Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лимфогенные методы в комплексном лечении рожистого воспаления.

Харитонов Виталий Викторович

ЛИМФОГЕННЫЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

- 2 ЛЕН 2010

004614815

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Мошетова Л. К.).

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, ВЫРЕНКОВ

профессор Юрий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук МЕРЖВИНСКИЙ

Иван Анатольевич

доктор медицинских наук ФРОЛОВА

Елена Львовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственый медико-стоматологический университет Росздрава».

У

Защита состоится « ^ » г. в // часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «-^ » УсоЛ0/?(у( 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук /^ус ^ О.В. Данилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рожистое воспаление представляет собой широко распространенное инфекционно-воспалительное заболевание кожи с преимущественным поражением нижних конечностей (заболеваемось от 12 до 20 случаев на 10 ООО населения) и частым развитием рецидивов - от 20 до 45% . При этом значительное количество больных составляют лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (Черныш Н.В., 2001; Абдулов Р.Х., 2004; Насер Н.Р., 2004).

Традиционные способы лечения рожи не приводят к снижению частоты осложнений и неблагоприятных исходов, не предотвращают развития рецидивов заболевания, что делает проблему лечения рожистого воспаления актуальной. Основные методы лечения рожистого воспаления сводятся к применению различных схем антибиотиков и комбинации их с физиотерапевтическими процедурами (Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. и соавт., 2001; Ананьев Е.Л., 2001; Ользеев И.С., 2004; Ярема И.В. и соавт., 2009; Выренков Е.Ю. и соавт., 2010).

Хорошо известна важная роль лимфатической системы при хирургических заболеваниях различного генеза, заключающаяся в вовлечении ее во все патологические процессы в организме (Выренков Е.Ю. и соавт., 2007, 2008). Показано, что при проникновении бактериальной инфекции в организм, она в первую очередь локализуется в лимфатических узлах, а в последующем распространяется в другие органы и ткани (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., 1984; Ярема И.В. и соавт., 1999; Ефименко H.A., Выренков Ю.Е. и соавт., 2001).

Доказано, что лимфатическая система при рожистом воспалении постоянно участвует в развитии патологического процесса в связи с тем, что наиболее активное размножение микробов происходит в лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах, а распространение - по лимфатическим путям (Гальперин Э.А. и соавт., 1976; Дунаевский O.A. и соавт., 1982; Кортев А.И. и соавт., 1977).

Для повышения эффективности антибактериальной терапии при лечении целого ряда хирургических заболеваний широко используется метод эндолимфатического введения антибиотиков и других лекарственных препаратов (Ярема И.В. и соавт., 1999-2010; Выренков Ю.Е. и соавт., 1998-2008; Уртаев Б.М. и соавт., 2000-2008).

0

1

В период конца 90-х - начала 2000 гг. появились данные об использовании монооксида азота в лечении различных воспалительных заболеваний. По данным фундаментальных исследований (Carter Е.А., et. al. 1998; Schafer M.R., et. al. 1996, 1997, 1998), монооксид азота обладает выраженным бактерицидным эффектом, способствует усилению процессов репаративной регенерации, положительно воздействует на иммунитет, улучшает микроциркуляцию.

Учитывая важную роль лимфатической системы в поддержании го-меостаза, участие лимфатических узлов в осуществлении барьерной и иммунологической функций необходимо изучение некоторых аспектов иммунологической реактивности организма при воспалительном процессе в коже и подкожной клетчатке при воздействии на очаг воспаления электрохимически активированными (ЭХА) растворами (Колобов C.B., Ярема И.В. и соавт., 2001; Остроухова Ж.Ф., 2002).

Известно, что действующие начала ЭХА-растворов токсикологически и экологически безопасны, не накапливаются во внешней среде ввиду их метастабильности, не создают фона остаточной токсичности, обладают выраженным бактерицидным эффектом (Бахир В.М.,1990, 1992).

Вместе с тем в доступной нам литературе имеются лишь отдельные сообщения об эндолимфатическом введении антибактериальных препаратов и о результатах сочетанного с ним действия анолита нейтрального АНК и монооксида азота при лечении рожистого воспаления, что побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных рожистым воспалением нижних конечностей с помощью эндолимфатической антибиотико-терапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием в комплексе с терапией оксидом азота и обработкой патологического очага аноли-том нейтральным АНК.

Задачи исследования

1. В эксперименте на животных изучить воздействие АНК в условиях моделирования воспалительного процесса на кровь, лимфу и регионарные лимфатические узлы.

2. Исследовать фармакокинетику цефазолина в сыворотке крови больных при эндолимфатическом введении антибактериальных препаратов на фоне регулярных сеансов терапии монооксидом азота.

3. Изучить бактериальную обсемененность поверхностных тканей при рожистом воспалении до и после различных вариантов комплексного лечения.

4. Оценить влияние комплексной терапии на состояние иммунного статуса пациентов у больных с рожистого воспаления нижних конечностей.

5. Определить эффективность лечебного применения эндолим-фатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой патологической поверхности анолитом нейтральным АНК и терапией монооксидом азота на основе оценки клинических и лабораторных показателей при различных формах рожистого воспаления по сравнению с результатами лечения больных рожей нижних конечностей традиционными методами.

Научная новизна

- Изучена динамика клинических проявлений у больных рожистым воспалением нижних конечностей при эндолимфатическом введении антибиотика на фоне воздействия анолитом нейтральным АНК и терапии монооксидом азота.

- В эксперименте на животных в условиях раневой инфекции доказан иммуностимулирующий и бактерицидный эффект анолита нейтрального АНК.

- Выявлено увеличение площади под фармакокинетической кривой цефазолина в сыворотке крови больных при эндолимфатическом введении на фоне регулярных сеансов терапии монооксидом азота.

- Доказано, что при лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей наилучший положительный эффект на состояние иммунной системы и течение репаративных процессов наблюдается при включении в комплексную терапию сочетанного эндолимфатического введения антибиотика, полиоксидония, обработку зоны повреждения анолитом нейтральным АНК и терапией монооксидом азота.

Практическая значимость

При использовании в комплексном лечении у больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатического введения цефазолина, полиоксидония, обработки очага воспаления анолитом нейтральным и терапии монооксидом азота отмечено уменьшение средних сроков лечения на 3-5 суток (30%), снижение числа осложнений с 22,6%

до 3,2% и рецидивов заболевания на 37,8%. Достигнуто сокращение сроков пребывания больных в хирургическом отделении стационара, улучшение качества жизни больных, получен экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты экспериментальных исследований при моделировании раневой инфекции свидетельствуют о положительном воздействии антибиотикотерапии, АНК-терапии и терапии монооксидом азота на биологические жидкости (кровь, лимфу) и на регионарные лимфатические узлы. Клинически получено подтверждение данного факта при иммунологическом исследовании крови больных.

2. Сочетанная лимфогенная антибиотико- и терапия монооксидом азота и обработка зоны поражения АНК оказывает стимулирующее влияние на процессы репаративной регенерации тканей и обладает выраженным бактерицидным эффектом.

