Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая антибиотикотерапия и эндолимфатическая иммуннокоррекция в комплексном лечении септических состояний



гг

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

БОГОДАРОВ Михаил Юрьевич

Эндолимфатическая антибиотикотерапия и эндолимфатическая им-муннокоррекция в комплексном лечении септических состояний

( 14.00,27 - хирургия )

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва,1995 г.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфолцгии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ \

Научный руководитель:

ззслуженый деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю.Е.Выренков.

Научные консультанты:

кандидат медицинских наук, доцент В.И.Вторенко.

.........кандидат медицинских наук,

доцент В.К.Шишло.

Официальные оппоненты:

профессор,доктор медицинских наук A.C. Ермолов, профессор,доктор медицинских наук В.Я.Золоторевский.

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

Защита состоится << o^o^^nt) 1095 г. ла заседании специализированного совета 2.074.04.С1 в - Российской медицинской академии последипломного образования ( г.Москва,ул. Баррикадная, д.2 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

Автореферат разослан > cae^PQлр 1995 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета профессор МУМЛАДЗЕ Р.Б.

Актуальность темы. Гнойная хирургическая инфекция продолжает гаваться одной из центральных тем в работах различных научных эл. Это связано с постоянным ростом частоты дачной патологии в цей структуре хирургических заболеваний, возникающих как пер-IHO, так и вторично после различного рсда медицинских манипуля-i ( С. Попкиров, 1977; В. И. Стручков и др., 1978; 1983; 1984; 3. Агаджанян и др..198"; A.A. Баулин и др.,1989; Д.И. Кавкало и ,, 1989; В.Д. Федоров, 1991;H.H.'Малиновский и др. 19Э2; R. Fre-зп et. al., 1972; R. Wilson, 1976; D. Makl, 1981; W. Altmeier, Î2;D . Norma;i et. al., 1984; M. Maddaus et. al., 1988).

Одним из основных путей распространения микробных агентов и псовых соединений (в т. ч. и токсинов) является лимфатическая зтема, из-за своих функциональных потенций, состоящих в способен всасывать крупнсмолекулярные соединения и микрочастицы Е. Выренков,19£6; 1990;1993; Д.Д. Зербино, 1986; Г.М. Коротаев ¡р., 1991; A.Farsgren et. al.,1985).

По первичным лимфатическим путям (лимфатические сосуды, иду-э от органа до лимфоузла) продукты белгаэвого катаболизма, ток-ш и микроорганизмы попадают в лимфатические узлы. В лимфати-;ком узле в ряде случаев патогенные агенты полностью обезврежи-этся. При недостаточности существующих барьерно-защитных меха-)мов лимфоузла могут развиться лимфангоиты, лимфадениты, кото!, в свою очередь, затрудняют дренаж белковых молекул из ин-хзтициальных пространств. Нарушение трофики в первичных, а за-I и во вторичных патологических очагах увеличивает образование эдуктов неполного белкового распада (полипептидов), лизосомаль-с протеаз, которые в сочетании с живыми и погибшими бактериями, сробными токсинами, активными биогенными аминами служат источим стойкой патологической импульсацик, извращающей процессы (унной защиты, что способствует дальнейшей генерализаии процес-еплоть до развития сепсиса и септического шока (Ю.Н. Белоку-I и др., 1988; Б.И. Монастырская, 1975; B.C. Савельев и др., >7; Л.Н. Миносян, 1991).Одной из мало изученных проблем остает-реаквдк лимфатической системы и взаимосвязи изменений в органе с состоянием барьерной функции регионарных лимфатических юв при различных дозах инвазии микроорганизмов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования явилось изучение реакции орга-

- с -

кипма и состояния брыжеечных лимфатических узлов при интраперитс нс.:и,1Ы1:;ч инвазии различных доз микроорганизмов животным с исход ной интзктной и измененной реактивностью и возможностью экстрапс ляции полученных результатов к условиям клиники.

Поставленная цель выполнялась решением следующих задач

1. Изучить динамику изменения цитологического и биохимичеасс го состава крови и лимфы при различных дозах интраперитонеальког введения микробных тел.

.?.. Провести структурный и морфометркческий анализ регионар };ь>: 1С месту микробной инзазии лимфатических узлов.

2. Исследовать особенности реакции лимфоузлов инфицировании ;г,и:,ог.'г'их в условиях эндолимфатической антибиотикстерапии к имму ¡¡¿стимуляции.

•1. Создать модель сепсиса у мелких лабораторных животных последующим изучонием ряда показателей гомеостаза и барьерно •:.ункг,ии лимфатических узлов.

5. На основании полученных данных апробировать практически мероприятия по использованию прямой управляемой эндолимфатическо терапии в условиях хирургического стационара.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показано, что реакция региональных лимфатических уз лов зависит ст вводимой дозы микробных тел. Введение субпатоген ных доз усиливает защитную функцию лимфатических узлов. Введени патогенных доз тех же микроорганизмов, помимо развития воспали тельного процесса в месте введения, приводит к преходящим измене киям гемол:л^оцирк.уляторних русел в региональных лимфоузлах, ко торые ведут к гременному снижению барьерной функции.

Выяп.'.е. ">, что изменение реактивности организма эксперимен ,.уаяьгС1/ хиьотных в результате предварительного ведения стафило . .коккового альфа-токсина с последующим введением субпатогенных до ^микроорганизмов, во многом определяется деструктивно-некротичес кими процессами в лимфатических узлах.

'/-Остановлено, что пул лимфоцитов крови прив ведении субпато •генных и вызывающих местный воспалительный процесс доз микроорга • дисков попатаяется; ¿главным образом, за счет усиления лимфопоэти ческой функции лимфоузлов,. тогда как при сепсисе усилен выбро

мфсцитов из красного костного мозга.

