Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Эндогенные, посттравматические и послеоперационные увеиты

На нравах рукописи

9 15-14/142

Дикинов Залим Хасанбиевич

ЭНДОГЕННЫЕ, ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ УВЕИТЫ: МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ, СИСТЕМНЫЕ ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2015

/

с

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт морфологии человека»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Калюжин Олег Витальевич доктор медицинских наук Евсегнеева Ирина Валентиновна

Официальные оппоненты:

Балмасова Ирина Петровна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний Научно-исследовательского медико-стоматологического института ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России

Козлов Иван Генрихович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России

Федоскова Татьяна Германовна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБА России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова»

Защита состоится </С 2015 г. в на заседании Диссертационного

совета Д 208.040.08 в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр., д. 49 и на сайте www.mrna.ru

Автореферат разослан «__»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинский наук,

профессор Калюжин Олег Витальевич

i Российская

государственная

I библиотека ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБ0ТЫ -----------

С воспалением увеального тракта ассоциировано около 10% всех зарегистрированных случаев потери зрения в возрасте до 65 лет. Увеит является третьей ведущей причиной слепоты в развитых странах. Ежегодная заболеваемость эндогенным увеитом оценивается от 17 до 52 случаев на 100 тысяч человек, а распространенность колеблется в диапазоне 38-714 на 100 тысяч населения [Wakefield D., Chang J.H., 2005]. Развитие эндогенного воспаления сосудистой оболочки глаза связано с целым рядом системных и локальных патологических состояний и характеризуется большим разнообразием клинических форм [Pan J. et al., 2014]. Увеит также является частым осложнением проникающих травм глаза [Lima G.V., Morales O.N., 2006] и офтальмологических хирургических вмешательств [Elgohary М.А. et al. 2007], существенно влияя на их клинические исходы.

Современным трендом в изучении патогенеза/саногенеза при увеитах является акцент на роли компонентов врожденного иммунитета в флогогенных и защитных реакциях. В этой связи недавно, в противовес или, точнее, в дополнение к представлениям об аутоиммунной природе внутриглазного воспаления, сформулирована концепция «аутовоспаления», объясняющая развитие увеита с позиций избыточности врожденного иммунного ответа [Willermain F. et al., 2012]. Нарушения в системе регуляции адаптивного или врожденного иммунитета приводят соответственно к аутоиммунным или аутовоспалительным реакциям. К настоящему время в деталях описаны аутоиммунные механизмы развития внутриглазного воспаления, чему способствовали успехи в релевантном моделировании увеита на животных [Калюжин О.В. и др., 2011]. Вместе с тем без вовлечения и активации врожденного иммунитета, т.е. без аутовоспаления, не возможна полная экспрессия разнообразных фенотипов неинфекционного увеита [Willermain F. et al., 2012].

Долгое время ведутся поиски иммунных медиаторов, отвечающих за ключевые звенья патогенеза увеита и при этом отражающих выраженность воспалительного процесса [Agarwal R. et al., 2014]. В биологических жидкостях и тканях воспаленных глаз выявляется целый ряд провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-ф (ИЛ-10), ИЛ-2, ИЛ-6, интерферон-у (ИФН-у) и фактора некроза опухоли (ФНО) и, кроме того, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10 и

з

трансформирующий ростовой фактор-p [Sharma R.K. et al., 2009; Takase H. et al., 2006]. Доказано участие во внутриглазном воспалении хемокинов: ИЛ-8, моноцитарного хемоаттрактантного протенна-1, фракталкина, макрофагальных воспалительных протеинов-1а и -1(3. Однако при различных формах увеита наблюдается существенная вариативность цитокинового/хемокинового профиля [Ooi K.G.-J. et al., 2006]. Более того, в силу короткого периода жизни и паракринной природы цитокинов [Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008], их концентрация в доступных для исследования биологических жидкостях не всегда служит надежным критерием выраженности воспалительного процесса.

Слезная жидкость (СЖ) привлекает внимание как легкодоступный в различных клинических ситуациях биологический образец, близкий к арене основных патогенетических событий при увейте, для поиска информативных молекулярных маркеров внутриглазного воспаления. Потенциальными критериями выраженности последнего могут быть не только провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-ip и ФИО, но и неоптерин - более стабильный низкомолекулярный гетероциклический продукт моноцитов/макрофагов и некоторых других клеток. Его выработка отражает не только активность клеток макрофагального ряда, но и функцию Т-лимфоцитов, в частности Т-хелперов 1 типа, чьи продукты (ИФН-у) стимулируют экспрессию неоптерина, впрочем, как и упомянутых выше ИЛ-ф и ФИО [Свиридов Е.А., Телегина Т А., 2005]). В свете ключевой роли клеточных иммунных реакций в патогенезе увеита [Caspi R.R., 2010] неоптерин заслуживает особого внимания.

По содержанию этой молекулы в моче и сыворотке крови, можно судить об активности клеточного иммунитета при воспалительных процессах в различных органах. Продемонстрирована возможность определения концентрации неоптерина в моче как маркера активности идиопатического увеоретинита [Palmer Н. et al., 2001]. Единичные работы других авторов по исследованию уровня этого продукта в СЖ появились гораздо позже первых наших публикаций в рамках настоящего исследования и не позволяли сделать однозначного заключения о диагностической ценности определения неоптерина в указанном биоматериале при увейте [Чернышева А.Д. и др., 2011].

Патогенез увента связан не только с локальными аутоиммунными и аутовоспалительными реакциями, но и системными иммунными нарушениями. Не случайно воспаление сосудистой оболочки глаз часто развивается у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, анкилозирующим спондилитом, ВИЧ/СПИД-инфекцией, саркоиодозом, язвенным колитом и рядом других заболеваний, характеризующихся расстройствами иммунитета на организменном уровне [Goldstein D.A. et al., 2009]. Большой интерес представляет выявление наиболее общих и специфичных нарушений системных показателей Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета, которые сопровождают и, возможно, являются причиной различных форм увеита. Учитывая ключевое значение клеточных иммунных расстройств в развитии внутриглазного воспаления [Caspi R.R., 2010; Willermain F. et al., 2012], оценка субпопуляционного состава лимфоцитов и функциональной активности нейтрофилов (НФ) периферической крови при увеитах различной этиологии выглядит востребованной с позиций не только фундаментального изучения их патогенеза/саногенеза, но и направленного поиска эффективных средств иммунокорригирующей терапии при увейте.

При выборе потенциальных средств и методов патогенетической терапии увеита необходимо учитывать ключевую роль аутовоспаления, эффекторными молекулами которого являются провоспалительные продукты активированных клеток врожденного иммунитета [Rosenbaum J.T., Kim H.W., 2013]. Доказано, что специфические и неспецифические ингибиторы ФНО, ИЛ-ф, простагландинов и других флогогенных веществ, продуцируемых клетками моноцитарно-макрофагального ряда, являются эффективными средствами купирования внутриглазного воспаления [Pasadhika S., Rosenbaum J.T., 2014; Levy-Clarke G. et al, 2014]. На наш взгляд, альтернативой или, по крайней мере, дополнением к уже внедренным в клиническую практику кортикостероидам, иммунодепрессантам и биологическим агентам на основе моноклональных антител [Agarwal R. et al., 2014; Yanai R. et al., 2014] может стать аминодигидрофталазиндион натрия (АФГ) - модулятор функций макрофагов и нейтрофилов, способный в острую фазу воспаления временно подавлять избыточную продукцию провоспалительных цитокинов [Абидов М.Т. и др., 2004, Абидов М.Т. и др., 1999].

Гипербарическая оксигенация (ГБО) представляется еще одной перспективной составляющей комплексного лечения воспаления увеального тракта. Известна способность индуцированной гипероксии снижать выработку ИЛ-lß, ИЛ-6, ФИО, ИФН-у, простагландинов и повышать продукцию регенераторных факторов в очаге воспаления/повреждения [Al-Waili N.S., Butler G.J., 2006]. Есть данные о прямом бактерицидном и бактериостатическом влиянии гипербарического кислорода, что заслуживает внимания в свете высокой частоты первичных и вторичных инфекционных поражений увеального тракта. Более того, в эксперименте и клинике уже доказана принципиальная целесообразность включения ГБО в лечение некоторых форм увеита [Er$anli D. et al., 2005].

Цель исследования — разработка патогенетически обоснованных методов лечения эндогенных, посттравматических и послеоперационных увеитов на основе выявления информативных молекулярных маркеров внутриглазного аутовоспаления в слезной жидкости и определения динамики системных показателей клеточного иммунитета при этих заболеваниях.

Задачи исследования

1. Определить концентрацию неоптерина в СЖ здоровых доноров и больных эндогенными, посттравматическими и послеоперационными увеитами; установить взаимосвязь содержания этой молекулы в СЖ с клиническими признаками выраженности внутриглазного воспаления и эффективностью проводимого лечения.

2. Определить уровень ИЛ-lß и ФНО в СЖ здоровых доноров и больных эндогенными, посттравматическими и послеоперационными увеитами; установить информативность определения этих цитокинов для оценки выраженности внутриглазного воспаления у индивидуальных пациентов.

3. У пациентов с острым эндогенным увеитом и обострением хронического эндогенного увеита оценить в динамике функциональное состояние НФ и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови.

4. У пациентов с проникающей травмой глаза (ПТГ) с посттравматическим увеитом оценить в динамике функциональное состояние НФ и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови; выявить общие и специфические изменения клеточного иммунитета у больных с инфекционными осложнениями и без таковых.

5. У пациентов с увеитом после экстракции возрастной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) оценить в динамике функциональное состояние НФ и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови.

6. Определить эффективность АФГ и его комбинации с ГБО при эндогенных, посттравматических и послеоперационных воспалительных заболеваниях увеального тракта по клиническим критериям, по влиянию на концентрации ФИО, ИЛ-1Р и неоптерина в СЖ, а также по способности нормализовать функции НФ и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови.

7. Сформулировать рекомендации по использованию молекулярных маркеров воспаления в СЖ для оценки выраженности внутриглазного воспаления и эффективности проводимого лечения увеитов различной этиологии.

8. Сформулировать практические рекомендации по патогенетической терапии эндогенных, посттравматических и послеоперационных увеитов с использованием АФГ и ГБО.

Научная новизна исследования

Впервые проведено динамическое сравнительное изучение частоты выявления и концентраций ИЛ-1Р, ФНО и неоптерина в СЖ больных эндогенным, посттравматическим и послеоперационным увеитами во взаимосвязи с основными клиническими проявлениями этих заболеваний. При этом доказано, что у индивидуальных пациентов неоптерин является более информативным индикатором внутриглазного воспаления, чем вышеуказанные провоспалительные цитокины.

В значительной степени модернизированы представления о частоте выявления и концентрациях ИЛ-1Р, ФНО и неоптерина в СЖ здоровых лиц.

Впервые описана динамика общих и частных изменений системных показателей клеточного иммунитета у больных с различными по этиологии формами воспалительных поражений сосудистой оболочки глаза.