3. Установлен положительный эффект разработанных нами методов сочетанного применения антибиотика, полиоксидония, терапии монооксидом азота и АНК при лечении рожистого воспаления.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения Фокинской городской больницы им. В.И. Гедройц г. Фокино Брянской области и 5 ЦВКГ ВВС МО г. Красногорск.

Степень личного участия в работе

Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном участии в лечебно-диагностическом процессе у пациентов с рожистым воспалением; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 25-28 ноября 2007 г.

2. III съезде лимфологов России. Москва, 25-28 сентября 2008 г.

Публикации по материалам диссертации

По материалам представленной к защите диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 5 статей - в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3-х глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 241 источник, из них 203 отечественных и 38 зарубежных. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками.

Работа выполнена в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО РМАПО (заведующий отделом - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Выренков Юрий Евгеньевич).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальные методы исследования

Для решения поставленных задач в нашей работе использовались следующие способы анализа экспериментального материала: лабораторные исследования крови и лимфы, морфометрические и иммуноги-стохимические методы.

Анолит нейтральный АНК получали на промышленных установках типа «СТЕЛ» с содержанием 0,03-0,05% активного хлора и применяли в качестве антибактериального, ускоряющего и улучшающего качество репаративных процессов средства для лечения эрозированных кожных покровов.

Экспериментальные группы

Для исследования реакции крови и лимфы в условиях моделирования раневой инфекции при воздействии АНК эксперименты проводили на белых крысах линии \Vistar, исходным весом 140-150 г. Всего использовано 21 животное, которые были разделены на 3 группы:

1 - контрольная (3 животных), которым инфицированная рана закрывалась только асептической повязкой, а для снятия повязки при перевязке бинты смачивали стерильным физиологическим раствором;

2 - на инфицированную рану накладывали повязку с антибактериальной водорастворимой мазью - левомиколем (9 животных);

3 - инфицированная рана орошалась в течение 15 минут анолитом нейтральным АНК (pH 6,7-7,0; содержание активного хлора 0,02%) с последующим наложением повязки с левомиколем (9 животных).

Для исследования биологических жидкостей и регионарных лимфатических узлов материал забирали через 3, 5 и 7 суток после опыта.

Нами была выбрана экспериментальная модель септического воспаления, разработанная Мержвинским H.A. (1996).

В данной работе мы изучали содержание эритроцитов и лейкоцитов в центральной (взятой из сердца) крови и лимфе в момент забоя, а также лейкоцитарную формулу крови и лимфы на мазках, окрашенных по Паппенгеймеру с последующей докраской азур-эозином.

Характеристика клинического материала и методов его исследования

В работе представлены результаты сравнительного обследования и комплексного лечения 124 больных, страдавших рожистым воспалением нижних конечностей. Лечение больных проводилось на базе хирургического отделения МУЗ «Фокинской городской больницы им. В.И.Гедройц» и на базе хирургического отделения 5 ЦВКГ ВВС МО РФ г. Красногорск в течение 6 лет с 2004 по 2009 гг.

В зависимости от способов лечения все больные были разделены на 3 группы: 1-я группа (сравнения), 44 больных которой получали традиционное лечение, заключавшееся во внутримышечном введении антибиотика (цефазолина) и хирургической обработке пораженного рожистым воспалением эпидермиса путем полного удалении пузырей отслоенных тканей и обработке эрозированной поверхности с помощью наложения асептической повязки с водным раствором хлоргексидина до появления очагов эпителизации в зоне воспаления.

Больным второй группы (53 пациента) цефазолин вводили эндо-лимфатически 1 раз в сутки в дозе 1 г. в сочетании с иммуномодулято-ром полиоксидонием (в дозе 0,006 г. на физиологическом растворе) в течение одной недели (первые 3 дня ежедневно, затем через день). После хирургического удаления пузырей отслоенного эпидермиса с пораженных рожистым воспалением мягких тканей нижней конечности раневую поверхность обрабатывали раствором анолита нейтрального АНК

один раз в сутки путем наложения стерильных салфеток, смоченных АНК на 30 минут. Затем на пораженную поверхность наносили мазь ле-вомиколь. Перевязку проводили 1 раз в сутки до полной эпителизации раневой поверхности.

Больные 3-й группы (27 пациентов) получали такое же лечение, как и пациенты второй группы, которым через 6 часов после обработки эро-зированной поверхности раствором АНК осуществляли воздействие на раневую поверхность высокоэнергетическими воздушно-плазменными потоками, образованными путем охлаждения воздушной плазмы и содержащими молекулы монооксида азота (NO-терапия) с помощью аппарата «Плазон». Для этого пораженную поверхность обдували воздушным потоком с расстояния 15-20 см от выходного отверстия плазмотрона. Температура воздушного потока не превышала 40°С, концентрация N0 составляла 300 ррт. Время экспозиции зависело от площади пораженной поверхности из расчета 5-7 сек. на 1 см2. Продолжительность терапии монооксидом азота составляла 5-10 сеансов на курс и определялась снижением интенсивности воспалительного процесса (Марахо-нич JI.A. и соавт., 1995; 2002; Ефименко H.A., 2002; Москаленко В.И., 2007). После проведения NO-терапии накладывалась асептическая повязка с АНК.

Рожистое воспаление более часто встречается у женщин, чем у мужчин. Возраст больных колебался от 32 до 81 года и в среднем составлял 56,5±3,4 года.

Наиболее часто у пациентов с рожистым воспалением кожи процесс локализовался в области правой нижней конечности (70 пациентов -56,4%); на левой нижней конечности - у 69 больных (39,5%); на обеих нижних конечностях - у 6 (4,1%).

В нашем исследовании из 124 больных по течению заболевания первичное рожистое воспаление встречалось в 66,1% случаев и чаще имело место у больных группы сравнения, а рецидивирующее - в 14,5%. Повторная форма выявлена в 19,3% случаев. Рецидивирующей формой рожистого воспаления считали возникновение воспаления в том же самом месте по истечении двух лет после перенесенной первичной формы. К повторной форме относили воспаление другой локализации или на пролеченном месте по прошествии свыше двух лет после перенесенной первичной формы.

По клиническим проявлениям преобладала эритематозная форма (59,8%), эритематозно-буллезная составляла 37,8%, эритоматозно-геморрагическая - 15% и некротическая форма встречалась в 2,4% случаев.

В зависимости от сегментарной локализации воспалительный процесс локализовался в области бедра у 2,4% больных; бедра и голени -4,8% больных; голени - у 27,4% пациентов; голени и стопы - у 65,4% больных.

Степень тяжести заболевания определялась с учетом его длительности, обширности поражения, наличия сопутствующих заболеваний. Тяжесть состояния пациентов определяли при поступлении: удовлетворительное - отмечалось у 86 пациентов (69,4%); средней тяжести - у 30 (24,1%); тяжелое состояние - у 8 больных (6,4%).