Определено, что наблюдаемое при сепсисе снижение фагоцитар-й активности нейтрофилов обусловлено не только появлением ь ови незрелых форм клеток, но и снижением факторов спсонизации, льшинство из которых откосится к глобу.чиновым фракциям протеи-'В.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. При изучении показателей активности нейтрофильных лейкоци-в предпочтительнее исследовать спонтанный и стимулированный Т-тесты, с последующим вычислением коэффициента избыточности формации, свидетельствующего о резервных возможностях нейтрсфи-в.

2. Выявленные изменения гемолимФош'тарнзго русла и реологии мфы в лимфатических узлах при гнойных хирургических заболевани-

являются показаниями для эндолимфатичес!:ого введения раствора парина перед инФузиями других средств.

3. Морфологические исследования лимфатических узлов и общих казателей системы гомеостаза дают основание рекомендовать при-нение активной иммуностнмуляцки Т-активином в ранних стадиях звития ограниченных воспалительных процессов. При выраженной токсикации иммунностимуляция эффективна после ликвидации явле-й токсикоза.

4. При лечении сепсиса терапевтические мероприятия в первую ередь должны быть направлены на повышение 'г^ссивной резистент-сти, а после восстановления компенсаторные возможностей оргазма - на активную стимуляцию иммунной системы, что существенно крадает период реабилитации больных.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /¿> О р. и состоит из введения, обзора литературы, материалов и мето • в исследования, экспериментальной части и клинического внедре-л: заключения и выводов, практических рекомендаций и указателя гературы. Б материалах работы содержится^ рисунков,/^таблиц, ясок цитируемых авторов включает отечественных иЛ^зару-кных источников.

Апробация работы. Диссертационная работы апробирована на ■1ферепииях :

1. Региональны научно-практическая конференция " Проблемы

клинической лимфологии ".Андижан,1900.

С. 1 съезд молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана, Андижан, 1991.

3. Конференция , посвященная 90-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР Б.В.Огнева , Москва . 1991.

4. Всесоюзна, конференция " Актуальные проблемы клинической лимфологии ", Андижан , 1991.

5. 3-я межрегиональная научно-практическая конференция "Вопросы клинической лимфологии ", Андижан , 22-23 октября 1993.

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей и 2 рационализаторских предложение.

Внедрение.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО. Разработанные схемы применения эндолимфатичес-кой терапии у больных с осложненным течением острой хирургической патологии органов брюшной полости внедрены в хирургические отделения городской клинической больницы N 52 г. Москвы, которая является клинической базой кафедры. Материалы исследования включень в курс лекций , семинарских и практических занятий по теме "Клиническая лимфология" для курсантов на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО МЗ РФ .

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Материалом исследована явились крысы (самцы) линии Вистар массой 140-150 г.

Таблица N 1.

Р А СП РЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОТНЫХ ПО 3 К II Е Р И М Е Н,Т АЛЬНЫМ ГРУППАМ

I-------г

; N > 1 ! I группы!

I-----------1

! 1*1 к- —-+-

| Количеств«

Условия эксперимента

3

I 1 I

■Интактные

10

1 1 1 1 1 1 2 | .... ! 3 !

1 2 1 3 I Зндолимфатическое введение 1 мл физиологи- | | ческого раствора ■ | Интраперитонеальное введение 20*109 микроб- | | ных тел з 1 мл объема ! 1 1 12 | 12 |

1 4 | Интраперитонеальное введение 40*109 микроб- | | ных тел в 1 мл объема | 1 1 12 |

1 5 1 1 | Интраперитонеальное введение 60*109 микроб- | I ных тел в 1 мл объема | 12 |

1 6 1 ! | Интраперитонеальное введение 60аЮ9 микроб- | | них тел с последующим эндолимфатическим | I введением гентамицина и Т-активина | 1 1 12 |

1 7 1 1 | Интраперитонеальное введение 0,05 мкл альфа- | | -токсина в 1 мл объема | 1 1 6 [

1 8 I Модель сепсиса I I Интраперитонеальное введение 0,05 мкл альфа- | I -токсина в 1 мл объема с последующим (через | I 48 часов) введением 20*109 микробных тел | 15 |

1 9 | 1 1 I Модель сепсиса I | Интраперитонеальное введение 0,05 мкл альфа- | | -токсина и 20*109 микробных тел в 1 мл объема| | с последующим эндолимфатическим введением [ I гентамицина и Т-активина | | ' 15 |

Способ катетеризации периферического лимфатического сосуда у крыс. Под эфирным наркозом операцию катетеризации выполняли на передней поверхности голени задней конечности. Укладка животного - в станке, лежа на животе, с разведенными в стороны конечностями. Манипуляции выполняялись с применением мшсрохирурги-ческой техники. За 7-10 мин до начала операции подкожно вводили

С.3-0,5 мл 0,4 % раствора индкгокармика.После разреза коли ка 1-1,Псм ¿ыше места введения красителя выявляются 2-3 окрашенных лимфатических сосуда рядом с большой подкожной веной. Один из сосудов мобклизог.ывали на протяжении 0,5-1 см, рассекали на половину диаметра в поперечном направлении, в образовавшийся просвет вводили моделированный полиэтиленовый катетер на глубину 0,5-1 см. Катетер фиксировали лигатурауи, зачаивали. укладывали под кому, которую ушивали наглухо. Скорость введения лекарственных препаратов 0.1-0,2 мл/мин. Выводили животных из эксперимента путем передозировки эфира.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

F;cс- лабораторные исследования (определение форменных элементов коови и лимфы, биохимические исследования.определение кислот-нс-основного состояния , показателей свертывающей и противосвер-пшакмцей систем) проводили методами, утвержденными МЗ СССР N 960 от 15.10.74 и N 1175 от 21.11.79 " Об унифицированных методах исследования ". Для изучения Функциональной активности нейтро-Фк L.-.X лейкоцитов исследовали спонтанный и стимулированный HCT-тесты и определяли фагоцитарный индекс ( ФИ ) и фагоцитарное число С ФЧ ) через 30 и 120 минут инкубации с последующим вычислением коэффициента фагоцитарного числа ( КФЧ ) и опсокического индекса поглощения ( ОИП ) (В.В.Меньшиков,1987).