Впервые в рамках современных иммунологических парадигм патогенетически обоснован комплексный способ лечения увеита, включающий курс внутримышечных инъекций АФГ и сеансы ГБО, и доказана клиническая эффективность этой терапевтической комбинации у больных эндогенными,

посттравматическими и послеоперационными воспалительными заболеваниями увеального тракта.

Показано, что применение АФГ и, особенно, его сочетания с ГБО ускоряет нормализацию уровня провоспалительных медиаторов в СЖ и системных показателей клеточного иммунитета у пациентов с увеитами различной этиологии.

Практическая значимость работы

Определена диагностическая ценность исследования концентраций ИЛ-1р, ФИО и неоптерина в СЖ как маркеров активности воспалительного процесса при различных по этиологии формах увеита, на основе чего сформулированы практические рекомендации по определению неоптерина как наиболее надежного критерия оценки степени тяжести и эффективности проводимого лечения указанных заболеваний.

Выявление общих черт и особенностей динамики содержания провоспалительных медиаторов в СЖ и системных показателей клеточного иммунитета у больных эндогенными, посттравматическими и послеоперационными увеитами не только проливают свет на некоторые дискуссионные вопросы патогенеза/саногенеза этих заболеваний, но и создают научный задел для целенаправленного поиска высокоэффективных средств и методов патогенетической терапии.

Разработан и отражен в практических рекомендациях комплексный метод лечения острых увеитов различной этиологии, включающий традиционное лечение в сочетании с внутримышечными инъекциями АФГ и сеансами ГБО, имеющий существенные преимущества в сравнении со стандартными схемами консервативной терапии.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты работы внедрены и используются в клинической практике отделения микрохирургии глаза Республиканской клинической больницы Минздрава КБР (г. Нальчик), в учебном процессе кафедры клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (г. Москва) и кафедры физиологии и патофизиологии медицинского факультета КГБУ им. Х.М.Бербекова (г. Нальчик).

Данные об уровне маркеров воспаления в СЖ и показателях клеточного иммунитета в периферической крови здоровых лиц могут быть использованы в

качестве референсных значений при диагностических и научных исследованиях в регионе и, возможно, за его пределами.

Положения, выносимые на защиту

1. Уровень неоптерина в СЖ является надежным критерием выраженности внутриглазного воспаления и может быть использован для мониторинга эффективность проводимого лечения увеитов различной этиологии.

2. Концентрации ИЛ-1Р и ФНО в СЖ коррелируют с активностью воспалительного процесса при увеитах, однако у многих больных эти цитокины не удается выявить даже на высоте клинических проявлений заболевания, в связи с чем информативность определения ИЛ-1Р и ФНО для оценки выраженности внутриглазного воспаления у индивидуальных пациентов не высока.

3. У пациентов с эндогенными, постгравматическими и послеоперационными увеитами, получающих стандартное консервативное лечение, выявлены достаточно стойкие расстройства функции НФ и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови.

4. Добавление АФГ и, особенно, комбинации АФГ+ГБО к стандартной терапии эндогенных, посттравматических и послеоперационных увеитов повышает клиническую эффективность лечения и ускоряет нормализацию концентрации маркеров воспаления в СЖ и системных показателей клеточного иммунитета.

Личный вклад автора

Автор лично сформулировал цель и задачи исследования, выбрал методологические и методические подходы к решению поставленных задач, проанализировал литературные данные по теме диссертации, осуществлял клинико-инструментальные исследования и динамическое наблюдение за включенными в работу пациентами, проводил отбор образов слезной жидкости и их исследование на содержание молекулярных маркеров воспаления, принимал участие в изучении системных показателей клеточного иммунитета, осуществил статистическую обработку и анализ результатов диссертационной работы, сформулировал выводы и практические рекомендации. Отдельные исследования проведены совместно с сотрудниками отделения микрохирургии глаза Республиканской клинической больницы Кабардино-Балкарской

Республики (г. Нальчик), иммунологической лаборатории Республиканского центра борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями Минздрава Кабардино-Балкарской Республики (г. Нальчик), лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ морфологии человека (г. Москва), центра современной медицины Московской академии рынка труда и информационных технологий (г. Москва).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: Юбилейная конференция офтальмологов Северного Кавказа (г. Нальчик, 2002), Научно-практическая конференция «Гомеостаз и эндоэкология» (г. Хургада, Египет, 2003), I Всероссийская конференция «Физиология иммунной системы» и I Всероссийская конференция по иммунотерапии (г. Сочи, 2003), 14-я Всероссийская ежегодная научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза» (г. Оренбург, 2003), XIV Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (г. Тель-Авив, Израиль, 2009), IX Научно-практическая конференция Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Краснодар, 2014).

Апробация диссертации состоялась 10 июня 2014 года на совместной конференции лаборатории иммуноморфологии воспаления, лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии, лаборатории инфекционной патологии ФГБНУ НИИ морфологии человека.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 11 статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 221 листах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 77 рисунками. Работа состоит из следующих разделов: оглавление, список сокращений, введение, обзор литературы (3 главы), материалы и методы, результаты собственного исследования (3 главы), заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы.

Библиография содержит 174 источника, в том числе 50 отечественных и 124 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

Всего в исследование включено 275 больных с различными по этиологии формами увеита, находившихся на стационарном лечении в отделении микрохирургии глаза Республиканской клинической больницы Минздрава Кабардино-Балкарской Республики (г. Нальчик).

Таблица 1. Распределение больных увеитами по возрасту

Возраст, лет <20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Всего

п 29 33 76 50 46 41 275

% 10,5 12,0 27,6 18,2 16,7 14,9 100

Возраст больных — 15-79 лет (Табл. 1). Среди них было 165 (60%) мужчин и ПО (40%) женщин.

Больные острыми и хроническими эндогенными увеитами

Обследовано 90 больных с острыми эндогенными увеитами и 17 - с обострениями хронического эндогенного увеита (Табл. 2). Таблица 2. Распределение больных по клиническим формам эндогенного

увеита

Клиническая форма заболевания Количество пациентов

п %

Острые увеиты

Серозно-пластический иридоциклит 54 60

Фибринозно-пластический иридоциклит 23 26

Геморрагический иридоциклит 2 2

Гнойный иридоциклит 1 1

Острый серозный хориоретинит 8 9

Серозно-пластический панувеит 2 2

Хронические увеиты

Хронический фибринозно-пластический иридоциклит 15 88

Хронический хориоретинит 2 12

Критериями исключения из исследования являлись клинические признаки аутоиммунных заболеваний, четкие указания на наличие этих заболеваний в анамнезе, обнаружение ревматоидного фактора и антинуклеарных антител в крови, ВИЧ/СПИД-инфекция, прием иммунотропных препаратов менее чем за полгода до включения пациента в исследования.

Больные эндогенными увеитами были подразделены на три группы:

1) «Стандарт» - 32 больных (34 глаза), которые получали традиционное лечение: инсталляции софрадекса или макситрола в конъюнктивальную полость, субконъюнктивальные инъекции дексаметазона и гентамицина в течение 10-14 дней, внутримышечно антибиотики (пенициллин или гентамицин), ингибиторы простагландинов внутрь (индометацин) и местно (диклофенак), и подкожно ферменты (лидаза, химотрипсин) (Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э., 1998).

2) «Стандарт+АФГ» - 37 пациентов (37 глаз), которые, кроме того, получали ежедневные внутримышечные инъекции АФГ по 100 мг ежедневно в течение 10 суток.

3) «Стандарт+АФГ+ГБО» - 38 больных (40 глаз), которым, помимо всего вышеперечисленного, проводили сеансы ГБО в барокамерах «ПДК-2У» и «ОКА-МТ» в соответствии с инструкциями по применению. Сеансы выполняли ежедневно с учетом индивидуальной чувствительности пациентов к гипербарическому кислороду в режиме: компрессия - 5-10 мин, изопрессия при Р02 = 0,15-0,2 МПа - 45 мин, декомпрессия - 5-10 мин. Курс включал 5-10 сеансов.

Больные с проникающими травмами глаза

Из 120 пострадавших с ПТГ различной локализации, находившихся на стационарном лечении, для поиска эффективных маркеров воспаления сосудистой оболочки была отобрана группа из 93 человек с острыми посттравматическими увеитами различной локализации в возрасте от 15 до 70 лет. Из них 74 (80%) - мужчины, 19 (20%) - женщины. В подавляющем большинстве случаев травма носила бытовой или криминальный характер. У 46 человек ПТГ осложнилась внутриглазной инфекцией, у 47 -посттравматический период протекал без инфекционных осложнений.

Таблица 3. Распределение пациентов с ПТГ по времени госпитализации

Время после ПТГ, сут С неосложненным течением С внутриглазной инфекцией

п % п %

1 29 61 31 67

2-3 16 35 9 20

4 2 4 6 13

Распределение пациентов по времени госпитализации и степени тяжести ПТГ представлено в таблицах 3 и 4. Тяжесть ПТГ оценивали по классификации

12

Б.Л.Поляка (1975) (Табл. 5).

Таблица 4. Распределение пациентов по локализации ПТГ

Вид ПТГ С неосложненным течением С внутриглазной инфекцией

п % п %

Роговичные 23 49 11 24

Роговично-склеральные 15 32 27 59

Склеральные 9 19 7 15

Сквозные - - 1 2

Таблица 5. Распределение пациентов по степени тяжести ПТГ

Степень тяжести С неосложненным течением С внутриглазной инфекцией

п % п %

Легкая 6 13 - -

Средняя 19 40 12 26

Тяжелая 22 47 34 74

Всем больным с ПТГ в экстренном порядке выполняли первичную

хирургическую обработку (ПХО) под местной или общей анестезией, после

чего проводили стандартное консервативное лечение: антимикробную терапию,

в том числе при необходимости внутривенные, внутримышечные,

субконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции и инстилляции

антибактериальных средств (гентамицин, цефотаксим, цефазолин,

ципрофлоксацин); инстилляции стероидных и комбинированных препаратов

(дексаметазон, бетаметазон, дексаметазон + неомицин, дексаметазон +

грамицидин + фрамицетина сульфат, дексаметазон + неомицин + полимиксин

В, бетаметазон + гентамицин и др.); НПВС в каплях (индометацин,

диклофенак); десенсибилизирующие препараты (хлоропирамин, клемастин).

Пациенты с ПТГ с неосложненным течением и внутриглазными

инфекциями разделялись в зависимости от варианта лечения на группы

«Стандарт» (16 и 14 человек, соответственно), «Стандарт+АФГ» (по 16

человек) и «Стандарт+АФГ+ГБО» (15 и 16 человек, соответственно) по тем же

принципам, что и больные с эндогенными увеитами.

Больные с экссудативно-воспалительными реакциями после экстракции

катаракты с имплантацией ИОЛ

Обследовано 75 больных с послеоперационными экссудативно-

воспалительными реакциями (ПЭВР) II-III степени [Федоров С.Н., Егорова

Е.А., 1992] после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ.

п

Основным проявлением ПЭВР был экссудат в передней камере глаза

(табл. 6), по которому определялась степень выраженности этой реакции.

