Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Эндокринные опухоли легких (морфологическая характеристика, вопросы гитогенеза и классификация)

о а 1 «-й

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Не правах рухопнои РЕЗНИКОВА Галияа Леонядоаяа

УЖ 616.24-006.88

ЭНДОКРИННЫЕ ШУХОВГ ЛЕГКИ!

(МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА .ВОПРОСЫ ГИСТОГЕНЕЗА И ШССШКАЦИИ)

14.00.15- патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой Степана кавдвдата медицинских наук

Ростов-№э-Дону 1990

Работа выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов медицин- -оком институте и в Ростовской областной клинической больнице.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доценг И.О. Дерижанова ,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Л. Поров

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Доыбровская

Ведущая организация - Институт морфологии человека

АНН СССР

Защита состоится " /г " , _ 1990 г. в

чао. на заседании специализированного совета К 074.20.02 при Ростовской ордена Дружбы народов медицинском институте (344700,г.Роо-тов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского института.

Автореферат разослан м " 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

Е.А. Ставская

f. V. ,V

чн -tf 3

ОЩЛЯ XAPAKTSRiCTm РАБОТУ Актуальность» За последшю 20 лот заболеваемость раком лог-•j:1;;спх в СССР возросла в 2 раза. С 1931 года рак легкого вышел на порвоо место в миро среда: злокачественных опухолей по темпам роста заболеваемости (0,5$ в год) и смертности. Поэтому изучение любых вопросов в рамках проблемы ранкой диагностики, в том числе морфологической, и лечения рака легкого в настоящее время очень актуально. Естественно, это касается и опухолей с эндокринной дафференцировкой, которые передо называют апудомамл (Д.И .Голо -вин, A.A. Никонов, И.И. Кветной, OL, Рей.256и Др.).

Источником возникновения эвдокрпшнх опухолей легких считаются ондокр!шше клетки дахателышх путей, относящиеся к диффузной эндокринной снсге?.:о $ .feg 2 tе? , которую в настоящее время рассматриваю? как составную часть более обширной ÜPU3-слотами. Доброкачественные варианты укдокрпшшх опухолей лепшх из -весиш как бронхиальные карциновди, успешно диагностируются морфологами. Злокачественные новообразования с эндокринной дифферен-цировкоА до сих пор "растворяются" среда недафферегшировашшх раков легких, хотя именно при них чаща встречаются эндокринные на -рушения (синдром Иценко-Кушинга, Швартца-Бартера, карциноидный и другие), которые остаются нерасшифрованный, рассматривается как паранеошшстические, эктопические, вне связи с сакрецяой гормонов опухолевыми клетками.

Несмотря на важность и практическую значимость наделения эндокринных опухолей легких н изучения их клинико-анатомической характеристики, в нашей стране и за рубеком лишь,некоторые исследователи изучают отдельные аспекты проблемы (и.В. Двораковсная,1978, 79 г.г., Н.Т. Райхлзш, Е.А. Смирнова, 1979,60,82,85 г.г.,Д.Г. Думают, 1988, £ .Наде ,1973,5"Siihez , 1Ш,С .Capetfa et а f,

1973, В . C02?in , 1980, £. Mejbmdt et at, тгЛНШсА d

at % IS83,1/ 9ou£det at, тз).

Необходасло отметить, что в шровой и отечественной литературе данные об эндокринных опухолях легких весыиа разноречивы, До сих пор окончательно не установлено, какие именно новообразован» относить к этой группе (особенно это касается злокачественных вариантов). Остаются неугочнешшми вопросы теришолопш, гистологической классификации, гистогенеза, критерии малипшзацшг, химичес кий состав и выявляемость различными методиками секреторных гра -нул в метках опухолей, частота и характер ондокришшх нарушений при них.

Необходимость изучения и своевременной диагностики новообразований с эндокринной дафферечцировкой диктуется тем,что они требуют определенной тактики хирургического и консервативного лечения, отличной от таковой при других опухолях дыхательных путей.

В связи с вышеизложенным были определены А задачи исол? дования: выделить при помощи комплекса морфологических ыетодик опухоли с эндокринной дафференцировхой среди новообразований легких на валовом операционном и секционном материале прозектур города и области; определить их частоту; изучить особенности цитологической, гистологической, гистохимической и электронно-микроскопической характеристик; разработать критерии морфологической диагностики с использованием методик, легко выполнимых в условиях практической работа патологоанатомического отделения; провести клинико-анатомические сопоставления; разработать гистологическую классификацию эндокринных опухолей легких,

Да-учная новизна: I. Впервые в нашей стране проведен скрининг эндокринноклеточных опухолей легких на большой секционной и one -рационном материале, определено, что они составляют 17,всех

эпителиальных опухолей легкие, и большая часть их представлена ггазкодоипференадровашп-мк вариантам;! с

2« Вэдолшы наиболее часто встречаемые синдромы при зндокриь ноклеточных опухолях легких.

3. Доказано, что шакодаф^ерегщаровздные эндокршшоклеточяыэ опухоли логких - самостоятельная группа новообразований, которую нельзя отоздеетвлять с мелксклеточным (ороялоклогочшм) ракш легкого, как это принято в настоящее время, имегэдая характершо морфологические и-клинические признают; они должны найти свое место

С1

п классификации рака легкого, что позволит с соответствующих позиций подойти к клинической .оценке их.