Брыжеечные и парааортальные лимфатические узлы изучали на окрашенных гистологических, препаратах под световым микроскопом и методом сканирующей■электронной микроскопии.

В клинической части работы проведен анализ 16 больных с различной степень»» ос^г.рсстраненности перитонита .(13 человек) и 3 Сольных- с с-гг.сксой, которым проводили прямую управляемую зндслим-Фадак&йю терапию (ПУЭЛТ).

Результаты оценивались после статистической обработки вариа-.Аионных - рядов с помощью критерия Стьюдента. Различию принималось - как достоверное, если р<0.05 (И. А.Ойвин,' 1960). Для практического сузделйя'о степени напряженности процессов, поддерживавших данный ■ ^экологический статус, вычислял:; коэффициент избыточности инфор-иашш' /R/," определис^ьй по формуле:.

'-Xr = ( Hm - Kl )/ Hin

где Н1 - текущая неопределенность системы, Нт - максимальная неопределенность системы. Коэффициент R - характеризует долю функ-диональной организации, способной обеспечить резервную надежность системы при изменении условий внешней среды (Г.Г.Автаиди-1103,1980).

Создание экспериментальной модели сепсиса. С этой целью в {астояцей работе использован золотистый стафилококк (штамм 13407), выделенный от больного сепсисом. Используемый штамм волосистого стафилококка высевали на кровяной агар и инкубироЕали б термостате при температуре 37 гр. по Цельсию в течение 24 часов . i дальнейшем производили смыв культуры и измеряли количество мик-юбных тел на фотоэлектрокалориметре при длине сБетовой волны 750 ш. Полученные величины сопоставляли со стандартами мутности. Ликробную культуру разводили физиологическим раствором до кон-1ентрации 20;40;60х109 микробных тел в 1 мл раствора. Эти коли-1ества вводили внутрибрюшинно животным разных серий.

Наиболее распространенным методическим подходом для модели-ювания сепсиса у мелких лабораторных животных является предвари-'ельное введение альфа-токсина. Мы вводили альфа-токсин (серия 28/9 Института микробиологии и эпидемиологии им. Гамалея). Вве-;ение 0,4;0,3;0,2 мкл альфа-токсина приводило к гибели животных [ерез 15-30 минут.Внутрибрюшинное введение 0,1 мкл вызвало гибель ;ивотных через £4 часа. Введение 0,05 мкл альфа-токсина не сопро-юждалось абсолютным летальным исходом. Эта доза использовалась з [альнейшей работе. Последующее за альфа-токсином введение 1х109;5 : Ю9;10х109;15хЮ9 микробных тел не вызвало развития клинической i бактериологической (посев крови каждые 3 часа ) картины сепси-:а. Введение 20х109 микробных тел вызвало развитие сепсиса с ги-«лью животных через 4В часов.

Естественно, мы отдавали себе отчет о неполной информации анной модели сеп:иса, но в доступных нам литературных источниках ■олее адекватной модели у крыс не имелось.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Интактные животные набирают в Еесе в среднем по 1,5 г. в утки. У животных 3 и 4 экспериментальных групп на следующий день тмечается существенное снижение прибавки в весе (р < 0,05), но в

последующие дни этот показатель практически не .отличается от контроля.

В 4 экспериментальной группе регистрировались случаи снижения шшэтита. отсутствия двигательной активности, которые исчезали к 4-5 дню наблюдения.

При введении бОхЮ9 микробных тел вес животных не нарас- • таи, а к 3-4 суткам даже снижался. В данной группе у животных появились тусклость волосяного покрова, взъерошенность шерсти, снижение подвижности, аппетита, диаррея.

Лабораторные исследования.

В первой экспериментальной группе крайние значения эритроцитов с 1-7 день наблюдения колебались от 8,0+0,56 до 8.2_*0,55х1012/л, лейкоцитов от 4,8+0,11 до 5,1+0,39х109/л. В лимФе интактных животных эритроциты не определяются, а число белых клеток колеблется от 1,1+0,09 до 1,3+0,08х109/л.

В третьей экспериментальной группе в крови увеличивается содержание лейкоцитов (р>0,05), а к 5-7 дню регистрируется увеличение относительного содержания юных и нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов. В эти же сроки содержание лимфоцитов снижается с 78,1+3,56% до 63.0+3,25%. Однако в перасчете на абсолютные значения этот показатель остается неизменным (3,9+0,18х109/л).

В лимфе этих животных появляются единичные эритроциты и с 3-х суток возрастает содержание лимфоцитов.

В четвертой экспериментальной группе у животных отмечается преходящая эритропения на 3-5 сутки. К 7 суткам число эритроцитов нормализуется. Лейкоцитоз постепенно нарастает во все сроки наблюдения. Подобно' предыдущей экспериментальной группе в формуле крови увеличивается количество юных и нейтрофильных лейкоцитов и нарастает от>?о'.ительная лимфодения. Однако в отличие от 3 группы в крови возрастает количества моноцитов с 0,35+0,021 х109/л в сутки до 0,60+0,15 хЮ9/л к 7 суткам наблюдения. В лимфе на..3-5 сутки появляется незначительное число эритроцитов, увеличиваете^ содержание лимфоцитов, снижается содержание моноцитов и эозинрфильных лейкоцитов (р>0.05).

8 рятсй экпериментальной группе показатели крови изменялись ■более, четко. Зто проявлялось четырехкратным увеличением содержания'лейкоцитов к 7^суткам, эозинофилией и относительной лимфопе-нией.

В лимфе имел место эритроцитоз с 5,1+0,34 до 9,4+0,33x1О4/л, шфоцитоз, при снижении абсолютного и относительного числа дру-IX форм лейкоцитов.

Таким образом, кнтраперитонеальное введение микробных тол |1зывает однонаправленные изменения в крови и лимфе. При зтсм олфоцитоз в лимфе млечной цистерны на 1-2 сутки опережает изме-шия клеточного состава крови.