Таблица 6. Проявления ПЭВР у больных, подверженных ФЭК с _имплантацией ИОЛ_

Характер экссудата Количество больных, п (%)

Экссудат в виде нитей в передней камере 45 (60)

Желеобразный экссудат в передней камере 18 (24)

Гипопион 12(16)

Всего: 75 (100)

Все пациенты получали стандартное лечение: инсталляции софрадекса или макситрола в конъюнктивальную полость, субконъюнктивапьные инъекции дексаметазона и гентамицина в течение 10-14 дней, ингибиторы простагландинов внутрь (индометацин) и местно (диклофенак), внутримышечно антибиотики (пенициллин или гентамицин) и подкожно ферменты (лидаза, химотрипсин).

Больные с ПЭВР после ФЭК разделялись в зависимости от варианта лечения на группы «Стандарт», «Стандарт+АФГ» и «Стандарт+АФГ+ГБО» по 25 человек по тем же принципам, что и пациенты с эндогенными увеитами. Клинико-инструментальные методы

Всем больным проводились следующие исследования: проверка остроты зрения по стандартным методикам без коррекции и с коррекцией по таблице Головина-Сивцева; кинетическая периметрия проводилась на сферическом проекционном периметре фирмы «Carl Zeiss» (Германия); биомикроскопия переднего отрезка глаза на щелевой лампе «Оптон» (Россия); исследование глазного дна при помощи прямой и обратной офтальмоскопии; определение величины внутриглазного давления методом тонометрии по Маклакову; определение критической частоты слияния мельканий с помощью прибора «Светотест» (Россия); обзорная рентгенография орбит в передней полуаксиальной и битемпоральной проекциях; ультразвуковое исследование проводилось А-методом на эхоофтальмоскопе «ЭОС-22» (Россия); офтальмометрию, рефрактометрию проводили на офтальмологическом комбайне «Carl Zeiss» (Германия).

Активность воспалительного процесса при увеитах представляли как общую сумму балльной оценки основных проявлений воспалительного процесса по методике, описанной ранее [Макаров В.П., 1994].

Методы определения цитокинов и неоптерина в слезной жидкости

Уровень ФНО и ИЛ-Iß в СЖ определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем производства «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) по методике, предлагаемой производителем.

Уровень неоптерина в слезной жидкости определили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-системы Neopterin ELISA фирмы «IBL-HAMBURG» (Германия) по методике, предлагаемой производителем, с незначительными модификациями. Методы оценки системных иммунологических показателей

Системные иммунологические показатели изучены на базе иммунологической лаборатории Республиканского центра борьбы со СПИДОМ и инфекционными заболеваниями Минздрава КБР (г. Нальчик).

Функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов определяли с помощью спонтанного HCT-теста. Выделение нейтрофилов из периферической крови человека по методике [Boyum А., 1968]. Спонтанный НСТ-тест воспроизводили по методу [Gordon P.A. et al., 1975] в модификации [Покровский В.И., Нагоев Б.С., 1983].

Для оценки микробицидной активности нейтрофильных гранулоцитов определяли активность миелопероксидазы по методу [Kitahara М. et al., 1979].

Основные субпопуляции Т- и B-лимфоцитов исследовали с помощью проточной цитофлюориметриии, используя моноклональные антитела производства Научно-производственного центра «МедБиоСпектр» (г. Москва), как описано в работах [Караулов A.B. и др., 1999; Хаитов Р.М„ Пинегин Б.В., 2001]. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) определяли как соотношение числа С04+-лимфоцитов к количеству СВ8+-клеток в периферической крови. Лейкоцитарно-Т-клеточный индекс, отражающий степень Т-клеточного иммунодефицита, определяли как соотношение общего количества лейкоцитов к общему числу Т-лимфоцитов.

В качестве референсных показателей (условной нормы) приняты результаты обследования 40 здоровых доноров - студентов медицинского факультета КБГУ им. Х.М.Бербекова в возрасте от 17 до 25 лет (22,4±6,3) лет, среди которых было 12 мужчин и 28 женщин. Контрольные исследования проводились параллельно обследованию больных указанных клинических

групп, что минимизировало влияние случайных факторов. Статистические методы анализа и представление полученных данных

Полученные данные обрабатывали математически, используя программы IBM SPSS Statistics 19 и Statistica 8 (StatSoft Inc). Межгрупповые сравнения проводили с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни и Вилкоксона для независимых и связанных выборок, соответственно. Значимость различий выборок по категориальным показателям оценивали с применением критерия х2 с поправкой Йетса и точного критерия Фишера. Различия считали значимыми при р<0,05. При анализе связи порядковых признаков и количественных переменных рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Количественные показатели представляли в виде медиан с интерквартильным размахом, а при распределении переменных, близком к нормальному, — в виде средних ± стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Поиск надежных и информативных молекулярных маркеров воспаления при различных формах увеита

Пожалуй, наиболее интересной нозологической формой внутриглазного воспаления в контексте парадигмы «аутоиммунитет/аутовоспаление» является эндогенный увеит, который развивается без явного инфекционного или травматического нарушения гематоофтальмического барьера.

У больных эндогенным увеитом в первые 1-3 суток заболевания/обострения наблюдалась высокая активность воспалительного процесса, которая, несмотря на проведение стандартного лечения, к 7-8-м суткам достигала максимума. Только на 14-15-е сутки воспалительные проявления (инъекция глазного яблока, цилиарные боли, слезотечение) снижались до уровня таковых в начале заболевания. Резорбция преципитатов на роговице и хрусталике происходила медленно, что, по крайней мере, отчасти может быть следствием угнетения активности нейтрофилов и макрофагов, вызванного длительным применение стероидов. Преципитаты наблюдали через 1 месяц от начала заболевания, а у некоторых больных - и через 3 месяца. К концу 1 месяца от начала лечения у 40-50% больных отмечалось наличие синехий и экссудата в передней камере.

Содержание ФНО и ИЛ-ф в СЖ были выше уровня детекции (20 пг/мл) примерно у половины здоровых доноров, неоптерина - у 100% из них (Рис. 1).

В первые дни заболевания частота выявления маркеров воспаления в СЖ не отличалась от таковой у здоровых лиц: ФНО обнаружили у 60 из 107 обследованных пациентов (56,6%), ИЛ-1 р — у 49 (45,8%).

Рисунок 1. Частота выявления цитокннов в СЖ больных эндогенным

увентом

100 80

г

л |

|§бо « &

0 £

х 2 2 X

1 20

ю

д-д- £-А- Л-А-

* * *#

□*-СНГ ^ * * А___О

1—1*

Здоровые 1-3 сут 7-8 сут 14-15 сут 30 сут -о—ФНО -О-ИЛ-1 -й-Неоптерин

90 сут

Примечание: * - р<0,001 в сравнении с частотой обнаружения неоптерина; # -р<0,05 в сравнении со здоровыми добровольцами

Доля пациентов с обнаруженными в СЖ провоспалительными цитокинами значительно повышалась на 7-8-е сутки, что по времени совпадало с наиболее выраженным клиническими проявлениями внутриглазного воспаления.

Частота детекции указанных цитокинов снижалась по мере стихания воспалительного процесса. На 14-15-е сутки ФНО обнаружили у 64 больных (60%), через 30 дней, а также через 3 месяца - у 48 больных (45%). Частота выявления ИЛ-ф в СЖ была несколько ниже во все сроки: к 14-15-му дню и через 1 месяц этот цитокин обнаружен у 43 пациентов (40%), а через 3 месяца -у 37 (35%).

Содержание неоптерина было выше уровня детекции у всех без исключения больных во все сроки исследования.

Несмотря на отсутствие увеличения частоты выявления провоспалительных цитокинов в СЖ у больных увеитом при госпитализации, в этот период отмечена выраженная тенденция к увеличению концентрации ФНО (Рис. 2).

Рисунок 2. Изменения концентрации ФНО (пг/мл) в СЖ больных эндогенным увеитом в разные сроки от начала заболевания/обострения

с Médian

□ 25%-75% I Min-Max

Примечание: * - р=0,006 в сравнении с нормой

На 7-8-е сутки заболевания/обострения содержание этого цитокина в СЖ

существенно возрастало, в значительной степени благодаря увеличению

частоты обнаружения ФНО среди различных больных. В этот срок медиана

концентраций цитокина в 25 раз превышала таковую референс-нормы.

В дальнейшем наблюдали медленный, но неуклонный нисходящий тренд

содержания ФНО в СЖ. При этом уже с 14-15-х суток концентрация этого

воспалительного маркера/медиатора в группе больных эндогенным увеитом

достоверно не отличалась от соответствующего показателя здоровых доноров.

В целом сходные закономерности динамики концентрации в СЖ

отмечены и для ИЛ-ф (Рис. 3). Отличительной особенностью было то, что

медиана содержания этого цитокина была выше нуля только через неделю от

начала заболевания, что не удивительно, так как в другие периоды у

большинства пациентов концентрация ИЛ- ф была ниже уровня детекции.

Принципиально другую картину обнаружили в результате анализа

изменений концентрации неоптерина в СЖ (Рис. 4). Пиковых значений медиана

содержания этого маркера функциональной активности моноцитов/макрофагов

18

достигала не на 7-8-й, а на 14-15-е сутки от начала заболевания/обострения эндогенного увеита. При этом повышение (р<0,001) уровня неоптерина происходило уже в первые дни исследования и было существенно более стойким в сравнении с таковым обоих изученных цитокинов.

Рисунок 3. Изменения концентрации ИЛ-1р (пг/мл) в СЖ больных эндогенным увеитом в разные сроки от начала заболевания/обострения

240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 О

га

г

о. о 31

ОО

о ?

и

О ф

£ МесНап □ 25%-75% I Мт-Мах

Примечание: * - р=0,014 в сравнении с нормой

Рисунок 4. Изменения концентрации неоптерина (нг/мл) в СЖ больных эндогенным увеитом в разные сроки от начала заболевания/обострения

ю

го 5

о

зг

x зс 5 го

ее =г

о ОС

ф о

2 ф

ф ф ф

со со иЦ СО

iv. ' ! ф со

б, ф

ф о-

iг ф

з-

МесЛап □ 25%-75% X Мт-Мах

Примечание: * - р<0,001 в сравнении с нормой

Несмотря на постепенное снижение концентрации неоптерина, коррелирующее с регрессией признаков внутриглазного воспаления, содержание этой молекулы превосходило норму даже через 3 месяца.

У больных с ПТГ воспалительный процесс в сосудистой оболочке достигал максимума к 7-10-м суткам после ПХО. У пациентов с неосложненным течением активность воспалительного процесса была наиболее выражена на 7-8-е сутки наблюдения. При осложненном течении острого посттравматического увеита пиковые воспалительные признаки отмечали на 810-е сутки после ПХО.