4. Впервые изучена и подробно описана группа амфикрашшх опухолей легких, кавдая клетка которых сочетает признаки ээдо- и ек-зокринноН секреции, определен sqsîïepui их диагностик!.

5. Прослежен морфогенез и возможная прогрессия экдокриннокле-точзшх опухолэй легких на основании сравнения начальных развитая

и новообразований различной степени дафферэнцароввд*

Практическая значимость! I. Предложены и апробированы на практика критерии цитологической, гистологической, гастохнмичоо -кой диагностики эндокришюклоточных опухолей легких, легко воспроизводимые в практической работе патологоанатома.

2. Выявлены наиболее частые проявления эндокринных нарушений при эндокринноклеточных раках легкого, которые необходимо учитв -

. вать при диагностике и лечении больных.

3. Определены морфологические критерии степеш машинизации, позволяющие дать рекомендации по объе<у оперативных вмешательств при разных формах эвдокршшокле точных опухолей легких.

Внедрение л правим» Критерии морфологической диагностики эвдокрянноклеточных опухолей легких внедрены в патологоанатомичес-

ких отделениях клинической больницы РОДНИ!, Ростовской областной клинической больницы, ЕСШ •!'■ I, Ростовского онкологического ин -статута, г.г. Волгодонска, Таганрога, Шахты,

Основные положения диссертации опубликованы в 10 работах (5 из них - в центральной печати), доложены на заседаниях Ростовского научного общества патологоанатомов, онкологов (1986,1988,1989 г.г.).

Объем и структура диосетггаши. Диссертация написана на 219 стр. машинописи и состоит из введения, обзора литературы в двух главах, 7 глав собственных исследований, общего заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 30 рисунками. Список литературы содержит 224 источника, из них 46 отечественных и 178 зарубежных авторов.

№ зарту дир(?(?ргецрщ эН'юсстся одадуяцда положения;

1. Эндокринноклеточные опухоли легких составляют не менее 1/6 части всех новообразований этого органа. Большая часть их представлена низкодифферендарованшаш вариантами (эндокриннокле-точныш раками) - 87,5/2.

2. Среди клинических проявлений эвдокринноклеточных опухолей легких наиболее важнти являются изменения сосудистого тонуса с возможностью коллапса, бронхоспазмы, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, нарушения водно-элэктролатного ойдена, пшергли-камия, что нужно учесть при их диагностике, во время предоперационной подготовки и во время операций по поводу их,-

3. Критерии морфологической диагностики (цитологические, гистологические, гистохимические, электронно-микроскопические) эндо-кринноклэточных опухолей легких.

4в Среди злокачественных эвдокринноклеточных опухолей наиболее чаото встречаются плеоморфные и веретеноклеточные варианты,ко-

тору о тагско можно разделить на высоко-, умеренно-- и пазкодпффа-репцировашше типы. Лишь 18,2^ соответствуют по строению мелкокле-точнш ракам.

5. Опухоли, имекдио тастологичоскоэ строение овсяноюхеточно-го и других вариантов мелкоклеточного pasta, но всегда являются одцокринншл и могут рассматриваться так раки из стволовых клеток,

6» Помимо чисто эвдокрншоклеточяих опухолей различной степени даУЛоронцлровкк существую? шфикршвше новообразования, сочетающие признаки эндо- п экзокршной секреции в пределах одной клетки, имещие формально-гистологическое строение бронхиоло-аль~. веоляриого, солидного, лромежуточноклегочного, гигантоклеточяого раков.

7. Сравнительное изучение tümo?f¿tí и эндокринноклеточных опухолей различной степени днффереицировки дает возможность проследить морфогенез в прогрессии опухолей из эндокринных клеток: эвдокршшоклетсчная дасплаэия - микрокарщшоид - карцянопд (аденома) ~ экдокршгноклэточкий рак.

8. Зздокршюкпеточннв раки - своеобразная груша опухолей, которая должна найти свое место в гистологической классификации новообразований легких и получить адекватную клиническую оценку.

СОДЕЕЕАНйЕ РАЕОШ

Материал и шуодц. Материалом для исследования послудалд 230 эпителиальных опухолей легких различной степени диффвршщи -ровки и локализации, среди которых выделено 95 эндокринных новообразований.

Скрининг эндокринных опухолей легких проводился первоначально на основании цитологического исследования мазков-отпечатков о поверхности разреза опухолей, окрашэшшх по ПаппонгеШу. Всего цитологическому исследованию подверглось 140 опухолей легких;при

оценка их характера пользовались критериями С.Войке (1971). Параллельно 3-6 кусочков новообразования фиксировали в нейтральна! формалине н заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали ' гематокс 1ШШо.ч-зозкном, пихрофуксином по Ван Гизону, импрепшро-вали серо брад по Гршелиусу я Массону в модификации Гамперяя" (ар-гирофильная и аргентаффишая реакции для выявления полипептидных гордонов п биологически активных аминов). В случаях характерного гистологического строения и положительных реакций иыпрвгнащщ серебром гистологические срезы дополнительно окрашивали алциановш, толуддоновыц синим, свинцовым гематоксилином, по Хочкиссу, при необходимости суддаом III-I7 для выявления липвдов, конго-рог на амилоид. Для подтверждения диагноза эндокринной опухоли или уточнения гистогенеза алензрошю-мякроскотгчески было исследовано 9 новообразований с выявленной эндокринной диффврокцировкой и 2 мел-коклаточных рака, давяих отрицательные результаты при импрегнации серебром, злекгрошо-шшроскотческое исследование фиксированного в форлаляне операционного материала проводили по методу H.A. Гай-дамакина и соавг.(1974). Сроки фиксации варьировали от 2 час. до 4 мес. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и исследовали в электронном микроскопе' j EM-IOO^.