Для суждения о функциональной активности нейтрофилов при 1зных уровнях микробной нагрузки изучался спонтанный и стимули-эванный тест восстановления нитросинего тетразолкя (НСТ-тест). У ¡тактных животных спонтанный НСТ-тест равен 8,5j0.251. стимули-эванный- 12,6+0,64%. Одновременно индекс активности нейтрофилов iAH) спонтанный равен - 0,18+0,014. стимулированный - 0.37+0,012 уг.ед. Следовательно, нейтрофильные лейкоциты крови контрольных ibothux имеют довольно высокий запас прочности своих функцио-ально-метаболических потенций,что подтверждается величиной коэф-тиента избыточности информации (R) равного 0,33+0,15 для :т-теста.

Микробная нагрузка в 3 и 4 экспериментальных группах увели-1вает способность нейтрофилов фагоцитировать и восстанавливать гаросиний тетразолий в первые двое суток в 3 раза. Дополнительная стимуляция стафилококковым антигеном увеличивает этот показа-;ль , но в меньшей степени. И только к 7 суткам функциональная стивность нейтрофилов отвечать на дополнительные воздействия зиближается к таковой у интактных животно.

Реакция нейтрофилов на введение 60x1О9 микробных тел существенно отличается о? предыдущих групп. Спонтанный НСТ-тест через /тки повышается с 17,4+1,56% до 27,3+0,84%. При этом коэффициент збыточности информации только в первые сутки свидетельствует о остаточных резервных возможностях нейтрофилов. С 3-х суток наб-здения коэффициент избыточности информации снижается до ,12+0,008. что дает основание судить о легкой повреждаемости /нкции нейтрофилов. ИАН через 1 и 3 суток после воздействия сох-1няет высокую компенсаторную возможность (R=0.46+0,27 и ,35+0,013 соответственно). В дальнейшие сроки происходит сниже-;е этого показателя.

Способность полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов крови зглощать и переваривать микробную тест-культуру позволяет изу-

чкть основную функцию этих клеток - защиту от микробной агрессии. 90.1+2.531 лейкоцитов периферической крови инТактных животных через 30 минут инкубации с культурой стафилокоюсов содержат в цитоплазме микробные тела. После 120 минутной инкубации этот показатель снижается до 85,6+3,22«. ФЧ 30 равно 12,4+1,55 . а.через 120 минут-11.2+1,02. Следовательно ФИ у здоровых особей колеблет-_ ся в пределах 1,1+0,04.

Инвазия 20 и 40х109 микробных тел вызывает увеличение ФЧ 30 и '14 120 во все сроки наблюдения с наибольшей интенсивностью к Б и 7 суткам.

Фагоцитарная активность на патогенную нагрузку (5 экс.гр.) имоег ряд отличий. ФИ 30 повышается только в первые сутки эксперимента, а затем снижается до 83 X. Это же регистрируется и при 1 :-:0 мин. инкубации . ФЧ 30 и ФЧ 120 в первые сутки эксперимента повышаются до 18,5+0,76 и 14.5+0,85 соответственно, но в последующие сроки снижаются ниже контрольных значений. Следовательно. КФЧ выше чем в контроле е первые стуки наблюдения, а затем становится ниже.

Причиной снижения фагоцитарной активности крови при введении патогенных доз микроорганизмов могут служить как метаболические нарушения в лейкоцитах, установленные НСТ-тестами, так и сильный расход опсонических факторов в процессе взаимодействия макро- и микроорганизмов. Проведенное нами изучение опсонического индекса поглощения показало, что после введения субпатогенных доз золотистого стафилококка опсонических субстанций достаточно, чтобы увеличить фагоцитарную.активность лейкоцитов во все сроки наблюдения. Введение же патогенной дозы микробных тел приводит к снижению опсонизации.микроорганизмов. особенно после третьих суток наблюдения, пч дс. появляются признаки заболевания у животных.

, наич: работе изучено содержание белков и белковых фракций g йир^хгическмх жидкостях организма. В проведенных нами исследо-%ЙГиях показано, что содержание белка в лимфе млечной цистерны 'иктактных животных более, чем в два раза ниже, чем в крови (3,:,з+о,28 и 7.1+0,35 гр на 100 мл. соответственно). Процентное откзлжяйе альфа 1 и альфа 2 фракций глобулинов в крови и лимфе .пропорционально, ьо бета-глобулинов в крови в два pasa больше, чем-"в'лимфе (20,5+1^84%.. и 10.6+0.76Z). В то же время содержание га^а-глсйулинов '.'бЧкрови почти в 5 раз ниже, чем в лим-

фв(3.3+0,2бХ и 15,9+0,917.). При перерасчете на абсолютные величины этот показатель равен 0,52+0,038 г/100 мл з лимфе и 0,25+0.015 г/100 мл в крови.

Через одни сутки после введения микробных тел в протеиног-рамме крови и лимфы выявляется снижение фракций гамма- и Се-та-глобулинов (р<0,05). В третьей экспериментальной группе количество бета-глобулинов в крови нормализуется к 3 суткам, в лимфе- к 5 суткам. Содержание гамма - глобулинов в лимфе нормализуется через 7 суток,а в крови к этому времени происходит их двукратное увеличение (3,5+0,267. и 7,7+0,15%).

При инвазии 40хЮ9 микробных тел к третьим суткам в крови и лимфе увеличивается содержание альфа 1. глобулинов, которое возвращается к норме к 5-7 суткам. К этому времени концентрация гамма-глобулинов становится выше интактных показателей (р<0.05).'

После введения 60хЮ9 микробных тел отмечается прогрессирующая гипоальбуминемия. Через 5-7 дней значимо возрастает содержание в крови альфа 1 и альфа 2 глобулинов. Бета-глобулины крови в первые сутки снижаются с 20,5+1,847. до 10,1+0,73?.; на 3 и 5 сутки их концентрация поднимается до 25,4+0.847.. а к 7 суткам опять снижается до 17,8+0,047.. Уровень гамма-глобулинов в течение всего срока наблюдения остается низким.

