание частотных и амплитудных характеристик, и в разных частотных характеристиках амплитуда составляет от 0,6 до 0,2 отн. ед. В контрольной группе у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления отмечается незначительное выравнивание амплитуды сокращения сосудов микроциркуляторного русла нижней конечности, и в разных частотных характеристиках амплитуда составляет от 0,5 до 1,2 отн. ед.

При выполнении компьютерной реовазографии нижних конечностей изучался венозный отток на фоне лимфатического отёка конечности. Изучали два показателя реовазографии: показатель состояния венозного оттока и индекс Симонса. Во время обработки реовазограмм пациентов, страдающих лимфатическими отёками нижних конечностей, было выявлено, что у всех пациентов отмечается повышение значений показателя состояния венозного оттока (42-48 %), и значения пресистолической венозной волны в большинстве случаев = 1. Все эти изменения характеризовали снижение тонуса вен и затруднение венозного оттока поражённой конечности. Наблюдалось повышение значения индекса Симонса до 77-94%. При изучении реовазограмм пациентов, которым проводилось стандартное консервативное лечение, данные показатели выглядели следующим образом: показатель состояния венозного оттока снижался в среднем до 38-40 %, и значения пресистоличе-

ской венозной волны в большинстве случаев = 1. Индекс Симонса в среднем колебался от 72 до 84 %.

У больных, которые наряду с консервативным лечением получали эндо-лимфатическую фотодинамическую терапию, показатели реовазограмм выглядели следующим образом: показатель состояния венозного оттока снижался в среднем до 28-31 %, и значения пресистолической венозной волны у 46% больных = 0. Индекс Симонса в среднем колебался от 62 до 71 %. В данном случае можно говорить об улучшении венозного оттока в большей мере и у практически половины больных тонус вен приближался к нормальным значениям.

С целью визуализации процессов, происходящих в мягких тканях поражённой конечности, пациентам производили гистологическое исследование кожи и подкожной клетчатки конечностей. Данное исследование проводили пациентам, которые были оперированы. Количество таких пациентов составило 30 человек: 18 человек в основной группе и 12 человек в контрольной группе. Во время исследования препаратов были выявлены следующие особенности: в эпидермальном слое кожи наблюдались начальные явления гиперкератоза, в дерме были начальные проявления склероза и замещение части эластических волокон на более грубые коллагеновые. Наибольшие изменения происходили в подкожной клетчатке поражённой конечности: отмечалось снижение общего количества липоцитов в поле зрения и массивное развитие соединительной ткани; массивная лимфогистиоцитарная инфильтрация тканей - количество лимфоцитов достигало 35 - 50 в поле зрения, количество гистиоцитов - 23 - 30 в поле зрения, выявлялось скопление лимфы в межклеточном пространстве. Также были обнаружены Ь-формы стрептококков, образующие конгломераты, «змейки», цепочки. В поле зрения их количество достигало 35 - 46.

После проведённого консервативного курса лечения гистологическая картина выглядела следующим образом: изменения, произошедшие в эпидермальном слое кожи и дерме, сохранялись, количество лимфоцитов достигало 32 - 45 клеток в поле зрения, количество гистиоцитов - 14 - 18 клеток в поле зрения. Сохранялись скопления стрептококков в виде разъеденённых цепочек и спиралей 10 - 12 в поле зрения. У больных вторичным лимфо-

стазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления с применением эндолимфатической фотодинамической терапии гистологическая картина выглядела следующим образом: изменения, произошедшие в эпидермаль-ном слое кожи и дерме, сохранялись, в подкожной клетчатке визуализировались процессы построения эластических волокон, количество лимфоцитов достигало 12-5 клеток в поле зрения, количество гистиоцитов - 4-8 клеток в поле зрения. Стрептококки сохранялись в виде округлых образований по 2-4 в поле зрения, а в 4 препаратах они обнаружены не были.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков лимфатической жидкости было проведено у пациентов во время оперативных вмешательств при наложении лимфаденовенозных анастомозов. В исследуемых мазках-отпечатках присутствовала выраженная лейкоцитарная реакция (ней-трофилы до 50-60 в поле зрения, единичные моноциты), выраженная ги-стиоцитарная реакция. У пациентов, которым проводилась стандартная консервативная терапия в предоперационном периоде, цитологическая картина мазка-отпечатка выглядела следующим образом: лейкоцитарная реакция сохранялась, но была умеренной по степени выраженности, количество нейтрофилов было 30-40 в поле зрения, присутствовали единичные моноциты, сохранялась умеренная гистиоцитарная реакция. Пациентам, которым в предоперационном периоде выполнялась эндолимфатическая фотодинамическая терапия, мазок-отпечаток выглядел следующим образом: количество нейтрофилов было 3-5 в поле зрения, встречались единичные гистиоциты.

