Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Эндокринные нарушения при ревматоидном артрите

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

ОД

На правах рукописи УДК 616.72-002.77-092:616.43

БАБУШКИНА ЛЮБОВЬ ВИКТОРОВНА

ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.00.39 - Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль, 1996г.

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.В.Терещенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.И.Коршунов доктор медицинских наук, профессор В.В.Трусов

Ведущее учреждение - Институт ревматологии Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится " // " 1996 г.

в_час. на заседании диссертационного совета Д 084.32.01

при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " ^ " _1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

профессор А.А.Зотов

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ревматоидный артрит (РА) поражает люден всех возрастов; динамика заболевания характеризуется хрони-зацией, прогрессиропанием недостаточности функщш суставов, ранней гтнвяттштичатгией больных. вовлечением в процесс пнутреттох органов с угрозой летального исхода; отмечается повсеместный рост заболеваемости РА. Поэтому РА на совремешгом этапе остается центральной проблемой ревматологии (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Сигиднн Я.А. и соавт.,1994; Шайков A.B., Кузьмина H.H., 1994; Шох В.П., Медынцева Л.Г., 1994; Mutru О., 1983; Currey H.L.F.,1990 и др.). Уральский регион относится к местностям с максимальной распространенностью ревматических заболеваний (Насонова В.А. и соавт., 1994). Среди систем, вовлекаемых в патологический процесс при РА, наименее изучена эндокринная, что отмечают ведущие отечественные ревматологи (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Сигиднн Я.А. и соавт., 1994). При этом в литературе имеются противоречивые данные о характере изменений функций эндокринных желез у больных РА (Алгошин М.Л., 1989; Баженов А.Н. и соавт., 1989; Руднева М.А., Давлетннш P.A., 1990; Серебряков В.Г., 1990; Прокаева Т.Б. и соавт., 1991; Трусов В.В. и соавт., 1991; Меликян Е.А. и соавт., Сорока Н.Ф., 1992; Delamere J.P. et all, 1982; Herrman F. et all, 1990; Chikanza J.C. et all, 1992 и др.) Разные мнения высказываются о влиянии на эндокринный статус нестерондных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарственных средств, использующихся при РА (Сумароков Д.Д. и Гуткин Д.В., 1988; Цициашвили Б.Ш. и соавт., 1990; Мрочек А.Г. и соавт., 1991; Трусов В.В., 1992; Compston J.E. et all, 1989; Bijsma J.WJ., Rabelink A.J., 1990 и др.). Эндокринная система, наряду с нервной и иммунной, относится к регулирующим в организме. Поэтому продолжение работ по ее исследованию при РА представляется актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить эндокринные нарушения при ревматоидном артрите

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать уровни гормонов и провести клинико-инструментальную оценку состояния функции гипоталамо-гипофизарной, тиреоидной . системы, надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы, гонад у больных РА.

2. Оценить гормональные показатели в зависимости от степени активности, стадии, давности ревматоидного процесса, наличия ревматоидного фактора в сыворотке крови, внесусгавных проявлений, варианта лечения РА.

3. Изучить иммунный статус у больных РА.

4. Провести корреляционный анализ между показателями иммунного и эндокринного статуса у больных РА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые проведено исследование желез внутренней секреции с эпределением уровня гормонов и ультразвуковой структуры щитовидной, юджелудочной желез, гонад, надпочечшеков, гипофиза в комплексе с

иммунными, общепринятыми лабораторно-пнструментальными методами исследования у женщин, страдающих ревматоидным артритом,

2. Выявлена гормональная гетерогенность ревматоидного артрита у женщин группы наблюдения, связанная с давностью, активностью, стадией ревматоидного процесса, серопринадлежностью, наличием внесуставных проявлений, а так же показателей иммунитета.

■ .3. Отмечена высокая частота клинико-гормональных изменений функции щитовидной железы, симптомокомплекс которых характерен доя зоба Хашимото.

4. У большинства больных группы наблюдения со среднетяжелым течением ревматоидного артрита выявлена гиперкортизолемия без клинических признаков гоперкортицизма, что соответствует гуморальной реакции, адекватной фазе адаптации при стрессе, вызванном в данном случае . хроническим воспалением и может рассматриваться как . благоприятный гормональный показатель нетяжелого течения ревматоидного артрита.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

Определена целесообразность выявления зоба у больных РА как пальпаторно, так и с помощью УЗИ щитовидной железы для исключения зоба Хашимото, а так же необходимость определения титра антител к тиреоглобулину, и к другим антигенам щитовидной железы. Рекомендовано у всех больных исключать гипофункцию щитовидной железы. Поскольку гипотиреоз усугубляет скелетно-мышечные симптомы при РА, замедляет процессы репарации, снижает работоспособность, то даже субклинические проявления дефицита Тз требуют его коррекции. Для лечения зоба Хашимото у больных РА наряду с традициошюй терапией необходимо применять Ь-тироксин. Перед назначением больным РА ГКГ следует определять уровень кортизолемии, при нормальных и повышенных ее значениях показание к гтококортикоидной терапии становится спорным Доказана необходимость динамического наблюдения женщин, больных РА гинекологом, проведение им УЗИ гонад с целью диашостша гиперпластических процессов в репродуктивных органах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСЯЩИЕСЯ НА ЗАЩИТУ:

1. Ревматоидный артрит является заболеванием, гетерогенным ш эндокринному статусу, который связан с активностью, давностью, стадне! ревматоидного процесса, серопринадлежностью, наличием внесуставны; проявлений.

2. У большинства больных ревматоидным артритом возникае-аутоиммунный тиреоидит (чаще гипертрофический вариант зоб; Хашимото), снижение функции щитовидной железы или формировани синдрома Тз-гипотиреоза.

3. У больных ревматоидным артритом со средней степенью тяжест: патологического процесса увеличено содержание кортизола в крови, чт является реакцией адаптации на хронический счресс (болезнь).