По степени тяжести клинической картины удовлетворительное состояние отмечалось у 69,4% больных, средней тяжести - у 24,1% и тяжелое диагностировано у 6,4% пациентов.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались лимфо-венозная недостаточность (65% больных), микозы стоп отмечены у 70%, ожирение 1-Ш степени - у 45%, гипертоническая болезнь - у 35%, ише-мическая болезнь сердца - у 21%, заболевания желудочно-кишечного тракта - у 15%, сахарный диабет - у 17%, заболевания органов дыхания - у 6,5%, заболевания мочеполовой системы - у 3,5% пациентов.

При сборе эпидемиологического анамнеза у больных рожистым воспалением мы смогли выявить этиологические факторы, способствующие развитию заболевания. Наиболее часто такими факторами являлись инфицированные раны и ссадины (40,3% больных), переохлаждение (25,9% больных), трофические язвы (27% больных), ушибы (5,3% больных), перенесенные непосредственно перед возникновением рожистого воспаления, острые респираторные заболевания (10,5% больных).

Методика эндолимфатического введения лекарственных препаратов

Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов осуществляли на методике, разработанной Выренковым Ю.Е. и Яремой И.В. (1982).

Иммуномодулирующая терапия

Известно, что рожистое воспаление приводит к довольно быстро

развивающейся вторичной иммунной недостаточности.

Это обуславливает необходимость разработки мероприятий по повышению эффективности этиопатогенетической терапии с применением иммуномодулирующих препаратов, которые в отличие от иммуностимулирующих средств применимы на всех этапах дискоординации звеньев иммунной системы.

Этим условиям отвечает отечественный препарат полиоксидоний, который обладает способностью приводить в движение все факторы защиты организма от чужеродных агентов антигенной природы, и это движение распространяется естественным путём, таким образом как это происходит при формировании иммунного ответа в организме.

Иммунологические методы исследования

Иммунологическое исследование крови включало в себя определение общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов классов A, M, G в г/л и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Микробиологические исследования

Смывы с поврежденной поверхности кожи разводили физиологическим раствором в соотношении 1:100. Из полученной суспензии микропипеткой забирали 0,01 мл жидкости и наносили распылителем на твердую питательную среду в чашки Петри. После инкубации в термостате при температуре 37°С в течение одних суток подсчитывали число коло-нийобразующих единиц (КОЕ) и перерасчитывали на 1 г. ткани. Фармакокинетика цефазолина, вводимого эндолимфатически, на фоне регулярных сеансов NO-тераиии при рожистом воспалении

В работе проведен анализ фармакокинетики цефазолина при его эн-долимфатическом введении на фоне регулярных сеансов NO-терапии у больных с рожистым воспалением. На ткани воздействовали потоком NO-содержащих газов (300 ррш с экспозицией 10-15 сек. на см2 поврежденной поверхности) аппаратом «Плазон». В неповрежденную нижнюю конечность за 1 час до начала терапии монооксидом азота вводили 1 г. антибиотика. После окончания эндолимфатического введения препарата и сеанса NO-терапии осуществляли забор 1 мл крови через 1,3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 часов. Концентрацию антибиотика в этих средах определяли традиционным методом диффузии в агаре с использованием в качестве тест-микроба Вас. Subtilis 8241 (Яковлев C.B., 1997).

Статистическая обработка материала

Полученные количественные величины обрабатывали методом вариационной статистики, где достоверность различий в нашем исследовании определялась с помощью доверительного коэффициента I (критерий Стьюдента).

Различия считались статистически достоверными при значении 1>2,0 и уровнем значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Реакция крови и лимфы экспериментальных животных при воздействии АНК в условиях моделирования раневой инфекции

Животным после заражения стафилококком проводили анализ крови и лимфы. Уже через 12 часов отмечались изменения, которые нарастали по мере развития воспалительного процесса {табл. 1, 2).

Развитие воспаления вызывает однонаправленные изменения в общих биологических жидкостях - крови и лимфе. Суммарно это проявляется нарастающим эритроцитозом и лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы вправо, а в лимфе - прогрессирующими нейтрофиле-зом и лейкопенией.

Таблица 1

Реакция клеток крови у крыс линии Вистар при воспалении на коже и в подкож-

ной клетчатке (модель раневой инфекции)

Время от Кровь

Эксперимен- начала Эрит- Лейкоциты, п-109/л Из них, %%

тальные группы эксперимента, сут. роциты, п-1012/л Нейтро-филы Юные формы Эозино филы Моноциты Лимфоциты

Интактные 0 8,0+ 4,9± 18,8± 0,5± 0,2+ 4,0+ 76,0+

животные 0,54 0,13 1,20 0,01 0,01 0,03 2,10

Животные с 3 11,7± 7,4± 5,5± 6,7+ 0 1,1 + 87,0±

моделью 0,8 1,48 0,43 0,35 0,09 2,29

эксперимен- 12,6± 9,9+ 3,8± 4,9± 0 0,9± 90,8±

тального вос- 0,85 0,91 2,37 0,10 0,45 2,60

паления (раневая инфекция) 7 12,9± 0,27 24,4± 1,18 0,9± 0,23 3,7± 1,3 0 0,3± 0,01 95,8± 1,13

Животные с 3 7,8± 5,3± 17,1+ 0,6± 0,4± 3,9± 81,1+

моделью экс- 0,0,7 0,84 0,71 0,17 0,05 0,11 2,55

перименталь- 5 8,1± 6,4+ 14,3+ 1,0+ 0,1+ 2,1± 84,2±

ного воспале- 0,53 0,13 0,75 0,31 0,03 0,08 2,24

ния +АНК 7 8,0± 0,54 7,8+ 0,11 10,1± 1,12 1,1+ 0,01 0,2± 0,01 1,9± 0,02 86,1± 2,05

Таблица 2

Реакция клеток лимфы у крыс линии Вистар при воспалении на коже и в подкож-__ ной клетчатке (модель раневой инфекции)_

Экспериментальные группы Время от начала эксперимента Лимфа

Эритроциты Лейкоциты Из них, %%

Нейтро-филы Юные формы Эозино-филы Моноциты Лимфоциты

Интактные животные 0 1,1 ±0,09 4,0+0,04 0 1,0±0,02 6,07±0,05 89,0±7,2

Животные с моделью экспериментального воспаления (раневая инфекция) 3 4,4±0,26 3,2+0,05 13,1±0,57 0 2,4±0,04 20,9±0,83 59,1 ±5,2

5 7,0±0,14 4,7±0,17 14,6±0,09 0 2,9±0,20 25,5+1,1 58,0±3,3

7 8,7+0,26 5,3±0,03 15,2±0,12 0 1,8±0,21 30,1±2,0 52,5±3,5

Животные с моделью экспериментального воспаления +АНК 3 1,1 ±0,01 1,7±0,10 3,8+0,08 0,1+ 0,01 1,4±0,19 7,1±1,00 91,0+3,2

5 2,3 ±0,20 2,0±0,02 2,4+0,51 0 1,6±0,04 10,2±0,78 80,2±5,1

7 1,0±0,01 1,4±0,05 1,9+0,03 0 1,2+0,02 11,3±0,06 84,1 ±7,1

Исследование лимфы, взятой из млечной цистерны экспериментальных животных, показало присутствие в центральной лимфе красных кровяных телец. У интактных животных подобного не наблюдалось. Во 2-ой группе показатели превышали таковые в 3-й, подвергавшейся воздействию АНК, почти в восемь раз.