ФНО и ИЛ-1Р в первые дни после ПХО выявлялись несколько чаще, чем у здоровых доноров, а наибольшая частота их детекции зарегистрирована на 810-е сутки наблюдения (Рис. 5). К этому сроку ФНО определялся в СЖ у 70 больных (75%), ИЛ-1Р - у 60 (65%). По мере стихания явлений посттравматического увеита частота определения ФНО и ИЛ-1Р в СЖ снижалась. Через 3 месяца после травмы ФНО выявлялся лишь у 47 пациентов (50%), ИЛ-1Р - у 33 больных (35%).

Концентрация неоптерина в СЖ была выше уровня детекции (20 пг/мл) у 100% обследованных больных в течение всего периода наблюдения.

Рисунок 5. Частота выявления цитокинов в СЖ пациентов с посттравматическими увеитами

100

X

2

| 80

£ ох

з а

и а

к?0

х

Л

#

0

Примечание: * - р<0,001 в сравнении с частотой обнаружения неоптерина; # -р<0,05 в сравнении со здоровыми добровольцами

—А- —А- —А- —А— —А— —А—

□г"

Здоровые 1-3 сут 8-10 сут 14-16 сут 30 сут 90 сут -о-ФНО -ОИЛ-1 -й-Неоптерин

У больных с неосложненным течением посттравматического периода между уровнями ФНО, ИЛ-ф и неоптерина в СЖ выявлена прямая корреляционная связь. В первые 3 дня после ПХО наблюдалось умеренное повышение содежания провоспалительных цитокинов и неоптерина. Средняя концентрация ФНО превышала таковую у здоровых доноров в 1,8 раз, а медиана - в 4,8 раз. Средний уровень ИЛ-ф был в 3 раза выше нормы, а медиана поднималась с нуля до 23,5 пг/мл. При этом математически подтвержденной разницы уровней ИЛ-ф и ФНО у больных и здоровых доноров не обнаружено, что связано с высокими индивидуальными вариациями показателей, в частности с тем, что во многих случаях концентрация цитокинов была ниже уровня обнаружения. Средняя и медиана концентрации неоптерина превосходили таковые здоровых лиц в 2 раза (р<0,001) (Рис. 6).

Рисунок 6. Изменення концентрации неоптерина (нг/мл) в СЖ больных с ПТГ при неосложненном течении посттравматического периода

= Median

□ 25%-75%

Норма 8-10-е сутки Через 3 месяца X Min-Max

1-3-е сутки Через 1 месяц

Примечание: * - р=0,005; ** - р<0,001 в сравнении с нормой

К началу второй недели (8-10-е сутки) после ПХО отмечались наиболее выраженное повышение концентрации ФНО, ИЛ-ф и неоптерина, что коррелировало с максимальными проявлениями воспаления в увеальном тракте. Медианы концентраций этих маркеров воспаления статистически значимо превосходили таковые у здоровых доноров: ФНО - в 15 раз, неоптерина - в 5 раз, а медиана ИЛ-ф составляла 60,5 пг/мл в сравнении с нулем в группе здоровых.

Достаточно высокий уровень изучаемых маркеров воспаления в СЖ

сохранялся и через 1 месяц после получения травмы.

21

К этому сроку только концентрация ИЛ-ф статистически значимо не отличалась от нормы.

Снижение содержания ФНО в СЖ до уровня референсных значений наблюдалось только через 3 месяца.

Концентрация неоптерина оставалась на более высоком уровне в сравнении с условной нормой и через 3 месяца.

У больных с ПТГ, осложнившихся внутриглазной инфекцией, наблюдались в целом сходные закономерности изменения концентраций иммунологических маркеров воспаления в СЖ.

Резкое повышение содержания острофазных цитокинов в СЖ наблюдалось с первых дней после ПХО. Средний уровень ФНО повысился в 5 раз, а медиана концентрации этого цитокина - в 18 раз (р=0,005) в сравнении со здоровыми донорами. Средняя продукция ИЛ-ф увеличилась в 4,8 раза, а медиана его содержания увеличилась с нуля до 73,5 пг/мл (р=0,044). Средняя концентрация неоптерина в 1-3-е сутки превышала условную норму почти в 4 раза, а медиана - в 3,3 раза (р<0,001).

На 8-10-е сутки уровень ФНО и ИЛ-ф достигал максимальных значений, превышая вдвое таковой при неосложненной ПТГ. Это можно объяснить стимулирующим действием патогенассоциированных паттернов.

При осложненном течении посттравматического увеита повышение иммунологических маркеров воспаления в СЖ было достаточно стойким. Даже через 3 месяца после травмы на фоне проводимой традиционной терапии уровень неоптерина превосходил референсные значения (р<0,001). Концентрация ФНО к этому сроку уже не отличалась от условной нормы. Содержание ИЛ-1р приближалось к нормальным значениям через 1 месяц после травмы, а высокая индивидуальная вариативность этого показателя делала различия статистически незначимыми.

У пациентов, подвершенных ФЭК с имплантацией ИОЛ, частота обнаружения провоспалительных цитокинов в СЖ до операции достоверно не отличалась от таковой в группе здоровых лиц (Рис. 7). ФНО определялся у 60% пациентов, а ИЛ-ф - у 53% больных. Тенденция к увеличению частоты детекции ФНО и ИЛ-ф в СЖ по сравнению со здоровыми добровольцами можно связать с тем, что оперированные больные были старше и имели большее число сопутствующей заболеваний глаз и других органов/систем.

Максимальная доля пациентов с выявленными в СЖ острофазными цитокинами отмечалась на 3-е сутки после операции. Частота обнаружения ФНО повышалась до 73% (р=0,067 в сравнении с референс-нормой), а доля ИЛ-1 |3-позитивных образцов СЖ увеличивалась до 64% (р=0,052 в сравнении с показателями здоровых лиц).

Рисунок 7. Динамика частоты выявления цитокинов в СЖ пациентов

после ФЭК

Здоровые Перед ФЭК 3 сут

^>ФНО -ОИЛ-1В

10 сут 30 сут -&-Неоптерин

90 сут

Примечание: * - р<0,001 в сравнении с частотой обнаружения неоптерина; # -р=0,052 в сравнении со здоровыми донорами; | - р=0,067 в сравнении со здоровыми донорами

Затем частота детекции провоспалигельных медиаторов снижалась и с 10-х суток практически не отличалась от референсных значений.

Концентрация неоптерина была выше уровня обнаружения (20 пг/мл) во всех пробах СЖ оперированных по поводу катаракты пациентов.

Несмотря на отсутствие достоверного повышения частоты выявления провоспалительных цитокинов в СЖ у пациентов с катарактой до операции, в этот период отмечена выраженная тенденция к повышению концентрации ФНО и ИЛ-ф в сравнении с референсными значениями. Содержание неоптерина непосредственно перед выполнением ФЭК было почти в 3 раза выше, чем в группе здоровых доноров (Рис. 8).

Через 1-3 дня после операции концентрации всех изучаемых маркеров воспаления в СЖ были максимальными: в сравнении с нормой уровни неоптерина, ФНО и ИЛ-ф возрастали в средних в 7,5, 6,5 и 5,9 раз, а в

23

медианах - в 23 (р<0,001), 6,3 раз (р=0,002) и с нуля до 115,5 пг/мл (р=0,008), соответственно.

С 8-10-х суток после экстракции катаракты концентрации провоспалительных цитокинов и неоптерина начинали медленно, но неуклонно снижаться. Однако даже через 3 месяца у пациентов с послеоперационными экссудативно-воспалительными реакциями среднее содержание всех трех исследуемых молекул в СЖ достоверно превышало таковое в группе референс-контроля.

Рисунок 8. Изменения концентрации неоптерина (нг/мл) в СЖ у пациентов после ФЭК с имплантацией ИОЛ

10----

8 6 4

2 о

с Median

□ 25%-75%

I Min-Max

Примечание: * - р<0,001 в сравнении с нормой

Выявлены корреляционные связи уровней изученных маркеров воспаления. Но в связи с тем, что содержание ФНО и особенно ИЛ-ф было часто ниже порога обнаружения используемых тест-систем, неоптерин представляется гораздо более информативным и надежным индикатором.

Полученные данные говорят о целесообразности определения неоптерина в СЖ как дополнительного, но при этом надежного критерия оценки выраженности внутриглазного воспаления и эффективности проводимого лечения при разных по этиологии формах увеита.

Более высокий процент определения неоптерина в СЖ связан как с большей продолжительностью жизни данной молекулы, так и с более высокой инертностью ее продукции иммунокомпетентными клеткам. Острофазные цитокины ИЛ-1 и ФНО, обладая коротким периодом жизни, не у всех больных

адекватно отражали тяжесть воспалительного процесса. У многих больных их

концентрация в СЖ оказывалась ниже уровня обнаружения даже на высоте

клинических проявлений заболевания, более того частота их выявления

значительно снижалась в период стихания воспалительного процесса.

Системные иммунные расстройства при увеитах различной этиологии

У больных эндогенным увеитом установлено стойкое снижение

функциональной активности нейтрофилов (Рис. 9 и 10), что отчасти объясняет

замедленную резорбцию преципитатов на роговице и хрусталике.

Рисунок 9. Динамика активности миелопероксидазы нейтрофнлов у больных с эндогенными увеитами

250 200 150 100 50 0

Примечание: * - р <0,05 по сравнению с нормой

Уровень активности миелопероксидазы и показатели НСТ-теста, характеризующего кислородзависимый метаболизм нейтрофилов, не возвращались к норме и через 3 месяца от начала острого или обострения хронического увеита.

Кроме того, на пике клинических проявлений заболевания в периферической крови больных выявлено снижение числа лимфоцитов, В-клеток и основных субпопуляций Т-лимфоцитов. Если общее количество лимфоцитов и число CD8+- и С022+-клеток практически полностью восстанавливались до уровня референсных значений через 1 -3 месяца от начала заболевания/обострения, то депрессия абсолютного и относительного количества CD3+- и С04+-лимфоцитов была более стойкой.

Меньший уровень падения числа С08+-клеток и относительно быстрая нормализация их количества в период реконвалесценции заслуживают

165±24*

-- Норма

170129*

125+19*

135125* 140119*

1-3 cvt_________ 7-8 cvt____________14-16 cvt 1мес__________________З мее

внимания в свете литературных данных о регуляторной (супрессорной) роли

этой субпопуляции Т-лимфоцитов при регрессии воспаления в сосудистой

оболочке глаза [Савр! 11.11., 2010].

Рисунок 10. Динамика показателей спонтанного НСТ-теста у больных с ______ эндогенными увеитами __

12 10 8 6 4 2 О

- Норма

ю ->*

8 5+1,6 7,8+1,4* 8,0±1,2* -

6 5±1,2 *

Л-Асш.....

7-Я гот

14-1й гот

Л мег.

3 мрг

Примечание: * — р <0,05 по сравнению с нормой

У больных с неосложиённым течением ПТГ показатели кислородзависимого метаболизма и микробицидной системы НФ снижались в первые дни после ПХО и достигали минимума на 8-10-е сутки (Рис. 11, 12).

Падение этих показателей коррелировало с ростом активности воспалительного процесса. Полное восстановление функциональных параметров НФ происходило только через 3 месяца наблюдения.