4. У женщин, страдающих ревматоидным артритом, набшодаютс гипогестостеронемия и пшерзстрогенемия, обусловливающие наклонност

к развитию гиперпластических процессов в репродуктивных органах, нарушение менструальной и генеративной функций.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Материалы диссертации изложены и обсуждены на заседании I Съезда ревматологов России (1993); на второй научной конференции "Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии" (Киров, 1993); на четвертой научной конференции "Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины" (Киров, 1994); на I Международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи, 1994); на заседании кафедры внутренних болезней медико-профилактического факультета ПГМА (декабрь 1995); на межкафедральном совещании кафедр ПГМА (декабрь 1995); на заседаниях Пермского общества эндокринологов (1994, 1995); на заседании кафедры терапии ФУВ Ярославской государственной медицинской академии (1996), По теме диссертации опубликовано 6 работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности Пермского городского ревматологического центра, в работе городского ревматологического отделения МСЧ N11, городского артрологического отделения МСЧ 3 г. Перми.

По теме диссертации оформлены два рационализаторских предложения: N 1818 "Способ лечения дисфункции щитовидной железы у больных ревматоидным артритом" и N 1819 "Способ диагностики зоба Хашимото у больных ревматоидным артритом".

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических, рекомендаций, списка литературы (219 отечественных, 76 зарубежных источников). Общий объем диссертации 149 страниц. Текст изложен на 105 страницах, список литературы на 32 страницах; работа иллюстрирована 18 таблицами, 4 рисунками, 2 выписками из историй болезни.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях городского ревматологического центра г.Перми обследовано 50 женщин, страдающих РА, в возрасте от 19 до 54 лет, индивидуальная продолжительность заболевания к началу наблюдения от 2 месяцев до 22 лет. 24% больных имели родственников 1 степени родства, страдающих РА. Провоцирующим фактором, вслед за которым развились симптомы РА, были роды у 22%, климакс у 6% больных, ангина у 6%, ОРЗ у 6%, оперативные вмешательства у 6%, грипп у 4%, пневмония у 2%, инсоляция у 2%. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

70% больных принимали НПВП, 14% - НПВП в сочетании с ГКГ; 40% -"базисные" средства (препараты золота и амин о хин олш юные, метотрексат, проспидин). 16% больных не принимали каких-либо лекарственных средств (Табл. 2).

Таблица 1

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ, СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ, ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СУСТАВОВ, НАЛИЧИЕ РЕВМАТОИДНОГО ФАКТОРА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И ВНЕС-УСТАВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РА

Показатель Частота признака (n=50)

абс. число %

Ревматоидный фактор позитивный 37 74

негативный 13 26

Степень активности I 19 38

II 18 36

III 13 26

Рентгенологическая стадия I 15 30

II 23 46

III 6 12

IV 6 12

Степень функциональной недостаточности суставов 0 7 14

I 29 58

II 12 24

III 2 4

Наличие внесустав-ных проявлений есть 43 86

нет 7 14

Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин, ) которых в результате клинического, лабораторного и гормонального исследований исключались какие-либо заболевания.

Таблица <

_СВЕДЕНИЯ О ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РА_

Вид лечения Число больных

абс. число %

нпвп 35 70

Кортикостероиды (5-10 мг/сут) 7 14

Аминохинолиновые препараты 8 16

Препараты золота 4 8

Цитостатики 8 16

Всем больным проводилось общеклиническое обследование лабораторное, рентгенологическое (суставов, черепа) электрокардиография; ЭХО-КС; ЭХО-локация щитовидной железь: надпочечников, матки, яичников, поджелудочной железы, желчного пузыре почек; определялось содержание электролитов в суточной моче и плазм крови. Иммунологическое исследование крови больных осуществлялось ЦНИЛ ПГМА (руководитель проф. М.Ф.Болотова) Содержание Т- и Р лимфоцитов исследовали методом розеткообразования (Elliot В.Е., J 97S HokJand P. et all., 1981). Субпопулящш Т-лимфоцитов определялись по и

чувствительности к теофиллину (Limatibul S. et all., 1978). Определение ковдстрации ИГ М, ИГ G, ИГ А в сыворотке крови производили по метод)' Mancini G. (1965) в соответствии с рекомендациями Е.В.Чернохвостовой (1975). Ревматоидный фактор в сьшоропсе крови определяли капелы™» лятекс-пгпбулииовой пробой (латекс-тест в модификации А.И.Сперанского). Циркулирующие иммунные комплексы зыявляли путем определения оптической плотности преципитата, полученного из сыворотки крови больного после осаждения 2,5% раствором лолготиленгликоля модифицированным методом (Digeon М. et. all., 1977). Содержание натрия и калия в эритроцитах, кальция, фосфора, щелочной ^осфатазы, калия и натрия в плазме крови, калия, натрия и кальция в ¡уточной моче устнавливали методом пламенной фотометрии (Меньшиков В.В., 1987). Радиоиммунологическим методом определяли в крови :ледующие показатели: тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Tt), грийодгирошш (Тз), тиреоглобулин (ТГ), антитела к тиреоглобулнну (Ат-ГГ), соматотропный гормон (СТГ), пролактин (ПРЛ), эсградиол (Эз), тестостерон (ТС), прогестерон (ПРГ), альдостерон (АН), кортизол (KJT), гиреокальцитоиип (ТКТ). Исследования проводили в гормональной таборатории консультативно-диагностического предориятия "Diamsc" '.Екатеринбурга при использовании отечественных наборов, а также {шрмы "Amersham" (Бельгия), "Cea-Ire-Sorin" (Франция). ЭХО-локация цитовидной железы, матки, яичников, поджелудочной железы, гадпочечников, почек, желчного пузыря, печени проведена с гспользованием комплекса Sonoline-SLI (Siemens, ФРГ)- При исследовании размеров щитовидной железы измерялись 3 линейных параметра: высота, лирина и толщина обеих долей. Объем каждой доли ЩЖ (Vtg) в см3 »ычислялся по формуле Bruan J.:

я

Vtg = — х А х В х С,

6

где А - ее высота в см, В - ширина, С - толщина в см, л - 3,14. Эбъем всей ЩЖ определялся как сумма объемов правой и левой долей. В юрме объем 1ЦЖ у женщин не превышает 16 см3 (Bianchi G. et all., 1994). Данные функционального исследования эндокршшых желез сопоставлялись ; клинической картиной заболевания и результатами рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований.