Таким образом, исследование биологических жидкостей показывает, что при воздействии анолита клеточный состав крови и особенно лимфы стабилизируется и практически приближается к норме.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с рожистым воспалением нижних конечностей по данным клинических исследований Все больные с момента поступления в отделение получали комплексное лечение, включающее антибактериальную терапию, дезинток-сикационную (при тяжелом состоянии больных), терапию сопутствующих заболеваний, и подвергались клиническим и лабораторным методам исследования.

Проведенный анализ результатов лечения показал, что при буллез-ной форме рожистого воспаления наилучшие результаты были получе-

ны у пациентов с применением МО-терапии {табл. 3). После 4-х сеансов комплексного лечения в сочетании с экзогенным N0 нормализация температуры тела у пациентов 3-й группы наступала на 3,0±0,4 сутки лечения, у больных второй группы - через 3,6±0,6 суток, по сравнению с традиционным лечением, при котором повышение температуры тела сохранялось до 6,5±0,72 суток. Включение в комплекс лечебных мероприятий эндолимфатического введения антибиотика в сочетании с им-муномодулятором и >ТО-тсраписй приводило к отчетливому снижению сроков продолжительности болевого синдрома: у пациентов 3-й группы - до 3,5±0,6 суток, у больных 2-й группы - до 4,8±1,8 суток, тогда как в группе сравнения этот показатель сохранялся до 9,1±3,0 суток. Места локализации булл замещались полностью эпителизированными участками кожи обычной окраски. При традиционном лечении после отторжения булл наблюдались пигментированные участки кожи.

Таблица 3

Динамика клинических показателей у больных рожей _после различных вариантов лечения_

Исследуемые группы КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Средняя продолжительность болевого синдрома, сутки Длительность интоксикации, сутки Сроки обратного развития рожистой эритемы (сутки) Частота появления осложнений Сроки эпителиза-ции эрозий (сутки)

1-я группа 9,1 ±3,0 6,1±1,9 10,6±2,7 22,6% 15,8±4,0

2-я группа 4,28±1,8 3,0±1,6 6,0±2,3 10,6% 8,9±3,2

3-я группа 3,5±0,6 2,5±1,2 4,8±1,9 3,2% 6,1±2,4

Таким образом, анализируя полученные результаты, можно считать, что у пациентов 2-й и 3-й групп, которым проводилось комплексное лечение, заболевание протекало более гладко, с быстрым купированием основных симптомов заболевания, с меньшим числом рецидивов по сравнению с больными, получавшими общепринятое лечение.

Динамика изменений иммунологических показателей в крови больных рожистым воспалением нижних конечностей при различных вариантах лечения Результаты проведенного исследования показали, что у больных до

лечения во всех исследуемых группах в общем анализе крови выявлялось умеренное снижение общего числа лимфоцитов, характерное для всех форм рожистого воспаления, касающееся как Т-клеточного, так и В-клеточного звеньев иммунитета. Содержание Т-общих лимфоцитов в крови больных до лечения достоверно снижалось в среднем в 1,3 раза, при этом наблюдалось также достоверное снижение относительного содержания Т-хелперов (в 1,4 раза) при увеличении Т-супрессорно-цитотоксической популяции лимфоцитов. При этом имеет место статистически значимое снижение показателя ПРИ почти в 2 раза по отношению к контролю (до 0,7±0,04 ед.), что свидетельствует об угнетении специфической реакции организма на инфекционные антигены.

По нашим данным, содержание В-лимфоцитов, иммуноглобулина класса в и ЦИК в крови больных рожистым воспалением нижних конечностей до лечения возрастало, уровень иммуноглобулина класса М снижался почти в 2 раза.

Наибольшее снижение содержания лимфоцитов в крови больных отмечено при первичном и рецидивирующем рожистом воспалении.

Таблица 4

Иммунологические показатели больных рожистым воспалением, получавших ле-

чение по общепринятой методике (группа сравнения, п = 44)

Показатели Контроль До лечения Сроки после лечения

3 сутки 7 сутки 10-12 сут.

Т-лимфоциты общие (%) 60-80 46,8±3,38* 50,0±3,11* 54,3±3,5* 57,2±3,9*

Т-хелперы (%) 35-45 27,3± 1,81* 28,7±1,31* 29,1±2,0* 33,4±2,6*

Т-супрессоры (%) 25-30 38,9±3,08* 38,0±3,8* 35,4±2,7* 32,0±1,9*

ИРИ (Т-хелп./ Т-супр.) 1,4±0,2 0,7±0,04* 0,7±0,04* 0,8±0,05* 1,04±0,01*

В-лимфоциты (%) 5-12 12,0±1,2 12,8±1,04 12,4±1,1 11,5±1,6

1.2 А (г/л) 2,8-2,9 2,6±0,19 2,5±0,2 2,58±0,18 2,6±0,17

18 С (г/л) 12-14 16,1±1,94* 15,9±1,84* 15,6±1,12* 15,0±1,1*

1й М (г/л) 1,3-1,7 0,7±0,015* 0,85±0,01* 0,92±0,011* 1,1±0,1*

ЦИК (ед) 500-600 589±34,2* 680±37,6* 650±36,3* 600±34,2

Примечание: * — различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем

В иммунограммах больных контрольной группы, получавших традиционное лечение, к 10-12 суткам нахождения в стационаре клинически отмечалось исчезновение признаков острого инфекционно-воспалительного процесса, снизился уровень ЦИК, но сохранялась супрессия Т-клеточного звена иммунитета, т.е. исследованные нами показатели не достигали нижней границы нормы (общие Т-лимфоциты составляли 57,2±3,9; Т-хелперы - 33,4±2,6). Содержание ^ О снижалось, а ^ М - возрастало, но также не достигало значений контрольного уровня. Величина ЦИК приближалась к верхней границе нормы.

Анализ иммунограмм у больных второй группы показал положительные изменения иммунологических показателей в динамике.

Исследования, проведенные на 3-7-е сутки от начала лечения, показали, что в сыворотке крови больных содержание тимусзависимых лимфоцитов (общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов и Т-супрессоров), показателя ИРИ и содержание В-лимфоцитов и исследованных иммуноглобулинов имело тенденцию к нормализации.