Дефекты функции гранулоцитов сопровождались умеренным лейкоцитозом.

В первые дни после ПХО отмечали относительную лимфопению, к которой на 8-10-е сутки присоединялось снижение абсолютного числа лимфоцитов. Через 1 месяц относительные и абсолютные количественные показатели этой популяции лейкоцитов сохранялись на низком уровне и возвращались к норме только спустя 3 месяца наблюдения.

В течение первого месяца после ПХО у больных с ПГГ определяли снижение числа СОЗ+-Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций, при этом соотношение СЭ4+- и С08+-клеток возрастало примерно в полтора раза в раннем посттравматическом/послеоперационном периоде и возвращалось к референсным значениям через I месяц наблюдения. Количество С022+-В-

лимфоцитов после незначительной тенденции к повышению, отмеченной на 13-е сутки после ПХО, в дальнейшем уменьшалось, хотя степень этого снижения уступала таковой Т-лимфоцитов и их субпопуляций.

Рисунок 11. Динамика активности мнелопероксидазы нентрофклов у больных с посттравматическими увеитами

250 -г—

|---------------------220±48- - Норма

1-3 сут 8-10 сут 1 мес 3 мес

□ ПТГ без инф. осложн. Ш ПТГ с инф. осложн.

Примечание: * - р <0,05 по сравнению с нормой; # - р <0,05 по сравнению с больными без инфекционных осложнений

Рисунок 12. Динамика показателен спонтанного НСТ-теста у больных с посттравматическнми увеитами

1-3 сут 8-10 сут 1 мес Змее

□ ПТГ без инф. осложн. □ ПТГ с инф. осложн.

Примечание: * - р <0,05 по сравнению с нормой; # - р <0,05 по сравнению с больными без инфекционных осложнений

При осложнённом течении ПТГ изменения функциональных показателей нейтрофилов, числа лимфоцитов и их субпопуляций в целом

подчинялись тем же закономерностям, что и у больных с неосложненной ПТГ, однако отмечены и определённые особенности.

Снижение активности миелопероксидазы НФ было более заметным и стойким, тогда как депрессия показателей кислородзависимого метаболизма этих клеток была менее выраженной в сравнении с таковыми при неосложненной ПТГ.

Значительное падение числа С04+-клеток к 8-10-м суткам после ПХО при относительно стабильном количестве С08+-лимфоцитов отражалось в снижении иммунорегуляторного индекса.

Число В-клеток уменьшалось только в течение первых дней наблюдения, с 8-10-х суток после ПХО абсолютное количество этих клеток не отличалось от референсных значений, а относительное число даже превосходило норму.

У пациентов с возрастной катарактой еще в предоперационном периоде отмечено существенное снижение показателей кислородзависимого метаболизма и микробицидной системы НФ в сравнении с таковыми у здоровых молодых доноров (Рис. 13, 14).

В раннем послеоперационном периоде происходило дальнейшее и достаточно стойкое падение функциональной активности этих клеток, что коррелировало с динамикой выраженности воспалительного процесса.

Показатели НСТ-теста и активность миелопероксидазы возвращались к предоперационному уровню только через 1-3 месяца наблюдения, при этом полного восстановления указанных параметров не происходило.

Функциональные дефекты гранулоцитов сопровождались в ранний послеоперационный период заметной тенденцией к лейкоцитозу.

В первые дни после ФЭК отмечали снижение относительного и абсолютного количества лимфоцитов, которое нормализовалось только через 1 месяц наблюдения.

Среднее абсолютное число Т- и В-клеток до операции было ниже такового в группе здоровых доноров. В послеоперационном периоде в течение всего периода наблюдения отмечали стойкое уменьшение относительного и абсолютного количества СОЗ+-лимфоцитов, что было связано с редукцией как С04+-, так и С08+-субпопуляций Т-клеток. Абсолютное число последних снижалось в 1-4-е сутки после ФЭК вдвое. Благодаря этому в раннем послеоперационном периоде кратковременно возрастал индекс СЭ4/С08.

Рисунок 13. Динамика активности миелопероксидазы нейтрофилов у больных с послеоперационными увеитами

Норма

17 0±4 2* 138±52*# 145±50*#

12 2±29 *п "

Перед ФЭК 1-3 сут 8-10 сут 14-16 сут 1 мес Змее

Примечание: * - р <0,05 по сравнению с нормой; # - р <0,05 по сравнению с показателями до ФЭК

Рисунок 14. Динамика показателей спонтанного НСТ-теста у больных с ______ послеоперационными увеитами _

13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Норма

О ">4-0 э*

8,8±2,3

К 4+1 к*« ' '

Перед ФЭК 1-3 сут 8-10 сут 14-16 сут

1 мес

3 мес

Примечание: * - р <0,05 по сравнению с нормой; # - р <0,05 по сравнению с показателями до ФЭК

В первые дни после ФЭК уменьшалось и число С022+-лнмфоцитов. Восстановление их абсолютного и относительного количества до предоперационного уровня происходило лишь через 1 месяц; полной нормализации числа В-клеток не происходило даже через 3 месяца после ФЭК.

Установлены корреляционные связи активности воспалительного процесса с рядом иммунологических параметров: отрицательные - с

активностью миелопероксидазы НФ, показателями НСТ-теста, числом лимфоцитов, CD3+-, CD4+-, CD8+- С022+-клеток; положительные - с числом лейкоцитов и отношением CD4/CD8. Во всех случаях за исключением последнего индекса сила корреляционных связей была слабой, что можно объяснить большей инертностью иммунологических сдвигов в сравнении с динамикой воспалительного процесса.

Выявленные отличия иммунологических показателей у пациентов с катарактой до проведения им по этому поводу оперативного вмешательства от таковых в группе молодых здоровых доноров могут быть связаны не только с рассматриваемым заболеванием глаз, но и с возрастными различиями сравниваемых групп. Вместе с тем послеоперационная динамика изученных лабораторных параметров a priori ассоциирована с экссудативно-воспалительными реакциями, вызванными ФЭК. АФГ и ГБО в лечении увеитов различной этиологии

Динамика воспалительных проявлений при эндогенных увеитах существенно зависела от варианта лечения.

В первые дни заболевания/обострения выраженная активность воспалительного процесс наблюдалась во всех группах больных.

При стандартном лечении к 8-10-м суткам от начала заболевания инъекция глазного яблока, цилиарная боль, слезотечение и суммарная активность воспалительного процесса продолжали нарастать, и только к концу 2 недели был отмечен нисходящий тренд признаков локального воспаления. Преципитаты на роговице и хрусталике сохранялись через 1 месяц от начала заболевания, у некоторых больных — и через 3 месяца.

Включение АФГ в комплексную противовоспалительную терапию ускоряло регрессию острых воспалительных явлений.

Добавление курсов ГБО способствовало еще более быстрой резорбции экссудата в передней камере, рассасыванию преципитатов и скорому стиханию воспалительных явлений по сравнению с пациентами, получавшими другие виды лечения. В отличие от пациентов других групп, активность воспалительного процесса начинала заметно регрессировать уже в начале 2-й недели. У большинства больных группы «Стандарт+АФГ+ГБО» отмечалось полное исчезновение экссудата в передней камере к концу 4-й недели, задние

синехии рассасывались на 5 дней быстрее чем, у пациентов со стандартным лечением. Через 3 месяца признаки заболевания практически отсутствовали.

В группе «Стандарт» при поступлении в стационар отмечалась выраженная тенденция к увеличению продукции ФНО и ИЛ-1Р в СЖ больных.

В 1-3-е сутки заболевания/обострения математически подтверждённые различия концентрации этих цитокинов в зависимости от варианта начатого лечения отсутствовали.

У пациентов, получавших традиционную терапию, на 7-8-й день отмечали дальнейший рост уровня обоих исследованных провоспалительных цитокинов: в этот срок концентрации ФНО и Ш1-1Р достоверно превышали нормальные значения. При сочетании стандартного лечения с внутримышечными инъекциями АФГ к 7-8-м суткам происходила стабилизация концентрации ФНО и ИЛ-1р без существенного роста в сравнении с первыми днями заболевания/обострения. Примерно такая же картина наблюдалась в группе «Стандарт+АФГ+ГБО». Однако статистически значимых различий по содержанию провоспалительных цитокинов в СЖ между группами в этот период не установлено.

С 14-15-м суток во всех группах происходило снижение концентрации ФНО и ИЛ-ф, характер этого снижения существенно не зависел от варианта проводимого лечения. С этого периода уровень обоих цитокинов во всех группах больных статистически не отличался от такового у здоровых доноров.

Гораздо в большей степени от варианта лечения зависела динамика концентрации в СЖ неоптерина - более надежного маркера выраженности внутриглазного воспаления.

В группе «Стандарт» содержание неоптерина увеличивалась вплоть до 14-15-х суток. После этого намечался нисходящий тренд, который, тем не менее, не приводил к полной нормализации уровня неоптерина даже через 3 месяца от начала заболевания. Это свидетельствовало не только об остаточной микробно-антигенной стимуляции макрофагов, но и продолжающихся Т-клеточных аутоиммунных реакциях.

При сочетании стандартного лечения с внутримышечными инъекциями АФГ к 7-8-м суткам наблюдения происходило замедление роста концентрации неоптерина, а дополнительное назначение сеансов ГБО индуцировало снижение содержания этой молекулы в СЖ.

При этом в группах «Стандарт+АФГ» и Стандарт+АФГ+ГБО» уже через 1 месяц от начала заболевания происходила нормализация уровня неоптерина. Концентрация этого маркера внутриглазного воспаления под влиянием АФГ достоверно снижалась в сравнении с таковой в группе «Стандарт», начиная с 14-15-х суток наблюдения, а в результате сочетанного действия АФГ и ГБО - с 7-8-х суток лечения.

Снижение уровня флогогенных медиаторов и неоптерина в группах «Стандарт+АФГ» и Стандарт+АФГ+ГБО» коррелировало с уменьшением интенсивности воспалительных симптомов увеита: боли, отека роговицы и радужки, инъекции глазного яблока.

В первые дни острого эндогенного увеита или обострения хронических

форм этого заболевания отмечено угнетение кислородзависимого метаболизма

и внутриклеточной микробицидной системы НФ (Табл. 7).