В сыворотке лимфы животных этой экспериментальной группы содержание белков прогрессивно снижается, достигая к 7 дню 2,5+0,18 г/100 мл (контроль - 3,3+0,28 г/100 мл). Уровень альфа 1 глобулинов при этом относительно увеличивается дс 31,5+1,571 к концу 1 суток и до 38.2+1.94Х к седьмым суткам ( контроль 26,1+1,417. ) . Альфа 2 глобулины имеют тенденцию к снижению. Бета-глобулины к 3 суткам увеличиваются почти в 2 раза, а затем слегка снижаются. Уровень гамма-глобулинов снижен на 1-5 сутки, а к 7 возрастает до 10.5+0,81*.

Таким образом, результаты исследования обеих жидкостей организма дают основание для утверждения.что изменения уровня общего количества белка и отдельных его фракций зависят от дозы микробной инвазии и коррелируют с общим состоянием экспериментальных животных.

Введение субпатогенных доз микробных тел не приводит к изменению КОС во все сроки наблюдения. При введении 60хЮ9 микробных тел в первые сутки показатели КОС и микроэлементный состав крови

1Г1

С. '

лпыфи нё изменялись. В последующие сроки происходит прогрессивнее' увеличение кислотности кроЕи, парциального давления двуокж» углерода, колебания концентрации ионов калия, натрия и хлора, сплдоть'льстьуюздае об изменении обмена веществ и явлениях дегидратации. • •

Субпатогашые дозы золотистого стафилококка , вводимые внут-рибрлинлнно.не оказывают эффекта на все показатели гемостаза. Вве-60х109 микробных тел вызывает укорочение времени свертывания крови и уменьшение протромбинового индекса через 3 дня послс заряжения. В это асе время увеличивается содержание тромбоцитов I конц>"'1»,"рацил фибриногена в кроЕИ, что совпадает с появление), к'етимх признаков заболевания у животных. К 5-7 суткам экспериментального наблюдения активизируется противосвертнвающая системг крон::, о чем свидетельствует появление в плазме крови продуктог деградации фибрина в концентрации 12,3+0,85 мкг/мл через 5 сутор и 22,7+0,93 мет/мл через 7 суток.

Морфометрическими методами исследования брыжеечных .лимфоузлов выявлено, что плотность гемо- и лимфоциркуляторных русел (ГМЦ!< и ЛЦК) равны медду собой ( относительный объем составляет 15,3+0,64% и 14,1+0,16%,соответственно).

Через одни сутки после интраперитонеального введения 20 I 40x1О9 микробных тел происходило увеличение объемной плотносп ГМЦК и не изменялось ЛЦК. В кортикальной и паракортикальной зона> лимфатические узлов выявляется много моноцитоподобных макрофаг01 с неравномерно очерченными ядрами и наличием микроорганизмов I цитоплазме. В этих же-зонах лимфоузлов возрастает число бластны> форм лимфоцитов." Через Б суток наибольшее число делящихся клеток появляется в облаг-ти мякотных шнуров. В последних идет интенсивное образованно пдазмоцитов, .являющихся продуцентами антител. Та-ким-йоб'разом, морфо-функциональные изменения лимфатических узлов I экспериментальных группах укладываются в схему иммунного ,ответа..аналогичных животных на введение микробных антиге-иов(Е.Катрегёук е1 а1., 1990).

Через сутки после введения 60х109 микробных тел отмечаете; внрз$Ьщшй-отек паренхимы узлов как в корковой,так и в медулярньс

■ \ >. ■ I ■ ■

'•зонах.,расширение П1юсвета кровеносных сосудов,особенно венулярно-'-■ге;звена. Йа счеу;^ека-снижается объем синусов. На гистологических препаратах и' йчаЬограммах выявляются крупные макрофаги,содер-

жащие остатки фагоцитируемых клеток.что указывает на выраженные процессы распала .клеток лимфатических узлов. Через 3 суток от начала эксперимента эти процессы прогрессируют. Через 5 суток уменьшается объем ГМЦК до 34,3+1,332. Одновременно уменьшается объем краевых синусов с 20,4+1,222 до 17.6+1.26Х. В мозговом веществе лимфатических узлов мякотные шнуры остаются дискомплекси-рованными.

Через 7 суток от начала эксперимента в лимфатическом узле выявляются■3 зоны: корковая,паракортикальная и мозговая. В мозго-■ вых клетках имеет место активное деление плазмобластных форм. Ве-нулярный компонент ГЩК остается расширенным. Следовательно, введение патогенных доз возбудителя в первые дни вызывает в лимфатических узлах дестругаизные изменения, характерные для воспалительной реакции с преобладанием ^оперативных процессов.

Животным 5 экспериментальной группы через 18 часов после интраперитонеального введения микробных тел , в периферический лимфатический сосуд задней конечности 2 раза в сутки вводили ген-тамицин в дозе 0,4 мг/100 г веса тела, а на 1-й, 2-й и 7-ой день Т-активин в дозе 0,15 мкг/100г. Обший объем препарата с растворителем составлял 1 мл.

Отклонений физиологических показателей у них не наблюдалось. Проводимое лечение препятствовало развитию зритропении. Показатели белой крови характеризовались умеренным лейкоцитозом во все срс;я! наблюдения и относительной лимфопенией.

Выявляемый в лимфе с 1 суток эритроцитоз' вероятно связан с манипуляциями на сосуде. Общее число лейкоцитов в лимфе во .все сроют наблюдения увеличивалось незначительно.

При эндолимфатической терапии ИСТ-тест уже с 6 суток практически не отличатся от контрольного уровня.Коэффициент избыточнос-. ти информации ни в один из- сроков наблюдения не снижался ниже 0,3 , а на 8 сутки существенно превышал контрольный уровень(р<0,02). Козффициет фагоцитарного числа возрастал во все сроки наблюдения до уровня сопоставимого с животными 3 и 4 экспериментальных групп.