Статистическая обработка полученных клинических и лабораторных денных производилась по общепринятым критериям вариационно-;татистического анализа с вычислением средней величины (М±м), соэффициента достоверности Р. Достоверность различий определялась по t-сритерию Стыодента. Различия между сравниваемыми показателями мы считали достоверными при Р<0,05. Для оценки достоверности динамики юказателей при малом количестве наблюдений использовался гепараметрический критерий "Т" Вилкоксона. Для оценки достоверности разности коэффшщентов использовались формулы для малых выборок.

Статистическая обработка проведена на ЭВМ 1ВМ РС АТ и микрокалькуляторе МК-61. При установлении связи между показателями применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГИПОТАЛАМУС - ГИПОФИЗ - ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

У 25 (50%) пациенток отмечалась дисфункция половых желез: у 23 (46%) по типу гиперполименореи, у 2 (4%) - по типу олигоменореи. На фоне РА у 28 женщин (56%) изменился менструальный цикл и характер месячных у 14 больных с исходно нормальной и у 14 больных с измененной ранее менструальной функцией. Нормальный менструальный цикл сохранялся у ' женщин. Из 6 больных детородного возраста, не принимавших лечения пс поводу РА, нормальный менструальный цикл сохранялся у 2, у 3 бьи гиперполименструальный синдром, у 1 больной длительные задержи месячных. После заболевания РА только у 7 женщин возникал! беременности. 19 пациенток, не пользующихся контрацептивами в течени» многих лет, не беременели. Можно считать, что у них имелось вторично! бесплодие и заключить, что у больных с нарушенным менструальные циклом был ановуляторкый цикл, и у 5 больных с нормальны* менструальным циклом, но не беременевшими, тоже бьи ановуляторньп цикл. У одной больной все беременности заканчивались спонтанным) абортами, еще у 4 больных были выкидыши в ранние сроки беремешюсти.

До РА 3 больных прооперированы по поводу миомы матки, у одно] удалена серозная киста жгашка, одной больной произведена клиновидна резекция яичника по поводу поликистозной дегенерации его, еще одно] произведена секторальная резекция молочной железы по повод мастопатии. В процессе наблюдения за больными у 28 пациенток помощью УЗИ матки и яичников удалось выявить миому матки у 7 больны (25%), у 2 из 1шх быстрорастущая миома; кисты яичников у 15 (53.57% поликистоз яичников у 2 (7.14%), у 4 (14.28%) сочетание миомы с кистам яичников. Гистологически у 3 больных обнаружен полип эндометри: Мастопатия выявлена у 4 больных. Таким образом, у 34-х больных (68°/ РА имели место гиперпластические процессы в репродуктивных органах.

Ультразвуковым методом определены размеры матки и яичнико] Длина тела матки 76.21 ±0.98мм, передне-задний размер 45.05+0.7 5м1 поперечный размер 47.60+1.85мм. Размеры длинника и толщины мата немного больше средних размеров здоровых женщин, у которых они I превышают соответственно 71мм и 40мм. Размеры яичников не превышал нормальные и были равны: длина правого 27.3811.35мм, ширина право1 яичника 24.70±1,53мм; длина левого яичника 26.5411.18мм, ширш 21.3511.00мм.

Средний уровень тестостерона составил 0.67+0.10 нмоль/л при нор> от 0.4 до 2.8 нмоль/л. У 9 жегацин он был равен 0, у 12 меньше 0.1 нмоль/ Уровень тестостерона достоверно не отличался у больных с различие давностью заболевания. Отмечалась тенденция к снижению уров| тестостерона при повышении степени активности РА, иалича

виесустапных проявлений заболевания и ревматоидного фактора в сыворотке крови (во всех случаях р> 0.05). Статистически значимые различия в уровне ТС обнаружены между I стадией ревматоидного процесса: 1.10+0.23 нмоль/л (п= 15) и II стадией 0.52±0.13 нмоль/л (п=!9)(р<"0.0!), между I н IV стадиями: 0.30±0.21 (гт=6) ниоль/л (р<0.01). Поскольку тестостерон влияет на метаболизм костной гканн, выявлещюе снижение его уровня закономерно, так как остеопороз и деструкция суставов развиваются с повышением рентгенологической стадии процесса.

ТС, секретируемый яичниками, в норме предупреждает развитие гнперпластических процессов в органах-мишенях, в первую очередь в эндометрии и миометрии (Жмакин К.Н., 1980; Старкова Н.Т., 1991). Наклонность к гилерменструальному синдрому, гиперпластичеоаш процессам, позволила считать, что именно яичники обусловливают гипотестостеронемию; в ряде случаев это нарушение возникает раньше появления РА и служит маркером группы риска по РА.

При исследовании эстрадиола (Эг) у 16 женщин репродуктивного возраста его содержание у 12 больных (75%) оказалось больше нормы -средний показатель 503.75±61.18 пмоль/л (колебания от 146.0 до 1010.0 пмоль/л при норме 30-330 пмоль/л в I фазу цикла). У 7 женщин, находящихся в менопаузе, уровень его составил 147.36±44.26 пмоль/л, что также превышает норму в данном периоде (норма от 10 до 40 пмоль/л). Уровень прогестерона у 12 больных был снижен - 5.00±2.34 нмоль/л при норме от 20.2 до 30.1 нмоль/л в I фазу менструального цикла. Таким образом, у больных РА выявлена как абсолютная, так и относительная гиперэстрогенеиия. Уровень эстрадиола был высоким уже в самом начале заболевания - 439.41+71.50 пмоль/л (п=10). Содержание эстрадиола не зависело от степени активности, стадии ревматоидного процесса, от наличия и отсутствия РФ, виесуставных проявлений и давности РА. Гиперэстрогенемия не была вызвана лекарственными препаратами, так как у 3 больных, не принимавших лечения, уровень эстрадиола превышал нормальный, и был соответственно 330.4, 627.1, 772.4 пмоль/л.