Исследование иммунного статуса больных на 10-12 сутки лечения выявило отсутствие признаков острого инфекционного процесса, отмечалась положительная тенденция в показателях Т-клеточного звена иммунитета в виде увеличения числа общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов до нижней границы нормальных значений, увеличение показателя им-мунорегуляторного индекса (ИРИ), отмечено снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов. Концентрация ^ в снижалась, а ^ М - возрастала. Содержание А колебалось в пределах физиологической нормы (табл. 5).

Таким образом, проведенный клинико-иммунологический анализ полученных результатов у больных 2-й группы показал, что включение в комплекс лечебных мероприятий при лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикоте-рапии в сочетании с полиоксидонием и воздействием АНК показало наличие положительной динамики в клинических результатах и существенные иммунологические изменения. Однако полной нормализации исследованных нами параметров у пациентов данной группы не наблюдалось. Это послужило обоснованием необходимости и целесообразности включения в комплекс лечебных мероприятий >Ю-тсрапии, обладающей высокой бактерицидной и репаративной активностью.

Таблица 5

Иммунологические показатели у больных рожистым воспалением 2-й группы, получавших комплекс лечебных мероприятий, состоявший из эндолимфатического введения антибиотика в сочетании с полиоксидонием и применением АНК (п=53)

Показатели Контроль До лечения Сроки после лечения

3 сутки 7 сутки 10-12 сут.

Т-лимфоциты общие (%) 60-80 46,8±3,8* 52,0±3,15* 55,0±3,8* 59,8±4,01

Т-хелперы (%) 35-45 27,3±1,81* 28,9±2,05* 30,1±2,1* 34,8±2,5

Т-супрессоры (%) 25-30 38,9±3,08* 37,1±3,30* 35,0±2,5* 31,1±2,17

ИРИ (Т-хелп./Т-супр.) 1,4±0,12 0,7±0,04* 0,78±0,06* 1,0±0,09* 1,2±0,11

В-лимфоциты (%) 5-12 12,0±1,2 11,8±1,2 10,5±0,94 9,8±0,85

18 А (г/л) 2,8-2,9 2,6±0,19 2,6±0,15 2,69±0,15 2,8±0,24

1вО(г/л) 12-14 16,1±1,94* 14,8±0,95 14,0±1,05 13,0±0,84

М (г/л) 1,3-1,7 0,7±0,015* 0,9±0,015* 0,98±0,18* 1,0±0,1*

ЦИК(ед) 500-600 689±34,2* 679±37,6* 670±37,3* 600±35,0

Примечание: *-различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем

У пациентов 3-й группы, в комплексное лечение которых наряду с эндолимфатической антибиотикотерапией в сочетании с полиоксидонием и местным применением АНК входило воздействие на пораженную поверхность экзогенного оксида азота, в отличие от пациентов второй группы клинически уже на 3-й сутки от начала лечения состояние значительно улучшалось. Нормализовалась температура тела, исчезали озноб и боль в пораженной конечности. На 10-е сутки по клиническим показателям отмечалось выздоровление пациентов.

При анализе иммунограмм на 10-12 сутки от начала лечения наблюдалось более выраженное нарастание общего числа зрелых Т-лимфоцитов (62,2±4,0), Т-хелперов (36,6±2,9), показателя ИРИ (1,4±1,1). Уровень циркулирующих иммунных комплексов практически нормализовался, выявлялся статистически достоверный рост содержания ^ М и снижения - ^ в. У этих больных, как правило, наблюдалось восстановление показателей иммунного статуса до нижних границ нормальных значений, что может свидетельствовать о выраженной стимуляции Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунитета.

Результаты проведенного исследования показали, что на 10-12-е сутки, т.е. к моменту выписки пациентов из стационара показатели кле-

точного и гуморального иммунитета у пациентов третьей группы нормализуются, в то время как в группе сравнения, больные которой лечились по общепринятой схеме, содержание общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов и B-лимфоцитов не достигало значений нижних границ нормы.

При изучении динамики концентрации циркулирующих иммунных комплексов прослеживается тенденция ее увеличения у пациентов с рожистым воспалением до лечения. Значения ЦИК, приближающиеся к норме, отмечены в сыворотке крови пациентов 2-й и 3-й групп к 10-12 суткам от начала лечения. Этот факт можно связать с активацией процессов фагоцитоза в группах больных, лечившихся с применением эн-долимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидо-нием, местным применением АНК и терапией монооксидом азота.

Нормализация содержания ЦИК позволяет своевременно нейтрализовать продукты клеточного метаболизма, микроорганизмы и их эндотоксины. Элиминация клеточного детрита в свою очередь способствует купированию интоксикационного синдрома (табл. 6).

Таблица 6

Иммунологические показатели больных рожистым воспалением у пациентов 3-й группы, получавших комплекс лечебных мероприятий, включающего эндолимфа-тическое ведение антибиотика, полиоксидония, АНК и терапии монооксидом

азота (п=27)

Показатели Контроль До лечения Сроки после лечения

3 сутки 7 сутки 10-12 сут.

Т-лимфоциты общ. (%) 60-80 46,8±3,8* 53,1±3,6* 56,4±3,9 62,2±4,0

Т-хелперы (%) 35—45 27,3±1,81* 29,0±2,6* 32,5±2,78 36,6±2,9

Т-супрессоры (%) 25-30 38,9±3,08* 36,5±3,0* 33,4±2,8* 28,0±2,5

ИРИ (Т-хелп./ Т-супр.) 1,4±0,12 0,7±0,04* 0,79±0,08* 0,9±0,09* 1,4±0,1

В-лимфоциты (%) 5-12 12,0±1,2 11,3±1,0 10,0±0,9 8,9±0,8

Ig А (г/л) 2,8-2,9 2,6±0,19* 2,7±0,19 2,8±0,19 2,9±0,28

Ig G (г/л) 12-14 16,1±1,94* 13,8±0,85 13,0±0,84 12,4±0,75

Ig М (г/л) 1,3-1,7 0,7±0,015* 0,9±0,015* 1,3±0,12 1,38±0,18

ЦИК(ед) 500-600 689±34,2 680±34,0 630,8±34,5 600±32,0

Примечание: *- различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем

Таким образом, по нашим данным, комплексное лечение больных рожистым воспалением нижних конечностей с применением эндолим-фатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием и мест-

ным воздействием на пораженную поверхность кожи АНК обладает иммуностимулирующим действием.

Данные микробиологических исследований Полученные нами результаты показали, что имелась четкая корреляция между степенью микробной обсемененности раневой поверхности и использованного нами метода лечения {табл. 7).

Таким образом, использование в комплексном лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической анти-биотикотерапии в сочетании с полиоксидонием, обработкой поврежденной поверхности АНК и применением МО-терапии способствует более быстрому очищению микротрещин и ран от патогенной микрофлоры, что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.