Во всех случаях изучались истории болезни и протоколы вскрытий.

Необходимо озмегить, что как валовый операционные и секционный материал исследовано 140 паблвдений различных эпителиальных .опухолей легких, среда которых было выявлено 24 эндокринных новообразования, что составило 17,11%. В дальнейшем материал собирал-'ся более прицельно в отношении опухолей с эндокринной дафференцировкой» поэтому истинной частотой эндокринных опухолей легких по отношении ко всем новообразованиям этого органа следует считать

17,11$«

Выраженность характерных гистологических структур а опухоли оценивалась по количеству их в 10 полях зрешщ на малом увеличении микроскопа (70)г что условно обозначалось креста',яг + - 0 - I структура; -н- - 2 ~ 5 структуры; -н+ - более 5 структур.

Интенсивность реакций импрегнации серебрси оценивалась по степени нагругешюсти гранула;.«!, которая также условно обозначалась крестами: + - зорен мало; они выявляются не во всех клетках; -н- - умеренное количество зерен, реакция носит очаговый характер; +4+ - больиоо количество зерен, реагада носит очаго- . зый характер; -т-ь - зерен очень много, они наполняют все тело клеток на всем протяжении препарата.

Общая характеристик псслодованного материала представлена в табл.1.

Таблица I

Общая характеристика исследованного материала

Характеристика материала

Число Операционный набл. материал

Секционный материал

Муя. Нен. Щх. Ши

ГитоъИеЫ 6 Г 5

Зысокодиф, энд. опух. 14 5 8 I

'мерениодиф. энд. опух. 19 5 12 1 I ..

1изкодиф. энд. опух. 44 17 2 18 7

,1отастаэц низкодкф. энд. >пух. легких в грудную ¡тенку 2 I I

лфшршше опухоли 10 7 2 I

[ТОГО

95.

36

30

19

10

^уяьчщ! исследования» Проведенное исследование (скрининг) беящает нас в том, что среди эпителиальных новообразовашй лог-

кшс не монов 1/6 часта составляют опухоли с овдокршшой ди<?форон-тщровкой. Среди них 12,55 составили доброкачественные и 87,зле качественные, тс есть бодылшегво оказалась низкодифувренцирован-¡ш!.ш вариантами.

Сравнительное изучение ка:здой из вцделешшх групп эвдокркл-яокиоточных опухоло!: (высоко-, умеренно-, 1щзкодиффоршщпровакшгх комбинированных, аыфикраяшх) дает возмояность выявить особенности их-клинической и трфологической характеристик. -Бак, внеоко-и умервтюди^форонцкрованные эвдокршшокдеточнке опухоли на ношам материале б большинства своем встречаются у больных на дося-итлотио раньше, чем яизкодаффоронцированшо, поражают лиц преимущественно 30-50 лот к крайне редки в старик возрастных группах. Клинически эндокринные проявления встречались гораздо чаде, чем ого принято считать, Если при высокодифференцированных эндо-кринноялеточнкх опухолях они отмечены у I больного из 14 С?,!1?), то при овдокриниоклеточных раках они наблвдались почти у половите йолышх (табл.2),

Таблица 2

Клинические проявления нейро-эадокришшх синдромрв при эндокршноклэ точных опухолях легких

Число наблвдвипй ¡Высокодиф,! умерен-! Низкодиф,!Аыфикрин-

Сиыптомы и синдромы_

,с эвд.проявл./без ! опухоли

!нодиф. !опухоли !опухоли! , , ! 8/19 ! 21/44. ! (427!) ! (47,7%)

1ше опухоли

зла

(30%)

»

4

Карциновдный синдром Синдром Ицекко-Кушияга Синдром Итон-Ламберта Артериальная хяпертензая Бронхоспазш

2 I

1 6

2

6

2

Гзвн и эрозии жолудочно-кишеч-

сого тракта • .3 I

.'иперглнкамия -2

1ртралгня I '

Ложный зуд, высыпания на коже I I

Гипотония I • ."

)яирение I

Депрессивно-параноидный синдром I . * ''

Змерть во время или вскоре поме эперации от:

зеротонинового криза I Г

острой надпочечниковой недостаточности I

МЭН 6 1

Проведенное исследований позволило убедиться, что наиболее частыми а демонстративными эндохринопатияш (из ыоностштомных п нетипичных) являются: пшертеизия (чаще умеренная) у лиц молодого и среднего возраста, бронхостастичеокий ошщром, острые п хронические язвы желудка и 12-порстной шиши,' особенно плохо поддающиеся терашш, гнпергликешя, ояярошга.