В связи с обнаружением в последнее время иммуностимулирующего действия пролактина на гуморальный и клеточный иммунитет (их усиление), интерес представляло изучение пролактинообразующей функции гипофиза. Средний уровень пролактина в крови составил 214.89±18.16 мед/л (п=35), при норме 249.55+18.59 мед/л. Умеренное повышенное содержание пролактина было у 9 жешцин (25.7%). Уровень пролактина не отличался от нормальных показателей при рашгчной давности, активности, стадии, ревматоидного процесса, не зависел от наличия РФ, виесуставных проявлений, от вида лечения, таким образом, пр о л а кт! л г о о б р а з уго щ а я функция гипофиза при РА не нарушена.

СОСТОЯНИЕ ТИРЕОИДНОИ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В группе наблюдения до заболевания РА по поводу узлового и токсического зоба 2 больных (4%) перенесли струмэктомию; у 2 (4%) диагностирован идиопатический гипотиреоз; у 1 больной (2%) - зоб

Хашимото; у 7 (14%) увеличение размеров щитовидной железы было расценено как эндемический зоб; то есть, 12 человек (24%) до заболевания РА знали о наличии у них заболевания ЩЖ. Одновременное начало РА с тиреоидной патологией (в том числе тиреотоксикоз, зоб Хашимото) у 4 больных (8%). 7 больных (43.75%) из выше указанных имели родственников

I степени родства, страдающих той или иной патологией щитовидной железы (идиопатический гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, узловой зоб, тиреотоксический зоб). По всей группе больных у 12 (24%) имелись родственники I степени родства с тиреоидной патологией. После развития РА двое больных (4%) перенесли струмэктомию по поводу узлового зоба.

При первичном осмотре в городском ревматологическом центре у 38 больных (76%) было отмечено увеличение размеров ЩЖ: I степени у 12 (24%), II степени у 19 (38%), III степени у 7 (14%) больных. Узловой зоб у 4 (8%). Не было увеличения размеров ЩЖ у 9 человек (18%). У 3 (6%) пальпировалась культя ЩЖ после струмэктомии. Все больные были разделены на 3 группы. В первую группу были включены 18 больных с аутоиммунным тиреоидитом. Диагноз подтвержден клиническими, радиоиммунологическими, ультразвуковыми исследованиями. У 11 из них (61.11%) обнаружены антитела к тиреогаобулину; у 4 перенесших струмэктомию диагноз верифицирован патоморфологически, у 1 пункционной биопсией. У 24 больных (вторая группа) увеличение ЩЖ первоначально можно было расценивать как эндемический диффузный зоб и у 3 из них - узловой эндемический зоб. Больные РА третьей группы (8 человек) были без каких-либо клинических и анамнестических указаний на сопутствующую патологию ЩЖ. Больные всех трех групп полностью , сопоставимы по возрасту, давности заболевания. Большинство системных проявлений в разных группах встречались с одинаковой частотой (р>0.05). В I и II группах по одному случаю асептического некроза головки бедренной кости. Анализ особенностей суставного синдрома, основных лабораторных показателей достоверно значимых отличий между группами не выявил. На рисунке 1 представлены данные сывороточных уровней ТТГ, Т4, Тз, ТГ у больных РА в трех группах по сравнению с контролем.

Как видно из рисунка 1, уровень Тз достоверно снижен во всех группах больных по сравнению с контрольной группой. Уровень Т4 имеет тенденцию к снижению во всех группах, уровень ТГ значительно выше у больных с тиреоидитом Хашимото и эндемическим зобом по сравнению с больными III группы. Клинические проявления тиреоидной патологии в I и

II группах больных были сходными. У большинства больных наблюдались субклинические признаки гипотиреоза: сухость кожи, запоры , сонливость, персистирующая лакторея, зябкость, периферические и периорбитальные отеки, боль в горле, в области шеи, сдавленне в шее. Пальпаторно выявлялись изменения консистенции ЩЖ, она была плотноватой, болезненной, с неровной поверхностью. Учитывая наличие явной тиреоидной патологии, 21 больной (42%) проведено лечаше тиреоидными препаратами на фоне терапии основного заболевания. При этом отмечалось уменьшение размеров ЩЖ, консистенция ее стала мягче,

Рис 1. Показатели уровней тиреоиднь\'х горомонов у больных РА в трех группах по сравнению с контрольной. Знаком * обозначена достоверность различия показателей по сравнению с контролем р<0,001, **, р<0,01

исчезла болезненность при пальпации ЩЖ, уменьшились пр о я is лени гипотиреоза. Однако интенсивность болей и припухлость суставо] продолжительность скованности в суставах оставались прежними. В перио высокой активности ревматоидного процесса у больных I и II груп появлялась болезненность при пальпации 1ДЖ, увеличивались ее размер* консистенция железы становилась плотноватой, иногда появлялись бои при глотании. При стихании активности ревматоидного процесса, пост пульс-терапии, плазмафереза, подбора базисной терапии исчезав болезненность при пальпации ЩЖ , уменьшались ее размеры консистенция железы становилась эластичном.

Эти клинические данные в сочетании с изменениями уровне тиреоидных гормонов позволили подтвердить развитие у больных группы хронического аутоиммунного тиреоидита (АИТ), причем у них пр ультразвуковом исследовании ЩЖ получены характерные для АИ данные, обнаруженные с одинаковой частотой у больных обеих груп: эхогенная неоднородность ткани ЩЖ, "ложные" узлы, неровное-) контуров ЩЖ, асимметрия долей ЩЖ.Объем долей ЩЖ, определенный г формуле Brunn J., был следующим у больных I группы: правой дох 10.95±1.15 см3, левой доли 10.1210.50 см3, перешеек 5.1610.56 мм; у больнь II группы - правой доли 9.9210.33 см3, левой 10.2410.43 см3, переш& 5.5010.35 мм, в то время как в сумме объем долей не должен превышать см3, перешеек 5 мм (Bianchi G. et all., 1994). Асимметрия долей в I группе 75%, во II группе в 66.66% случаев (р>0.05). Таким образом, делеш обследованных больных на группы оказалось формальным, поскольку щ сравнении больных трех групп выявлено, что пациенты I и II групп г своим клишпео-лабораторным характеристикам, по даннь ультразвукового исследования ЩЖ сходны между собой. Известно, ч аутоиммунный компонент участвует в развитии эндемического зо( (Талантов В.В., 1985; Кандорор В.И., 1988; Буинов Б.Б., 1994). Не вызыва сомнений возможность трансформации этого варианта тиреоидн« патологии в аутоиммунный тиреоидит. Мы считаем, что увеличение ЩЖ больных РА не обусловлено только зобной эндемией. Выделение III групг также оказалось условным, так как в начале наблюдения были больнь которые не имели признаков тиреоидной патологии, а в процес динамического наблюдения появились четкие симптомы, указывающие ! развитие у них зоба Хашимото.