Таблица 7

Бактериальная обсемененность поверхности поврежденных тканей у больных с рожистым воспалением нижних конечностей в зависимости от методов лечения

Исследуемые группы Микробиологический показатель Сроки от начала лечения

до лечения 7 суток 10 суток

1-я группа - сравнения Число больных с микробной колонизацией (%) 60 8,8 1,0

2-я гр. (э/л цефазолин + полиоксидоний + АНК Число больных с микробной колонизацией (%) 58,5 3,72 0,5

3-я гр. (э/л цефазолин + полиоксидоний + АНК + ИО-терапия) Число больных с микробной колонизацией (%) 64,8 1,4 -

Клиническое обоснование эндолимфатической антибиотикотерапии в условиях проведения терапии монооксидом азота

Данные, приведенные в таблице 8, свидетельствуют, что терапевтическая концентрация антибиотика в сыворотке крови достигается уже к 1-му часу после эндолимфатического введения. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови соответствовала 6 часам после инъекции и составила 21,4±1,12 мкг/мл.

Таблица 8

Концентрация цефозолина в сыворотке крови больных рожистым воспалением _после э/л введения антибиотика и последующих сеансов ИО-терапии

Исследуемые Концентрация антибиотика в сыворотке крови больных рожи-

группы стым воспалением (мкг/мл)

Время взятия пробы (часы)

1 3 6 9 12 18 24 36

Эндолимфа- тическое введение 6,0± 0,36 13,1± 0,93 21,4± 1,12 17,4± 0,98 9,8± 0,71 6,9± 0,52 4,5± 0,36 1,2± 0,14

Эндолимфа-тическое 6,1± 15,4± 26,3± 21,1± 9,4± 9,5± 0,48 5,9± 2,8±

введение + 0,25 1,25 1,24 1,10 0,64 0,44 0,16

NO-терапия

Период полувыведения препарата в организме составлял 12 часов, когда уровень антибиотика в сыворотке крови был равен 9,8±0,71 мкг/мл. К 24 часам в сыворотке крови сохранялась минимальная рабочая концентрация препарата (4,5±0,36 и 1,2±0,14 мкг/мл, соответственно), при которой уже требуется дополнительное введение антибактериального средства.

В условиях регулярной обработки участка повреждения оксидом азота динамика фармакокинетики антибиотика не имела существенных различий по сравнению с предыдущей группой. Однако имелась тенденция к увеличению концентрации цефазолина в сыворотке крови на протяжении 24 часов после одноразового эндолимфатического введения антибиотика. При этом на 12 и 18 часы наблюдения эти различия уже имели статистическую достоверность на уровне 5% значимости. При объяснении данного феномена мы предполагали вероятность снижения отечности в тканях раны, вызванной противовоспалительным эффектом терапевтических доз оксида азота (Грачев C.B., 2001; Шехтер А.Б. и со-авт., 2000).

Таким образом, включение в комплексное лечение пациентов с рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической анти-биотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой очага поражения анолитом нейтральным АНК и использование терапии монооксидом азота, т.е. всех терапевтических мероприятий, направленных на интенсификацию антибактериальной терапии, повышение резистентности организма, стимуляцию регенераторных про-

цессов в клетках и тканях существенно ускоряет нормализацию клинических и иммунологических показателей, и приводило к сокращению числа койко-дней пребывания больных в стационаре в среднем на одну треть (табл. 9).

Таблица 9

Сроки пребывания больных в стационаре_

Формы заболевания Группы больных

1-я 2-я 3-я

Эритематозная 10±0,9 суток 8,1±0,8 суток 7,3±0,6 суток

Эритематозно-буллезная 14,2±1,2 суток 10±0,9 суток 8,2±0,81 суток

Эритематозно-геморрагическая 21±1,7 сутки 16±1,6 суток 14±1,68 суток

Выводы

1. В эксперименте при моделировании раневой инфекции показано положительное воздействие АНК-терапии на кровь, лимфу и регионарные лимфатические узлы.

2. Эндолимфатическое введение цефазолина создаёт терапевтические концентрации препарата в сыворотке крови больных рожистым воспалением в течение 24 часов после инфузий. Отмечено повышение концентрации антибиотика в сыворотке крови при воздействии монооксида азота, что связано с усилением процессов иммуноцитогенеза в рециркуляции лимфоцитов.

3. Использование в комплексном лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотера-пии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой повреждённой поверхности аналитом нейтральным (АНК) и применением МО-терапии способствует более быстрому очищению микротрещин и ран от патогенной микрофлоры, что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.

4. Использование предлагаемой нами комплексной методики лечения рожи оказывало нормализующее влияние на показатели Т- и В-систем иммунитета, концентрацию А, М и в и ЦИК.

5. Изучение эффективности эндолимфатического введения цефазолина в сочетании с полиоксидонием, обработкой пораженных отделов АНК и МО-терапией в комплексном лечении рожистого воспаления нижних конечностей позволило устранить признаки интоксикации, ус-

корило процессы эпителизации и репарации в поврежденных отделах конечности в отличие от пациентов с традиционной терапией.

6. Внедрение предлагаемого метода обеспечивает экономический эффект, заключающийся в уменьшении дозы антибиотика в 4 раза и снижении сроков пребывания в стационаре на 30%.

Практические рекомендации

1. В комплексное лечение больных при всех формах рожистого воспаления нижних конечностей следует включать эндолимфатическую антибактериальную терапию цефазолином в сочетании с иммуномоду-лятором полиоксидонием, обработку поврежденной поверхности аноли-том нейтральным АНК и терапию монооксидом азота.

2. Эндолимфатическое введение цефазолина следует проводить 1 раз в сутки в дозе 1 г. в течение 5-7 дней (в зависимости от тяжести заболевания) и полиоксидония (в дозе 0,006 г.) на физиологическом растворе в течение 7 дней (первые 3 дня - ежедневно, затем - через день).

3. Целесообразно ежедневно выполнять хирургическую обработку пораженной рожистым воспалением поверхности путем полного удаления пузырей, отслоенных мягких тканей и обработку патологического участка анолитом нейтральным АНК. Обработку проводят 1 раз в сутки путем наложения на пораженную поверхность стерильных салфеток, смоченных раствором анолита нейтрального АНК на 30 мин., затем на подсохшую пораженную поверхность наносится мазь левомиколь.

4. Через 6 часов, после обработки анолитом нейтральным, на пораженной поверхности проводят терапию монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон». Для этого поврежденную поверхность обрабатывают воздушно-плазменным потоком, содержащим молекулы монооксида азота с расстояния 15-20 см от выходного отверстия плазмотрона. Температура потока не должна превышать 40°С и содержать N0 в концентрации 300 ррт. Время экспозиции составляет 5-7 сек. на 1 см2. Продолжительность МО-терапии определяется темпами снижения воспалительного процесса и составляет от 5 до 10 сеансов на курс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Харитонов В.В. Опыт комплексной лимфатической терапии в хирургическом отделении Фокинской городской больницы им. В.И. Гед-ройц // Вестник лимфологии. - М., 2007. - № 4. - С. 35-37.

2. Кодина Т.В., Харитонов В.В., Круглова И.С., Шишло В.К. Морфофункциональные изменения лимфоидной ткани лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления // в Книге «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2528 ноября 2007 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007.-т. 8.-№6.-С. 331.