Эндолимфатическая терапии сопровождалась стимуляцией гуморальных факторов иммунной защиты,регистрируемых позыпением опсо-нического индекса поглощения с 1,0+0,08 в контроле до 1,8+0,07 через 7 суток после заражения. КОС крози и лимфы у животных ача-

лизируемой. группы не изменялся. В первые дни в крови увеличивалось относительное содержание альбуминов.но уже к 5 суткам альбу-миново-глобулиновый коэффициент нормализовался.' Гамма-глобулино-вые фракции снижались только через сутки после заражения.а к 8 суткам их содержание увеличивалось почти вдвое.

Через б часов после начала эндолимфатической терапии паренхима брыжеечных лимфатических узлов отечна, содержит много макрофаг аль них клеток. Через 3 суток на гистологических препаратах выявляются главным образом ретикулярные клетки. В паракортикальной зоне много бластных форм лимфоцитов. Через 5 суток регистрируется активная пролиферация лимфобластов во всех зонах. В последний срок наблюдения структура и клеточный состав лимфатического узла приближается к интактному.

Таким образом эндолимфатическая терапия приводит к быстрой нормализации функциональной активности нейтрофилов,клеточного.би-. охимического состава крови и лимфы и структуры брыжеечных лимфатических узлов.

При введении 0,05 мкл альфа-токсина ( 7 экспер.гр.) у животных регистрируется замедление прибавки веса. Другие физиологические показатели не отличаются от нормы.

Изучение крови свидетельствует о нормальном содержании эритроцитов, наличии незначительного лейкоцитоза(6,2+0,31хЮ9/л).лим-Фопении(62.8+2,06%).относительной эозинофилии (2.6+0,04%) и базо-филии (4,8+0,06%).

Стафилококковый альфа-токсин существенно увеличивает способность нейтрсфильных лейкоцитов поглощать и восстанавливать соли нитросинего тетразолия в спонтанном и стимулированном НОТ-тесте до 12,9+0,71%. В то же время НСТ-стимулированный колеблется в пределах 12,8+0,92%. Соответственно коэффициент избыточности информации свидетельствует о функциональной поломке системы № ниже 1). ФЧ 30 уменьшилось с 90,1+2,53% до 70,9+3,28%, ФЧ 120 с 85.5+3.22% до 68,2+2,56%. Одновременно стафилококковый альфа-токсин снижал ИАН при 30-минутной инкубации с 12,4+1,55 в контроле ..до 9,8+0,84 в опыте. КФЧ становится чуть ниже контрольного уровняй.08+0.02),что дает основание говорить о ингибирующем эффекте альфа-токсина на способность лейкоцитов переваривать микроорганизмы. В данной экспериментальной группе снижается и опсонический индекс поглощения до 0.8^0,02.

В экспериментальной группе N 8 физикальные признаки септического заболевания у животных появилось уже через 2 часа после инокуляции микробных тел. У животных отмечалась агрессивность, взъерошенность шерсти.повышенная подвижность, сменявшаяся адинамией.отказом от еды и питья, диарреей, а у некоторых особей имели место пграличи задних конечностей. Вес тела через 24 часа снижается в среднем на 15-20% от исходного. Через 48 часов погибли все животные.

На вскрытии имело место полнокровие всех органов брюшной полости.очаги кровоизлияний в стенках кишечника,желудка.надпочечников. полнокровие с геморрагическими участками в легких, головном мозге. Толстый и тонкий кишечник был расширен, заполнен газом и жидким содержимым.

В крови через 24 часа* находили зритроцитоз до 12,0+0.84хЮ12/л, лейкоцитоз до' 7,8+0,48х109/л. лимфоцитоэ до 87.5+2,34%. сдвиг формулы влево. Снижается относительное содержание нейтрофилов с 18.8+1,20% до 4,8+0,36% и моноцитов с' 4,0+0,03% до 0,4+0.02%. В лимфе определяется зритроцитоз - 5.2+0.28х104/л. лейкоцитоз - 4,3+0,05х1О9/л. В отличие от крови содержание лимфоцитов в лимфе снижается с 89.0+7.21% до 60,0+5.36%. а процент нейтрофилов повышается с 4,0+0,04% до 14,2+0,68%. Также отмечается увеличение эозинофилов с 1,0+0.02 до 3.6+0,04% и моноцитов- с 6,0+0.05% до 22.2+0.84%.

При изучении функционально-метаболической активности нейт-рофильных лейкоцитов спонтанный . НСТ-тест ' увеличивается до 20.9+0,84%. На дополнительные нагрузки ( НСТ-стимулированный ) нейтрофилы не отвечают., т.е. резервных возможностей у нейтрофилов не остается. ИАН-спонтанный возрастает до 0,51+0,04 усл.ед. и остается таким же в стимулированном тесте - 0.52+0.06 усл.ед. Следовательно мы имеем дело с метаболическим взрывом со стороны нейтрофильных лейкоцитов, который вызвал "поломку" системы. ФИ 30 равен 97,4+3,56%(контроль-90,1+2,53%), ФИ 120 не меняется. Однако ФЧ 30 и ФЧ 120 снижены почти в два: раза( 6.8+0,05 и 6.9+0,06 при норме 12.4+1,55 и 11,2+1,02). КФЧ снижен до 1.0. что позволяет говорить о незавершенности фагоцитоза у животных. ОИП значительно ниже единицы.

У этих животных существенно изменяется биохимический состав крови и лимфы. Статистически достоверно повышается содержание

белка с 7,1+0,35 до 7,8+0,26 г/100 мл для крови и с 3,3+0,28 до 4,2+0,21 г/100 мл для лимфы. Отмечается снижение альбуминов с 41.8+2.36% до 33,7+1,56% для крови и с 40.4+2,53% до 34,5+2.51% для лимфы. В крови гамма-глобулины увеличиваются с 20,5+1,84% до 36,9+2,33%, но общий процент глобулиновчх фракций снижается. В лимфе по большинству показателей изменения подобны, но гамма-глобулины снижаются. КОС крови в анализируемой группе свидетельствует об ацидозе рН крови снижается до 7,27+0,036, рС02 повышается до 45,3+0,93 мм.рт.ст., ВЕ снижается до 1,0+0,04(контроль 1,2+0.09 мэкв/л). Отмечается гипонатриемия с 340+31,5 мг% до 295+12,4 мг% и гиперкалиемия с 24,1+1,31 мг% в контроле до 39,7+2.21 мг% в опыте. В сьшоротке лимфы аналогичные явления, но гиперкалийлимфия выражена еще значительнее ( 20,6+1,26 мг% против 9,8+0,12 мг% в контроле).