Оценен гормональный профиль сывороточных уровней ТТГ, Та, ' ТГ, циркуляция антител к тиреоглобулину в зависимости от давности Р рентгенологической стадии, степени активности, наличия ревматоидно фактора и виесуставных проявлений, вида лечения (Табл. 3). У 10% больш выявлен синдром Тз-дефнцита. Уровень ТТГ не зависел от изучаем] параметров и достоверно не отличался от нормальных показател» Содержание Тз и Ti было снижено уже в самом начале заболевания и зависело от рассматриваемых параметров. Уровень ТГ при давнос заболевания РА от 6 до 10 лет был максимально высокий: 32.36110.41 Mej и достоверно снижался (р<0.05) с увеличением срока болезни более 10 л

1 ашшца J

СЫВОРСТОЧНЫЕ УРОВНИ ТТГ, Т4, Тз, ТГ, ЦИРКУЛЯЦИЯ АТ-ТГ У НАБЛЮДАЕМОЙ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ РА (N=50) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДАВНОСТИ РА, СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ СТАДИИ, НАЛИЧИЯ РФ И ВНЕСУСТАВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ, СТЕПЕНИ УВЕЛИЧЕНИЯ РАЗМЕРОВ ЩИТОВИДНОЙ __ЖЕЛЕЗЫ, ВИДА ЛЕЧЕНИЯ_____

ТТГ, мед/л Тд, нмоль/л Тз, нмоль/л ТГ, мед/л Ат-ТГ

Показатель 1.65+0.08 131.65±3.53 ¡.92±0.10 ] 3.90+4.00 Обнаружены Всего

(п=23) (п=10) (и-Ю) абс % больных

давность РА 1 -5 лет 6-10 лет 11 и >лет 1.90±0.24 (22) 1.56±0.26 (11) 0.90; 1.2 111.10+7.21 (27)° 109.81+4.61 (16)" 142.72119.87 (7) 1.4910.09 (27)* 1.5010.09 (16)" 1.40+0.20 (7)0 21.56+4.42 (27) 32.36+10.41 (16) 9.2812.00 (7) 6 3 2 22 18.75 28.57 27 16 7

Степень активности I И III 2.27+0.30 (15)" 1.64±0.33 (13) 0.87+0.19(7) 110.7117.18(18) 117.57+9.71 (19) 114.90+12.56 (12) 1.48+0.06(18)* 1.4110.12(18)** 1.43+0.11 (12)'* 27.73+6.03 (19) 23.66+2.90 (18) 32.75113.12 (12) 5 5 1 25.0 27.77 8.33 20 18 12

Ренттено логическая стадия I II III IV 1.86+0.42(12) 1.88+0.26 (17) 1.6210.41 (5) 0.90; 0.90 112.8915.95 (15)» 109.82+8.36 (22)** 109.4014.50 (6)* 128.13122.95 (6) 1.3910.08 (15)* 1.55+0.12(22)0 1.45+0.19 (6)° 1.43+0.15 (6) 19.40+3.17 (14) 22.3515.24 (22) 51.83+23.81 (6) 14.58+1.71 (6) 3 4 2 2 23.07 19.04 33.33 33.33 13 21 6 6

РФ позитив, негатив. 1.7810.22 (27) 1.65+0.33(11) 115.90+6.31 (37)0 112.6716.40(13)» 1.45+0.08 (37)"* 1.5610.08(13)" 26.21+5.70 (37) 23.75+8.67 (12) 11 0 36.66 0 30 9

Внесуст. проявл. есть нет 1.7510.20 (29) 1.84+0.29 (7) 115.53+5.59(43)0 112.51110.93 (7) 1.4510.07 (41)* 1.6510.16(7) 23.54+5.18 (43) 24.80110.05 (7) 10 1 23.25 14.28 43 7

Вид лечения НПВП ГКС+ НПВП 1.70+0.21 (26) 2.10+0.69 (5) 120.30+5.85 (35) 81.1117.62(6)* 1.50+0.07 (35)* 1.32+0.09 (7)* 17.59+3.12(35) 37.18+23.64 (6) 8 1 29.62 14.28 27 7

Не лечились 1.60+0.65 (7) 114.1318.59 (8) 1.42+0.08 (8)* 41.23111.44(8)» 2 28.57 7

По всей группе 1.72+0.16 (35) 109.2715.06 (50)* 1.3910.05(50)* 23.814.64 (50) 11 22 50

Примечание: "*" - достоверность различий показателя по сравнению с контролем р<0.001, "**" -

р<0.01, "о" - р<0.05.

9.26±2.00 мед/л, что можно связать с процессом рубцевания в ЩЖ, в результате чего у больных. РА следует ожидать развитие гипотиреоза. В случае нелеченного РА уровень ТГ достигал 41.23±11.44 мед/л и достоверно отличался от нормы (р<0.05).