Таблица 7. Количественные и функциональные показатели лейкоцитов у больных с эндогенным увеитом, получавших стандартное лечение (I) или

Показатель Норма Вариант лечения Время от начала заболевания/обострения

1-3-е сутки 7-8-е сутки 14-15-е сутки 1 месяц 3 месяца

Миелоперокси-даза НФ (Ед) 240±35 I 165+24* 125+19* 135+25* 14<Ы9* 170ь29*

II 172*29* 162±28*# 219±19*# 250±18# 281±17*#

III 154±27* 195+15*# 24Ш=18# 255±19*# 258+28*#

НСТ-тест (Ед) 12,0+2,4 I 8,5+1,6* 6,5+1,2* 7,&Ы,4* 8,0+1,2* 95±22*

II 82+1.8* 7,4±Д5*# 105±Д8*# 12,8±03# 132+1,1*#

III 8,7±1,4* 93±12*# 12Д+13# 13^+1,9*# 142+1,0*#

Лейкоциты, тыс./мкл 6,42±0,81 I 7.25+0.59* 8.47+0.93* 7.71+154* 7.04Ш.76* 6,82Ш,73*

II 730*0.84* 731+0,62*# 6.47+0.59# 623+Д84# 6.01±0,55*#

III 7,09*0.80* 6,90Ш.49*# 6.54+0,91# 6.42+0,47# 639*0,77*#

* - р <0,05 по сравнению с нормой; # - р <0,05 по сравнению с I группой

Показатели спонтанного НСТ-теста и активность миелопероксидазы снижались примерно в полтора раза в сравнении со средними значениями здоровых доноров. К 7-8-му дню лечения эти функциональные показатели продолжали снижаться и у пациентов, получавших традиционное лечение, были примерно вдвое ниже таковых в норме. Через 2 недели нисходящий тренд индикаторов функции НФ сменялся на восходящий. Через 3 месяца от начала лечения активность миелопероксидазы и показатели НСТ-теста возвращались или даже несколько превышали соответствующие значения в первые дни

заболевания, но по-прежнему были ниже (на 30-40%) аналогичных показателей здоровых лиц.

Под влиянием АФГ функциональная активность НФ восстанавливалась гораздо быстрее и полнее. К концу 2-й недели наблюдения активность миелопероксидазы и значения спонтанного НСТ-теста были примерно в 2 раза выше, чем при традиционном лечении. Через 1 месяц эти показатели не отличались от таковых у здоровых доноров, а через 3 месяца активность миелопероксидазы и значения спонтанного НСТ-теста были даже выше нормы.

Добавление ГБО к стандартным средствам и АФГ приводило к тому, что нормализация кислородзависимого метаболизма и внутриклеточной микробицидной системы НФ происходила уже через 2 недели от начала заболевания. Комбинация АФГ+ГБО в комплексе с традиционным лечением уже чрез 1 месяц увеличивала активность миелопероксидазы и значения спонтанного НСТ-теста до уровней, превышающих таковые у здоровых добровольцев.

У больных группы "Стандарт" при поступлении отмечали умеренный лейкоцитоз и умеренное падение абсолютных и относительных количественных показателей лимфоцитов (Табл. 8). Наблюдалось снижение общего числа Т-лимфоцитов с относительно нормальным содержанием В-клеток. При уменьшении числа клеток основных субпопуляций Т-лимфоцитов (СБ4+ и С08+) отмечалось резкое снижение ИРИ в среднем до 1,4. ЛТИ увеличился вдвое в сравнении с таковым у здоровых доноров, что свидетельствует о значительном Т-клеточном дефиците.

На 7-8-е сутки при традиционном лечении выявлено усугубление общего дефицита СОЗ -клеток с последующим медленным восстановлением их количества, которое, тем не менее, не достигало нормального уровня.

Характерным для группы больных со стандартной терапией было длительное снижение соотношения основных субпопуляций Т-лимфоцитов, которое сохранялось и через 1 (ИРИН,4), и через 3 месяца (ИРИ=1,6) от начала лечения при близком к норме уровне В-клеток.

К 7-8-му дню заболевания/обострения у пациентов группы «Стандарт+АФГ» абсолютные и относительные показатели С03'-лимфоцитов значительно увеличилась, а через 2 недели практически не отличались от соответствующих значений у здоровых людей. К концу 2-й недели ЛТИ и ИРИ

не различались от условной нормы, что свидетельствует о ликвидации Т-клеточного дисбаланса. Относительное количество и абсолютное число С04+- и С08+-клеток достигали нормального уровня уже через 1 месяц наблюдения.

Таблица 8. Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов у больных с эдогенным увеитом, получавших стандартное лечение (I) или комплексную терапию, включающую АФГ (II) или АФГ+ГБО (III)

Показатель Норма Вариант лечения Время от начала заблевания/обострения

1-3-е сутки 7-8-е сутки 14-15-е сутки 1 месяц 3 месяца

Лимфоциты, клеток/мкл 2.02Щ38 1 1,60±0,33* 1,26±0,20* 1,74±0,31* 1,85±0.43* 2.04±0,35

11 1.71±032* l,74iû22*# 1,90±0,28# 1,95±0J5 2,09±031

Ш 1,48±0,40* 1,85±0,12*# 2,01±039# 2,10±0Г30# 2,01 ±0,29

Лимфоциты, % 30,9Н2 1 21,5±3,9* 15,5±2,8* 21,4±3,7* 27,1±4,5* 28,6±4,4

11 20Д±2,8* 19,7±2,1*# 29,2£3,3# 33,8±2,8*# 34,2±4,1 *#

III Д7±4,0* 26,8±3,0*# 30,9±2,1# 32,8±2,5*# 32,0±3,9#

CD3+ лимфоциты, клеток/мкл 107Ш210 I 620±180* 580±160* 630±160* 720±120* 850±120*

II 630Ы70* 850±185*# 1050±189# 1110±192# 1100±175#

III 64ûfcl50* 950±178*# 1150±188# 1140±116# 1090±188#

CD3+ лимфоциты, % 54ДШ,4 I 39,1±8.3* 45,9±9.3* 36,4±7,9* 38,9±6,7* 42,0±6,2*

II 37,0±8,0* 48,1±8,2* 55,3±8,5# 57,0±7,0# 52,6±9,1#

III 42,9±9,1 * 51,3±6,1# 57,2i9,6# 54,7±6,3# 54,2±8,2#

CD4+ лимфоциты, клеток/мкл 713±73 I 451±59* 372±48* 418±61 * 483±56* 570±52*

II 438±65* 510±61*# 653±58*# 716±83# 737±89#

III 4САШ* 623±79*# 710±103# 722±114# 715±63#

CD4+ лимфоциты, % 36,1±53 1 28.0±3.6* 29,4±3,1 * 24.2±3,9* 25,9±4,0* 28,0±3,8*

II 26,1 ±4.0* 29,3±4,4* 34,2±4,4# 36,9i4,7# 36,0±3,9#

III 31,1±4.9* 33,5±4,5*# 35,3±3,2# Э4,2±3,5# 35,3±4,8#

CD8+ лимфоциты, клеток/мкл 355±66 1 317±54* 290±60* 305±45* 335±57 363±74

II 334t59 262±35* 309±47* 327±58 336±65

III 341±68 317±60* 338±50# 342±71 332±36#

CD8+ лимфоциты, % 18,Ш4,1 1 20,0±4,4 21,9±3,2* 18,5±4,0 17,6±2,8 18,5±3,9

II 19,6НЗ 15,1±3,9*# 16,3±2,3*# 16,8±3,4 16,4±3,1

III Ц9±5,т 17,1 ±2,8# 16,8±3,9 16,3±2,7* 16,2±3,5*#

CD22* лимфоциты, клеток/мкл 282±50 1 220±45* 191±59* 210±67* 243±71 * 276±75

II 23St37* 235±38*# 274±42# 281±35# 284±61

III 205±80* 260±5#3 280±39# 285±53# 290±48

CD22+ лимфоциты, % 14325 1 14,1±3,9 15.2±2.1 12,2±3,1* 13,1±2,9 13.6±3,0

11 13,9t2,4 13,5±1,9# 14,4±1,8# 14,4±2,3# 13,7±2,5

III 13,&fc3,5 14,1±1,7# 13,9*2,7*# 13,6±2,6 14,5*2,0

* - р <0,05 в сравнении с нормой; # - р <0,05 в сравнении с I группой

В группе «Стандарт+АФГ+ГБО» абсолютное число и относительное содержание лимфоцитов достигали референсных значений нормы уже к концу 1-й недели лечения. К 14-16-м суткам наблюдения у всех больных, получавших сеансы ГБО в сочетании с внутримышечными инъекциями АФГ, отмечали полную ликвидацию Т-лимфопении, что свидетельствует о положительном

влиянии сеансов ГБО на пролиферацию Т-лимфоцитов. К концу 2-й недели ЛТИ и ИРИ у больных этой группы практически не отличались от показателей здоровых людей.

В целом сходное влияние АФГ и его комбинация с ГБО оказывали на клинические проявления увеита и иммунологические показатели у пациентов с ПТГ с неосложненным течением посттравматического периода.

В группах «Стандарт+АФГ» и «Стандарт+АФГ+ГБО» выраженность воспалительного процесса к 8-10-му дню была значительно ниже, чем в группе «Стандарт» (р<0,05 и р<0,01, соответственно).

Через 1 месяц в группе «Стандарт+АФГ» отмечались лишь следовые признаки воспаления, в группе «Стандарт+АФГ+ГБО» они полностью отсутствовали. И в том, и другом случае суммарная бальная оценка локального воспаления была статистически значимо ниже таковой в группе «Стандарт».

По клиническим исходам и развитию основных осложнений группы достоверно не отличались друг от друга. Вместе с тем следует отметить, что на фоне стандартного лечения у 1 человека отмечена отслойка сетчатки, у 2 -хронический посттравматический увеит, у 1 - эндофтальмит, у 1 - субатрофия глазного яблока, тогда как у больных, получавших в дополнение к традиционной терапии АФГ или АФГ+ГБО, таких осложнений не было.

У больных с ПТГ вне зависимости от варианта проводимого лечения выявлена прямая корреляционная связь между уровнями ФИО, ИЛ-ф и неоптерина в СЖ, а также между каждым из вышеперечисленных показателей и активностью воспалительного процесса.

В первые дни после ПХО вне зависимости от схемы послеоперационной консервативной терапии наблюдалось умеренное повышение уровня ФИО и ИЛ-1(3 в СЖ. К 8-10-м суткам исследования концентрация ФИО и ИЛ-ф в СЖ в группе «Стандарт» продолжала повышаться, тогда как в группах «Стандарт+АФГ» и «Стандарт+АФГ+ГБО» уровень ФНО стабилизировался, а содержание ИЛ-ф приобретало заметный нисходящий тренд. В результате, в отличие от пациентов, получавших традиционное консервативное лечение после ПХО, у больных на фоне применения АФГ и его комбинации с ГБО в этот период концентрация обоих цитокинов не отличалась от таковой у здоровых доноров. Более того, уровень ФНО на 8-10-е сутки, а также через 1 месяц наблюдения был меньше (р<0,05), чем в группе «Стандарт».

Через 3 месяца наблюдения отличий в содержании обоих провоспалительных цитокинов в СЖ в зависимости от варианта лечения не установлено.

Более четко о влиянии АФГ и его комбинации с ГБО на внутриглазное воспаление можно было судить по изменению концентрации неоптерина в СЖ.

На фоне стандартного консервативного лечения после ПХО уровень этого маркера воспаления значительно увеличивался с пиком через 8-10 суток наблюдения, что коррелировало с максимальными проявлениями повреждения в увеальном тракте, и сохранением повышенных значений даже через 3 месяца исследования. В группах «Стандарт+АФГ» и «Стандарт+АФГ+ГБО» наблюдали достоверно меньшую амплитуду подъема этого показателя и большую скорость его снижения с нормализацией через 3 месяца после ПХО.