Учитывать эндокринные клинические проявления важно, поскольку именно о продукцией опухолями гормонально активных веществ связаны тяжелые, подчас смертельные осложнения во время оперативного удаления этих новообразований (на нашем материале встретилось три тахшх случая смерти от сорогонинового криза (I) а при явлениях ■ острой надпочечниковой недостаточности (2). В этих.случаях большое значение для правильной предоперационной подготовки и операция -ной тактики имеет знание об эвдокринной природе опухоли п оценка возможности секретирушых ею веществ по кдипнческЕМ данным.

3 подавляющем большинстве эядохршшоклогочных опухолей легких, кезавяедао от степени диффвренцировки, наш выделены лризна-

ки своеобразного гистологического строения (клетки их строят характерные структуры: округлые альвеол:* и поля, розеточные, rpado-куляргше, исевдоаелезиотые, лериваскулярные, лентовидные, адено -папиллярные структуры, немногочисленные келезы); в клетках-их в 100$ случаев выявляются аргирофильныо гранулы, реве аргентаффин-;ше, что позволяет точно идентифицировать их. Именно эти свойства явились критериями скрининга зндокршшоклегочных опухолей легкое среди всех эпителиальных новообразований этой локализации, они ш могут быть рекомендованы в качестве критериев гистологической диагностика этих опухолей.

При сравнении частоты выявления характерных для овдокринной ди^йаранхлров?л структур в опухолях различной степей злокачественности нами установлено, что по мере снижения степени дифферен-цировки новообразований уменьшается и количество в основном всех характергшх структур в них, Однако следует огаетять, что наиболее характерными для эндокринноклеточных опухолей любой, степени фереяцировки, в row числе и иззкодачх&еренцарованных, являются ро-зегочныэ, трабекулярные структуры, альвеолы к поля из светль'х-и темных клеток и лентовидные структуры.

Иа считаем, что среди критериев цитологической диагноста!® -эвдокранноклаточных опухолей легких основное место таккв занимав ют признаки, отражающие гястоаргатектонику их: склонность к фор?-. шрованшз розеток, мелких округлых ячеек, лентовидных, периваску-■ лярных структур.

Кроме того, следует учитывать своеобразные характеристики.. опухолевых клеток; относительную моншорфность их, наличие свет-лих а темных клеток в доброкачественных опухолях, ыелкоглыбчагуо , структуру хроматина в ядрах светлых клеток, отростчагый характер клеток.

Зги критерии могут бить рекомендован» для щ1тологичос;сой, в, том число и ¡штрпопорациошгай, диагностики эндокринных опухолей легких, поскольку ДО.Г.О ипз1:од5^Тйеро!щиров.эн!шо новообразования, в которых признаки эндокринной дигГфэрезщирозкн внрагеяы метане п негу т иметь очаговый характер при преобладании признаков злокачественности, били правильно распознай» на основании вшепорочкелетшх критериев в 73,7$.

Изменения в строме, указшзавдио на ларакриянуя секреции опу-. коловши клетками биологически, ахтиигах всдествЧпшлкноз, ачплоп-доз, петрификация, оссн£дкяция, очаговый мккссматоз с пролнфераци-ой ужброблаогоз и глздкомишечных платок, обйзвоствление я оссифи-. кация бронхиальных хркдэй), встретились в ондокринноклеточних опухолях различной стонет! диффсронцкроиси. В практической работе при отсутствии возможности точной яаряфикацяп отделяемых ново образовавшем продуктов ишуногястохамичоски, эти изменения, специфичные для определенных полкпоптидашх гормонов н биогешшх аминов, позволят высказаться об их природе э вероятностном.аспекта и; возможно, расшифровать эндокршшыэ проявления у болышх.

Поведение, гистологическая, гистохимическая и электронно - . микроскопическая характеристика шеокодиф^ершщярошшпых ацдокрин-ноклеточшх опухолей легких (типнчиих карцшюпдов). пичем до отличались от описанных в литература. Гистологически преобладал.сме-вешшй тип строения (в основном сочетание альвеолярного светло -. . клеточного и трабокулярного), признаков атишш но было.или они были еданичнши, Все новообразования этой грушш продуцировали поли-пептадшо горлоны, что выявлялось голояителъной аргарофилыюй реакцией Гримелиуоа, л в 35,7* биогошшо ачщш, на что указывала... слабо положительная аргентаффинпая реакция. Масоона. Как доброкачественность, так н эндокринная доффарэнцпровка новообразований о

продукцией зуюгкаш их двух классов биологически активных веществ были лодгворзденн пр1 электрошю-микроскошчееком исследовании» Таким образам, впсокодмффереяцировашше эндокринные опухоли легких (доброкачественные, типичные карциновды) мо:яю расценить как ■ аденомы из эндокринных клеток.