Таким образом, четкий эффект терапии РА отряжает™ не тотткко на размерах зоба, но и на степени деструкции ЩЖ, о чем свидетельствует высокий уровень ТГ в сыворотке крови у нелеченных больных. Эти данные свидетельствуют о включении в аутоиммунный процесс ЩЖ, поражение которой является внесуставным проявлением РА, частота этого признака пс нашим данным составляет 71.73% случаев. В 28.57% случаев это былс самостоятельное заболевание, предшествующее развитию РА. Известно, чте лучшим препаратом дня лечения аутоиммунного тиреоидита является L тироксин. Мы считаем необходимым применение его у больных РА с 3o6os Хашимото, а также корригировать гипотиреоз, и в том числе синдром Тз дефицита адекватными дозами тироксина и трийодтироннна, поскольку гипотиреоз даже в субклинических проявлениях усугубляет скелетно мышечные симптомы, замедляет процессы репарации, интеллектуальны! функции, снижает трудоспособность. Хотя активность ревматоидной процесса не снижается при помощи этих препаратов, но больные отмечаю: повышение работоспособности, снижение утомляемости, исчезновеши сонливости и других признаков гипотиреоза. Кроме того, на фон комбинированной терапии уменьшаются размеры ЩЖ, она становитс: мягче, исчезает болезненность при пальпации.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Клинически ни в одном случае не было явных признаков гипо- или гиперкортицизма. Всем больным проведено УЗИ надпочечников, не был* обнаружено гиперплазии надпочечников, аденоматозных или опухолевы изменений в них. Содержание кортизола у наблюдаемых больны 839.90±51.25 нмоль/л при норме 342.00±34.71 нм оль/л. Давност заболевания у наблюдаемых больных не отражалась на уровне кортгоол; Чем был выше уровень кортизола, тем была меньше степень активност: ревматоидного процесса, а именно, при минимальной степени активност 985.86±84.42 нмоль/л (п=17), II степени активности 781.43+91.47 нмоль/ (п=16), III степени 676.32±60.96 нмоль/л (п=10)(разница между группам р>0.05; р>0.05). Продолжительность скованности в суставах так» коррелировала с уровнем кортизола - чем меньше функциональна активность надпочечников, тем длительнее сохранялась утрення скованность: до 30 мин 907.54±122.50 нмоль/л (п=7), до 12 часов да 843.64+64.07 нмоль/л (п=26), в течение всего дня 721.77±9.47 нмоль/л (п=8 Не вызывает сомнений, что от функциональной активности надпочечнико и эндогенной кортизолемии зависит течение аутоиммуного процесса пр РА. Уровень кортизолемии не имел строгой корреляции со стадие процесса, наличием РФ в сыворотке крови, внесуставных проявлений, больных, принимавших ГКГ, мы обнаружили тенденцию к снижени уровня кортизола (658.35±132.28 нмоль/л, п=7) по сравнению с теми, ю

юльзовался НПВП (786.53±53.24 нмоль/л, п=35), или не лечился 957.15±106,78нмоль/л, п=8). Несмотря на длительный прием экзогенных 'КГ (преднизолон 5-10 мг/сут) у 6 больных уровень кортизолемии в крови охранялся высоким, и только в одном случае (с учетом приема экзогенных К) его показатель был снижен до 157.1 нмоль/л (при норме 342.00134.71 моль/л). В данном случае имелось тяжелое течешгс РА на фоне глубокого торичного иммунодефицита. Таким образом, гиперсекреция кортизола вляется защитным механизмом, признаком фазы адаптации при роническом стрессе.

ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ СОМАТОТРОПНОГО ГОРМОНА, ИММУНОРЕАКТИВНОГО ИНСУЛИНА, АЛЬДОСТЕРОНА, ТИРЕОКАЛЬЦИТОНИНА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.

АНАЛИЗ КРАНИОГРАММ БОЛЬНЫХ РА

У болыплх группы наблюдения концентрация соматотропного ормона была нормальной (2.8610.52 нг/мл, п=27), но в пределах [ормальных значений уровень СТГ увеличивался соответственно длиненшо продолжительнос-ти РА: до 6 лет 1.6210.53 нг/мл (п= 16), после 6 [ет 5.1311.30 нг/мл (п=8) (р<0.01). Он зависел от степени активности РА: гри максимальной выше, чем при минимальной, соответственно 6.1211.65 ir/мл (п=5) и 2.0410.62 нг/мл (п=13) (р<0.01). Таким образом, между ровнем СТГ и яркостью воспалительного процесса при РА имелся аметный параллелизм, что подтверждает участие СТГ в клеточных и уморальных реакциях иммунитета. Уровень СТГ у больных, леченных ШВП (3.1510.65 нг/мл, п=18)) или НПВП в сочетании с ГКГ(3.8411.03 т/мл), достоверно отличался от уровня СТГ больных, не принимавших [икакого лечения по поводу РА (0.9910.61 нг/мл, п=5)) (р<0.01). Следует тметить, что не принимали лечебные препараты пациенты, которые в 1их ie нуждались, так как течение РА у них отличалось мягкостью, отсутствием рких клинических и лабораторных проявлений заболевания.

Средний уровень иммунореактивного инсулина у больных группы [аблюдения был 55.8116.256 пмоль/л (п=39) при норме от 20 до 120 пмоль/л. )н не зависел от изучаемых параметров. Содержание ИРИ у больных, юлучавших ГКГ, также не выходило за пределы нормальных показателей.

Нормальный уровень инсулина является признаком сохранности >стровкового аппарата поджелудочной железы.

У 14 больных исследована концентрация альдостерона в плазме крови, оторая соответствовала показателям здоровых людей и равнялась 61.02134.21 пг/мл. Являясь провоспалительным гормоном, альдостерон мел прямую корреляцию с показателями сывороточного ИГ М, что тражает известную роль альдостерона как активатора неспецифического [ммунного воспаления.

Средний уровень тиреокалъцитонина (ТКТ) в плазме крови у 14 ольных группы наблюдешш зарегистрирован на верхней границе нормы

Л *7 л 4-Л ОС .^-/..v^ .... г>тл.т

VJ. I Í11/1V1J1 iltl vpfll^ iiupivitljlijíivi. U 1> ÜJlUJiVlw

.3510.02 ммоль/л.