3. Харитонов В.В., Шишло В.К., Круглова И.С. Влияние экзогенного монооксида азота на иммунологическую реактивность больных рожистым воспалением // в Книге «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25-28 ноября 2007г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007 -т. 8.-№ 6.-С.358.

4. Харитонов В.В., Шишло В.К., Круглова И.С. Состояние эндотелия лимфатических микрососудов и иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления кожи // в Книге «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25-28 ноября 2007 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. - т. 8. - № 6. - С. 359.

5. Харитонов В.В., Шишло В.К., Остроухова Ж.Ф. Влияние АНК на клетки лимфоидного ряда регионарных лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления // Журнал «Хирург». -М., 2008. - № 5. - С. 47-50.

6. Харитонов В.В., Круглова И.С. Параметры клеточного и гуморального иммунитета у больных с рожистым воспалением нижних конечностей при различных вариантах лечения // Журнал «Вестник лим-фологии». - М„ 2009. - № 4. - С. 13-17.

7. Шишло В.К., Харитонов В.В., Круглова И.С., Малинин A.A. Иммунореактивность организма у больных рожистым воспалением в условиях эндолимфатической антибиотикотерапии и NO-терапии // В книге: «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы докладов и сообщений XTV ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 16-18 мая 2010 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2010. - Т. 11. - № 3. -С. 89.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 939. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы.

В настоящее время наблюдается рост системных проявлений стрептококовой инфекции, в том числе и рожистого воспаления, связанный с повышением агрессивности возбудителя, снижением эффективности антибактериальных средств, увеличением числа людей с ослабленным иммунным ответом, а также усугублением проблем социально-экономического плана (В.Л.Черкасов и соавт., 1992,1998; Э.В.Луцевич и соавт.,2001; К.В.Липатов и соавт.,2001; Ю.В.Юдина, 2005; Л.А.Бокерия и соавт.,2008).

Рожистое воспаление представляет собой широко распространенное инфек-ционно-воспалительное заболевание кожи с преимущественным поражением нижних конечностей, частота которых достигает 20%, а рецидивов от 20 до 45% . При этом значительное количество больных составляют лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (Н.В.Черныш, 2001; Р.Х.Абдулов, 2004; Н.Р.Насер, 2004).

Традиционные способы лечения рожи не приводят к снижению частоты осложнений и неблагоприятных исходов, не предотвращают развития рецидивов заболевания, что делает проблему лечения рожистого воспаления актуальной. Основные методы лечения рожистого воспаления сводятся к применению различных схем антибиотиков и комбинации их с физиотерапевтическими процедурами (Э.В.Луцевич, Э.Н.Праздников и соавт.,2001; Е.Л.Ананьев,2001; И.С.Ользеев, 2004).

Хорошо известна важная роль лимфатической системы при хирургических заболеваниях различного генеза, заключающаяся в вовлечении ее во все патологические процессы в организме (Ю.Е.Выренков и соавт., 2007,2008). Показано, что при проникновении бактериальной инфекции в организм она в первую очередь локализуется в лимфатических узлах, а в последующем распространяется в другие органы и ткани (Р.Т.Панченков, Ю.Е.Выренков, И.В.Ярема, 1984; И.В.Яремаи соавт.,1999; Н.А.Ефименко, Ю.Е.Выренков и соавт.,2001).

Доказано, что лимфатическая система при рожистом воспалении постоянно участвует в развитии патологического процесса в связи с тем, что наиболее активное размножение микробов происходит в лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах, а распространение - по лимфатическим путям (Э.А.Гальперин и соавт., 1976; О.А.Дунаевский и соавт.,1982; А.И.Кортев и со-авт.,1977). Имеется мнение, что лимфатические сосуды и узлы после перенесенного рожистого воспаления могут служить очагом эндогенной инфекции и способствуют возникновению рецидивов (В.Л.Черкасов, 1975).

Традиционные методы введения в организм лекарственных препаратов не позволяют создать эффективной терапевтической концентрации антибактериальных и противовоспалительных средств в лимфатической системе, что является причиной возникновения рецидивирующей формы рожистого воспаления (В.М.Мамыкина, 1990; В.Ф.Повелкина, 1995; Н.Р.Насер,2004).

В последние десятилетия для повышения эффективности антибактериальной терапии при лечении целого ряда хирургических заболеваний широко используется метод эндолимфатического введения антибиотиков и других лекарственных препаратов ( И.В.Ярема и соавт.,1999 -2010; Ю.Е.Выренков и соавт., 1998-2008; Б.М.Уртаев и соавт.,2000-2008).

Открытие в середине 80-х годов эндогенного N0 - простейшей газовой молекулы, непрерывно продуцируемой в живых клетках организма ферментативным путем с помощью ЫО-синтаз, выполняющей функции одного из универсальных регуляторов-мессенджеров, явилось крупным событием в области биологии и медицины конца XX века. Спустя несколько лет после открытия факта биостимули-рующей активности Ж)-содержащего плазмодинамического газового потока на базе МГТУ им. Н.Е.Баумана был создан новый универсальный полифункциональный прибор - аппарат «Плазон», работающий в режимах деструкции, коагуляции и терапии монооксидом азота. Экспериментальными и клиническими исследованиями показана эффективность терапии монооксидом азота при лечении различных гнойно-воспалительных процессов, в том числе и рожистого воспаления (К.Е.Воронцов, 2002; И.С.Ользев, 2004; Ю.Е.Выренков и соавт.,2007).

В клинической лимфологии существует несколько методов введения лекарственных препаратов - эндолимфатический и лимфотропный (Ю.Е.Выренков и соавт., 1998-2008; В.И.Ярема и совт., 1999-2010; Н.А.Ефименко, Ю.Е.Выренков и соавт.,2001). Наиболее изученным является эндолимфатический способ насыщения лекарственными препаратами лимфатической системы (Ю.Е.Выренков и соавт., 2007).

Учитывая важную роль лимфатической системы в поддержании гомеостаза, участие лимфатических узлов в осуществлении барьерной и иммунологической функций, необходимо изучение некоторых аспектов иммунологической реактивности организма при воспалительном процессе в коже и подкожной клетчатке при воздействии на очаг воспаления электрохимически активированными (ЭХА) растворами (С.В.Колобов, И.В.Яремаи соавт.,2001; Ж.Ф.Остроухова, 2002).

Известно, что действующие начала ЭХА-растворов токсикологически и экологически безопасны, не накапливаются во внешней среде ввиду их метастабиль-ности, не создают фона остаточной токсичности, обладают выраженным бактерицидным эффектом ( В.М.Бахир, 1990, 1992).

Вместе с тем в доступной нам литературе имеются лишь отдельные сообщения об эндолимфатическом введении антибактериальных препаратов и о результатах сочетанного с ним действия лекарственных веществ (АНК, химических и физических (N0) факторов при лечении рожистого воспаления, что побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных рожистым воспалением нижних конечностей с помощью эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием в комплексе с терапией монооксидом азота и обработкой патологического очага анолитом нейтральным (АНК).