У:.1ерецнодифТ?еренц11рованные эвдокринноклеточныз опухоли лоз> ких (атипичные карциноиды) приобретали достаточно выраженные признаки 'атшши, хотя среди их более злокачественных (с выраженный ядерни и клеточным полиморфизмом к ыитотической актинностьэ) клеток мокло било различить светлые и темные, которые строили характерные, для эндокринной да.М>ерешшровки структуры а большом количество« Преобладал грабекуляршй (поезд ©железистый) вариант строения. Аргирофпльиая реакция Гриметауса била лололятольной во всех опухолях, кроме того, 13 новообразований (68,$>) сокретировали также биогенные аышш. Это.также подтвердилось при электронно-ыик-роскопическсм исследовании. У этой группы новообразований был еще ряд свойств, более характерна для выоокодт^ференцнровашнх звдо-крияноклеточных опухолей легких: они гораздо чаще встречались у аевдин, продолжительность заболевания в 36,7% случаев составляла от 1 до 10 лет, для центральных опухолей были характерны хронические бронхиты и пневмонии, обусловленные длительно растущий в просвет дренирующего бронха новообразованием; встречались они в более молодом возрасте, Вместе с там оти опухоли обладали экспансивно-инфильтративным ростол, врастали в шпеулу и прорастали за ее яра-.делы, в 215 случаев отмечалось метасгаэирование в регионарные лимфатические узлы, Эндокринные нарушения, как и при низкодифференци-рованных опухолях, были отмечены в 42,случаев.

Поэтому модно согласиться, что эта группа новообразований является переходной меэду типичными карцшоадами и эвдокринноклеточ-

пг.гл раками» но относиться к ни.: надо не как к опухолям с неопре-елешюй злокачественностью, а как к агатодиалышм злокачествен-•Z1 опухолям, правда, с внрау.енной эндокринной дифференцировкоП, ом обусловлено более доброкачественное клиническое течение и олъшая продолжительность заболевания до момента выявления иово-бразованая. Таким образом, умереннсдпфференцироваяные эвдокраи-оклеточные опухоли легких ыо;;сио считать высокодяй^ерешщровашш-и эвдокрилшклеточшш раками*

Шзкодиффоренщровашшо эцдокршшоЕЛогочше опухоли легш или сходны по гнстологическому строению (в соответствии.с клас-[«■лкацией ВОЗ, 1281 г.) с, пра-лежуточшклеточнш (52,3$), овсяно-иоточти (29,5$), комбинированным (2,5/í) ,солидпш (11,4$) раками, гиппчннм карцшовдсм с участками яршозсу точнокл^точного.рака i,5¡?)« Следует'отметить, что лишь в новообразований (18,2$) иоя-) было расценить как истинно мелкоклеточные. фактически можно ¿чо выдел'.ть два основных варианта гистологического строения низ-)дигТферен151розашшх ондокршшонлеточных опухолей легких: плеомор-1Ый п веретенокяеточный, что отражает их происхождение: "овсяно-юточные", верегелоклеточные новообразования, скорее всего, воз-[кают из резко вытянутых эндокринных клеток бронхиальных желез, •еадих скудную цитоплазму и множество длшных отростков; плео -¡рфнке раки происходят из овальных и полигональных клеток брон- . [алыюй и бронхиолярной выстилки, которые обладают болев выраяен-|й цитоплазмой.

Бое это означает, что низнедифференцированные эядонршшонле-ч-чяые опухоли легких нельзя отождествлять с. целшйгеточшш. раком, ^имущественно оасяноклеточнш. его вариантом, как ото.до скх пор тует в литературе. Кроме того» и из литературных источников .Т. Райхлин» Е.А. Смирнова, Д.Г. Думанян,В.НсЪошеИ >Ñ. Уе5№1

и др.), и no дашгш ЦВШ1Х исследователей, известно, что ыелкокле-точнкй рак - неоднородная группа опухолей, зада входят и ипако -днифорояцировашше раки без какой-либо даффоревдровкн (из стволовых меток), и шшкодифферошцгровашшо эпидерлоодние, калезис-гие и эндокринные новообразования. Эти данные указывают ка несостоятельность форлалыю-гистологкческой кдассифакацаи, необходимость разделения, группы мешеоклэточного рака по гистогенстичес -кому Признаку, и, монет быть, тогда не будет разноречивых а но -стабильных результатов при лечении этих опухолей. Следует тагам согласиться с теми авторами, которые настаивают на гиотогонети-чоской кяассификацгш опухолей легшее С/. Boten, Я. ТШШпд. >

CL. Eskenaiy}£Hi?sch etaL ДР.).

Eco исследованные гашгодиффаренцировашше опухоли дали по-ложителънуи аргирофнльную реакцию Гримелиуса, а 36 (81,8,j) и слабо полокитальнув шш уморешо выраженную аргонтаффшшую реакцию Шссона. Для последней была характерна очаговость, поотоглу при электронно-микроскопическом исследовании только в одной новообразовании, кроме умеренного количества гранул полипептидгшх гормонов, определялись гранулы биогошшх аминов.

Кроме того, по гистологическому строению Ш1зкодцф[)ере1шпро~ ванные зндокршшокле точные опухоли легких могло было разделить па дао группы: новообразования с достаточно хорошо выраженной "эндокринной" гистоархитектошшой, наблвдаваейся в более дифференщро-ванных опухолях, и новообразования без гистологических признаков , эндокринной диффвренвдровки или о единичными структурами. Большая часть опухолей (32-72,7&) была отнесена к первой группе и расцо-. ' нена как умерешгодиф$еренцировашшв эвдокришоклеточные раки; новообразования второй группы рассматривались как низкодифференциро-ванные эадокрашоклеточные раки, верификация истинной природы ко-

торых возмогла только на основания полояитояышх результатов реакций, выявляющих биологически активные вещества' в цитоплазме их. клеток, электронно-микроскопического исследования или тмуногис-тохтанческих методов исследования. Последние два метода недоступ-1ш широкому кругу морфологов, поэтому для использования в ежедневной практике латологоанатомическшс отделений мн рекомендуем арги-рофильнуа реакцию Гримеллуса, которая определяет эндокринную природу новообразования в 100$ случаев (на напсм материале это подтверждено электрокно-шшроокошчеокя).