Краниография произведена 39 больным РА. Известно, что при гипотиреозе в связи с отеком мозга появляются признаки внутричерепной гипер-тензии, а от уровня ТС и Э2 зависит скорость окостенения (Старкова Н.Т., 1991). Важно подчеркнуть, что у всех больных выявлены те или иные рентгенологические при-таки внутричерепной гипертензии: пальцевые вдавления в лобной, теменной, височной областях у 23 больных (60.52%) усиление сосудистого рисунка у 13 (34.21%). Найдены симптомы повышенш давления внутри турецкого седла: порозность спинки турецкого седла у ' больных (18.42%), обызвествление ретроселлярной связки (симптом "хлыста") у 12 (31.57%), "закрытое" турецкое седло у 2 (5.26%). Встречалиа признаки нарушения гемодинамики в полости черепа в виде резке выраженных вен диплоэ у 4 (10.52%), спонгиозной структуры костей свода ) 16 больных {42.10%). Эндокраниоз у 16 больных (42.10%) проявляли внутренним лобным гиперостозом. Нарушение процессов окостененш проявлялись признаками краниостеноза у 15 больных (39.47%) \ формированием "малого" турецкого седла у 10 больных (25.59%). У все? больных, за исключением одной, имелось сочетание нескольких признако1 внутричерепной гипертензии, нарушения процессов окостенения ига эндокраниоза. Корреляционный анализ между количеством признаков I давностью РА показал высокую прямую связь между этими показателям! (г=±0.98; р<0.05). Учитывая, что у больных группы наблюдения имеютс: признаки преждевременного синостоза, можно предполагать, что от появились на фоне повышенного уровня эстрогенов с раннего детства.

СОСТОЯНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА У НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ И СВЯЗЬ С ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМОЙ

У большинства больных группы наблюдения имелись отклонения о нормальных показателей иммунного статуса, при этом наиболее част имели место дефицит клеточного и активация гуморального иммунитета. Т большинства больных был изменен индекс соотношения Т:В -лимфоциты ( 82,80%) в сторону увеличения числа Т-лимфоцитов; нарушен ивдек соотношения Тх:Тс в сторону увеличения Тх. Проведен анализ показателе иммунитета в зависимости от изучаемых параметров. У больных с II степенью активности процесса отмечен более глубокий дефицит Тс п сравнению с больными, имеющими минимальную активность процесс (4,04±1,40% и 8,05±1,3; р<0,01). У больных с наличием внесуставны проявлений РА, по сравнению с не имеющими их, было достоверно выш содержание В-лимфоцитов, соответственно 11,50+1,26 и 7,8511,40 (р<0,01 ЦИК, соответственно 105,3717,32 и 67,0110,85 (р <0,01).

Корреляции показателей иммунитета и эндокринного статус представлены в таблице 4. С уровнем гормонов наиболее част коррелировали тесты гуморального иммунитета. В убывающем порядо можно представить параллели между ними следующим образо.ч одинаковое число и качество корреляций наблюдалось между ИГ М, ИГ в одной стороны и гормонами: Тз, Т4, ТС, Эг, СТГ и ИРИ - с другой; пр этом только с ИРИ была обратная корреляция, с остальными гормонами положительная. Уровень ЦИК положительно коррелировал

ищентрацией Тз, B-лимфоциты с -Тз, ТС, СТГ. Наши данные в части оей не противоречат дашгым литературы. Б.А.Бахметьев (1986) отмстил, о в эксперименте малые дозы Тз стимулируют, а большие - угнетают шунный ответ. В нашем исследоватш в условиях пониженной >нцентращш Т4 и Тз выявилась их положительная корреляция с жазателями антителообразования: уровнем ЦИК, ИГ М, ИГ G, В-[мфоцитами, Такт. Парадоксальной представляется положительная Фреляция между уровнем тиреоидных гормонов и Тс. В литературе 1еюгся данные об угнетающем влиянии тиреоидных гормонов на Тс [еворков H.H., Бахметьев Б.А., 1984). У больных группы наблюдения были ижсны концентрации Т4 и Тз. Возможно, подобный гомсостаз юсобствует некоторой активации Тс, что, в свою очередь, препятствует югрессировашпо иммуноагрессии. Концентрации ИГ М и ИГ G «гожительно коррелировали с уровнем СТГ, Э2, ТС. Известно, что СТГ имулирует гуморальный и клеточный иммушгтет (Чеботарев В.Ф., 1979). условиях преобладания Тх над Тс, которое имело место у больных уппы наблюдении, могла проявиться в основном роль Тх, которые иливают антителообразование. Эг в больших дозах снижает РБТЛ на ГА (White F.А. et. all., 1977), в которой участвуют в основном Тс. У >льных группы наблюдения имела место повышенная концентрация Эг, о способствовало угнетению Тс и проявлению активации гтителообразова-ния. ТС в малых концентрациях увеличивает количество гтш ело о бра зугощих клеток, а пролиферацию Т-клеток снижает (Швецов [.В., 1983). Таким образом, у больных РА со средней степень го тяжести дологического процесса имеются разнонаправленные корреляционные язи между показателями гормонов и иммунитета, шггегрально юрдинированныена восстановление нормального гомеостаза.

Таблица 4

КОРРЕЛЯЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У _БОЛЬНЫХ РА С УРОВНЕМ ИССЛЕДОВАННЫХ ГОРМОНОВ_

ока тель Гормоны в сыворотке крови

УЧ Тл Т( ПРИ ПРЛ FT Л.Н

п пз о 0 «71 О П 31ft О (1 Sfi О П 07 о -П 74 о П 10 о П 444 n 77 О n fi"*

ГГ5 п т> О n so? О П 4S7 0 fl SR о п Я1 о -ft 7Я n TS n 1SS n ns О 14

, о/„ П 10 П 1 S7 0 "Ч п по П 14 О П 4П Л 1 1 П 71 .n s

1 % n IS П П4 0 107 О 77 о n R7 П 0"ч П 17 n Id -П 17 n 17

- % П П7 о П 71 П 104 О О м -П 4« П ?7Л о (1 41) n ill n 30 .n 44

1 0/" n 74 О 0 Й7 П О О п \л о n <;7х П 70 fl no .n s n 7S

1 % 0 лл О п ¿s п HS О п so п П1 п nnt 0 Л SI Г) 17 I) n-> n 44

ПК 0.14 о 0.46 0.30 ... 0.35 ....0,19 ,_ 0.318 0.40 0.37 Q.15

Примечание: знаком "о" озмечены колффнциенш, достоверно значн-ые, р<0.05.

выв оды

1. У больных ревматоидным артритом со средней степенью тяжест процесса выявлены нарушения секреции гормонов щитовидной желез! гонад и коры надпочечников.