Задачи исследования.

1. В эксперименте на животных изучить воздействие АНК в условиях моделирования воспалительного процесса на кровь, лимфу и регионарные лимфатические узлы.

2 .Изучить фармакокинетику цефазолина в сыворотке крови больных при эн-долимфатическом введении антибактериальных препаратов на фоне регулярных сеансов терапии монооксидом азота.

3. Изучить бактериальную обсемененность поверхностных тканей при рожистом воспалении до и после различных вариантов комплексного лечения.

4. Оценить влияние комплексной терапии на состояние иммунного статуса пациентов у больных с рожистого воспаления нижних конечностей.

5. Определить эффективность лечебного применения эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой патологической поверхности анолитом нейтральным АНК и терапией монооксидом азота на основе оценки клинических и лабораторных показателей при различных формах рожистого воспаления по сравнению с результатами лечения больных рожей нижних конечностей традиционными методами.

Научная новизна.

- Впервые изучена динамика клинических проявлений у больных рожистым воспалением нижних конечностей при эндолимфатическом введении антибиотика на фоне воздействия анолитом нейтральным (АНК) и терапии монооксидом азота.

- В эксперименте на животных в условиях раневой инфекции доказан иммуностимулирующий и бактерицидный эффект анолита нейтрального (АНК).

- Выявлено увеличение площади под фармакокинетической кривой цефазолина в сыворотке крови больных при эндолимфатическом введении на фоне регулярных сеансов терапии монооксидом азота.

-Доказано, что при лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей наилучший положительный эффект на состояние иммунной системы и течение репаративных процессов наблюдается при включении в комплексную терапию сочетанного эндолимфатического введения антибиотика, полиоксидония, обработки зоны повреждения анолитом нейтральным (АНК) и терапией монооксидом азота.

Практическая значимость.

При использовании в комплексном ■ лечении больных рожистым воспалении-ем нижних конечностей! эндолимфатического введения; цефазоли-на,полиоксидония, обработки- очага воспаления анолитом нейтральным и терапией монооксидом азота отмечено уменьшение средних сроков лечения на 3-5 суток (30%), снижение числа осложнений с 22,6% до 3,2%. Достигнуто сокращение сро-ковпребывания больных в хирургическом отделении стационара; улучшение качества жизни больных:, получен экономический эффект.

Основные положения^ выносимБ1е на защиту. .Результаты экспериментальных исследований при .моделировании раневой инфекции свидетельствуют о положительном воздействии антибиотикотерапии; АНК-терапии и терапии монооксидом азота на биологические жидкости (кровь, лимфу) и ншрегионарные лимфатические узлы. Клинически получено подтверждение данного факта при; иммунологическом исследовании крови больных.

2.0очетанная лимфогенная антибиотико - и терапия монооксидом азота и-обработка зоны поражения АНК оказывает стимулирующее влияние на процессы репаративной регенерации тканей и обладает выраженным бактерицидным эффектом;.

3 ; Установлен»положительный эффект разработанных нами методов сочетанного применения антибиотика,, полиоксидония; терапии, анолитом нейтральным и монооксидом азота при лечении рожистого воспаления нижних конечностей.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения Фокинской городской больницы им. В.И.Гедройц г. Фокино Брянской области и 5 ЦВКГ ВВС МО г. Красногорск

Апробация работы.

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на

1) 13-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2528 ноября 2007г;

2) 3-м съезде лимфологов России. Москва, 25-28 сентября 2008 г.

Публикации.

По материалам представленной к защите диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 5 статей напечатаны в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3-х глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 241 источник, из них 203 отечественных и 38 зарубежных. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками.Работа выполнена в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО РМАПО (заведующий отделом - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Выренков Юрий Евгеньевич).

109 ВЫВОДЫ

1. В эксперименте при моделировании раневой инфекции показано положительное воздействие АНК-терапии на кровь, лимфу и регионарные лимфатические узлы.

2. Эндолимфатическое введение цефазолина создаёт терапевтические концентрации препарата в сыворотке крови больных рожистым воспалением в течение 24 часов после инфузий. Отмечено повышение концентрации антибиотика в сыворотке крови при воздействии монооксида азота, что связано с усилением процессов иммуноцитогенеза в рециркуляции лимфоцитов.

3. Использование в комплексном лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с им-муномодулятором полиоксидонием, обработкой повреждённой поверхности ана-литом нейтральным (АНК) и применением N0 - терапии способствует более быстрому очищению микротрещин и ран от патогенной микрофлоры, что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.

4. Использование предлагаемой нами комплексной методики лечения рожи оказывало нормализующее влияние на показатели Т- и В- систем иммунитета, концентрацию А, М и в и ЦИК.

5. Изучение эффективности эндолимфатического введения цефазолина в сочетании с полиоксидонием, обработкой пораженных отделов АНК и N0- терапией в комплексном лечении рожистого воспаления нижних конечностей позволило устранить признаки интоксикации, ускорило процессы эпителизации и репарации в поврежденных отделах конечности в отличие от пациентов с традиционной терапией.

6. Внедрение предлагаемого метода обеспецивает экономический эффект, заключающийся в уменьшении дозы антибиотика в 4 раза и снижении сроков пребывания в стационаре на 30%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексное лечение больных при всех формах рожистого воспаления нижних конечностей следует включать эндолимфатическую антибактериальную терапию цефазолином в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработку поврежденной поверхности анолитом нейтральным АНК и терапию монооксидом азота.

2. Эндолимфатическое введение цефазолина следует проводить 1 раз в сутки в дозе 1 грамм в течение 5-7 дней (в зависимости от тяжести заболевания) и полиоксидония (в дозе 0,006г) на физиологическом растворе в течение 7 дней (первые 3 дня - ежедневно, затем - через день).

3. Целесообразно ежедневно выполнять хирургическую обработку пораженной рожистым воспалением поверхности путем полного удаления пузырей, отслоенных мягких тканей и обработку патологического участка анолитом нейтральным АНК. Обработку проводят 1 раз в сутки путем наложения на пораженную поверхность стерильных салфеток, смоченных раствором анолита нейтрального АНК на 30 мин., затем на подсохшую пораженную поверхность наносится мазь левомиколь.

4. Через 6 часов, после обработки анолитом нейтральным, на пораженной поверхности проводят терапию монооксидом азота с помощью аппарата «Пла-зон». Для этого поврежденную поверхность обрабатывают воздушно-плазменным потоком, содержащим молекулы монооксида азота с расстояния 1520 см от выходного отверстия плазмотрона. Температура потока не должна превышать 40° С и содержать N0 в концентрации 300 ррт. Время экспозиции составляет 5-7 сек. на 1 см2 . Продолжительность N0 - терапии определяется темпами снижения воспалительного процесса и составляет от 5 до 10 сеансов на курс.