Эндокринные проявления наблэдалксь в 47,7$ случаев при ниэ-кодифференцировашшх опухолях. ,

Вопрос о более или мопее доброкачественна.! течении умерзнно-I низкода^йеронцированных зндокрхшноклеточных раков ПС сравнению з другими раками легких остается пока нерешенным, поскольку в . зрактической рабою они.продолжают хастворяться среда мелкокле-?очных и солидных раков.

При скрининге новообразований с эндокринной даффоренцнровкой ¡ради, эпителиальных неоплазм легких наг,«! была выявлена.своеобраз-. . :ая группа опухолой, каждая. глотка которых содержала гранулы поли-ептвдннх гормонов, иногда биогенных ашшов, и гранулы я капли лизистых веществ, то есть обладала одновременно эвдо-. и'экзокршь ой секрецией. № назвали их шфикришшш (среди, них было 9 злока-ественннх и I доброкачественная).,Обнаруженные при.постановке ... астохшических реакций свойства .были подтверждены .алектронно-гшс-эскопачесхи: в опухолевых клетках одновременно присутствовали сшзнстие гранулы, и вакуоли и гранулы полиггептидхшх гормонов* В 1тературе. описаны, единичные подобные новообразования,, их назыза-с муцин-продукдарущими карцидаидаьш, атипичными карцанондами, •

считают аналогом бокаловвдноклегсчного карциноида червеобразного отростка, олизеобразуадей апудшы лелудаа.

Аификршшые новообразования были в лодавляадем большинства периферическими, гистологически имели различное строение: бронхи-оло-альвеолярного рака, солидного рака, промежуточноюхаточкого варианта мелкоклеточного рака, гкгангоклеточного варианта крулно-кдеточкого рака. Их клетки были гораздо крупнее, чем в чисто эндокринных. опухолях, строили.очень мало структур, характерных для эндокринной дифференцироьки, и далеко не во всех случаях.

Эндокринную дифферекцировку ь амфикринных опухолях ыоано в большинстве случаев определить только на основании положительных реакций Гркмелиуса и Массона, выявляющих полипептидннв гормоны' и биогенные ашшы в их цитоплазма, поскольку гистологическое строение у них часто даже не наводит на мысль об этом (большинство опухолей имело строение адедокарцкном - 70%). В то ае время на. нашем материале в 30? случаев.амфикринных опухолей выявлялись эндокринные нарушения у больных. Исходя иэ этого, понятно, почему s ряде случаев при формально-гистологическом диагнозе "аденокарцикша". описывают синдромы "эктопической" секреции гормонов или повышенного содержания различных биологически активных веществ в крови больных.

Наличие среди новообразований легких с эндокринной дифферен-цировкой комбинированных н амфикринных опухолей, а так&е келез и амфикринных клеток в некоторых "чисто", эндокранноклеточных опут . холях позволяет.нам поддержать мнение ряда исследователей (И.О. Дерижанова, Н.Т. Райхлин и соавт., V. УоиМЛ^ошЛ et • аЦ, Vesrtez ) о едином гистогенезе различных гистологических.. форм, эпителиальных опухолей легких, включая зндокринноклеточнуе,.. что указывает на местное происховдение клеток диффузной эндокрин-

iioî't системы (ДРИЯ ) в легкюс.

Среда доброкачественных образований из эндокринных клеток легких особое моего занимают так называемые "опухольки" {tufilûî-tels )которые одни авторы (IJ.B. Дпораковскап) называют микрокар-циноздами, другие считаю? прзляфэратами из эндокринных ¡слеток , третьи до сих пор сомневаются в их оздокршшой природе и называют базальиохтеточккг.я пролифоратаст.

По результатам данного исследования, эндокринная природа Ы-не вызывает сомнения, их клатки дают выраженную аргиро-. йяльнуп реакцию, указывающую на продукции полипепкодшх гормонов, л изредка слабо полокптельнув аргентаф$шшую реакция, характерную для биогенных аминоп. Однако эти образования неоднородны по своей функциональной 'значимости « Честь из них представляют очага гиперплазии эвдокршашх :<леток плп различных стадий дисшизкя их (эндокринная дисплазия эпителия), напоминают проэтфорацив базялышх клеток ыерцительного или многослойного плоского эпителия нра предраковых процессах. Отдельные гнезда, приобретающие самостотельное кровообращение (сгрсму), язляюгея уке истинными опухолями микроскопических pas,!еров - микрокарцнноццаш!»-

Ирсдопухолевая пролиферация эндокринных клеток .молат осуществляться на уровне эпителиальной выстилка бронхов, брогшмл, бронхиальных яелез, меяальвоолярных перегородок..В одних.случаях в измененной леточпой ткани (лновмосклероз, бронхоэктазы).встречается только очаги гиперплазии и днеилазпи эндокринных моток, они, как. правило,.небольших размеров (от 5 до 50 клеток)9 не сливаются мех-ду собой; в других наблвденнях имеется сочетание пшгршгазик. ж .... дисилазии с микрокарциноидаш,, а иногда д с макроскопически различимыми формами, я мояно проследить последовательные, стадии, едшеь го процесса - канцерогенеза, основной особенность» которого явля-

ется даффвренцировка опухоли в сторону клеток диффузной эндокринной системы.