Ч i> л тг» ттттттт^т-гч Л »Г» »v D А ПТ trtbtT.»rTrt ТТТЛ'>ЛТ»ТГТТЛ<7 ТТЛТЛТТЛПГ

J u^iumiuttibu л. л л. uiji/u>«ivttu л aj/vuii^iiu/i 1>U д »д.

проявляющаяся субклшшческими признаками гипотиреоза, увеличение объема щитовидной железы, снижением уровня тироксина трийодгиронина, повышением содержания тиреоглобулина и наличие антител к тиреоглобулину. Уровш! тиреоидных гормонов не зависят < клишгческих проявлений РА. Антитела к тиреоглобулину появляются nj наличии внесуставных проявлений заболевания и у серопозитивных по Р больных. Высокий уровень тиреоглобулина регистрируется в с луч а: полеченного РА, адекватная терапия приводит к снижению ci концентрации.

3. Дисфункция половых желез у женщин группы наблюдет характеризуется нарушением менструального цикла, относительной абсолютной гиперэстрогенемией. Уровень тестостерона снижается повышением стадии артрита, имеет тенденцию к снижению серопозитивных по РФ больных, при наличии внесуставных проявлеш заболевания и высокой степени активности патологического процесс Уровень эстраднола не коррелирует с клиникой РА. '

4. У больных со средней степенью тяжести ревматоидного процес отмечается высокий уровень кортизола в плазме крови, что мож! расценить как функциональную компенсаторно-адаптационную реакци надпочечников на стресс (хроническое воспаление). У лиц с низы содержанием кортизола в плазме крови наблюдается более тяжелое те чей ревматоидного артрита, с высокой степенью активности.

5. Уровень соматотрошюго гормона повышается при нарасташ клшшко-лабораторных симптомов активности ревматоидного процесс большей продолжительности заболевания.

6. Иммунный статус больных группы наблюдения характеризует снижением общего числа лимфоцитов, особенно Т-супрессорс повышением иммунорегуляторного индекса соотношения Т-хелперов к супрессорам, увеличением числа В-лимфоцитов, концентрации ИГ М, ИГ1 ЦИК. Иммунные нарушения усугубляются при высокой степени активное ревматоидного процесса и наличии внесуставных проявлений заболеванш

7. Выявлена положительная корреляционная связь между количеств! Т-супрессоров и уровнем трийодгиронина; между уровнем трийодгиронш тироксина и концентрацией ИГ M и ИГ G; между уровнем трийодгирони и количеством В-лимфоцитов, концентрацией ЦИК. При имеющемся больных группы наблюдения дефиците Т-супрессоров появлясз возможность развития аутоиммушюго тиреоидита со снижением функц щитовидной железы. Опосредованно, через дефицит Т-супрессоров, п снижении уровня гормонов щитовидной железы имеет место активан гуморального иммунитета.

8. Выявлена положительная корреляционная связь между уровнем стостерона и количеством Т-супрессоров. При имеющихся потестостеронемии и дефиците Т-супрессоров наблюдается активация дологического процесса.

9. У больных группы наблюдения отмечена положительная ^реляционная связь между уровнем соматотропного гормона и отчеством В-лимфоцитон, ИГ М. Выявлешюе повышение уровня матотропного гормона при высокой степеш! активности ревматоидного юцесса отражает эндокринно-иммунологические параллели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У борных РА необходимо выявлять зоб пальпаторно и с помощью Ш; определять титр антител к щитовидной железе. При обнаружении ба Хашимого, кроме адекватной терапии РА, проводить лечение Ь-роксином. Синдром дефицита Тз, даже в субклииических проявлениях, ебует его коррекции, поскольку недостаток Тз усугубляет регенеративные оцессы, скелетно-мышечные симптомы, С1шжает интеллектуальную ятельность и трудоспособность.

2. У лиц с низким содержанием кортизола в крови при тяжелом течении V для подавления активности процесса требуется применение ГКГ.

3. Формировать группу риска РА в пq)вyю очередь среди тех лиц, у го на фоне наследственной отягощенности по РА имеется зоб Хаипшото, перпластические процессы в репродуктивных органах, изменено цержание половых гормонов в виде гиперэстрогенемии и потестостеронемии, на краниограмме имеется сшщром "малого" рецкого седла и/или крагаюстеноз.

4. Для ранней диагностики гиперпластических процессов в продуктивных органах необходимо наблюдение больных РА яекологом, проведение им УЗИ гонад.

5. Учитывая гипотестостеронемшо и наклонность к гиперпластическим оцессам, патогенетически обоснованным является применение аболических гормонов.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гормональные нарушения и их патогенетические механизмы при шатоидном артрите// Тезисы доклада на I Съезде ревматологов России. -енбург, 1993. -С.348-350 (Соавт.: Терещенко И.В.)

2. Беременность и роды как фактор риска развития ревматоидного грита// Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и некологии. Материалы 2-й научной конференции. -Киров, 1993. -С.278-279.

3. Изменения показателей периферической крови при ревматоидном грите и их патогенетические механизмы// Вопросы трансфузиологин и шической медицины. Материалы четвертой научно-практической пференщш молодых ученых. -Киров, 1994. -С.58. (Соавт.: Терещенко В.)

4. Эндокринно-иммунологические параллели у женщин, больны ревма-товдным артритом, длительно лечившихся нестероидным; противовоспалительными средствами// Вопросы трансфузиологии ; клинической медицины. Материалы четвертой научно-практическо

ХГтт^лт, 1 ПОИ Г СО (Л

U J.1 V j) ИД^ li 1. i Vllj^ VV1>, I -1— . J ~ t -

5. Correlation of immunologic and hormonal disorders in patients wit rheumatoid arthritis (RA)// International journal of Immunorehabilitatioi Abstacts of the I International Congress on Immunorehabilitation. -1994. -N1 Supplement. -P.350. (Соавт.: Терещенко И.В.)

6. Функциональное состояние системы гипоталамус-гипофиз-половы железы у женщин с ревматоидным артритом //Научная сессия 1996 год Пермской государственной медицинской академии. Тезисы докладов Пермь, 1996г. № 171.