Через сутки после введения микробных тел ГЩК и ЛЦК занимают более половины всей площади лимфатических узлов. В паренхиме лимфатических узлов выявляются скопления оптически плотных лимфоцитов с дезинтегрированными глыбками хроматина. СЭМ нативных препаратов свидетельствует о деструкции клеточной оболочки лимфоцитов. Клеточная мембрана приобретает вид бахромы. На всех гистологических срезах лимфатического узла не выявили бластных форм лимфоцитов. Эти признаки свидетельствуют о полной утрате барьерной функции регионарных лимфатических узлов. Лимфатический узел, наполненный клеточным детритом и серозной жидкостью, превращается в резервуар для размножения микроорганизмов.

Проведенное нами исследование крови животных 8-ой экспериментальной группы на стерильность и идентификацию микроорганизмов на агаре показали, что во всех случаях помимо золотистого стафилококка высевается кишечная палочка. Следовательно, сепсис развивается на фоне угнетения всех звеньев иммунной защиты: гистогема-тического барьера кишечного тракта, неспецифического и специфического иммунитета.

Предпринятые попытки оказать влияние на течение патологического процесса эндолимфатическим введением гентамицкна и Т-активи-на (экспериментальная группа), сразу после инокуляции микробных тел, положительного влияния не оказали.

- 17 -КЛИНИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ

В процессе экспериментальной работы получены разноречивые данные по эффективности изолированной эндолимфатической антибио-тикотерапии и иммуностимулирующей терапии при патогенной дозе микробных тел и при модели сепсиса. Мы считаем целесобразным представить группу клинических наблюдений, основой комплексной терапии которых были лимфогенные методы. Мы отдаем себе отчет в том, что на последующие результаты лечения и их трактовку существенно влияет методологический подход к определению септических состояний.

Все многообразие определений сепсиса можно подытожить дискуссией о первичности и вторичности микробной агрессии и реактивности организмам.М.Долматов, 1982; В.С.Савельев и др.,1987; A.A.Кутин,1989; А.М.Светухин,19S9).

Никто не отрицает того и другого фактора в патогенезе сепсиса, но остается нерешенным вопрос о присутствующем при сепсисе дисбалансе иммунной реактивности организма: "Вызывается ли это состояние, увеличением числа микроорганизмов или их вирулентности в первичном очаге, или существует обусловленная предрасположенность некоторых лиц к генерализации инфекции"? Ряд авторов, анализирующих цепь событий, приводящих к сепсису полагают, что сепсис является заключительным актом трагедии, разыгрывающейся в организме при сочетании различных неблагоприятных факторов, причем вступлением к данному состоянию является гнойно-септическое состояние. Одной из нозологических форм, которая наиболее часто приводит к сепсису, является перитонит (К.С.Симэнян.1971; В.А.Попов. 1985;В.С.Савельев И др..1990).

Наличие существенных различий реактивности на микробные агенты у используемых нами животных и человека не позволяют полностью экстраполировать полученные данные в клинику. Но тем не менее некоторые факты, полученные в эксперименте, свидетельствуют. что развитие гнойной хирургической инфекции на первом этапе инициируется количеством микробных агентов, которое превышает определенный уровень возможностей организма животного противостоять микробной агрессии без выраженности воспалительной реакции как в месте внедрения, так и во всем организме. Е условиях клиники мы обычно не имеем дело с субпатогенными дозами микробной агрессии, хотя нельзя исключить, что такие моменты возможны, и они обусловливают определенный уровень иммунологической реактивности. Нали-

1 «Ч

- 1о -

чие хирургического гнойного инфекционного заболевания свидетельствует, что у конкретного больного величина микробной агрессии превышает пороговое значение и , естественно, такие состояния нуждаются в терапии. Условно можно считать, что распространенность хирургического инфекционного заболевания связана с дозой микробной инвазии . Услс*.-гость этого положения заключается в том, что не учитывается способность конкретного организма противостоять этой агрессии.

Пытаясь провести сопоставление экспериментальных исследований по реакции животных на введение разных доз микробных тел с клиническими ситуациями, мы посчитали интересным продемонстрировать ряд клинических наблюдений у больных с затяжным течением острой хирургической патологии. При этом следует отметить, что у части больных предварительно выполнен курс консервативной лекарс-тгенной терапии г. полном объеме без положительной динамики.

Проведенные нами клинические наблюдения показали, что в случаях ограниченного воспалительного процесса, когда изменения в узлах носят реактивный характер, позитивного эффекта можно добиться эндолимфатической антибиотикотерапией ( гентамицин 8С мг 1 раз или клафоран 1 г. 1 раз в сутки; без назначения средств, стимулирующих иммунную систему.