Для оценки эффективности лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления с точки зрения доказательной медицины проводилась оценка достоверности теста (индекс точности исследования) и исходов лечения (отношение шансов желательного к нежелательному исходу). Критериями, характеризующими хороший непосредственный результат, были отсутствие рожистого воспаления в периоде наблюдения; отсутствие прогрессирования отёка. Критериями неудовлетворительных непосредственных результатов были: рожистое воспаление в периоде наблюдения; увеличение длины окружности более чем на 1 см. Данные расчёты приведены в таблице 4.

Таблица 4

Оценка эффективности лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления

Результаты лечения Основная группа Контрольная группа

Хороший 53 (88%) 16(27%)

Неудовлетворительный 7 (12%) 44 (73%)

Непосредственные результаты лечения оценены с позиций доказательной медицины.

Индекс точности = 81 %

Частота неблагоприятных исходов в основной группе = 27 % Частота неблагоприятных исходов в контрольной группе = 88% Относительный риск = 3,3 Снижение абсолютного риска = 61 % Снижение относительного риска = 69 % Отношение шансов = 2,8

Критериями, характеризующими хороший отдалённый результат, были отсутствие рожистого воспаления в периоде наблюдения или одно рожистое воспаление; увеличение длины окружности в период наблюдения более чем на 1 см. Критериями неудовлетворительных отдалённых результатов были: частые рожистые воспаления (более одного), увеличение длины окружности более чем на 3 см. Данные расчёты приведены в таблице 5.

Таблица 5

Оценка эффективности лечения больных вторичным лимфостазом

нижних конечностей на фоне рожистого воспаления

Результаты лечения Основная группа Контрольная группа

Хороший 46 (82%) 10(19%)

Неудовлетворительный 10(18%) 42 (81%)

Отдалённые результаты лечения оценены с позиций доказательной медицины.

Индекс точности = 82 %

Частота неблагоприятных исходов в контрольной группе = 82 %

Частота неблагоприятных исходов в основной группе =19%

Относительный риск = 4,3

Снижение абсолютного риска = 63 %

Снижение относительного риска = 76 %

Отношение шансов = 1,3

Таким образом, в результате внедрения разработанной методики эндо-лимфатической фотодинамической терапии нам удалось добиться улучшения непосредственных и отдалённых результатов лечения больных с вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления.

Выводы

1. Разработанная методика эндолимфатической фотодинамической терапии у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления предназначена для воздействия на микробные клетки. Она заключается в эндолимфатическом введении фотосенсибилизатора «Фото-дитазина» с последующим транскутанным воздействием лазерного излучения на зону накопления фотосенсибилизатора.

2. При проведении эндолимфатической фотодинамической терапии отмечено восстановление периферического лимфатического и венозного оттока. Амплитуда сокращения сосудов микроциркуляторного русла выравнивается и составляет от 0,6 до 0,2 отн. ед. по сравнению со стандартной терапией (от 0,5 до 1,2 отн. ед.). Улучшение венозного оттока проявляется снижением показателя затруднения венозного оттока, нормализацией значения преси-столической венозной волны, снижением индекса Симонса.

3. Эндолимфатическая фотодинамическая терапия сопровождается положительной динамикой гистологической картины мягких тканей поражённой конечности: уменьшением лимфогистиоцитарной инфильтрации, начинающимся процессом построения эластических волокон, уменьшением обсеме-нённости стрептококками вплоть до их полного исчезновения.

4. Ближайшие и отдалённые результаты лечения, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности предложенной методики эндолимфатической фотодинамической терапии. Число хороших ближай-

ших результатов увеличилось с 27 % до 88 %, а число неудовлетворительных результатов снизилось с 73 % до 12 % (снижение относительного риска 69 %). В отдалённые сроки число хороших результатов увеличилось с 19 % до 82 %, число неудовлетворительных результатов уменьшилось с 81 % до 18 %.

Практические рекомендации

1. Методику эндолимфатической фотодинамической терапии следует применять у пациентов вторичным лимфостазом нижних конечностей, в анамнезе у которых были рожистые воспаления.

2. Данную методику целесообразно применять в ближайшее время после первого эпизода острого рожистого воспаления, что значительно улучшает результаты лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления.

3. Количество фотосенсибилизатора, вводимого в лимфатическое русло конечности, следует подбирать по разработанной нами формуле. Данная рекомендация носит экономический и клинический характер, так как период полувыведения фотосенсибилизатора составляет 24 - 48 часов.