Добавление ГБО к комплексу «Стандарт+АФГ», несмотря на существенное потенцирование клинической эффективности проводимого лечения, не приводило к дополнительному падению уровней изученных маркеров воспаления в СЖ как через 8-10 дней, так и через 1 месяц после ПХО. Вероятно, терапевтическая действенность ГБО в данной клинической ситуации связана в большей степени с другими известными механизмами ее фармакологических эффектов, в частности со снижением тканевой гипоксии и стимуляцией миелопероксидазы НФ.

На фоне стандартного лечения активность миелопероксидазы и показатели кислородзависимого метаболизма НФ периферической крови находились в обратной корреляционной связи с клиническими и лабораторными маркерами внутриглазного воспаления.

В течение первых 8-10 суток после ПХО по поводу ПТГ функциональные показатели НФ неуклонно снижались и только после этого постепенно (к завершению 3-го месяца наблюдения) повышались до уровня здоровых добровольцев.

АФГ и его комбинация с ГБО уже после 1-3-х суток меняли нисходящий тренд обоих индикаторов функции НФ на восходящий. При этом к 8-10-м суткам после ПХО степень увеличения активности миелопероксидазы и кислородзависимого метаболизма НФ была более значительной в группе «Стандарт+АФГ+ГБО».

У пациентов с ПТГ с инфекционными осложнениями действие АФГ и

его комбинации с ГБО на течение и клинические исходы внутриглазного воспаления в целом подчинялось тем же закономерностям, что и при ПТГ без инфекционных осложнений. На 8-10-е сутки после травмы, когда в группе «Стандарт» отмечались максимальные воспалительные проявления, в группах «Стандарт+АФГ» и «Стандарт+АФГ+ГБО» активность воспалительного процесса была в 1,5 и почти 2 раза ниже, соответственно. Сходные различия локальных проявлений воспаления были отмечены и на 14-16-е сутки после ПХО. В дальнейшем признаки посттравматического увеита регрессировали существенно быстрее в группах больных, получавших АФГ; при этом ГБО дополнительно ускоряла разрешение внутриглазного воспаления. В конечном итоге через 3 месяца наблюдения в группе «Стандарт» признаки воспалительного процесса сохранялись (3,2±0,9 баллов), что в ряде случаев свидетельствовало о развитии хронического посттравматического увеита. К этому сроку у пациентов, получавших АФГ на фоне стандартной терапии, воспалительные явления были слабо выраженными (1,2±0,3 балла), а при лечении АФГ в сочетании с ГБО признаков воспаления уже практически не наблюдалось (0,65±0,18 балла).

Несмотря на отсутствие математически подтверждённой разницы в частоте тех или иных последствий ПТГ, следует констатировать более благоприятные исходы в группах, в которых пациенты получали в дополнение к стандартным средствам АФГ и, особенно, комбинацию АФГ+ГБО. При последнем варианте лечения не было ни одного случая отслойки сетчатки и вынужденной энуклеации глаза, и зарегистрированы лишь единичные случаи развития хронического посттравматического увеита, эндофтальмита и субатрофии глазного яблока.

Включение АФГ и комбинации АФГ+ГБО в консервативное лечение ПТГ, осложненной инфекцией, сопровождалось снижением уровня ФНО, ИЛ-1р и неоптерина в СЖ. Динамика концентрации последней молекулы более четко отражала эффективность проводимого лечения (Рис. 15).

Активность миелопероксидазы и показатели кислородзависимого метаболизма НФ периферической крови на фоне стандартного лечения имели в целом те же динамические закономерности, что и у больных с неосложненным течением посстравматического периода, и находились в обратной корреляционной связи с индикаторами внутриглазного воспаления в СЖ.

Рисунок 17

Динамика содержания неоптерина в СЖ у больных с ПТГ с инфекционными осложнениями в зависимости от варианта лечения

Стандарт

Г3-!*

Норма 8-1 О-в сутки ЧврвэЗ месяца

1 -3-е сутки Через 1 месяц

п МесНап □ 25%-75% X М»п-Мвх

Норма 8-1 О-в сутки Через 3 месяца

1-3-е сутки Через 1 месяц

| МесИап □ 25%-75% I М1п-Мах

р <0,05 - в сравнении с нормой (*); в сравнении с группой «Стандарт» (#)

Особенностью больных с внутриглазной инфекцией явилась более стойкая депрессия активности миелопероксидазы и отсутствие ее нормализации даже через 3 месяца после ПТГ. К этому сроку показатели НСТ-теста возрастали до нормальных значений, также как и у пациентов без инфекционных осложнений.

АФГ и его комбинация с ГБО, после кратковременной (в 1-3-е сутки после ПХО) тенденции к снижению обоих функциональных параметров НФ, уже через 8-10 дней наблюдения значительно увеличивали активность миелопероксидазы и кислородзависимого метаболизма НФ в сравнении с таковыми в группе «Стандарт».

Целью последнего блока исследований было оценить эффективность АФГ и ГБО в комплексном лечении ПЭВР, вызванной ФЭК с имплантацией ИОЛ. ПЭВР в значительной степени определяет клинические исходы ФЭК, в связи с чем требует терапевтической коррекции [Ваппа1е Б.С. е1 а1. 2012].

АФГ сокращал длительность персистенции экссудата в передней камере глаза, отека роговицы и десцеметита, а также проявлял выраженную тенденцию к ускорению купирования болевого синдрома, отека радужки, инъекции и проявлений раздражения глаза. Добавление ГБО в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий увеличивало эффективность стандартного лечения и АФГ в отношении всех регистрируемых симптомов ПЭВР.

Эти данные в целом коррелировали с послеоперационной динамикой остроты зрения с коррекцией. Быстрее всего зрение восстанавливалось у больных группы «Стандарт+АФГ», и в конечном итоге через 3 месяца после операции именно в этой группе доля пациентов с остротой зрения >0,8 была наиболее высокой.

Поздние осложнения чаще развивались в группе «Стандарт». Наименьшая их частота наблюдалась у больных, получавших дополнительно иммуномодулятор АФГ, а оптимальные результаты получены в группе «Стандарт+АФГ+ГБО».

Выраженная клиническая эффективность АФГ и его комбинации с ГБО в целом коррелировала с их влиянием на динамику содержания молекулярных маркеров воспаления. Концентрация неоптерина в СЖ наиболее четко отражала выраженность внутриглазного воспаления и эффективность проводимого лечения динамика (Рис. 18).

Рисунок 18. Динамика уровня неоитернна (нг/мл) в СЖ у пациентов с ПЭВР после ФЭК с имплантацией ИОЛ, получавших стандартное лечение или комплексную терапию, включающую АФГ или АФГ+ГБО

□ Стандарт 0 Стандарт + АФГ 0 Стандарт + АФГ+ ГБО

В группе «Стандарт» нисходящий тренд уровня неоптерина, наметившийся через 7-8 суток после ФЭ, не приводил к полной нормализации этого показателя даже через 3 месяца наблюдения.

Под влиянием АФГ и, особенно, его комбинации с ГБО происходило быстрое и полное восстановление нормального содержания неоптерина в СЖ: концентрация этой гетероциклической молекулы не отличалась от референсных значений через 3 месяца и I неделю после операции, соответственно.

В первые дни после операции наблюдалось падение активности миелопероксидазы НФ. Активность этого фермента, отражающая не только состояние внутриклеточной микробицидной системы НФ, но и биохимические события, ведущие к угнетению кластеризации р2-интегрина на мембране этих клеток, под влиянием стандартного лечения существенно не изменялась и оставалась на уровне в 1,7 раза ниже, чем у здоровых доноров, даже через 3 месяца после ФЭК.

Включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий АФГ способствовало быстрому и полному восстановлению этого показателя уже через 2 недели после операции. Еще более эффективной оказалось сочетание АФГ и ГБО: активность миелопероксидазы НФ повышалась до уровня таковой у здоровых добровольцев уже через 1 неделю наблюдения.

Динамика показателей спонтанного НСТ-теста, отражающего уровень кислородзависимого метаболизма НФ, подчинялась тем же закономерностям, что и вышеописанная динамика активности миелопероксидазы.

Сразу после операции значения НСТ-теста заметно снижались. Незначительный восходящий тренд увеличения этого маркера кислородзависимого метаболизма на фоне стандартного лечения не только не приводил к нормализации этого показателя, но и не возвращал его к уровню до ФЭК. Дополнение к традиционной терапии АФГ и, особенно, его комбинации с ГБО стимулировало кислородзависимый метаболизм НФ, что в конечном результате вело к увеличению показателей НСТ-теста до уровня, несколько превышающего таковой у здоровых доноров.

Вероятно, активация миелопероксидазы представляет одно из тех звеньев каскада биохимических событий, индуцируемых как АФГ, так и ГБО где сходятся механизмы их терапевтического действия. Повышение активности этого фермента выглядит весьма полезным при увеитах в свете современных

представлений об его участии во временном угнетении экспрессии ß2-интегрина - адгезионной молекулы, обеспечивающей миграцию НФ из сосудистого русла в очаг внутриглазного воспаления [Thom S. et al. 2008]. Важно то, что при этом не происходит депрессии функциональной активности этих клеток в целом, что подтверждается данными НСТ-теста.

Считается, что безопасность ГБО-индуцированного оксидативного стресса для организма определяется довольно коротким временем процедуры и эффективностью внутриклеточных антиоксидантных механизмов, которые нормализуют баланс окислительно-восстановительных процессов.

Учитывая антиоксидантные свойства АФГ [Абидов М.Т., 1994], можно предположить, что использованный в работе иммуномодулятор потенцирует терапевтическое действие ГБО, связанное с активацией миелопероксидазы и подавлением продукции провоспалительных медиаторов, но при этом помогает естественным антиоксидантным системам организма предотвратить возможные отрицательные последствия ГБО-индуцированного оксидативного стресса.

Эффективность предложенного метода комплексного лечения увеита может быть связана и с известной способностью АФГ [Юшков Б.Г. и др. 2010] и ГБО [Al-Waili N.S., Butler G.J. 2006] стимулировать репаративные процессы.

Полученные результаты не только проливают свет на некоторые ключевые механизмы иммунокорригирующего и противовоспалительного действия АФГ и ГБО при увеитах разной этиологии, но и открывают перспективы для расширения сферы клинического применения этой терапевтической комбинации.

ВЫВОДЫ

1. Неоптерин выявляется в слезной жидкости (СЖ) всех здоровых доноров и больных эндогенными, посттравматическими и послеоперационными формами увеита, а его концентрация отражает выраженность внутриглазного воспаления и эффективность проводимого лечения.

2. Интерлейкин-lß (ИЛ-lß) и фактор некроза опухоли (ФИО) определяются в СЖ у 45% и 56% здоровых лиц. При эндогенных, посттравматических и послеоперационных формах увеита частота выявления этих цитокинов, а также средние/медианы их концентраций возрастают и коррелируют с активностью воспалительного процесса. Однако с учетом того,

что у многих больных содержание ФНО и ИЛ-1(3 было ниже уровня обнаружения даже на высоте клинических проявлений заболевания, информативность определения этих цитокинов для оценки выраженности внутриглазного воспаления у индивидуальных пациентов существенно ниже таковой неоптерина.