Проведенное исследование позволяет нам утверздать» что для зслеток диффузной эндокринной системы легких, явлшцпхся обычным компонентом эпителиальной выстилки дыхательных путей, характерны все зтапы и варианты канцерогенеза, как и для других эпителиальных элементов, а именно: гиперплазия, дасплазия, образование микро- н макроаденом и раков различной степени дифБеренцдровки; высоко-, умеренно- и шзкодиХферендарованных.

Исходя из этого, ьш сочли возможным предложить гистологическую классификацию эндокришоклоточных опухолей легких, основанную на принципах классификации ВОЗ для опухолей с известным гистогенезом.

ШСШ01ЖЕСКАЯ ШССИЖКАВДЯ ЭНДОКВШНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ А. Доброкачественные

I. Аденома из эндокринных клеток (микро- и макро) . 2» Аглфикриняая аденома Б. Злокачественные

1. Высокодшрференцированный эвдокринноклеточный рак

2. Умерешюдиф1)ереяцированный эвдокринноклеточный рак

3. Шзкодаффереяцировэкный эядокршшоклеточный рак

4. Комбинированный рак, с эндокринным компонентом . 5. Амфшсршвшй рак

Б. Эндокринная дасплазия

При сопоставлении с известной терминологией получается, что аденома из эвдокршкых клеток - это типичный или вдсокодифференда-рованный карциноид, а макроскопический вариант - это шкрокарцино-щ со сформированной строкой; эндокринная дасплазия - это пролифе-раты эндокринных клеток в дыхательных путях, бронхиальных железах

я склароэпровапной можальвеолярной п пе^броахпалыгой гкашг» пз которых liosos развиться эндокринная опухоль любой столоня'да^ёо- ;: ■ ронцировки; високодифференцарованшШ оцдокрздшоклеотчдый рак ~ • это атипичный или умереннодефроренцировашшй карзднсзд, а умеренно и шзкодиффервнцировашшй раки - это лшздадацфзршвдрзаннио карцшюпда по классификации Й.С. Дерикановой (1973) шщ эндокргл-нохиеточныо раки АЛ. Никонова, которые часто отоздествлтот толь- -ко с целкокяеточккм раком; комбинированные.ракл остаются в том яо значении, что и в класс. 1фикацвя ВОЗ (1981), только в разных участках опухоль имеет строение не мелкоклеточкого, а. эвдокршшоксеточ- ' ного в сочетания с яелезисгым или эшздврдоцдаш ракам; амфакрпншв опухоли. - это злокачественные и доброкачественные м?щ:ш~продуцпру-вдие карциновды. ...

На нашем материале встретились переходные формы медцу адено-иой (типичным карциновдом) и высоко— р а такке умерещюдафференця-рованным эндокршшоклеточнии раком, ."...,'

Кряторцзми малигнизацил пра переходе, от. аденома квысокодиф-форенцировашоэд эндокршкоклогочному раку является нарастание. . клеточной атигош при сохранении характерной гястоарклтекгонккп, появление тенденция к щфнльтративному росту,, врасташш в кровоцос-ныв и лимфатические сосуда? для дальнеГгшого.озлогачествлегаш харак-геряопосгепенноо уменьшение числа структур, тппичнцх для ендокрщ-. юй дифференцирован, вплоть до полного их.исчезновения в низкодеф-Ё>еренцировашшх эвдокринноклоточных ранах. Вместо о.тем, яртира -Сильная реакщя Грпмвлиуса далеко навсегда стшгоштсяиойее-пн- . кэнсивной. по мере нараотания. злокачественного потенциала.повоой-. изований, в низкодафференцированнызс опухолях она часто, была .вира-банной, что свидетельствует о той, что. клеточный, атштазм «osas [роявляться и повышением оекреторной активности кдаток. Иногда го .

по мере нарастания малипшзации реакции импрегнации серебром становятся менее интенсивны.«! и очаговыми, что соответствует уменьшению числа секреторных эндокринных гранул, обнаруженных в клетках при электронной микроскопии, и уменьшению количества содержащих гранулы клеток.

В заключение необходимо еие раз подчеркнуть, что эндокринные опухоли легких, особенно эвдокришюклеточнне реки, необходимо выделять среди прочих новообразований, особенно в группе мелкоклеточных н солидных раков, потому что они не только могут давать эндокринные нарушения клинически, но и, как каздая группа новообразований, связанных обща«. направлением дифференцирован, иметь свои особенности типа скорости роста, чувствительности к различным методам лечения, прогноза. Поэтому клиническое изучение эндокринных опухолей легких необходимо проводить только с учетом их эндокринной дифференцкровки, а не основываясь на формально-гистологических признаках, С этих позиций предложенная гистогенегяческая классификация эндокринных новообразований легких нуждается в клинической апробации и дальнейшей доработке.