4. Методика эндолимфатической фотодинамической терапии может быть использована как основной метод лечения в комплексной консервативной терапии, так и в предоперационной подготовке больных к различным лим-фодренирующим и резекционным оперативным пособиям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эндолимфатическая фотодинамическая терапия в комплексном лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рецидивирующих рожистых воспалений // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 8 № 6 - Москва, 2007. - С. 127. (соавт. Жуков Б.Н., Мусиенко С.М., Костяев В.Е., Насыров М.В. Костяева Е.В.).

2. Использование эндолимфатической фотодинамической терапии в лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рецидивирующих рожистых воспалений // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №2 (1). - С. 65 - 67. (соавт. Жуков Б.Н., Мусиенко С.М.).

3. Новые подходы в диагностике и лечении больных посттромботиче-ской болезнью нижних конечностей // Всероссийская научно-практическая конференция «Постгромботическая болезнь». Тезисы докладов. - Санкт -

Петербург, 2009. - С. 17 -19. (соавт. Жуков Б.Н., Костяев В.Е., Кукольникова Е.Л., Костяева Е.В.).

4. Новые технологии в лечении больных с хроническими лимфатическими отёками нижних конечностей // Современные технологии в медицине. - 2010. - № 1. - С. 71 - 73. (соавт. Жуков Б.Н.).

5. Современный метод лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления // Самарский медицинский журнал. - 2010. - № 1-2. - С. 3 - 5. (соавт. Жуков Б.Н.).

6. Современные фотосенсибилизаторы в лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей // Уральский медицинский журнал. -2010. - № 3. - С. 141 - 146. (соавт. Жуков Б.Н.).

Авторские свидетельства, патенты

Способ лечения хронической лимфатической недостаточности нижних конечностей. Патент РФ на изобретение № 2284838 от 10.10.2006г./ Жуков Б.Н.; Мельников М.А., Мусиенко С.М., Костяев В.Е., Костяева Е.В., Яровен-ко Г.В. (заявка № 2005102161/14, приоритет изобретения 28.01.2005, опубликовано: 10.10.2006, Бюл. № 28).

Подписано в печать 09.04.2010 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. п. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 237. Отпечатано в типографии ООО «ЦПР» 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3 Тел. 276-85-92

Актуальность темы исследования

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении больных с нарушениями периферического лимфооттока на фоне рожистого воспаления, результаты лечения данной категории больных не удовлетворяет хирургов (Жуков Б.Н., Кукольникова Е.Л., 2007). В структуре лимфостазов нижних конечностей доля вторичных лимфостазов, причиной которых являются рожистые воспаления, составляет 35-40 % (Косенков А.Н., Наренков В.М., Абрамов Ю.А., 2005). Более чем у 20 % больных количество рецидивов рожистых воспалений достигает 5-7 в год. Каждое последующее рожистое воспаление увеличивает степень лимфатического отёка на 3-5 % от первоначального уровня. Существующие способы консервативного и оперативного лечения недостаточно эффективны, а резекционные операции являются травматичными, часто приводящими к развитию осложнений из-за высокой инфицированности тканей. Обнадеживающие результаты были получены после внедрения в клиническую практику операций по созданию лимфовенозных и лимфонодуловенозных анастомозов. В последних решениях съездов и конференций, посвященных этой проблеме, отмечена перспективность этого направления в лечении лимфатических отеков нижних конечностей. Однако эти вмешательства приносят облегчение далеко не всем больным (Бубнова Н.А., 2002; Покровский А.В., 2005; Золотаревский В .Я. и соавт., 2005) и часто имеют лишь временный эффект (Kaufimann A. et al., 1996). Это во многом объясняется нарушением дренажной функции лимфатических сосудов, поскольку основным фактором лимфооттока является спонтанная сократительная способность лимфангионов, которые являются структурно-функциональной единицей лимфатической системы (Бубнова Н.А., 2005., Борисова Р.П., 2005; Борисов А.В., 2005), а на фоне продолжающихся процессов склерозирования в тканях из-за высокой микробной обсеменённости и выделения ими огромного количества продуктов жизнедеятельности, данная функция значительно редуцируется. В последние годы обнаружены антибиотикорезистентные штаммы стрептококков, а при часто рецидивирующих формах заболевания отдалённые результаты пенициллинотерапии значительно ухудшаются (Е.А. Столяров, А.С. Навасардян, Е.А. Батаков, Б.Д. Грачёв, 2000).