Распространенные воспалительные процессы, сопровождающиеся признаками синения иммунологического статуса организма, сущестт ьеш:о расширяют спектр лечебных мероприятий. Применяемые в условиях клиники хирургические и терапевтические мероприятия преследовали цель ликвидации источника воспалительного процесса, снижения застойных явлений в интерстиции. санации лимфатического русла путем эндолимфатического введения антибиотиков, актиферментных, дезагрсгалтов и детоксицируюцих веществ ( исходя из чувствительности: гентамицин 80 мг 1 раз или клафорак 1 г. 1 раз , или ампициллин 1 млн. 1 раз в суткч; гордскс 100 тыс ЕД 1 раз или контри. .кал 20 тис. ЕД 1 раз, или трасилол 200. тыс.ЕД 1 раз в сутки; трентал 5,0 1 раз в сутки; гепарин 50-70 ЕД на 1 кг. массы больного е, сутки. В зависимости от патологии в схему могут вноситься иг'.м^ьения, а также по необходимости применяться лаваж лимфатической системы 0,9% фис-шллогич^:^'« раствором. Комплексом этих мероприятий удается добиться положительных результатов в срд'-митолыю короткий срок дгае при тяжелых исходных

состояниях пациентов. Как показали наши экспериментальные данные, подтвержденные клиническими наблюдениями, стимулирующее действие специфического иммуномодулятора Т-активина не оказывает должного эффекта в условиях выраженного интоксикационного синдрома. Поэтому его казначение следует адаптировать с эффектом детоксикацион-ных мероприятий. Таким образом, зндолимфаткческая терапия гнойно- септических заболеваний обладает выраженный этиологическим и патогенетически обусловленным эффектом, что способствует скорейшему восстановлению защитных сил организма.

ВЫВОДЫ

1. При полученной ' модели экспериментального сепсиса и клинических наблюдениях за больными сепсисом выявлены изменения всех компонентов, участвующих в реакциях неспецифической и специфической иммунной защиты, что почти полностью истощает резервные возможности организма для активной борьбы с патогенными факторами.

2. Деструктивные процессы, происходящие в лимфоузлах при сепсисе, приводят к разрушению зон лимфопоэза и к неэффективности стимуляции Т-активином в катаболической стадии основного заболевания.

3. Предварительная сенсибилизация экспериментальных животных стафилококковым альфа-токсином с ■ последующим зведением субпатогенной дозы микробных тел ингкбирует фагоцитарную реакцию клеток крови и лимфатических узлов.

4. Интралеритонеалыюе введение мелким лабораторным.животным микроорганизмов, в субггатогенных дозах и дозах, вызывающих местный воспалительный процесс, выявляются реакцией макрофагов в региональных лимфоузлах через 24 часа.

5. Субпатогенные количества микробных тел через 1 сутки стимулируют лга.'фспозз з лимфатических узлах в Т-зависимых зонах, а через трое суток в В-зависимых зонах.

6. После введения патогенных доз микроорганизмов усиление аналогичного лимфалозза в лимфатических узлах задерживается на 2-3 суток.

7. Характер лимфопоэза в лимфоузлах посх-" введения патогенных доз золотистого стафилококка с последующей эндолимфатичес-кой антибиотикотерапией и иммуностимуляцкей 7-активином аналоги-

чен таковому после инъекции субпатогенных доз микробных тел.

8. Объем насыщения лимфатической системы лекарственными препаратами определяются степенью деструктивных изменений в очаге гнойного хирургического процесса и выраженность» интоксикации.

9. Разработана базовая схема зндолимфатической инфузии лекарственных препаратов коррелирующая со степенью выраженности интоксикации и объемом деструктивных изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании клинических данных нами разработана базовая схема эндолимфатических инфузий при гнойно септических состояниях:

- антибиотики широкого спектра ( исходя из чуствительности: гентамицин 80 мг. 1 раз или клафоран 1гр. 1 раз, или ампициллин 1млн. 1 раз в сутки).

- иммуностимулятор - Т-активин 1,23 мкг. на 1 кг. массы боль-ного( 1,2,5,7 сутки).

- ингибитор протеолитических ферментов - гордокс 100 тыс. ЕЛ 1раз или контрикал 20 тыс. ЕД 1 раз, или трасилол 200 тыс. ЕД 1 раз в сутки.

- дезагрегантиая терапия - трентал 5,0 1 раз в сутки.

- гепарин 50-70 ЕД на 1 кг. массы больного в сутки.

В зависимости от клинических проявлений патологии в схему вводятся другие лекарственные формы, или одна из составляющих базовой схемы может не применяться. При угнетении иммунологичес-' кой функции лимфатических узлов нами применялся лавах лимфатической системы 0,9% физиологическим раствором 100,0 до начала эндо-лимфатического введения лекарственных препаратов . Курсовая длительность лаважа лимфатической системы 4-5 суток, эндолимфатичес-кого введения препаратов схемы 7-8 суток.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации:

1. Антибактериальная терапия септических состояний //В кн. 1 съезд молодых уччшх-медиков и врачей Узбекистана.- Андижан, 1091, том 2, стр. 336-337 ( Соавт. А.В.Полинов, В.К.Шишло, Ю.Г.Антропова, И.А.Мсржвинскяй, В.П.Акимов, В.И.Вторенко)..

2. ЛимФосорбция у больных с механической желтухой, осложнен-

)й печеночной недостаточностью.// В кн. 1 съезд молодых уче-к-медиков и врачей- Узбекистана.- Андижан, 1991, том 2, с. 15-346 ( Соавт. И.А.Мержвинский, В.Н.Акимов, Ю.Г.Антропова, К.Шишло, В.И.Вторенко, А.В.Полинов ).

3. К вопросу о роли лаважа лимфатической системы в коррекции 1мфомикроциркуляторных изменений при перитоните.// В кн. Акту-гьные проблеш клинической лимфологии: Сб. тез. Всесоюзн. науч. )нф.- Андижан, 1991.- С.23-24 ( Соавт. В.И.Вторенко. В.Н.Акимов, И.Карандин, И.А.Мержвинский. Ю.Г.Антропова).

4. Создание экспериментальной модели септических состояний.-юква. 1991.- 2 с. Деп. в ВИНИТИ N 3828-В91.

5. Клиническое применение аппарата пневмокомпрессии // Воп-юы клинической лимфологии: Тез. докладов 3 Межрегиональной на-шо-практич. конф.- Андижан, 1993.- С. 113 ( . Соав. А.В.Муха. Н.Воронцов ).

Рационализаторские предложения

1. Способ типирования грудного лимфатического протока. ЦОЛИУВ, юстоверение N 83/90 от 10.09.90 г.

2. Способ лечения механической желтухи. ЦОЛИУВ, удостоверение 84/90 от 10.09.90 г.