ВЫВОДЫ

1. Зндокринноклеточныа опухоли легких составляют не менее 1/6 части всех новообразований этого органа. Большая часть их представлена ни з коди фф е ренцирован л ими вариантами (эядокришокле-точными раками) - 87,5%.

2. Эндокринноклеточные опухоли можно выявить среди новообразований легких при помощи цитологических критериев (мономорфность темных и светлых клеток, распределение мелкоглыбчагого хроматина •в ядре), особенностей гистоорхнтекгоники (наличие альвеол, тяжей столбов, розеточных, трабекулярных, лентовидных структур),определения аргирофильной, а часто и аргенгаффинной зернистости в цито-

плазме клеток и нескольких видов но5!росокреторных гранул при электронной микроскопии. Эти метода (кроме электронной микроскопии) легко внполнимн в условиях любой патоморфологпческой лаборатории,

3. Среди клинических проявлений наиболее ваяными являются изменения сосудистого тонуса с возможностью коллапса, бронхоспаз-мы; язвешгее поражения яелудочно-книечного тракта, нарушения водно-электролитного обмена, гипергликешя,- что нуяно- учесть при диагностике эндокринноклеточных опухолей легких, во время предоперационной подготовки и операций по поводу их.

4. Среди злокачественных эндокршноклеточннх опухолей легких наиболее часто встречаются плеоморфные и верстекоклеточные варианта, которые можно разделить на высоко-, умеренно- и низкодифференцировании е типы. Лишь 18,2^ соответствуют по строению истинным мелкоклеточнкм ракам.

. 5. Опухоли, имещие гистологическое строение овсякокяеточно-го и других вариантов мелкоклеточного рака, не всегда являются эндокринными и могут рассматриваться как раки из стволовых клеток,

6. Помимо чисто эндокринноклеточных опухолей различной степени дифферекцировки существуют амфикршше новообразования,сочетающие признаки зндо- к экпокринной секреции в пределах одной клетки, имеющие формально-гистологическое строение ■ бронхиолб-ачьвео-лярного, солидного, проыежуточноклеточного, гигаятоклеточного раков легкого.

7. Сравнительное изучение ЪюСИ^Ъ и эндокринноклеточных. опухолей различной степени дифферзнцировзеи.дает возможноеть проследить морфогенез и прогрессию опухолей из эндокринных клеток:. эцдокринноклеточная дисплазия -. микрозсарциноид - карциноид (аденома) -г оцдокраннокяаточный рак. . .. .. ..... ... .

8. Эццокринноклеточные раки - своеобразная группа опухолей*

которая должна найти свое место в гистологической классификации новообразований легких и получить адекватную клиническую оценку. РАБОТЫ | ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЩ

1. Резникова Г.Л. Цитологическая диагностика эндокринных опухоле1 легкого//Программа и аннотация докладов пятой интернациональной научной конференции студентов, ыолодих ученых и специалистов "Актуальные вопроси теоретической и клинической медицины". -Ростов-на-Дону, 1982. - с.6.

2. Резникова Г.Л. Эндокринные опухоли лепаис/УПригласигелышй билет, программа и аннотации докладов Дня науки студентов, молодых ученых и специалистов РОДНйМ. -.Ростов-на-Дону, 1983. - с. 96.

3. Дерияанова И.О., Резникова Г.Л. Цитологическая характеристика карциновдных опухолей органов дыхания и шщеварешш//Бопросы онкологии, - 1984. - й 2. - с.В-23.

4. Резникова Г.Л. Морфологическая характеристика эндокринных опухолей легких (карциноидов)//Пригласительный билет, программа и ан ногащщ докладов Дня науки студентов, молодых ученых и специалистов родами. - Ростов-на-Дону, 1984, - с.61.

5. Дерижанова И.С., Резникова Г.Л, Апудогды легких//Вопросы онколо гии. - 1985. -.№.4, - с.21-26.

6. Резникова Г.Л. Электронно-микроскопическая характеристика эндо кринных опухолей легких (карцюювдов)//Прнгласителъный билет, про грамма и аннотации докладов Дня яауки.студентов, молодых ученых и специалистов РОДЯШ. - Ростов-на-Дону, 1985.-0.161-162.

7. Резникова Г.Л., Дарижанова И.С, Морфология, гистогенез и диагностика эндокринных опухолей легких//П1 Всероссийский съезд онко-•догов; Тез.докл. 3-5 нюня. - Роотов-на-Дону, 1986, -с.200-202.

8. Дерижанова И.О., Резникова ГЛ. Электронно-макроскопическая характеристика карциноидных опухолей различной локализации/Архив патологии, - 1986, - № I, - с.56-62,

9. Рэзштова Г.Л., Дерияановз И.О. Воспалительные заболевашш легких и эндокринные опухолз//Гиойное воспаление органов груди и т~ вота: Тоз.докл.науч.конф. хирургов, сентябрь 198,8 г. - Ростов-на-Дону, 1988. - с.64-66.

Ю. Дершсанова И.О., Резникова Г.Л. К вопросу о функциональном значении и происхождении "опухолек" легких/'/Архив патологии. -1989. - 1Ь I. - с.57-60.

ПК 77441