Социальная значимость проблемы определяется тем, что больные вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления находятся в основном в возрасте, характеризующемся наибольшей трудоспособностью и социальной активностью (Бородин Ю.И., 2005; Князева Т.А., 2005; Ларионов А.А., 2005). В настоящие время всеми клиницистами бесспорно признается, что повышение эффективности лечения данной категории больных возможно лишь при полной элиминации микробных агентов из мягких тканей конечности, для чего требуется применение новых методов борьбы с ними (Ferrell R.E., Finegold D.N., 2008). Однако, до сих пор отсутствуют объективные способы оценки значимости многочисленных диагностических методов, контроля за проводимым лечением. Отдаленные результаты изучены лишь у ограниченных групп больных, что не позволяет окончательно судить о целесообразности проведения различных схем лечения. Недостаточно изучены причины неудовлетворительных результатов консервативного лечения, вопросы трудовой и социальной реабилитации (Бубнова Н.А., 2002; Жуков Б.Н., 2004; Покровский А.В. и соавт., 2005., Кукольникова E.JL, 2007).

Таким образом, актуальные вопросы диагностики и лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления требуют дальнейшего изучения, прежде всего с позиции доказательной медицины.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления путем применения эндолимфатической фотодинамической терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать методику эндолимфатической фотодинамической терапии у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления.

2. Изучить состояние лимфатического и венозного оттока у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей до и после проведения эндолимфатической фотодинамической терапии.

3. Оценить морфологическое состояние кожи и подкожной клетчатки поражённой конечности при различных вариантах лечения.

4. Определить эффективность комплексного лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления с применением эндолимфатической фотодинамической терапии.

Научная новизна

Впервые в комплексном лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления применён способ эндолимфатического введения фотосенсибилизатора с дальнейшим проведением сеанса фотодинамической терапии (Патент РФ на изобретение № 2284838 от 10.10.2006 года). Установлено выравнивание частотных и амплитудных характеристик микроциркуляторного русла, а также улучшение венозного оттока нижних конечностей под влиянием предложенного способа лечения. Изучены ближайшие и отдаленные результаты проведённого лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления с позиции доказательной медицины.

Практическая значимость

Применение эндолимфатической фотодинамической терапии позволяет в большей степени элиминировать микробные клетки, находящиеся в мягких тканях, у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления, по сравнению со стандартными консервативными мероприятиями.

Внедрение разработанной методики лечения способствует улучшению результатов лечения больных вторичным лимфостазом (ускоряет регресс основных клинических симптомов), повышению качества жизни пациентов, снижению процента инвалидизации пациентов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Москва, 2003), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005), на Самарском областном научном медицинском обществе хирургов (836 заседание от 11 октября 2006 года). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в журналах из перечня ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Список литературы включает 268 названий, в том числе 176 отечественных и 92 иностранных. Иллюстрации: 12 таблиц, 18 рисунков, 4 клинических наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика эндолимфатической фото динамической терапии у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления предназначена для воздействия на микробные клетки. Она заключается в эндолимфатическом введении фотосенсибилизатора «Фотодитазина» с последующим транскутанным воздействием лазерного излучения на зону накопления фотосенсибилизатора.

2. При проведении эндолимфатической фотодинамической терапии отмечено восстановление периферического лимфатического и венозного оттока. Амплитуда сокращения сосудов микроциркуляторного русла выравнивается и составляет от 0,6 до 0,2 отн. ед. по сравнению со стандартной терапией (от 0,5 до 1,2 отн. ед.). Улучшение венозного оттока проявляется снижением показателя затруднения венозного оттока, нормализацией значения пресистолической венозной волны, снижением индекса Симонса.

3. Эндолимфатическая фотодинамическая терапия сопровождается положительной динамикой гистологической картины мягких тканей поражённой конечности: уменьшением лимфогистиоцитарной инфильтрации, начинающимся процессом построения эластических волокон, уменьшением обсеменённости стрептококками вплоть до их полного исчезновения.

4. Ближайшие и отдалённые результаты лечения, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности предложенной методики эндолимфатической фотодинамической терапии. Число хороших ближайших результатов увеличилось с 27 % до 88 %, а число неудовлетворительных результатов снизилось с 73 % до 12 % (снижение относительного риска 69 %). В отдалённые сроки число хороших результатов увеличилось с 19 % до 82 %, число неудовлетворительных результатов уменьшилось с81%до18%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методику эндолимфатической фотодинамической терапии следует применять у пациентов с вторичным лимфостазом нижних конечностей, в анамнезе у которых были рожистые воспаления.

2. Данную методику целесообразно применять в ближайшее время после первого эпизода острого рожистого воспаления, что значительно улучшает результаты лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей на фоне рожистого воспаления.

3. Количество фотосенсибилизатора, вводимого в лимфатическое русло конечности, следует подбирать по разработанной нами формуле. Данная рекомендация носит экономический и клинический характер, так как период полувыведения фотосенсибилизатора составляет 24 - 48 часов.

4. Методика эндолимфатической фотодинамической терапии может быть использована как основной метод лечения в комплексной консервативной терапии, так и в предоперационной подготовке больных к различным лимфодренирующим и резекционным оперативным вмешательствам.