3. У пациентов с острым эндогенным увеитом и обострением хронического эндогенного увеита установлено стойкое снижение показателей кислородзависимого метаболизма и активности миелопероксидазы нейтрофилов (НФ), которые не нормализуются и через 3 месяца от начала заболевания/обострения. На пике клинических проявлений увеита в периферической крови больных выявлено падение числа лимфоцитов, В-клеток и основных субпопуляций Т-лимфоцитов. Общее количество лимфоцитов и число С08+- и С022+-клеток практически восстанавливается до уровня референсных значений через 1-3 месяца от начала заболевания/обострения; снижение количества СОЗ+- и С04+-лимфоцитов является более стойким.

4. У пациентов с проникающей травмой глаза (ПТГ) с посттравматическим увеитом установлено снижение функциональной активности НФ и общего числа лимфоцитов, в том числе их СОЗ+-, С04 -, С08+-субпопуляций. При развитии инфекционных осложнений количество С04+-клеток и активность миелопероксидазы НФ снижались в большей степени, а депрессия показателей кислородзависимого метаболизма была менее выраженной в сравнении с таковыми при неосложнённой ПТГ. У пациентов с внутриглазной инфекцией число С022+-клеток уменьшалось в первые дни после ПТГ; с 8-10-х суток абсолютное количество этих клеток не отличалось от референсных значений, а относительное - превосходило норму. У больных без инфекционных осложнений число В-клеток после тенденции к повышению в I-3-е сутки в дальнейшем снижалось.

5. У пациентов с возрастной катарактой в предоперационном периоде снижались показатели кислородзависимого метаболизма и активность миелопероксидазы НФ, а также число Т- и В-клеток в периферической крови. В первые дни после экстракции катаракты с имплантацией искусственной интраокулярной линзы происходило дальнейшее падение функциональной активности НФ, количества СОЗ+-лимфоцитов (за счет как С04+-, так и С08 -субпопуляций) и С022+-клеток. Функция НФ и субпопуляционный состав

лимфоцитов возвращались к предоперационному уровню через 1-3 месяца наблюдения. Установлены корреляционные связи выраженности внутриглазного воспаления: отрицательные - с показателями кислородзависимого метаболизма и активностью миелопероксидазы НФ, числом лимфоцитов, СБЗ+-, С04+-, СБ8+- и С022+-клеток; положительные - с числом лейкоцитов и отношением С04/С08.

6. Внутримышечные инъекции аминодигидрофталазиндиона натрия при эндогенных, посттравматических и послеоперационных воспалительных заболеваниях увеального тракта повышали клиническую эффективность стандартного консервативного лечения и ускоряли нормализацию концентрации ФНО, ИЛ-1р, неоптерина в СЖ, а также функции нейтрофилов и субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови.

7. Добавление сеансов гипербарической оксигенации к стандартным средствам лечения и аминодигидрофталазиндиону натрия потенцировало клиническую эффективность терапии эндогенных, посттравматических и послеоперационных форм увеита и ускоряло нормализацию измененных местных и системных иммунологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется определять концентрацию неоптерина в СЖ как надежный критерий выраженности внутриглазного воспаления и оценки эффективности проводимого лечения при эндогенных, посттравматических и послеоперационных увеитах.

В качестве референсных значений для определения неоптерина по предложенному методу можно использовать полученные нами на здоровых добровольцах данные - 0,81 ±0,42 нг/мл.

При интерпретации результатов исследования неоптерина в СЖ учитывать, что этот гетероциклическая молекула является индикатором активности не только клеток моноцитарно-макрофагального ряда, т.е. аутовоспалительного компонента патогенеза увеита, но и Т-клеточного звена иммунной системы, определяющей в данном контексте аутоиммунную составляющую внутриглазного воспаления.

2. Целесообразно включить комбинацию аминодигидрофталазиндиона натрия (АФГ) и гипербарической оксигенации (ГБО) в комплексное лечение эндогенных, посттравматических и послеоперационных увеитов.

Рекомендуемая схема применения АФГ: ежедневно внутримышечно по 0,1 г в течение 10 суток.

Сеансы ГБО в барокамерах (например, «ПДК-2У» и «ОКА-МТ») следует выполнять в соответствии с прилагаемыми инструкциями ежедневно с учетом индивидуальной чувствительности пациентов к гипербарическому кислороду в режиме: компрессия - 5-10 мин, изопрессия при Р02 = 0,15-0,2 МПа - 45 мин, декомпрессия - 5-10 мин; курс должен включать от 5 до 10 сеансов в зависимости от скорости регрессии признаков внутриглазного воспаления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абидов М.Т., Дикинов З.Х„ Нагоев Б.С. Иммунокорректор тамерит в лечении гнойных кератоиридоциклитов // Материалы XIV Российской ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (г. Оренбург). 2003. С 208-210.

2. Абидов М.Т., Дикинов З.Х„ Нагоев Б.С. Новые методы коррекции иммунных нарушений при гнойных осложнениях проникающих ранений глаз // Материалы XIV Российской ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (г. Оренбург). 2003. С 210-216.

3. Абидов М.Т., Дикинов З.Х., Нагоев Б.С. Фактор некроза опухоли в слезной жидкости при остром иридоциклите. Материалы XIV Российской ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (г. Оренбург). 2003. С 210-216.

4. Абидов М.Т., Волик Е.И., Нелюбов М.В., Колесникова Н.В., Аль-Шабани Л.А, Дикинов З.Х. Тамерит корригирует функции нейтрофилов при экспериментальной травме глаза // International Journal on Immunorehabilitation. 2003. Т. 5. №2. С. 275.

5. Дикинов З.Х. Изменения клеточного иммунитета у больных с экссудативно-воспалительными реакциями после экстракции катаракты с имплантацией исскуственного хрусталика и методы её коррекции // International Journal on Immunorehabilitation. 2003. Т. 5. №2. С. 268.

6. Дикинов З.Х. Местная локальная иммунокоррекция в сочетании с гипербарической оксигенотерапией в лечении острых гнойных заболеваний сосудистой оболочки глаз // International Journal on Immunorehabilitation. 2003. Т. 5. №2. С. 267.

7. Дикинов З.Х. Новые иммунологические критерии в оценке активности воспалительных заболеваний глаз // International Journal on Immunorehabilitation. 2003. Т. 5. №2. С. 266.

8. Дикинов З.Х. Функциональная активность макрофагов и её коррекция после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ // Успехи современного естествознания. 2003. № 4. С. 40-41.

9. Дикинов З.Х. Новые подходы в лечении воспалительных осложнений после экстракции катаракты // Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН. 2006. № 1. С.122-125.

10. Абидов М.Т., Дикинов З.Х. Сравнительный анализ уровня различных провоспалительных цитокинов в слезной жидкости как критерий тяжести воспалительного процесса при острых увеитах // International Journal on Immunorehabilitation. 2009. Т. 11. № 1. С. 115.

11.Дикинов З.Х. Влияние гипербарической оксигенации на фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов при посттравматическом увейте // International Journal on Immunorehabilitation. 2009. Т. 11. № 1. С. 114.

12. Дикинов З.Х. Уровень неоптерина в слезной жидкости при фибринозно-экссудативных реакциях после имплантации ИОЛ и методы его коррекции // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященной 70-летию заслуженного деятеля наук РФ и РБ академика М.Т.Азнабаева. 2009. С. 360-363.

13. Иванов А.Б., Дикинов З.Х. Микробицидная активность нейтрофильныхгранулоцитов при посттравматическом увейте и методы её коррекции // International Journal on Immunorehabilitation. 2009. Т. 11. № i. с. 115.

14. Нагоев Б.С., Дикинов З.Х. Местная направленная иммунокоррекция, потенцированная гипербарической оксигенацией - новый метод лечения гнойных увеитов // International Journal on Immunorehabilitation. 2009. Т. 11. № l.C. 114.

15. Калюжин О.В., Дикинов З.Х., Евсегнеева И.В. Иммунные механизмы экспериментальных увеоретинитов // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2011. № 1. С. 153-159.

16. Калюжин О.В., Дикинов З.Х., Евсегнеева И.В. Модели интраокулярного воспаления // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2011. № 2. С. 14-19.

17. Дикинов З.Х. Поиск надежных и информативных молекулярных маркеров воспаления при посттравматическом увейте // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". 2013. № 3. С. 33-38.

18. Дикинов З.Х., Абидов М.Т. Динамика показателей клеточного иммунитета при посттравматическом увейте II Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2013. № 4. С. 62-66.

19. Дикинов З.Х., Абидов М.Т. Системные расстройства клеточного иммунитета при эндогенном увейте // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". 2013. № 4. С. 58-61.

20. Дикинов З.Х. Неоптернн как критерий выраженности внутриглазного воспаления после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы // Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН. 2014. № 2 (58). С. 217-222.

21. Дикинов З.Х. Обоснование применения аминодигидрофталазиндиона натрия и гипербарической оксигенации в патогенетической терапии инфекционных осложнений травмы глаза // Материалы IX научно-практической конференции Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Краснодар, 29-30 мая 2014). - Краснодар: Полиграф-Юг; 2014. - С. 62-63.

22. Дикинов З.Х., Баштаненко А.Ф., Шкале в М.В. Аминодигидрофталазинднон натрия и гипербарическая оксигенация в лечении увеита, вызванного экстракцией катаракты с имплантацией интраокулярной линзы // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". 2014. № 2. С. 28-32.

23. Дикинов З.Х., Баштаненко А.Ф., Шкалев М.В. Патогенетическая терапия инфекционных осложнений проникающей травмы глаза // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2014. № 3. С. 70-74.

24. Дикинов З.Х., Евсегнеева И.В., Калюжин О.В. Моделирование увеоретиннта и ретинопатии как инструмент изучения их иммунопатогенеза // Биомедицина. 2014. Т. 1. № 1. С. 27-37.

25. Шкалев М.В., Дикинов З.Х., Баштаненко А.Ф., Абидов М.Т. Аминодигидрофталазиндион натрия и гипербарическая оксигенация в лечении посттравматического увеита // Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН. 2014. № 6 (62). С. 285-290.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФГ - аминодигидрофталазиндион натрия

ГБО - гипербарическая оксигенация

ИЛ - интерлейкин

ИОЛ - интраокулярная линза

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИФН - интерферон

ЛТИ - лейкоцитарный-Т-клеточный индекс ЛПС - липополисахарид НСТ - тест с нитросиним тетразолием НФ - нейтрофилы

ПЭВР - послеоперационная экссудативно-воспалительная реакция

ПТГ - проникающая травма глаза

СЖ - слезная жидкость

ФЭК - факоэмульсификация катаракты

ФНО - фактор некроза опухоли

СО - кластер дифференцировки

Подписано в печать 11.03.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 3281 -3-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

1S--B3Í

2015676609

2015676609